Lugar: Día Mes Año

SOLICITUD DE BORRADOR DE LIBERACIÓN DE HIPOTECA

Yo, _______________________________, portador(a) de la Cédula de Identidad

número, _________________, le solicito a la Gerencia de Cobranzas el borrador de

liberación de hipoteca del préstamo número ______________________________,

que mantengo en esta Institución, el cual es debitado de la cuenta número

________________________________________________.

Si fue usted beneficiario(a) de subsidio, indique: NO SI

Explique el motivo:

1. Enfermedad

2. Cambio de Ciudad

3. Adquisición de una nueva vivienda

4. Traspaso de deuda 5. De ser Otro el Motivo explique: ________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Favor enviar el documento original y la Liberación de Hipoteca notariada a la Oficina

Bancaria ubicada en: _________________________________________________

Nombre, Apellido y C.I del cliente Por el Banco del Tesoro Telf.: Nombre, Apellido, Ext.

Sello Oficina Receptora

Telf. Gerencia de Cobranzas: (0212) 276-5944 / 276- 5932 / 276-5998 / 276-5987 Form: 0283 (03/2011)