Upload
truonghanh
View
224
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Smernice za terapiju neuropatskog bola
prof.dr Branislava Miljković
Katedra za farmakokinetiku i kliničku farmaciju
Univerzitet u Beogradu – Farmaceutski fakultet
Terapijske mogućnosti
Smernice za terapiju neuropatskog bola
Uloga farmaceuta u terapiji neuropatskog bola
Fig. 2: Neuropathic pain arises following nerve injury or dysfunction.
Gilron I et al. CMAJ 2006;175:265-275©2006 by Canadian Medical Association
Patofiziološka osnovaPeriferni mehanizmi
Povreda perifernih nerava
- Preosetljivost pri spontanoj aktivnosti neurona, snižen prag za aktiviranje (povećan odgovor na stimulus)
- Povećana ekspresija Na + kanala i voltažnih Ca 2+
kanala (α 2 δ podjedinica)
- Susedni nemijelinizovani aksoni mogu imati abnormalne elekrične impulse i povećanu ekscitabilnost neurona.
Terapija neuropatskog bola
Cilj terapije: unaprediti kvalitet života pacijenta,
redukovati intenzitet i učestalost bola,
postići efikasnost i bezbednost
Odgovarajući odgovor se smatra redukcija u
intenzitetu bola za 30-50%
Terapijske opcije
Antidepresivi
amitriptilinduloksetinvenlafaksin
Lidokain flasterKapsaicin
tramadoloksikodon
gabapentinpregabalin
karbamazepin
Topikalnipreparati
OpioidiAntiepileptici
Doza, put primene, interval doziranja, dužina trajanja terapije, efikasnost, bezbednost, cena
TCA (inhibicija preuzimanja 5-HT i noradrenalina) NNT:3.1
3o amini: amitriptilin, imipramin, doksepin
2o amini: dezipramin, nortriptilin
SNRIs: duloksetin, venlafaksin
Antidepresivi
EfikasnostTCA > SNRI> SSRI3o amini (amitriptilin) > 2o amin (imipramin)
NRL 3o amin > 2o amin > SNRI
TCABezbednost
Opstipacija
suvoća usta
ortostatska hipotenzija
sedacija
seksualna disfunkcija
tahikardija
retencija urina
Dezipramine
Nortriptilin
Imipramin
Doksepin
Amitriptilin
Manje izražene
NRL
Više izražene
NRL
Antiepileptici
mehanizam: stabilizacija membrane neurona
a) ↑ aktivnosti GABA
b) blokada Ca2+ kanala
c) blokada Na+ kanala
gabapentin, pregabalin, karbamazepin
ɑ2-δ Ligandi (Gabapentinoidi)
Gabapentin- varijabilna resorpcija
(tmax2-3h) dozno zavisna, t1/2 5-7h,
- ne vezuje za proteine plazme,
- renalno izlučivanje,- nekoliko lek-lek int. - NRL: vrtoglavica, sedacija - maks. efekt. > 2 nedelje
Pregabalin- povoljniji FK profil: linearna FK,
brža A (tmax1h), ne vezuje se za proteine plazme, izlučuje urinom, t1/26.3h, ss (24-48h)
- Pregabalin ima pozitivno dejstvo na spavanje i anksioznost
- nema lek-lek interakcije
- NRL sličan profil
- maks. efekat do 2 nedelje
Vezuju se za ɑ2-δ podjedinicu voltažno zavisnih Ca2+ kanala
glutamata, noradrenalina, supstance P
TCA, gabapentin, pregabalin su lekovi prvog izbora za terapiju perifernog i centralnog neuropatskog bola
Gabapentin i pregabalin su lekovi prvog izbora za terapiju perifernog i centralnog neuropatskog bola za starije pacijente
TCA, gabapentin, pregabalin
Topikalni preparati
– Lidokain 5% (blokiranje Na+ kanala) flaster ili gel
– Kapsaicin (depletor supstance P)
Opioidi Tramadol, oksikodon, morfin (smanjuju ekscitabilnost
ćel.membrane) 20-30% redukcija bola, NNT približno 2.5 brzo postizanje efekta brza titracija više NR u poređenju sa TCA i gabapentin/pregabalin rizik od zloupotrebe
Principi primene opioida u terapiji neuropatskog bola Titracija doze opioda prema terapijskoj efikasnosti i NRL
Preporuka: fiksne doze umesto pp
Dokumentovan terapijski plan i ishodi
Poređenje
Lek NNT Titracija Komentar NRLTCA 2.5-3 2-15 ned. AD, CYP 2D6 antiholinergički
Duloksetin 4-5 / Anksiolitik, AD,
CYP 2D6
nekoliko
Venlafaksin 4-5 3-5 ned. AD, CYP2D6, 3A4 nekoliko
Gabapentin 3.5-4.5 1 – 3 ned. AE, min lek-lek int. vrtoglavica/pospanost
Pregabalin 3.5-4.5 1-2 ned. AE, nema lek-lek
int., kor.D RI
vrtoglavica/pospanost
Metadon ? varijabilno opioid, int. opioid
Ketamine ? 1-4 ned. antag. NMDA halucinacije
Tramadol 3.8 4-8 wks PHN, PDN antiholinergički
CBZ 1.7 1-4 ned. trigeminal neur.
interakcije
ind.CYP1A2,2C, 3A
TDM zbog NRL
Lidokain 4 nema topikalna min.
Capsaicin ? nema topikalna kožne reakcije
Kombinovana terapija
kada nije postignut odgovarajući odgovor na monoterapiju
podnošljivost može biti bolja zbog nižih doza pojedinačnih lekova (ne postoje dokazi)
Smernice za terapiju neuropatskog bola
Smernice
- EFNS Guidelines on the pharmacological treatment ofneuropathic pain, 2010
- Neuropathic pain – pharmacological managementNICE clinical guideline 173, 2014
- Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults:
a systematic review and meta-analysis.Lancet Neurol, 2015; 162–73
Neuropathic pain – pharmacological management
NICE clinical guideline 173 guidance.nice.org.uk/cg173;Dec.2014
TreatmentAll neuropathic pain (except trigeminal neuralgia) Offer a choice of amitriptyline, duloxetine, gabapentin orpregabalin as initial treatment for neuropathic pain (excepttrigeminal neuralgia). If the initial treatment is not effective or is not tolerated, offer one of the remaining 3 drugs, and consider switchingagain if the second and third drugs tried are also noteffective or not tolerated. Consider tramadol only if acute rescue therapy is neededTrigeminal neuralgia Offer carbamazepine as initial treatment for trigeminalneuralgia.
Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis.Lancet Neurol, 2015;162–73
Uloga farmaceuta u terapiji
neuropatskog bola
Odgovornost farmaceuta u terapiji neuropatskog bola
Poznavanje terapijskih mogućnosti i EBM pristupa u terapiji neuropatskog bola
– savetovanje pacijenata o prirodi bola
– konsultacije sa propisivačem
– podrška adherence
– procena potrebe za upućivanje pacijenta lekaru
Edukacija pacijenta je od suštinskog značaja za pravilnu primenu terapije
Pitanja za pacijenta
opišite bol (lokalizacija, intenzitet, dužina trajanja bola)
kada je bol počeo?
da li osećate da se bol zrakasto širi na više strana?
koliko često se bol javlja?
da li se intenzitet bola menja tokom vremena?
da li ste koristili (koju i koliko često) terapiju za bol?
kako bol utiče na Vaš posao, socijalni i privatni život
Razmotriti Uzeti u obzir stav pacijent, očekivanja, brige
Postavljanje realnog cilja (uklanjanje bola ?, 50%) Intenzitet bola, Uticaj bola na kvalitet života Efikasnost i bezbednost izbora leka za konkretnu vrstu
bola Karakteristike pacijenta (godine, funkcija bubrega, jetre,
komorbiditeti) Potencijal za lek-lek interakcije Spremnost i sposobnost pacijenta da usvoji terapiju
Nefarmakološki pristup
Uputiti pacijenta lekaru
Nema poboljšanja posle tri meseca terapije
Pogoršanje simptoma, intenziteta i učestalosti bola
Pogoršanje osnovne bolesti koja je uzrok neuropatije
Bol koji značajno utiče na svakodnevne aktivnosti i kvalitet života
Zaključak Hronični bol je bolest, a ne simptom
Rano prepoznavanje i lećenje važno za uspešan ishod
Cilj terapije: unaprediti kvalitet života pacijenta,redukovati intenzitet i učestalost bola,
postići efikasnost i bezbednost
Lekovi prvog izbora: gabapentin, pregabalin, TCA, duloksetin/venlafaksin
Podrška pacijentima
- Individualizovan pristup
– Savetovanje
– Interakcije
– Adherenca