Society GuidelinesCCS/CHFS Heart Failure Guidelines Update: Defining a New

Pharmacologic Standard of Care for Heart Failure WithReduced Ejection Fraction

Primary Panel:Michael McDonald, MD (Co-chair),a Sean Virani, MD (Co-chair),b

MichaelChan,MBBS,c AniqueDucharme,MD,d JustinA.Ezekowitz,MBBCh,eNadiaGiannetti,MD,f

George A. Heckman, MD,g Jonathan G. Howlett, MD,h Sheri L. Koshman, Pharm D,e

Serge Lepage, MD,i Lisa Mielniczuk, MD,j Gordon W. Moe, MD,k Eileen O’Meara, MD,d

Elizabeth Swiggum, MD,l Mustafa Toma, MD,b Shelley Zieroth, MD,m Secondary Panel:Kim Anderson, MD,n Sharon A. Bray, EdD,a Brian Clarke, MD,h Alain Cohen-Solal, MD,o

Michel D’Astous, MD,p Margot Davis, MD,b Sabe De, MD,q Andrew D.M. Grant, MD,h

Adam Grzeslo, MD,r Jodi Heshka, MD,s Sabina Keen, MD,r Simon Kouz, MD,t

Douglas Lee, MD, PhD,a Frederick A. Masoudi, MDMSPH,u Robert McKelvie, MD,v

Marie-Claude Parent, MD,d Stephanie Poon, MD,w Miroslaw Rajda, MD,n Abhinav Sharma, MD,f

Kyla Siatecki,MN,NP,m Kate Storm,NP,n Bruce Sussex,MBBS,x Harriette Van Spall, MDMPH,r andAmelia Ming Ching Yip, MDy

aPeter Munk Cardiac Centre, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada; bUniversity of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada; cUniversity ofAlberta, Royal Alexandra Hospital, Edmonton, Alberta, Canada; d Institut de Cardiologie deMontr!eal, Universit!e deMontr!eal, Montr!eal, Qu!ebec, Canada; eUniversity of Alberta,Edmonton, Alberta, Canada; fMcGill University, Montr!eal, Qu!ebec, Canada; gSchlegel-University of Waterloo Research Institute for Aging, University of Waterloo, Waterloo,Ontario,Canada; hCumming School of Medicine, University of Calgary, Libin Cardiovascular Institute, Calgary, Alberta, Canada; iUniversit!e de Sherbrooke, Sherbrooke, Qu!ebec,Canada; jUniversity of Ottawa Heart Institute, Ottawa, Ontario, Canada; kSt Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; lRoyal Jubilee Hospital,University of British Columbia, Victoria, British Columbia, Canada; mUniversity of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada; nDalhousie University QEII Health SciencesCentre, Halifax, Nova Scotia, Canada; oParis University, UMR-S 942, Hôpital Lariboisière, Paris, France; pCHUDumont UHC, Moncton, New Brunswick, Canada; qLondonHealth Sciences, Western University, London, Ontario, Canada; rHamilton Health Sciences, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada; sOttawa Cardiovascular Centre,Ottawa, Ontario, Canada; tCentre Int!egr!e de Sant!e et de Services Sociaux de Lanaudière - Centre Hospitalier de Lanaudière, Joliette, Qu!ebec, Canada; uUniversity of ColoradoAnschutz Medical Campus, Aurora, Colorado, USA; vSt Joseph’s Health Care, Western University, London, Ontario, Canada; wSunnybrook Health Sciences Centre, University ofToronto, Toronto, Ontario, Canada; xMemorial University, St John’s, Newfoundland, Canada; ySt Mary’s General Hospital, McMaster University, Kitchener, Ontario, Canada

ABSTRACTIn this update of the Canadian Cardiovascular Society heart failure (HF)guidelines, we provide comprehensive recommendations and practical

R!ESUM!EDans cette mise à jour des Lignes directrices de la Soci!et!e canadiennede cardiologie sur l'insuffisance cardiaque (IC), nous fournissons des

Canadian Journal of Cardiology 37 (2021) 531e546

Received for publication December 29, 2020. Accepted January 16, 2021.

Corresponding author: Dr Michael McDonald, 585 University Ave, 11-PMB-131, Toronto General Hospital, Toronto, Ontario M5G 2C4, Can-ada. Tel.: þ1-416-340-4800 "6805; fax: þ1-416-340-4012.

E-mail: Michael.mcdonald@uhn.caThe disclosure information of the authors and reviewers is available from the

CCS on their guidelines library at www.ccs.ca.This statement was developed following a thorough consideration of medical

literature and the best available evidence and clinical experience. It represents theconsensus of a Canadian panel comprised of multidisciplinary experts on this topic

with a mandate to formulate disease-specific recommendations. These recom-mendations are aimed to provide a reasonable and practical approach to care forspecialists and allied health professionals obligedwith the duty of bestowing optimalcare to patients and families, and can be subject to change as scientific knowledgeand technology advance and as practice patterns evolve. The statement is notintended to be a substitute for physicians using their individual judgement inmanaging clinical care in consultationwith the patient,with appropriate regard to allthe individual circumstances of the patient, diagnostic and treatment optionsavailable and available resources. Adherence to these recommendations will notnecessarily produce successful outcomes in every case.

https://doi.org/10.1016/j.cjca.2021.01.0170828-282X/! 2021 Canadian Cardiovascular Society. Published by Elsevier Inc. All rights reserved. 1

“Nueva puesta al día! En esta ocasión con las nuevas Guías Canadienses de insuficiencia cardíaca con Fracción de Eyección reducida (ICFEr), las cuales nos muestra una integración de la evidencia acorde a los diferentes trabajos publicados en ICFEr en los úlimos años, con lo cual se ha permitido elaborar una nueva terapia estándar constituida por la Cuadriterapia que ha demostrado el mayor impacto en puntos duros como reducción significativa de la mortalidad y de las hospitalizaciones. A continuación dejamos las 10 principales recomendaciones que dejan estas guías, su respectivo comentario editorial y por úlimo el Algoritmo principal que resume todo el manejo actual indicado por la CCS/CHFS. Agradecimiento especial a el Dr. Alex Rivera por hacer parte del equipo de cardiólogos de la Sociedad Colombiana de Cardiología comprometidos con la actualización en la educación médica.” Nota del editor. “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”.

PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA- 13 de Abril de 2021- Boletín 162

Actualización 2021 de las Guías Canadienses de Insuficiencia Cardíaca-CCS/CHFS: Definición de un nuevo estándar farmacológico

para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

CCS/CHFS Heart Failure Guidelines Update: Defining a New Pharmacologic Standard of Care for Heart

Failure With Reduced Ejection Fraction Autores de la Puesta:

Dr. Alex Rivera Toquica, MD. MSc. FACP. Especialista en Medicina Interna y Cardiología.Magister en Epidemiología. Cardiólogo del

Centro Médico para el Corazón y de la Clínica Los Rosales de Pereira.Docente del Postgrado de Medicina Interna, Medicina Crítica y Cuidado Intensivo de la Universidad Tecnológica de Pereira.Presidente

del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la SCC.Presidente de la Seccional Eje Cafetero de la SCC.

Miembro del Consejo de Emergencias Cardiovasculares de la SIAC.Pereira

Dr. Osmar Alberto Pérez S. MD. Especialista en Medicina Interna y

Cardiología- Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio—Cardióloo del rupo de Falla Cardíaca de la Clínica Los Cobos Medical

Center. Bogotá, Colombia, Máster en Insuficiencia cardíaca Universidad Rey Juan Carlos, Madrid -España, IMAS y Sociedad

Española de Cardiología (SEC). Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y

Cirugía Cardiovascular

Con la evidencia científica fuerte publicada en los últimos años sobre medicamentos para el tratamiento de la

insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), cada una de ellos respaldados por grandes ensayos

clínicos y con impacto en puntos finales relevantes, se hace necesario actualizar las recomendaciones para el manejo

de dicha entidad por las diferentes sociedades científicas.

Las recomendaciones de esta guía se desarrollaron utilizando los estándares Grading of Recommendations

Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) y complementan cada recomendación con consejos prácticos

que facilitan el entendimiento y la aplicación de las diferentes recomendaciones.

Society GuidelinesCCS/CHFS Heart Failure Guidelines Update: Defining a New

Pharmacologic Standard of Care for Heart Failure WithReduced Ejection Fraction

Primary Panel:Michael McDonald, MD (Co-chair),a Sean Virani, MD (Co-chair),b

MichaelChan,MBBS,c AniqueDucharme,MD,d JustinA.Ezekowitz,MBBCh,eNadiaGiannetti,MD,f

George A. Heckman, MD,g Jonathan G. Howlett, MD,h Sheri L. Koshman, Pharm D,e

Serge Lepage, MD,i Lisa Mielniczuk, MD,j Gordon W. Moe, MD,k Eileen O’Meara, MD,d

Elizabeth Swiggum, MD,l Mustafa Toma, MD,b Shelley Zieroth, MD,m Secondary Panel:Kim Anderson, MD,n Sharon A. Bray, EdD,a Brian Clarke, MD,h Alain Cohen-Solal, MD,o

Michel D’Astous, MD,p Margot Davis, MD,b Sabe De, MD,q Andrew D.M. Grant, MD,h

Adam Grzeslo, MD,r Jodi Heshka, MD,s Sabina Keen, MD,r Simon Kouz, MD,t

Douglas Lee, MD, PhD,a Frederick A. Masoudi, MDMSPH,u Robert McKelvie, MD,v

Marie-Claude Parent, MD,d Stephanie Poon, MD,w Miroslaw Rajda, MD,n Abhinav Sharma, MD,f

Kyla Siatecki,MN,NP,m Kate Storm,NP,n Bruce Sussex,MBBS,x Harriette Van Spall, MDMPH,r andAmelia Ming Ching Yip, MDy

aPeter Munk Cardiac Centre, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada; bUniversity of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada; cUniversity ofAlberta, Royal Alexandra Hospital, Edmonton, Alberta, Canada; d Institut de Cardiologie deMontr!eal, Universit!e deMontr!eal, Montr!eal, Qu!ebec, Canada; eUniversity of Alberta,Edmonton, Alberta, Canada; fMcGill University, Montr!eal, Qu!ebec, Canada; gSchlegel-University of Waterloo Research Institute for Aging, University of Waterloo, Waterloo,Ontario,Canada; hCumming School of Medicine, University of Calgary, Libin Cardiovascular Institute, Calgary, Alberta, Canada; iUniversit!e de Sherbrooke, Sherbrooke, Qu!ebec,Canada; jUniversity of Ottawa Heart Institute, Ottawa, Ontario, Canada; kSt Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; lRoyal Jubilee Hospital,University of British Columbia, Victoria, British Columbia, Canada; mUniversity of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada; nDalhousie University QEII Health SciencesCentre, Halifax, Nova Scotia, Canada; oParis University, UMR-S 942, Hôpital Lariboisière, Paris, France; pCHUDumont UHC, Moncton, New Brunswick, Canada; qLondonHealth Sciences, Western University, London, Ontario, Canada; rHamilton Health Sciences, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada; sOttawa Cardiovascular Centre,Ottawa, Ontario, Canada; tCentre Int!egr!e de Sant!e et de Services Sociaux de Lanaudière - Centre Hospitalier de Lanaudière, Joliette, Qu!ebec, Canada; uUniversity of ColoradoAnschutz Medical Campus, Aurora, Colorado, USA; vSt Joseph’s Health Care, Western University, London, Ontario, Canada; wSunnybrook Health Sciences Centre, University ofToronto, Toronto, Ontario, Canada; xMemorial University, St John’s, Newfoundland, Canada; ySt Mary’s General Hospital, McMaster University, Kitchener, Ontario, Canada

ABSTRACTIn this update of the Canadian Cardiovascular Society heart failure (HF)guidelines, we provide comprehensive recommendations and practical

R!ESUM!EDans cette mise à jour des Lignes directrices de la Soci!et!e canadiennede cardiologie sur l'insuffisance cardiaque (IC), nous fournissons des

Canadian Journal of Cardiology 37 (2021) 531e546

Received for publication December 29, 2020. Accepted January 16, 2021.

Corresponding author: Dr Michael McDonald, 585 University Ave, 11-PMB-131, Toronto General Hospital, Toronto, Ontario M5G 2C4, Can-ada. Tel.: þ1-416-340-4800 "6805; fax: þ1-416-340-4012.

E-mail: Michael.mcdonald@uhn.caThe disclosure information of the authors and reviewers is available from the

CCS on their guidelines library at www.ccs.ca.This statement was developed following a thorough consideration of medical

literature and the best available evidence and clinical experience. It represents theconsensus of a Canadian panel comprised of multidisciplinary experts on this topic

with a mandate to formulate disease-specific recommendations. These recom-mendations are aimed to provide a reasonable and practical approach to care forspecialists and allied health professionals obligedwith the duty of bestowing optimalcare to patients and families, and can be subject to change as scientific knowledgeand technology advance and as practice patterns evolve. The statement is notintended to be a substitute for physicians using their individual judgement inmanaging clinical care in consultationwith the patient,with appropriate regard to allthe individual circumstances of the patient, diagnostic and treatment optionsavailable and available resources. Adherence to these recommendations will notnecessarily produce successful outcomes in every case.

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Es así como en enero de este año se publicó la actualización del consenso de expertos del ACC para la optimización

del tratamiento de ICFEr, y recientemente se acaba de publicar la actualización de las guías sobre ICFEr de la

CCS/CHFS, cuyo contenido revisaremos a continuación.

Las 10 principales Recomendaciones de estas nuevas guías Canadienses 2021:

1. Se recomienda que en ausencia de contraindicaciones, los pacientes con ICFEr sean tratados con terapia (en

resumidas Cuadriterapia) que incluya 1 medicamento basado en la evidencia de cada uno de los siguientes grupos:

1. ARNI (inhibidor dual de la neprilisina y del receptor de angiotensina, como Sacubitrilo/Valsartan) o Inhibidores

de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA como Enalapril, lisinopril, perindopril, Ramipril)/ Antagonistas del

receptor de Angiotensina II (ARA II como Valsartan y Candesartan)

2. Betabloqueadores (los que cuentan con evidencia en ICFEr como Carvedilol, Bisoprolol , Metoprolol Succinato)

3. ARM (Antagonistas del receptor mineralocorticoides como Espironolactona y Eplerrenone)

4. inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2 Como Dapagliflozina y Empagliflozina)

* (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada).

2. Se recomienda que se utilice un ARNI en lugar de un IECA o ARA II, en pacientes con ICFEr, que permanezcan

sintomáticos a pesar del tratamiento con dosis adecuadas de Terapia médica dirigida por guías (TMDG), para

disminuir la muerte CV, las hospitalizaciones por IC y los síntomas (Recomendación fuerte; Evidencia de alta

calidad). (Basados en el estudio PARADIGM).

3. Se recomienda que los pacientes ingresados en el hospital por IC aguda descompensada con ICFEr se cambien a

un ARNI, si venían recibiendo un IECA o ARA II, cuando estén estabilizados y antes del alta hospitalaria

(Recomendación fuerte; Evidencia de calidad moderada).

4. Se sugiere que los pacientes ingresados en el hospital con un nuevo diagnóstico de ICFEr deben ser tratados con

ARNI como terapia de primera línea (incluyendo pacientes de novo), como una alternativa a un IECA o ARA II

(Recomendación débil; Evidencia de calidad moderada).

Nota: Estas 2 anteriores recomendaciones tienen respaldo en la evidencia dado por la seguridad y eficacia de iniciar

la terapia con ARNI en pacientes hospitalizados con o sin exposición previa a Inhibidores del Sistema Renina

Angiotensina (iSRA)- Principalmente basados en el estudio PIONEER-HF y TRANSITION.

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George A. Heckman, MD,g Jonathan G. Howlett, MD,h Sheri L. Koshman, Pharm D,e

Serge Lepage, MD,i Lisa Mielniczuk, MD,j Gordon W. Moe, MD,k Eileen O’Meara, MD,d

Elizabeth Swiggum, MD,l Mustafa Toma, MD,b Shelley Zieroth, MD,m Secondary Panel:Kim Anderson, MD,n Sharon A. Bray, EdD,a Brian Clarke, MD,h Alain Cohen-Solal, MD,o

Michel D’Astous, MD,p Margot Davis, MD,b Sabe De, MD,q Andrew D.M. Grant, MD,h

Adam Grzeslo, MD,r Jodi Heshka, MD,s Sabina Keen, MD,r Simon Kouz, MD,t

Douglas Lee, MD, PhD,a Frederick A. Masoudi, MDMSPH,u Robert McKelvie, MD,v

Marie-Claude Parent, MD,d Stephanie Poon, MD,w Miroslaw Rajda, MD,n Abhinav Sharma, MD,f

Kyla Siatecki,MN,NP,m Kate Storm,NP,n Bruce Sussex,MBBS,x Harriette Van Spall, MDMPH,r andAmelia Ming Ching Yip, MDy

aPeter Munk Cardiac Centre, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada; bUniversity of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada; cUniversity ofAlberta, Royal Alexandra Hospital, Edmonton, Alberta, Canada; d Institut de Cardiologie deMontr!eal, Universit!e deMontr!eal, Montr!eal, Qu!ebec, Canada; eUniversity of Alberta,Edmonton, Alberta, Canada; fMcGill University, Montr!eal, Qu!ebec, Canada; gSchlegel-University of Waterloo Research Institute for Aging, University of Waterloo, Waterloo,Ontario,Canada; hCumming School of Medicine, University of Calgary, Libin Cardiovascular Institute, Calgary, Alberta, Canada; iUniversit!e de Sherbrooke, Sherbrooke, Qu!ebec,Canada; jUniversity of Ottawa Heart Institute, Ottawa, Ontario, Canada; kSt Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; lRoyal Jubilee Hospital,University of British Columbia, Victoria, British Columbia, Canada; mUniversity of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada; nDalhousie University QEII Health SciencesCentre, Halifax, Nova Scotia, Canada; oParis University, UMR-S 942, Hôpital Lariboisière, Paris, France; pCHUDumont UHC, Moncton, New Brunswick, Canada; qLondonHealth Sciences, Western University, London, Ontario, Canada; rHamilton Health Sciences, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada; sOttawa Cardiovascular Centre,Ottawa, Ontario, Canada; tCentre Int!egr!e de Sant!e et de Services Sociaux de Lanaudière - Centre Hospitalier de Lanaudière, Joliette, Qu!ebec, Canada; uUniversity of ColoradoAnschutz Medical Campus, Aurora, Colorado, USA; vSt Joseph’s Health Care, Western University, London, Ontario, Canada; wSunnybrook Health Sciences Centre, University ofToronto, Toronto, Ontario, Canada; xMemorial University, St John’s, Newfoundland, Canada; ySt Mary’s General Hospital, McMaster University, Kitchener, Ontario, Canada

ABSTRACTIn this update of the Canadian Cardiovascular Society heart failure (HF)guidelines, we provide comprehensive recommendations and practical

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Received for publication December 29, 2020. Accepted January 16, 2021.

Corresponding author: Dr Michael McDonald, 585 University Ave, 11-PMB-131, Toronto General Hospital, Toronto, Ontario M5G 2C4, Can-ada. Tel.: þ1-416-340-4800 "6805; fax: þ1-416-340-4012.

E-mail: Michael.mcdonald@uhn.caThe disclosure information of the authors and reviewers is available from the

CCS on their guidelines library at www.ccs.ca.This statement was developed following a thorough consideration of medical

literature and the best available evidence and clinical experience. It represents theconsensus of a Canadian panel comprised of multidisciplinary experts on this topic

with a mandate to formulate disease-specific recommendations. These recom-mendations are aimed to provide a reasonable and practical approach to care forspecialists and allied health professionals obligedwith the duty of bestowing optimalcare to patients and families, and can be subject to change as scientific knowledgeand technology advance and as practice patterns evolve. The statement is notintended to be a substitute for physicians using their individual judgement inmanaging clinical care in consultationwith the patient,with appropriate regard to allthe individual circumstances of the patient, diagnostic and treatment optionsavailable and available resources. Adherence to these recommendations will notnecessarily produce successful outcomes in every case.

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5. Se recomienda Betabloqueadores (BB) con las siguientes consideraciones:

- Tras el diagnóstico de IC, incluso durante la hospitalización, siempre y cuando el paciente se encuentre

hemodinámicamente estable, y recordar que los médicos no deben esperar hasta el alta hospitalaria para iniciar el

BB en pacientes estabilizados.(Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad).

- Se deben iniciar en todos los pacientes con una FEVI <40% con IAM (Infarto del miocardio) previo. (Recomendación

fuerte; Evidencia de calidad moderada).

- En los pacientes con síntomas de clase IV de la NYHA se deben estabilizar antes de iniciar el tratamiento con BB.

6. Se recomienda el tratamiento con ARM para pacientes con IAM y FEVI ≤40%, y síntomas de IC o diabéticos, para reducir la mortalidad, la mortalidad CV (cardiovascular) y la hospitalización por eventos CV. (Recomendación fuerte; Evidencia de alta calidad). 7. Se recomienda en cuanto al uso de inhibidores de SGLT2 (iSGLT2) en los siguientes escenarios: - Usar dapagliflozina o empagliflozina, en pacientes con ICFEr, con o sin diabetes tipo 2 concomitante, para mejorar los síntomas y la calidad de vida y reducir el riesgo de hospitalización por IC y / o mortalidad CV . (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad). Basados en los estudios DAPA -HF y EMPEROR r. - Usar empagliflozina, canagliflozina o dapagliflozina para el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad CV aterosclerótica para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad) . Basados en los estudios EMPAREG, CANVAS, DECLARE. - Se recomienda el uso de un iSGLT2, como dapagliflozina, en pacientes con diabetes tipo 2 mayores de 50 años con factores de riesgo adicionales de enfermedad CV aterosclerótica para reducir el riesgo de hospitalización por IC (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad). - Se recomienda el uso de iSGLT2 como canagliflozina o dapagliflozina en pacientes con enfermedad renal albuminúrica, con o sin diabetes tipo 2, para reducir el riesgo de hospitalización por IC y progresión de la enfermedad renal (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad).Basados en los estudios CREDENCE y DAPA-CKD. Nota: Estas recomendaciones del punto 7 estan basadas en los grandes estudios aleatorizados y controlados con placebo que demostraron sistemáticamente un beneficio del tratamiento con iSGLT2 en la prevención y el tratamiento de la IC en pacientes con y sin diabetes tipo 2. 8. Recomendamos que se utilice ivabradina en pacientes con ICFEr en pacientes que persistan con síntomas a pesar de Terapia médica dirigida por guías (TMDG), con una frecuencia cardíaca en reposo ≥ 70 lpm y ritmo sinusal para la prevención del desenlace compuesto de muerte CV y de hospitalización por IC (recomendación fuerte; evidencia de alta calidad). Basados en el Estudio SHIFT.

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George A. Heckman, MD,g Jonathan G. Howlett, MD,h Sheri L. Koshman, Pharm D,e

Serge Lepage, MD,i Lisa Mielniczuk, MD,j Gordon W. Moe, MD,k Eileen O’Meara, MD,d

Elizabeth Swiggum, MD,l Mustafa Toma, MD,b Shelley Zieroth, MD,m Secondary Panel:Kim Anderson, MD,n Sharon A. Bray, EdD,a Brian Clarke, MD,h Alain Cohen-Solal, MD,o

Michel D’Astous, MD,p Margot Davis, MD,b Sabe De, MD,q Andrew D.M. Grant, MD,h

Adam Grzeslo, MD,r Jodi Heshka, MD,s Sabina Keen, MD,r Simon Kouz, MD,t

Douglas Lee, MD, PhD,a Frederick A. Masoudi, MDMSPH,u Robert McKelvie, MD,v

Marie-Claude Parent, MD,d Stephanie Poon, MD,w Miroslaw Rajda, MD,n Abhinav Sharma, MD,f

Kyla Siatecki,MN,NP,m Kate Storm,NP,n Bruce Sussex,MBBS,x Harriette Van Spall, MDMPH,r andAmelia Ming Ching Yip, MDy

aPeter Munk Cardiac Centre, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada; bUniversity of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada; cUniversity ofAlberta, Royal Alexandra Hospital, Edmonton, Alberta, Canada; d Institut de Cardiologie deMontr!eal, Universit!e deMontr!eal, Montr!eal, Qu!ebec, Canada; eUniversity of Alberta,Edmonton, Alberta, Canada; fMcGill University, Montr!eal, Qu!ebec, Canada; gSchlegel-University of Waterloo Research Institute for Aging, University of Waterloo, Waterloo,Ontario,Canada; hCumming School of Medicine, University of Calgary, Libin Cardiovascular Institute, Calgary, Alberta, Canada; iUniversit!e de Sherbrooke, Sherbrooke, Qu!ebec,Canada; jUniversity of Ottawa Heart Institute, Ottawa, Ontario, Canada; kSt Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; lRoyal Jubilee Hospital,University of British Columbia, Victoria, British Columbia, Canada; mUniversity of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada; nDalhousie University QEII Health SciencesCentre, Halifax, Nova Scotia, Canada; oParis University, UMR-S 942, Hôpital Lariboisière, Paris, France; pCHUDumont UHC, Moncton, New Brunswick, Canada; qLondonHealth Sciences, Western University, London, Ontario, Canada; rHamilton Health Sciences, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada; sOttawa Cardiovascular Centre,Ottawa, Ontario, Canada; tCentre Int!egr!e de Sant!e et de Services Sociaux de Lanaudière - Centre Hospitalier de Lanaudière, Joliette, Qu!ebec, Canada; uUniversity of ColoradoAnschutz Medical Campus, Aurora, Colorado, USA; vSt Joseph’s Health Care, Western University, London, Ontario, Canada; wSunnybrook Health Sciences Centre, University ofToronto, Toronto, Ontario, Canada; xMemorial University, St John’s, Newfoundland, Canada; ySt Mary’s General Hospital, McMaster University, Kitchener, Ontario, Canada

ABSTRACTIn this update of the Canadian Cardiovascular Society heart failure (HF)guidelines, we provide comprehensive recommendations and practical

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Received for publication December 29, 2020. Accepted January 16, 2021.

Corresponding author: Dr Michael McDonald, 585 University Ave, 11-PMB-131, Toronto General Hospital, Toronto, Ontario M5G 2C4, Can-ada. Tel.: þ1-416-340-4800 "6805; fax: þ1-416-340-4012.

E-mail: Michael.mcdonald@uhn.caThe disclosure information of the authors and reviewers is available from the

CCS on their guidelines library at www.ccs.ca.This statement was developed following a thorough consideration of medical

literature and the best available evidence and clinical experience. It represents theconsensus of a Canadian panel comprised of multidisciplinary experts on this topic

with a mandate to formulate disease-specific recommendations. These recom-mendations are aimed to provide a reasonable and practical approach to care forspecialists and allied health professionals obligedwith the duty of bestowing optimalcare to patients and families, and can be subject to change as scientific knowledgeand technology advance and as practice patterns evolve. The statement is notintended to be a substitute for physicians using their individual judgement inmanaging clinical care in consultationwith the patient,with appropriate regard to allthe individual circumstances of the patient, diagnostic and treatment optionsavailable and available resources. Adherence to these recommendations will notnecessarily produce successful outcomes in every case.

https://doi.org/10.1016/j.cjca.2021.01.0170828-282X/! 2021 Canadian Cardiovascular Society. Published by Elsevier Inc. All rights reserved. 4

9. Se recomienda vericiguat, un estimulador GCs (Guanilato Ciclasa soluble) oral, en pacientes con ópima TMDG para ICFEr con empeoramiento de los síntomas y hospitalizaciones por IC en los últimos 6 meses, para reducir el riesgo de rehospitalizaciones (recomendación condicional- evidencia de calidad moderada). Nota: Estas recomendaciones del punto 9 esta indicada en pacientes mas avanzados con mayor riesgo de mortalidad y hospitalizaciones a pesar de que los resultados del estudio VICTORIA son positivos pero dan un beneficio muy modesto, y además en esta guía la recomendación fue condicional por no estar aprobada para esa indicación en Canadá. (Cabe anotar que aún no esta disponible en Colombia). 10. Se recomienda que después de un diagnóstico de ICFEr, se inicie el tratamiento médico estándar (cuadriterapia) y se ajuste a las dosis objetivo o a la dosis máxima tolerada con una evaluación repetida de la FEVI antes de la derivación para un CDI (cardiodesfibrilador implantable) o TRC (terapia de resincronización cardíaca) (Recomendación fuerte; evidencia de calidad moderada).

Comentario editorial

En esta actualización de las directrices de la CCS se dan recomendaciones integrales y consejos prácticos para el

tratamiento farmacológico de pacientes con ICFEr. Este documento hace énfasis en el papel de las nuevas terapias

farmacológicas para la ICFEr como son los inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (ARNI),

inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), inhibidores del nodo sinusal y los estimuladores de

la guanilato ciclasa soluble, adicional a las otras terapias ya establecidas desde hace mucho tiempo para el manejo

de la ICFEr. Se revisa los resultados de los diferentes estudios de cada uno de estos medicamentos que apoyan su

uso en la ICFEr.

Además proporcionan información actualizada sobre dosis, forma de administración, efectos colaterales posibles,

contraindicaciones y dan recomendaciones para prescribir cada uno de estos medicamentos de acuerdo a

diferentes contextos clínicos como la insuficiencia cardíaca (IC) crónica, la IC de nueva aparición y la hospitalización

por IC. Describen que al clásico esquema de tratamiento con IECA o alternativamente los ARA II, los

betabloqueadores (BB) y los ARM, hoy se han incorporado al arsenal terapéutico los ARNI, desplazando a los

IECA/ARAII, y los iSGLT2.

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Pharmacologic Standard of Care for Heart Failure WithReduced Ejection Fraction

Primary Panel:Michael McDonald, MD (Co-chair),a Sean Virani, MD (Co-chair),b

MichaelChan,MBBS,c AniqueDucharme,MD,d JustinA.Ezekowitz,MBBCh,eNadiaGiannetti,MD,f

George A. Heckman, MD,g Jonathan G. Howlett, MD,h Sheri L. Koshman, Pharm D,e

Serge Lepage, MD,i Lisa Mielniczuk, MD,j Gordon W. Moe, MD,k Eileen O’Meara, MD,d

Elizabeth Swiggum, MD,l Mustafa Toma, MD,b Shelley Zieroth, MD,m Secondary Panel:Kim Anderson, MD,n Sharon A. Bray, EdD,a Brian Clarke, MD,h Alain Cohen-Solal, MD,o

Michel D’Astous, MD,p Margot Davis, MD,b Sabe De, MD,q Andrew D.M. Grant, MD,h

Adam Grzeslo, MD,r Jodi Heshka, MD,s Sabina Keen, MD,r Simon Kouz, MD,t

Douglas Lee, MD, PhD,a Frederick A. Masoudi, MDMSPH,u Robert McKelvie, MD,v

Marie-Claude Parent, MD,d Stephanie Poon, MD,w Miroslaw Rajda, MD,n Abhinav Sharma, MD,f

Kyla Siatecki,MN,NP,m Kate Storm,NP,n Bruce Sussex,MBBS,x Harriette Van Spall, MDMPH,r andAmelia Ming Ching Yip, MDy

aPeter Munk Cardiac Centre, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada; bUniversity of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada; cUniversity ofAlberta, Royal Alexandra Hospital, Edmonton, Alberta, Canada; d Institut de Cardiologie deMontr!eal, Universit!e deMontr!eal, Montr!eal, Qu!ebec, Canada; eUniversity of Alberta,Edmonton, Alberta, Canada; fMcGill University, Montr!eal, Qu!ebec, Canada; gSchlegel-University of Waterloo Research Institute for Aging, University of Waterloo, Waterloo,Ontario,Canada; hCumming School of Medicine, University of Calgary, Libin Cardiovascular Institute, Calgary, Alberta, Canada; iUniversit!e de Sherbrooke, Sherbrooke, Qu!ebec,Canada; jUniversity of Ottawa Heart Institute, Ottawa, Ontario, Canada; kSt Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; lRoyal Jubilee Hospital,University of British Columbia, Victoria, British Columbia, Canada; mUniversity of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada; nDalhousie University QEII Health SciencesCentre, Halifax, Nova Scotia, Canada; oParis University, UMR-S 942, Hôpital Lariboisière, Paris, France; pCHUDumont UHC, Moncton, New Brunswick, Canada; qLondonHealth Sciences, Western University, London, Ontario, Canada; rHamilton Health Sciences, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada; sOttawa Cardiovascular Centre,Ottawa, Ontario, Canada; tCentre Int!egr!e de Sant!e et de Services Sociaux de Lanaudière - Centre Hospitalier de Lanaudière, Joliette, Qu!ebec, Canada; uUniversity of ColoradoAnschutz Medical Campus, Aurora, Colorado, USA; vSt Joseph’s Health Care, Western University, London, Ontario, Canada; wSunnybrook Health Sciences Centre, University ofToronto, Toronto, Ontario, Canada; xMemorial University, St John’s, Newfoundland, Canada; ySt Mary’s General Hospital, McMaster University, Kitchener, Ontario, Canada

ABSTRACTIn this update of the Canadian Cardiovascular Society heart failure (HF)guidelines, we provide comprehensive recommendations and practical

R!ESUM!EDans cette mise à jour des Lignes directrices de la Soci!et!e canadiennede cardiologie sur l'insuffisance cardiaque (IC), nous fournissons des

Canadian Journal of Cardiology 37 (2021) 531e546

Received for publication December 29, 2020. Accepted January 16, 2021.

Corresponding author: Dr Michael McDonald, 585 University Ave, 11-PMB-131, Toronto General Hospital, Toronto, Ontario M5G 2C4, Can-ada. Tel.: þ1-416-340-4800 "6805; fax: þ1-416-340-4012.

E-mail: Michael.mcdonald@uhn.caThe disclosure information of the authors and reviewers is available from the

CCS on their guidelines library at www.ccs.ca.This statement was developed following a thorough consideration of medical

literature and the best available evidence and clinical experience. It represents theconsensus of a Canadian panel comprised of multidisciplinary experts on this topic

with a mandate to formulate disease-specific recommendations. These recom-mendations are aimed to provide a reasonable and practical approach to care forspecialists and allied health professionals obligedwith the duty of bestowing optimalcare to patients and families, and can be subject to change as scientific knowledgeand technology advance and as practice patterns evolve. The statement is notintended to be a substitute for physicians using their individual judgement inmanaging clinical care in consultationwith the patient,with appropriate regard to allthe individual circumstances of the patient, diagnostic and treatment optionsavailable and available resources. Adherence to these recommendations will notnecessarily produce successful outcomes in every case.

https://doi.org/10.1016/j.cjca.2021.01.0170828-282X/! 2021 Canadian Cardiovascular Society. Published by Elsevier Inc. All rights reserved. 5

En la figura No. 1 se muestra el algoritmo de tratamiento simplificado para el manejo de la ICFEr, y resume en forma muy

práctica las recomendaciones de esta guía, promoviendo un cambio en el enfoque clínico para el manejo de pacientes

con ICFEr. La propuesta principal de esta guía es el cambio a un nuevo estándar de manejo farmacológico para la ICFEr

que incluye la inhibición de 5 vías fisiopatológicas, a través del uso adecuado de 4 clases de fármacos (Cuadriterapia)

con diferentes perfiles farmacológicos y que se plantean como la nueva terapia estándar para la mayoría de los

pacientes: un ARNI (como terapia de primera línea o después de la titulación del IECA/BRA), un BB, un ARM y un iSGLT2.

Figura 1. Traducido y adaptado de: CCS/CHFS Heart Failure Guidelines Update: Defining a New Pharmacologic Standard of Care for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Can J Cardiol. 2021 Apr;37(4):531-546. doi: 10.1016/j.cjca.2021.01.017.

Society GuidelinesCCS/CHFS Heart Failure Guidelines Update: Defining a New

Pharmacologic Standard of Care for Heart Failure WithReduced Ejection Fraction

Primary Panel:Michael McDonald, MD (Co-chair),a Sean Virani, MD (Co-chair),b

MichaelChan,MBBS,c AniqueDucharme,MD,d JustinA.Ezekowitz,MBBCh,eNadiaGiannetti,MD,f

George A. Heckman, MD,g Jonathan G. Howlett, MD,h Sheri L. Koshman, Pharm D,e

Serge Lepage, MD,i Lisa Mielniczuk, MD,j Gordon W. Moe, MD,k Eileen O’Meara, MD,d

Elizabeth Swiggum, MD,l Mustafa Toma, MD,b Shelley Zieroth, MD,m Secondary Panel:Kim Anderson, MD,n Sharon A. Bray, EdD,a Brian Clarke, MD,h Alain Cohen-Solal, MD,o

Michel D’Astous, MD,p Margot Davis, MD,b Sabe De, MD,q Andrew D.M. Grant, MD,h

Adam Grzeslo, MD,r Jodi Heshka, MD,s Sabina Keen, MD,r Simon Kouz, MD,t

Douglas Lee, MD, PhD,a Frederick A. Masoudi, MDMSPH,u Robert McKelvie, MD,v

Marie-Claude Parent, MD,d Stephanie Poon, MD,w Miroslaw Rajda, MD,n Abhinav Sharma, MD,f

Kyla Siatecki,MN,NP,m Kate Storm,NP,n Bruce Sussex,MBBS,x Harriette Van Spall, MDMPH,r andAmelia Ming Ching Yip, MDy

aPeter Munk Cardiac Centre, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada; bUniversity of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada; cUniversity ofAlberta, Royal Alexandra Hospital, Edmonton, Alberta, Canada; d Institut de Cardiologie deMontr!eal, Universit!e deMontr!eal, Montr!eal, Qu!ebec, Canada; eUniversity of Alberta,Edmonton, Alberta, Canada; fMcGill University, Montr!eal, Qu!ebec, Canada; gSchlegel-University of Waterloo Research Institute for Aging, University of Waterloo, Waterloo,Ontario,Canada; hCumming School of Medicine, University of Calgary, Libin Cardiovascular Institute, Calgary, Alberta, Canada; iUniversit!e de Sherbrooke, Sherbrooke, Qu!ebec,Canada; jUniversity of Ottawa Heart Institute, Ottawa, Ontario, Canada; kSt Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; lRoyal Jubilee Hospital,University of British Columbia, Victoria, British Columbia, Canada; mUniversity of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada; nDalhousie University QEII Health SciencesCentre, Halifax, Nova Scotia, Canada; oParis University, UMR-S 942, Hôpital Lariboisière, Paris, France; pCHUDumont UHC, Moncton, New Brunswick, Canada; qLondonHealth Sciences, Western University, London, Ontario, Canada; rHamilton Health Sciences, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada; sOttawa Cardiovascular Centre,Ottawa, Ontario, Canada; tCentre Int!egr!e de Sant!e et de Services Sociaux de Lanaudière - Centre Hospitalier de Lanaudière, Joliette, Qu!ebec, Canada; uUniversity of ColoradoAnschutz Medical Campus, Aurora, Colorado, USA; vSt Joseph’s Health Care, Western University, London, Ontario, Canada; wSunnybrook Health Sciences Centre, University ofToronto, Toronto, Ontario, Canada; xMemorial University, St John’s, Newfoundland, Canada; ySt Mary’s General Hospital, McMaster University, Kitchener, Ontario, Canada

ABSTRACTIn this update of the Canadian Cardiovascular Society heart failure (HF)guidelines, we provide comprehensive recommendations and practical

R!ESUM!EDans cette mise à jour des Lignes directrices de la Soci!et!e canadiennede cardiologie sur l'insuffisance cardiaque (IC), nous fournissons des

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Received for publication December 29, 2020. Accepted January 16, 2021.

Corresponding author: Dr Michael McDonald, 585 University Ave, 11-PMB-131, Toronto General Hospital, Toronto, Ontario M5G 2C4, Can-ada. Tel.: þ1-416-340-4800 "6805; fax: þ1-416-340-4012.

E-mail: Michael.mcdonald@uhn.caThe disclosure information of the authors and reviewers is available from the

CCS on their guidelines library at www.ccs.ca.This statement was developed following a thorough consideration of medical

literature and the best available evidence and clinical experience. It represents theconsensus of a Canadian panel comprised of multidisciplinary experts on this topic

with a mandate to formulate disease-specific recommendations. These recom-mendations are aimed to provide a reasonable and practical approach to care forspecialists and allied health professionals obligedwith the duty of bestowing optimalcare to patients and families, and can be subject to change as scientific knowledgeand technology advance and as practice patterns evolve. The statement is notintended to be a substitute for physicians using their individual judgement inmanaging clinical care in consultationwith the patient,with appropriate regard to allthe individual circumstances of the patient, diagnostic and treatment optionsavailable and available resources. Adherence to these recommendations will notnecessarily produce successful outcomes in every case.

https://doi.org/10.1016/j.cjca.2021.01.0170828-282X/! 2021 Canadian Cardiovascular Society. Published by Elsevier Inc. All rights reserved. 6

• Esta guía plantea un cambio del clásico algoritmo de tratamiento vertical o escalonado recomendado hasta

ahora por las diversas sociedades científicas, en el que se asume que los primeros fármacos evaluados son

los más efectivas y mejor tolerados (IECA/ARAII y BB), y donde cada fármaco se va adicionando

individualmente y se titula a dosis máximas antes de pasar al siguiente paso.

• Este cambio de enfoque del tratamiento se muestra en la figura No. 1 donde plantean un algoritmo de

tratamiento horizontal promoviendo el inicio simultaneo de cuatro clases de fármacos como terapia

estándar (Cuadriterapia), que son aplicables para la mayoría de los pacientes con ICFEr para reducir la

mortalidad cardiovascular y la hospitalización por IC: ARNI (como terapia de primera línea o después de la

titulación del IECA/BRA) + BB + ARM + iSGLT2, este grupo de medicamentos que compone la cuadriterapia

ha sido llamado por otros autores como los cuatro fantásticos “The fantasic four”). Esta terapia estándar

(ARNI + BB + ARM + iSGLT2) debe iniciarse tan pronto como sea posible y titular cada 2 - 4 semanas hasta

alcanzar la dosis objetivo o la dosis máxima tolerada durante 3 a 6 meses. Además se describe que hay

pacientes con ICFEr que adicional a esta cuadriterapia (ARNI + BB + ARM + iSGLT2) pueden requerir de

acuerdo a sus perfiles clínicos otras terapias farmacológicas para mejorar los resultados de la IC como son:

los inhibidores del nodo sinusal (ivabradina), estimuladores de la guanilato ciclasa soluble (Vericiguat), o

la combinación de hidralazina/nitratos y/o digoxina.

Algunos pacientes pueden progresar a IC avanzada y requerir terapias como trasplante cardíaco o dispositivos de

soporte circulatorio mecánico y/o cuidados paliativos. También dan recomendaciones sobre cuando implantar un

dispositivo para terapia de resincronización cardiaca o un desfibrilador automático implantable, haciendo énfasis en

que antes de derivar el paciente para el implante de estos dispositivos, se debe haber iniciado el tratamiento médico

estándar y titulado a las dosis objetivo o a la máxima tolerada con una evaluación repetida de la fracción de eyección

del ventrículo izquierdo.

• El manejo multidisciplinario de los pacientes con ICFEr incluye educación, autocuidado, nutrición y ejercicio.

Los diuréticos deben usarse en forma prudente para mantener la euvolemia. También respalda las

intervenciones para tratar comorbilidades importantes como la deficiencia de hierro, fibrilación auricular,

enfermedad renal crónica, diabetes mellitus y la insuficiencia mitral funcional en pacientes seleccionados.

Society GuidelinesCCS/CHFS Heart Failure Guidelines Update: Defining a New

Pharmacologic Standard of Care for Heart Failure WithReduced Ejection Fraction

Primary Panel:Michael McDonald, MD (Co-chair),a Sean Virani, MD (Co-chair),b

MichaelChan,MBBS,c AniqueDucharme,MD,d JustinA.Ezekowitz,MBBCh,eNadiaGiannetti,MD,f

George A. Heckman, MD,g Jonathan G. Howlett, MD,h Sheri L. Koshman, Pharm D,e

Serge Lepage, MD,i Lisa Mielniczuk, MD,j Gordon W. Moe, MD,k Eileen O’Meara, MD,d

Elizabeth Swiggum, MD,l Mustafa Toma, MD,b Shelley Zieroth, MD,m Secondary Panel:Kim Anderson, MD,n Sharon A. Bray, EdD,a Brian Clarke, MD,h Alain Cohen-Solal, MD,o

Michel D’Astous, MD,p Margot Davis, MD,b Sabe De, MD,q Andrew D.M. Grant, MD,h

Adam Grzeslo, MD,r Jodi Heshka, MD,s Sabina Keen, MD,r Simon Kouz, MD,t

Douglas Lee, MD, PhD,a Frederick A. Masoudi, MDMSPH,u Robert McKelvie, MD,v

Marie-Claude Parent, MD,d Stephanie Poon, MD,w Miroslaw Rajda, MD,n Abhinav Sharma, MD,f

Kyla Siatecki,MN,NP,m Kate Storm,NP,n Bruce Sussex,MBBS,x Harriette Van Spall, MDMPH,r andAmelia Ming Ching Yip, MDy

aPeter Munk Cardiac Centre, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada; bUniversity of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada; cUniversity ofAlberta, Royal Alexandra Hospital, Edmonton, Alberta, Canada; d Institut de Cardiologie deMontr!eal, Universit!e deMontr!eal, Montr!eal, Qu!ebec, Canada; eUniversity of Alberta,Edmonton, Alberta, Canada; fMcGill University, Montr!eal, Qu!ebec, Canada; gSchlegel-University of Waterloo Research Institute for Aging, University of Waterloo, Waterloo,Ontario,Canada; hCumming School of Medicine, University of Calgary, Libin Cardiovascular Institute, Calgary, Alberta, Canada; iUniversit!e de Sherbrooke, Sherbrooke, Qu!ebec,Canada; jUniversity of Ottawa Heart Institute, Ottawa, Ontario, Canada; kSt Michael’s Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; lRoyal Jubilee Hospital,University of British Columbia, Victoria, British Columbia, Canada; mUniversity of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada; nDalhousie University QEII Health SciencesCentre, Halifax, Nova Scotia, Canada; oParis University, UMR-S 942, Hôpital Lariboisière, Paris, France; pCHUDumont UHC, Moncton, New Brunswick, Canada; qLondonHealth Sciences, Western University, London, Ontario, Canada; rHamilton Health Sciences, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada; sOttawa Cardiovascular Centre,Ottawa, Ontario, Canada; tCentre Int!egr!e de Sant!e et de Services Sociaux de Lanaudière - Centre Hospitalier de Lanaudière, Joliette, Qu!ebec, Canada; uUniversity of ColoradoAnschutz Medical Campus, Aurora, Colorado, USA; vSt Joseph’s Health Care, Western University, London, Ontario, Canada; wSunnybrook Health Sciences Centre, University ofToronto, Toronto, Ontario, Canada; xMemorial University, St John’s, Newfoundland, Canada; ySt Mary’s General Hospital, McMaster University, Kitchener, Ontario, Canada

ABSTRACTIn this update of the Canadian Cardiovascular Society heart failure (HF)guidelines, we provide comprehensive recommendations and practical

R!ESUM!EDans cette mise à jour des Lignes directrices de la Soci!et!e canadiennede cardiologie sur l'insuffisance cardiaque (IC), nous fournissons des

Canadian Journal of Cardiology 37 (2021) 531e546

Received for publication December 29, 2020. Accepted January 16, 2021.

Corresponding author: Dr Michael McDonald, 585 University Ave, 11-PMB-131, Toronto General Hospital, Toronto, Ontario M5G 2C4, Can-ada. Tel.: þ1-416-340-4800 "6805; fax: þ1-416-340-4012.

E-mail: Michael.mcdonald@uhn.caThe disclosure information of the authors and reviewers is available from the

CCS on their guidelines library at www.ccs.ca.This statement was developed following a thorough consideration of medical

literature and the best available evidence and clinical experience. It represents theconsensus of a Canadian panel comprised of multidisciplinary experts on this topic

with a mandate to formulate disease-specific recommendations. These recom-mendations are aimed to provide a reasonable and practical approach to care forspecialists and allied health professionals obligedwith the duty of bestowing optimalcare to patients and families, and can be subject to change as scientific knowledgeand technology advance and as practice patterns evolve. The statement is notintended to be a substitute for physicians using their individual judgement inmanaging clinical care in consultationwith the patient,with appropriate regard to allthe individual circumstances of the patient, diagnostic and treatment optionsavailable and available resources. Adherence to these recommendations will notnecessarily produce successful outcomes in every case.

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Conclusiones:

1. Esta guía de la CCS muestra una visión diferente de cómo empezar el tratamiento en los pacientes con

ICFEr, pasando del clásico esquema del tratamiento vertical o secuencial a un esquema de tratamiento

horizontal donde desde el inicio se administra en forma simultánea la cuatriterapia (ARNI + BB + ARM +

iSGLT2), basándose en los resultados de los ensayos clínicos donde muestran el beneficio de iniciar

tempranamente el tratamiento combinado con fármacos que actúen en diferentes vías fisiopatológicas de

la enfermedad. Este esquema de tratamiento seguramente será el que se impondrá a nivel mundial en el

manejo de los pacientes con ICFEr.

2. La instauración de la cuadriterapia no debe ser obligatoriamente el mismo día, pero sin en el menor tiempo

posible (ya varios esquemas publicados hablan de iniciar primero 2 , a la semana un tercero, etc. De tal

manera que en 4 semanas ya deben estar instaurada la Cuadriterapia), el orden podrá depender de las

caracterísicas del paciente o de la experiencia del tratante teniendo en cuenta que lo que mas impacta a la

larga es instaurar esta terapia que en metaanálisis ha demostrado que con este manejo se logra en

promedio que los pacientes estén 8 años libres de mortalidad y hospitalizaciones y 6 años más de

supervivencia comparando con el manejo habitual que llevaba IECA (como enalapril). Palabras clave: Insuficiencia cardiaca, falla cardíaca, ARNI, Sacubitrilo/valsartan, Betabloqueadores, Antagonistas del receptor mineralocorticoide, iSGLT2, Ivabradina, Vericiuguat, hidralazina/nitratos, guías de manejo, cuadriterapia, hospitalización, IC aguda, IC avanzada, trasplante cardíaco, CDI (cardiodesfibrilador implantable),TRC (terapia de resincronización cardíaca). Referencias:

1. McDonald M, Virani S, Chan M, Ducharme A, Ezekowitz JA, Giannetti N, Heckman GA, Howlett JG, Koshman SL, Lepage S, Mielniczuk L, Moe GW, O'Meara E, Swiggum E, Toma M, Zieroth S, Anderson K, Bray SA, Clarke B, Cohen-Solal A, D'Astous M, Davis M, De S, Grant ADM, Grzeslo A, Heshka J, Keen S, Kouz S, Lee D, Masoudi FA, McKelvie R, Parent MC, Poon S, Rajda M, Sharma A, Siatecki K, Storm K, Sussex B, Van Spall H, Yip AMC. CCS/CHFS Heart Failure Guidelines Update: Defining a New Pharmacologic Standard of Care for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Can J Cardiol. 2021 Apr;37(4):531-546. doi: 10.1016/j.cjca.2021.01.017. Link: https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(21)00055-6/fulltext

2. Bauersachs J. Heart failure drug treatment: the fantastic four. Eur Heart J. 2021 Feb 11;42(6):681-683. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa1012. PMID: 33447845; PMCID: PMC7878007.

3. Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, Cunningham JW, Pedro Ferreira J, Zannad F, Packer M, Fonarow GC, McMurray JJV, Solomon SD. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet. 2020 Jul 11;396(10244):121-128. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30748-0. Epub 2020 May 21. PMID: 32446323.

EDITOR: - Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

- Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Cardiólogo de la Fundación Clínica Shaio, Bogotá

- Cardiólogo Clínico de Los Cobos Medical Center

- Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá

- Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

- Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología - ESC (European Society of Cardiology) Professional Member - Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)

- Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC). - Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio - Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC - Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá) Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá)