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Soins et Hospitalisation à domicile:
panacée, mythe ou révolution?
Enjeux et aspects économiques des soins à domicile
Miloud Kaddar
Économiste de la santé, Consultant International
Plan d’intervention
SAD de quoi parle-t-on?
Pourquoi ce sujet est sur l’agenda en Algérie?
Enjeux des soins à domicile
Dimensions économiques et financières des SAD
SAD en Algérie: pour et contre et conditions du succés?
SAD de quoi parle-t-on?
• SAD fait partie mais ne se confond pas avec l’alternative à l’hospitalisation (chirurgie ambulatoire, hospitalisation de jour, hospitalisation à domicile, etc.)
• La santé à domicile peut inclure plusieurs types d’intervention comme • l'Hospitalisation à domicile (HAD) • les soins à domicile (SAD) qui sont le plus souvent des actes infirmiers mais pas
seulement • le maintien à domicile (MAD) qui peut comporter un coté médical et un autre social
• Les différences sont au niveau • Du degré de technicité et de médicalisation des actes pratiqués • Des statuts des acteurs impliqués : établissements publics, établissements privés,
associations, prestataires individuels, etc.. • De qui paie quoi et comment? • Des populations concernées: personnes âgées, personnes handicapées, mobilité réduite,
patients,..
SOINS A DOMICILE : CHANGEMENT DE PARADIGME?
RELATION ENTRE POPULATION ET SYSTÈME DE SANTE
Médecin-malade
Hôpital-patient
Soins en établissement et à domicile
- Professionnels,
patients et familles sont Impliqués à
divers degrés
SOINS A DOMICILE : CHANGEMENT DE PARADIGME?
RELATION ENTRE POPULATION ET SYSTÈME DE SANTE
Médecin-malade
Hôpital-patient
Soins en établissement et à domicile
- Professionnels,
patients et familles sont Impliqués à
divers degrés
• Quelles sont les priorités nationales de santé ? Données et critères?
• Quelles sont les stratégies et interventions efficaces?
• Quels sont leurs coûts ?
• Quelles sont les sources de financement?
• Quelles sont les modalités de paiement ?
QUESTIONS CLES POUR
UN ECONOMISTE
DE LA SANTE?
Pourquoi ce sujet est sur l’agenda en Algérie?
• vieillissement de la population, maladies dégénératives,
• maladies chroniques, maladies non transmissibles: plan cancer,.
Changements épidémio-démographiques
• dans un contexte économique difficile, les soins à domicile sont moins coûteux que l'hospitalisation conventionnelle.
• Les SAD sont supposés êtres moins chers à l’Etat et à la sécurité sociale
• Les SAD sont considérés comme un moyen de maitriser et réduire le rythme des dépenses de soins
Coûts et financement des soins
• Les SAD maintiennent les patients dans leur milieu personnel et familial
• Les SAD impliquent les familles et les proches dans le processus de soins et de prise en charge
• Les SAD permettent une socialisation et une qualité de vie
Confort des malades et implications des familles
• Médicaments, outils de suivi et protocoles de prise en charge à domicile
• Schémas thérapeutiques alternant soins en établissement et soins à domicile
• Innovation en matière de prestation des soins de santé: télésoins à domicile, communications, coordination,..
• Les nouvelles approches et technologies de traitement rendent pertinents les SAD
Evolutions médicales et technologiques:
Les SAD dans la réforme du système de santé ?
• Sortir de l’hospitalo-centrisme et du tout curatif : un axe de la réforme du système de santé
• Privilégier les alternatives, l’hôpital de jour, les services de proximité en établissement et à domicile
• Médecin généraliste = pivot du parcours de soins du patient
• Éviter que le parcours de soins ne soit un parcours d’obstacles
• Organiser et Promouvoir la complémentarité et la contractualisation entre • les soins hospitaliers et les soins ambulatoires • Le secteur public et le secteur privé
• Intégrer les patients, les familles, les communautés dans le parcours et les réseaux de soins
• Nouvelle répartition des dépenses de santé et des sources de financement
Enjeux des soins à domicile
1. Des enjeux organisationnels : Comment se développent les SAD ? Qui les assurent? Qui les coordonnent ? Comment se fait l’échange d’information entre les professionnels de la santé, les patients et les institutions concernées? Qui en assure la qualité et comment?
2. Des enjeux sociaux : Quels sont les défis que rencontrent les patients et leur famille par rapport aux soins à domicile?
3. Des enjeux médico-techniques : Quels protocoles et quelles technologies de soins sont adaptés pour mettre en œuvre les SAD?
4. Des enjeux légaux et éthiques : À qui incombe la responsabilité légale des soins dans la mesure où plusieurs professionnels de la santé, les patients et les institutions sont impliqués?
5. Des enjeux économiques et financiers: quel est le marché des SAD? Qu’en est-il des coûts réels associés aux soins à domicile? Qui finance et comment?
ENJEUX ECONOMIQUES DES SOINS A DOMICILE
• Marché des soins à domicile: de nombreux acteurs et produits, multiples prestations, dynamiques de fonctionnement, logiques d’intérêts contradictoires en compétition.
• Quels sont les coûts des SAD sous toutes leurs formes? Peut on les comparer?
• Quelles sont les sources de financement ?
• Modalités de paiement? Forfait, à l’acte, avant, après, tiers payant,
• Liste des services, prestations et des produits admis à la prise de charge?
• Liste des pathologies et affections concernées?
• Profil des prestataires offrant des SAD et sous quel statut et comment?
• Catégories de population couvertes ou pas et à quel degré et pendant combien de temps?
Financement de qui et de
quoi?
Questions clés du financement des SAD
Prestations et biens éligibles
Patients et catégories
de population
Qui finance quoi?
Comment? Modalités?
SAD génère des économies…. - étude française eCost, sur la télésurveillance des défibrillateurs cardiaques implantables. Cette étude
« conclut à des économies de 494 euros par patient et par an ».
- « 2,6 milliards d’euros par an pourraient être économisés à l’horizon 2020 en France si l’on déployait la télémédecine rien que sur quatre maladies chroniques représentant 38 % des affections de longue durée (ALD) en France : diabète, hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale »
- L’Assurance maladie en France estime « que le recours à la dialyse à domicile est insuffisant en France (de l’ordre de 6 %) par rapport à d’autres pays, comme la Nouvelle-Zélande (52 %). Or par exemple, la dialyse péritonéale, une technique de dialyse réalisée à domicile, coûte 13 300 euros de moins par an et par patient par rapport à une hémodialyse en centre, c’est-à-dire réalisée dans une structure hospitalière »
la transposition des analyses coût-efficacité de l’étranger à l’Algérie est beaucoup plus compliquée du fait des différences de contexte. Nécessité de faire des analyses des coûts dans le contexte du pays.
HAD/hospitalisation conventionnelle?
• La question de l’efficience de la prise en charge en HAD par rapport à l’hospitalisation conventionnelle ?
• De nombreuses études(1) concluent que « l’HAD coute moins chère que l’hospitalisation conventionnelle ou hospitalisation de jour: 20 à 80% moins cher »
• l’HAD présente « la caractéristique de faire prendre en charge, par les ménages, les coûts non directement liés aux actes médicaux et paramédicaux. Le coût d’une journée d’HAD est donc plus faible que celui d’une journée d’hospitalisation complète ».
• De nombreux problèmes de méthodologie, de comparabilité des patients et des prestations prise en charge
CREDES, Evaluation du coût de la prise en charge en HAD, 2003. HAS, Analyse comparée de la chimiothérapie anticancéreuse administrée à l’hôpital ou prise en charge à domicile : aspects économiques et organisationnels, 2005. Cours des
comptes.
Mais attention aux méthodes et à la perspective
• L’évaluation doit être pensée dès le départ et doit être globale. Elle doit prendre en compte de manière exhaustive toutes les économies mais aussi tous les coûts, à la fois pour l’individu et pour la collectivité.
• « Coûts de la mise en place d’une régulation, tous les coûts de la vérification de l’éligibilité du patient à bénéficier de soins à domicile (indication, disponibilité de l’entourage, coûts de la mise en place d’une régulation, conditions de logement, mise en place de l’accompagnement,..)
• Pertes éventuelles de revenu pour les personnes qui vont quitter un travail pour prendre en charge à domicile un de leurs parents agés. Et même pour les personnes qui ne travaillaient pas, il faut tenir compte, même si c’est plus difficile à mesurer, de l’impact sur leur qualité de vie ».
• La seule démarche économique qui vaille, c’est de favoriser la plus grande efficience globale et l’équité.
• Il faut aussi un mécanisme d’évaluation médico-économique permanent, car, du fait de l’évolution des technologies, « ce qui est vrai un jour ne l’est plus le lendemain ».
SAD, nouvelles technologies et impact sur le système de santé
L’évolution permise par le développement de la e-santé vers des offres de soins à domicile associe des innovations à la fois technologiques et organisationnelles qui doivent être synchrones.
Les Innovations peuvent rendre certains investissements obsolètes;
• Cas dans le passé des sanatoriums lorsque des antibiotiques sont arrivés sur le marché pour traiter la tuberculose. Ces sanatoriums sont devenus obsolètes.
• Cas à prendre en compte dans toute planification des Centres anti-cancer: la chirurgie sera de plus en plus ambulatoire, la radiothérapie pourrait se faire en ville, et la chimiothérapie va gagner le domicile des patients en raison d’une administration facilitée du traitement par voie orale et non plus par perfusion
Economies possibles grâce à la télémédecine: cinq domaines thérapeutiques prioritaires : des fortes économies possibles
Affections
le diabète,
l’insuffisance cardiaque,
l’insuffisance rénale chronique
l’hypertension artérielle sévère mal contrôlée.
le respiratoire avec la télé observance de l’apnée du sommeil
• Sources d’économie • Hospitalisation évitées
• Durée de séjour réduite
• Complications évitées
• Décès évités
• Transport évité
• Temps médical réduit
• Consultations médicales évitées
• Déduire • coûts de mise en œuvre des dispositifs
de télémédecine, etc..
Nombre de pré-conditions…
• le redéploiement des ressources pour le financement,
• la standardisation technique de l’offre,
• la présence d’acteurs intégrateurs,
• la structuration et la coordination de l’organisation avec des protocoles,
• l’évolution des remboursements et de la rémunération (notamment dans le secteur libéral),
• encore l’émergence de nouveaux métiers..
Quelques conditions de succès de la mise en oeuvre des SAD en Algérie
• Définition : de quoi parle-t-on exactement? Quel est le champ des SAD? Quel dosage du médical et du social ?
• Compétences et moyens: • Est-ce que les professionnels de la santé sont préparés à ce type de prise en charge?
Dans leur formation initiale et/ou continue? • Est ce que les moyens techniques sont largement disponibles? • Est ce que les domiciles et lieux d’accueil s’y prêtent?
• Responsabilité • Qui est responsable de quoi en cas de SAD? • Qui ordonne/prescrit? qui fait les prestations? • Qui contrôle, qui coordonne et régule?
Coûts des SAD?
• Que sait-on des coûts des SAD?
• Qui va les calculer et valider? Coûts, tarifs, prix?
• Coûts de quoi et pour qui?
• Coûts standards, prix et élaboration des tarifs
• Comment gérer, réguler, controler, évaluer les coûts et les dépenses?
SOURCES DE FINANCEMENT in Algeria:
QUI DOIT PAYER QUOI?
SOURCES POTENTIELLES
• BUDGET DE L’ETAT, Collectivités
locales,..
• SECURITE SOCIALE
• ASSURANCES PRIVEES
• MENAGES
• AUTRES: Zakat,…
FINANCER QUOI?
• STRUCTURES
• PRESTATIONS MEDICALES
• PRESTATIONS PARA MEDICALES
• MEDICAMENTS et AUTRES BIENS MX
• TRANSPORT, HEBERGEMENT,..
• CONSEILS, ECOUTE,..
Quels sont les arguments présentés en défaveur des SAD ?
• Le taux d’occupation des lits des hôpitaux est faible pourquoi chercher l’HAD?
• Nos logements sont surchargés et pas adaptés. Les familles ne sont pas préparées
• Le niveau d’éducation sanitaire et d’information est top faible pour permettre des SAD sûrs et efficaces
• On n’arrive pas à offrir et à garantir des prestations de qualité dans nos propres établissements publics, qu’en sera-t-il à l’extérieur, en HAD !
• Les systèmes d’information en place ne sont pas assez développés pour assurer un pilotage et un partage d’information satisfaisants entre tous les acteurs concernés,
• Les abus et les risques seront nombreux de tous les cotés: prestataires privés et même les patients. Comment éviter les dérives et l’inflation des actes et des dépenses?
• Les SAD et l’HAD vont augmenter les dépenses de soins et autres à la charge des ménages, est-ce équitable pour les populations démunies et les vulnérables!
Quels sont les arguments présentés en faveur des SAD ?
• Alléger la surcharge des établissements hospitaliers
• Réduire ou éviter les affections nosocomiales , souches resistantes
• Mieux adaptés aux habitudes socio-culturelles de la population, qualité de vie
• Le maintien et l’hospitalisation à domicile permet en effet d’éviter la désocialisation des personnes âgées et plus généralement des personnes vulnérables et fragiles
• L’offre et les technologies de soins sont intensifiées: on peut diversifier le mode de prise en charge des populations et de prestations des soins
• Création de nouveaux métiers et de nouveaux débouchés pour les professionnels
• Les SAD sont moins chers pour l’Etat et pour la sécurité sociale
• Les populations à mobilité réduite et à soins répétitifs ou ponctuels sont en demande de SAD
Opportunités des SAD en Algérie
• Nouvelle loi sur la santé et nouvelles dispositions sur les SAD
• Ferme orientation du MSPRH en faveur des SAD et des alternatives à l’hospitalisation
• Croissance de la part des maladies chroniques et lourdes , introduction de nouvelles technologies
• Allongement de la durée de vie et nouveaux besoins de santé
• Multiples expériences en cours de SAD et HAD dans tout le pays
• Croissance du secteur privé et recherche de nouveaux débouchés
• Crise des finances publiques et essai de rationalisation des dépenses publiques
• Forte demande de qualité des soins et de soins de proximité, y compris l’HAD et SAD
Quelques élements de Stratégie? • Mettre le patient au centre des démarches et du parcours de soins
• Articuler politique de santé et politique sociale notamment pour les populations vulnérables et âgées
• Raisonner en termes de parcours et de réseaux de soins et de qualité de vie avec les continuités et les connections à maintenir
• Rôles respectifs des différents services de santé (hôpitaux, soins de première ligne, soins infirmiers à domicile, soins à domicile, maisons de repos, soins informels,...) et sur la façon dont ces fonctions se relient dans une vision globale de délivrance des services de santé
• Elaborer des référentiels d’activités de l’hospitalisation à domicile ; améliorer l’éducation thérapeutique et l’information sanitaire
• Réaliser des évaluations médico-économiques de l’hospitalisation à domicile par rapport aux prises en charge hospitalières conventionnelles et à différents autres types de prise en charge extra-hospitalière en ville
• Mener à bien dans les meilleurs délais une étude nationale des coûts et mettre en œuvre une tarification de l’HAD
Voir grand et loin, construire pas à pas… • Adopter des démarches ciblées de SAD/HAD sur de petite échelle, mettre en oeuvre et faire évaluation indépendante
avant toute généralisation
• Ne pas légiférer et décider en matière de sources de financement et de mode de paiement avant de faire des projections et des études rigoureuses sur l’efficience et d’impact
• Déveloper la production et la validation de référentiels et de protocoles de soins à l’aide d’analyses médico-économiques permettant de comparer l’efficience de l’HAD et SAD par rapport aux autres modes de prise en charge
• Amélioration et modernisation des systèmes d’information et de leur utilisation pour l’évaluation
• Adopter une tarification rigoureuse mais stimulante, tirer profit des nombreuses leçons dans le monde
• Viser le bonne insertion de l’HAD dans l’offre de soins nécessite de l’intégrer pleinement dans la planification au sein des établissement, au niveau local et régional notamment pour la prise en charge des maladies chroniques, cancers and cardiovasculaires
• Améliorer la qualité des prises en charge nécessite d’adapter et renforcer la formation des personnels de santé et sociaux, de créer de nouveaux métiers liés aux SAD afin de professionnaliser davantage le cœur de métier des SAD
