Soins inappropriés, erreurs et plaintes

  Soin inapproprié entraînant un événement indésirable : 3,7 % à 17,7 % des hospitalisés.

  Erreur ou négligence : 28 % à 37 % (des événements indésirables)

  Proportion de plaintes : 1,2 % (des événements indésirables)

  Données concernant les plaintes pour erreurs en pédiatrie ? - fréquence ? - nature, âge à risque, situations à risque ? - conséquences ?

Incidence des demandes d’indemnisations pour les pédiatres

En France : Conseil médical du Groupe des Assurances Mutuelles Médicales (Sou médical + MACSF) couvrant en responsabilité civile professionnelle 60% des pédiatres français, de 1994 à 2005 : 421 cas de demandes d’indemnisations chez des enfants (dont 287 hors période néonatale)

Moyenne = 1,11 - libéraux = 1,44 - hospitaliers = 0,76

Moyenne = 1,74

Evolution de l’incidence des demandes d’indemnisation pour 100 pédiatres (2001-2005).

Pour 100 médecins

Motifs de plaintes en Pédiatrie Analyse cumulative des données du GAMM (1994-2005)

Nombre %

Prise en charge, surveillance ou traitement institué 114 39,7 Conduite diagnostique 72 25,1 Rédaction de certificats 38 13,2 Accidents médicamenteux 14 4,9 Non-assistance à personne en danger 5 1,8 Autres 44 15,3

n = 287 enfants (hors période néonatale)

Revue de la littérature Stratégie de recherche et de sélection

PubMed n = 1397

INIST n = 13

OVID n = 17

COCHRANE n = 22

Requête sur les bases de données

n = 1444 Recoupement des bases

1432 exclues

5 ajoutées Sélection 1 - Lecture titres et résumés (1) - Lecture références, articles liés (2)

Sélection 2 - Lecture des articles

n = 17

(1)

(2)

n = 6

11 exclues

  procédures légales concernant erreurs médicales en situation d’urgence   4 bases de données   termes MeSH : « malpractice, lawsuits », « medical errors, lawsuits »   limites : « infant », « child » or « adolescent », jusqu’en juin 2007.

Données de la littérature

  6 articles, tous nord-américains   + nombreux cas cliniques publiés dans chaque numéro de

Pediatric Emergency Care, rubrique « Legal briefs » (LB) : - Analyse et compilation des données de 227 cas d’enfants publiés entre janvier 2000 et juillet 2006 (= 7ème référence)

  caractéristiques :   des patients,   des affections en cause,   des motifs de plainte,   du ou des professionnels de santé impliqués   conséquences des erreurs

Base « National Practitioner Data Bank » (NPDB)

  Tous les cas d’indemnisation (après accord ou jugement) de patients aux Etats-Unis : déclaration obligatoire pour tous les assureurs en responsabilité civile

  Incidence des plaintes avec indemnisation : Enfant : 5,6 / 100 000 (vs 10,0 / 100 000 chez l’adulte )

  4107 plaintes chez les enfants   44 % étaient âgés de moins de 1 an

Distribution selon l’âge des enfants ayant fait l’objet de plaintes pour erreurs médicales (4 études)

LB* n = 227

Selbst n = 2283

Ricci n = 262

Press n = 19

0 - 2 ans 43 47 32 52

3 - 5 ans 13 13 13 26

6 - 11 ans 17 14 - 11

12 - 18 ans 27 26 - 11

Identifier les âges « à risque » : le nourrisson - symptômes moins nombreux - rapidité d'aggravation de certaines affections

Principaux diagnostics selon l’âge des enfants ayant fait l’objet de plaintes pour erreurs médicales

Premier Second Troisième Décès ou séquelle majeure

0-2 ans Méningite Méningite

Gastro-entérite Séquelle neuro du

nouveau-né

Pneumonie Pneumonie

87

3-5 ans Méningite Fracture

Syndrome occlusif Méningite

Gastro-entérite, Myocardite Appendicite

96

6-11 ans Trauma Fracture

Appendicite Appendicite

Méningite Méningite

64

12-18 ans Trauma Fracture

Appendicite Appendicite

Torsion testiculaire Torsion testiculaire

63

Identifier les situations « à risque »

Les motifs de plainte dans 227 erreurs médicales dont 77 cas liés aux soins ambulatoires (Legal briefs)

Total* (%)

Médecine Ambulatoire (%)

Erreur Diagnostique 48 36 Retard Thérapeutique 18 10 Erreur Thérapeutique 12 4 Patient non adressé à hôpital / spécialiste 11 25 Défaillance de monitorage 5 0 Erreur non médicale 5 4 Omission Thérapeutique 4 4 Patient non examiné 4 10 Patient non hospitalisé 3 0 Manque d’informations données au patient 2 3 Non signalement de sévices d’enfant 1 3 Divers autres 3 1 * Plusieurs motifs peuvent être impliqués dans la même plainte

nombre de questions posées par les médecins = 3,2 âge : 97 % niveau de fièvre : 70 %

Evaluation de la Gravité Interrogatoire : Etape-clé du diagnostic de gravité

Questions posées pour évaluer la gravité

  Difficultés respiratoires 25 %   Refus alimentaire 14 %   Vomissements 15 %   Diarrhée 14 %   Irritabilité/geignements 15 %   Somnolence 4 %   Dernière miction 1 %   Coloration : Pâle ? Gris ? 0 %

Diarrhée aiguë du nourrisson B.Chevallier et al. (non publiées)

  Identifier les questions du « répondant »   Evaluer leur pertinence et celle de la décision

médicale ( / référentiel canadien 1998, B.Schmitt 2000)

  Cas simulé (nov 2000 - février 2001)   Appel téléphonique d’une maman entre 18 et 21 h

Demande conseils médicaux à :   62 services d’urgences ( 24 CHU et 38 CHG)   62 pédiatres libéraux ( tirés au sort)

<< J’ai un enfant de 7 mois qui a des selle liquides>>

Résultats : les questions posées

  Poids récent : 92 %   Selles :

  Nombre : 92 %   Aspect des selles : 52 %

  Signes associés :  Fièvre : 87 %  Vomissements : 67 %  Troubles du comportement : 46 %  Coloration : 30 %  Ballonnement : 24 %  Yeux cernés : 16 %

Nombre de questions posées : 6 ( 4 - 11) Durée de la communication : 2’35 ( 54 sec – 6 ’20)

Signes de gravité au téléphone   Comportement :

 éveil, contact avec les parents  qualité pleurs, cris (nourrisson geignard ?)  alimentation   jeux   tonus

  Coloration :   pâle, gris, marbrures, purpura ?

  Respiration :   Est-il gêné pour respirer ? respire-t-il vite ?

du symptôme

de la cause

1. Hyperthermie majeure 2. déshydratation 3. convulsions

4. Infection bactérienne

grave

du terrain

5. À risque d’infection

grave Age ? vomissements, diarrhée, boissons ? Atcd convulsion fébrile ?

Comportement Coloration Respiration

Déficit immun, Drépanocytose, Insuff viscérale chronique..

Deux grandes causes d’erreurs de diagnostic

Solution 1 : Plan d’interrogatoire conventionnel À visée diagnostique

1. Symptôme d'appel (caractérisation du)

2. Symptômes associés (les plus fréquents)

- recherche (chronologique)

- et caractérisation

3. Questions orientées selon chacune des hypothèses diagnostiques

successivement évoquées (antécédents, histoire…)

Solution 2 : Tableaux étiologiques [convulsions]

  regarder à distance : 9 mois - 2 ans ++   le laisser dans les bras des parents   comportement, contact : choc, méningite   tonus : choc, méningite   qualité pleurs, cri,   coloration, teint

  fréquence respiratoire

  ampliation thoracique

  Puis : f. cardiaque (± fontanelle)

Critères de gravité à l’inspection ++

Puis déshabiller : un enfant fébrile doit être examiné entièrement nu

PRENDRE EN COMPTE

Fc et Fr normales selon l’âge

  > 1 mois 30 130

  1an 25 110

  5 ans 20 100

  12 ans 18 90

  18 ans 14 70

X 5

Normes de TAS : valeurs de sécurité

Age TAS normale limite inf   0-1 mois > 60 50   1 à 12 mois > 80 70   1 à 10 ans 90 + 2 Age (ans) 70 + 2 A   > 10 ans 110-130 90

Evaluation rapide de la respiration

  F réquence respiratoire

  V olume : ampliation thoracique

  T ravail : signes de lutte Tirage, grunting, battement ailes du nez, balancement

thoraco-abdominal…

  O xygénation : cyanose, Spo2 tc

  H ypercapnie : agitation, sueurs, tachycardie, HTA

Evaluation cardio-vasculaire rapide

 F réquence cardiaque  P ouls périphériques : présents/absents, amplitude  P erfusion cérébrale : reconnaissance parents,

réaction à la douleur, tonus, pupilles  P erfusion cutanée : pouls capillaire, T°cutanée,

couleur, marbrures, TRC

 P ression artérielle

Apprécier le risque d'aggravation Apprécier le risque de le reconnaître à temps

Précautions vis à vis du risque médico-légal

Risque d’aggravation secondaire

Insuffisances de traitement Rares

 Modes de transfert vers l'hôpital inadéquats +++ :  Ne jamais se séparer d’un enfant dont on a reconnu la gravité avant de l’avoir confié à un autre médecin

ATTENTION +++

Conclusion : Les points importants