Embed Size (px)
Citation preview
Raquel Miranda, MSc PhD
Vice-Diretora para Ciências Centers for Disease Control and Prevention
CDC/Brazil, Brasilia
25 de Novembro, 2016
Síndrome de Guillain-Barré associada ao surto de vírus Zika, Salvador (BA):
Cooperação CDC e SVS/MS no Estudo de Caso Controle, 2016
Center for Global Health
CGH/DGHT/CDC Brazil
A colaboração CDC/SVS/MS O escritório brasileiro dos Centros de Controle e Prevenção de
Doenças Transmissíveis (CDC) dos Estados Unidos: único em que
todos os funcionários são de nacionalidade local. Esse modelo
privilegia a relação com o governo e organizações da sociedade
civil;
Desde Maio de 2012: existe uma Carta de Intenções assinada
entre o CDC e a SVS/Ministério da Saúde
Em 2015, por solicitação do Ministério da Saúde, o CDC iniciou o
apoio a estudos relacionados à infecção pelo ZIKV e às
manifestações neurológicas associadas ao vírus, entre elas a
microcefalia e a Síndrome de Guillain-Barré.
Trabalhos de campo (entrevistas, coletas de dados
epidemiológicos e amostras) foram estabelecidos em
colaboração entre a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS).
Justificativa para o Estudo de Caso Controle
Logo após a nova introdução do vírus Zika no Brasil no
início de 2015, foi crescente o número de notificações de
Síndrome de Guillain-Barré (SGB) enviadas de várias
regiões do país Ministério da Saúde (MS);
Na Bahia, o aumento de casos registrados de SGB
começou a ser observado em meados de Jun/2015; Uma investigação voltou a ser empreendida pelo
programa FETP/MS, entre Ago-Set/2015;
Oito cidades, inclusive a capital Salvador e Feira de
Santana registraram a maioria dos casos.
Justificativa para o Estudo de Caso Controle
Prontuários de pacientes internados em hospitais da Região
Metropolitana de Salvador e Feira de Santana foram
analisados;
Incluídos pacientes apresentando problemas neurológicos
(encefalite, meningoencefalite, mielite, neurite óptica e
SGB), com histórico de infecção viral (dengue, chikungunya,
ou zika), iniciadas entre Mar-Ago 2015; Fiocruz: RT-PCR para dengue, zika e chikungunya no LCR,
soro e urina de 138 pacientes;
58 casos suspeitos de SGB: 32 com confirmação laboratorial
da infecção viral por RT-PCR, sendo 22 diagnosticados com
infecção por ZIKV e 10 diagnosticados com infecção por
DENV.
Implementação e Execução do Estudo de Campo
Pesquisadores Principais
Dr James Sejvar, CDC/NCEZID, Atlanta, EUA
Dr Giovanini E. Coelho, SVS/MS, Brasil
Estudo de Campo (execução)
EPISUS, Ministério da Saúde, Brasil
EIS (Epidemic Intelligence Service) officers, CDC, EUA
Para avaliar de forma mais completa a possível relação
entre ZIKV e SGB, a SVS/MS, o CDC e a OPAS realizaram em
Fev/2016, uma investigação na Região Metropolitana de
Salvador com o uso de um componente de caso-controle:
O CDC Brasil, a pedido do Programa Nacional de Controle
da Dengue, em coordenação com a SVS/MS e graduados do
EPISUS, apoiou a implementação de um estudo de caso
controle sobre a associação do ZIKV e casos de síndrome
de Guillain-Barré, na região metropolitana de Salvador e
em Feira de Santana, no Estado da Bahia.
O estudo envolveu o recrutamento de 41 casos e 85
controles pareados, 4 equipes multidisciplinares de
epidemiologistas de campo, além de flebotomistas e
representantes da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia,
em Fevereiro/2016.
Vírus Zika e SGB em Salvador, Bahia Dos 50 casos de SGB confirmados, a maioria ocorreu entre
30/04 - 16/07/2015
[20/06/2015: mediana início dos sintomas neurológicos]
As incidências de base da SGB registradas anteriormente em
várias partes do Brasil haviam sido na faixa de
0,3-0,6 casos/100.000 habitantes/ano;
Durante o pico de ocorrência de casos de SGB, a incidência
estimada da doença foi:
5,3 casos/100.000 hab/ano (região metropolitana),
5,8 casos/100.000 hab/ano (Salvador);
Figura 1: Curva epidemiológica de casos incidentes de SGB
e casos de suspeita de infecção pelo vírus Zika
(N = 15.707) na região metropolitana de Salvador em 2015
0
5
10
15
20
25
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253
Ca
sos
de
SG
B
Ca
sos
de
Zik
a
Semana epidemiológica
Casos suspeitos de Zika e casos confirmados de SGB Salvador, 2015
Suspected Zika casesSalvador
Confirmed GBS cases
Características clínicas da doença por SGB Dados de prontuários: 88% dos casos confirmados de SGB
manifestado doença aguda antes do início dos sintomas
neurológicos;
Tempo mediano entre doença aguda e início dos sintomas
neurológicos : 8 dias;
Sintomas neurológicos dos pacientes com SGB: fraqueza
nas pernas (35, 70%), fraqueza nos braços (35, 70%),
parestesias (29, 58%), disfagia (25, 50%) e fraqueza facial
(25, 50%);
Desfechos dos pacientes: internação: 50 (100%); paciente:
46 (92%); receberam IGIV: 17 (34%); UTI: 11 (22%); foram
entubados: 3; vieram a óbito: (6%).
1. Elaboração da Line List com os pacientes de SGB
Determinar o número de casos de SGB, dinâmica
demográfica e natureza e distribuição temporal das
amostras biológicas coletadas a partir dos casos de SGB;
Essa listagem foi codificada, e não incluiu identificadores
diretos a fim de proteger a privacidade dos participantes;
Dados demográficos básicos de casos de SGB (idade, sexo,
residência); parâmetros de LCR (para ajudar a validar a
probabilidade de se enquadrar como caso de SGB); e
quaisquer outras informações sobre amostras biológicas
coletadas
Etapas Resumidas da Metodologia:
2. Investigação de Campo. Definição de Casos e Controles
Definição de caso
Entende-se por caso o morador do estado da Bahia,
portador de SGB com níveis de certeza diagnóstica na
faixa de 1-3 para as definições de critérios de casos da
Brighton Collaboration*
Dois controles foram pareados para cada caso, por faixa
etária
* no caso da SGB (Sejvar et al., Vaccine 2011;29(3):599-612).
Etapas Resumidas da Metodologia:
50 casos confirmados
3 falecidos durante o período agudo da doença;
4 perdidos para fins de seguimento;
41 restantes aderiram ao estudo.
Casos e controles submetidos a entrevistas presenciais;
Única diferença entre casos e controles foi que uma maior
proporção de casos-pacientes de SGB comparados aos
controles declarou doença antecedente ao início dos
sintomas neurológicos nos casos-pacientes (88% ante 21%,
p<0,01).
Sintomas frequentes entre os casos: exantemas (24,59%),
dor de cabeça (23,56%), febre (21,51%), mialgias (20,49%), e
artralgias (18,44%).
3. Coleta e Análise de Dados
Todos os casos e controles: perguntas sobre sinais e
sintomas prévios da doença e exposições nos dois meses
anteriores à instalação da doença neurológica para os
casos, e no mesmo período de tempo para os respectivos
controles pareados por idade;
Amostras de soro e urina dos casos e controles à base de
técnicas convencionais: momento da entrevista;
Soro testado para a detecção de Ac contra DENV & ZIKV, e
bactérias da espécie Leptospira;
Testes de urina com o uso dos diagnósticos moleculares
do ácido nucleico do ZIKV.
Etapas Resumidas da Metodologia:
4. Gerenciamento da Avaliação
Amostras enviadas aos laboratórios de Arboviroses do
CDC/NCEZID em Ft Collins, Co, nos EUA. Nos períodos de
pesquisa de campo, as amostras de soro foram
centrifugadas e separadas ao término de cada dia de
trabalho, e congeladas a -20°C;
A análise dos dados foi realizada por meio do EpiInfo,
Stata e SAS;
Concluídos todos os testes laboratoriais e análise de
fatores de risco, um relatório final será fornecido a todos
os participantes do estudo, via SVS/MS.
Etapas Resumidas da Metodologia:
Cenário para Discussão Observado um aumento de 9-29 vezes nos casos de SGB
em relação à linha de base durante o período do surto;
Quando estratificada por faixa etária, a incidência de
SGB aumentou com a idade, com as taxas da doença
chegando ao elevado nível de 17 casos/100.000
hab/ano, na faixa etária de 70 anos ou mais;
As taxas para homens e mulheres foram
fundamentalmente iguais;
A dinâmica demográfica e os históricos de exposição
não diferiram entre casos-pacientes e controles.
Discussão
Amostras de soro testadas (ELISA) para detecção de Ac
IgM contra ZIKV e DENV;
Títulos de Ac neutralizantes contra Zika e dengue
determinados por valor de corte de 90% para testes de
neutralização por redução de placas (PRNT90);
Prevalência de IgM específicos ao Zika não diferiu entre
casos e controles; evidências de infecção pelo ZIKV
indicaram associação positiva, porém insignificante,
quando comparados casos de SGB e respectivos
controles
Discussão Historicamente, o Brasil conta com dados de vigilância
robustos para as doenças provocadas pelo vírus da dengue
e chikungunya;
Com base nos dados de vigilância, foi possível a
determinação de que casos de SGB ocorreram após o
aumento de doenças do tipo Zika na região de Salvador,
porém, as taxas registradas de dengue e chikungunya
permaneceram constantes;
incidência de SGB (e doença exantemática antecedente) em
concentrações geo-temporais estreitas durante um período
de transmissão (confirmado) de ZIKV em Salvador
= possível ligação entre SGB e infecção por ZIKV
Discussão Investigação demonstrou uma associação geotemporal
significativa entre o vírus Zika e a SGB em Salvador (BA);
Dados epidemiológicos sugerem uma forte ligação entre a
infecção pelo vírus Zika e o desenvolvimento da SGB;
Casos de SGB apresentaram um início mais rápido das
manifestações neurológicas após a doença do tipo Zika;
Outros indicadores de gravidade da SGB, como a duração
da hospitalização e a necessidade de ventilação mecânica,
foram mais típicos do que o esperado com a SGB;
Todos os casos receberam tratamento adequado para SGB,
IGIV, o que comprova o foco dos profissionais de saúde na
boa gestão clínica, mesmo no início da evolução da doença.
Discussão Esta investigação, associada a dados já publicados da
Colômbia e Polinésia Francesa, sugere que SGB esteja
associada ao Zika. Caso confirmado, a prevenção de casos
pode ser intensificada pela minimização da exposição a
mosquitos (proteção pessoal e controle ambiental);
Devido a limitações de diagnóstico laboratorial (i.e.,
amostras coletadas 6 meses após a fase aguda da doença),
resultados não foram muito expressivos;
Entretanto, houve uma tendência geral positiva entre as
evidências de infecção pelo ZIKV e casos de SGB;
Há a necessidade de novas investigações, inclusive avaliação
ativa prospectiva de casos de SGB ligados ao Zika, com o
intuito de fundamentar a associação entre o ZIKV e a SGB.
Momento do trabalho conjunto entre EPISUS e EIS (CDC EUA), durante o estudo de caso controle sobre a possível associação entre infecção pelo vírus Zika e os casos de Síndrome de Guillain-Barré (SGB) na Bahia,
Fevereiro de 2016. (Foto: Raphael Milagres/Acervo CDC Brasil)
For more information please contact Centers for Disease Control and Prevention
1600 Clifton Road NE, Atlanta, GA 30333
Telephone, 1-800-CDC-INFO (232-4636)/TTY: 1-888-232-6348
E-mail: [email protected] Web: www.cdc.gov
The findings and conclusions in this report are those of the authors and do not necessarily represent the official
position of the Centers for Disease Control and Prevention.
Center for Global Health
Place Descriptor Here
Agradecimentos PNCD, Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS)
Ministério da Saúde, Brasil
Secretaria de Saúde do Estado da Bahia
