CASA NO PROPIA: NOMBRE DEL PROPIETARIO - PARENTESCO

5.1. DIRECCIÓN DE LA MICROEMPRESA (NO LLENAR SI LA DIRECCIÓN ES LA MISMA DEL DOMICILIO)

2. DATOS DE CRÉDITO

CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD DEL NEGOCIO:

CÓDIGO DEL DESTINO DEL CRÉDITO:

DETALLE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL NEGOCIO:

DETALLE DESTINO DEL CRÉDITO:

GRUPO SOLIDARIO BANCA COMUNAL

1/6

Cód

igo:

FO

-CR

-EV-

02-0

1 v1

.5

APELLIDOS NOMBRES

NOMBRES

ESTADO CIVIL:

INSTRUCCIÓN:

CLIENTE Nº

SOLICITUD DE CRÉDITO

CELULAR:

FECHA DE NACIMEINTOLUGAR DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD

TELÉFONO FIJO 1

TELÉONO FIJO 2

Nro. ROTACIÓN:

APELLIDOS3. DATOS DEL CÓNYUGE

I. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

4. DIRECCIÓN DE DOMICILIO

5. DATOS DE LA MICROEMPRESA

5.2. MENCIONE DOS REFERENCIAS PERSONALES O FAMILIARES QUE NO VIVAN CON USTED

LUGAR DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD

TELÉFONO FIJO 1

TELÉFONO FIJO 2

PROVINCIA

REFERENCIA DOMICILIARIA SECTOR-COMUNIDAD-BARRIO

NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCIÓN PROFESIÓN TELÉFONO PARENTESCO

TELÉFONO FIJO

VALOR VIVIENDA

VALOR ARRIENDO

TIEMPO DELNEGOCIO (M)

TIPODE LOCAL

Nº EMPLEADOS

VALOR ANTICRESES TELÉFONO

CANTÓN CIUDAD PARROQUIA TIPO DE VIVIENDA

DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD LABORAL / NEGOCIO TELÉFONO NOMBRE EMPRESA DONDE TRABAJA SUELDO/SALARIO DIRECCIÓN DE L TRABAJO

DESTINO DL CRÉDITO:

PLAZO: CUANTO PUEDE PAGAR EL CLIENTE: DÍA DE PAGO: P D A:

TIPO DE TABLA:MONTO SOLIDITADO:

ASESOR:

DIRECCIÓN CORREOELECTRÓNICO PERSONAL DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO EMPRESARIAL TELÉFONO DE TRABAJO TIEMPO DE TRABAJO

ETNIA

EDAD

PARENTESCO

CARGAS FAMILIARES No.

RECIBE EL BONO

TIPO DE GÉNERO:

C.I. /PASAPORTE/VISA

C.I. /PASAPORTE/VISA

FECHA DE ELABORACIÓN

CARGO SUELDO/SALARIO

DIRECCIÓN DEL TRABAJO

DESCRIPCÓN ACTIVIDAD LABORAL

EMPLEO ADICIONAL Y/O NOMBRE EMPRESA DONDE TRABAJA

PÚBLICO

PRIVADO

JUBILADO

AÑO MES DÍA

M

SEPARACIÓN DE BIENES:UNIÓN DE HECHOSOLTEROCASADO

UNIVERSITARIAPRIMARIAMOVISTAR:

CLARO:

CNT:

TUENTI:

CELULAR:

MOVISTAR:

CLARO:

CNT:

TUENTI:

CALLE PRINCIPAL

FIJO

¿ES LA MISMA DEL DOMICILIO?

CIUDAD

SI NO

PARROQUIA SECTOR-COMUNIDAD-BARRIO

CALLE PRINCIPAL Nro. CASA CALLE SECUNDARIA

REFERENCIA DEL NEGOCIO

PROVINCIA CANTÓN

R.U.C.

AMBULANTE HORAS DE TRABAJO DIARIODESDE: HASTA: NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

LOCAL NO PROPIO / NOMBRE DEL PROPIETARIO / TELÉFONO

Nro. DE CASA CALLE SECUNDARIAPROPIA

FAMILIAR

PRESTADA

HIPOTECADASI NO

ARRIENDO

TIEMPO DE RESIDENCIA

PROPIO

FAMILIAR

PRESTADO

RURALURBANA

ARRIENDO

ANTICRESIS

OTRO

ANTICRESIS MESES

PROFESIÓN:

FORMACIÓN INTERMEDIA

POSGRADO NINGUNASECUNDARIA

VIUDO DIVORCIADO

SI

SI NO

AFRO MESTIZA INDÍGENA

NO

FAÑO MES DÍA

EDAD:

FECHA DE NACIMEINTOAÑO MES DÍA

EDAD:

ACTIVO FIJO CAPITAL DE TRABAJO FRANCESA ALEMANA

TIPO DE GÉNERO:

M F

ETNIA

AFRO MESTIZA INDÍGENA

RECIBE EL BONO

TIPO DE ACTIVIDAD:

SI NO

INSTRUCCIÓN:

UNIVERSITARIAPRIMARIA

PROFESIÓN:

FORMACIÓN INTERMEDIA

POSGRADO NINGUNASECUNDARIA

PÚBLICO

PRIVADO

AMA DE CASA

INDENDIENTE

JUBILADO

CELULAR:

DIRECCIÓN

MOVISTAR:

CLARO:

CNT:

TUENTI:

• PT104_004119 MCH • 2019/OCT/08 •

2/6

6.- DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN

Declaro (amos) bajo juramento y me (nos) responsabilizo (amos) de que toda la información contenida en esta solicitud es correcta, y que los bienes e ingresos detallados no provienen de actividades ilícitas, así mismo expresamente autorizo (amos) para que se obtenga en cualquier momento y de cualquier fuente de información, referencias relativas a mi (nuestro) comportamiento crediticio, manejo de mi (s) (nuestras) cuenta (s) corriente (s), de ahorros, tarjetas de crédito, cumplimiento de mi (nuestras) obligaciones crediticias y demás información relacionada con nuestros activos, pasivos, contingentes etc. y en general al cumplimiento de mis (nuestras) obligaciones.

Autorizo (amos) expresamente para que BANCO VISIONFUND ECUADOR S.A. utilice fotografías personales o de mi (nuestro) negocio, en caso de requerir para imagen promocional de la institución. Autorizo (amos) expresamente para que pueda en cualquier momento utilizar; transferir o entregar dicha información a las autoridades competentes, organismos de control, burós de crédito y otras instituciones o personas jurídicas debidamente facultadas.

Autorizo expresamente al BANCO VISIONFUND ECUADOR S.A., a realizar los análisis y veri�caciones que considere necesarios; así como informar a las autoridades competentes en caso de llegar a determinar la existencia de operaciones y/o transacciones inusuales e injusti�cadas, en virtud de lo autorizado, renuncio (amos) a instaurar por este motivo cualquier tipo de acción civil, penal o administrativa en contra del BANCO VISIONFUND ECUADOR S.A.

Conocedor (a) (es) de las penas de perjurio, declaro (amos) bajo juramento que los fondos recibido (s) del BANCO VISIONFUND ECUADOR S.A., no serán destinados a la realización o �nanciamiento de ninguna actividad ilícita determinada en la Ley Orgánica de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos y demás Leyes concordantes del Ecuador.

Conocedor (a) (es) de las penas de perjurio, declaro bajo juramento que el origen de los fondos entregados como pago de mis obligaciones al BANCO VISIONFUND ECUADOR S.A., no provienen de ninguna actividad ilícita determinada en la Ley Orgánica de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos y demás Leyes concordantes del Ecuador:

Cualquier cambio en el estado será comunicado al Banco. Acepto (amos) que la documentación entregada con esta solicitud no me (nos) sea devuelta, en el evento de que el Banco apruebe el crédito me (nos) comprometo (emos) a pagar la cantidad necesaria para cubrir los gastos de procesamiento y/o legalización que se requiera.

Firma del Solicitante Firma del Cónyuge

COSTO DE LA UNIDAD

UNIDADDE MEDIDA MATERIAS PRIMAS / INSUMOS UNIDADES

UTILIZADAS TOTALCOSTO COSTO DE LA

UNIDADUNIDAD

DE MEDIDA MATERIAS PRIMAS / INSUMOS UNIDADESUTILIZADAS TOTAL

COSTO

ANÁLISIS DEL VALOR DE COMPRA DEL PRODUCTO

VENTAS / INGRESOS DIARIOS

1 ( 5/3 ) Cód

igo:

FO

-CR

-EV-

02-0

1 v1

.5

7.- EXPERIENCIA CREDITICIA (INSTITUCIONES FINANCIERAS)

8.- DETALLE DE BIENES / OTROS

9.- ANÁLISIS DE COSTOS Y GASTOS

10.- ANÁLISIS DE COMPRAS Y VENTAS E INGRESOS DEL NEGOCIO

3/6

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO TOTAL TOTAL MES

COSTO DE LA UNIDAD

UNIDADDE MEDIDA MATERIAS PRIMAS / INSUMOS UNIDADES

UTILIZADAS TOTALCOSTO COSTO DE LA

UNIDADUNIDAD

DE MEDIDA MATERIAS PRIMAS / INSUMOS UNIDADESUTILIZADAS TOTAL

COSTO

INSTITUCIÓN

CANT.

PRODUCTO:

UNIDADES VENDIDAS MENSUALMENTE:

UNIDADES PRODUCIDAS:

COSTO UNITARIO:

UNIDADES PRODUCIDAS:

COSTO UNITARIO:

PRODUCTO:

UNIDADES VENDIDAS MENSUALMENTE:

PRODUCTO:

UNIDADES VENDIDAS MENSUALMENTE:

UNIDADES PRODUCIDAS:

COSTO UNITARIO:

UNIDADES PRODUCIDAS:

COSTO UNITARIO:

PRODUCTO:

UNIDADES VENDIDAS MENSUALMENTE:

Los mismos que presento al BANCO VISIONFUND ECUADOR S.A. , para el trámite de Crédito. Así mismo declaro que no pesa sobre ellos ningún gravamen.

DESCRICIÓN HOGAR NEGOCIO CARACTERÍSTICAS VALOR ESTIMADO

MONTO DEL CRÉDITO PLAZO DE CRÉDITO SALDO DE CRÉDITO SEGÚNCENTRAL DE RIESGOS

CUOTA MENSUAL

DESCRIPCIÓN

TOTAL

CANTIDAD (1) PRECIO DE VENTA (2) TOTAL VENTAS 3 = (1*2) TOTAL COMPRAS 5=(1*4) % UTILIDAD 6 =PRECIO / COSTO DE COMPRA (4)

((((7-Saldo Vigete BVFE) + C. Nuevo) / 8)*100)

•PT104_004148 MCH • 2019/OCT/08 •

TOTAL PATRIMONIO FAMIEMPRESA (8)

VALIDACIÓN

11.- ANÁLISIS DE INGRESOS Y GASTOS

12.- BALANCE GENERAL

13.- INDICADORES FINANCIEROS

14.- OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES ASESOR DE CRÉDITO

15.- CERTIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN

4/6

Valor cuota aproximada / Flujo Integral

Ventas del negocio

Precio/ Costo de compra

Sueldo / Salario Cliente Arriendo

Servicios básicos

Compras mercado

Compras tienda

Educación pensión

Colación hijos

Transporte

Deudas a corto plazo

Capital (Activos - Pasivos)

Deudas Proveedores

Deudas a Largo Plazo

Salud

Pago cuotas de crédito para el hogar

Otros

Valor Cuota Aproximada:

Sueldo / Salario Cónyuge

Arriendos

Pensiones, bonos

Otros ingresos Familia

Fuente Principal de Pago:(Flujo Neto del Negocio / Valor CuotaAproximada) * 100 >= 51%

Disponible para el pago

Arriendo local

Servicios básicos

Transporte

Sueldos Empleados

Pago cuotas de crédito negocio

Imprevistos

FLUJO NETO NEGOCIO: A = (1-2)

Detalle Otros Ingresos Familia

Efectivo y Bancos

Maquinaria y equipos

Mostradores y estanterías

Herramientas y/o útiles

Muebles y Enseres

Vehículos

Terrenos y/o Casa

Otros Activos

Nivel de endeudamiento Presente < = o máx. 200% ((7/8)*100)

Nivel de endeudamiento Futuro < = o máx. 200%

Capacidad de pago < o = 65%

Número de instituciones < ó = 6 instituciones

Cuentas por cobrar

Inversiones

Materia prima e insumos

Productos en proceso

Productos terminados

Mercadería

Inventario animales

Inventario cultivos

INGRESOS / GASTOS DEL NEGOCIO

INGRESOS DEL NEGOCIO INGRESOS DE LA FAMILIA

TOTAL INGRESOS FAMILIA (3)

TOTAL GASTOS (4)

FLUJO NETO FAMILIA: B=(3 -4)

PASIVOS

TOTAL PASIVOS (7)

PATRIMONIO

PASIVO + PATRIMONIO: D=(7+8)

GASTOS DE LA FAMILIA

INGRESOS / GASTOS DE LA FAMILIA

TOTAL INGRESOS (1)

GASTOS DEL NEGOCIO

TOTAL EGRESOS (2)

FLUJO INTEGRAL (A + B)

ACTIVOS CORRIENTES

TOTAL ACTIVOS CORRIENTES (5)

ACTIVOS FIJOS:

TOTAL ACTIVOS FIJOS (6)

INDICADORES FINANCIEROS CÁLCULOS

TOTAL ACTIVOS: C=(5+6)

1. Certi�co que he visitado el negocio y domicilio del cliente y que los datos son �eles re�ejos de la realidad.

2. Certi�co que la información recopilada, analizada y presentada son �el re�ejo de la realidad y no existe alteración alguna, engaño o dolo.

3. Doy fe de la veracidad de la información consignada conforme a los datos de crédito aquí registrados, que reposan en el �le de crédito.

FIRMA DEL ASESOR

5/6

Cód

igo:

FO

-CR

-EV-

02-1

v1.

5A

yuda

mos

a c

uida

r nu

estr

o pl

anet

aW

e he

lp s

ave

our

plan

et

(niños/niñas dependientes de clientes 18 años) (niños/niñas dependientes de clientes 18 años)

¿ Pudo pagar toda la atención médica que necesitaban todos los niños en el último año sin ayuda externa?

Wa�era(sanduchera) o batidora

Cerámica, baldosa, vinil, mármol, marmetón, duela.parquet, tabloncillo, tablón tratado o piso �otante

Se considera hijos, hijas, asi como también niños que dependan de clientesy empleados, como por ejemplo: nietos, sobrinos, hermanos, etc.

Aspectos básicos para de�nir si una persona esmiembro del hogar:

* Viven bajo un mismo techo.* Comparten las comidas (comen de la misma olla)

Se consideran todos los focos que se encuentreninstalados en el hogar.

16.- DATOS DE NIÑOS

17.- ENCUESTA PPI

18.- BIENESTAR DE LA NIÑEZ POR PRÉSTAMO

I. Educación

2. Protección / Cuidado 4. Cuidado de la salud

3. Nutrición (miembros de la unidad familiar del cliente)

SI NO

SI NOSI NO

En el último mes, todos los miembros de la unidadfamiliar fueron alimentados antes de ir a dormir?

Indicador Respuesta

MUJERES EMPLEOS CREADOS

HOMBRES EMPLEOS CREADOS

MUJERES EMPLEOS SOSTENIDOS

NIÑOS PATROCINADOS

NIÑOS DEPENDIENTES DE CLIENTES <=18 AÑOS

NIÑOS DEPENDIENTES DE EMPLEADOS <=18 AÑOS

HOMBRES EMPLEOS SOSTENIDOS

I . ¿Cuántos miembros tiene el hogar?

2. ¿Cuántos miembros del hogar mayores de 11 años tienen teléfono celular activado?

3. ¿Tiene el hogar un carro (para uso exclusivo del hogar), aire acondicionado, cámara de video, o máquina grande para ejercitarse?

4. ¿El material predominante del piso de la vivienda es de ..?

5. ¿Dispone este hogar de espacio para bañarse o ducharse con instalaciones?

6. ¿Está ubicado el servicio higiénico dentro de la vivienda?

7. ¿Tiene el hogar una licuadora, wa�era (sanduchera). o batidora?

8. ¿Tiene el hogar una plancha?

9. ¿Cuántos televisores a color o televisores plasma/LCD/ LED tiene el hogar?

10. ¿Cuántos focos utiliza en el hogar?

A

Seis o más

Ninguno

Uno

No

Tierra

Tabla, tablón no tratado, caña u otro

Cemento o ladrillo

Si

Dos

Tres o más

B

A

B

No

Si

A

B

No

Si

Ninguno

Sólo licuadora

No

Si

A

B

Cinco

C

Cuatro

D

A

B

C

D

A

B

C

A

B

A

B

C

A

B

C

D

Tres

E Dos

F

A

B

C

D

E

F

Uno

Ninguno, uno o dos

Tres

Cuatro

Ninguno,

Uno

Dos o más

Cinco

Seis o siete

Ocho o más

(niños/niñas dependientes del cliente entre 12 y 18 años)

¿Cuántas niñas tienenentre 12 y 18 años?

¿Cuántas de ellasestán estudiando?

¿Cuántos niños tienenentre 12 y 18 años?

En el último año, ¿pudo proporcionar lo siguiente atodos los niños, sin ayuda de la familia, elGobierno o una ONG?

Dos juegos de ropa (dos mudadas)Un par de zapatosUna manta para dormirNecesidades de la escuela (colegiatura, uniformes,bolígrafos o lápices, libros, mochilas escolares)

¿Cuántos de ellosestán estudiando?

6/6

• PT104_004121 MCH • 2019/OCT/08 •

20.- OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES SUPERVISOR DE CRÉDITO

6. FIRMA GARANTE DEPENDIENTE

19. CROQUIS DE UBICACIÓN

DOMICILIO

Referencia del Domicilio

Referencia del Negocio

FIRMA DEL SUPERVISOR

NEGOCIO