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OBESITA’ LA TERAPIA CHIRURGICA
Prof. M. MorinoChirurgia II
Centro Universitario di Chirurgia Mini InvasivaUniversità degli Studi di Torino – AOU Molinette
ByBy--pass gastrico laparoscopicopass gastrico laparoscopico ItaliaItalia
• Necessità di un intervento alternativo airestrittivi gastrici
•• Necessità di un intervento alternativo airestrittivi gastrici
SCOPI TERAPIA CHIRURGICA DELL’OBESITÀ GRAVE
Riduzione rischi morbilità e mortalità precoce
- Rischi operatori minimi- Scarse complicanze tardive- Valida qualità di vita
SWEDISH OBESITY SUBJECTS (Sjostrom 2003)
Hypertension 2 years 13.6 5.4 0.388 25.8 26.4 NS
F-upComorbidities Medical (%)
Sleep apnea 2 yrs 20.0 8.0 0.40
Surgery (%) Odds ratio
Diabetes 2 years 6.3 0.2 0.028 18.5 3.6 0.20
Hyperinsulin. 2 yrs 6.3 0.2 0.10
Hypertriglycér. 2 yrs 7.7 0.8 0.10
Hypercholestér. 2 yrs 8.6 3.0 0.28HDL
SWEDISH OBESITY SUBJECTS (Sjostrom 2003) PERSISTANCE OF COMORBIDITIES
Terapia Chirurgica ObesitàTerapia Chirurgica Obesità
* Riduzione mortalit* Riduzione mortalitàà* Miglioramento significativo comorbidit* Miglioramento significativo comorbiditàà* Prevenzione sviluppo patologie associate* Prevenzione sviluppo patologie associate* Riduzione farmaci* Riduzione farmaci* Riduzione costi* Riduzione costi
TIPI ATTUALI DI INTERVENTO BARIATRICO
TIPI ATTUALI DI INTERVENTO BARIATRICO
Interventirestrittivi
• Gastroplastica verticale• Bendaggio gastrico regolabile
Interventi malassorbitivi
• Diversione bilio pancreatica
Interventi misti • By-pass gastrico• Sleeve Gastrectomy
Gastroplastica verticale Bendaggio gastrico regolabile
Sleeve gastrectomy
Bypass gastrico Diversione biliopancreatica
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO
BMI > 40 Kg/m2
BMI 35 - 40 Kg/m2
in presenza di patologie correlate all’obesità suscettibili di miglioramentocon il calo ponderale
INDICAZIONI AL TIPO DI INTERVENTO CHIRURGICO
INDICAZIONI AL TIPO DI INTERVENTO CHIRURGICO
- BMI BMI -- Abitudini alim.Abitudini alim.-- Tipo di obesitTipo di obesitàà-- Patologie associatePatologie associate-- Compliance Compliance
Variabili in base a:
- Esperienza chirurgica- Scelta chirurgica- Potenzialità struttura- Costi (DRG))
BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE(ASGB)
GASTROPLASTICA VERTICALE (VBG)
Vantaggi
BENDAGGIO GASTRICO eGASTROPLASTICA VERTICALE
Intervento standardizzato
Valido risultato calo ponderale
Scarse complicanze
Svantaggi(v. letteratura)
Rischio ripresa di peso a lungo termine
Qualità di vita a volte insoddisfacente (vomito)
CAUSA FALLIMENTO PAZIENTI “NON COMPLIANT”
Calo ponderale insufficiente oreincremento a lungo termineCalo ponderale insufficiente oreincremento a lungo termine
BYPASS GASTRICO (GBP)
PRINCIPIO CALO PONDERALE
• Restrizione meccanica
• Riduzione appetito (sindrome post-cibale)
• Azione malassorbitiva ?
•• Restrizione meccanica
• Riduzione appetito (sindrome post-cibale)
• Azione malassorbitiva ?
BYPASS GASTRICO (GBP)
SLEEVE GASTRECTOMY(SG)
SLEEVE GASTRECTOMY(SG)
PRINCIPIO CALO PONDERALE
• Restrizione meccanica
• Sazietà precoce (riduzione secrezione di grelina)
• Azione malassorbitiva (ritardato e/o accelerato svuotamento)
•• Restrizione meccanica
• Sazietà precoce (riduzione secrezione di grelina)
• Azione malassorbitiva (ritardato e/o accelerato svuotamento)
BYPASS GASTRICO eSLEEVE GASTRECTOMY
COMPLICANZE
Precoci -Deiscenza sutura gastrica-Fistole anastomotiche-Deiscenza sutura gastrica--Fistole anastomoticheFistole anastomotiche
Tardive - dilatazione della tasca- ernie interne- Anemia sideropenica (+ carenze B12 e folati)
- dilatazione della tasca- ernie interne- Anemia sideropenica (+ carenze B12 e folati)
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA(BPD)
• Malassorbimento selettivo(maldigestione grassi e zuccheri complessi)
• Riduzione appetito (piccolo stomaco + sindrome post-cibale)(effetto temporaneo iniziale)
•• Malassorbimento selettivo(maldigestione grassi e zuccheri complessi)
• Riduzione appetito (piccolo stomaco + sindrome post-cibale)(effetto temporaneo iniziale)
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA(BPD)
PRINCIPIO CALO PONDERALE
• Malnutrizione proteica
• Osteoporosi
• Ulcera peptica
• Anemia sideropenica
• Rischio carenze vitaminiche
•• Malnutrizione proteica
• Osteoporosi
• Ulcera peptica
• Anemia sideropenica
• Rischio carenze vitaminiche
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA(BPD)
COMPLICANZE
EFFETTI COLLATERALI
• Aumento scariche alvine (4-5/die)
• Feci maleodoranti
• Flatulenza
• Alitosi
• Aumento scariche alvine (4-5/die)
• Feci maleodoranti
• Flatulenza
• Alitosi
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA(BPD)
Obesità e Chirurgia USAOObesitbesitàà e e CChirurgia USAhirurgia USA
00
55
1010
1515
2020
2525
3030
3535
19941994 20002000
%%
ObesiObesi Interventi Interventi
00
2000020000
4000040000
6000060000
8000080000
100000100000
120000120000
19941994 20002000
SICOb (Società Italiana di Chirurgia dell’obesità): dati del Registro Nazionale
2231
5073
8609
1025011571
19 centers
40 centers
50 centers
109 centers
Dati nazionali Registro SICObLAPAROSCOPIA vs OPEN
Laparoscopic 83.7 %Open 15.2 %
Converted 1.1 %
Dati Nazionali Registro SICOb Perdita peso a 5 anni (EWL)
42
60,468,7
61
ASGB VBG BPD GBP
EWL%EWL%
Risultati chirurgia bariatrica sul diabete tipo 2
98.9% Diversioni bilio98.9% Diversioni bilio--pancreatichepancreatiche83.7% By83.7% By--pass gastricipass gastrici71.6%71.6% Gastroplastiche verticaliGastroplastiche verticali47.9%47.9% Bendaggi gastrici regolabiliBendaggi gastrici regolabili
Buchwald, JAMA 2004
Guarigione diabete(sospensione terapie e normali valori glicemia
ed emoglobina glicata)
Tali miglioramenti avvengono troppo
precocemente per essere attribuiti
solo alla perdita di peso
Specifico effetto della chirurgia di by-pass gastro-intestinale
Meccanismo Meccanismo dd’’azione azione
di tipo endocrinodi tipo endocrino
°
Cellule secernenti incretine Cellule secernenti anti-incretine
Consensus Conference
Diabetes Surgery SummitRoma, Marzo 2007
La chirurgia gastrointestinale La chirurgia gastrointestinale per la chirurgia del diabete,per la chirurgia del diabete,
nei pazienti con BMI inferiore a 35, nei pazienti con BMI inferiore a 35, èè da considerare una prioritda considerare una prioritàà di ricercadi ricerca
Centri qualificati(vasta esperienza chirurgia bariatrica)
•• Completamento conoscenze fisiopatologiaCompletamento conoscenze fisiopatologiadiabetediabete
•• Valutazione applicabilitValutazione applicabilitàà trattamentotrattamentochirurgico su vasta scalachirurgico su vasta scala
Prevenzione rischio utilizzo indiscriminatoPrevenzione rischio utilizzo indiscriminato
BIB BIB –– pallone intragastricopallone intragastrico
VantaggiVantaggi
Pallone intragastrico (BIB)
•• Metodica non chirurgicaMetodica non chirurgica
•• Assenza di narcosiAssenza di narcosi
•• Rischio notevolmente bassoRischio notevolmente basso
SvantaggiSvantaggi
•• Costi e occupazione spazi (letto, Costi e occupazione spazi (letto, sala operatoria)sala operatoria)
•• Recidiva ponderale dopoRecidiva ponderale doporimozionerimozione
Centro PluridisciplinareCentro Pluridisciplinare
Correttezzaindicazioni
Follow-up pazienti
TERAPIA CHIRURGICA OBESITA’ GRAVE
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINOCHIRURGIA GENERALE II(DIRETTORE : Prof. Mario Morino)
CHIRURGIA BARIATRICA CHIRURGIA BARIATRICA -- attitudine attitudine attualeattuale
• BMI 35 - 50, non binge o sweet eater
Bendaggio o Gastroplastica
• BMI > 50 o BMI < 50 ma binge, sweet, RGE, NIDDM
Sleeve Gastrectomy o Bypass Gastrico
• Pazienti a rischio, BMI limitati o estremi, non chir.
Palloncino intragastrico o altre tecniche endoscopiche
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINOCHIRURGIA GENERALE II(DIRETTORE : Prof. Mario Morino)
1010 Gastroplastiche398 By pass gastrici92 Bendaggi gastrici regolabili15 Diversioni bilio-pancreatiche 253 Sleeve gastrectomy10 PM gastrici228 Palloni intragastrici (BIB)
2016 PROCEDURE BARIATRICHE2016 PROCEDURE BARIATRICHE
INDICAZIONI (ATTUALI) AD INTERVENTI RESTRITTIVI GASTRICI
• BMI < 50 Kg/m2
• Assenza DCA
• Presupposto valida compliance
•• BMI < 50 Kg/m2BMI < 50 Kg/m2
•• Assenza DCAAssenza DCA
•• Presupposto valida Presupposto valida compliancecompliance
•• BMI > 50 Kg/m2
• Presupposto di scarsa compliance(“binge e/o sweets eaters”)
• Diabete di tipo 2• Dislipidemia (diversione)
Conversione per fallimenti di pregressegastroplastiche o banding
BYPASS GASTRICO E DIVERSIONE BILIOPANCREATICA
INDICAZIONI PREFERENZIALI
Soddisfacente calo ponderale e Soddisfacente calo ponderale e mantenimento a lungo terminemantenimento a lungo termine
Rischio operatorio accettabileRischio operatorio accettabileValida qualitValida qualitàà di vitadi vita
CONCLUSIONICHIRURGIA OBESITA’ GRAVE
QUALE INTERVENTO ?