SOINS INFIRMIERS EN NEUROLOGIEI/ La ponction lombaire (PL)

1. GénéralitésActe médical, qui se pratique au lit du patient.

2. Préparation du patientInformer et rassurer ; expliquer le déroulement de la PL : 

– moelle épinière descend jusque L2

– PL peut se faire vers L3 et L4

– PL : pas de moelle, pas de risque de lésion donc pas de risque de paralysieEvaluer l'anxiété du patient : 

– si anxiété+++ : faire prescrire une prémédication– si le patient à vraiment peur de la douleur : faire prescrire un patch d'anesthésiant (à

poser 30 minutes avant le geste)Répondre aux questions du patient.

3. Position du patient pendant le gestePatient assis, un oreiller entre les bras et faire faire « le dos rond » ou bras posés sur un adaptable

ouPatient couché en décubitus latéral, en position foetale ou « chien de fusil »

4. Mesure de la pression du LCRSi le médecin veut mesurer cette pression : le patient doit­être en décubitus latéral.Norme = 15­20 cm d'eau.

5. Après la PLConseils au patient : 

– rester allonger le plus longtemps possible (24 h si possible), à plat (sans oreiller)– boire beaucoup d'eau

Les aiguilles fines à l'heure actuelle permettent de diminuer les risques post­PL.

Dépistage / survenue des complications : ✔ Pendant la PL = 

– fréquent : survenue d'un malaise vagal (allonger rapidement le patient et si le malaise ne passepas : PM d'injection d'Atropine en voie SC ou IV)

✔ Après la PL =– un lever trop précoce peut entraîner des maux de tête tenace et des vomissements = syndrome

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post­PL ; lié à une différence de pression et une fuite persistante du LCR

Nouvelle technique : « Blood patch » = injection de quelques cm3 de sang autologue dans l'espace péridural pourcolmater la brèche méningée responsable du syndrome post­PL. Mais, souvent : décubitus strict prolongé, boisson+++ et antalgiques suffisent.

PL = r gles d'asepsie stricteè ++.

II/ L'épilepsieA. Généralités

Maladie neurologique chronique.Se présente sous différentes formes clinique.Avant : été considéré comme une maladie « honteuse ».

B. L'arrivée du patient

Accueil primordial, qu'il s'agisse d'une hospitalisation programmée ou non (pour épilepsie ounon)Savoir si c'est une maladie connue ou si le patient est hospitalisé pour une première crise (= criseinaugurale)Elaborer dossier de soins minutieux : 

– quels facteurs (ou situations) favorisent l'apparition d'une crise ?– consommation d'alcool ?– habitudes, loisirs, vie sociale ?– quel travail est exercé ? Ce travail plaît ?– quelles restrictions l'épilepsie lui impose dans sa vie ?– un ttt épileptique est t­il prescrit ? Est t­il correctement suivi?– crises antérieures : quand ?, comment ?, toujours les mêmes prodromes ?,

description des crises ?, fréquence ?Aborder toutes les habitudes de vie en insistant sur le degré d'autonomieFaire une synthèse d'entrée la plus objective possibleTout le personnel doit­être au courant des ATCD du patient afin de faire plus attention, et réagirau plus vite en cas de crise 

C.Le rôle IDE

Avoir prêt de la main tout le matériel nécessaire en cas de crise (dont une canule de Guedel, pouréviter les risques de morsure de la langue)

Conduite à tenir en cas de crise : 

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– la crise en elle même n'est pas dangereuse– rassurer les personnes présentent, expliquer qu'il n'y a pas besoin d'appeler un médecin,

que la crise va vite cesser

 Lors de la phase de convulsion : – allonger le patient, loin de toutes sources de danger (escaliers, source de chaleur, ...)– mettre en place la canule de Guedel (en faisant attention a ses doigts, pour ne pas se faire

mordre!) / si on est dans la rue : remplacer la canule par un paquet de mouchoirs que l'oncoince entre les dents

– mettre un vêtement sous la tête pour éviter les chocs– ne pas essayer de tenir la tête du patient, il faut le laisser se débattre– dès le début de la crise : faciliter la respiration (enlever la cravate, déboutonner la

chemise, ...) et, si possible, mettre la personne en PLS– écarter les personnes proches

Lors de la phase post­critique : ✗ ne rien chercher à faire, la respiration va revenir spontanément si les voies aériennes sont

libres✗ phase de sommeil post­critique : laisser le patient dormir, récupérer de sa crise ; le

recoucher, et venir le voir souvent

Si crise dans la rue : ➢ pas besoin d'appeler le SAMU➢ regarder comment la personne récupère➢ il peut normalement rentrer seul chez lui➢ conseiller d'aller voir son médecin traitant➢ toujours noter la durée de la crise 

Pendant la crise : ✔ parler au patient

Après la crise : – évaluer les contusions, les blessures et les soigner– il y a une émission d'urines si c'est vraiment une crise d'épilepsie

D.Education d'un patient épileptique

IDE = grand rôle d'enseignement, d'éducation ; vise à changer les attitudes.

Faire comprendre qu'une crise d'épilepsie n'est pas honteux, c'est une maladie, qui n'a riend'honteux ni d'humiliant

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Faire atténuer, disparaître les préjugés

Sensibiliser le patient au ttt : – commence à l'hôpital, se poursuit à la sortie– donner le nom des médicaments– insister sur l'importance de la prise et de la posologie– expliquer les effets que peut entraîner une non prise– expliquer que si le ttt est bien équilibré, il n'y aura normalement plus de crise – expliquer qu'il ne faut jamais arrêter le ttt– expliquer que quand il y a un départ en vacances, il faut toujours prendre plus de

médicaments car il peux y avoir un imprévu

Un enfant : ✔ peut­être scolarisé (scolarité normale)✔ si les médicaments donnent trop d'effets secondaires : les changer✔ IDE scolaire = informer et expliquer aux professeurs / pas de préjugés

Adolescent : ✗ peut boire de l'alcool et fumer, mais il est préférable d'arrêter ou de diminuer les

quantités✗ les jeux vidéos sont des facteurs déclenchant une crise : il faut se tenir loin de l'écran et

bien éclairer la pièce✗ aller au cinéma est possible si le ttt est bien équilibré✗ faire attention dans les discothèques : les lumières sont clignotantes et peuvent

déclencher une crise✗ sexualité : aucune répercussion✗ vacances : avoir son ttt, et une fiche médicale✗ activités sportives : certains sports sont contre­indiqués (deltaplane, alpinisme, plongée

sous­marine), les baignades en eau peu profonde sont autorisées ; il est préférable d'êtreaccompagné

✗ conduite automobile : normalement interdite pour les patients épileptiques, mais uneexpertise médicale peut autoriser la conduite (si pas de crise depuis 5 ans) ; conseiller dene pas conduire de nuit (les phares des autres véhicules peuvent provoquer une crise) ;pas de conduite de poids lourds ni de véhicule de transport en commun

✗ législation / travail : la personne est obligé de dire à son employeur qu'il est épileptique✗ grossesse : possible ; prévenir le médecin afin d'ajuster le ttt ; si le ttt est bien équilibré :

il ne doit pas y avoir plus de crises que en temps normal ; surveillance plus étroite✗ allaitement : dépend du ttt anti­épileptique✗ contraception : faire attention, certains ttt sont inducteurs enzymatiques (= inactivent la

contraception orale), il faut donc préférer un autre moyen de contraception ou bien

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changer le ttt

Ajustement du ttt : – faire des bilans sanguins réguliers pour contrôler le dosage du médicament (savoir si la

dose est efficace)

Si besoin : donner au patient des noms & adresses d'associations

Sécurité sociale : l'épilepsie ne fait pas parti des 30 ALD (Affections de Longues Durées), maissi le patient ne peux pas travailler, il peux y avoir un versement de l'AAH (Allocation AdulteHandicapé)

Faire attention à ne pas « sur­protéger » le patient 

E. Diagnostics IDE prévalent dans l'épilepsie

Connaissances insuffisante : par rapport à la pathologie, au tttRisque de traumatisme : lors des crisesDiminution de l'estime de soi, de l'image corporelleDéni non constructifStratégie d'adaptation individuelle inefficace

III/ La maladie de Parkinson1.Généralités

✔ Maladie neuro­dégénérative✔ Conséquence d'une perte en neurones dopaminergiques✔ Début insidieux✔ La maladie installée, la handicap moteur domine le tableau clinique avec : 

– akinésie (lenteur des gestes)– hypertonie (rigidité)– tremblements

✔ Les troubles de la marche, de l'équilibre, les chutes, les troubles de la parole sont lescomplications tardives de la maladie

✔ Les troubles de la déglutition se retrouvent au stade final de la maladie✔ Environ 100 000 cas en France✔ Début de la maladie : environ 15 ans d'espérance de vie✔ Tout le personnel soignant doit s'adapter au patient, selon son handicap et ses plaintes✔ Il faut chercher à comprendre les impacts de la maladie sur l'environnement familial du patient

(les proches deviennent souvent des soignants)

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2.Accueil du patient parkinsonien= un des moments clés : 

➢ faire découvrir les locaux, les équipements➢ bien questionner la personne qui accompagne le patient pour bien le prendre en charge➢ échanges d'informations : très précieux➢ les patients parkinsoniens sont très émotif : une parole brusque, une visite soudaine, ...

peuvent provoquer un blocage, des tremblements, ...➢ situation très fluctuante (mobilité, parole, ...), souvent lié aux taux de dopamine cérébral

: blocage ou « période on­off » (le patient peut faire des choses, puis, d'un coup, il nepeux plus, il est bloqué)

➢ l'organisation de la journée doit dépendre de ces blocages➢ observer le patient : qu'est­il capable de faire ?, altération fonctionnelle au cours de la

journée ?, réaction aux médicaments ?➢ poser certaines questions : le patient à t­il un bras ou une jambe raide ?, des secousses

irrégulières dans les bras ou les jambes ?, avez­vous déjà été figé sur place ?, hyper­salivation ?, dans quelles activités avez­vous des difficultés ,

➢ observer : comment le patient se retourne dans son lit, comment il se déplace, commentil se nourrit, ...

➢ attention, il est important de bien connaître les symptômes➢ respecter les horaires dans la prise des médicaments (ex : les donner quelques heures

avant d'effectuer la toilette, pour que le patient puisse se débrouiller seul)➢ garder autonomie+++

➢ chaque patient doit connaître son ttt, expliquer les modifications de ttt➢ rassurer, sécuriser le patient 

3.Le rôle IDEAu réveil du patient 

Des difficultés motrices surviennent aussi pendant la nuit.Le patient présente des akinésies++ le matin, avec des contractures.Au réveil : lenteur normale, qui gêne, on ne peux rien faire (c'est parce­que le ttt du soir ne fait pluseffet).Lever le patient quand la première prise de ttt agit. 

Toilette et habillageSont des moments difficiles : lenteur, impossibilité de réaliser des gestes fins (ex : boutonner

une chemise, lacer les chaussures).Adapter les activités au cours de la journée, selon la phase motrice du patient.Prévoir la toilette quand le patient est débloqué.

AlimentationPose de gros problème : lenteur++.

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Requiert aide variable selon les patients et selon les moments pour un même patient.Des troubles de la déglutition peuvent exister : faire boire de l'eau gélifiée pour éviter les fausses­routes.Parfois les patients ne veulent plus boire de peur de faire des fausses­routes : surveiller++ les risquesde déshydratation.Surveillance et aide obligatoire pendant les repas.

DéplacementsDifficultés.

Le patient doit se mobiliser. Eviter l'alitement et le fauteuil de façon prolongée, afin d'éviter un étatgrabataire.S'adapter aux « périodes on­off ». Risque de chute : accompagner le patient dans ses déplacements.Le patient peut­être pris en charge par le kiné.

4.Les troubles fonctionnelsConstipation

– lié à la prise des médicaments, et au fait que les patients sont des PA– rôle IDE : augmenter l'apport hydrique / plus de fibres / maintien de l'activité physique

(encourager la marche)– peut aussi être du à une faiblesse des muscles qui participent à l'expulsion, à une faiblesse

du SNA, pas assez de boisson, ...– demander une PM de médicament car risque de fécalome

Troubles urinairesLe patient ne peut pas se retenir : fuites surtout nocturne, pollakiurie.

Trouble compliqué par des difficultés de mobilisation.Moyens pour pallier : urinal, protection, ... .

Chute de la TALe patient présente des hypoTA orthostatique : attention au lever (le matin).

Possibilité de modification tensionnel post­prandial.

Troubles respiratoires – liés à l'akinésie– tout mettre en oeuvre pour empêcher leur aggravation– il peux y avoir des exercices quotidien effectué par le kiné– surtout dans le stade avancé de la maladie

Etat nutritionnel peu satisfaisant ➢ perte de poids = autre complication de la maladie➢ plusieurs raisons : gêne lors des repas (car lenteur, donc nourriture froide et moins de

propreté) / sécheresse buccale / difficultés à la mastication et à la déglutition (donc risque de

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fausses­routes et pneumopathie d'inhalation)➢ rôle IDE : patient assis bien droit à table / privilégier les aliments semi­solides et les liquides

épais (plus facile à avaler) / habituer le patient à se concentrer sur les gestes nécessaire à ladéglutition / réchauffer les plats / utiliser de s outils spéciaux pour manger et boire 

➢ si apport calorique insuffisant : plats enrichis➢ le patient doit­être pesé toutes les semaines

5.Divers✗ Apprendre au patient à s'auto­évaluer✗ Expliquer que les activités ne sont pas toujours possible tout au long de la journée (« périodes

on­off »)✗ Adapter les ttt / Bien respecter les horaires de prise✗ Auto­évaluation : sur les signes moteurs (mimiques, aspect figé, dysarthrie)

6.Les troubles psychiquesSont essentiellement des troubles psychologiques.

➔ Annonce du diagnostic et vécu de la pathologie : peut rendre le patient anxieux et dépressif➔ Manifestations : hallucinations (qui sont favorisées par le ttt), confusion mentale (se rencontre

dans les cas d'affaiblissement intellectuel sous­jacent), troubles cognitifs (mis en évidence par lepsychologue)

➔ Dans les formes graves : une démence s'ajoute aux troubles moteurs➔ Rôle du personnel soignant : traduire les appels / se manifestent surtout la nuit (le patient fait

plus appel aux soignants la nuit) / insomnie (à cause d'un syndrome des jambes sans repos, ...) /réassurance+++

7.Diagnostics IDE prévalentAltération de la mobilité physique : liée à l'hypertonie et à la faiblesse musculaireDéficit de soins personnels (auto­soins) : lié aux tremblements et aux troubles moteursConstipation : lié aux médicaments et à la sédentaritéAltération de la communication verbale : liée à l'affaiblissement du volume de la voix, à lalenteur de l'élocution et à l'incapacité de bouger les muscles du visageRisque de fausses­routesRisque de syndrome d'immobilitéStratégie d'adaptation inefficace : liée à la dépression et aux dysfonctionnement causé parl'évolution de la maladieRisque de chute

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