20.01.2010

1

Dr. Cenk BABAYĠĞĠT

M.K.Ü Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları A.D.

Sunum Planı

• Klinik

• Tanı

• Algoritmik tanı ve tedavi yaklaşımı

2

Klinik kuşku !!!

• Pulmoner tromboembolizmde tanıya giden yol, klinik kuşku ile başlar.

• Özellikle dispne ve taşikardi ile başvuran, akciğer grafisi normal bulunan ve bu durumu başka bir hastalık ile açıklanamayan hastalarda PTE’den kuşkulanılmalıdır.

3 4

Klinik Tablolar

• Masif pulmoner emboli– Hipotansiyon-şok veya kardiyopulmoner arrest’in eşlik

ettiği akut sağ ventrikül yetmezliği

• Submasif pulmoner emboli– Normal sistemik kan basıncına karşılık ekokardiyografide

saptanan sağ ventrikül disfonksiyonu (dilatasyon ve hipokinezi) bulguları

• Non-masif pulmoner emboli– Sistemik kan basıncı ve sağ ventrikül fonksiyonları

normal

5

Klinik skorlama

6

20.01.2010

2

7 20.01.2010 09:00

• Wells ve Geneva skorlamasının uygulandığı olgularda (acil servis);

– kliniği düşük olasılıklı olarak bulunanlarda PTE prevalansı %10

– orta olasılıklılarda %30-40

– yüksek olasılıklı bulunanlarda %67-81

8

• Düşük/orta klinik skorlama;

– özellikle D-dimer gibi diğer non-invaziv tanı yöntemlerinin negatifliği ile birlikte

• PTE’nin dışlanmasında çok yararlı olur.

9

Tanıİlk değerlendirmede kullanılan testler

• Pulmoner tromboembolizm tanısı için

– öncelikle hastalıktan kuşkulanılması gerekir.

• Klinik ve fizik muayene bulguları

– özgün değil !

• Akciğer grafisi, EKG, biyokimyasal incelemeler ve arter kan gazlarının

– klinik değerlendirmeye katkısı vardır.

• Ancak bunlar kesin tanı için yeterli olamazlar !

10

Akciğer grafisi

• Kardiyopulmoner hastalığı bulunmayan PTE’li hastaların yaklaşık %20’sinde akciğer grafisi normaldir.

• Akciğer grafisi normal, ancak hipoksemi saptanan bir hastada

– Hava yolu obstrüksiyonu bulguları yoksa

– PTE kuşkusu öne çıkar.

11 20.01.2010 09:00 TTD ÇUKUROVA ŞUBE TOPLANTISI MERSİN 20.01.2010 12

20.01.2010

3

Elektrokardiyogram (EKG)

• EKG bulguları PTE için özgün değildir

– daha çok miyokard infarktüsü, perikardit gibi hastalıkların tanınmasında önem taşırlar

• Nonmasif PTE olgularında

– EKG bulguları genellikle normaldir

13 14

Arteriyel kan gazları

• Hastaların çoğunda başlangıçta

– hipoksemi, hipokapni ve solunumsal alkaloz saptanır.

• P(A-a)O2 artabilir.

• AKG; hastalığın ciddiyeti hakkında da fikir verebilir.

• Arteriyel oksijen saturasyonu %95 ve üzerinde ise mortalite daha düşüktür

15

D-dimer

• D-dimer, endojen fibrinolitik sistemin yeni oluşmuş trombüsü parçalaması sonucu salınan bir fibrin yıkım ürünüdür

• D-dimer testi;

– duyarlılığı yüksek !

– özgüllüğü düşük !

• Cerrahi girişim, travma, böbrek hastalıkları, maligniteler, ağır infeksiyonlar, SLE, gebelik gibi durumlarda da pozitif bulunabilir

16

• Kantitatif D-dimer ölçümlerinin (ELISA, türbidometrik

ölçüm) duyarlılığı; kalitatif ölçümlere göre belirgin şekilde yüksektir

17

• D-dimer negatifliği özellikle

– ayaktan başvuran,

– komorbiditesi olmayan

– düşük ve orta klinik olasılıklı hastalarda

• PTE’nin dışlanmasında kullanılır

18

20.01.2010

4

• Hastanede yatan, yaşlı ve komorbiditesi bulunan hastalarda D-dimer testinin güvenilirliği düşüktür.

– Bu olgularda kullanımı önerilmemektedir.

19

– PTE yönünden yüksek riskli gruplarda

kanser,

yoğun bakım hastası,

ileri yaş,

hastanede yatanlar

*normal serum D-dimer düzeyi, PTE’yi tek başına dışlayamaz !!!

20

Akciğer sintigrafisi

• Önceleri kullanımı çok yaygın olan sintigrafi, özellikle çok detektörlü (≥ 4) BT anjiyografi sonrası

– daha az sıklıkta kullanılmaya başlanmıştır.

21

Sintigrafi

1. BT anjiyografi bulunmayan hastaneler

2. Klinik olasılığın yüksek olup, spiral BT’nin nondiyagnostik bulunduğu durumlar

3. Kontrast madde allerjisi öyküsü

4. Renal fonksiyon bozukluğu olan hastalar için

– alternatif bir seçenektir.

22

• Perfüzyon sintigrafisi, pulmoner arterlerdeki perfüzyon defektlerini saptamada

– Duyarlı,

– Fakat özgül olmayan bir testtir.

23

• Ventilasyon sintigrafisi çekilemeyen durumlarda,

– perfüzyon sintigrafisi akciğer grafisi ile birlikte değerlendirilebilir.

• Eşlik eden kardiyopulmoner hastalığı bulunmayan, normal akciğer grafisine sahip olan PTE kuşkulu hastalarda;

– perfüzyon sintigrafisinin normal bulunması PTE tanısının dışlanması için yeterlidir.

24

20.01.2010

5

• Tek başına orta veya düşük olasılıklı V/Q sintigrafisi (tanı koydurucu olmayan)

– PTE’yi dışlayamaz veya PTE tanısı koyduramaz.

25

• V/Q sintigrafisi klinik skorlama birlikte değerlendirilmelidir

– Düşük olasılıklı V/Q sintigrafisi, düşük klinik olasılık ile birlikte ise PTE’yi büyük ölçüde dışlar

26

• PTE sonrası endojen trombolitik aktivite nedeniyle tıkalı damarlarda hızlı bir reperfüzyon gelişir.

• Bundan dolayı PTE ‘den kuşkulanılan hastalarda

– sintigrafi mümkün olduğu kadar erken çekilmelidir.

• ideali ilk 24 saat içinde

27

Spiral bilgisayarlı tomografi anjiyografi(BT-Anjiyografi)

• Kontrast madde belli bir protokol ile ve dinamik olarak uygulanır.

• BT anjiyografi pulmoner arter yatağındaki trombüsü segmenter düzeye kadar doğrudangösterebilir.

28

• Detektör sayısı arttıkça (≥4) spiral BT’nin subsegment ve ötesi periferik trombüsleri saptamadaki duyarlılığı artar.

29

• Kontrastlı çekim için kreatinin değerlerine dikkat edilmelidir.

• Böbrek yetmezlikli ve kreatinin klirensi 50ml/dakika altındaki hastalarda

– bu yöntem tercih edilmemelidir.

• Böbrek fonksiyon testleri sınırda olan hastalar

– inceleme öncesi ve sonrası

– yeterli düzeyde hidrate edilmelidir.

30

20.01.2010

6

• BT anjiyografi, sintigrafiye göre daha iyi duyarlılık değerlerine sahip

• BT anjiografinin, sintigrafiye göre avantajı

– Vasküler yapılarla birlikte

• mediastinal yapıları, akciğer parankimini, plevra ve göğüs duvarındaki patolojileri de gösterebilmesidir.

31

Alt ekstremite venöz ultrasonografi

• Pulmoner tromboemboli kuşkulu hastada

– alt ekstremite ultrasonografisinin pozitif bulunması,

– daha ileri bir inceleme yapılmadan antikoagülan tedavinin başlanmasını sağlar.

– DVT araştırmak için en sık kullanılan teknikler

• venöz kompresyon ultrasonografisi

• iki yönlü Doppler ultrasonografi

• renkli Doppler ultrasonografi 32

• Kompresyon ultrasonografisinin proksimal DVT için

– duyarlılığı %90

– özgüllüğü %95

33

• Ultrasonografisi tanısal olmayan ancak PTE kuşkusu olan olgularda

– seri ultrasonografik izlem (5,7,14. günler) önerilir.

34

• Tedavi edilmeyen distal trombüs, proksimale doğru büyüyeceğinden

– ultrasonografinin en azından bir hafta sonra tekrarı

• yöntemin tanı değerini arttırmaktadır.

35

• Sekonder profilaksi sürecinin bitiminde ultrasonografi ile rezidüel trombüslerin varlığının araştırılması,

– sekonder profilaksi süresinin belirlenmesinde yararlı olur.

36

20.01.2010

7

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)

• Godolinum kullanılarak anjiyografik görüntüleme elde edilebilir.

• Bu teknik renal bozukluğu veya kontrast maddeye karşı yan etki öyküsü olan hastalarda BT anjiyografiye alternatif olarak kullanılabilir.

• MRG, diğer tekniklerle görüntülemenin güç olacağı pelvis ve vena kava inferiordaki trombüslerin saptanması için yararlı olabilir.

37 20.01.2010 09:00 TTD ÇUKUROVA ŞUBE TOPLANTISI MERSİN

MRG

• İyonize radyasyon riski oluşturmaması nedeni ile gebelerde kullanılabilir.

• Hareket artefaktların yarattığı görüntüleme sorunları nedeniyle spiral BT’den daha az kullanılır.

• Subsegmental pulmoner arterleri göstermede etkinliği spiral BT’den düşüktür.

20.01.2010 38

Ekokardiyografi

• Pulmoner tromboembolili olguların yaklaşık %25’inde sağ ventrikül dilatasyonusaptanmaktadır. – Masif/submasif PTE’de oluşabilecek sağ ventrikül

disfonksiyonu veya dilatasyonununbelirlenmesinde ve

– Masif PTE ile karışabilen; • aort diseksiyonu, perikard tamponadı, miyokard

infarktüsü, kardiyojenik şok gibi diğer yüksek riskli durumların ayırt edilmesinde yararlıdır.

39

ECHO bulgularıBu bulgular esas olarak masif PTE’de gelişir ve

PTE’nin ağırlığını gösterir

1. Sağ ventrikül (RV) dilatasyonu

2. Septal duvarda paradoksal hareket ve sola deviasyon (D-shape)

3. RV disfonksiyonunu gösteren orta veya ağır hipokinezi

4. Sağ odacıklarda mobil trombüs varlığı

5. Pulmoner hipertansiyon varlığı

40

20.01.2010 09:00 TTD ÇUKUROVA ŞUBE TOPLANTISI MERSİN

• Submasif PTE olgularında

– sağ ventrikül dilatasyonu varlığı

– erken mortalite riskini gösterebilen bir durumdur ve

– bu hastalardan bir kısmına yüksek risk nedeniyle antikoagülan yerine trombolitik tedavi önerilir.

• Erken mortalite riski yüksek olan bu alt grubun belirlenmesinde ekokardiyografik incelemenin yeri çok önemlidir

20.01.2010 41 20.01.2010 09:00 TTD ÇUKUROVA ŞUBE TOPLANTISI MERSİN

• Ekokardiyografi, şok tablosu ile acil servise gelen ve masif embolizmden kuşkulanılan olgularda yapılacak ilk inceleme olmalıdır!!!

20.01.2010 42

20.01.2010

8

ALTIN STANDART TESTLER

• Pulmoner anjiyografi

– PTE’de kesin tanı sağlayan, altın standart test olarak kabul edilir.

• Konvansiyonel venografi

– Kontrast venografi, alt ekstremite ve daha üstündeki DVT tanısı için altın standarttır

43

KLİNİKTE DEĞERİ OLABİLECEK KAN TESTLERİ

• Pulmoner tromboembolizm olgularında lökositoz, serum LDH ve AST düzey artışı, CRP ve sedimantasyon hızında artış saptanabilir.

• Ancak bu bulgular PTE için özgün değildir.

44

20.01.2010 09:00 TTD ÇUKUROVA ŞUBE TOPLANTISI MERSİN

Kardiyak troponin T ( cTnT )

– Kardiyak kaslara spesifik bir enzimdir.

– Masif pulmoner emboliye bağlı akut sağ kalp yetmezliği sonucu gelişen sağ ventrikül dilatasyonu, sağ ventrikülün oksijen gereksinimini artırır.

– Sağ koroner arter dolaşımı azalır ve sonuçta sağ ventrikül (RV) kaslarında mikroinfarktüsler oluşabilir.

• Bu alanlardan troponin salınımı artar.

20.01.2010 45

cTnT

– Artmış serum troponin düzeyi RV disfonksiyonunu gösterir

– Bazı hastalarda kardiyak troponin salınması 6-12 saat kadar gecikebilir.

– PTE’ye bağlı serum troponin artışı 40 saat içinde normale döner.

– cTnT’nin artmış olması, erken mortalite göstergesi olabilir.

46

Natriüretik peptidler

• Brain natriüretik peptid (BNP) ve N-terminal probeyin natriüretik peptid (NT-proBNP),

– ventrikül kaslarındaki hücrelerden yüksek ventrikül dolma basıncı olduğunda salınırlar.

• Dolayısıyla RV kas liflerinde gerilme ve miyokardial hipoksemi olduğunda seruma salgılanan BNP miktarı artabilir.

47

• BNP yüksekliğinin erken mortalite ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.

• Troponin, BNP ve NT-proBNP ölçümleri,

– masif ve submasif PTE olgularının, nonmasif olgulardan ayırt edilmesinde yararlı olabilir.

48

20.01.2010

9

Algoritmik Tanısal Yaklaşım

49 20.01.2010 09:00 TTD ÇUKUROVA ŞUBE TOPLANTISI MERSİN

ACİL POLİKLİNİĞE BAŞVURAN STABİL HASTALARDA TANI ALGORİTMASI

20.01.2010 50

51

* Klinik olasılık düşük ise orta duyarlıklı testler ( Latex, simpli-RED ) kullanılabilir.

** MD: Multi-Detektörlü

*** Alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi, seri ultrasonografi, pulmoner anjiyografi

• Yaş arttıkça ve

• Kronik kardiyopulmoner hastalık (özellikle KOAH) varlığında

– nondiyagnostik sintigrafi oranı yükselmektedir.

• Bu durumlarda yüksek olasılıklı sintigrafinin pozitif prediktif değeri de düşer.

52

• Yaşlı ve kardiyopulmoner hastalığı bulunan PTE kuşkulu hastalarda sintigrafi kullanılacak ise

– V/Q sintigrafisi birlikte yapılmalıdır.

53 20.01.2010 09:00 TTD ÇUKUROVA ŞUBE TOPLANTISI MERSİN

• Günümüzde ilk inceleme olarak kontrastlı multidetektör spiral BT anjiyografi önerilir.

• Multidetektör BT anjiyografiye aynı seansta alt ekstremite BT venografi incelemesi eklenmesi, tanı şansını arttırır.

20.01.2010 54

20.01.2010

10

• Başlangıçta hipotansiyon, şok gibi hayatı tehdit eden masif PTE bulguları saptanmayan, fakat:1. Ciddi hipoksemi, 2. EKG de anterior prekordiyal derivasyonlarda T negatifliği,

S1Q3T3 veya pseudoinfarktüs paterni (QR) saptanan, 3. Sintigrafide bilateral yaygın segmenter tutulum veya 4. Spiral BT anjiyografide bilateral santral damarlarda

yaygın trombüs gözlenen veya 5. Pro-BNP ve kardiyak troponin T değerleri yüksek

saptanan hastalar

• yüksek mortalite riskli submasif PTE grubuna girebileceklerinden dolayı – bu hastalara ekokardiyografik inceleme yapılması önerilir.

55 20.01.2010 09:00 TTD ÇUKUROVA ŞUBE TOPLANTISI MERSİN

MASİF PTE DÜŞÜNÜLEN HASTALARDA TANI ALGORİTMALARI

• Fatal PTE olgularında ölüm genellikle ilk 1-2 saat içinde gelişir.

• Ani dispne, siyanoz, akut sağ kalp yetersizliği bulguları ve hipotansiyon gibi masif pulmoner embolizm bulgularının varlığında, antikoagülan başlanarak – hem masif PTE tanısı – hem de bu tabloya neden olabilecek diğer durumların (aort

diseksiyonu, miyokard infarktüsü ve perikard tamponadı gibi) ayırıcı tanısı için

• acilen ekokardiyografik inceleme yapılmalıdır.

20.01.2010 56

• Sağ ventriküler disfonksiyon ve/veya dilatasyon bulguları saptanan hastalarda olanak varsa

– Hasta başında alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi ile DVT varlığı araştırılmalıdır.

– Ultrasonografide pozitif sonuç alınması trombolitik tedaviye başlanması için yeterlidir.

57 20.01.2010 09:00 TTD ÇUKUROVA ŞUBE TOPLANTISI MERSİN

• Eğer ultrasonografik inceleme yapılamazsa veya negatif bulunmuş ise – derhal spiral BT anjiyografi veya pulmoner

anjiyografi yapılmalıdır.

• Pulmoner anjiyografi tanı ile birlikte tedavinin de yönlendirilmesine– lokalize fibrinolizis,

– mekanik fragmantasyon ve

– perkütan tromboembolektomi • olanak sağlar.

20.01.2010 58

20.01.2010 59

*Hemodinamik instabilite mevcut ise: sıvı ve vazopressör tedavisi yapılır

** Dopler USG olanağı bulunmayan merkezlerde algoritmik yaklaşım Spiral BT ile devam eder*** Trombolitik tedavi kontrindike ise pulmoner embolektomi düşünülmelidir

TEDAVİ:

I- Antikoagülan tedavi:

Yeni trombüs oluşumunu engeller, ve

Mevcut trombüsün genişlemesini önler.

II- Reperfüzyon tedavisi:

Trombolitik tedavi

Cerrahi / Kateter embolektomi

III- Vena kava inferior filterleri

60

20.01.2010

11

Tedavi öncesi kanama riskinin belirlenmesi:

20.01.2010 09:00 TTD ÇUKUROVA ŞUBE TOPLANTISI MERSİN 61 TTD ÇUKUROVA ŞUBE TOPLANTISI MERSİN 62