8/19/2019 Skrining SNAQ & MNA
1/3
I. SNAQ (Short nutritional Assesment Quesionare)
Nama : Ny. DUsia : 47 tahunBangsal : Teratai
No. RM : 299806enis !elamin : "erem"uan
Tanggal #8 Maret 20#$
BB 47%4 &g
TB #46%4' (m
BM) 22%#
#. *"a&ah BB sauu+ari turun tan"a
+iren(ana&an,-6 !g +alam 6 ulan tera&hir -' !g
+alam # ulan tera&hir
a. /&or '. /&or 2
2. *"a&ah sau+ari a+a "engalaman selera
ma&an menurun +alam # ulan tera&hir,
a. Skor 1
'. *"a&ah sau+ari minum (airan su"lemen atau
mengguna&an tue ee+ing +alam # ulan
tera&hir,
a. /&or #
Total /&or 1
Keterangan :0 1 # status gi3i ai&% ti+a& "erlu interensi
gi3i2 malnutrisi se+ang% "erlu interensi gi3i' malnutrisi erat%
"erlu interens gi3i +an "engoatan oleh
+ietitien
III. MNA (Mini Nutrition Assesment)
Nama : Ny. D
Usia : 47 tahunBangsal : TerataiNo. RM : 299806enis !elamin :
"erem"uan
Tanggal #8 Maret 20#$
BB 47%4 &gTB #46%4' (m
BM) 22%#
*. *"a&ah asu"an ma&anan menurun leih
+ari ' ulan &arena selera ma&an 5%
masalah saluran (erna% mengunyah atau
&esulitan menelan ,
/&or 0 selera ma&an 5 erat
Skor 1 = selera makan ↓ sedang
/&or 2 selera ma&an ai&
B. !ehilangan BB selama ' ulan tera&hir /&or 0 BB turun
- ' !g
/&or # Ti+a& tahu
/&or 2 BB Turun antara # +an ' !gSkor 3 = idak ada ↓ !!
. Moilitas Skor " = #ed rest atau menggunakan
kursi roda
/&or # turun +ari TT atau &ursi ro+a ta"i
ti+a& eralanalan
/&or 2 +a"at eralanalan
D. *+a stres "si&ologi atau "enya&it a&ut
+alam ' ulan tera&hir
Skor " = $a
/&or # Ti+a&
8/19/2019 Skrining SNAQ & MNA
2/3
. Masalah Neuro"si&ologi /&or 0 Demensia erat atau
+e"resi
Skor 1 = %emensia ringan
/&or 2 Ti+a& a+a masalah "si&ologi
. )MT ;!g #9
/&or # )MT #9 > 2#
Skor & = IM &1 ' &3
/&or ' )MT - 2'
Total /&or
Keterangan :
#2 "oin atau leih normal % ti+a& eresi&o
? ## "oin malnutrisi% lanut&an orm assesmen
ASS*SM*N
@. Ai+u" man+iri ;ti+a& +i nursing home
atau R/=
/&or 0 ti+a&
Skor 1 = +a
A. Minum leih +ari ' enis oat
8/19/2019 Skrining SNAQ & MNA
3/3
Skor 1 = idak ,asti dengan status gi2i
/&or 2 Menilai +iri sen+iri ti+a& a+a
masalah gi3i
. Dian+ing +engan orang lain yang
seumur% agaimana menilai status
gi3inya
Skor "." = idak se#aik orang lain
/&or 0.$ Ti+a& tahu "asti
/&or #.0 /ama ai&
/&or 2.0 Ceih ai&
E. Cing&ar lengan +alam (m /&or 0.0 > 2#
Skor ".- = &1 sam,ai &&
/&or #.0 - 22
R. al ir(umeren(e ;= +alam (m /&or 0 > '#
Skor 1 = 4 31
/&or *ssesmen 5
Total assesmen 56 = 11
Keterangan :
#7 1 2'.$ "oin resi&o malnutrisi
> #7 "oin malnutrisi
