.13E PEDIATRIA

SESIÓN DEL, 1 5 DE DICIEIVIBRE DE 197PRESIDENCIA: DR. MARTINEZ GARCIA

Sobre un caso de diabetes infantilpor Miguel EeLegaray

Pocos descubrimientos en Medicina han apasionado tanto al público en ge-neral y a la clase médica en particular, como el que, preparado por von MeringY Minkowski en 1889 culminó con Bantiug y Best en junio de 1921. Desde estaúltima fecha, diríase que el tratamiento de la diabetes creó una especialidad,y los especialistas, según Joslin, constituyen ya legión tan numerosa como nose conoció jamás.

Natural era que el prestigio de los viejos maestros Naunyn, Allen, Geyelin,von Noorden, Woodyaat y el de los recientes investigadores de la época insu-linica, colocaran, en tan corto tiempo, a la joven especialidad en el alto puestoque hoy ocupa.

Fruto de la cruzada emprendida en los campos de la diabetologia ha sido lainvestigación por sistema de la glucosa en la orina de todos los enfermos, y cuyapráctica, cada día más propagada, va evidenciando la enorme difusión que ladiabetes adquiere en la humanidad, hasta el punto de considerársela como unarival temible dc la tuberculosis como causante de mortalidad y que ha permiti-do publicar al mismo Joslin que si el número de diabéticos aumentara tan sóloen una generación en la proporción en que aumentó desde 1880 a 1910, la diabe-tes sería la responsable dz casi toda la mortalidad del mundo, corroborando estaafirmación las estadísticas norteamericanas que arrojan la sorprendente cifra dz1 000000 de diabéticos para los Estados Unidos.

Esto explica el interés despertado por la influencia que la herencia pudieratener en la diabetes, y mientras Buchanan de sus estudios sobre el particular

deduce que no resulta clara la transmisión de la diabetes, Hoogstag hace cons-tar que en un 43 por 100 de 207 casos la diabetes era conocida en la familia,

Y si Naunyn considera que cuanto con más cuidado se investigan los anteceden-tes familiares, con mayor frecuencia se descubre la existencia del factor heren-cia; Maclean vacila en atribuirle demasiada importancia. Pero la diabetologíaestá haciendo su historia ; las estadísticas de mañana serán las encargadas dedilucidar la verdad. Mientras tanto, aceptemos las dudas como una posibilidad

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y sorprendámonos de que una enfermedad posiblemente hereditaria y que tanextendida está, sea tan rara al parecer en la infancia.

Y digo "al parecer" porque cada día van siendo más las publicaciones sobrecasos de diabetes infantil, alejándonos las estadísticas de Funch con 1 por 100,la de Umber con 2'5 por 100, la de Joslin con 5'4 por 100, la de von Noordencon 2'3 por 100 y la de Carrasco con 123 por 100 de aquel concepto de excep-cional con que todavía se considera a aquélla en muchos tratados de pediatriaaun en algunos de los más recientes.

Un caso, pues, de diabetes infantil merece todavía la atención de los pro-fesionales, y el doctor Carrasco Formiguera al honrarme esta noche con su asis-tencia, prueba que la diabetes en la infancia no es tema sin importancia en lasaltas esferas de la diabetología.

Por creerlo así, es por lo que he pretendido distraer esta noche vuestra aten.ción con un caso más que, aparte de los excepcionales publicados por Joslin, talvez sea uno de los de mayor longevidad alcanzado sin tratamiento insulínicoentre los publicados en niños menores de quince arios.

He aquí su historia:Niño: A. A. Edad: once arios. Naturaleza: Cartagena. Condiciones generales

de higiene: buenos cuidados, vivienda soleada. Ha residido largas temporadasjunto al mar.

Antecedentes familiares: Madre artritis tuberculosa articulación coxof emorallado izquierdo curada en anquilosis. Una hermana de la madre, con la que con-vvive el enfermito, congestión crónica lóbulo superior pulmón derecho con re-acción febril vespertina hace largo tiempo. El esposo de esta señora, con quientambién convivió el pequeño, murió de tuberculosis pulmonar.

Padre vive sano. Un hermano del padre murió de meningitis y otros dos mu-rieron sin especificarse de qué en su primera infancia.

Tres hermanos del enfermo viven y gozan de buena salud.Antecedentes personales: Nacido a término. Embarazo, parto y puerperio:

bien. Lactancia materna, ocho días, luego mercenaria hasta catorce meses. Pri-meras harinas a seis meses. Primeros dientes, tres meses. Primeros pasos, un ario.

Sin enfermedad alguna, excepto un catarro tráqueo bronquial a los seis ariosque le permitió salir a la calle a los ocho días. Dos traumatismos, uno a los nuevearios producido por un ladrillazo en la pierna izquierda y una quemadura en elojo derecho a los diez arios, que cicatrizan rápidamente en pocos días. Recien-temente impétigo que cura con agua de Alibour.

Enfermedad actual: A los cuatro arios polidipsia que llama la atención a susmaestros, poliuria, polifagia y glucosuria que en los primeros exámenes de ori-na arroja cifras de 80 gramos. Desde entonces oscila la glucosuria entre 10 y85 gramos. Por lo demás, su estado general ha sido siempre bueno. No ha exis-tido en el transcurso de estos seis arios ni polidipsia, ni poliuria. El crecimientose ha verificado normalmente hasta hace un ario en que la madre dice que lastopas no ha tenido que cambiarlas de medida. El peso ha ido en aumento ex-cepto estos tres últimos meses en que ha perdido dos quilogramos. No ha hecho

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régimen alguno, pues burlando la vigilancia de los suyos ha tomado frecuente-mente dulces, azúcar y caramelos.

Respiratorio, digestivo y circulatorio: bien Mantoux: negativo. Peso: 26'300.Talla: 1'32.

Investigación de la glucemia provocada:En ayunas: glucemia, 2'27 gr. por 1000; glucosuria, 100 gr. por litro.La ingestión de una solución de 30 gr. de sacarosa en 200 c. c. de agua da:

A la media hora glucemia, 3'34 gr. por 1000; glucosuria, 83 gr. por litro. A lasdos horas glucemia, 3'86 gr. por 1000; glucosuria, 62 gr. por litro.

Acetonemia (proced. de Wishart) positiva en las tres muestras. Acetonaria(react. Imbert) positiva intensa en la orina de ayunas; positiva débil en las res-tantes. Ac. B. oxibutírico y diacético.

Practicadas las reacciones de Bordet-Wassermann y de Meinicke en el suerohan resultado negativas.

El día de la prueba, orina 1'500 en veinticuatro horas y la densidad de laorina es de 1'043. Sin albúmina (día 26 octubre 27).

El régimen instituido y dosis insulina administradas, cuyas prácticas se hanllevado a cabo en el Sanatorio del doctor Carrasco Formiguera, van expresadasen los adjuntos gráficos:

Reintegrado el pequerio a su vida normal, observa el siguiente régimen conel cual se halla libre de glucosa.

Desayuno: 200 gr. verdura verde, pesada cocida. A media mafíana: 1 huevoy 100 gr. verdura cruda. Comida mediodía: 100 gr. verdura cruda, 200 gr. ver-dura, cocida; 60 gr. carne, pesada y cruda; 1 huevo y 15 gramos almendras. Me-rienda: 20 gr. queso y 100 gr. verdura cruda. Cena: 15 gr. sopa tostada o 20 gr.puré guisantes, 200 gr. verdura cocida, 60 gr. pescado pesado crudo y 15 gr. al-mendras. Para todo el día: 100 gr. entre ac •.íite y manteca. Insulina: una inyec-ción de 10 unidades (5 décimas insulina Wellcome) media hora antes de la cena.

En la lectura cuidadosa de esta historia se aprecia que ni la obesidad, factorpredominantemente invocado en la etiología de la diabetes, ni la herencia queya se acepta como razón de benignidad de la misma, figuran en los antecedentesfamiliares del nirio, avalorando esta ausencia de posibilidades etiológicas la teo-ría de Naunyn sobre la "virulencia de la propensión diabética en la nifíez", cir-cunstancia que determinaría la aparición de la enfermedad sin ningún est:muloexterno. En cambio, frente a la debatida cuestión de si el diabético es o no mástuberculizable que el individuo normal, le vemos aquejando su grave dolenciarestadora de defensas, en un ambiente tuberculógeno, expuesto a contaminacio-nes repetidas y masivas, sin que las posibles agresiones bacilares, al convivircon un reconocido bacilífero, den signos estetoscápicos ni clínicos ni tan siquie-ra esas lesiones ganglionares benignas gracias al especial desarrollo del sistemaganglionar linfático en el nifío, que acusen la prima infección privativa de lainfancia y revelable a la cutirreacción tuberculínica.

En realidad, todos los clínicos están conformes en reconocer la frecuenciacon que las infecciones preceden al coma en la diabetes por el consiguiente

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aumento del metabolismo debido en gran parte a la fiebre, y cuyo trastornopuede ser causa a producir la rotura del equilibrio normalmente existente entrelos ácidos y las bases del medio, siempre fatalmente en provecho de los ácidosdeterminando la acidosis y la gravedad que encierran las heridas de los diabé-ticos por las profundas alteraciones en la normal oxidación de los tejidos queentrañan en todo momento un pronóstico serio por el peligro de la gangrena.

A nuestro muchacho, afecto ya de su mal le alcanzan dos pequeños trauma-tismos, y aunque sortea las enfermedades propias de la primera y segunda in-fancia (sarampión, escarlatina, tos ferina, parotiditis, etc.), a las que tantos ni-ños pagan su tributo, no escapa a un catarro tráqueobronquial que le postra ochodías en cama.

Frente a ellos, este pequeño diabético reacciona como un niño normal, hechoéste digno de observarse, si tenemos en cuenta la cifra de glucosa revelada enla prueba de la glucemia y que junto con el excelente aspecto del enfermo yla aparente benignidad de la enfermedad durante estos siete arios sin tratamien-to insulínico imprimen un carácter particular al caso. Si, como decía el doctorAugusto ' Pi Surier en la Academia y Laboratorio, está amenazado de inminen-cia de coma el diabético que presenta una glucemia de 2'5 por 1000, al ver lascifras de glucosa registradas en la sangre del niño de esta historia, cabe pre-guntar: su diabetes ¿ es grave? El doctor Carrasco Formiguera, cuya presenciaen esta sesión agradezco cordialmente, me brinda una ocasión de hallar respues-ta, y a su reconocida autoridad acudo amparándome en su benevolencia.

La gravedad de la diabetes, está en relación con los datos del laboratorioo con las observaciones de la clínica? ¿depende de la cantidad de glucosa de laorina y de la sangre o del mejor o peor estado de nutrición del enfermo y delmodo de reaccionar éste frente a un régimen determinado y a una mínima can-tidad de insulina? E insistiendo: èquién se halla más próximo al coma, el en-fermo que con un índice de glucemia alto presenta un estado general satisfac-torio o el que con glucemia baja ofrece una salud precaria?

No debo usufructuar por más tiempo vuestra atención dilatando la exposi-ción de esta historia, pero sí quiero confesar aquí una de las consideraciones alas que me llevó el estudio de la misma.

La diabetes infantil que sigue siendo raramente observada por los especia-listas de infancia no lo es por los diabetólogos y las mejores estadísticas sobreel particular, triste es confesarlo, figuran sólo en los archivos de estos últimos,obedeciendo, sin duda, el ser escasas las observaciones publicadas por los pe-diatras, a la falta de investigación de la glucosa sistemáticamente practicado enlos niños y que contrasta con la fiebre de investigación en persecusión de ladiabetes llevada a tal extremo por los investigadores en los adultos, que Funcnrecomienda el examen de orina de todo el mundo en la fecha de su cumpleaños.asombrándose que tan sólo 33 enfermos de su enorme estadística no se hubieranhecho examen de orina alguno antes de descubrirse su enfermedad.

Para este sabio diabetólogo el descubrimiento tan sólo de vestigios de azúcaren la orina suelen ser mensajeros de la muerte con mayor frecuencia que una

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tuberculosis apical. El médico para él no termina su actuación en el enfermo.Debe examinar y vigilar con interés la orina de los familiares de los diabéticosy prevenir la diabetes de sus parientes, como vacunarlos contra la tiióidea, laviruela o la tuberculosis.

Esto, reconozcámoslo con pena, no se practica en la infancia.Yo conozco servicios clínicos, modelos de observación y de estudio, donde

no se cuida debidamente esta prueba repetida de glucosa y que tal vez nos dierala clave de muchos errores diagnósticos y de muchas muertes inexplicables enlos niños.

No basta confiar en que un reconocimiento médico cuidadoso ya puede orien-ta ,r en este sentido la investigación. Véase nuestro enfermito. Sin aquella pous-see, que como dice la madre, no hubiera sido motivo para consultar al médicode no entrar éste en la casa para la asistencia de otro paciente de la familiael niño hubiera arrastrado durante siete arios una diabetes grave sin que nadala hubiese hecho sospechar. Mañana el pequeño cae en coma, los vómitos, el so-por, la fijeza de la mirada, la gravedad del cuadro hacen pensar en una menin-gitis, se practica una punción lumbar y nos acogemos a una ligera albilmmosis,a algún linfocito para justificar que el enfermo muere de una meningitis tuber-

culosa.No es exagerar el decir esto. Exponiéndolo así a uno de nuestros jóvenes

maestros de la Pediatría, el Dr. Martínez García, me contestó que habiendo en-trado en su servicio un niño diagnosticado de meningitis y habiéndosele oc,irriddinvestigar la albúmina en la orina, el examen completo de ésta descubrió, sinsospecharlo, un coma diabético. Y desde entonces, hace un ario, practica la prue-

ba de la glucosa en todos los niños de su servicio.Investiguemos, pues, por sistema, la glucosa en la orina de todos nuestros

enfermitos, aun incluso en los más pequeños, pues Cohmant la ha sorprendido

a los cuatro meses, Carrasco a los dos arios y Allen tuvo un caso con gangrena

del pie a los cinco meses..Cuanto más se investigue en la diabetes, dice Carrasco, más diabéticos serán

diagnosticados. Hagámoslo así y casos como éste que esta noche nos ocupa de-jzirn de ser una excepción.