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Síndromes de pinzas
vasculares
Raquel del Río Rodríguez
MIR II MFyC
CS Sárdoma
23/02/2021
Síndrome del cascanueces
Síndrome del cascanueces
• Síndrome de atrapamiento de la vena renal izquierda.
• Efecto pseudocascanueces: fístulas arteriovenosas con aumento de flujo y presión VRI.
• Mujeres 3º-4º década.
• CAUSAS:
• Anomalías vasculares como vena renal retroaórtica o circunaórtica.
• Variaciones de origen y trayecto.
• Compresiones extrínsecas (tumores esplénicos).
• 3º trimestre del embarazo.
Síndrome del cascanueces
• Compresión de la VRI entre la AMS y la aorta.
• Impide el flujo normal, creándose un
recorrido alternativo (vena ovárica o testicular
izquierda) y congestión de órganos pélvicos.
• Gradiente entre la VRI y la vena
cava>3mmHg (normal<de 1 mmHg).
• Crónicos: gradiente normal por circulación
colateral.
Síndrome del cascanueces
• MC: dolor abdominal
en flanco izquierdo,
hipogastrio y fosa renal
izquierda, dolor costal
derecho, quejas
urológicas y
ginecológicas.
Síndrome del cascanueces
• ANAMNESIS: síndrome de congestión pélvica (dispareunia, dolor postcoital, dismenorrea,
dolor testicular), disuria y tenesmo, trastornos emocionales. Empeora con el ejercicio y el
ortostatismo.
• EF: lordosis de convexidad izquierda lumbar, hemorroides, varicocele, congestión de venas
MMII y perineo izquierdo (varices vulvares, glúteas, pélvicas) con tendencia a la trombosis
en MII.
Síndrome del cascanueces
• DIF: litiasis, MV congénitas, tumores, infecciones, anomalías del parénquima o de la vía urinaria, síndromes dolorosos pelvianos y alteraciones de órganos o estructuras vecinas.
• IMAGEN: ecografía convencional, Doppler, TC, urografía intravenosa, cistoscopia, cisto-urétero-renoscopia, angioRM, flebografía y manometría de la VRI.
OBSTRUCCIÓN, DILATACIÓN Y DE FLUJO EN VRI
TC abdominal:
estenosis de VRI y dilatación proximal, con calibre preestenótico de 13 mm y calibre
estenótico de unos 2-3 mm.
Angio-TC abdominal:
atrapamiento de la VRI entre la AMS y la aorta
con dilatación postestenótica.
Flebografía de vena cava inferior y VRI:
dilatación por compresión entre aorta y AMS.
Reconstrucción TC:
dilatación de la VRI y estenosis entre AMS y aorta.
Ecografía:
VRI dilatada y estenosis entre AMS y aorta.
DE INTERÉS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Doppler color:
VRI entre aorta y AMS.
Doppler color:
varices uterinas.
Doppler color:
vena ovárica izquierda dilatada y
en zig-zag.
SC posterior: VRI entre aorta y columna vertebral.
• Albuminuria y microhematuria pero indolente e intermitente.
SC combinado: rama anterior de VRI entre aorta y AMS; rama posterior entre aorta y columna.
• Similar al SC anterior.
Síndrome del cascanueces: variantes
Síndrome del cascanueces
• LAB: hematuria microscópica o macroscópica (coágulos) unilateral izquierda
por rotura de los septos, proteinuria en rango nefrótico.
• PC: biopsia renal percutánea con proliferación leve del mesangio glomerular
y área tubulointersticial normal (solo en casos dudosos).
Biopsia renal tinción HE (X400):
proliferación mesangial leve >3 núcleos/área
mesangial.
Síndrome del cascanueces
• TRATAMIENTO:
• Conservador 6-24 meses:
• Ejercicios para reducir la lordosis, aumento de peso.
• Hiperpresión con bomba de perfusión si hematuria predominante.
• IECA si proteinuria.
• Quirúrgico:
• Dilatación con balón o stent endovascular (riesgo de trombosis, desgarro y migración de la prótesis).
• Abierta: derivación gónado-cava, transposición venosa o arterial con alto riesgo de isquemia en el territorio de la AMS, autotrasplante a fosa ilíaca o nefrectomía ante daño grave.
Síndrome del cascanueces
• Indicaciones de tratamiento:
• Hematuria persistente o anemizante.
• Dolor lumbar o pelviano incapacitante.
• Síntomas congestivos pelvianos acentuados.
¡DESCARTAR DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES!
Síndrome del Wilkie
Síndrome de Wilkie
• Síndrome de la AMS, del corsé de yeso, compás aortomesentérico.
• Mujeres y adultos jóvenes de bajo peso.
• 5 GRUPOS:
• Síndromes consuntivos (VIH, neoplasias, grandes quemados, endocrinopatías, mala absorción intestinal).
• Postoperatorio (cirugía escoliosis/S. Cast, vascular).
• Trastornos de la alimentación (anorexia), estados catabólicos o pérdida súbita de peso (qxbariátrica).
• Traumatismo severo (TCE, politraumatismo).
• Deformidades o traumatismo vertebrales.
ANATOMÍA ÁNGULO AORTOMESENTÉRICO
• La AMS está a la altura de T12 y L3.
• Ángulo aortomesentérico: contiene la
VRI, el proceso uncinado del páncreas,
3ª porción del duodeno y la grasa
mesentérica.
• Compresión 3º porción duodenal por
estrechamiento del espacio AMS y la
aorta por pérdida de grasa mesentérica.
• Desplazamiento de la VRI a la derecha y
duodeno a la izquierda.
Síndrome de Wilkie
• MC: dolor epigástrico
postpandrial (15 minutos),
saciedad temprana, náuseas,
vómitos biliares, pirosis,
ingurgitación, pérdida de peso.
¡MIEDO A COMER!
IC a Psiquiatría
Síndrome de Wilkie
• ANAMNESIS:
• Oclusión intestinal alta aguda, intermitente o crónica con dolor abdominal súbito, náuseas, vómitos, diarrea.
• Alivia con maniobra de Hayes (genupectoral), decúbito prono y decúbito lateral izquierdo.
• EF: rigidez abdominal, dolor a la palpación abdominal con hiperalgesia y hiperbaralgesia mal localizado, distensión abdominal y alteraciones de los ruidos hidroaéreos.
• Si Dx tardío: perforación, pileflebitis, úlceras duodenales, bezoar obstructivo, neumatosis gástrica o portal.
Síndrome de Wilkie
• LAB: alteraciones hidroelectrolíticas por vómitos y diarrea.
• Gasometría arterial: alcalosis respiratoria no compensada secundaria a hiperventilación antiálgica y ansiedad.
• IMAGEN:
• TC abdominal: gold standar.
• Ecografía abdominal.
• Rx abdominal: distensión gástrica.
• Endoscopia: esofagitis, gastritis y úlceras duodenales por estasis con compresión pulsante extrínseca.
Síndrome Wilkie
• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TC:
• Obstrucción abrupta de la 3º porción
duodenal con peristalsis activa.
• Ángulo aortomesentérico <25º (normal entre
38º y 65º) con distancia <8-10mm (normal
entre 13 y 34mm).
• Fijación alta del duodeno por el ligamento de
Treitz/variantes de la AMS.
TC con contraste en fase arterial:
compresión de la tercera porción del duodeno.
TC con contraste en fase arterial:
disminución del ángulo de la AMS (flecha continua) y
del espacio aortomesentérico (flecha discontinua).
TC abdominal:
duodeno dilatado y corta distancia entre aorta y
AMS.
TC abdominal:
importante dilatación gástrica y
duodenal.
Rx con bario:
signo del hachazo (dilatación
y obstrucción en la 3ª porción
duodenal).
Rx abdomen:
desplazamiento de asas intestinales y
dilatación gástrica.
Ecografía abdominal:
distancia aorto-mesentérica de 3,1 mm.
DE INTERÉS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Síndrome de Wilkie
• TRATAMIENTO:
• Conservador (cuadro agudo):
• Reposición y balance hidroelectrolítico.
• SNG (vaciado contenido gástrico).
• Nutrición parenteral hipercalórica.
• Alimentación en posiciones especiales.
Síndrome de Wilkie
• Quirúrgico (cuadro crónico) tras realimentación:
• Duodenoyeyunostomía.
• Operación de Strong: sección de ligamento de
Treitz.
× Gastroyeyunostomía: no recomendada por
gastroparesia postquirúrgica y atonía duodenal
(tratar con procinéticos).
CONCLUSIONES
• Mujeres, adultos jóvenes y niños con IMC bajo.
• No está claro si son poco frecuentes o infradiagnosticados.
• Clínica muy variada, relacionada con dolor abdominal mal localizado y congestión pélvica. Sospechar en pacientes con importante pérdida de peso reciente.
• Mantener sospecha clínica alta para diagnóstico, ayudándonos de la ecografía si tenemos experiencia.
• Se prefiere el tratamiento conservador en casos agudos, reservando el quirúrgico para aquellos casos crónicos o que evolucionen desfavorablemente al conservador, previa realimentación.
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