Sociedad Argentina de Coloproctología - VOL. 26, Nº …sacp.org.ar/revista/files/PDF/26_03/SACP_26_03_capitulo...Uno de los trabajos más significativos al respecto fue el de Fearon

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RELATO ANUAL

RELATO ANUAL 2015: EsTADIfICACIÓN DEL CARCINOmA DEL RECTO / CAPÍTULO 5Prof. Dr. Héctor Baistrocchi

CAPÍTULO 5

EVALUACIóN y RESECCIóN DE LOS Pó-LIPOS DEL COLON y RECTO

La identificación de los Pólipos del Colon y Recto

fue un desafío para los primeros endoscopistas y lo si-gue siendo en la actualidad, afirmado esto con la de-mostración clara que estos preceden a un tumor, en la secuencia adenomas –cáncer.

La videocolonoscopia (colonoscopía) marcó un antes y un después en la identificación de las pequeñas lesio-nes y la instrumentación adecuada para su resección.

El conocer que a mayor tamaño mayor peligrosidad de que incluyan en su estructura una displasia severa o un adenocarcinoma, alertó a todos los Gastroenteró-logos, Cirujanos y Endoscopistas del mundo entero a que había que resecarlos de la manera más segura po-sible y de no tener esa seguridad se indica la resección del sector involucrado.

Los aparatos mejoraron en la definición de la imagen y comenzaron a identificar las características de la su-perficie mucosa y con ello a distinguir entre lo normal y lo patológico, como los bordes y límites del mismo. Como no se podía identificar la penetración en la pa-red del Colon o Recto, pero ya se tenían los conceptos de Kariya, autores de extraordinaria percepción y de-ducción de lo que sucedía en la profundidad de la lesión definieron por deducción lógica que si la estructura te-nía grandes cambios como la depresión de la misma se suponía que este proceso ya tenía una estructura inte-rior cambiada que muy probablemente estaba referida a la inclusión de un proceso displásica o tumoral.

Muchas fueron las clasificaciones macroscópicas (endoscópicas) de los Pólipos del Colon y Recto que a través del tiempo y de acuerdo a la peligrosidad que estos demostraban se fueron presentando en todo el mundo. La Dra. Rita Pastore hace un excelente re-sumen de las Clasificaciones existentes en la actuali-dad en su Relato del 34º Congreso Argentino de Co-loproctología haciendo una de las mejores puestas al día de diagnóstico y tratamiento de los mismos.

La Escuela Argentina estuvo actualizada siempre al mismo ritmo que las mejores descripciones de todos los Servicios del mundo. Nuestro grupo ya había pre-sentado las conductas de la época en 1977.

El Dr Amadeo Espeche había dado las pautas claves para las conductas de la época en 1971. El Dr. Jorge Rodriguez Martín fue el que prácticamente nos esti-

muló en este maravilloso mundo de los Pólipos y pre-sentó en la Sociedad de Coloproctología numerosos Trabajos referidos al Tema. En el año 1979 El Dr. Donelly publica Polipectomía transcolonoscópica. Consideraciones clínicas y resultados. La escuela de Rosario con el Dr. Pedro Ruiz, Dr. E. Pollastri y Dr. Tavella publicaba un racconto de polipectomías en-doscópicas colónicas de siete años.

En el año 1998 el Dr. Jorge Arias, nuestros recorda-dos Roberto Castiglione y Amadeo Espeche obtienen el Premio de la Sociedad Argentina de Coloproctolo-gía al mejor Trabajo con el Tema Pólipos del Colon y Recto. Diagnóstico y Tratamiento. Experiencia multi-céntrica con un bisturí de radiofrecuencia.

La Dra. Rita Pastore, Coronado Quesada y colabo-radores en el 2002, publicaban polipectomía endoscó-pica y manejo de los pólipos colorrectales malignos. Experiencia de 20 años. Y numerosos más referidos a colonoscopias hallazgos y conductas.

Los adenomas planos fueron descriptos por Muto y Cols. como ya expresáramos en 1985. En esta publica-ción Muto describe 33 lesiones colónicas que median menos de 1 cm. de diámetro. La Colonoscopia mostró para estos autores que estas lesiones podían ser depri-midas en su centro, o elevadas en sus bordes, o ambas situaciones a la vez. Encontrando lo que fue sorpre-sa para todo el mundo, “focos de carcinoma con seve-ra atipia” en el 25% de las lesiones que median menos de 0,4 cm. de diámetro. El 40% de las lesiones que me-dian entre 0,5 y 0,8 cm. y en el 80% de las lesiones que median 0,9-1,0 cm. Esto fue publicado y llamó la aten-ción debido a que era por todos conocido que los Póli-pos menores de 1 cm. rara vez mostraban potencial ma-ligno. Pero en Japón (Chiba) ya en el año 1977 el Dr. Kariya y colegas publican el trabajo referido a un caso de Cáncer Colo-rectal Temprano deprimido (IIc). Y el Dr. Shin-ei Kudo y Cols., en 1986 publican haber en-contrado numerosos casos de cáncer deprimido (IIc).

Quedaba entonces para la opinión mundial la vieja con-troversia de si el cáncer de colon provenía siempre de un Pólipo Adenomatoso, o si la mucosa normal tenía capa-cidad para desarrollar por si sola un cáncer (de Novo). O lo que habíamos estado viendo con nuestros colonosco-pios eran en realidad ¿Lesiones planas? ¿Adenomas pla-nos? Todos sabemos que muchas veces en estas pequeñas lesiones no quedan restos histológicos de adenoma.

Lo cierto es que debemos rendir verdaderos honores

REV ARGENT COLOPROCT | 2015 | VOL. 26, Nº 3: 148-203

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a la Escuela Oriental que nos dio luz y claridad a es-tas tan controvertidas lesiones. Hoy la Escuela Gené-tica del Este nos servirá para dar aún más claridad a la etiopatogenia y desarrollo de las mismas. Este siempre fue un problemas de los Países del Este, pero hoy la Westernización de los hábitos higiénico dietéticos de los Países Orientales, amenazan con aumentar la inci-dencia estadística del cáncer colorrectal, como bien lo expresa el Dr. Kudo.

Secuencia Pólipo – CáncerLos pólipos neoplásicos recto-colónicos son los ade-nomas tubulares, los vellosos y los tubulovellosos.

Los adenomas tubulares son en proporción el 75% de los pólipos hallados en el tubo colorrectal, los ade-nomas vellosos el 10% y los mixtos o tubulovellosos el 15%. El potencial maligno de estos pólipos está rela-cionado al tamaño de los mismos.

El promedio de malignización consultando varios autores y en nuestra estadística de los pólipos adeno-matosos es alrededor del 5%. Los vellosos tendrían mayor poder de malignización ubicándose en un por-centaje que es del 35% al 40%, y un 22% de los mixtos. El cáncer invasor es raro en los pólipos menores de 1 cm. y su incidencia aumenta a medida que la lesión aumenta de tamaño. Hoy este concepto está en plena revisión debido al estudio exhaustivo de las pequeñas lesiones elevadas del colon, que con nuevos métodos de detección como la magnificación y la coloración de los mismos (Cromoscopía) se puede detectar más pre-cozmente la invasión submucosa del adenocarcinoma, y es probable que esto vuelque las estadísticas a ma-yor cantidad de pólipos menores de 1 cm. con inva-sión carcinomatosa detectados. El concepto de que el

cáncer colorrectal proviene de los pólipos adenomato-sos fue ya observado por Dukes en el St. Marks Hos-pital de Londres en el año 1926 . R.J.Jackman y C.W. Mayo acuñaron el término adenoma-carcinoma – se-quence en el año 1951.

Numerosos trabajos avalaron en estos últimos años el fundamento de que los pólipos del colon y recto ca-minan indudablemente hacia un cáncer colorrectal. Uno de los trabajos más significativos al respecto fue el de Fearon y Voglestein en 1990, que fueron conoci-dos en todo el mundo como los creadores del Modelo de tumorogénesis.

En varios países del mundo adoptaron como medi-da segura, en aras a reducir la incidencia del CCR, la extirpación de los pólipos del colon, aceptando como verdadera esta secuencia, y numerosos trabajos al res-pecto aconsejan su screening en pacientes alrededor de los 50 años y su remoción precoz.

Numerosos estudios, la mayoría de ellos retrospec-tivos basados en registros de tumores, publicaciones, fichas hospitalarias, informes anatomopatológicos, piezas quirúrgicas y colonoscopías, muestran la coe-xistencia de adenomas con adenocarcinomas. Estas publicaciones muestran porcentajes para el colon y el recto de 13% al 62%. En nuestro país muchos autores publican esta relación de los pólipos adenomatosos y vellosos con el cáncer colorrectal, Donnelly, Salomón y Bugallo publican en la Revista Argentina de Cirugía la experiencia del Hospital Británico de Buenos Ai-res, advirtiendo del riesgo que significa el aumento del tamaño de los mismos y la relación con la maligniza-ción. Otros autores argentinos como Bossisio, Gra-ziano, Ramírez, del Hospital Bonorino Udaondo en un trabajo sobre la resección transanal de los adeno-

Gráfico 5: Modelo de la tumorogénesis de Fearon y Voglestein, 1990.


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mas vellosos del recto, admiten los numerosos riesgos de malignización que ya fueron advertidos hace años por Morson, Winaver y Maruyama. 26, 27

Pólipo con Cáncer Invasor. RiesgosComo lo expresa Santhat Nivatongs el término de “Carcinoma Invasor” o “Cáncer Invasor” es aplicado solo cuando células malignas invaden el pólipo, sean sésiles o pediculados, parcial o totalmente a través de la “Muscularis Mucosae”.

El carcinoma que se ubica por encima de la Muscu-laris Mucosae, no da metástasis y puede ser clasifica-do según su atipia. Se lo puede identificar como carci-noma “In Situ” o carcinoma superficial, para este tipo de lesiones es necesaria su resección completa y el se-guimiento es similar al de los pólipos benignos. Los pólipos sésiles tienden, cuando sobre ellos asienta un carcinoma invasor de dar metástasis linfática, y el ries-go es mucho más alto en los carcinomas indiferencia-dos o carcinoma polipoide, pues invaden con facilidad los vasos o los linfáticos. A estos pacientes se les debe realizar una cirugía radical. Que para la ubicación en el recto inferior hoy la microcirugía con aparatos es-peciales (TEM. Transanal, Endoscopy Microsurgery) o la videocolonoscopia de alta resolución o videoco-lonoscopia magnificada acompañada de la Cromos-copía29,30 que limita muy bien las márgenes, pueden hacernos resecar una lesión completamente y con buenos márgenes.

En los pólipos pediculados la invasión limitada a la cabeza o al tallo tienen bajo riesgo de invadir linfáti-cos, y por consiguiente de dar metástasis. La polipec-tomía completa brinda seguridad.

La literatura referida al tratamiento de los pólipos colorrectales con “Carcinoma Invasor” no está total-mente definida en sus criterios, para decidir si el pó-lipo debe ser resecado endoscópica o quirúrgicamen-te con patrones no muy bien definidos. Algunas series hasta resecan quirúrgicamente el espécimen sin ha-ber realizado previamente la Polipectomía, sin acla-rar como hicieron para definir esta circunstancia. Lo

Figura 41: Delimitación de la lesión del recto con cromoscopía, y su resección. Obsérvese el lecho coagulado.

Gráfico 6: Criterios de Haggitt.

cierto es que hoy casi en forma unánime se conside-ran los criterios de Haggitt como un sistema válido para la clasificación de la invasión carcinomatosa en los pólipos. Este autor en el año 1985 publica traba-jos haciendo consideraciones al respecto que son a mi criterio las más definidas. El nivel 4 (invasión de la sub-mucosa en la pared del colon) significa uno de los aspectos más adversos para el pronóstico de este pa-ciente, considerando que estos deberían ser resecados quirúrgicamente cuando los márgenes de la resección endoscópica no eran los adecuados. Consideran al ta-maño y el aspecto del tumor poliposo, como la inva-sión linfática, verdaderos predictores adversos para el

Tabla 13: criTerioS de haggiTT

NIVEL Carcinoma “In Situ”

Nivel 0 Carcinoma “In Situ”

Nivel 1Invasión de la “Muscularis Mucosae” a través de la Submucosa en la cabeza del pólipo

Nivel 2 Invasión de la base de la cabeza.

Nivel 3 Invasión del tallo.

Nivel 4Invasión de la submucosa en la pared del colon por debajo del tallo

Para los pólipos sésiles “son clasificados en NIVEL 4, cuando el carcinoma se extiende más allá de la MUSCU-LARIS MUCOSAE.



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Figura 42: Pólipo sésil del Colon.

Figura 43: Pólipo pediculado del Colon.

huésped (Graf. 6).En realidad el factor tamaño está en directa relación

con la malignización del pólipo, se estima que el ries-go de incluir un carcinoma en un adenoma menores a 1 cm es del 1%, del 10% en adenomas entre 1 y 2 cm., y del 20 al 50% en adenomas que superan los 2 cm. Las posibilidades de que un pólipo adenomato-so pueda transformarse en maligno durante el trans-curso de la vida si no es resecado es de un 5 a 10%, esto fue evaluado en un trabajo de Johannsen y Momsen de Dinamarca. Pero si evaluamos las posibilidades en el transcurso de la vida de acuerdo a los años de evolu-ción de los mismos pólipos adenomatosos si no son re-secados, adquieren mayor posibilidad con el número de años, parecería que esto además del tamaño está ligado al tiempo de permanencia en el colon o recto; esto tam-bién fue evaluado en un trabajo de Stryker, Wolf y cols. Los riesgos de malignización de los pólipos depende-rán también como ya lo expresaran Haggitt y Morson, de la conformación anatómica de los mismos. Depen-diendo si son con tallo o estos son sésiles.35,36

Uno de los Trabajos al respecto es el la Ochsner Me-dical Fundación de New Orleans, en donde con estos criterios en 15.975 colonoscopias, realizan 8.685 poli-pectomías, y en las cuales encuentran 65 casos con in-

vasión carcinomatosa (0,8%). Para este grupo la indi-cación de la colectomía fue: 1) Nivel 3 y 4 de Haggitt, 2) Márgenes inadecuados, 3) El paciente prefirió, 4) Pobre diferenciación.

Nivatongs y cols., en 1991, revisan 151 casos de pa-cientes a los cuales se les había realizado una colectomía por pólipos colorrectales que tenían invasión carcino-matosa, no todos los pacientes fueron polipectomizados antes de la colecto mía, y solo los pacientes con Nivel 4 de Haggitt tenían invasión en los ganglios linfáticos, y esto ocurría solo en el 11,5% de los casos. Ellos conclu-yen que solo el Nivel 4 de Haggitt es el factor más pre-dictivo de metástasis ganglionares en estas lesiones.

El pólipo velloso del recto tiene características que le son propias, primero por su alto porcentaje de maligni-zación, y después por su tamaño que la mayoría de las veces cuando lo descubrimos ya ha superado los dos o tres cm., y se ha extendido en alfombra por la superfi-cie mucosa del recto. En realidad su génesis histológica es la misma que el adenomatoso solo difiere en su dis-tribución de las glándulas que lo hacen en empalizada y en mayor número. El riesgo de malignización que tiene históricamente esta lesión, solo se debe a que el número de glándulas y por lo tanto células, es tres a cuatro ve-ces mayor que las que acumula un pólipo adenomatoso, y por ende la mayor posibilidad que en su crecimiento se injerte un adenocarcinoma.

Esto ya fue estudiado por Nakamura en un trabajo donde detallan que el aspecto diferente de los adenomas tubulares y los vellosos estaría dado por el distinto núme-ro y distintas mutaciones en el Gen Ki-ras, DCC Y P53.

El Dr. Bossisio y Graziano en un trabajo que publi-can en La Revista Argentina de Cirugía en el 2001, ad-vierten sobre el alto potencial de malignización de estos pólipos en su experiencia vivida en el Hospital Bonori-no Udaondo de Buenos Aires, la dificultad en el diag-nóstico histológico de certeza, la elevada frecuencia de residuos y/o recurrencias además de las dudas que pue-den suscitar en cuanto a la elección de la táctica quirúr-gica cuando asientan en el recto.

Existen varios procedimientos para el manejo de es-tos pólipos extendidos, entre los quirúrgicos los más usados son la resección transanal (RTA) resección an-terior, resección transvaginal, y resección por vía pos-terior, cualquiera de las variantes. Hoy contamos con el aparato denominado TEM (Transanal, Escisión, Microsurgery) para la exéresis de estas lesiones, o con separadores anales se logran también buenos resulta-dos. Los separadores más usados son el de Parks, o el de Zorraquin que en tamaño amplio otorga una luz de trabajo de 3 cm. de apertura posterior. Estas lesio-nes deben ser resecadas incluyendo buenos márgenes.



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Cuando la lesión central presenta fijación en la base, es dable sospechar que podría haber invasión submu-cosa y el procedimiento debería incluir la pared total del recto y tomar la decisión definitiva con el resulta-do de la anatomía patológica.40

Los adenomas vellosos, y los adenomas tubulovello-sos, comprenden entre el 19% y el 53% de los ade-nomas colorrectales, asentando en el recto un 70% de ellos, con predilección en el tercio inferior.

En la figura 44 puede observarse la resección endos-cópica de un adenoma velloso de recto de gran tama-ño, que mediante inyección submucosa y resección en trozos puede resecarse. La figura 45 muestra la utili-dad del separador de Parks para una resección endoa-nal de un gran adenoma velloso del recto.

Tipo Protruido1. Tipo Ip (con pedículo) Este tipo se refiere a lesio-

nes con distinto tallo, largo o corto. Lesiones con largo o mediano pedículo son referidas a adeno-mas benignos. Y aunque estos estén invadidos en alguna porción por un cáncer difícilmente toman la submucosa. Estas lesiones aparecen preferente-mente en la sigma y recto quizás debido a la pe-ristalsis del tránsito intestinal.

Figura 44: Resección de gran pólipo velloso de recto por video endoscopia.

Figura 45: Resección de gran pólipo velloso, por vía endoanal, con sepa-rador de Parks.

2. Tipo Isp (sin pedículo) Estos se refieren a póli-pos cuya cabeza no está muy lejos del tallo, es-tas tienden a ser de mayor tamaño que las sésiles.

3. Tipo Is (sésiles) Son lesiones desprovistas de ta-llo y son por lo general pequeñas y su diámetro nunca supera el tamaño de su profundidad.

Tipo SuperficialA) TIPO SUPERFICIAL ELEVADO1. Tipo IIa. Lesiones ligeramente elevadas, común-

mente su profundidad es la mitad de su diámetro. En general con la visión de un endoscopio común es más difícil predecir su profundidad sobre todo si se tratara de un cáncer temprano. Pero en ge-neral este Tipo IIa no supera los 2mm de altura.

2. Tipo IIa + dep. Estos adenomas ligeramente elevados pueden aparecer con una ligera depre-sión o pseudodepresión, esta es poco profunda y no es extensa en superficie.

3. Tipo IIa + II c Estos si son “Flat elevated Tu-mors” con depresión. La mayoría de las lesiones son mayores de 1 cm de tamaño y por lo general son “Cánceres Submucosos”.

B) TIPO SUPERFICIAL PLANO1. Tipo IIb. Este es el FLAT ADENOMA O

FLAT TUMORS clásico, sin elevación o con depresión. Por lo general son menores de 5 mm de diámetro. El más frecuente es el adenoma.

C) TIPO SUPERFICIAL DEPRIMIDO1. Tipo IIc. Tumores ligeramente deprimidos pero

sin márgenes elevados. La depresión es evidente cuando lo observamos de perfil. La mayoría son cánceres submucosos.

2. Tipo IIc + IIa. Tumores deprimidos pero con márgenes elevados. En estos casos solo la por-ción deprimida es cáncer, los bordes pueden ser tejido hiperplásico no neoplásico.

Desarrollo del Cáncer Colorrectal temprano en las lesiones deprimidas (Flat Adenomas)Estos pequeños cánceres o cánceres deprimidos son clasificados en tres tipos de acuerdo a la lesión patoló-gica del desarrollo de los patrones de penetración e in-vasón sub-mucosa (graf. 7). 1) Tipo penetrado. 2) Tipo de expansión lateral y 3) Tipo de extensión superficial.

El Tipo 1 invade la submucosa y los vasos en un es-tadio relativamente temprano pese a su pequeño tama-ño. Compromete rápidamente a la muscularis mucosae.

El Tipo 2 de expansión lateral invade la submuco-sa, compromete a la muscularis mucosae, pero eleva la



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mucosa que lo rodea formando un círculo montaño-so periférico.

El Tipo 3 en cambio demora su penetración, no ele-va la mucosa pero termina invadiendo en un estadío más tardío el plano submucoso.

Clasificación Del Grado De Invasión SubmucosaLa clasificación del grado de penetración submucosa, se divide en tres categorías, que fueron propuestas por Dr. Kudo en 1984: sm 1, sm 2, sm 3. Basados en el porcentaje de extensión lateral con el de penetración submucosa se establecieron para las lesiones sm1 tres categorías, estas fueron propuestas por Kudo en 1984:

Sm1 a la relación es menor al 1/4Sm1 b la relación es 1/4 - 1/2Sm1 c la relación es mayor a 1/2

Metástasis a los ganglios linfáticos en los cánceres submucosos Aproximadamente el 10% de los cánceres submucosos metastatizan a nódulos linfáticos. Es por eso que es de real importancia determinar qué tipo de cánceres sub-mucosos tienen posibilidad de invadir los ganglios. En el Japón, “General Rules for clinical and Pathological Studies on Cancer of the Colon, Rectum and Anus”

dice lo siguiente: Cuando el cáncer invade la submu-cosa debe ser considerada la resección intestinal. Pero sin embargo no todos los cánceres que invaden el pla-no submucoso dan recurrencias o metástasis. El riesgo de metástasis es particularmente alto en las siguientes situaciones:• Invasión carcinomatosa intravascular.• Adenocarcinoma pobremente diferenciado o in-

diferenciado.• Invasión de los bordes de sección.En realidad en la práctica clínica los adenocarci-

nomas pobremente diferenciados y los indiferencia-dos son muy raros de encontrar en las invasiones sub-mucosas de estos cánceres. En la experiencia del Dr. Kudo en 139 cánceres submucosos se encontraron 14 (10.0 %) metástasis a ganglios linfáticos. La mayoría de ellos eran mayores de 10 mm en tamaño, de tipo IIa+IIc o tipo I en su configuración. Y en la tipifica-ción de sm1 el sm1c, los sm1a ninguno presentaron metástasis.

Para la toma de estas decisiones nos ha sido de singular ayuda el uso de la Ecosonografía Transendoscópica (SO-NOPROBE). Esta sonda transcanular que se introduce por el canal de trabajo del colonoscopio, nos da la ima-gen de penetración en pared de la lesión que estamos ob-

Gráfico 7: Clasificación macroscópica del Cáncer temprano Colorrectal.



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servando, corroborando con esto la sospecha de invasión Submucosa, que teníamos con la magnificación y cro-moscopía.

En nuestra casuística casi el 60% de los pólipos encon-trados fueron hiperplásicos, y una lesión hiperplásica con inclusión carcinomatosa. Siempre hemos aconsejado que estos pólipos pese a su muy bajo potencial maligno, deben resecarse, inclusive en la misma sesión diagnóstica que puede hacerse con facilidad.45

Figura 46: Ecosonografía transendoscópica que muestra lesión que penetra la submucosa.

Figura 47: Polipo Pit Pattern. Izquierda: III L con depresión central. Derecha III L con inclusión carcinomatosa.

BREVE RESUMEN DE LAS BASES GE-NÉTICAS, y CAMINOS ALTERNATIVOS (PATTHWAy ) EN LA CARCINOGENESIS DEL CáNCER COLORRECTAL

Mecanismos de la CarcinogenesisEn realidad todos los cánceres se desarrollarían me-diante un mismo mecanismo, más aún es verdad que no todos los colon desarrollan cáncer mediante los

Gráfico 8: Desarrollo del Cáncer Colorrectal temprano en las lesiones de-primidas. (Flat Adenomas) (Shin-ei Kudo’s Early Colorectal Cancer, 1996) (Early Colorectal Cancer, detection of depressed types of Colorectal Carci-noma. Igaku-Shon, Tokyo-New York.1996).

Gráfico 9: (From Shin-ei Kudo’s Early Colorectal Cancer, 1996).



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mismos sucesos genéticos.Dos de estos mecanismos son en general. Los más

estudiados. Uno es el modelo de carcinogénesis de etapas múltiples que provino del Laboratorio de Bert Vogelstein en el año 1988. El otro es el Modelo de cáncer de Colon familiar que hoy está siendo estudia-do con mayor preocupación cómo se verá más ade-lante. Para el modelo somático, se ha propuesto que existen lesiones genéticas específicas que llevan al de-sarrollo del cáncer en un único proceso. Aparente-mente se requiere la acumulación de diversas lesiones genéticas que carecen los tejidos normales, y muchas son halladas en el cáncer.

El gen APC se inactiva primero mediante dos pasos de un gen supresor del tumor, y este proceso origina el pólipo adenomatoso. El adenoma crece y hasta cierto grado, el promedio de crecimiento y el aspecto diferen-te de los adenomas tubulares y de los adenomas vellosos se producen por distintas mutaciones en el gen Ki-ras, el gen p53 y el gen DCC. Luego este neoplasma benig-no se vuelve maligno por medio de una inactivación de dos pasos del gen p53.

Hay dos puntos muy importantes en el desarrollo del cáncer colorrectal, el primero es el APC locus, y el otro es el p53. El locus APC del gen APC tiene mayor impor-tancia debido a que las mutaciones de línea germinal en este gen causan Poliposis Adenomatosa Familiar.

Las células normales se caracterizan por el creci-miento controlado, la inhibición por contacto y una vida limitada. Estas características están determina-

das por una compleja interacción de factores extra-celulares e intracelulares en la que intervienen nu-merosos genes que se integran en sistemas de señales conocidos como canonical signaling cassettes. Los sis-temas de señales con reconocida asociación al cán-cer colorrectal son: el sistema Wnt (Winless signa-ling pathway o B catenin signaling) el EGF (Factor de Crecimiento Epidermoide) y el TGF-B (transfor-ming growth factor beta). Cada uno de estos sistemas envía señales desde la superficie celular al núcleo, don-de una serie de genes puede ser activada o inactivada.

Otro sistema frecuentemente implicado es el de la apoptosis (muerte programada) que responde al daño del ADN y en el que el gen p53 desempeña un papel relevante.

En la gráfico 10 se esquematizan los principales cambios mutacionales relacionados con la progresión adenoma-carcinoma. La flecha superior representa los diez años que tardaría cuando los genes implicados son los relacionados a la inestabilidad cromosomal. Cuando hay un déficit de función de los genes repara-dores (flecha inferior), las mutaciones se producen en otro grupo de genes específicos (Bcatenina, TGF, BII, etc.) estimándose que el proceso de malignización se acorta a menos de tres años.

Ruta principal del desarrollo del cáncer colo-rectal. Historia natural En realidad las lesiones elevadas del Recto-Colon tie-nen solo dos rutas a seguir en su desarrollo. La de las le-

Gráfico 10: las imágenes fueron obtenidas con videocolonoscopía de alta resolución y cromoscopia.



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siones elevadas IIa que pueden crecer siguiendo la ruta de la montaña (elevación) hasta terminar en un Ip (pedicula-do) o interfiriendo en su camino lesiones semipediculadas Isp o sesiles Is. Para luego transformarse o incluir en ellas lesiones carcinomatosas. Pero la ruta más peligrosa por la velocidad de desarrollo es la “Directa”. Lesiones IIa +IIc, IIb o IIc, procesos que rápidamente toman la submucosa para convertirse de “Cáncer Temprano” a “Cáncer avan-zado” al penetrar rápidamente la submucosa. Muchos Autores han especulado que esta es la ruta más común y más rápida de desarrollo tumoral, que avanza hacia otros estadios. En Estómago hay numerosas publicaciones del seguimiento de estos pequeños tumores, sin embargo en Colon hay pocos trabajos referidos al seguimiento de es-tas. Hay un estudio importante radiólogo de Ushio y cols. Publicado en 1995 en donde demuestra que lesiones IIa +IIc de 10-19 mm de tamaño tienen altísimo riesgo por-que rápidamente avanzan a cáncer con estenosis en po-cos años.

Cambios Morfológicos en los ADENOMAS Y CAR-CINOMAS “MOUNTAIN ROUT AND DIRECT ROUT”: El desarrollo del cáncer colorrectal y su avan-ce en los distintos estadios sub-mucosos ha sido dividido en dos rutas. La ruta de la montaña que forma los Póli-pos y la ruta directa que representa el “Cancer de Novo”.

La primera ruta es de larga duración y de baja inciden-cia, en cambio la ruta directa es de corta duración y de alta incidencia. Los cánceres que eligen la ruta directa y son superficiales como IIa/II+IIc/IIc+IIa, son pequeños pero invaden profundamente en un estadio temprano. El Tipo IIc. Cáncer deprimido profundamente en particular se desarrolla rápidamente.

De acuerdo a la experiencia de la escuela Japonesa los cambios morfológicos en el cáncer colorrectal temprano pueden ser resumidos en los siguientes:

A – IIc y IIc+IIa Representan un Borman 2 a 3 de Cáncer Avanzado.

B – IIb ----- IIa + IIc Tipo 2 de cáncer avanzado.C – IIb ----- IIa --------- Tipo protruido, Cáncer tem-

prano tipo 1 de Cáncer avanzado.D – LST (Creeping tumor) --------- Tipo 1 o 2 de

Cáncer Avanzado.Las categorías A y B representan los “CA DE NOVO”

y la categoría “C” es la secuencia Adenoma – Carcinoma.

VIDEOCOLONOSCOPIA MAGNIFICADA y CROMOSCOPIA

La Colonoscopía Magnificada (CM) provee la ob-servación de imágenes de la superficie mucosa, en sus



Gráfico 11: Historia Natural de la Evolución de los Tumores Colorectales.

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finas estructuras, los orificios glandulares (PITS) de las Criptas colorrectales, proveyendo una nueva mor-fología para su interpretación. Como pequeñas neo-plasias colorrectales con significativas atipias, zonas de displasias, pequeños Pólipos planos (Flat Adenomas), pequeñas lesiones ulceradas, que con el agregado de la coloración (Cromoendoscopia) proveen al observador datos imposibles de reconocer con una Colonoscopía Fibra óptica o un Videocolonoscopio convencional.

El avance en las observaciones nos ha llevado a de-mostrar su utilidad también en las Lesiones de la Colitis Ulcerosa, demostrando la presencia de Póli-pos Adenomatosos, Vellosos, Hiperplásicos y Mixtos, además de Displasias, dándonos la posibilidad de es-tudiar la histogénesis del cáncer colorrectal en las en-fermedades inflamatorias del colon.

El desarrollo de la Colonoscopía Magnificada ha re-presentado un significativo avance en la colonosco-pía diagnóstica, al mostrarle al observador imágenes de la superficie mucosa que instantáneamente puede ampliar 40, 60 y 100 veces. La habilidad para estable-cer una relación entre el diagnóstico endoscópico y el histológico fue un largo anhelo de los endoscopistas durante muchos años. El disponer en la actualidad de un método que nos acerque a una mejor sospecha de cambios estructurales y/o histológicos nos da la posi-bilidad de ser más precisos en el diagnóstico de las le-siones pre-neoplásicas y neoplásicas.

Hoy disponemos ya de una Clasificación para los patrones Mucosos (Pit Pattern) elaborada por un Pio-nero de esta práctica, el Dr. Shin-ei Kudo director del Dto. De Cirugía, División de Gastroenterología del Akita Red Cross Hospital de Akita Japón.

Existen publicaciones de varios autores más en el resto del mundo pero principalmente de Japón como Hideki Mitooka, que tuvo el mérito de publicar por primera vez un Vídeo al alcance de todos que edito la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) en el Congreso de esta, realizado en Orlan-do, Florida EEUU, en mayo de 1999 (DDW).

Consisten en clasificar la visión magnificada de las criptas colónicas de acuerdo a la deformación que su-fren, comparadas con la normalidad (PITS).

Hoy existen aparatos de alta Tecnología y alta resolu-ción que traen incorporados en el mismo sistema como una condición incluso de competencia , lo que llama-mos Magnificación que es obtener una imagen de ma-yor ampliación en promedio 60 a 80 veces la imagen observada incluso con Cromoendoscopia Electrónica incorporada como La Narrow band Imaging (NBI de la casa Olympus) sistema que utilizamos de rutina en la actualidad, el sistema FICE (Flexible Spectral Imagin

Color Enhancement) de la firma Fujinon y el iSCAN de Pentax, estos grandes adelantos además de tecnolo-gías ópticas de avanzada tienen la comodidad de que con solo la presión de un botón incorporado en el ca-bezal se obtiene la ampliación de la imagen y la Cro-moscopía Electrónica, compitiendo con la inyección en spray a través de una canal de trabajo o con una cánu-la del Índigo Carmín usado en la primera y gran forma de detectar las irregularidades de la superficie mucosa.

Esta tecnología de avanzada posibilita tener imáge-nes espectrales en el FICE , y con filtros ópticos en NBI, esta combinación de ondas de luz reflejadas so-bre la mucosa nos permite observar con muchísima sensibilidad los cambios superficiales de la mucosa co-lónica y los patrones vasculares que los define con ma-yor exactitud, estos elementos que conforman los ple-xos subepiteliales.

Otros de los sistemas a los que personalmente no he te-nido alcance es Endomicroscopia con láser confocal, los primeros sistemas consistían e pasar una sonda a través del canal de trabajo de cualquier videocolonoscopio. Se trata de un sistema endomicroscopía de Mauna Kea Te-chnologies con sede en París. El principal producto de esta empresa, la Cellvizio® Fibered sistema de microsco-pía confocal, permite insertar una mini sonda (sólo 300 µm a 2,8 mm de diámetro) en un endoscopio conven-cional y grabar películas de nivel microscópico del tejido muy rápido (12 cuadros/seg).

Uno de los últimos trabajos presentados en la Diges-tive Disease Week del 2014, (May 3-6, 2014, Chicago, Illinois, USA) por Mori Yuichi, Shin–ei Kudo, Ku-nihiko Wakamura y cols del Digestive Disease Cen-ter, Showa University Northern Yokohama Hospital, Yokohama, Japan.

Se refiere a un sistema de Computación que ayuda a detectar las lesiones del Colon denominado Endo-cytoscopy. El Endocitoscopio permite el estudio in vivo de los núcleos a 450 × de magnificación durante la en-doscopia gastrointestinal, lo que permite la predicción exacta de la patología de la lesión. Sin embargo, debido a que requiere formación y experiencia, puede ser bene-ficioso sólo cuando es realizada por endoscopistas ex-pertos, aclaran los autores.

Equipos de prueba compararon las imágenes endos-cópicas de luz blanca e imágenes “endocytoscopy” de 176 pequeños pólipos colorrectales (137 neoplásicos y 39 pólipos no neoplásicos) fueron evaluados por EC-CAD, por 2 endoscopistas expertos, y 2 endoscopis-tas en prácticas. EC-CAD tuvo una sensibilidad del 92,0% y una precisión del 89,2%; éstos eran compa-rables a los alcanzados por los endoscopistas expertos (92,7% y 92,3%, p = 0,868 y 0,256, respectivamente),



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y significativamente más altos que los logrados por los endoscopistas en formación (81,8% y 80,4%, p <0,001 y 0,002, respectivamente). EC-CAD alcanzó una es-pecificidad del 79,5%; esto no difirió significativa-mente de la alcanzada por los expertos y aprendices. EC-CAD también permitió el diagnóstico inmediato, tomando sólo 0,3 segundos por cada lesión con repro-ducibilidad perfecta.

Pero ya en el año 2012, había sido publicado un ar-tículo muy interesante titulado (Ultra high magnifi-cation endoscopy: Is seeing really believing?) Ultra magnificación endoscópica, es real lo que vemos o in-terpretamos ¿Es creíble? Este grupo corporativo de Ontario Canadá, y de Londres, Aman V Arya y Brian M Yan. De la División de Gastroenterología, del De-partamento de Medicina, de la Western University, London, ON N6G 5W9 Ontario, Canada.

He querido comentar este trabajo que reúne a mi impresión la opinión de un grupo de expertos que dis-ponen de esta Tecnología que a veces nos confunde y que día a día van cambiando en sus actualizaciones técnicas, que de pronto equipos que adquirimos hace una año, de pronto se vuelven desactualizados ante el tremendo avance de la Ultra tecnología, creo que sir-ve como razonamiento para ver hasta donde son úti-les estos sistemas si los aplicáramos y usáramos en la República Argentina, en donde disponemos de muy buenos equipos con la amplificación necesaria y la co-loración, que de pronto es muy sencilla, como la del Índigo Carmín (Cromoendoscopia de colorantes).

Endocytoscopy y endomicroscopía confocal son dos tipos de técnicas de endoscopia de alta y ultra magni-ficación. La Endoscopia estándar permite 50× de am-pliación, mientras que el endocytoscopy puede mag-nificar hasta 1400× y la endomicroscopía confocal puede magnificar hasta 1000×. Estos métodos abren la posibilidad de la evaluación microscópica en tiempo real del tracto GI, incluyendo las estructuras celula-res y subcelulares. La Endomicroscopía Confocal tie-ne la ventaja adicional de ser capaz de visualizar las es-tructuras del subsuelo. El uso de la endoscopia de alta magnificación en conjunción con endoscopia estándar permite una evaluación microscópica en tiempo real de las zonas con anomalías macroscópicas, propor-cionando “biopsias virtuales” con información valio-sa acerca de los cambios celulares y subcelulares. Esto puede minimizar el número de biopsias tomadas en el momento de la endoscopia. El uso de esta tecnología puede ayudar en la detección de cambios pre-malig-nos o malignos en un estado temprano, lo que permite la intervención y tratamiento precoz. Esta alta endos-copia de ampliación ha mostrado resultados prome-

tedores en ensayos clínicos para el esófago de Barrett, el adenocarcinoma de esófago, cáncer de células esca-mosas de esófago, cáncer gástrico, enfermedad celíaca, cáncer colorrectal y la enfermedad inflamatoria intes-tinal. Como el uso de técnicas de endoscopia de alta magnificación aumenta, las aplicaciones clínicas au-mentarán también.

Endocytoscopy (ECS) es una modalidad de ultra-al-ta ampliación que permite la visualización de la ar-quitectura epitelial de superficie en el nivel celular y subcelular. Se trata de una técnica de microscopía de contacto donde se requiere el contacto físico con la superficie de la mucosa para obtener la imagen. ECS proporciona en tiempo real en imágenes in vivo en una sección paralela a la superficie de la mucosa. Imá-genes muy ampliada de un pequeño sitio de muestreo (<0,5 mm de diámetro) se obtienen usando un foco fijo, de alta potencia de la lente objetivo. Estas imá-genes se proyectan en un dispositivo de copla cargada. El uso de un agente de contraste es necesario para la visualización de las entidades subcelulares. La muco-sa se pre-trata con un agente mucolítico, tal como N-acetilcisteína, y luego teñidas directamente con 0,5% -1% azul de metileno o 0,25% de azul de toluidina.

Estos modelos (hay dos) son desarrollados por Olympus (Tokio, Japón; modelos XEC-300 y XEC-120). Un modelo es capaz de proporcionar magni-ficación de 450 × representa un campo de visión de 300 micras x 300 micras, y el otro modelo magnifica a 1125 ×, lo que representa un área de tejido 120 micras × 120 micras. El uso de un monitor de 19 pulgadas, estos dos modelos amplían la imagen a 570 × 1400 × y respectivamente. Cuanto mayor sea el monitor, ma-yor será el aumento, pero a costa de la disminución de la resolución en función de las capacidades de resolu-ción de la sonda y el monitor. Los dispositivos basa-dos en el endoscopio tienen un endocitoscopio inte-grado y el endoscopio. Hay 2 modelos de Olympus (modelos XGIF-Q260EC1 y XCF-Q260EC1) que cada uno proporciona una magnificación de 580 × en un monitor de 19 pulgadas. Una tapa de plástico blan-do en el extremo del endoscopio permite para la esta-bilización contra la superficie de la mucosa.

CEM (confocal endomicroscopy) requiere el uso de un agente de contraste fluorescente que es excitable y tiene los espectros de emisión dentro de la gama de luz azul (longitud de onda de excitación 488 nm). La ma-yoría de los estudios en humanos han utilizado fluores-ceína sódica intravenosa. La fluoresceína es no tóxica, se distribuye por todo el tejido en cuestión de segundos, y es seguro para el paciente. La fluoresceína es eficaz para demostrar el diseño estructural de los grupos celulares, y



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RELATO ANUAL

los componentes celulares, pero no tiene buen contras-te para los núcleos. La acriflavina es otro agente de con-traste tópico común, que permite la visualización eficaz de núcleos. En la práctica, la fluoresceína y la acriflavina se pueden usar juntas. En estudios con animales se han producido otros agentes de contraste usados anticuer-pos, así como la etiqueta fluorescente.

En el Colon y Recto el Endocitoscopio (ECS) pro-porciona el 91,4% de sensibilidad para la displasia de bajo grado y especificidad del 100% para la ausencia de displasia. El valor kappa interobservador entre un endoscopista entrenado y el patólogo (IC del 95%: 0,59 a 0,78) 0,68. Un estudio reciente que observo a

Figura 48: Imágenes del Endocytoscopy de neoplasias colorrectales a 450 × magnificación. A: adenoma de bajo grado con núcleos alargados; B: bajo grado de adenoma demostrando núcleos alargados, criptas poligonales, y la disposición heterogénea; C: adenoma de alto grado demostrando criptas irregulares y núcleos que son más grandes en tamaño y distorsionado en forma. Imágenes adaptadas de Rotonda et al. (usadas con permiso) (Roton-dano G, Bianco MA, Salerno R, Meucci C, Prisco A, Garofano ML, Sansone S, Cipolletta L. Endocytoscopic classification of preneoplastic lesions in the colorectum. Int J Colorectal Dis. 2010;25:1111-1116) (World J Gastrointest Endosc. 2012 October 16; 4(10): 462-471. Published online 2012 October 16. doi: 10.4253/wjge.v4.i10.462. Copyright©2012Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved).

Figura 49: Endomicroscopía láser. A: de colon normal; B: adenocarcinoma de colon demostrando distorsión de la arquitectura, vasos dilatados e irre-gulares, y la pérdida de criptas. Imágenes adaptadas de De Palma (De Palma GD. Confocal laser endomicroscopy in the “in vivo” histological diagnosis of the gastrointestinal tract. World J Gastroenterol. 2009;15:5770-5775) (usado con permiso, del trabajo Arya A., Yan B. Ultra high magnification endoscopy: Is seeing really believing? World J Gastrointest Endosc. 2012 October 16; 4(10): 462-471).

52 lesiones colorrectales polipoides y no polipoides en 49 pacientes mostró que ECS proporciona una bue-na correlación con el diagnóstico histopatológico fi-nal. El valor predictivo positivo (VPP) de endocytos-copy en comparación con la Anatomía Patológica fue del 100% para la mucosa normal, pólipo hiperplásico y cáncer invasivo submucosa. El PPV fue del 93,1% para adenoma de bajo grado y de alto grado de adeno-ma 90,1%. En una publicación reciente una lesión mi-croscópica sincrónica (confirmado con patología) fue encontrada con ECS a 7 cm de distancia de un cán-cer resecado del colon transverso. 52 La sensibilidad y la especificidad de la CE para el diagnóstico de neo-



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RELATO ANUAL

plasia tiene rangos que van de 79% -91% y el 90% -100%, respectivamente.53

CEM en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal de larga data que comprometen el colon tienen un ma-yor riesgo de desarrollar cáncer de colon. Se debe realizar una Colonoscopia de rutina cada 1-2 años con múltiples biopsias (> 32 biopsias) y se recomienda de rigor para las personas con pancolitis después de 8 años de la enferme-dad. La Cromoendoscopia aumenta aún más la sensibi-lidad de la detección temprana neoplasia. La Citoendos-copia (CEM) puede ayudar a realizar biopsias dirigidas de las áreas sospechosas y se ha asociado a una mejor de-tección de la neoplasia intraepitelial en comparación con el estándar actual de biopsias al azar con cuatro muestras de tejidos cada 10 cm.56,57

Limitaciones de Endocytoscopy y ConfocalEndomicroscopíaTanto confocal ECS y CEM no son eficaces para su uso rutinario, requiere un periodo de entrenamiento separa-do del entrenamiento Endoscópico general. Ambos son de utilidad para las imágenes específicas (biopsias ópti-cas) de anormalidades identificadas mediante una técnica de gran campo (convencional). Como con cualquier nue-va técnica, hay una curva de aprendizaje inicial. En este campo, la curva de aprendizaje es no sólo los aspectos técnicos de la consecución de imágenes de alta calidad, sino que también incluye el aprendizaje de la patología in vivo. Aunque la mayoría de los endoscopistas proba-blemente será capaz de aprender los aspectos técnicos, identificar la patología normal y anormal correctamente es más difícil. Tanto ECS y CEM entrañan un proceso que consume tiempo con múltiples etapas que incluyen el lavado, la tinción y la imagen. ECS y CEM para fines de diagnóstico también están limitados por la actual fal-ta de criterios validados para el diagnóstico. Por último, el costo elevado de los equipos de la endoscopia de ultra alta magnificación puede limitar su uso. El sistema en-docytoscopy actualmente no está disponible para uso co-mercial. La rentabilidad actual es incierta. A largo plazo ambas técnicas pueden ser económicas si un número sig-nificativo de biopsias tomadas por paciente se reduce o se abandonan por completo. , Sin embargo, al menos hasta que los métodos sean validados en estudios prospectivos con muy altas precisiones histológicas, seguirá siendo por ahora el estándar de oro para el diagnóstico.

Cromoscopia en el colon El uso de colorantes en el campo de la diagnostica clínica para observar la superficie de los tejidos del tubo digesti-

vo tiene una historia de muchos años. Ya W. Schiller en el año 1933 utilizó el Lugol para la búsqueda del Cáncer de Cuello uterino. Aprovechando esta experiencia R. Voege-li en 1966 puso en evidencia un Cáncer de Esófago con el uso del Lugol, en ese mismo año Yamakawa publica la coloración con Azul de Metileno para poner en relieve le-siones de la mucosa Gástrica. Sucesivamente se comen-zaron a usar otros colorantes para el tubo digestivo todos con el mismo propósito.

Quizá el principal interés estuvo cifrado en buscar pequeñas lesiones (diminutas) que habitualmente no se ven con videocolonoscopia convencional o con Fi-bra óptica, pues además de mejorar la calidad de la imagen (High resolution) se necesitaba poner en evi-dencia ante los ojos del observador algo más, que era la delineación casi geográfica de la forma que adop-ta la superficie mucosa ante los cambios estructurales provocados por las distintas enfermedades o contin-gencias que le ocurren.

Los “Adenomas planos” por ejemplo fueron uno de los principales objetivos de estudio de la Escuela Oriental como así también las lesiones diminutas elevadas con o sin depresión que fueron descriptas ya por Muto y Cola-boradores, en 1975 donde se publicaron treinta y tres le-siones colónicas de menos de 1 centímetro de diámetro. Éstos eran ligeramente elevados con una superficie ro-jiza y una depresión central. En ese momento esos re-sultados fueron sorprendentes y alarmantes, pues rara vez se encontró inclusión Carcinomatosa en los Pólipos Adenomatosos menores de 1 cm. y el hallazgo de dis-plasia severa no era considerado de importancia.

En 1977, Dr. Kariya y Colaboradores de Japón publi-can un caso de cáncer colorrectal de tipo deprimido (IIc).

El Dr. Shin-ei Kudo y cols. publicaron en 1986 mu-chos carcinomas del tipo deprimido (IIc) llamándo-los “Carcinomas fantasmas” (“phantom carcinomas”). En ese momento existía la controversia sobre el origen del Adenocarcinoma, si estos se originaban en un póli-po adenomatoso o de una mucosa normal de Novo. Hoy debemos rendir honores a la escuela Oriental, pues fue-ron verdaderos pioneros en arrojar luz a este problema tan controvertido. Hoy el trabajo de investigación en el genoma humano proporcionará un panorama más cla-ro sobre el verdadero origen de estas patologías. El cán-cer colorrectal ha sido siempre un problema mayor en los países occidentales, pero hoy la occidentalización de los hábitos dietéticos orientales como dice Kudo, ame-naza con aumentar la mortalidad por cáncer colorrectal lo que exige un descubrimiento temprano y tratamien-to precoz.

El valor de los pequeños hallazgos en la Colitis Ulce-rosa usando la magnificación y la cromoscopía, ha he-



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RELATO ANUAL

cho que muchos autores como Fujiya Mikihiro y cola-boradores, de Asahikawa, Japón, en un excelente trabajo publicado recientemente en la revista Gastrointestinal Endoscopy, demuestran que con este método se puede evaluar mejor la actividad de la enfermedad y predecir con mayor exactitud los periodos de remisión.

Edgar Jaramillo, Watanabe y cols. del Hospital Karo-linska, Suecia, investigaron 85 pacientes que desarrolla-ron una Colitis Ulcerosa extensiva total más allá del án-gulo esplénico, con un promedio de 10 años de duración, dentro de un plan de detección y control del cáncer co-lorrectal en Suecia. Sus resultados son muy interesantes de mostrar pues brinda la posibilidad a este método de Magnificación apoyado por la cromoscopía, de detectar Pólipos Neoplásicos, con la posibilidad también de estu-diar el posible rol de la histogénesis del cáncer colorrec-tal en la colitis ulcerosa.

Objetivos de la cromoscopia• Visualizar en forma más detallada los relieves de la

superficie mucosa.• Realzar las características de las lesiones detecta-

das contrastando los márgenes de la lesión, dife-renciándola del tejido normal.

• Detectar lesiones anormales en forma más rápida y eficiente, al resaltar los detalles de su superficie.

Mecanismos de acción• Tinciones Vitales o de absorción: son tomadas por

la célula epitelial a través de la membrana celular (Lugol, Azul de Metileno, Azul de Toluidina).

• Tinciones de Contraste: estas sustancias no pene-tran la célula, pero penetran los interpliegues mu-cosos resaltando los cambios de superficie (Ej.: Ín-digo Carmín, Cresil Violeta).

• Tinciones Reactivas: son las que reaccionan con algún constituyente específico de la célula epitelial mucosa, o con la secreción ácida a un nivel especí-fico de pH (Ej.: Rojo Congo).

• Tinción para Tatuaje: fue ideada con el fin de mar-car lesiones gastrointestinales para su identifica-ción quirúrgica (Ej.: Tinta China).

Tinciones más comunes usadas en la actualidadColorantes Vitales:• Lugol• Azul de Metileno• Azul de Toluidina• Índigo Carmín• Cresil Violeta• Rojo Congo• Tinta China

Tinciones usadas en colonLa preferencia en el mundo entero de las tinciones para Colon son: Índigo de Carmín, Cresil Violeta, Azul de Metileno, Azul de Toluidina y Tinta China.

El colorante usado por nosotros es el Índigo Car-mín, por su fácil manejo (tinción de contraste), no mancha los aparatos, es fácilmente removible de la su-perficie mucosa del colon, dando la opción de colorear varias veces.

La marcación para tatuaje sin lugar a dudas es la tin-ta china, y la usamos para marcar la resección de gran-des pólipos, o las zonas de resección de pólipos nu-merosos, para su mejor control posterior. En algunas oportunidades esta marcación ha superado el año de colocada.

La COLONOSCOPIA MAGNIFICADA y la CROMOSCOPIA es la expresión técnica más acaba de estos procedimientos.

La Colonoscopía Magnificada (CM) provee la obser-vación de imágenes de la superficie mucosa, en sus finas estructuras, los orificios glandulares (PITS) de las Crip-tas colorrectales, proveyendo una nueva morfología para su interpretación. Como pequeñas Neoplasias Colorrec-tales con significativas atipias, zonas de displasias, peque-ños Pólipos planos (Flat Adenomas), pequeñas lesiones ulceradas, que con el agregado de la coloración (Cro-moendoscopia) proveen al observador datos imposibles de reconocer con una Colonoscopía Fibra óptica o un Vi-deocolonoscopio convencional.

La habilidad para establecer una relación entre el diag-nóstico endoscópico y el histológico fue un largo anhe-lo de los endoscopistas durante muchos años. El disponer en la actualidad de un método que nos acerque a una me-jor sospecha de cambios estructurales y/o histológicos nos da la posibilidad de ser más precisos en el diagnóstico de las lesiones pre-neoplásicas y neoplásicas.

Hoy disponemos ya de una Clasificación elaborada por un Pionero de esta práctica, el Dr. Shin-ei Kudo director del Dto. De Cirugía, División de Gastroenterología del Akita Red Cross Hospital de Akita Japón.

Existen publicaciones de varios Autores más en el resto del mundo pero principalmente de Japón como Hideki Mitooka, que tuvo el mérito de publicar por primera vez un Video al alcance de todos que edi-tó la American Society for Gastrointestinal Endosco-py (ASGE) realizado en Orlando, Florida EEUU, en mayo de 1999 (DDW). Y a quien tuviéramos el agrado de conocer personalmente en el Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopia realizado en la pro-vincia de Córdoba, República Argentina.

Consiste en clasificar la visión magnificada de las criptas colónicas de acuerdo a la deformación que suf-



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RELATO ANUAL

ren, comparadas con la normalidad, a esta visión alta-mente magnificada del extremo de las Criptas que es puntiforme se las denomina PITS.

Clasificación de las imágenes con magnificación y cromoscopía de Shin Ei KudoEsta clasificación que hemos adoptado por lo senci-lla, se basa en la comparación de la superficie muco-sa normal de la patológica, debido a los cambios que ella sufre al ser modificada por diversas contingencias, neoplásicas, inflamatorias, cicatrízales, etc.

Esto se debe a que el colorante no penetra en la cé-lula sino que se introduce en los pliegues de las crip-tas, dibujando un mapa perfectamente delimitado con una figura patrón, que las distingue del resto. • TIPO I: (Round Pits) Glándulas redondeadas

sin deformación que no superan los 0,07 mm (±0,002). Que corresponde a los tejidos normales.

• TIPO II: (Stellar or papillary Pits) Glándulas de aspecto estelar o estrelladas en sus cúpulas papi-lares, el tamaño de las mismas no supera los 0,09 mm (±0,002).

Estos dos primeros Tipos de Pits son los caracterís-ticos patrones de los tejidos, (No tumorales) normales, inflamatorios, o tejidos hiperplásicos.

• TIPO III (L): (Large tubular or roundish Pits) Aspecto tubular agrandado, deformado o redon-deado de las papilas. Típico de los Adenomas Protruidos. Su tamaño es de 0,22 mm (±0,09).

• TIPO III (S): (Small tubular or roundish Pits) Aspecto tubular corto con deformación. Su ta-maño es de 0,03 mm (±0,01). Es el patrón clási-co de los Tumores deprimidos (el tamaño de las cúpulas papilares es menor al normal).

• TIPO IV: (Branch-like or gyrus like Pits) As-pecto de ramas deformadas o conjuntos de tra-beculado sin patrón fijo. Tamaño 0,93 (±0,32).

(El Tipo III L y IV es típico de los Tumores pro-truidos).

• TIPO V: (Irregular or non structural Pits) Aspecto de desestructuración completa de las Papilas.

(El Tipo III S y V es típico de los Tumores deprimidos).

El Tipo V puede mezclarse con algún tipo estruc-tural como el III S y constituye el patrón clásico de las Lesiones Neoplásicas, submucosas o avanzadas. En raras ocasiones existe la posibilidad de una lesión in-flamatoria, que la AP tendrá el diagnóstico final.

ProcedimientoEquipo de trabajo: Fujinon Magnifying Videocolo-noscope CM-400 de última generación, con aumen-to digital. Olympus Exera II 180 NBI (Cromoscopía electrónica de banda angosta).

1. Preparación cuidadosa del paciente. Lo logra-mos con una dieta blanda/liquida el día anterior, y la ingesta de Fosfato Monosódico y Disódico (“Fosfo-Dom” de Laboratorios Domínguez en Argentina, nombre comercial).

2. Procedemos a la observación convencional. Vi-deocolonoscopía de alta resolución.

3. Lavado vigoroso con agua (por catéter o a través del canal de biopsia con jeringa de 20 cc en las zonas elegidas para colorear seleccionadas previa-mente (lesiones planas, semipediculadas, y la peri-feria de las mismas, en las enfermedades inflama-torias como la colitis ulcerosa con mayor cuidado, en las zonas con pseudopólipos y en los bordes de los remanentes mucosos. En las úlceras aftoides de la Enfermedad de Crohn, etc.

4. Se procede a la coloración mediante catéter o por el canal de Trabajo especialmente diseñado de estos nuevos aparatos a modo de SPRAY so-bre la superficie mucosa con Índigo Carmín en dilución de del 0,4 % al 0,5%. Observación lue-go de 5 minutos de espera. Lavado con agua nuevamente. Se procede ahora en las mismas lesiones u otras elegidas para tal fin a Inyectar nuevamente Índigo Carmín. Este colorante pe-

Tabla 14

Type View CharacteristicsPit Size (mm)

I Round Pit 0.07 ± 0.02

IIStellar o papil-lary Pit

0.09 ± 0.02

III STabular or roundish small-er than normal

0.03 ± 0.01

III LTubular or roundish larger than normal

0.22 ± 0.09

IVBranch or gyrus like Pit

0.93 ± 0.32

VIrregular or nonstructur-al Pit



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RELATO ANUAL

netra mejor en las Criptas Glandulares y da me-jor imagen en la observación de los PITS (orifi-cios de las criptas glandulares). Esto no siempre es necesario con el Sistema Olympus Exera II NBI, que con solo la presión del botón del cabe-zal para banda angosta cambia la coloración de la imagen observada con filtro de tonalidad ver-de que muestra muy bien la estructura vascular y la superficie mucosa. Usamos la misma clasi-ficación de Kudo para la tipificación de las imá-genes.

5. Observación luego de unos minutos de espe-ra (para el Sistema Olympus NBI la imagen de coloración es instantánea) aunque la mayo-ría de las veces a los pocos segundos ya se co-mienzan a observar las estructuras, llamando la atención cómo lesiones que no fueron vistas pese a la magnificación mayor (60 para este Sistema) (Y hasta 100 para el Sistema Olympus NBI) son observadas claramente con colorante.

6. Tipificación de los PITS PATTERN.

Ejemplos de lavado y coloraciónNumerosos artículos en la Bibliografía mundial avalan estadísticamente el uso de colorantes en spray sobre la superficie mucosa, que mejorados con la alta resolu-ción en pixeles de los nuevos instrumentos, y la incor-poración de Banda estrecha de filtros de color (NBI), o el FICE (Fujinon intelligent color enhancement),o el iScan de Pentax (i-scan image processing provides digital image enhanced endoscopy (IEE)) hizo que el hallazgo de lesiones que no eran vistas en la Videoco-lonoscopia convencional integraran ahora un grandí-simo número de aspectos y tamaños que hubo la ne-cesidad de clasificar.

Kudo, Mitoka, y colaboradores con la Escuela Japone-sa a la cabeza, luego la Escuela Europea y toda Améri-ca cambiaron sus aparatos a mejor resolución y ya to-das las Escuelas Endoscópicas del mundo comenzaron a comunicar sus experiencias. El Dr. Fumio Konischi a quien tuve el honor de conocer, Presidente de la So-ciedad Japonesa de Cirugía y Coloproctología, Presi-dente de la Sociedad Europea de Coloproctología, del Instituto Nacional del Cáncer de Japón, me invitó per-sonalmente después haber escuchado una de mis con-ferencias sobre Magnificación y Cromoscopía a Rela-tar el Tema “Flat Lesions. Western Experience” en la Mesa Redonda que el conducía en el XVIII Congre-so de la International Society of University Colon and Rectum Surgeons, que se desarrollara en la Ciudad de Sao Pablo, Brasil en el mes de Julio del año 2000. Co-rría el año 2000 y la Cromoscopía con Spray de Índigo

Figura 50: Remoción del moco. Se debe lavar con vigor para remover todo el moco posible, el colorante debe penetrar en las intercriptas. Vista de la lesión luego del lavado.

Figura 51: Spray de Índigo Carmín.

Figura 52: Vista de la lesión (III L) con ampliación de 60 veces.



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RELATO ANUAL

Carmín era la mejor imagen que se podía obtener hasta la fecha. Y en la actualidad sigue teniendo vigencia de no contar con sistemas de Cromoscopía Electrónica, y aun así, se pueden comparar ambas técnicas en el mis-mo aparato.

En un trabajo que presentan de la Universidad de Texas, Houston, la Dra. Sharmila Anandasabapathy, titulado “Imagen endoscópica: Técnicas Ópticas Emergentes para la detección de neoplasia colorrec-tal”, hace una excelente Review de las nuevas moda-lidades que revolucionaron las imagines endoscópicas.

Dice la Dra. Sharmila; Propósito de la revisión: Los avances en bioingeniería han dado lugar a diversas mo-dalidades de imagen que han revolucionado la endosco-pia. Algunas de estas tecnologías proporcionan en tiempo real, de alta resolución, imágenes subcelulares. Esta revi-sión proporciona una actualización de estas tecnologías y su papel en la evaluación del Colon y Recto.

Hallazgos recientes: la imagen de banda estrecha ha demostrado que puede visualizar los patrones capila-res en el cáncer temprano y es complementaria a la endoscopia de magnificación. El análisis tomográ-fico óptico se ha utilizado para evaluar la progresión neoplásica y distinguir la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa. La endomicroscopía confocal ha de-mostrado predecir con precisión los cambios neoplá-sicos en pólipos e identificar áreas de neoplasia en pa-cientes con colitis. Entre las técnicas espectroscópicas, la autofluorescencia estudia mejor los patrones muco-sos del colon y se ha utilizado para identificar adeno-mas y displasia en la enfermedad inflamatoria intes-tinal. Endocytoscopy es una tecnología relativamente nueva, pero se muestra prometedora en distinguir las lesiones neoplásicas.

Gono y cols. encontraron que la tecnología de NBI era útil para visualizar los patrones de los capilares en el cáncer de colon y, como tal, era complementario a la endoscopia de ampliación. En un estudio realiza-do por Machida y cols., NBI se comparó con la co-lonoscopia convencional y cromoendoscopia para la

capacidad de diferenciar entre lesiones neoplásicas y no neoplásicas. En este estudio piloto de 34 lesio-nes, NBI y cromoendoscopia tenían sensibilidad simi-lar (100%) y especificidad (75%) y las tasas de ambas técnicas eran superiores a la endoscopia convencional (sensibilidad 83%, especificidad del 44%). No es sor-prendente que, NBI haya demostrado ser mejor en la evaluación de los patrones de capilares, y cromoen-doscopia el patrón pit de superficie.

Un estudio más reciente compararon las caracte-rísticas de los pólipos diminutos evaluados tanto por la ampliación NBI y cromoendoscopia. Los 33 póli-pos fueron evaluados por los japoneses con experien-cia y endoscopistas evaluados y entrenados en Europa. Cromoendoscopia y NBI los patrones de protuberan-cias (Pits) eran diferentes en 12/33 y 20/33 casos (ja-poneses y europeos, respectivamente). Mientras que la sensibilidad, especificidad y exactitud de neoplasia fueron comparables para ambas técnicas, la red de va-sos y claridad del patrón pit fueron mejores con NBI que cromoendoscopia. Los autores concluyeron que en NBI la evaluación de la intensidad del patrón vas-cular era tan precisa como la evaluación de los patro-nes de protuberancias. Sin embargo, puede necesitar ser revisada antes de ser aplicado a NBI la clasifica-ción tradicional de Kudo.

Ya en el 2007 el Cochrane Database Syst Rev., pu-blica una Review realizada en Sheffield Teaching Hospitals, Surgery, Dept Surgery, Northern Gene-ral Hospital, Herries Rd, Sheffield, South Yorkshire, UK, con el título de “Chromoscopy versus conventio-nal endoscopy for the detection of polyps in the co-lon and rectum”, por los autores: Brown SR, Bara-za W y Hurlstone P. Los autores relatan que aunque la colonoscopia convencional es la prueba más sensi-ble disponible para la investigación del colon y rec-to para detectar pólipos, hay datos que expresan preo-cupación por su sensibilidad. La Cromoscopía puede ser una manera de mejorar la capacidad de la colonos-copia para detectar pólipos lesiones planas particular-

Figura 53: La observación acá es con el Videocolonoscopio Olympus Exera II 180 con Narrow Band Image (NBI) donde se puede apreciar que con buena dis-tancia focal y limpieza colonica, claramente una lesión plana sésil Pit III L de Kudo altamente sospechosa de Pólipo Adenomatoso sin depresión de la superficie.



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RELATO ANUAL

mente diminutas que pueden ser de otra manera muy difícil de detectar. Determinar si el uso de cromosco-pía mejora la detección de pólipos y neoplasias duran-te la revisión endoscópica del colon y el recto.

La estrategia de búsqueda se basó en MEDLINE, EMBASE y en las bases de datos de estudios Co-chrane junto con una búsqueda manual de los resú-menes de las reuniones pertinentes. Los términos de búsqueda incluyeron ensayos aleatorios que contienen combinaciones de lo siguiente: “cromoscopía”, “colo-noscopia”, “tinte en spray”, “cromo-endoscopia”, “ín-digo carmín”, “endoscopia magnificada”. Criterios de selección: se incluyeron todos los ensayos aleatorios que comparan cromoscopía con la revisión endoscó-pica convencional del tracto gastrointestinal inferior. Se excluyeron pacientes con enfermedad intestinal o de poliposis, síndromes inflamatorios. Recopilación y análisis de datos: tres revisores evaluaron la calidad metodológica de los ensayos potencialmente elegibles y extrajeron los datos de los ensayos incluidos. Los re-sultados incluyeron la detección de pólipos (neoplási-cos y no neoplásicos), la detección de lesiones dimi-nutas, el número de pacientes con múltiples lesiones neoplásicas y el tiempo de extubación.

Resultados principales: cuatro ensayos cumplieron los criterios de inclusión y, aunque hubo algunos in-convenientes metodológicos y diferencias en el dise-ño del estudio, la combinación de los resultados mos-tró una diferencia significativa a favor de cromoscopía para todos los resultados de detección. En particular, cromoscopía es probable que el rendimiento significa-tivamente mayor de pacientes con al menos una lesión neoplásica (OR 1.61 (IC 1.24 a 2.9)) y significativa-mente más pacientes con tres o más lesiones neoplá-sicas (OR 2,55 (IC 1,49-4,36)). No es sorprenden-te que los tiempos de retiro fueron significativamente más lentos para el grupo de cromoscopía.

Conclusiones de los revisores: esto parece ser una fuerte evidencia de que la “Cromoscopía” mejora la detección de neoplasias en el colon y el recto. Los pacientes con pólipos neoplásicos, particularmente aquellos con múltiples pólipos, tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal. Estas lesiones, que pro-bablemente se perderían con la colonoscopia conven-cional, podrían contribuir a aumentar los números de cánceres, en cualquier programa de vigilancia.

La ASGE (Asociación Americana de Gastroentero-logía) que rige prácticamente las pautas de conduc-tas y Guías de procedimientos en Gastroenterolo-gía en los Estados Unidos de Norteamérica, publicó un trabajo en el 2014 titulado “High-definition and high-magnification endoscopes Gastrointestinal En-

doscopy” (Alta definición y magnificación de los En-doscopios en Endoscopia Gastrointestinal).

El comité de Tecnología de, ASGE ofrece nuevas opiniones, o tecnologías emergentes endoscópicas existentes que tienen un impacto en la práctica de la endoscopia digestiva. Se utiliza una metodología ba-sada en la evidencia, con una búsqueda bibliográfica en MEDLINE para identificar los estudios clínicos pertinentes sobre el tema y un Centro de Administra-ción de Alimentos y Medicamentos para Dispositivos y Salud Radiológica, (MAUDE) sistema de búsque-da de base de datos para identificar las complicaciones publicadas de una tecnología determinada.

Ambos se complementan con el acceso a la función “artículos relacionados” de PubMed y escudriñando referencias pertinentes citadas por los estudios identi-ficados. Los ensayos clínicos controlados se enfatizan, pero, en muchos casos, los datos de ensayos controla-dos aleatorios son insuficientes. En tales casos, gran-des series de casos, estudios clínicos preliminares, y se utilizan opiniones de expertos. Los datos técnicos se recolectan de publicaciones tradicionales y basadas en la Web, publicaciones propias, y las comunicaciones informales con proveedores pertinentes.

Los informes de evaluación tecnología de estado son elaborados por 1 o 2 miembros del Comité de Tecno-logía ASGE, son revisados y editados por el Comité en su conjunto, y aprobados por la Junta de Gobierno de la AGE. Cuando se indica orientación en costos, se proporcionan los datos de codificación de los precios y la lista más reciente en el momento de su publica-ción. Para esta revisión, la base de datos MEDLINE fue registrada hasta octubre de 2013, para los artículos relacionados con la endoscopia mediante el uso de las palabras clave “alta resolución”, “alta definición”, “gran aumento” y “endoscopia de aumento.”

La tecnología existente e Informes de evaluación, son opiniones científicas proporcionadas exclusiva-mente para fines educativos e informativos. La Tec-nología e Informes de evaluación no son reglas y no debe interpretarse como una norma legal del Esta-blecimiento (Clínica, Hospital, etc…) en la atención o como sugiriendo, abogando, lo que requiere, o des-alentando cualquier tratamiento particular practicado por ese grupo, o el pago de dicho tratamiento.

La endoscopia magnificada aplicada a la deteccion de adenomas del colonEn un GRAN ensayo aleatorio, HD (Alta Defini-ción) (850.000 píxeles) la cromoscopía (con índigo carmín) se comparó con la colonoscopia convencio-nal en la detección de adenomas en alto riesgo en pa-



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RELATO ANUAL

cientes. El número de lesiones detectadas fue la mis-ma entre la colonoscopia HD sin tinción de tejidos y el colonoscopio estándar. Más pólipos hiperplási-cos y adenomas planos se detectaron mediante el uso de tinción de tejidos y colonoscopias HD que cuando se utiliza colonoscopias estándar sola, pero el núme-ro total de adenomas (el criterio principal de valora-ción) era la misma entre los 2 grupos. Los investiga-dores concluyeron que el HD cromo colonoscopia no era necesario para la atención de rutina.

En un estudio más reciente que comparó la colo-noscopia HD a solas con colonoscopia HD más cro-moscopía, se observó un aumento moderado en la detección de adenomas planos y pequeños. HD cro-mocolonoscopia detectó significativamente más ade-nomas planos y adenomas menores de 5 mm por pa-ciente, y los pólipos no neoplásicos por paciente en

comparación con la colonoscopia de Alta Definición. Otro, estudio de cohorte prospectivo mostró tasas de detección de adenoma similares entre colonoscopia HD sola y colonoscopia HD con i-scan - cromo elec-trónica. La Colonoscopia de Alta Definición también encontró un aumento de la tasa de detección de Póli-pos Planos en el colon derecho en un Trial controlado.

La Cromoendoscopia de Magnificación ha informa-do para ser útil en la predicción de la histología y la profundidad de cáncer invasivo, aunque la sensibili-dad puede ser baja. La Colonoscopia con NBI tam-bién ha mostrado ser prometedora en la predicción de la histología y la profundidad de invasión. En última instancia, la colonoscopia de magnificación con Cro-moscopía, o NBI puede ayudar a dirigir la terapia en-doscópica, por ejemplo, EMR (Endoscopic Mucosal Resection) y para evaluar la integridad de la resección.

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NUEVAS ESTRATEGIAS PARA EL TRATA-MIENTO DEL CáNCER COLO-RECTAL TEMPRANO

La combinación de la observación ordinaria con la Colonoscopia Magnificada y Cromoscopia, visua-lizando los Pit Patterns nos proveerá un más ade-cuado tratamiento de las lesiones elevadas, planas y penetrantes. En la actualidad podemos entonces de-terminar cuáles son los procesos que deben ser rese-cados luego de la observación Magnificada y de la biopsia, determinando su resección endoscópica o quirúrgica, o solo simplemente la observación reglada.

Sin lugar a dudas que ante la observación de un Pit Pat-tern V, sabremos que pertenece a un cáncer que ya ha in-vadido la muscularis mucosae y es patrimonio de la exé-resis quirúrgica. Es importante entonces determinar la diferenciación entre Neoplasias y No Neoplasias, siendo necesaria su resección en las primeras etapas de acuerdo a las características de su superficie, tamaño y Pit Pattern. Las lesiones Adenomatosas deben ser resecadas.

Para la toma de tan delicadas decisiones nos ha sido de singular ayuda el uso de la ECOSONOGRAFIA TRANSENDOSCOPICA (SONOPROBE), que usamos en la Fundación Carlos Oulton, en el Servi-cio de los Dres. Norberto y Manuel Lorenzo (Córdo-ba. Argentina) del año 1999 al 2001. Esta sonda trans-canular que se introduce por el canal de trabajo del Colonoscopio, nos da la imagen de penetración en pa-red de la lesión que estamos observando, corroborando con esto la sospecha de invasión Submucosa que tenía-mos con la magnificación y cromoscopía.

En nuestra casuística casi el 60% de los pólipos encon-trados fueron hiperplásicos. Encontramos en esta ca-suística una lesión hiperplásica con inclusión carcino-matosa. Siempre hemos aconsejado que estos pólipos pese a su muy bajo potencial maligno demostrado, de-ban resecarse, inclusive son tan pequeños a veces que en la misma sesión diagnóstica puede hacerse con facilidad.

Pero por ejemplo en un protocolo de trabajo de la Cleveland Clinic de los EEUU, los Pólipos Hiperplá-sicos no son resecados, solo son seguidos endoscópi-camente. Y bien como dice Shin-ei Kudo es esto real ¿es esto verdad? Los Cirujanos y los Clínicos deberán preguntarse entonces luego de este minucioso análisis, que es lo que debemos hacer con nuestros pacientes.

Este concepto la habíamos emitido en el año 2000, cuando presentamos en el Congreso Argentino de Gastroenterología (Panelista del Forum Italo Argen-tino de Endoscopia Digestiva. Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva 2000. Buenos Aires, Octubre de 2000). Todavía no teníamos

el concepto del Pólipo Aserrado (Serratum Polyps) que luego y hasta la fecha constituye uno de los avan-ces histológicos más claros y contundentes, en donde por unanimidad en el mundo entero se indica su re-sección. Hoy existen numerosos trabajos en el mundo entero y también en nuestro país, como el trabajo del Hospital Alemán titulado: “Encontrar adenomas sési-les aserrados: ¿es posible identificarlos durante la co-lonoscopia convencional?”. Este trabajo da pautas de caracterización de la superficie mucosa de estos Póli-pos, dando la posibilidad de encontrarlos durante un estudio de rutina. La configuración Aserrada o en se-rrucho aparece cuando las células continúan generán-dose pero no logran alcanzar una ubicación correcta en la superficie de las criptas. A consecuencia del in-cremento de la presión debido al número aumenta-do de células pueden producirse otros cambios, como dilatación, horizontalización y fusión de Criptas. La Dra. Rita Pastore describe de una manera excelente las divisiones actuales que hoy clasifican a estos Póli-pos, Adenoma Aserrado, Pólipo Aserrado sésil, Pólipo Aserrado Mixto, y la Poliposis Hiperplásica en donde una gran mayoría de estos Pólipos son de caracterís-ticas Histológicas de Aserrados o Mixtos. La malig-nización de estos ha sido comprobada en numerosos trabajos. La malignización de un Pólipo sésil Hiper-plásico, en cualquiera de sus clasificaciones es igual/similar a un Adenoma colorrectal, y ya conocemos la secuencia Pólipo-Cáncer. Se estima que estos, los Aserrados tienen un riesgo estimado del 4% de trans-formación maligna, por lo que el tratamiento y la con-ducta debería ser la misma. Los de expansión lateral figura 54, tienen aún mayor riesgo de tener esta tipi-ficación sobre todo si se encuentran en el colon dere-cho donde los riesgos de su resección son importantes, debiendo tomarse todas las precauciones, valorarlo, medirlo, ver las probabilidades de inyectarlo, y ante la menor duda indicar su resección quirúrgica.

En el año 2002 en la Revista Gut, el Dr. Wong del Departamento Universitario de Medicina del Queen Mary Hospital de Hong Kong, publica un artículo Titulado Histogénesis de los Pólipos Adenomatos y de los Pólipos Hiperplásicos en los humanos, el rol de la proliferación celular y la Fisión Críptica. Este ar-tículo marcó un rumbo inesperado en la Bibliografía moderna porque Wong quería explicar que el concep-to de Displasia a veces no explicaba bien el porqué del desarrollo celular en las Criptas y la Proliferación de estas en los pólipos del Colon y Recto.

Decía el Dr. Wong; que la histogénesis de los pólipos hiperplásicos colorrectales humanos y adenomas colo-rrectales es mal entendido, incluso ahora. Los adeno-


RELATO ANUALREV ARGENT COLOPROCT | 2015 | VOL. 26, Nº 3: 148-203

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mas colorrectales Humanos, pólipos hiperplásicos y mucosa colorrectal normal (los pacientes con poliposis adenomatosa familiar y el carcinoma colorrectal here-ditario sin poliposis eran excluidos en su trabajo), se obtuvieron muestras de estos durante la colonoscopia y se realizó microdisección en criptas individuales. Se estudiaron entonces las características de la morfolo-gía y proliferación celular, los índices de fisión de crip-tas aisladas a partir de estas lesiones.

Resultados: Las Criptas aisladas de adenomas colo-rrectales y pólipos hiperplásicos colorrectales eran sig-nificativamente mayor (p <0,001) que las criptas de la mucosa colorrectal normal. La Fisión criptica era un evento poco común en la mucosa colónica normal, pero común en criptas aisladas de adenomas y póli-pos hiperplásicos (p <0,001). El análisis de la distribu-ción de mitosis sugiere una expansión hacia arriba del compartimento de la proliferación en los adenomas a la superficie de la cripta sin inversión de la distribu-ción y proliferación celular, como se ha descrito ante-riormente.

Conclusiones: Los adenomas colorrectales humanos esporádicos y pólipos hiperplásicos crecen por el pro-ceso de fisión de las criptas. La ampliación del com-partimento proliferativo que se demostró en las crip-tas de adenomas, coincide con la desregulación de control del ciclo celular.

Junto con el Dr. Kudo en el año 2000, proponíamos este esquema que resumía las conductas a tomar de acuerdo a la morfología ya descripta en su clasifica-ción del Pólipo, que presumía o no la invasión de un proceso severo de displasia en el mismo. Estos con-ceptos que habíamos tomado de Shin ei Kudo y los publicamos en el Atlas que publicara el Dr. Felice Co-sentino de Milán Italia, La Cromoendoscopia Lim-piego dei Coloranti in Endoscopia Digestiva, en ese


Figura 54: Pólipo Sésil Plano (Pit III L de Kudo) (O-Is de la Clasific. De Paris) del Colon Derecho, infiltración, enlace y corte del mismo, lecho. Olympus® Exera II NBI.

Figura 55: Lesiones planas, marcadas con el círculo la primera con visión normal de Olympus® Exera II NBI, la segunda con Indigo Carmín, (Oit II de Kudo) (0-Is de la clasificación de París) Pero con la características de los Pólipos Aserrados (0-Iss).

Figura 56: Microdissected crypts from normal colonic mucosae, hyper-plastic polyps, and adenomas. (A) Low power view of crypts isolated from normal colonic mucosae. (B) Symmetrical fission of normal colonic crypts. (C) Crypts isolated from hyperplastic polyps. Note that these crypts are larger in size and with frequent crypt branching. (D) Crypts from hy-perplastic polyps with multiple branching. (E) A crypt isolated from an adenoma. Crypt fission was very frequent with atypical and asymmetrical branching. (F) Another crypt from an adenoma with bizarre shape and asymmetrical branching. (G) Multiple budding of a crypt isolated from an adenomas. (H) Markedly elongated crypt isolated from the margins of the adenoma (Corresponde al trabajo original del Dr. Wong).


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de invasión submucosa y el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos.

Muchos endoscopistas, sobre todo en Occidente, consideraban a la clasificación japonesa, con sus nu-merosas divisiones para el esófago, el estómago y co-lon, que era una Botánico Manía demasiada comple-ja para uso práctico. Los endoscopistas occidentales tienden a basar las decisiones de tratamiento en gran medida de acuerdo al tamaño, la localización del tu-mor y de la histología de la biopsia.

Sin embargo, los endoscopistas japoneses han en-contrado que la clasificación endoscópica de una le-sión puede ser un factor determinante muy importan-te de cuando se debe aplicar la endoscopia terapéutica. En la elección de la terapia, el aspecto endoscópico puede complementarse con otros criterios endoscó-picos, incluyendo la USE (Ultra sound Endoscopy) y EMR (Endoscopic Mucosal Resection), para evaluar el relieve de la lesión durante la endoscopia y para ob-tener una gran muestra Histológica. En pacientes con un aumento del riesgo para la cirugía, EMR puede ser la indicación del tratamiento, complementado según sea necesario mediante ablación, como la electrocoa-gulación o terapia fotodinámica.

El escepticismo del valor de la clasificación endos-


Gráfico 12: Estrategia Terapéutica en el Cáncer Colorectal Temprano.

Atlas nos tocó escribir con el Dr. Manuel Lorenzo y cols., Lesiones Planas Colónicas, donde poníamos mucho énfasis en que las pequeñas lesiones cualquie-ra fuera su tipificación Cromoscópica debían resecar-se, pese a que la Escuela Americana (EEUU), decía lo contrario. 7

CLASIFICACIóN MORFOLóGICA DE PA-RÍS PARA LOS PóLIPOS DEL COLON y RECTO8

Un grupo internacional de endoscopistas, cirujanos y patólogos se reunieron en París en el año 2003, para realizar un taller intensivo diseñado para explorar la utilidad y relevancia clínica de la clasificación endos-cópica japonesa de lesiones neoplásicas superficia-les del tracto gastrointestinal. Esto informe resumió y dio conclusiones del taller y propuso un marco general para la clasificación endoscópica de las lesiones super-ficiales del esófago, estómago y colon. La relevancia clínica de esta clasificación se demostró en las tablas que mostraron la proporción relativa de cada subtipo en el esófago, estómago y colon, evaluaron el riesgo


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cópica de las lesiones neoplásicas superficiales ha ido más lejos, alentado por las diferencias Este / Oeste en la clasificación patológica de neoplasia intramucosa. La reciente clasificación de Viena ha resuelto, en cier-ta medida estas diferencias en el uso de la terminolo-gía de displasia, adenoma, cáncer temprano y cáncer avanzado. Los comentarios del análisis de la patolo-gía del espécimen son fundamentales para la enseñan-za del diagnóstico endoscópico en Japón, y contribuye a la formación continua que ayuda mover endoscopis-tas lo largo de la curva de aprendizaje.

Estos son algunos ejemplos más expresivos de esta Clasificación que hoy se usa en todo el mundo y que contiene más aspectos de sus bordes o elevaciones cen-


Gráfico 14: Diversos Esquemas que representaron a la Clasificación de Paris a través de los años, y su Interpretación para los Pólipos del colon.

Gráfico 13: Diagram 1. Schematic representation of the major variants of type 0 neoplastic lesions of the digestive tract: polypoid (Ip and Is), non-polypoid (IIa, IIb, and II c), non-polypoid and excavated (III). Terminology as proposed in a consensus macroscopic description of superficial neoplas-tic lesions (esquema del Trabajo original).

trales que un Endoscopista avezado debe distinguir.

POLIPOS ASERRADOS (SERRATUM POLyPS)

Los pólipos colorrectales se han clasificado tradicio-nalmente en hiperplásicos y adenomatosos, con capa-cidad solo el adenomatoso de progresar a carcinoma. Sin embargo, ahora se reconoce que ciertos subti-pos de pólipos serrados tienen un riesgo de transfor-mación maligna a través de una vía neoplasia denta-da. Los pólipos serrados son un grupo heterogéneo de lesiones con morfológica distinta, histología y perfi-

les de genética molecular también distintos. Con base en la evidencia disponible, hay razones para sospechar que esta vía puede contribuir al intervalo o perdidas de cánceres debido a que las lesiones serradas son más propensas a perderse o no encontrarlas que los adeno-mas convencionales. La evolución de los pólipos ase-rrados a cáncer puede ser más rápida. Por lo tanto, es fundamental que los endoscopistas deben conocer la importancia de estos pólipos y estar al tanto de los úl-timos protocolos de vigilancia.

Definición y clasificación


172RELATO ANUAL 2015: EsTADIfICACIÓN DEL CARCINOmA DEL RECTO / CAPÍTULO 5Prof. Dr. Héctor Baistrocchi

Figura 58: Lesiones Planas (Fotos tomadas con Olympus® Exera II NBI): • IIa -muy común sin riesgos. • IIb- raro y sin mayores riesgos: a. Deprimido (IIc, IIa + IIc, IIc + IIa) - muy poco común y de difícil obtención de muestra biopsia positiva o de interpretación.

Figura 59: ASPECTO DEL POLIPO (Lateral spreading tumor) tumorales de propagación lateral (esencialmente una lesión IIa: a menudo llamada “lesión de alfombras” en Occidente). Granular (más común, menos preocupante). No granular (de peor histología menos común). Fotos tomadas con Sistema Fujinon Fice (Fotos cedidas por Dr. Manuel Lorenzo .Dto. de Gastroenterología Carlos Oulton Cba.).

Figura 57: Clasificación por su forma: • Tipo I - “pólipos”: a. Pediculado (Ip) - aproximadamente el 5% de todos los pólipos. b. Sesiles (Is) - aproxima-damente el 50% de todos los pólipos. • Tipo II - 40 a 50% de todas las lesiones precancerosas – también llamadas “lesiones plana y deprimidas” o “neoplasia colorrectal no polipoide”.


173172

deraba que los pólipos hiperplásicos no tenían poten-cial neoplásico. Trabajos recientes muestran que estos pólipos suelen tener las mismas anomalías genéticas moleculares que se encuentran en las lesiones serra-das más avanzados (SSA / P con displasia), a saber, las mutaciones BRAF y un fenotipo CpG isla methylator (CIMP).15,16 Además, suelen ser más grandes ( ≥1 cm) y estos pólipos hiperplásicos comprometen al colon derecho, como también los que se observan en el con-texto del síndrome de poliposis dentada (término his-tórico es el síndrome de poliposis hiperplásica) tienen más probabilidades de albergar potencial maligno.17,18 Una subclasificación de los pólipos hiperplásicos ha sido propuesta en base a características histológicas y moleculares: copa rica celular, microvesicular y las variantes de mucina pobres de pólipos hiperplásicos. La importancia clínica de esta distinción no está cla-ra, pero las características moleculares sugieren que los pólipos hiperplásicos caliciformes celulares ricos, pue-den representar el precursor de la TSA, mientras que los pólipos hiperplásicos microvesicular puede ser el precursor de SSA / Ps.20 En la actualidad, sin embar-go, los pólipos hiperplásicos no están subclasificados en la práctica clínica de rutina.

Seth Sweetser, Thomas C Smyrk, and Aravind Su-gumar de la Division de Gastroenterologia y Hepato-logia, de la Mayo Clinic College of Medicine, y Divi-sion of Anatomic Pathology, Mayo Clinic College of Medicine22, opinan que los adenomas serrados tradicio-nales son poco frecuentes y representan menos del 1% de todos los pólipos colorrectales. Esta lesión descrita por primera vez por Longacre y Fenoglio-Preiser como “adenoma serrado”. Al igual que los pólipos hiperplá-sicos y SSA / Ps, que tienen un epitelio de criptas den-tadas; características histológicas estas distintivas que incluyen proyecciones similares a dedos revestidos por células altas, rosa, a menudo con una mínima displasia citológica. De hecho, a estas células a menudo se hace referencia como ‘displásico’ en TSA y así no puede ser displásica en absoluto, pero pueden ser metaplásicas donde no hay proliferación de células senescentes.24, 25

El rasgo más característico es la formación de criptas ectópicas, en el que las criptas han perdido su anclaje a la capa muscular subyacente mucosa.26 TSAs (Typi-cally Adenoma Serratum) se observan frecuentemente en el colon distal y recto, y tienden a tener un patrón de crecimiento polipoide pediculado o de base amplia en comparación con SSA / P. La formación de cripta ec-tópica que define TSA proporciona una base biológica para el crecimiento protuberante.27

El reconocimiento de una vía neoplásica de Serra-tum para CRC tiene implicaciones clínicas importan-

Pólipos serrados se llaman así porque las criptas tie-nen un patrón de “dientes de sierra”. Esta disposición se cree que refleja la disminución de la apoptosis de las células epiteliales con la inducción de la senescen-cia de las células epiteliales de la cripta mucosa.11 Hay varios subtipos de pólipos con arquitectura dentada y la nomenclatura pólipo dentada sigue evolucionando. La clasificación actual de los pólipos serrados se basa en la cuarta. Además del libro de la OMS publicado en 2010, y se resume en este sistema de clasificación que incluye el pólipo hiperplásico, adenoma serrado sésil / pólipo (SSA / P), SSA / P con displasia citoló-gica y adenoma serrado tradicional (TSA).

Los Pólipos hiperplásicos convencionales son el tipo más común de pólipo dentados, que representan apro-ximadamente el 80% de los pólipos aserrados. Por lo general estos son pequeños (<5 mm), aparecen lige-ramente elevados y se producen con mayor frecuen-cia en el recto-sigmoide. Es difícil diferenciar los pó-lipos hiperplásicos de otros pólipos por endoscopia con luz blanca convencional y se requiere la histolo-gía (Biopsia) (AP) para el diagnóstico. Las caracterís-ticas histológicas de los pólipos hiperplásicos incluyen un patrón con dientes de sierra de invaginación epite-lial (estrías) en la mitad superior de la cripta con una falta de displasia citológica Históricamente, se consi-


Tabla 15: Tomada del Trabajo de SeTh SweeTSer, ThomaS c Smyrk, araVind Sugumar. SerraTed po-lypS. criTical precurSorS To colorecTal cancer. reV gaSTroenTerol hepaTol. 2011;5(5):627-635).

No Displásicos Displásicos

Los pólipos hiperplásicos: hiperpla-sia de células cáliz (Golbet cell) pólipo Microvesicular hiperplásico y pólipo pobre en Mucina, pólipo hiperplásico

Adenoma aser-rado sésil / pólipo con displasia

Adenoma aserrado sésil / polipoAdenoma aserra-do tradicional

Figura 60: Las características histológicas de los pólipos hiperplásicos incluyen un patrón de diente de sierra de invaginación epitelial (estrías) en la mitad superior de la cripta con una falta de displasia citológica. La segunda de la derecha.21


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tes con respecto a la detección, vigilancia y tratamien-to. Idealmente, la búsqueda de la neoplasia de colon dentada debe basarse en la historia natural y el poten-cial maligno de los diversos tipos de pólipos aserrados. Sin embargo, la historia natural y el potencial maligno de las lesiones aserradas no han sido claramente defi-nidos. Ha habido intentos de evaluar la historia natu-ral de los pólipos serrados, pero estos estudios fueron


Figura 62: El rasgo más característico es la formación de criptas ectópicas, en el que las criptas han perdido su anclaje a la mucosa muscular subya-cente. Polipos Sesiles de mayor tamaño (1 x 1 cm) en el Colon distal y Recto, con cromoscopia, Patron Pit II de Kudo.

Figura 61: Endoscopicamente Con Olympus® Exera II .NBI (Narrow Band) (Unidad Digestiva Baistrocchi), se observan como lesiones que se elevan ligeramente con bordes irregulares y pueden ser cubiertas con moco. Y en la Histopatología igual que los pólipos hiperplásicos, han cerrado criptas pero las criptas SSA / P se distorsionan y estan ensanchadas, la base de la cripta es “en forma de bota” esta es una característica típica, como se muestra en la Figura. (Tomado del Trabajo de Seth Sweetser, Thomas C Smyrk, Aravind Sugumar. Serrated Polyps. Critical Precursors to Colorectal Cancer. Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;5(5):627-635).

realizados antes de la distinción entre las CST y SSA / Sal. Una cuestión fundamental en relación con pó-lipos aserrados es si progresan a cáncer invasivo más rápido que los adenomas convencionales. Se sabe que el gen de reparación de genes MLH1 ADN es silen-ciado en cánceres esporádicos y MSI y parece ser un evento tardío. Cuando se produce este silenciamiento, estos tumores son propensos a desarrollar mutaciones


175174

Se establecieron entonces en la actualidad pautas de control de los Pólipos Aserrados según el criterio de displasia. Como lo proponen East, Saunders y Jass en su trabajo, Historia natural y el manejo clínico y gené-tico de los Pólipos Aserrados.35

En un reciente Trabajo del grupo del Dto. De Gas-troenterología y de Biología Molecular del Akita Red Cross Hospital de Akita Japón, Kimura, Jamamoto y cols. describen perfectamente su morfología y estruc-tura molecular muy similar al trabajo que presentara anteriormente.

Dicen los autores que Adenomas sésiles dentados (SSA) son conocidos por ser los precursores de cán-cer colorrectal esporádico (CRC) con inestabilidad de microsatélites (MSI), y estar estrechamente asociados con la mutación BRAF y el fenotipo CpG methylator (CIMP). En consecuencia, la identificación endoscópi-ca de los SSA tiene implicaciones importantes para la prevención del CRC, pero el diagnóstico endoscópico exacto es a menudo difícil. Nuestro objetivo fue acla-rar que los hallazgos endoscópicos son específicos de acuerdo a los aparatos endoscópicos utilizados, y al uso de la Cromoscopía sea con Índigo Carmín o Cromos-copía electrónica que proveen los nuevos aparatos.

A través del análisis retrospectivo de un conjunto de entrenamiento (n = 145), ellos identificaron una nueva microestructura de la superficie, la forma abierta del pa-trón pit tipo II (tipo II-O), que sería específico para los SSA con mutación BRAF y CIMP. El posterior análisis prospectivo de un conjunto de validación independien-te (n = 116), confirmó que el patrón II-O es el Tipo al-tamente predictivo de los SSA (sensibilidad, 65,5%; es-pecificidad, 97,3%). La Mutación BRAF y CIMP se produjeron con una frecuencia significativa en las lesio-nes serradas Tipo II-O-positivos. La progresión de los SSA a las lesiones más avanzadas se asoció con una ma-yor acumulación de la metilación del ADN aberrante y los cambios morfológicos adicionales, incluyendo el tipo III, IV y V de los Pit Patterns de Kudo.

La identificación colonoscópica de las lesiones ase-rradas y adenomas convencionales tiene implicaciones importantes para la prevención del CRC. Sin embar-go, el diagnóstico preciso de las lesiones aserradas es a menudo difícil, y es particularmente difícil distin-guir los SSA de otras patologías de la superficie mu-cosa únicamente a través de la observación de la colo-noscopia.37, 38 En ese sentido la colonoscopia, de alta resolución de aumento es ahora reconocida como una poderosa herramienta de diagnóstico para predecir la malignidad de adenomas convencionales, la eficacia de los cuales se ha confirmado en una serie de estu-dios independientes.39 Según la clasificación de Kudo,


Tabla 16: eaST je, SaunderS bp, jaSS jr. Sporadic and Syndromic hyperplaSTic polypS and SerraTed adenomaS of The colon: claSSificaTion, molecular geneTicS, naTural hiSTory, and clinical managemenT. gaSTroenTerol. clin norTh am. 37, 25–46, V .2008).

Lesion foundSurveillanceinterval (years)

Serrated polyposis 1

Serrated polyp with any cytologicaldysplasia

3

Serrated polyp proximal to thesplenic flexure

3

Serrated polyp ≥10 mm 3

Serrated polyps <10 mm and distal to the splenic flexure

10

adicionales a un ritmo rápido, similar a lo que ocu-rre en los pacientes con síndrome de Lynch. Además, carcinomas microsatélites inestables pueden desarro-llar rápidamente de SSA / P con menos de 1 cm de tamaño.29, 30

La capacidad para detectar pólipos aserrados por la prueba de sangre oculta en materia fecal, tomografía computarizada (TC) y la Colonoscopia Virtual (CT Colonography) es limitada. Los pólipos aserrados son menos propensos que los adenomas a que sangren, por lo que las pruebas de sangre oculta en heces es poco probable para detectar estas lesiones. No hay datos es-pecíficos respecto a la sensibilidad y especificidad de la detección de pólipos aserrados por la colonografía por TC, pero dada su naturaleza plana es probable que no se detecten. Además, la detección colonoscópica de pólipos serrados, en particular el SSA / P, es difícil de-bido a que tienden a ser lesiones planas y pálidas con cambios mínimos en la vascularización de la mucosa.

Puesto que hay datos limitados sobre la historia na-tural y la tasa de progresión de los pólipos aserrados a malignidad, las recomendaciones acerca de la vigi-lancia de las lesiones aserradas provienen en su mayo-ría de la opinión de expertos. Como adenomas con-vencionales, el riesgo de CCR entre los pacientes con pólipos aserrados depende del tamaño, el número y la presencia de displasia. Así, es posible estratificar póli-pos aserrados por el tamaño, el número y la presencia de displasia con la vigilancia realizada de acuerdo con el riesgo subsiguiente de probable malignización. Las siguientes recomendaciones para la vigilancia de los pólipos serrados dicen los autores del Trabajo Pólipos Aserrados de la Mayo Clinic se basan en la opinión de expertos, y la literatura reciente muestra un marcado incremento en el riesgo de neoplasia avanzada sincró-nica entre los individuos con pólipos proximales ase-rrado grandes.33, 34



Figura 65: Se observan las aperturas redondeadas de las criptas en el Tipo II-O y estrellado de Kudo para el Tipo II Hiperplasico de Kudo (Tomada del Trabajo del Eiichiro Yamamoto MD et al. Red Cross Akita Tomoaki Kimura MD1, 7, Am J Gastroenterol. 2012;107(3):460-469).

Figura 63: (Tomada del Trabajo del Red Cross Akita Tomoaki Kimura MD1,7, Eiichiro Yamamoto MD et al. Am J Gastroenterol. 2012;107(3):460-469).

Figura 64: De nuestra casuística personal con Olympus® Olympus® Exera II.NBI y Cromoscopia con Índigo Carmín. Pólipo sésil tipo Pit II (Hiperplásico) de Kudo.


177176 RELATO ANUAL 2015: EsTADIfICACIÓN DEL CARCINOmA DEL RECTO / CAPÍTULO 5Prof. Dr. Héctor Baistrocchi

los patrones de las criptas en las lesiones no neoplá-sicas están clasificados como Tipo I (colon normal) o II (HP), mientras que los patrones de criptas y papilas de lesiones neoplásicas se clasifican como tipos III, IV y V. Debido a que Tipo II deprimidas son indicativos de lesiones HP no neoplásicas y también se observan en las lesiones aserradas, SSA y TSA eran considera-das como benignas cuando se estableció la clasifica-ción de patrones de depresión mucosa.41, 42

Sin embargo, dada la evidencia antes mencionada de que los SSA pueden ser precursores de los CRC con MSI, continúan los Autores del Akita Red Cross Hos-pital, parecería necesario refinar los criterios para el pa-trón pit tipo II, basandonos en las características histo-lógicas y moleculares.

TIPO II MODELO A CIELO ABIERTO ES UNA CARACTERÍSTICA ESPECÍFICA DE LOS SSA

Para lograr un diagnóstico colonoscópico más preci-so, lo primero que se examinó fueron los patrones de criptas en una serie de lesiones histológicamente defi-nidas como dentadas (n= 69) y lesiones adenomatosos convencionales (n = 76) como un conjunto de entre-namiento (fig. 63). A través de este estudio retrospec-tivo, hemos identificado un patrón pit interesante que era específico de acuerdo a los nuevos endoscopios (fig. 64 y 65). Hemos denominado este patrón Tipo II-abierta (Tipo II-O), porque era similar al patrón convencional de tipo II, pero los orificios de las criptas eran más anchos y más redondeados en forma, mos-trando una dilatación de las criptas. Las formas de los orificios II-O Tipo también diferían de los de tipo I pits, en que eran más grandes en tamaño con estrías que rodean el orificio críptico. Las lesiones con Tipo II O a menudo mostraron Tipo convencional II de criptas en el campo circundante.

El Tipo II-O Type IV corresponde a una mezcla de aperturas de las criptas Hiperplásicas Tipo II, Tipo II-O y desestructura del resto. Y el Tipo II-O con el Type V la expresión máxima de transformación del proceso más cercano al CCR.

Uno de los últimos Trabajos publicados de real im-portancia es el del grupo de Lynn Butterly, Christina M Robinson y col. Del Dartmouth-Hitchcock Medi-cal Center, Lebanon, New Hampshire, Estados Uni-dos. Ellos publican un Trabajo Multicentrico y com-parativo, Los Polipos Aserrados y Adenomatosos incrementan su hallazgo con un tiempo más prolon-gado de retiro del colonoscopio.

La detección y eliminación de adenomas y pólipos se-

rrados clínicamente significativos (CSSPs) es funda-mental para la eficacia de la colonoscopia y para preve-nir el cáncer colorrectal. Aunque se ha encontrado que un mayor tiempo de retiro para aumenta la detección de pólipos, esta asociación y el uso de tiempo de retiro como indicador de calidad sigue siendo controvertido. Pocos estudios han informado sobre el tiempo de reti-ro y la detección de pólipos aserrados. Utilizando datos de Registro de las colonoscopias en Nueva Hampshire, examinamos cómo el tiempo la retirada de un endosco-pista en colonoscopias normales afecta la detección de adenomas y de pólipos aserrados.

Se analizaron 7.996 colonoscopias realizadas en 7972 pacientes entre 2009 y 2011 por 42 endoscopis-tas en 14 hospitales, centros de cirugía ambulatoria y las prácticas Hospitalarias. CSSPs (pólipos serrados clínicamente significativos) se definieron como sésiles aserrados los pólipos hiperplásicos proximales al sig-moide. Las tasas de detección de adenomas y CSSP se calcularon con base en el tiempo medio de retira-da endoscopista en los exámenes normales. Se utili-zaron modelos de regresión para estimar la asociación de aumento del tiempo normal de retiro y pólipo, ade-noma, y detección CSSP.

Resultados: las tasas de detección de adenomas fueron más altas entre los endoscopistas con una mediana de 9 min de tiempo normal de retiro, y la detección de CSSP alcanzó sus niveles más altos en 8-9 min. Las razones de tasas incidentales para la detección de adenoma y CSSP aumentaron con cada minuto de tiempo normal de reti-rada por encima de 6 min, con el máximo beneficio a los 9 min para los adenomas (1,50, 95% intervalo de con-fianza (IC) (1.21, 1.85)) y CSSPs (1.77, 95 IC% (1.15, 2.72)). Al modelar se utilizó para establecer el tiempo mí-nimo de retirada en 9 min. Se objetivo que los adenomas y CSSPs serían detectados en 302 (3,8%) y 191 (2,4%) a más pacientes. El aumento de la detección fue más sor-prendente para los CSSPs, con casi un aumento relati-vo del 30%.

Conclusiones: El tiempo de retirada de 9 min fue tradu-cido en un aumento estadísticamente significativo en la detección de pólipos y adenoma serrados. La calidad de la colonoscopia se puede mejorar con una mediana de refe-rencia normal de tiempo de espera de 9 min.

En este trabajo se demuestra que la media internacional que aconseja no menos de 6 minutos en el retiro del co-lonoscopio, debe ser mejorada para mejor hallazgo de las lesiones mínimas.

En el 2014 la Escuela Argentina vuelve hacerse presen-te en la bibliografía internacional, los Dres. Pereyra, Gó-mez, González, Fischer, Eraña, Torres, Correa, Cimmino y Boerr del Hospital Alemán de Buenos Aires, publican



Figura 67: Las imágenes superiores Muestran Pólipo Hiperplásico Pit II con Carmín y Pit II- O. Las imagines con NBI image Olympus® (Aserrados) (Casuística Personal).

Figura 68: Estas lesiones Hiperplásicas Pit II de Kudo tomadas con NBI y visión directa del Olympus®, son muy difíciles de encontrar y requieren la atención y mejorar el tiempo de retirada del observador.

Figura 66: Las imágenes superiores muestran Pólipo Hiperplásico Pit II Con Índigo Carmín y Pit II- O Las imagines con NBI image Olympus® (Aserrados) (Casuística Personal).



Figura 70: Polipos Hiperplásicos Aserrados que muestran la combinación de criptas Tipo II-O (A) y Tipo II plus con Type V (B)(Olympus® Exera II NBI).

Figura 71: Imágenes con Índigo Carmín, en el mismo paciente alternan, la primera de la izquierda Hiperplásica Aserrada Tipo II-O Type IV, y la segunda un típico Adenoma Tipo III L de Kudo (Sistema Endoscopy, J.C.Zini. Fabricación Argentina).

Figura 69: En este ejemplo de las nuevas estructuras halladas con gran amplificación y Cromoscopia, son los procesos evolutivos de los Pólipos Aserrados que al transformarse o mutar en su crecimiento toma distintos aspectos Endoscópicos. El Tipo II plus Type IV, se refiere a la asociación de componentes del Hiperplásico clásico de Kudo con desestructuración de las criptas (Tomada del Trabajo del Red Cross Akita Tomoaki Kimura MD1, 7, Eiichiro Yamamoto MD et al. Am J Gastroenterol. 2012;107(3):460-469).



Tabla 17

PreparaciónClasificación de Boston

Gº %

0 0,6

1 3,2

2 12,4

3 83,8

Tasa de intubación a ciego 96 Se descartó paciente que se realizó polipectomía

Clasificación de París0IS 720IP 6

0II 11 % LST 4 % TUMOR 7 %

Tasa de detección de adenomas

41 I : 2% III: 38% V: 7% II: 31 % IV: 6%

II Del 31 % el 37 % son serratos. Los serratos serian del total 11, 4 %

III T 41% TV 13 % V 7%

Sensibilidad 76

Especificidad 9

Figura 72: Type II: claras características de una Lesión Hiperplásica.

Figura 73: Hallazgo histológico que muestra las características de tejido Hiperplásico.

un muy interesante trabajo en el Digestive Disease: ¿Es posible encontrar Adenomas Aserrados durante una co-lonoscopia convencional? Hacen un análisis detallado de los nuevos aspectos superficiales de los pólipos hiperplá-sicos basándose en la clasificación de Kudo y sus nuevas actualizaciones para los pólipos Aserrados, consideran la observación del colorido rojizo de la superficie y la pre-sencia de moco en el mismo, el aspecto plano conside-rando que la mayor presencia de los mismos es en el co-lon derecho.

Incluyen 272 pacientes, evaluaron 440 pólipos (1.6 pó-lipos por paciente). Treinta y cuatro pólipos (8%) fueron SSA (Sesile Serrated Adenoma), 135 (31%) hiperplási-cos, y 249 (56%) adenomatosos. Las características en-doscópica más frecuente de SSA fueron en el colon de-recho (94%), tipo II patrón pit Kudo (91%), cobertura de moco (41%), de morfología plana (29%) y la superficie de color rojo (26%). El análisis multivariado reveló que la morfología plana (p = 0,002, OR = 3,81 IC 1,53-9,09), la superficie de color rojo (p <0,001, OR = 12,97 IC 4,43 a 37,69), la ubicación del lado derecho (p <0,001, OR = 22,21 IC 5,09 a 135,94) y el moco (p <0,001, OR 8.77 IC 3,76-20,44) fueron predictores independientes de los SSA.

Otro grupo de trabajo, este del Instituto de Enferme-dades Digestivas y el Laboratorio de enfermedades Di-gestivas del Li Ka Shing Institute of Health Science of Hong Kong, China, Dr. Wong y colaboradores publican un trabajo en el corriente año (2015), titulado; Asociación Entre pólipos aserrados y el riesgo de neoplasia colorrec-tal sincrónica avanzada en individuos de riesgo Prome-dio. Parten de la base que los pólipos aserrados de colon y recto tienen características histológicas distintas y poten-cial maligno.

Ellos analizaron 4989 individuos chinos asintomáticos

de 50 a 70 años que se sometieron a una colonoscopia de cribado, 281 casos con neoplasia avanzada (adenoma ≥1 cm, con histología tubulovelloso / velloso, con displasia de alto grado o adenocarcinoma invasor) éstos fueron com-parados con 4.708 controles sin neoplasia avanzada por edad, sexo, antecedentes de tabaquismo, índice de masa corporal, antecedentes familiares de cáncer colorrectal y la presencia de pólipos serrados. Los predictores indepen-dientes de neoplasias avanzadas se determinaron median-te análisis de regresión logística multivariada.

Ellos concluyen, que la prevalencia de neoplasia avan-zada y pólipos serrados (excluyendo pequeños pólipos hi-


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perplásicos distales) fue de 5,7% y 5,6%, respectivamente. 3,7% y 0,4% de los sujetos que tenían pólipos proximales y grandes (≥10 mm) serrados, respectivamente. Los pre-dictores independientes de neoplasias sincrónicas colo-rrectales avanzadas fueron la presencia de adenomas sési-les serrados (OR: 4,52; IC del 95%: 2,40 a 8,49), pólipos proximales serrados (OR: 2,23; IC del 95%: 1,38 a 3,60), grandes pólipos serrados (O : 59,25; IC del 95%: 18,85 a 186,21), pólipos hiperplásicos (OR: 1,66; IC del 95%: 1,03 a 2,67), tres o más pólipos serrados (OR: 4,86; IC del 95%: 1,24 a 19,15) y uno o más adenomas no avanza-dos tubulares (OR: 3,58 IC del 95%: 2,59 a 4,96).

En conclusión, la detección de pólipos proximales, sé-siles y / o pólipos serrados en la colonoscopia de cribado se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de neoplasia avanzada sincrónica.

Polipectomias del 2014 y 2015 con sistema Olympus® EXERA II NBI, (cromoscopia electrónica) sobre 4726 colonoscopias, se realizaron 515 (10,89%) polipecto-mias, de las cuales 51 (9,91%) fueron mucosectomiasCon los años no solo mejoraron las imágenes que año tras año los aparatos fueron mejorando en su definición, has-ta llegar a la Alta Definición (High Definition), pasan-do lo que se dio en llamar en un primer momento Mag-

Figura 74: Se observa ligera depresión luego de la aplicación del colo-rante. Índigo Carmín.

Figura 75: La Histología revela un Adenoma Tubular. Se observa ligera depresión. Figura 76

nificación de imagen, porque los aparatos tenían y tienen hasta la fecha amplificación de la imagen en 80 x, 150 x, dependiendo de la Industria que los fabrique, en realidad en Argentina los Aparatos de Alta definición que se pue-den conseguir son de la casa Olympus® el Exera II Cv 180 NBI, la línea Fujinon Fice, y la de Pentax® con el I Scan. Pero estos aparatos no solo mejoraron en la defini-ción de la imagen sino que la ductibilidad y maniobrabi-lidad mejoró ostensiblemente haciendo de ellos en su uso un mejor (CIR) o sea arribo a Ciego con mayor celeri-dad estableciendo tiempos de entrada y de salida como ya lo hemos expresado en innumerables trabajos que com-paran uno con otro, y la sensibilidad de detectar Pólipos desde planos hasta pediculados (ADR) detección de ade-nomas. Estableciendo ahora valores en tiempo de entrada y arribo a ciego en 7 minutos, y tiempo recomendado de salida en 9 minutos.

Por ejemplo dentro de los últimos dos años, del 2014 al 2015 que adquirimos el nuevo aparato Olympus® Exera II cv-180 NBI con el logramos realizar 4726 Videocolo-noscopias.

La Tasa de Detección de Adenomas (ADR) fue de 41% con Olympus® Exera II, contra 32,6% con los aparatos




Figura 79: La Histología demuestra Pólipo Adenomatoso con Atipía severa.

Figura 80: Abajo a la derecha, vista de la serosa del Colon donde se encuentra la lesión que se muestra con Cromoscopia y Sonoprobe, que fue tatuada 24 hs. Antes con Azul de Metileno para su hallazgo intraoperatorio.

Figura 78: Resección endoscópica previa inyección sub-mucosa “MUCOSECTOMIA”.

Figura 77


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anteriores Olympus® CV 1 y Endoscopy de fabricación Nacional de muy buena resolución. Lo mismo sucedió con el (CIR) tasa de arribo a ciego que de un 75% con los sistemas anteriores pasamos a una tasa de intubación a Ciego con Olympus® Exera II del 96%.

La Sensibilidad con este Sistema Olympus®® fue del 76 %, y una Especificidad del 91%. En realidad con el co-mienzo del uso de la Cromoscopía con Índigo Carmín estas cifras no se modificaron con valores de mayor sensi-bilidad y especificidad, lo que si cambió fue la comodidad del NBI (Narrow Band) o sea la cromoscopía electróni-

Figura 82: Fotos originales del trabajo de Douglas Adler.

Figura 83 Baistrocchi - Lorenzo - 1999. Congreso Argentino de Gastorenterología (Buenos Aires), y XVIII Congress International Society Colon and Rectal Surgeons. Sao Pablo. Brasil, 2000. En Humanos portadores de Pólipos, Poliposis no familiar y Adenomas planos deprimidos con cáncer In situ, o displasias Severas.

ca , cuyo aspecto principal es la visión de los vasos y la es-tructura superficial muy similar a la de la Cromoscopía con Índigo, para poder aplicar la Clasificación de Kudo (Pits), y luego con la aparición de la Clasificación de Pa-ris pudimos agruparlos de otra manera como veremos a continuación. Lo mismo con estos aparatos comenzamos a Clasificar la limpieza del colon con la Clasificación de Boston que ya describiera anteriormente fue una nueva modalidad que tomamos y está reflejada en los dos últi-mos años de estudios.

Figura 81: A la izquierda, pieza operatoria donde se observa la lesión de bodes elevados y centro deprimido, con el tatuaje del Azul de Metileno que permitió su hallazgo. A la derecha, anatomía patológica que muestra lesión Adenomatosa con inflación Carcinomatosa.



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CASOS, CLÍNICOS y QUIRÚRGICOS

Type IIa (slightly elevated)Caso 1Localización: Colon Sigmoides. Macroscopia: Type IIa.Clasificación endoscópica: Type pit pattern II. Tama-ño: 3 x 4 mm.Tratamiento: Resección endoscopia. Diagnóstico His-tológico: Lesión Hiperplásica.

Type IIa + dep (Slightly elevated adenoma with pseudo depression)Caso 2Localización: Colon Sigmoides. Aspecto Microscópi-co: IIa + dep.Tamaño: 2 x 2 mm. Type: III L pits.Diagnóstico Histológico: Adenoma Tubular con mo-derada atipía.

Type IIc + IIa (depressed lesion with marginal eleva-tion)Caso 3Localización: Recto. Morfología macroscópica: IIc + IIa.Tamaño: 4 x 6 mm. Tratamiento: Polipectomía. Type III S + V pits.Diagnóstico Histológico: Adenoma Tubular con seve-ra Atipía.Radiología: Pequeña irregularidad en el enema barita-do doble contraste.

Laterally Spreading Tumor (LST)Caso 4Localización: Colon Sigmoides. Morfología Macros-cópica: LST.Tamaño: 20 x 20 x 5 mm; Tratamiento: Cirugía: Type III L pits.Diagnostico Histológico: Adenoma Tubular con severa atipía.La Ultrasonografía endoscópica transacanular, de-mostró una lesión hipoecoica de 20 mm que aparente-mente invadía el plano sub-mucoso.Procedimiento Pre-operatorio: La lesión es marcada con azul de metileno (Tinción para tatuaje).Macroscopia: El espécimen resecado tenía pequeñas protrusiones granulares con bordes elevados.

Criptas Aberrantes (Aberrant Cript Foci)Bird Rp y cols. publican en el año 1987 un artículo que nos llamó la atención y que lo vinimos a recor-dar al ver ciertas imágenes que nos llamaron la aten-ción, con los aparatos magnificados y con cromoscopía

de índigo carmín diluida al 1% en pacientes portado-res de cáncer de recto y de grandes pólipos con posi-bilidad de infiltración adenocarcinomatosa, luego del año 2000.

Este autor había experimentado en ratas de labora-torios, más específicamente Murínidos a los cuales se los sometía a agentes cancerígenos en el curso de una investigación en Ratones CF1, que son más sensi-bles al desarrollo de tumores de colon. Ratones hem-bra CF1 (7-8 semanas de edad), se inyectaron (ip) con azoximetano (5 mg/kg de peso corporal por sema-na) durante 4 semanas. Sus colon fueron extirpados, abiertos en el eje medio y fijados en formalina tampo-nada. Estos se tiñeron con azul de metileno. El lado de la mucosa se examina bajo un microscopio de luz. Las criptas aberrantes, que son más grandes y tienen un revestimiento epitelial más grueso, se visualizaron fácilmente utilizando objetivos 4X o 10X. Estos rato-nes CF1, que son más sensibles al desarrollo de tumo-res de colon, tenían un mayor número de criptas abe-rrantes / colon que sus homólogos menos sensibles, ratones C57BL / 6J (5,0 ± 0,7 vs. 2,4 ± 0,7). La utili-dad de esta observación como una posible medida de acontecimientos neoplásicos se discute en el animal y la posibilidad de su desarrollo en los humanos.

Otros Autores como Pretlow TP, O’Riordan MA y cols publican en 1992 similares resultados de la ob-servación de Criptas aberrantes en roedores alimenta-dos con carcinogéneticos.

Bird publica otro trabajo, en el año 2000, en el que manifiestamente dice que estas criptas aberrantes po-drían aparecer en los Humanos y ser un patrón que acompañe a la presencia de un Adenocarcinoma.

Autores Japoneses como Yokota, Sugano y cols. pu-blican en un Gastrointestinal Endoscopy de 1997, un trabajo titulad: “Detección de Criptas aberrantes en la Colonoscopia Magnificada”. Estos Endoscopistas de la División de Endoscopia, Medicina Interna, Ciru-gía y Laboratorio del National Cancer Center de To-kio, y de la división de Endoscopia del National Can-cer Center del Hospital East de Chiba, Japón. Ellos muestran que en pacientes portadores de Poliposis Familiar Múltiple o de Cáncer Colorrectal Esporádi-co era muy frecuente observar esta criptas que apare-cen elongadas, aumentadas de tamaño y de mayor es-pesor que las normales, que rara vez se las observaba en pacientes sin patologías de ningún tipo.

Douglas G. Adler y Christopher Goustou publican en un Gastroeintestinal Endoscopy del 2002, un traba-jo titulado Identificación endoscópica y cuantificación de Criptas Aberrantes en el colon humano. Este Tra-bajo que demostraba que podrían aparecer estas defor-



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maciones crípticas en portadores de Poliposis o Cáncer Colorrectal, es aprobado y demostrado luego en el año 2005 por el mismo autor en otra publicación :“Aberrant Crypt Foci as Biomarkers for Colonic Dysplasia”. En el que concluye afirmativamente que hubo un notable aumento en el riesgo relativo de fenómenos displásicos

ACF (Aberrant Cript Foci) en pacientes con adeno-mas o bien cánceres planos o lesiones de colon planas, fortaleciendo el argumento de que ACF son de hecho biomarcadores para el desarrollo de adenomas de colon proximal o cáncer colorrectal.



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VIDEOCOLONOSCOPIA TERAPÉUTICA EN LOS PóLIPOS DEL COLON y RECTO

Polipectomía EndoscópicaEs este uno de los capítulos más apasionantes de la te-rapéutica endoscópica como ya lo habíamos expresado.

La polipectomía endoscópica colónica (PEC) ha sido la revolución en el tratamiento de la neoplasia colónica benigna, es sin duda el procedimiento más frecuentemente utilizado desde su introducción en el manejo de los pólipos de colon. El propósito de la po-lipectomía es remover toda la lesión o las lesiones y así dejar la cirugía convencional sólo para los pólipos en que una simple polipectomía no es suficiente o im-practicable, constituyéndose en un procedimiento de rutina, seguro, rápido y eficaz.

Los pólipos colónicos es un tópico que ha tomado gran importancia a nivel mundial, sobre todo en paí-ses desarrollados, los cuales presentan niveles eleva-dos de morbimortalidad por cáncer de colon, ya que se sabe que estos constituyen lesiones preneoplásicas que se asocian a factores genéticos y ambientales.

El creciente interés por los pólipos es consecuencia del avance en la capacidad de detectarlos con alto gra-do de sensibilidad y extirparlos por vía endoscópica, está demostrado que la mayor parte de las neoplasias de colon hasta en un 97%, se originan en un pólipo de tipo adenomatoso previamente benigno.

La extirpación total del pólipo permite al patólogo tener una visión completa de la lesión, el grado y ubi-cación de las atipias que pudieran existir y de la pre-sencia de degeneración. En la actualidad existe ya sufi-ciente evidencia para afirmar que la (PEC) disminuye la incidencia de cáncer colorrectal, la remoción de pó-lipos disminuye la probabilidad de desarrollar cáncer en 70 a 90%.

Para la extirpación total de estas lesiones que como han venido viendo a través de este Relato es ya un Consenso Mundial su extirpación en la Prevención del Cáncer Colorrectal, no está aún todo definido. Donde comenzaban las controversias o las confusio-nes ya lo expresaba Turrel en el año 1962, era cuando se tenía que clasificar o definir a estas lesiones y no se especificaba su criterio a seguir.

Por eso este gran Capítulo de los Pólipos del Colon y Recto debía abrirse y considerar su extirpación des-de dos puntos de vista, el Histológico donde la tipifi-cación celular, su disposición y organización nos dará el encuadre general del Pólipo con su nombre especí-fico. Y el morfológico que importa tanto al Radiólogo, Cirujano y Anatomopatólogo. Pero este criterio inte-resara mucho más al Endoscopista que muchas veces

ve dificultada la definición de la lesión por ser este un estudio dinámico expuesto a fáciles errores de inter-pretación o pasar por alto una lesión. Esto ya lo de-cíamos con los colonofibroscopios en los años 1973 y en 1081 con mi Tesis de Doctorado, o la Dra. Rita Pastore en su excelente Relato de Pólipos Colorrec-tales no Hereditarios del 34º Congreso Argentino de Coloproctología. Henry Bockus a comienzo de Siglo XX decía que en el sentido más estricto la designación que le diéramos o aplicáramos era a una lesión sin te-ner en cuenta sus estructuras Histológicas o el carác-ter patológico del tumor. Hoy todo cambió y el estu-dio de la estructura superficial del pólipo nos muestra la deformación o no de las criptas con nbi o cromos-copia, y la microendoscopy o confocal microendosco-py nos muestran con seguridad que lesión histológica estamos tratando.

Históricamente hemos resecado a los pólipos pedi-culados y semipediculados, con ansas diatérmicas por enlace de diversos tamaños comercializadas ya por numerosas casas de Sistemas Ópticos y numerosas más que se dedicaron a fabricar estas ansas mejorando su performance y ductilidad. En general el Endosco-pista debe usar el Equipo de polipectomía al que más se adapte. Estas ansas pueden conectarse a sistemas de coagulación y corte convencional ya adaptadas de baja longitud de Onda, estos también fueron adaptándose con el tiempo tratando de no lesionar a la pared coló-nica y obtener una pieza que pueda ser estudiada por el Anatomopatólogo sin mayor proceso de carboniza-ción del límite de corte. En los años 80 usábamos la Fuente Martin Electrotom® que nos proveía un cor-te limpio sin carbonización del borde de sección simi-lar a un corte frío. Hoy en la actualidad usamos cortes de frecuencia modulada como el que provee el mismo sistema de corte del Argón Plasma.

Las maniobras de enlace deben ser aprendidas por el Endoscopista en un Curso de Especialidad que ac-tualmente numerosas Instituciones de Endoscopia brindan en nuestro País, desee la Federación Argen-tina de Gastroenterología o de Diversos Servicios de Endoscopia y Gastroenterología de mucho Hospita-les que disponen de Torres de alta Tecnología que ac-tualmente es usada en todos los Servicios del mundo.

Esta técnica es depurada y tiene sus complicaciones tanto sea en el enlace (Monopolar) como en el paso de la corriente eléctrica a través de ella provocando el corte y la coagulación del tallo del pólipo o de la base de implan-tación si este es sésil. Cualquier distracción puede hacer que ya sea la cabeza del Pólipo toque la pared opuesta o el paso de la corriente de coagulación sea insuficiente y el corte mecánico supere al corte diatérmico, lo que sobre-



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vendría una hemorragia en la base del Pólipo siendo esta una de las complicaciones en este procedimiento. El ex-ceso del paso de la misma puede provocar una quema-dura en la base que haga que la escara en un tiempo cor-to provoque la perforación de la pared y por consiguiente si esta no tiene una resolución natural y clínica sin ciru-gía como suele ocurrir en un número de pacientes (tra-tamiento clínico de la perforación colónica sin cirugía) la regla será tener que intervenir a este paciente evitando así una peritonitis segura. Todo este tipo de maniobras deben ser aprendidas con rigurosidad y delicadeza ha-ciendo de este procedimiento uno de los gestos quirúr-gicos endoscópicos más útiles y significativamente más positivos en todo el mundo para la prevención del desa-rrollo del Cáncer Colorrectal.

Por los años 1975 Cristopher Williams con quien tuve el honor de trabajar, diseña para la casa Olympus® una pinza especial similar a la pinza usada para toma de muestra Biopsia, que conectada a una sistema de coa-gulación tomaba pequeños Pólipos menores de 1 cm y coagulaba su base. Su nombre se debió a la interpre-tación de Biopsia en caliente o con coagulación (Hot Biopsy). Esta pinza tuvo una difusión en todo el mun-do maravillosa porque hace de esta una maniobra rápida de exéresis de numerosos pólipos pequeños en el mismo acto endoscópico con toma de muestras Histológicas. Si bien su uso debió ser instrumentado con ciertos cuida-dos de tiempo y coagulación pues provocaba en algu-

nos sectores del colon como el ciego o colon derecho de paredes de menor grosor, perforaciones con mayor fre-cuencia, su uso hasta el día de hoy es de extraordinaria utilidad. Estas ansas son de tremenda utilidad en los Pó-lipos menores de 0,5 cm, su uso ha sido asociado a ma-yor número de complicaciones en el colon derecho.

El hallazgo de mayor cantidad de lesiones Planas en Occidente hizo que hubieran parámetros de referencia para tomar conductas y saber si debían resecarse o no. Numerosos trabajos en el Oriente y Occidente y avala-ron esta conducta. Para ello debíamos contar con técni-cas de avanzada y poder resecarlos.

Uno de los Trabajos y comentarios referido a estas le-siones fue publicado por el Dr. Douglas K. Rex, Gas-troenterólogo de EEUU, Profesor de la Universidad de Indiana, Colonoscopista dedicado a los mayores Progra-mas de Screening del cáncer colorrectal titulado Las le-siones planas del colon son cada vez más frecuente en los EE.UU. Datos publicados recientemente decía Douglas Rex, han puesto de relieve la prevalencia de lesiones pla-nas y deprimidas de la población de Estados Unidos y el riesgo de displasia de alto grado y cáncer invasivo que se asocia con estas lesiones. Muchos han pensado que lesio-nes no polipoides (planas) como las neoplasias colorrec-tales se limitaron a la población japonesa, pero hay un creciente reconocimiento de que estas lesiones son aho-ra prevalentes en la población occidental. Datos publica-dos recientemente han puesto de relieve la prevalencia de

Figura 84: Estas pequeñas lesiones deben ser resecadas con Técnicas especiales para su extracción y estudio completo.



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lesiones planas y deprimidas de la población de Estados Unidos y el riesgo de displasia de alto grado y cáncer in-vasivo que se asocia a este tipo de lesiones.

La morfología de las lesiones se clasificó de acuerdo a las Clasificaciones de la Sociedad Japonesa para el cán-cer del colon y el recto. Nuestros Colonoscopistas busca-ron lesiones utilizando luz blanca, y las áreas cuestiona-bles se realizaron con cromoscopía utilizando colorante índigo carmín (0,1% -0,4%) para el análisis definitivo.

Neoplasias planas y deprimidas fueron diagnosticadas en el 9,4% de la población total del estudio. La preva-lencia fue mayor en el grupo de vigilancia (15,4%) que en el grupo de cribado (5,8%) o en el grupo sintomáti-co (6,0%). De 1308 pólipos encontrados, 8 mostraron cáncer invasivo, y 5 mostraron carcinoma in situ (dis-plasia de alto grado). Entre 209 lesiones planas, 2 mos-traron cáncer invasivo, y 7 mostraron displasia de alto grado. Entre 18 lesiones deprimidas, 2 mostraron cáncer invasivo, y 4 mostraron displasia de alto grado. Lesio-nes planas y deprimidas con histología avanzada fueron más pequeños y eran lesiones polipoides con histología avanzada (media, 15,9 mm frente a 19,2 mm).

En este artículo genero una enorme atención en la prensa después de su publicación en la revista JAMA.

Estudios previos en los EE.UU., El Reino Unido y Sue-cia han demostrado resultados similares acerca de la prevalencia de las lesiones planas y deprimidas y su aso-ciación con displasia de alto grado y cáncer invasor. Sin embargo, cuando la displasia de alto grado no se inclu-yó en este análisis el estudio de la asociación entre las le-siones y el carcinoma de adenomas planos, la incidencia de cáncer invasivo fue extremadamente baja en la pobla-ción de cribado. Además, este estudio clasifica los pa-cientes con carcinoma in situ con cáncer, que ya no es la metodología convencional - pacientes con estas lesio-nes deben ser designados como poseedores de displasia de alto grado.

En nuestra unidad de aparato digestivo en estos últi-mos 15 años hemos encontrado una totalidad de 10.490 pólipos distribuidos en los siguientes sectores: el 75% en el recto y colon izquierdo y el 25% entre el colon dere-cho y transverso. Las lesiones planas fueron un total de 3.283 (31,29%) del total divididas entre no neoplásicas y neoplásicas.

Todas fueron resecadas Endoscópicamente y solo se enviaron a cirugía las lesiones Vellosas ubicadas en Rec-to que superaban más del 30% de la luz rectal, con los Sistemas Olympus® CV.I, Endoscopy (fabricación Na-cional). Con el Sistema Olympus® Exera II NBI, todas las lesiones rectales y colónicas se resecaron endoscó-picamente, ya sea en forma de Mucosectomía o Piece-meal. Solo tres en estos últimos dos años se enviaron a cirugía del total de 515 Pólipos encontrados (0,58%), dos de ellos por estar ubicados en el colon derecho y ser de dispersión lateral mayores de 4 cm (II-a +II-c y el otro 0-III).

La Histopatología y el tamaño de las lesiones se des-criben en la (Material y Método).

Figura 87: Piecmeal Mucosal Resection. El lecho se terminó de coagular en la base y sus bordes con Argón Plasma.

Figura 85: Inyección Submucosa y resección de la pieza. Mucosectomía.

Figura 86: La pieza debe ser fijada y extendida para que el Anatomopató-logo no tenga dificultad en el examen de los márgenes e invasión.



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RESECCIONES COLóNICAS CON TÉCNI-CAS ESPECIALES. MUCOSECTOMÍA. PIE-CEMEAL

La resección endoscópica Mucosa, en los cánceres gastrointestinales tempranos y en las lesiones pre-tumorales (pólipos planos) ha sido presentada en el mundo entero como una técnica factible de realizar con ciertos márgenes de seguridad.

Esta debe ser realizada en block y en la mayoría de los trabajos se sostiene que debe completarse con Láser Ar-gon Plasma en los márgenes y en la base, para dar al pa-ciente mayor margen de seguridad. Se ha visto en nu-merosos trabajos que la recidiva local cuando este no es usado es elevada.

Pese a que hay trabajos como los de Hintze, Adler y Veltzke7 que demuestra que pese a haber usado la Mucosectomia como primer paso y el Nd: YAG lá-

ser vaporisación, tuvieron una recidiva del 28% al 1,4 año de control con displasias similares a las encontra-das anteriormente.

Esta conducta viene siendo motivo de controversias desde los años 95 a la parte, muchísimos autores han publicado sus experiencias referidas a esta técnica de Mucosectomía solamente o comparada con la Muco-sectomía seguida o completada por el Láser vaporisa-tion o Argon Plasma como hemos usado en nuestra ex-periencia personal. Junto con la Mucosectomía de los Pólipos Planos de gran tamaño desde hace muchos años se practica la resección en trozos hoy llamada Pie-cemeal o resección paso a paso, esta técnica ha venido a completar el arsenal de posibilidades para la resección de grandes Pólipos de base amplia.

El índice de recidivas después de la resección de Pó-lipos de base amplia va del 16 al 46% según algunos autores, pero asociando el tratamiento con el Argon Plasma (APC), se obtiene la erradicación más com-pleta de la lesión con índices menores de recidivas. En este estudio retrospectivo Zlatanic y cols. usando la técnica de Piecemeal además del APC obtienen un promedio de recidiva del 50 %, que comparado con el grupo al que se le realizo solo Mucosectomía y Piece-meal la recidiva fue del 100%. Brooker y cols. publi-can que tratando los grandes Pólipos de base amplia con Piecemeal y APC tienen una recidiva solo del 10 % comparada con los pacientes a los que se les realizo solo Piecemeal del 64%.

Debemos considerar que en estos valores de múlti-ples trabajos realizados juega un papel preponderan-te el saber distinguir visualmente con el endoscopio cuales son los márgenes verdaderos de la lesión, por-que si no la recidiva estaría condicionada por la resec-ción incompleta y no el uso de los sistemas o técnicas descriptas. Es por eso que la mejor visión y amplia-ción de la imagen dada por la Magnificación endos-cópica o la de los aparatos de gran resolución provee mejor visión de los márgenes de la lesión. Si a esto le sumamos lo que en estos últimos años se ha ido pro-poniendo a todos los centros endoscópicos del mundo que es la Cromoscopía realizada con algún colorante como el Índigo Carmín o azul de metileno, los bordes de la lesión a resecar son vistos con precisión y mayor definición. Hurlstone y cols. usando esta técnica de coloración superficial de la mucosa del colon obtiene un 84% de valor predictivo positivo y un 95% de va-lor predictivo negativo para estas lesiones, y una valo-ración clara de los bordes en un 93%. Estas muestras son de gran valor para tener en cuenta que la Cromos-copía no solo ayuda a predecir cuál es la tipificación Histológica de la lesión sino también a distinguir sus

Figura 88: Técnica de la Resección submucosa, que muestra la disección que debe realizarse en el plano submucoso.

Tabla 18: cuadro comparaTiVo del uSo o no, del argon plaSma coagulaTion, al Terminar de re-Secar un pólipo plano o por piecmeal. nueSTra experiencia del año 1999 al 2012.



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márgenes en este tipo de resecciones.En un Trabajo publicado por Kashida, Kudo y cols.11

del Digestive Disease Center, Showa Hospital Uni-versitario del Norte Yokohama, dicen que en el cáncer colorrectal, aunque las lesiones planas y de tipo depre-sivo se encuentran por la visión endoscópica regular sin mayor lesión. Cuando se emplea la ampliación/co-loración y observación de los pit-patern, estos apare-cen con el diagnóstico preciso de la lesión.

Las lesiones de tipo deprimido parecen tener una ten-dencia prominente para mostrar características malig-nas, y el reconocimiento y tratamiento oportuno de es-tas lesiones es importante para mejorar la morbilidad y la mortalidad del cáncer colorrectal. La Cromoscopía es obligatoria para un diagnóstico preciso de estas le-siones. La clasificación pit-patrón se correlaciona bien con el diagnóstico Histológico. Estas conclusiones pue-den proporcionar información adicional importante antes del tratamiento endoscópico de la lesión.

La resección submucosa en base a varios trabajos mejoró aún más la posibilidad de recidiva local. Se trata de una instrumentación especial que trabaja di-secando la submucosa mientras se tracciona la mucosa de la lesión encontrada.

En el año 2012 se conocen las primeras publicaciones de este método con un trabajo de Nozomu Kobayashi y colaboradores de la Universidad de Tokio que publi-can un trabajo Titulado “Estudio de casos y controles emparejados Comparando endoscópia submucosa con la disección y resección endoscópica de los tumores de la Mucosa Colo rectal”. Para los grandes tumores colo-rrectales, la línea de tasa de resección en bloque alcan-zado por la resección endoscópica de la mucosa (REM) es insuficiente, y esto lleva a una alta tasa de recidiva lo-cal. Como se ha informado de la disección endoscópica de la submucosa (ESD) para lograr una mayor tasa de resección en bloque, y una menor tasa de recidiva local en el corto plazo, se espera con este método superar las limitaciones de la REM.

Se realizó un estudio de casos y controles empareja-dos entre la EDS y EMR para aclarar la eficacia de la EDS para los tumores colorrectales.

Resultados: Los tamaños medios de las lesiones eran 27,1 mm en el grupo de ESD y 25,0 mm en el gru-po de EMR. La tasa de resección en bloque fue signi-ficativamente mayor en el grupo ESD (92,9% frente a 37,5% con ESD vs EMR), y la tasa de perforación también fue significativamente mayor (10,7% vs 0%). Todos los casos de perforación fueron manejados en forma conservadora. No se observó recurrencia en el grupo de ESD, mientras que se detectaron recidivas locales en 12 casos de EMR (21,4%). Once de los 12

recurrencias (91,7%) fueron manejados por vía endos-cópica, y solo uno requirió resección quirúrgica.

Estas “Mucosectomía”, “Piecemeal”, o resecciones ampliadas que hemos podido realizar, no así la disec-ción submucosa, deben ser realizadas en block y en la mayoría de los trabajos se sostiene que debe com-pletarse con Argon Plasma Coagulation (APC) en los márgenes y en la base, para dar al paciente mayor margen de seguridad. Se ha visto en numerosos tra-bajos que la recidiva local cuando este no es usado es elevada (16% al 46%).13

Nuestro Grupo de Trabajo de la Unidad Digestiva Baistrocchi, presento en el 35 Congreso Argentino de Coloproctología del 2010, el Trabajo Resección Mu-cosa Endoscópica en Grandes Pólipos, el objetivo era analizar la experiencia de un centro especializado en cirugía ambulatoria de Coloproctología, en resección mucosa endoscópica (Mucosectomía) y terapia local con argón plasma posterior a la misma, como una op-ción terapéutica en lesiones rectocolónicas ≥2,5 cm de diámetro (lesiones de gran tamaño), para conocer el tipo histológico, la resecabilidad endoscópica, factores de riesgo de recidiva y complicaciones.

Material y Método; se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo de pacientes tratados con re-sección mucosa endoscópica (EMR) en lesiones rectoco-lónicas de gran tamaño (≥2,5 cm) durante 3 años (no-viembre 2007 - noviembre 2010) en la Unidad Digestiva Baistrocchi donde se incluyeron 47 pacientes, los cuales fueron 23 de sexo masculino y 24 de sexo femenino; con una edad promedio de 68 años; a todos los pacientes se les realizo colonoscopia de control en un plazo mínimo de 12 meses siguientes a la resección endoscópica. De los 47 pacientes, a 25 individuos se les realizo EMR única-mente y a 22 individuos EMR + APC. En ambos grupos las complicaciones fueron similares, en el siguiente orden de frecuencia, dolor abdominal, distensión, náuseas y por ultimo perforación.

Resultados: El total de pacientes fue de 47, 25 para el grupo de EMR y 22 para el grupo de EMR + APC. Las complicaciones fueron similares en ambos grupos. Se re-gistraron 2 pacientes con recidiva a los 12 meses del tra-tamiento cuyo informe de anatomía patológica informa-ba adenocarcinoma los cuales debieron ser sometidos a cirugía. La complicación más frecuente fue el dolor ab-dominal y la distensión abdominal. En los pacientes que presentaron complicaciones graves como la perforación fueron manejadas con tratamiento conservador. No se re-gistraron complicaciones hemorrágicas. El porcentaje de recidiva fue del 4%.

Discusión: en nuestra serie de pacientes el total de las lesiones planas la mayoría correspondieron ade-



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nomas. La recurrencia local fue del 4%, más baja que otras series publicadas. La resección en bloque dismi-nuye notablemente el riesgo de recidivas y facilita el estudio histopatológico. Cuando esto no es posible y se deba realizar la resección mediante picemeal, se debe programar un estricto seguimiento endoscópico dejando marcado el sitio de resección (Tinta China o Azul de Metileno) para una mejor valoración. La he-morragia intra procedimiento fue controlada en forma exitosa con termocoagulación mediante argón plasma.

Conclusión: la resección mucosa endoscópica de grandes pólipos en manos experimentadas es un pro-cedimiento seguro, con baja tasa de complicaciones, que se presentó tan solo en un 4% de los casos y fue resuelta de manera favorable mediante tratamiento médico y o endoscópico. Registra también bajos índi-ces de recidiva local.

Discusión: Se puede esperar la cura completa del cáncer temprano si el tejido neoplásico está limita-do a la mucosa y no excede una superficie de 2cms. de diámetro, sin embargo hay estudios recientes que demuestran que lesiones colónicas mayores de 2 cm. de diámetro, sobre todo del tipo de diseminación la-teral (LST), pueden ser satisfactoriamente resecadas

si se realiza una adecuada selección de los pacientes. Hurlstone y cols. que evaluó la eficacia y seguridad de la REM en bloc asociada a la cromoendoscopia mag-nificada para el manejo de lesiones colorrectales sési-les o planas de un tamaño igual o menor a 2 cm. Se realizó REM en 599 pacientes obteniéndose una re-sección completa en el 96% de las lesiones. Con res-pecto a las complicaciones un paciente presento una perforación (0,2%) y 12% sangrado post-REM. La tasa de recurrencias en esta serie fue de 2.5%.

Conio, Blanchi y cols. incluyeron 136 pacientes que presentaron 139 pólipos sésiles. La técnica evaluada fue la inyección submucosa seguida de la resección median-te un asa de polipectomia sola o asistida con capuchón. Las lesiones tenían un diámetro promedio de 20 mm en el colon derecho y de 30 mm en el resto de los segmentos. El 10.8% de las REM presentaron hemorragia post-poli-pectomía y 3,7% síndrome post-polipectomía. La tasa de recurrencias en esta serie fue de 21,8%. Church JC des-cribió una serie consecutiva de casos en donde se remo-vieron 311 pólipos mayores de 2 cm en 252 pacientes. La tasa de recurrencia fue de un 11%. Un 7.5% presentaron complicaciones post-polipectomía (17 hemorragias tar-días y 2 quemaduras).

Figura 89: Pólipo de gran tamaño, de aspecto Adenomatoso con NBI (Pit II L de Kudo), (1S de Cl. París) Su base es coagulada con Argon Plasma.



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En Argentina son pocos los centros que realizan este tipo de tratamientos ya que se necesita de personal en-trenado y experto en el manejo de lesiones tempranas así como también de un equipo de soporte quirúrgi-co en el manejo de las neoplasias digestivas. Represen-tan, por lo tanto, un gran desafío técnico. Actualmente, gracias al avance tecnológico unido a la mayor experien-cia adquirida por los cirujanos endoscopistas, es posible abordar estas lesiones de gran tamaño, en forma segura y con mínima invasión. Dentro del armamento terapéuti-co contamos con alternativas como son los endoclips que permiten tratar eventuales complicaciones y la terapia lo-cal con argon plasma coagulator (APC).

Si bien hay un importante número de recidivas que se asocian al número de sesiones y técnica de piecemeal, para lo cual, la terapia local con argón plasma posterior a la mucosectomía que destruye el tejido residual; tiene una altísima tasa de éxito con la consiguiente disminu-ción de la morbilidad y aumento de expectativa de vida relacionada con estas lesiones, y cómo no decirlo, de la cu-ración de las mismas. En nuestra serie de pacientes el to-tal de las lesiones planas la mayoría correspondieron ade-nomas. La recurrencia local fue del 4,2%, más baja que otras series publicadas. La resección en bloque disminu-ye notablemente el riesgo de recidivas y facilita el estudio histopatológico. Cuando esto no es posible y se deba rea-lizar la resección mediante piecemeal, se debe programar un estricto seguimiento endoscópico dejando marcado el sitio de resección para una mejor valoración. La hemorra-gia intra procedimiento fue controlada en forma exitosa con termocoagulación mediante argón plasma.

Conclusión: la resección mucosa endoscópica de gran-des pólipos en manos experimentadas es un procedi-miento seguro, con baja tasa de complicaciones, que se presentó tan solo en un 4% de los casos y fue resuel-ta de manera favorable mediante tratamiento médico y o endoscópico. Registra también bajos índices de re-cidiva local.

Un Trabajo publicado en el Hospital Sir Charles Gairdner, Departamento de Gastroenterología y He-patología, Perth, Australia, relata que la resección en-doscópica de los tumores colorrectales grandes cada vez más se está utilizando como una alternativa a la cirugía. Sin embargo, los datos sobre las tasas de fra-caso, la seguridad y los resultados a largo plazo siguen siendo limitados. El objetivo de este estudio fue re-portar los resultados a corto y largo plazo de la resec-ción endoscópica de los tumores colorrectales grandes de un solo centro y utilizar un modelo para predecir la mortalidad si se hubiera realizado la cirugía.

Fueron remitidos para la resección endoscópica de tumores colorrectales grandes (≥20 mm) de enero

2001 a febrero 2008. Los detalles de resección se re-gistraron en una base de datos prospectiva manteni-da. Los datos fueron recogidos en las tasas de compli-caciones de 30 días, y el seguimiento de los resultados de la colonoscopia. La puntuación colorrectal-POS-SUM se utilizó para estimar la mortalidad por ciru-gía abierta.

Había 154 grandes neoplasias en 140 pacientes. La edad media fue de 68 años (rango 22-94). La me-dia de tamaño de la neoplasia fue de 26 mm (rango 20-80 mm, 24 ≥ 40 mm). La Extracción endoscópica completa se logró en el 95% de los casos. Veinte pa-cientes fueron referidos para cirugía (14%). En el gru-po de endoscopia, no hubo muertes dentro de los 30 días. Doce (12) pacientes tuvieron una complicación incluyendo dos (2) perforaciones. Se disponía de da-tos de seguimiento endoscópico en el 90% de los ca-sos y cinco pacientes (4%) se encontró que tenían ade-noma residual que fue tratado endoscópicamente con resección posterior. Si se hubiera realizado la cirugía, la media que predijo la mortalidad fue del 2,2% (ran-go 0,5% a 10%). Hubo dos muertes (10%) en pacien-tes sometidos a cirugía electiva en 30 días. Conclu-yen los Autores que la resección endoscópica de los tumores colorrectales grandes es segura y eficaz inclu-so para las grandes neoplasias benignas. Cuando la le-sión es endoscópicamente resecable esto debería ser el tratamiento de elección.

Nuestra opinión al respecto es la misma siempre que se sepa valorar el tamaño y medir los inconvenientes como la situación anatómica del Pólipo, siempre en la ampolla Rectal la maniobrabilidad y seguridad es dis-tinta a la del resto del Colon.

Las resecciones en la ampolla Rectal merece un pe-queño comentario especial, ya que está al alcance de las Resecciones Transanales (TEM) con aparatos es-peciales de muy alto costo pero de muy buena manio-brabilidad y visión de la lesión que se ubica hasta los

Figura 90: TEM.



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12 a 15 cm de la ampolla Rectal, estos sueles descu-brirse tarde y el tamaño por lo general supera los 3 a 10 cm, se extienden en alfombra y a veces la resección manual transanal bajo anestesia se vuelve dificultosa. En estos últimos años la seguridad de visión y manio-brabilidad de los nuevos endoscopios dio la posibili-dad de su uso en las resecciones mucosas (EMR) de este sector más amplio y de mayor comodidad de tra-bajo como es el Recto.

Un Trabajo publicado en el 2009, por el Departa-mento de Gastroenterología y Hepatología del Aca-demic Medical Centre, Amsterdam, The Netherlands y 15 grupos más de Holanda, como Rotterdam, Nieu-wegein, Amersfoort, Alkmaar etc., titulado Transanal Endoscopic Microsurgery versus Endoscopic Muco-sal Resection for Large Rectal Adenomas (TREND-study), en donde se comparan los beneficios de uno y otro método con especial referencia a inconvenientes de la Técnica misma, beneficios de una y otra, costos, internación y complicaciones.

Dicen los Autores, recientes estudios no aleatorios indican que la resección endoscópica de la mucosa ex-tendida (EMR) es igualmente eficaz en la eliminación de grandes adenomas rectales como la microcirugía endoscópica transanal (TEM). Son ambos igualmente eficaces, EMR podría ser más rentable ya que esta es-trategia no requiere equipo costoso, anestesia general y hospitalización. Además, EMR parece estar asocia-da con menos complicaciones.

El trabajo se llevó a cabo de forma Multicéntrica aleatorizado entre los 15 hospitales en los Países Ba-jos. Los pacientes con un adenoma rectal ≥ 3 cm, si-tuados entre 1-15 cm del ano, serán asignados al azar a una estrategia EMR o TEM. Para TEM, los pacien-tes serán tratados con anestesia general, los adenomas se disecaron en bloque por una escisión de espesor total, y los pacientes serán ingresados en el hospital. Para EMR, no o se utiliza la sedación consciente, las lesiones se resecaron a través del plano de la submu-

cosa de una manera gradual, y los pacientes serán tra-tados como cirugía ambulatoria. Si se demostrara que hubiera un Adenoma residual que fuera visible duran-te la primera endoscopia de vigilancia a los 3 meses se eliminará endoscópicamente en ambas estrategias de tratamiento y se consideró como parte del tratamien-to primario.

Como medidas primarias de evaluación se tomó la proporción de pacientes con recidiva después de 3 meses. Medidas de resultado secundarias son: 1) nú-mero de días que pasó en el hospital desde el trata-miento inicial hasta los 2 años después; 2) la morbi-lidad mayor y menor; 3) Calidad específica y general de la vida; 4) La función anorrectal; 5) la utilización y los costos de atención de la salud. Un análisis de cos-to-efectividad y coste-utilidad de EMR contra TEM para grandes adenomas rectales se llevó a cabo desde una perspectiva social, con los costos por paciente li-bre de recurrencia y el costo por año de vida ajustando calidad como medidas de resultado.

La EMR (Endoscopic Mucosal Resection) ha gana-do más y más apoyo en los últimos años, principal-mente debido a los buenos resultados clínicos después de EMR en el esófago y el estómago. , La resección endoscópica de la mucosa también se ha descrito para el tratamiento de grandes adenomas colorrectales, que revelan tasas de recurrencia de 0-9% y las tasas de complicaciones de sólo el 0-9%. , en los casos que los adenomas no se puedan eliminar por completo duran-te un intento de EMR, se repite EMR para la enfer-medad residual y generalmente conduce a una tasa de éxito global de 96-100%. Recientemente, el primer estudio analizando prospectivo extendió la EMR para grandes adenomas rectales, revelando una tasa de re-currencia del 8% y una tasa de complicación de 8%. En este estudio, se detectaron todas las recidivas du-rante la primera endoscopia de control después de los 3 meses; se repitió EMR en la enfermedad residual, llevando a una tasa de éxito del 98,4%.

Figura 91: Las primeras dos de la izquierda con Equipo Fujinon Fice (cedidas por Dr. Lorenzo. Inst. Oulton Cba. Arg. La tercera Lesion enorme de Recto en el momento de la inyección submucosa para su posterior Mucosectomia (EMR) con equipo Olympus Exera II NBI, de la Unidad Digestiva Baistrocchi,Cba. Arg.



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Figura 93: Colocación de Endoloop previo a la resección de Pólipos de tallo grueso, y una vez colocado (Fotos Dr. M.Lorenzo. Inst. Oulton. Córdoba).

Microcirugía endoscópica transanal: TEM se reali-zó como fue descripta por Buess, bajo anestesia ge-neral/raquídea. Se inserta un resectoscopio TEM es-pecializado de 12 o 20 cm de longitud (Wolf GmbH Knittlingen o Storz GmbH Tuttlingen, Alemania) dentro del recto para asegurar visualización adecua-da de la lesión. El resectoscopio se fija a la mesa de operaciones por un dispositivo de soporte, proporcio-nando la oportunidad de cambiar la posición del re-sectoscopio durante la cirugía en curso. La cavidad rectal se insufla con CO2 por una unidad de Endo-surgical combinado para lograr la distensión cons-tante para la visualización adecuada del adenoma rectal. La unidad combinada endoquirúrgica regu-la irrigación y aspiración, manteniendo así una pre-sión rectal intraluminal constante. Con el uso de un ocular estereoscópico binocular para visión tridimen-sional (Wolf GmbH solamente) o un telescopio obli-cuo hacia adelante (Storz GmbH) ampliada. Con di-versos instrumentos (TEM400 multifuncional (Erbe Elektromedizin GmbH, Tubingen, Alemania), bistu-rí armónico Ultracision (Ethicon Endo-Surgery, Cin-

cinnati, EE.UU.), aguja diatérmica, pinzas de mani-pulación de tejidos, soporte de la aguja, la sonda de aspiración, aguja de inyección, clip aplicador) del ade-noma será diseccionado por medio de una escisión de la pared rectal en bloque de espesor completo hasta que la grasa perirrectal. Después de la operación, los pacientes quedan con un catéter urinario que se reti-ra en el primer día del postoperatorio. Los pacientes son admitidos en el hospital, de acuerdo con la prác-tica actual.

La resección endoscópica de la mucosa se lleva a cabo como se describe por Karita y Hurlstone. A dis-creción del endoscopista, sedación consciente se uti-liza con 2,5-10 mg de midazolam y/o 25-100 g de fentanilo. Un endoscopio (gastroscopio o sigmoidos-copio) se inserta en el recto y el aire de insuflación a través del endoscopio proporcionará distensión ade-cuada del recto. La submucosa debajo de la lesión se inyecta a través de un catéter de inyección endoscópi-ca con una solución de salina al 0,9%, 1 mL de azul de metileno, y 1:10.000 unidades de adrenalina con el fin de levantar el adenoma (sin límite de volumen

Figura 92: Colocación de Endoclips en grandes lechos post Mucosectomía (2) (Fotos Dr. M. Lorenzo. Inst. Oulton. Córdoba).



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superior). Cada parte del adenoma será resecado de manera gradual hasta que toda la lesión es macroscó-picamente eliminada y la submucosa se visualiza de color azul. Los vasos submucosos visibles serán trata-dos por los clips endoscópicos o electro-coagulación para evitar la posibilidad de sangrado. De aquí en ade-lante, los bordes del defecto de la mucosa y los res-tos potenciales dentro del cráter resección siempre se-rán tratados con APC (Argon Plasma Coagulation) para disminuir la posibilidad de recidiva. Si el sangra-do durante el procedimiento de aspiración y lavado llega al 100%de visión de la lesión, el procedimiento de EMR se continuó después de 1 día hasta que se re-secó todo el tejido adenomatoso. En caso de pérdida de sangre estimada en más de 100 mL o si se sospe-cha de probable perforación, los pacientes son admi-tidos en el hospital para observación; de lo contrario, son dados de alta después del procedimiento de con-formidad con la práctica actual.

Nuestra opinión al respecto coincide plenamente con los Equipos de trabajo de Holanda; tradicional-mente, las lesiones colorrectales adenomatosas que no podían ser resecadas endoscópicamente fueron referi-das para cirugía.

Los abordajes quirúrgicos convencionales como la cirugía radical y operaciones transesfinterianas o trans-sacras hoy han sido sustituidos por el TEM, ya que este procedimiento tiene mayor eficacia y menor morbilidad. , Sin embargo, no hay ninguna mejora en la calidad de vida usando TEM, cuando se compa-ra con la cirugía radical convencional . En los últimos años se han desarrollado terapias endoscópicas como resultado de lo cual grandes adenomas rectales más a

menudo son tratados endoscópicamente, a expensas de TEM. En una serie de casos, la resección endoscó-pica de adenomas colorrectales grandes han tenido la recurrencia de tasas que fueron comparables a TEM (2,0% vs 3,6% respectivamente), y las tasas de compli-caciones fueron más bajas (4,4% vs. 10,7%). -37 Ade-más, EMR puede ser realizado de forma segura sin sedación, o sólo con sedación consciente, y general-mente no se requiere el ingreso hospitalario en con-traposición a TEM. La reducción de la morbilidad, la reducción de la hospitalización y la anestesia asocia-dos con EMR son beneficiosos tanto de los pacientes y como de los Servicios Sociales.

Sin embargo, la práctica clínica actual en relación con el tratamiento de grandes adenomas rectales depende principalmente de la experiencia con TEM o EMR en varios hospitales y en el juicio clínico del médico invo-lucrado en lugar de trabajo. Aunque la literatura sugie-re que TEM y EMR son técnicas equivalentes relativas a la eficacia y que aparece en relación con la morbilidad EMR más favorable, una comparación formal de cos-to-efectividad y costo-utilidad nunca se ha realizado y no hay estudios en curso que comparen estas dos téc-nicas. Insisto personalmente como Autor que todo de-penderá de la disponibilidad de los Sistemas y el entre-namiento adquirido para el desarrollo de ambas, pero como opinan los Holandeses creo que en Argentina se inclina la balanza hacia la EMR debido a que la difu-sión de los sistemas endoscópicos flexibles, su mejora-miento en cuanto a visión y contextura, la posibilidad Hospitalaria o individual de adquirirlos es más viable y sus resultados como verán es lo mismo.

Figura 94: Puede observarse un Pólipo Adenomatoso (Pit III L de Kudo)(II-c de París) dentro de un Divertículo. Olympus Exera II NBI (la foto de la derecha con NBI muestra las características Adenomatosas del Pólipo)(Foto personales).



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Figura 95: Un error frecuente es pellizcar parte de mucosa sana redundante dentro del ansa de polipectomía, como muestra la foto de la izquierda, se debe retirar y reenlazar al Pólipo en este caso Sésil. Fotos personales con Olympus Exera II NBI.

Figura 96: En las resecciones de Pólipos ya sea Sésiles o Pediculados, la causa más frecuente es dejar lesiones que no son vistas en la Polipectomía. En la foto de la izquierda tres (3) Pólipos de aspecto Aserrados cercanos al lecho de la Polipectomía realizada. Y en la foto de la derecha una lesión sésil de aspecto Hiperplásica en el tallo del Pólipo pediculado que se dejará luego de la sección.

Figura 97: Se muestra secuencialmente una Polipectomía de enlace donde la sección de la base del Pólipo sangra por su arteria central después de la sección, y se procede a reenlazar la misma produciéndole coagulación y cese del sangrado.



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Uso de endoclips en grandes resecciones de poliposEl uso de los Endoclips está indicado cuando se tie-nen dudas de haber sobrepasado la submucosa en las grandes resecciones submucosas como las descriptas, en las hemorragias post-polipectomías, o hemorra-gias de otro tipo como Divertículos, Angiodisplasias, o como solución de las perforaciones del colon en el trascurso de algún procedimiento.

En 1975, dos grupos japoneses desarrollaron un mé-todo por el cual el despliegue de un clip de metal he-mostático a través de un endoscopio flexible para el propósito de la hemostasia.

Los primeros clips eran engorrosos y difíciles de usar, complicado por las fallas en el disparo que eran frecuentes, y dificultades técnicas en la colocación del clip durante la endoscopia. Sin embargo, su uso se ex-tendió rápidamente a través de Japón inicialmente y

luego en Europa. Más recientemente esta tecnología con mejores sistemas de aplicación y más seguros han sido aceptados en todo el mundo.

Las más recientes modelos de endoclips son una me-jora con respecto a los modelos anteriores. Están dis-ponibles en varios tamaños y algunos se pueden girar o reabrieron al ser desplegados a través del endoscopio .Dos compañías producen endoclips desechables para uso en el mercado de los Estados Unidos, y que están al alcance en nuestro País.• Olympus® EE.UU., Corp. produce la Quic-

kClip 2, que es un dispositivo de pinza girato-ria .Estos dispositivos se fabrican en dos tama-ños, de 8 mm o 12 mm de ancho cuando se abre y 165 cm a 230 cm de longitud, lo que permite el despliegue a través de un colonoscopio.

• Boston Scientific Inc. produce el the Resolution

Gráfico 15



199198

Clip (videoclip Resolución), que no se puede gi-rar, pero puede ser reabierto después del cierre si se requiere reposicionamiento. El videoclip Reso-lución tiene un diámetro de apertura de 11 mm y está disponible en longitudes de 165 cm y 235 cm.

En nuestra Unidad de Aparato Digestivo no hemos usado nunca estos sistemas de clips, si en cambio en el Servicio de Gastroenterología y Endoscopia del Dr. Manuel Lorenzo en el Instituto Oulton de la Ciudad de Córdoba, con quien trabajáramos en nuestros pri-meros trabajos de Magnificación y Cromoscopía con equipos Fujinon®. En contados casos cuando el lecho de la Mucosectomía fue mayor de 3 a 4 cm. Y en dos casos más de hemostasia post polipectomía.

DIFICULTADES TÉCNICAS EN LAS POLI-PECTOMIAS

Muchas veces lo que se muestra en los Trabajos re-feridos a resecciones de Pólipos, sea por enlace, con Hot Bipsy o Pinza de Williams, Mucosectomía, uso del Argon Plasma, etc. No considera algunas situacio-nes de dificultad, como posición del aparato, posición del paciente, muchas veces hay que rotarlo para que la lesión se nos presente de manera más cómoda para el enlace o marcación.

Un artículo publicado por Douglas B. Nelson, MD, del Minneapolis Veterans Affairs Medical Center, Minneapolis, Minnesota; Associate Professor of Medi-cine, University of Minnesota, Minneapolis, en Octu-bre del 2004 el Dr. Douglas opina sobre la Polipecto-mías difíciles. Se pregunta que es un Pólipo difícil, un Centro por el conocido presento su experiencia de pa-cientes que fueron derivados para cirugía por un Póli-po que creyeron difícil de extirpar por vía endoscópica, otro grupo con similares dificultades reportó que la po-lipectomía endoscópica tuvo un éxito de un 74%, otro centro presento similares éxitos en la resección, envian-do a cirugía un menor número de pacientes.

Aunque en reuniones profesionales dice el Dr. Dou-glas Nelson, siempre es impresionante ver a un ex-perto demostrar su técnica de eliminación de lesiones extremadamente difíciles, sugiere esto que cada en-

doscopista ¿debe tratar de eliminar todo pólipo? Este es probablemente el mensaje equivocado. Los póli-pos grandes son, de hecho, asociados con una mayor tasa de complicaciones. Algunos pólipos requerirán la extirpación quirúrgica, pero el mejor indicador de si un determinado endoscopista debe intentar la elimi-nación es el grado de experiencia y nivel de comodi-dad de que endoscopista lo realiza. Sin embargo, no se debe asumir que porque se supera el propio nivel de capacidad, que esto exige necesariamente la cirugía; en tales casos, el endoscopista debe estar dispuesto a consultar con un colega más experimentado o consi-derar remitir al paciente a otro centro.

Otro médico consideró quizás que nunca un pólipo pediculado fue demasiado grande como para respetar (aunque la resección fragmentaria de la cabeza del pó-lipo puede ayudar a veces a desplazar el lazo alrede-dor del tallo).

En general y pese a las nuevas técnicas descriptas de Mucosectomía, y de Disección de la Submucosa, si-guen habiendo parámetros para respetar en este tipo de resecciones, debido al alto índice de complicacio-nes perforativas y de sangrado que ocurren con ellas: 1- Los Pólipos que abarcan lateralmente más de un tercio de la circunferencia en el colon (podría ser con-siderado el Recto), 2- Los que se extienden en dos haustras sucesivas, 3- Los que por su apariencia (Pit IV y V de Kudo , o 0II a + IIc de la Clasificación de París) irregularidad, friabilidad, dureza y sangrado, 4- Pólipos que se extienden en el apéndice, un Divertícu-lo o la válvula ileocecal.

Siempre es cómodo llevar al Pólipo a la posición de hora 6 hs, cambiando la posición del paciente, o la ro-tación del colonoscopio, la visión si no es clara pue-de llevar al atrapamiento de un pliegue con la consi-guiente complicación perforativa.

Es más fácil realizar la Polipectomía durante la reti-rada del colonoscopio, esto hizo que numerosos Tra-bajos ya relatados dieran como tiempo de retirada ideal para la detección de los Pólipos de 6 a 9 minu-tos. En la resección es lo mismo es preferible superar-lo y luego enlazarlo en la retirada. Siempre es conve-niente la inyección submucosa salina que recomiendo

Figura 98: Lesiones planas con severa atipia (inclusión carcinomatosa).



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personalmente así se tratara de un Pólipo pediculado, ayudado siempre por la Cromoscopía ya sea electró-nica o la del Índigo Carmín que nos marca los límites de la sección en la base que muchas veces se extiende más allá de los observado por el sistema de luz clara y que si no se lo reseca es causa segura de recidiva local.

En los Pólipos de mayor tamaño existe mayor ries-go de sangrado las estadísticas van de 2% al 24%, por lo que el endoscopista debe estar familiarizado con las técnicas de detención del sangrado. Cuando es el tallo el que sangra se puede intentar el reemplazo del mis-mo, aplicar cauterio nuevamente, nosotros lo hemos hecho con la pinza de Williams cerrada o con el Ar-gon Plasma sin mayores consecuencias. En otras oca-siones está indicada la colocación de clips como ya des-cribiera en el Servicio del Dr. Lorenzo o de bandas en lo cual no tenemos experiencia. En otras ocasiones está indicada la inyección de Epinefrina con una dilución de 1:10.000, la que tampoco hemos utilizado en más de 10.000 polipectomías a lo largo de todos estos años.

Los trabajos multicéntricos actuales recomiendan que el sitio de la polipectomía de Pólipos sésiles >20 mm deben ser reevaluados entre 3 y 6 meses, dada la tendencia a la recidiva, el uso del Argon Plasma cam-bio hoy esta perspectiva de recidiva como en el cuadro que mostré anteriormente.

Aunque algunos pólipos requerirán la extirpación quirúrgica, la mayoría pueden ser removidos por un endoscopista experimentado. La familiaridad con las técnicas de hemostasia endoscópica es un requisito importante para intentar la remoción de las lesiones de gran tamaño. Como se acumula experiencia y las instalaciones Hospitalarias y Sanatoriales disponen instrumentación para desarrollar técnicas de polipec-tomía avanzadas, el endoscopista puede intentar rese-car progresivamente lesiones más difíciles.

Algoritmo de vigilancia después de haber resecado un adenomaEl seguimiento post polipectomía no estuvo claro en sus primeros momentos. Numerosas guías fueron pu-blicadas en todo el mundo, pero he querido presentar en este relato una de las más actuales la cual tiene va-rios parámetros de seguimiento y mucha utilidad. Es-tas guías de seguimiento post-polipectomía fueron in-troducidas en EEUU en el año 1997, modificadas en el 2003 y actualmente en el 2006 usadas por el con-senso de Sociedades reunidas por la American CAn-cer Society Task Force for colorectal cAncer and the American Cáncer Society Updated the Guidelines further.50

Elementos de riesgos tomados para la estratificación y el seguimiento: Estos fueron tomados basados en los conocimientos ge-nerales de que los adenomas avanzados de colon y recto desencadenan inexorablemente en un cáncer colorrectal, compromisos basados en tamaño (+ de 1 cm.), número, histología (velloso o con alto grado de displasia).

MultiplicidadSe considera que el hallazgo de más de 3 adenomas en un paciente incrementa el riesgo de posibilidades de adquirir o incorporar un cáncer con un cálculo de po-sibilidades OR en 2,25.

TamañoEs generalmente aceptado que a mayor tamaño mayor posibilidades de inclusión carcinomatosa salvando las excepciones como el adenoma plano y pequeñas lesio-nes con depresión central que ya los hemos descrito. El grupo VA Cooperative study encontraron que el seguimiento de los pólipos iguales o mayores a 1 cm., al cabo de 5 años tenían neoplasias avanzadas en un porcentaje del 2,6%, comparadas con los que presen-taban pólipos menores de 1 cm. en donde la invasión carcinomatosa solo fue del 0,5%.

Saitoh, Waxman y col. por primera vez en los EEUU (2001) donde los adenomas planos y pólipos hiper-plásicos eran considerados de escasísimo potencial de malignidad, muestran que estos en determinados ca-sos podrían incluir un cáncer. Investigan la prevalen-cia de estas lesiones planas y deprimidas puestas en relieve con la tinción del índigo carmín. Este grupo estudiando una población numerosa encuentran un 22 % de individuos con estas pequeñas lesiones, reco-mendando a todos los colonoscopistas de EEUU que deberían usar esta tinción para descubrir lesiones pre-tumorales.

CONTROL y VIGILANCIA DESPUES DE UNA POLIPECTOMIA COLO-RECTAL. AC-TUALIzACIóN DE CONCENSO POR EL GRUPO DE TRABAJO MULTI SOCIEDA-DES DE LOS ESTADOS UNIDOS REFERI-DAS AL CANCER COLORECTAL

Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, Giardiel-lo FM, Johnson DA, Levin TR. December 14, 2012. Professor of Medicine, Chief of Gastroenterology, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, Virginia.54

Nuevas Guías sobre Vigilancia Post polipectomía Recto Colónica




Las nuevas guías del Grupo de Trabajo Multi-Socie-dad (MSTF) sobre el Cáncer Colorrectal (Colegio Americano de Gastroenterología, la Asociación Amer-icana de Gastroenterología y la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal), los intervalos de vigilan-cia post polipectomía después de la colonoscopia han sido recientemente actualizadas de las recomendacio-nes del 2006. Nuevos aspectos de riesgo han surgido desde las guías del 2006, incluyendo el riesgo de cáncer colorrectal (CRC) proximal, sus intervalos, y la impor-tancia de la detección de pólipos aserrados como su pa-pel en la carcinogénesis del colon.

Un principio clave de las guías 2006 fue la estrati-ficación del riesgo de los pacientes sobre la base de los hallazgos en la colonoscopia basal. El esquema de vigilancia identificó 2 principales grupos de riesgo so-bre la base de la probabilidad de desarrollar neoplasia avanzada durante la vigilancia:• adenoma de bajo riesgo (LRA), definida como

1-2 adenomas tubulares de medición <10 mm.• adenoma de alto riesgo (HRA), definido como

el adenoma velloso con su histología, la displa-sia de alto grado (DAG), tamaño ≥ 10 mm, 3 o más adenomas.

Nuevos intervalos de vigilanciaEl cambio clave en la guía 2012 es la recomendación de que los intervalos de vigilancia deben basarse en los re-sultados, no sólo desde la más reciente colonoscopia del paciente, sino también de una colonoscopia previa que identificó neoplasia. En consecuencia, los pacientes que tenían hallazgos del LRA (Low-risk adenoma) en la colonoscopia primaria, y luego no tenían adenomas pos-teriores detectados en la primera exploración de vigilan-cia a los 5 años, posteriormente se deben devolver a la po-blación de selección de riesgo promedio y se someten al siguiente examen de vigilancia a los 10 años. Sin embar-go, los pacientes que tenían hallazgos HRA (High-risk adenoma) en la colonoscopia basal y luego no tenían ad-enomas posteriores detectados en un primer examen de vigilancia debe continuar la vigilancia colonoscópica a in-tervalos de 5 años.

Pólipos Aserrados: El segundo cambio importante en las guías 2012 aborda la importancia de los pólipos aserrados. Algu-nos 20% -30% de los CRCs puede surgir a través de una vía molecular caracterizada por hipermetilación de genes, conocidos como CpG fenotipo methylator (CIMP). Se cree que los precursores de esta forma de CRC provienen de este tipo de pólipos aserrados. La importancia de la detección y eliminación de adeno-

mas aserrados ha recibido amplia atención, dado que hasta el 50% son de inestabilidad microsatelital, y es-tos tumores CIMP-positivos están sobrerrepresenta-dos en los cánceres de intervalo, en particular en el colon proximal. Los tumores en esta vía tienen una alta frecuencia de mutación BRAF y la inactivación de genes supresores de tumores múltiples. Esta vía se asocia principalmente con el colon derecho y CRC pobremente diferenciado. Además, los cánceres rela-cionados con la lesión-aserrados pueden evidenciar la inactivación de k-ras y un silenciamiento de los genes de reparación del ADN, MGMT. Esta alteración se asocia particularmente con CRC distal.

La guía recomienda que los pacientes con un peque-ño pólipo sésil dentado (<10 mm) sin displasia deben tener un control colonoscópico en 5 años. Los paci-entes con un pólipo sésil dentado ≥ 10 mm, un pólipo aserrado sésil con displasia (de cualquier tamaño), o un adenoma aserrado tradicional (de cualquier tama-ño) deben someterse a una colonoscopia en 3 años. El Síndrome de poliposis aserrada debe ser seguido a 1 año, aunque los exámenes posteriores que identifican una prevalencia de pólipos hay disminuido, pueden ser seguidos por intervalos ampliados.

¿Cuándo se debe dejar de vigilancia? La vigilancia y detección deben suspenderse en tanto y en cuanto el riesgo pese más que los beneficios de la detección. Los EE.UU. Preventive Services Task Force (USPSTF) determinó que el cribado no se debe con-tinuar después de la edad de 85 años, ya que el ries-go podría superar los beneficios potenciales. El MSTF no estableció un límite de edad absoluta sino más bien recomienda que la decisión de continuar la vigilancia deba ser individualizada sobre la base de una evaluación de los beneficios, riesgos y condiciones de comorbili-dad. Esto sería particularmente importante si el pacien-te nunca tuvo una colonoscopia índice.

Se desprende de las evaluaciones de la base de da-tos que el cumplimiento con las pautas de detección / vigilancia colonoscópica es subóptima y refleja tan-to el uso excesivo y la infrautilización. La colonosco-pia estará sujeta a un mayor escrutinio por parte de los sistemas de seguros. El cumplimiento de las guías es uno de los factores utilizados en la definición de “Cal-idad en la Colonoscopia”. En consecuencia, los médi-cos deben ser plenamente conscientes de estas nuevas recomendaciones. Aunque los intervalos de vigilan-cia después de la resección de las lesiones serradas se basaron en pruebas de baja calidad, la MSTF espera hacer modificaciones a las Guías, según corresponda, cuando se presentan nuevos datos.


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RELATO ANUAL


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Sociedad Argentina de Coloproctología - VOL. 26, Nº …sacp.org.ar/revista/files/PDF/26_03/SACP_26_03_capitulo...Uno de los trabajos más significativos al respecto fue el de Fearon