Upload
others
View
49
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
SMERNICE PRE
LOGOPEDICKÚ PRAX
(Clinical Guidelines)
© Royal College of Speech & Language Therapists, 2005
© Kráľovská asociácia logopédov Veľkej Británie, 2005
ISBN-10: 0 86388 505 5
ISBN-13: 978 086388 505 1
Preklad: PhDr. Ing. Jana Brnová
Recenzia: PhDr. Zuzana Oravkinová
2
Obsah
1. Úvod
1.1. O smerniciach 3
1.2. Účel smerníc 4
2. Metodológia vypracovávania smerníc (nepreložené, viď pôvodný materiál) -
3. Systém stupňovania dôkazov a odporúčaní 5
4. Konzultácia s cieľovými organizáciami (nepreložené, viď pôvodný materiál) -
5. Smernice pre logopedickú prax 6
5.1. Základné smernice pre klinickú prax: kľúčové zásady 6
5.2. Deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými
ťažkosťami 19
5.3. Deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými
ťažkosťami 27
5.4. Poruchy autistického spektra 44
5.5. Rázštepy pery a podnebia a velofaryngálne abnormality 54
5.6. Poruchy hlasu 69
5.7. Poruchy sluchu 77
5.8. Poruchy príjmu potravy, tekutín a poruchy prehĺtania (dysfágia) 95
5.9. Poruchy plynulosti reči 113
5.10. Mentálne poruchy a demencia 134
5.11. Dyzartria 153
5.12. Afázia 161
5.13. Rakovina hlavy a krku 189
6. Prílohy č. 1: Tabuľky s dôkazmi (nepreložené, viď pôvodný materiál, str. 118 -338)
7. Prílohy č. 2: Hodnotiace hárky pre jednotlivé typy výskumných projektov
(nepreložené, viď pôvodný materiál, str. 355 - 385)
8. Prílohy č. 3: Systém stupňovania dôkazov a odporúčaní (v slovenskom preklade zaradené
ako bod 3)
9. Prílohy č. 4-9: Zoznam poradcov na projekte; Zoznam expertných skupín projektu;
Zoznam dobrovoľníckych organizácií projektu; Zoznam pracovných skupín projektu;
3
Dotazník; Informácie získané z pracovných skupín a dotazníkov (nepreložené, viď
pôvodný materiál str. 389 - 427)
1. Úvod
1.1. O smerniciach
V roku 1998 Kráľovská škola logopédov v UK publikovala Klinické smernice podľa konsenzu
logopédov, ktoré obsahovali osem klinických smerníc.
V roku 1999, vyšlo druhé vydanie Klinických smerníc pre logopédov, ktoré bolo
aktualizované a doplnené v niekoľkých smeroch:
• doplnenie o ďalších päť klinických smerníc
• doplnenie o zastrešujúcu základnú smernicu
• zahrnutie tabuliek dôkazov (nepreložené, viď originál)
• doplnenie o návrhy zo strany klientov
V roku 2005 vyšla posledná revízia tohto dokumentu, ktorá bola čiastočne finančne
podporená ministerstvom zdravotníctva v UK a dokument bol následne začlenený pod
Národný inštitút klinickej excelentnosti (NICE). V tomto vydaní je 12 klinických smerníc,
ktoré sú podporené základnou smernicou. Hoci každá klinická smernica sa dá považovať za
samostatný dokument, je prospešné chápať jednotlivé smernice ako časti kompletného celku.
Nevyhnutne sa niektoré časti medzi klinickými smernicami prekrývajú, čo demonštruje úzky
vzťah medzi všetkými klinickými oblasťami.
Väčšina smerníc platí pre deti aj dospelých, hoci niektoré sú zamerané predovšetkým buď na
deti, alebo na dospelých. Prehľad rozdelenia klinických smerníc je nasledovný:
Deti
• Deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými ťažkosťami
• Deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými ťažkosťami
Deti a dospelí
• Poruchy autistického spektra
• Rázštepy a velofaryngálne abnormality
• Poruchy hlasu
4
• Poruchy a strata sluchu
• Poruchy plynulosti reči
• Poruchy prehĺtania, poruchy prijímania potravy a tekutín (Dysfágia)
• Mentálne poruchy a demencia
• Dyzartria
Dospelí
• Afázia
• Rakovina hlavy a krku
1.2. Účel smerníc
Cieľom týchto klinických smerníc pre logopedickú prax je poskytnúť logopédom
a manažérom explicitné vyhlásenia týkajúce sa manažmentu klinickej starostlivosti, ktorý je
založený na súčasných dôkazoch, pokiaľ sú k dispozícii. Smernice môžu pomáhať v procese
klinického rozhodovania tým, že poskytujú informácie o tom, čo sa považuje za nevyhnutné
minimum v dobrej praxi. Smernice sa sústreďujú na obsah poskytovanej starostlivosti.
Odborné názory a konsenzus odborníkov sú taktiež zahrnuté do bázy dôkazov.
Klinické smernice sú dôležitým nástrojom v snahe poskytovať rovnocenné a kvalitné služby.
Hoci sú tieto smernice venované len jednému odboru a upriamené primárne na prax
logopédov, dá sa očakávať, že budú mať prínos, podľa potreby, aj v multi-profesionálnych
dokumentoch. V celom dokumente sa silne zdôrazňuje multi- a interdisciplinárna tímová
práca.
Smernice tiež poskytujú informácie pre klientov zdravotných, sociálnych a edukačných
služieb a pre ďalšie inštitúcie, ktoré môžu prichádzať do styku s klientmi s komunikačnými
poruchami alebo poruchou prehĺtania.
Každá smernica obsahuje odporúčania, ktoré sú explicitne vyjadrené a poskytujú špecifické
klinické návody pre diagnostiku a manažment starostlivosti v každej oblasti. Každé
5
odporúčanie je podporené dôkazmi z literatúry, alebo sa zakladá na konsenze klinických
odborníkov.
6
3. Systém stupňovania dôkazov a odporúčaní
Potrebné je vedieť, že stupne sa neviažu k odporúčaniam, ale k metodologickým prednostiam
podporných dôkazov (výskumov), využívajúcich nižšie opísaný systém stupňovania.
ÚROVNE DÔKAZOV
Úroveň Typ dôkazu (založené na AHCPR* 1992)
Ia Dôkaz získaný z metaanalýzy kontrolovaných randomizovaných experimentov
Ib Dôkaz získaný aspoň z jedného kontrolovaného randomizovaného experimentu
IIa Dôkaz získaný aspoň z jedného dobre navrhnutého kontrolovaného
experimentu bez randomizácie
IIb Dôkaz získaný aspoň z jednej typovo odlišnej dobre navrhnutej
kváziexperimentálnej štúdie
III Dôkaz získaný z dobre navrhnutej neexperimentálnej opisnej štúdie, ako je
porovnávacia štúdia, korelačná štúdia a prípadová kontrolovaná štúdia
IV Dôkaz získaný zo správy alebo názorov odbornej komisie a/alebo klinickej
skúsenosti rešpektovaných autorít
STUPŇOVANIE ODPORÚČANÍ
Stupeň Odporúčanie (založené na AHCPR* 1992)
A Vyžaduje aspoň jeden kontrolovaný randomizovaný
(Úrovne dôkazov Ia, Ib) experiment ako súčasť literatúry, všeobecne dobrej kvality,
a konzistencie týkajúcej sa špecifického odporúčania
B Vyžaduje dostupnosť dobre zrealizovaných klinických štúdií,
(Úrovne dôkazov IIa, IIb, III) ale nie randomizovaných klinických experimentov ku
odporúčaniam
C Vyžaduje dôkazy zo správ a názorov odbornej komisie
(Úroveň dôkazu IV) a/alebo z klinických skúseností rešpektovaných autorít.
Poukazuje na absenciu kvalitných priamo aplikovaných štúdií
* AHCPR – Agency for Healthcare Policy and Research (Agentúra pre zdravotnícku politiku
a výskum), v roku 1992 vytvorila celosvetovo používaný systém na stupňovanie dôkazov a
odporúčaní
7
5. Smernice pre logopedickú prax
5.1 Základné smernice pre klinickú prax (kľúčové zásady)
Tieto rady a odporúčania sú relevantné pre každú oblasť logopédie, bez ohľadu na klinickú
špecializáciu. Tvoria absolútny základ a povinné minimum pre kvalitnú prax. Sú to princípy,
ktoré podporujú prax a mali by sa čítať popri každej klinickej smernici a logopéd by ich mal
pri svojich rozhodnutiach uplatňovať.
Informácie potrebné pred prvým stretnutím s klientom (C)
Pred prvým stretnutím s klientom by si mal logopéd zohnať a naštudovať všetky dostupné
a relevantné informácie týkajúce sa klienta, vrátane príčiny jeho návštevy logopedickej
ambulancie. Mali by tu byť zahrnuté aj všetky vyšetrenia súvisiace s prípadom.
Zdôvodnenie
Pred prvým stretnutím s klientom by mal mať logopéd k dispozícii rôzne informácie, vrátane
posudkov iných odborníkov, príčin návštevy logopéda, ako aj určité anamnestické detaily
týkajúce sa histórie prípadu. Kompletná príprava na prvé stretnutie s klientom je dôležitá pre
prezentovanie profesionálneho prístupu a vzbudenie dôvery k zdravotníckemu systému ako
celku. Príprava umožňuje efektívne využiť ordinačný čas bez opakovaného žiadania vopred
známych informácii od klienta. Logopéd je zároveň pripravený na všetky rizikové
a znepokojujúce fakty.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Odoberanie anamnézy (C)
Anamnézu je potrebné získať vždy, pretože logopéd si musí urobiť komplexný obraz
o klientovi, jeho narušenej komunikačnej schopnosti (NKS) a prostredí, v ktorom klient žije.
Pozornosť venujeme najmä nasledujúcim oblastiam (hoci u niektorých klientov nie je nutné
zamerať sa na všetky):
8
KOMUNIKÁCIA
• Porozumenie / receptívne schopnosti
• Informácie o vývine reči
• Produkcia / expresívne schopnosti
• Fluencia
• Výsledky z vyšetrenia sluchu
• Interakcia
• Pozornosť a schopnosť počúvať
• Znalosť a používanie iných jazykov
• Neverbálne komunikačné zručnosti
• Oromotorika
• Preferovaný komunikačný mód, napr. gestikulácia, nápovedy (neverbálne
prostriedky), znaky, posunky, písmo
• Premorbídna úroveň jazykových schopností
• Prozódia
• Rezonancia
• Respirácia
• Reč
• Využívanie augmentatívnej / alternatívnej komunikácie
• Hlas
PRIJÍMANIE POTRAVY A PITIE
• Informácie o prijímaní potravy v minulosti a súčasný stav
• Úroveň hydratácie
• Stav výživy
• Oromotorická funkčnosť
• Respiračný stav
DOMÁCNOSŤ A RODINA
• Každodenné aktivity
• Rodinná anamnéza, najmä výskyt zajakavosti, porúch učenia a jazykových ťažkostí
• Kultúrne pozadie
9
• Rodičovská / opatrovateľská starostlivosť
OSOBNÁ
• Každodenné aktivity
• Kognitívne schopnosti
• Sebaistota (sebadôvera)
• Vhľad (orientácia)
• Vnímanie vlastných ťažkostí
• Pamäťové schopnosti
• Prítomnosť pocitov rozrušenosti (strachu, nešťastia) a emocionálneho blaha
SOCIÁLNA
• Každodenné aktivity
• Súčasné sociálne okolnosti
• Hrové schopnosti
VZDELANOSTNÁ
• Každodenné aktivity
• Absolvované vzdelanie
• Obavy učiteľov dieťaťa
• Gramotnosť
• Schopnosť fonologického uvedomovania
ZAMESTNANIE
• Každodenné aktivity
• Doterajšie zamestnania (pracovné miesta)
ZDRAVOTNÁ / FYZICKÁ
• Súčasné a relevantné vyšetrenia
• Súčasný psychický stav
• Informácie o vývine zahŕňajúce všeobecné míľniky
• Informácie o etiológii (príčiny)
• Hospitalizácie
• Motorické zručnosti
10
• Prenatálny vývin
• Psychiatrická anamnéza
• Prekonané operácie
• Vízia
Zdôvodnenie
Získanie klinickej anamnézy poskytuje odborníkovi možnosť utvoriť si vlastný pohľad na
danú situáciu. Anamnéza poskytuje informácie o jedincovi, jeho preferenciách a záujmoch,
o jeho obavách a vlastnom vnímaní ťažkostí. Poskytuje o jedincovi komplexný obraz, vrátane
oblastí jeho života, kde je komunikačná schopnosť dôležitá – vykresľuje slabé a silné stránky
a problémové aspekty. Informácie o tom, ako vníma NKS samotný klient a jeho rodina sú
veľmi dôležité a ukazujú sa ako vhodný indikátor potreby logopedickej intervencie. Tiež
poukazujú na mieru motivácie a teda aj angažovanosti k zmene.
Toto množstvo informácií je dôležité pre správne odborné rozhodnutia – najprv ako základ
pre zhodnotenie stavu a stanovenie hypotéz, a potom vo vzťahu k vhodnému výberu metód
a oblastí intervencie.
Veľmi dôležité je spoznať pohľad jedinca na to, ako NKS ovplyvňuje všetky aspekty jeho
života – umožňuje to terapeutovi vybrať chápaví prístup k manažovaniu celej intervencie.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Hodnotenie NKS (B)
Ako rámec pre prax môže slúžiť klasifikačný systém Svetovej zdravotníckej organizácie
(International Classification of Functioning, Disability and Health /ICIDH-2/, World Health
Organisation /WHO/, 2001 http://www.who.int/classification/icf/). U každého klienta,
musíme pri hodnotení brať do úvahy nasledujúce:
1. Telesné funkcie a štruktúry: relevantné fyzické a psychické funkcie a anatomické
štruktúry, vrátane úrovne postihnutia.
2. Aktivita (osoba ako celok – celková úroveň jedinca): komunikačné schopnosti
a schopnosti prijímania potravy a pitia, identifikácia silných stránok, potrieb a ťažkostí.
11
3. Participácia (osoba v aktuálnom prostredí – sociálna úroveň): využívanie funkčných
schopností jedincom v komunikácii a pri jedení a pití v aktuálnom prostredí
(zahŕňajúcom rôzne podmienky, rutiny a vzťahy) a možnosti a potreby využitia
komunikácie v každodennom živote.
4. Kontextuálne faktory (environmentálne a osobné faktory): klientovo (a/alebo
opatrovateľovo/blízkych) vnímanie vplyvu NKS na ich život, fyzické, psychické, sociálne
a osobné prostredie, v ktorom ľudia žijú, osobné faktory ako vek, rasa, pohlavie, vzdelanie
a životný štýl.
Zdôvodnenie
Cieľom hodnotenia je vytvoriť kompletný obraz o klientovi, jeho schopnostiach (vrátane
silných a slabých stránok), aktivitách na ktorých sa podieľa a oblastiach života, ktoré sú
narušené v dôsledku NKS. Povaha komunikácie si vyžaduje, aby prostredie a komunikační
partneri boli súčasťou tohto procesu, majúc pritom signifikantný vplyv na komunikačný
úspech jedinca. Často sú títo ľudia zahrnutí do procesu terapie (so súhlasom klienta) a preto je
vhodné ohodnotiť ich potenciál.
Detailné zhodnotenie poskytuje informácie, ktoré vedú k diagnóze NKS a k formulácii
hypotéz týkajúcich sa poruchy a jej odstránenia. Hodnotenie môže taktiež prispieť
významnou mierou k diskusii o formulácii terapeutických cieľov, malo by zahájiť terapiu.
Toto hodnotenie by malo byť (aspoň čiastočne) súčasťou porovnávacieho základu pre terapiu,
oproti ktorému sa budú porovnávať výsledky intervencie.
Dôkaz
• Raaijmakers MF, Dekker J, Dejonckere PH & Zee J van der (1995) Úroveň dôkazu III
• Raaijmakers MF, Dekker J & Dejonckere PH (1998) Úroveň dôkazu III
Hodnotenie NKS pri bilingvizme /dvojjazyčnosti (B)
1. Postupy hodnotenia by sa mali zamerať na vyšetrenie schopností v oboch (vo všetkých)
jazykoch.
2. Hodnotenia by mali byť naviazané na jazykový/dialektový, kultúrny a náboženský profil
klienta.
12
3. Vyšetrenie bilingválnych detí by malo zahŕňať pozorovanie v rôznych sociálnych
podmienkach.
4. Hodnotenie by malo obsahovať holistický (celostný) pohľad na sociálnu komunikáciu
klienta. Čo sa týka anamnézy, je vhodné vypracovať profil používania jazykov, pričom by
mal obsahovať tieto informácie:
• Jazykové kódy, ktorým klient rozumie a ktoré používa, vrátane špecifických
informácií o dialektoch
• Dĺžku obdobia, počas ktorého klient dané jazyky používal
• Jazykový kód, ktorý používa klientova rodina, priatelia a sociálne okolie
• Písané jazyky, ktorým klient rozumie a ktoré používa
• Komunikačný kontext – miesta, kde klient používa špecifické jazyky
• Postoj (vzťah) aký má klient k jednotlivým jazykom, ktoré ovláda
• Postoj (vzťah) aký má opatrovateľ klienta k daným jazykom
Zdôvodnenie
Pochopenie bilingválnej osobnosti pomôže logopédovi pri diferenciácii lingvistických
a kultúrnych odlišností od poruchy.
Hodnotenie komunikačného systému jedinca ako celku zabráni zámene normálneho
bilingválneho vývinu reči za komunikačné poruchy u bilingválnych detí.
Kultúrne a lingvistické odchýlky viedli v minulosti k stanovovaniu nesprávnych diagnóz
jazykových ťažkostí a porúch učenia u bilingválnej populácie. Pre bilingválne deti z etnických
minorít môžu byť vyšetrovacie a hodnotiace postupy neobvyklé, môžu očakávať určitý jazyk
v istých situáciách a ich odpovede na otázky dospelých môžu byť minimálne.
Hodnotenie komunikačného systému ako celku u dospelého jedinca umožňuje logopédovi
identifikovať, ktoré elementy sú jazykovo závislé a ktoré sú ovplyvnené celým systémom. Na
základe týchto informácií potom môžu byť navrhnuté ciele terapie.
Je stále viac dôkazov o tom, že práve fonologické poruchy sú centrálnou, základnou poruchou
a preto môžu slúžiť ako diferenciálny znak pre stanovenie NKS v rôznych jazykoch.
Je potrebné zmieniť sa o „Dobrej praxi logopédov pracujúcich s klientmi z lingvistických
minorít“ (RCSLT, 1998).
Dôkaz
• Holm A, Dodd B, Stow C & Pert S (1999) Úroveň dôkazu III
13
• De Houwer A (1999) Úroveň dôkazu IV
Diferenciálna diagnostika (C)
Po úvodom vyšetrení a zhodnotení stavu je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku
komunikácie, porúch prijímania potravy a tekutín a porúch prehĺtania, pričom berieme do
úvahy všetky dostupné informácie.
Zdôvodnenie
Mala by sa stanoviť jasná pracovná hypotéza alebo diagnóza o poruche komunikácie a/alebo
poruche prijímania potravy a tekutín, ktorá bude nápomocná pri plánovaní intervencie
a naznačí prognózu. Stanovenie diagnózy sprístupní logopédovi efektívnu terapiu podporenú
dôkazmi a literatúrou a klientovi, prípadne jeho najbližším umožní prístup k vhodným
informáciám a k podpore týkajúcich sa danej poruchy.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Partnerská spolupráca (B)
• Klientovi a jeho rodine logopéd jasne vysvetlí prejavy poruchy, pričom by im mal
poskytnúť aj písomné informácie, ktoré upevnia porozumenie problému.
• Logopéd informuje ostatných relevantných odborníkov o výsledkoch jeho vyšetrení a
hodnotení (vyžaduje sa klientov súhlas)
• Logopéd informuje klienta (a jeho opatrovateľov, v príslušných prípadoch) spôsobom,
ktorý pomáha porozumieť problému, diskutovať a robiť rozhodnutia.
• Rozhodnutia ohľadne potreby, vhodnosti, typu, načasovania a frekvencie intervencie by
mal logopéd prekonzultovať s klientom, jeho opatrovateľmi a ďalšími odborníkmi, ktorí
sú zahrnutí do procesu starostlivosti o klienta.
• Bilingválny odborník je základom pre intervenciu (vyšetrenie a hodnotenie, ako aj
celkový manažment) u bilingválnych klientov. Ak treba, anagažujú sa tlmočníci alebo iní
spolupracovníci, ktorí čo najviac vyhovujú klientom, pričom berieme ohľad na
14
jazyk/dialekt, pohlavie, národnosť, či náboženskú orientáciu. Pokiaľ je to možné, mali by
byť tlmočníci a spolupracovníci zapojení aj do procesu terapie, aby zabezpečili hladký
priebeh starostlivosti. Príbuzným a priateľom neodporúčame stať sa formálnymi
tlmočníkmi, pretože to môže narúšať vzťah dôvery, vytvárať prílišný stres pre mladších
členov rodiny alebo klásť neprimerané lingvistické a emocionálne nároky na osobu blízku
klientovi. Časové plánovanie a inštruktážny čas musí logopéd dohodnúť s tlmočníkom /
spolupracovníkom, aby mali čas spolu posúdiť ciele a výstupy sedenia.
Zdôvodnenie
Zdieľanie informácií a výsledkov vyšetrení je dôležité pre budovanie partnerskej spolupráce
s klientom a/alebo jeho opatrovateľmi, v zmysle dosiahnutia vhľadu o problematike
a uľahčenia procesu rozhodovania. Ukazuje sa, že lepšie výsledky sa dosahujú pri otvorenom
vzťahu a dobrej informovanosti a záujme aktívne zapojiť klienta do procesu rozhodovania.
Kľúčový rozdiel medzi bilingválnymi príbuznými a rolou bilingválnych pomocníkov je to, že
úloha pomocníkov je skôr podporná ako primárna.
Dôkaz
• Glogowska M, Campbell R, Peters T J, Roulstone S & Enderby P (2001) Úroveň dôkazu
III
• Langhorne P & Pollock A (2002) Úroveň dôkazu III
• Pollack MR & Disler PB (2002) Úroveň dôkazu IV
Načasovanie intervencie
Načasovanie intervencie by sa malo robiť s ohľadom na pripravenosť klienta na zmenu
(alebo potenciál zmeny jeho okolia). Berieme pritom do úvahy faktor motivácie klienta ku
zmene a úroveň možnej podpory zo strany okolia.
Zdôvodnenie
Schopnosť jedinca reagovať na terapiu je ovplyvnená mnohými faktormi, internými aj
externými, a preto je dôležité venovať im pozornosť počas poskytovania logopedickej
starostlivosti každému konkrétnemu pacientovi.
Dôkaz
Pre špecifické dôkazy pozri jednotlivé klinické smernice
15
Manažment založený na hypotézach
Manažment v logopédii by mal byť naplánovaný, pričom jeho základom by mali byť:
• Výsledky zo získaných informácií a vyšetrení a následná formulácia hypotéz
• Chápanie teoretických konštruktov relevantných pre dané správanie/poruchu
• Vedomosti o rôznych prístupoch k intervencii/manažmentu
Zdôvodnenie
Logopéd by mal naplánovať celú starostlivosť na základe modelu založeného na hypotézach.
Hypotézy o príčinných bariérach v efektívnej komunikácii klienta by mali byť jasné,
podrobné a explicitne vyjadrené. Pokrok u klienta je potom možné merať porovnaním
s hypotézami.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Plánovanie starostlivosti a stanovenie cieľov
Plán starostlivosti, ako aj časové rozvrhy robíme v spolupráci s klientom. Plán poskytneme
opatrovateľom a iným odborníkom, pričom v ňom upresníme ciele, záujmy a očakávania
ohľadne intervencie/starostlivosti.
Ciele by mali byť stanovené s ohľadom na klientove aktivity, participáciu a blaho (pohodlie,
zdravie).
Zdôvodnenie
Rozhovory s klientami logopedických ambulancií ukazujú, že terapeutický vzťah je oveľa
efektívnejší, ak je zabezpečená plná informovanosť a otvorenosť a záujem o aktívnu účasť
klienta/rodiny na procese rozhodovania.
Dôkaz
• John A (1998) Úroveň dôkazu IV
16
Práca v multidisciplinárnom tíme
Logopéd pracuje ako základný člen multi- alebo interdisciplinárneho tímu. Zloženie tímu
pritom závisí od jeho špecializácie.
Zdôvodnenie
Multidisciplinárny manažment starostlivosti o jedinca zabezpečuje včasnú, efektívnu,
integrovanú a holistickú starostlivosť.
Dôkaz
Pre špecifické dôkazy, pozri jednotlivé klinické smernice.
Prínos logopéda pri hodnotení schopností (C)
Logopéd hodnotením jazykových schopností jedinca prináša odborný posudok, ktorý
prispieva k tímovému rozhodnutiu týkajúceho sa spôsobilostí klienta. Logopedické
hodnotenie môže zvýrazniť potrebu ďalšieho hlbšieho vyšetrenia inými odborníkmi.
Logopedické hodnotenie by malo zahŕňať:
• Hodnotenie porozumenia verbálnym informáciám rôznej komplexnosti
• Schopnosť jedinca udržať informáciu dostatočný čas, aby mohla byť spracovaná
• Schopnosť jedinca postačujúco sa vyjadriť
• Schopnosť jedinca vyhodnotiť informáciu v zmysle porozumenia dôsledkom
akcie/chýbajúcej akcie
Zdôvodnenie
Hodnotenie spôsobilosti klienta je založené na vstupoch od relevantných členov
multidisciplinárneho tímu. Logopéd môže byť nápomocný v tomto procese poskytnutím
vyššie spomínaných informácií.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Práca pre organizácie a agentúry (C)
17
Keď je intervencia sprostredkúvaná agentúrami a organizáciami (napr. v edukačných
a sociálnych podmienkach) mala by byť, pokiaľ je to možné, prispôsobená kultúrnym
a pracovným postupom daného prostredia /organizácie.
Pokiaľ je logopedická intervencia delegovaná na asistentov, iných členov tímu, rodičov alebo
opatrovateľov, je na zodpovednosti logopéda, aby zaručil, že títo „pomocníci“ budú
kompetentní plniť požadované úlohy, budú si vedomí svojich limít a akýchkoľvek rizík a že
poskytnú jasné vedenie klientovi v oblasti zlepšovania komunikácie. Logopéd by mal zároveň
týmto asistentom poskytovať písomné inštrukcie.
Zdôvodnenie
Jasné prepojenie vyšetrenia, s diagnostikou a plánovaním intervencie zabezpečí, že
intervencia bude orientovaná na klienta a maximálne využije jeho potenciál.
Jasný proces vytýčenia cieľov zabezpečí jasné ciele terapie, ktorým porozumejú všetci, čo sú
do terapeutického procesu začlenení. To uľahčí spoluprácu a budovanie vzájomnej dôvery
a rešpektu a zabezpečí integrovaný chápavý a holistický prístup k starostlivosti o klienta.
Zároveň to napomáha spoločnému rozhodovaniu, zlepšuje výsledky intervencie a zvyšuje
uspokojenie klienta z plnej participácie na programe starostlivosti. Spoločné dohodnutie
cieľov a zapojenie opatrovateľov umožňuje preniesť terapeutickú intervenciu aj do iných
podmienok a situácií, čo je podstatou efektívnej zmeny v komunikačnom správaní.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Prehodnocovanie postupu (C)
Ciele sa musia pravidelne a často prehodnocovať. Pokiaľ sa očakávaný úspech nedostavuje, je
potrebné zvážiť aj terapeutický postup.
Zdôvodnenie
V snahe byť efektívny a účinný musí logopéd náležite reagovať na potreby pacienta.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
18
Hodnotenie výsledkov terapie (C)
Výsledky terapie by sa mali pravidelne vyhodnocovať, zohľadňujúc pritom rozsah
poskytovanej intervencie a vytýčené terapeutické ciele.
Zdôvodnenie
Monitorovanie progresu je dôležité pre zistenie efektivity intervencie – umožňuje upraviť
ciele alebo zmeniť prístup, aby sme maximalizovali terapeutický úspech.
Nedostatočná zmena môže byť indikátorom niektorej z mnohých možných bariér, vrátane
nesprávnej diagnózy/hypotézy, slabej motivácie alebo pripravenosti na zmenu, alebo malej
podpory pre intervenčný program. Tieto faktory sa musia identifikovať a vyriešiť, aby bolo
možné dosiahnuť úspech v intervencii.
Monitorovanie progresu umožňuje logopédom, aby reflektovali a kontrolovali svoju vlastnú
intervenciu a aby sa poučili z vlastných skúseností, rovnako ako aj podporili zapojenie klienta
do terapie cez úprimnú spätnú väzbu ohľadne doposiaľ dosiahnutých pokrokov a úspechov.
Vďaka neustálemu monitorovaniu je možné robiť rozhodnutia o cieľoch, ktoré majú byť
dosiahnuté v terapii, o potenciáloch pre ďalšie zlepšovanie a o vhodných a včasných
ukončeniach úsekov starostlivosti.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Témy identifikované v rámci konzultácií s klientmi
Toto bol jeden z dôležitých aspektov projektu vytvárania týchto smerníc. Využili sa tri hlavné
prístupy pri konzultácii s klientmi:
• Pozvanie zástupcov dobrovoľníckych organizácií, aby sa zúčastnili stretnutí odborníkov
• Zostavenie tzv. „focus groups“ – cieľové skupiny pozostávajúce priamo z klientov, resp.
z ich rodičov / opatrovateľov
19
• Poštový dotazník
Nasledujúce témy sú spracované zo vzorky individuálnych skúseností jednotlivcov a na
základe ich vnímania toho, čo by mali logopedické služby zahŕňať a poskytovať. Podrobné
detaily ohľadne získavanie týchto dát sú k dispozícii v 4. kapitole originálu manuálu zvanej
„Consultation with Service Users“ (Konzultácie s klientmi).
• Oboznámenie sa s relevantnými informáciami o klientovi ešte pred prvým stretnutím
• Poskytnutie informácií ohľadne
o normálneho procesu vývinu reči
o pracovnej diagnózy, ako pomoc pre klienta/ rodičov/ opatrovateľov pri získavaní
relevantných informácií
• Spolupráca klienta a jeho blízkych s logopédom na úrovni rovnocenných partnerov
20
5.2 Deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými
ťažkosťami
Úvod
Táto smernica sa týka manažmentu logopedickej praxe pre deti vo veku od narodenia po
vstup do školy. Deti môžu byť v predverbálnom štádiu a/alebo majú ťažkosti s komunikáciou,
jazykom, plynulosťou a rečou vo verbálnom veku. Komplexnosť a stupeň primárneho
narušenia u týchto detí sú veľmi variabilné a zahŕňajú celú škálu intelektových a fyzických
schopností. Vplyv komunikačného, jazykového a rečového narušenia dieťaťa ovplyvní jeho
súčasné a budúce fungovanie. Nevzťahuje sa len na dieťa samotné, ale prítomnosť
jazykového, či rečového deficitu je pre rodičov/opatrovateľov bežným zdrojom obáv
o celkový vývin dieťaťa.
Do tejto skupiny patria veľmi malé (predčasne narodené alebo veľmi choré) dojčatá,
u ktorých sa logopedická starostlivosť sústreďuje hlavne na prijímanie potravy a/alebo na
dopady zdravotných, neurologických a senzorických porúch alebo štrukturálnych abnormalít.
V takomto prípade je úlohou logopéda poskytovať informácie, podporu a pokiaľ je to možné
zmierňovať dôsledky primárneho narušenia prostredníctvom intervencie.
Toto obdobie života je časom najväčších vývinových zmien a vývinovej zraniteľnosti.
Intervencia musí tieto zmeny brať do úvahy a priebežne sa im prispôsobovať. Úloha
prvotných opatrovateľov, ako najvplyvnejšieho faktora v detskom svete ovplyvní aj
intervenciu.
Logopéd si musí byť sám vedomý toho a zároveň má zabezpečiť, aby aj ostatní boli
oboznámení s meniacim sa senzorickým/ zdravotným/ psychologickým stavom dieťaťa a jeho
vplyvom na schopnosť dieťaťa komunikovať.
Použitie smernice
21
Táto smernica sa týka iba manažmentu logopedickej praxe pre deti od narodenia po vstup do
školy a neposkytuje vedomosti a zručnosti, ktoré by mal mať logopéd pracujúci s touto
populáciou klientov. Smernica by sa mala čítať popri „základnej smernici“ a v kombinácii
s ďalšími špecifickými smernicami z nasledujúcich relevantných oblastí:
• Afázia
• Poruchy autistického spektra
• Rozštepy a velofaryngálne abnormality
• Poruchy hlasu
• Poruchy a strata sluchu
• Poruchy prehĺtania, poruchy prijímania potravy a tekutín (Dysfágia)
• Poruchy plynulosti reči
• Mentálne poruchy a demencia
• Dyzartria
• Rakovina hlavy a krku
• Deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi potrebami
HODNOTENIE
Hodnotenie NKS (B)
Hodnotenie má zahŕňať celostný pohľad na dieťa, jeho mód produkcie (reč, posunky, AAK)
a jeho interakciu s primárnymi opatrovateľmi a vyučujúcimi v rôznych situáciách a časových
úsekoch. Pokiaľ je to vhodné vzhľadom na vek a okolnosti, zahrnieme do hodnotenia aj
rovesníkov a súrodencov dieťaťa.
Kombinácia štruktúrovaného pozorovania a formálneho hodnotenia by mala brať do úvahy
nasledujúce aspekty:
1. Komunikačné zručnosti
Celý profil efektívnosti komunikačných zručností dieťaťa v rôznych situáciách
v spolupráci so všetkými pre neho významnými osobami ma zahŕňať:
• komunikačné zručnosti dieťaťa – silné stránky, potreby a možnosti,
• preferovanú modalitu alebo modality komunikácie
• použitie komunikácie
• vplyv prostredia na komunikáciu
• identifikácia záporných alebo pomocných faktorov v prostredí
22
• vplyv komunikácie dieťaťa v rámci svojho prostredia
• príležitosti a potreby pre funkcionálnu komunikáciu
• vplyv akejkoľvek inej spoluvyskytujúcej sa poruchy
2. Interakcia
Hodnotíme vývin od nezámernej po zámernú komunikáciu, kvalitu a sústavnosť
interakcií dieťaťa a výskyt spoločnej pozornosti a deklaratívnej interakcie.
3. Pozornosť
Hodnotíme vývin od rozptýlenej pozornosti, cez pozornosť sústredenú na jednu vec, až
po flexibilnejšie vzorce upriamenej pozornosti aj auditórnej aj vizuálnej.
4. Koncept objektu
Hodnotíme vývin hry od hry upriamenej na ľudí, cez hru upriamenú na objekty, až po
imaginatívnu / sociálnu hru.
5. Porozumenie
Hodnotíme vývin od emocionálneho vyladenia, cez rozpoznávanie vzorcov rutín, situácií
a príslušného jazyka, až po skutočné verbálne porozumenie.
6. Expresia
Hodnotíme vývin formy, obsahu a použitia expresívnych schopností od preverbálnych až
po naratíva.
7. Oromotorické štruktúry a ich funkcia
Hodnotíme vývin oromotorických štruktúr a ich funkcie.
8. Fonológia
Hodnotíme vývin detských fonologických procesov a produkcie reči alebo znakov.
Zdôvodnenie
Narušenie ktoréhokoľvek spomínaného aspektu sťažuje vývin efektívnej komunikácie, jazyka
a/alebo reči.
23
Dôkaz
• Law J, Boyle J, Harris F, Harkness A & Nye C (1998) Úroveň dôkazu IIa
• Gathercole S, Willis C & Brdley A (1992) Úroveň dôkazu III
• Gathercole S & Adams AM (1993) Úroveň dôkazu III
• Dockrell JE & Messer D (1998) Úroveň dôkazu III
• Bloom L & Lahey M (1978) Úroveň dôkazu IV
• Parkinson A & Pate S (2000) Úroveň dôkazu IV
Diferenciálna diagnostika (C)
Diferenciálna diagnostika sa robí na základe priebežného hodnotenia a intervencie.
Zdôvodnenie
Účelom diferenciálnej diagnostiky je identifikovať iné pridružené poruchy, ktoré môžu byť
pervazívne (prenikajúce), aby sme :
• vhodne zacielili intervenciu
• informovali rodičov
• zabezpečili prístup k plnohodnotným a vhodným zdrojom a službám.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Rovnomernosť vývinu (C)
Hodnotíme rovnomernosť vývinu komunikácie dieťaťa (vývinový komunikačný profil)
v porovnaní s jeho všeobecným vývinom.
Zdôvodnenie
U dieťaťa predpokladáme rovnomernosť vývinu komunikácie, jazyka a reči v súlade so
všeobecným kognitívnym vývinom. Intervencia bude oveľa efektívnejšie zacielená, pokiaľ
bude toto rešpektovať.
Dôkaz
24
• Bloom L & Lahey M (1978) Úroveň dôkazu IV
• Sheridan MD, Frost M & Sharma A (1997) Úroveň dôkazu IV
MANAŽMENT
V manažmente logopédie pre deti predškolského veku je prvoradá spolupráca s primárnymi
opatrovateľmi (rodičmi) a vyučujúcimi v kontexte prostredia, kultúry a jazyka dieťaťa.
Kolaboratívna práca (B)
Logopéd pracuje kolaboratívne v multidisciplinárnom tíme, spoznávajúc pri tom zručnosti
a prínosy celej škály iných odborníkov vo vývine komunikácie dieťaťa.
Zdôvodnenie
Pri identifikácii NKS rôzneho druhu u tak malého dieťaťa je dôležité zvážiť iné možné
poruchy, ako aj príčinu/etiológiu, ktorá môže byť spojená so sociálnymi a emocionálnymi
faktormi. V záujme dieťaťa a celej jeho rodiny je potrebné sa sústrediť na čo najširší kontext.
Práca iných odborníkov a pomocných pracovníkov s cieľom zmeniť podporný systém, či
zmeniť rodičovské zručnosti, ako aj s cieľom naplniť širšie potreby rodiny, môžu byť
efektívnejšie počas stimulácie rozvoja dieťaťa, v porovnaní so zmenou, ktorú dokáže
dosiahnuť logopéd samostatne.
Dôkaz
• Glogowska M & Campbell R (2000) Úroveň dôkazu III
Prístupy v manažmente
Existuje množstvo prístupov k manažmentu logopédie, ktoré sa dajú aplikovať súčasne. Ich
použitie však priebežne prehodnocujeme počas procesu. Rozhodnutia upravujúce ich použitie
sú ovplyvnené jednak hodnotením stavu dieťaťa a jednak zvažovaním nasledovných faktorov:
• Chronologický vek a úroveň vývinu dieťaťa
• Lekárske diagnózy a prognózy u dieťaťa
• Kultúrne, jazykové, sociálne a emocionálne prostredie dieťaťa
• Emocionálne faktory vplývajúce na dieťa
25
• Motivácia a kapacita opatrovateľov dieťaťa zapojiť sa do facilitácie vývinu komunikácie
u dieťaťa
• Motivácia a kapacita dieťaťa zapojiť sa do terapie
Ide o tieto prístupy:
1 Propagácia zdravia / Prevencia budúcich ťažkostí (A)
• Tréning a poradenstvo príslušným organizáciám a rodičom /opatrovateľom
• Tvorba a šírenie informácií
Zdôvodnenie
Ťažkosti u malého dieťaťa môžu byť v kontexte rozsiahlejších vývinových problémov a dieťa
môže žiť v rodine alebo komunite, kde je šanca na výskyt podobných ťažkostí u ostatných
detí oveľa vyššia než priemerne. Za takýchto okolností sa problém dieťaťa nerieši bez toho,
aby sa venovala pozornosť upovedomeniu a podpore okolia dieťaťa. Efekt takejto intervencie
môže byť preventívny voči ďalším vývinovým znevýhodneniam, nielen u tohto konkrétneho
dieťaťa, ale aj u ostatných detí, ktoré sú v kontakte s osobami osobne alebo odborne
zaangažovanými.
Dôkaz
• Feldman MA, Sparks B & Case L (1993) Úroveň dôkazu Ib
• Girolametto L, Pearce PS & Weitzman E (1996) Úroveň dôkazu Ib
• Gibbard D (1994) Úroveň dôkazu Ib
• Law J, Boyle J, Harris F, Harkness A & Nye C (1998) Úroveň dôkazu IIa
• Barber M, FarrellP & Parkinson G (2001) Úroveň dôkazu IV
2 Maximalizácia komunikačného prostredia pre zvýšenie potenciálu participácie
a aktivity
Toto môže nastať vďaka:
• Tréningu rodičov/opatrovateľov ako zmenšovať efekt potenciálnych distraktorov
(rozptyľujúcich prvkov, ktoré nepatria do prostredia)
• Tréningu rodičov/opatrovateľov v umožňovaní vývinu pozornosti a počúvania
• Tréningu rodičov/opatrovateľov vo výbere a používaní vhodných hračiek a aktivít
26
• Tréningu rodičov/opatrovateľov v umožňovaní vývinu fonetického uvedomovania,
diskriminácie (rozlišovania)
Zdôvodnenie
Veľa sa vie o normálnom vývine komunikácie, jazyka a reči a o vplyve rodiny a primárnych
opatrovateľov. Logopédi by sa mali ubezpečiť, že pre dieťa s narušením sú dostupné rovnaké
možnosti v tejto oblasti. Rodičia, opatrovatelia a vyučujúci možno budú potrebovať tréning,
aby sa naučili prispôsobiť interakcie špecifickým vývinovým a osobnostným potrebám
každého dieťaťa.
Dôkaz
• Peterson C, Jesso B & McCabe A (1999) Úroveň dôkazu Ib
• Coulter L & Gallagher C (2001) Úroveň dôkazu III
3 Zmenšenie vplyvu narušenia prostredníctvom (C)
• Výberu vhodného alternatívneho alebo augmentatívneho (doplnkového) komunikačného
systému(ov) (AAK) v úzkej spolupráci s rodičmi/opatrovateľmi
• Tréningu rodičov/opatrovateľov v používaní vybraného AAK systému
• Spolupráca s ostatnými zapojenými zdravotníckymi odborníkmi na adaptácii zariadenia,
aby sa zabezpečil jednoduchý prístup k vybranému AAK
Zdôvodnenie
NKS v útlom veku ovplyvňuje skúsenosti dieťaťa s interakciou a pôsobí aj na proces učenia.
Zavedenie AAK systému, ako je posunkovanie, umožní deťom získať a používať
komunikáciu a jazyk. Toto môže zmierniť vychyľujúci vplyv na vývin a môže byť prevenciou
ťažkostí so získavaním ďalších zručností.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
4 Zlepšenie úrovne funkčnosti u dieťaťa prostredníctvom (A)
• Implementácie terapie zacielenej na podporu vývinu veku zodpovedajúcich
komunikačných zručností
27
• Implementácie terapie zacielenej na podporu vývinu veku/schopnostiam zodpovedajúceho
jazykového porozumenia
• Implementácie terapie zacielenej na podporu vývinu veku/schopnostiam zodpovedajúceho
jazykového použitia
• Implementácie terapie zacielenej na podporu vývinu veku/schopnostiam zodpovedajúcej
fonológie
Všetky spomínané terapie je možné aplikovať v skupinovej forme, buď v rámci špecifickej
logopedickej terapie, alebo v multidisciplinárnych podmienkach.
Zdôvodnenie
Intervencia zameraná na získavanie zručností v oblasti interakcií, pozornosti, hry,
porozumenia a expresie podporí rovnomerný vývin. Získanie kľúčových vývinových
zručností nepodporí len následný vývin komunikácie, jazyka a reči, ale aj emocionálny,
sociálny a akademický vývin.
Dôkaz
• Peterson C, Jesso B & McCabe A (1999) Úroveň dôkazu Ib
• Robertson SB & Weismer SE (1999) Úroveň dôkazu Ib
• Glogowska M, Roulstone S, Enderby P & Peters TJ (2000) Úroveň dôkazu Ib
• Girolametto LE (1988) Úroveň dôkazu IIa
• Hesketh A, Adams C, Nightingale C & Hall R (2000) Úroveň dôkazu III
Témy identifikované v rámci konzultácií s klientmi
Toto bol jeden z dôležitých aspektov projektu. Využili sa tri hlavné prístupy pri konzultácii
s klientmi:
• Pozvanie zástupcov dobrovoľníckych organizácií, aby sa zúčastnili stretnutí odborníkov
• Zostavenie tzv. „focus groups“ – cieľové skupiny pozostávajúce priamo z klientov, resp.
z ich rodičov / opatrovateľov
• Poštový dotazník
28
Nasledujúce témy sú spracované zo vzorky individuálnych skúseností jednotlivcov a na
základe ich vnímania toho, čo by mali logopedické služby zahŕňať a poskytovať. Podrobné
detaily ohľadne získavanie týchto dát sú k dispozícii v 4. kapitole originálu manuálu zvanej
„Consultation with Service Users“ (Konzultácie s klientmi).
• Spolupráca
o je potrebná medzi všetkými s prípadom súvisiacimi odbormi.
• Poskytnutie informácií ohľadne
o normálneho procesu vývinu reči
o všeobecných stratégií, ktoré zlepšujú komunikáciu
o špecifických stratégií, ktoré sú súčasťou terapeutického programu
5.3. Deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými
ťažkosťami
Úvod
Táto smernica sa týka všetkých detí školského veku, ktoré majú problémy s rečou, jazykom,
fluenciou a komunikáciou. Tieto deti navštevujú rôzne edukačné inštitúcie. Vyskytuje sa
u nich široká škála ťažkostí a stupňov závažnosti problému. Príčin ležiacich v pozadí
komunikačných problémov v tejto populácii je veľa a môžu zahŕňať oneskorený vývin,
genetické, environmentálne, získané a vrodené poruchy.
Proces učenia v škole je hlavnou a základnou časťou života detí školského veku
a komunikácia je nevyhnutná pre učenie a napĺňanie kurikula (učebných osnov). Hodnotenie
a manažment musia brať do úvahy školský život detí a ich schopnosti dosiahnuť a učiť sa
z kurikula. Za účelom posúdenia týchto oblastí u jednotlivého dieťaťa, môžeme pod
podmienkami pre napĺňanie kurikula chápať zvládnutie adaptácie na lingvistické, fyzické,
organizačné, sociálne a psychologické prostredie, ako v škole, tak aj mimo nej. Osobitná
pozornosť by sa mala venovať relevantnej legislatíve, napr. kódexu praxe, národnému
kurikulu a iným.
Hoci sú odporúčania tejto smernice rozdelené pod štyri hlavné oblasti, je dôležité si
uvedomiť, že je potrebné riešiť jazykové problémy spojené s celým kurikulom.
29
Štyri hlavné oblasti sú:
• Odporúčania pre všetky deti
• Komunikácia
• Jazyk
• Fonológia a artikulácia
Použitie smernice
Táto smernica sa týka iba manažmentu logopedickej praxe pre deti školského veku
a neposkytuje vedomosti a zručnosti, ktoré by mal logopéd pracujúci s touto populáciou
klientov mať. Smernica by sa mala čítať popri „základnej smernici“ a v kombinácii s ďalšími
špecifickými smernicami z relevantných oblastí:
• Afázia
• Poruchy autistického spektra
• Rozštepy a velofaryngálne abnormality
• Poruchy hlasu
• Poruchy a strata sluchu
• Poruchy plynulosti reči
• Poruchy prehĺtania, poruchy prijímania potravy a tekutín (Dysfágia)
• Mentálne poruchy a demencia
• Dyzartria
• Rakovina hlavy a krku
• Deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi
potrebami
ODPORÚČANIA PRE VŠETKY DETI
1 Spolupráca (B)
Spolupráca by mala najlepšie ako sa dá reflektovať spoločnú perspektívu a mala by budovať,
pokiaľ je to možné, vzájomné porozumenie a dohodu.
To znamená minimálne:
30
• Pokiaľ je starostlivosť poskytovaná v rámci školy (čo by aj mala byť prvá voľba),
logopéd bude zisťovať a naopak dávať informácie rodine. Terapeut vypracuje plán pre
dieťa spoločne s pedagogickými pracovníkmi
• Ak starostlivosť nie je poskytovaná v rámci školy, logopéd bude získavať a dávať
informácie škole
Odporúča sa, aby starostlivosť bola zabezpečená v rámci školy a starostlivosť mimo školy sa
nepovažovala za rovnocennú.
V prípade špeciálnych výchovno-vzdelávacích potrieb u dieťaťa by mal logopéd
spolupracovať na vypracovaní individuálneho edukačného plánu a cieľov sedení a mal by
zvážiť rečové, jazykové a komunikačné potreby dieťaťa v kontexte kurikula.
Zdôvodnenie
Ubezpečiť sa, že ciele sú identifikované a že každý pokrok ovplyvní učenie dieťaťa v širšom
kontexte
Dôkaz
• Law J, Lindsay G, Peacey N, Gascoigne M, Soloff N, Radford J, Band S & Fitzgerald
L (2000) Úroveň dôkazu III
• Reid J, Millar S, Tait L, Donaldson M, Dean EC, Thomson GOB & Grieve R (1996)
Úroveň dôkazu III
2 Hodnotenie NKS (B)
Komunikačná schopnosť by sa mala vždy riešiť v rámci rôznych kontextov. Avšak, nie
u každého dieťaťa je nutné posudzovať aj fonológiu, artikuláciu a jazyk.
Zdôvodnenie
Komunikačná schopnosť určuje rozsah participácie individuálneho dieťaťa v širšom školskom
a sociálnom prostredí. Táto schopnosť sa nedá predikovať výlučne z priameho hodnotenia
fonológie, artikulácie a/alebo jazyka, a preto sa vždy musí brať do úvahy vplyv rečových,
31
jazykových a komunikačných ťažkostí dieťaťa na učenie a socializáciu. V priebehu
hodnotenia by sme mali získavať informácie týkajúce sa fungovania dieťaťa v škole a jeho
schopnosti napĺňať kurikulum od pedagogických pracovníkov.
Dôkaz
• Law J, Lindsay G, Peacey N, Gascoigne M, Soloff N, Radford J, Band S & Fitzgerald
L (2000) Úroveň dôkazu III
3 Manažment (B)
Logopéd pracuje kolaboratívne v multidisciplinárnom tíme, s rodičmi a opatrovateľmi,
spoznávajúc pri tom zručnosti a prínosy celej škály iných odborníkov vo vývine komunikácie
dieťaťa.
Existuje množstvo prístupov, ktoré sa dajú aplikovať súčasne. Ich použitie však priebežne
prehodnocujeme počas procesu. Rozhodnutia o ich použití sú ovplyvnené jednak hodnotením
stavu dieťaťa a jednak zvažovaním nasledovných faktorov:
• Chronologický vek a úroveň vývinu dieťaťa
• Lekárske diagnózy a prognózy u dieťaťa
• Kultúrne, jazykové, sociálne a emocionálne prostredie dieťaťa
• Emocionálne faktory vplývajúce na dieťa
• Motivácia a kapacita opatrovateľov dieťaťa zapojiť sa do facilitácie vývinu komunikácie
u dieťaťa
• Motivácia a kapacita dieťaťa zapojiť sa do terapie
Zdôvodnenie
Spolupráca zabezpečí, že potreby dieťaťa budú napĺňané holistickým spôsobom, a že
komunikácia bude vnímaná ako podstatná pre zdravie a blaho dieťaťa.
Dôkaz
• Doherty KM & Masters R (1996) Úroveň dôkazu III
HODNOTENIE KOMUNIKÁCIE
32
1 Komunikačná schopnosť (C)
Hodnotenie komunikácie zahŕňa nasledujúce oblasti:
• neverbálna komunikácia
• konverzácia a diskurz
• vzťah jazyka ku kontextu
• používanie sociálnych pravidiel komunikácie
• stratégie kompenzujúce lingvistické alebo komunikačné deficity
V rámci starostlivosti zisťujeme informácie od relevantných príbuzných a snažíme sa
obsiahnuť škálu kontextov a rôznych modalít, napr. znakovanie, symboly, písanie, či
komunikačné pomôcky.
Zdôvodnenie
Komunikácia zahŕňa sociálne, kognitívne a lingvistické komponenty. Preto je potrebné
uvažovať o všetkých týchto oblastiach.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
2 Environmentálne faktory
Hodnotenie školského prostredia zahŕňa nasledujúce aspekty:
• fyzický – vymedzenie miesta a umiestnenia dieťaťa v rámci triedy a organizácie
• sociálny – počet pracovníkov na dieťa a počet detí v triede
• senzorický – zdroje vizuálneho a auditívneho rušivého vplyvu, akustické prostredie
a osvetlenie
• lingvistický – triedny jazyk a dosiahnuteľnosť kurikula (školských osnov)
• organizácia školského dňa
33
• typ školského zariadenia a snaha ďalšieho personálu vyhovieť špecifickým potrebám
dieťaťa
Zdôvodnenie
Takéto posúdenie identifikuje potreby dieťaťa v triede. Modifikácia prostredia a odstránenie,
či redukcia bariér môžu ovplyvniť komunikačný potenciál dieťaťa.
Dôkaz
• Picard M & Bradley JS (2001) Úroveň dôkazu IV
MANAŽMENT STAROSTLIVOSTI O KOMUNIKAČNÉ SCHOPNOSTI
1 Komunikačná schopnosť (C)
Pozornosť treba venovať vývinovým komunikačným zručnostiam a/alebo alternatívnym
stratégiám podporujúcim učenie a socializáciu v rámci vhodného kontextu, ktorý je
relevantný pre každodennú skúsenosť dieťaťa.
Zdôvodnenie
Je dôležité podporovať aplikáciu komunikačných vedomostí a zručností v rámci
zmysluplných sociálnych výmen.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
2 Modifikácia prostredia (C)
Logopéd pracuje s ostatnými odborníkmi na adaptácii fyzických, sociálnych, senzorických
a lingvistických komponentov prostredia a na sledovaní požiadaviek kladených na dieťa za
účelom maximalizácie úspešnej komunikácie a učenia.
Zdôvodnenie
Zaistenie odstránenia alebo redukcie bariér komunikácie.
34
Dôkaz
• Picard M & Bradley JS (2001) Úroveň dôkazu IV
HODNOTENIE JAZYKOVÝCH SCHOPNOSTÍ
Hodnotenie NKS (C)
Logopéd potrebuje zhodnotiť porozumenie a produkciu reči vrátane gramatiky a slovnej
zásoby. K dispozícii je široká škála diagnostických metód, z ktorej si logopéd vyberá, pričom
musí mať na pamäti kognitívne, fyzické a percepčné schopnosti dieťaťa. Na posúdenie vplyvu
akýchkoľvek ťažkostí na učenie a socializáciu dieťaťa sa používajú formálne postupy
v kombinácii s neformálnymi.
Zdôvodnenie
• Gramatika a slovná zásoba tvoria základné komponenty jazyka
• Kognitívne a/alebo percepčné ťažkosti môžu negatívne ovplyvniť výkon, a teda aj
klinickú interpretáciu
• Je dokázané, že spoliehanie sa na formálne testovanie v tejto oblasti vedie
k neúplnému a nepresnému diagnostickému profilu
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
MANAŽMENT STAROSTLIVOSTI O JAZYKOVÉ SCHOPNOSTi
Jazyk je základom procesu učenia. Je hlavným nástrojom pre vyučovanie a učenie sa. Úlohou
logopéda je pomáhať deťom, aby sa stali aktívnymi participantmi vo svojom učení a aby
používali jazyk efektívne. Cieľom logopedickej terapie je facilitovať získavanie a pestovanie
nových rečových a jazykových schopností za účelom podpory procesu učenia sa. Osvojovanie
si efektívneho hovoreného jazyka zahŕňa vývin celej škály procesných schopností, ktoré
využívajú multi-senzorické informácie, ako aj vývin fonológie a artikulácie.
35
Aby typicky sa vyvíjajúce dieťa porozumelo reči, musí vnímať reč, rozumieť významu slov,
mať znalosť gramatiky, rozumieť vetám v reálnom čase, integrovať jazyk a kontext a osvojiť
si porozumenie sociálnym aspektom jazyka. Toto zahŕňa využívanie verbálnych
a neverbálnych kľúčov ako je reč tela a intonácia. Logopéd môže pracovať na facilitácii
vývinu jazykových schopností v ktorejkoľvek z týchto oblastí. Spolupráca s pedagogickými
pracovníkmi ohľadne stratégií výučby v zmysle napĺňania komunikačných potrieb zredukuje
dôsledky jazykového narušenia na učenie sa dieťaťa ako aj na jeho napĺňanie kurikula.
Logopéd má k dispozícii celú škálu stratégií vrátane využívania vizuálnych pomôcok ako sú
objekty, fotografie, gestá, znaky a symboly. Od detí školského veku sa očakáva, že si osvoja
kurikulum prostredníctvom písaného slova. Logopéd by mal zvážiť vplyv schopnosti dieťaťa
osvojiť si a rozumieť písanému jazyku ako východiska pre výber intervenčných stratégií. To
môže zahŕňať spoločnú prácu na fonologickom uvedomovaní, formulácii viet a pravidlách
písanej gramatiky.
Percepcia reči (B)
Percepcia reči je schopnosť spracovávať počuté zvuky, presne rozlišovať tieto zvuky
a správne ich interpretovať. Logopéd by mal zvážiť schopnosť dieťaťa spracovať reč ako
kľúčovú schopnosť pre vývin reči.
Zdôvodnenie
Správna percepcia reči je nevyhnutná pre vyslovenie presnej reprezentácie sekvencie zvukov,
ktorá zabezpečuje zrozumiteľnosť reči, učenie sa slov, používanie expresívneho jazyka
a úroveň gramotnosti. Niektoré deti s normálnou ostrosťou sluchu nie sú schopné správne
spracovať reč a preto sa učia slová nepresne.
Dôkaz
• Tallal P, Stark RE & Mellits ED (1985) Úroveň dôkazu IIa
Slovná zásoba (B)
Na slovnú zásobu je potrebné sa pozerať z hľadiska pojmových, sémantických a
fonologických vedomostí. Toto platí pre všetky slovné druhy: podstatné mená, prídavné mená
a najmä slovesá. Logopéd sleduje slovnú zásobu potrebnú pre osvojenie si kurikula, teda jadro
36
slovnej zásoby a slovnú zásobu špecifickú pre subjektívne oblasti či témy. Niekedy je
potrebné sa zamerať na porozumenie základným pojmom, ktoré sú bázou pre špecifickú
slovnú zásobu. Logopéd by mal dieťaťu sprístupniť stratégie na učenie sa slov a vyvolávanie
slov, vrátane znakovania (znaky pre celé slová, aj pre písmená) a pamäťových pomôcok.
Zdôvodnenie
• Ťažkosti so slovnou zásobou sa manifestujú na rôznych úrovniach: porozumenie
pojmom, sémantické vzťahy medzi položkami a uloženie a vyvolávanie fonologických
reprezentácií
• Ťažkosti so slovesami môžu viesť k následným ťažkostiam s gramatikou, keďže vety
sú postavené na slovesách
• Deti potrebujú dosahovať kurikulum najlepšie ako im ich schopnosti umožnia, aby sa
zlepšovali aj ich dlhodobé edukačné výsledky
• Deti sa potrebujú stať nezávislými učiacimi sa, keďže slovná zásoba sa rozvíja po celý
život
Dôkaz
• Constable AJ, Stackhouse J & Wells B (1997) Úroveň dôkazu III
• Easton C, Sheach S & Easton S (1997) Úroveň dôkazu III
• Hyde-Wright S. Gorrie B, Haynes C & Shipman A (1993a) Úroveň dôkazu III
Gramatika (B)
Aj porozumenie aj produkcia by sa mali sledovať s ohľadom na všetky oblasti gramatiky.
Osobitú pozornosť treba venovať nasledujúcemu:
• slovosledu
• vetnej štruktúre
• morfológii, najmä ohýbacím príponám pri časovaní a vide
• syntaktickým posunom, najmä pasívnym konštrukciám a otázkam typu „Kto?, Čo?,
Prečo?, Kedy?, Kam?“
• priraďovacím a podraďovacím spojkám
• rozšíreným menným frázam
37
Intervencia by sa mala venovať porozumeniu štruktúram pred tým, alebo súčasne s tým, ako
sa venuje produkcii. Taktiež je potrebné zaviesť správne syntaktické pravidlá (pozn. preklad.:
predovšetkým v angličtine). Logopéd môže pri rozvíjaní týchto schopností využívať ako
pomôcku farby a tvary.
Logopéd môže taktiež pracovať na výučbových stratégiách, ktoré pomôžu pedagógom
preklenúť deficity žiaka v týchto schopnostiach a ktoré redukujú vplyv žiakových ťažkostí
s porozumením a produkciou jazyka na jeho možnosť naplniť kurikulum. Terapeut by mal
zabezpečiť, aby sa iné symbolické formy komunikácie (znaky, predmety, fotografie, symboly
a komunikačné pomôcky) v prípade potreby používali vhodným spôsobom na zlepšenie
porozumenia a produkcie reči.
Zdôvodnenie
• Akékoľvek gramatické tvary, ktoré dieťa produkuje, ale zároveň im samo nerozumie
sú pravdepodobne založené na nesprávnych pravidlách
• Intervencia musí byť štrukturovaná individuálne pre konkrétne dieťa, modifikácia
intervencie si vyžaduje, aby terapeut dobre rozumel pravidlám, ktoré sú v pozadí
• Deti potrebujú pomocné stratégie, aby mohli napĺňať kurikulum v písanej aj ústnej
forme najlepšie vzhľadom k svojim schopnostiam
Dôkaz
• Hirschman M (2000) Úroveň dôkazu IIa
• Ebbels S & Lely H van der (2001) Úroveň dôkazu III
• Bryan A (1997) Úroveň dôkazu IV
Naratívne štruktúry (B)
Deti, ktoré zápasia s vývinom expresívnej reči majú často problémy s dosahovaním
gramotnosti a vyžadujú si špeciálnu výuku. Logopéd by sa mal zamerať na hovorenú reč ako
na prerekvizitu (nutný predpoklad) vývinu písaných naratívnych schopností.
Metódy, ktoré môže logopéd využívať zahŕňajú:
38
• explicitné učenie gramatiky používanej v príbehoch (story grammar) s využitím
príbehových máp (story maps)
• prerozprávanie
• rolové hry
• príbuzné aktivity s využitím obrázkových príbehových kartičiek
• štruktúru príbehu
• súvislé rozprávanie o každodenných situáciách.
Zdôvodnenie
Výukový rámec pre Britskú národnú stratégiu gramotnosti (NLS = National Literacy
Strategy) poskytuje explicitný vývinový model pre výučbu písaného jazyka, pričom
predpokladá, že dieťa je kompetentné v hovorenej reči. Práca s textom podľa NLS zahŕňa
tieto naratívne aspekty:
• zoraďovanie do postupnosti
• zasadenie príbehu
• opis charakterov postáv a pocitov
• riešenie problému
• zdôvodňovanie
• obrazný jazyk
• rôzne žánre – opis, výklad, inštrukcie, argumentačný text, rozprávanie
NLS definuje text ako „jazyk organizovaný na komunikáciu, vrátane písanej, hovorenej
a elektronickej podoby. Termín „naratívum“ môže byť interpretovaný ako „príbeh“, alebo
môže označovať typ textu. Naratívne a konverzačné formy sú veľmi podobné, avšak je medzi
nimi rozdiel. Naratíva majú usporiadanú prezentáciu udalostí s logickým riešením. V priebehu
školskej dochádzky sa u detí stáva písané slovo primárnym prostriedkom učenia. Dosiahnutie
písaného jazyka ovplyvňuje hovorenú reč tým, že dieťa si buduje vedomosti o slovnej zásobe,
pojmoch a komplexných vetných štruktúrach.
Dôkaz
• Camarata SM, Nelson K & Camarata M (1994) Úroveň dôkazu III
• Catts H & Kamhi A (1999) Úroveň dôkazu IV
• Grove N (1998) Úroveň dôkazu IV
39
Porozumenie súvislej reči / naratívam (B)
Logopéd potrebuje zhodnotiť schopnosť dieťaťa rozumieť súvislej reči a hovoreným
naratívam a odporučí spôsoby, ktoré dieťaťu pomôžu ich aj správne interpretovať.
Zdôvodnenie
• Silný vplyv na vznikajúcu gramotnosť (u detí predškolského veku)
• Väzba ku gramotnosti a iným oblastiam jazykového vývinu
• Význam pre konverzačné zručnosti / životné schopnosti
• Schopnosť používať naratíva môže súvisieť s učením a akademickým úspechom
Dôkaz
• Bishop DV & Adams C (1992) Úroveň dôkazu IIa
• McFadden TU & Gillam RB (1996) Úroveň dôkazu III
• Hayward d & Schneider P (2000) Úroveň dôkazu III
Porozumenie obraznému jazyku (B)
Na podporu vývinu schopnosti dieťaťa interpretovať obrazný jazyk (hovorený aj písaný), ako
podstatnej súčasti porozumenia reči, by sa mali využívať pomocné stratégie.
Zdôvodnenie
Pre deti s narušeným vývinom reči je porozumenie takejto formy jazyka ťažké a preto
potrebujú špecifickú pomoc pri učení sa používania a interpretácie tohto jazyka.
Dôvod
• Kerbel D & Grunwell P (1998) Úroveň dôkazu IIa
Porozumenie sociálnym aspektom reči (B)
40
Deti s narušeným vývinom reči majú problém interpretovať neverbálnu komunikáciu
a verbálny jazyk v sociálnych kontextoch. Logopéd by mal poskytnúť stratégie, ktoré im
pomôžu porozumieť sociálnym aspektom reči.
Zdôvodnenie
U detí s poruchou reči, najmä u tých s narušenou pragmatikou, sa nevyvíja sociálne
porozumenie, a preto v tejto oblasti potrebujú špecifickú výuku.
Dôkaz
• Rowe C (1999) Úroveň dôkazu III
Organizácia a stratégie učenia (C)
Deti si utvárajú predstavu o svete prostredníctvom jazyka, ktorý používajú. Ťažkosti
s jazykom môžu prispievať k problémom so sebaorganizovaním a môžu obmedzovať
používanie stratégií učenia.
Logopéd by mal navrhnúť alebo poskytnúť:
• stratégie učenia sa - programy zamerané na schopnosť uvažovať ako je napr.
mapovanie mysle
• stratégie pre pamäť – pamäťové priečinky
• stratégie pre porozumenie a využívanie rozvrhov a organizačných pomôcok
• študentské zručnosti – identifikácia kľúčovej informácie
• opravné stratégie
Zdôvodnenie
Informácie sa musia bezpečne ukladať do automatickej dlhodobej pamäti, ako aj vyvolávať sa
z nej. Ak s informáciou viac nepracujeme, v priemere sme schopní spomenúť si na novú alebo
neznámu informáciu už len na 20% na druhý deň. Deti so špeciálnymi rečovými, jazykovými
a komunikačnými potrebami majú vo všeobecnosti problém so sluchovou pamäťou. Preto je
pravdepodobné, že budú profitovať s ďalších systémov, ktoré podporia a zorganizujú ich
proces učenia sa.
41
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Manažment starostlivosti v školskej triede (B)
Logopéd môže odporučiť vhodné stratégie pre triedu, ktoré umožnia žiakom plniť kurikulum.
Jazyk v triede by mal byť interaktívny, pričom správne kladenie otázok rozvíja schopnosť
myslieť. Prostredie triedy sa môže modifikovať a majú sa používať stratégie, ktoré umožnie
deťom s rečovými, jazykovými a komunikačnými problémami napĺňať kurikulum
a dosahovať ich potenciál.
Modifikácia metód prezentovania informácií zahŕňa:
• Praktickú skúsenosť s manipuláciou so zariadeniami, ktoré poskytujú kinestetickú
informáciu
• Vizuálnu podporu
• Myšlienkové mapy, ktoré zdôrazňujú slovnú zásobu, vytvárajú sémantické väzby
v rámci tém a pomáhajú organizovať informácie
• Modifikáciu jazykovej stavby inštrukcií – napr. zjednodušenie slovníka, alebo
preformulovanie
• Kladenie otázok na rôznych úrovniach (Bloomova taxonómia myslenia)
Vytvorenie škály nástrojov, ktoré pomôžu organizovať informácie zahŕňa:
• Osnova pre písanie správ
• Používanie informačných a komunikačných technológií
• Systém symbolov
Rôzne metódy výkladu:
• Učiteľ spolupracuje s logopédom a plánuje hodiny, ktoré zahŕňajú výklad učiva pre
celú triedu, prácu v malých skupinkách, prácu v dvojiciach alebo samostatne
• Terapeut poskytuje konzultácie pedagogickému zboru, ktoré sa môžu týkať
zabezpečenia jazykových programov
Tréning učiteľov
42
Tréningové stretnutia pre učiteľov, vrátane pomocných asistentov, by im mali pomôcť:
• Porozumieť ťažkostiam žiakov
• Vyhovieť potrebám žiakov prostredníctvom modifikácie vyučovania
• Realizovať jazykové programy pod dohľadom terapeuta
Zdôvodnenie
Praktický kódex pre špeciálne edukačné potreby (DfES 2001) uvádza „...keďže je
komunikácia základom pre učenie a napredovanie, dané rečové a jazykové narušenie by sa
malo normálne považovať za edukačný obsah, pokiaľ neexistujú výnimočné príčiny, prečo
narušenie za edukačný obsah nepovažovať“. Toto tvrdenie potvrdzuje fakt, že logopedická
terapia by mala byť zakotvená v kurikulu a mala by zohľadňovať edukačný kontext a
prostredie dieťaťa.
Dôkaz
• Law J, Lindsay G, Peacey N, Gascoigne M, Soloff N, Radford J, Band S a Fitzgerald
L (2000) Úroveň dôkazu III
• McCartney E (ed) (1999) Úroveň dôkazu IV
• Martin D & Miller C (1999) Úroveň dôkazu IV
• Wright JA & Kersner M (1998) Úroveň dôkazu IV
Využívanie znakov a symbolov u detí s narušeným vývinom reči (B)
Ukazuje sa, že deti so špecifickými rečovými, jazykovými a komunikačnými potrebami
profitujú z používania znakového jazyka a/alebo symbolov. Logopéd musí zvážiť, aké sú
možnosti u dieťaťa s komunikačným problémom využívať znaky a symboly na komunikáciu,
ako aj to, aké sú možnosti zacvičiť učiteľov, rovesníkov a rodičov ako komunikačných
partnerov.
Zdôvodnenie
Vizuálna povaha gest, znakov a symbolov umožňuje deťom, ktoré rozumejú vizuálnym
informáciám oveľa ľahšie ako verbálnym, porozumieť a vybudovať si hovorený a písaný
jazyk. Využívanie gest, znakov a symbolov môže dieťaťu pomáhať pri vývine jazyka
a komunikácie.
43
Dôkaz: Hurd A (1995) Úroveň dôkazu III
HODNOTENIE FONOLÓGIE A ARTIKULÁCIE
Fonologické uvedomovanie (B)
Okrem fonologickej produkcie, logopéd hodnotí fonologické uvedomovanie a vývin
gramotnosti. Toto je potrebné zhodnotiť ako pri zjavných rečových ťažkostiach, tak aj pri
problémoch so slovnou zásobou, ktoré sa môžu, ale nemusia vyskytovať spolu s rečovými
problémami.
Zdôvodnenie
Fonologické uvedomovanie je v príčinnej súvislosti s vývinom reči, slovnej zásoby
a gramotnosti.
Dôkaz
• Bird J, Bishop DVM & Freeman NH (1995) Úroveň dôkazu IIb
• Gillon G & Dodd BJ (1994) Úroveň dôkazu IIb
Diskrétne fonologické ťažkosti (B)
Pokiaľ má dieťa diskrétny problém s produkciou, logopéd bude musieť vyšetriť aj
fonologické uvedomovanie aj artikuláciu.
Zdôvodnenie
Artikulačný problém môže existovať buď izolovane, alebo v kombinácii s iným druhom NKS
a pravdepodobne nemá vplyv na gramotnosť. Takýto problém si vyžaduje iné terapeutické
techniky v porovnaní s fonologickým problémom.
Dôkaz
44
• Stackhouse J (1982) Úroveň dôkazu III
MANAŽMENT FONOLÓGIE A ARTIKULÁCIE
Fonológia a artikulácia (C)
V rámci vhodného kontextu, je potrebné u dieťaťa zhodnotiť vývin:
• fonologického systému
• fonologických procesov
• zrozumiteľnosti
• fonetického systému
• fonetických chýb
• sebamonitorovania
• pregramotnosti
• gramotnosti
Zvláštnu pozornosť treba venovať relevantnej legislatíve, napr. kódexu praxe, národnému
kurikulu a ďalším.
Zdôvodnenie
Medzi fonologickým uvedomovaním a vývinom reči, slovnej zásoby a gramotnosti je
kauzálny vzťah.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Témy identifikované v rámci konzultácií s klientmi
Toto bol jeden z dôležitých aspektov projektu. Využili sa tri hlavné prístupy pri konzultácii
s klientmi:
• Pozvanie zástupcov dobrovoľníckych organizácií, aby sa zúčastnili stretnutí odborníkov
45
• Zostavenie tzv. „focus groups“ – cieľové skupiny pozostávajúce priamo z klientov, resp.
z ich rodičov / opatrovateľov
• Poštový dotazník
Nasledujúce témy sú spracované zo vzorky individuálnych skúseností jednotlivcov a na ich
vnímaní toho, čo by mali logopedické služby zahŕňať a poskytovať. Podrobné detaily ohľadne
získavanie týchto dát sú k dispozícii v 4. kapitole originálu manuálu zvanej „Consultation
with Service Users“ (Konzultácie s klientmi).
• Spolupráca
o vyžaduje sa spolupráca medzi všetkými zúčastnenými disciplínami, najmä však medzi
logopédom a triednym učiteľom
• Poskytnutie informácií ohľadne
o normálneho procesu vývinu reči
o všeobecných stratégií podporujúcich komunikáciu
o špecifických stratégií, ktoré tvoria súčasť terapeutického programu
• Dokumentácia potrieb
o potreba a detaily poskytovanej logopedickej terapie zahrnutej v rámci individuálneho
vzdelávacieho plánu dieťaťa
5.4 Poruchy autistického spektra
Úvod
46
Pri poruchách autistického spektra ide o komplexné vývinové narušenie ovplyvňujúce
komunikáciu a vzťahy pacienta so svojím okolím. Autistické spektrum zahŕňa syndrómy
opísané Kannerom a Aspergerom, avšak je širšie ako len tieto dve podskupiny.
Celé spektrum je definované prítomnosťou narušení postihujúcich sociálne interakcie,
komunikáciu a predstavivosť, čo sa zvykne označovať ako „triáda narušení“ a často býva
sprevádzaná obmedzenými, repetitívnymi vzorcami aktivít.
Pri autistickom spektre porúch sa môžu vyskytovať aj ďalšie fyzické alebo psychologické
postihnutia. Môže ísť o DMO, Downov syndróm, dyslexiu, narušený vývin reči a poruchy
učenia. Pri „typickom“ autizme sa v tretine prípadov vyskytuje epilepsia.
Príručka autizmu, 2000
Národné autistické združenie
Použitie smernice
Smernica primárne opisuje iba obsah starostlivosti poskytovanej deťom predškolského
a školského veku, u ktorých sa vyskytuje porucha autistického spektra a neopisuje vedomosti
a zručnosti potrebné u logopédov pracujúcich s touto klientelou. Tieto zručnosti sú načrtnuté
v paralelnej práci „Základné vedomosti a zručnosti“, ktorá je výsledkom Projektu
kompetencií a smernica by sa mala čítať v nadväznosti naň ako aj v nadväznosti na prácu
Kvalita komunikácie.
Táto smernica je tiež platná pre adolescentný a dospelý vek. Mala by sa čítať popri
„Základnej smernici“ a v kombinácii s ktoroukoľvek z nasledujúcich smerníc, z relevantných
oblastí:
• afázia
• rázštep podnebia a velofaryngálne abnormality
• poruchy hlasu
• porucha/strata sluchu
• poruchy príjmu potravy, tekutín a prehĺtania (dysfágia)
• poruchy plynulosti reči
• mentálne poruchy a demencia
47
• dyzartria
• rakovina hlavy a krku
• deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi
potrebami
• deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi potrebami
Multidisciplinárny tím (C)
Diagnostika a manažment intervencie porúch autistického spektra by mali vždy byť
multidisciplinárne, aby sa dosiahli optimálne výhody. Mali by preto zahŕňať všetkých, ktorí sa
starajú o jedinca s touto poruchou. Okrem rodiny a opatrovateľov by do starostlivosti mali byť
zaangažovaní detský psychológ a psychiater, klinický psychológ, pediater, školský psychológ,
pracovný terapeut a špeciálny pedagóg.
Zdôvodnenie
Autizmus je komplexnou a variabilnou poruchou postihujúcou mnoho oblastí vývinu
a fungovania jedinca.
Dôkaz
• Smernice národného autistického združenia (2002), Úroveň dôkazu IV
• Škótsky verejný inštitút zdravia – Správa hodnotiaca potreby, Úroveň dôkazu IV
• Charman T & Baird G (2002), Úroveň dôkazu IV
Spolupráca (B)
Spolupráca s rodičmi, učiteľmi a inými osobami zapojenými do dennodennej starostlivosti
o týchto pacientov signifikantne zlepší dôslednosť intervencie a zabezpečí generalizáciu
a udržanie novoobjavených a znovu nadobudnutých komunikačných zručností.
Zdôvodnenie
48
Spolupráca v intervenčných programoch a spoločná práca v klinickej praxi napomáha
dôslednosti manažmentu starostlivosti, ktorý zase maximalizuje pokrok a podporuje
generalizáciu zručností.
Dôkaz
• Reid J, Millar S, Tait L, Donaldson M, Dean EC, Thomson GOB & Grieve R (1996)
Úroveň dôkazu III
• Law J, Lindsay G, Peacey N, Gascoigne M, Soloff N, Radford J, Band S & Fitzgerald
L (2000) Úroveň dôkazu III
• Miller C (1999) Úroveň dôkazu IV
• Howlin P (1998) Úroveň dôkazu IV
• Hart C (1995) Úroveň dôkazu IV
HODNOTENIE NKS
Triáda narušení (B)
Počas vyšetrenia sa musí zhodnotiť triáda sociálnych narušení, rovnako ako aj teórie viažúce
sa k triáde, napr. senzorická citlivosť a integrácia, intersubjektivita, deficity exekutívnych
funkcií, motivácia, pamäť a centrálna koherencia.
Zdôvodnenie
Triáda sociálnych narušení je základom diagnostiky autizmu. Jedinci s poruchami
autistického spektra majú ťažkosti v troch hlavných aspektoch sociálneho vývinu, ktoré
zahŕňajú vzťahy, komunikáciu a flexibilitu myšlienok a činností. U schopných jedincov môžu
byť príznaky veľmi nenápadné. Tiež sú tu prítomné ťažkosti s chápaním perspektívy druhých
ľudí a s vyčlenením toho, čo je v svete okolo nich zmysluplné.
Dôkaz
• Wing L & Gould J (1979) Úroveň dôkazu III
• Frith U (1989) Úroveň dôkazu IV
• Baron-Cohen S, Tager-Flusberg H & Cohen D (1993) Úroveň dôkazu IV
49
Spoločná pozornosť (B)
Pri vyšetrení je potrebné zhodnotiť schopnosť jedinca zamerať a udržať spoločnú pozornosť
s niekým iným.
Zdôvodnenie
Ťažkosti v tejto oblasti sú prvými príznakmi porúch autistického spektra. Nedostatok
reciprocity je kľúčovým indikátorom.
Dôkaz
• Baron-Cohen S, Allen J & Gillberg C (1992) Úroveň dôkazu III
• McArthur D & Adamson LB (1996) Úroveň dôkazu III
• Mundy P, Sigman M & Kasari CA (1990) Úroveň dôkazu III
• Charman T (1998) Úroveň dôkazu IV
• Trevarthen C & Aitken KJ (2001) Úroveň dôkazu IV
Pripravenosť zamerania a zmeny zamerania pozornosti (B)
Pri vyšetrení je potrebné zhodnotiť pripravenosť a schopnosť jedinca zamerať a meniť
zameranie pozornosti. Je to základom pre určenie vhodného typu intervencie a manažmentu
starostlivosti.
Zdôvodnenie
Úrovne pripravenosti dieťaťa na zameranie pozornosti sú dobre zdokumentované. Pohybujú
sa od extrémnej nesústredenosti až po upriamenú integrovanú pozornosť.
Dôkaz
• Pascualvaca DM, Fantie BD, Papageorgiou M & Mirsky AF (1998) Úroveň dôkazu III
• Cooper J, Moodley M & Reynell J (1978) Úroveň dôkazu IV
50
Sociálne interakcie (B)
Zmysluplné je urobiť kvalitatívne hodnotenie sociálnych interakčných schopností jedinca.
Malo by sa realizovať vo viacerých podmienkach ako napríklad v škole, škôlke alebo
v dennom centre.
Zdôvodnenie
Deficity v sociálnych interakciách sú typické pre poruchy autistického spektra. V závislosti od
úrovne vývinu jedinca a stupňa autizmu sa môžu interaktívne schopnosti pohybovať od
extrémnej odmeranosti, cez pasivitu až po aktívny záujem, avšak s obmedzeným sociálnym
povedomín a nevhodnými sociálnymi interakciami.
Dôkaz
• Dawson G, Meltzoff AN, Osterling J, Rinaldi J & Brown E (1998) Úroveň dôkazu III
• Wing L & Gould J (1979) Úroveň dôkazu III
• Wimpory DC, Hobson RP, Williams JM & Nash S (2000) Úroveň dôkazu III
• Frith U (1989) Úroveň dôkazu IV
• Happe F (2001) Úroveň dôkazu IV
• Baron-Cohen S, Wheelwright S, Cox A, Baird G, Charman T, Swettenham J, Drew A
& Doehring P (2000) Úroveň dôkazu IV
Komunikačné stratégie (B)
Je potrebné vyšetriť do akej miery využíva jedinec komunikačné stratégie.
Zdôvodnenie
U klientov s autizmom sa objavujú oneskorené alebo deviantné stratégie podľa dosiahnutého
stupňa vývinu. Ide o škálu od kriku, cez využívanie ruky dospelého ako nástroja, opakovanie
naučených fráz, ktoré môžu byť mimo kontextu, až po rozprávanie na iných ľudí bez
recipročného zámeru.
Dôkaz
51
• Brady NC & Halle JW (1997) Úroveň dôkazu III
Hrové zručnosti a záujmy (B)
U dieťaťa je potrebné vyšetriť úroveň hry a jeho schopnosť zabaviť sa (zamestnať sa niečím),
čo zahŕňa zhodnotenie typu a rozsahu aktivít dieťaťa.
Zdôvodnenie
Abnormality v hre sú dôležitým rysom v diagnostických kritériách pre poruchy autistického
spektra. Hra môže úplne absentovať alebo môže pozostávať z očividne nezmyselnej
a opakujúcej sa aktivity. Funkčná hra pozostávajúca z naučených hrových sekvencií môže byť
síce prítomná, avšak neprechádza do kreatívnych a imaginatívnych scenárov. Pokiaľ je
prítomná sociálna hra, býva obmedzená na prenasledovanie a bitku. Staršie deti môže
preukazovať záujem o počítačové hry a videohry, alebo rozvíjajú vymedzené, prípadne
nezvyčajné záujmy.
Dôkaz
• Libby S, Powell S, Messer D & Jordan R (1998) Úroveň dôkazu IIa
• Charman t (1997) Úroveň dôkazu III
• Jarrold C, Boucher J & Smith P (1993) Úroveň dôkazu IV
• Williams E, Costall A & Reddy V (1999) Úroveň dôkazu IV
Vzdelávací potenciál a preferovaný štýl učenia (C)
U dieťaťa je potrebné zistiť, aký je jeho vzdelávací potenciál a zvážiť príslušné stratégie
učenia a kognitívny profil. Bežným javom je vizuálny štýl učenia sa a memorovanie, preto je
potrebné ich zhodnotiť.
Zdôvodnenie
Vzhľadom k širokej škále schopností, ktorá sa nachádza u detí s autizmom, vzniká zreteľná
potreba vyšetriť individuálny vzdelávací štýl a potenciál dieťaťa. Veľká časť autistickej
populácie má však aj ďalšie poruchy učenia. Mnoho detí s poruchami autistického spektra sa
oveľa ľahšie učí memorovaním a pomocou vizuálnej modality.
52
Dôkaz
• Howlin P (1998) Úroveň dôkazu IV
• Schopler E (1998) Úroveň dôkazu IV
• Powell S (2000) Úroveň dôkazu IV
Duševné (mentálne) zdravie (C)
Je potrebné brať do úvahy mentálne zdravie dieťaťa (napr. úzkosť a depresiu).
Zdôvodnenie
Klienti s autizmom sú náchylní na zmenu nálady, čo môže ovplyvniť ich výkon
v štandardizovanom hodnotení. Bežne sú evidentné najmä úzkosť a odlišnosti v senzorickom
spracovaní, najmä u mladších a ťažšie narušených detí. U starších autistických detí sa
vyskytujú mentálne problémy vrátane depresie a problémového správania. Dôležité je
uvedomiť si, že tieto symptómy môžu byť manifestáciou v pozadí sa vyskytujúceho autizmu,
a že sa dajú vhodnou starostlivosťou zmierniť. Autizmus sa môže vyskytovať spolu s celou
škálou psychiatrických porúch.
Dôkaz
• Bailey A, Phillips W & Rutter M (1996) Úroveň dôkazu IV
• Wolff S (1991) Úroveň dôkazu IV
PRÍSTUPY K STAROSTLIVOSTI
Raná intervencia (B)
Raná intervencia sa javí ako prínosná pre podporu rozvoja komunikačných schopností u detí
s autizmom.
Zdôvodnenie
Raná intervencia zabezpečuje, že sa urobia primerané rozhodnutia ohľadne starostlivosti
v optimálnom čase pre rozvoj schopností dieťaťa.
53
Dôkaz
• Rogers SJ (1996) Úroveň dôkazu IIa
• Salt J, shemilt J, Sellars V, Boyd S, Coulson T & McCool S (2002) Úroveň dôkazu IIa
• Jordan R, Jones G & Murray D (1998) Úroveň dôkazu IV
• Salt J, Sellars V, Shemilt J, Boyd S, Coulson T & McCool S (2001) Úroveň dôkazu IV
Podpora a tréning primárnych opatrovateľov (C)
Vzhľadom na diagnózu je dôležité umožniť primárnym opatrovateľom prístup
k špecializovaným službám, ktoré poskytujú podporu a možnosti pre vývin schopností detí
a stratégie pre starostlivosť o deti s autizmom.
Zdôvodnenie
Úspešnosť špecializovaných programov, ako sú napr. NAS Early Bird Help Project (Národná
autistická spoločnosť - projekt pomoci Vtáčatko) a Hanen Project „More than Words“
(projekt centra Hanen – „Viac ako slová“), ktoré kombinujú skupinový tréning pre rodičov
s individuálnymi návštevami v domácnosti, zdôrazňuje význam začlenenia opatrovateľov
v začiatkoch starostlivosti.
Dôkaz
• Klinger L & Dawson G (1992) Úroveň dôkazu IV
• McDade A & McCartan P (1998) Úroveň dôkazu IV
• Shields J (2001) Úroveň dôkazu IV
Program sociálnej komunikácie (B)
Prístupy zamerané na sociálne fungovanie by mali predstavovať dlhodobú intervenčnú
stratégiu, od raného detstva až po dospelosť.
Zdôvodnenie
54
Prístupy zamerané na sociálne zručnosti u jedincov s autizmom sa ukazujú ako prospešné,
pričom poskytujú možnosť aj pre medziodborovú spoluprácu.
Dôkaz
• Kamps DM, Leonard BR, Vernon S, Dugan EP, Delquadri JC, Gershon B, Wade L &
Folk L (1992) Úroveň dôkazu III
• Hall L-J & Smith KL (1996) Úroveň dôkazu III
• Aarons M & Gittens T (2003) Úroveň dôkazu IV
Alternatívna augmentatívna komunikácia (B)
U dieťaťa je potrebné zvážiť využitie alternatívneho a augmentatívneho komunikačného
systému (nízko a vysoko technologicky náročného). Kľúčovými faktormi sú úroveň
symbolického porozumenia a komunikačný zámer.
Zdôvodnenie
Predmety, obrázky alebo komunikačné systémy založené na symboloch ako napr. Objects of
Reference (Referenčné predmety) alebo PECS pomáhajú niektorým deťom porozumieť
svojmu okoliu a taktiež môžu zmierniť úzkosť a podporiť komunikáciu.
Dôkaz
• Schepis MM, Reid DH, Behrmann MM & Sutton KA (1998) Úroveň dôkazu III
• Light JC, Roberts B, Dimarco R & Greiner N (1998) Úroveň dôkazu III
• Bondy AS & Frost LA (1994) Úroveň dôkazu IV
• Jordan R, Jones G & Murray D (1998) Úroveň dôkazu IV
• Park K (1997) Úroveň dôkazu IV
Témy identifikované v rámci konzultácií s klientmi
55
Toto bol jeden z dôležitých aspektov projektu. Využili sa tri hlavné prístupy pri konzultácii
s klientmi:
• Pozvanie zástupcov dobrovoľníckych organizácií, aby sa zúčastnili stretnutí odborníkov
• Zostavenie tzv. „focus groups“ – cieľové skupiny pozostávajúce priamo z klientov, resp.
z ich rodičov / opatrovateľov
• Poštový dotazník
Nasledujúce témy sú spracované zo vzorky individuálnych skúseností jednotlivcov a na
základe ich vnímania toho, čo by mali logopedické služby zahŕňať a poskytovať. Podrobné
detaily ohľadne získavania týchto dát sú k dispozícii v 4. kapitole originálu manuálu zvanej
„Consultation with Service Users“ (Konzultácie s klientmi).
• Spolupráca
o vyžaduje sa spolupráca medzi všetkými zúčastnenými disciplínami, najmä však medzi
logopédom a triednym učiteľom
• Poskytnutie informácií ohľadne
o normálneho procesu vývinu reči
o všeobecných stratégií podporujúcich komunikáciu
o špecifických stratégií, ktoré tvoria súčasť terapeutického programu
• Tréningové kurzy
o pre rodičov, týkajúce sa normálneho vývinu reči a všeobecných stratégií
podporujúcich komunikáciu
• Dokumentácia potrieb
o potreba a detaily poskytovanej logopedickej terapie zahrnutej v rámci individuálneho
vzdelávacieho plánu dieťaťa
56
5.5 Rázštepy pery a podnebia a velofaryngálne abnormality
Úvod
Táto smernica platí pre diagnostiku a terapiu rázštepov pery a podnebia a pre velofaryngálne
abnormality, ktoré môžu ale nemusia byť symptómom syndrómového ochorenia. Hoci je
velofaryngálna dysfunkcia často spojená s rázštepom podnebia, môže sa objavovať aj ako
samostatná porucha.
Použitie smernice
Táto smernica sa týka iba klinicko-logopedickej terapeutickej praxe zameranej na
velofaryngálne abnormality a rázštepy pery a podnebia, ktoré môžu ale nemusia byť
symptómom syndrómového ochorenia. Neposkytuje však vedomosti a zručnosti, ktoré
potrebuje logopéd mať pri práci s touto klientelou. Tieto zručnosti sú načrtnuté v paralelnej
práci „Základné vedomosti a zručnosti“, ktorá je výsledkom Projektu kompetencií a smernica
by sa mala čítať v nadväznosti naň ako aj v nadväznosti na prácu Kvalita komunikácie.
Táto smernica by sa mala čítať popri „Základnej smernici“ a v kombinácii s ktoroukoľvek
z nasledujúcich smerníc, z relevantnej oblasti:
• afázia
• poruchy autistického spektra
• poruchy hlasu
• porucha/strata sluchu
• poruchy príjmu potravy, tekutín a prehĺtania (dysfágia)
• poruchy plynulosti reči
• mentálne poruchy a demencia
57
• dyzartria
• rakovina hlavy a krku
• deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi
potrebami
• deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi potrebami
Interdisciplinárna tímová práca (B)
Logopéd by mal pracovať v rámci štruktúry interdisciplinárneho rázštepového tímu, a jeho
pôsobenie má mať širší dopad na spoločnosť (školy, škôlky, rodiny atd.).
Zdôvodnenie
Správa CSAG (The Clinical Standards Advisory Group – Klinické štandardy poradnej
skupiny) (1998) odporúča plne integrovaný multidisciplinárny prístup zameraný na potreby
pacienta od jeho intrauterinného vývinu, cez dojčenské obdobie, detstvo, adolescentný vek až
po ukončenie rastu tvárových štruktúr. V najlepších tímoch má kľúčovú úlohu plastický
chirurg, ortodontista a logopéd.
Dôkaz
• Bearn D, Mildinhall S, Murphy T, Murray JJ, Sell D, Shaw WC, Williams AC &
Sandy JR (2001) Úroveň dôkazu III
• Správa CSAG (1998) Úroveň dôkazu IV
Dôsledky primárneho chirurgického zákroku na reč – načasovanie logopedickej
a chirurgickej intervencie (B)
Logopéd je zodpovedný za informovanie tímu o výsledkoch logopedickej terapie a o stave
reči pacienta, čo sú dôležité informácie ovplyvňujúce rozhodnutie chirurga ohľadne
správneho načasovania a výberu techniky primárneho chirurgického zákroku.
Zdôvodnenie
Variabilita medzi technikami, postupmi a načasovaním chirurgického zákroku na podnebí je
veľká a môže významne ovplyvniť budúcu kvalitu reči. Reč sa preto považuje za primárny
nástroj hodnotenia operácie podnebia.
58
Dôkaz
• Bardach J, Morris HL & Olin WH (1984) Úroveň dôkazu IIb
• Shaw WC, Semb G, Nelson P, Brattstrom V, Molsted K & Prahl-Andersen B (2000)
Úroveň dôkazu III
• Lohmander-Agerskov A, Friede H, Lilja J & Soderpalm E (1995) Úroveň dôkazu III
• Witzel MA, Salyer KE & Ross RB (1984) Úroveň dôkazu IV
HODNOTENIE NKS
Raný monitoring (B)
Rutinné hodnotenie predrečových, rečových a objavujúcich sa jazykových prejavov by sa
malo začať realizovať po zoperovaní podnebia, a to najmä so zreteľom na rezonanciu,
konzonanty, sluch a orálne štruktúry.
Zdôvodnenie
Raná identifikácia problémov pomáha zabezpečiť vhodnú starostlivosť, vrátane odporučenia
k ďalším odborníkom interdisciplinárneho tímu.
Dôkaz
• Chapman KL (1993) Úroveň dôkazu III
• Harding A & Grunwell P (1998) Úroveň dôkazu III
• Grundy K & Harding A (1995) Úroveň dôkazu IV
• Harding A & Grunwell P (1996) Úroveň dôkazu IV
• Russell J & Grunwell P (1993) Úroveň dôkazu IV
• Golding-Kushner KJ (2001) Úroveň dôkazu IV
Hodnotenie reči (B)
Systematické hodnotenie reči by sa malo vykonať v predurčených vývinových obdobiach.
V klinickej praxi v UK sa odporúča využívať Hodnotiaci protokol GOS.SP.ASS`98. CAPS sa
odporúča využiť pre audit a medzistrediskové porovnanie.
59
Plánovanie terapie, ako aj rozhodnutia ohľadne terapie by sa mali robiť na základe
fonologickej interpretácie reči.
Zvýšenú pozornosť treba venovať nasledovnému:
• výskytu a stupňu hypernazality
• výskytu a stupňu nosového úniku vzduchu (nazálne emisie a turbulencie) a jeho
vplyvu na produkciu konzonantov
• grimasám tváre a v oblasti nosa
• kvalite hlasu
• charakteristikám v produkcii konzonantov v závislosti od typu rázštepu
• spolupodieľajúcim sa faktorom: napr. orálne štruktúry, sluch, dentálna oklúzia,
dentícia, perný uzáver, nosové dýchacie cesty, sociálne a emocionálne problémy,
súvisiace podmienky/syndrómy
Zdôvodnenie
Výsledky hodnotení umožňujú diferenciálnu diagnostiku, ktorá usmerňuje rozhodnutia
ohľadne starostlivosti. Identifikácia špecifických rázštepových charakteristík poskytuje
podstatné informácie jednak o hypotetickom fungovaní velofaryngálneho sfinktera a jednak
o ďalších štrukturálnych obmedzeniach artikulácie. Keďže je reč jedným z hlavných nástrojov
na posudzovanie chirurgickej starostlivosti, je nutné rozlišovať medzi rázštepovými rečovými
charakteristikami a oneskoreným vývinom reči, či inou poruchou reči, ktoré sa netýkajú
rázštepu. Pre manažment a plánovanie terapie je dôležité určiť povahu a prevalenciu
atypických a/alebo oneskorených rečových charakteristík a určiť, do akej miery sú výsledkom
fonetických a/alebo fonologických aspektov.
Dôkaz
• D`Antonio LL, Muntz HR, Province MA & Marsh JL (1988) Úroveň dôkazu III
• (1998) Úroveň dôkazu III
• Sell D, Harding A & Grunwell P (1999) Úroveň dôkazu IV
• Harding A & Grunwell P (1996) Úroveň dôkazu IV
• Trost JE (1981) Úroveň dôkazu IV
• Kuehn DP (1982) Úroveň dôkazu IV
• McWilliams BJ & Philips BJ (1979) Úroveň dôkazu IV
60
Sluch (B)
Logopéd úzko spolupracuje s kolegami audiológmi a otorinolaryngológmi (pozn. preklad.:
a foniatrami), najmä v prípadoch kde porucha sluchu môže ovplyvniť vývin komunikácie
klienta.
Zdôvodnenie
U detí s rázštepom podnebia sa pre nesprávnu funkciu Eustachovej trubice bežne vyskytuje
zápal stredného ucha s výpotkom, ktorý vedie k prechodnej prevodovej poruche sluchu. Táto
môže vážne ovplyvniť schopnosť dieťaťa počuť a teda aj jeho komunikačný vývin.
Prítomnosť poruchy sluchu spolu so štrukturálnymi anomáliami spôsobujú narušenú
komunikačnú schopnosť.
Dôkaz
• Grant HR, Quiney RE, Mercer DM & Lodge S (1988) Úroveň dôkazu IIb
• Broen PA, Devers MC, Doyle SS, Prouty JM & Moller KT (1998) Úroveň dôkazu III
• Rach GH, Zielhuis GA & Broek van den P (1988) Úroveň dôkazu III
• Teele DW, Klein JO & Rosner BA (1984) Úroveň dôkazu III
Jazykové schopnosti (B)
Pokiaľ skríning ukazuje oneskorený alebo narušený vývin reči, je nutné urobiť ďalšie
špecifické podrobné vyšetrenia.
Zdôvodnenie
Zistilo sa, že deti s rázštepom pery a podnebia sú ohrozené rizikom oneskorovania
v lingvistických schopnostiach, najmä vo vývine expresívneho jazyka. Pokiaľ je rázštep
súčasťou syndrómového ochorenia, môžu sa tu pridružovať aj ďalšie jazykové a sluchové
ťažkosti a poruchy učenia.
61
Dôkaz
• Chapman KL, Graham KT, Gooch J & Visconti C (1998) Úroveň dôkazu III
• Neiman GS & Savage HE (1997) Úroveň dôkazu III
• Broen PA, Devers MC, Doyle SSProuty JM & Moller KT (1998) Úroveň dôkazu III
• Golding-Kushner KJ, Weller G & Shprintzen RJ (1985) Úroveň dôkazu III
• Sherer NJ & D`Antonio LL (1995) Úroveň dôkazu III
Hodnotenie velofaryngálnej dysfunkcie (C)
Pri hodnotení velofaryngálnej dysfunkcie má kľúčovú úlohu percepčné hodnotenie reči.
Hypernazalita a/alebo nadmerné nazálne emisie/turbulencie a/alebo určité charakteristiky
produkcie konzonantov väčšinou indikujú velofaryngálnu dysfunkciu a klient by mal byť
urýchlene odoslaný do rázštepového tímu na vyšetrenie velofaryngálnej funkcie.
Zdôvodnenie
Percepčné hodnotenie je zlatým štandardom pri diagnostike hypernazality. V štúdiách z krajín
západného sveta sa velofaryngálna dysfunkcia a s ňou spojená porucha reči objavuje pri
všetkých chirurgických operáciách primárneho podnebia s veľmi variabilným výskytom (5 –
40 %). Spája sa tiež s určitými neurologickými podmienkami, so stavom po adenektómii, so
submukóznym rázštepom podnebia, s vrodenými deformáciami hltana, s fonémovo
špecifickou nosovosťou, s ťažkou poruchou sluchu a niektorými syndrómami. V priebehu
histórie rázštepové tímy vyvinuli spôsoby, ako riešiť súvisiace poruchy reči.
Dôkaz
• Witt PD & D`Antonio LL (1993) Úroveň dôkazu IV
• Kuehn DP & Moller KT (2000) Úroveň dôkazu IV
• CSAG Report (správa) (1998) Úroveň dôkazu IV
Hodnotenie velofaryngálnej dysfunkcie (B)
62
Diferenciálna diagnostika velofaryngálnej dysfunkcie sa zakladá na priamych a nepriamych
metódach vizualizácie velofaryngálneho sfinktera a mala by zahŕňať minimálne
videofluoroskopiu a percepčné hodnotenie. Pokiaľ je to možné, mala by sa urobiť aj nosová
endoskopia, akustické meranie a meranie výdychového prúdu vzduchu.
Zdôvodnenie
Velofaryngálna dysfunkcia sa prejavuje fyzicky aj percepčne rôznymi spôsobmi a výber
stratégie starostlivosti by mal byť založený na komplexných informáciách a diferenciálnej
diagnostike.
Dôkaz
• Heningsson GE & Isberg AM (1986) Úroveň dôkazu III
• Dalston RM, Warren D & Dalston E (1991a) Úroveň dôkazu III
• Dalston RM, Warren D & Dalston E (1991b) Úroveň dôkazu III
• Dalston R & Warren D (1986) Úroveň dôkazu III
• Witt PD & D`Antonio LL (1993) Úroveň dôkazu IV
MANAŽMENT
Úloha raného poradenstva (C)
Logopéd vysvetlí rodičom fungovanie velofaryngálneho mechanizmu v reči. Logopéd
monitoruje vývin komunikácie v súvislosti s rázštepom podnebia a sluchom, dáva rady
a poskytuje podporu dovtedy, kým sa u dieťaťa reč a jazyk nevybudujú. Cieľom pre väčšinu
týchto detí by malo byť dosiahnutie normálnej reči v čase vstupu do školy a pokiaľ je to
možné aj skôr.
Zdôvodnenie
Raná intervencia sa zameriava na monitorovanie a ovplyvňovanie vývinu vzorcov reči
v zmysle predchádzania atypickým rečovým vzorcom, ktoré sa môžu ustáliť počas džavotania
a v ranej reči. Autorka Golding-Kushner tvrdí, že rodičia, ktorí pracujú s dieťaťom doma sú
schopní vyvodiť normálnu produkciu zvukov u dieťaťa, takže sa dá vyhnúť potrebe
63
logopedického zásahu. Až 60% detí s rázštepom podnebia potrebuje terapiu počas vývinu
reči.
Dôkaz
• Golding-Kushner KJ, Weller G & Shprintzen RJ (1985) Úroveň dôkazu III
• Russell J& Harding A (2001) Úroveň dôkazu IV
• Golding-Kushner KJ (1994) Úroveň dôkazu IV
• Golding-Kushner KJ (2001) Úroveň dôkazu IV
• Hahn E (1989) Úroveň dôkazu IV
Partnerstvo s rodičmi (A)
Logopéd pripraví rodičov na monitorovanie a ovplyvňovanie džavotu, jazyka a reči. Odborné
informácie a rady ohľadne komunikácie má rodič k dispozícii, takže ako sebaistý
a kompetentný komunikačný partner môže prebrať časť zodpovednosti za vývin svojho
dieťaťa na seba.
Zdôvodnenie
V minulosti manažment starostlivosti o deti s rázštepom nasledoval medicínsky model
a nechával pritom rodičov a dieťa osamotených ako pasívnych prijímateľov poskytovanej
liečby. Súčasná filozofia starostlivosti o pacienta pozná potrebu zapojiť rodičov do
rozhodovania ohľadne starostlivosti o dieťa. Rodičia sú ochotnejší vykonávať následné
činnosti, keď boli zapojený do procesu stanovenia cieľov.
Dôkaz
• Pamplona MC, Ysunza A & Jimenzen-Murat Y (2001) Úroveň dôkazu Ib
• Pamplona MC, Ysunza A & Uriostegui C (1996) Úroveň dôkazu Ib
• Pamplona MC, Ysunza A (2000) Úroveň dôkazu IIa
• Golding-Kushner KJ (2001) Úroveň dôkazu IV
Podpora pri kŕmení (A)
64
Pokiaľ je logopéd začlenený do poradenstva o kŕmení dieťaťa, spolupracuje so
špecializovanou sestrou a venuje pozornosť všetkým aspektom individuálneho programu
kŕmenia.
Zdôvodnenie
U detí s rázštepom pery a podnebia sa udáva výskyt ťažkostí s kŕmením až v 63 %, avšak
povaha a fyziologický základ týchto ťažkostí je len stručne popísaný. Deti s ďalšími
zdravotnými problémami sú obzvlášť ohrozené rizikom vzniku komplexných ťažkostí
s kŕmením.
Dôkaz
• Brine EA, Rickard KA, Brady MS, Liechty EA, Manatunga A, Sadove M & Bull MJ
(1994) Úroveň dôkazu Ib
• Shaw WC, Bannister RP & Roberts CT (1999) Úroveň dôkazu Ib
• Clarren SK, Anderson B & Wolf LS (1987) Úroveň dôkazu III
• Choi BH, Kleinheinz J, Joos U & Komposch G (1991) Úroveň dôkazu III
Fonológia a artikulácia (A)
Terapeutický program pre deti s rázštepom podnebia je založený na komplexnom hodnotení
a je prispôsobený individuálne pre každé dieťa. Hodnotenie môže zahŕňať artikulačné,
fonologické alebo kombinované artikulačné a fonologické prístupy. Ciele sú zamerané na
normálnu alebo akceptovateľnú artikuláciu. Intervencia môže byť potrebná od útleho veku až
po dospelosť. V niektorých prípadoch sú potrebné predĺžené časové úseky terapie. Intenzívna
terapia sa ukázala ako efektívna v kontexte aj individuálnej, aj skupinovej terapie.
Zdôvodnenie
NKS spojená s rázštepom podnebia a/alebo velofaryngálnou dysfunkciou si vyžaduje terapiu,
ktorá sa líši od prístupov používaných u ostatnej populácie. Klienti si potrebujú osvojiť nové
artikulačné pohyby, aby dosiahli správnu výslovnosť konzonantov a fonologický prístup
65
môže teda byť vhodný na vyvodenie a ustálenie nových zvukov v klientovom fonologickom
systéme. Využívaním špecifických terapeutických techník je možné dosiahnuť normálnu
alebo skoro normálnu výslovnosť napriek štrukturálnym obmedzeniam.
Dôkaz
• Albery L & Enderby P (1984) Úroveň dôkazu Ib
• Grunwell P & Dive D (1998) Úroveň dôkazu III
• Golding-Kushner KJ (1994) Úroveň dôkazu IV
• Golding-Kushner KJ (2001) Úroveň dôkazu IV
• Russell J & Harding A (2001) Úroveň dôkazu IV
Elektropalatografická intervencia (B)
Elektropalatografia je terapeutickou možnosťou pre deti školského veku a starších pacientov
s pretrvávajúcou poruchou artikulácie.
Zdôvodnenie
Elektropalatografia (EPG) je technika, ktorá detailne sníma načasovanie a umiestnenie
kontaktov jazyka s tvrdým podnebím počas plynulej reči. Je efektívna v terapii detí
s rázštepom podnebia, pretože explicitne zobrazuje postavenie jazyka a jeho pohyby, a tým
pomáha dieťaťu dosiahnuť nad týmto vedomú kontrolu. Je vhodná u jedincov s abnormálne
širokým alebo zväčšeným posteriórnym (zadným) polohovaním jazyka, ktoré sa často
označuje ako palatálna alebo velárna artikulácia, laterálna (bočná) artikulácia a abnormálna
zdvojená artikulácia (koartikulácia).
Dôkaz
• Michi K, Suzuki N, Yamashita Y & Imai S (1986) Úroveň dôkazu III
• Gibbon F, Cramplin L, Hardcastle W, Nairn M , Razzell R, Harvey L & Reynolds B
(1989) Úroveň dôkazu IV
• Dent H, Gibbon F & Hardcastle W (1992) Úroveň dôkazu IV
66
Zvládanie dôsledkov velofaryngálnej dysfunkcie na reč pomocou chirurgického zákroku
(B)
Logopéd pracuje ako člen rázštepového tímu a zapája sa do procesu rozhodovania
o chirurgických zákrokoch u klienta. Pred- a pooperačné vyšetrenie by malo byť
samozrejmosťou a výsledky by mali byť použité v spoločných odporúčaniach pre stanovenie
typu chirurgickej operácie.
Zdôvodnenie
Operácia môže zlepšiť funkciu mäkkého podnebia a/alebo redukovať veľkosť
velofaryngálneho otvoru počas reči, a tým redukovať alebo eliminovať následky
velofaryngálnej dysfunkcie na reč. Reč potom vypovedá o úspešnosti chirurgického zákroku.
Dôkaz
• Sommerlad BC, Henley M, Birch M, Harland K, Moiemen N & Boorman JG (1994)
Úroveň dôkazu III
• Witt PD & D`Antonio LL (1993) Úroveň dôkazu IV
• Sommerlad BC, Mehendale FV, Birch M, Sell DA, Hattee C & Harland K (2002)
Zvládanie dôsledkov velofaryngálnej dysfunkcie na reč: terapia zameraná na svalové
činnosti (C)
Terapia zameraná na redukciu alebo elimináciu hypernazality/ nosových emisií, ktorá využíva
nerečové aktivity ako artikulačné a podnebné cvičenia, podnebné masáže, fúkanie, satie,
uvoľnenie, prerušované prehĺtanie, nafukovanie líc a vyvolávanie zvracacieho reflexu je
nevhodná pre väčšinu pacientov s velofaryngálnym problémom.
Zdôvodnenie
Tieto nerečové aktivity nezodpovedajú základnej etiológii, ktorá je obyčajne výsledkom
nedostatku tkaniva, alebo je reflexiou na problém s časovaním velofaryngálneho uzáveru.
Velofaryngálny uzáver je trojdimenzionálna činnosť zahŕňajúca mäkké podnebie, zadnú a
67
bočné hltanové steny. Zameranie sa len na jednu časť mechanizmu, napr. len na mäkké
podnebie, tak ako je to vo vyššie spomínaných cvičeniach, bude pravdepodobne neefektívne.
Dôkaz
• Ruscello DMA (1982) Úroveň dôkazu IV
• Starr CD (1990) Úroveň dôkazu IV
Zvládanie dôsledkov velofaryngálnej dysfunkcie na reč: Terapia zameraná na techniky
modifikujúce rečovú produkciu (C)
Techniky využívajúce orálno-nazálnu sluchovú diskrimináciu, forsírovanú reč, väčšie
otváranie úst, spomalené tempo reči môžu byť začlenené do terapie, avšak len vtedy, pokiaľ je
pacient schopný vytvoriť velofaryngálny uzáver. Toto je potrebné overiť pomocou priamej
vizualizácie velofaryngálneho mechanizmu za využitia nosovej endoskopie, alebo
videofluoroskopie.
Zdôvodnenie
Tieto techniky sú neefektívne ak je velofaryngálna dysfunkcia prítomná a spôsobujú
oneskorenie rozhodovania o správnej starostlivosti pre klienta.
Dôkaz
• D`Antonio LL (1992) Úroveň dôkazu IV
• Sell D & Grunwell P (2001) Úroveň dôkazu IV
Zvládanie dôsledkov velofaryngálnej dysfunkcie na reč pomocou využitia vizuálneho
biofeedbacku (spätnej väzby) (A)
Vizuálny biofeedback, hoci ide stále o experimentálnu techniku, môže byť užitočný v terapii
pacientov s nekonzistentným velofaryngálnym uzáverom.
Zdôvodnenie
Fibro-optická nazofaryngoskopia, videofluoroskopia a nazometria sú techniky, ktoré sa
používajú za účelom pomôcť pacientovi zlepšiť, alebo zmeniť velofaryngálny uzáver. Tieto
68
techniky poskytujú vizuálne kľúče, ktoré obyčajne nie sú k dispozícii v tradičných
logopedických technikách zdôrazňujúcich najmä sluchovú spätnú väzbu. Vizuálna spätná
väzba je väčšinou vhodná len pre pacientov, ktorí sú schopní vytvoriť mechanizmus
velofaryngálneho uzáveru. Toto je potrebné overiť pomocou priamej vizualizácie
velofaryngálneho mechanizmu za využitia nosovej endoskopie, alebo videofluoroskopie.
Dôkaz
• Ysunza M, Pamplona T, Femat I, Mayer A & Garcia-Velasco M (1997) Úroveň
dôkazu Ib
• Kawano M, Isshiki N, Honjo I, Kojima H, Kurata K, Tanokuchi F, Kido N & Isobe M
(1997) Úroveň dôkazu III
• Siegel-Sadewitz VL & Shprintzen RJ (1982) Úroveň dôkazu III
• Witzel MA & Posnick JC (1989) Úroveň dôkazu III
• Golding-Kushner KJ (1994) Úroveň dôkazu IV
Zvládanie velofaryngálnej dysfunkcie pomocou logopedickej terapie zameranej na
produkciu konzonantov (B)
Terapia produkcie konzonantov môže byť vhodná v prípadoch, keď má pacient nadmerný
nosový únik vzduchu alebo hypernazalitu ako dôsledok velofaryngálnej dysfunkcie. V takejto
terapii je cieľom navodiť správne orálne umiestnenie hlások, hoci aj s pretrvávaním nosových
emisií a hypernazalitou. Tam, kde je diagnostikovaná fonémovo-špecifická nosovosť
(pozn.preklad.: pri produkcii kompenzačných náhrad), ide o nedostatočný velofaryngálny
uzáver v dôsledku nesprávne naučeného mechanizmu (mislearning) počas artikulovania
a tento by mal byť eliminovaný prostredníctvom logopedickej terapie, a nie chirurgickým
zásahom, či protetickou pomôckou.
Zdôvodnenie
V kontexte neorálnej artikulácie, zahŕňajúcej glotálnu a faryngálnu artikuláciu, sa logopedické
techniky zacieľujú na elimináciu týchto chýb a môžu zlepšiť pohyblivosť mäkkého podnebia
a bočných faryngálnych stien, čo môže mať vplyv na následné zvládnutie hypernazality.
Zlepšenie zrozumiteľnosti reči prostredníctvom práce na artikulácii konsonantov môže byť
69
takto pri velofaryngálnej dysfunkcii efektívne. Nedostatočný velofaryngálny uzáver
v dôsledku nesprávne naučeného mechanizmu (mislearning) reprezentuje atypický
a neobvyklý vzorec produkcie konzonantov (kompenzačných) s nadmerným nosovým únikom
vzduchu a tento sa dá efektívne terapeuticky ovplyvniť.
Dôkaz
• Harding A & Grunwell P (1998) Úroveň dôkazu III
• Peterson-Falzone S & Graham MS (1990) Úroveň dôkazu III
• Hoch L, Golding-Kushner K, Siegel-Sadewitz VL & Shprintzen RJ (1986) Úroveň
dôkazu IV
Zvládanie velofaryngálnej dysfunkcie pomocou protetiky (B)
Velofaryngálna dysfunkcia spôsobujúca hypernazalitu/nazálne emisie sa dá efektívne
ovplyvniť pomocou zdvíhača podnebia (palatal lift) alebo pomocou rečového obturátora
s bulbusom (speech bulb obturator). Je to vhodná možnosť v prípadoch, kde chirurgická
operácia, alebo logopedická terapia zlyhávajú, alebo sú kontraindikované, napr. z dôvodu
vážneho deficitu tkaniva, pri anestetických kontraindikáciách pre operáciu a pri niektorých
neurologických ochoreniach. Tímový prístup je v tejto liečbe veľmi dôležitý,. Táto liečba je
obyčajne možná len u detí školského veku a starších pacientov.
Zdôvodnenie
Obe pomôcky sa ukazujú ako efektívne pri eliminácii nadmerného nosového úniku vzduchu
a zvýšenej nosovej rezonancii. Zdvíhač podnebia pracuje na princípe zdvíhania mäkkého
podnebia v smere nahor dozadu pomocou použitia akrylového predĺženia zadnej časti
podnebnej platničky. Rečový bulbus pozostáva z orálnej platničky s výčnelkom, ktorý
smeruje za mäkké podnebie a je ukončený akrylovou guľôčkou umiestnenou vo velofaryngu,
čím fyzicky blokuje velofaryngálny mechanizmus a zabraňuje nadmernému úniku vzduchu do
nosa a tiež nadmernej nosovej rezonancii.
Dôkaz
• Witt PD, Rozelle AA, Marsh JL, Marty-Grames L, Muntz HR, Gay WD & Pilgram
TK (1995) Úroveň dôkazu IIb
70
• Golding-Kushner KJ, Cisneros G & LeBlanc E (1995) Úroveň dôkazu IV
• Sell D & Grunwell P (2001) Úroveň dôkazu IV
Témy identifikované v rámci konzultácií s klientmi
Toto bol jeden z dôležitých aspektov projektu. Využili sa tri hlavné prístupy pri konzultácii
s klientmi:
• Pozvanie zástupcov dobrovoľníckych organizácií, aby sa zúčastnili stretnutí odborníkov
• Zostavenie tzv. „focus groups“ – cieľové skupiny pozostávajúce priamo z klientov, resp.
z ich rodičov / opatrovateľov
• Poštový dotazník
Nasledujúce témy sú spracované zo vzorky individuálnych skúseností jednotlivcov a na
základe ich vnímaní toho, čo by mali logopedické služby zahŕňať a poskytovať. Podrobné
detaily ohľadne získavanie týchto dát sú k dispozícii v 4. kapitole originálu manuálu zvanej
„Consultation with Service Users“ (Konzultácie s klientmi).
• Spolupráca
o je potrebná medzi všetkými odbormi, ktoré sa zameriavajú na fyzické
a psychosociálne potreby pacienta
• Poskytnutie informácií ohľadne
o normálneho procesu vývinu reči
o vplyvu rázštepu podnebia na vývin reči
• Tréningové kurzy
o pre pedagogických pracovníkov a iných odborníkov o normálnom procese vývinu reči
a o vplyve rázštepu podnebia na vývin reči
• Kontinuálna starostlivosť
o zahŕňa proces pravidelnej komunikácie s rodinou
• Skupinová terapia
o zníži pocit izolácie u dieťaťa
71
5.6 Poruchy hlasu
Úvod
Porucha hlasu (dysfónia) je termín, ktorým označujeme hlas, ktorý je charakteristický
abnormálnou výškou, hlasitosťou, rezonanciou a/alebo kvalitou a/alebo hlas, ktorý je
neprimeraný veku, pohlaviu alebo kultúre rozprávača. Porucha môže byť občasná alebo
konštantná, mierna, alebo ťažká. Výsledný hlas nemusí spĺňať pracovné, profesionálne,
vzdelávacie či sociálne nároky jedinca. Afónia označuje úplnú stratu hlasu, ktoré môže byť
následkom mnohých príčin. Dysfónia alebo afónia môžu mať rôznu etiológiu. V niektorých
prípadoch môže byť porucha hlasu manifestáciou komplexného neurologického alebo
systematického chorobného procesu.
Použitie smernice
72
Táto smernica primárne opisuje iba obsah starostlivosti poskytovanej jedincom s poruchou
hlasu a nie vedomosti a zručnosti, ktoré potrebuje logopéd pri práci s touto klientelou. Tieto
zručnosti sú načrtnuté v paralelnej práci „Základné vedomosti a zručnosti“, ktorá je
výsledkom Projektu kompetencií a smernica by sa mala čítať v nadväznosti naň ako aj
v nadväznosti na prácu Kvalita komunikácie.
Táto smernica by sa mala čítať popri „Základnej smernici“ a v kombinácii s ktoroukoľvek
z nasledujúcich smerníc, z relevantných oblastí:
• afázia
• poruchy autistického spektra
• rázštep podnebia a velofaryngálne abnormality
• porucha/strata sluchu
• poruchy príjmu potravy, tekutín a prehĺtania (dysfágia)
• poruchy plynulosti reči
• mentálne poruchy a demencia
• dyzartria
• rakovina hlavy a krku
• deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi
potrebami
• deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi
potrebami.
HODNOTENIE NKS
ORL vyšetrenie (C)
Každý pacient musí mať vyšetrenie ušno-nosno-krčného lekára (ORL) pred alebo zároveň so
zahájením logopedickej intervencie, aby sa identifikovalo ochorenie, posúdili štruktúry
a zhodnotila funkčnosť. Logopéd by mal pacienta opakovane vyšetriť ak u neho nedochádza
k zlepšeniu stavu, alebo ak sa jeho stav zhoršuje.
Zdôvodnenie
73
Presný a detailný opis laryngálnych štruktúr a funkcie je nevyhnutný pre plánovanie terapie.
Určíté percento dysfonikov má organické ochorenie bez svalovej tenzie alebo
psychologických faktorov a ORL lekár môže vyriešiť tieto prípady bez logopedickej terapie.
Dysfónia s pridruženými symptómami môže byť manifestáciou komplexného neurologického
alebo systematického chorobného procesu. ORL lekár je vyučený v identifikácii
a poskytovaní starostlivosti (napr. farmakologickej liečby) o tieto ochorenia.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Hlasové kliniky (C)
Je v najlepšom záujme pacienta, aby bol vyšetrený na spoločnej ORL/logopedickej hlasovej
klinike. Takáto spoločná klinika je užitočná z viacerých dôvodov:
• Využívanie spoločných a doplňujúcich sa zručností ORL lekára a logopéda pri
formulácii diagnózy a plánovaní starostlivosti
• V nadväznosti na lekárove poznatky patológie vokálneho traktu a medikamentózne
a chirurgické prístupy, prináša logopéd svoje poznatky o fyziologickej tvorbe hlasu
a percepčných parametroch dysfónie a o vhodnosti hlasovej terapie pre klienta
• Poskytnutie širšej škály laryngálnych zobrazovacích techník, vrátane stroboskopie, pre
vyšetrenie hlasiviek
• Dostupnosť laryngálnych snímok ovplyvňuje klinickú logopedickú starostlivosť
Podľa dokumentu Britskej hlasovej asociácie (BVA) patria medzi minimálne požiadavky na
hlasovú kliniku tieto:
• ORL lekár so špeciálnym zameraním na laryngológiu
• špecializovaný logopéd
• škála laryngálnych zobrazovacích techník, vrátane stroboskopie
Zdôvodnenie
Kombinácia týchto faktorov poskytuje možnosť pre presnejšiu diagnostiku a vhodnú
starostlivosť.
74
Dôkaz
• Casiano RR, Zaveri V & Lundy DS (1992) Úroveň dôkazu III
• Woo P, Colton R, Casper J & Brewer D (1991) Úroveň dôkazu III
Percepčné hodnotenie (B)
Percepčné hodnotenie hlasového a respiračného správania sa robí preto, aby sa získal presný
hlasový profil na analýzu.
Zdôvodnenie
Hlavným cieľom percepčného hodnotenia je poskytnúť opis hlasu, na ktorom sa zakladá aj
terapia a meranie zmien. Umožňuje:
• štúdium vzájomných vzťahov medzi subsystémami reči
• zvýraznenie tých parametrov hlasu, ktoré prispievajú k dysfónii
• hodnotenie každého subsystému reči a jeho potenciál pre zmenu
• stanovenie východiska a miery celkovej závažnosti
Dôkaz
• Dejonckere PH, Remacle m, Fresnel-Elbaz E, Woisard V, Crevier L & Millet B
(1998) Úroveň dôkazu III
• Carding P, Carlson E, Epstein R, Mathieson L & Shewell C (2000) Úroveň dôkazu IV
Prístrojové vyšetrenie (C)
Základnou a nevyhnutou súčasťou vyšetrenia je dobrá kvalita audio nahrávka. Taktiež sa
odporúča zabezpečiť prístup k ďalším prístrojom na meranie respiračných a hlasových
parametrov ako sú napr. aerodynamické vyšetrenie, hodnotenie výšky hlasu, intenzity,
rezonancie, vibračného cyklu a/alebo iných aspektov kvality hlasu.
Zdôvodnenie
Audio nahrávky poskytujú reprodukovateľný záznam pacientovho hlasu a môžu sa používať
pri percepčnom hodnotení zmeny a tiež aj ako vstup pri ďalších prístrojových metódach.
Komplexnosť rečového signálu vedie k nepresnému sluchovému vnímaniu, ktoré sa dá
spresniť pomocou prístrojového vyšetrenia.
75
Dôkaz
• Baken R & Orlikoff R (2000) Úroveň dôkazu IV
Klientovo hodnotenie seba samého (A)
Nahrávka sa doplní vlastným vnímaním problému klientom, opatrovateľom a pokiaľ je to
možné aj najbližšími osobami, pričom hodnotia vplyv poruchy hlasu a jej symptómy.
Zdôvodnenie
Klientovo vnímanie vlastného problému ovplyvňuje prístupy k starostlivosti a spoločný
proces stanovenia cieľov v terapii. Predstavuje tiež východisko, podľa ktorého sa meria
zmena v kvalite života. Stupeň vnímaného handicapu môže byť neprimeraný stupňu
narušenia.
Dôkaz
• MacKenzie K, Millar A, Wilson JA, Sellars C & Deary I (2001) Úroveň dôkazu Ib
• Benninger MS, Ahuja AS, Gardner G & Grywalski C (1998) Úroveň dôkazu III
• Jacobson B, Johnson A & Grywalski C, Silbergleit A, Jacobson G, Benninger MS &
Newman CW (1997) Úroveň dôkazu III
• Smith E, Verdolini K, Gray S, Nichols S, Lembe J, Barkmeier J, Dove H & Hoffman
H (1996) Úroveň dôkazu III
Palpačné vyšetrenie vonkajšieho laryngálneho svalstva (C)
Palpačné vyšetrenie vonkajšieho laryngálneho svalstva môže byť súčasťou logopedického
vyšetrenia hlasu alebo súčasťou ORL vyšetrenia krku.
Zdôvodnenie
Táto časť logopedického vyšetrenia poskytuje informácie o stave vonkajšieho hrtanového
svalstva a o pozícii hrtanových chrupaviek v pokoji a počas fonácie. Pomáha pri identifikácii
porúch svalovej tenzie a slúži ako vodítko pre terapiu.
Dôkaz
76
• Lieberman J (1998) Úroveň dôkazu IV
• Roy N, Ford C & Bless D (1996) Úroveň dôkazu IV
Diferenciálna diagnostika (C)
Logopéd analyzuje kombinované závery hodnotení a formuluje diferenciálnu diagnózu
poruchy hlasu.
Zdôvodnenie
Je dôležité interpretovať výsledky všetkých vyšetrení, aby sa určili príčinné a udržiavacie
faktory, ktoré tvoria dysfóniu. Tím sa sformuje pracovná hypotéza, ktorá je základom pre
následnú starostlivosť.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
MANAŽMENT
Vzdelávanie, starostlivosť o vokálny trakt a šetrenie hlasu (hlasová hygiena) sú vhodné vo
väčšine prípadov. Výber terapeutického prístupu závisí od výsledkov vyšetrení a môže
zahŕňať priamy prístup (fyziologický) a/alebo nepriamy prístup (psycho-sociálny).
Fyziologický prístup pracuje priamo na zmene špecifických aspektov fungovania
subsystémov (artikulačného, respiračného, laryngálneho a rezonančného). Psychosociálny
prístup sa zameriava na emocionálne, environmentálne a/alebo sociálne faktory, ktoré môžu
byť v pozadí dysfónie. Ciele terapie sa tiež líšia v závislosti od výsledkov vyšetrení a môžu
byť liečebné, preventívne, facilitačné, rehabilitačné alebo podporné.
Vzdelávanie a vysvetľovanie (B)
Logopéd vysvetľuje klientovi normálnu anatómiu a fyziológiu, najmä vokálneho traktu pri
produkcii hlasu. Okrem toho vysvetľuje kauzálne a udržiavacie faktory, ktoré sa podieľajú na
vzniku poruchy hlasu.
Zdôvodnenie
77
Lepšie porozumenie hlasovému mechanizmu a pridruženým faktorom dáva klientovi dôvod
pre aktívnu participáciu v terapii.
Dôkaz
• Chan R (1994) Úroveň dôkazu IIa
• Drudge M & Philips B (1976) Úroveň dôkazu III
Starostlivosť o vokálny trakt a šetrenie hlasu (B)
Logopéd vysvetlí klientovi starostlivosť o hlas a jeho šetrenie, čo zahŕňa hydratáciu,
environmentálne faktory, používanie hlasu a životný štýl.
Zdôvodnenie
Starostlivosť o hlas a jeho šetrenie zlepšujú zdravie vokálneho traktu, ktoré optimalizuje
efektívnu produkciu hlasu. V prípadoch zneužívania a nesprávneho používania hlasu a po
následnom chirurgickom zákroku na hlasivkách, pomáhajú pri zotavovaní a zabraňujú
recidívam.
Dôkaz
• Verdolini-Marston K, Sandage M & Titze IR (1994) Úroveň dôkazu IIa
• Chan RW (1994) Úroveň dôkazu IIa
Priame terapeutické prístupy (A)
Ako súčasť cieľov pre účinnejšiu a efektívnejšiu hlasovú produkciu by sa priame hlasové
terapeutické prístupy mohli zamerať na:
• zmenu addukcie hlasiviek
• zmenu respiračného vzorca
• modifikáciu výšky
• redukciu supraglotickej aktivity
• zmenu rezonancie
• upravenie artikulačnej tenzie
78
Pacienti sa musia potom naučiť generalizovať toto nové hlasové správanie. Techniky je
možné kombinovať so špecifickými terapeutickými schémami, napr. s metódou prízvuku
alebo Estillovej metódou povinných hlasových cvičení. Vhodné techniky sa vyberajú na
základe výsledkov komplexného vyšetrenia.
Zdôvodnenie
Zmeny v hlasovom správaní maximalizujú hlasovú efektívnosť a redukujú handikepujúci
vplyv hlasového problému.
Dôkaz
• Carding PN, Horsley IA & Dochery GJ (1998) Úroveň dôkazu Ib
• Ramig L, Countryman S, Thompson L & Horii Y (1995) Úroveň dôkazu Ib
• MacKenzie K, Millar A, Wilson JA, Sellars C & Deary I (2001) Úroveň dôkazu Ib
• Bassiouny S (1998) Úroveň dôkazu Ib
• Stemple J, Lee L, D`Amico B & Pickup B (1994) Úroveň dôkazu Ib
• Verdolini-Marston K, Burke M, Lessac A, Glaze L & Caldwell E (1995) Úroveň
dôkazu IIa
• Murray T & Woodson G (1992) Úroveň dôkazu III
• Bloch CS, Gould WJ & Hirano M (1981) Úroveň dôkazu III
• Drudge M & Philips B (1976) Úroveň dôkazu III
Nepriame terapeutické prístupy (A)
Ďalšie nepriame terapeutické prístupy, napr. relaxačné stratégie a psychologické poradenstvo
sa využívajú vtedy, ak ku vzniku či udržiavaniu poruchy hlasu prispievajú psychologické
alebo sociálne faktory. Ich aplikácia si môže vyžadovať začlenenie ďalších odborníkov (napr.
psychológa) do multidisciplinárneho tímu.
Zdôvodnenie
Niektorí pacienti si vyžadujú pomoc v nadväznosti na priame hlasové terapeutické prístupy,
aby sa vyriešili pridružené faktory. Logopéd má najlepšie predpoklady, aby identifikoval
79
a poskytol terapiu pacientom, ktorí vyžadujú tento typ intervencie. Logopéd môže tiež dať
odporúčania k ďalším odborníkom.
Dôkaz
• Carding PN, Horsley IA & Docherty GJ (1998) Úroveň dôkazu Ib
Témy identifikované v rámci konzultácií s klientmi
Toto bol jeden z dôležitých aspektov projektu. Využili sa tri hlavné prístupy pri konzultácii
s klientmi:
• Pozvanie zástupcov dobrovoľníckych organizácií, aby sa zúčastnili stretnutí odborníkov
• Stretnutia odborníkov (expertné skupiny) s klientami alebo s ich rodičmi / opatrovateľmi
• Poštový dotazník
Nasledujúce témy sú spracované zo vzorky individuálnych skúseností jednotlivcov a na
základe ich vnímania toho, čo by mali logopedické služby zahŕňať a poskytovať. Podrobné
detaily ohľadne získavanie týchto dát sú k dispozícii v 4. kapitole originálu manuálu zvanej
„Consultation with Service Users“ (Konzultácie s klientmi).
• Poskytnutie informácií ohľadne
o tvorby hlasu
o špecifických stratégií, ktoré sú súčasťou terapeutického programu.
• Proces poskytovania logopedickej starostlivosti
o liečba by mala byť zahájená až po diagnostike
o podľa potreby pravidelné kontroly
5.7 Poruchy sluchu Úvod Táto smernica sa týka detí a dospelých s vrodenou alebo získanou poruchou sluchu, ktorá
vedie k zjavnému NKS so vzdelávacími a/alebo sociálnymi následkami. U niektorých
jedincov sa uprednostňujú alternatívne termíny, napr. čiastočne počujúci, nedoslýchaví,
sluchovo narušení alebo hluchí, avšak pre jednotnosť sa v celej smernici používa pojem
„nepočujúci“.
Smernica sa vzťahuje na túto populáciu:
80
• deti a dospelí s trvalou vrodenou poruchou sluchu
• deti a dospelí s trvalou získanou poruchou sluchu s náhlym alebo postupným
nástupom
• deti s prechodnou konduktívnou poruchou sluchu chronickej alebo fluktuujúcej
povahy
Etiológiu poruchy sluchu je často ťažké určiť. Stále je vysoký výskyt porúch sluchu
neznámeho pôvodu. Porucha sluchu sa môže spájať s :
• genetickými príčinami, vrátane syndrómov
• pre-, peri- alebo post-natálnymi okolnosťami
(Kategorizácia podľa MRC Inštitútu sluchového výskumu - http://www.ihr.mrc.ac.uk/)
Logopéd by mal sledovať neustále zmeny v audiologických kritériách pre kandidátov na
kochleárne implantáty.
Trvalá porucha sluchu môže mať celoživotné následy. Môže ovplyvňovať rôzne aspekty
každodennej komunikácie, vrátane jazyka (hovoreného či posunkového), rečovej percepcie a
produkcie. Taktiež môže ovplyvňovať sociálne a emocionálne zdravie nepočujúcej osoby a jej
vzťahy v rodine, s počujúcimi rovesníkmi a s jej lingvistickou komunitou.
Použitie smernice
Táto smernica opisuje iba obsah starostlivosti poskytovanej nepočujúcim deťom a dospelým a
neposkytuje vedomosti a zručnosti, ktoré logopéd potrebuje pri práci s touto klientelou.
Smernica by sa mala čítať popri „základnej smernici“ a v kombinácii s ďalšími špecifickými
smernicami, z relevantných oblastí:
• Afázia
• Poruchy autistického spektra
• Rázštepy a velofaryngálne abnormality
• Poruchy hlasu
• Poruchy prehĺtania, poruchy prijímania potravy a tekutín (Dysfágia)
• Poruchy plynulosti reči
• Mentálne poruchy a demencia
81
• Dyzartria
• Rakovina hlavy a krku
• Deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi
potrebami
• Deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi potrebami
HODNOTENIE NKS
Pri určovaní následkov poruchy sluchu na komunikačnú schopnosť potrebuje logopéd vedieť,
že diferenciálna diagnostika vyžaduje porovnanie medzi chronologickým vekom jedinca, jeho
sluchovým vekom a vývinovým vekom. Trvanie poruchy sluchu a vek jej nástupu môžu
ovplyvniť výber typu vyšetrennia a intervenčného programu u osôb s poruchou sluchu.
Kontrolný zoznam pri klinickej anamnéze (C)
Okrem bežne odoberanej anamnézy je potrebné venovať pozornosť nasledovnému:
• etiologickým informáciám
• veku klienta v čase diagnostiky: typ a povaha poruchy sluchu
• audiologickým informáciám: napr. objektívnym testom počutia, evokovaným
sluchovým potenciálom (ERA), počítačovej tomografii (CT), magnetickej rezonancii
(MRI), tympanometrii, tónovému audiogramu, slovnej audiometrii, prahu sluchu vo
voľnom poli
• veku, v ktorom bol sluchový aparát nasadený klientovi
• typ zosilnenia: akustický/digitálny načúvací prístroj, kochleárny implantát
• vek zahájenia intervencie
• odporúčané nastavenia predpísaných načúvacích pomôcok
• ďalšie environmentálne zariadenia (napr. taktilné pomôcky)
• prvý jazyk, vrátane posunkového jazyka
• preferovaný komunikačný mód, napr. reč, manuálne kódované systémy, náznaková
reč (cued speech – kombinácia reči a manuálneho znaku), gestá, bilingvizmus v
posunkovom jazyku
• jazyky a škála modalít využívaných v domácom prostredí a inde
82
Ďalšie informácie relevantné u dospelých klientov:
• úroveň verbálneho čítania (viaže sa k veku nástupu poruchy sluchu)
• tinitus (pískanie a hučanie v ušiach)
• rovnováha
• typ zosilnenia a dôslednosť používania aparátu
• potreba tlmočníka
• vzťahy s komunitou sluchovo postihnutých
Zdôvodnenie
Zbieranie informácií a počúvanie klienta a jeho rodičov či primárnych opatrovateľov sú
podstatnými aspektmi pri vytváraní komplexného obrazu o komunikačných schopnostiach a
ťažkostiach sluchovo postihnutého klienta. Informácie by mali byť zhromažďované z
viacerých zdrojov, aby pomohli logopédovi získať súhrnné základné zhodnotenie a stanoviť
najvhodnejšiu terapiu alebo možnosti pomoci.
Dôkaz
• McCormick B (1993) Úroveň dôkazu IV
• Boothroyd A (1992) Úroveň dôkazu IV
Kontrola načúvacieho aparátu (C)
Pred začiatkom každého stretnutia by mal logopéd:
• vizuálne skontrolovať načúvací aparát/kochleárny implantát alebo iné načúvacie
zariadenie, či zodpovedá odporúčanému nastaveniu
• skontrolovať kvalitu signálu načúvacej pomôcky pomocou stetoklipu
Je vhodné spolupracovať so surdopédom, edukačným audiológom a audiologickým
výskumníkom.
Zdôvodnenie
83
Kontrola funkčnosti načúvacieho zariadenia pred akoukoľvek intervenciou je kľúčová,
pretože každý dočasný či pretrvávajúci problém s pomôckou nepriaznivo ovplyvňuje
hovorenú reč na úrovni funkčnej percepcie reči a produkcie reči počas logopedického sedenia.
Dôkaz
• McCormick B (1993) Úroveň dôkazu IV
• Bench RJ (1992) Úroveň dôkazu IV
• Boothroyd A (1992) Úroveň dôkazu IV
• Boothroyd A, Geers AE & Moog JS (1991) Úroveň dôkazu IV
Funkčné použitie sluchu podporeného načúvacím zariadením (C)
U klienta je dôležité zhodnotiť jeho schopnosť využiť sluch podporený načúvacím zariadením
pre funkčné počutie v každodennom domácom, školskom alebo pracovnom prostredí.
Zdôvodnenie
Toto pomôže logopédovi rozlíšiť, či ide o technický problém s načúvacím zariadením, resp. o
jeho aktuálne nastavenie, alebo o dočasný, či pretrvávajúci vnútorný faktor ovplyvňujúci
sluchový stav nepočujúceho dospelého/dieťaťa, napr. o infekciu ucha alebo zhoršenie už
dosiahnutej úrovne počutia. Pokiaľ načúvacie zariadenie nepracuje efektívne, bude to mať
negatívny vplyv na rozsah vývinu hovorenej reči alebo udržanie dosiahnutej úrovne rečových
schopností.
Zapamätajte si! Pre demonštráciu výhod využívania načúvacej pomôcky u klientov je
užitočné urobiť v malej skupine (napr. u klientov s miernou až strednou poruchou sluchu)
porovnanie ich schopnosti sluchovej percepcie s načúvacím aparátom a bez neho, buď
pomocou uzavretých testov alebo pomocou funkčného počutia v každodenných situáciách.
Dôkaz
• Archbold S, Lutman M & Nikolopoulos TP (1998) Úroveň dôkazu III
• Estabrooks WI (2000) Úroveň dôkazu IV
84
Video analýzy (B)
Z vyšetrenia by mal byť urobený podľa potreby audio- alebo videozáznam, so súhlasom
klienta.
Zdôvodnenie
Nepočujúce deti a niektorí nepočujúci dospelí komunikujú veľmi sofistikovaným spôsobom, a
preto nie je pre logopéda vždy možné transkribovať simultánne celú škálu potenciálne
dôležitých čŕt komunikácie cez kontinuum rečovo-znakových modalít. Z tohto dôvodu je
vhodné urobiť audio- alebo videozáznam z vyšetrenia, najmä v prípadoch, kde sa vyžaduje aj
neskoršie zhodnotenie stavu, napr. pri interakcii rodič-dieťa, bimodálnej komunikácii alebo
transkribovaní vývinových čŕt rečovej produkcie.
Dôkaz
• Tait DM (1993) Úroveň dôkazu III
• Tait M, Lutman M & Nikolopoulos TP (2001) Úroveň dôkazu III
Bilingvizmus v posunkovom jazyku (C)
U klienta je potrebné zhodnotiť používanie multimodálnej komunikácie, napr. giest,
hovoreného jazyka, reči a znakov. Zhodnotenie individuálnej kompetencie v posunkovom
jazyku si vyžaduje úzku spoluprácu s používateľmi posunkového jazyka. Logopéd si musí
uvedomovať jedinečné potreby nepočujúcich detí z multi-lingválneho prostredia.
Zdôvodnenie
Mnoho nepočujúcich ľudí využíva rôzne komunikačné módy, preto logopéd musí zistiť, ktorý
komunikačný mód klient preferuje, a ktorý je pre neho najefektívnejší. Táto informácia sa
stáva základom pre rozhodovanie o následnej starostlivosti a v niektorých prípadoch aj
základom poradenstva a terapeutických/podporných programov.
Dôkaz
85
• Gregory S & Pickersgill M (1998) Úroveň dôkazu IV
Zhodnotenie preverbálnych komunikačných zručností (B)
Je potrebné zhodnotiť preverbálne komunikačné zručnosti dieťaťa s ohľadom najmä na
symbolickú hru, očný kontakt, výmenu rolí a samostatnosť pri spontánných interakciách a
komunikačných kontextoch.
Zdôvodnenie
Zhodnotenie preverbálnych komunikačných schopností je potrebné z nasledovných dôvodov:
• Pre stanovenie základnej úrovne súčasných komunikačných schopností nepočujúceho
dieťaťa
• Pre informovanie rodičov a odborníkov, ktorí sa starajú o vývin jazykových a
rečových schopností dieťaťa v kontexte jeho celkového vývinu
• Pre zistenie preferovaného spôsobu komunikácie dieťaťa v rôznych prostrediach –
domácom, školskom
Dôkaz
• Tait ME, Lutman ME & Nikolopoulos TP (2001) Úroveň dôkazu III
• Paganga S, Tucker E, Harrigan S & Lutman M (2001) Úroveň dôkazu IV
Komunikačná schopnosť (sociálne a interakčné zručnosti)
Logopéd by mal zhodnotiť sociálne a interakčné schopnosti klienta, kam spadá porozumenie
a používanie gest, výrazov tváre, sociálne komunikačné správanie a konverzačné zručnosti vo
vzťahu k hovorenej aj posunkovej reči. Taktiež je potrebné odsledovať stratégie klienta,
ktorými kompenzuje svoje ťažkosti v komunikácii. Komunikačné a lingvistické kompetencie
klienta je vhodné pozorovať, pokiaľ je to možné, v rôznych kontextoch, napr.
s nepočujúcimi/počujúcimi, so známymi /neznámymi osobami.
Zdôvodnenie
86
Nepočujúci môžu mať problémy s interpretáciou a produkciou paralingvistických čŕt
v hovorenej reči. Nedostatok styku s užívateľmi posunkového jazyka môže takisto viesť
k ťažkostiam s určitými aspektami v komunikácii posunkovou rečou.
Dôkaz
• Harris M (2000) Úroveň dôkazu IV
Hodnotenie porozumenia a používania jazyka (hovoreného, písaného a posunkového)
U klienta treba zhodnotiť porozumenie a používanie hovoreného, posunkového alebo
písaného jazyka. Pri posunkovej reči sa vyžaduje úzka spolupráca s priamymi používateľmi
tejto reči. U klienta sa hodnotí porozumenie a produkcia z pohľadu sémantiky a gramatiky.
Zdôvodnenie
Nepočujúci môžu nadobudnúť porozumenie cez rozličné jazykové modality pozdĺž kontinua
iba zrak → zrak + sluch → iba sluch. Posúdenie porozumenia materinskej reči a/ alebo
posunkovej reči poskytuje základ pre terapiu a pre ďalšie rozhodovanie ohľadne starostlivosti
o klienta. Pre ľudí, ktorí sú nepočujúci od narodenia, je posunkový jazyk prvým jazykom
a hovorený a písaný jazyk sú sekundárne. Pre logopéda je dôležité vedieť, aký jazyk používa
klient, jeho rodina, opatrovatelia a ďalší odborníci, pretože to ovplyvní po-rečové a jazykové
priority a ciele v terapii.
Dôkaz
• Pickersgill M & Gregory S (1998) Úroveň dôkazu IV
• Herman R, Holmes S & Woll B (1999) Úroveň dôkazu IV
Sluchové vnímanie: s načúvacím aparátom a bez neho (C)
87
U klienta by sa mala zhodnotiť jeho schopnosť využiť aparátom podporený sluch pre
sluchové vnímanie, aby bolo možné určiť jeho schopnosť odhaliť, rozpoznať a identifikovať
lingvistické zvuky a zvuky prostredia.
Post-lingválne ohluchnutí dospelí, a niektoré deti školského veku si vyžadujú vyšetrenie
pomocou uzavretých materiálov na porozumenie reči.
Zdôvodnenie
Medzi signálom transferovaným z načúvacieho zariadenia a schopnosťou jednotlivca plne
využiť tento signál môžu vznikať rozdiely. Informácie získané z bežného vyšetrenia sluchu
nepočujúcich dospelých alebo detí sú základom pre sluchový tréning a tiež poskytujú
potrebné klinické informácie o funkčnom počutí.
Dôkaz
• Bench J (1992) Úroveň dôkazu IV
• Bamford J & Saunders E (1991) Úroveň dôkazu IV
• Hind S (1998) Úroveň dôkazu IV
• Klein S & Rapin I (1993) Úroveň dôkazu IV
• Barrett K (1994) Úroveň dôkazu IV
• Kirk KI, Diefendorf AO, Pisoni DB & Robbins AM (1997) Úroveň dôkazu IV
Hodnotenie odzerania (C)
U klienta je potrebné zhodnotiť jeho schopnosť odzerať, s prihliadnutím na to, či používa
vizuálnu, alebo audio-vizuálnu stratégiu. Posúdenie odzerania sa vykonáva od jednoduchých
slov až po súvislú reč.
Zdôvodnenie
Logopéd hodnotí odzeranie preto, aby pochopil, ako klient vstupuje a participuje v audio-
vizuálnej komunikácii, čo potom ovplyvní spôsob, akým bude klientovi poskytovaná terapia.
Dôkaz
88
• Plant G & Spens KE (1995) Úroveň dôkazu IV
• Plant G & McCrae J (1997) Úroveň dôkazu IV
Hodnotenie produkcie reči a zrozumiteľnosti reči a/alebo posunkov
U klienta je vhodné realizovať formálne vyšetrenie a/alebo pozorovanie fonetického
a fonologického repertoáru a vypracovať profil zrozumiteľnosti jeho reči a/alebo posunkov
v rôznych komunikačných kontextoch. Toto by malo zahŕňať používanie segmentálnych
a supra-segmentálnych prvkov hovorenej reči.
Zdôvodnenie
Fonetický a fonologický systém nepočujúcich a klientov, ktorí postupne strácajú sluch býva
často obmedzený, preto vyšetrenie a analýza sú nevyhnutnou prerekvizitou pre plánovanie
terapie.
Nepočujúce deti, ktoré sú na prelexikálnej úrovni rečovej produkcie môžu profitovať
z tréningu fonetického uvedomovania a z modifikvanej artikulačnej terapie - v rámci
vývinovej fonologickej postupnosti. Deti, u ktorých sa spontánne nevyvíja zvukový systém,
môžu profitovať z fonetických znalostí a určitého limitoavného rozsahu artikulačnej terapie.
Je potrebné byť obozretný pri použití artikulačnej terapie v štandardnom rozsahu, ktorá môže
byť nevhodnou intervenciou a môže spôsobiť abnormálne rečové vzory.
Zrozumiteľnosť medzi nepočujúcimi je variabilná a môže súvisieť s kompetenciou na ďalších
lingvistických úrovniach. Vnímanie zrozumiteľnosti sa mení od neskúseného komunikátora
(interaktéra) ku skúsenému, takže je dôležité získať viacero názorov.
Dôkaz
• Parker A & Irlam S (1994) Úroveň dôkazu IV
• Fisher J, King A, Parker A & Wright R (1983) Úroveň dôkazu IV
• Parker A & Kersner M (1997) Úroveň dôkazu IV
89
Zrozumiteľnosť reči (C)
Je vhodné urobiť profil zrozumiteľnosti reči a/ alebo posunkov klienta v rámci rôznych
komunikačných situácií. Tento zahŕňa segmentálne aj nesegmentálne prvky jazyka (jazykov).
Najskôr sa dá získať prostredníctvom formálneho hodnotenia a/alebo pozorovania a diskusie
s ostatnými.
Zdôvodnenie
Zrozumiteľnosť medzi nepočujúcimi je variabilná a môže súvisieť s kompetenciou na ďalších
lingvistických úrovniach. Vnímanie zrozumiteľnosti sa mení od neskúseného komunikátora
(interaktéra) ku skúsenému, takže je dôležité získať viacero názorov.
Dôkaz
• Allen MC, Nikolopoulos TP & O`Donoghue GM (1998) Úroveň dôkazu III
• Parker A & Irlam S (1994) Úroveň dôkazu IV
Hodnotenie hlasových charakteristík (Prozódia) (C)
Logopéd by mal zhodnotiť funkčné hlasové charakteristiky klienta ako sú kvalita, výška,
rozsah,, rezonancia a hlasitosť vo viacerých komunikačných kontextoch. Výsledky vyšetrenia
môžu indikovať potrebu ďalšieho audiologického vyšetrenia alebo kontrolu odporúčaného
nastavenia načúvacieho aparátu a/alebo odporučenie k ORL chirurgovi.
Zdôvodnenie
U dospelých alebo detí s post-lingválnym nástupom poruchy sluchu môžu byť zmeny v hlase
alebo prozodických faktoroch prvým signifikantným znakom straty sluchu. U klientov
s vrodenou poruchou sluchu sú nezvyčajné hlasové charakteristiky pravdepodobné, a preto je
vyšetrenie potrebné ako prekurzor terapie. Zhoršenie vokálnych charakteristík môže
ovplyvniť proces rozhodovania o audiologickej starostlivosti.
Dôkaz
• House D (1995) Úroveň dôkazu IV
90
Úloha interdisciplinárneho tímu (C)
Výsledky vyšetrení ako aj plán starostlivosti by sa mali rozdiskutovať so všetkými členmi
interdisciplinárneho tímu. V prípade detí, by sa mal zahrnúť aj posudok školského
a edukačného psychológa. Rodičia/opatrovatelia by sa mali považovať taktiež za členov tímu.
Zdôvodnenie
Efektívna práca interdisciplinárneho tímu sa preukazuje lepšími výsledkami pre dotknutých
klientov. Existuje mnoho rôznych foriem tímovej práce, ktoré sa odlišujú v závislosti od
situačného kontextu.
Dôkaz
• Bray M (2001) Úroveň dôkazu IV
MANAŽMENT
Rané komunikačné zručnosti (C)
Logopéd vysvetlí klientovi vzťah medzi počutím a komunikáciou a poskytuje mu konzultácie
a podporu. Intervencia sa snaží podporovať vývin raných komunikačných zručností, najmä
primeraného očného kontaktu, iniciácie, komunikačného zámeru a výmeny rolí.
Zdôvodnenie
Raná intervencia sa zacieľuje na monitorovanie a ovplyvňovanie vyvíjajúcej sa komunikácie,
jazyka (jazykov) a rečovej produkcie v kontexte celkového vývinu nepočujúceho dieťaťa.
Práca s rodičmi / opatrovateľmi zaručí, že komunikácia bude dostupná. V prípade klientov
s posunkovou dvojjazyčnosťou alebo mnohojazyčnosťou by mal logopéd pri interpretácií
výsledkov vyšetrení a plánovaní/implementovaní terapie konzultovať/spolupracovať so
spolupracovníkom, ktorý plynule ovláda jazyky používané klinetom.
Dôkaz
• Bench J, McNeil-Brown D, Backhouse R & Heine C (1995) Úroveň dôkazu III
• Caissie R & Gibson CL (1997) Úroveň dôkazu III
• Galloway C & Woll (1994) Úroveň dôkazu IV
• Galloway C (1999) Úroveň dôkazu IV
91
• Woll B (1999) Úroveň dôkazu IV
Komunikačná schopnosť (sociálne a interakčné zručnosti) (C)
V terapii sa používajú priame a nepriame prístupy na facilitáciu vývinu klienta
v nasledovných oblastiach:
• neverbálna komunikácia
• konverzačné a diskurzné zručnosti
• sociálne pravidlá komunikácie
• stratégie kompenzujúce lingvistické a komunikačné ťažkosti
Táto intervencia môže zahŕňať diskusiu o kulturálnych odlišnostiach a rozdieloch
v komunikačných módoch. Obyčajne sa robí v skupinách spolu s učiteľmi.
Zdôvodnenie
Nepočujúci môžu mať ťažkosti s interpretáciou a produkciou vhodných paralingvistických
čŕt. Je dôležité zabezpečiť aplikáciu vedomostí a zručností v zmysluplných sociálnych
výmenách.
Dôkaz
• Bench RJ (1992) Úroveň dôkazu IV
Lingvistická kompetencia (C)
Podľa potreby sa používajú priame a nepriame prístupy na facilitáciu vývinu klienta
v receptívnych a expresívnych aspektoch sémantickej, gramatickej a fonologickej
kompetencie v posunkovom a/alebo hovorenom jazyku. V prípadoch, kde sa hovorená reč
považuje za nedosiahnuteľnú je písaný jazyk módom, ktorý pomáha klientovi osvojiť si daný
spisovný jazyk.
Zdôvodnenie
Nepočujúci môžu mať ťažkosti so všetkými aspektmi jazyka, pretože každá z týchto
jazykových kompetencií ovplyvňuje ostatné.
92
• Sémantika: ťažkosti so sémantikou sú časté na lexikálnej úrovni a pri sémantických
vzťahoch.
• Gramatika: ťažkosti s gramatikou sú zjavné. Obzvlášť je potrebné venovať pozornosť
podstatným menám a slovesným frázam a komplexným vetám, ako aj javom na úrovni
slova, ktoré závisia od morfofonologických aspektov ako je čas, množstvo
a komparatíva
• Rozprávanie príbehu a naratíva
• Fonológia
Vo všeobecnosti by mala intervencia upevniť u klienta porozumenie novým pojmom, slovnej
zásobe a gramatickým štruktúram pred alebo v nadväznosti na prácu na produkcii. Mnoho
aspektov gramatických javov v danom jazyku nie je pre nepočujúcich ľahko dostupná. Preto
je niekedy potrebné využiť alternatívne prostriedky na rozvinutie porozumenia týmto javom,
ako sú písaný jazyk alebo iné vizuálne markery, napr. prstová abeceda.
Dôkaz
• Mogford K (1998) Úroveň dôkazu IV
Modifikácia prostredia (C)
Logopéd spolupracuje s ostatnými na adaptácii fyzikálnych, sociálnych, senzorických
a lingvistických komponentov prostredia, aby urobil jazyk a komunikáciu dostupnejšiu pre
klienta.
Zdôvodnenie
Tento prístup zaručí odstránenie alebo redukciu komunikačných bariér.
Dôkaz
• Beazley S & Moore M (1995) Úroveň dôkazu IV
• Berg FS (1997) Úroveň dôkazu IV
• Flexer C (1999) Úroveň dôkazu IV
93
Sluchový tréning (B)
Sluchový tréning tvorí hlavnú časť terapie zameranej na zrozumiteľnosť reči u tých detí,
u ktorých je hovorená reč primárnym komunikačným módom. Realizuje sa od malého súboru
aktivít až po funkčné počutie. Funkčné počutie môže obsahovať sluchové cvičenia a cvičenia
na odzeranie. Preto je prerekvizitou pre akúkoľvek prácu na rečovej produkcii.
Zdôvodnenie
Cieľom sluchového tréningu je optimalizovať schopnosť klienta počúvať a/alebo odzerať
v rôznych podmienkach. To umožňuje zlepšenú sluchovú spätnú väzbu, a teda aj vývin
schopnosti klienta monitorovať sa, rovnako ako aj posúvanie jeho fonologických
reprezentácií.
Dôkaz
• Abberton E, Hazan V & Fourcin A (1990) Úroveň dôkazu III
• Plant G & Spens KE (1995) Úroveň dôkazu IV
Zrozumiteľnosť: fonológia a artikulácia (B)
Priama terapia môže byť potrebná na zlepšenie zrozumiteľnosti reči alebo posunkov klienta.
Pri posunkoch by sa mala realizovať v spolupráci s kompetentných užívateľom posunkového
jazyka. Terapia zrozumiteľnosti reči by sa mala realizovať na fonologickej a/alebo fonetickej
úrovni a mala by zahŕňať segmentálne a supra-segmentálne javy. Terapia na tejto úrovni by
mala napredovať na základe vývinu schopnosti rečovej percepcie.
Zdôvodnenie
Nepočujúci klienti môžu potrebovať osvojiť si nové artikulačné pohyby, ktoré facilitujú
kinestetické uvedomenie a motorické rečové vzory. Toto môže byť dôležité pre zachovanie
zrozumiteľnosti u nepočujúcich jedincov alebo tých so zhoršujúcim sa sluchom. Fonologický
prístup je potom vhodný na upevnenie nových zvukov vo fonologickom systéme klienta.
94
Nepočujúce deti majú často neadekvátne fonologické reprezentácie, čo ovplyvňuje vývin
hovorenej reči, zbrzdenie slovnej zásoby a gramotnostné zručnosti.
Dôkaz
• Gulian E, Fallside F, Hinds P & Keiller C (1983) Úroveň dôkazu IIa
• Brentari DK & Wolk S (1986) Úroveň dôkazu IIb
• Maassen B (1986) Úroveň dôkazu IIb
• Parker A & Rose H (1990) Úroveň dôkazu IV
Odzeranie (C)
Odzeranie môže byť cieľom terapie a prerekvizitou pre sluchový tréning. Umožňuje klientovi
uvedomiť si niektoré vizuálne vzory reči a identifikovať niektoré frázy v určitých kontextoch.
Tréning môže taktiež napomôcť rozpoznávaniu vzorcov pohybov pier, používaniu a
predvídaniu kontextu zo základného postavenia pier, cez jednoduché slová až po plynulú reč.
Zdôvodnenie
Odzeranie nie je zručnosť, ktorú sa človek nevyhnutne naučí automaticky, avšak je to
zručnosť, ktorá môže pomôcť facilitovať lepšie počutie v zhoršených sluchových
podmienkach.
Dôkaz
• Dodd B, McIntosh B & Woodhouse L (1998) Úroveň dôkazu IV
• Erber NP (1983) Úroveň dôkazu IV
Nasledujúce aspekty je potrebné zohľadniť pri deťoch školského veku, pričom je potrebná
spolupráca s učiteľmi nepočujúcich detí.
Triedny manažment (B)
Logopéd radí prácu v školskej triede v oblasti vhodných stratégií, aby umožnil žiakom osvojiť
si kurikulum (učivo). Jazyk v rámci triedy by mal byť interaktívny. Takisto, správne kladenie
95
otázok pomáha budovať schopnosť myslenia. Prostredie triedy je možné modifikovať
a použiť stratégie tak, aby žiaci s NKS mohli naplniť kurikulum a dosiahli svoj potenciál.
Modifikácia metód prezentovania informácií
• Praktické skúsenosti s manipuláciou so zariadením, ktoré poskytuje kinestetickú
informáciu
• Vizuálna podpora
• Myšlienkové mapy na zdôraznenie slovnej zásoby, upevnenie sémantických väzieb
medzi témami a pomoc pri organizácii informácií
• Modifikácia jazyka použitého pri inštrukciách, napr. zjednodušená slovná zásoba,
alebo preformulovanie
• Kladenie otázok na rôznych úrovniach (Bloomova taxonómia myslenia)
Vytvorenie škály nástrojov, ktoré pomôžu organizovať informácie
• Osnova pre písanie správ
• Používanie informačných a komunikačných technológií
• Systém symbolov
Rôzne metódy výkladu:
• Učiteľ spolupracuje s logopédom a plánuje hodiny, ktoré zahŕňajú výklad učiva pre
celú triedu, prácu v malých skupinkách, prácu v dvojiciach alebo samostatne
• Terapeut poskytuje konzultácie pedagogickému zboru, ktoré sa môžu týkať
zabezpečenia jazykových programov
• Logopéd poskytuje rady ohľadne vhodných stratégií pre manažment triedy, aby
umožnil žiakom osvojiť si kurikulum. Jazyk v rámci triedy by mal byť interaktívny
a správne kladenie otázok pomáha budovať schopnosť myslenia. Prostredie triedy je
možné modifikovať a použiť stratégie tak, aby žiaci s NKS mohli naplniť kurikulum
a dosiahnuť svoj potenciál
Tréning učiteľov
96
Tréningové stretnutia pre učiteľov, vrátane pomocných asistentov, by im mali pomôcť:
• Porozumieť ťažkostiam žiakov
• Vyhovieť potrebám žiakov prostredníctvom modifikácie vyučovania
• Realizovať jazykové programy pod dohľadom terapeuta
Zdôvodnenie
Praktický kódex pre špeciálne edukačné potreby (DfES 2001) uvádza „...keďže je
komunikácia základom pre učenie a napredovanie, dané rečové a jazykové narušenie by sa
malo normálne považovať za edukačný obsah, pokiaľ neexistujú výnimočné príčiny, prečo
narušenie za edukačný obsah nepovažovať“. Toto tvrdenie potvrdzuje fakt, že logopedická
terapia by mala byť zakotvená v základnom učebnom kurikulu a mala by zohľadňovať
edukačný kontext a prostredie dieťaťa. Pre učiteľov a logopédov je dôležité vytvoriť si
modely osvedčených postupov.
Dôkaz
• Law J, Lindsay G, Peacey N, Gascoigne M, Soloff N, Radford J, Band S a Fitzgerald
L (2000) Úroveň dôkazu III
• McCartney E (ed) (1999) Úroveň dôkazu IV
• Martin D & Miller C (1999) Úroveň dôkazu IV
• Wright JA & Kersner M (1998) Úroveň dôkazu IV
Témy identifikované v rámci konzultácií s klientmi
Toto bol jeden z dôležitých aspektov projektu. Využili sa tri hlavné prístupy pri konzultácii
s klientmi:
• Pozvanie zástupcov dobrovoľníckych organizácií, aby sa zúčastnili stretnutí odborníkov
• Zostavenie tzv. „focus groups“ – cieľové skupiny pozostávajúce priamo z klientov, resp.
z ich rodičov / opatrovateľov
• Poštový dotazník
Nasledujúce témy sú spracované zo vzorky individuálnych skúseností jednotlivcov a na
základe ich vnímania toho, čo by mali logopedické služby zahŕňať a poskytovať. Podrobné
97
detaily ohľadne získavanie týchto dát sú k dispozícii v 4. kapitole originálu manuálu zvanej
„Consultation with Service Users“ (Konzultácie s klientmi).
• Spolupráca
o je potrebná medzi všetkými s prípadom súvisiacimi odbormi, najmä však medzi
logopédom a triednym učiteľom
• Spolupráca s rodičmi na partnerskej úrovni
• Poskytnutie informácií ohľadne
o normálneho procesu vývinu reči
o všeobecných stratégií, ktoré zlepšujú komunikáciu
o špecifických stratégií, ktoré sú súčasťou terapeutického programu
• Tréningové kurzy
o pre rodičov, týkajúce sa normálneho vývinu reči a všeobecných stratégií
podporujúcich komunikáciu
• Poskytovanie skupinovej a individuálnej terapie
• Poskytovanie služieb
o školských, ako aj klinických
98
5.8 Poruchy príjmu potravy, tekutín a poruchy prehĺtania (dysfágia)
Úvod
Táto smernica sa týka detí a dospelých, ktorí majú ťažkosti s prijímaním potravy a tekutín
a/alebo s prehĺtaním. Pojem „dysfágia“ sa v tejto smernici používa na označenie celého
procesu kŕmenia, prijímania potravy, tekutín a prehĺtania. V prípade identifikácie špecifického
aspektu procesu prehĺtania sa používa vhodný pojem, napr. kŕmenie. Logopéd plánuje
intervenciu pre deti v rámci kontextu vývinovej následnosti schopnosti jesť a piť. Prvoradú
pozornosť treba venovať bezpečnosti, výžive a hydratácii a až druhoradá je ašpirácia po
vývinovom pokroku.
Použitie smernice
Táto smernica sa týka iba manažmentu logopedickej praxe pre deti a dospelých, ktorí majú
ťažkosti s prijímaním potravy a tekutín a/alebo s prehĺtaním a neposkytuje vedomosti
a zručnosti, ktoré by mal logopéd pracujúci s touto populáciou klientov mať. Smernica by sa
mala čítať popri „základnej smernici“ a v kombinácii s ďalšími špecifickými a relevantnými
smernicami:
• Afázia
• Poruchy autistického spektra
• Rázštepy a velofaryngálne abnormality
• Poruchy hlasu
• Poruchy a strata sluchu
• Poruchy plynulosti reči
99
• Mentálne poruchy a demencia
• Dyzartria
• Rakovina hlavy a krku
• Deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi
potrebami
• Deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi potrebami
Práca v multidisciplinárnom tíme (B)
Logopéd pracuje ako základný člen multi- alebo interdisciplinárneho tímu. Zloženie tímu
pritom závisí od jeho špecializácie.
Zdôvodnenie
Multidisciplinárny manažment starostlivosti o jedincov s dysfágiou zabezpečuje včasnú,
efektívnu, integrovanú a holistickú starostlivosť.
Dôkaz
• Bach DB, Pouget S, Belle K, Kilfoil M, Alfieri M, McEvoy J & Jackson G (1989)
Úroveň dôkazu III
• Logemann JA (1994) Úroveň dôkazu IV
• Siktberg LL & Bantz DL (1999) Úroveň dôkazu IV
• Goldsmith T (2000) Úroveň dôkazu IV
HODNOTENIE NKS
Predklinické hodnotenie (C)
Vyšetrenie sa vždy začína so získavaním informácií z vhodných zdrojov, pričom tieto
informácie slúžia pre ďalšie diagnostické metódy a pomáhajú pri rozhodovaní či sú dané
vyšetrenia a/alebo intervencia vhodné. Pri hodnotení schopnosti jedinca jesť, piť a prehĺtať
určujeme, či je tento proces bezpečný a efektívny.
100
Zdôvodnenie
Je dôležité, aby informácie boli získavané tak, aby:
• umožnili predbežné posúdenie podstupovaného rizika
• slúžili ako podklad pre načasovanie, metodológiu a rozsah ďalšieho hodnotenia.
Dôkaz
• Arvedson JC & Brodsky L (1992) Úroveň dôkazu IV
• Groher ME (1997) Úroveň dôkazu IV
Klinické hodnotenie
Klinické hodnotenie 1 (C)
Okrem získania anamnézy musí logopéd zvážiť aj nasledujúce aspekty diagnostiky:
• orofaciálne vyšetrenie
• funkčnosť vokálneho traktu
• celkové motorické schopnosti/posturálne a tonické
• výživa a hydratácia
• stav dýchania
• prítomnosť gastro-ezofageálneho refluxu
• regulácia sekrécie slín
• stav po tracheostómii
• úroveň kognície
• úroveň ostražitosti
• lieky
• ústna hygiena
• dentálny stav
• diétne preferencie
• schopnosť jedinca spolupracovať
• informácie o aktuálnom spôsobe kŕmenia
• dôsledky v oblasti emócii, nálady a správania
101
Zdôvodnenie
Zváženie rôznych aspektov umožní logopédovi predvídať ako asi klient bude zvládať
prijímanie potravy a tekutín a pomôže mu stanoviť nasledujúce diagnostické postupy. Taktiež
to logopédovi umožní:
• posúdiť riziko vo vzťahu k súčasnej schopnosti jesť a piť
• určiť vplyv ochorenia
• určiť priority pre ďalšie vyšetrenia
• určiť bezpečnosť skúšok s potravou
• vybrať metódy a zaručiť bezpečnosť pre ďalšie hodnotenie prehĺtania.
Dôkaz
• Castell DO & Donner MW (1987) Úroveň dôkazu IV
• Hendrix TR (1993) Úroveň dôkazu IV
• Ekberg O (2000) Úroveň dôkazu IV
• Davies P (1994) Úroveň dôkazu IV
Klinické hodnotenie 2 (B)
Logopéd pozoruje a zvažuje schopnosť osoby (osôb), ktorá pomáha pacientovi pri jedení
a pití, pričom zvláštnu pozornosť venuje nasledovnému:
• interakciám počas jedenia
• polohovaniu
• veľkosti sústa
• oddychovaniu a podávaniu
• riadu (nástrojom)
• prostrediu
Zdôvodnenie
Úroveň opatrovateľovej uvedomelosti, poznatkov a zručnosti v kŕmení a podávaní tekuitín
pacientovi je základom pre úspešnú implementáciu plánu prijímania potravy a tekutín.
Prostredie má taktiež významný vplyv na pozitívny zážitok z jedenia. Vhodné prostredie
podporuje socializáciu, zvyšuje povedomie, zvyšuje chuť do jedla a zlepšuje kvalitu života.
102
Dôkaz
• Kayser-Jones J & Schell E (1997) Úroveň dôkazu III
• Hall GR (1994) Úroveň dôkazu IV
• Hotaling DL (1990) Úroveň dôkazu IV
Klinické hodnotenie 3 (C)
Následne po získaní informácii logopéd rozhodne, či sa bude aj naďalej pri hodnotení klienta
používať jedlo a tekutiny.
Zdôvodnenie
Rozhoduje sa o bezpečnosti a efektívnosti jedenia, pitia a prehĺtania, alebo kŕmenia podľa
vývinových úrovní.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Klinické hodnotenie 4 (B)
V súčasnosti existujú len rozporuplné dôkazy o tom, že použitie pulznej oximetrie (určuje
hladinu kyslíka v tepnách) a cervikálnej auskultácie (vyšetrenie sluchom v krčnej oblasti)
môžu pomôcť k spoľahlivému určeniu výskytu aspirácie. Klinické rozhodovanie by sa nemalo
opierať len o informácie zistené týmito postupmi. Pri hodnotení prehĺtania môžu byť
inštrumentálne nástroje nápomocné ale musia byť použité spolu s klinickým hodnotením
prehĺtania.
Zdôvodnenie
Pulzná oximetria a cervikálna auskultácia môžu poskytovať doplnkové informácie týkajúce sa
prehĺtacej funkcie, ktoré podporujú klinické rozhodovanie.
103
Inštrumentálne nástroje by nemali tvoriť jediný základ pre klinické rozhodovanie v oblasti
perorálneho príjmu a dysfágie.
Dôkaz
• Smith HA, Lee SH, O`Neill PA & Connolly MJ (2000) Úroveň dôkazu IIb
• Sellars C, Dunnet C & Carter R (1998) Úroveň dôkazu III
• Colodny N (2000) Úroveň dôkazu III
• Zenner PM, Losinski DS & Mills RH (1995) Úroveň dôkazu III
• Cichero JA & Murdoch BE (1998) Úroveň dôkazu IV
Klinické hodnotenie 5 (A)
Pokiaľ sa pre ďalšie klinické rozhodovanie vyžadujú nasledovné informácie, je potrebné
realizovať videofluoroskopické vyšetrenie prehĺtania a/alebo fibro-optické endoskopické
vyšetrenie prehĺtania:
• ďalšie zobrazenie štruktúr a funkcie, získanie dynamického pohľadu na horný
aerodigestívny trakt (dýchací trakt spolu s hornou časťou zažívacieho traktu, vrátane
pier, úst, jazyka, nosa, hrdla, hlasiviek, časti pažeráka a priedušnice)
• hodnotenie prítomnosti a príčiny aspirácie a reziduí (zvyškov sústa)
• facilitácia techník, ktoré zmierňujú aspiráciu a reziduá potravy a zlepšujú efektivitu
prehĺtania
• porovnanie východiskového stavu a funkčného stavu po absolvovaní terapie
• identifikácia a riadenie špecifických terapeutických stratégií a režimov
• ďalšie využitie informácií v diagnostike, pokiaľ nejestvujú zjavné klinické
kontraindikácie, ktoré môžu zahŕňať zdravotné podmienky, sociálne, environmentálne,
psychologické a bezpečnostné faktory
Výskum preukázal len slabú zhodu medzi posudzovateľmi pri interpretácii výsledkov
videofluoroskopického vyšetrenia prehĺtania a preto by mal logopéd byť opatrný.
104
Tieto informácie poslúžia pri starostlivosti o klienta.
Zdôvodnenie
Použitie videofluoroskopie/ fibro-optickej endoskopie pri diagnostike prehĺtania môže
napomôcť pri:
• rozhodovaní o orálnom a neorálnom príjme potravy a tekutín
• špecifikých odporúčaniach ohľadne jedla a tekutých hmôt a veľkosti sústa, ktoré je na
základe priamej vizualizácie posúdené ako bezpečné pre daného klienta
• zobrazení prehĺtacích manévrov, ktoré znižujú výskyt aspirácie a reziduí potravy
• „šití terapie na mieru“ podľa fyziologického narušenia klienta s cieľom redukovať
riziko aspirácie a optimalizovať efektivitu prehĺtania
• klinickom rozhodovaní o orálnom príjme potravy a o dysfagickej intervencii, ale
nemalo by byť jeho jediným východiskom
Dôkaz
• Leder SB & Karas DE (2000) Úroveň dôkazu Ib
• Logemann JA, Pauloski B, Roa B, Rademaker A, Cook B, Graner D, Milianti F,
Beery Q, Stein D, Bowman J & Lazarus C (1992) Úroveň dôkazu IIa
• Splaingard MD, Hutchins B, Sulton LD & Chaudhuri G (1988) Úroveň dôkazu IIb
• Leder SB, Sasaki CT & Burrell MI (1998) Úroveň dôkazu IIb
• Langmore SE, Schatz K & Olson N (1991) Úroveň dôkazu III
• Mann G, Hankey GJ & Cameron D (1999) Úroveň dôkazu III
• Mirrett PL, Riski JE, Glascott j & Johnson V (1994) Úroveň dôkazu III
Klinické hodnotenie 6 (B)
Ultrazvuk, scintigrafia (zobrazovanie orgánov ľudského tela pomocou rádionukleidov
zavedených do tela), manometria (merianie tlaku, tonusu, relaxácie, senzitivity v orgáne)
a elektromyografické vyšetrenie (EMG) sú všetko nástroje, ktoré hodnotia čiastkové
komponenty prehĺtacej funkcie, a preto nie je vhodné použiť ktorýkoľvek z nich ako
samostatnú vyšetrovaciu techniku.
105
Zdôvodnenie
Každý z týchto nástrojov hodnotí čiastkové komponenty prehĺtania alebo poskytuje ďalšie
klinické informácie, ktoré môžu prispieť k vytvoreniu uceleného klinického obrazu
prehĺtania. Preto nie je vhodné tieto techniky využívať ako samostatné diagnostické techniky.
Klinické rozhodnutia by nemali vychádzať iba z informácií získaných pomocou týchto
vyšetrení.
Dôkaz
• Perie S, Laccourreye L, Flahault A, Hazebroucq V, Chaussade S & St Guily JL (1998)
Úroveň dôkazu IIB
Klinické hodnotenie 7 (B)
U pacienta, ktorý má tracheostómiu je fyziologická kontraindikácia byť diagnostikovaný,
alebo kŕmený s nafúknutou tracheostomickou manžetou. Avšak za určitých okolností môže
tím rozhodnúť, že pacient bude kŕmený s nafúknutou manžetou. U pacienta s tracheostómiou
by vyšetrenie prehĺtania malo spĺňať vyššie uvedené princípy, doplnené ešte o:
• pridanie modrého farbiva do sekrétov, jedla a tekutín
• vyfúknutie manžety
Prehĺtanie sa vyšetruje pri použití ventilu na rozprávanie, aby sa určilo, či došlo k zvýšeniu
bezpečnosti a efektivity.
Zdôvodnenie
Ventil na rozprávanie sa neukazuje ako výhradne eliminujúci či redukujúci riziko aspirácie.
Použitie modrého farbiva môže preukázať falošne negatívne prípady a používa sa iba ako
skríningový doplnok k „bedside“ testom (stručným testom realizovaným pri lôžku).
Je rozšírený názor, že vyfúknutie tracheostomickej manžety umožňuje zlepšenie laryngálneho
pohybu počas prehĺtania. Okrem toho je známe, že manžetová tracheostómia neeliminuje
aspiráciu.
Dôkaz
• Peruzzi WT, Logemann JA, Currie D & Moen SG (2001) Úroveň dôkazu IIb
106
• Dettelbach MA, Gross RD, Mahlmann J & Eibling DE (1995) Úroveň dôkazu III
• Elpern EH, Okonek M, Borkgren M, Bacon M, Gerstung C & Skrzynski M (2000)
Úroveň dôkazu III
• Logemann JA, Paulkoski BR & Colangelo IA (1998) Úroveň dôkazu III
• Stachler RJ, Hamlet SL, Choi J & Fleming S (1996) Úroveň dôkazu III
• Conlan A & Kopec S (2000) Úroveň dôkazu IV
MANAŽMENT
Nasledovné stratégie musí logopéd systematicky a pravidelne prehodnocovať, aby sa uistil, že
intervenčný program je vhodný a účinný.
Načasovanie intervencie (C)
Logopéd posudzuje poruchu príjmu potravy a tekutín v kontexte klientovho všeobecného:
• vývinu
• emocionálneho, psychologického a behaviorálneho zdravia
• zdravotného a chirurgického stavu
• respiračného a výživového stavu
• prognózy
• fyzického prostredia a sociálnych podmienok.
Logopéd informuje pacienta (pokiaľ je to možné), multidisciplinárny tím, opatrovateľov
a blízkych o povahe intervencie. Načasovanie intervencie sa prediskutuje a nechá odsúhlasiť
klientovi (pokiaľ je to možné), multidisciplinárnemu tímu, opatrovateľom a blízkym.
Po zvážení spomínaných faktorov sa môže ukázať ďalšia logopedická intervencia ako
nevhodná.
Zdôvodnenie
Je dôležité, aby všetky rozhodnutia týkajúce sa starostlivosti o pacienta boli odsúhlasené
multidisciplinárnym tímom, rodinou/opatrovateľmi a blízkymi preto, aby sa:
• identifikovali a odsúhlasili intervenčné postupy, ktoré sú prioritné v určitej fáze
107
• identifikovali akékoľvek faktory, ktoré môžu negatívne vplývať na zdravotný stav
a blaho pacienta.
Dôkaz
• Arvedson JC & Brodsky I (1992) Úroveň dôkazu IV
Priama práca s pacientom – pripravenosť pacienta na spoluprácu v terapii (B)
Logopéd sa pred orálnymi vyšetreniami uistí, že klient je optimálne ostražitý, pokojný
a prístupný. Taktiež je potrebné zvážiť a vyriešiť prípadnú zníženú, či zvýšenú citlivosť.
Zdôvodnenie
Narušenie organizácie a interpretácie senzorických vstupov narúša normálny proces jedenia
a pitia, vrátane zaužívaných motorických vzorcov a návykov. Redukovaná schopnosť
bezpečne a efektívne prehĺtať môže byť zapríčinená:
• podráždením a stupňom bolesti
• slabou vzrušivosťou/bdelosťou
• tvárová a ústna hypo- alebo hypersenzitivitou
• narušená kogníciou alebo porozumením
Dôkaz
• Frazier JB & Friedman B (1996) Úroveň dôkazu III
• Brown GE, Nordloh S & Donowitz AJ (1992) Úroveň dôkazu IV
• Anderson J (1986) Úroveň dôkazu IV
• Davies P (1994) Úroveň dôkazu IV
Príprava na orálny príjem (B)
Logopéd zváži a prípadne modifikuje nasledovné aspekty jedenia a pitia ako súčasť začatia
intervencie:
• podávanie jedla
• prostredie
• záujem o jedlo/chuť do jedla
108
• postoj/polohovanie
• orálne motorické schopnosti, vrátane organizácie nenutritívneho sania u dojčiat (sanie
na prázdno)
• orálna stimulácia
• redukovanie orálnej averzie a precitlivenosti
Zdôvodnenie
Pre úspešnú intervenciu, využívajúcu orálne skúšky alebo špecifické techniky a manévre je
nesmierne dôležitá adekvátna príprava.
Dôkaz
• Pickler RH, Higgins KE & Crummette BD (1993) Úroveň dôkazu IIa
• Gisel EG, Applegate-Ferrante T, Benson J & Bosma JF (1996) Úroveň dôkazu IIa
• Avery-Smith W (1997) Úroveň dôkazu IV
• Davies P (1994) Úroveň dôkazu IV
• Palmer MM & Heyman MB (1993) Úroveň dôkazu IV
Podávanie jedla a pitia (príjem sústa) (B)
Logopéd hodnotí efekt modifikovaného podávania sústa na funkciu prehĺtania, v snahe
identifikovať metódu, ktorá napomáha čo najbezpečnejšiemu a najefektívnejšiemu prehĺtaniu.
Takáto intervencia môže zahŕňať:
• umiestnenie sústa v špecifickej časti ústnej dutiny
• veľkosť sústa
• charakteristiky sústa (napr. teplota, štruktúra, chuť, viskozita)
• oddychovanie
• riad a nástroje
• frekvencia, časovanie a veľkosť chodov a alternatívna výživa.
Zdôvodnenie
Modifikácia niektorého z vyššie spomínaných faktorov môže ovplyvniť spracovanie sústa
a výkon pri prehĺtaní, a tým optimalizovať bezpečnosť prehĺtania a efektivitu transportu sústa
109
cez ústa a hltan a kompenzovať deficity. Frekvencia a veľkosť chodov sa dá upraviť tak, aby
sa minimalizoval efekt svalovej únavy, slabej koncentrácie, zmenenej chuti do jedla a efektov
neorálneho kŕmenia.
Dôkaz
• Khulemeier KV, Palmer JB & Rosenberg D (2001) Úroveň dôkazu IIb
• Robbins JA, Sufit R, Rosenbeck J, Levine R & Hyland J (1987) Úroveň dôkazu III
Typ podávaného jedla a tekutín (B)
Logopéd zvažuje modifikáciu konzistencie, teploty, chuti, štruktúry jedla a tekutín tak, aby
dosiahol zvýšenú bezpečnosť a efektivitu prehĺtania. Každá modifikácia sa systematicky
hodnotí, aby sa určil jej dopad na prehĺtanie.
Zdôvodnenie
Funkcia rôznych komponentov prehĺtacieho mechanizmu sa mení v závislosti na modifikácii
charakteristík jedla a tekutín, ako sú ich chuť, teplota, hustota, schopnosť stekať a potreba
žuvať. Do určitého stupňa sú tieto zmeny predpovedateľné a dajú sa terapeuticky využiť za
účelom zvýšenia bezpečnosti prehĺtania (ochrany dýchacích ciest) a efektivity prehĺtania
(ochrany) a zníženia času a námahy vynakladanej na transport sústa do pažeráka.
Dôkaz
• Bisch EM, Logemann JA, Rademaker AW, Kahrilas PJ & Lazarus CL (1994) Úroveň
dôkazu IIa
• Logemann JA, Pauloski BR, Colangelo L, Lazarus C, Fujui M & Karthilas PJ (1995)
Úroveň dôkazu IIb
Spätná väzba (biofeedback) (C)
Niektoré prístrojové postupy (napr. povrchová EMG, ultrazvuk, videoendoskopia) sa môžu
využiť v terapii prehĺtania na poskytnutie spätnej väzby pacientovi.
Zdôvodnenie
110
Vizuálny a inštrumentálny biofeedback pomáha pacientovi pochopiť špecifické manévre
a zväčšuje pacientovu propriocepciu. Môže indikovať kedy a či pacient dosiahol žiaduce
správanie pri prehĺtaní.
Dôkaz
• Huckabee ML & Cannito MP (1999) Úroveň dôkazu III
• Bryant M (1991) Úroveň dôkazu III
• Crary MA (1995) Úroveň dôkazu III
Behaviorálne stratégie (A)
Logopéd identifikuje behaviorálne stratégie, ktoré u daného klienta facilitujú proces jedenia
a pitia a odkomunikuje ich opatrovateľom. Môže ísť o:
• situačné stratégie pred, počas a po jedení
• verbálne nápovedy
• písomné nápovedy a/alebo symboly
• fyzické nápovedy
• vizuálne nápovedy
Zdôvodnenie
Uvedené stratégie majú za cieľ maximalizovať efektivitu jedenia a pitia u pacienta. Môžu
taktiež pozitívne vplývať na psychosociálne prežívanie pacienta a opatrovateľa počas jedenia.
Dôkaz
• Coyne ML & Hoskins L (1997) Úroveň dôkazu Ib
• Rasnake LK & Linscheid TR (1987) Úroveň dôkazu III
• Kayser-Jones J & Schell E (1997) Úroveň dôkazu III
• Osborn CL & Marshall MJ (1993) Úroveň dôkazu III
• Babbitt RL, Hoch TA, Coe DA, Cataldo MF, Kelly KJ, Stackhouse C & Perman JA
(1994) Úroveň dôkazu IV
• Morris SE (1989) Úroveň dôkazu IV
Intra-orálne protézy (C)
111
V špecifických prípadoch logopéd spolupracuje s maxilofaciálnym ortodontistom pri
odporúčaní a dizajnovaní intra-orálnych podnebných protéz (tvarujúcich, dvíhajúcich alebo
prekrývajúcich), ktoré zlepšujú funkciu prehĺtania.
Zdôvodnenie
Intra-orálne protézy môžu zlepšiť velofaryngálny uzáver a kontakt medzi jazykom
a podnebím, a môžu prekryť defekty v ústach a na podnebí po chirurgických zákrokoch. To
môže zvýšiť efektivitu a rýchlosť orálneho a faryngálneho tranzitu a redukovať prienik do
nosa a regurgitáciu (spätný pohyb tekutého obsahu).
Dôkaz
• Logemann JA, Kahrilas PJ, Hurst P, Davis J & Krugler C (1989) Úroveň dôkazu III
• Wheeler RL, Logemann JA & Rosen MS (1980) Úroveň dôkazu III
Kompenzačné stratégie (B)
V rámci klinického rozhodovania sa implementujú kompenzačné stratégie ako napr. zmeny
držania tela a manévre, ktoré zlepšujú funkciu prehĺtania. Efektivita týchto stratégií sa hodnotí
u klienta ešte pred ich implementáciou.
Zdôvodnenie
Zmeny držania tela a používanie prehĺtacích manévrov menia aspekty fyziológie prehĺtania.
Môžu zlepšiť prehĺtanie a redukovať alebo eliminovaťsymptómy dysfágie.
Dôkaz
• Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW & Colangelo IA (1997) Úroveň dôkazu
III
• Lazarus C, Logemann JA & Gibbons P (1993) Úroveň dôkazu III
• Larnert G & Ekberg O (1995) Úroveň dôkazu III
• Rasley A, Logemann JA, Kahrilas PJ, Rademaker AW, Pauloski BR & Dodds WJ
(1993) Úroveň dôkazu III
• Veis S, Logemann JA & Colangelo I (2000) Úroveň dôkazu III
112
• Shanahan TK, Logemann JA, Rademaker AW, Pauloski BR & Kahrilas PJ (1993)
Úroveň dôkazu iii
• Logemann JA & Kahrilas PJ (1990) Úroveň dôkazu III
• Crary MA (1995) Úroveň dôkazu III
Pozícia tela počas prehĺtania (C)
Logopéd u každého pacienta identifikuje takú pozíciu tela, ktorá mu umožňuje optimálne
prehĺtať. Znamená to dosiahnuť pohodlnú pozíciu, pri ktorej má pacient podopretý trup,
končatiny, ramená a hlavu. Niekedy sa pri tom vyžaduje špeciálne zariadenie na sedenie alebo
fyzická facilitácia, a teda fyzioterapia a pracovná terapia má v tomto procese dôležité miesto.
Zdôvodnenie
Abnormálna pozícia hlavy, tela a trupu môže nepriaznivo ovplyvňovať výkon pri prehĺtaní.
Stabilita a pohyblivosť pacienta vo zvolenej polohe je nevyhnutným základom pre
synchronizované orálne pohyby pri prehĺtaní. Dosiahnutím zladenej pozície tela, s normálnym
svalovým napätím, zminimalizujeme úsilie pri prehĺtaní a zvýšime ochranu dýchacích ciest
a faryngálne prečistenie.
Dôkaz
• Davies P (1994) Úroveň dôkazu IV
• Morris SE (2000) Úroveň dôkazu IV
• Avery-Smith W (1997) Úroveň dôkazu IV
Stimulácia a cvičenia na zväčšenie rozsahu pohybov (B)
Logopéd poskytuje terapiu, ktorej cieľom je udržať a/alebo zlepšiť oromotorické funkcie.
Terapia prebieha v dohodnutých optimálnych časových rámcoch. Môže zahŕňať cvičenia na
zväčšenie rozsahu pohybov, žuvacie a prehĺtacie cvičenia a termálnu a taktilnú stimuláciu.
U pacientov so srdcovými a niektorými degeneratívnymi ochoreniami môže byť takáto terapia
kontraindikovaná.
Zdôvodnenie
113
Cvičenia na rozsah pohybu a stimulácia sú považované za efektívne pri udržiavaní a/alebo
zlepšovaní svalovej funkcie.
Dôkaz
• Rosenbek JC, Roecker EB, Wood JL & Robbins J (1996) Úroveň dôkazu IIb
• Helfrich-Miller KR, Rector KL & Straka JA (1986) Úroveň dôkazu III
• Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW & Colangelo IA (1997) Úroveň dôkazu
IV
Modifikácia prostredia (B)
Logopéd optimalizuje prostredie klienta tak, aby poskytovalo čo možno najpríjemnejší,
najbezpečnejší a pozitívny zážitok zo „stolovania“. To sa dá dosiahnuť úpravou:
• rozptyľujúcich objektov
• stupňa osvetlenia
• hladiny hluku
• faktorov nápomocných/umožňujúcich sociálnu interakciu
Zdôvodnenie
Úroveň opatrovateľovej uvedomelosti, poznatkov a zručnosti v kŕmení a podávaní tekutín
pacientovi je základom pre úspešnú implementáciu plánu prijímania potravy a tekutín.
Prostredie má taktiež významný vplyv na zážitok z jedenia. Vhodné prostredie podporuje
socializáciu, zvyšuje povedomie, zvyšuje chuť do jedla a zlepšuje kvalitu života.
Dôkaz
• Denny A (1997) Úroveň dôkazu IIb
Vzdelávanie a tréning pre opatrovateľov (B)
Logopéd organizuje tréning pre opatrovateľov a ošetrujúci personál, na ktorý deleguje
zodpovednosť za asistenciu pacientovi pri jedení a pití. Vďaka tréningu si personál lepšie
uvedomí a pochopí podstatu ťažkostí pacienta pri jedení a pití, vrátane jeho problémov
114
v správaní. Taktiež by na tréningu mali byť poskytnuté stratégie, ktoré pomáhajú personálu
zvládať tieto problémy u klienta.
Zdôvodnenie
Jedenie a pitie je neoddeliteľnou súčasťou dennej starostlivosti o pacientov s dysfágiou.
Opatrovatelia by mali byť schopní optimálne napomáhať bezpečnému, efektívnemu
a príjemnému jedeniu a pitiu. Potrebujú byť schopní presne identifikovať situácie, kedy je
potrebný zásah logopéda v podobe diagnostiky alebo rediagnostiky potenciálneho alebo
aktuálneho problému s jedením a pitím u pacienta.
Dôkaz
• Melin & Gotestrom KG (1981) Úroveň dôkazu Ib
• Littlewood et al (1997) Úroveň dôkazu III
Vzdelávanie klienta alebo jeho opatrovateľa (C)
Logopéd poskytuje informácie týkajúce sa ťažkostí klienta s prehĺtaním, ako sa dá klientovi
bezpečne pomôcť, ako implementovať stravovací plán a kedy sa treba opäť ukázať
u logopéda.
Zdôvodnenie
Je dôležité, aby opatrovateľ adekvátne rozumel stravovaciemu plánu a bol kompetentný ho
efektívne realizovať, aby zabezpečil bezpečnosť pacienta a zachoval jeho ľudskú dôstojnosť.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Neorálna výživa (C)
Logopéd sa zapája do rozhodovania multidisciplinárneho tímu ohľadne potenciálnej potreby
neorálnej výživy a hydratácie.
Zdôvodnenie
115
Čiastočné alebo celkové poskytovanie výživy a hydratácie neorálnou cestou môže byť
nevyhnutné v prípadoch, kde nie je možné zabezpečiť požadovaný denný príjem orálnou
cestou bezpečne. Toto rozhodnutie prijíma multidisciplinárny tím, vrátane klienta s dysfáziou
a jeho opatrovateľov. Úloha logopéda pri tomto rozhodovaní spočíva v poskytovaní
informácií o bezpečnosti a efektivite orálneho príjmu potravy a tekutín a o prognostických
ukazovateľoch pre zlepšenie stavu klienta.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Orálna stimulácia
Logopéd by mal poskytovať neorálne kŕmeným deťom orálnu stimuláciu (pokiaľ je to
bezpečné), aby normalizoval citlivosť a udržal a podporil schopnosti.
Zdôvodnenie
Dieťa, ktoré je kŕmené neorálne môže získať precitlivenosť v oblasti úst a tým aj neschopnosť
akceptovať orálny príjem potravy a tekutín.
Dôkaz
• Morris SE (1989) Úroveň dôkazu IV
Dlhodobý dohľad nad schopnosťou prehĺtať
Jestvujú dôkazy o tom, že u niektorých jedincov sa prehĺtanie môže po určitom čase zlepšiť.
Podnetmi pre rediagnostiku prehĺtania môžu byť:
• zmenená úroveň bdelosti alebo zdravotného stavu
• zmena v motivácii alebo kognitívnych funkciách a v správaní počas stravovania
Opätovné vyšetrenie prehĺtania zahŕňa formálne vyšetrenie oromotoriky a objektívne
vyšetrenie prehĺtania.
116
Zdôvodnenie
Prehĺtanie sa môže časom zlepšiť a umožniť tak u niektorých pacientov riadený návrat
k orálnemu kŕmeniu, alebo u niektorých odstránenie kŕmiacej trubice.
Dôkaz
• Wijdicks EF & McMahon MM (1999) Úroveň dôkazu IV
• Harper JR, Mcmurdo ME & Robinson A (2001) Úroveň dôkazu IV
Témy identifikované v rámci konzultácií s klientmi
Toto bol jeden z dôležitých aspektov projektu. Využili sa tri hlavné prístupy pri konzultácii
s klientmi:
• Pozvanie zástupcov dobrovoľníckych organizácií, aby sa zúčastnili stretnutí odborníkov
• Zostavenie tzv. „focus groups“ – cieľové skupiny pozostávajúce priamo z klientov, resp.
z ich rodičov / opatrovateľov
• Poštový dotazník
Nasledujúce témy sú spracované zo vzorky individuálnych skúseností jednotlivcov a na
základe ich vnímania toho, čo by mali logopedické služby zahŕňať a poskytovať. Podrobné
detaily ohľadne získavanie týchto dát sú k dispozícii v 4. kapitole originálu manuálu zvanej
„Consultation with Service Users“ (Konzultácie s klientmi).
• Stretnutie s inými pacientami , ktorí majú ťažkosti s jedením, kŕmením a/alebo
prehĺtaním
• Poskytnutie informácií ohľadne
o normálneho procesu prehĺtania
o špecifických stratégií, ktoré sú súčasťou terapeutického programu
5.9 Poruchy plynulosti reči
Úvod
Táto smernica sa týka detí a dospelých, ktorí majú poruchu plynulosti reči. Porucha môže mať
náhly aj postupný vznik, rôzne stupne závažnosti a zjavné, či skryté črty. Poruchy plynulosti
reči občas vznikajú ako súčasť alebo dôsledok fyzického alebo psychického ochorenia,
choroby alebo úrazu mozgu. V týchto prípadoch sa liečba zakladá na teoretických
117
vedomostiach a klinických skúsenostiach týkajúcich sa hlavnej diagnózy. Pokiaľ problémy
s fluenciou pretrvávajú, odporúča sa spolupráca medzi logopédom a ostatnými terapeutmi.
V smernici sú použité pojmy „vývinová“, „získaná zajakavosť“ a „brblavosť“, ako ich nižšie
definujeme. Táto smernica sa netýka apraxie reči.
Poznámka: „Zajakavosť“ a „koktavosť“ sú synonymá. V anglickom preklade sa používajú
taktiež dva synonymické pojmy „stammering“ a „stuttering“.
Vývinová zajakavosť za začne objavovať už v detstve. Zjavné symptómy v reči zahŕňajú
niektoré, alebo všetky nasledujúce javy: repetície časti slova, prolongácie, a/alebo bloky.
Stratégie zvládania problému, napr. zámena problematického slova, situačné vyhýbanie, alebo
zmeny v neverbálnom správaní, sa môžu objaviť hneď, alebo sa vytvoria v priebehu času.
Strach zo zajakávania môže spôsobiť psychickú alebo emočnú úzkosť.
Získaná zajakavosť sa obyčajne objaví v dospelosti, ale môže sa začať aj v detstve. Jej vznik
sa môže spájať s významnou udalosťou, t. j. môže byť neurogénná, fyziologická, napr.
syndróm postvirotickej únavy, farmakologická, psychogénna, alebo môže mať idiopatickú
príčinu.
Brblavosť sa obyčajne charakterizuje ako percepčne rýchle či nepravidelné tempo reči, zlá
zrozumiteľnosť, repetícia alebo prerušenie hlások, dysrytmia, vynechanie alebo nedokončenie
slabík. Môže, ale nemusí zahŕňať aj zajakavosť. Brblavosť sa môže vyskytovať spolu so
zajakavosťou, jazykovými, gramotnostnými a/alebo motorickými ťažkosťami.
Použitie smernice
Táto smernica sa týka iba manažmentu logopedickej praxe pre deti a dospelých, ktorí majú
poruchu plynulosti reči a neposkytuje vedomosti a zručnosti, ktoré by mal logopéd pracujúci
s touto populáciou klientov mať.
Na začiatku smernice sú odporúčania, ktoré platia všeobecne pre všetky poruchy plynulosti
reči. Za nimi je dokument rozdelený do piatich kategórií poskytujúcich detailné a špecifické
návody pre každú z nasledujúcich oblastí:
1. Vývinová zajakavosť u detí
118
2. Vývinová zajakavosť u adolescentov
3. Vývinová zajakavosť u dospelých
4. Získaná zajakavosť (s neskorým nástupom)
5. Brblavosť
Smernica by sa mala čítať popri „základnej smernici“ a v kombinácii s ďalšími špecifickými
smernicami, ak sú relevantné:
• Afázia
• Poruchy autistického spektra
• Rázštepy a velofaryngálne abnormality
• Poruchy hlasu
• Poruchy a strata sluchu
• Mentálne poruchy a demencia
• Poruchy prehĺtania, poruchy prijímania potravy a tekutín (Dysfágia)
• Dyzartria
• Rakovina hlavy a krku
• Deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi
potrebami
• Deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi potrebami
ODPORÚČANIA PRE VŠETKY PORUCHY PLYNULOSTI REČI
Zajakavosť a menej rozšírená brblavosť sa časom stávajú komplexnejšími poruchami.
Stratégie zvládania týchto problémov, ktoré klient využíva, môžu komplikovať problém,
a môžu sa prejavovať ako zvýšená psychická tenzia a nadmerná námaha a/alebo vytvorenie si
čŕt skrývania/maskovania. Vplyv poruchy na život klienta je veľmi variabilný a môže sa
pohybovať od minimálneho vplyvu len na niektoré špecifické situácie až po považovanie
poruchy plynulosti reči za centrálnu črtu jeho životného štýlu. Ciele špecifickej terapie musia
119
brať do úvahy stupeň a povahu ťažkostí s plynulosťou reči u klienta a mali by byť
rozdiskutované s klientom samotným alebo jeho opatrovníkom.
Vplyv brblavosti a spôsob ako sa mení v priebehu času je premenlivý. Terapeut musí
u každého klienta s brblavosťou zhodnotiť aplikovateľnosť týchto všeobecných smerníc.
Klienti alebo opatrovníci môžu prichádzať s informáciami a presvedčeniami ohľadne
zajakavosti či brblavosti a s rôznymi skúsenosťami s terapiou, čo môže ovplyvňovať ich
aktuálne očakávania.
Niektorí klienti sú po celý život náchylnejší na „úpadky“ v plynulosti reči, a preto si vyžadujú
opakovanú starostlivosť v rôznych štádiách života.
Získavanie informácií a hodnotenie NKS (C)
1. Vždy sa pýtame na komunikačnú schopnosť v rôznych kontextoch
2. Porucha fluencie môže byť súčasťou rozsiahlejšieho komunikačného problému, a preto
vyšetrujeme reč, jazyk, sociálne a komunikačné zručnosti
3. Anamnéza by mala zahŕňať všetky detaily problému, napr. detaily okolo vzniku, rodinnú
anamnézu ohľadne porúch plynulosti reči, variabilitu, rečové správanie, stratégie
zvládania problému, sociálne prostredie, emočné reakcie klienta a psychosociálny vplyv
4. Hodnotenie by malo zahŕňať kvantifikačné nástroje, ktoré sledujú frekvenciu, závažnosť
dysfluencií, tempo reči a pridružené správanie. Odporúča sa použitie publikovaných
kvantifikačných mierok
5. Dysfluencie pozorované v klinickom prostredí nemusia zodpovedať dysfluenciám v
každodenných situáciách, a preto je potrebné zahrnúť aj vlastné posúdenie sa klientom
alebo jeho opatrovníkom
6. Hodnotenie má za cieľ taktiež zistiť vplyv ťažkostí v reči na životný štýl klienta a nájsť
silné stránky a zdroje u klienta alebo opatrovníka, ktoré môžu ovplyvniť proces terapie
7. Hodnotenie by malo zahŕňať detaily o predchádzajúcich skúsenostiach klienta s terapiou,
spolu s popisom aktuálnych očakávaní v terapii a vytúžených výsledkov
Zdôvodnenie
120
Porucha plynulosti reči sa môže v priebehu času meniť a potreby terapie sa môžu meniť ako
dôsledok zmien vo vývinových, environmentálnych, zdravotných alebo iných faktoroch.
Môže byť komplexným problémom, ktorý postihuje ľudí rôznym spôsobom a preto je
potrebný holistický pohľad.
Dôkaz
• Manning WH (2000) Úroveň dôkazu IV
• Guitar B (2000) Úroveň dôkazu IV
Manažment (B)
1. Logopéd by mal:
• Poskytnúť klientovi/opatrovníkovi písomné a/alebo ústne informácie
o komunikačných ťažkostiach, súvisiace s ich potrebami
• Vysvetliť možnosti starostlivosti, ktoré prichádzajú do úvahy pre daného
klienta/opatrovníka na základe diagnostických výsledkov, vrátane pohľadu klienta na
problém a na jeho potreby
• Vysvetliť proces terapie klientovi/opatrovníkovi na začiatku a v kľúčových úsekoch
intervencie. To by malo zahŕňať informácie ohľadne obsahu terapeutických stretnutí
a úlohy klienta v následnej klinickej práci v každodenných komunikačných
kontextoch
• Rozdiskutovať proces zmeny, pravdepodobné efekty a terapeutické prognózy
s klientom/opatrovníkom, aby mu dal realistické očakávania výsledkov
2. Klient by mal byť začlenený do procesu rozhodovania a identifikácie terapeutických
cieľov.
3. Spolupráca by mala čo možno najlepšie odrážať spoločnú zdieľanú perspektívu, a kde sa
dá, budovať vzájomné porozumenie a vhodnú podporu, napr. v škole, na pracovisku, v
rodine.
4. Táto skupina klientov profituje z rôznych možností poskytovaných služieb, napr. z
individuálnej terapie, skupinovej terapie, intenzívnej terapie. Rodičia/opatrovníci môžu
taktiež profitovať z účasti na skupinových stretnutiach, kde si vymieňajú skúsenosti
a získavajú zručnosti ako podporovať klienta počas terapie a dlhodobo.
121
Zdôvodnenie
Komunikácia prebieha v sociálnom prostredí a komunikační partneri klienta sú preto súčasťou
terapeutického procesu.
Dôkaz
• Hayhow R, Cray AM & Enderby P (2002) Úroveň dôkazu III
• Mallard AR (1998) Úroveň dôkazu III
• Rustin L & Cook F (1995) Úroveň dôkazu IV
VÝVINOVÁ ZAJAKAVOSŤ U DETÍ
Vývinová zajakavosť sa objavuje v detstve. Zjavné symptómy v reči zahŕňajú niektoré, alebo
všetky nasledujúce javy: repetície časti slova, prolongácie, a/alebo bloky. Stratégie
negatívneho copingu voči problému (nesprávne reakcie na problém) sa môžu objaviť hneď,
alebo sa vytvoria v priebehu času, napr. zámena problematického slova, situačné vyhýbanie,
alebo zmeny v neverbálnom správaní. Strach zo zajakávania môže spôsobiť psychickú alebo
emočnú úzkosť.
Vývinová zajakavosť môže byť prechodná alebo trvalá. Súčasný výskum tvrdí, že z 5 percent
detí, ktoré sa zajakávajú sa problém vyrieši u jednej tretiny prípadov do 18 mesiacov.
V ďalšej tretine prípadov sa problém vyrieši do troch rokov od vzniku.
Nasledujúce faktory sa v prognóze zajakavosti považujú za fixujúce:
• pohlavie (u dievčat je väčšia pravdepodobnosť vyliečenia)
• rodinná anamnéza o pretrvávajúcej zajakavosti
• ďalšie rečové a jazykové problémy
• doba od vzniku (je väčšie riziko fixácie, ak zajakavosť pretrváva vyše roka)
• epizodická zajakavosť pravdepodobne vymizne
Pretrvávanie sa neviaže k typu alebo stupňu závažnosti zajakávania pri vzniku problému.
Včasné riešenie problému je vítané, pretože logopéd môže zhodnotiť riziko pretrvávania
zajakavosti u dieťaťa, a tak prípad od prípadu rozhodnúť, kedy a ako intervenovať.
122
Hodnotenie NKS (B)
Všetky body spomínané v sekcii „Získavanie informácií a hodnotenie“ uplatníme. Ďalej
uplatníme nasledujúce body, ktoré sú obzvlášť dôležité pri hodnotení zajakavých detí.
1. Diagnostický postup je potrebné prispôsobiť stupňu a povahe vývinovej zajakavosti
a veku a zrelosti dieťaťa.
2. Je potrebné získať detailný opis zajakávania v slabikách a iných prejavov zajakávania.
3. Pri hodnotení vnímania problému dieťaťom, jeho postojov a následkov zajakávania by sa
mali použiť odpublikované škály alebo dotazníky.
4. Na skríning, ale aj na hlbšiu diagnostiku, by sa mali používať štandardizované rečové
a jazykové vyšetrenia. U polovice zajakavých detí môžu byť prítomné koexistujúce
rečové a jazykové ťažkosti.
5. Komunikačné vzorce v rodine ovplyvňujú vývin reči, jazyka a plynulosti reči dieťaťa.
Pozorovanie interakcie dieťaťa s jeho blízkymi by malo byť zdokumentované, aby sa dalo
určiť, či zmeny v interakčnom štýle môžu pomôcť zlepšiť fluenciu dieťaťa.
6. So súhlasom rodiča/opatrovníka je vhodné získať ústnu alebo písomnú správu z prostredia
škôlky alebo školy, ktorá poskytne ucelený obraz o komunikačných schopnostiach
dieťaťa. Taktiež poskytne možnosť dozvedieť sa o stratégiách, ktoré používajú ostatní,
aby pomohli dieťaťu v komunikácii.
Zdôvodnenie
Zajakavosť je komplexné narušenie, ktoré si vyžaduje dôkladné vyšetrenie.
Dôkaz
• Yairi E, Ambrose NG, Paden EP & Throneburg RN (1996) Úroveň dôkazu IIa
• Yairi E & Ambrose NG (1999) Úroveň dôkazu III
• Hill DG (1995) Úroveň dôkazu IV
• Christie E (1999) Úroveň dôkazu IV
MANAŽMENT
123
Manažment starostlivosti sa riadi výsledkami diagnostiky. Tieto ovplyvňujú rozhodovanie
ohľadne potreby monitorovania verzus terapie a či sa treba zamerať primárne na komunikačné
prostredie dieťaťa alebo na reč dieťaťa. Cieľom je napomôcť prirodzenému vyliečeniu
a predísť dlhodobému problému.
Terapeutické prístupy
Terapeutické možnosti sa dajú rozdeliť na tie, ktoré sa zameriavajú na komunikačné
prostredie dieťaťa a na tie, ktoré sa zameriavajú na reč dieťaťa. Tieto prístupy sa nevyhnutne
nemusia vzájomne vylučovať.
Voľba terapeutického prístupu závisí od vyspelosti dieťaťa, od dĺžky času odkedy sa dieťa
zajakáva, od postojov rodičov a ich schopnosti participovať na terapii, rovnako ako aj od
predchádzajúcich skúseností dieťaťa s terapiou.
Pokiaľ si rodičia preferujú informácie a rady radšej ako terapiu, tak diskusia ohľadne toho,
prečo je u dieťaťa relatívne nízke riziko vzniku pretrvávajúcej zajakavosti, by mohla
poskytnúť rámec pre podanie relevantných informácií o ranej zajakavosti. Môže zahŕňať
informácie o tom, čo sa považuje za facilitujúce vývin plynulosti a ubezpečenie týkajúce sa
úlohy rodičov vo vývine zajakavosti.
Spolupráca s rodičmi zabezpečí, že sa stanú kľúčovými partnermi v procese. Aktívna účasť
rodičov v terapii je základom vo väčšine terapeutických programov.
1) Model požiadaviek a kapacít (B)
Tieto terapeutické programy sú založené na princípe, že kapacita dieťaťa pre fluenciu sa dá
prirodzene rozšíriť redukciou vnútorných a vonkajších požiadaviek, ktoré môžu byť kladené
na zraniteľný systém. Učenie sa dvoch jazykov nemusí nevyhnutne zvyšovať riziko vzniku
zajakavosti u dieťaťa.
Zdôvodnenie
124
Zajakavosť je vysoko variabilná, kontextovo-citlivá porucha. Väčšina detí, ktoré sa
zajakávajú majú kapacitu byť plynulejšie v určitom čase podľa rozsahu interných a externých
faktorov v rámci rôznych komunikačných prostredí.
Dôkaz
• Matthews S, Williams R & Pring T (1997) Úroveň dôkazu III
• Guitar B, Schaefer HK, Donahue-Kilburg G & Bond L (1992) Úroveň dôkazu III
• Weiss AL & Zebrowski PM (1992) Úroveň dôkazu III
• Gottwald SR (1999) Úroveň dôkazu IV
• Yairi E (1997) Úroveň dôkazu IV
2) Terapia zameraná na dieťa (fluenciu)
Tieto terapie sa zacieľujú na priamu modifikáciu zajakavosti dieťaťa, obyčajne zahŕňajú
behaviorálnu metodológiu a v niektorých prípadoch začleňujú rodičov/opatrovníkov.
V Lidcombe programe je úlohou logopéda naučiť rodičov ako majú viesť terapiu v domácom
prostredí.
Zdôvodnenie
Raná (incipientná) zajakavosť je maladaptívna reakcia, ktorá sa dá nahradiť adaptívnejším
správaním pomocou vhodnej a včasnej spätnej väzby. Takéto terapie je potrebné dôsledne
štrukturovať.
Dôkaz
• Harris V, Onslow M, Packman A, Harrison E & Menzies R (2002) Úroveň dôkazu Ib
• Onslow M, Andrews C & Lincoln M (1994) Úroveň dôkazu IIa
• Kingston M, Huber A, Onslow M, Jones M & Packman A (2003) Úroveň dôkazu IIa
• Ryan BP & Van Kirk Ryan B (1995) Úroveň dôkazu III
• Onslow M, Costa L, Andrews C, Harrison E & Packman A (1996) Úroveň dôkazu III
3) Integrované prístupy
125
Intergrované prístupy ponúkajú personalizovaný program terapie, ktorý berie do úvahy
komplexnosť problému zajakávania sa u dieťaťa. Terapia zahŕňa environmentálne faktory,
ktoré ovplyvňujú zajakavosť dieťaťa, rovnako ako aj kognitívne, afektívne (citové)
a behaviorálne aspekty zajakavosti.
Zdôvodnenie
Zajakavosť v detstve môže byť výsledkom komplexnej interakcie medzi vyvýjajúcimi sa
psychologickými, kognitívnymi, afektívnymi, environmentálnymi a lingvistickými faktormi.
Každé zajakavé dieťa potrebuje prístup, ktorý berie do úvahy jeho konkrétne potreby.
Dôkaz
• Yaruss JS & Reardon N (2003) Úroveň dôkazu IV
Spoluvyskytujúce sa rečové a jazykové problémy
Deťom s ďalšími rečovými, jazykovými alebo oromotorickými ťažkosťami by mala byť
poskytnutá terapia, ktorá sa zameriava na tieto ťažkosti, a to buď paralelne popri, alebo
následne po terapii zajakavosti. Povaha spoluvyskytujúcich sa problémov určuje primárne
potreby dieťaťa. Terapia rečových a jazykových problémov sa zameriava skôr na „vstupné“,
napr. fonologické stratégie, stratégie vyhľadávania slov, ako na „výstupné“ stratégie.
Zdôvodnenie
Rečové, jazykové a oromotorické problémy sa môžu vyskytovať spolu so zajakavosťou.
Keďže ťažkosti nemusia vždy dosahovať klinický význam, môžu prispievať k riziku fixácie
zajakavosti, a preto je potrebné ich začleniť do terapeutického programu.
Dôkaz
• Wolk L, Edwards ML & Conture EG (1993) Úroveň dôkazu III
• Ratner NB & Silverman SU (2000) Úroveň dôkazu III
• Logan K & LaSalle L (2003) Úroveň dôkazu IV
• Wolk L (1998) Úroveň dôkazu IV
• Nippold M (1990) Úroveň dôkazu IV
126
ZAJAKAVOSŤ U ADOLESCENTOV
Zajakavosť môže mať významný vplyv na emocionálne zdravie mladého človeka. Môže byť
vážnym problémom ovplyvňujúcim participáciu adolescenta v mnohých aspektoch denného
života.
Terapia (B)
Terapia môže čerpať z aspektov terapie detí a dospelých, avšak tomuto životnému štádiu
a vplyvom, ktoré môžu mať fyziologické, psychologické, sociálne a edukačné dopady na
problém zajakavosti adolescenta treba venovať osobitnú pozornosť. Načasovanie a typ terapie
je potrebné prispôsobiť potrebám a motivácii klienta.
Zdôvodnenie
Adolescencia môže byť náročnou životnou etapou pre mnohých mladých ľudí aj bez
dodatočného stresu, ktorý so sebou prináša zajakavosť.
Dôkaz
• Hancock K, Craig A, McCready C, McCaul A, Costello D, Campbell K & Gilmore G
(1998) Úroveň dôkazu IIa
• Craig A, Hancock K, Chang E, McCready C, Shepley A, McCaul A, Costello D,
Harding S, Kehren R, Masel C & Reilly K (1996) Úroveň dôkazu IIa
• Blood G, Blood I, Tellis G & Gabel R (2001) Úroveň dôkazu IIa
• Boberg E & Kully D (1994) Úroveň dôkazu III
• Cooper EB & Cooper CS (1995) Úroveň dôkazu IV
• Kully D & Langevin M (1999) Úroveň dôkazu IV
• Rustin L, Spence R & Cook F (1995) Úroveň dôkazu IV
• Botterill W & Cook F (1987) Úroveň dôkazu IV
127
VÝVINOVÁ ZAJAKAVOSŤ V DOSPELOSTI
Vývinovú zajakavosť v dospelosti môžeme definovať ako zajakavosť, ktorá sa vyvinula
v detstve.
Všetky body spomínané v sekcii „Získavanie informácií a hodnotenie“ uplatníme. Ďalej
uplatníme nasledujúce body, ktoré sú obzvlášť dôležité pri hodnotení zajakavých dospelých.
Hodnotenie NKS
Komunikačné schopnosti by sa mali vždy zvažovať v rôznych kontextoch. Poruchu plynulosti
reči by sme mali vnímať v kontexte širších komunikačných schopností klienta (napr.
neverbálnych, jazykových, artikulačných/fonologických, pragmatických zručností).
Anamnéza by mala obsahovať:
• vznik a vývinovú históriu zajakávania
• rečové správanie (vrátane variability)
• psychosociálny vplyv (emocionálnu reakciu)
• vyhýbavé správanie (napr. slová, situácie)
• zhodnotenie pripravenosti klienta na zmenu
Zdôvodnenie
U dospelých klientov je vzájomné pôsobenie správania sa pri zajakávaní (zjavných čŕt)
a myšlienok a pocitov (skrytých čŕt) viažúcich sa k zajakavosti a prostrediu pravdepodobne
pevne stanovené.
Dôkaz
• Wright L & Ayre A (2000) Úroveň dôkazu IV
• Manning W (1999) Úroveň dôkazu IV
• Turnbull J (2000) Úroveň dôkazu IV
Manažment
128
Terapeutické prístupy zahŕňajú tvarovanie plynulosti (fluency shaping, napr. kontrola tempa
reči), prístupy plynulejšieho zajakávania (napr. modifikácia blokov) a psychologické terapie,
napr. kognitívne terapie, PCP, tréning poradenských a komunikačných schopností. Tieto sa
navzájom nevylučujú.
Použité terapeutické prístupy sú dané výsledkami vyšetrení, dohodnutými cieľmi a časovým
rozvrhom terapie. Ak sa zjavné črty zajakavosti javia ako výraznejšie než skryté črty, bude
najvhodnejšie ako prvý prístup použiť terapiu tvarovania plynulosti. Ak sa naopak javia byť
výraznejšie skryté črty zajakavosti, napr. vyhýbavé správanie, terapia by sa mala v prvom
rade zamerať na tieto črty, napr. terapia redukcie vyhýbavého správania.
Zdôvodnenie
Je dôležité rozpoznať obe, zjavné aj skryté (vonkajšie a vn útorné) aspekty zajakavosti a ich
relatívny vplyv na klienta. Zajakavosť v dospelosti sa prejavuje veľmi variabilným spôsobom,
intra- aj interpersonálne, takže terapeutické prístupy musia brať túto variabilitu do úvahy.
Dôkaz
• Evesham M & Fransella F (1985) Úroveň dôkazu Ib
• Stewart T (1996) Úroveň dôkazu III
• Stewart T & Grantham C (1993) Úroveň dôkazu III
• Hayhow R, Cray AM & Enderby P (2002) Úroveň dôkazu III
Terapeutické prístupy
Terapeutické prístupy môžu byť zamerané na plynulosť reči, alebo na psychosociálne aspekty
zajakavosti.
1) Plynulejšia reč (tvarovanie plynulosti) (B)
Tento prístup obhajuje tvrdenie, že terapia by mala mať za cieľ nahradiť zajakavú reč
plynulou rečou. Tieto stratégie môžu zahŕňať spomalené tempo reči, mäkké hlasové začiatky
(jemné nasadenie hlasu), ľahké artikulačné kontakty a usmernený tok medzi slovami a/alebo
dýchaním. Tradične sa počas terapeutického procesu venuje len malá pozornosť zmene
pocitov a postojov klienta.
129
Zdôvodnenie
Zajakavosť sa považuje za deficit senzoricko-motorického spracovania s podielom naučeného
správania. Rozvoj zručností, ktoré umožmnia klientovi vysporiadať sa s týmto deficitom je
primárnym cieľom terapie. Negatívne pocity a postoje k rozprávaniu sa pravdepodobne
zmenia výsledkom zmien v rečovom správaní.
Dôkaz
1. Onslow M, Costa L, Andrews C, Harrison E & Packman A (1996) Úroveň dôkazu III
2. Howie PM, Tanner S & Andrews G (1981) Úroveň dôkazu III
2) Plynulejšie zajakávanie sa (modifikácia zajakavosti) (B)
Tieto terapeutické prístupy sú založené na princípe, že zvýšenie plynulosti môže byť
navodené cez rozvoj schopnosti klienta modifikovať zajakavosť, keď sa vyskytne.
Zdôvodnenie
Zástancovia tohto prístupu vidia zajakavosť ako momentálne narušenie načasovania a sledu
pohybov svalov pri reči, ktoré môže byť spojené s nadmernou námahou. Tento prístup preto
rozvíja klientovu schopnosť modifikovať tvrdé, napäté okamihy zajakávania sa do pomalých,
ľahkých a nenamáhavých okamihov. Budovanie otvorenejšieho a akceptujúcejšieho postoja
voči zajakavosti sa považuje za prerekvizitu tohto prístupu.
Dôkaz
• Blood G, Blood I, Tellis G & Gabel R (2001) Úroveň dôkazu IIa
• Manning W, Burlison A & Thaxton D (1999) Úroveň dôkazu IIa
3) Redukcia vyhýbavého správania (B)
V rámci starostlivosti o zajakavých je potrebné brať do úvahy vyhýbavé správanie, ktoré
pramení z kognitívnych a emocionálnych komponentov, ktoré sú súčasťou mienky klienta
o zajakavosti. Terapia sa zacieľuje na redukciu výhýbavého správania systematicky
130
a hierarchicky, na každej alebo všetkých nasledovných úrovniach: slovo, situácia, pocity
a vzťahy.
Zdôvodnenie
Neschopnosť jedinca akceptovať seba samého ako zajakavú osobu, vedie k vyhýbaniu sa
zajakavosti na rôznych úrovniach.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
4) Komunikačné schopnosti
Komplexný prístup k manažmentu starostlivosti o zajakavých môže zahŕňať tréning
sociálnych zručností, riešenia problému a asertivity.
Zdôvodnenie
Napomáhanie klientovmu porozumeniu a skúsenosti s interpersonálnymi a asertívnymi
schopnosťami môže významne podporiť efektívnu komunikáciu a pomôcť redukovať
vnímaný negatívny vplyv zajakavosti.
Dôkaz
• Rustin L & Khur A (1998) Úroveň dôkazu IV
5) Psychologické terapie (A)
Existuje množstvo psychologických/poradenských prístupov, ktoré sa dajú využiť na riešenie
kognitívnych a/alebo citových aspektov zajakavosti. Mnohé z týchto prístupov si vyžadujú
ďalší postgraduálny tréning, napr. terapia personálneho konštruktu, kognitívno-behaviorálna
terapia.
Zdôvodnenie
U niektorých klientov sú emocionálne a/alebo kognitívne aspekty zajakavosti
najvýznamnejšími komponentmi. Môžu sprevádzať behaviorálne aspekty zajakávania. Preto
131
je dôležité venovať sa citovým a kognitívnym aspektom zajakavosti, aby sme facilitovali
dlhodobú zmenu.
Dôkaz
• Evesham M & Fransella F (1985) Úroveň dôkazu Ib
• DiLollo A, Manning WH & Neimeyer RA (2003) Úroveň dôkazu IIa
6) Iné prístupy (C)
Hoci už existujú prvé klinické dôkazy aj pre iné prístupy, ako je terapia zameraná na riešenie
problémov a terapia neurolingvistického programovania, tieto vedecké dôkazy zatiaľ nie sú
dostatočné na to, aby boli tieto terapie zaradené do Smernice. Tieto prístupy však môžu byť
užitočné ako doplnok k vyššie zmieňovanej terapii.
Zdôvodnenie
Vysoko individuálna povaha zajakavosti a terapeutických potrieb a preferencií klienta si
vyžaduje škálu terapií, ktoré facilitujú dlhodobú zmenu.
Dôkaz
• Stewart T (1996) Úroveň dôkazu IV
Udržiavanie dosiahnutého stavu (B)
Každý intervenčný program pre dysfluentných klientov musí zahŕňať stratégie na podporu
zmien v dlhodobom horizonte. Logopéd by mal podľa možností zaradiť kontrolné vyšetrenia
v intervaloch 3, 6 a 12 mesiacov a 2 roky po skončení terapie, aby určil jej efektivitu.
Intervenčný program pre dospelých zajakavých by mal zahŕňať aj zváženie stratégií, ktoré
riešia prípadné recidívy.
Zdôvodnenie
Neplynulosť reči často recidivuje, ak klient aktívne nevyužíva behaviorálne
a kognitívne/emocionálne stratégie na udržanie plynulosti a/alebo postojových zmien. Životné
132
zmeny môžu ovplyvniť reč a komunikačné nároky kladené na klienta si môžu vyžiadať ďalšiu
epizódu terapie.
Dôkaz
• Stewart T (1996) Úroveň dôkazu III
• Craig A (1998) Úroveň dôkazu III
• Stewart T (1996) Úroveň dôkazu III
ZÍSKANÁ ZAJAKAVOSŤ S NESKORÝM VZNIKOM U DOSPELÝCH
Hodnotenie
Diagnostika dospelých s neskorým vznikom zajakavosti sa nebude významne líšiť od
diagnostiky popísanej všeobecne pri všetkých poruchách plynulosti. Avšak je potrebné brať
do úvahy množstvo ďalších faktorov navyše:
• špecifické detaily o vzniku symptómov (t. j. náhly alebo postupný vznik, progresia
alebo vývin symptómov a udalosti časovo sa viažúce ku vzniku)
• neurologické vyšetrenia
• detaily o liekoch
• psychický stav
• anamnéza predchádzajúcich porúch plynulosti reči
Diagnostika obsahuje hodnotenie jazyka a motoriky reči, rovnako ako aj hodnotenie kvantity
a kvality dysfluencií.
Zdôvodnenie
Získaná neplynulosť môže byť spojená s neurologickými ochoreniami (t. j. trauma,
progresívne ochorenie), môže byť vyvolaná určitými typmi drog/liekov, alebo môže ísť
o znovuobjavenie sa dysfluencií prítomných už v mladšom veku. Môže však mať aj
psychogénnu príčinu.
Dôkaz
• Van Borstel J, Van Lierde K, Van Cauwenberger P, Guldemont I & Orshoven M
(1998) Úroveň dôkazu III
133
• Tippett D & Siebens A (1991) Úroveň dôkazu III
• Van Borsel J, Van Lierde K, Oostra K & Eeckhaut C (1997) Úroveň dôkazu IV
• Mahr G & Leith W (1992) Úroveň dôkazu IV
• Helm-Estabrooks N (1999) Úroveň dôkazu IV
• Baumgartner J (1999) Úroveň dôkazu IV
Manažment (B)
Manažment starostlivosti o neskoro vzniknutú / získanú zajakavosť sa zakladá primárne na
prístupe testovania hypotéz. V tomto prístupe sa terapeut a klient spoločne dohodnú na
navrhovanej intervenčnej stratégii, ktorá sa zakladá na aktuálnych dostupných dôkazoch.
Kontrola pokroku, v postupne sa zväčšujúcich intervaloch, je plánovaná ako súčasť
terapeutického prístupu. Týmto spôsobom sa želané ciele (napr. zlepšenie plynulosti,
psychické vyrovnanie sa s problémom) môžu dôsledne monitorovať, a keď sa nedosahujú,
intervenčná stratégia sa prehodnotí a vhodne adaptuje.
S cieľom realizovať tento prístup, je povinnosťou logopéda pravidelne monitorovať klienta
a zaznamenávať významné zmeny, ktoré sú reakciou na dohodnutú intervenciu.
Logopéd podľa potreby spolupracuje s ďalšími inštitúciami/ odborníkmi v zdravotníctve.
Zdôvodnenie
Zajakavosť, ktorá vzniká neskoro (v dospelosti) sa spája s množstvom potenciálne
ovplyvňujúcich faktorov a vyskytuje sa oveľa zriedkavejšie ako vývinová zajakavosť. Pre
vytvorenie profilov či podskupín nie je k dispozícii dostatok zdokumentovaných prípadov.
Dôkaz
• Stewart T & Grantham C (1993) Úroveň dôkazu III
• Stewart T (1997) Úroveň dôkazu III
Terapeutické prístupy (B)
Terapeutické prístupy sa môžu zameriavať na plynulosť reči a psychosociálne aspekty
získaného zajakávania.
134
Zdôvodnenie
Špecifické techniky tvarovania plynulosti a techniky modifikácie zajakavosti sa ukázali ako
efektívne v terapii neskoro vzniknutej zajakavosti u dospelých. U dospelého klienta s neskoro
vzniknutou zajakavosťou sa môžu vyvinúť psychosociálne problémy v dôsledku pretrvávania
symptómov.
Dôkaz
• Market KE, Montague JC, Buffalo MD & Drummond SS (1990) Úroveň dôkazu III
• Stewart T & Rowley D (1996) Úroveň dôkazu III
• Stewart T (1997) Úroveň dôkazu III
BRBLAVOSŤ
Brblavosť sa často opisuje ako porucha rečového a jazykového spracovania. Takmer vždy je
charakterizovaná narušením formulácie jazyka a pravdepodobne postihuje všetky
komunikačné kanály, napr. reč, čítanie a písanie, v rôznych kombináciách a v rôznych
stupňoch závažnosti.
Brblavosť často vyústi do rýchlej, dysrytmickej, občas nezrozumiteľnej reči, s častým
vynechávaním alebo nedokončením slabík.
Klienti si často symptómy neuvedomujú, pričom môžu, ale nemusia mať slabú koncentráciu
a krátku pozornosť.
Brblavosť sa môže spoluvyskytovať popri rôznych ďalších poruchách, kam patrí zajakavosť,
ADHD (porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou), poruchy učenia a/alebo motorické
narušenie reči.
Hodnotenie (B)
1 Okrem informácií získaných prostredníctvom komplexnej anamnézy je potrebné sledovať aj
nasledujúce aspekty:
135
• Uvedomovanie si ťažkostí u klienta, jeho postoj k terapii a motivácia dosiahnuť
zmenu.
• Prítomnosť pridružených ťažkostí, napr. v čítaní, písaní, ich doterajší a súčasný vplyv
na funkčné ako aj akademické výkony.
2 Hodnotenie vonkajšieho správania
Reč a jazyk
• hodnotenie tempa reči (t. j. počet slabík za minútu), toto sa dá realizovať v rámci:
o spontánneho rozprávania (nahrávanie 5 minutového úseku)
o hlasité čítanie (nahrávanie 500 slov)
• analýza reči
• hlas, napr. monotónna reč, počiatočný silný hlas prechádzajúci až do šepotu
• analýza nahlas čítaného textu, využíva rovnaké hodnotenie ako pri spontánnej
produkcii, aby sa dalo urobiť presné porovnanie rôznych rečových aktivít
• vyšetrenie by malo zahŕňať štandardizované/neštandardizované jazykové testy,
vrátane schopnosti vyhľadávania slov, radenia do následností a naratívnych schopností
a schopnosti vhodne používať syntax a gramatiku
• hodnotenie má taktiež za cieľ získať informácie o schopnosti klienta hláskovať,
organizovať písaný jazyk a čítať
• hodnotenie pragmatiky
• analýza vzoriek reči na výskyt zajakavého správania, aby sa dalo určiť, či brblavosť
koexistuje so zajakavosťou
• nasledujúce aspekty by sa mali podľa potreby sledovať a prediskutovať spolu
s klientom, pričom hodnotenie videa pomáha pri diskusii:
o pozornosť/rozptýlenosť, prítomnosť vyššieho stupňa aktivity, prozódia, čítanie
a písanie, rytmus/muzikálnosť, artikulácia a vyhýbanie sa viacslabičným
slovám
o vhodné je poznačiť si, či sa reč klienta pri koncentrácii zlešuje
• hodnotenie by malo brať do úvahy úroveň uvedomovania si problému klientom
a pohľad týkajúci sa jeho komunikačných ťažkostí
136
Neverbálne správanie
• hodnotenie motorických schopností:
o celková koordinácia
o obratnosť a presnoť pri rukopise
o vyšetrenie orálneho rečového mechanizmu
o organizačné schopnosti
Iné správanie
• Je známe, že popri diagnóze brblavosti je možné identifikovať pridružené problémy,
napr. poruchy učenia, dyslexiu, problémy so správaním, poruchy pozornosti, poruchy
sluchového spracovania. Tieto informácie je možné získať cez interview alebo cez
odporúčania a konzultácie s inými odborníkmi ohľadne diagnózy.
3 Hodnotenie vnútorných postojov
• Uvedomovnie si problémov s plynulosťou a nezrozumiteľnosťou reči a pohľad na ich
vzťah k rozprávaniu. Proces realizácie interview a spätnej väzby v podobe
videonahrávky môže napomôcť pri tomto hodnotení
• Správa o nedorozumení alebo frustrácii z rozprávania a reakcií druhých
• Postoj klienta k terapii a jeho záujem o zmenu
Zdôvodnenie
Brblavosť je komplexné narušenie, ktoré postihuje celú škálu rečových výstupov
a fungovanie vyššie usporiadaného jazyka. Skreslený pohľad klienta na jeho komunikačné
správanie je diagnostickým ukazovateľom pri tomto narušení. Odlíšenie brblavosti od iných
porúch môže byť zložité. Preto je nutné, aby bolo vyšetrenie komplexné a zahŕňalo
behaviorálne, emocionálne, neuro-psychologické a jazykové komponenty.
Dôkaz
• Tiegland A (1996) Úroveň dôkazu IIa
• St Louis KO & Myers FL (1995) Úroveň dôkazu IV
• Ward D (2003) Úroveň dôkazu IV
137
Manažment
Následne po diagnostike logopéd zváži vplyv redukovanej zrozumiteľnosti na komunikáciu
klienta a celkovo na jeho život a ich väzbu k terapii.
Terapia
Brblavosť je komplexná a variabilná porucha, a preto je veľmi dôležité individuálne
plánovanie a podľa potreby pravidelné testovanie a modifikácia hypotéz týkajúcich sa
najvhodnejšieho prístupu ku klientovi. Terapia musí byť vysoko štrukturovaná a obyčajne sa
zameriava iba na jeden alebo dva aspekty počas jednej terapeutickej fázy. Takáto intervencia
môže zahŕňať prácu na:
• rozvíjaní stratégií kontroly tempa reči
• zvyšovaní povedomia a sebamonitorovacích schopností
• rozvíjaní pozornosti a schopnosti počúvať, ktoré zlepšia komunikačné schopnosti
• upevnení a rozšírení sémantických, syntaktických a lexikálnych schopností
• rozšírení rečovej produkcie a zlepšení schopnosti presnej artikulácie, prozódie a rytmu
• zlepšení jazykového plánovania a schopnosti formulácie
• rozvíjaní stratégií na redukciu počtu vyskytujúcich sa dysfluencií
Pokiaľ má klient aj zajakavosť, táto sa môže viditeľnejšie ukázať, keď sa brblavosť zmierni,
a bolo by potrebné sa ňou zaoberať.
Zdôvodnenie
Ukázalo sa, že intervencia zameraná na tempo reči a sebamonitorovanie správania prináša
zmenu.
Dôkaz
• Thacker RC & de Nil LF (1996) Úroveň dôkazu III
• Craig A (1996) Úroveň dôkazu III
• Daly DA & Brunett ML (1996) Úroveň dôkazu Úroveň dôkazu III
• Daly DA & Brunett ML (1999) Úroveň dôkazu IV
• St Louis KO & Myers FL (1997) Úroveň dôkazu IV
138
5.10 Mentálne poruchy a demencia
Úvod
Táto smernica sa týka detí, adolescentov a dospelých, ktorí majú ťažkosti s komunikáciou.
Medzi duševným zdravím a komunikačnými poruchami sú zložité vzájomné vzťahy so
širokou škálou komunikačných porúch koexistujúcich spolu s mentálnymi poruchami. Ponuka
služieb pre detských a adolescentných pacientov s mentálnymi poruchami rieši problémy na
úrovni emocionálnej, behaviorálnej a na úrovni rodinných vzťahov, ako aj psychické poruchy.
Táto smernica má tri odlišné, avšak vzájomne súvisiace pramene. Pre lepšiu zrozumiteľnosť
je smernica rozdelená takto:
• Mentálne poruchy u detí a adolescentov
• Mentálne poruchy a dospelých okrem demencie
• Organické mentálne poruchy u dospelých: demencia
Použitie smernice
Táto smernica sa týka iba manažmentu logopedickej praxe pre deti, adolescentov a dospelých,
ktorí majú ťažkosti s komunikáciou, a neposkytuje vedomosti a zručnosti, ktoré by mal
logopéd pracujúci s touto populáciou klientov mať.
Smernica by sa mala čítať popri „základnej smernici“ a v kombinácii s ďalšími špecifickými
smernicami, ak sú relevantné:
139
• Afázia
• Poruchy autistického spektra
• Rázštepy a velofaryngálne abnormality
• Poruchy hlasu
• Poruchy a strata sluchu
• Poruchy plynulosti reči
• Poruchy prehĺtania, poruchy prijímania potravy a tekutín (Dysfágia)
• Dyzartria
• Rakovina hlavy a krku
• Deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi
potrebami
• Deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi potrebami
HODNOTENIE NKS U DETÍ A ADOLESCENTOV S MENTÁLNYM NARUŠENÍM
Základné rečové a jazykové schopnosti (C)
U klienta hodnotíme úroveň základných rečových a jazykových schopností, t. j. jeho verbálne
a neverbálne, receptívne a expresívne jazykové schopnosti. Dôležité je zahrnúť aj vyšetrenie
nasledovných aspektov:
• použitie jazyka a pragmatika
• verbálne myslenie
• pozornosť a koncentrácia
• sluchové a zrakové spracovanie a krátkodobá pamäť
• prozodické faktory
• plynulosť
• idiosynkratická (svojrázna) komunikácia vrátane neologizmov
• sociálne neakceptovateľné významy komunikácie
• jedenie, pitie a prehĺtanie
• variabilita vo výkonoch
Zdôvodnenie
140
Profil sa dá využiť pri diferenciálnej diagnostike. Môže identifikovať predtým
nezdiagnostikované komunikačné ťažkosti.
Dôkaz
• Baker L & Cantwell DP (1987) Úroveň dôkazu III
• Giddon J, Milling I & Campbell NB (1996) Úroveň dôkazu III
Variabilita vo výkonoch (C)
Kvôli povahe emocionálnych a behaviorálnych porúch pri mentálnom narušení, je potrebné:
• realizovať diagnostiku v rôznych podmienkach
• venovať pozornosť komunikácii dieťaťa s rôznymi osobami
• brať ohľad na užívané lieky
• využiť rôzne stratégie pri zbieraní informácií vrátane priameho vyšetrenia, dotazníka
a kontrolného zoznamu, pozorovania a interview s príbuznými klienta
Zdôvodnenie
Kvôli povahe emocionálnych, behaviorálnych a mentálnych porúch je pravdepodobné, že
výkony klienta budú výrazne variabilné.
Dôkaz
• Greenspan SI (1992) Úroveň dôkazu IV
• Lund N (1993) Úroveň dôkazu IV
• Tankersley M & Balan C (1999) Úroveň dôkazu Úroveň dôkazu
MANAŽMENT STAROSTLIVOSTI O DETI A ADOLESCENTOV S MENTÁLNYM
NARUŠENÍM
Všeobecné princípy (C)
Logopéd vníma NKS v kontexte celkového emocionálneho, behaviorálneho alebo
psychického narušenia. Intervencia sa prediskutuje a nechá schváliť multidisciplinárnemu
tímu, v spolupráci s rodičmi a opatrovateľmi, klientom, pedagogickými pracovníkmi
a príbuznými.
141
Zdôvodnenie
Je dôležité, aby všetky rozhodnutia týkajúce sa starostlivosti o klienta odsúhlasili
zainteresovaní, aby bolo možné:
• identifikovať a odsúhlasiť, ktoré intervenčné postupy sú prioritou v akejkoľvek
časovej etape
• identifikovať všetky faktory, ktoré môžu negatívne ovplyvňovať logopedickú
starostlivosť
• minimalizovať akúkoľvek rezistenciu voči terapii, aby nebola kontraproduktívna
Dôkaz
• Roth FP (1999) Úroveň dôkazu IV
Typ a metóda intervencie (C)
Logopéd môže:
• poskytovať informácie ohľadne povahy komunikačných ťažkostí
• odporúčať vhodné stratégie na zlepšenie komunikácie klienta
• prevziať na seba širšiu úlohu v tíme pre mentálne zdravie buď individuálne alebo ako
spolupracovník
Logopéd by sa mal riadiť aj ďalšími relevantnými smernicami.
Zdôvodnenie
U klienta môže byť prítomná akákoľvek forma NKS, avšak priority, výber typu intervencie
a priebeh intervencie nemusí zodpovedať očakávaniam vzhľadom na vplyv mentálnej
poruchy na NKS.
Dôkaz
• Jones J (1995) Úroveň dôkazu IV
• Wintgens A (2001) Úroveň dôkazu IV
142
HODNOTENIE DOSPELÝCH S MENTÁLNYM NARUŠENÍM (OKREM
DEMENCIE)
Informácie potrebné pred prvým stretnutím (C)
Logopéd ešte pred prvým stretnutím s klientom spolupracuje, pokiaľ je to možné, aj s ďalšími
odborníkmi zahrnutými do starostlivosti o klienta. Nejde tu len o získavanie informácií
o komunikácii klienta, ale aj o získavanie informácií o forme a obsahu multidisciplinárnej
intervencie.
Zdôvodnenie
Toto zabezpečí informácie potrebné k všeobecnej zhode, o prítomných problémoch a správaní
pacienta, ktoré pomôžu terapeutovi byť plne pripravený.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Odoberanie anamnézy (C)
U týchto klientov by v anamnéze mala byť zahrnutá aj detailná psychologická (psychiatrická)
anamnéza:
• psychická diagnóza (DSM – diagnostický a štatistický manuál mentálnych porúch
alebo ICD – medzinárodná klasifikácia chorôb)
• lieky užívané v minulosti a súčasnosti
• kde bol pacient v minulosti prijatý do zdravotnej starostlivosti
• akékoľvek trestné záznamy z minulosti
• legálny štatút
• informácie o intervenčnom programe
Zdôvodnenie
Informácie o medikamentóznej liečbe sú dôležité pre prípadné pôsobenie vedľajších účinkov
dlhodobých aj krátkodobých. Informácie o príjme klienta do zdravotnej starostlivosti
naznačujú stupeň závažnosti a priebeh choroby. Trestná minulosť a legálny štatút naznačujú:
143
• možné rizikové faktory dôležité pre bezpečnú intervenciu u klienta
• rámec pre informácie, ktoré poskytuje klient
• možné spôsoby dosiahnutia dohody o intervencii
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Hodnotenie faktorov zasahujúcich do komunikácie
Aby sa dala stanoviť diagnóza, musí sa klinické hodnotenie klienta zaoberať nasledovnými
aspektami:
• pozornosť a koncentrácia
• nálada, motivácia a správanie
• vhľad
• pamäť – bezprostredná, krátkodobá a dlhodobá
• orientácia – o čase, priestore a osobách
• liečba – typy, úrovne a vedľajšie efekty
• vplyv senzorického narušenia
• psychotické symptómy, vrátane napr. sluchových a zrakových halucinácií, nedostatok
motivácie , slabomyseľnosť
• výskyt alebo vzorce verbálnej či fyzickej agresie
• dôsledky diagnózy poruchy osobnosti, v závislosti na type
• možnosť dvojitej diagnózy, prejavujúci sa problém môže byť vývinový, spojený
s mentálnym problémom alebo kombinácia oboch
Zdôvodnenie
Rôzne diagnózy mentálnych porúch sa spájajú s určitými vzorcami kognitívneho fungovania,
správania a psychickými symptómami. Preto je dôležité pristupovať a získavať informácie
ohľadne týchto aspektov.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
144
Hodnotenie komunikačných schopností (B)
U klienta hodnotíme úroveň základných rečových a jazykových schopností, t. j. jeho verbálne
a neverbálne, receptívne a expresívne jazykové schopnosti, pričom zvláštny dôraz kladieme
na nasledovné:
• použitie jazyka a pragmatika – môžeme sledovať oneskorenie vo vývine alebo
narušené používanie schopností
• špecifické jazykové črty, ako sú parafázie, neologizmy
• napätie alebo chudobná reč
• diskurzná analýza na zistenie prítomnosti javov, ako sú cirkumlokúcia a odbočovanie
od témy
• množstvo a vhodnosť obsahu
• sluchové spracovanie – schopnosť alebo narušenie schopnosti
• prozodické faktory reči
• zrozumiteľnosť
• výber témy
• členenie výpovede – obzvlášť ak sa klient nachádza v akútnej fáze mentálneho
ochorenia
• prostredie
• senzoricko-motorické vyšetrenie
Logopéd zhodnotí, či komunikačný profil klienta súhlasí s jeho celkovou úrovňou fungovania.
Zdôvodnenie
Komplexné zhodnotenie komunikácie sa vyžaduje preto, aby bolo možné:
• identifikovať vývinové oneskorenie a/alebo pervazívne ťažkosti; jazykové narušenie je
v tejto populácii zvyčajne poddiagnostikované
• stanoviť základnú úroveň, s ktorou sa bude porovnávať zmena
• prispieť k multidisciplinárnej diagnostike, plánom a manažmentom starostlivosti
• poskytovať informácie a poradenstvo opatrovateľom
• napomáhať pri vytváraní možností pre verbálnu a neverbálnu komunikáciu
145
Komplexné vyšetrenie senzoricko-motorických schopností sa vyžaduje preto, aby sa určilo, či
sa u klienta vyskytuje trvalý, alebo prechodný senzomotorický deficit, ktorý môže byť
spôsobený:
• účinkami liekov
• degeneratívnym stavom
• deteriorizáciou (zhoršením) existujúcich schopností
Dôkaz
• Faber R, Abrams R, Taylor MA, Kasprison A, Morris C & Weisz R (1983) Úroveň
dôkazu III
Variabilita vo výkonoch (C)
Hodnotenie komunikácie a/alebo prehĺtania sa robí v rôznych podmienkach. Pri zbieraní
informácií sa využívajú rôzne stratégie vrátane priameho vyšetrenia, pozorovania a interview
s príbuznými.
Zdôvodnenie
Kvôli povahe mentálnych porúch je pravdepodobné, že u klienta budú výrazné rozdiely vo
výkonoch. Túto variabilitu vo výkonoch je možné vidieť už počas krátkych časových úsekov.
Z dlhodobého pohľadu je potrebné brať do úvahy aj možnosť zhoršenia stavu, v závislosti od
priebehu ochorenia, reakcie na lieky, atď.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
MANAŽMENT KOMUNIKÁCIE U DOSPELÝCH S MENTÁLNYMI PORUCHAMI
146
Načasovanie intervencie (C)
Logopéd vníma NKS v kontexte celkového emocionálneho, behaviorálneho alebo
psychického narušenia. Načasovanie a obsah intervencie sa prediskutuje a nechá odsúhlasiť
multidisciplinárnemu tímu, opatrovateľom a príbuzným.
Zdôvodnenie
Je dôležité, aby všetky rozhodnutia týkajúce sa starostlivosti o klienta odsúhlasili členovia
multidisciplinárneho tímu, opatrovatelia a príbuzní, aby bolo možné:
• identifikovať a odsúhlasiť, ktoré intervenčné postupy sú prioritou v akejkoľvek
časovej etape
• identifikovať všetky faktory, ktoré môžu negatívne ovplyvňovať logopedickú
starostlivosť, napr. priebeh ochorenia, zmeny v liekoch
• minimalizovať akúkoľvek rezistenciu voči terapii/odporúčaniam, či už zo strany
pacienta, tímu či opatrovateľov
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Komunikačné intervencie (A)
Logopéd robí remediáciu (zdokonaľovanie) a/alebo facilitáciu (napomáhanie) komunikácie
v tých oblastiach, ktoré sú pre klienta náročné. Takýto manažment starostlivosti musí byť
realizovaný v kontexte celkového emocionálneho, psychického a/alebo behaviorálneho
narušenia. Logopéd sa riadi aj ďalšími relevantnými klinickými smernicami.
Odlišnosti pozorované v tejto skupine klientov z hľadiska manažmentu starostlivosti sú tieto:
• veľká pravdepodobnosť, že úseky terapie budú trvať dlhšie a budú musieť byť
flexibilnejšie poskytované
• prestávky v terapii môžu byť dôsledkom výkyvov v duševnom stave klienta, ktorým
sa treba prispôsobiť
• potreba silnejšieho motivačného komponentu v terapeutickom programe, ktorá je
spôsobená negatívnymi symptómami mentálneho ochorenia
147
• potreba úzkej spolupráce s celým multidisciplinárnym tímom a príbuznými, aby sa
maximalizovala efektivita akejkoľvek intervencie
• nutnosť rozpoznať potrebu flexibilnej reakcie na výkyvy v duševnom stave klienta,
ktoré vedú k zmenám v prejave a schopnostiach, dokonca aj v rámci jedného sedenia
• komunikačné prostredie má silný vplyv, či už pozitívny, alebo negatívny, na výsledky
terapie, toto platí pre situácie mimo terapie ale aj počas priamej práce s klientom
• u tejto skupiny klientov je bežný výsoký stupeň stresu a úzkosti. Intervencie, ktoré
pomáhajú klientom porozumieť a zvládať tento stres a úzkosť, ako aj tie, ktoré im
poskytujú ďalšiu podporu, sú veľmi dôležité
Zdôvodnenie
U klientov môže byť prítomná akákoľvek NKS, avšak priority intervencie, alebo hierarchia
intervencie nemusia mať očakávaný postup kvôli vplyvu mentálnej poruchy.
Dôkaz
• Atkinson JM, Coia DA, Gilmour WH & Harper JP (1996) Úroveň dôkazu Ib
• Wong SE & Woolsey JE (1989) Úroveň dôkazu III
• Hoffman RE & Satal S (1993) Úroveň dôkazu III
Tréning (B)
Tréning ostatných členov tímu, opatrovateľov a príbuzných by mal byť navrhnutý tak, aby
mal pozitívny vplyv na komunikačné prostredie klienta, a to:
• zvyšovaním povedomia personálu a ostatných o komunikácii vo všeobecnosti
• objasňovaním komunikačných problémov, ktoré môžu byť v tejto skupine klientov
prítomné
• zavádzaním stratégií, ktoré môžu ostatní členovia, opatrovatelia a príbuzní používať
na zlepšenie ich komunikácie s touto skupinou klientov
Zdôvodnenie
Z tréningu môže mať osoh jednak klient a jednak tím, opatrovatelia a príbuzní. Využitím
vhodných komunikačných stratégií sa dá napomáhať manažmentu starostlivosti o klienta, dá
sa redukovať intenzita a frekvencia behaviorálnych problémov a úzkosti spojenej s chorobou.
148
Úspešná komunikácia je dôležitá pre zlepšenie stavu a blaha klienta.
Dôkaz
• Shulman MD & Mandel E (1988) Úroveň dôkazu III
HODNOTENIE JEDENIA A PREHĹTANIA SPOJENÉHO S MENTÁLNYM
NARUŠENÍM
Hodnotenie jedenia a prehĺtania (C)
Logopéd okrem štruktúrovaného pozorovania klienta počas stravovania získa podrobnú
anamnézu. Zvláštnu pozornosť treba venovať nasledovnému:
• vplyvu duševného stavu a nálady na jedenie a prehĺtanie
• vplyvom držania tela a všeobecných sociálnych schopností na prehĺtanie počas jedenia
a pitia
• vplyvom liekov na jedenie a prehĺtanie
• vplyvom prostredia na jedenie a prehĺtanie
• anamnéze vrátane postupného alebo náhleho vzniku problému a priebehu straty
hmotnosti.
U týchto pacientov je často podceňovaná potreba ďalších vyšetrení prehĺtania, napr.
videofluoroskopie a preto je dôležité, aby logopéd zdôraznil ich užitočnosť. S ohľadom na
povahu narušenia, pacienti často nie sú schopní/ nechcú spolupracovať pri štandardizovanej
diagnostike dysfágie a je potrebné aplikovať funkčný prístup.
Zdôvodnenie
Problémy s jedením a prehĺtaním sú v tejto skupine klientov bežné a sú vedľajším účinkom
liekov. Diferenciálna diagnostika povahy problému, napr. iatrogénna (dôsledkom terapie
drogami) verzus psychogénna, je základom pre efektívnu starostlivosť.
Dôkaz
• Bach DB, Pouget S, Belle K, Kilfoil M, Alfieri M, McEvoy J & Jackson G (1989)
149
DIAGNOSTIKA PRI ORGANICKÝCH MENTÁLNYCH PORUCHÁCH: DEMENCII
HODNOTENIE KOMUNIKÁCIE
Hodnotenie faktorov prispievajúcich do komunikácie (B)
Za účelom vytvorenia diferenciálnej diagnostiky sa bude klinické hodnotenie klienta zaoberať
týmito faktormi:
• pozornosťou a koncentráciou
• vplyvmi senzorického narušenia
• náladou, motiváciou a správaním
• vhľadom
• pamäťou
o bezprostrednou
o nedávno a novonaučeného obsahu
o dlhodobou
• registráciou, vyvolaním z pamäti a rozpoznávaním
• orientáciou
• percepčnou a priestorovou poruchou
• praxiou
• exekutívnymi schopnosťami frontálneho laloka a myslením
• prostredím, napr. príležitosťami ku komunikácii
• komunikačnými schopnosťami ostatných
• prístupom alebo filozofiou opatrovateľov
Zdôvodnenie
Rôzne ochorenia spojené s demenciou sa viažu s určitými vzorcami kognitívneho narušenia,
behaviorálnymi a psychickými symptómami. Preto je dôležité získať informácie ohľadne
všetkých týchto aspektov. Kognícia, správanie a psychické faktory majú vplyv na
komunikačnú schopnosť a preto sú dôležité pri plánovaní poradenstva a manažmentu
starostlivosti.
150
Dôkaz
• Powell AL, Cummings JL, Hill MA & Benson DF (1988) Úroveň dôkazu III
• Azuma T & Bayles KA (1997) Úroveň dôkazu IV
• Purandare N, Allen NHP & Burns A (2000) Úroveň dôkazu IV
Hodnotenie komunikačných schopností (B)
Logopéd hodnotí základné komunikačné schopnosti klienta. Navyše zohľadňuje aj nasledovné
aspekty:
• anamnézu, vrátane postupného alebo náhleho vzniku a progresie problému
• pragmatiku a diskurz
• neadekvátne používanie referentov (objektov)
• opakovanie témy alebo otázok
• nedostatok reči
• problémy s výmenou rolí
• neverbálne schopnosti (relevantné najmä u klientov s pokročilou demenciou)
• nevhodná zmena témy, alebo jej udržiavanie
• konfabulácie alebo prítomnosť porúch pamäti
• verbálna fluencia verzus vizuálne konfrontačné pomenovanie
• zrozumiteľnosť, napr. prítomnosť dyzartrie alebo apraxie
• sekvencovanie (zoraďovanie)
• verbálne myslenie
• prostredie
• rodinná situácia
• porozumenie vetám a jednoduchým slovám
• čítanie nahlas a čítanie s porozumením
Zdôvodnenie
Komplexné zhodnotenie komunikácie sa vyžaduje preto, aby:
• sa prispelo k diferenciálnej diagnostike, napr. normálne verzus abnormálne starnutie,
rôzne typy demencie, demencia verzus depresia
• sa vytvorilo východisko pre monitorovanie zmeny
• prispelo k multidisciplinárnej diagnostike, plánom a manažmentu starostlivosti
151
• sa poskytli informácie a poradenstvo opatrovateľom
• sa pomohlo pri vytváraní príležitostí k verbálnej a neverbálnej komunikácii
Dôkaz
• Monsch AU, Bondi MW, Butters N & Salmon DP (1992) Úroveň dôkazu III
• Ripich DN, Carpenter BD & Ziol EW (2000) Úroveň dôkazu III
Variabilita výkonov (B)
Diagnostická batéria by sa mala realizovať v rámci rôznych podmienok, v rôznom čase počas
dňa, po určitom časovom období a s rôznymi komunikačnými partnermi, pretože vo
výkonoch klienta môže byť výrazná variabilita.
Zdôvodnenie
Progresívna povaha demencie si vyžaduje, aby diagnostika bola nepretržitou dynamickou
súčasťou intervencie. Porozumenie a nepetržité hodnotenie jazyka môžu byť citlivým
indikátorom zmeny vo výkonoch klienta spôsobených podávanými liekmi.
Dôkaz
• McKeith IG, Perry RH, Fairbairn AF, Jabeen S & Perry EK (1992) Úroveň dôkazu III
MANAŽMENT KOMUNIKÁCIE
Komunikačné intervencie pri ranej demencii (B)
Intervencie v ranej fáze demencie sú založené na komunikácii a kognitívnych silných
a slabých stránkach klienta a na hodnotení ich emocionálneho vplyvu na klienta a jeho
opatrovateľa. Komunikácia sa dá zlepšiť prostredníctvom špecifickej práce na konverzácii.
Zdôvodnenie
152
Demencia nemusí znamenať nevyhnutne celkový úpadok vo všetkých funkciách. V raných
fázach ochorenia môžu byť niektoré oblasti kognície relatívne zachované a môžu
kompenzovať postihnuté oblasti. To znamená, že niektorí jedinci môžu byť schopní naučiť sa
a uchovávať si naučené stratégie na zvýšenie efektívnosti komunikácie.
Dôkaz
• Acton GJ, Mayhew PA, Hopkins BA & Yauk S (1999) Úroveň dôkazu III
• Azuma T & Bayles KA (1997) Úroveň dôkazu IV
• Lubinski (1995) Úroveň dôkazu IV
• Erber NP (1994) Úroveň dôkazu IV
Komunikačné intervencie pri pokročilej demencii (B)
Intervencie pri strednej a pokročilej demencii by sa mali zameriavať na vhodnú facilitáciu
verbálnych a neverbálnych sachopností. Je možné využiť mnoho rôznych techník a aktivít,
vrátane životopisných kníh, pamäťových pomôcok a skupinovej práce ako je spomínanie,
SONAS (multisenzorická stimulačná technika vytvorená špeciálne pre ľudí s demenciou)
a používanie senzorickej stimulácie.
Zdôvodnenie
Komunikácia, verbálna aj neverbálna, je základnou potrebou človeka. Naplnenie tejto potreby
prostredníctvom facilitácie a zlepšovania komunikácie v akejkoľvek forme môže byť
nesmierne dôležité pre blaho pacienta. Toto sa týka všetkých, ktorí tvoria komunikačné
prostredie klienta.
Dôkaz
• Pietro MJS & Boczko F (1998) Úroveň dôkazu IIa
Partnerská spolupráca s opatrovateľom (B)
Intervencia sa môže plánovať aj tak, že sa bude sústrediť ťažiskovo viac na opatrovateľa, ako
na pacienta. Môže ísť o stretnutia na individuálnej báze alebo v rámci skupiny, napr.
podporná skupina pre príbuzných. Cieľom takejto intervencie je:
153
• utvrdiť opatrovateľa v jeho chápaní komunikačného narušenia a v jeho očakávaniach
a reakciách naň
• vysvetliť pacientove komunikačné silné a slabé stránky a ich súvis s demenciou
• prediskutovať a dohodnúť sa na komunikačných stratégiách
• odporučiť vhodné inštitúcie pre ďalšiu podporu a poradenstvo
Zdôvodnenie
Existuje veľké množstvo dôkazov, že opatrovatelia pacientov s demenciou zažívajú veľa
stresu. Zistilo sa, že komunikačné ťažkosti sú obzvlášť stresujúce. U pacientov je
nepravdepodobné, že by boli schopní zmeniť svoje správanie, takže zmenu by mali urobiť
ľudia, ktorí sú okolo pacienta alebo by sa malo zmeniť jeho prostredie.
Dôkaz
• Ripich DN, Ziol E, Fritsch T & Durand EJ (1999) Úroveň dôkazu IIa
• Shulman MD & Mandel E (1988) Úroveň dôkazu III
• Greene VL & Monahan DJ (1989) Úroveň dôkazu III
• Cavanaugh JC, Dunn NJ, Mowery D, Feller C, Niederehe G, Fruge E & Volpendesta
D (1989) Úroveň dôkazu III
Tréning (C)
Tréning by mal byť navrhnutý tak, aby facilitoval komunikáciu medzi človekom s demenciou
a ľuďmi, ktorí mu poskytujú opateru a podporu. Tréning môže byť poskytovaný jednotlivo,
alebo v skupinách a môže prebiehať vo forme workshopu (semináru), rolovej hry,
poskytovania informácií alebo formálneho vzdelávania.
Zdôvodnenie
Z tréningu môžu profitovať aj klienti aj ich opatrovatelia. Použitie vhodných komunikačných
stratégií môže napomôcť manažmentu starostlivosti o klienta počas každodenných aktivít
a môže redukovať intenzitu a frekvenciu behaviorálnych problémov spojených s ochorením.
Úspešná komunikácia zlepšuje stav pacienta.
154
Dôkaz
• Bayles KA, Kaszniak Aw, Tomoeda CK (1987) Úroveň dôkazu IV
Prostredie (C)
Logopéd komplexne zhodnotí komunikačné prostredie a poradí, ako ho zlepšiť. Zlepšenie
komunikačného prostredia klienta by malo zahŕňať pasívne environmentálne obohatenie
a zlepšenie aktívnej interakcie medzi pacientom s demenciou a jeho fyzickým a sociálnym
okolím.
Zdôvodnenie
Postredie nie je pasívnym pozadím, ale aktívnym prispievateľom k tomu, ako dobre starší
ľudia fungujú. „Celkové prostredie“ pozostáva z fyzického okolia klienta, klienta samotného
a z jeho vzťahu k ostatným.
Prostredie je pre ľudí s demenciou rozhodujúcim determinantom ich dobrého stavu.
Dôkaz
• Lubinski R (1995) Úroveň dôkazu IV
Skupinová jazyková stimulácia (C)
Skupinová terapia sa dá využiť na stimuláciu používania jazyka a komunikácie. Zameranie
takýchto stretnutí môže byť priamo jazykovo podložené, alebo môže zahŕňať iné aktivity,
v rámci ktorých sa podporuje komunikácia. Takéto stretnutia môže viesť logopéd spoločne
s ďalšími odborníkmi.
Zdôvodnenie
Zvýšené používanie jazyka môže umožniť pacientovi udržať si komunikačné schopnosti
dlhšie zachované, alebo môže mať vplyv na jeho náladu, sebavedomie a celkový stav.
Dôkaz
• Clark L (1995) Úroveň dôkazu IV
155
HODNOTENIE PREHĹTANIA PRI DEMENCII
Hodnotenie prehĺtania (B)
Okrem štrukturovaného pozorovania klienta počas stravovania musí logopéd odobrať detailnú
anamnézu. Zvláštnu pozornosť treba venovať nasledovnému:
• anamnéze, vrátane postupného verzus náhleho vzniku problému a straty hmotnosti
• vplyvom nálady a správania na jedenie a prehĺtanie
• vplyvom prostredia na jedenie a prehĺtanie
• vplyvom liekov na jedenie a prehĺtanie
• vplyvom zručnosti a postoja osoby kŕmiacej pacienta
• vplyvom držania tela na prehĺtanie
• kapacite klienta dať súhlas k liečbe
• potrebe nepretržitej a včasnej intervencie
Zdôvodnenie
Poblémy s prehĺtaním sú bežné v pokročilom štádiu demencie, ale môžu sa vyskytnúť už skôr
pri niektorých, s demenciou spojených ochoreniach. Vzhľadom na povahu ochorenia sú
pacienti často neschopní spolupracovať pri štandardnom hodnotení dysfágie. Keďže sa
dysfágia vyskytuje v tejto skupine klientov len zriedkavo izolovane, je potrebné štandardné
hodnotenie dysfágie doplniť o ďalšie klinické vyšetrenia. Informácie sa najľahšie získavajú
rozhovorom s príbuznými a prostredníctvom pozorovania. Užitočné informácie sa dajú nájsť
aj v článku „Food for Thought 2000“ (Jedlo pre dušu 2000), ktorý vydala Alzheimerova
spoločnosť (Alzheimer`s Society).
Dôkaz
• Steele CM, Greenwood C, Robertson C, Sidmon-Carlson R (1997) Úroveň dôkazu III
• Feinberg MJ, Ekberg O, Segall L & Tully J (1992) Úroveň dôkazu III
MANAŽMENT PREHĹTANIA PRI DEMENCII
156
Manažment prehĺtania (B)
Logopéd prispieva k rozhodovaniu multidisciplinárneho tímu ohľadne potenciálnej potreby
neorálnej výživy a hydratácie.
Zdôvodnenie
Úlohou logopéda v tomto rozhodovaní je poskytnúť informácie o bezpečnosti a efektivite
orálneho príjmu a o prognostických ukazovateľoch zmeny. U klientov s pokročilou
demenciou vznikajú etické otázky, či neorálne kŕmenie predĺži život pacienta v primeranej
kvalite, alebo predĺži len jeho trápenie. Proces rozhodovania je komplexný, pretože pacient
pravdepodobne nie je schopný dať svoj súhlas. Medicínske otázky sa týkajú toho, či pacienti
v pokročilom štádiu demencie budú naozaj profitovať z neorálneho kŕmenia, alebo je u nich
vhodnejší paliatívny prístup (podávanie utišujúcich prostriedkov). Článok Britskej
zdravotníckej asociácie (British Medical Association) z roku 1999 s názvom „Withholding
and Withdrawing Life-prolonging Medical Treatment: Guidance for Decision-making“
(Neposkytnutie a prerušenie život predlžujúcej liečby: poradenstvo pri rozhodovaní.)
dokumentuje faktory, ktoré je treba brať do úvahy, proces, ktorý je potrebné dodržať
a bezpečnostné opatrenia, ktoré by mali byť na mieste pri zvažovaní neposkytnutia alebo
prerušenia život predlžujúcej liečby. Obsahuje aj časť týkajúcu sa dospelých pacientov, ktorí
nemajú kapacitu na to, aby urobili alebo komunikovali svoje rozhodnutia (http://
www.bma.org.uk).
Dôkaz
• Littlewood et al (1997) Úroveň dôkazu III
• Finucane TE, Christmas C & Travis K (1999) Úroveň dôkazu IV
Behaviorálne stratégie (A)
Logopéd identifikuje, ktoré behaviorálne stratégie napomáhajú pri jedení a pití
a odkomunikuje ich príslušným opatrovateľom. Tieto môžu zahŕňať:
157
• poskytovanie ďalších situačných kľúčov pred, počas a po stravovaní, ktoré orientujú
pozornosť pacienta na proces jedenia a pitia, napr. príprava miesta, asistovanie pri
príprave jedla
• redukovanie rušivých vplyvov, napr. neporiadok na stole, hlučnosť prostredia
• slovné kľúče, napr. od neustáleho vyzývania k žutiu, po upokojovanie
• vizuálne kľúče alebo symboly, napr. menovky, jedálne lístky
Zdôvodnenie
Vyššie opísané stratégie majú za cieľ maximalizovať efektívnosť jedenia a pitia u pacienta.
Môžu mať pozitívny vplyv na pacientovu aj opatrovateľovu skúsenosť so stravovaním.
Dôkaz
• Coyne ML & Hoskins L (1997) Úroveň dôkazu Ib
• Kayser-.Jones J & Schell E (1997) Úroveň dôkazu III
• Osborn CL & Marshall MJ (1993) Úroveň dôkazu III
5.11 Dyzartria
Úvod
158
Dyzartria je spoločný termín používaný pri skupine príbuzných rečových porúch, ktoré sú
spôsobené narušením svalovej kontroly rečového mechanizmu, pričom toto narušenie môže
vychádzať z rôznych patológií. Takéto narušenie je spôsobené poškodením centrálneho
a/alebo periférneho nervového systému, alebo môže byť výsledkom štrukturálnej abnormality.
Môže sa vyskytovať u detí aj dospelých a môže byť vývinové alebo získané. Všetky systémy
podieľajúce sa na produkcii reči môžu byť postihnuté, napr. respirácia, rezonancia, fonácia,
artikulácia a prozódia, a to jednotným spôsobom, alebo selektívne narušené s rôznym
stupňom závažnosti. Môže vyústiť do rôznych stupňov narušenia a zapríčiniť úplne
nezrozumiteľnú reč. Môže sa vyskytovať popri iných poruchách ako sú afázia, apraxia
a dysfágia.
Použitie smernice
Táto smernica sa týka iba manažmentu logopedickej praxe pre pacientov s dyzartriou
a neposkytuje vedomosti a zručnosti, ktoré by mal logopéd pracujúci s touto populáciou
klientov mať.
Smernica by sa mala čítať popri „základnej smernici“ a v kombinácii s ďalšími špecifickými
smernicami, ak sú relevantné:
• Afázia
• Poruchy autistického spektra
• Rázštepy a velofaryngálne abnormality
• Poruchy hlasu
• Poruchy a strata sluchu
• Poruchy plynulosti reči
• Poruchy prehĺtania, poruchy prijímania potravy a tekutín (Dysfágia)
• Mentálne poruchy a demencia
• Rakovina hlavy a krku
• Deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi
potrebami
• Deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi potrebami
159
HODNOTENIE NKS
Práca multidisciplinárneho tímu (C)
Logopéd pracuje ako základný člen multi-/interdisciplinárneho tímu. Zloženie tímu sa môže
líšiť v závislosti od podmienok.
Zdôvodnenie
Multidisciplinárny manažment starostlivosti o klientov s dyzartriou zabezpečuje včasnú,
efektívnu, integrovanú a holistickú starostlivosť.
Dôkaz
• Mitchell PR & Mahoney G (1995) Úroveň dôkazu IV
Percepčné hodnotenie NKS (B)
Percepčné hodnotenie sa robí za účelom získania presného profilu pre analýzu. Mali by sa
hodnotiť nasledovné parametre:
• orofaciálne svalstvo
• respiračná funkcia pri reči, najmä jej kontrola a koordinácia
• fonácia
• rezonancia
• artikulácia
• prozódia
• zrozumiteľnosť
Zdôvodnenie
Hlavným cieľom percepčného hodnotenia je poskytnúť opis reči a svalstva, na základe
ktorého sa bude robiť terapia a merať zmena. Umožňuje:
• analýzu vzájomného vzťahu medzi rečou a subsystémami
• rozpoznanie tých parametrov, ktoré prispievajú k dyzartrii
• hodnotenie každého subsystému reči a potenciálu zmeny
• vytvorenie východiska a meranie celkovej závažnosti poruchy
160
Dôkaz
• Netsell R & Daniel B (1979) Úroveň dôkazu III
• Duffy JR (1998) Úroveň dôkazu III
Prístrojové hodnotenie NKS (C)
Užitočné je mať kvalitné audio nahrávanie. Taktiež sa odporúča zabezpečiť si prístup
k ďalším prístrojom na meranie respiračných a hlasových parametrov ako sú aerodynamické
vyšetrenie, vyšetrenie výšky a intenzity hlasu, rezonancie, vibračného cyklu a/alebo iných
aspektov kvality hlasu.
Zdôvodnenie
Audionahrávka poskytuje reprodukovateľný záznam hlasu a reči pacienta, ktorý sa môže
použiť pri percepčnom hodnotení zmeny a tiež ako vstup pre ďalšie prístrojové vyšetrenia.
Komplexnosť rečového signálu spôsobuje zvukové nepresnosti pri subjektívnom hodnotení a
tieto sa dajú upresniť pomocou prístrojového hodnotenia.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
Profil komunikačných schopností (C)
Je vhodné vypracovať celý profil komunikačnej schopnosti klienta - mal by obsahovať
minimálne:
• komunikačné zručnosti klienta, jeho silné stránky a potreby
• využívanie komunikácie klientom v jeho súčasnom a bežnom prostredí
• komunikačné schopnosti partnera a ich používanie
• vplyv prostredia na komunikáciu
• identifikáciu všetkých znevýhodňujúcich a nápomocných faktorov v prostredí
Zdôvodnenie
161
Je nevyhnutné porovnávať všetky relevantné informácie o schopnostiach alebo vplyvoch,
ktoré môžu pomáhať, alebo naopak znevýhodňovať klienta v rámci jeho sociálneho kontextu.
Dôkaz
• Yorkston KM, Strand EA & Kennedy MRT (1996) Úroveň dôkazu IV
• Berry W & Saunders S (1983) Úroveň dôkazu IV
Percepcia dyzartrie (B)
Od pacienta a jeho rodiny by mal logopéd získať informácie o tom, ako chápu dyzartriu a čo
považujú za pravdepodobný vplyv dyzartrie.
Zdôvodnenie
Je dôležité zistiť, aký pohľad má pacient a jeho rodina na to, aký vplyv má dyzartria na všetky
aspekty ich života. Môže to pomôcť nasmerovať intervenciu a umožní to logopédovi
dosiahnuť komplexný prístup k manažmentu starostlivosti. Pacientovo vnímanie ovplyvní,
aký prístup k starostlivosti sa zvolí a špecifikuje spoločné stanovenie cieľov pre terapiu.
Poskytuje tiež valídne východisko, oproti ktorému sa meria zmena v stave pacienta. Úroveň
narušenia nemusí byť priamo úmerná k úrovni pociťovaného handicapu.
Dôkaz
• Fox CM & Ramig LO (1997) Úroveň dôkazu III
Diferenciálna diagnostika (C)
Výsledky hodnotení sa analyzujú, aby logopéd formuloval diferenciálnu diagnózu dyzartrie.
Zdôvodnenie
Je potrebné interpretovať výsledky všetkých hodnotení, aby sa dali určiť príčinné a udržujúce
faktory tvoriace dyzartriu, a aby sa tak dala vytvoriť pracovná hypotéza, ktorou sa bude riadiť
manažment starostlivosti.
Dôkaz
162
• Murdoch B (1998) Úroveň dôkazu IV
• Yorkston KM, Beukelman DR & Bell KR (1987) Úroveň dôkazu IV
Paralelné faktory v prostredí
Logopéd vyhodnocuje vplyv všetkých paralelných vplyvov z prostredia.
Zdôvodnenie
Výkon pacienta s dyzartriou sa môže meniť podľa vplyvov a podmienok z prostredia, najmä
ak sú narušené aj ostatné kognitívne procesy, napr. pozornosť a koncentrácia, alebo ak
existujú sprievodné problémy ako porucha sluchu. Toto všetko sa musí vyhodnotiť, aby sa
umožnilo urobiť presnú a spoľahlivú diagnostiku.
Dôkaz
• Yorkston KM, Strand EA & Kennedy MRT (1996) Úroveň dôkazu IV
Psychosociálny vplyv dyzartrie (C)
Logopéd by mal urobiť hodnotenie emocionálneho, psychického a psychosociálneho vplyvu
dyzartrie na klienta a jeho rodinu.
Zdôvodnenie
Psychosociálne dôsledky dyzartrie na pacienta a jeho rodinu musí logopéd zvážiť preto, aby
im mohol poskytnúť včasnú, efektívnu podporu a manažment starostlivosti. V snahe podporiť
psychické blaho pacienta, vyžaduje sa hodnotenie a monitorovanie zmien v životnom štýle
(skúsenosť so stratou a nápravou, vplyv na vzťahy, zmeny v správaní, emocionálne reakcie,
postoje, vnímanie a socializácia) za použitia rôznych nástrojov a mierok na meranie kvality
života.
Dôkaz
• Yorkston KM, Bombardier C & Hammen VL (1994) Úroveň dôkazu III
163
Konverzační partneri (B)
Logopéd by mal identifikovať existujúcich a potenciálnych konverzačných partnerov
a zhodnotiť ich schopnosti a skúsenosti s komunikačnou interakciou. Týka sa to rodinných
príslušníkov, priateľov, dobrovoľníkov a zdravotníckych odborníkov.
Zdôvodnenie
Umožní to konverzačným partnerom komunikovať zmysluplnejším a nápomocnejším
spôsobom a poskytovať podporné interakcie pacientom s dyzartriou.
Dôkaz
• King JM & Gallegos-Santillan P (1999) Úroveň dôkazu III
MANAŽMENT
Výber terapeutických prístupov je určený výsledkami diagnostiky a môže zahŕňať
fyziologický, kompenzačný a/alebo augmentatívny prístup. Fyziologický prístup pracuje
priamo na zmene špecifických aspektov funkcie subsystémov, t. j. respirácie, rezonancie,
fonácie, artikulácie a prozódie. Ciele terapie sa taktiež líšia v závislosti od výsledkov
diagnostiky a môžu byť preventívne, facilitujúce, rehabilitujúce alebo podporné.
Vzdelávanie a vysvetľovanie
Logopéd vysvetľuje klientom normálnu anatómiu a fyziológiu orofaciálneho traktu a rečovej
produkcie. Okrem toho s nimi prediskutuje príčinné a udržujúce faktory, ktoré spôsobujú
dyzartriu.
Zdôvodnenie
Lepšie porozumenie vokálnemu mechanizmu a pridruženým faktorom poskytuje pacientovi
príležitosť na aktívnu participáciu na terapii.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
164
Fyziologické prístupy (A)
Fyziologické prístupy sú vhodné v prípadoch, kde je cieľom redukovať stupeň narušenia
alebo zvýšiť fyziologickú podporu pri reči. Tento prístup sa môže vyskytovať separátne, alebo
v kombinácii s kompenzačným a/alebo augmentatívnym prístupom.
Zdôvodnenie
V niektorých prípadoch môže byť vhodné pracovať priamo na silných stránkach, rýchlosti
a/alebo funkcii narušeného svalstva. V takýchto prípadoch sa dajú použiť rôzne fyziologické
prístupy.
Dôkaz
• Katsikitis M & Pilowsky I (1996) Úroveň dôkazu Ib
• Ramig L, Countryman S, Thompson L & Horii Y (1995) Úroveň dôkazu Ib
• Robertson SJ & Thomson F (1984) Úroveň dôkazu IIb
• Le Dorze G, Dionne L, Ryalls J, Julien M & Ouellet L (1992) Úroveň dôkazu III
• Robertson S (2001) Úroveň dôkazu IV
Kompenzačné prístupy (B)
U pacientov, u ktorých je cieľom minimalizovať vplyv celkového postihnutia a podporiť
zrozumiteľnosť reči, je možné využiť rôzne kompenzačné prístupy. Môžu sa používať
separátne alebo v kombinácii s fyziologickými a/alebo augmentatívnymi prístupmi.
Zdôvodnenie
Kompenzačné prístupy, napr. kontrola tempa reči a modifikácia prostredia, môžu byť
extrémne efektívne, keďže umožňujú pacientovi modifikovať svoju reč a využiť stratégie na
zlepšenie zrozumiteľnosti reči.
Dôkaz
• Yorkston KM, Hammen VL, Beukelman DR & Traynor CD (1990) Úroveň dôkazu
IIa
• Workinger MS & Netsell R (1992) Úroveň dôkazu III
• Berry W & Saunders S (1983) Úroveň dôkazu IV
165
Augmentatívne (podporné) prístupy (B)
Ak reč samotná, nie schopná naplniť komunikačné potreby klienta, je možné použiť rôzne
augmentatívne stratégie.
Zdôvodnenie
V určitých prípadoch sú pre efektívnu komunikáciu klienta potrebné ďalšie komunikačné
prostriedky. Môže ísť o low-tech (technicky nenáročné) pomôcky ako sú pero a papier
a gestikulácia, až po high-tech (technicky náročné) pomôcky ako sú rečové syntetizátory.
Rôzne pomôcky sa dajú používať simultánne.
Dôkaz
• Garcia JM & Dagenais PA (1998) Úroveň dôkazu III
• Garcia JM & Cannito MP (1996) Úroveň dôkazu III
• Beliveau C, Hodge MM & Hagler PH (1995) Úroveň dôkazu III
• Hustad KC & Beukelman DR (2002) Úroveň dôkazu III
• Garcia JM & Cobb DS (2000) Úroveň dôkazu III
166
5.12 Afázia
Úvod
Táto smernica sa týka dospelých, ktorí majú afáziu. Pre uľahčenie čítania sa bude v smernici
používať pojem „afázia“ vo význame afázie a dysfázie. Tieto termíny sa často v logopédii
navzájom zamieňajú, avšak v posledných literárnych zdrojoch je tendencia používať pojem
afázia ako hlavný termín. Ide o multimodálnu poruchu jazyka, ktorá môže ovplyvniť
schopnosť pacienta porozumieť a produkovať hovorený a písaný jazyk, pri zachovaní
ostatných kognitívnych schopností. Týka sa to všetkých jazykov, vrátane posunkového jazyka
u nepočujúcich. U niektorých pacientov je narušená aj schopnosť využívať nelingvistickú
komunikáciu, ako sú gestá a kreslenie.
Afázia nie je unitárna porucha, môže sa vyskytovať spolu s množstvom iných porúch, napr. s
apraxiou reči alebo kognitívnou komunikačnou poruchou. Tieto koexistujúce poruchy je
potrebné brať do úvahy vo všetkých aspektoch manažmentu starostlivosti. Avšak táto
smernica sa týka iba afázie s akútnym vznikom.
Afázia je dlhodobá, život meniaca situácia, ktorá postihuje pacienta a ľudí okolo neho. Život
s afáziou zapája pacienta a jeho najbližších, ktorí tvoria jeho prostredie do procesu adaptácie
na zmenu, v oblasti komunikačného a životného štýlu a vnímania seba samého. Ohľad treba
brať aj na vplyv kulturálnych faktorov na komunikačný štýl a očakávania.
Použitie smernice
Táto smernica primárne opisuje iba obsah starostlivosti poskytovanej pacientom s afáziou
a netýka sa vedomostí a zručností, ktoré by mal logopéd pracujúci s touto populáciou klientov
mať.
Smernica by sa mala čítať popri „základnej smernici“ a v kombinácii s ďalšími špecifickými
smernicami, ak sú relevantné:
• Poruchy autistického spektra
167
• Rázštepy a velofaryngálne abnormality
• Poruchy hlasu
• Poruchy a strata sluchu
• Poruchy plynulosti reči
• Mentálne poruchy a demencia
• Poruchy prehĺtania, poruchy prijímania potravy a tekutín (Dysfágia)
• Dyzartria
• Rakovina hlavy a krku
• Deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi
potrebami
• Deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi potrebami
Efektivita terapie afázie
Cochranov systematický prehľad randomizovaných kontrolovaných štúdií v terapii afázie
nepredložil presvedčivé dôkazy o tom, či logopedická terapia funguje alebo nie. Napriek tomu
dôkazy ostatných experimentálnych štúdií podporujú záver, že logopedická terapia pri afázii,
najmä intenzívna terapia, je účinná a efektívna. Zdokumentovalo sa predovšetkým, že:
• výsledky liečených pacientov sú lepšie ako výsledky neliečených pacientov vo
všetkých štádiách zotavovania sa. Rozdiel vo výsledkoch je najväčší v akútnom štádiu
(menej ako 3 mesiace od vzniku), ale zjavný ostáva aj z dlhodobého pohľadu (viac
ako 12 mesiacov od vzniku)
• Výsledky sú lepšie u ľudí, ktorí dostali intenzívnu terapiu, t. j. viac ako dve hodiny
týždenne
Dôkaz
• Greener J, Enderby P & Whurr R (2004) Úroveň dôkazu I
• Robey RR (1998) Úroveň dôkazu II
Kľúčové ciele intervencie
Národné klinické smernice pri mozgovej príhode vytvorené Kráľovskou školou lekárov
(Royal College of Physicians) identifikujú nasledovné kľúčové ciele pri rehabilitácii po
168
NCMP (náhlej cievnej mozgovej príhode): maximalizovať u klienta pocit dobrého stavu
(blaha)/kvality života a jeho sociálneho postavenia/role. Posledné výskumy v UK ukazujú, že
na zdraví závislá kvalita života ľudí s afáziou po NCMP je signifikantne ovplyvnená ich
emocionálnou úzkosťou, úrovňou aktivity, závažnosťou ich komunikačného narušenia a jeho
celkovým zdravím. Logopéd musí tieto faktory brať do úvahy ak sa viažú k intervenciám,
ktoré riešia kľúčové ciele rehabilitácie po NCMP a zameriavajú sa na zlepšenie kvality života
pacienta. Dlhodobé logopedické služby pre ľudí s afáziou by sa mali zacieliť na
minimalizovanie komunikačného narušenia, na riešenie emocionálneho zdravia a umožnenie
participácie v pacientovom sociálnom kontexte a v spoločenstve a spoločnosti vo
všeobecnosti.
Dôkaz
• Hilari K, Wiggins RD, Roy P, Byng S & Smith SC (2003) Úroveň dôkazu II
• Royal College of Physicians (Kráľovská škola lekárov ) (2000) Úroveň dôkazu IV
• Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) 64 (Škótska medziuniverzitná sieť
smerníc) (2002) Úroveň dôkazu IV
Partnerská spolupráca
V posledných rokoch sú pacienti oveľa viac zapájaní do procesu rozhodovania o liečbe.
Stratégia partnerstva s pacientom má za cieľ zlepšiť poskytované služby v rámci
zdravotníctva (v UK sa používa skratka NHS) prostredníctvom poskytovania informácií
pacientovi, ktoré mu umožnia robiť informované rozhodnutia o svojom zdraví a zdravotnej
starostlivosti. Všeobecný konsenzus tiež tvrdí, že pacienti a ich opatrovatelia sú „expertami“
na svoje podmienky. Pacienti sú najlepšími informátormi o symptómoch, pocitoch
a spôsoboch, ktorými ochorenie ovplyvňuje to, čo je pre nich dôležité. Práve pre tieto príčiny
sa čoraz častejšie v hodnotení intervencií zdravotnej starostlivosti používajú merania
výstupov z pacientovej perspektívy.
Dôkaz
• NHS Executive (1999) Úroveň dôkazu IV
• Mayou R & Bryant B (1993) Úroveň dôkazu IV
169
Odporúčanie 1 (C)
Klient a ostatní, ktorí tvoria jeho prostredie, by mali byť zapojení do rozhodovania o všetkých
aspektoch intervencie, vrátane terapeutických cieľov.
Zdôvodnenie
Človek s afáziou a blízki ľudia z jeho prostredia by sa mali považovať za tých, ktorí majú
jedinečné skúsenosti, poznatky a pocity týkajúce sa vplyvu afázie na ich vlastnú situáciu.
Tieto informácie by mali pomôcť formovať všetky aspekty terapie. Terapia by mala byť
riadená klientom, a mala by reflektovať výber zo širokej škály možností a reagovať na
rozličnú a meniacu sa povahu afázie po čase. Toto sa dá dosiahnuť presunutím zámeru a/alebo
kontextu terapie tak, aby sa naplnili potreby a priority klienta kedykoľvek v čase.
Dôkaz
• Pound C, Parr S, Lindsay J & Woolf C (2000) Úroveň dôkazu IV
• NHS Executi ve (1999) Úroveň dôkazu IV
• Konsenzus odborníkov
Odporúčanie 2 (A)
Tréning by mal byť poskytnutý, všetkým tým, ktorí prichádzajú do kontaktu s pacientom
s afáziou, a mal by zlepšiť ich porozumenie afatickej reči a poradiť ako najlepšie sa dá
s pacientom komunikovať.
Zdôvodnenie
Ľudia, ktorí prichádzajú do kontaktu s afatikmi môžu mať problém posúdiť ich úroveň
schopností. Tréning týchto ľudí umožní, aby sa odhalila kompetencia afatikov. To pomôže
plnému zapojeniu afatika do procesu rozhodovania.
Dôkaz
170
• Kagan A, Black S, Duchan J, Simmons-Mackien N & Square P (2001) Úroveň dôkazu
I
• McClenahan R, Johnston M & Densham Y (1992) Úroveň dôkazu II
Odporúčanie 3 (C)
Intervencia pre pacientov s afáziou by sa mala realizovať v kontexte multidisciplinárneho
tímu. Logopéd by mal pracovať spoločne v multidisciplinárnom tíme, uznávajúc schopnosti
a príspevky poskytované ostatnými odborníkmi.
Zdôvodnenie
Spolupráca zabezpečí, že potreby afatika sa budú napĺňať holistickým spôsobom, a že
komunikácia je vnímaná ako základ dobrého stavu (blaha) pacienta.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
HODNOTENIE NKS
V tejto časti sú uvedené všeobecné princípy hodnotenia NKS pri afázii. Detailnejšie
odporúčania týkajúce sa hodnotenia nájdete v individuálnych častiach smernice.
Výber a vhodnosť hodnotenia sa mení v závislosti od nasledujúcich faktorov, ktoré je
potrebné brať do úvahy:
• načasovanie a obdobie od vzniku poruchy
• kognícia, vrátane pozornosti a pamäti
• podmienky, v ktorých prebieha diagnostika klienta
• sociálny kontext
• prispôsobenie sa postihnutiu
• kontext poskytovania služieb
Odporúčanie 1 (C)
Logopéd by mal urobiť zhodnotenie silných a slabých stránok komunikácie pacienta.
171
Zdôvodnenie
Hodnotenie umožní terapeutovi:
• identifikovať povahu a rozsah komunikačného deficitu
• dohodnúť s pacientom ciele terapie
• navrhnúť individualizovaný terapeutický program / intervenciu, špecifický pre potreby
pacienta
• získať východisko, oproti ktorému sa bude merať zmena
• určiť vhodné načasovanie pre terapiu, kontrolu, priebežné vyšetrenie a ukončenie
Dôkaz
• Kertesz A (1994) Úroveň dôkazu IV
• Holland A (1998) Úroveň dôkazu IV
• Konsenzus odborníkov
Odporúčanie 2 (C)
Hodnotenie by malo mať jasný a priamy terapeutický dôvod a môže sa realizovať
v akomkoľvek štádiu intervencie. Hodnotiaci proces môže zahŕňať celú škálu prístupov,
vrátane pohovoru, hodnotenia konverzácie, pozorovania a výberového používania formálnych
a neformálnych diagnostických nástrojov.
Zdôvodnenie
Pre pacientov sú v rôznom čase vhodné rôzne diagnostické metódy. Počas obdobia rýchlych
zmien, t. j. počas spontánneho zotavovania, nie je vhodné robiť formálne, štandardizované
vyšetrenia. Neformálna diagnostika umožní stanoviť prvé hypotézy o povahe komunikačného
narušenia a jeho vplyvoch. Týmito sa, podľa potreby, bude riadiť výber ďalších vyšetrení
a poradenstva ohľadne komunikácie. V rôznych štádiách intervencie, poskytuje formálna
a neformálna diagnostika informácie, ktoré sú základom pre návrh a zostavenie špecifickej
terapie pre pacientov.
Dôkaz
• Konsenzus odborníkov
172
Odporúčanie 3 (B)
Použité typy hodnotenia by mali zahŕňať aj také, ktoré sú zamerané na :
• povahu a rozsah rečového a jazykového narušenia a úroveň zachovaných schopností
• funkčné a pragmatické aspekty komunikácie, vrátane kompenzačných stratégií
• psychosociálne zdravie (blaho)
Zdôvodnenie
Dôležité je vniesť holistický prístup do diagnostiky pacienta. Všetky vyššie spomínané oblasti
sa navzájom ovplyvňujú a je potrebné sa nimi zaoberať aj v následnom plánovaní cieľov
a intervencie.
Dôkaz
• Hilari K, Wiggins RD, Roy P, Byng S & Smith SC (2003) Úroveň dôkazu II
• Aftonomos LB, Steele RD, Appelbaum JS & Harris VM (2001) Úroveň dôkazu III
Odporúčanie 4 (B)
V procese hodnotenia je potrebné sa zaoberať aj tým, ako pacient a jeho blízki vnímajú vplyv
komunikačného narušenia na ich život. Sem patrí aj hodnotenie schopností komunikačného
partnera (partnerov) afatika.
Zdôvodnenie
Reakcia pacienta a jeho blízkych na afáziu môže byť rôzna, v závislosti od niekoľkých
faktorov, napr. stupňa závažnosti a typu komunikačnej poruchy, osobnosti, veku, zamestnania
a sociálneho kontextu, vrátane postojov druhých. Táto reakcia má vplyv na poskytovanú
intervenciu a jej výsledky.
Dôkaz
• Aftonomos LB, Steele RD, Appelbaum JS & Harris VM (2001) Úroveň dôkazu III
• Davidson B, Worrall L & Hickson L (2003) Úroveň dôkazu III
173
• Parr S, Byng S & Gilpin S (1997) Úroveň dôkazu IV
TERAPIA
Pojem „terapia“ je použitý preto, aby poňal všetky aspekty logopedickej terapie, na úrovniach
funkcie, aktivity a participácie. Prístupy opísané nižšie sa navzájom nevylučujú, naopak môžu
byť vzájomne prospešné. Práca na participácii môže zlepšiť komunikáciu a práca na
komunikačných schopnostiach môže zlepšiť participáciu. Obyčajne sa vyžaduje množstvo
rôznych prístupov, ktoré sa často používajú súbežne. Bez ohľadu na to, aký prístup sa
využíva, terapia by mala mať jasne špecifikované hypotézy, ciele, metódy a očakávané
výsledky, ktoré sa viažu k životu pacienta.
TERAPIE ZAMERANÉ NA PARTICIPÁCIU
Participačná terapia stelesňuje terapeutické techniky zacielené na podporu ľudí s afáziou
a ostatných, afáziou dotknutých, v dosahovaní okamžitých a dlhodobých životných cieľov.
Tieto intervencie sa dajú uplatňovať v akomkoľvek štádiu života s afáziou, v akýchkoľvek
podmienkach. Zameriavajú sa na facilitáciu samostatnosti, sociálnych rol a životného štýlu.
Terapie pracujú na rôznych úrovniach, ktoré môžu zahŕňať pacienta, prostredie, spoločenstvo,
alebo všetkých týchto súčasne. Mnoho participačných terapeutických techník sa prekrýva.
Odporúčanie 1 (B)
Terapeuti by sa mali zacieliť na to, aby:
• zabezpečili, že pacient dostane všetky informácie o afázii a o dostupných možnostiach
starostlivosti, v pre neho zrozumiteľnej forme
• poskytli prístupné informácie v prostredí pacienta a v bežnom živote
• odporučili pacientom ďalšie zdroje relevantných informácií a podpory
Odporúčanie 2 (B)
Terapeuti by sa mali zamerať na to, aby:
174
• uľahčili prístup pacienta k potrebným tovarom a službám, k vhodným skupinám ľudí,
k voľnočasovým aktivitám, k vzdelávacím aktivitám, prípadne k zamestnaniu
• napomáhali zmenám v prostredí prostredníctvom napr. zmeny rozmiestnenia nábytku
v miestnosti a redukovanie hluku v pozadí
Odporúčanie 3 (B)
Terapeuti by sa mali zamerať na to, aby:
• zvyšovali medziodborové, miestne a verejné povedomie o afázii prostredníctvom
vzdelávacích a tréningových balíkov pre poskytovateľov starostlivosti, zamestnania
a oddychu
• podporovali pacientov pri rozhodovaní sa v právnych a zdravotníckych otázkach,
vrátane poskytovania informovaného súhlasu
Zdôvodnenie
Existuje všeobecný konsenzus medzi odborníkmi, že je tu potreba aktívneho vytvárania
a adaptovania praktík, ktoré poskytnú trvalú podporu a doplnia prácu zameranú na narušenie.
Toto by umožnilo opätovné zapojenie sa pacientov do života prostredníctvom posilnenia
dennej participácie na voliteľných aktivitách.
Dôkaz
• Parr S (2001) Úroveň dôkazu III
• Chapey R, Duchan JF, Elman RJ, Garcia LJ, Kagan A, Lyon JG & Simmons-Mackie
N (2001) Úroveň dôkazu IV
• Pound C, Parr S, Lindsay J & Woolf C (2000) Úroveň dôkazu IV
• RCP National Clinical Guidelines for Stroke (2004) Úroveň dôkazu IV
TERAPIE ZAMERANÉ NA ZLEPŠENIE JAZYKOVEJ FUNKCIE
Tieto zahŕňajú terapie, ktorých cieľom je priamo modifikovať aspekty narušených jazykových
schopností pacienta. Cieľom všetkých terapií, zameraných na narušenie, by mala byť redukcia
postihnutia spojeného s afáziou a tým podpora zvýšenej participácie. Terapie zamerané na
narušenie jazykových schopností by mali byť založené na explicitnom teoretickom základe,
175
ktorý jasne špecifikuje hypotézy, ciele, metódy a očakávané výsledky, ktoré sa viažu k životu
pacienta. Táto časť nie je komplexná , zahŕňa nasledovné oblasti:
• sluchové spracovanie jednoduchých slov
• produkcia hovoreného slova
• čítanie jednoduchých slov
• písanie jednoduchých slov
• spracovanie viet
Spracovanie jednoduchých slov a viet je v tomto dokumente uvedené oddelene, aby sa
poukázalo na relevantné dôkazy. Avšak tieto úrovne spracovania prichádzajú navzájom do
interakcií a odporúča sa, aby boli zacieľované spolu.
1 Sluchové spracovanie jednoduchých slov
Sluchové spracovanie jednoduchých slov zahŕňa percepciu, rozpoznanie a porozumenie
hovoreným slovám. Ťažkosti s porozumením reči môžu ovplyvniť prístup k informáciám,
prístup ku konverzácii a sociálnej participácii, vývin a udržiavanie vzťahov, samostatnosť,
identitu a sebavedomie.
Odporúčanie 1 (B)
Na identifikáciu prítomnosti, povahy a stupňa závažnosti narušeného sluchového spracovania,
ktoré môže byť ťažko odsledované v konverzácii, alebo v neformálonych úlohách, sa
vyžaduje dôsledné hodnotenie.
Zdôvodnenie
Narušenie sluchového spracovania má negatívny vplyv na funkcionálnu komunikáciu
a kvalitu života u ľudí s afáziou a u ich rodinných príslušníkov / komunikačných partnerov.
Avšak afatické ťažkosti so sluchovým spracovaním často nie sú odsledované, alebo sú
podceňované, kým nie sú špecificky vyšetrené.
Dôkaz
• McClenahan R, Johnston M & Densham Y (1992) Úroveň dôkazu II
• Le Dorze G, Brassard C, Larfeuil C & Allaire J (1996) Úroveň dôkazu III
176
Odporúčanie 2 (B)
Hodnotenie by malo zvlášť posúdiť schopnosti zvukovej diskriminácie reči, rozpoznávania
hovoreného slova a porozumenia hovorenému slovu. Hodnotenie by malo taktiež posúdiť
možnú prítomnosť koexistujúcej poruchy sluchu, alebo centrálnej poruchy sluchového
spracovania. Interpretácia výsledkov hodnotenia by mala rozpoznať, akým spôsobom
navzájom súvisia narušenia a schopnosti na rôznych úrovniach sluchového spracovania. Tieto
súvislosti môžu byť komplexné a zložité.
Zdôvodnenie
Ťažkosti so spracovaním medzi pacientami sa môžu výrazne líšiť ako v povahe, tak aj
v stupni závažnosti. Hodnotenie schopností pacienta rozumieť hovorenej reči by malo byť
základom pre návrh terapie a môže pomôcť identifikovať najlepšie spôsoby, ako prezentovať
verbálne informácie osobe s afáziou.
Dôkaz
• Behrmann M & Lieberthal T (1989) Úroveň dôkazu III
• Francis DR, Riddoch MJ & Humphreys GW (2001) Úroveň dôkazu III
• Franklin S (1989) Úroveň dôkazu III
• Grayson E, Hilton R & Franklin S (1997) Úroveň dôkazu III
• Morris J, Franklin S, Ellis AW & Turner JE (1996) Úroveň dôkazu III
Odporúčanie 3 (B)
Hodnotenie by malo posúdiť efekty lingvistického kontextu a komunikačného prostredia na
sluchové spracovanie.
Zdôvodnenie
Množstvo kontextuálnych faktorov môže ovplyvniť sluchové spracovanie, vrátane hlučného
pozadia alebo iných rušivých vplyvov, tempo reči, nepatrné zmeny témy, lingvistická
komplexnosť a konverzačný kontext.
177
Dôkaz
• Grayson E, Hilton R & franklin S (1997) Úroveň dôkazu III
• Maneta A, Marshall J & Lindsay J (2001) Úroveň dôkazu III
Odporúčanie 4 (B)
Keď je primárne narušenie na úrovni percepcie rečových zvukov, terapia by sa mala zacieliť
na zlepšenie diskriminácie zvukov reči. Ak je primárne narušenie na úrovni porozumenia
hovorenému slovu, terapia by sa mala zacieliť na zlepšenie prístupu k významu slov. Terapie
by mali brať do úvahy faktory ovplyvňujúce sluchové spracovanie, ako sú typy hláskových
kontrastov, frekvencia a familiarita (všednosť) slova a aspekty slovného významu.
Zdôvodnenie
Dôsledne cielené terapie môžu dosiahnuť špecifické zmeny aj v percepcii reči, aj
v porozumení hovorenému slovu. Terapie, ktoré sa priamo nezameriavajú na narušené
aspekty sluchového spracovania, alebo neberú do úvahy zachované schopnosti, budú
s menšou pravdepodobnosťou efektívne.
Dôkaz
• Behrmann M & Lieberthal T (1989) Úroveň dôkazu III
• Francis DR, Riddoch MJ & Humphreys GW (2001) Úroveň dôkazu III
• Grayson E, Hilton R & Franklin S (1997) Úroveň dôkazu III
• Morris J, Franklin S, Ellis AW & Turner JE (1996) Úroveň dôkazu III
Odporúčanie 5 (B)
Terapie porúch sluchového spracovania by sa mali vždy zameriavať na zlepšovanie
funkčného porozumenia reči. Terapie zamerané na zmenu komunikačného prostredia pre
podporu sluchového porozumenia sa môžu kombinovať s, alebo aplikovať namiesto terapií
zameraných na narušenie.
Zdôvodnenie
178
Tréning konverzačných partnerov v podporovaní sluchového spracovania afatikov, napr.
prostredníctvom zjednodušovania hovorenej reči, alebo využívaním stratégií totálnej
komunikácie, môže zlepšiť funkčné porozumenie.
Dôkaz: Maneta A, Marshall J & Lindsay J (2001) Úroveň dôkazu III
2 Produkcia hovoreného slova
Ťažkosti s produkciou hovorenej reči sú jednou z najbežnejších čŕt afázie.Takéto ťažkosti
môžu prameniť z množstva rôznych základných narušení. Patria sem ťažkosti s generovaním
významu slova, s prístupom k reprezentáciám slovných foriem a so skladaním hlások, ktoré
tvoria formu slova. Terapia ťažkostí ústneho slovného pomenovania by mala byť založená na
dôslednej diagnostike NKS pacienta a môže sa zameriavať na viac ako jeden aspekt
narušeného procesu. Zatiaľ čo niektoré štúdie ukazujú prospešný vplyv terapie už po
niekoľkých stretnutiach, iné tvrdia, že intenzívna terapia je nevyhnutná. Terapia by mala brať
ohľad na pacientovu potrebu funkcionálnej komunikácie, napr. výberom funkčne
využiteľných slov do terapie. Terapia by sa mala zacieliť na dosiahnutie trvalého zlepšenia
a na generalizáciu na neprecvičované slová a do prirodzených komunikačných situácií ako je
konverzácia.
Odporúčanie 1 (B)
Terapeut by mal identifikovať povahu základného deficitu, aby mohol naplánovať vhodnú
terapiu, využitím škály úloh, ktoré testujú rôzne aspekty produkcie hovorenej reči. Toto by
malo obsahovať testy sémantického spracovania (ako je priraďovanie slova k obrázku
a posudzovanie synoným), testy prístupu k formám hovoreného slova (ako je ústne
pomenovanie obrázkov, posudzovanie rýmov a homoným) a testy skladania slovnej formy
(ako je opakovanie slov rôznej dĺžky). Výsledky týchto vyšetrení by sa mali zvážiť
v nadväznosti na testy sluchového spracovania, opakovania, čítania a písania, aby sa dali
identifikovať narušené a zachované úrovne spracovania.
Zdôvodnenie
Detailné vyšetrenie pacienta s afáziou odhalí veľmi rozličné vzorce narušenia rečovej
produkcie. Terapia, ktorá sa vhodne zameriava na narušené procesy u pacienta bude
179
pravdepodobne efektívna. U mnohých pacientov je pravdepodobne najefektívnejšia široko
poňatá multimodálna terapia, ktorá zahŕňa aj sémantické, aj fonologické komponenty.
Dôkaz
• Hillis A & Caramazza A (1994) Úroveň dôkazu III
Odporúčanie 2 (B)
Pri ťažkostiach s rečovým výstupom, vrátane ťažkostí so spracovaním slovného významu by
terapia mala zahŕňať úlohy, ktoré sa zameriavajú na sémantické spracovanie. Tieto môžu
napr. obsahovať poskytovanie sémantických kľúčov pre rečový výstup, sémantické
posudzovanie, kategorizáciu a priraďovanie slova k obrázku.
Zdôvodnenie
Ťažkosti s vyhľadávaním slov môžu prameniť z ťažkostí s prístupom k sémantickej
informácii. Takéto ťažkosti typicky vedú k sémantickým chybám alebo zlyhaniu v produkcii
slova. Terapia sa zameriava na posilnenie a/alebo zlepšenie prístupu k sémantickým
reprezentáciám a môže sa zameriavať aj na posilnenie vťahov medzi významom a formou
slova. Keďže porozumenie slovám a systémy produkcie zdieľajú spoločné reprezentácie
významu slov, terapia využívajúca úlohy na porozumenie môže prinášať dobré výsledky aj
pre oblasť rečového výstupu.
Dôkaz
• Howard D, Patterson K, Franklin S, Orchard-Lisle V & Morton J (1985) Úroveň
dôkazu II
• Hillis A (1989) Úroveň dôkazu III
• Marshall J, Pound C, White.Thompson M & Pring T (1990) Úroveň dôkazu III
• Coehlo CA, McHugh RE & Boyle M (2000) Úroveň dôkazu III
• Nickels L & Best W (1996) Úroveň dôkazu III
Odporúčanie 3 (B)
180
Pri ťažkostiach s rečovým výstupom, ktoré sú spôsobené primárne ťažkosťami s prístupom
k formám slov, by terapia mala obsahovať úlohy zamerané na produkciu rečového výstupu
alebo na tichý prístup k fonologickým formám slova. Tieto môžu zahŕňať napr. poskytovanie
fonemických kľúčov pre rečový výstup, nápovedy pri reči vo forme písaných písmen,
opakovanie, posudzovanie rýmov a čítanie nahlas. V terapii môže byť prospešné zamerať sa
na spracovanie slovného významu a slovných foriem naraz.
Zdôvodnenie
Ťažkosti s vyhľadávaním slov môžu byť zapríčinené narušeniami vo vstupnom fonologickom
lexikóne, alebo ťažkosťami v prístupe k slovným formám zo sémantického systému. Terapia
sa zacieľuje na zlepšenie prístupu k formám slov, napr. prostredníctvom využívania
nenarušených procesov pri obchádzaní narušených procesov, alebo zväčšením informácie
prístupnej v lexikóne o danom slove. Terapie vyžadujúce ústnu produkciu slovných foriem sa
ukazujú ako efektívnejšie než terapie vyžadujúce len posudzovanie slovnej formy. Terapie,
ktoré sú zamerané na slovné formy a slovný význam súčasne, môžu viesť k väčšej
generalizácii na neprecvičovné slová, než terapie zamerané len na formy slov.
Dôkaz
• Howard D, Patterson K, Franklin S, Orchard-Lisle V & Morton J (1985) Úroveň
dôkazu II
• Bruce C & Howard D (1987) Úroveň dôkazu III
• Francis D, Clark N & Humphreys G (2002) Úroveň dôkazu III
• Hickin J, Best W, Herbert R , Howard D & Osbourne F (2002) Úroveň dôkazu III
• Hillis A (1989) Úroveň dôkazu III
• Le Dorze G, Boulay N, Gaudreau J & Brassard C (1994) Úroveň dôkazu III
• Miceli G, Amitrano A, Capasso R & Caramazza A (1996) Úroveň dôkazu III
• Nickels L (2002) Úroveň dôkazu III
• Spencer K, Doyle P, McNeil M, Wambaugh J, Park G & Carrol B (2000) Úroveň
dôkazu III
Odporúčanie 4 (B)
Pri ťažkostiach s rečovým výstupom, ktoré sú primárne spôsobené problémom s prístupom
a zoraďovaním hlások v slove, by terapia mala obsahovať úlohy zamerané na štruktúru
181
hovoreného slova. Tieto môžu zahŕňať napr. počúvanie rozdielov medzi hovorenými slovami,
opakovanie slov s narastajúcou dĺžkou, posilňovanie vzťahov medzi písomným hláskovaním
a hovorením slov a budovanie schopnosti sebamonitorovania vlastnej reči.
Zdôvodnenie
Napriek schopnosti vytiahnuť správny význam slova a slovnej formy, majú ľudia s afáziou
ťažkosti s vyslovením slov a to kvôli problémom v štruktúrovaní a zoraďovaní hlások v rámci
slova. Tento deficit ovplyvňuje výkon v celej škále úloh vyžadujúcich si slovné odpovede
a môže byť obzvlášť nápadný pri dlhších slovách. Terapia sa snaží zlepšiť schopnosť skladať
hlásky hovoreného slova a môže sa zameriavať aj na zlepšenie schopnosti monitorovať
vlastné chyby v rečovej produkcii.
Dôkaz
• Franklin S, Buerk F & Howard D (2002) Úroveň dôkazu III
3 Čítanie jednoduchých slov
Čítanie jednoduchých slov zahŕňa percepciu, rozpoznanie a porozumenie písaným slovám.
Ťažkosti s čítaním môžu ovplyvniť prístup afatika k informáciám, jeho sociálnu pozíciu
a roly, samostatnosť, identitu a sebavedomie.
Odporúčanie 1 (B)
Pred vyšetrením čítania slov je potrebné posúdiť nasledovné oblasti:
• premorbídnu gramotnosť
• zrakovú ostrosť
• zrakový neglekt
Zdôvodnenie
Úroveň gramotnosti pred náhlou cievnou mozgovou príhodou je medzi pacientami značne
rozdielna. Cieľom terapie nie je riešiť predošlé problémy s gramotnosťou. Aby sme mohli
určiť príčinu deficitu v čítaní, treba sa najprv ubezpečiť, že deficit netkvie v narušenej
percepcii. Vyšetrenie vyššie spomínaných oblastí umožní prijať kompenzačné opatrenia
182
s cieľom maximalizovať čitateľskú kapacitu. Napríklad alternatívna prezentácia slov
a signalizačné zariadenia môžu kompenzovať hemi-priestorový neglekt.
Dôkaz
• Ellis A, Flude B & Young A (1987) Úroveň dôkazu III
Odporúčanie 2 (B)
Dôkladná diagnostika musí posúdiť, ako klient využíva čítanie v bežnom živote. Taktiež musí
zahrnúť analýzy ortografického, fonologického a sémantického spracovania písaných slov.
Tieto analýzy sa budú riadiť hypotézami, založenými na pacientovom výkone. Môžu zahŕňať
rôzne úlohy, vrátane rozpoznávania písmen a slov, čítania nahlas a čítania s porozumením,
využívajúc písmená, pseudoslová a slová. Stimuly by mali byť kontrolované z hľadiska
premenných, ktoré môžu ovplyvniť výkon v čítaní, ako je pravidelnosť, frekvencia,
predstaviteľnosť slova a lexikálny status.
Zdôvodnenie
Funkcionálne vyšetrenie čítania je potrebné preto, aby usmernilo vytýčenie cieľov terapie
orientovanej na klienta a výber relevantných materiálov a úloh.
Dôkaz
• Coltheart M, Masterson J, Byng S, Prior M & Riddoch J (1983) Úroveň dôkazu III
• Funnell E (1983) Úroveň dôkazu III
• Patterson K & Kay J (1982) Úroveň dôkazu III
• Parr S (1995) Úroveň dôkazu IV
• Coltheart M, Patterson KE & Marshall JC (1980) Úroveň dôkazu IV
Odporúčanie 3 (B)
Keď sa stanoví úroveň zlyhávania v čítaní, terapia sa môže zamerať na tréning narušených
komponentov, alebo na využívanie intaktných mechanizmov na kompenzáciu narušených.
Príklady:
183
• Pri deficitnom rozpoznávaní písmen by sa terapia mala zamerať na zvýšenie rýchlosti
a efektivity identifikácie písmen
• Pri deficitnom rozpoznávaní nepravidelných písaných slov sú nápomocné sémantické
prístupy
• Pri deficite v prístupe k fonológii z ortografie, môže pomôcť tréning grafémovo-
fonémovej korešpondencie, v niektorých prípadoch v kombinácii so sémantickým
komponentom. Pokiaľ má pacient problém spájať fonémy do slabík, mala by sa zvážiť
bigraficko-fonémová korešpondencia
Zdôvodnenie
Je dokázané, že terapeutické programy, ktoré berú do úvahy silné stránky a deficity
základného spracovania, môžu zvýšiť efektivitu čítania a/alebo čítania s porozumením,
prinajmenšom na trénovaných položkách.
Dôkaz
• Byng S & Coltheart M (1986) Úroveň dôkazu III
• De Partz MP (1986) Úroveň dôkazu III
• Friedman RB & Lott SN (2002) Úroveň dôkazu III
• Greenwald ML & Gonzalez-Rothi LJ (1998) Úroveň dôkazu III
• Lott SN, Friedman RB & Linebaugh CW (1994) Úroveň dôkazu III
• Maher LM, Clayton MC, Barrett AM, Schober-Peterson D & Gonzalez-Rothi LJ
(1998) Úroveň dôkazu III
• Nickels L (1992) Úroveň dôkazu III
• Scott C & Byng S (1989) Úroveň dôkazu III
4 Písanie jednoduchých slov
Deficity v písaní závisia od lokalizácie a stupňa narušenia jazykového spracovania a od toho,
či sa dajú využiť alternatívne cesty. Terapia písania sa môže sústrediť na priamu obnovu
narušeného procesu alebo modulu (reaktivačné stratégie), alebo sa snaží nájsť spôsoby ako
ich obísť (stratégie prenosu). Existujú dva hlavné prístupy – terapia zameraná na lexikálnu
cestu písania a terapia zameraná na sub-lexikálnu cestu písania.
184
Odporúčanie 1 (C)
Dôkladná diagnostika musí posúdiť ako pacient využíva písanie v bežnom živote. Musí tiež
zahrnúť analýzy sémantického, ortografického a fonologického spracovania písaných slov.
Zdôvodnenie
Funkcionálne vyšetrenie písania je potrebné preto, aby usmernilo vytýčenie cieľov terapie
orientovanej na klienta a výber relevantných materiálov a úloh.
Detailné hodnotenie písania odhalí, ktoré základné procesy sú narušené. Tieto informácie sa
uplatňujú v terapii, keďže rôzne ťažkosti so spracovaním si vyžadujú rôzne terapeutické
prístupy.
Dôkaz
• Parr S (1995) Úroveň dôkazu IV
Odporúčanie 2 (B)
Keď sa stanoví úroveň zlyhávania v písaní, terapia sa môže zamerať na tréning narušených
komponentov, alebo na využívanie intaktných mechanizmov na kompenzáciu narušených.
Príklady:
• Terapeut môže využiť anagramy, alebo prvé písmená v slove u tých klientov, ktorí
majú aj a) narušenú lexikálnu cestu písania a ťažkosti s prístupom k písanej forme
slova z významov, aj b) dobre zachovanú sublexikálnu cestu hláskovania. Tieto
stratégie môžu zlepšiť kopírovanie alebo písanie cieľových slov na diktát. Opakovanie
činnosti môže facilitovať fonémovo-grafémový prevod.
• Terapeut môže využiť ústne hláskovanie ako pomoc pri písomnom hláskovaní u tých
klientov, ktorí majú dobré sluchové porozumenie a porozumenie písanému, ale slabú
schopnosť uchovania grafémových reprezentácií. Stratégie môžu postupovať od
písania slov na diktát, cez štruktúrované používanie slovníka, až po vetné písomné
úlohy.
185
• Terapeut môže spájať hláskovanie cieľového slova s obrázkom u tých klientov, ktorí
majú deficit v prístupe k písomnej forme slova. Môže to zlepšiť hláskovanie
nepravidelných slov (lexikálnou cestou).
• Terapeut môže zvážiť využitie počítačovej technológie, napr. adaptibilného slovného
procesora, na optimalizáciu funkčného použitia písomných zručností.
Zdôvodnenie
Reaktivačná terapia (napr. opakované písanie slov a využívanie anagramov, alebo prvých
písmen v slove) môže podporiť špecifické učenie, ktoré môže zlepšiť schopnosť skladať
písané slovné formy po priradení významu týmto slovám. Stratégie prenosu, ako napr.
spájanie hláskovania s obrázkami, môžu zlepšiť lexikálne hláskovanie.
Dôkaz
• Behrmann M (1987) Úroveň dôkazu III
• Deloche G, Dordan M & Kremins H (1993) Úroveň dôkazu III
• De Partz MP , Seron X & Van der Linden M (1992) Úroveň dôkazu III
• Mortley J, Enderby P & Petheram B (2001) Úroveň dôkazu III
5 Spracovanie viet
Narušenie spracovávania viet ovplyvňuje porozumenie a/alebo produkciu hovorenej a písanej
reči a môže vzniknúť dokonca aj vtedy, keď je spracovávanie na úrovni slov relatívne
intaktné. Narušenie sťažuje schopnosť vyjadrovať jazykom udalosti alebo zložité myšlienky,
pretože tieto si zvyčajne vyžadujú schopnosť rozumieť gramatickým štruktúram a produkovať
ich. Prístup k informáciám a participácii v konverzácii môže byť vážne znemožnený.
Odporúčanie 1 (B)
Na identifikáciu povahy narušenia vetného spracovania je potrebná dôsledná diagnostika.
Mala by sa riadiť hypotézami a môže obsahovať testy na porozumenie slovám a vetám
a analýzy slovnej, vetnej a naratívnej produkcie.
186
Zdôvodnenie
Pacienti s problémami so spracovaním viet majú rôzne základné narušenia, a to dokonca aj
v prípadoch, keď vykazujú zbežne rovnaké symptómy. Žiadne jednotlivé vyšetrenie nemôže
identifikovať podstatu problému.
Odlišné narušenia spracovávania vyžadujú odlišné terapeutické prístupy.
Dôkaz
• Crerar MA, Ellis AW & Dean AC (1996) Úroveň dôkazu II
• Byng S, Nickels L & Black M (1994) Úroveň dôkazu III
• Schwartz MF, Saffran EM, Fink RB, Myers JL & Martin N (1994) Úroveň dôkazu III
• Mitchum C, Greenwald M & Berndt R (2000) Úroveň dôkazu IV
Odporúčanie 2 (B)
Diagnostika by mala vyšetriť porozumenie a produkciu slov a vplyv ich akéhokoľvek
narušenia na schopnosť spracovávať vety. Pokiaľ má pacient narušenie na úrovni slova, je
potrebné zvážiť aplikáciu terapie zameranej na zlepšenie spracovania slov.
Zdôvodnenie
U mnohých pacientov s deficitným spracovaním viet sa zároveň vyskytuje slovné narušenie,
ktoré môže samo o sebe sťažovať tvorbu viet. Terapia môže zlepšiť prístup k precvičovaným
slovám a môže zlepšiť porozumenie a produkciu viet s týmito slovami.
Dôkaz
• Berndt R, Mitchum C, Haendiges A & Sandson J (1997a) Úroveň dôkazu III
• Berndt R, Mitchum C, Haendiges A & Sandson J (1997b) Úroveň dôkazu III
• Marshall J, Pring T & Chiat S (1998) Úroveň dôkazu III
• Shapiro K & Caramazza A (2003) Úroveň dôkazu III
• Raymer A & Ellsworth T (2002) Úroveň dôkazu III
Odporúčanie 3 (B)
187
Diagnostika by mala vyšetriť zručnosť mapovania, t. j. schopnosť spojiť syntaktickú formu
s významom. Ak sú mapovacie schopnosti narušené, je potrebné zvážiť terapiu zameranú na
zlepšenie týchto schopností. Vhodné je zvážiť aj využitie počítačovej terapie venovanej
problematike, ako doplnok k lingvistickej terapii.
Zdôvodnenie
U mnohých pacientov s afáziou sa ukazuje narušená schopnosť mapovania. Na zlepšenie
mapovacej schopnosti boli vytvorené rôzne terapeutické prístupy, ktorých hodnotenie
ukázalo, že majú pozitívny vplyv na porozumenie a produkciu viet.
Kombinácia lingvistických terapií zameraných na spracovanie viet na báze počítačových
technológií vedie k zlepšeniu ako porozumenia, tak aj produkcie viet a generalizuje sa aj do
mimopočítačového použitia.
Dôkaz
• Byng S, Nickels L & Black M (1994) Úroveň dôkazu III
• Schwartz MF, Saffran EM, Fink RB, Myers JL & Martin n (1994) Úroveň dôkazu III
• Mitchum C, Haendiges A & Berndt R (1996) Úroveň dôkazu III
• Crerar MA, Ellis AW & Daen AC (1996) Úroveň dôkazu II
• Marshall J, Chiat S & Pring T (1997) Úroveň dôkazu III
• Weinrich M, Shelton JR, Cox DM & McCall D (1997) Úroveň dôkazu III
• Linebarger MC, Schwartz MF, Romania JR, Kohn SE & Stephens DL (2000) Úroveň
dôkazu III
• Beveridge MA & Crerar MA (2002) Úroveň dôkazu III
Odporúčanie 4 (B)
Terapie by sa mali zamerať na porozumenie a produkciu zložených, ako aj jednoduchých
vetných foriem.
Zdôvodnenie
188
Je dokázané, že u niektorých pacientov sa môže zlepšiť spracovanie viet, keď dostanú vhodnú
terapiu, s generalizáciou na blízke, ale menej zložité vety.
Dôkaz
• Schwartz MF, Saffran EM, Fink RB, Myers JL & Martin N (1994) Úroveň dôkazu III
• Ballard K & Thompson C (1999) Úroveň dôkazu III
• Jacobs B & Thompson C (2000) Úroveň dôkazu III
• Thompson C, Shapiro L, Kiran S & Sobecks J (2003) Úroveň dôkazu III
Odporúčanie 5 (B)
Vyšetrenie pred a po terapii by malo preskúmať produkciu reči v otvorených podmienkach,
ako sú naratíva a konverzácia, rovnako, ako aj v usmernených podmienkach, ako je opis
obrázka.
Zdôvodnenie
Napriek tomu, že niektoré štúdie demonštrujú zlepšenie otvorenej reči po terapii, v mnohých
prípadoch to tak nie je. Terapeuti nemôžu predpokladať, že zlepšenie v opise obrázka
signalizuje zlepšenie v iných podmienkach.
Dôkaz
• Thompson C (1998) Úroveň dôkazu III
• Marshall J (1999) Úroveň dôkazu III
• Weinrich M, Shelton JR, Cox DM & McCall D (1997) Úroveň dôkazu III
TERAPIE ZAMERANÉ NA KOMPENZAČNÉ STRATÉGIE
Tento prístup má za cieľ vytvoriť stratégie, ako nájsť cestu obchádzajúcu jazykové narušenia,
prostredníctvom využívania komunikačných silných stránok, aby sa maximalizoval
komunikačný potenciál pacienta. Tieto stratégie môžu zahŕňať kreslenie, gestá, písanie
kľúčových slov, alebo využívanie komunikačnej knihy.
Odporúčanie 1 (CB)
189
Vyšetrenie by sa malo zamerať na určenie zachovaných lingvistických a neverbálnych
schopností. Taktiež hodnotíme schopnosť pacienta využiť tieto stratégie v podmienkach
reálneho života na kompenzáciu narušenia. Potrebné je posúdiť aj zručnosti relevantných
komunikačných partnerov v interpretácii a facilitácii týchto stratégií, rovnako ako aj
kulturálne faktory.
Zdôvodnenie
Pacienti s afáziou často rozdielne komunikujú v prirodzenom komunikačnom prostredí a so
známymi partnermi. Efektivita a účinnosť komunikácie môže byť rozdielna v závislosti od
faktorov prostredia a interakcie.
Dôkaz
• Holland A (1982) Úroveň dôkazu III
• Baker R (2000) Úroveň dôkazu IV
• Davidson B & Worrall L (2000) Úroveň dôkazu IV
• Worrall L, McCooey R, Davidson B, Larkins B & Hickson L (2002) Úroveň dôkazu
IV
• Holland A (1998) Úroveň dôkazu IV
Odporúčanie 2 (B)
Pre účinné a efektívne využívanie stratégií neverbálnej komunikácie je potrebný špecifický
tréning, ktorý zabezpečí budovanie a zdokonaľovanie naučeného. Ideálne by sa tieto stratégie
mali využívať v rámci prístupu „totálnej komunikácie“, ktorý podporuje flexibilné používanie
multimodálnej komunikácie na zlepšenie komunikačnej efektivity.
Zdôvodnenie
• Cubelli R, Trentini P, Montagna CG (1991) Úroveň dôkazu III
• Sacchett C, Byng S, Marshall J, Pound C (1999) Úroveň dôkazu III
• Carlomagno S et al (1991) Úroveň dôkazu III
• Pound C, Parr S, Lindsay J & Woolf C (2000) Úroveň dôkazu IV
Odporúčanie 3 (B)
190
Zachované lingvistické kapacity sa dajú užitočne využiť v špecifických úlohách na zlepšenie
komunikačnej efektivity a zvýšenie komunikačných príležitostí. Príklady:
• využitie písania na obídenie ťažkostí s hovorenou rečou
• využitie ústneho výstupu na kompenzáciu ťažkostí s písaním
• využitie počítača a iných technológií, napr. softvér rozpoznávajúci hlas
a komunikačné pomôcky
Zdôvodnenie
Relatívne zachované lingvistické a nelingvistické kapacity, dokonca aj pri ťažkej afázii, sa
dajú využiť na kompenzáciu ťažšie narušených alebo postihnutých funkcií. Pacienti, dokonca
aj s chronickou afáziou, sú schopní naučiť sa a zapamätať si stratégie, ktoré zvýšia ich
celkovú komunikačnú efektivitu v reálnych životných situáciách.
Dôkaz
• Robson J, Marshall J, Chiat S & Pring T (2001) Úroveň dôkazu II
• Jackson-Waite K, Robson J & Pring T (2003) Úroveň dôkazu III
• Lustig AP & Tompkins CA (2002) Úroveň dôkazu III
• Mortley J, Enderby P & Petheram B (2001) Úroveň dôkazu III
• Bruce C, Edmundson A & Coleman M (2003) Úroveň dôkazu III
Odporúčanie 4 (BC)
Na podporu generalizácie naučených stratégií by terapeuti mali do terapie zahrnúť
komunikačných partnerov a viesť terapiu v prirodzených komunikačných prostrediach.
Zdôvodnenie
191
Kompenzačné stratégie sa zvyčajne negeneralizujú spontánne. Preto by na podporu
generalizácie naučených stratégií do funkčných, bežných životných situácií, mali byť prijaté
špecifické kroky.
Dôkaz
• Jackson-Waite K, Robson j & Pring T (2003) Úroveň dôkazu III
• Sacchett C, Byng S, MArshall J & Pound C (1999) Úroveň dôkazu III
• Lustig AP & Tompkins CA (2002) Úroveň dôkazu III
TERAPIE ZAMERANÉ NA ZRUČNOSTI KONVERZAČNÝCH PARTNEROV
Tieto terapie sa snažia rozvíjať používanie vhodných a efektívnych komunikačných stratégií
u neafatických konverzačných partnerov, aby im umožnili prispôsobiť sa zmenenej
komunikácii afatika. Zahŕňajú prácu s členmi rodiny a opatrovateľmi afatikov a prácu
s dobrovoľníkmi.
1 Práca s rodinnými príslušníkmi a opatrovateľmi afatikov
Odporúčanie 1 (B)
Logopéd by sa mal zamerať na:
• posúdenie silných a slabých stránok komunikácie afatika
• posúdenie konverzačných / interakčných vzorcov pacienta s afáziou a jeho
konverzačného partnera, tu sa dá využiť konverzačná analýza (KA)
• zvýšenie povedomia konverzačného partnera o jeho vlastných zručnostiach
a komunikačných silných stránkach a potrebách pacienta s afáziou
• tréning konverzačného partnera vo verbálnych a neverbálnych stratégiách na zlepšenie
komunikačných interakcií a konverzácie
Dôkaz
• Booth S & Swabey D (1999) Úroveň dôkazu III
• Hopper T, Holland A & Rewega M (2002) Úroveň dôkazu III
• Maneta A, marshall J & Lindsay J (2001) Úroveň dôkazu III
192
• Simmons N, Kearns K & Potechin G (1987) Úroveň dôkazu IV
2 Práca s dobrovoľníkmi
Odporúčanie 2 (A)
Pri tréningu dobrovoľníkov by sa mal logopéd zamerať na:
• zlepšenie porozumenia problematike afázie u dobrovoľníkov
• zvýšenie poznatkov dobrovoľníkov o komunikačných technikách facilitujúcich
komunikáciu afatikov a podporujúcich ich konverzáciu
• zlepšenie konverzačných zručností dobrovoľníkov priamym tréningom používania
týchto komunikačných techník
Dôkaz
• Kagan A, Black S, Duchan J, Simmons-Mackie N & Square P (2001) Úroveň dôkazu I
• Rayner H & Marshall J (2003) Úroveň dôkazu III
Zdôvodnenie odporúčaní 1 & 2
Hlavným cieľom väčšiny jazykových a komunikačných terapií je dosiahnuť zmeny v úrovni
konverzácie. Často sa predpokladá, že priama jazyková terapia môže viesť k lepšej
konverzačnej fluencii. V skutočnosti sa konverzačné schopnosti často spontánne neobjavia.
Aj samotná povaha komunikácie, ako obojsmerného procesu znamená, že obaja partneri
musia adaptovať svoje komunikačné schopnosti, aby konverzácia fungovala. Preto je pre
zlepšenie konverzácie pacientov s afáziou nevyhnutná terapia priamo na úrovni konverzácie.
Upozornenie:
• Komunikační partneri nemusia zmeniť svoje interakčné vzorce pokiaľ neabsolvujú
priamy tréning správania a nedostanú feedback (spätnú väzbu).
• Tréning komunikačných partnerov môže zlepšiť nielen ich vlastnú komunikáciu, ale aj
komunikáciu pacientov s afáziou.
SKUPINOVÁ TERAPIA
Skupinová terapia patrí k formám intervencie, ktoré spájajú ľudí s afáziou, a tým im dávajú
príležitosť na vzájomnú interakciu a spoločnú prácu.
193
Odporúčanie 1 (A)
Pacienti by mali mať možnosť zúčastňovať sa skupinovej, ako aj individuálnej terapie.
Zdôvodnenie
Existuje všeobecný klinický konsenzus, že rôzne formy štrukturovanej skupinovej terapie
môžu viesť k zlepšeniu jazykových funkcií a funkcionálnej komunikácie, a taktiež poskytujú
príležitosti na participáciu a samostatnosť. Platí to pre pacientov s miernou, strednou aj
ťažkou formou afázie. Skupinová terapia môže poskytovať zúčastneným príležitosť na
generalizáciu ich schopností do každodenných kontextov a môže pomáhať redukovať
negatívny psychosociálny vplyv afázie. Taktiež poskytuje psychosociálnu podporu pre
príbuzných a opatrovateľov afatikov.
Dôkaz
• Elman RJ & Berstein-Ellis E (1999a) Úroveň dôkazu I
• Mackenzie C (1991) Úroveň dôkazu II
• Avent JR (1997) Úroveň dôkazu III
• Bollinger RL, Musson ND & Holland AL (1993) Úroveň dôkazu III
• Elman RJ & Berstein-Ellis E (1999b) Úroveň dôkazu III
TERAPIA PODPORENÁ POČÍTAČOM
Odporúčanie 1 (A)
Počítačová terapia ponúka potenciál poskytnúť intenzívnu domácu terapiu s minimálnym
vstupom logopéda. Zlepšenie vo výkone sa môže objaviť v mnohých komunikačných
modalitách.
Zdôvodnenie
Počítače môžu slúžiť ako ďalšia metóda poskytovania terapie, buď počas osobnej terapie,
alebo s podporou logopéda na diaľku. Umožňuje to lepší prístup k terapii, najmä pre
pacientov žijúcich vo vzdialenejších oblastiach. S lepším prístupom k počítačom
v spoločnosti ako takej, využíva počítačová terapia pokrok v informačných technológiách
a podporuje ďalšiu metódu komunikácie a získavania informácií.
194
Témy identifikované v rámci konzultácií s klientmi
Toto bol jeden z dôležitých aspektov projektu. Využili sa tri hlavné prístupy pri konzultácii
s klientmi:
• Pozvanie zástupcov dobrovoľníckych organizácií, aby sa zúčastnili stretnutí odborníkov
• Zostavenie tzv. „focus groups“ – cieľové skupiny pozostávajúce priamo z klientov, resp.
z ich rodičov / opatrovateľov
• Poštový dotazník
Nasledujúce témy sú spracované zo vzorky individuálnych skúseností jednotlivcov a na
základe ich vnímania toho, čo by mali logopedické služby zahŕňať a poskytovať. Podrobné
detaily ohľadne získavanie týchto dát sú k dispozícii v 4. kapitole originálu manuálu zvanej
„Consultation with Service Users“ (Konzultácie s klientmi).
• Partnerská spolupráca
o terapeutický vzťah by mal byť partnerský
• Poskytnutie informácií
o afáziu je potrebné vysvetliť pacientovi a rodine čo najskôr
o vysvetlenie je potrebné pacientovi a rodine často opakovať
o vysvetlenia by mali byť doplnené písomnou informáciou – táto informácia by mala
byť prispôsobená schopnostiam a poznatkom pacienta a príbuzných
• Život s afáziou
o je tu potreba nepretržitej podpory po ukončení terapie, preto by mal logopéd
poskytnúť informácie ohľadne podporných skupín a príležitostí na stretnutie pacientov
s afáziou
5.13 Rakovina hlavy a krku
Úvod
195
Termín „rakovina hlavy a krku“ zahŕňa celú škálu tumorov. Najčastejšie postihnuté miesta
rakovinou hlavy a krku sú, v zostupnom poradí: hrtan, ústna dutina, hltan, štítna a slinná
žľaza. Rakovina sa objavuje väčšinou v dospelosti, avšak tumory, benígne aj malígne, má aj
malý počet detí.
Súčasná liečba zahŕňa niektorú z nasledujúcich metód, alebo ich kombináciu: rádioterapia,
chemoterapia a chirurgický zákrok. Táto liečba môže spôsobiť fyzické, funkčné
a psychosociálne problémy. Vážna funkčná porucha môže viesť k narušeniu hlasu, reči
a prehĺtania.
Táto smernica sa týka porúch reči, hlasu, komunikácie a prehĺtania spôsobených rakovinou
hlavy a krku a jej následnou liečbou, a preto je dôležité čítať túto smernicu v nadväznosti s
týmito smernicami: Poruchy hlasu a Poruchy prehĺtania, poruchy prijímania potravy a tekutín
(Dysfágia).
Použitie smernice
Táto smernica sa týka iba manažmentu logopedickej praxe pre pacientov s rakovinou hlavy a
krku a neposkytuje vedomosti a zručnosti, ktoré by mal logopéd pracujúci s touto populáciou
klientov mať.
Smernica by sa mala čítať popri „základnej smernici“ a v kombinácii s ďalšími špecifickými
smernicami, ak sú relevantné:
• Afázia
• Poruchy autistického spektra
• Rázštepy a velofaryngálne abnormality
• Poruchy hlasu
• Poruchy a strata sluchu
• Poruchy plynulosti reči
• Poruchy prehĺtania, poruchy prijímania potravy a tekutín (Dysfágia)
• Mentálne poruchy a demencia
• Dyzartria
196
• Deti predškolského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi
potrebami
• Deti školského veku s komunikačnými, jazykovými a rečovými špeciálnymi potrebami
Práca logopéda v multidisciplinárnom tíme (C)
Logopéd je základným členom multidisciplinárneho onkologického tímu pre rakovinu hlavy
a krku.
Zdôvodnenie
Logopéd potrebuje pracovať v rámci multidisciplinárneho tímu, aby posúdil vplyv a možné
následky komunikačnej poruchy a/alebo poruchy prehĺtania. Logopéd ovplyvňuje
rozhodovanie ohľadne liečebného plánu a jeho dôsledkov pre rehabilitáciu reči, hlasu
a prehĺtania. Logopéd sa môže riadiť aj Smernicou ošetrovateľskej praxe pre klinikov
zúčastnených na manažmente starostlivosti o pacientov s rakovinou hlavy a krku v UK
(„Practice Care Guidelines for Clinicians Participating in the Management of Head and Neck
Cancer patients in the UK“ The European Journal of Surgical Oncology, June 2001).
Dôkaz
• British Association of Otorhinolaryngologists (BAO-HNS) (1998) Úroveň dôkazu IV
• British Association of Otorhinolaryngologists (BAO-HNS) (2000 ) Úroveň dôkazu IV
• Machin J & Shaw C (1998) Úroveň dôkazu IV
• Birchall M, Nettelfield P, Richardson A & Lee L (2000) Úroveň dôkazu IV
HODNOTENIE NKS
Diagnostika pred rádioterapiou / chemoterapiou / chirurgickým zákrokom (B)
V ideálnom prípade by mal byť pacient zdiagnostikovaný logopédom čo možno najskôr po
stanovení diagnózy a ešte pred zahájením liečby, kedy sú komunikačné problémy a/alebo
problémy s prehĺtaním predvídateľným dôsledkom.
Zdôvodnenie
197
Diagnostika pred liečbou je dôležitým aspektom celkového manažmentu starostlivosti
o pacienta a slúži na:
• poskytnutie príležitosti k podaniu informácií
• zhodnotenie funkčných úrovní pred liečbou
• identifikáciu a predvídanie potenciálne problémových oblastí
• vytvorenie vzťahu a komunikačných kanálov a na identifikáciu oblastí záujmu
• získanie informácií, ktoré môžu prispieť k spoločnému plánovaniu cieľov
• spätnú väzbu príslušnému členovi tímu pre nevyhnutnú akciu
Dôkaz
• Dhillon R, Palmer B, Pittman M & Shawe H (1982) Úroveň dôkazu III
• Natvig K (1983) Úroveň dôkazu III
• Johnson AF, Jacobson BH & Benninger MS (1990) Úroveň dôkazu IV
• Doyle PC (1999) Úroveň dôkazu IV
Diagnostika pred a po terapii (B)
Diagnostika a starostlivosť pred a po liečbe zahŕňa nasledovné oblasti:
• zhodnotenie schopnosti pacienta adaptovať sa na očakávanú prognózu
• záujmy a očakávania pacienta a ošetrujúceho
• preferovaná komunikácia/jazyk
• podpora zo strany rodiny
• psychosociálny stav
• fyzický stav a zdravie
• kvalita života
• sluch
• lateralita rúk
• zraková ostrosť
• aktuálne užívané lieky
• celkové zdravie a pridružené podmienky
• kognitívny stav
• oromotorické vyšetrenie
• hlasová funkcia
198
• zrozumiteľnosť reči
• gramotnosť
• všeobecné komunikačné schopnosti a potreby
• funkcia prehĺtania
Zdôvodnenie
Diagnostika a starostlivosť pred a po liečbe umožní:
• Zhodnotiť premorbídnu úroveň a určiť oblasti, ktoré môžu byť postihnuté rakovinou
a jej liečbou
• Identifikovať tie faktory, ktoré pravdepodobne ovplyvnia úspešný rečový výstup, a
ktoré si vyžadujú vhodnú a včasnú intervenciu
• Facilitovať výber vhodných terapeutických stratégií
• Ubezpečiť sa, či u pacienta existujú vhodné podporné systémy a alternatívne stratégie
a či budú prístupné v prípade potreby
Dôkaz
• Kreuzer SH, Schima W, Schober E, Pokiese P, Kofler G, Lechner G & Denk DM
(2000) Úroveň dôkazu III
• Panchal J, Potterton AJ, Scanlon E & McLean NR (1996) Úroveň dôkazu III
• De Leeuw JR, De Graeff A, Ros WJ, Hordijk GJ, Blijham GH & Winnubst JA (2000)
Úroveň dôkazu III
• Doyle PC (1999) Úroveň dôkazu IV
• Edels Y (1983) Úroveň dôkazu IV
• Darley FL & Keith RL (1986) Úroveň dôkazu IV
• Salmon S (1979) Úroveň dôkazu IV
MANAŽMENT
Poradenstvo pred terapiou a poskytovanie informácií (B)
Všetci pacienti by mali dostať možnosť prediskutovať s logopédom pravdepodobné efekty
navrhovanej liečby na ich hlas, reč a prehĺtanie a možnosti poliečebnej rehabilitácie.
199
Zdôvodnenie
Poradenstvo pred terapiou ovplyvňuje schopnosť:
• participovať na poliečebnej rehabilitácii
• vyrovnať sa s efektami liečby na funkčné schopnosti
• umožniť plánovanú rehabilitáciu a včasnú intervenciu
• identifikovať pacientov s rizikom zlého prispôsobenia a rizikom psychickej poruchy
Dôkaz
• Natvig K (1983) Úroveň dôkazu III
• Stam H, Koopmans J & Mathieson C (1991) Úroveň dôkazu III
• Annunziata M, Foladore S, Magni DM, Crivellari D, Feltrin A, Bidoli E & Veronesi A
(1998) Úroveň dôkazu III
• Zeine L & Larson M (1999) Úroveň dôkazu III
• Dhillon RS, Palmer BV, Pittam MR & Shaw HJ (1982) Úroveň dôkazu III
• Doyle PC (1999) Úroveň dôkazu IV
• Mathieson CM, Henderikus J & Scott J (1990) Úroveň dôkazu IV
• McQuellon RP & Hurt GJ (1997) Úroveň dôkazu IV
Stretnutia s inými zainteresovanými ľuďmi (C)
Logopéd rozhodne o klinickej vhodnosti predstavenia pacienta iným pacientom (s podobnou
diagnózou) a ošetrovateľom.
Logopéd vyberá vhodného pacienta pre zdieľanie informácií a poskytovanie podpory.
Logopéd tiež ponúka možnosť prístupu k ostatným inštitúciám poskytujúcim podporu, ktorá
by mala byť „šitá na mieru“ pacientovi a jeho potrebám.
Zdôvodnenie
Vedie to k tomu, že pacient získa:
• podporu
• informácie o vplyvoch navrhovanej liečby a jej výstupoch
200
Dôkaz
• Stam H, Koopmans J & Mathieson C (1991) Úroveň dôkazu III
• De Leeuw JR, De Graeff A, Ros WJ, Hordijk GJ, Blijham GH & Winnubst JA (2000)
Úroveň dôkazu III
• Johnson AF, Jacobson BH & Benninger MS (1990) Úroveň dôkazu IV
• Doyle PC (1999) Úroveň dôkazu IV
• Birchall M, Nettelfield P, Richardson A & Lee L (2000) Úroveň dôkazu IV
Výber komunikačných metód (B)
Logopéd plánuje najvhodnejšiu metódu pre rehabilitáciu komunikácie, ktorú konzultuje
s ostatnými členmi tímu, s pacientom a jeho ošetrovateľmi. Takéto plány musia byť
prispôsobené potrebám a preferenciám pacienta, takže ciele, nástup a tempo rehabilitačnej
metódy budú u každého pacienta odlišné.
Zdôvodnenie
Absolvovanie poradenstva pred zahájením liečby umožní pacientovi robiť informované
rozhodnutia ohľadne komunikačných možností po liečbe. Celkový výsledok rehabilitácie
bude silne ovplyvnený efektivitou komunikačnej metódy, ktorú si pacient osvojí.
Dôkaz
• Carr MM, Schmidbauer JA, Majaess L & Smith RL (2000) Úroveň dôkazu III
• Natvig K (1983) Úroveň dôkazu III
• Zeine L & Larson M (1999) Úroveň dôkazu III
Zabezpečenie a plánovanie alternatívnej komunikácie (B)
Pred zahájením liečby by sa mala identifikovať očakávaná strata hlasu, reči a oromotorických
schopností a je potrebné pripraviť alternatívne a doplnkové metódy komunikácie
vo vhodnom čase podľa potrieb pacienta. Tieto metódy môžu zahŕňať písanie, gestá, ústne
alebo elektronické pomôcky, napr. umelý hrtan a svetelné pero.
201
Zdôvodnenie
Umožniť pacientovi po liečbe komunikovať čo najefektívnejšie.
Dôkaz
• Karnell LH, Funk GF & Hoffman HT (2000) Úroveň dôkazu III
• Carr MM, Schmidbauer JA, Majaess L & Smith RL (2000) Úroveň dôkazu III
• Edels Y (1983) Úroveň dôkazu IV
Výber vhodných terapeutických stratégií (B)
Logopéd poskytuje vhodnú terapiu, aby optimalizoval funkciu reči. Zahájenie terapie
nasleduje po konzultácii s multidisciplinárnym tímom. Terapia zahŕňa nasledovné oblasti:
• oromotorickú terapiu (cvičenia na rozsah pohybu, silu a vytrvalosť)
• artikulačnú terapiu
• poradenstvo ohľadne ústnej zdravotnej starostlivosti
• terapiu prehĺtania
• starostlivosť o hlas a hygiena
• hlasovú terapia
• maximalizáciu zrozumiteľnosti
• výučbu kompenzačných a substitučných stratégií
• nehrtanovú hlasovú terapiu vrátane pažerákovej a priedušnicovo-pažerákovej hlasovej
terapie a tréningu reči za pomoci umelého hrtanu
• výber zvlhčovacieho/filtračného systému
Zdôvodnenie
Optimalizovať zvyškovú funkciu, aby sa maximalizovala komunikácia a schopnosť
prehĺtania. Pokiaľ nie je možný návrat k norme, mala by cieľom terapie byť funkčná úroveň.
Dôkaz
• Pauloski BR, Rademake AW, Logemann JA & Colangelo LA (1998) Úroveň dôkazu
III
• Sonies BC (1993) Úroveň dôkazu III
202
• Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW & Colangelo LA (1997) Úroveň dôkazu
IV
Nehrtanová hlasová terapia: pažeráková, umelý hrtan, chirurgické obnovenie hlasu (B)
Logopéd po konzultácii s pacientom vyberá a učí najvhodnejšiu metódu náhradného
hrtanového hlasu, aby pacient dosiahol optimálny funkčný hlas. Detailné poradenstvo
umožňuje vhodný výber komunikačnej metódy (metód).
Zdôvodnenie
Individualizované prispôsobenie terapie je nevyhnutné z dôvodu individuálnych schopností,
potrieb a preferencií pacienta.
Dôkaz
• Kalb MB & Carpenter MA (1981) Úroveň dôkazu III
• Carr MM, Schmidbauer JA, Majaess L & Smith RL (2000) Úroveň dôkazu III
• Finizia C, Hammerlid E, Westin T & Lindstrom J (1998) Úroveň dôkazu III
• St Guily JL, Angelard B, El-Bez M, Julien N, Debry C, Fichaux & Gondret R (1992)
Úroveň dôkazu III
Výber chirurgického obnovenia hlasu po laryngektómii (B)
Je známe, že chirurgická obnova hlasu ponúka najlepšiu možnosť, ako dosiahnuť najbližšiu
kvalitu k náhradnému hrtanovému hlasu v najkratšom čase. Taktiež ponúka najmenšiu
komunikačnú dysfunkciu. Logopéd je začlenený do procesu rozhodovania ohľadne výberu
protéz, veľkosti, nastavenia a ďalšej starostlivosti.
Zdôvodnenie
Logopéd má prístup k aktuálnym informáciám o rozdieloch medzi rôznymi protézami a ich
individuálnych výhodách a nevýhodách.
Dôkaz
203
• Bertino GA, Bellomo C, Miani F, Ferrero F & Staffieri A (1996) Úroveň dôkazu IIb
• Robbins J, Fisher HB, Blom ED & Singer MI (1984) Úroveň dôkazu III
• Clements KS, Rassekh CH, Seikaly H, Hokanson JA & Calhoun KH (1997) Úroveň
dôkazu III
• RCSLT Tracheo-oesophageal puncture procedures (1999) Úroveň dôkazu IV
Dlhodobý manažment starostlivosti (C)
Pokiaľ už nie je indikovaná priama liečba a terapia a pacient môže byť prepustený, môže mu
byť ďalšie poradenstvo a podpora poskytovaná prostredníctvom logopéda na
multidisciplinárnej klinike, alebo v inom tíme, napr. na oddelení paliatívnej starostlivosti
alebo na iných oddeleniach.
Zdôvodnenie
Zmena v stave pacienta a/alebo ochorenia si môže vyžadovať ďalšie začatie intervencie
v neskorších štádiách po vylúčení z aktívnej intervencie. Zmeny v reči a prehĺtaní môžu byť
indikátorom ďalších ochorení.
Dôkaz
Konsenzus odborníkov
Témy identifikované v rámci konzultácií s klientmi
Toto bol jeden z dôležitých aspektov projektu. Využili sa tri hlavné prístupy pri konzultácii
s klientmi:
• Pozvanie zástupcov dobrovoľníckych organizácií, aby sa zúčastnili stretnutí odborníkov
• Zostavenie tzv. „focus groups“ – cieľové skupiny pozostávajúce priamo z klientov, resp.
z ich rodičov / opatrovateľov
• Poštový dotazník
Nasledujúce témy sú spracované zo vzorky individuálnych skúseností jednotlivcov a na
základe ich vnímania toho, čo by mali logopedické služby zahŕňať a poskytovať. Podrobné
detaily ohľadne získavanie týchto dát sú k dispozícii v 4. kapitole originálu manuálu zvanej
„Consultation with Service Users“ (Konzultácie s klientmi).
• Partnerská spolupráca
204
• Proces poskytovania služieb
o pravidelné kontroly podľa potreby