Socio-demographic and clinical risk factors associated to cholecystectomy in the Brazilian Study of Adult Health (ELSA-Brasil)

8/17/2019 Socio-demographic and clinical risk factors associated to cholecystectomy in the Brazilian Study of Adult Health (EL…

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Kamila Rafaela Alves

Fatores de risco sociodemográficos e clínicos

associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal

de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil)

Dissertação apresentada à Faculdadede Medicina da Universidade de SãoPaulo para obtenção de título deMestre em Ciências

Programa de Ciências Médicas

Área de Concentração: Educação eSaúde

Orientadora: Prof ra Dra Isabela JudithMartins Benseñor

São Paulo

2015


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Kamila Rafaela Alves

Fatores de risco sociodemográficos e clínicos

associados à colecistectomia no Estudo Longitudinal

de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil)

Dissertação apresentada à Faculdadede Medicina da Universidade de SãoPaulo para obtenção de título deMestre em Ciências

Programa de Ciências Médicas

Área de Concentração: Educação eSaúde

Orientadora: Prof ra Dra Isabela JudithMartins Benseñor

(versão original)

São Paulo

2015


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Dedicatória

Aos meus pais e minha família.


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Agradecimentos

`A Prof ra Dra Isabela Judith Martins Benseñor, por ter aceitado o desafio de ser

minha orientadora, pelos ensinamentos, contribuições e suporte durante o

caminho.

Ao Dr. Roberto Marini, por me apresentar e incentivar a pesquisa clínica.

Aos membros da banca de qualificação, Prof ra Dra Alessandra Goulart, Prof. Dr.

José Pinhata Otoch e Prof. Dr. Rodrigo Diaz Olmos pelas contribuições desta

dissertação.

`A Equipe do ELSA-Brasil, Angelita Souza, Roberta Melo e Cibele Soares pela

ajuda em diversos aspectos da dissertação.

Aos companheiros Carlos Treff, Ludmila Naud e Herbert Castro pelos

momentos compartilhados.

A todos os voluntários do ELSA- Brasil.

Aos meus pais e minhas irmãs, por toda compreensão, apoio, incentivo nesta

caminhada.

Ao Tiago, pelo suporte.


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Normalização adotada

Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no

momento desta publicação:

Referências: adaptado de International Commitee of Medical Journals Editors

(Vancouver).

Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e

Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.L. Freddi, Maria

F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria

Vilhena. 3º ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.


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Sumário

Lista de abreviaturas

Lista de símbolos

Lista de siglas

Lista de tabelas

Resumo

Summary

1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 17

1.1 DOENÇA BILIAR CALCULOSA ....................................................................... 171.2 Fatores de risco para litíase biliar .......................................................... 191.3 Diagnóstico ............................................................................................ 261.4 Epidemiologia ......................................................................................... 271.5 A história da colecistectomia .................................................................. 301.6 Colecistectomia no mundo e no Brasil ................................................... 30

2 HIPÓTESE DO ESTUDO .............................................................................. 32

3 JUSTIFICATIVA ............................................................................................ 33

4 OBJETIVOS .................................................................................................. 344.1 GERAL ..................................................................................................... 344.2 Específicos ............................................................................................. 34

5 CASUÍSTICA E MÉTODOS .......................................................................... 35

6 COLETA DE DADOS .................................................................................... 37

7 INSTRUMENTO ............................................................................................ 39

7.1 QUESTIONÁRIO ......................................................................................... 397.1.1 Características sociodemográficas ............................................... 39

7.2 Medidas antropométricas e de pressão arterial ..................................... 40 7.2.1 AFERIÇÃO DO PESO ......................................................................... 407.2.2 AFERIÇÃO DE ALTURA ...................................................................... 407.2.3 C ÁLCULO DO ÍNDICE DE MASSA CORPORAL ......................................... 407.2.4 CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA .......................................................... 417.2.5 MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL......................................................... 42

7.3 Exames laboratoriais .............................................................................. 427.4 Ultrassonografia do fígado ..................................................................... 447.5 Avaliação psiquiátrica ............................................................................ 46

7.6 Avaliação sobre a realização de atividade física .................................... 467.7 Entrevista telefônica ............................................................................... 47


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7.8 Revisão de prontuário ............................................................................ 477.8.1 D ADOS COLETADOS DO PRONTUÁRIO ................................................ 49

8 VARIÁVEIS ANALISADAS NO ESTUDO .................................................... 50

8.1 Variável dependente .............................................................................. 508.2 Variáveis independentes ........................................................................ 50

9 ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................ 53

10 QUESTÕES ÉTICAS .................................................................................. 54

11 RESULTADOS ............................................................................................ 55

12 DISCUSSÃO ............................................................................................... 77

13 CONCLUSÕES ........................................................................................... 95

14 ANEXOS .................................................................................................... 9714.1 ANEXO A ................................................................................................ 9714.2 Anexo B .............................................................................................. 100

15 REFERÊNCIAS ......................................................................................... 101


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LISTA DE ABREVIATURAS

Dr. Doutor

Dra Doutora

Ed. Edição

Et al. E outros

Prof. Professor

Prof ra Professora

V. Volume

LISTA DE SÍMBOLOS

% Percentual

< Menor

> Maior

≤ Menor ou igual a

≥ Maior ou igual a

cm Centímetro

dl Decilitro

Hg Mercúrio

Kg Quilogramakg/m2 Quilograma por metro quadrado

mg Miligrama

ml Mililitro

mm Milímetro

N Número absoluto


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LISTA DE SIGLAS

CIS-R Clinical Interview Schedule-Revised

CT Colesterol total

GREPCO The Rome Group for Epidemiology and Prevention ofCholelithiases

HDL High density lipoprotein (lipoproteína de alta densidade)

IC Intervalo de confiança

IMC Índice de massa corpórea

IPAQ International Physical Activity Questionnaire LDL Low density lipoprotein (lipoproteina de baixa densidade)

NHANES I National Health and Nutrition Exam Survey I

NHANES III National Health and Nutrition Exam Survey III

OMS Organização Mundial da Saúde

OR Odds ratio (razão de chances)

Projeto ELSA Estudo longitudinal da Saúde do Adulto

RR Risco relativo

SPSS Statistical Package for Social Sciences

TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido


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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Características sociodemográficas da amostra de acordo com a

história de colecistectomia antes da linha de base do estudo......57 Tabela 2 Características clínicas da amostra de acordo com a história de

colecistectomia antes da linha de base do estudo.......................58

Tabela 3 Características clínicas das mulheres de acordo com a história decolecistectomia antes da linha de base do estudo.......................59

Tabela 4 Regressão logística mostrando os fatores sociodemográficosassociados à colecistectomia antes da linha de baseapresentados sem ajuste, ajustados por idade e sexo e com

ajuste multivariado........................................................................60

Tabela 5 Regressão logística mostrando os fatores clínicos associados àcolecistectomia antes da linha de base apresentados sem ajuste,ajustados por idade e sexo e com ajuste multivariado.................61

Tabela 6 Regressão logística mostrando os fatores clínicos associados àcolecistectomia nas mulheres antes da linha de base do estudoapresentados sem ajuste, ajustado por idade e com ajustemultivariado.................................................................................. 62

Tabela 7 Características sociodemográficas da amostra de acordo com apresença de colecistectomia durante os 2 anos de seguimentoapós a linha de base do estudo (excluídos os participantessubmetidos a colecistectomia antes da linha de base)................63

Tabela 8 Características clínicas da amostra de acordo com a presença decolecistectomia durante os 2 anos de seguimento após a linha debase do estudo (excluídos os participantes submetidos àcolecistectomia antes da linha de base).......................................64

Tabela 9 Características clínicas das mulheres de acordo com a presençade colecistectomia durante os 2 anos de seguimento após a linhade base do estudo (excluídas as participantes submetidas àcolecistectomia antes da linha de base).......................................65

Tabela 10 Tipo de colecistectomia de acordo com sexo...............................66

Tabela 11 Regressão logística mostrando os fatores associados àcolecistectomia durante os 2 anos de seguimento após a linha de

base do estudo (excluídos os participantes submetidos à


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colecistectomia antes da linha de base) apresentados sem ajustee ajustados por idade e sexo........................................................67

Tabela 12 Regressão logística mostrando os fatores associados à

colecistectomia durante os 2 anos de seguimento após a linha debase do estudo (excluídos os participantes submetidos àcolecistectomia antes da linha de base) apresentados sem ajuste,ajustados por idade e sexo e com ajuste multivariado.................68

Tabela 13 Regressão logística mostrando os fatores clínicos associados àcolecistectomia nas mulheres durante os dois anos de seguimentodo estudo apresentados sem ajuste, ajustado por idade e comajuste multivariado (excluídas as participantes submetidas àcolecistectomia antes da linha de base).......................................69

Tabela 14 Características sociodemográficas da amostra juntandoparticipantes que foram submetidos à colecistectomia antes dalinha de base e nos dois primeiros anos de seguimento do estudono mesmo grupo e comparando com participantes que nuncaforam submetidos à colecistectomia.............................................71

Tabela 15 Características clínicas da amostra juntando participantes queforam submetidos à colecistectomia antes da linha de base e nosdois primeiros anos de seguimento do estudo no mesmo grupo e

comparando com participantes que nunca foram submetidos àcolecistectomia............................................................................. 72

Tabela 16 - Características clínicas das mulheres juntando participantes queforam submetidos à colecistectomia antes da linha de base e nosdois primeiros anos de seguimento do estudo no mesmo grupo ecomparando com participantes que nunca foram submetidos àcolecistectomia............................................................................. 73

Tabela 17 Regressão logística mostrando os fatores associados a

colecistectomia juntando participantes que foram submetidos àcolecistectomia antes da linha de base e nos dois primeiros anosde seguimento do estudo no mesmo grupo apresentados semajuste, ajustados por idade e sexo e com ajuste multivariado.....74

Tabela 18 Regressão logística mostrando os fatores associados acolecistectomia juntando participantes que foram submetidos àcolecistectomia antes da linha de base e nos dois primeiros anosde seguimento do estudo no mesmo grupo apresentados semajuste, ajustados por idade e sexo e com ajuste multivariado.....75


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Tabela 19 Regressão logística mostrando os fatores clínicos associados àcolecistectomia nas mulheres antes do início do estudo e após 2anos de seguimento do estudo apresentados sem ajuste, ajustadopor idade e com ajuste multivariado.............................................76


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RESUMO

Alves KR. Fatores de risco sociodemográficos e clínicos associados à

colecistectomia no Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) [Dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo;2015.

Contexto e objetivo: Avaliar a frequência de colecistectomia e fatores de riscosociodemográficos e clínicos usando os dados da linha de base e também dosdois primeiros anos de seguimento do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto(ELSA-Brasil). Delineamento e cenário: Estudo transversal que incluiu somenteos participantes do Centro de Pesquisa de São Paulo. Métodos: Avaliou-se a

prevalência de colecistectomia na linha de base e fatores de risco associadosassim como a frequência de colecistectomia nos dois primeiros anos doseguimento e os fatores associados. Utilizou-se uma regressão logística (RC) eintervalo de confiança a 95% (IC 95%) sem ajuste, ajustada por idade e sexo ecom ajuste multivariado pelos fatores de confusão. Resultados: Dos 5061participantes de São Paulo, 4716 com informação sobre colecistectomia préviana linha de base foram incluídos no estudo. A prevalência de colecistectomiana linha de base foi de 2,8% (132/4716=2,8%: 3,6% em mulheres; 1,8% emhomens). Nos primeiros 2 anos de seguimento, 56 participantes foramsubmetidos à colecistectomia (56/4584=1,2%: 1,7% para mulheres e 0,6% parahomens). A prevalência ao longo da vida de colecistectomia foi de 4,0%

(188/4716=4,0%: 5,3% em mulheres; 2,4% em homens). A maior parte dosprocedimentos foi laparoscópica e realizados de forma eletiva nas mulheres ecomo emergência nos homens, mas as diferenças não foram estatisticamentesignificativas. Os fatores de risco associados à cirurgia após a linha de baseforam: sexo feminino (RC, 2,85; IC 95%, 1,53-5,32), raça indígena (RC, 2,1; IC95%, 2,28-15,85) e índice de massa corpórea elevado (IMC) (RC, 1,10; IC95%, 1,01-1,19); na da linha de base foram: idade (RC, 1,04; IC 95%, 1,02-1,06), sexo feminino (RC, 2,00; IC 95%, 1,33-3,00), raça asiática (RC, 0,12; IC95%, 0,02-0,88), diabetes (RC, 1,99; IC 95%, 1,32-3,00), tabagismo (ex-fumantes) (RC, 1,64; IC 95%, 1,10-2,44) e cirurgia bariátrica (RC, 5,73; IC 95%,1,41-23,34); e para prevalência ao longo da vida: idade (RC, 1,03; IC 95%,

1,02-1,05), sexo feminino (RC, 2,35; IC 95%, 1,65-3,33), raça asiática (RC0,09; IC 95%, 0,01-0,65), diabetes (RC, 1,92; IC 95%, 1,34-2,76) e cirurgiabariátrica (RC, 5,37; IC 95%, 1,53-18,82). Não houve associação com gravidezprévia, paridade ou idade fértil em nenhum dos grupos avaliados. Conclusão: Aprevalência de colecistectomia na linha de base e a frequência decolecistectomia nos primeiros 2 anos do seguimento foi baixa. Sexo feminino eIMC elevado permaneceram como fatores de risco associados, mas outrosfatores de risco como gravidez prévia, paridade e idade fértil perderamsignificância. Novos fatores de risco como cirurgia bariátrica e raça indígena noBrasil ganharam importância recentemente. O uso de cirurgia laparoscópica foio procedimento mais comum em concordância com dados previamentepublicados em outros lugares do mundo.


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Descritores: colecistectomia; fatores de risco; obesidade; epidemiologia;dislipidemia; índice de massa corporal; estudos longitudinais; Brasil.


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ABSTRACT

Alves KR. Socio-demographic and clinical risk factors associated to

cholecystectomy in the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil) [Dissertação]. São Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de SãoPaulo”; 2015.

Context and objective: To evaluate the frequency of cholecystectomy andassociated sociodemographic and clinical characteristics using data from thebaseline and the first two years of follow-up of the Brazilian Longitudinal Studyof Adult Health (ELSA-Brasil). Design and setting: Cross-sectional study usingbaseline data from the participants of the São Paulo Research Center.

Methods: We evaluated prevalence of cholecystectomy at baseline andassociated factors as well as the frequency of cholecystectomy in the first 2years of follow-up and associated factors. A multivariate regression analyseswas presented (Odds Ratio (OR); 95% Confidence Interval (95% CI)) crude,age and sex adjusted and multivariate adjusted for several confounders.Results: Of the 5061 participants in São Paulo, 4716 with information aboutcholecystectomy were included. Prevalence of cholecystectomy at baseline was2.8% (132/4716= 2.8%: 3.6% in women; 1.8% in men). In the first 2 years offollow-up 56 participants underwent surgery (56/4584=1.2%: 1.7% for womenand 0.6% for men). Lifetime prevalence of cholecystectomy 4.0%(188/4716=4.9%; 5.3% in women; 2.4% in men). Most of the procedures were

laparoscopic and performed as an elective procedure for women and as anemergency for men, but the differences were not significant. Associated riskfactors for surgery after baseline: to be woman (OR, 2.85; 95% CI, 1.53-5.32),native race (OR, 2.1; 95% CI, 2.28-15.85) and body-mass index (BMI) (OR,1.10; 95% CI, 1.01-1.19); before the baseline were age (OR, 1.04; 95% CI,1.02-1, 06), female gender (OR, 2.00; 95% CI, 1.33-3.00), asians (RC, 0.12;95% CI, 0.02-0.88), diabetes (OR, 1.99; 95% CI, 1.32-3.00), smoking (ex-smokers) (OR, 1.64; 95% CI, 1.10-2.44) and bariatric surgery (OR, 5.73; 95%CI, 1.41-23.34); and for lifetime surgery: age (OR, 1.03; 95% CI, 1.02-1.05),female gender (RC, 2.35; IC 95%, 1.65-3.33), asians (RC 0,09; IC 95%, 0,01-0,65), diabetes (OR, 1.92; 95% CI, 1.34-2.76) and previous bariatric surgery

(OR, 5.37; 95% CI, 1.53-18.82). There was no association with previouspregnancy, parity or fertile age in any group assessed. Conclusion: Theprevalence of cholecystectomy was lower than most of the previously publishedstudies. Prevalence of cholecystectomy at baseline and frequency ofcholecystectomy in the 2-year follow-up was low. Female sex and a high BMIremained as associated risk factors to cholecystectomy, but other risk factors asprevious pregnancy, parity, and fertile age lost significance. New risk factors asbariatric surgery and native race in Brazil gain importance in recent years. Theuse of laparoscopic surgery as the most common are in accord with previousdata worldwide.


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Descriptors: cholecystectomy; risk factors; obesity; epidemiology;dyslipidemias; body mass index; longitudinal studies; Brazil.


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1 INTRODUÇÃO

1.1 Doença biliar calculosa

A bile é uma substância heterogênea composta de colesterol, sais biliares,

lecitina, pigmentos, íons inorgânicos, bilirrubina conjugada, água e eletrólitos.

Sais biliares, colesterol e a lecitina correspondem a 80% da composição da bile

(Strazzabosco et al., 2005). A bile facilita a absorção intestinal de lipídeos e

vitaminas e representa a rota de excreção de bilirrubina e colesterol. Em

condições normais o fígado excreta diariamente de 500 a 1000 ml/dia de bile

(Chari & Shah, 2010).

A presença de cálculos ou pedras na vesícula é chamada de colelitíase biliar.

Os cálculos se formam habitualmente na vesícula biliar a partir dos

componentes sólidos da bile e variam em tamanho, formato e composição.

Existem dois tipos principais de cálculos biliares: os formados por pigmentos,

que podem ser pretos ou marrons e correspondem a 20 a 30% dos cálculos

vesiculares (Wittenburg, 2010) e os constituídos pelo colesterol que são maiscomuns, correspondendo a 70 - 80% dos cálculos (Wittenburg, 2010; Knab et

al ., 2014).

Cálculos biliares de pigmentos marrons estão associados à hipomotilidade

biliar, infecção bacteriana e parasitose da vesícula biliar que são mais comuns


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no leste da Ásia (Stinton & Shaffer, 2012). Já os cálculos biliares pretos são

compostos por bilirrubinato de cálcio e glicoproteínas de mucina, (Shaffer,

2006) e correspondem a 2% de todos os cálculos biliares. Eles estão

associados com doença hepática crônica e a presença de hemólise (Lammert

& Miguel, 2008).

A formação de cálculos biliares de colesterol tem sido ilustrada desde a década

de 1960, com variações do triângulo de Admirand , que é um diagrama de

equilíbrio de sais biliares, colesterol e lecitina. A supersaturação de colesterol,

a diminuição da quantidade de sais biliares ou lecitina, ou uma combinação

destes fatores promove a formação de cálculos biliares (Johnson, 2001).

A patogênese dos cálculos biliares de colesterol depende de múltiplos fatores e

envolve supersaturação de colesterol na bile, nucleação de cristais,

hipomotilidade, absorção e secreção da vesícula biliar (O´Connell & Brasel,

2014). A nucleação refere-se ao processo no qual são formados e aglomerados

de cristais sólidos de monohidrato de colesterol. À medida que a bile é

concentrada no interior da vesícula biliar, ocorre uma transferência de

fosfolipídios e colesterol das vesículas para as micelas. Estas vesículas ricas

em colesterol agregam-se para formar grandes vesículas multilamelares que

então precipitam cristais de monohidrato de colesterol. Glicoproteínas

mucinosas, imunoglobulinas e transferrina são fatores pró-nucleação que

aceleram a precipitação de colesterol na bile (Chari & Shah, 2010).


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Além disso, a hipomotilidade da vesícula biliar leva à estase, que aumenta o

tempo de permanência da bile no interior da vesícula biliar, permitindo o

crescimento excessivo de cristais (Jureindini et al., 2008).

1.2 Fatores de risco para litíase biliar

O desenvolvimento de colelitíase é multifatorial. Os fatores de risco não

modificáveis são idade, sexo, etnia e fatores genéticos. Os modificáveis

incluem dieta, obesidade, perda rápida de peso, sedentarismo e uso de certos

medicamentos (Shaffer, 2006).

Idade

O risco de desenvolvimento de cálculos biliares aumenta significativamente

com o avançar da idade. Depois de 40 anos de idade a frequência de litíase

biliar é de 4 a 10 vezes mais elevada (Stinton & Shaffer, 2012), devido ao

aumento da saturação de colesterol biliar e à hipomotilidade intestinal

(Donovan, 1999) comparada a frequência de litíase em indivíduos com menos

de 40 anos. O tipo de cálculo também varia com a idade, inicialmente sendo

composto predominantemente de colesterol, e depois por pigmento preto. O

cálculo preto está associado a doenças hemolíticas, cirrose, uso de nutrição

parenteral total, ressecção do íleo e em pacientes idosos (Shaffer, 2005).


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Etnia

Estudos de necropsia e estudos populacionais demonstraram claramente a

existência de diferenças raciais no desenvolvimento da coletlitíase que não

pode ser completamente explicada por fatores ambientais. A tribo Pima do

Arizona tem a maior prevalência de cálculos biliares no mundo: mais de 70%

das mulheres com idade acima de 25 anos apresentam cálculos biliares ou

antecedente de colecistectomia. Altas taxas de prevalência de cálculos biliares

também foram relatadas em outras tribos indígenas norte-americanas,

incluindo as Chippewas, Navajo, Micmacs e Cree-Ojibwas (La Mont et al .,

1984).

Everhart et al., (1999) ao utilizar os dados do estudo National Health and

Nutrition Exam Survey (NHANESIII) observou a prevalência de litíase biliar

similar em americanos de origem mexicana do sexo masculino (8,9%) e

homens brancos não hispânicos (8,6%), sendo ambas as prevalências maiores

do que em homens negros não hispânicos (5,3%). Entre as mulheres, a

prevalência foi maior para as americanas de origem mexicana (26,7%), seguida

de brancas não hispânicas (16,6%) e negras não hispânicas (13,9%) (Everhart

et al., 1999).


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Fatores genéticos

Estudos familiares mostraram que as pessoas com parentes de primeiro grau

com história de cálculos biliares são de 2 a 4 vezes mais propensos a

desenvolver cálculos biliares em comparação com pessoas sem antecedente

familiar de colelitíase (Gilat et al., 1983; Sarin et al., 1995). O estudo realizado

em gêmeos suecos, publicado em 2005, incluiu 43.141 pares de gêmeos

monozigóticos e dizigóticos. O estudo revelou taxas significativamente maiores

de litíase biliar em gêmeos monozigóticos em comparação com gêmeos

dizigóticos, especialmente no grupo mais jovem. Os pesquisadores verificaram

que o efeito genético é responsável por 25% de litíase biliar nos gêmeos

(Katsika et al ., 2005). Nakeeb et al. (2002), avaliaram 358 famílias do centro-

Oeste americano e sugerem que os fatores genéticos são responsáveis por,

pelo menos, 30% dos cálculos biliares sintomáticos. Estes estudos mostraram

que, embora membros da família compartilhem exposições ambientais comuns,

incluindo hábitos alimentares, a predisposição genética é um fator de risco

importante para o desenvolvimento de litíase biliar.

Sexo, paridade e contraceptivos

Em todas as populações, independente da prevalência global de cálculos

biliares, mulheres durante seus anos férteis são quase duas vezes mais


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propensas que os homens a desenvolverem colelitíase (Valdiveso et al., 1993;

O´Connell & Brasel, 2014; Shaffer, 2006). A variação na incidência em

mulheres se deve a fatores de risco como idade próxima aos 40 anos,

fertilidade, presença de obesidade e número de gestações, seguindo a máxima

dos quatro F, expressão derivada das palavras em inglês forty, female, fat,

fertile (Horn, 1956; Shaffer, 2006; Donovan, 1999).

Essa preponderância persiste, em menor escala no período pós-menopausa e

a diferença entre os sexos diminui com o aumento da idade (Trotman et al.,

1975; Shaffer, 2005). O aumento dos níveis do hormônio estrogênio, em

consequência de gravidez ou de terapia de reposição hormonal, ou o uso de

combinados incluindo estrogênio e progesterona para contracepção podem

aumentar a secreção de colesterol e diminuir a secreção de sais biliares,

enquanto a progesterona age na redução do movimento da vesícula biliar

resultando na formação de cálculos biliares. (Valdiveso et al., 1993; O´Connell

& Brasel, 2014; Etminam et al., 2011; Maringhini et al .,1993).

Fatores dietéticos

Estudos epidemiológicos têm identificado que as dietas ricas em carboidratos

refinados, em triglicerídeos, e com baixo teor de fibras estão associadas com o

desenvolvimento de cálculos biliares. As dietas ricas em proteínas e fibras têm


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o efeito oposto, protegendo contra o desenvolvimento de cálculos biliares

(Kritchevsky & Dlurfeld, 1983; Attili et al., 1998). O consumo de fibra alimentar

acelera o tempo de trânsito intestinal, levando a uma diminuição na formação

dos ácidos biliares secundários. Como os ácidos biliares secundários estão

associados a um aumento do índice de saturação de colesterol na bile, o

aumento do consumo de fibras alimentares previne o desenvolvimento de

cálculos biliares (Yhoo & Lee, 2009).

O papel de outros fatores dietéticos ainda é pouco claro com dados conflitantes

no que diz respeito ao consumo de bebidas alcoólicas e café. Em relação ao

consumo de bebida alcoólica algumas pesquisas mostram efeito protetor (La

Vecchia et al., 1994; Kono et al., 2002) enquanto outras mostram associação

com a formação de cálculos biliares (Singh et al ., 2001;Timmer A et al ., 2000).

Um estudo realizado em homens japoneses mostrou efeito protetor do

consumo de café sobre o risco de cálculos biliares (Ishizuka et al., 2003), mas

outros estudos não confirmaram essa relação (Leitzmann et al., 2002).

A nutrição parenteral total é um fator de risco conhecido para o

desenvolvimento de litíase biliar, pois há uma correlação forte entre a perda do

estímulo entérico e a redução da contração da vesícula biliar que leva à estase.

Estudo demonstrou que após quatro semanas de nutrição parenteral total, 50%

dos pacientes desenvolveram lama biliar, que evoluiu para 100% de litíase em

6 semanas (Messing et al., 1983).


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Obesidade e distribuição de gordura corporal

A obesidade é um importante fator de risco para a calculose biliar, sendo mais

importante nas mulheres do que nos homens, (Shaffer, 2006; Trotman et al.,

1975) particularmente em relação à obesidade abdominal (Erlinger, 2000; Tsai

et al., 2004; Shaffer, 2005). A obesidade aumenta o risco de cálculos biliares

de colesterol, aumentando a secreção biliar de colesterol, como consequência

de um aumento na 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A redutase (HMGCoA).

Estudos epidemiológicos descobriram que o risco litogênico da obesidade é

maior em mulheres jovens (Trotman et al., 1975) e aumenta linearmente com o

aumento do índice de massa corporal (Maclure et al., 1989). Pelo menos 25%

dos obesos mórbidos apresentam litíase biliar (Li VK et al., 2009).

Perda de peso rápida

Ironicamente, perda de peso rápida é também um fator de risco para o

desenvolvimento de cálculos biliares e ocorre em 25% a 30% dos pacientes

após cirurgia bariátrica (Shaffer, 2006). A perda de peso rápida está associada

a ocorrência de lama biliar e de cálculos biliares em 10-25% dos pacientes

algumas semanas antes do início do emagrecimento (Yang et al ., 1992). Se

uma pessoa perde peso rapidamente, o fígado secreta mais colesterol e

rapidamente mobiliza colesterol do tecido adiposo. O jejum associado a dietas


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25

com restrição de gordura, reduz a contração da vesícula levando a estase, e

favorecendo a formação de cálculos biliares. A fim de melhorar o esvaziamento

da vesícula biliar, pode-se incluir uma pequena quantidade de gordura na dieta

para inibir a formação de cálculos biliares em pacientes submetidos a rápida

perda de peso (Gebhard et al., 1996; Capron et al., 1981).

Atividade física

A atividade física regular facilita o controle de peso e melhora as alterações

metabólicas relacionadas à obesidade e aos cálculos biliares de colesterol. Um

estudo realizado com 7.831 homens americanos de ascendência japonesa, no

Havaí concluiu que houve uma diminuição no risco de calculose biliar com o

aumento da atividade física (Kato et al., 1992). No Nurses’ Health Study , as

mulheres foram avaliadas em relação à prática da atividade física e ao risco de

colecistectomia. Os resultados mostraram que a prática de atividade física

moderada e vigorosa reduz o risco de colecistectomia e o sedentarismo

aumenta o risco do procedimento (Leitzmann et al ., 1999).

Uso de medicamentos

O medicamento octreotida tem ação análoga a somatostatina de longa duração

e seu principal mecanismo para formação de calculose biliar é a inibição da


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colecistoquinina pós-prandial. Esta inibição provoca hipomotilidade e estase da

vesícula biliar, levando a colelitíase. Um estudo realizado com 44 pacientes

portadores de tumores carcinoides metastático ou carcinoma de células de

ilhota pancreática sem história prévia de terapia com somatostatina foram

avaliados durante o tratamento com octreotida. A incidência de colelitíase foi de

52,3%, o tempo médio para a ocorrência de colelitíase foi de 28 meses

(Trendle et al., 1997).

A ceftriaxona é um antibiótico do grupo das cefalosporinas de terceira geração,

e sua principal forma de eliminação é renal, e em 40% pela via biliar,

alcançando concentrações na bile de 20-150 vezes maiores que no sangue

(Park et al., 1991). A ceftriaxona pode induzir a formação de lama biliar ou

colelitíase em adultos e crianças, que usualmente é assintomática e tem

involução completa após o término da medicação (Maccherini et al., 1998; Tsai

et al., 2009).

1.3 Diagnóstico

A ultrassonografia é o exame padrão ouro para diagnosticar doenças da

vesícula biliar (Portincasa et al ., 2006). Outros exames como o colecistograma

oral ou a cintilografia têm indicações muito restritas e específicas. Em

comparação com a tomografia computadorizada, a ultrassonografia tem, além


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das vantagens de menor custo, de maior acesso ao exame e de não ser

invasivo, um índice de acerto muito superior (Speranzini & Deutsch, 1991).

O exame radiológico simples do abdome só identifica cálculos biliares

radiopacos que correspondem a 10 a 15% do total e raramente traz

informações úteis (Bellows et al., 2005).

1.4 Epidemiologia

A prevalência de calculose biliar no mundo é variável de acordo com a

localização geográfica e com o grupo populacional estudado (Johnson, 2001;

Heaton et al ., 1991). Atualmente, os cálculos biliares são um problema

frequente em países desenvolvidos, afetando 10 a 15% da população adulta

nos Estados Unidos (Shaffer, 2005; Schirmer et al ., 2005; Tazuma, 2006)

enquanto na Europa a prevalência variou entre 5,9% e 21,9% (Aerts &

Penninckx, 2003). Litíase biliar foi também a principal causa de internação

hospitalar por problemas gastrointestinais nos Estados Unidos no ano de 2000,

com custos de cerca de US $ 5,8 bilhões (Sandler & Everhart, 2002).

No Brasil, estudos de prevalência de colelitíase na população geral são

escassos (Ferreira et al., 2004). Um estudo prévio analisou 500 pacientes, que

procuraram o serviço de ultrassonografia do Hospital Universitário Presidente


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Dutra da Universidade Federal do Maranhão para verificar sintomas não

relacionados à vesícula biliar, por meio de ultrassonografia e encontrou

frequência de 18,4% de colelitíase incluindo no cálculo as pessoas previamente

submetidas à colecistectomia (Torres et al., 2004). Utilizando ultrassonografia

abdominal, Coelho et al encontraram prevalência de 9,3% em uma amostra de

conveniência composta por 1000 voluntários frequentadores de um shopping

center da cidade de Curitiba (Coelho et al ., 1999). Outro estudo realizado na

mesma cidade que também utilizou exame de ultrassonografia abdominal para

o diagnóstico mostrou em 384 pacientes hospitalizados com idade superior a

20 anos, frequência de 14,8% de litíase biliar. Essa frequência aumentou com a

idade e a paridade (Coelho et al., 1991).

Mantovani et al , (2001) avaliou a presença de colelitíase por meio de 2355

necropsias na população acima de 10 anos na cidade de Campinas (São

Paulo) e encontrou frequência de 10,3%. Ele observou o aumento progressivo

da colelitíase com a idade e predomínio em indivíduos da raça branca. Outro

estudo que avaliou 1303 pacientes que foram a óbito e submetidos a autópsia

no Hospital das Clínicas no Paraná encontrou 7,8% de litíase biliar com

frequência mais elevada no sexo feminino (5,3%) do que masculino (3,9%)

(Coelho et al., 1993). Em 2014 houve 243.966 internações pelo SUS (Sistema

Único de Saúde) devido à colelitíase e à colecistite (DATASUS, 2015).


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Tipos de colecistite

A colecistite é definida como inflamação da vesícula biliar, que pode se

apresentar de forma aguda ou crônica. Noventa por cento dos casos estão

relacionados à presença de colelitíase (Santos et al., 2008).

A colecistite aguda calculosa é a obstrução do ducto cístico por calculo biliar

levando a cólica biliar (Brunett & Scarpelini, 2007). A colecistite acalculosa

responde por 5% a 10% de todos os pacientes com colecistite aguda.

Normalmente ocorre em pacientes graves após trauma, queimaduras, uso de

nutrição parenteral total e procedimentos cirúrgicos complexos não biliares

(Ziesseman, 2003).

A colecistite crônica calculosa implica em um processo inflamatório em

andamento ou recorrente, associado à litíase biliar. Os cálculos são

responsáveis pelo aparecimento de irritação crônica da mucosa, o que

prejudica o funcionamento da vesícula biliar, podendo levar a obstrução parcial

da drenagem vesicular e cólica biliar (Bellows et al., 2005; Mulvihill, 2003).

Embora a maioria das pessoas com cálculos biliares seja assintomática, cerca

de 20% apresentam sintomas em algum momento e 7% requerem intervenções

cirúrgicas (Ransohoff et al., 1983; Halldestam et al., 2004). A colecistectomia é


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o único tratamento definitivo para o tratamento da colelitíase (Sakorafas et al.,

2007).

1.5 A história da colecistectomia

O alemão Carl Johann August Langenbuch realizou a primeira colecistectomia

no Lazarus Krankenhaus Hospital em Berlin em 1882 (Langenbuch, 1889, apud

Morgenstern, 1992). Posteriormente, a técnica laparoscopia foi introduzida por

Erich Mühe em 1985 (Mühe, 1986) e rapidamente se difundiu, tornando-se hoje

o padrão-ouro de tratamento da colelitíase (Ferrarese et al., 2013; NIH, 1993),

por apresentar menor trauma cirúrgico, menos desconforto ao paciente, menor

tempo de internação e melhor resultado estético em comparação ao método

convencional (Nenner et al., 1994; NIH, 1993).

No Brasil a colecistectomia laparoscópica foi introduzida por Tomaz Szego em

1990 e desde então foi adotada por muitos cirurgiões (Szego et al., 1991).

1.6 Colecistectomia no mundo e no Brasil

A prevalência de colecistectomia na América do Norte é maior em mulheres

(8%) do que nos homens (2,4%) e também varia muito, dependendo da raça.

Mulheres americanas de origem mexicana são mais submetidas à

colecistectomia do que as mulheres negras e brancas não hispânicas,

enquanto os homens negros não hispânicos são menos submetidos ao


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procedimento do que homens brancos não hispânicos e americanos de origem

mexicana (Everhart et al .,1999). Maclure et al. (1989) aponta no estudo Nurses’

Health frequência de colecistectomia de 0,49% após o início da pesquisa. Na

Alemanha, no estudo de saúde da Pomerânia (SHIP), a prevalência de

colecistectomia foi de 11,1% (Volzke et al ., 2005) e na população chinesa in

Taiwan a prevalência foi de 1,3% (Liu et al ., 2006).

Um estudo realizado no período de agosto de 1985 a 2003, com o objetivo de

verificar a morbidade da colecistectomia, avaliou 557 prontuários de pacientes

submetidos à colecistectomia na Santa Casa de São Paulo. Do total da

amostra 27,3% tinham 60 anos ou mais e a maior parte era do sexo feminino

correspondendo a 81,8% dos casos analisados (Minossi et al., 2007).

Coelho et al . (1999) com o intuito de determinar a prevalência de colelitíase na

população da cidade de Curitiba avaliou 1000 pessoas que visitavam um

shopping center. Estes voluntários realizaram a entrevista, aferição da pressão

arterial, medidas antropométricas e a ultrassonografia de abdome. Foi

encontrada a prevalência de 2,9% (29) de colecistectomia na população

estudada. A frequência de calculose em mulheres foi de 12,9% e nos homens

5,4%. A prevalência conjunta de calculose biliar e colecistectomia foi mais

elevada em mulheres, mais idosas que apresentavam IMC elevado.


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2 HIPÓTESE DO ESTUDO

O perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes submetidos a colecistectomia

pode ter mudado nos últimos anos em relação ao perfil descrito na literatura

que mostra maior frequência da calculose biliar e da colecistectomia em

mulheres, obesas, com mais de 40 anos.


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3 JUSTIFICATIVA

É muito importante detectar se houve uma mudança no perfil sociodemográfico

e clínico dos indivíduos submetidos à colecistectomia. Os participantes do

ELSA-Brasil são uma população bem definida que é seguida anualmente em

relação a desfechos de saúde incluindo procedimentos cirúrgicos. A detecção

de uma mudança no perfil sociodemográfico e clínico ajudará a entender

melhor a indicação cirúrgica frente a fatores como a evolução técnica do

procedimento, o aumento da obesidade nas últimas décadas no Brasil, o

acesso aos serviços de saúde e potenciais complicações associadas ao

procedimento. Além disso, muito poucos estudos avaliaram fatores associados

à colecistecomia na população brasileira.


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4 OBJETIVOS

4.1 Geral

Determinar a frequência de colecistectomia e avaliar as características

sociodemográficas e clínicas associadas usando os dados obtidos nos dois

primeiros anos de seguimento após a linha de base do Estudo Longitudinal da

Saúde do Brasil (ELSA-Brasil) Adulto no Centro de Investigação de São Paulo.

4.2 Específicos

Analisar a prevalência e as características sociodemográficas e clínicas dos

participantes submetidos à colecistectomia antes do início do estudo.

Analisar a prevalência e as características sociodemográficas e clínicas dos

participantes submetidos à colecistectomia durante a vida (incluindo as

cirurgias antes e depois da linha de base do estudo).

Caracterizar o perfil de comorbidades associado ao participante submetido à

colecistectomia.


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5 CASUÍSTICA E MÉTODOS

O Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) é um estudo de

coorte prospectivo desenvolvido para investigar a incidência de doenças

cardiovasculares e diabetes, bem como seus determinantes biológicos e

sociais. O estudo incluiu originalmente 15.105 indivíduos funcionários públicos

de instituições de ensino e pesquisa localizadas em 6 cidades - Belo Horizonte,

Porto Alegre, Rio de Janeiro, Salvador, São Paulo e Vitória - localizados em

três diferentes regiões do Brasil (Schmidt et al., 2014).

Para esta análise foram utilizados somente os participantes do estudo no

centro de investigação São Paulo que totalizam 5.061 participantes. A inclusão

dos participantes de São Paulo se justifica porque ainda não há informação de

todos os centros disponível para análise. As investigações em São Paulo já

estão em avançado estágio de andamento com finalização dos casos de

eventos investigados nos dois primeiros anos de seguimento do estudo.

Os participantes do ELSA-Brasil obedeceram aos critérios de inclusão do

estudo que arrolou funcionários e servidores públicos ativos e aposentados da

Universidade de São Paulo – USP e idade entre 35 e 74 anos. E os critérios de

exclusão foram estar em processo de desvinculação da instituição ou estar

tomando alguma iniciativa neste sentido; mulheres grávidas ou cuja gravidez

tenha terminado nos últimos quatro meses; aposentados com dificuldade de


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cognição ou de comunicação que impedisse a realização da entrevista e residir

fora da região metropolitana (Aquino et al., 2012; Aquino et al ., 2013).


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6 COLETA DE DADOS

Os dados da linha de base do ELSA- Brasil foram coletados em duas fases. A

primeira, com duração de aproximadamente uma hora, incluiu a obtenção do

termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e entrevista inicial no local

de trabalho do participante. A segunda, que compreende entrevistas e exames

complementares, durou cerca de seis horas e foi realizada nos centros de

pesquisa do estudo a partir de agosto de 2008 a dezembro de 2010 (Aquino et

al., 2013; Benseñor et al., 2013).

Foram coletadas informações quanto a características sociodemográficas,

saúde e história médica pregressa, história ocupacional, fatores psicossociais,

história familiar de doenças, hábitos de fumar, plano de saúde, histórico do

peso e imagem corporal, consumo alimentar, consumo alcoólico, atividade

física, uso de medicamentos, função cognitiva, saúde mental e, para

participantes mulheres, saúde reprodutiva. Quanto aos exames, foram

realizados os seguintes procedimentos: antropometria, medida da pressão

arterial, índice tornozelo-braquial, medida da pressão arterial após manobrapostural, velocidade de onda de pulso, medida da espessura médio-intimal,

variabilidade da frequência cardíaca, ecocardiografia transtorácica, retinografia,

exames laboratoriais, eletrocardiograma e ultrassonografia abdominal (Aquino

et al., 2012; Mill et al ., 2013). Para garantir a qualidade do estudo, foi realizada

uma série de estudos-piloto, identificando e corrigindo possíveis problemas nos

instrumentos de coleta de dados e de procedimentos. Um comitê de


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treinamento, certificação e recertificação dos entrevistadores e profissionais

responsáveis pelo centro de pesquisa mantinham o controle de qualidade. Os

procedimentos padronizados do estudo são detalhados nos manuais ELSA-

Brasil (Aquino et al., 2012).

Durante a coleta de dados, foram realizadas reuniões periódicas de equipe

para discutir os problemas e verificar se os procedimentos padronizados

estavam sendo corretamente implementados. Sistematicamente, supervisores

observavam a técnica, utilizando checklists previamente preparados. As

entrevistas eram gravadas, e uma amostra das gravações era revisada por

entrevistadores experientes de outros centros. Em teleconferências periódicas,

coordenadores clínicos analisaram questões relacionadas com a normalização

de procedimentos. A confiabilidade de instrumentos e de medidas foi avaliada

por meio da obtenção de medidas duplicadas em subamostras (Aquino et al.,

2012; Schmidt et al ., 2013).


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7 INSTRUMENTOS

7.1 Questionário

Os dados sociodemográficos, estilo de vida e algumas características clínicas

foram obtidos por meio de questionário aplicado pela equipe treinada e

certificada (Chor et al., 2013).

7.1.1 Características sociodemográficas

As variáveis utilizadas no presente estudos são sexo, idade, estado civil, etnia/

raça – autorreferida e categorizada como branca, parda, negra, asiática eindígena de acordo com a pergunta sobre raça do censo 2010; grau de

instrução (ensino fundamental incompleto; ensino fundamental completo;

ensino médio completo e superior completo) e renda familiar em reais

(descrição dos valores ≤830; >830


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7.2 Medidas antropoméricas e de pressão arterial

7.2.1 Aferição de peso

O peso corporal foi aferido com o sujeito descalço, em jejum, trajando uniforme

padrão sobre as roupas íntimas. Utilizou-se balança eletrônica (Toledo®,

modelo 2096PP), com capacidade de 200kg e precisão de 50g (Lohman et al.,

1988 ; CDC, 2004; Benseñor et al., 2013)

7.2.2 Aferição de altura

A altura foi medida com estadiômetro de parede (Seca®, Hamburg, BRD) com

precisão de 1 mm, afixado à parede lisa e sem rodapé. O indivíduo em posição

supina, descalço, encostando cabeça, nádegas e calcanhares na parede e com

o olhar fixo no plano horizontal. A estatura era verificada no período inspiratório

do ciclo respiratório (Lohman, et al., 1988; CDC, 2004; Benseñor et al., 2013).

7.2.3 Cálculo do índice de massa corpórea – IMC

Após a aferição do peso e altura, calculou-se o Índice de Massa Corporal (IMC)

para classificação do estado nutricional dos participantes de acordo com a


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seguinte fórmula IMC = peso (kg)/altura(m)2. Foram utilizados os pontos de

corte recomendados pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 1995).

1- Baixo peso: IMC abaixo de 18,5 kg/m2

2- Normal: IMC de 18,5 a 24,9 kg/m2

3- Sobrepeso: IMC de 25,0 a 29,9 kg/m2

4- Obesidade: IMC a partir de 30 kg/m2, sendo que este pode ser dividido

em:

Grau 1: IMC de 30 a 34,9 kg/m2

Grau 2: IMC de 35,0 a 39,9 kg/m2

Grau 3: IMC a partir de 40 kg/m2

7.2.4 Circunferência da cintura

Considerou-se como referência da cintura, o ponto médio entre a borda do

último arco costal e a crista ilíaca. Os valores foram obtidos por meio de uma

fita métrica graduada em milímetros (Lohman, et al., 1988; CDC, 2004;

Benseñor et al., 2013). O ponto de corte da circunferência da cintura para

complicações metabólicas descrito em literatura é >88 cm para mulheres ou

>102cm para homens (Janssen et al., 2002).


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7.2.5 Medida da pressão arterial

A pressão arterial de repouso foi aferida 3 vezes na posição sentada após 5

minutos de repouso usando um aparelho oscilométrico validado. A média das

segunda e terceira medidas foram utilizadas na análise (Lohman TG et al.,

1988; CDC, 2004; Benseñor et al., 2013; Mill et al., 2013). Hipertensão arterial

foi definida como uso de medicamentos para tratar a hipertensão, ou uma

pressão arterial sistólica ≥140 mm Hg ou a pressão arterial diastólica ≥90 mm

Hg.

7.3 Exames laboratoriais

As amostras de sangue foram coletadas em duas etapas: após 12 horas de

jejum noturno e 2 horas após a ingestão de uma sobrecarga de glicose. Nos

participantes com diabetes o teste de tolerância oral a glicose foi substituído

por uma carga alimentar padronizada. Todas as análises foram realizadas no

Hospital Universitário, Universidade de São Paulo (Aquino et al., 2012; Fedeli

et al., 2013; Benseñor et al., 2013).

A quantificação da glicemia foi obtida pelo método da hexoquinase (ADVIA

1200 Siemens, Deerfield, Illinois). A hemoglobina glicada – hbA1c foi realizada

por cromatografia líquida de alta pressão (Bio-Rad Laboratories, Hercules,

Califórnia) (Aquino et al., 2012; Fedeli et al., 2013; Schmidt et al., 2014).


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Diabetes foi definido como diagnóstico médico prévio de diabetes ou uso de

medicamentos para tratar a diabetes, ou glicose de jejum ≥126 mg/dl, ou após

duas horas de ingestão de solução padronizada de glicose níveis ≥200 mg/dl,

ou de HbA1c ≥6,5% (ADA, 2004).

Foram analisados os níveis de colesterol total pelo método da colesterol

oxidase (enzimático calorimétrico), de HDL-colesterol pelo método calorimétrico

homogêneo sem precipitação, de triglicérides pelo método glicerol-fosfato

peroxidase segundo Trinder (enzimático calorimétrico). Em todas as análises o

equipamento utilizado foi o ADVIA 1200 Siemens®. O LDL- colesterol ( low-

density lipoprotein) foi calculado por meio da equação de Friedewald quando os

triglicérides ≤400 mg/dl, sendo considerado desejável para pacientes de alto

risco:


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7.4 Ultrassonografia do fígado

A ultrassonografia hepática nos participantes foi realizada por tecnólogos, após

treinamento por médicos radiologistas, utilizando-se um scanner B-modo de

alta resolução (SSA-790A, Aplio XG, Toshiba Medical System, Tóquio, Japão)

e um transdutor de matriz convexa (modelo PVT-375BT), com uma frequência

central de 3.5MHz, e uma frequência fundamental de 1,9-5,0MHz. Após o

processo de aquisição, as imagens da ultrassonografia hepática foram

verificadas por radiologistas, no centro de leitura de ultrassonografia do ELSA-

Brasil. O controle de qualidade foi realizado por radiologista sênior que foi

responsável também pela elaboração do protocolo. O protocolo de

ultrassonografia hepática seguiu os critérios abaixo:

1. Atenuação hepática do feixe de ultrassom: realizou-se uma avaliação

ultrassonográfica utilizando modo B com sistema de classificação visual de

quatro pontos com base no grau de visualização do diafragma na região

posterior ao lobo direito do fígado. A atenuação do fígado foi classificada como

normal (visualização completa do diafragma) ou alterada, sendo leve (>50% de

visão parcial do diafragma); moderada (


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imagens de ultrassonografia deveriam ser mensuradas com a presença de

parâmetros anatômicos: a superfícies anterior e posterior do fígado, a vesícula

biliar e a veia porta.

3. Índice Hepatorrenal: É a relação entre o nível de brilho no parênquima

hepático em relação ao parênquima renal, com base na avaliação qualitativa

das imagens ultrassonográficas. Esteatose hepática foi definida como um

índice hepatorrenal igual ou maior do que 1,5.

O controle da qualidade das imagens da medida do diâmetro ântero-posterior

do lobo direito do fígado foi baseado no número de estruturas anatómicas

identificadas no plano axial do lobo direito do fígado, como se segue: (1)

inaceitável (sem referência anatômica); (2) baixa (uma referência anatômica);

(3) aceitável (duas referências anatômicas: superfície hepática anterior e

posterior); (4) muito boa (três pontos anatômicos: superfícies anterior e

posterior do fígado, vesícula biliar ou veia porta); e (5) excelente (quatro pontos

anatômicos: superfícies anterior e posterior do fígado, vesícula biliar e veia

portal) (Goulart et al., 2014).


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7.5 Avaliação psiquiátrica

Os dados sobre a saúde mental foram avaliados por entrevistadores treinados,

utilizando o validado, versão em Português adaptada de Clinical Interview

Schedule-Revised (CIS-R). O CIS-R é uma entrevista estruturada para o

diagnóstico de morbidade psiquiátrica não-psicótica em ambientes

comunitários e de cuidados primários. Este questionário foi desenvolvido em

1992 por Lewis et al. (1992) para ser utilizado especificamente em

comunidades. Além disso, o diagnóstico de transtornos específicos é obtido por

meio da aplicação de algoritmos baseados nos critérios diagnóstico CID-10

(WHO, 2010).

7.6 Avaliação sobre a realização de atividade física

A atividade física foi aferida de acordo com o Internacional Physical Activity

Questionnaire (IPAQ), que originalmente avalia o nível de atividade física em

quatro domínios; a atividade física no trabalho, domicílio, transporte e lazer. No

ELSA-Brasil somente foram incluídos os módulos de lazer e deslocamento da

versão longa do IPAQ. Os participantes foram classificados de acordo com o

tempo de AF por semana em ativos, insuficientemente ativos e inativos.


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7.7 Entrevista telefônica

A vigilância de eventos de saúde foi feita por meio de entrevistas telefônicas

anuais durante os dois primeiros anos de seguimento após a linha de base.

Também foi feita a procura de eventos no Sistema de Informações sobre

Mortalidade municipal, estadual e nacional. Nas entrevistas telefônicas anuais

pergunta-se sobre o estado geral de saúde dos participantes, incluindo novos

diagnósticos, internações e atendimentos de urgência (Barreto et al ., 2013).

7.8 Revisão de prontuários

A partir da notificação de evento de saúde da entrevista anual de seguimento

uma equipe treinada e certificada entra em contato com as instituições

referidas, solicita e coleta a cópia do prontuário (Barreto et al ., 2013). Para este

estudo selecionou-se todas as informações sobre os procedimentos relativos a

vesícula biliar nos dois primeiros anos de seguimento após a linha de base.

O procedimento de recuperação dos dados do prontuário varia de instituição

para instituição. Alguns hospitais solicitaram a avaliação pelo Comitê de Ética

em Pesquisa para permitir o acesso aos prontuários e posteriormente as

solicitações e consultas eram realizadas diretamente no Serviço de Arquivo

Médico e Estatística, na Educação Continuada ou na secretaria da diretoria.


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Em algumas instituições houve a solicitação de autenticação em cartório da

assinatura do termo de consentimento. Nestes casos o voluntário era

contatado, e explicava-se a exigência da instituição. Para quem não possuía

registro em cartório ou estava desatualizado, era agendado um horário no

cartório de preferência do participante para a realização do procedimento. Em

outros casos, era necessário que o próprio participante preenchesse o

formulário de liberação do prontuário de próprio punho e acompanhado de

cópia da carteira de identidade pedia-se o acesso ao prontuário. Nestes casos

uma pessoa treinada da equipe do estudo acionava o participante para

preenchimento do requerimento e posterior encaminhamento ao hospital.

Em alguns casos o funcionário do hospital em que ocorreu o desfecho de

interesse do estudo entrava em contato com o participante ELSA-Brasil para

confirmar sua participação no estudo e assim autorizar mediante o termo de

consentimento o acesso ao prontuário. Outras instituições permitiram o acesso

ao prontuário após o envio por e-mail da solicitação em formulário próprio da

instituição e a cópia do termo de consentimento. Poucas instituições se

negaram a colaborar, nestes casos foi pedido ao participante que solicitasse e

retirasse o próprio prontuário.

Somente após todas as exigências sanadas, entrava-se em contato para

agendamento de coleta de dados no prontuário do participante. Os prontuários

foram disponibilizados em diferentes formatos como CD, fotocópia, fax, e-mail


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e correios. Outras instituições permitiam a consulta acompanhada para

fotografar, utilizar scanner ou impressão direta do prontuário eletrônico.

7.8.1 Dados coletados do prontuário

Os prontuários foram analisados e as informações referentes a confirmação do

procedimento de colecistectomia e a via de realização (convencional ou

laparoscópica) foram coletadas.


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8 VARIÁVEIS ANALISADAS DO ESTUDO

8.1 Variável dependente

Ter sido submetido à colecistectomia.

8.2 Variáveis independentes

Variáveis sociodemográficas:

o Idade: anos completos, calculada a partir da data da entrevista e da data

de nascimento. Expressa em média e desvio padrão.

o Idade: por faixa etária

o 34-44,9

o 45-54,9

o 55-64,9

o 65-74

o Sexo: masculino ou feminino;

o Estado conjugal: com companheiro ou com companheiro;

o Etnia/Raça: branca, parda, negra, asiática e indígena;

o Grau de instrução:

o < 11 anos de estudo - ensino fundamental

o 11 a 15 anos de estudo - ensino médio

o > 15 anos de estudo - ensino superior

o Ocupação:

o Básico


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o Técnico

o Superior

o Renda familiar em reais (R$)

o ≤2489

o ≥2490 ≤ 6639

o ≥ 6640

o Plano de saúde: sim ou não

o Gravidez: sim ou não

o Paridade: número de filhos

o Sem filhos- 0

o De um a três filhos – 1-3

o Quatro ou mais filhos – 4 ou +

Variáveis antropométricas:

o Altura: em metros com duas casas decimais, aferida pela enfermeira;

o Peso: em quilogramas com uma casa decimal, aferida pela enfermeira;

o Índice de Massa Corpórea (IMC): Foi utilizada neste estudo a

classificação simplificada do IMC, que utiliza somente três grupos:

normal, sobrepeso e obesidade e também foi expresso em média edesvio padrão.

o Circunferência da cintura: Expressa em média e desvio padrão.

Variáveis de estilo de vida

o Tabagismo: nunca, no passado ou atual.

o Consumo de bebida alcoólica: nunca, no passado ou atual.


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o Atividade física no lazer.

Variáveis clínicas:

As variáveis clínicas foram transformadas em variáveis dicotômicas para

análise.

o Diabetes mellitus: sim ou não;

o Hipertensão arterial sistêmica: sim ou não;

o Dislipidemia: sim ou não;

o Transtorno depressivo Maior: sim ou não;

o Transtorno de ansiedade generalizada: sim ou não;

o Submetido à cirurgia bariátrica: sim ou não.


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53

9 ANÁLISE DOS DADOS

Todos os dados foram lançados em planilha de software Microsoft Office

Excel ® 2010 e posteriormente convertido para o software Statistical Package

for Social Sciences (SPSS). A análise estatística foi realizada com o software

estatístico SPSS versão 22.0.

As variáveis categóricas são apresentadas como proporções e foram

comparados pelo teste do qui-quadrado. Foi utilizado o teste post-hoc de

Bonferroni para avaliação das diferenças entre os grupos. As variáveis

contínuas são apresentadas como médias (desvio-padrão) e foram

comparadas usando-se ANOVA com o teste post-hoc de Bonferroni. Também

foi calculado o p de tendência para as variáveis contínuas quando havia mais

que 2 grupos.

Um modelo de regressão logística foi construído com características

sociodemográficas e fatores de risco cardiovasculares, como as variáveis

independentes e colecistectomia como a variável dependente. Inicialmente foi

realizada análise da regressão logística sem ajuste, depois ajustada por sexo e

idade e com ajuste multivariado. Para os fatores sociodemográficos o ajuste

multivariado incluiu todos os outros fatores sociodemográficos com P


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11 RESULTADOS

A amostra deste estudo compreende 4716 participantes dos 5061 participantes

do ELSA-Brasil no Centro de Investigação de São Paulo. Dos 5061

participantes, em 345 (6,8%) não havia informação sobre antecedente de

colecistectomia prévia ou não se tinha imagem ultrassonográfica que

permitisse confirmar a presença ou ausência de vesícula biliar. Além disso, um

número pequeno de participante acabou não realizando o exame por

problemas técnicos no aparelho no dia da visita ao centro ELSA, problemas

locais como cirurgias abdominais prévias, ou falta no dia do reagendamento do

exame naqueles em que o exame não tinha sido realizado junto com o restante

do fluxo. Todos os 4716 participantes incluídos responderam à pergunta sobre

terem realizado ou não colecistectomia prévia e em seguida foram submetidos

ao procedimento de ultrassonografia. Quando o paciente referia antecedente

prévio de colecistectomia, mas a vesícula biliar era localizada considerou-se

como a resposta a presença de vesícula biliar na ultrassonografia e o paciente

foi classificado como não tendo sido submetido a cirurgia. Quando o paciente

negava cirurgia prévia, mas a imagem da vesícula biliar não era encontrada,

era obrigatória a verificação do jejum. Se o participante não estava em jejum o

exame era remarcado. Além disso, as internações prévias do participante eram

analisadas para confirmação de cirurgia prévia e se persistisse a dúvida um

médico radiologista confirmava a ausência da vesícula. A média de idade da

amostra foi 51,4 (8,9) anos, sendo a maioria composta por mulheres (54,7%).


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56

Os participantes foram agrupados em participantes que realizaram

colecistectomia antes da linha de base (132, 70,2%) e, portanto, já eram

colecistectomizados quando entraram no estudo e em participantes que foram

submetidos à colecistectomia durante os dois primeiros anos de seguimento do

estudo após a linha de base (56, 29,8%). No total, 188 realizaram a

colecistectomia e 4528 participantes nunca foram submetidos ao procedimento.

Dos 4716 participantes, 132 (2,8%) foram submetidos à colecistectomia antes

da linha de base do estudo, sendo 3,6% (93) em mulheres e 1,8% (39) em

homens. A média de idade, o IMC e a circunferência da cintura foram mais

elevados nos participantes com colecistectomia prévia em comparação com os

participantes sem colecistectomia prévia. Houve um predomínio do sexo

feminino (70,5% dos casos) e de participantes solteiros (as) (43,2%) dos

colecistectomizados em relação aos não submetidos ao procedimento os

colecistectomizados (Tabelas 1 e 2).

A frequência de diabetes, ex-fumantes e de cirurgia bariátrica foram mais

elevadas nos participantes submetidos à colecistectomia prévia em relação aos

sem colecistectomia, mas a frequência de dislipidemia foi maior nos não

colecistectomizados em relação aos colecistectomizados (Tabela 2).


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Tabela 1 - Características sociodemográficas da amostra de acordo com ahistória de colecistectomia antes da linha de base do estudo.

Colecistectomia prévia

Não SimP

N = 4584 (%) N = 132 (%)

Idade* (anos) 51 (9,0) 55 (9,6) 0,0001

Faixa etária (%)

35-44,9 1109 (24,7)a 18 (13,6)b 0,0001

45-54,9 1882 (41,1) 53 (40,2)

55-64,9 1167 (25,5) 34 (25,8)

65-74 426 (9,3)a 27 (20,6)b

Sexo (%)Masculino 2099 (45,8) 39 (29,5) 0,0001

Feminino 2485 (54,2) 93 (70,5)

Raça (%)

Branca 2680 (59,3)a 90 (69,8)b 0,08

Parda 985 (21,8) 22 (17,1)

Negra 616 (13,6) 14 (10,9)

Asiática 195 (4,3)a 1 (0,8)b

Indígena 47 (1,0) 2 (1,6)

Educação (%)

Ensino fundamental 708 (15,4) 25 (18,9) 0,55Ensino médio 1821 (39,7) 50 (37,9)

Ensino superior 2055 (44,8) 57 (43,2)

Renda familiar (R$) (%)

≤2489 1430 (31,4) 37 (28,2) 0,66

≥2490 ≤ 6639 1943 (42,6) 56 (42,7)

≥ 6640 1188 (26,0) 38 (29,0)

Situação conjugal (%)

Sem companheiro 1517 (33,1) 57 (43,2) 0,02

Com companheiro 3067 (66,9) 75 (56,8)Ocupação (%)

Básico 1484 (32,4) 45 (34,1) 0,26

Técnico 1623 (35,4) 38 (28,8)

Superior 1476 (32,2) 49 (37,1)

Plano de saúde (%)

Não 2951 (64,4) 75 (56,8) 0,07

Sim 1632 (35,6) 57 (43,2)*Média (desvio padrão).Para dados apresentados em média e desvio padrão, foi realizada ANOVA.

Para variáveis categóricas utilizou o teste qui-quadrado.


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Tabela 2 - Características clínicas da amostra de acordo com a história decolecistectomia antes da linha de base do estudo.


Não SimP

N = 4584 (%) N = 132 (%)

Índice de massa corpórea* (kg/m2) 27 (4,9) 29 (5,4) 0,0001

Circunferência da cintura* (cm) 90 (12,7) 94 (13,4) 0,002Diabetes (%)

Não 3659 (79,8) 83 (62,9) 0,0001Sim 925 (20,2) 49 (37,1)

Hipertensão (%)

Não 3113 (68,0) 84 (63,6) 0,30

Sim 1468 (32,0) 48 (36,4)

Dislipidemia (%)

Não 1971 (43,3) 69 (52,7) 0,03

Sim 2582 (56,7) 62 (47,3)

Tabagismo (%)

Nunca fumou 2423 (52,9) 59 (44,7) 0,046

Ex-fumante 1412 (30,8)a 54 (40,9)b

Fumante ativo 749 (16,3) 19 (14,4)

Consumo de álcool (%)

Nunca 538 (11,7)a 24 (18,2)b 0,08Passado 931 (20,3) 26 (19,7)

Presente 3113 (67,9) 82 (62,1)

Atividade física (%)

Leve 3475 (78,6) 104 (82,5) 0,49

Moderada 583 (13,2) 15 (11,9)

Intensa 361 (8,2) 7 (5,6)

Transtorno depressivo maior (%)

Não 4388 (95,8) 124 (93,9) 0,31

Sim 194 (4,2) 8 (6,1)Transtorno de ansiedade generalizada (%)

Não 4046 (88,3) 117 (88,6) 0,90

Sim 537 (11,7) 15 (11,4)

Cirurgia bariátrica (%)

Não 4570 (99,7) 129 (97,7) 0,0001

Sim 12 (0,3) 3 (2,3)*Média (desvio padrão).Para dados apresentados em média e desvio padrão, foi realizada ANOVA.Para variáveis categóricas utilizou-se o teste qui-quadrado.


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A tabela 3 apresenta dados relacionados ao sexo feminino. Mulheres sem filho

não foram submetidas ao procedimento.

Tabela 3 - Características clínicas das mulheres de acordo com a história decolecistectomia antes da linha de base do estudo.


Não SimP

N = 2485 (%) N = 93 (%)

Gravidez anterior (%)

0,34Não 500 (20,1) 15 (16,1)Sim 1983 (79,9) 78 (83,9)

Paridade (%)

0,020 131 (6,6) 0

1-3 1611 (81,2) 63 (80,8)

4 ou + 242 (12,2) 15 (19,2)

Faixa etária (%)

0,059≤49 anos 1154 (46,5) 34 (36,6)

>49 anos 1328 (53,5) 59 (63,4)

Para variáveis categóricas utilizou-se o teste qui-quadrado.

As Tabelas 4 e 5 mostram os resultados dos modelos logísticos. Após o ajuste

multivariado, os fatores associados à colecistectomia prévia nesta amostra

foram idade, sexo (mulheres), tabagismo (ex-fumante), ser portador de

diabetes e história de cirurgia bariátrica. A raça asiática e a dislipidemia foram

fatores de proteção.

A Tabela 6 apresenta a regressão logística nas mulheres e verificou-se que

gravidez, paridade e faixa etária não foram associadas à colecistectomia.


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Tabela 4 - Regressão logística mostrando os fatores sociodemográficosassociados à colecistectomia antes da linha de base apresentados sem ajuste,ajustados por idade e sexo e com ajuste multivariado.

Fatores Sem ajuste Ajustado poridade e sexo Multivariado#

Idade* (anos) 1,04 (1,02-1,06) 1,04 (1,02-1,06)† 1,04 (1,02-1,06)Faixa etária (%)

35-44,9 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)† 1,0 (Referência)45-54,9 1,74 (1,01-2,98) 1,74 (1,01-2,98)† 1,68 (0,97-2,88)55-64,9 1,80 (1,01-3,20) 1,79 (1,00-3,19)† 1,74 (0,98-3,12)65-74 3,91 (2,13-7,16) 4,24 (2,31-7,80)† 4,02 (2,15-7,52)

Sexo (%)Homem 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)‡ 1,0 (Referência)

Mulher 2,01 (1,38-2,94) 2,10 (1,44-3,07)‡ 2,00 (1,33-3,00)Raça (%)

Branca 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)Parda 0,67 (0,42-1,07) 0,77 (0,48-1,24) 0,80 (0,49-1,32)Negra 0,68 (0,38-1,20) 0,70 (0,40-1,25) 0,73 (0,40-1,30)

Asiática 0,15 (0,02-1,10) 0,12 (0,02-0,90) 0,12 (0,02-0,88)Indígena 1,27 (0,30-5,30) 1,39 (0,33-5,86) 1,45 (0,34-6,16)

Educação (%)Ensino fundamental 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)Ensino médio 0,78 (0,48-1,27) 0,91 (0,55-1,52) 0,81 (0,48-1,37)

Ensino superior 0,79 (0,49-1,27) 0,76 (0,47-1,23) 0,56 (0,31-1,00)Renda familiar (R$) (%)

≤2489 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)≥2490 ≤ 6639 1,11 (0,73-1,70) 1,04 (0,68-1,59) 1,04 (0,66-1,64)≥ 6640 1,24 (0,78-2,00) 0,92 (0,57-1,48) 0,82 (0,45-1,48)

Situação conjugal (%)Sem companheiro 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)Com companheiro 0,65 (0,46-0,92) 0,84 (0,58-1,21) 0,84 (0,58-1,22)

Ocupação (%)Básico 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Técnico 0,77 (0,50-1,20) 0,74 (0,48-1,16) 0,69 (0,43-1,11)Superior 1,10 (0,73-1,65) 0,88 (0,58-1,34) 0,69 (0,39-1,21)

Plano de saúde (%)Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)Sim 1,37 (0,97-1,95) 1,16 (0,81-1,65) 1,17 (0,80-1,71)

*Média (desvio-padrão); † Ajuste somente por sexo; ‡ Ajuste somente por idade. #Ajuste multivariado realizado para as variáveis com P


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Tabela 5 - Regressão logística mostrando os fatores clínicos associados àcolecistectomia antes da linha de base apresentados sem ajuste, ajustados poridade e sexo e com ajuste multivariado.

Fatores Sem ajuste Ajustado poridade e sexo Multivariado#

Índice de massa corpórea*(kg/m2)

1,06 (1,03-1,10) 1,06 (1,03-1,09) 1,01 (0,94-1,08)

Circunferência da cintura*(cm)

1,02 (1,01-1,03) 1,03 (1,01-1,04) 1,02 (0,99-1,05)

Diabetes (%)Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)Sim 2,34 (1,63-3,35) 2,17 (1,49-3,15) 1,99 (1,32-3,00)

Hipertensão (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)Sim 1,21 (0,85-1,74) 1,05 (0,72-1,54) 0,77 (0,50-1,17)Dislipidemia (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)Sim 0,69 (0,48-0,97) 0,59 (0,41-0,84) 0,57 (0,39-0,82)

Tabagismo (%)Nunca fumou 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)Ex-fumante 1,57 (1,08-2,29) 1,61 (1,10-2,36) 1,64 (1,10-2,44)Fumante ativo 1,04 (0,62-1,76) 1,12 (0,66-1,89) 1,33 (0,77-2,29)

Consumo de álcool (%)

Nunca 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)Passado 0,63 (0,36-1,10) 0,79 (0,44-1,40) 0,71 (0,38-1,30) Atual 0,59 (0,37-0,94) 0,74 (0,46-1,19) 0,70 (0,42-1,17)

Atividade física (%)Leve 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)Moderada 0,86 (0,50-1,49) 0,84 (0,48-1,46) 0,96 (0,55-1,69)Intensa 0,65 (0,30-1,40) 0,69 (0,32-1,51) 0,79 (0,36-1,73)

Transtorno depressivo maior(%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 1,46 (0,70-3,03) 1,40 (0,67-2,91) 0,95 (0,43-2,09)Transtorno de ansiedadegeneralizada (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)Sim 0,97 (0,56-1,67) 0,94 (0,55-1,63) 0,94 (0,54-1,64)

Cirurgia bariátrica (%)Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 8,86 (2,47-31,77) 8,26 (2,24-30,45) 5,73 (1,41-23,34)*Média (desvio-padrão).#Ajuste multivariado realizado para as variáveis com P


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Tabela 6 - Regressão logística mostrando os fatores clínicos associados àcolecistectomia nas mulheres antes da linha de base do estudo apresentadossem ajuste, ajustado por idade e com ajuste multivariado.

Fatores Sem ajuste Ajustado poridade Multivariado#

Gravidez anterior (%)

Não 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

Sim 1,31 (0,75-2,30) 1,29 (0,73-2,26) 1,13 (0,62-2,07)

Faixa etária (%)

≤49 1,0 (Referência) 1,0 (Referência) 1,0 (Referência)

>49 1,51 (0,98-2,32) 0,74 (0,37-1,51) 1,01 (0,45-2,24)# Ajuste multivariado realizado com as variáveis com P


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Tabela 7 - Características sociodemográficas da amostra de acordo com apresença de colecistectomia durante os 2 anos de seguimento após a linha debase do estudo (excluídos os participantes submetidos a colecistectomia antesda linha de base).

Colecistectomia após linha debase

Não SimP

N = 4528 (%) N = 56 (%)

Idade* (anos) 51 (9,0) 52 (9,4) 0,45Faixa etária (%)

35-44,9 1096 (24,2) 13 (23,2) 0,59

45-54,9 1859 (41,1) 23 (41,1)

55-64,9 1155 (25,5) 12 (21,4)

65-74 418 (9,2) 8 (14,3)Sexo (%)

Masculino 2086 (46,1) 13 (23,2) 0,001Feminino 2442 (53,9) 43 (76,8)

Raça (%)Branca 2647 (59,2) 33 (62,3) 0,35Parda 976 (21,8) 9 (17,0)Negra 606 (13,6) 10 (18,9)

Asiática 195 (4,4) 0 (0,0)Indígena 46 (1,0) 1 (1,9)

Educação (%)Ensino fundamental 701 (15,5) 7 (12,5) 0,57Ensino médio 1795 (39,6) 26 (46,4)Ensino superior 2032 (44,9) 23 (41,1)

Renda familiar (R$) (%)≤2489 1414 (31,4) 16 (28,6) 0,90≥2490 ≤ 6639 1918 (42,6) 25 (44,6)≥ 6640 1173 (26,0) 15 (26,8)

Situação conjugal (%)Sem companheiro 1495 (33,0) 22 (39,3) 0,32

Com companheiro 3033 (67,0) 34 (60,7)Ocupação (%)

Básico 1468 (32,4) 16 (29,1) 0,86Técnico 1603 (35,4) 20 (36,4)Superior 1457 (32,2) 19 (34,5)

Plano de Saúde (%)Não 2915 (64,4) 36 (64,3) 0,99Sim 1612 (35,6) 20 (35,7)

*Média (desvio padrão).Para dados apresentados em mé

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Socio-demographic and clinical risk factors associated to cholecystectomy in the Brazilian Study of Adult Health (ELSA-Brasil)