38

TINJAUAN PUSTAKASLEEPING AND AROUSAL1. Sleeping1.1 Pengertian Siklus Bangun-TidurDefinisi dari tidur adalah bentuk fisiologis dan berulang dari penurunan kesadaran secara reversibel dimana terjadi penurunan fungsi kognitif secara global sehingga otak tidak merespon secara penuh terhadap stimulus sekitar. Tidur merupakan peristiwa yang beragam dan kompleks, oleh karena itu untuk dapat menggambarkannya biasa digunakan alat elektroencephalografi (EEG), untuk merekam aktivitas gelombang otak, elektro-okulografi (EOG) untuk merekam pergerakan bola mata, elektromyografi (EMG) untuk merekam aktivitas elektrikal otot. Siklus tidur-bangun meliputi sirkuit neural internal yang kompleks. Pada orang dewasa normal siklus ini dibagi menjadi 5 fase, yakni fase 1 sampai dengan 4 yang disebut Non Rapid Eye Movement Sleep (NREM) dan fase ke 5 yang di sebut dengan Rapid Eye Movement Sleep (REM). Kelima siklus ini dapat berulang beberapa kali dalam suatu periode tidur. Fase 1dan 2 disebut light NREM sedang Fase 3 dan 4 disebut deep NREM atau juga dapat dikenali sebagai gelombang delta atau slow-wave sleep (SWS).

Gambar 1 Hipnogram dari tidur. Pada stage 1 dan REM, digambarkan pada level yang sama, karena memiliki pola EEG yang hampir sama

Siklus tidur normal dimulai dari fase 1 NREM atau drowsiness, yang kemudian diikuti dengan fase 2, kemudian diikuti dengan SWS, kemudian kembali ke fase 2 dan dilanjutkan dengan siklus REM. Pada orang dewasa normal, siklus ini dapat terjadi 5-7 kali tiap periode tidur yang berlangsung lamanya kurang lebih 90 menit dan pada umumnya siklus pertama terjadi paling singkat dibandingkan siklus lainnya. Pada 1/3 dari periode tidur, slow wave sleep mendominasi, sedangkan proporsi dari REM meningkat beberapa jam terahkir dari periode tidur. Periode REM yang pertama biasanya terjadi 70-90 menit setelah tidur dimulai. Pada masa hidupnya manusia mengalami 2%-5% dari periode tidurnya pada fase 1 NREM, 45-55% pada fase 2, 13-23% pada fase SWS dan 20-25% pada fase REM.

Gambar 2 Distribusi durasi tidur berdasarkan usia

Durasi dan distribusi dari fase tidur bervariasi pada tiap tahap usia kehidupan manusia. Pada bayi baru lahir, durasi tiap siklus berlangsung selama kurang lebih 60 menit, sedangkan pada dewasa muda kurang lebih 90 menit. Durasi tidur menurun sesuai dengan pertambahan usia seseorang. Bayi baru lahir dapat tidur sampai 16 jam per harinya sedangkan pada usia bayi beranjak 6 bulan, waktu tidur berkurang menjadi 12 jam perharinya. Pada usia dewasa normal durasi tidur berlangsung antara 7,5 sampai 8 jam tiap harinya.

Gambar 3 Distribusi fase tidur berdasarkan usia

Distribusi dari fase tidur juga berubah sesuai dengan pertambahan usia. Fase REM pada bayi baru lahir lebih panjang dibandingkan pada anak-anak dan dewasa. Fase REM pada bayi baru lahir meliputi 50% dari periode tidurnya. Ketika usia bayi beranjak 3 bulan, fase ini akan secara bertahap berkurang sampai usia nya menginjak masa kanak-kanak dan dewasa. Sebaliknya, lama fase SWS akan mulai berkurang saat seseorang menginjak usia 30an dan akan menghilang saat seseorang menginjak usia dekade ke 9.

1.2 Neuroanatomi Pusat Pengaturan Tidur

Gambar 4 Skematis lokasi anatomi area-area di otak yang berperan saat tidur

Tidur berasal dari beberapa proses dalam otak yang meliputi beberapa sirkuit neural yang saling berhubungan satu sama lain, serta meliputi beberapa neurotransmitter yang saling mempengaruhi satu sama lain. Berikut di bawah ini merupakan area-area di otak yang berperan dalam siklus tidur-bangun. Ascending Reticular Activating System (ARAS)ARAS merupakan sistem saraf pusat yang berfungsi sebagai promotor dari proses tidur-bangun. Bagian ini terletak di formatio retikularis di batang otak yang terdiri atas beberapa kelompok sel dan nukleus serta sejumlah besar interneuron serta traktus ascenden dan descenden yang saling berhubungan satu sama lain.

Nukleus Traktus SolitariusBagian ini terletak di bagian medula oblongata, bersifat noradrenergik. Nukleus ini lebih aktif saat fase NREM dibandingkan pada saat bangun. Locus Coeruleus Bagian ini terletak pada pons bagian atas dan dorsal serta bersifat noradrenergik. Locus coeruleus aktif pada saat bangun dan tersupresi parsial pada fase NREM serta inaktif pada fase REM, berfungsi untuk menginhibisi aktivitas LDT/PPT. Nucleus RapheNukleus ini terletak di garis tengah dan bersifat serotonergik. Bagian yang terpenting dari nukleus ini adalah nucleus raphe dorsalis. Nukleus ini bersifat aktif saat bangun, tersupresi secara parsial saat NREM dan inaktif saat REM. Kinerjanya diinhibisi oleh neuron GABA-ergik, menghambat aktivitas LDT/PPT, serta memberikan proyeksi ke hipotalamus. Diduga nukleus ini memliki kontribusi terhadap respon motorik,otonom serta status emosional saat perubahan dari tidur ke bangun. Laterodorsal Tegmental dan Pedunculopontine Tegmental (LTD/PPT)Nukleus-nukleus ini terletak di bagian formasio retikularis di bagian dorsal dari tegmentum pons serta bersifat kolinergik. Aktifitasnya diinhibisi oleh locus coeruleus, nucleus raphe dan nucleus tubero-mammilary. Berfungsi menghubungkan area-area di batang otak dengan thalamus. LTD/PPT ini merupakan generator dari siklus REM, juga berkontribusi terhadap komponen visual dari mimpi dan halusinasi. Jika nukleus ini aktif, maka akan terjadi inhibisi dari locus coeruleus dan nukleus raphe. Sistem MesolimbikSistem ini berasal dari area ventral dari tegmentum mesencephalon. Sistem ini bersifat dopaminergik serta dapat menyebabkan keterjagaan sebagai akibat dari stimulus yang didapat. Nukleus Tubero-Mammilary (TMN)Nuklei ini terletak di bagian posterior dari hipotalamus dan bersifat histaminergik. Nukleus ini berfungsi menginhibisi VLPO dan LDT/PPT serta bersifat aktif saat bangun, tersupresi parsial pada fase NREM dan inaktif saat fase REM. Nuklei PerifornicalTerletak di lateral dari hipothalamus, berfungsi mensekresi orexin (hipokretin). Nukleusnukleus ini memiliki fungsi eksitatorik locus coeruleus dan nuklei raphe serta inhibisi terhadap LDT/PPT. Nuklei ini aktif pada saat fase wakefullness dan berfungsi melimitasi durasi fase REM. Nukleus Suprakhiasmatik (SCN)Nukleus ini bertanggung jawab terhadap ritme sirkadian serta sebagai promotor bangun. Jika terjadi lesi pada bagian ini maka akan menimbulkan rasa kantuk yang berlebihan. Area Preoptik HipotalamusArea ini terletak di anterior dari thalamus, merupakan pusat integrasi dari homeostasis dan ritme sirkadian. Area ini meliputi VLPO dan VMPO yang letaknya berdekatan dengan SCN. Fungsi dari area ini adalah sebagai reseptor osmotik penghasil arginin vasopressin (AVP) .

Ventrolateral Preoptic Nuclei (VLPO)Nuklei ini terletak di inferior dari SCN dan di lateral dari ventrikel III, dekat dengan nukleus VMPO. VLPO berpotensi untuk menyebabkan reaktivasi dari pusat pencetus tidur. Sebaliknya pula fungsi dari nukleus ini diinhibisi oleh sistem keterjagaan yang bersifat aminergik. Bagian dorsal dari VLPO mencetuskan fase NREM dan bagian medialnya memberikan proyeksi ke LDT/PPT, sehingga menginduksi fase REM. Kinerja dari VLPO tidak dipengaruhi oleh ritme sirkadian, namun meningkat dengan adanya kekurangan tidur. Nukleus ini aktif pada saat tidur dan inaktif pada saat bangun. Ventromedial Preoptic Nuclei (VMPO)Nukleus ini berperan dalam pengaturan suhu tubuh dan modifikasi fungsi tidur-bangun. Median Preoptic Nucleus (MPN)Terletak di hipothalamus, di bagian dorsal dari ventrikel III dan bersifat GABA-ergik. Nukleus ini aktif saat tidur, terutama fase NREM fase 3 dan 4. Zona SubparaventrikulerLetaknya berdekatan dengan dengn SCN input yang berasal dari bagian ini kemudian akan secara terintegrasi akan mempengaruhi ritme sirkadian, temperatur (melalui VMPO), perilaku, dan fungsi endokrin. Nukleus DorsomedialNukleus ini menerima jaras dari zona subparavetrikuler serta memberikan proyeksi ke nukleus paraventrikuler dan nukleus perifornikal dan berperan dalam inhibisi VLPO, pengaturan suhu tubuh, perilaku makan, dan keterjagaan. Basis Frontalis (Substansia inominata)Lokasinya terdapat pada area preoptik dari hipotalamus.Terdiri atas nukleus-nukleus penting yang memegang peran penting dalam proses tidur. Nukleus Basalis dari MeynertNeuron-neuronnya diaktivasi oleh neuron glutamat-ergik yang terletak di pons meliputi locus coeruleus, nukleus raphe dan nukleus perifornical. Neuron dari meynert ini bersifat kolinergik dan dapat diinhibisi oleh akumulasi dari adenosin. Sistem LimbikSistem limbik meregulasi baik sistem saraf otonomik maupun reaksi emosional seseorang terhadap stimulus eksternal dan memori sehingga menyebabkan sistem ini bersifat fleksibel dan adaptif. Sistem ini tidak aktif pada fase NREM tetapi aktif pada saat REM. ThalamusThalamus mengatur aktivitas ARAS dan impuls lainnya yang melewati mesencephalon. Thalamus memodifikasi aktifitas spindel dari mesencephalon serta mampu mengintegrasikan dan mensinkronisasi aktivitas korteks. Sinkronisasi aktivitas dari korteks ini menyebabkan korteks serebri dapat menginisiasi serta mempertahankan fase NREM. Melalui neuron pensekresi GABA-nya, thalamus menginhibisi promotor keterjagaan yang terletak di batang otak juga memberikan pengaruh terhadap fase REM melalui proyeksinya ke LDT/PPT. Tabel 1 Nukleus-nukleus di otak dan peranannya terhadap tidurNukleusfase NREMfase REMBangun

Locus coeruleus-+

Nucleus Raphe -+

Nukleus tubero-mamilarius-+

LDT/PPT-++

+ = Aktif; = Penurunan aktivitas; - =Inaktif

1.3 Neuromodulasi yang Berperan pada Proses Tidur-BangunProses tidur bangun sangat dipengaruhi oleh adanya neurotransmitter. Neurotransmitter ini sangat berperan dalam proses modulasi neuron-neuron dari otak yang berperan dalam proses tersebut. KatekolaminKatekolamin memiliki peran dalam proses bangun, berdasarkan hasil penelitian imunohistokimia, ditemukan bahwa neuron katekolaminergik yang berada di locus coeruleus memiliki peranan penting dalam proses memulai keterjagaan. Obat-obatan yang menyebabkan inhibibisi katabolisme dari katekolamin menyebabkan keterjagaan yang intens, sebaliknya pula inhibisi dari sintesis katekolamin dapat menurunkan keterjagaan. Asetilkolin Asetilkolin memegang peranan penting terhadap mulainya tidur. kolinergik agonis misalnya berupa nikotin dapat menyebabkan keterjagaan, sebaliknya antagonis dari reseptor muskarinik dapat menyebabkan tercetusnya proses tidur. Asetilkolin juga memegang peranan penting pada proses pengaturan gerak di basal ganglia, di mana cara kerjanya berkebalikan dengan cara kerja dopamin. Ada 2 macam kelompok neuron kolinergik;1) Nukleus LDT/PPT di formatio retikularis di pons, berfungsi mencetuskan fase REM tidur dan keterjagaan melalui aktivitasnya, juga memberikan proyeksi ke hipotalamus dan lobus frontalis juga berperan dalam hilangnya aktivitas otot skeletal saat fase REM.2) Neuron kolinergik di basis frontalis, berfungsi mencetuskan fase REM tidur serta keterjagaan dan kerja nya di inhibisi oleh akumulasi adenosin ekstraseluler. Serotonin (5-HT, 5-Hidroksitriptamin)Pada umumnya serotonin memiliki fungsi untuk mencetuskan bangun dan berhubungan dengan proses sensoris dan motorik, terutama berhubungan dengan mood. Sekresi dari 5HT bersifat aktif pada saat bangun dan tersupresi secara parsial saat fase NREM dan inaktif pada saat REM. DopaminDopamin memiliki efek yang cukup kompleks terhadap proses tidur-bangun. Neuron dopaminergik berasal dari ventral tegmentum mesencephalon serta dibagi menjadi 2 macam sistem;1) Sistem Nigro Striatal, memberikan impuls ke korpus striatum, nukleus accumbens dan korteks prefrontal. Impuls ini menyebabkan peningkatan kesiagaan, peningkatan aktivitas motorik serta memiliki efek seperti simpatetik. Reseptor terminal pada bagian ini adalah D1 dan D2.2) Traktus Mesolimbik, memberikan proyeksi ke area prefrontal dan limbik, amigdala serta hipokampus. Area ini memiliki reseptor tipe D1 yang berasosiasi dengan kesiagaan, kognitif dan fungsi emosional. HistaminHistamin mencetuskan keterjagaan dan kesiagaan serta menginhibisi baik fase NREM dan REM serta berperan pada proses perencanaan dan kognitif. Jika terjadi inhibisi dari histamin di LDT/PPT dapat menyebabkan inhibisi dari REM. MelatoninMelatonin disintesis dan dilepaskan oleh glandula pinealis paling banyak pada saat malam hari dan disupresi produksinya pada saat siang hari. Produksi dan sekresi dari melatonin diregulasi melalui stimulus cahaya melalui SCN. Di glandula pinealis terjadi konversi dari triptophan menjadi serotonin (5-hidroxytriptamin) kemudian menjadi melatonin (N-acetil-5-metoxytriptamine). Setelah dihasilkan, melatonin akan mempengaruhi SCN dan mengubah fase dari sirkadian serta dapat turut mencetuskan mulainya tidur. Produksi dari hormon ini menurun dengan seiring bertambahnya usia seseorang dan paparan cahaya. Hormon ini selanjutnya akan dimetabolisme di hepar. GlutamatGlutamat mencetuskan keterjagaan, merupakan neurotransmitter eksistatorik di sistem saraf pusat. Glutamat merupakan transmiter dari jaras proyeksi thalamokortikal yang bertanggung jawab terhadap sinkronisasi aktivitas otak selama fase NREM dan jalur kortikospinal.

GABAGABA terdapat pada lebih dari 30% sinaps di otak, tersebarluas di formasio retikularis di batang otak, basal ganglia, hipotalamus dan thalamus. GABA disekresi oleh neuron SCN, memberikan pengaruh terhadap transmisi sensoris di thalamus, dan memiliki sifat yang berlawanan dengan glutamat. GABA dihasilkan dari VLPO dan berfungsi menginhibisi nukleus promotor keterjagaan yang bersifat aminergik. Hormon Ptuitary dan komponen komponen lainnya yang terkaitGrowth hormone releasing hormone (GHRH) menyebabkan terjadinya fase NREM. GH berfungsi mencetuskan fase REM serta menginhibisi pelepasan GNRH. Metabolitnya, yakni insulin growth factor (IGF-1) mencetuskan proses bangun. Somatostatin menurunkan durasi NREM namun mencetuskan fase REM. Corticotropin Releasing Hormone (CRH) berfungsi mencetuskan keterjagaan dan menginhibisi fase NREM. Adrenocorticotropine hormone (ACTH) menambah durasi waktu bangun dan fase 1 dan 2 NREM, menurunkan durasi fase 3 dan 4 NREM dan sedikit pada fase REM. Glukokortikoid menginhibisi fase NREM. Tabel 2 Neurotransmitter serta efeknya terhadap fase-fase tidur EfekNoradrenalinAsetilkolin5-HTDopaminHistaminMelatonin

Pencetuskesadaran penuh, wakefullnesskesadaran penuh/ wakefullness,REMBangun-Kesadaran penuh, wakefullnessNREM

InhibisiREM--REM-

Kerja lainnya mood dan perilakuInhibisi motorik fase REM perilaku dan kontrol motorikpola berpikir, emosi, perilaku dan kontrol motorik-ritme sirkadian dan sistem imun

1.4 Ritme sirkadianRitme sirkadian memiliki jangka waktu antara 23,5 sampai 24,5 dengan nilai rata-rata 24,2. Ritme ini dicetuskan oleh pacemaker internal. Stimulus eksternal meliputi aktifitas photic maupun non-photic. Interaksi dari input eksternal sangat kompleks dengan berbagai variasi derajat inhibisi maupun sinergi. Pencahayaan merupakan faktor pensinkronasi yang dominan dari pencetus siklus bangun-tidur ritme sirkadian.Terdapat 2 macam marker biologis dari ritme sirkadian yakni dim light melatonin onset (DLMO) dan minimum of the core body temperatur rhytm (CTmin). DLMO memiliki definisi sebagai waktu ketika level hormon melatonin mulai meningkat (3 pg/ml di air liur dan 10 pg/ml di plasma melatonin) umumnya terjadi 2-3 jam sebelum tidur pada orang normal, CTmin terjadi 2-4 jam sebelum ahkir dari periode tidur.Ritme sirkadian pada mamalia dicetuskan oleh pacemaker utama circadian yang terletak di nukleus suprachiasmaticus (SCN) di hipotalamus anterior. Nukleus ini lebih bersifat aktif saat siang hari dibandingkan dengan saat malam hari dan selama bangun dan fase REM daripada fase NREM, serta bekerja mencetuskan keterjagaan saat pagi-siang hari serta mempertahankan tidur saat malam hari.

Gambar 5 Skematis hubungan antara input afferen dan efferen dengan nukleus suprakihiasmatik

1.5 SirkuitSirkuit yang Terbentuk pada Saat Tidur A. Fase NREMGambar 6 Skema fase NREM

Fase tidur NREM terjadi inhibisi terhadap neuron di hipotalamus posterior oleh neuron GABA-ergik di area ventrolateral preoptik (VLPO) atau yang biasa di sebut sel nonREM-on yang terletak di hipotalamus anteror. Hal ini dapat menyebabkan inhibisi terhadap sistem aktivasi histaminergik yang terletak di basis frontalis, yang kemudian menyebabkan inhibisi input eksitasi histaminergik ke sistem aktivasi di batang otak yang di mediasi oleh Acethylcoline sehingga dapat menyebabkan penurunan kesadaran.B. Fase REM

Gambar 7 Skema fase REM

Pada fase tidur REM , diperkirakan pengontrolan terhadap fase ini berasal dari sirkuit yang terjadi di batang otak. Sel-sel REM-on terletak di formasi retikularis di pons. Aktivasi sel REM-on yang bersifat GABA-ergik menginhibisi pelepasan noreprinefrin (NE) yang berasal dari locus coerulus dan area tegmentum lateralis. Hal ini kemudian menyebabkan inhibisi terhadap pelepasan serotonin (5-HT) oleh nucleus raphei. Pada fase NREM, terjadi penghambatan terhadap noradrenergik dan serotonergik dari sel REM-off dan pada fase REM sel-sel ini semakin ter silent. Proses silent ini menyebabkan menghilangnya inhibisi terhadap neuron kolinergik yang terletak di pediculopontine dan nucleus tegmentalis di laterodorsal. Proses ini menyebabkan peningkatan transmisi kolinergik ke thalamus selama fase REM. Perubahan inilah yang menyebabkan hasil perekaman EEG pada fase REM memiliki kemiripan dengan fase wakefullnes.Neuron kolinergik di batang otak juga mengaktivasi sel REM-on di pons yang secara bermakna menyebabkan penurunan tonus saat fase REM berlangsung. Diduga sel REM-on yang bersifat glutamaergik yang terletak di formasi retikular mengaktivasi sirkuit yang menyebabkan inhibisi terhadap proses transmisi dari glisin di medula oblongata dan medula spinalis. Sebagai hasil, akan terjadi inhibisi terhadap lower motor neuron dan penurunan tonus otot. Pada fase REM juga terjadi pergerakan fisik, misalnya rapid eye movement serta pergerakan anggota gerak. Pergerakan fasik ini biasa terjadi selama fase wakefullnes dan terjadi oleh karena proses aktivasi sel REM-Waking on yang juga berlokasi di formasi retikular di pons. Nucleus suprachiasma di hipotalamus menerima input dari retina dan hal ini sangat penting dalam ritme sirkadian dan proses sinkronisasinya terhadap siklus gelap-terang.1.6 Fase tidurA. Fase Bangun/WakefullnessPada fase wakefulness ditandai dengan adanya EEG berupa gelombang alfa yang berkekuatan 15-45 mikrovolt 8-13Hz pada dewasa, dan lebih tinggi pada usia lebih muda. Gelombang alfa berasal dari oksipital paling jelas didapatkan pada saat relaxed wakefulness dengan kedua mata terpejam dan akan terblokir dengan membuka mata, konsentrasi dan peningkatan level kesadaran, stimulasi taktil dan auditorik pada gambaran.

Gambar 8 Fase wakefulness dengan mata tertutup. Gelombang alfa lebih nampak pada sandapan oksipital dan nampak lebih dari 50% dari gelombang yang terbentuk.

Pada fase wakefullness pada rekaman elektrookulografi didapatkan kedipan mata dengan kontrol yang volunter serta slow roling eye movement (SREM) ketika mulai mengantuk. Pada rekaman EMG didapatkan aktivitas yang tinggi dari otot yang berlangsung secara volunter.B .Fase Non Rapid Eye Movement (NREM)1) Fase 1 NREMFase 1 atau juga disebut drowsiness merupakan fase transisi yang ditandai dengan munculnya gerak bola mata pendular yang pelan/slow eye pendular movement, menghilangnya ritme wakefullness secara bertahap, serta munculnya gelombang frontocentral theta dan gelombang verteks yang saling bercampur dengan frekuensi yang lebih tinggi. Gelombang theta adalah gelombang yang berkekuatan 4-7 Hz dan berasal dari hipokampus. Gelombang ini dapat terdeteksi paling baik di sandapan central dan temporal. Sedangkan gelombang verteks merupakan gelombang tajam yang memiliki amplitudo defleksi 75 microvolt dengan kecepatan rendah yakni antara 2-4 Hz. Gelombang ini berasal dari korteks. Gelombang spindel dapat muncul tetapi lebih jarang. Gelombang spindel adalah memiliki kecepatan antara 12-14 Hz dan berlangsung 0,5-1,5 detik dengan amplitudo rata-rata berkisar 0,25 detik yang dapat terlihat di regio frontocentral.REM memiliki komponen fasik dan tonik. Selama fase tonik, terjadi supresi dari aktivitas EMG dan pada gambaran dari EEG menunjukkan gelombang voltase rendah yang bercampur. Pada fase ini amplitudo respirasi cenderung teratur, paralisa dari otot serta peningkatan perfusi darah otak. Pada Fase REM Fasik, dapat terjadi pola twitching dari EMG, tonus otot yang sangat lemah dan pola detak jantung dan pernafasan yang irreguler. Hasil rekaman EOG menunjukkan aktivitas pergerakan mata yang meningkat. Selama fase REM, mata akan bergerak secara cepat dibawah kelopak mata yang tertutup ketika bermimpi.REM secara normal terjadi 60-90 menit setelah dimulainya tidur. Onset dari fase REM tidak ditentukan dengan adanya gerakan mata yang cepat yang terkam oleh EOG, namun dapat ditentukan dengan munculnya gelombang gergaji pada EEG. Latensi dari fase REM terjadi pada individu yang kekurangan tidur, neonatus, individu yang mengalami narkolepsi dan withdrawal dari alkohol serta obat-obatan yang menghambat fase ini. Gambar 12 Fase REM dimana terdapat gelombang aktivitas otot di sandapan dagu

Tabel 3 Fase-fase tidur serta karakteristiknya masing masing KriteriaWakefullnessNREMREM

Posturerrect, duduk berbaringBerbaringberbaring

Mobilitasnormalsedikit menurun/tidak bergerak/berubah posturberkurang sedang sampai immobil. Jerk mioklonik

Respon terhadap stimulasinormalberkurang ringan-sedangberkurang sedang sampai tidak ber respons

Kesadaransadartidak sadar tetapi reversibeltidak sadar tapi reversibel

Kelopak mataterbukaTertutuptertutup

Pegerakan matagerakan bolamata terarahslow rolling eye movementrapid eye movement

EEGgel.alfa, desinkronisasiSinkronisasigel.theta atau gergaji, desinkronisasi

EMGnormalberkurang ringanberkurang sedang berat atau hilang

EOGgerakan bangunslow rolling eye movementrapid eye movement

1.7 Perubahan Fisiologis yang Terjadi Selama Tidur Sistem RespiratorikSelama fase NREM terjadi penurunan dari aktivitas Respiratory drive dan tonus otot jalan napas bagian atas. Hal ini dapat menyebabkan penurunan minute volume dan ventilasi alveolar sebanyak 25% serta peningkatan resistensi jalan napas sebanyak 2 kali lipat, diikuti oleh peningkatan ringan PaCO2 dan penurunan PaO2. Pola pernapasan saat tidur reguler kecuali saat transisi dari fase wakefullness ke fase tidur, di mana central apneustik dapat terjadi. Pada fase REM terjadi penurunan lebih lanjut dari hypercarbic and hypoxic ventilatory drive, di mana pola pernapasan ireguler selama fase REM. Dalam fase ini pula terjadi penurunan tonus otot yang menahan m. genioglossus agar tidak jatuh ke belakang dan penurunan kinerja dari m. interkostalis serta otot-otot aksesoris dari dinding dada sehingga pada orang yang memiliki latar belakang gangguan jalan napas, misalnya PPOK dan obstructive sleep apneu, hal ini dapat memperberat.

Sistem KardiovaskularTekanan darah menurun selama fase NREM dan fase tonik REM tetapi dapat meningkat sampai diatas tekanan darah saat bangun selama fase REM. Selama fase REM denyut jantung menjadi bervariasi, dengan episode takikardia dan bradikardia dan penigkatan denyut secara transient sekitar 35%. Hal ini disebabkan oleh peningkatan dari aktivasi CNS saat tidur yang disertai pergerakan bola mata. Sistem RenalTerjadi penurunan glomerulus filtration rate dan filtration fraction yang disertai dengan peningkatan sekresi hormon anti-diuretik sehingga urin yang dihasilkan berjumlah sedikit namun memiliki konsentrasi yang pekat. Sistem EndokrinBeberapa sekresi hormon berhubungan langsung dengan siklus tidur-bangun. Hormon melatonin dilepaskan dari glandula pinealis di bawah kontrol nukleus suprachiasmatik selama 4-5 jam, biasanya dimulai Pk 21.00 atau waktu dimulainya malam atau gelap. Produksi hormon ini diinhibisi oleh paparan cahaya. Fungsi dari hormon ini adalah untuk memfasilitasi proses tidur dan keterjagaan. Hormon pertumbuhan paling banyak disekresi selama episode awal dari SWS, terutama masa pubertas. Hormon prolaktin juga meningkat jumlahnya sesaat setelah tidur dimulai dan berkurang saat wakefullness. Jika terjadi gangguan dari fase-fase tidur, maka akan terjadi gangguan pula terhadap produksi kedua hormon ini. Sekresi hormon kortisol menurun saat tidur dan semakin meningkat pada pagi hari dan memuncak sesaat setelah bangun tidur. Suhu TubuhPada saat tidur terjadi penurunan ambang pasien untuk menggigil serta terjadi penurunan suhu tubuh sebanyak 0,5C dan 2C pada mamalia. Suhu tubuh mencapai titik terendah saat pukul 3 pagi. 2. Arousal2.1 Pengertian ArousalArousal adalah keadaan fisiologis dan psikologis yang terjaga atau reaktif terhadap rangsangan. Ini melibatkan aktivasi dari sistem yang mengaktifkan retikuler di batang otak, sistem saraf otonom dan sistem endokrin, sehingga dapat menyebabkan peningkatan denyut jantung dan tekanan darah dan kondisi kewaspadaan sensori, mobilitas dan kesiapan untuk merespon. Ada banyak sistem syaraf yang berbeda yang terlibat dalam apa yang dikenal sebagai sistem arousal. Empat sistem utama yang berasal dari batang otak, dengan koneksi memperluas seluruh korteks, didasarkan pada neurotransmiter otak, asetilkolin, norepinefrin, dopamin, dan serotonin. Ketika sistem ini bekerja, daerah saraf menerima menjadi lebih sensitif dan responsif terhadap sinyal masuk. Arousal penting dalam mengatur kesadaran, perhatian, dan pengolahan informasi. Hal ini penting untuk memotivasi perilaku tertentu, seperti mobilitas, memenuhi gizi, respons melawan-atau-penerbangan dan aktivitas seksual (lihat Masters dan Johnson manusia siklus respon seksual, dimana dikenal sebagai fase arousal). Hal ini juga sangat penting dalam emosi, dan telah dimasukkan sebagai bagian dari teori banyak berpengaruh seperti teori James-Lange emosi. Menurut Hans Eysenck, perbedaan dalam memimpin baseline tingkat arousal orang untuk menjadi baik extraverts atau introvert. Kemudian penelitian menunjukkan kemungkinan besar bahwa ekstrovert dan introvert telah terjaga berbeda. tingkat dasar arousal mereka adalah sama, tapi respon terhadap rangsangan berbeda. Hukum Yerkes-Dodson menyatakan bahwa ada hubungan antara arousal dan kinerja tugas, pada dasarnya menyatakan bahwa terdapat suatu tingkat arousal optimal untuk kinerja, dan terlalu sedikit atau terlalu banyak rangsangan dapat mempengaruhi kinerja tugas. Salah satu interpretasi UU Yerkes-Dodson adalah Easterbrook Cue-Penggunaan hipotesis. Easterbrook menyatakan bahwa peningkatan arousal menyebabkan penurunan jumlah isyarat yang dapat dimanfaatkan.Dalam psikologi positif, arousal digambarkan sebagai respon terhadap tantangan yang sulit bagi subjek memiliki keterampilan moderat. 2.2 Tingkat ArousalApabila seseorang berada pada tingkat arousal atau semangat yang sangat tinggi, atau sebaliknya sangat rendah, ia cendeerung menunjukkan kinerja yang kurang efektif. Alasannya adalah: Kinerja buruk pada semangat tingkat rendah disebabkan karena banyak isyarat yang tidak relevan pada tugas pada saat itu muncul dalam pikiran seseorang. Kinerja buruk pada semangat tingkat tinggi disebabkan karena beberapa isyarat yang relevan dengan tugas pada saat itu diabaikan.Arousal (Pembangkit). Banyak emosi mempunyai komponen pembangkit. Ketika kita emosional, kita sering merasa bergairah. Beberapa teori telah berpendapat bahwa semua emosi adalah hanya tingkat dimana seseorang atau binatang dihasut. Meski tidak semua orang setuju dengan gagasan ini, tingkat keterbangkitan adalah bagian penting dari emosionalitas.Contohnya,tingkat yang tinggi dalam keterbangkitan adalah dalam kemarahan, ketakutan dan kenikmatan, sedangkan tingkat keterbangkitan yang rendah adalah kesedihan dan depresi.Sejumlah struktur dalam inti otak secara langsung melibatkan pengaturan dan pengkoordinasian pola-polaaktivitas ciri dari emosi yang lebih kuat, khususnya takut, marah, dan kesenangan. Inti ini bagian dari otak termasuk hipothalamus dan suatu kelompok yang kompleks yang dikenal dengan nama sistem limbik. Istilahlimbik berasal daribahasa Latin yang artinya "batas". Struktur dari sistem ini berbentuk cincin atau lingkaran diseputar batang otak dari otak bawah. Percobaan-percobaan telah menunjukkan bahwa kerusakan dalam struktur sistem limbik ini menghasilkan perubahan besar perilaku emosi binatang, membuat binatang buas menjadi jinak atau binatang jinak menjadi buas. Stimulasi pada bagian-bagian tertentu dari sistem limbik dan hipothalamus menghasilkan pola-pola perilaku yang sangat mirip dengan emosi yang terjadi secara alamiah. Stimulasi listrik di bagian sistem limbik dan hipothalamus, seperti halnya bagian otak lainnya, disenangi binatang dan menyenangkan bagi manusia (Heath dalam Morgan, dkk., 1986).Keadaan keterbangkitan bagian dari emosi dilakukan untuk meningkatkan kegiatan dari sel-sel otak dalam cerebral korteks, sistem limbik, dan hipothalamus. Aktifitas sel-se\ di daerah otak ini secara langsung atau tidak langsung dipengaruhi oleh serabut-serabut syaraf yang menyebar dari daerah inti otak- formasiretikuler- mencapai semua daerah otak yang terlibat dalam pengaturan emosi. Ketika kegiatan serabut-serabut dari formasi retikuler harus naik atau mendaki, untuk mencapai daerah otak yang lebih tinggi terlibat emosi, pengaktifan bagian dari formasi retikuler disebut ARAS (ascending reticuler activating system). Suatu ketika, ketika anda tidak bisa rileks, arahkan ARAS anda. ARAS secara mendasar terlibat untuk membuat kita tetap terjaga, berjaga-jaga dan curiga. 2.3 Hal-Hal Yang Mempengaruhi EmosiEmosi pada dasarnya adalah dorongan untuk bertindak, rencana seketika untuk mengatasi masalah yang telah tertanam melalui mekanisme evolusi. Akar kata emosi adalah movere (bahasa latin) yang berarti menggerakkan, bergerak, ditambah awalan e- untuk memberi arti bergerak menjauh, menyiratkan bahwa kecenderungan bertindak merupakan hal mutlak dalam emosi. Menurut kamus Oxford English Dictionary mendefenisikan emosi sebagai setiap kegiatan atau pergolakan pikiran, perasaan, nafsu, setiap keadaan mental yang hebat atau meluap-luap. Secara umum, para psikolog memfokuskan pendefenisian emosi pada tiga komponen utama: perubahan fisiologis (perubahan pada wajah, otak dan tubuh), proses kognitif (interpretasi suatu peristiwa), dan pengaruh budaya (membentuk pengalaman dan ekspresi emosi). Emosi adalah situasi stimulasi yang melibatkan perubahan pada tubuh dan wajah, aktivasi pada otak, penilaian kognitif, perasaan subjektif, dan kecenderungan melakukan suatu tindakan yang dibentuk seluruhnya oleh peraturan-peraturan yang terdapat di suatu kebudayaan.Sebagian ahli, menggolongkan antara emosi primer dan emosi sekunder. Golongan emosi-emosi primer yang merupakan penggerak dasar tingkah laku. Tingkah laku terwujud dari emosi primer ataupun sekunder (gabungan antara beberapa emosi primer).Aktivitas emosi dipengaruhi oleh aktivitas fisiologis (otak dan transformasi hormon). Amigdala merupakan suatu bagian kecil dari otak kita yang memiliki peran penting dalam emosi, terutama rasa takut. Amigdala bertugas mengevaluasi informasi sensorik yang kita terima, dan kemudian dengan cepat menentukan kepentingan emosionalnya, dan membuat keputusan untuk mendekati atau menjauhi suatu objek atau suatu situasi. Amigdala bekerja mengevalusi bahaya atau ancaman. Peran Prefrontal Cortex, adalah merespon dan memotivasi respon-respon tertentu, mengatur dan menjaga agar emosi tetap seimbang (perasan suka dan benci, menjauh dan mendekat dan lain-lain). Kelenjar yang berhubungan dengan emosi adalah kelenjar adrenalin yang akan memproduksi hormone epinephrine dan norepinephrine. Hormon ini bekerja sebagai respon terhadap beragam tantangan dalam lingkungan. Hormone ini akan diproduksi pada saat tertawa, geli, marah, takut dan lain-lain MotivasiMotivasi adalah dorongan dari dalam diri individu (drive) yang membuat seseorang melakukan sesuatu. Motivasi seperti bahan bakar pada mesin, menentukan mesin bergerak atau akan terdiam selamanya. Istilah motivasi, seperti halnya kata emosi, berasal dari kata latin, yang berarti bergerak. Ilmu psikologi tentu saja mempelajari motivasi, sasarannya adalah mempelajari penyebab atau alasan yang membuat kita melakukan apa yang kita lakukan. Motivasi merujuk pada pada proses yang menyebabkan organisme tersebut bergerak menuju suatu tujuan, atau bergerak menjauh dari situasi yang tidak menyenangkan.Motivasi memiliki penekanan pada tujuan (goals). Tujuan yang telah kita tetapkan dan alasan yang kita miliki untuk mengejar tujuan tersebut akan menetapkan pencapaian (prestasi) yang kita dapatkan, meskipun tidak semua tujuan akan menuntun kita pada prestasi yang nyata. Tujuan dapat meningkatkan motivasi apabila kondisi berikut ini Tujuan bersifat spesifik. Tujuan yang tidak jelas, seperti melakukan yang terbaik, bukalah tujuan yang efektif, tujuan ini bahkan tidak berbeda dengan tidak memiliki tujuan sama sekali. Kita perlu lebih spesifik menentukan tujuan, termasuk menentukan waktu pengerjaan. Tujuan harus menantang, namun dapat dicapai. Kita cenderung bekerja keras untuk mencapai tujuan yang sulit namun realistis. Semakin tinggi dan semakin sulit suatu tujuan maka semakin tinggi juga tingkat motivasi dan kinerja kita, kecuali kita memilih suatu tujuan yang mustahil dicapai. Tujuan kita dibatasi pada mendapatkan apa yang kita inginkan, bukannya apa yang tidak kita inginkan. Tujuan mendekat (approach goal) merupakan penglaman positif yang kita harapkan secara langsung, seperti mendapatkan nilai yang lebih baik atau mempelajari cara menyelam dilaut. Tujuan menghindar (avoidance goal) melibatkan usaha menghindari pengalaman yang tidak menyenangkan, seperti berusaha tidak mempermalukan diri sendiri.Mendefiniskan tujuan yang kita miliki akan semakin mendekatkan kita dengan keberhasilan. Namun apa yang terjadi bila kita menemukan rintangan? Beberapa orang akan menyerah saat menghadapi kesulitan atau mundur, sedangkan beberapa orang lainnya justru termotivasi saat menghadapi tantangan. Sebuah pertanyaan penelitian: Factor apakah yang dapat memprediksi bahwa bakat, ambisi, dan IQ dapat memprediksi orang akan terus berusaha atau akan menyerah? Pendapat umumnya menyatakan bahwa eksistensi motivasi bersifat dikotomi (seseorang memiliki motivasi atau sebaliknya tidak memiliki motivasi, tidak ada motivasi antar keduanya). Hal lain yang mempengaruhi kekuatan motivasi seorang adalah jenis sasaran yang akan diusahakan (apakah untuk menunjukkan kemampuan atau untuk mendapatkan kepuasan dari proses tersebut) Proses KognitifProses kognitif areanya sangat luas (proses berpikir, intelegensi, pengetahuan umum dan lain-lain). Disini kita hanya akan membahas antara intelegensi dan emosi. Intelegensi emosional adalah suatu kemampuan mengidentifikasi emosi yang dialami oleh diri sendiri dan orang lain dengan akurat, kemampuan mengekspresikan emosi dengan tepat, dan kemampuan mengatur emosi pada diri sendiri dan orang lain. Orang yang memiliki intelegensi emosional (EQ) yang tinggi mampu menggunakan emosi mereka untuk meningkatkan motivasi mereka, menstimulasi pemikiran yang kreatif, dan mengembangkan empati terhadap orang lain. Orang-orang yang memiliki intelegensi emosi yang kurang baik akan mengalami kesulitan dalam mengidentifikasi emosi pada diri mereka sendiri. Beberapa orang memiliki argumen bahwa intelegensi emosional bukanlah kemampuan kognitif yang spesial, melainkan kumpulan karakteristik-karakteristik kepribadian, seperti empati dan ekstroversi. Terlepas dari kontroversi yang ada, pengembangan konsep intelegensi merupakan sesuatu yang sangat berguna bagi kita semua. Pengembangan tersebut memaksa kita berpikir kritis mengenai makna intelegensi dan memaksa kita mempertimbangkan beragam jenis intelegensi yang membantu kita dalam menjalani kehidupan sehari-hari. Pendekatan kognitif juga membantu penyusuran berbagai strategi pembelajaran anak-anak yang mampu secara efektif meningkatkan kemampuan anak dalam membaca, menulis, mengerjakan pekerjaan rumah dan menjalani ujian. Sebagai contoh, anak-anak diajari menggunakan waktu dengan bijak sehingga tidak menunda-nunda dan mampu membedakan persiapan untuk ujian pilihan ganda dengan ujian essai. Yang paling penting, berbagai pendekatan baru dalam menjelaskan intelegensi telah menghapus set mental yang keliru, yang menganggap intelegensi yang diukur oleh tes IQ satu-satunya variabel yang menentukan berhasil atau tidaknya seseorang dalam kehidupannyaHubungan Emosi, Motivasi dan Proses KognitifBerbagai temuan yang mengindikasikan adanya pengaruh-pengaruh keadaan emosi seseorang terhadap aktivitas kognisi dapat dilihat dalam beberapa pendekatan teoritis. Khusus pendekatan arousal, disini membahas tentang emosi, motivasi dan pengaruhnya terhadap proses kognitif yang sedang berlangsung.A. Network Theory (teori jaringan kerja)Teori ini dikembangkan oleh Gordon Bower dkk (1980). Teori ini didasarkan atas asumsi bahwa emosi-emosi disimpan sebagai node-node atau komponen-komponen di dalam ingatan semantik. Setiap emosi yang menonjol seperti gembira, murung (depresi), atau ketakutan, memiliki komponen atau unit khusus di dalam ingatan yang terkumpul bersama-sama dengan banyak emosi yang lain seperti jaringan. Masing-masing unit emosi tersebut juga dihubungkan oleh proposisi yang menggambarkan peristiwa-peristiwa yang terjadi ketika seseorang sedang mengalami emosi itu. Node-node emosi ini dapat diaktifkan kembali oleh berbagai stimulus, misalnya simbol-simbol bahasa atau objek-objek fisik.Contoh: kenangan indah yang pernah dialami pada waktu masih muda, dapat dimunculkan kembali dari ingatan seseorang ketika mendengarkan lagu-lagu atau kenangan masa lalu.B. Schema Theory (Tori Skema)Teori ini berpandangan bahwa orang-orang yang memiliki emosi atau suasana hati tertentu memiliki suatu bungkai kerja yang digeneralisasikan yang disebut skema yang serupa dengan suasana hati tersebut. Jadi, orang yang sedang mengalami kesedihan akan memiliki skema sedih dan menggunakannya untuk mengorganisasikan informasi. Teori skema secara konseptual hampir serupa dengan teori network, karena keduanya mendasarkan pandangan pada struktur pengetahuan (knowledge structures) yang berupa suatu jaringan atau skema di dalam system kognitif manusia. Perbedaan yang menonjol antara kedua teori ini adalah: Teori network berpijak pada asumsi bahwa suatu unit emosi dapat diaktifkan kembali dari jaringan seseorang, sementara teori skema menggunakan asumsi berupa pemberlakuan kerangka kerja yang disebut skema terhadap informasi yang baru atau di kemudian. Teori network lebih terkenal daripada teori skema. Namun, dewasa ini teori skema mengalami perkembangan dan kemajuan, sehingga sekarang para ahli psikologi juga mulai banyak menggunakan teori skema untuk menjelaskan berbagai fenomena kognitif manusia.C. Resource Allocation or Capasity Model (Teori Alokasi Sumber kapasitas)Teori ini dikembangkan secara luas oleh Henry Ellis dkk (sejak pertengahan tahun 1980-an). Ide dasar dari teori ini adalah pemberian jatah kapasitas perhatian terhadap suatu tugas yang cocok. Ada dua hal yang perlu dipertimbangkan: Peranan keadaan emosional dalam mengatur jumlah kapasitas yang diperuntukkan bagi beberapa tugas kognitif. Permintaan atau tuntutan tugas-tugas itu sendiri terhadap pemrosesan kapasitas.Model ini diambil dari konsep tentang alokasi terhadap sumber-sumber kapasitas yang merupakan bagian dari teori kapasitas yang merupakan bagian dari teori kapasitas umum untuk menerangkan fenomena perhatian (attention). Teori ini berasumsi bahwa terdapat keterbatasan sumber kapasitas perhatian yang dapat dialokasikan oleh seseorang kepada setiap tugas yang dikerjakan. Kognisi manusia tidak selalu bersifat rasional karena melibatkan banyak bias dalam persepsi dan dalam ingatan manusia. Sebaliknya, emosi juga tidak selalu bersifat rasional, emosi dapat menyatukan manusia, mengatur jalannya sebuah hubungan dan memotivasi orang dalam mencapai suatu sasaran. Tanpa kemampuan merasakan emosi, manusia akan mengalami kesulitan dalam mengambil keputusan atau dalam merencanakan masa depannya.

Beberapa contoh pengaruh emosi dan proses kognitif adalah:o Suasana hati dan pemilihan informasiGagasan mengenai pengaruh suasana hati terhadap pemilihan informasi disebut mood conqruence effect. Pengaruh yang menunjuk pada penemuan bahwa orang-orang lebih cenderung mengingat informasi yang sesuai atau sama seperti keadaan suasana hati yang sedang dialami pada waktu mereka mempelajari suatu materi atau memproses informasi. o Suasana hati dan mengingat kembaliEfek ketergantungan terhadap suasana hati muncul apabila materi dalam suasana hati tertentu diingat kembali dengan baik apabila seseorang diuji dalam suasana hati yang serupa dengan ketika ia mempelajari atau menerima informasi tersebut.o Suasana hati dan proses transformasi informasiTransformasi informasi dikenal sebagai incoding, ialah informasi disimpan didalam gudang ingatan setelah informasi itu diterima melalui alat indera (sensory).o Suasana hati dan ketepatan menilai hubunganJika pada beberapa proses kognisi yang lain orang melihat pengaruh dari keadaan emosi sedih seperti depresi dan stres lebih bersifat merusak atau mengganggu dari pada menguntungkan. Tapi ini dapat terjadi sebaliknya.

o Suasana hati dan penggalian informasiAda dua kemungkinan, dimana suasana hati akan mempengaruhi proses penggalian informasi, menguntungkan atau merugikan.o Suasana hati dan proses berusahaPengaruh ini sangat bergantung pada jenis tugas yang diberikan kepada seseorang.o Kecemasan dan kinerjaBanyak penelitian menunjukkan bahwa kecemasan memiliki pengaruh negatif yang berkibat menurunkan pengaruh negatif yang berakibat menurunkan kapasitas kognitif seseorang dalam mengerjakan tugas-tugas yang lebih sukar atau konplek.o Emosi dan kesaksianBanyak dijumpai bahwa, keadaan stres atau cemas dapat menyebabkan ingatan seseorang terganggu. Stres berat dapat mengurangi ketepatan pemberian kesaksian oleh seorang saksi mata ketika berada di ruang pengadilan.o Suasana hati dan atribusiSusana hati yang baik atau buruk dapat menyebabkan keberhasilan atau kegagalan dari kinerja. Dari hasil penelitian penelitian menunjukkan bahwa suasana hati mempunyai pengaruh yang bersifat moderat terhadap atribusi yang dilakukan seseorang.

o Suasana hati dan pemecahan masalah secara kreatifSecara umum dapat dikatakan bahwa suasana hti positif lebih meningkatkan perilaku kreatif daripada suasana hati yang netral, sedangkan suasana hati yang negatif cenderung menurunkan perilaku kreatif.o Suasana hati dan pembuatan keputusanProses pembuatan keputusan dapat dipeengaruhioleh faktor afeksi. Faktor afeksi yang sering dijadikan variabel penelitian adalah suasana hati (mood), misalnya sedih, marah atau cemas atau sebaliknya bahagia atau senang.

Daftar Pustaka

Aminoff.M, Neurology and General Medicine 4th edition, 2008,Churchill Livingstone, USA,P;605-609Berry.R, Fundamental Of Sleep Medicine,2012, Elsevier Saunders,Philadelphia 91-99Blumenfeld.H , Neuroanatomy through Clinical Cases,2002, Sinauer Associates INC, Massachusets P;588-597Carney.P, Clinical Sleep Disorder, 2005,Lippincott Williams &Wilkins , Philadelphia; P 21-58Chokroverty.S, Sleep Disorders Medicine, 2009,Saunders Elsevier, Philadelphia, USA, http://archive.ajpe.org/legacy/pdfs/aj620216.pdfKryger.M, Principles of Sleep Medicine,2005, Elsevier Saunders,Philadelphia, USA,P;9-12Lee-Chiong.T, Sleep Medicine Essentials And Review, 2008, Oxford University Press, PUSA, P;9-15P ; 96-111Posner.J, Plum And Posner Diagnosis Of Stupor And Coma 4th Edition, 2007,Oxford University Press, New York P;11-25Ropper.A, Adam And Victors Principles Of Neurology 9th Edition,2005 Mc Graw-Hill, USA, P: 333-337Schupp.M, Physiology of Sleep dapat di unduh di http://ceaccp.oxfordjournal.org/Shneerson.J, Sleep Medicine 2nd Edition,2005, Blackwell,Massachusets,Usa,P;22-51Smith.H, Sleep Medicine , 2008, Cambridge University Press , New York ,P;61-67Stickgold.R, The Neuroscience Of Sleep , 2009, Elsevier, London,P;12-16www.neuroanatomy.wisc.edu/coursebook/neuro10(2).pdf