SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO · 2018-02-23 · Página - 30 REVISTAINSPIRAR movimento & saúde movimento & saúde REVISTA INSPIRAR Edição 41 - Volume 12 - Número 1 -

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Edição 41 - Volume 12 - Número 1 - JAN/FEV/MAR - 2017

movimento & saúde • REVISTAINSPIRAR

SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

Syndrome of obstructive sleep apneaDyély de Carvalho Oliveira Campos1; Yara Pessoa Soares1; Ayrtes Ximenes Ponte Colaço2,3; Bárbara

Martins Soares Cruz4

RESUMOA Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma

condição caracterizada pela obstrução repetitiva da via aérea superior, por período igual ou maior que 10 segundos. A mani-festação clássica é a sonolência excessiva diurna, porém outros sintomas como ronco, sono agitado, baixa concentração e fadiga são frequentemente relatados. Num episódio de apnéia do sono registram-se as seguintes alterações: o fluxo aéreo cessa (porque a faringe oclui), os movimentos do tórax e do abdômen ficam dimi-nuídos e/ou opostos (paradoxais), a saturação da oxihemoglobina cai, ocorre bradicardia durante a apnéia e taquicardia intervalada, em seguida, ocorre um despertar transitório ou superficialização do sono após a apnéia. Este trabalho tem como objetivo verifi-car nas bases de dados às formas utilizadas para diagnóstico de SAOS e a associação de patologias, bem como as características das amostras utilizadas nos artigos pesquisados. Trata-se de um estudo de revisão sistemática, onde foi realizada uma busca referente ao tema abordado em artigos publicados nas bases de dados BSV (Biblioteca Virtual de Saúde), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), SciELO (Scien-tific Eletronic Library Online) e Google Acadêmico, no período de Outubro a Novembro de 2016. Os estudos mostram que os métodos de diagnóstico mais encontrados foram o Questionário de Berlim e Polissonografia e as patologias associadas foram a obesidade, refluxo, renite alérgica, hipercapnia, demência, insu-ficiência cardíaca e hipertensão arterial. A SAOS é um problema crescente, podendo vir a trazer incapacidades funcionais, deve-se ficar atento para tais achados clínicos para que esta seja tratada o mais precocemente possível.

Palavras-chave: Apneia do sono; Síndromes da apneia do sono; SAOS; Apneia do sono tipo obstrutiva.

ABSTRACTThe Syndrome of Obstructive Sleep Apnea (OSA) is a

condition characterized by repetitive obstruction of the upper airway, for a period equal to or greater than 10 seconds. The classic manifestation is excessive daytime sleepiness; however, other symptoms such as snoring, restless sleep, poor concentra-tion and fatigue are frequently reported. In an episode of sleep apnea were recorded the following changes: the airflow ceases (because the pharynx occludes), the movements of the thorax and abdomen are reduced and / or opposite (paradoxical), oxyhe-moglobin saturation falls, bradycardia occurs during the apnea and tachycardia interval, then, there is an awakening transitory or superficialization of sleep after apnea. This work aims to verify the databases to the forms used for the diagnosis of OSA and associated pathologies, as well as the characteristics of the samples used in the articles surveyed. It is a systematic review study, where a search was conducted on the topic addressed in articles published in the databases BSV (Virtual Health Library), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences), ME-DLINE (International Literature on Health Sciences), SciELO (Scientific Electronic Library Online) and Google Scholar, in the period from October to November 2016. Considering the studies, the methods of diagnosis more founded was the Ques-tionnaire and Polysomnography and the associated diseases were obesity, reflux, allergic rhinitis, hypercapnia, dementia, heart failure and hypertension. Considering this and knowing that OSA is a growing problem, and may bring functional di-sability, should be attentive to these clinical findings for this to be treated as early as possible.

Keywords: Sleep apnea; Sleep apnea syndrome; SAOS; Obstructive sleep apnea.

1. Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza, Ceará, Brasil2. Universidade UNIFOR, Fortaleza, Ceará, Brasil3. Faculdade Inspirar, Fortaleza, Ceará, Brasil4. Fundação Antônio Prudente, A C Camargo Cancer Center, São Paulo, São Paulo, Brasil

AUTOR CORRESPONDENTE:

Bárbara Martins Soares Cruz Alameda dos Lírios, 378. Quadra 22 - Cidade 2.000 Bairro Papicu Fortaleza / Ceará - CEP 60190-530 E-mail: [email protected]

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INTRODUÇÃO A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS)

é uma condição caracterizada pela obstrução repetitiva da via aérea superior, por período igual ou maior que 10 segundos. A manifestação clássica é a sonolência excessiva diurna, porém outros sintomas como ronco, sono agitado, baixa concentração e fadiga são frequentemente relatados1, 2, 3, 4.

O quadro clínico da doença pode abranger até centenas de pausas respiratórias durante o sono e outros sintomas diurnos e noturnos, como: enurese noturna, cefaleia matinal, queda do rendimento intelectual, sintomas depressivos, impotência sexual e até alterações da personalidade. Sendo a mais séria manifestação dos distúrbios respiratórios sono-dependentes5, 6, 7.

Em um episódio de apnéia do sono registram-se as se-guintes alterações: o fluxo aéreo cessa (porque a faringe oclui), os movimentos do tórax e do abdômen ficam diminuídos e/ou opostos (paradoxais), a saturação da oxihemoglobina cai, ocorre bradicardia durante a apnéia e taquicardia intervalada, em segui-da, ocorre um despertar transitório ou superficialização do sono após a apnéia8.

Os diversos efeitos danosos, diretamente produzidos pelas apnéias/hipopnéias sobre o organismo são: hipoxemia, reoxige-nação, hipercapnia, acidose, oscilações da pressão intratorácica, alterações do sistema nervoso autônomo, fragmentação do sono por despertares excessivos e deprivação de sono profundo e do sono REM (Rapid Eye Movement), levam a manifestações clínicas significantes que se estabelecem em longo prazo8, 9, 10.

A completa avaliação das vias aéreas superiores é ex-tremamente importante na avaliação do paciente com SAOS, especialmente o exame da cavidade nasal. A obstrução nasal é associada ao aumento de eventos de apnéia do sono, principal-mente pelo aumento da pressão negativa imposta às vias aéreas durante a inspiração11.

Existem dificuldades no diagnóstico clínico, tais como: 1) Os roncos e sonolência podem ser minimizados ou negados pelo paciente; 2) Roncos normalmente são percebidos se houver alguém para escutá-los; 3) Privação do sono estar se tornando comum em nossa sociedade; 4) Sonolência progressiva pode fazer com que o paciente se acostume com um estado de alerta anormal; 5) Pode haver dificuldade em diferenciar a sonolência com a fadiga e/ou depressão; 6) A obesidade em si estar relacio-nada com a sonolência diurna excessiva, mesmo em indivíduos sem o diagnóstico de SAOS1, 12, 13, 14.

Atualmente, a Polissonografia (PSG) assistida é o padrão ouro para diagnóstico da SAOS. No entanto, é de difícil acesso e até desconfortável para alguns pacientes. Desse modo, foram criados questionários com a finalidade de auxiliar no diagnóstico de pacientes com alto risco de apresentar a SAOS e de avaliar a sonolência destes indivíduos, podemos citar o Questionário de Berlim (QB) e a Escala de Sonolência de Epworth (ESE)1,15 que recentemente foi também validada em pacientes com doenças cardiovasculares16, 17.

Uma das limitações da avaliação com questionários é que depende da sinceridade dos pacientes nas respostas e subjetivi-dade da auto avaliação, podendo apresentar incongruência entre as escalas e a PSG. Entretanto, esses questionários ainda são ferramentas úteis para selecionar os melhores candidatos nos exames de PSG, já que esse é um exame oneroso, trabalhoso, e nem todos os pacientes possuem condições de realizá-lo1, 18, 19.

De um ponto de vista epidemiológico, várias evidências

apoiam o fato de que SAOS causa hipertensão, acidente vascular cerebral (AVC), insuficiência cardíaca e pode aumentar o risco de fibrilação atrial. Além disso, a SAOS é associada a marcadores precoces de aterosclerose. As características distintas da fisiopa-tologia da SAOS em relação ao desequilíbrio de suprimento e demanda de oxigenação sugerem que a hipoxemia associada à apneia pode representar um risco adicional SAOS16, 19.

Os fatores de risco para a SAOS se apresentam em maioria nos pacientes do sexo masculino, obesos, tabagistas, etilistas e sedentários. Os principais achados de exame físico incluem aumento de circunferência do pescoço, obstrução da orofaringe, flacidez palatal, obstrução nasal, hipertrofia de cornetos, deformi-dade septal, tumores de cavidade nasal, hipertrofia de amígdalas, macroglossia, retrognatia e deformidades temporomandibulares11.

A SAOS desperta grande interesse na comunidade médica, pela ainda escassa elucidação de todas as consequências que ela pode trazer, e de seus mecanismos para atingir tais complicações. O ronco é presente em 90 a 95% dos casos e por isto é um sintoma que deve ser investigado. Essa síndrome é presente em 9% da população masculina entre 30 e 60 anos, e em 4% da população feminina nessa mesma faixa etária5.

Há uma relação estreita e recíproca entre os distúrbios respiratórios do sono e obesidade. Cerca de 70% dos adultos com SAOS são pelo menos, sobrepeso. Por causa do depósito de gordura parafaringeana, o obeso pode ter orofaringe estreita e deformada, predisposta ao colapso8. A lesão local por vibração das partes moles dessa região durante o sono e ação da pressão negativa inspiratória, estando anormalmente alta nas vias aéreas estreitas, contribuem significativamente para agravamento da oclusão no sono20.

Em contrapartida a SAOS tem sido responsabilizada por aumento da resistência a leptina e a insulina constituindo assim um fator de perpetuação do ciclo de eventos no obeso21. O extre-mo mais grave do espectro dos distúrbios respiratórios do sono é representado pela síndrome de hipoventilação por obesidade ou síndrome de Pickwick que consiste em um quadro de hipersonia durante as horas do dia, letargia, obesidade e baixa amplitude dos movimentos toracoabdominais, que é associada à morbidade severa e mortalidade muito alta22, 23.

Recentemente, a SAOS também foi associada ao aumento na mortalidade cardiovascular em pacientes com a forma grave da doença sem tratamento. Dessa forma, torna-se essencial o conhecimento das principais repercussões cardiovasculares dos distúrbios respiratórios do sono 24 com ênfase nos pacientes que apresentam síndromes coronarianas agudas16.

Com relação à hipertensão arterial é citada como a morbi-dade mais prevalente entre os pacientes de SAOS previamente ao seu diagnóstico. Neste âmbito a SAOS vem sendo cada vez mais estudada como fator relacionado à gênese da hipertensão em alguns pacientes, embora não haja um consenso quanto a essa questão5, 17.

Há algumas evidências que pacientes com SAOS tenham atividade simpática aumentada, diminuição na sensibilidade dos barorreceptores, hiperresponsividade vascular e alteração no metabolismo do sal e água, que podem contribuir para a elevação da pressão arterial6,25.

Durante os períodos de apnéia ocorrem hipoxemia e aci-dose que estimulam os quimiorreceptores carotídeos causando vasoconstrição e consequente aumento da resistência vascular periférica26. Esses mecanismos tentam explicar os episódios noturnos de hipertensão, durante a apnéia do sono. Entretanto,

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parte dos indivíduos com SAOS permanecem hipertensos durante o dia, talvez como consequência de alterações persistentes que se mantêm no período de vigília6,26.

Outros estudos evidenciaram a ativação do sistema nervoso simpático na SAOS. Concentrações de catecolaminas séricas e a atividade nervosa simpática muscular estão elevadas em pacientes com SAOS. O sistema nervoso simpático pode influenciar na gênese da hipertensão arterial provocando vasoconstrição e na homeostase da glicose aumentando a glicogenólise, a neoglico-gênese e a secreção de glucagon21,27.

A respiração oral crônica em crianças está geralmente re-lacionada à hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngea associada ou não à rinite alérgica. Seu pico de incidência ocorre na faixa etária dos pré-escolares. Nesta fase, além do aumento natural das tonsilas faríngea e palatina, ocorrem infecções de repetição que levam à hipertrofia do tecido linfoide tonsilar, alterando o quadro respiratório para um padrão obstrutivo de maneira crônica28.

A longo prazo, em consequência da respiração oral, tem-se o desenvolvimento de alterações crânio-faciais que perpetuam o padrão oral da respiração, além de poder causar problemas pos-turais e auditivos. Nos respiradores orais são também frequentes as ocorrências tanto da SAOS, condição clínica potencialmente grave, quanto do ronco primário28.

As medidas específicas de tratamento são de três modali-dades: a principal diz respeito ao uso de Pressão Positiva Con-tínua nas Vias Aéreas (CPAP) e outras medidas são cirúrgicas, removendo obstáculos mecânicos das vias aéreas superiores ou remodelando a região faringeana por meio de procedimento sobre a base da língua, o palato mole e as paredes laterais da orofaringe. Uma modalidade cirúrgica que diz respeito à correção de defeitos maxilo-mandibulares que melhoram sensivelmente a predisposição ao colapso e os dispositivos intraorais também tem seu papel na prevenção do colapso da faringe durante o sono, em alguns pacientes selecionados; eles atuam promovendo avanço da mandíbula pelo uso de aparelhos adaptados às arcadas dentárias, aumentando o espaço retrolingual8.

Contudo, percebe-se ser de extrema importância, salien-tar dados atualizados sobre as patologias associadas à SAOS e método de diagnóstico. Proporcionar um melhor entendimento de uma situação agravante que demande ação na redução dos fatores de risco pra melhorar a qualidade de vida e diminuir os índices de morbidade.

Este trabalho tem como objetivo verificar nas bases de dados as formas utilizadas para diagnóstico de SAOS e a asso-ciação de patologias, bem como as características das amostras utilizadas nos artigos pesquisados.

MÉTODOS Este é um estudo de revisão sistemática, onde foi realizada uma busca referente ao tema abordado em artigos publicados nas bases de dados BSV (Biblioteca Virtual de Saúde), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), SCIELO (Scientific Eletronic Library On-line) e Google Acadêmico, no período de Outubro a Novembro de 2016, sendo utilizados os seguintes descritores: “Apneia do sono”, “Síndromes da apneia do sono”, “SAOS” e “Apneia do sono tipo obstrutiva”. Definiu-se então como critérios de inclusão: artigos originais relacionados a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono publicados no período de 2007 a 2015 e que fossem estudo

de prevalência e transversal. Os critérios de exclusão foram: revisões bibliográficas, teses, dissertações, textos incompletos e outras formas de estudo. Optou-se então pela inclusão de 9 (nove) artigos, pois estes vinham ao encontro dos objetivos expostos neste trabalho. Após a pesquisa nos bancos de dados e avaliados os critérios, os assuntos foram analisados e interpretados, sendo agrupados em quadros onde foram observados: autor, ano de publicação, país onde foi realizada a pesquisa, objetivos, tipo de pesquisa, tamanho e faixa etária da amostra, número de participantes, instrumento realizado para a pesquisa, formas de diagnóstico e patologias associadas, desfecho de cada artigo e escala PEDro. O texto foi construído sendo registrado após leitura crítica-analítica com objetivo de selecionar a ideia principal de cada trabalho. Os artigos foram analisados seguindo a perspec-tiva da análise temática, sendo inicialmente procedida a leitura flutuante de todo acervo, a identificação dos eixos temáticos e aferidos seus respectivos núcleos de sentido. Os estudos que cumpriram os critérios de inclusão foram avaliados quanto à qualidade metodológica com a escala PEDro que é composta pelos seguintes critérios: 1) especifica-ção dos critérios de inclusão; 2) alocação aleatória; 3) sigilo na alocação; 4) similaridade dos grupos na fase inicial ou basal; 5) mascaramento dos sujeitos; 6) mascaramento do terapeuta; 7) mascaramento do avaliador; 8) medida de pelo menos um desfecho primário em 85% dos sujeitos alocados; 9) análise da intenção de tratar; 10) comparação entre grupos de pelo menos um desfecho primário e 11) relato de medidas de variabilidade e estimativa dos parâmetros de pelo menos uma variável pri-mária. Exceto o primeiro item, para cada critério definido na escala, um ponto (1) é atribuído à presença de indicadores da qualidade da evidência apresentada, e zero ponto (0) é atribuído à ausência desses indicadores, tendo uma pontuação total de até 10 pontos. Quanto maior a pontuação do estudo, maior a qualidade da evidência apresentada29. A escala de PEDro é uma pontuação para qualidade metodológica dos estudos, sendo criteriosa e rígida, pois os estudos são analisados e pontuados de acordo com os critérios da referida escala por dois pesquisadores independentes. Na existência de disparidade da pontuação foi realizada uma análise em conjunto para se chegar a um consenso.

RESULTADOS Foram encontrados nas bases de dados durante esta pesquisa um total de 17 artigos, porém apenas 52,94% (n=9) foram incluídos, pois estes vinham ao encontro do objetivo exposto neste trabalho. No Quadro 1, são apresentadas as características gerais dos estudos encontrados, onde 33,3% (n=3) foram publicados no ano de 2011, e 66,6% (n=6) foram publicados no ano de 2015 e 2016. Quanto ao país da pesquisa, 41,4% (n=4) foram reali-zadas nos Estados Unidos da América, 32,2% (n=2) no Brasil, e os demais na Turquia, Austrália e Noruega, um em cada país respectivamente (26,4%; n=3) (Quadro 1). Diante dos objetivos expostos em cada manuscrito, 55,5% (n=5) deles tinham como principal objetivo relacionar a SAOS com outras patologias, 22,2% (n=2), avaliar a utilidade do QB e da ESE, 22,2% (n=2) comparar os sintomas noturnos com e sem o uso de CPAP e com pessoas demente (Quadro 1). O tipo de estudo dos 100% (n=9) dos artigos analisados

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é transversal e prevalência (Quadro 1).

Quadro 1 – Distribuição dos dados de acordo com as características gerais dos artigos encontrados.

As características dos artigos quanto à amostra, instru-mento utilizado, formas utilizadas para diagnóstico de SAOS e a associação de patologias e considerações finais podem ser observadas no Quadro 2. A composição das amostras variou bastante quanto à faixa etária abrangendo populações de adolescentes (18-20 anos), adultos (21-64 anos) e idosos (>65 anos). Dos 100% (n=9), 44,4% (n=4) dos estudos utilizaram adultos, 33,3% (n=3) adolescentes, adultos e idosos, 11,1% (n=1) pesquisaram em idosos e 11,1% (n=1) não informaram a faixa etária. Quanto ao instrumento escolhido para coleta dos dados em cada estudo, 11,1% (n=1) utilizou 5 tipos de critérios sendo PSG, exame de sangue, IMC, IAH, SatO2. 22,2% (n=2) utilizou questionários,

22,2% (n=2) utilizou testes, 11,1% (n=1) utilizou PSG e CPAP, 11,1% (n=1) PSG e questionários e 11,1% (n=1) Poligrafia e Ecocardiografia, 11,1% (n=1) utilizou somente a PSG para o estudo (Quadro 2). As considerações finais expostas em cada trabalho podemos verificar que 22,2% (n=2) destes são índices preditivos para diagnóstico de SAOS e 66,6% (n=6) dos estudos citam que SAOS é associada a diferentes patologias e 11,1% (n=1) não en-controu associação entre a Doença Arterial Coronariana (DAC) a SAOS. 22,2% (n=2) dos trabalhos avaliados encontraram a obesidade e o sexo masculino como fatores de risco e 22,2% (n=2) apontam associação a patologias cardiorrespiratórias (Quadro 2).

Quadro 2 – Características dos artigos quanto à amostra, técnica, diagnóstico e patologias associadas encontradas

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A Figura 1 demonstra que 33,3% (n=3) das pesquisas utilizaram de 0 à 100 participantes, 32,2% (n=2) utilizaram de 101 à 200 e 54,4% (n=6) utilizaram de acima de 300 participantes.

Figura 1 - Distribuição dos dados de acordo com o número de participantes das pesquisas encontradas.

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RESULTADOS

A Figura 2 demonstra que os fatores de risco e patologias mais encontradas para a SAOS foi sexo masculino e obesidade em 22,2% (n=2) dos estudos, o refluxo noturno foi encontrado em 11,1% (n=1), renite alérgica em 11,1% (n=1), demência em 11,1% (n=1), hipercapnia em 11,1% (n=1), obesidade, insuficiência cardíaca e hipertensão arterial em 11,1% (n=1), 11,1% (n=1) não apresentou alteração hormonal e 11,1% (n=1) não apresentou doença arterial coronariana.

Figura 2 – Distribuição dos dados de acordo com os fatores de risco, condições fisiológicas e patologias encontradas na pesquisa.

De acordo com os critérios da Escala PEDro que avaliaram os estudos 44,4% (n=4) dos artigos apresentaram indicadores de qualidade da evidência de 4 pontos, 33,3% (n=3) apresentaram indicadores de qualidade da evidência de 6 pontos e corres-pondente a 22,2% (n=2) apresentaram indicadores de qualidade da evidência de 7 pontos (Figura 3).

Figura 3 – Distribuição dos dados de acordo com a escala PEDro.

Este trabalho teve como principal objetivo verificar as formas utilizadas para diagnóstico de SAOS e a associação de patologias, encontrados em pesquisas atuais. Alguns autores citam que a Polissonografia (PSG) assistida é o padrão ouro para diagnosticar a SAOS1 e foi confirmado por artigos encontrados de acordo com o objetivo exposto, justificando a importância da realização de mais trabalhos sobre tal exame30. A composição da amostra nas pesquisas foi maior entre

adolescentes (18-20 anos) e adultos (21-64 anos). A faixa etária que mostra maior prevalência de SAOS é entre 30 e 60 anos 31.Diante das pesquisas encontradas, verificamos que em 44,4% (n=4) destas foram utilizados mais de 300 participantes. No estudo de XIE et al. (2011) foram utilizados apenas 21 partici-pantes, sendo este número pouco relevante quando falamos de pesquisa e se comparado a outros estudos que utilizou 29.258 participantes 32, número bastante signitficativo. De acordo com os artigos analisados, foi observada uma grande variedade de métodos de diagnóstico da síndrome

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CONCLUSÃO

BIBLIOGRAFIA

da apneia do sono, alguns exames mais frequentes, como QB e PSG, do que a Escala de Sonolência de Epworth31. É válido res-saltar que os estudos que utilizaram apenas um tipo de avaliação da SAOS apresentaram menos chance de encontrar diferentes achados, do que aqueles que pesquisaram em diversas fontes e buscaram outros meios de diagnóstico. As considerações finais dos estudos em questão foram bastante enfáticas quanto à ocorrência de pessoas com SAOS associadas a outras patologias, apresentado em 88,8% (n=8) dos artigos. Porém apenas 11,1% (n=1) denotam que a prevalência de Doença Arterial Coronariana nesta população com SAOS não era maior do que em qualquer outro grupo populacional33.Já em relação aos artigos analisados pela escala PEDro 44,4% (n=4) destes apresentaram baixa evidência de qualidade. Porém, 55,5% (n=5) se aproximaram da maior pontuação, ressaltando a qualidade do presente estudo que utilizou a maior quantidade de artigos com alta qualidade de evidência. Portanto, contribui para a necessária mudança de comportamento e melhora da qualidade dos cuidados oferecidos pelos profissionais da saúde29.

A SAOS contribui para o desenvolvimento de diversas outras patologias das quais as mais prevalentes foram obesidade, refluxo, renite alérgica, hipercapnia, demência, insuficiência cardíaca e hipertensão arterial, tendo a polissonografia como padrão-ouro para diagnóstico dessa patologia. Assim, orienta-se que mais estudos sejam desenvolvidos para o enriquecimento e embasamento teórico sobre tal disfunção, visando a melhoria da qualidade de vida desses pacientes.

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SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO · 2018-02-23 · Página - 30 REVISTAINSPIRAR movimento & saúde movimento & saúde REVISTA INSPIRAR Edição 41 - Volume 12 - Número 1 -