Sổ Tay Thành Viên Medi-Cal

Sổ Tay Thành Viên Medi-Cal Năm Quyên Lơi 2016-2017

www.anthem.com/ca/medi-cal

ACA-MHB-0024-16 VN

www.lacare.org

Anthem Blue Cross

Cẩm Nang Hội Viên Medi-Cal

Năm quyên lơi 2016

1-888-285-7801 (TTY 711)

www.anthem.com/ca/medi-cal

www.lacare.org

ACA-MHB-0024-16

http://www.anthem.com/ca/medi-cal

http://www.lacare.org

Sổ Tay Thành Viên Medi-Cal 2016

1

Anthem Blue Cross

Cẩm nang hội viên

Năm quyên lơi 2016

Anthem Blue Cross là tên thương mại của Blue Cross of California. Anthem Blue Cross và Blue Cross of

California Partnership Plan, Inc. là các tổ chức đươc cấp phép độc lập của Blue Cross Association. ANTHEM là

thương hiệu đã đăng ký của Anthem Insurance Companies, Inc. Tên và biểu tương Blue Cross là các dấu hiệu

đã đăng ký của Blue Cross Association. Blue Cross of California có hơp đồng với L.A. Care Health Plan để

cung cấp các dịch vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Đươc Quản Lý Medi-Cal ở Quận Los Angeles.


2

Các số điện thoại quan trọng Đường dây 24/7 NurseLine 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424)

Đường dây thông tin Americans with Disabilities Act

(ADA)

1-800-514-0301 (TTY 1-800-514-0383)

Anthem Blue Cross Community Outreach and Engagement

Department

1-800-227-3238 (TTY 1-888-757-6034)

Chương trình California Children’s Services (CCS) 1-800-288-4584 (TTY 711)

California Department of Health Care Services

Đường dây nóng Fraud & Abuse Hotline

1-800-822-6222 (TTY 711)

California State Department of Health Care Services

(DHCS)

1-916-445-4171 (TTY 711)

California Department of Managed Health Care (DMHC) 1-888-466-2219 (TTY 1-877-688-9891)

California Department of Public Health Office

of Family Planning

1-800-942-1054 (TTY 711)

California Department of Social Services (CDSS) 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349)

Quản Lý Hoạt Động Chăm Sóc 1-888-334-0870 (TTY 711)

Child Health and Disability Prevention (CHDP) 1-800-993-2437 (TTY 711)

Nhân Viên Quản Lý Tuân Thủ 1-818-291-6942 (TTY 711) Customer Care Center 1-888-285-7801 (TTY 711)

Denti-Cal 1-800-322-6384 (TTY 711)

Đường dây nóng DHCS Medi-Cal Fraud and Abuse Hotline 1-800-822-6222 (TTY 711)

Family Resource Center 1-888-525-9693 (TTY 711)

Health Care Options 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077)

Los Angeles County Department of Mental Health

(LACDMH)

1-800-854-7771 (TTY 1-562-651-2549)

Los Angeles County Department of Public Health/Substance

Abuse Prevention and Control (LACDPH/SAPC)

1-888-742-7900 (TTY 711)

Los Angeles County Department of Public Social Services

office (DPSS)

1-866-613-3777 (TTY 1-877-735-2929)

L.A. Care 1-888-839-9909 (TTY 711)

L.A. County’s Psychiatric Mobile Response Teams (PMRT) 1-800-854-7771 (TTY 1-562-651-2549)

Medi-Cal Managed Care Office of the Ombudsman 1-888-452-8609 (TTY 1-800-896-2512)

Chương trình Medicare 1-800-633-4227 (TTY 711)

Nhân Viên Bảo Mật Thông Tin & Sự Riêng Tư 1-757-473-2737, số nội bộ 33165

Supplemental Social Income (SSI) 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778)

U.S. Office for Civil Rights 1-866-627-7748 (TTY 1-866-788-4989)

Bộ phận Utilization Management 1-888-831-2246 (TTY 1-888-757-6034)

Vision Service Plan (VSP) 1-800-877-7195 (TTY 1-800-428-4833)

Women, Infants, and Children Supplemental Nutrition

Program (WIC)

1-888-942-9675 (TTY 711)


3

Mục Lục

Các số điện thoại quan trọng ................................................................................................................................... 2

Cảm ơn quý vị đã trở thành hội viên của Anthem Blue Cross! .............................................................................. 4

Cuốn cẩm nang này: Tại sao cẩm nang này quan trọng đối với tôi? ...................................................................... 7

Quyên và trách nhiệm của quý vị ........................................................................................................................... 9

Thẻ ID ................................................................................................................................................................... 11

Mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ của chúng tôi .................................................................................................... 12

Dịch vụ đươc chúng tôi bao trả ............................................................................................................................. 20

Các dịch vụ khác mà tôi có thể nhận đươc? ......................................................................................................... 35

Phúc lơi vê nhà thuốc: Tôi có thể nhận thuốc kê toa bằng cách nào? .................................................................. 39

Chăm sóc khẩn cấp và khẩn cấp: Tôi có thể đươc chăm sóc trong tình huống cấp cứu bằng cách nào? ............. 44

Hỗ trơ bằng ngôn ngữ của quý vị và cho người khuyết tật: Tôi có thể đươc giúp đỡ bằng cách nào? ................ 47

Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? .................................................................................... 49

Bảo mật: Các quyên riêng tư của tôi là gì? ........................................................................................................... 57

Gian lận, lãng phí & lạm dụng: Cách nhận diện và tố cáo hành vi đó ................................................................. 59

Medi-Cal: Làm sao tôi có thể chắc chắn rằng không bị mất quyên tham gia bảo hiểm? ..................................... 61

Đóng góp cho tổ chức: Tôi có thể tham gia bằng cách nào? ................................................................................ 64

Thông tin quan trọng hơn: Tôi cần biết thêm những gì khác nữa? ....................................................................... 66

Chú Giải Thuật Ngữ .............................................................................................................................................. 69


4

Cảm ơn quý vị đã trở thành hội viên của Anthem

Blue Cross! Chào mừng quý vị đến với Anthem Blue Cross! Chúng tôi luôn sẵn sàng hỗ trơ quý vị, gia đình và người chăm

sóc của quý vị. Anthem Blue Cross đươc cung cấp bởi Local Initiative Health Authority cho Quận Los Angeles

(L.A. Care). L.A. Care là một tổ chức giữ gìn sức khỏe (HMO) đã đươc thành lập hơn 15 năm trước nhằm giúp

đỡ các hội viên của chương trình Medi-Cal tại Quận Los Angeles có thể nhận đươc dịch vụ chăm sóc sức khỏe

đạt chất lương.

Nếu quý vị muốn ngừng dịch vụ của Anthem Blue Cross nhưng vẫn còn tham

gia L.A. Care L.A. Care sẽ làm việc với các đối tác chăm sóc sức khỏe của mình để mang đến cho quý vị khả năng tiếp cận

các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Các tổ chức này đêu đươc Tiểu Bang California cấp phép để phục vụ quý vị.

Tiểu Bang California sẽ thanh toán các chi phí chăm sóc của quý vị. Không có chi phí nào quý vị phải trả khi

nhận các dịch vụ đươc Medi-Cal bao trả. Các đối tác chương trình y tế sẽ làm việc với nhiêu bác sĩ, bệnh viện,

nhà thuốc và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác để cung cấp cho quý vị dịch vụ chăm sóc y tế

đạt chất lương.

Anthem Blue Cross chịu trách nhiệm cho hầu như tất cả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị. Một số phúc

lơi, như nha khoa, sẽ không đươc Anthem Blue Cross cung cấp. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê điêu này trong

mục Các dịch vụ khác mà tôi có thể nhận được? trong cuốn cẩm nang này.

Chúng tôi cho rằng quý vị sẽ yêu thích Anthem Blue Cross, tuy nhiên việc sử dụng dịch vụ của Anthem Blue

Cross hoàn toàn là sự lựa chọn của quý vị. Để thay đổi chương trình y tế của quý vị vì cứ lý do nào, hãy gọi

L.A. Care theo số 1-888-839-9909 (TTY 711).

Quý vị có thể ghi danh vào một chương trình sức khỏe tùy ý mình ngay sau khi văn phòng Los Angeles County

Department of Public Social Services (DPSS) xác nhận quý vị đủ điêu kiện tham gia chương trình. Việc ghi

danh vào chương trình sức khỏe có thể kéo dài lên đến 45 ngày theo lịch.

Quý vị có thể bắt đầu sử dụng các phúc lơi Medi-Cal của mình trong lúc việc ghi danh của quý vị đang đươc xử

lý. Hãy sử dụng Thẻ Nhận Diện (thẻ ID) do Department of Health Care Services (DHCS) gửi cho quý vị.

Nếu quý vị gọi cho L.A. Care theo số 1-888-839-9909 (TTY 711) trước ngày thứ 20 của tháng, quý vị có thể bắt

đầu sử dụng các quyên lơi của chương trình bảo hiểm sức khỏe mới của quý vị vào ngày thứ nhất của tháng tiếp

theo. Nếu quý vị gọi cho L.A. Care theo số 1-888-839-9909 (TTY 711) vào hoăc sau ngày thứ 20 của tháng, quý

vị có thể bắt đầu sử dụng các quyên lơi của chương trình bảo hiểm sức khỏe mới của quý vị vào ngày thứ 1 của

tháng tiếp theo. Ví dụ, nếu quý vị gọi cho L.A. Care theo số 1-888-839-9909 (TTY 711) vào ngày 15 tháng 6 để

thay đổi chương trình bảo hiểm sức khỏe, quý vị có thể bắt đầu sử dụng các quyên lơi của chương trình bảo hiểm

sức khỏe mới của quý vị vào ngày 1 tháng 7. Nếu quý vị gọi cho L.A. Care theo số 1-888-839-9909 (TTY 711)

vào hoăc sau ngày 20 tháng 6 để thay đổi chương trình bảo hiểm sức khỏe, quý vị có thể bắt đầu sử dụng các

quyên lơi của chương trình bảo hiểm sức khỏe mới của quý vị vào ngày 1 tháng 8. Khi quý vị thay đổi chương

trình bảo hiểm sức khỏe, quý vị sẽ nhận đươc thẻ ID từ chương trình bảo hiểm mới của quý vị. Hãy hủy the ID

của chương trình bảo hiểm sức khỏe cu của quý vị.


5

Một số chương trình y tế không phục vụ trên toàn Quận Los Angeles. Hãy gọi tới chương trình y tế để hỏi vê

vùng dịch vụ của quý vị và đảm bảo rằng chương trình đó có thể phục vụ quý vị trước khi quý vị yêu cầu thay

đổi. Quý vị sẽ không thể nhận đươc hoạt động chăm sóc định kỳ như kiểm tra sức khỏe tổng quát khi ở ngoài

vùng dịch vụ của chương trình. Nhưng quý vị cung đừng lo lắng: Dù lựa chọn bất cứ chương trình sức khỏe nào

thì quý vị cung có thể nhận đươc các dịch vụ chăm sóc khẩn cấp hoăc cấp cứu khi quý vị cần ở bất cứ nơi nào

tại United States, Canada hoăc Mexico. Để biết thêm thông tin, hãy xem mục Chăm sóc khẩn cấp và cấp cứu:

Tôi có thể được chăm sóc trong tình huống cấp cứu bằng cách nào? trong cuốn cẩm nang này.

Nếu quý vị muốn rời Anthem Blue Cross và L.A. Care Quý vị cung có thể rời khỏi Anthem Blue Cross và L.A. Care và ghi danh vào một HMO khác bất cứ lúc nào

với bất kỳ lý do nào. Để thay đổi HMO của quý vị, hãy gọi Health Care Options (HCO) theo số 1-800-430-4263

(TTY 1-800-430-7077). Khi quý vị thay đổi HMO của mình, quý vị sẽ nhận đươc một thẻ ID mới và cẩm nang

hội viên từ HMO mới. Hãy hủy thẻ ID cu của quý vị.

Chuyển đổi từ Covered California sang Medi-Cal Nếu quý vị và/hoăc các thành viên gia đình của quý vị đã tham gia Covered California nhưng nay có bảo hiểm

Medi-Cal, thì (các) nhà cung cấp dịch vụ hiện tại của quý vị có thể không tham gia mạng lưới Anthem Blue

Cross. Để tìm hiểu thêm vê việc chuyển đổi này, vui lòng gọi Customer Care Center của chúng tôi theo số 1-

888-285-7801 (TTY 711). Họ có thể cho quý vị biết tên bác sĩ của quý vị hoăc giúp quý vị tìm một bác sĩ mới.

Họ cung có thể trả lời các thắc mắc của quý vị vê Anthem Blue Cross hoăc Medi-Cal.

Nếu quý vị đươc thông báo là quý vị cần thanh toán phí bảo hiểm hàng tháng, hãy đến văn phòng quận của quý

vị hoăc gọi số 1-800-880-5305 để tìm hiểu thêm.

Nếu quý vị có thắc mắc vê bảo hiểm Medi-Cal của mình hoăc vê thời điểm quý vị cần gia hạn, vui lòng gọi cho

nhân viên phụ trách trường hơp Medi-Cal của quý vị. Quý vị cung có thể gọi DPSS để biết thêm thông tin theo

số 1-866-613-3777 (TTY 1-877-735-2929).

Tiếp tục dịch vụ chăm sóc Nếu quý vị mới tham gia Anthem Blue Cross và đã đươc yêu cầu chuyển đổi sang Medi-Cal, quý vị có quyên

yêu cầu việc tiếp tục dịch vụ chăm sóc. Điêu này có nghĩa là quý vị vẫn tiếp tục nhận đươc các dịch vụ cần thiết

tối đa 12 tháng của một bác sĩ ngoài mạng lưới. Nếu quý vị đã tham gia Anthem Blue Cross dưới 12 tháng, quý

vị vẫn có thể đưa ra yêu cầu này. Các yêu cầu hồi tố có thể đươc chấp nhận và đươc phê duyệt nếu đáp ứng tất

cả các yêu cầu của việc tiếp tục dịch vụ chăm sóc.

Chúng tôi sẽ bắt đầu xử lý yêu cầu của quý vị trong vòng năm ngày làm việc sau khi nhận đươc yêu cầu đó

hoăc trong vòng ba ngày theo lịch nếu có “nguy cơ tổn thương”.

Việc tiếp tục dịch vụ chăm sóc bằng một nhà cung cấp ngoài mạng lưới phải đươc cho phép nếu:

Chúng tôi có thể xác định rằng quý vị hiện đang có mối quan hệ hiện hữu với nhà cung cấp dịch vụ

ngoài mạng lưới của quý vị. Một mối quan hệ hiện hữu nghĩa là quý vị đã đến khám tại nhà cung cấp

dịch vụ chăm sóc chính (PCP) hoăc bác sĩ chuyên khoa ngoài mạng lưới đó cho việc thăm khám không

phải là trường hơp cấp cứu ít nhất một lần trong vòng 12 tháng trước ngày quý vị ghi danh lần đầu tham

gia Anthem Blue Cross; và

Nhà cung cấp dịch vụ đó sẵn sàng chấp nhận biểu phí hơp đồng cao hơn của chúng tôi hoăc biểu phí

FFS của Medi-Cal; và

Nhà cung cấp dịch vụ đó đáp ứng các tiêu chuẩn chuyên môn phù hơp của chúng tôi và không có các

vấn đê vê chất lương chăm sóc không đủ điêu kiện.


6

Chúng tôi không bắt buộc phải cung cấp việc tiếp tục dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho các dịch vụ không đươc

Medi-Cal bao trả. Ngoài ra, nếu nhà cung cấp dịch vụ của quý vị không hơp tác với chúng tôi, quý vị sẽ cần tìm

một nhà cung cấp mới.

Quý vị sẽ không đủ điêu kiện đươc tiếp tục chăm sóc nếu quý vị có lựa chọn tiếp tục dịch vụ chăm sóc từ nhà

cung cấp trước đó nhưng vẫn chọn thay đổi chương trình y tế.

Quý vị có thể nhận một bản sao vê chính sách Tiếp Tục Dịch Vụ Chăm Sóc của chúng tôi bằng cách gọi

Customer Care Center theo số 1-888-285-7801 (TTY 711).


7

Cuốn cẩm nang này: Tại sao cẩm nang này quan

trọng đối với tôi? Cẩm nang này chứa đựng những thông tin quan trọng. Hãy cất giữ tài liệu này ở nơi quý vị dễ dàng tìm thấy.

Trong cuốn cẩm nang này có các thông tin vê:

Cách thức quý vị có thể nhận đươc sự chăm sóc và quý vị nhận dịch vụ chăm sóc từ người nào

Các loại hình chăm sóc đươc và không đươc bao trả

Người quý vị sẽ liên lạc khi găp vấn đê rắc rối

Các quyên của quý vị khi tham gia Medi-Cal và cách quý vị đươc đối xử

Trong cuốn cẩm nang này, chúng tôi sử dụng thuật ngữ “quý vị” và “của quý vị” để ám chỉ “hội viên Anthem

Blue Cross”. Chỉ có hội viên mới có thể nhận các phúc lơi đươc đê cập đến trong cẩm nang này.

Cẩm nang này chỉ đưa ra bảng tóm lươc các chính sách và quy định của Anthem Blue Cross. Quý vị phải xem

xét trên hơp đồng giữa L.A. Care với DHCS để tìm hiểu các điêu khoản và điêu kiện bao trả chính xác. Để nhận

một bản sao hơp đồng, hãy gọi Customer Care Center theo số 1-888-285-7801 (TTY 711).

Hiểu rõ cần gọi ai hoặc thăm khám ở đâu và khi nào PCP của quý vị Tên và số điện thoại PCP của quý vị có trên thẻ ID của quý vị. Quý vị có thể gọi cho PCP của mình khi quý vị:

Cần hẹn găp

Cần khám sức khỏe tổng quát

Bị ốm

Cần các dịch vụ chăm sóc khẩn cấp tại Quận Los Angeles

Có thắc mắc vê sức khỏe

Đường dây 24/7 NurseLine Quý vị có thể gọi đường dây 24/7 NurseLine 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần theo số 1-800-224-0336

(TTY 1-800-368-4424) khi:

Quý vị hoăc thành viên gia đình đươc bảo hiểm chi trả cảm thấy không khỏe và quý vị không chắc chắn

liệu có cần khám bác sĩ không

Quý vị có thắc mắc vê một loại thuốc

Quý vị có những câu hỏi chung liên quan đến quý vị hoăc sức khỏe của một thành viên gia đình đươc

bảo hiểm chi trả

Customer Care Center Quý vị có thể gọi cho Customer Care Center khi quý vị:

Cần thẻ ID mới

Muốn thay đổi PCP của quý vị

Có thắc mắc liên quan tới các dịch vụ và cách nhận các dịch vụ

Muốn biết dịch vụ nào đươc bao trả và không đươc bao trả

Cần hỗ trơ để nhận đươc sự chăm sóc

Cần đưa đón để đến một cuộc hẹn y tế

Cần một thông dịch viên cho cuộc hẹn y tế của quý vị

Cần nhờ đọc tài liệu từ Anthem Blue Cross bằng ngôn ngữ của quý vị


8

Có rắc rối mà quý vị không thể giải quyết

Nhận đươc hóa đơn từ một bác sĩ

Muốn thay đổi từ Anthem Blue Cross sang một chương trình y tế khác hoăc thay đổi từ L.A. Care sang

một HMO khác

Không biết chắc cần phải gọi cho ai

Trung tâm Family Resource Center Vì L.A. Care là HMO của chúng tôi, quý vị có quyên đến các trung tâm Family Resource Center có vị trí thuận tiện

cho quý vị. Các trung tâm Family Resource Center cung cấp các lớp học rèn luyện sức khỏe, các lớp giáo dục vê sức

khỏe, khám tầm soát sức khỏe miễn phí cung như một môi trường thân thiện với trẻ nhỏ. Hãy gọi số 1-877-287-6290

(TTY/TDD 711) hoăc truy cập http://www.lacare.org/frc để biết địa điểm và thông tin thêm vê:

Tham dự một buổi định hướng hội viên mới

Thay đổi chương trình y tế

Các phúc lơi của quý vị

Tham dự các lớp học giáo dục sức khỏe miễn phí

Các thông tin hữu ích có tại www.anthem.com/ca/medi-cal Trang web của chúng tôi, www.anthem.com/ca/medi-cal, hiện có phiên bản tiếng Anh và tiếng Tây Ban Nha và

cung là một cách tuyệt vời để tìm hiểu vê:

Tìm kiếm bác sĩ

Đường dây 24/7 NurseLine đồng thời cách thức và thời gian sử dụng dịch vụ này


Các quyên riêng tư

Các dịch vụ giáo dục sức khỏe

Quyên và trách nhiệm của quý vị

Gian lận, lãng phí và lạm dụng cung như cách để tố cáo các hành vi đáng ngờ liên quan đến gian lận,

lãng phí và lạm dụng

Đệ trình khiếu nại, đươc gọi là một “kháng nghị”

Cách thức và thời điểm gia hạn các phúc lơi của quý vị

Quý vị cung có thể kiểm tra tư cách hơp lệ của mình để tham gia bảo hiểm y tế trên trang web của chúng tôi. Do

đây là các thông tin cá nhân nên quý vị sẽ cần phải đăng nhập bằng số ID hội viên của mình.

Để biết thêm thông tin, hãy vào www.anthem.com/ca/medi-cal và đăng nhập.

http://www.lacare.org/frc





9

Quyền và trách nhiệm của quý vị Các quyền của quý vị Là một hội viên của Anthem Blue Cross, quý vị có quyên:

Đối xử tôn trọng và lịch sự. Quý vị có quyên đươc đối xử với thái độ tôn trọng và lịch sự bởi các nhà

cung cấp và đội ngu nhân viên chương trình y tế của quý vị.

Quyền riêng tư và sự bảo mật. Quý vị có quyên giữ mối quan hệ riêng tư với nhà cung cấp và bảo mật

các hồ sơ y tế của mình. Quý vị có quyên đươc nhận một bản sao và yêu cầu chỉnh sửa hồ sơ y tế của

mình. Nếu quý vị ở độ tuổi vị thành niên, quý vị có quyên đối với một số dịch vụ nhất định mà không

cần sự đồng ý của cha mẹ hoăc người giám hộ.

Lựa chọn và tham gia vào việc chăm sóc sức khỏe của quý vị. Quý vị có quyên nhận thông tin vê

chương trình y tế, các dịch vụ, các bác sĩ thuộc chương trình và các nhà cung cấp khác. Quý vị cung có

quyên đươc bố trí cuộc hẹn trong khoảng thời gian hơp lý. Quý vị có quyên trao đổi với bác sĩ của mình

vê tất cả các lựa chọn điêu trị bệnh tình của mình bất kể chi phí. Quý vị có quyên nói “không” với việc

điêu trị và quyên yêu cầu ý kiến thứ hai. Quý vị có quyên quyết định cách thức quý vị muốn đươc chăm

sóc nếu quý vị bị ốm hoăc tổn thương đe dọa đến tính mạng.

Đưa ra các đề xuất. Quý vị có quyên đưa ra các đê xuất đối với chính sách các quyên và trách nhiệm

của tổ chức.

Tiếp nhận dịch vụ chăm sóc khách hàng kịp thời. Quý vị có quyên chờ đơi không quá 10 phút để

đươc trao đổi với đại diện dịch vụ khách hàng trong giờ làm việc bình thường của Anthem Blue Cross.

Bày tỏ mối quan ngại của quý vị. Quý vị có quyên khiếu nại Anthem Blue Cross, các chương trình y tế

và nhà cung cấp mà chúng tôi hơp tác hoăc dịch vụ chăm sóc quý vị nhận đươc mà không sơ mất các

phúc lơi của mình. Anthem Blue Cross sẽ giúp quý vị thực hiện quá trình này. Quý vị có quyên kháng

cáo quyết định mà quý vị không đồng ý, nghĩa là quý vị yêu cầu xem xét lại quyết định đó. Quý vị có

quyên yêu cầu một Buổi Điêu Trần Cấp Tiểu Bang (Xem mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy

không hài lòng? trong cẩm nang này để biết thêm chi tiết). Quý vị có quyên rút khỏi chương trình y tế

bất kỳ lúc nào quý vị muốn. Quý vị cung có thể đệ đơn khiếu nại với Sở Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản

Lý (Department of Managed Health Care/DMHC).

Dịch vụ bên ngoài mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ của chương trình y tế của quý vị. Quý vị có

quyên nhận các dịch vụ cấp cứu, khẩn cấp, kế hoạch hóa gia đình và các dịch vụ đối với bệnh lây truyên

qua đường tình dục không thuộc mạng lưới chương trình y tế của quý vị. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê

trường hơp này trong mục Chăm sóc khẩn cấp và cấp cứu: Tôi có thể được chăm sóc trong tình

huống cấp cứu bằng cách nào? của cẩm nang này.

Các dịch vụ và thông tin bằng ngôn ngữ của quý vị. Quý vị có quyên yêu cầu một thông dịch viên

miễn phí cho mình. Quý vị có quyên nhận tất cả các thông tin vê hội viên bằng ngôn ngữ của quý vị

hoăc ở một định dạng khác như bản ghi âm hoăc bản in khổ chữ lớn.

Hiểu rõ các quyền của quý vị. Quý vị có quyên nhận thông tin vê các quyên và trách nhiệm của quý vị.

Các trách nhiệm của quý vị Là một hội viên Anthem Blue Cross, quý vị có trách nhiệm phải:

Cư xử lịch sự và tôn trọng. Quý vị chịu trách nhiệm vê việc cư xử lịch sự và tôn trọng với bác sĩ của

mình và toàn bộ các nhà cung cấp và nhân viên. Quý vị có trách nhiệm đến khám đúng hẹn hoăc gọi

điện đến phòng khám bác sĩ của quý vị trước tối thiểu là 24 giờ để hủy hoăc xếp lại lịch hẹn.

Cung cấp các thông tin được cập nhật, chính xác và đầy đủ. Quý vị chịu trách nhiệm cung cấp các

thông tin chính xác cho toàn bộ các nhà cung cấp dịch vụ của quý vị và cho Anthem Blue Cross. Quý vị

có trách nhiệm kiểm tra sức khỏe định kỳ và thông báo cho bác sĩ của mình các vấn đê sức khỏe trước

khi chúng trở nên nghiêm trọng.


10

Tuân thủ những lời khuyên của bác sĩ và tham gia vào việc chăm sóc sức khỏe của quý vị. Quý vị

chịu trách nhiệm trao đổi vê các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mình với bác sĩ của quý vị, cung như

việc xây dựng và tuân theo kế hoạch điêu trị mà quý vị và bác sĩ đã đồng ý.

Chỉ sử dụng phòng cấp cứu cho trường hợp cấp cứu. Quý vị chịu trách nhiệm sử dụng phòng cấp

cứu trong các trường hơp cấp cứu hoăc theo chỉ định của bác sĩ của quý vị.

Tố cáo hành động sai trái. Quý vị chịu trách nhiệm vê việc tố cáo sự gian lận hoăc những hành vi sai

trái của dịch vụ chăm sóc sức khỏe đến Anthem Blue Cross. Quý vị có thể làm điêu này mà không cần

cho biết tên của mình bằng cách gọi Customer Care Center theo số điện thoại miễn cước

1-888-285-7801 (TTY 711), vào trang web www.anthem.com/ca/medi-cal, hoăc gọi đường dây nóng

California Department of Health Care Services Medi-Cal Fraud and Abuse Hotline theo số điện thoại

miễn cước 1-800-822-6222 (TTY 711).



11

Thẻ ID Cách sử dụng thẻ ID hội viên Anthem Blue Cross của quý vị Quý vị có thể bắt đầu sử dụng các phúc lơi Anthem Blue Cross của mình vào ngày 01 của tháng kế tiếp sau khi

hoàn tất ghi danh vào Anthem Blue Cross. Đây là ngày bảo hiểm có hiệu lực của quý vị. Hãy kiểm tra thẻ ID

Anthem Blue Cross (đã đươc gửi qua đường bưu điện cho quý vị) để biết ngày bảo hiểm có hiệu lực của quý vị.

Quý vị và mỗi thành viên gia đình đươc Anthem Blue Cross bao trả đã nhận đươc một thẻ ID hội viên Anthem

Blue Cross. Quý vị sẽ cần xuất trình thẻ ID hội viên Anthem Blue Cross của mình khi tiếp cận các dịch vụ

Medi-Cal. Nếu quý vị chưa nhận đươc thẻ ID hội viên cho một thành viên gia đình đươc bao trả, hãy gọi ngay

cho Customer Care Center.

Nếu quý vị đươc hưởng cả phúc lơi Medicare và Medi-Cal thì Medicare là chương trình bảo hiểm chính của

quý vị. Điêu này có nghĩa rằng quý vị sẽ không đươc chỉ định một PCP Medi-Cal. Quý vị phải găp bác sĩ

Medicare của mình đối với các nhu cầu chăm sóc chính như:

Thăm khám bác sĩ

Nằm viện

Thuốc kê toa

Xét nghiệm

Sử dụng thẻ ID Anthem Blue Cross cho các dịch vụ mà Medicare không bao trả, ví dụ như:

Lưu trú dài hạn ở nhà điêu dưỡng

Vận chuyển y tế không phải cho trường hơp cấp cứu

Một số khoản đồng thanh toán

Các chi phí khác mà Medicare có thể không bao trả

Khi quý vị nhận thẻ ID Anthem Blue Cross của mình:

Kiểm tra để chắc chắn thông tin trên thẻ của quý vị là chính xác. Nếu bất cứ điêu gì trên thẻ của quý vị

không chính xác, hãy gọi Customer Care Center ngay lập tức. Chúng tôi sẽ kết nối quý vị đến DPSS để

sửa nội dung đó.

Giữ thẻ ID hội viên của quý vị ở nơi an toàn. Nếu quý vị làm mất hoăc hư hỏng thẻ ID hội viên của

mình, hãy gọi Customer Care Center.

Gọi điện đến Customer Care Center hoăc truy cập www.anthem.com/ca/medi-cal nếu quý vị cần yêu cầu

hoăc đăt lại thẻ ID hội viên.

Cách sử dụng thẻ Medi-Cal (còn được gọi là thẻ BIC) của quý vị Tiểu Bang California đã gửi cho quý vị một thẻ ID đươc gọi là Thẻ Nhận Diện Phúc Lơi Medi-Cal (còn đươc

gọi là thẻ BIC). Hãy xuất trình thẻ Medi-Cal của quý vị bất cứ khi nào quý vị nhận các dịch vụ mà quý vị không

nhận từ Anthem Blue Cross. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê các dịch vụ này trong mục Các dịch vụ khác mà

tôi có thể nhận được? trong cuốn cẩm nang này. Hãy gọi tới California Department of Public Social Services

theo số điện thoại miễn cước 1-866-613-3777 nếu quý vị cần thẻ Medi-Cal mới.

Quan trọng! Tuyệt đối không để người khác sử dụng thẻ ID hội viên chương trình sức khỏe hoặc thẻ

Medi-Cal của quý vị. Việc này được cho là gian lận Quý vị có thể mất quyền sử dụng các phúc lợi

Medi-Cal của mình nếu người khác sử dụng thẻ ID hội viên của quý vị để nhận dịch vụ chăm sóc.

Nếu quý vị mất quyền sử dụng phúc lợi Medi-Cal của mình, Anthem Blue Cross sẽ không thể cung

cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị.



12

Mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ của chúng tôi Chúng tôi hiện đang làm việc với một đội ngu gồm nhiêu các bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa, nhà thuốc, bệnh viện và các

nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác. Đội ngu này đươc gọi là “mạng lưới”. Chúng tôi rất tự hào vê các bác

sĩ của chúng tôi cung như việc đào tạo chuyên môn của họ. Nếu quý vị có thắc mắc vê năng lực chuyên môn của các

bác sĩ và bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới của chúng tôi, hãy gọi Customer Care Center. Quý vị có thể xem các

nhà cung cấp dịch vụ của chúng tôi trên mạng tại https://mss.anthem.com/ca/pages/find-a-doctor.aspx.

Trong hầu hết các trường hơp, quý vị sẽ cần tới dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới của chúng tôi. Nếu quý vị

đang ở Mexico, Canada hay bên ngoài Quận Los Angeles, nhưng vẫn bên trong lãnh thổ United States và cần

chăm sóc cấp cứu hoăc chăm sóc khẩn cấp, quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc bên ngoài mạng lưới của

chúng tôi. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê trường hơp này trong mục Chăm sóc khẩn cấp và cấp cứu: Tôi có

thể được chăm sóc trong tình huống cấp cứu bằng cách nào? trong cẩm nang này.

PCP của quý vị Công việc của PCP quý vị là nhằm bảo đảm cho quý vị nhận đươc các phúc lơi chăm sóc sức khỏe mà quý vị

cần và đươc hưởng. PCP của quý vị sẽ cung cấp cho quý vị dịch vụ chăm sóc y tế “chủ yếu” (hoăc cơ bản). Các

dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà quý vị có thể nhận đươc từ PCP của mình bao gồm:

Khám sức khỏe tổng quát, còn đươc gọi là thăm khám tổng quát. Đây là khi quý vị tới găp PCP của

mình lúc quý vị vẫn chưa bị ốm đau, giống như khi quý vị cần đi tiêm phòng. Việc găp PCP của mình

ngay cả khi quý vị không bị đau ốm là điêu quan trọng.

Chăm sóc khi bệnh. Các lần thăm khám này là khi quý vị tới găp PCP để khám bệnh khi cảm thấy không

đươc khỏe.

Khi quý vị cần khám tổng quát hoăc khi bị ốm, quý vị cần tới găp PCP của mình.

Nếu quý vị có bảo hiểm Medicare và Medi-Cal Các hội viên nhận đươc cả phúc lơi Medicare và Medi-Cal có thể không cần chọn hoăc đươc chỉ định PCP. Nếu

quý vị đươc hưởng cả phúc lơi Medicare và Medi-Cal thì Medicare là chương trình bảo hiểm chính của quý vị.

Quý vị sẽ vẫn găp các bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa, bệnh viện của chương trình Medicare và nhận hầu hết các

thuốc kê toa từ Medicare. Anthem Blue Cross sẽ hơp tác với PCP thuộc Medicare của quý vị nhằm xác định

những dịch vụ Medi-Cal nào quý vị có thể cần đến. Cuốn cẩm nang này giải thích các phúc lơi Medi-Cal của

quý vị thông qua chương trình Anthem Blue Cross. Các khoản đồng thanh toán, dịch vụ y tế và vật tư của quý

vị không đươc Medicare bao trả sẽ đươc Medi-Cal đảm nhận nếu các khoản mục đó:

Không đươc Medicare bao trả,

Đươc Medi-Cal bao trả, và

Cần thiết vê măt y tế.

Nếu quý vị chỉ có bảo hiểm Medi-Cal Quý vị đã đươc yêu cầu lựa chọn một PCP và đối tác chương trình y tế khi nộp đơn ghi danh chương trình

Medi-Cal. Mỗi hội viên sẽ có một PCP. Một số trường hơp ngoại lệ có thể đươc áp dụng. Vui lòng gọi

Customer Care Center để tìm hiểu thêm vê các ngoại lệ này.

Quý vị có thể chọn một PCP cho mọi thành viên gia đình mình với chương trình Medi-Cal hoăc quý vị có thể

chọn một PCP khác cho mỗi thành viên. Phụ nữ có thể chọn một bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa hoăc phòng

khám kế hoạch hóa gia đình làm PCP của họ.

https://mss.anthem.com/ca/pages/find-a-doctor.aspx


13

Đôi lúc chúng tôi không thể cung cấp PCP mà quý vị đã lựa chọn. Có một số nguyên nhân như sau:

PCP đó không nhận các bệnh nhân mới

PCP đó không làm việc với chương trình sức khỏe mà quý vị đã lựa chọn

PCP đó chỉ khám cho các bệnh nhân ở độ tuổi nhất định hoăc chỉ khám cho phụ nữ (bác sĩ sản khoa/bác

sĩ phụ khoa)

PCP đó không hơp tác với Anthem Blue Cross

Nếu quý vị không liên hệ đươc PCP mình đã chọn, hãy gọi Customer Care Center để hỏi xem anh ta hay cô ta

có thể cung cấp dịch vụ hay không. Quý vị có thể đổi PCP của mình bất kỳ lúc nào, vì bất kỳ lý do gì. Nếu quý

vị không chọn đươc một PCP trong vòng 30 ngày, chúng tôi sẽ chỉ định PCP cho quý vị. PCP của quý vị đã

đươc chọn cho quý vị dựa trên:

Ngôn ngữ quý vị sử dụng

Độ tuổi và giới tính của quý vị

Phòng khám của PCP đó ở gần nơi quý vị sống như thế nào

Quý vị có thể chọn ai làm PCP của mình Quý vị có thể chọn PCP của mình từ danh mục nhà cung cấp của Anthem Blue Cross đi kèm theo cẩm nang

này, hoăc bằng cách ghé thăm trang web www.anthem.com/ca/medi-cal. Các loại bác sĩ có thể làm PCP là:

Bác sĩ gia đình

Bác sĩ đa khoa

Bác sĩ nội khoa

Bác sĩ nhi khoa

Bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa (chỉ dành cho phụ nữ)

Quý vị có thể chọn một số nhà cung cấp nhất định không phải bác sĩ làm PCP của mình. Trong đó bao gồm:

Chuyên viên hộ sinh điêu dưỡng đươc cấp chứng chỉ hành nghê

Chuyên viên điêu dưỡng đươc cấp chứng chỉ hành nghê

Trơ lý bác sĩ

Federally Qualified Health Center (FQHC)

Quý vị có 30 ngày theo lịch kể từ ngày ghi danh để chọn một trong những người này làm PCP của mình.

Một số bệnh viện và các nhà cung cấp khác có thể phản đối các hành động vê măt đạo đức khi cung cấp một số

dịch vụ. Để đảm bảo quý vị có thể nhận đươc các dịch vụ chăm sóc sức khỏe quý vị cần, hãy gọi Customer Care

Center để có thêm thông tin vê bệnh viện hoăc nhà cung cấp trước khi quý vị lựa chọn họ.

Một số bệnh viện và các nhà cung cấp khác không cung cấp một hoăc nhiêu dịch vụ sau ngay cả khi đó là cần

thiết hoăc đươc chúng tôi bao trả:

Kế hoạch hóa gia đình

Các dịch vụ ngừa thai, bao gồm việc ngừa thai khẩn cấp

Triệt sản, bao gồm thắt ống dẫn trứng tại thời điểm chuyển dạ và sinh con

Điêu trị vô sinh

Phá thai

Nếu một bệnh viện hoăc nhà cung cấp đưa ra phản đối liên quan đến tôn giáo hay đạo đức đối với việc thực

hiện một thủ thuật hoăc dịch vụ khác, chúng tôi sẽ giới thiệu quý vị đến một bệnh viện hoăc nhà cung cấp khác

và điêu phối hoạt động chăm sóc, thủ thuật hoăc hỗ trơ của quý vị một cách kịp thời.



14

Thay đổi PCP của quý vị Tốt nhất là hãy ở lại với PCP cu bởi họ đã quen thuộc với lịch sử sức khỏe và nhu cầu sức khỏe của quý vị. Nếu

muốn thay đổi PCP của mình, quý vị có thể chọn một PCP mới từ mạng lưới của chúng tôi. Sử dụng danh mục

nhà cung cấp đã gửi qua đường bưu điện cho quý vị cùng với cẩm nang này, hãy gọi Customer Care Center

hoăc truy cập www.anthem.com/ca/medi-cal.

Quý vị có thể thay đổi PCP của mình vì bất cứ lý do nào nếu quý vị không hài lòng. Chọn đúng PCP cho quý vị

và các thành viên gia đình của quý vị rất quan trọng, nhưng hãy nhớ:

Một vài PCP làm việc trong một nhóm gồm các bác sĩ chuyên khoa, bệnh viện hoăc các nhà cung cấp

dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhất định. Nếu quý vị cần một bác sĩ chuyên khoa, PCP của quý vị có thể gửi

quý vị đến các nhà cung cấp dịch vụ này. Nếu quý vị sắp đến một bác sĩ chuyên khoa hoăc muốn sử

dụng một bệnh viện cụ thể, hãy thảo luận với PCP mà quý vị muốn lựa chọn.

Hãy hỏi thăm vê lối ra vào phòng khám nếu quý vị hoăc một thành viên gia đình bị khuyết tật.

Trong một số trường hơp, PCP của quý vị không đồng ý điêu trị cho quý vị và có thể yêu cầu Anthem

Blue Cross thay đổi. Điêu này có thể xảy ra nếu:

o Quý vị không hơp tác hoăc không tôn trọng bác sĩ của quý vị hoăc nhân viên phòng khám của

bác sĩ.

o Quý vị không tuân theo kế hoạch điêu trị của bác sĩ.

o Dịch vụ hoăc chăm sóc quý vị cần không nằm trong phạm vi chăm sóc của bác sĩ đó, như trường

hơp mang thai rủi ro cao

Hãy gọi Customer Care Center để thay đổi PCP của quý vị.

Lần thăm khám sức khỏe đầu tiên của quý vị Hãy gọi cho PCP của quý vị ngay hôm nay để xếp một cuộc hẹn khám tổng quát hội viên mới trong vòng bốn

tháng đầu tiên, hoăc 120 ngày kể từ ngày trở thành hội viên Anthem Blue Cross. Lần thăm khám này còn đươc

gọi là “thăm khám sức khỏe lần đầu”.

Lần thăm khám đầu tiên này rất quan trọng. PCP của quý vị sẽ xem bệnh sử, xác định tình trạng sức khỏe hiện

tại của quý vị ra sao và có thể bắt đầu bất cứ việc điêu trị mới nào mà quý vị có thể cần tới. Quý vị và PCP của

quý vị cung sẽ trao đổi vê việc chăm sóc phòng ngừa. Đây là việc chăm sóc giúp “ngăn ngừa” bệnh tật cho quý

vị hoăc ngăn chăn một tình trạng sức khỏe nhất định không trở nên xấu hơn. Hãy nhớ rằng, trẻ em cung cần

đươc khám tổng quát hàng năm, thậm chí khi các bé không bị đau ốm nhằm đảm bảo trẻ khỏe mạnh và phát

triển bình thường.

Vui lòng gọi Customer Care Center ngay lập tức nếu quý vị đang mang thai hoăc sắp mang thai. Sau đó hãy gọi

cho PCP hoăc bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa của quý vị để sắp xếp lịch khám. Quý vị nên có lịch hẹn khám

với PCP hoăc bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa trong vòng 10 ngày theo lịch kể từ ngày quý vị gọi điện. Khi quý

vị mang thai, điêu quan trọng là cần nhận đươc dịch vụ chăm sóc ngay lập tức, trong suốt quá trình mang thai

và sau khi quý vị sinh con.

Cách đặt và thay đổi cuộc hẹn Hãy gọi tới phòng khám PCP của quý vị để sắp xếp lịch hẹn. Quý vị nên đăt một cuộc hẹn khám với PCP của

mình cho các dịch vụ không khẩn cấp trong vòng 10 ngày làm việc kể từ ngày quý vị gọi điện. Số điện thoại

của PCP có trên thẻ ID hội viên Anthem Blue Cross của quý vị. Một vài điêu cần nhớ:

Nên đến đúng giờ đã hẹn. Nếu quý vị cần đươc chỉ đường, hãy gọi đến phòng khám của PCP.

Nếu quý vị không thể tới buổi khám đã hẹn, hãy gọi điện tới phòng khám của PCP đó ngay lập tức. Khi

hủy buổi hẹn của mình, quý vị sẽ cho phép người khác đươc khám.



15

Nếu quý vị nhỡ buổi hẹn đó, hãy gọi ngay để sắp xếp một buổi hẹn khác.

Xuất trình thẻ ID hội viên của quý vị cho phòng khám của PCP khi quý vị đến đó.

Quan trọng! Quý vị vẫn có thể nhận được các dịch vụ mà không cần tới thẻ ID hội viên của mình.

PCP, bệnh viện hoặc nhà thuốc của quý vị có thể gọi Customer Care Center để xác minh tư cách hội

viên của quý vị.

Nếu PCP của quý vị rời khỏi mạng lưới của chúng tôi Đôi khi chúng tôi ngừng hơp tác với một bác sĩ, nhóm bác sĩ y tế hoăc bệnh viện. Nếu trường hơp này xảy ra,

chúng tôi sẽ cho quý vị biết ngay khi có thể. Quý vị có thể tiếp tục đến khám bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa hoăc

bệnh viện của quý vị trong một số tình huống. Hãy gọi Customer Care Center nếu:

Quý vị trong tình trạng cấp tính. Một căn bệnh cấp tính là căn bệnh chuyển biến rất nhanh và kéo dài

trong một khoảng thời gian ngắn.

Quý vị bị bệnh mạn tính trầm trọng. Căn bệnh mạn tính là một bệnh tình đang diễn biến trong thời gian dài.

Quý vị mắc một căn bệnh sẽ dẫn đến tử vong.

Quý vị đã đươc xếp lịch và/hoăc đươc phê duyệt một cuộc phẫu thuật hoăc thủ thuật y tế. Đây phải là

một phẫu thuật hoăc thủ thuật khác đươc chúng tôi cho phép là một phần của nội dung điêu trị đươc lập

hồ sơ theo dõi. Việc điêu trị này đã đươc dự trù thực hiện trong vòng 180 ngày theo lịch kể từ thời điểm

bác sĩ hoăc bệnh viện ngừng hơp tác với chúng tôi, hoăc trong vòng 180 ngày theo lịch kể từ ngày có

hiệu lực của quý vị với Anthem Blue Cross.

Quý vị sắp có em bé.

Quý vị có em bé lớn đươc 3 tuổi, hoăc 36 tháng.

Dưới đây là một số ví dụ vê khi nào quý vị có thể tiếp tục đến khám tại bác sĩ trước đó của mình:

Quý vị đang khám hoăc đươc phê duyệt đến khám tại một bác sĩ chuyên khoa.

Quý vị đang chờ đến khám tại bác sĩ chuyên khoa.

Cách được chăm sóc khi phòng khám PCP đóng cửa Nếu quý vị cần chăm sóc không phải trường hơp cấp cứu khi phòng khám PCP của quý vị đóng cửa, ví dụ như

sau giờ làm việc, cuối tuần hoăc nghỉ lễ, hãy gọi tới phòng khám PCP của quý vị. Quý vị sẽ nhận đươc dịch vụ

trả lời của phòng khám. Hãy để lại tên, số điện thoại và một bác sĩ sẽ gọi lại cho quý vị.

Quý vị cung có thể gọi đường dây 24/7 NurseLine theo số 1-800-224-0336 (TTY 1-800-368-4424). Số điện thoại

này hoạt động 24 giờ mỗi ngày, bảy ngày trong tuần để giúp trả lời các thắc mắc vê chăm sóc sức khỏe và các mối

lo ngại của quý vị cung như các triệu chứng đươc đánh giá bởi một y tá đã đăng ký hành nghê. Dịch vụ này miễn

phí và đươc cung cấp bằng ngôn ngữ của quý vị.

Đối với trường hơp chăm sóc khẩn cấp, ví dụ như một tình trạng, bệnh tật hoăc thương tổn không đe dọa tới

mạng sống nhưng cần chăm sóc y tế ngay lập tức, hãy gọi hoăc đi tới trung tâm chăm sóc khẩn cấp gần nhất.

Nhiêu bác sĩ của Anthem Blue Cross có các dịch vụ chăm sóc khẩn cấp vào buổi tối, cuối tuần hoăc trong kỳ

nghỉ lễ. Đối với trường hơp cấp cứu, hãy gọi 911 hay đi tới phòng cấp cứu gần nhất. Nếu không chắc có phải là

trường hơp cấp cứu không, hãy gọi 24/7 NurseLine. Các y tá của chúng tôi sẽ giúp quý vị quyết định xem quý

vị cần dịch vụ chăm sóc trong thời gian sớm nhất là bao lâu.


16

Nhận dịch vụ chăm sóc từ nhà cung cấp không phải là PCP của quý vị Có một số loại dịch vụ chăm sóc mà quý vị có thể nhận đươc từ một người khác không phải PCP của quý vị:

Chăm sóc cấp cứu. Trong trường hơp cấp cứu, hãy gọi 911. Các dịch vụ cấp cứu không cần đến giấy

giới thiệu hoăc sự đồng ý từ PCP của quý vị hay chúng tôi trước khi quý vị đươc hưởng các dịch vụ này.

Chăm sóc khẩn cấp khi quý vị không ở tại Quận Los Angeles và không thể trở lại Quận Los Angeles để

nhận dịch vụ chăm sóc. Hãy gọi cho PCP nếu quý vị không rõ vê cách nhận dịch vụ chăm sóc khẩn cấp

khi không có măt ở Quận Los Angeles.

Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và xét nghiệm bệnh lây truyên qua đường tình dục. Quý vị có thể nhận

đươc các dịch vụ này từ bất cứ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào đươc cấp phép để cung cấp

các dịch vụ này. Quý vị không cần phải có sự chấp thuận từ PCP của mình để nhận các dịch vụ này.

Chăm sóc bởi bác sĩ chuyên khoa. PCP của quý vị sẽ gửi quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa nếu cần.

Trong hầu hết trường hơp, quý vị không thể đến khám tại một bác sĩ chuyên khoa mà không có sự đồng

ý từ bác sĩ PCP của mình.

Chăm sóc sức khỏe hành vi. Quý vị không cần phải có giấy giới thiệu từ PCP của mình để nhận dịch vụ

chăm sóc sức khỏe hành vi.

Các hội viên có thể đến khám bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa trong mạng lưới cho các dịch vụ sản khoa/bác sĩ

phụ khoa mà không cần sự đồng ý từ PCP của họ.

Cách nhận dịch vụ chăm sóc mà PCP của quý vị không thể cung cấp Đôi khi quý vị cần dịch vụ chăm sóc mà PCP của quý vị không thể cung cấp cho quý vị. Quý vị có thể cần đươc

chăm sóc bởi một bác sĩ chuyên khoa hoăc bệnh viện. Để đến khám tại bác sĩ chuyên khoa hoăc đươc điêu trị

tại bệnh viện, PCP của quý vị phải cho phép việc chăm sóc đó và cấp cho quý vị giấy giới thiệu. Giấy giới thiệu

là yêu cầu từ PCP của quý vị đến một bác sĩ khác hoăc một bệnh viện nhằm cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức

khỏe hoăc điêu trị quý vị cần. PCP của quý vị sẽ bắt đầu xử lý giấy giới thiệu này nhưng quý vị phải có giấy

giới thiệu trước khi nhận các dịch vụ chăm sóc hoăc điêu trị y tế chuyên sâu.

Giấy giới thiệu định kỳ sẽ mất năm ngày làm việc để xử lý. Ngày làm việc đươc tính từ thứ hai đến thứ sáu, trừ

các ngày lễ. Giấy giới thiệu định kỳ có thể mất thời gian lâu hơn nếu cần thêm thông tin từ PCP của quý vị.

Trong một vài trường hơp, PCP của quý vị có thể đê nghị giấy giới thiệu cấp tốc, hoăc khẩn cấp. Giấy giới thiệu

khẩn cấp không đươc xử lý hơn ba ngày theo lịch. Vui lòng gọi Customer Care Center nếu quý vị không nhận

đươc phản hồi trong các khung thời gian này.

Nếu giấy giới thiệu không đươc chấp thuận, quý vị sẽ nhận đươc thư từ PCP của mình hoăc Anthem Blue Cross

giải thích lý do tại sao giấy giới thiệu đã bị từ chối. Nếu không đồng ý với lời giải thích đươc đưa ra, quý vị có

thể đệ trình đơn khiếu nại. Để biết thêm thông tin vê cách gửi khiếu nại, hãy đến mục Khiếu nại: Tôi cần làm

gì nếu cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này.

Cách nhận dịch vụ chăm sóc từ bác sĩ chuyên khoa Đôi lúc PCP của quý vị sẽ gửi quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa. (“Bác sĩ chuyên khoa” là một bác sĩ chuyên

gia trong một vài lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhất định). Các bác sĩ chuyên khoa này sẽ làm việc với PCP của

quý vị và là một phần trong mạng lưới của chúng tôi. Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc từ một bác sĩ chuyên

khoa, PCP của quý vị phải chấp thuận các dịch vụ này trước khi quý vị nhận đươc chúng. Giấy giới thiệu định

kỳ tới một bác sĩ chuyên khoa sẽ đươc xử lý tối đa trong năm ngày làm việc, nhưng có thể kéo dài lâu hơn nếu

cần thêm thông tin từ PCP của quý vị. Trong một vài trường hơp, PCP của quý vị có thể đê nghị giấy giới thiệu

“khẩn”. Việc xử lý giấy giới thiệu cấp tốc (khẩn cấp) (dành cho trường hơp quý vị cần chăm sóc y tế ngay lập

tức hoăc thuộc tình trạng khẩn cấp) có thể không mất quá ba ngày theo lịch.


17

Các hội viên nữ cần chăm sóc từ bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa không cần phải có sự đồng ý từ PCP của họ để

đến khám tại một bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa hoăc bác sĩ kế hoạch hóa gia đình đang cộng tác với Anthem

Blue Cross.

Nếu cần đến khám tại một bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa hoăc cần chăm sóc cấp cứu hoăc chăm sóc khẩn cấp,

quý vị không cần phải có giấy giới thiệu. Các dịch vụ khẩn cấp hoăc cấp cứu sẽ đươc bao trả 24 giờ mỗi ngày,

bảy ngày mỗi tuần ở bất kỳ đâu tại United States, Canada và Mexico. Các dịch vụ khẩn cấp hoăc cấp cứu hay

chăm sóc bởi bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa không bao giờ cần đến giấy giới thiệu.

Cách nhận giấy giới thiệu dài hạn để làm việc với bác sĩ chuyên khoa Quý vị có thể cần găp bác sĩ chuyên khoa hoăc một chuyên gia chăm sóc sức khỏe đủ chuyên môn khác trong

một thời gian dài nếu quý vị mắc bệnh hoăc bệnh tình mạn tính, ví dụ như bệnh tiểu đường hoăc hen suyễn, căn

bệnh đe dọa tới tính mạng như HIV/AIDS hoăc khuyết tật.

Đây đươc gọi là “giấy giới thiệu dài hạn”. Giấy giới thiệu dài hạn sẽ đươc lập cho một bác sĩ chuyên khoa là

người thuộc mạng lưới của chúng tôi hoăc trung tâm chăm sóc chuyên khoa đã ký hơp đồng. Nếu không có bác

sĩ chuyên khoa đủ chuyên môn trong mạng lưới, chúng tôi sẽ gửi quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa ngoài

mạng lưới của chúng tôi.

Quý vị hoăc PCP của quý vị phải đươc sự đồng ý của chúng tôi để có giấy giới thiệu dài hạn. PCP của quý vị có

thể yêu cầu thay măt cho quý vị.

Chúng tôi phải đồng ý hoăc từ chối yêu cầu cấp giấy giới thiệu dài hạn của quý vị trong vòng ba ngày làm việc.

Sau khi có giấy giới thiệu dài hạn, quý vị sẽ không cần yêu cầu chúng tôi đồng ý một lần nữa cho cùng một giấy

giới thiệu đó.

Bác sĩ chuyên khoa của quý vị sẽ xây dựng kế hoạch điêu trị cho quý vị, kế hoạch đó sẽ cho quý vị biết mức độ

thường xuyên đến khám bác sĩ của quý vị. Sau khi kế hoạch điêu trị của quý vị đươc phê duyệt, bác sĩ chuyên

khoa sẽ điêu phối hoạt động chăm sóc mà quý vị đươc nhận. Bác sĩ chuyên khoa này sẽ đươc phép cung cấp các

dịch vụ chăm sóc sức khỏe tương tự như cách PCP của quý vị đang làm.

Ý kiến thứ hai là gì? Quý vị có quyên yêu cầu và nhận đươc ý kiến thứ hai hoàn toàn miễn phí. Ý kiến thứ hai là một lần khám bệnh

với một bác sĩ khác khi:

Quý vị thắc mắc vê việc chẩn đoán một căn bệnh mạn tính hoăc một tình trạng nguy hiểm tới tính mạng

hoăc cơ thể của quý vị. Chẩn đoán là khi bác sĩ xác định một tình trạng sức khỏe, bệnh tật hoăc căn bệnh.

Quý vị không đồng ý với kế hoạch điêu trị của PCP hoăc bác sĩ chuyên khoa của mình. Kế hoạch điêu

trị là điêu bác sĩ cho rằng là tốt nhất đối với quý vị căn cứ trên chẩn đoán của bác sĩ.

Quý vị muốn đảm bảo rằng kế hoạch điêu trị của mình là phù hơp đối với quý vị.

Ý kiến thứ hai phải đươc đưa ra từ một chuyên gia chăm sóc sức khỏe đủ năng lực trong mạng lưới Anthem

Blue Cross. Chuyên gia chăm sóc sức khỏe đủ chuyên môn là người đã đươc đào tạo và đủ chuyên môn trong

việc điêu trị hoăc xem xét một bệnh tình y tế cụ thể.

Nếu không có chuyên gia chăm sóc sức khỏe đủ năng lực trong mạng lưới của mình thì chúng tôi sẽ cho phép, hoăc

tán thành ý kiến thứ hai từ chuyên gia chăm sóc sức khỏe đủ chuyên môn bên ngoài mạng lưới của chúng tôi.


18

Cách thức để nhận được ý kiến thứ hai Để nhận đươc ý kiến thứ hai:

1. Trao đổi với PCP của quý vị, bác sĩ chuyên khoa hoăc Anthem Blue Cross và cho họ biết rằng quý vị

muốn găp một PCP khác và lý do tại sao.

2. PCP của quý vị, bác sĩ chuyên khoa hoăc Anthem Blue Cross sẽ giới thiệu quý vị tới găp một chuyên gia

chăm sóc sức khỏe đủ chuyên môn. Nếu quý vị đang yêu cầu nhận ý kiến thứ hai vê chẩn đoán đã đươc

đưa ra từ PCP của quý vị, ý kiến thứ hai đó phải đươc đưa ra từ một PCP do quý vị lựa chọn và thuộc

cùng một tổ chức bác sĩ như PCP của quý vị.

Nếu quý vị đang yêu cầu nhận ý kiến thứ hai vê chẩn đoán đã đươc đưa ra từ bác sĩ chuyên khoa của

mình, ý kiến thứ hai phải đươc đưa ra từ bất kỳ một hiệp hội bác sĩ độc lập (IPA) nào hoăc nhóm bác sĩ

y tế nào nằm trong mạng lưới của chúng tôi và cùng chuyên khoa.

Nếu không có chuyên gia chăm sóc sức khỏe đủ chuyên môn trong mạng lưới của mình, Anthem Blue

Cross sẽ đồng ý lấy ý kiến thứ hai từ một nhà cung cấp đủ năng lực bên ngoài mạng lưới.

3. Hãy gọi bác sĩ sẽ đưa ra ý kiến thứ hai để tiến hành hẹn khám. Trình thẻ ID hội viên của quý vị tại

phòng khám của bác sĩ đó.

Quý vị có thể khiếu nại nếu chúng tôi từ chối yêu cầu vê việc đưa ra ý kiến thứ hai hoăc nếu quý vị không đồng

ý với ý kiến thứ hai. Điêu này đươc gọi là “đệ trình kháng nghị”. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê vấn đê này tại

mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này.

Dịch vụ chăm sóc ngoài mạng lưới Anthem Blue Cross Là một hội viên Anthem Blue Cross, vùng dịch vụ của quý vị là Quận Los Angeles. Đối với dịch vụ chăm sóc

định kỳ hoăc thường xuyên, tất cả dịch vụ chăm sóc sức khỏe đươc cung cấp tại Quận Los Angeles. Dịch vụ

chăm sóc định kỳ bên ngoài Quận L.A. không đươc bao trả.

Trong hầu hết trường hơp, quý vị cần nhận dịch vụ chăm sóc trong mạng lưới của chúng tôi và bên trong Quận

Los Angeles.

Nếu quý vị nhận dịch vụ chăm sóc của bác sĩ hoăc nhà cung cấp khác không tham gia mạng lưới của chúng tôi

hoăc người bên ngoài Quận Los Angeles, quý vị có thể bị nhà cung cấp đó tính hóa đơn và có thể phải trả tiên.

Quý vị sẽ không phải trả tiên nếu nhận dịch vụ chăm sóc cấp cứu, chăm sóc khẩn cấp, xét nghiệm và tham vấn

HIV, kế hoạch gia đình hoăc các dịch vụ xét nghiệm bệnh lây truyên qua đường tình dục (STD) bên ngoài mạng

lưới của chúng tôi. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê trường hơp này trong mục Chăm sóc cấp cứu và khẩn cấp:

Tôi có thể được chăm sóc trong tình huống cấp cứu bằng cách nào? trong cẩm nang này.

Nếu quý vị nhận được hóa đơn Anthem Blue Cross sẽ chi trả mọi chi phí y tế đươc Medi-Cal bao trả cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu. Quý vị

thường sẽ không nhận đươc hóa đơn đối với bất cứ dịch vụ nào đã đươc Anthem Blue Cross bao trả. Vui lòng

gọi Customer Care Center ngay lập tức nếu quý vị nhận đươc một hóa đơn y tế.

Quý vị có thể nhận đươc hóa đơn y tế nếu tới khám tại bác sĩ hoăc bệnh viện không hơp tác với Anthem Blue

Cross hoăc ở ngoài Quận L.A. Nếu trường hơp này xảy ra thì quý vị có thể phải thanh toán các dịch vụ không

đươc Anthem Blue Cross bao trả. Nếu quý vị thanh toán hóa đơn đó, hãy giữ một bản sao hoăc hồ sơ thanh toán

và gửi bản sao thanh toán đến Anthem Blue Cross để đươc xem xét. Nếu hóa đơn đó dành cho các dịch vụ đươc

bao trả hoăc đươc cho phép, quý vị có thể đươc chúng tôi hoàn tiên.


19

Quý vị sẽ không phải nhận hóa đơn cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu, dịch vụ chăm sóc khẩn cấp, dịch vụ chăm

sóc cần thiết để ổn định tình trạng cấp cứu, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình hoăc cho việc xét nghiệm bệnh lây

truyên qua đường tình dục tại phòng khám. Quý vị không nên để bị tính hóa đơn cho dịch vụ chăm sóc của bệnh

viện mà quý vị nhận đươc trong trường hơp cấp cứu. Nếu quý vị nhận đươc hóa đơn, đừng thanh toán hóa đơn

đó. Hãy gọi Customer Care Center ngay lập tức.

Không thanh toán các hóa đơn y tế quý vị nhận đươc từ công ty thu nơ. Nếu nhận đươc hóa đơn cho các dịch vụ

đươc bao trả và cần hỗ trơ, hoăc khi quý vị muốn gửi khiếu nại, hãy gọi Customer Care Center. Nếu quý vị đã

có Medi-Cal tại thời điểm đến bác sĩ thăm khám, quý vị không thể bị tính phí đối với các dịch vụ y tế đươc bao

trả. Bác sĩ của quý vị phải thông báo cho công ty thu nơ đó để dừng việc bắt quý vị thanh toán hóa đơn.


20

Dịch vụ được chúng tôi bao trả Để quý vị nhận bất cứ dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào thông qua Anthem Blue Cross, dịch vụ đó phải có đủ hai

điêu kiện:

Là phúc lơi đươc bao trả trong chương trình Medi-Cal — một dịch vụ chúng tôi trả tiên bởi đó là phúc

lơi của chương trình Medi-Cal hoăc Anthem Blue Cross; và

Cần thiết vê măt y tế — quý vị cần đến dịch vụ đó để đươc khỏe mạnh hoăc có đươc sức khỏe tốt

Tất cả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đươc xem xét, thay đổi, đươc phê duyệt hoăc từ chối tùy theo sự cần thiết

vê măt y tế. Nếu quý vị muốn một bản sao các chính sách và thủ tục mà chúng tôi dùng để quyết định xem một

dịch vụ có cần thiết vê măt y tế hay không, hãy gọi cho Customer Care Center. Không một bác sĩ nào cung cấp

cho quý vị những dịch vụ mà họ không tin rằng quý vị cần đến chúng. Các dịch vụ đêu là là đối tương cho tất cả

các điêu khoản, điêu kiện, các hạn chế và trường hơp ngoại lệ.

Tất cả các dịch vụ cần phải đươc cho phép trước, hoăc đươc chúng tôi chấp thuận, trừ khi các điêu khoản quyên

lơi cho biết khác.

Các dịch vụ không cần sự phê duyệt trước bao gồm:

Thăm khám tại PCP

Các dịch vụ cấp cứu

Các dịch vụ khẩn cấp khi ở bên ngoài Quận Los Angeles

Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình

Dịch vụ phòng ngừa

Các dịch vụ chăm sóc bệnh lây truyên qua đường tình dục (STD)

Xét nghiệm HIV

Chăm sóc tiên sản cơ bản từ một bác sĩ trong mạng lưới

Các dịch vụ của chuyên viên hộ sinh điêu dưỡng đã đươc chứng nhận/bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa

trong mạng lưới

Hãy gọi cho Customer Care Center nếu quý vị có thắc mắc vê:


Nhận các phúc lơi như thế nào hoăc ở đâu

Những dịch vụ đươc bao trả và không đươc bao trả

Tất cả các phúc lơi đươc bao trả đêu miễn phí. Một số trường hơp ngoại lệ có thể đươc áp dụng. Vui lòng gọi

Customer Care Center để tìm hiểu thêm vê các ngoại lệ này.

Lạm dụng đồ uống có cồn Chúng tôi bao trả các dịch vụ khám tầm soát lạm dụng đồ uống có cồn cho tất cả các hội viên từ 18 tuổi trở lên.

Các dịch vụ bao gồm:

Can thiệp tư vấn hành vi

Dịch vụ giáo dục sức khỏe

Khám tầm soát, can thiệp nhanh và giấy giới thiệu điêu trị

Các dịch vụ chăm sóc bệnh hen suyễn Các máy khí dung (bao gồm măt nạ và hệ thống ống), các buồng đệm ống hít và dụng cụ đo lưu lương

đỉnh để kiểm soát và điêu trị bệnh hen suyễn


21

Đào tạo hội viên vê việc sử dụng đúng cách thiết bị hen suyễn

Đào tạo hội viên vê các lớp học tự kiểm soát và các lớp học theo nhóm đươc cung cấp tại các trung tâm

Family Resource Center

Điều trị sức khỏe hành vi cho Hội Chứng Rối Loạn Phổ Tự Kỷ Chúng tôi bao trả cho việc điêu trị sức khỏe hành vi (BHT) đối với hội chứng rối loạn phổ tự kỷ (ASD). Hoạt

động điêu trị này bao gồm phân tích hành vi ứng dụng và các dịch vụ dựa vào bằng chứng khác. Điêu này có

nghĩa là các dịch vụ đã đươc xem xét và đươc đưa vào thực hiện. Các dịch vụ đó cần phát triển hoăc khôi phục

nhiêu nhất có thể chức năng sinh hoạt thường nhật của một hội viên mắc bệnh ASD.

Các dịch vụ BHT phải là:

Cần thiết vê măt y tế; và

Đươc kê toa bởi bác sĩ hoăc chuyên gia tâm lý đươc cấp giấy phép; và

Đươc Chương trình chấp thuận; và

Đươc cung cấp dưới hình thức tuân theo kế hoạch điêu trị đã đươc phê duyệt của hội viên đó

Quý vị có thể hội đủ điêu kiện nhận các dịch vụ BHT nếu:

Quý vị dưới 21 tuổi; và

Quý vị đã đươc chẩn đoán mắc bệnh ASD; và

Quý vị có hành vi gây trở ngại cho cuộc sống gia đình hoăc cộng đồng. Một số ví dụ bao gồm giận dữ,

bạo lực, tự gây tổn thương cho bản thân, trốn chạy hoăc khó thực hiện các kỹ năng sống, chơi và/hoăc

kỹ năng giao tiếp

Quý vị không đủ điêu kiện nhận các dịch vụ BHT nếu quý vị:

Không ổn định vê măt y tế; hoăc

Cần đến các dịch vụ y tế hoăc điêu dưỡng suốt 24 giờ; hoăc

Có khiếm khuyết trí tuệ (IFC/ID) và cần phải thực hiện thủ thuật tại một bệnh viện hoăc cơ sở chăm sóc

trung gian

Nếu quý vị hiện tại đang nhận đươc các dịch vụ BHT thông qua trung tâm địa phương thì trung tâm địa phương

đó sẽ tiếp tục cung cấp các dịch vụ này cho đến khi có chương trình chuyển tiếp. Các thông tin khác sẽ đươc

cung cấp tại thời điểm đó.

Quý vị có thể gọi đến Customer Care Center nếu có bất kỳ thắc mắc nào hoăc yêu cầu PCP của quý vị vê khám

tầm soát, chẩn đoán và điêu trị ASD.

Các thử nghiệm lâm sàng bệnh ung thư Nếu mắc bệnh ung thư, quý vị có thể tham gia một thử nghiệm lâm sàng bệnh ung thư. Thử nghiệm lâm sàng

bệnh ung thư là một chương trình nghiên cứu có sự tham gia của các bệnh nhân ung thư nhằm tìm xem phương

thức điêu trị hoăc loại thuốc mới cho bệnh ung thư có an toàn hay không và để điêu trị một loại ung thư cụ thể.

Thử nghiệm lâm sàng bệnh ung thư phải đáp ứng một số yêu cầu nhất định. Thử nghiệm đó phải:

Mang tiêm năng quan trọng để đem lại lơi ích cho quý vị; và

Đươc chấp thuận bởi một trong các tổ chức sau:

o National Institute of Health (NIH); hoăc

o Food and Drug Administration (FDA); hoăc

o U.S. Department of Defense; hoăc

o The U.S. Veterans Administration


22

Nếu quý vị tham gia một thử nghiệm lâm sàng bệnh ung thư đã đươc phê duyệt, chúng tôi sẽ bao trả cho tất cả

chi phí chăm sóc bệnh nhân định kỳ liên quan đến thử nghiệm lâm sàng đó.

Nếu quý vị có bệnh trạng đe dọa tính mạng hoăc đã hội đủ điêu kiện nhưng bị từ chối bao trả cho thử nghiệm

lâm sàng bệnh ung thư, quý vị có quyên yêu cầu Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR). Quý vị có thể tìm hiểu

thêm vê vấn đê này tại mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này.

Tầm soát ung thư Tất cả các xét nghiệm tầm soát ung thư đươc chấp nhận vê măt y tế, bao gồm bảo hiểm cho khám tầm soát và

chẩn đoán ung thư tuyến tiên liệt và các mục sau sẽ đươc bao trả:

Khám tầm soát và chẩn đoán ung thư ruột kết với các lựa chọn vê bộ dụng cụ tầm soát tại nhà như Xét

Nghiệm Tìm Máu Lẫn Trong Phân, soi ống mêm đại tràng sigma, và/hoăc khám nội soi đại tràng

Nhu ảnh nhằm mục đích khám tầm soát/chẩn đoán

Khám tầm soát và phòng ngừa ung thư cổ tử cung, bao gồm:

o Xét nghiệm Papanicolaou (Pap)

o Tầm soát Human papillomavirus (HPV)

o Tiêm phòng HPV

Các dịch vụ cho bệnh tiểu đường Các dịch vụ sau đươc bao trả cho các bệnh nhân tiểu đường khi cần thiết vê măt y tế:

Thiết bị y tế

Thuốc kê toa có trong danh mục thuốc của chúng tôi

Trang thiết bị liên quan đến bệnh tiểu đường:

o Các máy đo theo dõi và que thử đường huyết

o Thiết bị theo đo đường huyết đươc thiết kế để hỗ trơ người bị suy giảm thị lực do bệnh tiểu

đường có phụ thuộc insulin, không phụ thuộc insulin và lúc mang thai

o Máy bơm insulin và tất cả các vật tư cần thiết liên quan

o Que thử lương Ketone trong nước tiểu

o Kim lấy máu và các dụng cụ trích lấy máu

o Các bộ dụng cụ tiếp insulin dạng bút tiêm

o Các thiết bị điêu trị bàn chân dùng cho bàn chân ví dụ như giày hoăc các miếng lót giày đăc biệt

để phòng ngừa hoăc điêu trị các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường

o Ống chích insulin

o Thiết bị trực quan, ngoại trừ kính mắt, để hỗ trơ những người bị suy giảm thị giác dùng liêu

lương insulin phù hơp

o Giáo dục sức khỏe cho việc tự kiểm soát và các lớp đào tạo theo nhóm đươc cung cấp tại các

trung tâm Family Resource Center

o Giáo dục gia đình vê quá trình của bệnh tiểu đường và kiểm soát hàng ngày

Thăm khám tại phòng khám bác sĩ Tất cả các lần thăm khám, kiểm tra, điêu trị, tiêm chủng bắt buộc và khám bệnh theo chương trình Child Health

and Disability Prevention Program (CHDP) định kỳ đêu do bác sĩ của quý vị cung cấp.

Dịch vụ bác sĩ chuyên khoa Bất cứ dịch vụ CHDP nào từ các chương trình của nhà trường hoăc Department of Health Services của Quận

Los Angeles đêu đươc bao trả. Để tìm hiểu thêm thông tin,hãy xem mục Các dịch vụ khác mà tôi có thể nhận

được? trong cẩm nang này. Quý vị cung có thể gọi điện cho CHDP theo số 1-800-993-2437.


23

Thuốc/Dược phẩm Các thuốc kê toa và thuốc không cần toa bác sĩ trong danh mục thuốc của chúng tôi đươc bao trả. Quý vị có thể

tìm hiểu thêm vê vấn đê này trong mục Phúc lợi nhà thuốc: Tôi có thể nhận thuốc kê toa bằng cách nào?

trong cẩm nang này.

Thiết Bị Y Tế Sử Dụng Lâu Dài (DME) DME là các thiết bị y tế đươc sử dụng lăp đi lăp lại, hoăc liên tục, bởi một người bị đau ốm hoăc bị thương tổn.

Các vật dụng này đươc yêu cầu bởi bác sĩ của quý vị. Các ví dụ bao gồm:

Các máy theo dõi việc ngừng thở

Thiết bị theo dõi lương đường huyết, bao gồm thiết bị theo dõi cho người bị suy giảm thị lực do bệnh

tiểu đường phụ thuộc insulin, không phụ thuộc insulin và khi mang thai

Máy bơm insulin và tất cả các vật tư liên quan

Các máy khí dung

Dụng cụ chỉnh hình hoăc miếng lót giày

Túi dùng cho hậu môn nhân tạo

Khí ôxy và thiết bị khí ôxy

Các bộ phận giả

Các máy Pulmo-Aide và các vật tư liên quan

Các buồng đệm cho ống hít định liêu

Hệ thống ống và các vật tư liên quan

Ống thông tiểu và vật tư liên quan

Để tìm hiểu những thiết bị nào khác thuộc danh sách DME đươc phê duyệt, hãy gọi Customer Care Center. Quý

vị có thể nhận đươc các thiết bị khác không có trong danh sách nếu chúng đươc bao trả và cần thiết vê măt y tế.

Các dịch vụ cấp cứu Các dịch vụ cấp cứu đươc bao trả 24 giờ trong ngày, bảy ngày trong tuần. Không có dịch vụ nào đươc bao trả ở

ngoài United States, trừ các dịch vụ cấp cứu tại Canada và Mexico. Chăm sóc cấp cứu là dịch vụ mà hội viên có

lý do hơp lý cho rằng cần thiết để ngăn chăn hoăc giảm bớt:

Cơn đau dữ dội

Các căn bệnh hoăc triệu chứng nghiêm trọng đột ngột

Thương tổn hoăc các tình trạng yêu cầu chẩn đoán và điêu trị ngay lập tức, bao gồm chuyển dạ và sinh

con cấp cứu

Các dịch vụ và chăm sóc cấp cứu bao gồm:

Xe cứu thương

Khám tầm soát y tế

Khám bệnh

Đánh giá

Các dịch vụ cấp cứu bao gồm:

Dịch vụ cho các tình trạng cấp cứu vê thể chất lẫn tâm thần

Chuyển dạ tích cực

Dịch vụ cho các tình trạng mà sẽ khiến phụ nữ mang thai hoăc thai nhi của họ găp nguy hiểm nghiêm trọng


24

Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê các dịch vụ này trong mục Chăm sóc khẩn cấp và cấp cứu: Tôi có thể được

chăm sóc trong tình huống cấp cứu bằng cách nào? trong cuốn cẩm nang này.

Kế hoạch hóa gia đình Chúng tôi cung cấp các dịch vụ kế hoạch gia đình để giúp trì hoãn hoăc ngăn ngừa mang thai. Các dịch vụ này

bao gồm tất cả các phương pháp ngừa thai đươc phê duyệt bởi Food and Drug Administration (FDA). Quý vị có

thể nhận đươc các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và các loại thuốc ngừa thai đã đươc FDA phê duyệt từ bất cứ

nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào đươc cấp phép cung cấp những dịch vụ này.

Ví dụ vê các nhà cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình bao gồm:

PCP của quý vị

Các phòng khám

Chuyên viên hộ sinh điêu dưỡng đã đươc chứng nhận và chuyên viên điêu dưỡng đã đươc chứng nhận

Các bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa, là các bác sĩ chuyên vê chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ

Các phòng khám Planned Parenthood

Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình cung bao gồm các xét nghiệm mang thai, tư vấn và các thủ thuật giải phẫu

đối với việc phá thai, còn gọi là nạo thai. Vui lòng gọi Customer Care Center để tìm hiểu thêm.

Rất nhiêu bác sĩ của chúng tôi cung cấp các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình cung đồng thời là các bác sĩ sản

khoa/bác sĩ phụ khoa. Các phụ nữ có thể chọn một PCP từ danh sách các phòng khám kế hoạch hóa gia đình

gần chỗ họ. Hãy gọi cho Customer Care Center để lấy bản sao của danh sách này.

Phụ nữ có quyên đối với các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình đươc cung cấp bởi một nhà cung cấp dịch vụ kế

hoạch hóa gia đình không nằm trong mạng lưới của chúng tôi. Quý vị không cần phải có sự đồng ý từ PCP của

quý vị để làm điêu này. Chúng tôi sẽ chi trả cho PCP hoăc phòng mạch đó đối với những dịch vụ kế hoạch hóa

gia đình mà quý vị nhận đươc.

Department of Public Health Office of Family Planning Tiểu Bang California cung có thể trả lời những thắc

mắc hoăc cấp cho quý vị giấy giới thiệu cho các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình. Quý vị có thể gọi cho họ theo số

1-800-942-1054 (TTY 711).

Các dịch vụ giáo dục sức khỏe

Các dịch vụ chương trình Health Education của chúng tôi bao gồm các lớp học chăm sóc sức khỏe và các cuộc

găp gỡ theo nhóm để giúp quý vị luôn khỏe mạnh và kiểm soát các căn bệnh mạn tính của mình. Giáo dục sức

khỏe đươc cung cấp bằng tiếng Anh và tiếng Tây Ban Nha ở các địa điểm và thời gian thuận tiện cho quý vị.

Chúng tôi cung cung cấp miễn phí cho quý vị các dịch vụ thông dịch viên cho các ngôn ngữ khác ngoài tiếng

Tây Ban Nha.

Nếu quý vị không thể tham gia lớp học hoăc cuộc hẹn găp, một giáo viên sức khỏe của Anthem Blue Cross sẽ

gọi điện và trao đổi với quý vị qua điện thoại. Một số chủ đê vê sức khỏe bao gồm bệnh hen suyễn, tiểu đường,

tim mạch, hỗ trơ bệnh mạn tính, dinh dưỡng và tập thể dục.

Các nguồn tư liệu giáo dục sức khỏe bao gồm tài liệu bằng văn bản, giấy giới thiệu của cộng đồng, các thông tin

trực tuyến, đĩa CD/DVD hoăc video và đường dây 24/7 NurseLine. Các nguồn tư liệu hiện có sẵn bằng nhiêu

ngôn ngữ cho nhiêu chủ đê sức khỏe.


25

Tất cả các dịch vụ và nguồn tư liệu giáo dục sức khỏe đêu đươc cung cấp miễn phí cho quý vị. Hãy gọi

Customer Care Center để biết thêm thông tin.

Quý vị cung có thể truy cập thông tin vê sức khỏe, các lời khuyên vê sức khỏe cung như các nguồn tư liệu khác

qua www.anthem.com/ca/medi-cal.

Thiết bị trợ thính Thiết bị trơ thính đươc bao trả khi đươc bác sĩ của quý vị yêu cầu sử dụng.

Xét nghiệm HIV/AIDS Quý vị có thể đươc xét nghiệm HIV bảo mật từ bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào đươc cấp

phép cung cấp các dịch vụ này và họ chấp nhận chương trình Medi-Cal. Quý vị không cần phải có giấy giới

thiệu hoăc sự đồng ý từ PCP hoăc chương trình sức khỏe của mình. Các ví dụ vê nơi quý vị có thể xét nghiệm

HIV bảo mật bao gồm:

PCP của quý vị

Department of Health Services của Quận Los Angeles

Các nhà cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình

Các phòng khám tiên sản

Vui lòng gọi cho Customer Care Center để yêu cầu danh sách các địa điểm xét nghiệm.

Nếu quý vị cần điêu trị HIV/AIDS, quý vị phải đi khám tại bác sĩ thuộc mạng lưới của chúng tôi.

Chăm sóc sức khỏe tại gia Các dịch vụ nhà chăm sóc sức khỏe tại gia đươc cung cấp tại nhà nếu đáp ứng các điêu kiện sau:

Quý vị buộc phải ở trong nhà

Quý vị cần giúp đỡ từ một y tá, chuyên viên vật lý trị liệu, chuyên viên trị liệu hoạt động hoăc âm ngữ

Các dịch vụ có thể đươc cung cấp và theo dõi một cách an toàn tại nhà của quý vị

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia đươc yêu cầu bởi bác sĩ của quý vị sẽ đươc cung cấp bởi các nhân viên

chăm sóc sức khỏe tại gia, chẳng hạn như:

Y tá đã đăng ký hành nghê

Tá viên điêu dưỡng có giấy phép

Nhân viên hỗ trơ chăm sóc sức khỏe tại nhà

Dịch vụ y tế xã hội

Nếu không thể cung cấp một dịch vụ ở nhiêu hơn một địa điểm, chúng tôi sẽ làm việc với nhà cung cấp dịch vụ

để lựa chọn địa điểm.

Chăm sóc cuối đời Chăm sóc cuối đời đươc giới hạn cho các hội viên đã đươc xác nhận mắc bệnh giai đoạn cuối. Điêu này có

nghĩa rằng, nếu bệnh tình tiếp diễn như dự đoán, tuổi thọ của hội viên đó chỉ còn sáu tháng hoăc ngắn hơn. Nếu

quý vị quyết định hưởng các phúc lơi chăm sóc cuối đời, quý vị sẽ từ bỏ tất cả các quyên lơi đối với mọi phúc



26

lơi khác cho căn bệnh ở giai đoạn cuối trong thời gian lựa chọn chăm sóc cuối đời. Quý vị có thể thay đổi lựa

chọn của mình để hưởng dịch vụ chăm sóc cuối đời vào bất kỳ lúc nào. Lựa chọn chăm sóc cuối đời có thể bao

gồm tối đa hai giai đoạn, mỗi giai đoạn kéo dài 90 ngày và số giai đoạn tiếp theo không hạn chế, mỗi giai đoạn

kéo dài 60 ngày trong suốt cuộc đời của cá nhân đó.

Nếu quý vị dưới 21 tuổi, chúng tôi sẽ đê xuất và thanh toán các dịch vụ đươc bao trả liên quan đến căn bệnh

giai đoạn cuối của quý vị ngay cả khi quý vị lựa chọn nhận dịch vụ chăm sóc cuối đời. California Children’s

Services (CCS) sẽ tiếp tục trả tiên cho các dịch vụ đươc bao trả.

Chăm sóc của bệnh viện Bao gồm nhưng không giới hạn:

Các dịch vụ nội trú

Chăm sóc chuyên sâu

Các dịch vụ ngoại trú

Các dịch vụ phẫu thuật ví dụ như phẫu thuật giảm cân, phẫu thuật tái tạo, v.v…

Kem thoa dành cho bệnh nhân không thể kiêm chế bài tiết và việc tắm rửa

Các dịch vụ này đươc cung cấp miễn phí khi có nhu cầu y tế.

Dịch vụ phòng xét nghiệm và chụp ảnh Các dịch vụ phòng xét nghiệm cho bệnh nhân ngoại trú sẽ đươc bao trả, ví dụ như:

Xét nghiệm máu

Xét nghiệm nước tiểu

Xét nghiệm mẫu bệnh lấy từ cổ họng

Các dịch vụ chụp ảnh để giúp PCP chẩn đoán và điêu trị bệnh trạng của quý vị bao gồm:

Chụp X-quang

Chụp cộng hưởng từ

Chụp CT

Chụp PET

Một số dịch vụ chụp ảnh tiên tiến đươc bao trả dựa vào sự cần thiết vê măt y tế và có thể yêu cầu sự đồng ý của

Anthem Blue Cross.

Các dịch vụ phải đươc nhận từ một nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới:

Phòng khám bác sĩ

Bệnh viện

Phòng xét nghiệm

Các dịch vụ và hỗ trợ dài hạn được quản lý (MLTSS) Một số phúc lơi MLTSS đươc bao trả dành cho các hội viên đủ điêu kiện.

Các dịch vụ đươc bao trả gồm:

Chương trình Community Based Adult Services (CBAS). CBAS là chương trình quý vị có thể đủ điêu

kiện nhận nếu quý vị găp phải các vấn đê vê sức khỏe khiến quý vị khó tự chăm sóc bản thân mình. Nếu

quý vị đủ điêu kiện, chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm một trung tâm CBAS đáp ứng tốt nhất các nhu cầu của


27

quý vị. Nếu không có trung tâm nào trong khu vực của quý vị, Anthem Blue Cross sẽ đảm bảo quý vị

nhận đươc các dịch vụ cần thiết từ nhà cung cấp khác. Tại trung tâm CBAS, quý vị có thể nhận đươc các

dịch vụ khác nhau. Các dịch vụ này bao gồm:

o Chăm sóc điêu dưỡng chuyên môn bao gồm quản lý dươc phẩm

o Dịch vụ xã hội

o Các bữa ăn (bữa sáng, bữa trưa và ăn nhẹ buổi chiêu bổ dưỡng bao gồm tư vấn vê chế độ ăn uống)

o Vật lý trị liệu

o Trị liệu âm ngữ

o Trị liệu hoạt động

o Vận chuyển

Các trung tâm CBAS cung đê xuất việc đào tạo và hỗ trơ cho gia đình quý vị và/hoăc người chăm sóc

của quý vị. Quý vị có thể hội đủ điêu kiện hưởng CBAS nếu:

Quý vị từng nhận đươc các dịch vụ này từ một trung tâm Chăm Sóc Sức Khỏe Ban Ngày

Dành Cho Người Trưởng Thành (ADHC)

Bác sĩ chăm sóc chính của quý vị giới thiệu quý vị với Anthem Blue Cross để hưởng CBAS

Quý vị đươc giới thiệu để nhận CBAS từ một bệnh viện, cơ sở điêu dưỡng chuyên môn

hoăc cơ quan cộng đồng và/hoăc nhân viên công tác xã hội/người quản lý hồ sơ

Chương trình Multi-Purpose Senior Services Program (MSSP)) – Quý vị có thể đủ điêu kiện nhận các

dịch vụ MSSP nếu quý vị từ 65 tuổi trở lên, bị khuyết tật và đủ điêu kiện để đươc sắp xếp để ở cơ sở

điêu dưỡng nhưng muốn đươc ở lại nhà. Nếu đươc phê duyệt, một nhà cung cấp MSSP sẽ giúp quý vị

tiếp cận các dịch vụ để giúp quý vị vẫn đươc ở nhà một cách an toàn. Các dịch vụ đươc MSSP cung cấp

có thể bao gồm:

o Trung tâm chăm sóc/hỗ trơ người trưởng thành ban ngày

o Dịch vụ làm việc nhà

o Hỗ trơ việc văt và chăm sóc cá nhân

o Giám sát bảo vệ

o Quản lý hoạt động chăm sóc

o Chăm sóc tạm thời

o Vận chuyển

o Dịch vụ bữa ăn

o Dịch vụ trao đổi thông tin.

Chương trình In-Home Supportive Services (IHSS). Nếu quý vị bị khuyết tật, bị mù hoăc trên 65 tuổi và

không thể sống tại nhà nếu không đươc giúp đỡ, quý vị có thể đủ điêu kiện để nhận các phúc lơi của

IHSS. IHSS cho phép quý vị thuê một người chăm sóc nhằm giúp đỡ quý vị các nhu cầu hàng ngày để

quý vị có thể vẫn sống an toàn ở nhà mình. Các phúc lơi IHSS có thể bao gồm các dịch vụ sau:

o Chuẩn bị đồ ăn và dọn dẹp

o Giăt đồ

o Các dịch vụ chăm sóc cá nhân (ví dụ như các dịch vụ chăm sóc ruột và bàng quang, tắm rửa, măc

quần áo và hỗ trơ y tế)

o Mua sắm tạp hóa và các việc văt

o Đưa đón đến các cuộc hẹn y tế

o Dọn dẹp nhà ở và sân vườn

o Giám sát bảo vệ

o Phần bổ sung của các cuộc hẹn y tế


28

Cắt bỏ tuyến vú cho ung thư vú Cắt bỏ tuyến vú là một phẫu thuật nhằm loại bỏ phần vú do bệnh ung thư. Cắt bỏ một phần vú bao gồm, nhưng

không giới hạn trong việc cắt bỏ khối u vú, bao gồm phẫu thuật cắt bỏ khối u với biên phẫu thuật sạch. Cắt bỏ

tuyến vú có thể bao gồm các nội dung sau để khôi phục hoăc đạt đươc sự cân đối sau khi cắt bỏ tuyến vú: Bộ phận giả (thay thế bộ phận cơ thể thiếu bằng bộ phận nhân tạo) Phẫu thuật tái tạo (xem mục “Phẫu thuật tái tạo” trong mục này để biết thêm thông tin)

Nếu quý vị thực hiện phẫu thuật trong bệnh viện, quý vị và bác sĩ của mình sẽ quyết định quý vị cần ở lại bệnh

viện bao lâu sau phẫu thuật dựa trên sự cần thiết vê măt y tế.

Thai sản và chăm sóc tiền sản Thai sản và chăm sóc tiên sản bao gồm:

Các lần thăm khám PCP thường xuyên trong quá trình mang thai (còn đươc gọi là khám tiên sản) Thuốc bổ sung tiên sản Xét nghiệm chẩn đoán và xét nghiệm gien di truyên Tư vấn dinh dưỡng Chăm sóc chuyển dạ và sinh nở Chăm sóc sức khỏe sáu tuần sau khi sinh (đươc gọi là chăm sóc hậu sản) Chăm sóc bệnh viện nội trú cho ít nhất 48 giờ sau khi sinh thường hoăc ít nhất 96 giờ sau khi sinh mổ.

Bao trả cho việc chăm sóc bệnh viện nội trú có thể ít hơn 48 giờ hoăc 96 giờ nếu: o Quyết định đươc đưa ra bởi người mẹ hoăc bác sĩ điêu trị, và o Thăm khám theo dõi sau khi xuất viện cho mẹ và trẻ sơ sinh trong vòng 48 giờ sau khi xuất viện

Sau khi sinh, quý vị sẽ nhận đươc chương trình hướng dẫn nuôi con bằng sữa mẹ và trang thiết bị đăc biệt nếu

cần. Hãy hỏi bác sĩ của quý vị, hoăc gọi điện cho Customer Care Center nếu quý vị có bất cứ thắc mắc nào.

Nếu quý vị mang thai, hãy gọi Customer Care Center ngay lập tức. Chúng tôi muốn đảm bảo rằng quý vị đươc

hưởng dịch vụ chăm sóc cần thiết. Anthem Blue Cross sẽ giúp quý vị tìm một bác sĩ chăm sóc sản khoa trong

mạng lưới của mình. Hãy hỏi PCP của quý vị để tìm hiểu thêm.

Đến mục “Women, Infants, and Children Program (WIC)” dưới mục Các dịch vụ khác mà tôi có thể nhận

được? trong cẩm nang này để biết thông tin vê dinh dưỡng và tem phiếu thực phẩm.

Các dịch vụ chấp nhận trẻ vị thành niên Một số dịch vụ mà các hội viên là thanh thiếu niên (12 đến 21 tuổi ) có thể nhận đươc mà không cần sự đồng ý

của cha mẹ. Trẻ vị thành niên có thể quyết định nhận các dịch vụ này thông qua PCP của trẻ hoăc từ các nhà

cung cấp dịch vụ đủ năng lực khác không nằm trong mạng lưới của Anthem Blue Cross.

Các dịch vụ sau đây đươc bao trả: Tư vấn và các thủ thuật giải phẫu để lấy thai (nạo thai) Các dịch vụ vê lạm dụng đồ uống có cồn và chất gây nghiện dành cho hội viên từ 12 tuổi trở lên Kế hoạch hóa gia đình Các dịch vụ liên quan đến thai sản Điêu trị tấn công tình dục (bao gồm cưỡng dâm) Các dịch vụ điêu trị bệnh lây truyên qua đường tình dục (STD) cho hội viên từ 12 tuổi trở lên bao gồm

chấp thuận nhận dịch vụ chăm sóc y tế để phòng bệnh lây truyên qua đường tình dục Điêu trị sức khỏe tâm thần ngoại trú và tư vấn cho trẻ vị thành niên (12 đến 21 tuổi ) là người đủ trưởng

thành để tham gia, và nếu: o Có nguy cơ gây tổn thương nghiêm trọng vê thể chất và tâm thần cho chính bản thân họ hoăc cho

người khác; hoăc o Họ là nạn nhân của việc loạn luân hoăc lạm dụng trẻ em.


29

Chăm sóc trẻ sơ sinh Em bé sơ sinh của quý vị sẽ đươc Anthem Blue Cross bao trả trong tháng sinh và tháng sau đó.

Khi quý vị có em bé, điêu quan trọng là phải làm ba việc:

Vui lòng gọi Customer Care Center. Đảm bảo rằng quý vị và em bé của quý vị nhận đươc dịch vụ chăm

sóc mà quý vị đang cần ngay lập tức.

Liên lạc với nhân viên phụ trách tư cách hơp lệ của quý vị theo số điện thoại miễn phí của DPSS là

1-866-613-3777 (TTY 1-877-735-2929) để ghi danh cho con quý vị tham gia Medi-Cal. Điêu này rất

quan trọng để con quý vị có thể tiếp tục nhận các phúc lơi của Medi-Cal!

Đưa em bé của quý vị đến khám bác sĩ trong vòng ba ngày sau khi vê nhà kể từ lúc sinh. Một bác sĩ của

Anthem Blue Cross trong mạng lưới của quý vị sẽ khám cho bé sơ sinh trong vòng một vài ngày sau khi

sinh. Hãy gọi Customer Care Center để biết thêm thông tin vê việc đăt cuộc hẹn khám.

Việc khám tầm soát các chứng rối loạn di truyên có thể điêu trị đươc ở em bé sơ sinh sẽ đươc bao trả. Các rối

loạn di truyên này bao gồm, nhưng không giới hạn ở:

Bệnh Phenylceton niệu (PKU). Việc điêu trị bệnh PKU bao gồm các công thức kê toa y tế cung như các

sản phẩm thức ăn đăc biệt. Các trường hơp mắc bệnh PKU sẽ đươc theo dõi bởi một chuyên gia chăm

sóc sức khỏe là người hỏi ý kiến một bác sĩ chuyên khoa vê các căn bệnh liên quan đến chứng PKU.

Bệnh Galactosemia

Suy giáp

Các hội chứng rối loạn vê hemoglobin

Bệnh hồng cầu hình liêm

Bệnh tan máu bẩm sinh

Các chứng rối loạn chuyển hóa axit amin

Các chứng rối loạn ôxy hóa axit hữu cơ

Các chứng rối loạn ôxy hóa axit béo

Tăng sản thương thận bẩm sinh (CAH)

Các chứng rối loạn vê máu

Các bé xuất hiện những tình trạng này sẽ đươc giới thiệu đến CCS để điêu trị hoăc đến Anthem Blue Cross nếu

CCS không bao trả việc điêu trị đó.

Chăm sóc của bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa (OB/GYN) Các hội viên không cần giấy giới thiệu hoăc sự đồng ý từ PCP của họ hoăc Anthem Blue Cross để đến khám tại

một bác sĩ sản khoa/bác sĩ phụ khoa làm việc trong mạng lưới của chúng tôi. Xin gọi Customer Care Center nếu

quý vị có bất cứ thắc mắc nào.

Các dịch vụ sức khỏe tâm thần bệnh nhân ngoại trú Các dịch vụ sức khỏe tâm thần bệnh nhân ngoại trú là một phúc lơi đươc Anthem Blue Cross Health Plan bao

trả. Quý vị có thể gọi Customer Care Center Health Plan hoăc hỏi PCP của mình để biết tên một nhà cung cấp

dịch vụ sức khỏe tâm thần. Các dịch vụ này nhằm mục đích điêu trị các tình trạng sức khỏe tâm thần từ nhẹ đến

vừa, bao gồm:

Kiểm tra và điêu trị sức khỏe tâm thần cho cá nhân hoăc nhóm (tâm lý trị liệu)

Kiểm tra tâm lý để đánh giá tình trạng sức khỏe tâm thần

Các dịch vụ ngoại trú bao gồm xét nghiệm, thuốc và vật tư


30

Các dịch vụ ngoại trú để giám sát trị liệu bằng thuốc

Tư vấn vê tâm thần

Khám tầm soát, can thiệp nhanh và giấy giới thiệu điêu trị

Đối với các dịch vụ sức khỏe tâm thần, vui lòng gọi Customer Care Center. Các dịch vụ thông dịch miễn phí, bao

gồm Ngôn Ngữ Ký Hiệu Mỹ, đươc cung cấp. Quý vị vẫn có thể nhận đươc các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên

khoa cho các tình trạng sức khỏe tâm thần nghiêm trọng từ chương trình sức khỏe tâm thần Quận Los Angeles.

Chăm sóc chân (các dịch vụ cho bàn chân) Các dịch vụ chăm sóc bàn chân đươc giới hạn trong hai lần thăm khám mỗi tháng tại một phòng khám ngoại trú của

bệnh viện, một phòng khám ngoại trú đươc tổ chức, trung tâm sức khỏe hội đủ chuyên môn liên bang hoăc phòng

khám sức khỏe vùng nông thôn. Dịch vụ chăm sóc chân cần phải có sự cho phép trước trừ trường hơp cấp cứu.

Phẫu thuật tái tạo Anthem Blue Cross bao trả cho phẫu thuật tái tạo để điêu chỉnh hoăc phục hồi các bộ phận của cơ thể có vấn đê

gây ra bởi khuyết tật bẩm sinh, phát triển bất thường, chấn thương, nhiễm trùng, khối u hoăc bệnh tật. Các dịch

vụ này sẽ đươc bao trả nếu bác sĩ của quý vị thấy rằng những dịch vụ đó sẽ giúp cơ thể của quý vị hoạt động tốt

hơn, hay giúp quý vị có vẻ ngoài bình thường hơn.

Các dịch vụ chăm sóc bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD) Các dịch vụ chăm sóc bệnh STD bao gồm:

Chăm sóc phòng ngừa

Tầm soát

Xét nghiệm

Chẩn đoán

Tư vấn

Điêu trị

Khám theo dõi

Quý vị có thể nhận đươc các dịch vụ STD bảo mật từ bất kỳ bác sĩ hoăc phòng khám nào chấp nhận Medi-Cal.

Quý vị không cần phải có giấy giới thiệu từ bác sĩ của mình. Anthem Blue Cross sẽ thanh toán các dịch vụ đươc

bao trả mà quý vị nhận đươc.

Dịch vụ tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn Quý vị có thể đươc cung cấp các dịch vụ của Cơ Sở Điêu Dưỡng Chuyên Môn (SNF) nếu bị khiếm khuyết vê

thể chất và cần mức độ chăm sóc cao hơn. Các dịch vụ SNF phải đươc bác sĩ hoăc đươc chuyên viên điêu

dưỡng đã đươc chứng nhận kê toa và đươc cung cấp từ một SNF có giấy phép. Các dịch vụ đươc bao trả gồm:

Chăm sóc điêu dưỡng chuyên môn 24 giờ trong ngày

Giường và thức ăn (các bữa ăn hàng ngày)

Quản lý hồ sơ

Các thủ thuật chụp X-quang và phòng xét nghiệm

Vật lý trị liệu, trị liệu âm ngữ và trị liệu hoạt động

Thuốc và các dươc phẩm đươc kê toa

Các vật tư y tế

Thiết bị y tế sử dụng lâu dài nếu đươc cung cấp chủ yếu từ SNF


31

Các dịch vụ phòng ngừa rối loạn do sử dụng chất gây nghiện Các dịch vụ khám tầm soát việc lạm dụng đồ uống có cồn hiện nay là một phúc lơi đươc Anthem Blue Cross

Health Plan bao trả dành cho tất cả các hội viên 18 tuổi trở lên. Các dịch vụ vê lạm dụng đồ uống có cồn này

bao gồm:

Một lần khám tầm soát mở rộng vê nguy cơ sử dụng đồ uống có cồn mỗi năm

Ba buổi can thiệp nhanh kéo dài 15 phút để thảo luận vê việc sử dụng chất có cồn có nguy cơ cho mỗi năm

Anthem Blue Cross Health Plan không bao trả các dịch vụ cho những vấn đê nghiêm trọng vê đồ uống có cồn,

tuy nhiên quý vị vẫn có thể đươc giới thiệu với Department of Public Health/Substance Abuse Prevention and

Control (LACDPH/SAPC) Quận Los Angeles dù có hoăc không có giấy giới thiệu từ PCP của mình. Có thể liên

lạc LACDPH/SAPC theo số điện thoại miễn cước 1-888-742-7900 (TTY 711).

Bệnh về khớp thái dương hàm (TMJ) Bệnh TMJ chỉ đươc bao trả đối với phẫu thuật hoăc điêu trị cần thiết vê măt y tế để điêu chỉnh lại hàm và không

dành cho chứng rối loạn nha khoa.

Trị liệu – Chức năng, vật lý và âm ngữ Trị liệu hoạt động đươc dùng để cải thiện và duy trì các kỹ năng sinh hoạt ngày thường của bệnh nhân sau khi

bị khuyết tật hoăc thương tổn.

Vật lý trị liệu dùng các bài tập để cải thiện và duy trì khả năng hoạt động của bệnh nhân sau một cơn bệnh hoăc

thương tổn.

Trị liệu âm ngữ đươc dùng để điêu trị các vấn đê vê âm ngữ.

Lớp phủ fluoride cục bộ Lớp phủ flouride cục bộ sẽ giúp ngăn ngừa và kiểm soát sâu răng. Phủ flouride cục bộ là một phúc lơi của

Medi-Cal dành cho trẻ em dưới sáu tuổi, dịch vụ này đươc sử dụng tối đa ba lần trong một kỳ 12 tháng.

Dịch vụ chuyển đổi giới tính Các dịch vụ này đươc cung cấp khi cần thiết vê măt y tế và có thể bao gồm:

Tâm lý trị liệu

Liệu pháp hormon liên tục

Xét nghiệm để theo dõi liệu pháp hormone

Phẫu thuật chuyển đổi giới tính mà bản chất không phải là phẫu thuật thẩm mỹ

Vận chuyển Vận chuyển cấp cứu sẽ đươc bao trả cho hội viên khi họ tin rằng đó là cần thiết để chấm dứt hoăc làm

giảm sự đau ốm, các triệu chứng, sự tổn thương hay căn bệnh nghiêm trọng đột ngột và bắt buộc cần có

sự chẩn đoán và điêu trị ngay lập tức. Các dịch vụ vận chuyển cấp cứu hoăc vận chuyển bằng xe cứu

thương đươc cung cấp thông qua hệ thống phản hồi cấp cứu "911" sẽ đươc bao trả trong trường hơp cấp

cứu y tế khi một hội viên tin rằng đó là cần thiết vê măt y tế.

Vận chuyển y tế trong trường hơp không phải cấp cứu đến các cơ sở y tế sẽ đươc bao trả khi tình trạng y

tế và thể chất của quý vị không cho phép quý vị sử dụng các phương tiện công cộng hoăc tư nhân thông


32

thường (xe ô tô, xe buýt, v.v…) và quý vị có phê chuẩn bằng văn bản từ bác sĩ của mình. Ví dụ vê vận

chuyển y tế không phải trường hơp cấp cứu, bao gồm nhưng không giới hạn là xe tải nhỏ với xe đẩy/xe

cáng, xe cứu thương cho xe lăn lên xuống và xe cứu thương. Cung bao gồm việc chuyên chở không phải

trường hơp cấp cứu để di chuyển hội viên từ bệnh viện này đến một bệnh viện hoăc cơ sở khác, hoăc từ

cơ sở chăm sóc vê nhà.

Vận chuyển y tế không phải trường hơp cấp cứu đươc cung cấp khi hoạt động vận chuyển đó là:

o Cần thiết vê măt y tế; và

o Đươc PCP của quý vị yêu cầu; và

o Đươc phê duyệt trước bởi Anthem Blue Cross

Ngoài ra, Anthem Blue Cross có thể cung cấp cho các hội viên dịch vụ vận chuyển trong trường hơp phi y tế.

Vận chuyển phi y tế là việc vận chuyển hội viên đến dịch vụ và cuộc hẹn bằng xe khách hoăc xe taxi.

Nếu quý vị cần đến dịch vụ vận chuyển y tế không cấp cứu hoăc phi y tế, vui lòng gọi cho bác sĩ của quý vị

hoăc Anthem Blue Cross. Quý vị phải đươc chấp thuận sử dụng các dịch vụ này trước khi các dịch vụ đó đươc

cung cấp cho quý vị. Các dịch vụ thông dịch miễn phí, bao gồm Ngôn Ngữ Ký Hiệu Mỹ, hiện đươc cung cấp

cho quý vị kèm phúc lơi vận chuyển của quý vị.

Loại trừ: Việc bao trả cho vận chuyển bằng phương tiện công cộng không phải trường hơp cấp cứu, gồm vận

chuyển bằng máy bay, xe khách, xe taxi, v.v… đươc loại trừ. Vận chuyển không đươc bao trả nếu hoạt động

chăm sóc hoăc dịch vụ nhận đươc không phải là phúc lơi Medi-Cal.

Chăm sóc thị lực Khám mắt đươc Anthem Blue Cross bao trả cho các hội viên thuộc mọi lứa tuổi. Các hội viên dưới 21 tuổi,

người đang mang thai hoăc sống tại nhà điêu dưỡng đươc bao trả cho một căp kính mắt hai năm một lần trừ khi

có thay đổi vê kê toa. Quy định này bao gồm tròng kính và gọng kính đươc bao trả cho kính mắt khi đươc phép.

Để tìm hiểu thêm vê bao trả cho khám mắt hoăc chăm sóc thị lực, hãy gọi Vision Service Plan (VSP) theo số

điện thoại miễn cước 1-800-877-7195 (TTY 1-800-428-4833). Các dịch vụ thông dịch miễn phí, bao gồm Ngôn

Ngữ Ký Hiệu Mỹ, đươc cung cấp.

Quản Lý Chăm Sóc Quản lý hoạt động chăm sóc là một dịch vụ không phải trả phí mà chúng tôi cung cấp để giúp quý vị theo dõi

các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mình. Các y tá, nhân viên công tác xã hội của chúng tôi và đội ngu nhân

viên đươc đào tạo khác luôn sẵn sàng giúp đỡ quý vị vê những vấn đê phức tạp ảnh hưởng đến sức khỏe của

quý vị. Quý vị có thể gọi cho người quản lý chăm sóc của mình nếu có thắc mắc vê:

Việc chăm sóc sức khỏe của quý vị

Việc nhận dịch vụ sức khỏe hành vi (rối loạn sức khỏe tâm thần và sử dụng chất gây nghiện)

Các dịch vụ khác có thể giúp cải thiện sức khỏe của quý vị

Nhà cung cấp của quý vị có thể giới thiệu quý vị với chúng tôi hoăc chúng tôi có thể gọi cho quý vị. Nếu quý vị

nghĩ rằng mình cần các dịch vụ quản lý hoạt động chăm sóc, vui lòng gọi Customer Care Center và chúng tôi sẽ

giới thiệu quý vị đến Case Management Department. Nếu quý vị có quan ngại vê một chẩn đoán mới hoăc thay

đổi vê sức khỏe của mình và sức khỏe của con quý vị hoăc quý vị muốn thay đổi người quản lý chăm sóc của

mình, vui lòng gọi 1-888-334-0870 (TTY 711). Yêu cầu nói chuyện với y tá đã đăng ký hành nghê (RN) hoăc

người quản lý hồ sơ nhân viên xã hội.


33

Disease Management Centralized Care Unit Nếu quý vị có vấn đê vê sức khỏe dài hạn, quý vị sẽ không phải chiến đấu đơn độc. Chương trình kiểm soát

bệnh tật của chúng tôi có thể giúp quý vị tận hưởng thêm cuộc sống của mình. Chương trình này mang tính tự

nguyện, bảo mật và miễn phí. Chương trình đó đươc gọi là Disease Management Centralized Care Unit

(DMCCU). Một đội ngu y tá đươc cấp phép hành nghê cùng với các nhân viên xã hội, đươc gọi là người quản

lý hồ sơ DMCCU, luôn sẵn sàng hướng dẫn quý vị vê vấn đê sức khỏe của quý vị và giúp quý vị biết cách

kiểm soát sức khỏe của mình. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP) của quý vị và đội ngu DMCCU của

chúng tôi luôn sẵn sàng hỗ trơ quý vị vê các nhu cầu chăm sóc sức khỏe.

Quý vị có thể tham gia chương trình nếu có một trong các căn bệnh sau:

Bệnh hen suyễn

Rối loạn lưỡng cực

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

Suy tim sung huyết (CHF)

Bệnh động mạch vành (CAD)

Bệnh tiểu đường

HIV/AIDS

Cao huyết áp

Rối loạn trầm cảm nghiêm trọng

Rối loạn tâm thần phân liệt

Chứng rối loạn do sử dụng chất gây nghiện

Chúng tôi cung cung cấp các dịch vụ kiểm soát cân năng.

Người quản lý hồ sơ DMCCU sẽ làm việc với quý vị để lập các mục tiêu sức khỏe và giúp quý vị xây dựng kế

hoạch để đạt đươc các mục tiêu đó. Là một hội viên của chương trình, quý vị sẽ hưởng lơi do có đươc người

quản lý hồ sơ là người:

Lắng nghe quý vị và dành thời gian để hiểu rõ các nhu cầu cụ thể của quý vị.

Giúp quý vị lập kế hoạch chăm sóc để đạt đươc các mục tiêu chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Cung cấp cho quý vị các công cụ, hỗ trơ và các nguồn lực cộng đồng có thể giúp quý vị cải thiện chất

lương cuộc sống của quý vị.

Cung cấp thông tin sức khỏe có thể giúp quý vị có lựa chọn phù hơp hơn.

Hỗ trơ quý vị điêu phối dịch vụ chăm sóc với các nhà cung cấp của mình.

Là một hội viên Anthem Blue Cross đã ghi danh vào chương trình DMCCU, quý vị có các quyên và trách

nhiệm nhất định.

Quý vị có quyên:

Nhận thông tin vê Anthem Blue Cross; thông tin này gồm tất cả các chương trình và dịch vụ của

Anthem Blue Cross cung như trình độ học vấn và kinh nghiệm làm việc của nhân viên chúng tôi; trong

đó cung bao gồm các hơp đồng mà chúng tôi có với các doanh nghiệp hoăc cơ quan khác.

Từ chối tham gia vào hoăc rời khỏi các chương trình và dịch vụ mà chúng tôi cung cấp.

Biết đươc người quản lý hồ sơ nào đang xử lý các dịch vụ kiểm soát bệnh tật của quý vị, cung như cách

yêu cầu thay đổi.

Yêu cầu Anthem Blue Cross hỗ trơ quý vị lựa chọn cùng với bác sĩ của mình vê dịch vụ chăm sóc sức

khỏe của quý vị.

Tìm hiểu vê mọi hoạt động của DMCCU liên quan đến việc điêu trị; bao gồm mọi điêu đươc nêu trong

các hướng dẫn lâm sàng, cho dù chúng đươc Anthem Blue Cross bao trả hay không; quý vị có quyên

thảo luận với bác sĩ của mình vê mọi lựa chọn.

Đươc bảo mật các dữ liệu cá nhân và thông tin y tế.

Biết đươc người nào có quyên truy cập vào thông tin của quý vị và biết các quy trình của chúng tôi

dùng để đảm bảo an ninh, quyên riêng tư và bảo mật.

Đươc đối xử một cách lịch sự và tôn trọng bởi nhân viên Anthem Blue Cross.


34

Gửi khiếu nại đến Anthem Blue Cross và đươc hướng dẫn vê cách sử dụng quy trình khiếu nại, gồm các

tiêu chuẩn vê lịch trình của chúng tôi để trả lời và giải quyết các vấn đê vê chất lương và khiếu nại.

Nhận đươc thông tin rõ ràng và dễ hiểu.

Quý vị đươc khuyến khích:

Tuân thủ lời khuyên vê chăm sóc sức khỏe do Anthem Blue Cross đưa ra.

Cung cấp cho Anthem Blue Cross thông tin cần thiết để thực hiện các dịch vụ của chúng tôi.

Thông bao cho Anthem Blue Cross và bác sĩ của quý vị nếu quý vị quyết định rút tên khỏi chương trình

DMCCU.

Nếu quý vị có một trong những vấn đê vê sức khỏe sau hoăc muốn biết thêm vê DMCCU của chúng tôi, vui

lòng gọi 1-888-830-4300, từ 8:30 sáng đến 5:30 chiêu, từ thứ hai đến thứ sáu, giờ địa phương. Hãy yêu cầu nói

chuyện với một người quản lý hồ sơ DMCCU. Quý vị cung có thể truy cập trang web của chúng tôi tại

www.anthem.com/ca/medi-cal hoăc gọi DMCCU nếu muốn có bản sao các thông tin DMCCU mà quý vị tìm

thấy trên mạng. Gọi điện có thể là bước đầu tiên trên con đường có đươc sức khỏe tốt hơn.



35

Các dịch vụ khác mà tôi có thể nhận được? Các hội viên Medi-Cal có quyên nhận các phúc lơi chăm sóc sức khỏe và dịch vụ khác không do Anthem Blue

Cross cung cấp.

Chương trình California Children’s Services (CCS) Chương trình CCS dành cho những người dưới 21 tuổi bị khuyết tật. Nếu con em quý vị mắc một căn bệnh y

học mạn tính (lâu dài), con quý vị có thể đủ điêu kiện đối với các dịch vụ của CCS.

Anthem Blue Cross sẽ xác định con quý vị vê các tình trạng đủ tư cách hưởng CCS, chuẩn bị giấy giới thiệu gửi

đến văn phòng CCS tại địa phương, và tiếp tục cung cấp việc quản lý hồ sơ cho đến khi thiết lập đủ điêu kiện để

tham gia chương trình CCS. Các dịch vụ chăm sóc chính sẽ tiếp tục đươc Anthem Blue Cross cung cấp.

Vui lòng gọi Customer Care Center nếu con em quý vị đang nhận các dịch vụ CCS. Anthem Blue Cross có thể

thu xếp cho con quý vị tiếp tục nhận đươc các dịch vụ như là hội viên của Anthem Blue Cross. Quý vị có thể

gọi cho văn phòng CCS của Quận Los Angeles theo số điện thoại miễn cước 1-800-288-4584 (TTY 711) để tìm

hiểu thêm.

Child Health and Disability Prevention (CHDP) Con quý vị có thể hưởng các dịch vụ dự phòng CHDP thông qua trường học tại địa phương của trẻ. Các dịch vụ

này giúp trẻ không bị đau ốm và bao gồm các lần khám sức khỏe tổng quát, tiêm chủng (tiêm chích), giáo dục

và tư vấn cung như các kiểm tra vê thị giác và thính giác định kỳ.

Quý vị có thể gọi đến CHDP theo số 1-800-993-CHDP (1-800-993-2437) nếu có bất cứ thắc mắc nào.

Chương Trình Women, Infants and Children Program (WIC) Chương trình Women, Infants, and Children Supplemental Nutrition Program (WIC) mang đến cho các phụ nữ

có thai và các bà mẹ mới có con những thông tin vê dinh dưỡng cung như phiếu quà tăng để mua các loại thực

phẩm tốt cho sức khỏe. Hãy hỏi bác sĩ của quý vị hoăc y tá sản khoa để biết thêm vê WIC. Quý vị có thể gọi

trực tiếp cho WIC theo số 1-888-942-9675 (TTY 711).

Các dịch vụ đặc biệt dành cho Người Bản Địa Mỹ Người Bản Địa Mỹ có quyên nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại các Trung Tâm Y Tế Dành Cho Người Bản

Địa và Phòng Khám Y Tế cho Người Mỹ Bản Xứ Mỹ. Họ cung có thể ở lại hoăc rút tên khỏi Anthem Blue Cross

trong khi nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ các địa điểm này. Người Bản Địa Mỹ có quyên không ghi danh

vào một chương trình chăm sóc đươc quản lý Medi-Cal hoăc rút lui khỏi các chương trình sức khỏe của họ và trở

vê chương trình Medi-Cal (thanh toán riêng biệt cho từng dịch vụ) thông thường vào bất cứ lúc nào với bất cứ lý

do nào. Để tìm hiểu thêm, vui lòng truy cập trang web của Indian Health Services tại www.ihs.gov.

Các phúc lợi bổ sung từ Anthem Blue Cross Anthem Blue Cross cung cấp thêm năm phúc lơi cho các hội viên của chúng tôi, bao gồm những người từ 21

tuổi trở lên:

Dịch vụ trị liệu âm ngữ

Các dịch vụ chăm sóc chân (bàn chân) nếu quý vị đang ở khoa ngoại trú của bệnh viện, tại một phòng

khám ngoại trú đươc tổ chức, trung tâm sức khỏe đủ chuyên môn liên bang hoăc phòng khám sức khỏe

vùng nông thôn

http://www.ihs.gov


36

Dịch vụ vê thính học (thính giác)

Kem thoa dành cho bệnh nhân không thể kiêm chế bài tiết và việc tắm rửa

Khám đo thị lực (mắt) định kỳ hàng năm cho hội viên bị tiểu đường

Dịch vụ quý vị không thể nhận được do tuổi tác Nếu quý vị từ 21 tuổi trở lên, các dịch vụ sau không đươc Anthem Blue Cross bao trả:

Nha khoa

Nắn chỉnh khớp xương

Kính đeo mắt

Dịch vụ quý vị có thể nhận được qua Medi-Cal chứ không phải

Anthem Blue Cross Một số dịch vụ không đươc Anthem Blue Cross bao trả nhưng quý vị có thể nhận đươc thông qua Medi-Cal

hoăc một chương trình khác của tiểu bang:

Các dịch vụ điêu trị liên quan đến việc lạm dụng đồ uống có cồn và chất gây nghiện (ngoại trú), ngoại

trừ Khám Tầm Soát, Can Thiệp Nhanh và Giấy Giới Thiệu Điêu Trị đối với việc lạm dụng đồ uống có

cồn, như mô tả trong mục Dịch vụ được chúng tôi bao trả trong cẩm nang này.

Ngộ độc chì ở trẻ em (thông qua Department of Health Services của Quận Los Angeles)

Các dịch vụ nắn chỉnh khớp xương

Trị Liệu Giám Sát Trực Tiếp đối với việc điêu trị bệnh lao (thông qua Department of Health Services

của Quận Los Angeles)

Các dịch vụ nha khoa thường đươc thực hiện bởi một nha sĩ, bác sĩ chỉnh nha hoăc bác sĩ phẫu thuật răng

miệng và các thiết bị nha khoa. Quý vị phải nhận các dịch vụ nha khoa thông qua Denti-Cal. Hãy gọi số

miễn phí 1-800-322-6384 (TTY 711) để tìm hiểu thêm. Anthem Blue Cross sẽ bao trả các lần khám tầm

soát nha khoa cho lần khám tổng quát sức khỏe lần đầu và sẽ giới thiệu hội viên đến các nhà cung cấp dịch

vụ nha khoa Medi-Cal. Anthem Blue Cross bao trả các dịch vụ sau đây khi cần thiết vê măt y tế:

o Thuốc kê toa

o Dịch vụ xét nghiệm

o Dịch vụ phẫu thuật bệnh nhân ngoại trú

o Các dịch vụ nội trú

o Gây mê toàn thân để điêu trị nha khoa đươc bao trả cho các hội viên dưới bảy tuổi, bị khuyết tật

phát triển, hoăc khi cần thiết vê măt y tế

Early Start/Early Intervention. Early Start/Early Intervention dành cho các trẻ từ 0 đến 3 tuổi. Nếu PCP của

quý vị thông báo rằng con quý vị có nguy cơ chậm phát triển, con quý vị có thể đủ điêu kiện với chương

trình Early Start. Chậm phát triển bao gồm việc những khó khăn trong giao tiếp, điêu chỉnh cho các tình

huống khác nhau, tuân theo các chỉ dẫn hoăc liên quan đến người khác. Để biết thêm thông tin vê chương

trình Early Start/Early Intervention hoăc lấy giấy giới thiệu đến Trung Tâm Khu Vực dành cho chương trình

Early Start/Early Intervention, hãy thảo luận với bác sĩ của quý vị hoăc với Anthem Blue Cross.

Các dịch vụ đánh giá bởi Local Education Agency (LEA) đươc cung cấp cho các học sinh đủ tiêu chuẩn

thông qua hệ thống trường học.

Các phẫu thuật cấy ghép bộ phận cơ thể chính, ngoại trừ cấy ghép thận hoăc giác mạc.

Các hội viên bị khuyết tật phát triển. Các khuyết tật phát triển bao gồm sự khó khăn trong việc học tập

hoăc khó khăn với các kỹ năng vận động. Nếu PCP của quý vị thông báo rằng quý vị bị khuyết tật phát

triển, quý vị có thể đủ điêu kiện hưởng dịch vụ từ các Trung Tâm Khu Vực. Để biết thêm thông tin hoăc

để lấy giấy giới thiệu đến Trung Tâm Khu Vực, hãy nói chuyện với PCP của quý vị hoăc gọi cho

Customer Care Center.


37

Cầu nguyện và chữa bệnh vê măt tâm linh

Các dịch vụ xét nghiệm của Tiểu bang theo chương trình Serum Alpha-fetoprotein Testing Program

Chương trình Home and Community Based Services Waiver Program cung cấp các dịch vụ ngoài những

dịch vụ đươc Medi-Cal bao trả. Các dịch vụ này cho phép cá nhân tiếp tục ở tại môi trường cộng đồng

mà không phải vào cơ sở chăm sóc dài hạn.

Bộ phận Utilization Management Bộ phận Utilization Management (UM) của chúng tôi:

Đưa ra quyết định chỉ dựa trên sự phù hơp vê chăm sóc và dịch vụ cung như sự tồn tại của bảo hiểm

Không tưởng thưởng đăc biệt các nhân viên hành nghê hoăc cá nhân khác đối với việc đưa ra từ chối

bảo hiểm

Không nhận các ưu đãi tài chính để khuyến khích các quyết định gây nên việc không tận dụng tối đa

Nếu chúng tôi gọi điện cho quý vị, người đại diện của chúng tôi sẽ thông báo tên và chức danh của họ và cho

quý vị biết họ đến từ Anthem Blue Cross do đó quý vị biết đươc mình đang nói chuyện với ai.

Nếu có thắc mắc hoăc muốn thông tin vê quy trình UM cung như cách chúng tôi phê duyệt dịch vụ chăm sóc ra

sao, quý vị có thể gọi số điện thoại miễn cước 1-888-831-2246 (TTY 1-888-757-6034) từ 8 giờ sáng đến 5 giờ

chiêu, từ thứ hai đến thứ sáu, giờ Thái Bình Dương. Quý vị có thể gọi cho chúng tôi sau giờ làm việc hoăc vào

cuối tuần. Hãy để lại tin nhắn với dịch vụ trả lời bảo mật và chúng tôi sẽ gọi lại cho quý vị vào ngày làm việc

tiếp theo. Chúng tôi cung có thể giúp đỡ bằng chính ngôn ngữ của quý vị.

Dịch vụ quý vị không thể nhận được qua Medi-Cal hoặc Anthem Blue Cross Một số dịch vụ không đươc Anthem Blue Cross hoăc Medi-Cal bao trả:

Các dịch vụ không đươc luật tiểu bang và/hoăc liên bang cho phép

Thủ thuật cắt bao quy đầu thông thường, trừ khi cần thiết vê măt y tế

Phẫu thuật thẩm mỹ (phẫu thuật đươc thực hiện để chỉnh sửa hoăc tái tạo cấu trúc bình thường của cơ

thể nhằm cải thiện vẻ bê ngoài của quý vị)

Chăm sóc cho các hoạt động hàng ngày. Một số dịch vụ chăm sóc cho các hoạt động hàng ngày có thể

đươc bao trả theo chương trình Medi-Cal (thanh toán riêng biệt cho từng dịch vụ) thông thường. Để biết

thêm thông tin vê dịch vụ chăm sóc cho các hoạt động hàng ngày đươc bao trả theo Medi-Cal thông

thường, hãy gọi cho DPSS. Quý vị có thể tìm thấy số điện thoại của DPSS ở mục Các số điện thoại

quan trọng trong cẩm nang này.

Các dịch vụ thí nghiệm và nghiên cứu. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê điêu này ở mục “Các IMR đối

với Các Liệu Pháp Thí Nghiệm và Nghiên Cứu (IMR-EIT)” trong mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu

cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này.

Vô sinh (chẩn đoán và điêu trị)

Tiêm chủng (tiêm chích) cho các hoạt động thể thao, công việc hoăc du lịch

Thiết bị phi y tế

Các vật dụng tiện ích cá nhân, ví dụ như điện thoại, tivi và khay ăn cho khách khi ở trong bệnh viện

Điêu trị các chứng rối loạn do sử dụng đồ uống có cồn. Nếu đáp ứng các tiêu chí đối với chứng rối loạn

do sử dụng đồ uống có cồn, hội viên sẽ đươc giới thiệu đến chương trình điêu trị nghiện đồ uống có cồn

và chất gây nghiện trong quận nơi anh ta/cô ta sinh sống để đánh giá và điêu trị

Các dịch vụ sức khỏe tâm thần dành cho các vấn đê liên quan không đươc bao trả. Điêu này bao gồm

việc tư vấn cho các căp vơ chồng hoăc gia đình vê các tình trạng đươc liệt kê như các vấn đê có liên

quan theo định nghĩa trong sổ tay Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth

Edition, Bản sửa đổi (DSM IV)


38

Nếu quý vị có thắc mắc vê những gì sẽ đươc bao trả hoăc không đươc bao trả, vui lòng gọi điện cho Customer

Care Center.

Các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa đối với các bệnh tâm thần nghiêm trọng có thể cần đến các dịch vụ

vươt quá việc đào tạo, hành nghê của PCP của quý vị cung như các dịch vụ sức khỏe tâm thần ngoại trú đươc

Anthem Blue Cross bao trả. Các dịch vụ này đươc cung cấp thông qua Department of Mental Health Quận Los

Angeles (LACDMH). Quý vị có thể nhận các dịch vụ từ LACDMH dù có hoăc không có giấy giới thiệu từ bác

sĩ của quý vị. Có thể liên lạc LACDMH theo số điện thoại miễn cước 1-800-854-7771 (TTY 1-562-651-2549).

Các dịch vụ thông dịch miễn phí, bao gồm Ngôn Ngữ Ký Hiệu Mỹ, hiện đươc cung cấp để hỗ trơ quý vị dành

cho các dịch vụ sức khỏe tâm thần của quý vị.

Anthem Blue Cross sẽ điêu phối và bao trả các dịch vụ phòng xét nghiệm, chụp quang tuyến và đồng vị phóng

xạ đối với việc chẩn đoán, điêu trị và theo dõi một tình trạng sức khỏe tâm thần. Anthem Blue Cross hoăc

Medi-Cal (thanh toán riêng biệt cho từng dịch vụ) thông thường sẽ bao trả các loại thuốc điêu trị sức khỏe tâm

thần có trong danh mục thuốc và đươc kê toa bởi PCP của quý vị hoăc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe

tâm thần đươc cấp phép đươc ủy quyên kê toa các loại thuốc. Nếu cần thiết vê măt y tế, quý vị cung có thể nhận

các loại thuốc chăm sóc sức khỏe tâm thần không nằm trong danh mục thuốc. Đến nhà thuốc trong hệ thống để

nhận thuốc kê toa của quý vị. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê vấn đê này trong mục Phúc lợi nhà thuốc: Tôi có

thể nhận thuốc kê toa bằng cách nào? trong cẩm nang này.


39

Phúc lợi về nhà thuốc: Tôi có thể nhận thuốc kê toa

bằng cách nào? Nhà thuốc là gì? Nhà thuốc là một cửa hàng nơi quý vị nhận các thuốc đã đươc kê toa.

Anthem Blue Cross cộng tác với các nhà thuốc ở rất nhiêu khu vực lân cận. Quý vị phải nhận dươc phẩm

(thuốc) đã đươc kê toa của mình từ một nhà thuốc trong mạng lưới của Anthem Blue Cross. Danh sách nhà

thuốc nằm trong danh mục nhà cung cấp đươc gửi cho quý vị kèm cẩm nang này hoăc quý vị có thể gọi

Customer Care Center để biết các nhà thuốc thuộc khu vực sinh sống của quý vị. Quý vị cung có thể gọi 24/7

NurseLine để đươc trả lời các thắc mắc vê thuốc.

Cách nhận thuốc kê toa Chọn một nhà thuốc hơp tác với Anthem Blue Cross.

Mang theo toa thuốc của quý vị tới nhà thuốc đó.

Trình thẻ ID Anthem Blue Cross hiện tại của quý vị cho nhà thuốc.

Đảm bảo rằng quý vị cung cấp cho nhà thuốc địa chỉ và số điện thoại hiện tại của quý vị.

Đảm bảo rằng nhà thuốc biết tất cả các loại thuốc quý vị đang dùng và/hoăc mọi chứng dị ứng quý vị có

thể bị đối với bất cứ thuốc điêu trị nào.

Nếu quý vị có bất cứ thắc mắc nào vê (các) toa thuốc của mình, phải bảo đảm là quý vị đã hỏi dươc sĩ.

Quý vị sẽ không đươc yêu cầu thanh toán cho các loại thuốc kê toa đươc bao trả. Hãy gọi Customer Care Center

nếu có nhà thuốc nào yêu cầu quý vị thanh toán.

Lấy tiếp thuốc kê toa Nếu quý vị muốn lấy tiếp thuốc kê toa, hãy tới nhà thuốc nằm trong danh mục nhà cung cấp của Anthem Blue

Cross. Quý vị cung có thể tìm các nhà thuốc trong mạng lưới của Anthem Blue Cross bằng cách truy cập vào

mục hiệu thuốc trên trang web của Anthem Blue Cross tại địa chỉ www.anthem.com/ca.

Quý vị có thể đươc cấp thuốc điêu trị duy trì cho 90 ngày không bao gồm các dươc chất bị kiểm soát. Thuốc

điêu trị duy trì là các loại thuốc mà quý vị cần uống trong thời gian dài để điêu trị một bệnh y tế mạn tính, ví dụ

như thuốc viên cho bệnh cao huyết áp hoăc tiểu đường. Vui lòng yêu cầu bác sĩ của quý vị kê toa cung cấp cho

30 ngày cung như kê toa cho 90 ngày đối với các loại thuốc điêu trị duy trì của quý vị.

Chương trình Pharmacy Home Một số hội viên có thể đươc yêu cầu tham gia vào chương trình Pharmacy home của chúng tôi. Chương trình

này giúp các hội viên xử lý các loại thuốc đươc kiểm soát của họ một cách an toàn. Quý vị có thể đươc yêu cầu

tham gia vào chương trình này nếu:

Quý vị đã nhận đươc toa thuốc cho các thuốc điêu trị đươc kiểm soát từ ba (3) nhà cung cấp trở lên.

Quý vị đã lấy theo toa các loại thuốc đươc kiểm soát ở ba (3) nhà thuốc trở lên trong khoảng thời

gian 90 ngày vừa qua.

Chương trình Pharmacy home sẽ cấp cả các toa thuốc có thuốc đươc kiểm soát. Trong trường hơp cấp cứu, quý

vị có thể lấy thuốc kê toa tại một nhà thuốc khác.

http://www.anthem.com/ca


40

Nếu đủ điêu kiện, quý vị sẽ nhận đươc thông báo bằng văn bản đê nghị quý vị tham gia chương trình. Nếu quý

vị tham gia chương trình Pharmacy home, quý vị sẽ chọn một nhà thuốc đang cộng tác với chúng tôi. Nếu quý

vị không chọn nhà thuốc theo Pharmacy home, chúng tôi sẽ chọn một nơi gần quý vị nhất. Chúng tôi sẽ cho nhà

cung cấp của quý vị biết khi nào quý vị tham gia chương trình.

Quý vị không phải tham gia chương trình nếu:

Quý vị đang tham gia chương trình chăm sóc thay thế; hoăc

Quý vị đang đươc chăm sóc cuối đời hoăc bị ung thư; hoăc

Đang tham gia chương trình Pharmacy home:

o Điêu đó ngăn quý vị tìm dịch vụ chăm sóc; hoăc

o Tạo ra một nguy cơ sức khỏe không cần thiết

Quý vị cung có thể không cần tham gia vì các lý do khác.

Nếu không muốn tham gia chương trình Pharmacy home, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại. Để nộp đơn khiếu

nại, vui lòng xem mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này.

Danh mục thuốc là gì? Anthem Blue Cross sử dụng bản danh sách các loại thuốc đươc phê duyệt đươc gọi là “danh mục thuốc”. Ủy

ban các bác sĩ và dươc sĩ sẽ xem xét các loại thuốc để thêm vào hoăc loại bỏ khỏi danh mục thuốc cứ ba tháng

một lần.

Các loại thuốc có thể đươc thêm vào danh mục thuốc này khi chúng đáp ứng tất cả các nội dung sau đây:

Đươc phê duyệt bởi Food and Drug Administration (FDA)

Đươc chấp thuận là an toàn và có hiệu quả

PCP của quý vị thường kê toa các loại thuốc nằm trong danh mục thuốc của Anthem Blue Cross. PCP của quý

vị sẽ chỉ kê toa một loại thuốc dựa trên tình trạng sức khỏe của quý vị và nếu cần một loại thuốc để cải thiện sức

khỏe quý vị.

Danh mục thuốc của chúng tôi hiện có sẵn trên web tại www.anthem.com/ca/medi-cal. Nếu quý vị cần bản sao

danh mục thuốc bằng ngôn ngữ của quý vị, bản in khổ chữ lớn, bản thu âm hoăc định dạng khác, hãy gọi

Customer Care Center.

Thuốc biệt dược/Thuốc thế phẩm Loại thuốc thế phẩm sẽ có chung thành phần hoạt tính như dạng thuốc biệt dươc của nó. Thuốc thế phẩm đươc

Food and Drug Administration (FDA) phê duyệt và thường có chi phí thấp hơn thuốc biệt dươc.

Các thuốc thế phẩm sẽ đươc cấp phát trừ khi có lý do y khoa đươc dẫn chứng cụ thể ngăn cấm việc sử dụng

dạng thuốc thế phẩm đó, hoăc không tồn tại loại thuốc thế phẩm cho một thuốc biệt dươc. Bác sĩ của quý vị

phải liên hệ với Anthem Blue Cross để nhận đươc sự phê duyệt cấp phát thuốc biệt dươc nếu vẫn có thuốc thế

phẩm tương đương.

Thuốc không nằm trong danh mục thuốc Thỉnh thoảng, bác sĩ của quý vị có thể cần kê toa một loại thuốc không nằm trong danh mục thuốc. Bác sĩ của

quý vị phải liên hệ với Anthem Blue Cross và yêu cầu cho phép trước để đươc đồng ý.

Để quyết định xem loại thuốc này có đươc bao trả hay không, Anthem Blue Cross có thể yêu cầu nhà cung cấp

của quý vị cấp thêm thông tin. Trong vòng 24 giờ sau khi nhận đươc yêu cầu phê duyệt trước, Anthem Blue



41

Cross sẽ cho nhà cung cấp và nhà thuốc của quý vị biết liệu thuốc đó có đươc cho phép hay không. Anthem

Blue Cross và/hoăc nhà cung cấp hoăc nhà thuốc của quý vị sau đó sẽ cho quý vị biết liệu thuốc của quý vị có

đươc bao trả hay không.

Nếu loại thuốc đó đươc phê duyệt, quý vị có thể lấy loại thuốc đó tại một hiệu thuốc cộng tác với Anthem Blue

Cross. Nếu loại thuốc đó không đươc phê duyệt, quý vị có quyên kháng cáo quyết định đó hoăc gửi đơn kháng

nghị. Một “kháng cáo” là khi quý vị muốn một quyết định sẽ đươc xem xét lại. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê

vấn đê này tại mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này.

Những loại thuốc nào được bao trả? Quý vị có thể nhận các loại thuốc sau đây và các vật dụng khác khi chúng đươc kê toa bởi bác sĩ của quý vị và

cần thiết vê măt y tế:

Các thuốc kê toa đươc liệt kê trong danh mục thuốc của Anthem Blue Cross

Các loại thuốc không cần kê toa bác sĩ (ví dụ như các loại siro trị ho/cảm, hoăc thuốc aspirin) đươc liệt

kê trong danh mục thuốc của Anthem Blue Cross

Vật tư cho bệnh tiểu đường trong danh mục thuốc:

o Insulin

o Ống chích insulin

o Que thử đường huyết

o Kim lấy máu và các dụng cụ trích lấy máu

o Bộ dụng cụ tiếp insulin dạng bút tiêm

o Thiết bị theo dõi lương đường huyết, bao gồm thiết bị theo dõi cho người bị suy giảm thị lực

o Que thử lương Ketone trong nước tiểu

Các thiết bị ngừa thai, thuốc viên tránh thai, bao cao su và gel tránh thai đươc FDA phê duyệt nằm trong

danh mục thuốc của Anthem Blue Cross

Thuốc ngừa thai khẩn cấp

EpiPens, dụng cụ đo lưu lương đỉnh và buồng đệm

Những loại thuốc nào không được bao trả? Các loại thuốc từ một nhà thuốc ngoài mạng lưới, ngoại trừ các loại thuốc cần cho trường hơp cấp cứu

Các thuốc ngoài danh mục thuốc, ngoại trừ trường hơp Anthem Blue Cross đồng ý qua sự phê duyệt trước

Các loại thuốc có tính chất thí nghiệm hoăc nghiên cứu, ngoại trừ trong một số trường hơp nhất định của

bệnh ở giai đoạn cuối. Nếu quý vị đã bị từ chối một loại thuốc thí nghiệm hoăc nghiên cứu, quý vị có

quyên yêu cầu việc Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR). Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê vấn đê này tại

mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này

Các loại thuốc dùng cho thẩm mỹ, ngoại trừ đươc kê toa cho các tình trạng cần thiết điêu trị vê măt y tế

Các sản phẩm dinh dưỡng hay thực phẩm bổ sung nằm ngoài danh mục thuốc, ngoại trừ khi cần thiết vê

măt y tế hoăc để điêu trị chứng Phenylketone niệu

Bất cứ thuốc tiêm nào không cần thiết vê măt y khoa và không đươc bác sĩ kê toa

Các loại thuốc giảm sự thèm ăn, ngoại trừ loại cần thiết vê măt y tế dành cho chứng bệnh béo phì trên

lâm sàng

Thay thế các thuốc bị mất hoăc bị hủy không quá hai lần mỗi năm theo lịch (từ tháng 1 đến tháng 12)

Thuốc điêu trị vô sinh


42

Thuốc tránh thai khẩn cấp (“Phương án B”) Quý vị có thể nhận các thuốc ngừa thai khẩn cấp từ:

PCP của quý vị

Một nhà thuốc với toa thuốc từ PCP của quý vị nếu quý vị dưới 17 tuổi

Một nhà thuốc không cần toa thuốc nếu quý vị từ 17 tuổi trở lên

Một nhà thuốc không thuộc mạng lưới của Anthem Blue Cross. Trong trường hơp này, quý vị sẽ đươc

yêu cầu thanh toán cho dịch vụ đó. Anthem Blue Cross sẽ hoàn trả lại cho quý vị chi phí này.

Phòng khám kế hoạch hóa gia đình tại địa phương

Hãy gọi cho Customer Care Center để có danh sách nhà thuốc cung cấp các loại thuốc tránh thai khẩn cấp.

Thuốc Tổng Hợp Thuốc tổng hơp là các thuốc kê toa đươc pha trộn, kết hơp, hoăc thay đổi để tạo ra loại thuốc phù hơp với nhu

cầu của từng bệnh nhân. Các thuốc tổng hơp có thể đươc bao trả khi:

không có công thức thương mại của thuốc điêu trị và

tất cả các thành phần hoạt tính đêu đươc FDA phê duyệt và

tất cả các thành phần hoạt tính đêu đòi hỏi phải có toa thuốc để cấp phát và

thuốc tổng hơp đó vê cơ bản không giống như một sản phẩm đươc FDA phê duyệt đươc một nhà sản

xuất thuốc đưa ra bán

Các thuốc tổng hơp không đươc bao trả khi:

có sẵn công thức thuốc thương mại hoăc

các thành phần hoạt tính không đươc FDA phê duyệt hoăc

các thành phần hoạt tính không thuộc danh sách thuốc Có Thể Giảm Giá CMS (Nhà sản xuất đã không

ký thỏa thuận giảm giá với Centers for Medicare & Medicaid Services) hoăc

thuốc tổng hơp đó có chứa các chất dẫn thuốc, chất nên và/hoăc tá dươc độc quyên khác

Cách nhận thuốc trong tình huống cấp cứu, sau giờ làm việc và trong ngày

nghỉ lễ? Các hội viên Anthem Blue Cross có quyên vào các nhà thuốc “24 Giờ” có cộng tác với Anthem Blue Cross và

mở cửa 24 giờ, 7 ngày một tuần.

Quý vị có thể tìm một nhà thuốc “24 Giờ” gần nơi sống của quý vị nhất bằng cách truy cập trang web

www.anthem.com/ca/medi-cal.

Các nhà thuốc đang cộng tác với Anthem Blue Cross có thể cấp thuốc cho quý vị bất cứ lúc nào và trong trường

hơp cấp cứu. Trong trường hơp cấp cứu, dươc sĩ của quý vị cung đươc ủy quyên cấp phát lương thuốc đủ dùng

cho ba ngày hoăc 72 giờ để tránh gián đoạn việc trị liệu bằng thuốc kê toa hiện tại của quý vị.

Medicare Phần D: Bảo hiểm thuốc kê toa cho những người thụ hưởng có cả

Medicare và Medi-Cal Medicare đang quản lý một chương trình thuốc kê toa của liên bang đươc gọi là Medicare Phần D. Nếu quý vị

là người thụ hưởng thuôc chương trình Medi-Cal với Medicare, quý vị sẽ nhận đươc hầu hết các thuốc kê toa từ

chương trình Medicare. Có một số thuốc kê toa không đươc chương trình Medicare bao trả nhưng đươc Medi-

Cal bao trả, quý vị có thể nhận đươc các thuốc này thông qua Medi-Cal.



43

Tuy nhiên, nếu quý vị có bảo hiểm Medi-Cal thông qua Anthem Blue Cross và Medicare Phần D của một

chương trình y tế khác, thì nhà thuốc của quý vị sẽ không thể cung cấp các thuốc kê toa Medicare Phần D của

quý vị bằng bảo hiểm Medi-Cal Anthem Blue Cross. Vui lòng liên hệ với chương trình Medicare Part D Plan

của quý vị.

Vui lòng gọi Customer Care Center để biết thêm thông tin. Để tìm hiểu thêm vê Medicare Phần D và chọn

Medicare Prescription Drug Plan, hãy gọi cho Medicare theo số 1-800-633-4227 (TTY 711) hoăc vào mạng ở

địa chỉ www.medicare.gov .

http://www.medicare.gov


44

Chăm sóc khẩn cấp và khẩn cấp: Tôi có thể được

chăm sóc trong tình huống cấp cứu bằng cách nào? Có sự khác biệt giữa việc cần chăm sóc khẩn và trường hơp cấp cứu. Chăm sóc khẩn cấp là khi một tình trạng,

căn bệnh hoăc thương tổn không đe dọa tới tính mạng nhưng cần chăm sóc y tế ngay lập tức. Nhiêu bác sĩ của

Anthem Blue Cross có giờ làm việc chăm sóc khẩn cấp vào buổi tối hoăc cuối tuần.

Cách thức để nhận được chăm sóc khẩn cấp Gọi cho PCP của quý vị. Quý vị có thể nói chuyện với nhân viên trực tổng đài là người trả lời các cuộc gọi cho

phòng khám PCP của quý vị khi phòng khám đóng cửa.

Hãy đê nghị đươc nói chuyện với PCP của quý vị hoăc nói chuyện với bác sĩ trên điện thoại. Một bác sĩ khác có

thể trả lời cuộc gọi của quý vị nếu PCP của quý vị không có ở đó. Luôn có một bác sĩ túc trực trả lời qua điện

thoại suốt 24 giờ mỗi ngày, bảy (7) ngày một tuần và cả những ngày cuối tuần và ngày nghỉ lễ.

Thông báo cho họ vê tình trạng của quý vị và làm theo các hướng dẫn của họ.

Quý vị cung có thể gọi đường dây 24/7 NurseLine, 24 tiếng một ngày và bảy ngày một tuần.

Quý vị có thể nhận các dịch vụ chăm sóc khẩn cấp trong cùng ngày. Không nên để quá 48 giờ kể từ khi quý vị

gọi điện yêu cầu một cuộc hẹn để nhận các dịch vụ chăm sóc khẩn cấp từ PCP của quý vị. Nếu quý vị đang ở

ngoài Quận Los Angeles, quý vị không cần phải gọi cho PCP của mình hoăc đươc phê duyệt trước trước khi

nhận các dịch vụ chăm sóc khẩn cấp. Tuy nhiên, hãy đảm bảo thông báo cho PCP của quý vị biết vê dịch vụ

chăm sóc mà quý vị đã nhận bởi quý vị có thể cần phải sự chăm sóc theo dõi.

Chăm sóc cấp cứu là gì? Các dịch vụ cấp cứu đươc bao trả ở bất cứ nơi nào tại United States, Mexico và Canada, suốt 24 giờ một ngày,

bảy ngày trong tuần. Chăm sóc cấp cứu là dịch vụ mà hội viên có lý do hơp lý cho rằng cần thiết để ngăn chăn

hoăc giảm bớt:

Các căn bệnh hoăc triệu chứng nghiêm trọng

Thương tổn hoăc tình trạng yêu cầu chẩn đoán và điêu trị ngay lập tức

Các dịch vụ và chăm sóc cấp cứu bao gồm:

Xe cứu thương

Khám tầm soát y tế

Kiểm tra, đánh giá của bác sĩ hoăc nhân viên y tế khác

Dịch vụ cấp cứu bao gồm các dịch vụ cho những tình trạng cấp cứu vê thể chất lẫn tâm thần, và trong trường

hơp phụ nữ mang thai là các dịch vụ cho các tình trạng sẽ khiến người phụ nữ hoăc thai nhi đó găp nguy hiểm

nghiêm trọng, cung như khi chuyển dạ tích cực.

Các ví dụ vê trường hơp cấp cứu bao gồm nhưng không giới hạn trong những trường hơp sau:

Có vấn đê vê hô hấp

Co giật

Mất nhiêu máu

Bất tỉnh/ngất xỉu (khi quý vị không thể thức dậy)


45

Nhiêu cơn đau (bao gồm cả đau ngực)

Nuốt thuốc độc hoăc uống thuốc quá liêu

Chuyển dạ tích cực

Gãy xương

Chấn thương đầu

Chấn thương mắt

Có suy nghĩ tự tử hoăc giết người

Các ví dụ vê những tình trạng y tế cấp cứu tâm thần bao gồm nhưng không giới hạn trong những trường hơp sau:

Có suy nghĩ hoăc hành động vê việc tự làm tổn thương bản thân mình hoăc người khác

Không thể tự chăm sóc bản thân, ví dụ như không thể ăn uống, phòng vệ hoăc măc quần áo do chứng rối

loạn tâm thần

Nếu quý vị nghĩ rằng mình thuộc trường hơp cấp cứu y tế, hãy gọi 911. Quý vị không bắt buộc phải gọi cho bác

sĩ của mình trước khi quý vị đến phòng cấp cứu. Không đươc sử dụng phòng cấp cứu cho việc chăm sóc sức

khỏe định kỳ (thông thường).

Phải làm gì trong một tình huống cấp cứu Hãy gọi 911 hoăc đến phòng cấp cứu gần nhất nếu quý vị đang trong trường hơp cấp cứu. Chăm sóc cấp cứu

đươc bao trả ở mọi lúc, mọi nơi tại United States, Mexico và Canada.

Bên ngoài Quận Los Angeles? Nếu quý vị rơi vào trường hơp cấp cứu khi không ở trong Quận Los Angeles, quý vị có thể nhận các dịch vụ

cấp cứu tại cơ sở cấp cứu gần nhất. Các dịch vụ cấp cứu không bắt buộc phải có giấy giới thiệu hoăc sự đồng ý

từ PCP của quý vị.

Nếu quý vị đươc nhập viện vào một bệnh viện không thuộc mạng lưới của Anthem Blue Cross hoăc một bệnh

viện mà PCP hoăc nhà cung cấp dịch vụ của quý vị không làm việc tại đó, Anthem Blue Cross có quyên di

chuyển quý vị đến một bệnh viện trong mạng lưới ngay sau khi đã an toàn vê măt y khoa.

Quý vị có thể cần đươc chăm sóc tại bệnh viện sau khi cấp cứu để ổn định tình trạng của quý vị. Việc này đươc gọi

là chăm sóc sau ổn định. Nếu quý vị cần, bệnh viện sẽ gọi Customer Care Center để yêu cầu sự chấp thuận. Bệnh

viện có thể yêu cầu quý vị cấp tên và số điện thoại chương trình sức khỏe của quý vị. Trình thẻ ID Anthem Blue

Cross của quý vị cho bệnh viện. Nếu quý vị không mang thẻ ID, hãy yêu cầu họ gọi đến Customer Care Center.

Bác sĩ PCP của quý vị phải cung cấp dịch vụ chăm sóc theo dõi khi quý vị xuất viện.

Phải làm gì sau một tình huống cấp cứu Gọi cho Customer Care Center trong vòng 24 giờ kể từ khi nhận dịch vụ chăm sóc cấp cứu hoăc sớm

hơn nếu có thể.

Tuân theo các hướng dẫn của bác sĩ phòng cấp cứu.

Gọi cho PCP của quý vị để đăt cuộc hẹn khám chăm sóc theo dõi.

Trong trường hơp cấp cứu tâm thần, hãy đến găp nhà cung cấp dịch vụ tâm thần để lên cuộc hẹn cho

việc chăm sóc theo dõi.

Cách nhận được dịch vụ chuyên chở cấp cứu Gọi 911 nếu quý vị găp trường hơp cấp cứu. Xe cứu thương trong các trường hơp cấp cứu đươc bao trả bởi Anthem

Blue Cross với điêu kiện quý vị có lý do để tin rằng đã xảy ra tình trạng cấp cứu tại thời điểm thực hiện dịch vụ đó.


46

Không chắc là trường hợp cấp cứu hay không? Nếu quý vị không chắc chắn, hãy gọi PCP của mình, hoăc đường dây Nurse Advice Line, và làm theo hướng

dẫn của họ. Các vấn đê không phải cấp cứu có thể bao gồm, nhưng không giới hạn ở các nội dung dưới đây:

Viêm họng

Sốt

Vết rách nhỏ.

Không đươc gọi 911 đối với các vấn đê không phải trường hơp cấp cứu. Hãy gọi PCP của quý vị nếu tin rằng

quý vị hoăc một ai đó có thể đang trải qua một tình huống cấp cứu tâm thần không đe dọa đến tính mạng. Quý

vị cung có thể gọi cho L.A. County’s Psychiatric Mobile Response Teams (PMRT) theo số 1-800-854-7771

(TTY 1-562-651-2549).

Không biết rõ loại hình chăm sóc nào quý vị cần? Đôi lúc rất khó để biết loại hình chăm sóc nào quý vị cần đến, do đó chúng tôi luôn có các chuyên gia chăm sóc

sức khỏe có giấy phép hành nghê để hỗ trơ quý vị qua điện thoại 24 giờ mỗi ngày, bảy ngày một tuần. Sau đây

là một số cách họ có thể giúp đỡ quý vị:

Họ có thể trả lời thắc mắc vê các mối quan ngại y tế và chỉ dẫn cho quý vị tự chăm sóc tại nhà nếu phù hơp.

Họ có thể tư vấn cho quý vị liệu quý vị có cần đươc chăm sóc y tế hay không cung như cách thức và nơi

để nhận dịch vụ chăm sóc. Ví dụ nếu quý vị không chắc tình trạng của mình có phải là tình trạng y tế

cấp cứu hay không, thì họ có thể giúp quyết định xem quý vị có cần dịch vụ chăm sóc cấp cứu hay khẩn

cấp hay không, cung như cách thức, địa điểm để nhận đươc dịch vụ chăm sóc đó.

Họ có thể thông báo cho quý vị điêu cần làm gì nếu quý vị cần đươc chăm sóc và khi phòng khám PCP

của quý vị đóng cửa.

Quý vị có thể tiếp cận một trong số các chuyên gia chăm sóc sức khỏe đươc cấp phép sau đây bằng cách

gọi đường dây 24/7 NurseLine của Anthem Blue Cross. Khi thực hiện cuộc gọi, một nhân viên hỗ trơ đã

qua đào tạo có thể hỏi quý vị các câu hỏi để giúp xác định cách chuyển cuộc gọi của quý vị.


47

Hỗ trợ bằng ngôn ngữ của quý vị và cho người

khuyết tật: Tôi có thể được giúp đỡ bằng cách nào? Thông tin dạng văn bản bằng ngôn ngữ và định dạng của quý vị Quý vị có quyên nhận các văn bản trao đổi thông tin của hội viên bằng bất kỳ ngôn ngữ nào sau đây: Tiếng Ả

Rập, tiếng Armenia, tiếng Miến Điện, tiếng Trung Quốc, tiếng Ba Tư, tiếng Pháp, tiếng Pháp Creole, tiếng Đức,

tiếng Hy Lạp, tiếng Gujarati, tiếng Do Thái, tiếng Hindi, tiếng H’Mông, tiếng Ý, tiếng Nhật, tiếng Khmer, tiếng

Hàn Quốc, tiếng Lào, tiếng Ba Lan, tiếng Bồ Đào Nha, tiếng Nga, tiếng Serbia, tiếng Tây Ban Nha, tiếng

Tagalog, tiếng Thái, tiếng Urdu, tiếng Việt, hoăc tiếng Yiddish. Quý vị cung có thể yêu cầu nhận thông tin hội

viên dạng văn bản bằng bản in khổ chữ lớn, bản ghi âm hoăc định dạng khác.

Dịch vụ thông dịch miễn phí Quý vị có quyên nhận các dịch vụ thông dịch không tính phí khi nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Anthem Blue Cross hiện cung cấp các dịch vụ thông dịch miễn phí bằng ngôn ngữ của quý vị, bao gồm Ngôn

Ngữ Ký Hiệu Mỹ. Các dịch vụ này đươc cung cấp 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần.

Điêu quan trọng là sử dụng thông dịch viên chuyên nghiệp tại cuộc hẹn với bác sĩ để giúp quý vị trao đổi với

bác sĩ sao cho quý vị có thể hiểu đươc sức khỏe của mình và cách chăm sóc bản thân. Thông dịch viên chuyên

nghiệp đươc đào tạo và biết các thuật ngữ y khoa cung như sẽ phiên dịch tất cả mọi thông tin đươc trao đổi giữa

quý vị và bác sĩ của quý vị một cách chính xác và đầy đủ. Thông dịch viên sẽ giữ cho cuộc trò chuyện với bác sĩ

của quý vị luôn bí mật và riêng tư. Quý vị không nên nhờ bạn bè hoăc gia đình, đăc biệt là trẻ em để thông dịch

cho quý vị.

Hãy gọi Customer Care Center nếu quý vị cần dịch vụ thông dịch. Chúng tôi có thể hỗ trơ quý vị bằng ngôn

ngữ của quý vị qua điện thoại và đảm bảo quý vị có một thông dịch viên cho cuộc hẹn tiếp theo của mình. Để

yêu cầu một thông dịch viên:

1. Đăt cuộc hẹn với bác sĩ của quý vị

2. Gọi cho Customer Care Center trước cuộc hẹn ít nhất 10 ngày làm việc với những thông tin sau:

o Họ tên của quý vị

o Số thẻ ID hội viên của quý vị

o Ngày và thời gian cuộc hẹn của quý vị

o Tên bác sĩ

o Địa chỉ và số điện thoại của bác sĩ

Nếu cuộc hẹn với bác sĩ của quý vị bị thay đổi hoăc hủy bỏ, hãy gọi Customer Care Center càng sớm càng tốt.

Dịch vụ TTY/TDD Các hội viên bị điếc và khiếm thính có thể gọi Customer Care Center theo số 711 bằng cách sử dụng thiết bị

TTY/TDD. Số điện thoại này sẽ kết nối quý vị với Dịch Vụ Tiếp Âm California (CRS). Các tổng đài viên đã

qua đào tạo tại CRS sẽ giúp quý vị trao đổi thông tin với Anthem Blue Cross hoăc bác sĩ của quý vị.

Thông tin về khả năng tiếp cận cho người khuyết tật Nhiêu văn phòng và phòng khám của bác sĩ có các tiện nghi giúp việc thăm khám y tế dễ dàng hơn cho người

khuyết tật như không gian đậu xe dễ ra vào, đường dốc, phòng khám lớn và cân thích hơp với xe lăn. Quý vị có


48

thể tìm đươc các bác sĩ có những tiện nghi như vậy trong Danh Mục Nhà Cung Cấp. Customer Care Center

cung có thể giúp quý vị tìm một bác sĩ có thể đáp ứng các nhu cầu đăc biệt của quý vị.

Văn phòng bác sĩ, phòng khám hoăc bệnh viện không thể từ chối các dịch vụ của quý vị vì lý do quý vị bị

khuyết tật. Hãy gọi ngay cho Anthem Blue Cross nếu quý vị không thể sử dụng các dịch vụ quý vị cần hoăc nếu

găp khó khăn khi nhận các dịch vụ cần thiết.

Hãy nhớ: Cho phòng khám bác sĩ của quý vị biết liệu quý vị có thể yêu cầu thêm thời gian trong khi thăm

khám hay không bởi quý vị cần hỗ trơ thêm.

Khiếu nại Quý vị cung có thể gửi đơn khiếu nại nếu:

Quý vị cảm thấy rằng mình đã bị từ chối phục vụ vì lý do khuyết tật hoăc quý vị không nói đươc tiếng

Anh

Quý vị không thể có đươc một thông dịch viên

Quý vị có khiếu nại vê thông dịch viên

Quý vị không thể nhận đươc thông tin bằng ngôn ngữ của mình

Các nhu cầu văn hóa của quý vị không đươc đáp ứng

Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê cách đệ trình khiếu nại ở mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không

hài lòng? trong cẩm nang này.


49

Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không

hài lòng? Nếu quý vị không hài lòng hoăc có thắc mắc hoăc vấn đê với dịch vụ và chăm sóc của mình, quý vị có lựa chọn

báo cho PCP của mình biết. PCP của quý vị có thể giúp đỡ quý vị hoăc trả lời những thắc mắc của quý vị.

Bất cứ lúc nào, quý vị hoăc Người Đại Diện Hội Viên đêu có thể gửi đơn than phiên (khiếu nại, quan ngại hoăc

thể hiện sự không hài lòng) đến Anthem Blue Cross. Người Đại Diện Hội Viên là người hoăc nhiêu người do hội

viên đó chỉ định hoăc qua điện thoại hoăc thông báo bằng văn bản. Thông báo bằng văn bản là bản tuyên bố đại

diện cho quý vị tại Tiểu Bang California dưới vai trò người ủy nhiệm việc chăm sóc sức khỏe, người đươc ủy thác

đươc chỉ định trong giấy ủy quyên dài hạn hoăc người giám hộ đươc tòa chỉ định. Người này cung đươc biết đến

dưới tên gọi Người Đại Diện Cá Nhân. Người Đại Diện Hội Viên có thể là người phối ngẫu, người thân, bạn bè,

luật sư tranh tụng, luật sư bào chữa, bác sĩ, người hành nghê hoăc một ai đó đươc hội viên chỉ định làm người đại

diện. Có vài cách một người có thể đươc chỉ định là Người Đại Diện Hội Viên. Ví dụ bao gồm Giấy Ủy Quyên

Dài Hạn, một Người Điêu Hành/Quản Lý Tài Sản hoăc người giám hộ hơp pháp/do tòa chỉ định.

Anthem Blue Cross không thể loại bỏ các phúc lơi chăm sóc sức khỏe của quý vị hoăc làm bất cứ điêu gì tổn

hại đến quý vị theo bất cứ cách nào nếu quý vị gửi kháng nghị hoăc dùng bất cứ quyên riêng tư nào trong cẩm

nang này.

Thế nào là kháng nghị? Kháng nghị là một biểu hiện của sự không hài lòng hoăc khiếu nại của hội viên. Kháng nghị có thể bằng văn

bản hoăc bằng miệng. Quý vị có quyên gửi kháng nghị.

Quý vị phải gửi kháng nghị của mình trong vòng 180 ngày theo lịch kể từ ngày quý vị cảm thấy không hài lòng

với dịch vụ hoăc hoạt động chăm sóc đươc cung cấp cho quý vị qua PCP, bác sĩ chuyên khoa, nhóm bác sĩ y tế,

bệnh viện, nhà thuốc hoăc Anthem Blue Cross.

Cách gửi kháng nghị Nếu quý vị muốn gửi đơn than phiên hoăc kháng cáo:

Gửi thư, ghé thăm hoăc gọi điện cho Customer Care Center tại:

P.O. Box 9054

Oxnard, CA 93031-9054

1-888-285-7801

Nếu quý vị muốn gửi đơn kháng nghị bằng văn bản, Customer Care Center sẽ rất vui lòng cung cấp mẫu đơn

kháng nghị cho quý vị.

Quý vị cung có thể gửi kháng nghị trực tuyến thông qua trang web của Anthem Blue Cross tại

www.anthem.com/ca/medi-cal .

Quý vị có thể hỏi phòng khám bác sĩ của quý vị để biết thông tin vê cách gửi kháng nghị.

Anthem Blue Cross có thể giúp quý vị điên vào mẫu đơn kháng nghị qua điện thoại hoăc găp trực tiếp. Nếu cần

dịch vụ thông dịch viên để giúp gửi đơn kháng nghị, chúng tôi sẽ làm việc với quý vị để đảm bảo chúng tôi có

thể giao tiếp với quý vị bằng ngôn ngữ mà quý vị có thể hiểu đươc.



50

Hãy gọi Customer Care Center để lấy mẫu đơn kháng nghị bằng ngôn ngữ của quý vị hoăc một định dạng khác.

Đối với thành viên bị khiếm thính hay khiếm thanh, quý vị có thể gọi đến số điện thoại TTY/TDD của Dịch Vụ

Thành Viên theo số 711.

Các kháng nghị vê khả năng đủ điêu kiện hưởng Medi-Cal sẽ không đươc Anthem Blue Cross xử lý. Để gửi

kháng nghị vê khả năng đủ điêu kiện hưởng Medi-Cal, hãy gọi cho Department of Public Social Services

(DPSS). Quý vị có thể tìm thấy số điện thoại của DPSS ở mục Các số điện thoại quan trọng trong cẩm nang

này. Nếu quý vị cần hỗ trơ, Customer Care Center sẽ có thể giúp quý vị tìm số điện thoại.

Xác nhận và giải quyết các kháng nghị của quý vị Trong vòng năm (5) ngày theo lịch kể từ ngày nhận đươc kháng nghị của quý vị, Anthem Blue Cross sẽ gửi cho

quý vị thư báo rằng chúng tôi đã nhận đươc kháng nghị của quý vị và đang xử lý kháng nghị đó. Sau đó, trong

vòng 30 ngày theo lịch kể từ khi nhận đươc kháng nghị của quý vị, Anthem Blue Cross sẽ gửi cho quý vị một

bức thư giải thích cách đã giải quyết kháng nghị đó. Bộ phận Grievance Department có thể liên lạc với quý

vị trong thời gian điêu tra. Quý vị cung có thể nộp đơn kháng nghị tới Department of Managed Health Care

(DMHC) nếu không có trả lời từ Anthem Blue Cross trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ ngày nộp đơn kháng

nghị, hoăc nếu quý vị không hài lòng với việc giải quyết kháng nghị của mình. Xem phần Liên hệ Department

of Managed Health Care (DMHC) của Tiểu Bang California để nộp đơn kháng nghị hoặc yêu cầu Xét

Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR) trong mục này.

Vui lòng lưu ý: Quý vị có quyên gửi kháng nghị cấp tốc lên Department of Managed Health Care (DMHC) mà

không cần gửi kháng cáo cho Anthem Blue Cross. Để biết thêm thông tin vê cách gửi kháng nghị cấp tốc lên

DMHC, hãy xem phần Liên hệ Department of Managed Health Care (DMHC) của Tiểu Bang California

để gửi kháng nghị hoặc yêu cầu một IMR” trong mục này.

Cách gửi kháng cáo của hội viên Nếu quý vị đã bị từ chối các dịch vụ bởi bác sĩ của mình và không đồng ý với quyết định, quý vị có thể nộp đơn

kháng cáo. Khi quý vị đã bị từ chối đươc sử dụng các dịch vụ, quý vị sẽ nhận đươc thông báo bằng văn bản vê

sự từ chối đó. Văn bản này đươc gọi là Thông Báo Quyết Định. Thông Báo Quyết Định có thể là một sửa đổi,

hoăc một điêu chỉnh cho yêu cầu của các dịch vụ.

Thông Báo Quyết Định là gì? Thông Báo Quyết Định là thư chính thức của Anthem Blue Cross, nhóm y tế hoăc PCP của quý vị cho quý vị

biết rằng một dịch vụ y tế đã bị từ chối. Khi đã bị từ chối các dịch vụ, quý vị sẽ nhận đươc văn bản Thông Báo

Quyết Định cho biết lý do dịch vụ đó bị từ chối và các quyên kháng cáo của quý vị.

Thế nào là kháng cáo? Nếu quý vị nghĩ rằng chúng tôi đã phạm phải sai lầm khi từ chối dịch vụ y tế của quý vị hoăc quý vị không

đồng ý với quyết định đó, quý vị có thể yêu cầu kháng cáo. Nếu quý vị yêu cầu kháng cáo, điêu đó có nghĩa là

quý vị đang yêu cầu chúng tôi thay đổi quyết định mà chúng tôi đã đưa ra. Kháng cáo là yêu cầu chính thức của

hội viên, người đại diện hội viên hoăc bác sĩ của hội viên để xem xét lại việc từ chối các dịch vụ y tế.

Quý vị có 90 ngày theo lịch kể từ ngày nhận đươc Thông Báo Quyết Định để nộp khiếu nại đến Anthem Blue Cross.


51

Kháng cáo khác với kháng nghị Các khác biệt chính yếu giữa một kháng cáo và kháng nghị là:

Với kháng cáo:

Quý vị đã bị từ chối một dịch vụ y tế và quý vị không hài lòng với quyết định đó.

Quý vị đã nhận đươc thư gọi là Thông Báo Quyết Định cho biết rằng dịch vụ của quý vị đã bị từ chối.

Quý vị đã nhận đươc thư Thông Báo Quyết Định từ Anthem Blue Cross hoăc một nhóm bác sĩ y tế. Quý

vị có 90 ngày theo lịch kể từ ngày nhận đươc thư này để nộp kháng cáo lên Anthem Blue Cross.

Với kháng nghị:

Quý vị bất mãn hoăc không hài lòng với dịch vụ hoăc việc chăm sóc cho quý vị bởi bác sĩ, bác sĩ chuyên

khoa, nhóm bác sĩ y tế, bệnh viện, nhà thuốc hoăc Anthem Blue Cross.

Quý vị đã không nhận đươc thư Thông Báo Quyết Định vì chưa có sự từ chối các dịch vụ y tế.

Quý vị có tối đa 180 ngày theo lịch kể từ ngày quý vị thấy không hài lòng để nộp kháng nghị lên

Anthem Blue Cross.

Nếu quý vị nhận đươc Thông Báo Quyết Định (NOA) từ Anthem Blue Cross, quý vị có ba (3) lựa chọn vê cách

gửi kháng cáo nếu không hài lòng với quyết định đó:

Quý vị có 90 ngày theo lịch kể từ ngày nhận đươc Thông Báo Quyết Định để nộp khiếu nại đến Anthem

Blue Cross. Quý vị có thể kháng cáo trực tiếp, bằng văn bản, trực tuyến, gửi bản fax hoăc thông qua

điện thoại như đươc nêu ở trên. Chúng tôi sẽ gửi quý vị một lá thư trong thời gian năm (5) ngày theo

lịch để báo cho quý vị biết rằng chúng tôi đã nhận đươc đơn kháng cáo của quý vị. Sau đó, trong vòng

30 ngày kể từ ngày nhận đươc khiếu nại của quý vị, chúng tôi sẽ cho quý vị biết khiếu nại của quý vị

đươc giải quyết như thế nào.

Quý vị có thể yêu cầu Phiên Điêu Trần Cấp Tiểu Bang đối với Thông Báo Quyết Định của mình từ

Department of Social Services (DSS) trong vòng 90 ngày theo lịch kể từ ngày ghi trên Thông Báo Quyết

Định. Vui lòng tham khảo mục Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang trong mục này.

Quý vị có thể yêu cầu Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR) đối với Thông Báo Quyết Định của quý vị từ

Department of Managed Health Care (DMHC). Vui lòng tham khảo Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập trong

mục này để đươc giúp đỡ vê việc yêu cầu một IMR.

Quý vị cung có thể nộp đơn than phiên vê các dịch vụ y tế có liên quan đến Thông Báo Quyết Định.

Vui lòng lưu ý rằng quý vị có thể yêu cầu một Phiên Điêu Trần Cấp Tiểu Bang vào cùng thời điểm quý vị gửi

kháng cáo cho Thông Báo Quyết Định. Việc gửi kháng nghị, hoăc kháng cáo, hay yêu cầu Phiên Điêu Trần Cấp

Tiểu Bang sẽ không ảnh hưởng đến các phúc lơi y tế của quý vị. Nếu quý vị nộp đơn kháng nghị, hoăc kháng

cáo, hay yêu cầu Phiên Điêu Trần Công Bằng, quý vị có thể tiếp tục các dịch vụ y tế trong khi kháng nghị

và/hoăc kháng cáo đó đang đươc giải quyết. Để tìm hiểu thêm vê việc tiếp tục dịch vụ y tế, hãy gọi Customer

Care Center.

Xét duyệt cấp tốc các trường hợp khẩn cấp Nếu quý vị nhận đươc một Thông Báo Quyết Định (NOA) và trường hơp của quý vị là khẩn cấp, quý vị có thể

yêu cầu xét duyệt “cấp tốc” (nhanh) vê trường hơp của mình. Các ví dụ vê trường hơp khẩn cấp bao gồm:

Cơn đau dữ dội

Có khả năng mất mạng, mất chi hoăc chức năng quan trọng của cơ thể

Sự suy giảm sức khỏe quý vị nhanh chóng và nghiêm trọng


52

Các bác sĩ của Anthem Blue Cross sẽ xem xét trường hơp đó để xác định tính cấp bách của vấn đê. Nếu vấn đê

đó là cấp tốc (khẩn cấp), thì vấn đê sẽ đươc giải quyết trong vòng ba ngày theo lịch. Trong trường hơp khẩn

cấp, quý vị có thể gửi kháng cáo đến Anthem Blue Cross hoăc bằng lời nói (qua điện thoại hoăc trực tiếp) hoăc

bằng văn bản. Quý vị có thể đưa ra bằng chứng để hỗ trơ cho kháng cáo của mình, tuy nhiên, thời gian để trình

bày bằng chứng này bị giới hạn ở dưới ba ngày theo lịch. Quyết định sẽ đươc Anthem Blue Cross đưa ra trong

vòng ba ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận đơn kháng cáo của quý vị.

Quý vị có quyên yêu cầu Phiên Điêu Trần Cấp Tiểu Bang cấp tốc, đồng thời gửi kháng cáo lên Anthem Blue

Cross. Để biết thêm thông tin vê Phiên Điêu Trần Cấp Tiểu Bang, hãy đến phần Phiên Điều Trần Cấp Tiểu

Bang trong mục này.

Quý vị có quyên gửi kháng nghị cấp tốc lên Department of Managed Health Care (DMHC) mà không cần gửi

kháng cáo cho Anthem Blue Cross. Để biết thêm thông tin vê cách gửi kháng nghị cấp tốc lên DMHC, hãy đến

phần Liên hệ Department of Managed Health Care (DMHC) của Tiểu Bang California để gửi kháng nghị

hoặc yêu cầu một IMR” trong mục này.

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định của Anthem Blue Cross về kháng cáo Trường hơp quý vị không đồng ý với quyết định đưa ra cho kháng cáo của mình, nếu muốn quý vị có thể yêu

cầu một Phiên Điêu Trần Cấp Tiểu Bang và gửi kháng nghị lên Department of Managed Health Care (DMHC)

Tiểu Bang California. Quý vị cung có thể gửi kháng nghị lên DMHC nếu quý vị không nhận đươc trả lời từ

Anthem Blue Cross trong vòng ba ngày theo lịch kể từ ngày quý vị gửi kháng cáo khẩn cấp. Quý vị cung có thể

yêu cầu DMHC một Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR). Để biết thêm thông tin vê Phiên Điêu Trần Cấp Tiểu

Bang, hãy đến phần Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang trong mục này. Để biết thêm thông tin vê cách gửi

kháng nghị lên DMHC, hãy đến phần Liên hệ Department of Managed Health Care (DMHC) của Tiểu

Bang California để gửi kháng nghị hoặc yêu cầu một IMR” trong mục này. Để biết thông tin vê cách yêu

cầu một IMR, hãy đến mục Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập trong cẩm nang này.

Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR) Quý vị có thể yêu cầu Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR) từ DMHC. Quý vị có tối đa sáu tháng từ ngày nhận

đươc Thông Báo Quyết Định của Anthem Blue Cross để yêu cầu IMR. Thông Báo Quyết Định cho quý vị biết

vê hành động mà Anthem Blue Cross đưa ra để trì hoãn, từ chối, sửa đổi hoăc chấm dứt một dịch vụ chăm sóc

sức khỏe hoăc phúc lơi. Quý vị sẽ nhận đươc thông tin vê cách gửi yêu cầu IMR gửi kèm theo thông báo của

quý vị. Quý vị có thể gọi cho DMHC theo số điện thoại miễn phí 1-888-HMO-2219 hoăc 1-888-466-2219.

Quý vị vẫn có thể yêu cầu một Phiên Điêu Trần Cấp Tiểu Bang nếu quý vị yêu cầu một IMR. Tuy nhiên, quý vị

sẽ không thể sử dụng thủ tục IMR nếu quý vị đã yêu cầu Phiên Điêu Trần Cấp Tiểu Bang. Vào phần Phiên

Điều Trần Cấp Tiểu Bang trong mục này để tìm hiểu cách gửi đơn kháng nghị.

Việc thực hiện IMR là miễn phí. Quý vị có quyên cung cấp các thông tin để hỗ trơ yêu cầu thực hiện IMR của

quý vị. Sau khi nộp đơn IMR, quyết định không tham gia vào thủ tục IMR có thể làm quý vị mất các quyên

pháp lý nhất định để theo đuổi tố tụng pháp lý đối với chương trình sức khỏe đó.

Khi nào cần gửi đơn Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập Quý vị có thể gửi đơn IMR nếu đáp ứng những yêu cầu sau đây:

PCP của quý vị thông báo rằng quý vị cần dịch vụ chăm sóc sức khỏe vì đó là cần thiết vê măt y tế,

nhưng đã bị từ chối; hoăc

Quý vị đã nhận các dịch vụ khẩn cấp hoăc cấp cứu đươc xác định là cần thiết nhưng chúng đã bị từ

chối; hoăc


53

Quý vị đã đến khám tại một bác sĩ trong mạng lưới để chẩn đoán hoăc điêu trị một tình trạng y tế, ngay

cả nếu như các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó không đươc khuyên dùng

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe bị tranh chấp này bị Anthem Blue Cross từ chối, thay đổi hoăc trì hoãn dựa

trên toàn bộ hoăc một phần của quyết định cho rằng dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó là không cần thiết vê

măt y tế; và

Quý vị đã gửi kháng nghị lên Anthem Blue Cross và dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó vẫn bị từ chối, thay

đổi, trì hoãn hoăc kháng nghị đó vẫn chưa đươc giải quyết sau 30 ngày theo lịch

Trước tiên quý vị phải thực hiện thủ tục gửi kháng nghị của Anthem Blue Cross, trước khi nộp đơn yêu cầu

IMR. Trong một số trường hơp đăc biệt, DMHC không thể yêu cầu quý vị tuân theo thủ tục gửi kháng nghị của

Anthem Blue Cross trước khi nộp đơn yêu cầu IMR. Trong các trường hơp khẩn hoăc cấp cứu, quý vị không bắt

buộc phải thực hiện thủ tục kháng cáo cấp tốc của Anthem Blue Cross trong vòng hơn ba (3) ngày trước khi nộp

đơn yêu cầu IMR.

Việc tranh chấp sẽ đươc đệ trình lên một bác sĩ chuyên khoa y tế của DMHC nếu đủ điêu kiện cho việc xét

duyệt IMR. Bác sĩ chuyên khoa này sẽ ra quyết định độc lập liệu việc chăm sóc đó có cần thiết vê măt y tế hay

không. Quý vị sẽ nhận đươc một bản sao quyết định IMR từ DMHC. Nếu quyết định rằng dịch vụ đó cần thiết

vê măt y tế, Anthem Blue Cross sẽ cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó.

Các trường hợp IMR không khẩn cấp Đối với các trường hơp không khẩn cấp, quyết định IMR phải đươc thực hiện trong vòng 30 ngày theo lịch.

Khoảng thời gian 30 ngày theo lịch này sẽ bắt đầu khi DMHC nhận đơn của quý vị và tất cả các hồ sơ liên quan.

Các trường hợp IMR khẩn cấp Nếu kháng nghị của quý vị mang tính khẩn cấp và yêu cầu xét duyệt nhanh, quý vị có thể gửi trường hơp này

đến DMHC ngay lập tức. Quý vị sẽ không bắt buộc phải tham gia thủ tục kháng nghị của chương trình.

Đối với các trường hơp khẩn cấp, quyết định IMR phải đươc đưa ra trong vòng ba ngày theo lịch kể từ thời

điểm nhận đươc thông tin của quý vị.

IMR đối với các liệu pháp thí nghiệm và nghiên cứu (IMR-EIT) Quý vị có thể yêu cầu một IMR-EIT thông qua DMHC khi một dịch vụ y tế, thuốc hoăc thiết bị đang bị từ chối

do có tính chất thí nghiệm hoăc nghiên cứu vê bản chất.

Anthem Blue Cross sẽ thông báo cho quý vị bằng văn bản rằng quý vị có thể yêu cầu một IMR-EIT trong vòng

năm (5) ngày kể từ khi có quyết định từ chối bảo hiểm. Quý vị có tối đa sáu (6) tháng kể từ ngày bị từ chối để

đệ trình một đơn IMR-EIT. Quý vị có thể cung cấp thông tin cho hội đồng IMR-EIT. Hội đồng IMR-EIT sẽ đưa

ra cho quý vị một quyết định bằng văn bản trong vòng 30 ngày theo lịch kể từ khi nhận đươc yêu cầu của quý

vị. Nếu bác sĩ của quý vị cho rằng liệu pháp đươc đê nghị sẽ giảm tác dụng nếu bị trì hoãn, quyết định sẽ đươc

đưa ra trong vòng bảy (7) ngày kể từ ngày yêu cầu xét duyệt cấp tốc (nhanh). Trong các trường hơp khẩn cấp,

hội đồng IMR-EIT sẽ đưa ra quyết định cho quý vị trong vòng ba (3) ngày làm việc kể từ thời điểm nhận đươc

các thông tin của quý vị.

Quý vị có thể gửi một đơn IMR-EIT nếu đáp ứng các yêu cầu sau:

Quý vị đang ở một tình trạng cực kỳ nghiêm trọng, tình trạng này đe dọa đến tính mạng hoăc gây suy

nhươc (ví dụ như ung thư giai đoạn cuối).

PCP của quý vị phải xác nhận rằng:


54

o Các biện pháp điêu trị tiêu chuẩn đã hoăc sẽ không có tác dụng, hoăc

o Các biện pháp điêu trị tiêu chuẩn đã không phù hơp vê măt y tế, hoăc

o Biện pháp điêu trị đươc đê xuất sẽ có hiệu quả nhất

PCP của quý vị xác nhận bằng văn bản rằng:

o Một loại thuốc, thiết bị, thủ thuật hoăc liệu pháp khác có khả năng có hiệu quả tốt hơn phương

thức điêu trị tiêu chuẩn.

o Dựa trên hai tài liệu vê y khoa và khoa học, biện pháp điêu trị đươc đê xuất có thể sẽ có tác dụng

tốt hơn biện pháp điêu trị tiêu chuẩn.

Quý vị đã bị từ chối đươc bao trả một loại thuốc, thiết bị, thủ thuật hoăc liệu pháp khác đươc đê xuất

hoăc yêu cầu bởi PCP của quý vị.

Phương pháp điêu trị thông thường sẽ đươc bao trả như là một phúc lơi, nhưng Anthem Blue Cross đã

xác định rằng việc điêu trị đó có tính chất thí nghiệm hoăc nghiên cứu.

Để biết thêm và nhận hỗ trơ vê thủ tục IMR hoăc IMR-EIT, hoăc yêu cầu mẫu đơn, vui lòng gọi cho Customer

Care Center.

Quý vị không cần tiến hành thủ tục kháng nghị của Anthem Blue Cross trước khi yêu cầu IMR vê quyết định từ

chối bảo hiểm dựa trên cơ sở rằng phương thức điêu trị đó mang tính thí nghiệm hoăc nghiên cứu.

Liên hệ Department of Managed Health Care (DMHC) của Tiểu Bang

California để gửi kháng nghị hoặc yêu cầu một IMR Department of Managed Health Care (DMHC) Tiểu Bang California đảm trách việc điêu phối các chương trình

dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu có kháng nghị vê chương trình y tế của mình, quý vị trước tiên phải gọi cho

Customer Care Center và tiến hành thủ tục kháng nghị của chương trình y tế của quý vị trước khi liên hệ với

DMHC. Việc tận dụng quy trình kháng nghị này không ngăn cản bất cứ quyên pháp lý tiêm năng nào hoăc các

đên bù có thể đươc áp dụng cho quý vị.

Nếu quý vị cần trơ giúp vê kháng nghị liên quan đến một trường hơp cấp cứu, một kháng nghị vẫn chưa đươc

giải quyết thỏa đáng bởi chương trình y tế của quý vị, hoăc một kháng nghị vẫn chưa đươc giải quyết sau hơn

30 ngày, quý vị có thể gọi điện đến sở để đươc trơ giúp. Quý vị cung có thể hội đủ điêu kiện đươc Xét Duyệt Y

Khoa Độc Lập (IMR).

Nếu quý vị hội đủ điêu kiện cho xét duyệt IMR, thủ tục xét duyệt IMR sẽ cung cấp một bản đánh giá công bằng

vê các quyết định y tế đã đươc chương trình sức khỏe đưa ra liên quan đến sự cần thiết điêu trị vê măt y khoa

của dịch vụ hoăc biện pháp điêu trị đươc đê xuất, vê các quyết định bao trả đối với các biện pháp điêu trị có tính

chất thực nghiệm hoăc nghiên cứu cung như những tranh chấp vê thanh toán đối với các dịch vụ cấp cứu hoăc

dịch vụ y tế khẩn cấp.

Cơ quan này cung có số điện thoại miễn cước (1-888-HMO-2219) và đường dây TTY/TDD (1-877-688-9891)

dành cho người khiếm thính và khiếm ngôn. Trang web của cơ quan, (www.hmohelp.ca.gov) có các mẫu khiếu

nại, mẫu đơn đê nghị IMR và các hướng dẫn trực tuyến.

Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang Phiên Điêu Trần Cấp Tiểu Bang là một cách khác quý vị có thể gửi than phiên hoăc kháng cáo. Quý vị có thể

trực tiếp nộp hồ sơ của mình đến Tiểu Bang California. Tất cả các hội viên Anthem Blue Cross đêu có quyên

yêu cầu Phiên Điêu Trần Cấp Tiểu Bang vào bất cứ lúc nào trong vòng 90 ngày kể từ khi có Thông Báo Quyết

http://www.hmohelp.ca.gov


55

Định hoăc 180 ngày kể từ ngày xảy ra vụ việc. Quý vị vẫn có thể yêu cầu Phiên Điêu Trần Cấp Tiểu Bang nếu

quý vị đang yêu cầu một Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập (IMR). Tuy nhiên, quý vị sẽ không thể sử dụng thủ tục

IMR nếu quý vị đã yêu cầu Phiên Điêu Trần Cấp Tiểu Bang. Hãy đến phần Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập trong

mục này để tìm hiểu thêm.

Trong suốt thời gian tiến hành thủ tục Phiên Điêu Trần Cấp Tiểu Bang, Anthem Blue Cross sẽ tiếp tục cho phép

và thanh toán các dịch vụ đang nghi vấn trong khi phiên điêu trần đang chờ xử lý. Nếu quyết định sau này đươc

đưa ra là từ chối, giới hạn hoăc trì hoãn các dịch vụ, Anthem Blue Cross sẽ vẫn thanh toán cho các dịch vụ bị

tranh chấp nếu quý vị đã nhận đươc các dịch vụ đó trong khi chờ xử lý điêu trần. Quý vị sẽ không phải chịu

trách nhiệm vê chi phí của các dịch vụ đã đươc cung cấp.

Quý vị có thể yêu cầu Điêu Trần Cấp Tiểu Bang bằng cách gọi số điện thoại miễn cước 1-800-952-5253 (Tiếng

Anh và Tiếng Tây Ban Nha), hoăc bằng cách gửi thư vê: California Department of Social Services

State Hearings Division

P.O. Box 944243, MS 09-17-37

Sacramento, CA 94244-2430

Đối với dịch vụ TTY/TDD, hãy gọi 1-800-952-8349.

Phiên Điều Trần Cấp Tiểu Bang Cấp Tốc Trong các trường hơp từ chối dịch vụ chăm sóc sức khỏe, quý vị hoăc nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu

quyết định nhanh đươc đưa ra nhanh hơn thông qua một Phiên Điêu Trần Cấp Tiểu Bang cấp tốc nếu như tính

mạng, hoăc sức khỏe, hoăc khả năng thực hiện, duy trì hoăc trở lại hoạt động bình thường tốt nhất của quý vị

có thể trong tình trạng nguy hiểm nghiêm trọng nếu chờ thực hiện xong Phiên Điêu Trần Cấp Tiểu Bang thông

thường. Trẻ vị thành niên tự lập, một phụ huynh đại diện cho trẻ vị thành niên của anh ta/cô ta và người giám

hộ đươc chỉ định phù hơp hoăc người bảo hộ cho một hội viên cung có thể yêu cầu Phiên Điêu Trần Cấp Tiểu

Bang cấp tốc.

Các yêu cầu Phiên Điêu Trần Cấp Tiểu Bang cấp tốc cần phải đươc gửi đến:

Expedited Hearings Unit

California Department of Social Services State Hearings Division

744 P Street, MS 19-65

Sacramento, CA 95814

Điện thoại: 1-800-952-5253

Fax: 1-916-229-4267

Quý vị cung có thể gọi đến văn phòng DPSS Quận Los Angeles theo số điện thoại miễn cước

1-866-613-3777. Nếu quý vị không nói tiếng Anh, vui lòng giữ máy và yêu cầu sử dụng ngôn ngữ mà quý vị

nói. DPSS có đội ngu nhân viên nói tiếng Armenia, tiếng Trung Quốc, tiếng Nga, tiếng Tây Ban Nha, tiếng

Tagalog và tiếng Việt. Nếu DPSS không có nhân viên dùng song ngữ biết nói ngôn ngữ của quý vị, họ sẽ cung

cấp cho quý vị dịch vụ thông dịch miễn phí. Quý vị cung có thể gửi thư vê:

Department of Public Social Services (DPSS) State Hearings Section

P.O. Box 10280

Glendale, CA 91209


56

Văn Phòng Thanh Tra Quý vị có thể gọi điện đến Medi-Cal Managed Care Office của Thanh Tra Viên của Department of Health Care

Services (DHCS) của Tiểu Bang California để đươc trơ giúp vê kháng nghị. Văn Phòng Thanh Tra đã đươc lập

để giúp những người thụ hưởng của chương trình Medi-Cal sử dụng đầy đủ các quyên lơi và nghĩa vụ của họ

với tư cách là hội viên của một chương trình chăm sóc quản lý Để tìm hiểu thêm, hãy gọi số điện thoại miễn

cước 1-888-452-8609 (TTY 1-800-896-2512).

Hòa giải tự nguyện Quý vị có thể yêu cầu hòa giải một kháng nghị nhưng Anthem Blue Cross có thể từ chối yêu cầu của quý vị.

Nếu chúng tôi chấp thuận yêu cầu của quý vị, một bên thứ ba độc lập sẽ giải quyết đơn kháng nghị của quý vị.

Người này sẽ không đươc liên quan đến Anthem Blue Cross. Tuy nhiên, quý vị và Anthem Blue Cross phải

đồng ý tiến hành thủ tục hòa giải này. Quý vị có thể tiếp tục gửi kháng nghị lên DMHC ngay cả khi quý vị sử

dụng thủ tục điêu giải. Quý vị không cần tiến hành thủ tục hòa giải của Anthem Blue Cross lâu hơn 30 ngày

trước khi gửi kháng nghị đến DMHC. Để yêu cầu hòa giải, hãy gọi Customer Care Center.


57

Bảo mật: Các quyền riêng tư của tôi là gì? Quý vị có quyên giữ bí mật các hồ sơ y tế của mình. Điêu đó nghĩa là chỉ những ai cần phải xem hồ sơ y tế của

quý vị nhằm giúp quý vị có đươc dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt mới có thể xem đươc. Quý vị có thể yêu cầu một

bản sao của bản Thông Báo Thi Hành Quyên Riêng Tư (NOPP). Chỉ cần gọi Customer Care Center. Bản thông

báo NOPP đươc cung cấp cho quý vị trong cẩm nang này. Nếu quý vị muốn một bản sao khác vê các thông tin

này, hãy gọi cho Customer Care Center. Thông báo NOPP hiện cung có trên www.anthem.com/ca/medi-cal.

Thông báo NOPP nên đươc đưa vào trong cẩm nang này hoăc đi kèm dưới dạng tài liệu riêng biệt để đáp ứng

các yêu cầu theo HIPAA.

Bảo mật thông tin y tế Chúng tôi muốn quý vị biết những gì mà Anthem Blue Cross làm để bảo mật thông tin sức khỏe vê quý vị và

gia đình quý vị. Ví dụ: nhân viên không đươc phép trao đổi vê thông tin của quý vị trong thang máy hoăc tiên

sảnh. Các nhân viên cung phải bảo vệ mọi tài liệu dạng văn bản hoăc dạng điện tử có chứa thông tin sức khỏe

của quý vị trong toàn bộ tổ chức. Các nhân viên chỉ có thể truy cập đến lương thông tin cần thiết cho công việc

của họ. Các hệ thống máy tính của Anthem Blue Cross sẽ bảo vệ thông tin sức khỏe điện tử của quý vị mọi lúc

bằng cách sử dụng nhiêu cấp độ bảo vệ bằng mật khẩu và công nghệ phần mêm khác nhau.

Anthem Blue Cross không cung cấp thông tin sức khỏe cho bất kỳ người hay nhóm người nào không có quyên

đối với thông tin đó theo luật pháp.

Tất cả nhân viên Anthem Blue Cross có quyên truy cập thông tin sức khỏe của quý vị đêu đươc đào tạo vê các

luật vê quyên riêng tư và bảo mật thông tin. Họ cung tuân theo các quy định của Anthem Blue Cross vê cách

bảo vệ thông tin sức khỏe của quý vị để thông tin đó luôn bảo mật. Họ tuân thủ các quy định và quy trình của

Anthem Blue Cross nhằm bảo vệ các đoạn hội thoại vê quý vị cung như các tài liệu bằng văn bản và điện tử có

chứa thông tin sức khỏe đươc bảo vệ của quý vị. Các nhân viên thậm chí còn ký một bản cam kết rằng họ sẽ bảo

mật toàn bộ thông tin sức khỏe.

Anthem Blue Cross cần thông tin vê quý vị để qua đó chúng tôi có thể cung cấp cho quý vị các dịch vụ chăm

sóc sức khỏe tốt. Chúng tôi có thể nhận thông tin này từ quý vị hoăc bất cứ nguồn nào khác trong các nguồn sau

đây:

Cha mẹ, người giám hộ hoăc người bảo hộ

Một chương trình y tế khác

Bác sĩ của quý vị

Đơn tham gia chương trình chăm sóc sức khỏe của quý vị

Hồ sơ sức khỏe của quý vị

California Department of Health Care Services

Anthem Blue Cross không có bản sao đầy đủ các hồ sơ y tế của quý vị.

Việc thu thập thông tin định kỳ, sử dụng và công khai thông tin sức khỏe đươc bảo vệ của quý vị và các loại

hình thông tin riêng tư khác có thể bao gồm:

Tên

Giới tính

Ngày sinh

Ngôn ngữ quý vị đang sử dụng

Chủng tộc/dân tộc



58

Địa chỉ nhà

Số điện thoại nhà hoăc nơi làm việc

Người sử dụng lao động và nghê nghiệp

Tình trạng hôn nhân của quý vị

Lịch sử sức khỏe

Lịch sử sức khỏe tâm thần

Tiên sử rối loạn do sử dụng chất gây nghiện

Trước khi Anthem Blue Cross cung cấp thông tin sức khỏe của quý vị cho một người hoăc nhóm khác, chúng

tôi cần có văn bản chấp thuận của quý vị. Tuy nhiên, đôi lúc chúng tôi không phải nhận đươc văn bản chấp

thuận của quý vị. Để biết thêm thông tin vê cách Anthem Blue Cross có thể sử dụng hoăc chia sẻ thông tin sức

khỏe đã đươc bảo vệ của quý vị và khi nào cần có sự đồng ý của quý vị, vui lòng đọc Thông Báo Thi Hành

Quyên Riêng tư (NOPP) đươc cung cấp cho quý vị trong cuốn cẩm nang này. Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc

nào, muốn nhận bản in của NOPP qua đường bưu điện, muốn nhận bản giấy NOPP hay muốn biết thêm vê

quyên riêng tư, an toàn và bảo mật và tính bí mật của thông tin sức khỏe của quý vị, hãy gọi cho Nhân Viên Bảo

Mật Thông Tin & Sự Riêng Tư theo số 1-757-473-2737, số nội bộ 33165.

Nếu quý vị tin rằng quyên riêng tư của quý vị chưa đươc bảo vệ, quý vị có quyên khiếu nại. Quý vị có thể đệ đơn

khiếu nại (khiếu nại) bằng cách liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên, hoăc quý vị có thể liên hệ với Sở Các Dịch Vụ

Chăm Sóc Sức Khỏe California (California Department of Health Care Services/DHCS) theo số 1-916-445-4171

(TTY 711) hoăc Phòng Dân Quyên Hoa Kỳ theo số 1-866-627-7748 (TTY 1-866-788-4989. Các số điện thoại này

hoạt động 24 giờ một ngày, bảy (7) ngày trong tuần. Mọi cuộc gọi điện thoại đêu đươc bảo mật. Mọi cuộc gọi điện

thoại đêu miễn phí.

Bảo vệ bản thân quý vị để không bị trộm cắp danh tính Đây là một số bước mà quý vị có thể thực hiện để giúp ngăn ngừa thông tin sức khỏe của quý vị bị đánh cắp,

hay còn gọi là trộm cắp danh tính:

Bảo vệ thẻ ID hội viên của quý vị giống như bảo vệ thẻ ngân hàng hoăc thẻ tín dụng.

Mang theo thẻ ID khi có cuộc hẹn với bác sĩ của quý vị. Tránh trao đổi vê thông tin hội viên, dữ liệu cá

nhân của quý vị hoăc nói to số An Sinh Xã Hội của quý vị hoăc nói cho người khác.

Không đươc tiết lộ thông tin cá nhân của quý vị trừ khi bác sĩ, phòng khám, bệnh viện, nhân viên y tế

khác hoăc chương trình sức khỏe của quý vị yêu cầu.


59

Gian lận, lãng phí & lạm dụng: Cách nhận diện và

tố cáo hành vi đó Gian lận là gì? Gian lận có nghĩa là cố tình lừa dối hoăc xuyên tạc thông tin khi biết rằng điêu đó sẽ dẫn đến một phúc lơi trái

phép dành cho bản thân quý vị hoăc người khác. Các ví dụ bao gồm việc sử dụng phúc lơi y tế của người khác

cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị, sử dụng số thẻ An Sinh Xã Hội của người khác để đủ điêu kiện

nhận hỗ trơ của chính phủ, hoăc một bác sĩ cố tình ghi hóa đơn cho các dịch vụ không có thật. Nếu quý vị bị kết

tội gian lận, quý vị có thể mất bảo hiểm Medi-Cal.

Lãng phí là gì? Lãng phí là việc lạm dụng các dịch vụ hoăc sử dụng bất cẩn nhằm dẫn đến việc vứt bỏ hoăc tiêu tốn dịch vụ

chăm sóc sức khỏe hoăc các nguồn tài nguyên của chính phủ một cách kém khôn ngoan và sai trái. Các ví dụ vê

lãng phí bao gồm:

Kê toa nhiêu thuốc hơn sự cần thiết vê măt y tế

Cung cấp các dịch vụ chăm sóc y tế nhiêu hơn sự cần thiết vê măt y tế

Lạm dụng là gì? Lạm dụng là một hành động có thể gây ra chi phí không cần thiết cho các chương trình của chính phủ ví dụ như

Medi-Cal. Lạm dụng cung có thể dẫn đến khoản thanh toán bất thường cho các bác sĩ hoăc hội viên. Các ví dụ

vê lạm dụng bao gồm:

Yêu cầu và lấy các dươc phẩm hoăc thiết bị y tế mà bản thân quý vị không cần đến

Sử dụng quá nhiêu phòng cấp cứu (ER) cho trường hơp không phải cấp cứu hoăc chăm sóc định kỳ

Cách tố cáo hành vi gian lận, lãng phí và lạm dụng Nếu quý vị nghi ngờ một người nào đó dùng thông tin của quý vị hoăc có hành vi gian lận, lãng phí hoăc lạm

dụng, vui lòng gọi Customer Care Center theo số 1-888-285-7801 (TTY 711). Số điện thoại này hoạt động 24

giờ một ngày, bảy ngày trong tuần. Quý vị cung có thể báo cáo vấn đê này trên mạng tại

www.anthem.com/ca/medi-cal .

Quý vị cung có thể gọi Nhân ViênTuân Thủ theo số 1-818-291-6942 (TTY 711), hoăc quý vị có thể gọi đường

dây nóng California Department of Health Care Services Fraud & Abuse Hotline theo số 1-800-822-6222

(TTY 711) hoăc liên lạc Department of Justice Office of the Attorney General Bureau of Medi-Cal Fraud &

Elder Abuse tại http://oag.ca.gov/consumers. Cuộc gọi của quý vị sẽ miễn phí và đươc bảo mật.

Tại sao quý vị nên quan tâm đến hành vi gian lận, lãng phí và lạm dụng? Mọi người đêu bị thiệt hại từ hành vi gian lận và lạm dụng. Hàng triệu đô-la đươc chi trả cho những người

không có quyên hưởng các dịch vụ hoăc tiên măt. Khoản tiên đó đã có thể đươc chi tiêu để cung cấp nhiêu dịch

vụ chăm sóc hơn cho những người đang cần hoăc mang lại nhiêu phúc lơi hơn cho quý vị. Quý vị có biết một số

người nhận đươc dịch vụ chăm sóc mà họ không có quyên đươc hưởng? Quý vị có nghi ngờ một bác sĩ hoăc

phòng xét nghiệm đang ghi hóa đơn quá nhiêu hoăc ghi hóa đơn cho các dịch vụ không hê đươc cung cấp? Nếu

biết thông tin này, vui lòng gọi Customer Care Center.


http://oag.ca.gov/consumers


60

Ngăn ngừa gian lận chăm sóc sức khỏe Đây là một vài lời khuyên hữu ích vê cách thức quý vị có thể giúp ngăn ngừa hành vi gian lận vê chăm sóc sức khỏe:

Không đưa thẻ ID hoăc số thẻ ID của quý vị cho bất kỳ ai ngoại trừ bác sĩ của quý vị, phòng khám, bệnh

viện, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoăc chương trình y tế.

Không cho người khác mươn thẻ ID của quý vị.

Tuyệt đối không đưa cho ai thẻ An Sinh Xã Hội của quý vị.

Tuyệt đối không ký tên vào một mẫu yêu cầu bồi thường bảo hiểm để trống.

Cảnh giác với bất cứ ai đê xuất cho quý vị các dịch vụ y tế miễn phí để đổi lấy thẻ ID của quý vị. Quý vị

tuyệt đối không đưa thẻ ID của mình cho bất kỳ ai để đổi lấy các dịch vụ y tế miễn phí. Nếu mọi thứ

nghe có vẻ quá tốt đẹp thì có thể đấy chính là sự gian lận. Hãy cẩn trọng khi chấp nhận các dịch vụ y tế

khác ngoài Medi-Cal khi quý vị đươc thông báo là các dịch vụ này sẽ không bị tính phí.

Tố cáo hành động quý vị cảm thấy có vẻ không phù hơpị:

o Quý vị đã nhận đươc hóa đơn hoăc bản sao kê cho các dịch vụ mà quý vị không hưởng?

o Một bác sĩ hoăc một nhân viên đã yêu cầu quý vị thanh toán cho một dịch vụ mà quý vị cảm thấy

đó là một phúc lơi đươc bao trả không?

o Quý vị hoăc con quý vị có đươc chỉ định một bác sĩ hoăc nhóm khác mà quý vị không biết hoăc

không đồng ý với điêu này? Nếu găp phải những tình huống đó, hãy gọi Customer Care Center.


61

Medi-Cal: Làm sao tôi có thể chắc chắn rằng không

bị mất quyền tham gia bảo hiểm? Duy trì tư cách hợp lệ để hưởng Medi-Cal của quý vị Để ở lại chương trình Medi-Cal, quý vị phải đủ tư cách hơp lệ để tham gia. “Đủ tư cách hơp lệ” nghĩa là một

người đáp ứng các yêu cầu cụ thể để đươc hưởng các phúc lơi từ các chương trình như Medi-Cal.

Nếu quý vị mất tư cách hơp lệ để hội để tham gia Medi-Cal, quý vị sẽ không thể tiếp tục nhận các phúc lơi

Medi-Cal thông qua Anthem Blue Cross.

Hãy đảm bảo rằng quý vị điên và gửi trả bất cứ thông tin nào đươc yêu cầu trước thời hạn ghi trên thư hoăc mẫu

đơn. Nếu quý vị có bất cứ thắc mắc nào vê khả năng đủ tư cách hơp lệ để tham gia chương trình Medi-Cal của

mình, hãy gọi nhân viên phụ trách vê việc đủ tư cách hơp lệ của quý vị hoăc Department of Public Social

Services (DPSS) theo số điện thoại miễn cước 1-866-613-3777 (TTY 1-877-735-2929).

Nếu quý vị chuyển nơi ở quý vị phải thông báo cho chúng tôi biết! Đừng để mất quyên tham gia bảo hiểm Medi-Cal của mình nếu quý vị chuyển nơi ở! DPSS phải có địa chỉ hiện

tại của quý vị để có thể gửi thư gia hạn và duy trì tư cách hơp lệ.

Nếu quý vị chuyển nơi ở đi nhưng vẫn sinh sống tại Quận Los Angeles, vui lòng:

Gọi cho nhân viên phụ trách tư cách hơp lệ tại DPSS ngay lập tức theo số điện thoại 1-866-613-3777; và

Gọi Customer Care Center. Chúng tôi cần biết địa chỉ và số điện thoại mới của quý vị.

Nếu quý vị chuyển đến nơi ở không thuộc Quận Los Angles nhưng vẫn sống tại California, hãy gọi cho nhân

viên phụ trách tư cách hơp lệ của quý vị tại DPSS ngay lập tức. Nhân viên phụ trách tư cách hơp lệ của quý vị

có thể giúp quý vị tìm ra các dịch vụ Medi-Cal hiện đươc cung ctrong cộng đồng mới của quý vị.

Có hai loại Medi-Cal ở Quận Los Angeles: loại “thanh toán riêng biệt cho từng dịch vụ” và “chăm sóc quản lý.”

Tại Quận Los Angeles, phần lớn các hội viên của Medi-Cal đêu thuộc chương trình “chăm sóc quản lý”.

Anthem Blue Cross là một chương trình sức khỏe chăm sóc quản lý.

“Chăm sóc quản lý” là khi việc chăm sóc sức khỏe của quý vị đươc quản lý và điêu phối bởi một chương trình y

tế và PCP. Điêu này giúp quý vị dễ dàng hơn khi nhận các dịch vụ chăm sóc quý vị đang cần. Nhiệm vụ của

Anthem Blue Cross là nhằm đảm bảo quý vị nhận đươc dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần. Ví dụ, nếu quý vị cần

khám tại một bác sĩ chuyên khoa, đó là trách nhiệm của PCP của quý vị và của chúng tôi để tìm ra một bác sĩ

chuyên khoa sẽ khám bệnh cho quý vị.

Đối với Medi-Cal “thanh toán riêng biệt cho từng dịch vụ”, quý vị không tham gia chương trình y tế nào và phải

tìm bác sĩ và các nhà cung cấp khác chấp nhận khoản thanh toán của Medi-Cal. Không ai quản lý hoăc điêu

phối dịch vụ chăm sóc cho quý vị. Không ai giúp quý vị tìm bác sĩ hoăc nhà cung cấp có chấp nhận thanh toán

từ chương trình Medi-Cal.

Phần này giải thích tại sao quý vị tham gia vào chương trình chăm sóc đươc quản lý cung như lý do quý vị

không thể hoăc có thể đươc đăng ký tham gia hoăc rút tên ra khỏi một chương trình y tế chăm sóc đươc quản lý.

“Đăng ký tham gia” nghĩa là quý vị trở thành một hội viên của chương trình y tế. “Rút tên” nghĩa là quý vị rút

khỏi một chương trình y tế và không còn là hội viên nữa.


62

Hội viên chương trình bắt buộc chăm sóc được quản lý Medi-Cal Department of Health Care Services (DHCS) của Tiểu Bang California chịu trách nhiệm vê Medi-Cal. DHCS

cho biết tại Quận Los Angeles, hầu hết các hội viên Medi-Cal phải ghi danh tham gia chương trình y tế và dịch

vụ chăm sóc đươc quản lý. Các hội viên phải ghi danh vào một chương trình sức khỏe sẽ đươc gọi là “hội viên

bắt buộc.”

Một hội viên bắt buộc không thể rút tên khỏi dịch vụ chăm sóc đươc quản lý Medi-Cal. Tuy nhiên, quý vị có thể

chọn để thay đổi chương trình y tế.

Hội viên chương trình tự nguyện chăm sóc điều quản Medi-Cal Tại Quận Los Angeles, một số người tham gia Medi-Cal có thể chọn ghi danh vào một chương trình y tế. Các

hội viên chọn ghi danh vào một chương trình sức khỏe đươc gọi là “hội viên tự nguyện.” Hội viên tự nguyện có

thể lựa chọn rời khỏi chương trình sức khỏe của mình. Các hội viên tự nguyện bao gồm:

Các trẻ em đươc nuôi dưỡng thay thế hoăc thuộc chương trình Adoption Assistance Program

“Rút tên” nghĩa là quý vị rút khỏi một chương trình y tế và không còn là hội viên nữa. Quý vị có thể rút tên mà

không cần nguyên do bất cứ lúc nào, không phụ thuộc vào bất kỳ khoảng thời gian rút tên bị hạn chế nào. Để

rút tên khỏi Anthem Blue Cross, hãy gọi Health Care Options theo số 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

Health Care Options ghi danh hoăc rút tên những người thụ hưởng của chương trình Medi-Cal vào hoăc rời

chương trình sức khỏe chăm sóc đươc quản lý Medi-Cal. Họ sẽ gửi cho quý vị một mẫu đơn rút tên ra khỏi

chương trình. Tư cách hội viên của quý vị sẽ kết thúc vào ngày cuối cùng của tháng Health Care Options phê

duyệt yêu cầu của quý vị. Việc rút tên sẽ mất khoảng 15 đến 45 ngày. Quý vị phải tiếp tục nhận các dịch vụ

thông qua Anthem Blue Cross cho đến khi quý vị bị rút tên khỏi Anthem Blue Cross.

Nếu quý vị rời khỏi Anthem Blue Cross, quý vị không thể tiếp tục đươc ghi danh với Anthem Blue Cross để

đươc hưởng bảo hiểm Medi-Cal của mình.

Rút tên không tự nguyện Quý vị sẽ mất bảo hiểm chăm sóc đươc quản lý của Anthem Blue Cross nhưng không nhất thiết bị mất phúc lơi

Medi-Cal nếu xảy ra bất cứ điêu nào sau đây:

Quý vị rời khỏi Quận Los Angeles vĩnh viễn.

Quý vị yêu cầu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe y tế không do Anthem Blue Cross cung cấp (ví dụ như

cấy ghép một số bộ phận quan trọng và thẩm tách thận).

Quý vị đã đươc phê duyệt và chấp nhận như một ứng viên cho trung tâm cấy ghép.

Quý vị có bảo hiểm y tế khác do chính phủ hoăc không do chính phủ tài trơ.

Quý vị đang đi tù hoăc bị giam giữ.

Nếu quý vị là hội viên bắt buộc hay tự nguyện, quý vị cung có thể bị rút tên khỏi Anthem Blue Cross ngay cả

khi quý vị không muốn rời chương trình, nếu:

Quý vị tham gia vào bất cứ hoạt động gian lận nào liên quan đến các dịch vụ, phúc lơi hoăc cơ sở vật

chất của chương trình.

Anthem Blue Cross không thể, với lý do chính đáng, cung cấp cho quý vị các dịch vụ chăm sóc sức

khỏe. Anthem Blue Cross sẽ nỗ lực tối đa để cung cấp các dịch vụ cần thiết.

Nếu quý vị có những hành vi đe dọa đối với các hội viên khác, các nhà cung cấp, nhân viên của nhà

cung cấp dịch vụ, hoăc nhân viên Anthem Blue Cross, Anthem Blue Cross có thể đê nghị quý vị nên rút

tên khỏi chương trình Anthem Blue Cross. Các hành vi đe dọa bao gồm:


63

o Đe dọa có thể gây ra bạo hành, đươc xem như là tuyên bố có chủ đích và cố ý hoăc cách ứng xử

sẽ khiến một người ôn hòa sơ hãi cho sự an toàn của mình, hoăc sự an toàn của người khác

o Bạo hành bất hơp pháp

o Theo dõi quấy rối, còn đươc gọi là “rình rập”, là việc giám sát các nhà cung cấp, nhân viên của

nhà cung cấp dịch vụ, hoăc nhân viên Anthem Blue Cross một cách cố ý, có ác ý và lăp đi lăp lại

o Các cuộc gọi điện thoại, thư từ đe dọa, hoăc các hình thức đe dọa khác bằng văn bản hoăc thông

tin liên lạc điện tử nhắm vào nhà cung cấp, nhân viên của nhà cung cấp dịch vụ, hoăc nhân viên

Anthem Blue Cross

o Sở hữu trái phép hoăc sử dụng không phù hơp các loại súng cầm tay, vu khí, hoăc bất kỳ thiết bị

nguy hiểm nào khác tại cơ sở của nhà cung cấp dịch vụ hoăc Anthem Blue Cross

o Cố ý hủy hoại hoăc đe dọa hủy hoại tài sản do các nhà cung cấp, chương trình y tế hoăc Anthem

Blue Cross sở hữu, vận hành và kiểm soát

Anthem Blue Cross sẽ tiếp tục cung cấp cho quý vị các dịch vụ đươc bao trả cho tới khi Department of Health

Care Services (DHCS) của Tiểu Bang California cho phép yêu cầu rút tên này.

Nếu quý vị bị rút tên khỏi Anthem Blue Cross do quý vị đã thể hiện hành vi đe dọa, quý vị có thể gửi kháng cáo

đến Department of Managed Health Care (DMHC) của Tiểu Bang California nếu quý vị cho rằng việc hủy bỏ

này là do tình trạng sức khỏe hoăc nhu cầu dịch vụ của quý vị. Điêu này có nghĩa là quý vị có thể yêu cầu

DMHC đảm bảo rằng chúng tôi đươc phép rút tên quý vị. Quý vị cung có thể yêu cầu xét duyệt lại từ

Department of Health Care Services (DHCS) của Tiểu Bang California. Quý vị có thể tìm hiểu thêm vê vấn đê

này tại mục Khiếu nại: Tôi cần làm gì nếu cảm thấy không hài lòng? trong cẩm nang này. Quý vị cung có

thể gọi Customer Care Center để tìm hiểu thêm.

Rút tên cấp tốc Anthem Blue Cross sẽ xử lý việc rút tên cấp tốc nếu chúng tôi không thể cung cấp cho quý vị các dịch vụ y tế

do căn bệnh hoăc tình hình của quý vị đươc nêu trong hơp đồng của Anthem Blue Cross với Department of

Health Care Services (DHCS) Tiểu Bang California. Điêu này có thể bao gồm các dịch vụ cấy ghép cơ quan

chính của cơ thể, các chương trình chăm sóc thay thế hoăc hỗ trơ nuôi con hoăc nếu quý vị rời khỏi Quận Los

Angeles. Chúng tôi sẽ nộp đơn yêu cầu rút tên lên DHCS để đươc phê duyệt. Khi nhận đươc quyết định, chúng

tôi sẽ thông báo cho quý vị vê ngày có hiệu lực của việc rút tên. Việc chăm sóc sức khỏe của quý vị đối với tình

trạng đó sẽ đươc bao trả bởi chương trình Medi-Cal thông thường.

Medi-Cal chuyển tiếp Medi-Cal chuyển tiếp cung đươc gọi là chương trình “Medi-Cal dành cho người đi làm.” Quý vị có thể tham gia

chương trình Medi-Cal chuyển tiếp nếu quý vị ngừng nhận các dịch vụ của Medi-Cal vì:

Quý vị đã bắt đầu kiếm đươc nhiêu tiên hơn; hoăc

Gia đình quý vị đã bắt đầu nhận thêm trẻ em hoăc sự hỗ trơ của người phối ngẫu

Ví dụ: nếu quý vị là người kiếm đươc nhiêu tiên nhất trong gia đình, quý vị có thể nhận Medi-Cal chuyển tiếp.

Điêu này nghĩa là quý vị có thể nhận Medi-Cal chuyển tiếp ngay cả khi quý vị là người họ hàng chăm sóc.

Cha mẹ và người họ hàng trông nom nhận dịch vụ Medi-Cal chuyển tiếp có thể đươc bảo hiểm Medi-Cal miễn

phí từ sáu đến 24 tháng. Nếu ngừng nhận Medi-Cal, quý vị cần hỏi nhân viên phụ trách tư cách hơp lệ xem quý

vị có đủ điêu kiện nhận Medi-Cal chuyển tiếp hay không. Hãy gọi cho nhân viên phụ trách tư cách hơp lệ tại

DPSS theo số miễn phí 1-866-613-3777 (TTY 1-877-735-2929). Quý vị có thể tiếp tục tham gia với Anthem

Blue Cross nếu quý vị đủ điêu kiện nhận Medi-Cal chuyển tiếp.


64

Đóng góp cho tổ chức: Tôi có thể tham gia bằng

cách nào?

Cải Tiến Chất Lượng Chúng tôi cung cấp một chương trình nâng cao chất lương toàn diện và luôn nỗ lực thực hiện việc chăm sóc và

dịch vụ tốt hơn cho quý vị. Chúng tôi đánh giá dịch vụ chăm sóc quý vị nhận đươc bằng cách xem xét:

Dữ liệu yêu cầu bồi thường

Khiếu nại của hội viên

Báo cáo từ các cơ quan bên ngoài

Chúng tôi cung xem xét liệu chúng tôi đã đạt đươc mục tiêu đăt ra hay không và quyết định cách thức để làm tốt

hơn trong tương lai.

Một hoạt động của chương trình là chúng tôi khảo sát các hội viên và nhà cung cấp để hiểu đươc cách có thể

làm cho các dịch vụ của mình tốt hơn. Nếu quý vị muốn biết thêm thông tin, bao gồm cách chúng tôi đang thực

hiện, hoăc có thắc mắc hay lo lắng, vui lòng gọi Customer Care Center. Quý vị cung có thể ghé thăm chúng tôi

tại địa chỉ trực tuyến www.anthem.com/ca/medi-cal .

Các chính sách Nhiêu chính sách của Anthem Blue Cross do Department of Health Services của Tiểu Bang California quyết

định. Các chính sách khác do Anthem Blue Cross và các hội viên như quý vị đăt ra. Có vài cách quý vị có thể

tham gia vào việc này.

Uỷ ban chính sách công L.A. Care Là một hội viên Anthem Blue Cross, quý vị có thể gia nhập ủy ban chính sách công L.A. Care. Ủy ban này sẽ thảo

luận vê các vấn đê của hội viên và chương trình y tế. Để tìm hiểu thêm, vui lòng gọi Customer Care Center.

Ủy Ban Cố Vấn Cộng Đồng Khu Vực (RCAC) L.A. Care cung có 11 Ủy Ban Cố Vấn Cộng Đồng Khu Vực L.A. Care (RCAC) tại Quận Los Angeles. Mục

đích của các ủy ban này là để hội viên đưa ra ý kiến đóng góp cho Hội Đồng Quản Trị mà thể ảnh hưởng đến

các chính sách, thủ tục, chương trình và việc điêu hành. Vì quý vị là một thành viên Anthem Blue Cross, quý vị

có thể tham gia một RCAC và:

Trao đổi vê các vấn đê dịch vụ y tế và chăm sóc sức khỏe có ảnh hưởng đến các hội viên

Anthem Blue Cross

Cố vấn cho Hội Đồng Quản Trị Anthem Blue Cross

Giáo dục và nâng cao năng lực của cộng đồng vê những vấn đê vê chăm sóc sức khỏe

Các ủy ban RCAC thường họp vào mỗi tháng. Các ủy ban RCAC bao gồm các hội viên Anthem Blue Cross,

các tổ chức có cơ sở tại cộng đồng mà đang hơp tác với các hội viên Anthem Blue Cross, và các nhà cung cấp

dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Để tìm hiểu thêm vê ủy ban RCAC, hãy gọi cho Anthem Blue Cross Community

Outreach and Engagement Department theo số miễn phí 1-800-227-3238 (TTY 1-888-757-6034).



65

Cuộc họp Hội Đồng Quản Trị Hội Đồng Quản Trị sẽ quyết định các chính sách dành cho Anthem Blue Cross. Bất kỳ ai cung có thể tham dự

các cuộc họp này. Hội Đồng Quản Trị họp vào ngày thứ năm đầu tiên mỗi tháng, bắt đầu từ 2 giờ chiêu. Để tìm

hiểu thêm, hãy gọi Customer Care Center.

Trao đổi thông tin về những thay đổi chính sách Là một hội viên Anthem Blue Cross, quý vị sẽ nhận đươc thông tin vê tất cả các thay đổi chính sách có tác động

đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình. Tất cả các thông tin quan trọng sẽ đươc công bố trong thư thông báo

của hội viên hoăc thư tín đăc biệt của quý vị.


66

Thông tin quan trọng hơn: Tôi cần biết thêm những

gì khác nữa? Cách yêu cầu bản sao các chính sách & thủ tục Là hội viên Anthem Blue Cross, quý vị có thể yêu cầu bản sao các chính sách và quy trình vê lâm sàng và hành

chính của chúng tôi. Đây là các “quy tắc làm việc” đươc áp dụng để đưa ra quyết định hàng ngày và có thể giúp

quý vị hiểu rõ các nguyên tắc mà chúng tôi dùng để quản lý hoạt động chăm sóc của quý vị.

Nếu quý vị muốn bản sao các chính sách và quy trình của chúng tôi, quý vị có thể yêu cầu một bản sao theo bất

kỳ cách nào đươc nêu dưới đây. Vui lòng cho chúng tôi biết những đê tài nào quý vị muốn tìm hiểu và hãy chắc

chắn để lại địa chỉ mà quý vị muốn chúng tôi gửi cho quý vị các chính sách và thủ tục này.

Gửi thư, ghé thăm hoăc gọi điện cho Customer Care Center tại:

P.O. Box 9054

Oxnard, CA 93031-9054

1-888-285-7801

Nếu quý vị ra ngoài Quận Los Angeles Là một hội viên Anthem Blue Cross, vùng dịch vụ của quý vị là Quận Los Angeles. Tất cả các địa điểm bên

ngoài Quận Los Angeles đêu nằm ngoài vùng dịch vụ của quý vị.

Việc chăm sóc định kỳ sẽ không đươc bao trả bên ngoài vùng dịch vụ. Tuy nhiên, các dịch vụ chăm sóc cấp cứu

và chăm sóc khẩn cấp sẽ đươc bao trả bên ngoài Quận Los Angeles.

Nhà cung cấp dịch vụ được thanh toán như thế nào Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể đươc thanh toán theo một vài cách bởi chương trình sức

khỏe hoăc nhóm bác sĩ y tế mà họ đang ký kết hơp đồng. Các nhà cung cấp dịch vụ có thể nhận đươc:

Một khoản lệ phí cho mỗi dịch vụ đươc cung cấp

Phí đóng theo đầu người (lệ phí cố định đươc thanh toán mỗi tháng cho mỗi hội viên)

Các ưu đãi hoăc tiên thưởng của nhà cung cấp dịch vụ

Vui lòng gọi Customer Care Center nếu quý vị muốn biết thêm vê cách bác sĩ của quý vị đươc thanh toán ra sao

hoăc vê các khoản ưu đãi tài chính hoăc các khoản thưởng.

Nếu tôi có chương trình bảo hiểm khác Vui lòng gọi cho Customer Care Center để cho chúng tôi biết bất cứ chương trình bảo hiểm sức khỏe nào quý vị

đang có ngoài Anthem Blue Cross, như vậy chúng tôi có thể gửi tất cả các hóa đơn đến địa điểm chính xác để

thanh toán. Thông thường, Medi-Cal là “bên trả tiên cuối cùng,” có nghĩa là Medi-Cal sẽ bao trả và thanh toán

cho các dịch vụ Medi-Cal đươc bao trả chỉ sau khi bất cứ bảo hiểm y tế nào khác mà quý vị đang có từ chối việc

bao trả hoăc các phúc lơi của quý vị thuộc bảo hiểm kia đã bị hủy bỏ.

Nếu quý vị có bảo hiểm Medi-Cal và Medicare Nếu quý vị đươc hưởng cả phúc lơi Medicare và Medi-Cal thì Medicare là chương trình bảo hiểm chính của

quý vị. Quý vị sẽ vẫn găp các bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa, bệnh viện của chương trình Medicare và nhận hầu hết

các thuốc kê toa từ Medicare. Anthem Blue Cross sẽ hơp tác với bác sĩ Medicare của quý vị để cung cấp cho

quý vị các dịch vụ Medi-Cal mà quý vị cần.


67

Cuốn cẩm nang này giải thích các phúc lơi Medi-Cal của quý vị thông qua chương trình Anthem Blue Cross.

Anthem Blue Cross sẽ quản lý các khoản đồng thanh toán, các dịch vụ y tế và vật tư của quý vị mà không đươc

Medicare bao trả.

Để đươc Anthem Blue Cross bao trả một dịch vụ, dịch vụ đó phải:

Không đươc Medicare bao trả; và

Đươc Medi-Cal bao trả; và

Cần thiết vê măt y tế

Bảo hiểm người lao động Anthem Blue Cross sẽ không thanh toán cho các thương tổn liên quan đến công việc đươc chi trả bởi Bảo Hiểm

Người Lao Động. Anthem Blue Cross sẽ cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà quý vị cần ngay trong lúc

vẫn còn nghi vấn thương tổn đó là có liên quan đến công việc hay không. Trước khi Anthem Blue Cross thực

hiện điêu này, quý vị phải đồng ý cung cấp cho Anthem Blue Cross tất cả các thông tin và tài liệu cần thiết để

thu hồi lại các chi phí cho bất cứ dịch vụ nào đươc cung cấp.

Trách nhiệm pháp lý bên thứ ba Anthem Blue Cross sẽ cung cấp các dịch vụ đươc bao trả trong trường hơp một thương tổn hoăc bệnh tật là do

một bên thứ ba gây ra. Anthem Blue Cross có thể yêu cầu quyên pháp lý để giữ bất kỳ khoản thanh toán hoăc

quyên đối với khoản thanh toán mà quý vị có thể đã nhận đươc do việc thương tổn hoăc bệnh tật do bên thứ ba

gây ra. Theo California State Law, đây đươc gọi là “bảo đảm quyên lưu giữ tài sản.” Khoản tiên lưu giữ tài sản

này có thể bao gồm:

Các chi phí hơp lý và có thật đươc thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã cung cấp cho quý vị

Một khoản tiên bổ sung theo California State Law đã công bố

Là hội viên, quý vị cung đồng ý giúp đỡ Anthem Blue Cross trong việc thu hồi các khoản thanh toán cho các

dịch vụ đã cung cấp. Điêu này có thể yêu cầu quý vị ký tên hoăc cung cấp các hồ sơ tài liệu cần thiết cho việc

bảo vệ các quyên của Anthem Blue Cross.

Medi-Cal Estate Recovery Program Chương trình Medi-Cal thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc y tế dành cho những người có tiên tiết kiệm và thu

nhập quá thấp để họ có thể trang trải đươc cho các dịch vụ chăm sóc của chính họ. Chi phí của hoạt động chăm

sóc y tế dành cho một hội viên có thể phải trả lại cho chương trình Medi-Cal sau khi hội viên đó qua đời. Đây

đươc gọi là chương trình Medi-Cal Estate Recovery Program. Sau khi nhận đươc giấy báo tử của một hội viên,

Department of Health Care Services (DHCS) Tiểu Bang California sẽ quyết định xem chi phí chăm sóc y tế của

hội viên đó có phải hoàn trả hay không. DHCS sẽ không bao giờ yêu cầu trả lại nhiêu hơn giá trị tài sản mà hội

viên đó đã sở hữu tại thời điểm họ qua đời.

Để tìm hiểu thêm vê chương trình Medi-Cal Estate Recovery Program, hãy gửi thư hoăc gọi điện đến DHCS:

California Department of Health Care Services (DHCS) Estate Recovery Section, MS 4720

P.O. Box 997425

Sacramento, CA 95899-7425

1-916-650-0490

1-916-650-6584 (fax)


68

Gián đoạn các dịch vụ Anthem Blue Cross sẽ nỗ lực hết sức để cung cấp dịch vụ trong trường hơp chiến tranh, bạo loạn hoăc sự kiện

bất thường khác. Nếu Anthem Blue Cross không thể cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chúng tôi sẽ gửi

các hội viên tới bệnh viện gần nhất cho các dịch vụ chăm sóc cấp cứu và thanh toán cho các dịch vụ này.

Hiến tặng bộ phận cơ thể Tại United States hiện vẫn đang có nhu cầu hiến tăng bộ phận cơ thể. Quý vị có thể đồng ý hiến tăng bộ phận cơ

thể của mình trong trường hơp quý vị qua đời. Department of Motor Vehicles (DMV) Tiểu Bang California sẽ

cung cấp cho quý vị thẻ người hiến tăng nếu quý vị muốn trở thành người hiến tăng bộ phận cơ thể hoăc mô và

cung sẽ cấp cho quý vị nhãn dán người hiến tăng để dán trên giấy phép lái xe hoăc thẻ ID của quý vị. Để tìm

hiểu thêm, hãy gọi 1-800-777-0133 (thoại) hoăc 1-800-368-4327 (TTY/TDD).

Thế nào là một bản chỉ dẫn trước? Một bản chỉ dẫn trước là một tài liệu pháp lý đã đươc ký. Tài liệu này cho phép quý vị chọn một người để thực

hiện những lựa chọn chăm sóc sức khỏe của quý vị tại thời điểm mà quý vị không thể tự mình làm đươc (chẳng

hạn như trường hơp quý vị bị hôn mê). Bản chỉ dẫn trước phải đươc ký tên khi quý vị vẫn còn có thể đưa ra

những quyết định của riêng mình. Anthem Blue Cross sẽ cho quý vị biết mọi thay đổi của luật tiểu bang vê bản

chỉ dẫn trước trong thời gian sớm nhất nhưng không muộn hơn 90 ngày kể từ ngày có thay đổi. Hãy hỏi bác sĩ

của quý vị hoăc gọi cho Customer Care Center để tìm hiểu thêm vê các bản chỉ dẫn trước.

Công nghệ mới Anthem Blue Cross luôn theo kịp những thay đổi và tiến bộ trong chăm sóc sức khỏe bằng cách nghiên cứu các

phương pháp điêu trị, dươc phẩm, các thủ tục và thiết bị mới. Chúng tôi gọi tất cả những điêu này là “công nghệ

mới.” Chúng tôi xem xét và dùng các báo cáo khoa học và thông tin từ chính phủ và các chuyên gia y tế để

quyết định có bao trả cho công nghệ mới hay không. Các hội viên và nhà cung cấp có thể yêu cầu Anthem Blue

Cross xem xét công nghệ mới.


69

Chú Giải Thuật Ngữ Chú giải này sẽ giúp quý vị hiểu rõ những từ đươc dùng trong cẩm nang Hội Viên này.

Cấp tính là từ dùng để chỉ tình trạng nghiêm trọng và đột ngột, diễn ra trong thời gian ngắn và không phải là

mạn tính. Ví dụ như cơn đau tim, viêm phổi hoăc viêm ruột thừa.

Bản Chỉ Dẫn Trước là một tài liệu pháp lý đã đươc ký tên cho phép quý vị chọn một người để thực hiện những

lựa chọn chăm sóc sức khỏe của quý vị tại thời điểm mà quý vị không thể tự mình làm đươc. Tài liệu này trình

bày quyết định trước của quý vị vê việc chăm sóc cuối đời của mình.

Americans with Disabilities Act (ADA) là luật bảo vệ người khuyết tật để không bị đối xử bất công. Đạo luật

ADA đảm bảo rằng luôn có cơ hội bình đẳng cho những người khuyết tật trong công việc, các dịch vụ chính

phủ của tiểu bang và ở địa phương, bao gồm dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Thuốc chống đào thải là thuốc đươc sử dụng để ngăn ngừa việc cơ thể quý vị không chấp nhận một bộ phận mới.

Phê duyệ/Sự phê duyệt là khi một chương trình sức khỏe chấp thuận việc điêu trị đối với các dịch vụ chăm sóc

sức khỏe đươc bao trả. Các hội viên có thể phải thanh toán cho việc điêu trị không đươc phê duyệt. Lưu ý: Các

dịch vụ cấp cứu và dịch vụ chăm sóc khẩn cấp ngoài vùng dịch vụ không cần phải có sự cho phê duyệt trước.

Phúc Lợi là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe,vật tư, thuốc và thiết bị cần thiết vê măt y tế đươc Medi-Cal bao trả.

Chương trình California Children’s Services Program (CCS) là một chương trình sức khỏe công nhằm đảm

bảo thực hiện việc chẩn đoán, điêu trị và các dịch vụ trị liệu chuyên khoa cho các trẻ em dưới 21 tuổi đủ điêu

kiện vê măt tài chính và y tê và có hoàn cảnh đủ điêu kiện tham gia CCS.

Department of Health Care Services (DHCS) Tiểu bang California là cơ quan của tiểu bang chịu trách

nhiệm vê chương trình Medi-Cal.

Department of Managed Health Care (DMHC) Tiểu bang California là cơ quan của tiểu bang đảm trách

việc điêu phối các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Thử Nghiệm Lâm Sàng Bệnh Ung Thư là một chương trình nghiên cứu có sự tham gia của các bệnh nhân ung

thư nhằm tìm ra phương thức điêu trị hoăc loại thuốc mới cho bệnh ung thư có an toàn hay không và điêu trị

một loại ung thư của hội viên.

Quản Lý Hồ Sơ đê cập đến các bác sĩ và y tá là người đảm bảo rằng quý vị đang nhận đươc đúng các dịch vụ

chăm sóc sức khỏe mỗi khi quý vị cần. Điêu này bao gồm các lần khám sức khỏe tổng quát, các chương trình

tăng cường sức khỏe, có đươc bác sĩ phù hơp và phối hơp việc chăm sóc để đáp ứng các nhu cầu chăm sóc sức

khỏe của quý vị.

Chuyên Viên Điều Dưỡng Hộ Sinh Có Chứng Chỉ Hành Nghề là một y tá đã đăng ký hành nghê có kinh

nghiệm trong chuyển dạ và sinh con, và đươc đào tạo thực hành ít nhất một năm vê lĩnh vực hộ sinh. Một

chuyên viên điêu dưỡng hộ sinh có chứng chỉ hành nghê đã hoàn tất khóa đào tạo nâng cao và đươc chứng nhận

bởi trường American College of Nurse-Midwives.

Chuyên Viên Điều Dưỡng có Chứng Chỉ Hành Nghề là một y tá đã đăng ký hành nghê và hoàn tất một

chương trình đào tạo nâng cao của một chuyên khoa y tế.


70

Chương trình Child Health and Disability Prevention (CHDP) dành cho những người dưới 21 tuổi bị khuyết

tật. CHDP là một chương trình phòng ngừa nhằm thực hiện việc đánh giá sức khỏe định kỳ và các dịch vụ. CHDP

cung cấp việc điêu phối hoạt động chăm sóc nhằm hỗ trơ các gia đình vê xếp lịch hẹn khám y tế, đưa đón và sử

dụng các dịch vụ chẩn đoán và điêu trị.

Mạn tính là một từ dùng để chỉ một tình trạng kéo dài và vẫn tiếp diễn, nhưng không phải là trường hơp cấp

tính. Các ví dụ bao gồm bệnh tiểu đường, hen suyễn, dị ứng và cao huyết áp.

Phòng khám là một cơ sở mà các hội viên có thể chọn làm nhà cung cấp dịch vụ chính (PCP). Phòng khám đó có

thể là một Federally Qualified Health Center (FQHC), phòng khám Quận Los Angeles, phòng khám cộng đồng,

phòng khám y tế vùng nông thôn, Phòng Khám Y Tế cho Người Mỹ Bản Xứ, hoăc cơ sở điêu trị chính khác.

Khiếu nại/Đơn Khiếu Nại là biểu hiện vê sự không hài lòng dưới dạng văn bản hoăc bằng miệng, gồm bất cứ

yêu cầu tranh chấp khiếu nại nào đối với việc xem xét lại hoăc kháng cáo. Một khiếu nại còn đươc gọi là một

kháng nghị.

Tư vấn là nêu ra một ý kiến, tư vấn hoăc kê toa điêu trị thông qua điện thoại và bao gồm việc đưa ra một quyết

định liên quan đến nằm viện hoăc điêu chuyển thông qua điện thoại hoăc các phương tiện trao đổi thông tin khác.

Chẩn đoán/Sự chẩn đoán là khi bác sĩ nhận biết một tình trạng sức khỏe, bệnh tật hoăc ốm đau.

Khuyết tật là một tình trạng thể chất hoăc tâm thần gây hạn chế khả năng của một người đối với ít nhất một

sinh hoạt chủ yếu trong cuộc sống.

Rút tên/Sự rút tên là khi hội viên rời khỏi một chương trình sức khỏe.

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe đang tranh chấp là một dịch vụ chăm sóc sức khỏe hội đủ điêu kiện đươc bao trả

và thanh toán thuộc một chương trình và đã bị từ chối, điêu chỉnh hoăc trì hoãn dựa trên quyết định của chương

trình rằng dịch vụ đó không cần thiết vê măt y tế.

Thiết Bị Y Tế Sử Dụng Lâu Dài là thiết bị y tế đươc dùng trong quá trình điêu trị hoăc chăm sóc tại gia, bao

gồm những vật dụng như nạng chống, nẹp đỡ đầu gối hoăc xe lăn.

Hợp lệ/Tư cách hợp lệ nghĩa là một người đáp ứng các yêu cầu cụ thể để đươc nhận phúc lơi từ các chương

trình như Medi-Cal, California Children’s Services (CCS) Tiểu Bang California và chương trình Child Health

and Disability Prevention Program (CHDP).

Ghi Danh/Sự Ghi Danh là khi hội viên tham gia vào chương trình sức khỏe.

Dịch Vụ Cấp Cứu đươc bao trả ở bất cứ nơi nào tại United States, Mexico và Canada, suốt 24 giờ một ngày,

bảy ngày trong tuần. Chăm sóc cấp cứu là một dịch vụ mà hội viên có lý do hơp lý tin rằng đó là điêu cần thiết

để ngừng hoăc giảm bớt căn bệnh hoăc các triệu chứng, thương tổn hoăc các tình trạng nghiêm trọng yêu cầu

phải chẩn đoán và điêu trị ngay lập tức, bao gồm các tình trạng cấp cứu vê thể chất và tâm thần cung như việc

chuyển dạ tích cực.

Dịch Vụ Cấp Cứu và Chăm Sóc Khẩn Cấp có nghĩa là việc khám tầm soát y tế, khám bệnh và đánh giá đươc

thực hiện bởi một bác sĩ điêu trị hoăc bác sĩ phẫu thuật, hoăc những người đươc cấp phép khác dưới sự giám sát

của bác sĩ điêu trị và bác sĩ phẫu thuật và có bao gồm việc xác định trong phạm vi giấy phép hành nghê của


71

người đó xem một tình trạng y tế cấp cứu, tình trạng y tế tâm thần hoăc chuyển dạ tích cực có xảy ra hay không,

và nếu xảy ra, thì hoạt động chăm sóc, điêu trị và phẫu thuật là cần thiết để giảm đau hoăc chấm dứt tình trạng y

tế cấp cứu đó.

Ngoại trừ là bất cứ vấn đê y tế, giải phẫu, bệnh viện hoăc biện pháp điêu trị khác mà chương trình không cung

cấp việc bao trả.

Xem Xét Cấp Tốc là một khiếu nại phải đươc giải quyết nhanh nhất có thể nếu liên quan đến mối đe dọa sắp

đến hoăc nghiêm trọng, bao gồm nhưng không giới hạn trong cơn đau dữ dội, khả năng mất mạng, mất chi hoăc

chức năng quan trọng của cơ thể. Với xem xét cấp tốc, chương trình sức khỏe sẽ giải quyết khiếu nại này nhanh

chóng theo tình trạng y tế yêu cầu nhưng không muộn hơn 72 giờ.

Có tính chất thí nghiệm hoăc nghiên cứu đê cập đến các biện pháp điêu trị y tế mới hiện vẫn đang đươc thử

nghiệm nhưng chưa đươc chấp thuận để điêu trị cho một căn bệnh.

Dịch vụ kế hoạch hóa gia đình giúp mọi người tìm hiểu và lập kế hoạch vê số lương và khoảng cách giữa các

đứa con ra đời mà họ muốn, thông qua sử dụng biện pháp ngừa thai.

Federally Qualified Health Center (FQHC) là một tổ chức y tế tại cộng đồng nhằm cung cấp các dịch vụ

chăm sóc sức khỏe cơ bản toàn diện, sức khỏe răng miệng và sức khỏe tâm thần cung như các dịch vụ vê lạm

dụng chất gây nghiện.

Chương trình Medi-Cal Thanh Toán Riêng Biệt Cho Từng Dịch Vụ, còn đươc biết dưới tên chương trình

Medi-Cal thông thường, là một phần của Medi-Cal Program trong đó Medi-Cal cung cấp các dịch vụ đươc tiểu

bang thanh toán trực tiếp.

Food and Drug Administration (FDA) là một cơ quan của chính phủ United States thi hành luật lệ đối với

việc sản xuất, thử nghiệm và sử dụng các loại thuốc và thiết bị y tế.

Danh mục thuốc là một danh sách các loại thuốc đã đươc phê duyệt và thường đươc chấp nhận nói chung trong

cộng đồng y tế là an toàn và có hiệu quả.

Kháng nghị đôi lúc còn đươc gọi là khiếu nại. Kháng nghị là thủ tục đươc dùng khi một hội viên không hài lòng

với việc chăm sóc sức khỏe của họ. Kháng nghị là vê các dịch vụ hoăc chăm sóc đã nhận hoăc chưa nhận đươc.

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa và điêu trị bệnh, giữ cho mọi người khỏe mạnh. Các ví dụ gồm có,

nhưng không giới hạn ở các nội dung sau:

Dịch vụ bác sĩ (bao gồm khám bệnh một kèm một với bác sĩ và giấy giới thiệu)

Dịch vụ cấp cứu (bao gồm xe cứu thương và bảo hiểm ngoài khu vực dịch vụ)

Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại gia

Dịch vụ bệnh viện nội trú và ngoại trú

Các dịch vụ xét nghiệm

Dịch vụ nhà thuốc

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa

Dịch vụ chẩn đoán hình ảnh


72

Health Maintenance Organization (HMO) là một tổ chức mà thông qua hệ thống điêu phối các dịch vụ chăm

sóc sức khỏe để cung cấp hoăc đảm bảo thực hiện một loạt các dịch vụ điêu trị và duy trì sức khỏe toàn diện đã

thỏa thuận trước đối với một nhóm người đã ghi danh thông qua việc thanh toán trước cố định, theo từng giai

đoạn, đươc quyết định trước.

Chương Trình Y Tế nghĩa là chương trình của một cá nhân hoăc một nhóm người nhằm sắp xếp việc cung

cấp, hoăc thanh toán chi phí, cho các dịch vụ chăm sóc y tế.

Chăm Sóc Cuối Đời là việc chăm sóc và các dịch vụ cung cấp cho những người đã đươc chẩn đoán là mắc

bệnh giai đoạn cuối. Các dịch vụ này đươc cung cấp tại nhà hoăc một cơ sở để giảm bớt nỗi đau và mang lại sự

hỗ trơ.

Bệnh Viện cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân nội trú và ngoại trú từ các bác sĩ hoăc y tá.

Virus Gây Suy Giảm Miễn Dịch Ở Người (HIV) là loại vi-rút ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch và gây ra

căn bệnh đươc biết dưới tên gọi AIDS (hội chứng suy giảm hệ miễn dịch mắc phải).

Xét Duyệt Y Khoa Độc Lập đối với các Liệu Pháp Thí Nghiệm và Nghiên Cứu (IMR-EIT) là một thủ tục

mà trong đó các chuyên gia y tế độc lập đươc lựa chọn để xem xét việc từ chối bởi chương trình y tế đối với

một dịch vụ y tế, thuốc hoăc thiết bị do chúng có tính chất thí nghiệm hoăc nghiên cứu.

Independent Physician Association (IPA) là một công ty tổ chức một nhóm các bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa và

các nhà cung cấp dịch vụ khác để khám cho các hội viên.

Vô sinh là khi một người không có khả năng mang thai và sinh em bé sau khi quan hệ tình dục không có biện

pháp bảo vệ một cách thường xuyên trong vòng hơn 12 tháng.

Nội trú là khi một người đươc điêu trị y tế trong một bệnh viện hoăc cơ sở chăm sóc sức khỏe khác và ở lại

qua đêm.

Thông dịch viên là người thể hiện các thông điệp đươc nói ra hoăc ký hiệu bằng một ngôn ngữ thứ hai và

người đó tôn trọng điêu luật vê đạo đức hành nghê.

Tự nguyện/Một cách tự nguyện là khi thực hiện một việc gì đó mà không cần lựa chọn.

Có trách nhiệm pháp lý/Trách nhiệm pháp lý là trách nhiệm của một bên hoăc của một người theo quy định

của pháp luật.

Đe dọa tính mạng là một căn bệnh, đau ốm hoăc tình trạng có thể làm cho tính mạng người đó nguy hiểm nếu

không đươc điêu trị.

Local Education Agency là học khu hoăc phòng giáo dục của quận mà nhận và giải ngân các quỹ tài trơ.

Chăm sóc được quản lý là hệ thống chăm sóc sức khỏe trong đó nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe với một khoản

phí cố định mỗi năm từ một chương trình y tế, sẽ quản lý việc chăm sóc cá nhân, bao gồm các quyết định vê

việc có cần bác sĩ chuyên khoa hay không.

Medi-Cal là chương trình bảo hiểm y tế của Tiểu Bang California dành cho các gia đình có thu nhập thấp.

Chương trình này đươc tài trơ bởi nguồn vốn của tiểu bang và liên bang.


73

Thẻ Medi-Cal, còn đươc gọi là Thẻ Nhận Diện Phúc Lơi (BIC), là loại thẻ nhựa đươc tiểu bang phát hành cho

những người tham gia chương trình Medi-Cal. Thẻ BIC đươc dùng bởi các nhà cung cấp dịch vụ nhằm kiểm tra

tư cách hơp lệ để tham gia chương trình Medi-Cal.

Hòa giải là một thủ tục trong đó một người trung lập cố gắng giúp những cá nhân giải quyết một tranh chấp.

Các kết quả của việc hòa giải không có tính chất ràng buộc.

Nhóm bác sĩ y tế là một nhóm các PCP, bác sĩ chuyên khoa và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe

khác cùng nhau hơp tác.

Cần thiết về mặt y tế/Sự cần thiết về mặt y tế đê cập đến tất cả các dịch vụ đươc bao trả mà hơp lý và cần

thiết để bảo vệ tính mạng, phòng ngừa bệnh tật nguy hiểm hoăc khuyết tật nghiêm trọng, hoăc làm giảm bớt cơn

đau dữ dội thông qua việc chẩn đoán hoăc điêu trị căn bệnh, đau ốm hoăc thương tổn.

Hội viên là người đã tham gia vào một chương trình y tế.

Cẩm Nang Hội Viên là những gì quý vị đang đọc lúc này. Cẩm nang chứa các thông tin vê các phúc lơi, dịch

vụ và các điêu khoản do chương trình y tế cung cấp.

Người Đại Diện Hội Viên là người hoăc những người đươc hội viên chỉ định bằng văn bản để đại diện cho họ

tại Tiểu Bang California dưới vai trò người ủy nhiệm việc chăm sóc sức khỏe, người đươc ủy thác đươc chỉ

định trong giấy ủy quyên dài hạn hoăc người giám hộ đươc tòa chỉ định. Còn đươc biết dưới tên (các) Người

Đại Diện Cá Nhân, một Người Đại Diện Hội Viên có thể là người phối ngẫu, họ hàng, bạn bè, luật sư biện hộ,

bác sĩ, người hành nghê, hoăc một ai khác đươc hội viên đó chỉ định làm người đại diện theo Giấy Ủy Quyên

Dài Hạn hoăc làm Người Điêu Hành/Quản Lý Tài Sản hoăc là người giám hộ hơp pháp/do tòa chỉ định.

Member Services Department là bộ phận của chương trình y tế nhằm giúp đỡ các hội viên vê những thắc mắc

hoăc quan ngại.

Dịch vụ sức khỏe tâm thần hoặc hành vi là các dịch vụ đươc cung cấp nhằm chẩn đoán hoăc điêu trị bệnh vê

tâm thần hoăc cảm xúc.

Mạng lưới là một đội ngu các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ký hơp đồng với một chương trình y tế

để cung cấp các dịch vụ. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể đươc ký hơp đồng trực tiếp với

chương trình y tế hoăc thông qua nhóm bác sĩ y tế.

Nhà cung cấp dịch vụ không ký hợp đồng là một bác sĩ hoăc nhà cung cấp dịch vụ không có hơp đồng với

chương trình y tế để cung cấp dịch vụ cho các hội viên.

Thuốc ngoài danh mục là một loại thuốc không đươc liệt kê trong danh mục thuốc của chương trình y tế và

đòi hỏi phải có sự phê duyệt của chương trình sức khỏe để đươc bao trả.

Thông Báo Thực Hành Quyền Riêng Tư (NOPP) thông báo cho các hội viên cách mà thông tin y tế có thể

đươc sử dụng và phân phát bởi các chương trình sức khỏe.

Đường dây Nurse Advice Line là đường dây điện thoại 24 giờ đươc hỗ trơ bởi các y tá đã đăng ký hành nghê

có nhiệm vụ giúp đỡ mọi người vê các thắc mắc hoăc lo ngại vê sức khỏe.


74

Trị liệu vận động đươc dùng để cải thiện và duy trì các kỹ năng sinh hoạt ngày thường của bệnh nhân do bị

khuyết tật hoăc thương tổn.

Chỉnh hình đươc dùng để chống đỡ, điêu chỉnh hoăc cải thiện chức năng của những bộ phận có thể chuyển

động trên cơ thể.

Ngoại trú là khi một người đươc điêu trị y tế trong một bệnh viện hoăc cơ sở chăm sóc sức khỏe khác và không

ở lại qua đêm.

Dịch vụ ngoài vùng là các dịch vụ chăm sóc cấp cứu hoăc chăm sóc khẩn cấp đươc cung cấp bên ngoài vùng

dịch vụ của chương trình y tế mà không thể đươc trì hoãn đến khi hội viên đó trở vê vùng dịch vụ.

Nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới là các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ không có hơp đồng, dù trực tiếp

hay gián tiếp, với chương trình y tế.

Dịch vụ nhi khoa bán cấp tính là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết của một người dưới 21 tuổi có sử

dụng công nghệ y tế để bù đắp cho sự mất mát một chức năng quan trọng của cơ thể.

Nhà thuốc là nơi nhận các loại thuốc đươc kê toa.

Chứng Phenylketone niệu (PKU) là một căn bệnh hiếm găp. PKU có thể gây ra thiểu năng trí tuệ và phát triển

và các vấn đê khác vê hệ thần kinh nếu việc điêu trị không đươc bắt đầu trong vòng vài tuần đầu tiên sau khi

sinh.

Vật lý trị liệu dùng các bài tập để cải thiện và duy trì khả năng hoạt động của bệnh nhân sau một cơn bệnh hoăc

thương tổn.

Bác sĩ là một bác sĩ y khoa có giấy phép hành nghê.

Toa thuốc là phiếu yêu cầu đươc cấp bởi một nhà cung cấp dịch vụ có giấy phép hành nghê để mua thuốc và

thiết bị.

Chăm sóc sức khỏe phòng ngừa bao gồm các lần kiểm tra sức khỏe tổng quát hoăc các dịch vụ đươc cung cấp

tại những thời điểm nhất định tùy theo tuổi tác, giới tính, bệnh sử của người đó nhằm giữ sức khỏe cho người đó.

Chăm sóc chính là mức chăm sóc sức khỏe mức cơ bản thường đươc thực hiện ở các cơ sở ngoại trú bởi các

bác sĩ đa khoa, bác sĩ gia đình, bác sĩ nội khoa, bác sĩ sản khoa, bác sĩ nhi khoa và người hành nghê trung cấp.

Loại hình chăm sóc này nhấn mạnh việc chăm sóc cho các nhu cầu sức khỏe tổng quát của hội viên ngươc với

các bác sĩ chuyên khoa thường tập trung vào các nhu cầu đăc biệt.

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP) là một bác sĩ hoăc một phòng khám đảm nhận việc chăm sóc

các nhu cầu sức khỏe của một hội viên và phối hơp với hội viên đó để giúp họ khỏe mạnh. PCP cung sẽ lập các

giấy giới thiệu chuyên khoa khi cần thiết vê măt y tế.

Phê duyệt trước là một thủ tục theo quy định, yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ phải có đươc sự chấp thuận trước

để cung cấp một số dịch vụ hoăc thủ thuật cụ thể. Phê duyệt trước là bắt buộc đối với hầu hết các dịch vụ hoăc

chăm sóc. Tuy nhiên, đối với các dịch vụ chăm sóc cấp cứu và chăm sóc khẩn cấp ngoài vùng dịch vụ thì không

bắt buộc phải có phê duyệt trước.


75

Bộ phận giả đươc sử dụng để thay thế các bộ phận bị thiếu của cơ thể.

Nhà cung cấp dịch vụ có hơp đồng với một chương trình y tế nhằm cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe

đươc bao trả. Các ví dụ bao gồm:

Bác sĩ

Phòng khám

Bệnh viện

Cơ sở điêu dưỡng chuyên môn

Cơ sở bán cấp tính

Cơ sở y tế gia đình

Nhà thuốc

Phòng xét nghiệm

Cơ sở chụp X-quang

Các nhà cung cấp thiết bị y tế sử dụng lâu dài

Danh mục nhà cung cấp là một danh sách các nhà cung cấp có hơp đồng với chương trình y tế.

Mạng lưới nhà cung cấp là một nhóm các bác sĩ, bác sĩ chuyên khoa, hiệu thuốc, bệnh viện và các nhà cung

cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác có hơp đồng và làm việc với một chương trình sức khỏe.

Giấy giới thiệu là những khi một bác sĩ gửi một hội viên sang một bác sĩ khác, chẳng hạn như một bác sĩ

chuyên khoa hoăc nhà cung cấp dịch vụ vê phòng xét nghiệm, chụp X-quang, vật lý trị liệu và các dịch vụ khác.

Vùng dịch vụ có nghĩa là các mã ZIP trong Quận Los Angeles mà chương trình y tế phục vụ một hội

viên đươc chỉ định.

Cơ sở điều dưỡng chuyên môn là một cơ sở đươc cấp phép để cung cấp các dịch vụ y tế cho các tình

trạng không cấp tính.

Bác sĩ chuyên khoa là một bác sĩ hoăc chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác, đươc giáo dục và đào tạo

nâng cao trong một lĩnh vực hoạt động lâm sàng và đươc chính thức công nhận, đươc cấp chứng nhận và

thừa nhận bởi một hội đồng bác sĩ hoăc ban nhóm bác sĩ chuyên khoa, hoăc một tổ chức cung cấp các kỳ

thi kiểm tra năng lực (đươc chứng nhận bởi hội đồng chuyên khoa) rằng có chuyên môn đăc biệt trong

lĩnh vực hoạt động lâm sàng đó.

Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần chuyên khoa là các dịch vụ phục hồi chức năng bao gồm các

dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần, dịch vụ hỗ trơ thuốc điêu trị, tăng cường điêu trị chuyên sâu ban

ngày, phục hồi chức năng ban ngày, can thiệp khủng hoảng, ổn định khủng hoảng, dịch vụ điêu trị nội

trú người trưởng thành, dịch vụ nội trú vươt khủng hoảng và các dịch vụ cơ sở sức khỏe tâm thần chẳng

hạn như:

Các dịch vụ bệnh viện nội trú tâm thần

Quản lý hồ sơ có mục tiêu

Các dịch vụ tâm thần

Các dịch vụ bác sĩ tâm lý

Các dịch vụ sức khỏe tâm thần chuyên khoa bổ sung Early and Periodic Screening, Diagnosis

and Treatment (EPSDT)

Trị liệu âm ngữ đươc dùng để điêu trị các vấn đê vê âm ngữ.

Giấy giới thiệu dài hạn là một giấy giới thiệu do bác sĩ cấp để đến khám nhiêu lần tại một bác sĩ

chuyên khoa.

Chăm sóc bán cấp tính là một cấp độ chăm sóc cần thiết cho một bệnh nhân, là người không yêu cầu

hoạt động chăm sóc cấp tính tại bệnh viện nhưng yêu cầu hoạt động chăm sóc điêu dưỡng chuyên môn

chuyên sâu hơn so với dịch vụ đươc cung cấp cho đa số bệnh nhân tại cơ sở điêu dưỡng chuyên môn.

Quy trình đánh giá sự ưu tiên chữa bệnh hoặc khám tầm soát là hoạt động đánh giá tình trạng sức

khỏe của một hội viên của bác sĩ hoăc y tá là người đươc đào tạo để khám tầm soát nhằm mục đích xác

định tình trạng khẩn cấp của nhu cầu đươc chăm sóc của hội viên.

Thời gian chờ quy trình đánh giá sự ưu tiên chữa bệnh hoặc khám tầm soát là thời gian chờ để nói

chuyện qua điện thoại với bác sĩ hoăc y tá đươc đào tạo để khám tầm soát một hội viên có thể cần đươc

chăm sóc.

TTY/TDD là thiết bị thông tin liên lạc dành cho những người găp khó khăn vê nghe nói, sử dụng hệ

thống điện thoại.

Chăm sóc khẩn cấp là bất cứ dịch vụ nào đươc yêu cầu để ngăn ngừa việc suy giảm sức khỏe nghiêm

trọng tiếp theo việc khởi phát một tình trạng hoăc chấn thương không lường trước đươc.

Chương trình Women, Infants, and Children Program (WIC) là một chương trình dinh dưỡng của tiểu

bang nhằm giúp các phụ nữ mang thai, người mới làm mẹ và trẻ nhỏ ăn uống đầy đủ và tốt cho sức khỏe.

THÔNG BÁO NÀY MÔ TẢ VIỆC THÔNG TIN Y TẾ CỦA QUÝ VỊ CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG VÀ TIẾT LỘ NHƯ THẾ NÀO VÀ QUÝ VỊ CÓ THỂ TIẾP CẬN THÔNG TIN NÀY BẰNG CÁCH NÀO LIÊN QUAN ĐẾN QUYỀN LỢI CHĂM SÓC SỨC KHỎE CỦA QUÝ VỊ. VUI LÒNG ĐỌC KỸ THÔNG BÁO NÀY.

ACA-MEM-0443-16 REV. 02/12/16

Thông Báo về Các Biện Pháp Bảo Vệ Quyền Riêng Tư theo HIPAA Ngày có hiệu lực ban đầu của thông báo này là 14 tháng 4, 2003. Ngày chỉnh sửa gần nhất được cho biết trong cước chú của thông báo này. Vui lòng đọc kỹ thông báo này. Thông báo này sẽ cho quý vị biết ai có thể xem thông tin sức khỏe được bảo vệ (protected health information/PHI) của quý vị. Thông báo cũng cho quý vị biết khi nào chúng tôi phải xin phép quý vị trước khi chúng tôi chia sẻ thông tin đó. Nó cho quý vị biết khi nào chúng tôi có thể chia sẻ thông tin mà không cần sự cho phép của quý vị. Nó cũng cho biết quý vị có những quyền gì để được xem và thay đổi thông tin của mình. Thông tin về sức khỏe và tài chính của quý vị là thông tin riêng tư. Luật pháp quy định chúng tôi phải đảm bảo sự an toàn của dạng thông tin này, được gọi là PHI, cho các thành viên của chúng tôi. Điều đó có nghĩa là nếu quý vị là thành viên ngay lúc nay hoặc nếu quý vị đã từng là thành viên, thông tin của quý vị được an toàn. Chúng tôi thu thập thông tin về quý vị từ các cơ quan của tiểu bang đối với Medicaid và Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế Dành Cho Trẻ Em sau khi quý vị đủ điều kiện và đăng ký tham gia chương trình bảo hiểm sức khỏe của chúng tôi. Chúng tôi cũng thu thập thông tin đó từ bác sĩ của quý vị, các phòng khám, phòng thí nghiệm và các bệnh viện để chúng tôi có thể đồng ý và thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe của quý vị. Luật pháp liên bang quy định chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết luật pháp quy định gì về việc chúng tôi phải bảo vệ PHI được cung cấp cho chúng tôi, bằng văn bản hoặc lưu trên máy tính. Chúng tôi cũng phải thông báo cho quý vị biết chúng tôi đảm bảo an toàn của thông tin như thế nào. Để bảo vệ PHI: • Trên giấy (được gọi là phương pháp vật lý), chúng tôi:

– Khóa các văn phòng và hồ sơ của mình – Hủy giấy tờ có thông tin sức khỏe để người khác không thể tiếp cận

• Lưu trên máy tính (được gọi là phương pháp kỹ thuật), chúng tôi: – Sử dụng mật khẩu để chỉ có những người thích hợp mới có thể tiếp cận – Sử dụng các chương trình đặc biệt để theo dõi các hệ thống của chúng tôi

• Được sử dụng hoặc chia sẻ bởi những người làm việc cho chúng tôi, các bác sĩ hoặc tiểu bang, chúng tôi: – Đặt ra các quy định về bảo vệ thông tin (được gọi là các chính sách và thủ tục) – Đào tạo những người làm việc cho chúng tôi về cách tuân thủ các quy định đó

Khi nào chúng tôi được phép sử dụng và chia sẻ PHI của quý vị? Chúng tôi có thể chia sẻ PHI của quý vị với gia đình quý vị hoặc một người quý vị chọn là người hỗ trợ hoặc thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe của quý vị nếu quý vị cho chúng tôi biết là quý vị đồng ý. Đôi khi, chúng tôi có thể sử dụng và chia sẻ thông tin đó mà không có sự đồng ý của quý vị: • Để chăm sóc y tế cho quý vị

– Để giúp các bác sĩ, bệnh viện và những người khác tìm cho quý vị dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần

• Cho mục đích thanh toán, hoạt động chăm sóc sức khỏe và điều trị – Để chia sẻ thông tin với các bác sĩ, phòng khám và những người khác là những

người gửi hóa đơn chi phí chăm sóc của quý vị cho chúng tôi – Khi chúng tôi thông báo chúng tôi sẽ thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe hay

các dịch vụ trước khi quý vị nhận được các dịch vụ đó • Vì các ly do hoạt động chăm sóc sức khỏe

– Để hỗ trợ các quy trình kiểm toán, các chương trình chống gian lận và lạm dụng, lập kế hoạch và hoạt động hàng ngày

– Để tìm ra các cách cải thiện các chương trình của chúng tôi • Vì các lý do y tế

– Để giúp các quan chức y tế đảm bảo mọi người không bị bệnh hay bị thương • Với những người khác là những người giúp hoặc thanh toán chi phí chăm sóc

cho quý vị – Với gia đình quý vị hoặc một người quý vị chọn là người hỗ trợ hoặc thanh toán

chi phí chăm sóc sức khỏe của quý vị nếu quý vị cho chúng tôi biết là quý vị đồng ý

– Với người hỗ trợ hoặc thanh toán chi phí chăm sóc sức khỏe của quý vị nếu quý vị không thể tự nói và là có lợi nhất cho quý vị

Chúng tôi phải xin sự cho phép bằng văn bản của quý vị trước khi chúng tôi sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị vì mọi mục đích ngoài mục đích chăm sóc, thanh toán, hoạt động hàng ngày, nghiên cứu hoặc các mục đích khác không có trong danh sách bên dưới. Chúng tôi phải xin sự đồng ý bằng văn bản của quý vị trước khi chúng tôi chia sẻ các ghi chú trị liệu tâm lý từ bác sĩ của quý vị về quý vị. Quý vị có thể thông báo bằng văn bản cho chúng tôi biết rằng quý vị muốn rút lại sự đồng ý bằng văn bản. Chúng tôi không thể thu hồi những thông tin chúng tôi đã sử dụng hoặc chia sẻ khi chúng tôi có sự đồng ý của quý vị. Nhưng chúng tôi sẽ ngưng sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị trong tương lai. Các cách thức khác mà chúng tôi có thể — hoặc luật pháp quy định chúng tôi phải — sử dụng PHI của quý vị: • Để giúp cảnh sát và những người khác đảm bảo người khác tuân thủ pháp luật • Để báo cáo hành vi ngược đãi và bỏ rơi • Để giúp đỡ tòa án khi chúng tôi được yêu cầu • Để trả lời các giấy tờ pháp lý • Để cung cấp thông tin cho các cơ quan giám sát y tế về các vấn đề như kiểm toán

hoặc kiểm tra

• Để giúp các nhân viên điều tra trọng tội, nhân viên giám định y khoa hoặc các giám đốc tang lễ tìm hiểu tên và nguyên nhân tử vong của quý vị

• Để giúp đỡ khi quý vị đã yêu cầu hiến các bộ phận cơ thể của quý vị cho khoa học • Để nghiên cứu • Để đảm bảo quý vị hoặc người khác tránh bị bệnh hay bị thương nghiêm trọng • Để giúp đỡ những người làm việc cho chính phủ trong các công việc nhất định • Để cung cấp thông tin cho cơ quan bồi thường tai nạn lao động nếu quý vị bị bệnh

hay bị thương trong lao động Các quyền của quý vị là gì? • Quý vị có thể yêu cầu xem xét PHI của quý vị và nhận được một bản sao của thông tin

đó. Nhưng chúng tôi không có toàn bộ y bạ của quý vị. Nếu quý vị muốn nhận một bản sao toàn bộ y bạ của mình, hãy hỏi bác sĩ hoặc phòng khám của quý vị.

• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi thay đổi y bạ của quý vị mà chúng tôi có cho quý vị nếu quý vị cho rằng có nội dung không chính xác hoặc thiếu.

• Đôi khi, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi không được chia sẻ PHI của quý vị. Nhưng chúng tôi không buộc phải chấp nhận yêu cầu của quý vị.

• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi gửi PHI đến một địa chỉ khác với địa chỉ chúng tôi có cho quý vị hoặc bằng cách khác nào đó. Chúng tôi có thể thực hiện việc này nếu việc gửi đến địa chỉ mà chúng tôi có cho quý vị có thể khiến quý vị gặp nguy hiểm.

• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi luôn thông báo cho quý vị những trường hợp chúng tôi chia sẻ PHI của quý vị với người khác trong sáu tháng vừa qua. Danh sách này không liệt kê các trường hợp chúng tôi đã chia sẻ thông tin vì mục đích chăm sóc sức khỏe, thanh toán, hoạt động chăm sóc sức khỏe hàng ngày hoặc lý do khác nào đó mà chúng tôi không liệt kê ở đây.

• Quý vị có thể yêu cầu một bản sao trên giấy của thông tin này vào bất kỳ lúc nào, ngay cả khi quý vị đã yêu cầu một bản sao qua email.

• Nếu quý vị thanh toán toàn bộ hóa đơn đối với một dịch vụ, quý vị có thể yêu cầu bác sĩ của quý vị không chia sẻ thông tin về dịch vụ đó với chúng tôi.

Chúng tôi phải làm gì? • Luật pháp quy định chúng tôi phải bảo mật PHI của quý vị trừ các trường hợp chúng

tôi đã đề cập trong thông báo này. • Chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết luật pháp quy định chúng tôi phải làm gì với

quyền riêng tư. • Chúng tôi phải thực hiện những hoạt động chúng tôi cho biết chúng tôi sẽ làm trong

thông báo này. • Chúng tôi phải gửi PHI cho quý vị đến một số địa chỉ khác hoặc gửi theo cách khác

với cách gửi thư bình thường nếu quý vị yêu cầu vì các lý do hợp lý, chẳng hạn như nếu quý vị gặp nguy hiểm.

• Chúng tôi phải thông báo cho quý vị nếu chúng tôi phải chia sẻ PHI của quý vị sau khi quý vị đã yêu cầu chúng tôi không được chia sẻ.

• Nếu luật pháp tiểu bang quy định chúng tôi phải thực hiện các biện pháp ngoài các biện pháp chúng tôi đã cho biết ở đây, chúng tôi phải tuân thủ các điều luật đó.

• Chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết nếu chúng tôi cho rằng PHI của quý vị đã bị xâm phạm.

Nếu quý vị có thắc mắc thì sao? Nếu quý vị có thắc mắc về các quy định quyền riêng tư của chúng tôi hoặc muốn thực thi các quyền của mình, vui lòng gọi cho Dịch Vụ Khách Hàng theo số 1-800-407-4627. Nếu quý vị bị khiếm thính hoặc nặng tai, hãy gọi TTY 1-888-757-6034. Nếu quý vị có khiếu nại thì sao? Chúng tôi có mặt ở đây để giúp đỡ. Nếu quý vị thấy rằng PHI đã không được đảm bảo an toàn, quý vị có thể gọi cho Dịch Vụ Khách Hàng hoặc liên hệ với Sở Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh. Sẽ không có bất lợi gì cho quý vị nếu quý vị có khiếu nại. Hãy viết thư hoặc gọi điện cho Sở Y Tế và Dịch Vụ Nhân Sinh: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 90 Seventh St., Suite 4-100 San Francisco, CA 94103 Điện thoại: 1-800-368-1019 TDD: 1-800-537-7697 Fax: 1-415-437-8329

hoặc

Privacy Officer c/o Office of HIPAA Compliance Department of Health Care Services (DHCS) P.O. Box 997413, MS 4722 Sacramento, CA 95899-7413 Email: [email protected] Điện thoại: 1-916-445-4646 Fax: 1-916-440-7680

hoặc

Information Security Officer DHCS Information Security Office P.O. Box 997413, MS 6400 Sacramento, CA 95899-7413 Email: [email protected] Điện thoại: ITSD Help Desk 1-916-440-7000 hoặc 1-800-579-0874 Fax: 1-916-440-5537

Chúng tôi có quyền thay đổi thông báo Đạo Luật về Trách Nhiệm Giải Trình và Cung Cấp Thông Tin Bảo Hiểm Y Tế (Health Insurance Portability and Accountability Act/HIPAA) này và các cách chúng tôi bảo vệ PHI của quý vị. Nếu xảy ra trường hợp đó, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết những thay đổi đó trong một bức thư thông báo. Chúng tôi cũng sẽ đăng các thay đổi đó trên Web tại www.anthem.com/ca/medi-cal.

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]


Chủng tộc, sắc tộc và ngôn ngữ Chúng tôi nhận thông tin chủng tộc, sắc tộc và ngôn ngữ về quý vị từ cơ quan Medicaid tiểu bang và Chương Trình Bảo Hiểm Y Tế của Trẻ Em. Chúng tôi bảo vệ thông tin này như đã nêu trong thông báo này. Vui lòng sử dụng thông tin này để: • Đảm bảo quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc quý vị cần • Tạo các chương trình để cải thiện kết quả sức khỏe • Phát triển và gửi thông tin giáo dục y tế • Cho bác sĩ biết về nhu cầu ngôn ngữ của quý vị • Cung cấp dịch vụ biên dịch Chúng tôi không sử dụng thông tin này để: • Cấp bảo hiểm y tế • Quyết định mức phí dịch vụ • Xác định các quyền lợi • Tiết lộ cho người dùng chưa được phê duyệt

www.anthem.com/ca/medi-cal Anthem Blue Cross là tên thương mại của Blue Cross of California. Anthem Blue Cross và Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. là các bên được cấp phép độc lập của Blue Cross Association. ANTHEM Là thương hiệu đã đăng ký của Anthem Insurance Companies, Inc. Tên và biểu tượng Blue Cross là thương hiệu đã đăng ký của Blue Cross Association. Blue Cross of California có hợp đồng với L.A. Care Health Plan để cung cấp các dịch vụ Medi-Cal Managed Care trong Quận Los Angeles.

Chỉnh sửa 12 tháng 02, 2016


ACA-MEM-0522-16

Anthem Blue Cross tuân theo cac luât dân quyên Liên Bang. Chung tôi không phân biêt đôi xư moi ngươi vi: Chủng tộc Màu da

Nguôn gôc quôc gia Độ tuổi

Khuyết tât Giới Tính

Điêu đo co nghia la chung tôi se không loai trư quy vi hay đôi xư quy vi khac biêt vi nhưng điêu nay.

Giao tiêp vơi quy vi la quan trong Đôi với ngươi khuyết tât hay ngươi noi ngôn ngư không phai tiếng Anh, chung tôi cung câp nhưng dich vu sau đây miên phi cho quy vi: Thông dich ngôn ngư ky hiêu co năng lưc Tai liêu văn ban ơ đinh dang chư in lớn, âm thanh, điên tư va cac đinh dang khac Trơ giup tư thông dich co năng lưc băng ngôn ngư của quy vi Tai liêu văn ban băng ngôn ngư của quy vi

Đê nhân đươc cac dich vu nay, hay goi theo sô của Trung Tâm Chăm Soc Khach Hang co trên the ID của quy vi. Hoặc quý vi có thê goi cho Điêu Phôi Viên Giai Quyết Khiếu Nai của chung tôi theo sô 1-800-407-4627 (TTY 711).

Cac quyên cua quy vi Quy vi co cam thây quy vi không nhân đươc cac dich vu nay hay chung tôi phân biêt đôi xư với quy vi vi nhưng ly do nêu trên không? Nếu đung, quy vi co thê đê đơn phan nan (khiếu nai). Nộp đơn qua đương bưu điên hoặc điên thoai:

Đôi vơi thanh viên Medi-Cal ơ Los Angeles:

Đôi vơi tât ca cac thanh viên Medi-Cal khac, cac thanh viên cua Chương Trinh Bao Hiêm Y Tê Rui Ro Chinh (Major Risk Medical Insurance Program/MRMIP) va Chương Trinh Tiêp Cân Medi-Cal (Medi-Cal Access Program/MCAP):

Điêu Phôi Viên Giai Quyết Khiếu Nai Điêu Phôi Viên Giai Quyết Khiếu Nai

Anthem Blue Cross Anthem Blue Cross P.O. Box 9054 P.O. Box 60007 Oxnard, CA 93031-9054 Los Angeles, CA, 90060-0007 Điên thoai: 1-888-285-7801 (TTY 1-888-757-6034)

Điên thoai cho Medi-Cal: 1-800-407-4627 (TTY 711) Điên thoai cho MRMIP va MCAP: 1-877-687-0549 (TTY 1-888-757-6034)

Cần giúp đỡ đê nôp đơn? Hay goi cho Điêu Phôi Viên Giai Quyết Khiếu Nai theo sô bên trên. Quy vi cung co thê nộp đơn khiếu nai dân quyên với Bộ Y Tế va Dich Vu Nhân Sinh Hoa Ky, Phong Dân Quyên:

Trên Web: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Qua đường bưu điện: U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

Qua điện thoại: 1-800-368-1019 (TTY/TDD 1-800-537-7697)

Đê xem mâu đơn khiếu nai, hay truy câp www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

We can translate this at no cost. Call the customer service number on your member ID card.

MEMCOMM-0489-16

Podemos traducir esto gratuitamente. Llame al número de servicio de atención al cliente que aparece en su tarjeta de identificación (ID Card).

Spanish

اتصل بخدمات االعضاء، بأستخدام رقم الهاتف المدون على نستطيع ترجمة هذه المواد مجانا. بطاقة االعضاء لديك.

Arabic

Մենք կարող ենք անվճար թարգմանել սա: Զանգահարեք

հաճախորդների սպասարկման բաժին ձեր անդամաքարտում

(ID card) նշված հեռախոսահամարով:

Armenian

Burmese

我們可以免費為您提供翻譯版本。請撥打您 ID 卡上所列的電話號碼

洽詢客戶服務中心。

Chinese

ما می توانيم اين را به رايگان برايتان ترجمه کنيم. به شماره خدمات مراجعين ما که پشت ( درج شده، تلفن بزنيد.IDکارت شناسايی تان )

Farsi

Nous pouvons traduire ceci gratuitement. Appelez le numéro du service après-vente sur votre carte d’identification.

French

Nou ka tradwi sa la pou okenn pri. Pélé nimero sèvis kliyentèl la sou tô kat didantité.

Fr. Creole

Wir können das gerne kostenlos übersetzen. Bitte wenden Sie sich an die Kundenservice-Hotline auf Ihrer ID-Karte.

German

Mπορούμε να σας μεταφράσουμε το παρακάτω χωρίς χρέωση. Καλέστε τον αριθμό του Τμήματος Εξυπηρέτησης Πελατών που θα βρείτε στην κάρτα ταυτοποίησής σας.

Greek

અમ આન ભાષાતર કોઈપણ ખરચ લીધા વિના કરી શકીએ છીએ. તમારા ID કારચ પર આપલગરાહક સિા નબર પર ફોન કરો.

Gujarati

אנחנו יכולים לתרגם את זה ללא עלות. התקשר למספר של שירות הלקוחות הנמצא על גבי כרטיס הזיהוי שלך.

Hebrew

हम इसका अनवाद ननशलक कर सकत ह। अपन ID कारड पर ददए गए गराहकसवा नबर पर फोन कर।

Hindi

Peb txhais tau qhov ntawm no dawb. Hu rau lub chaw haujlwm pab cov neeg siv peb cov kev pab tus xovtooj uas nyob ntawm koj daim npav ID rau tus tswv cuab.

Hmong

Multi-language Interpreter Services

MEMCOMM-0489-16

Possiamo effettuare la traduzione gratuitamente. Contatti il numero dell’assistenza clienti riportato sulla Sua tessera identificativa.

Italian

私たちは、この文章を無料で翻訳することができます。ご自身のIDカードにあ

るカスタマーサービス番号へお電話ください。

Japanese

យ ើងអាចបកបរបជនយោ ឥតអសថលៃអវ យេ ។ សមេរសពទយៅបនែកយសវាអតលជន តាមយេខមានយៅយេើបណណ ID របសអែក ។

Khmer

저희는 이것을 무료로 번역해 드릴 수 있습니다. 가입자 ID 카드에

있는 고객 서비스부 번호로 연락하십시오.

Korean

ພວກເຮ າສາມາດແປອນນ ໃຫ ທານໄດ ຟຣ .

ໃຫ ໂທຫາຝາຍບ ລ ການລກຄ າທ ມ ເບ ຢໃນບດປະຈ າຕວຂອງທານ.

Laotian

Możemy to przetłumaczyć bez żadnych kosztów. Zadzwoń pod numer obsługi klienta za pomocą karty ID.

Polish

Podemos traduzir isto gratuitamente. Ligue para o serviço de atendimento ao cliente que consta no seu cartão de identificação.

Portuguese

Мы можем это бесплатно перевести. Позвоните в отдел обслуживания по телефону, приведенному на вашей идентификационной карточке участника плана.

Russian

Možemo to prevesti besplatno. Pozovite na broj korisničkog servisa s Vaše identifikacione kartice (ID).

Serbian

Maaari namin ito isalin-wika nang walang bayad. Mangyaring tawagan ang numero ng customer service sa inyong ID card na pang miyembro.

Tagalog

เราสามารถแปลไดโดยไมมคาใชจายใดๆ ตดตอหมายเลขโทรศพทของฝายบรการลกคาบนบตรประจ าตวของคณ

Thai

کارڈ پر دیے گئے کسٹمر سروس کے نمبر IDم اس کا ترجمہ مفت کر سکتے ہیں۔ اپنے ہ پر کال کریں۔

Urdu

Chúng tôi có thể phiên dịch tài liệu này miễn phí. Xin gọi dịch vụ khách hàng qua số điện thoại ghi trên thẻ ID hội viên của quý vị.

Vietnamese

מיר קענען דאס איבערזעצן פרײ פון אפצאל. רופט דעם קאסטומער סערװיס נומער אױף אײער אידענטיטעט קארטל.

Yiddish

Anthem Blue Cross là tên thương mại của Blue Cross of California. Anthem Blue Cross và Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. là các bên đươc cấp phép độc lập của Blue Cross Association. ANTHEM là thương hiệu đã đăng ký của Anthem Insurance Companies, Inc. Tên và biểu tương Blue Cross là thương hiệu đã đăng ký của Blue Cross Association. Blue Cross of California có hơp đồng với L.A. Care Health Plan để cung cấp các dịch vụ Medi-Cal Managed Care trong Quận Los Angeles.

PO BOX 9054OXNARD CA 93031-9054

Documents

Sổ Tay Thành Viên Medi-Cal