ón

Deseo se elabore

facturaci

Objeto del Contrato

Nombre del Tarjetahabiente:

Número de Tarjeta:

Visa

Mastercard Fecha de vencimiento:

b) Tarjeta de Crédito / Débito

www.firmeplus.com.mx

SOLICITUD DE ADHESIÓNA un sistema de comercial ización denominado “Firme Plus” de acuerdo a las siguientes características:

Fecha

P.I.C

Plazo en Meses Tipo de Aportaciones Mensuales Contratadas

M.N.

Lugar

Seguro de Vida

Fecha de Pago

Agencia

Domicil io

Clave

Datos del Asesor Patrimonial

Total de Inscripción

Pago a cuenta de Inscripción

I.V.A.

Aportación Periódica Inicial

Cuota de Administración

I.V.A. Cuota de Admon.

Seguro de Vida

Cuota Periódica Total

TOTAL

Desglose del Primer Pago

Banco

Número

Formas de Pago

Anexos -­ Copia: Comprobante de Domicil io ( luz, agua, predial )

-­ Copia: Identif icación Oficial ( legible )

-­ Copia: R.F.C.

Nombre y Firma del Consumidor

Apell ido Paterno

Nombre(s) o Razón Social

Dirección

Cruza con y

Ciudad

Estado civi l No. de dependientes

Empresa donde labora Dirección de la Empresa

Ocupación o Profesión

Nombre del cónyuge

R.F.C. (indispensable)

Sexo

Nacionalidad

CelularTélefono

Correo electrónico

Fecha de Nacimiento

C.P.

No. Colonia

Apell ido Materno

Datos del Solicitante

F M

Beneficiarios Parentesco %

Datos del Seguro de Vida

Grupo Firme Plus S.A. de C.V. Av. de las Rosas 545 Col. Chapalita C.P.45040 Zapopan, Jal. Tel. (33) 35 40 92 20

(solamente para el pago de inscripción y primera mensualidad.)

Los pagos en documento deberán efectuarse a favor de Grupo Firme Plus S.A. de C.V. y se reciben

salvo buen cobro. Como anexo, el asesor le entregará un Recibo-­Depósito para que usted deposite el

pago total de esta solicitud.

Estado

Tel. Oficina

(indispensable)

Télefono

Todas las aportaciones deberán ser pagadas en la institución bancaria que se señale en los recibos

depósitos, los cuales serán entregados en el domicilio del consumidor por el proveedor.

Folio No.

Antigüedad

00247-F

11/05/2010 ZAPOPOAN, JALISCO 16

$450,000.00 CUATROCIENTOS CINCUENTA MIL

180 MESES IGUAL SRPP

ADQUIRIR

ASDASDASDASDSA 1231231 ASDASDSAD

13123

ASDSADASDAS ESTADO DE MÉXICO

(113) 1231231 (123) 1231231 (123) 1231231

ARTURO_DOMINGUEZ@HOTMAIL.COM DOCA810929

CONYUGAL

DOMINGUEZ CONTRERAS

ARTURO

ARTURO DOMINGUEZ CONTRERAS

06/05/2010

X

CASADO(A)

WENDY ALINA IBARRA RIVERA 29/04/2010

ASDADASDASD ADASDASDA

SDASDASDA DASDASDSA 1

WENDY ALINA IBARRA RIVERA CONYUGE 100

LLENAR LLENAR 0

LLENAR LLENAR 0

$6,750.00

$1,080.00

$7,830.00

$2,500.00

$450.00

$72.00

$10,818.76

$13,840.76

$21,670.76

&./0 /&1*&2/3 /&&!" # &'#: <www.firmeplus.com

ASDADASDASDASD

ASDASDASDASDAS ADSADASDASD

ASDASDASDASDA SDASDASDADAS 13131

ASDADASD, AGUASCALIENTES (131) 1313112

(131) 1313112 07/05/2010 ADADADA

S@YAHOO.COM

ADADSADA

DADASDASDA DADASDADAS

DADASDADSAD ASDASDA 1313

ADAD, AGUASCALIENTES (123) 13131

(131) 131 07/05/2010 AASDAD

S1@YAHOO.COM

ASDASDADASDADSA

DSADADSSADADASD ASDSADADAD

ADSADADA DSADADASD 12313

ADADAD, AGUASCALIENTES (131) 31231

(313) 13123123 04/05/2010 ADADASD

1S@YAHOO.COM

DASDADA

DASD DASDASDADSADA

SADSA SDADADASDS addas

1231, AGUASCALIENTES (123) 123

(231) 1231231 30/04/2010 DADA

11S@YAHOO.COM

00247-F

ARTURO DOMINGUEZ CONTRERAS

Nombre del Asegurado (Apellido Paterno, Materno, Nombre(s)

Fecha de Alta a la Colectividad

Regla para Determinar la Suma Asegurada

Consentimiento No.Sexo

Póliza No.

Coberturas Contratadas

Beneficiarios

Nombre Completo (Apellido Paterno, Materno y Nombre (s) Parentesco (pera efectos de Identificación) Porcentaje

El Asegurado debe designar beneficiarios en forma clara y precisa para evitar cualquier incertidumbre sobre el particular

Advertencia: En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto

de que. en su representación cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas. representantes

de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones.

La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de los menores beneficiarios, durante la minoria de edad de ellos, legalmente puede implicar que

se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso solo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficíarios en un contrato de seguro

le concede el derecho incondicionado de disponer de la Suma Asegura

Actividad u Ocupación

De acuerdo a las condiciones generales de la póliza el fallecimiento se cubre hasta los 70 años

de edad alcanzada y en el caso de Invalidez total y permanente aplica hasta la edad de 64 años.

Cuestionario para Seguro tan Examen Médico

1. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad o accidente?

2. ¿En los últimos 5 años se ha sometido a tratamiento bajo vigilancia medica, ya sea en consulta externa o con

hospitalización?

3. ¿Durante su trabajo, prácticas deportivas o aficiones, se ve sometido a riesgos que puedan poner en peligro su vida

o su integridad física?

En caso de respuestas afirmativas especifique:

Tipo de Padecimiento Fecha Duración Estado Actual

Otorgo mi consentimiento para ser Asegurado en la Póliza de Seguro Colectivo de Vida que el Proponente ha solicitado a Royal & SunAlliance Seguros (México).

S.A. de C.V, (en lo sucesivo R & SA) de acuerdo a las Condiciones Generales de la Póliza Tengo conocimiento de que para ingresar al Seguro debo de estar en

servicio activo, desempeñando regularmente mí trabajo

Lugar y Fecha de Emisión Proponente (Firma del Representante) Firma del Asegurado

Autorizado por la C.N.S.F. con Oficio No 24293 Exp. 732 1(5-25)/4

Royal & SunAlliance Seguros (México). S.A. de C.V. Bivd Adolfo Lopez Mateos 2448. Altavista. Deleg. Alvaro Obreqon. 01060 México D.F. Tels 5723 7999, 01 800 723 7900

Consentimiento del Seguro

Colectivo de Vida

Grupo Firme Plus, S.A. de C.V.

Proponente

Vida (Fallecimiento)

Incapacidad permanente total e invalidez (Solo Titular)

M F

RS

A 0

10

1 M

AY

O 2

00

5

x x

Si No

ROYAL &

SUNALLIANCE

Fecha de Nacimiento (D. M. A) fecha de Ingreso a la Colectividad

GRUPO FIRME PLUS S.A. DE C.V. BENEFICIARIO PREFERENTE 100%

06 05 2010

X

DASDASDSA

DOMINGUEZ CONTRERAS ARTURO

X

X

X

Firma del Cliente Usuario

Lugar y Fecha

Autorización para domiciliación de recibos-­depósito

Autorizo al Banco Receptor para que realice por mi cuenta los pagos por los conceptos que en este documento se

detal lan con cargo a la cuenta bancaria identif icada por el Código Cuenta Cliente o número de tarjeta de débito indicado

al rubro. Convengo en que el Banco Receptor queda l iberado de toda responsabil idad si el Emisor ejercitara acciones

contra mí, derivados de la Ley o el Contrato que tengamos celebrado, y que el Banco Receptor no estará obligado a

efectuar ninguna reclamación al Emisor;; ni a interponer recursos de ninguna especie contra multas, sanciones o cobros

indebidos, todo lo cual, en caso de ser necesario, será ejecutado por mí. El Banco receptor tampoco será responsable

si el Emisor no entregara oportunamente los comprobantes de servicios, o si los pagos se realizaran extemporánea-­

mente por razones ajenas al Banco Receptor, el cual tendrá absoluta l ibertad de cancelarme este servicio si en mi

cuenta no existieran fondos suficientes para cubrir uno o más de los pagos que le requiera el Emisor, o bien, estuviera

bloqueada por algun motivo.

Copia actualizada de su cuenta bancaria, donde aparezca el número CLABE interbancario (durante los últ imos 3 meses)

Se requiere una copia de cualquier credencial gubernamental con fotografía. (I.F.E., pasaporte, documento oficial).

Anexar:

Emisor

Cliente del Emisor (Nombre completo) Referencia (No. socio, membresia o clave)

Concepto del Recibo

Cliente Usuario (Nombre completo, como se registró la cuenta)

Número de CLABE bancaria:

Banco receptor (Razón social)

Grupo Firme Plus, S.A. de C.V. Av. de las Rosas 545 Col. Chapalita CP. 45040, Zapopan, Jalisco.

Domicil iar Pagos Atrasados

Domicil iar a partir de: año mes día

R.F.C. Domicil io (Calle, número, colonia, código postal, ciudad y estado)

_________________________________________________

Número de Tarjeta de Débito

Grupo Firme Plus S.A. de C.V. Av. de las Rosas 545 Col. Chapalita C.P.45040 Zapopan, Jal. Tel. (33) 35 40 92 20www.firmeplus.com.mx

GFP910612481

ARTURO DOMINGUEZ CONTRERAS

GRUPO FIRME PLUS S.A. DE C.V.

Grupo Firme Plus S.A. de C.V. Av. de las Rosas 545 Col. Chapalita C.P.45040 Zapopan, Jal. Tel. (33) 35 40 92 20

www.firmeplus.com.mx

Grupo “Firme Plus”

Grupo “Firme Plus”

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10901 - TEODORO LEYVA CERVANTES

00247-FZAPOPOAN, JALISCO 11 MAYO 10

ARTURO DOMINGUEZ CONTRERAS

ARTURO DOMINGUEZ CONTRERAS