Embed Size (px)
Citation preview
Societatea Romana de Chirurgie Pediatrica
Formular de inscriere/reinscriere 2015
Cod postal: Judet/Sector:
Email:
Cod postal: Judet/Sector:
Nume:
Prenume:
Data nasterii:
Adresa corespondenta:
Oras:
Telefon:
Specialitate:
Grad professional:
Grad didactic:
Unitatea sanitara:
Adresa:
Oras:
Telefon: Fax:
Note: - este obligatorie completarea integrala a informatiilor solicitate - pentru medicii rezidenti, este obligatorie mentionarea anului de intrare in rezidentiat
PLATA COTIZATIEI DE MEMBRU SRCP PENTRU ANUL 2015: Medic primar/specialist/alte categorii: 250 RONMedic rezident: 125 RON
Plata cotizatiei se face pana la data de 01.03.2015, prin virament in contul Societatii Romane de Chirurgie Pediatrica, IBAN: RO55 BTRL 0140 1205 R884 96XX, deschis la Banca Transilvania, suc. Constanta.
Prin prezenta, imi exprim adeziunea faţă de Statutul Societatii Romane de Chirurgie Pediatrica şi consimt achitarea cotizaţiei anuale.
NUME/PRENUME: DATA: SEMNATURA:
Acest formular va fi trimis prin email sau fax pe adresa secretariatului SRCP, insotit de copia ordinului bancar de plata a taxei de membru. Validarea / revalidarea calitatii de membru SRCP nu poate fi operata fara completarea formularului de inscriere.
Secretariat SRCP [t]: +40 (755) 144035 +40 (744) 204563; [f]: +40 (31) 4011357; [e]: [email protected]; [w]: www.srcp.ro
