SKENARIO proptosis

7/16/2019 SKENARIO proptosis

1/7

SKENARIO :Seorang pasien Ny. SS 26 th diantar suaminya datang ke anda ketika sedang bertugas di

poliklinik dengan keluhan mata merah, nrocoh, silau bila melihat sinar, melihat

dobelterutama bila mata melirik dan atau nyeri bila mata digerakkan; berdebar sejak 4 bulan

lalu. Keluhan lainnya adalah tidak tahan cuaca

panas dan lebih suka cuaca dingin. Dalam 3 bulan terakhir pasien mengeluh berat badanturun sebanyak 5 kg padahal nafsu makannya baik. Keluhan lain adalah mudah letih saat

aktivitas ringan dan timbul benjolan tidak nyeri di leher depan sejak 1 tahun. Pada

pemeriksaan didapatkan mata menonjol, pembengkakan kelopak mata, pembatasan gerakan

mata. Penderita mempunyai kebiasaan merokok sehari 10 batang

1. TUJUAN BELAJARa. Mampu menjelaskan pathogenesis dan patofisiologi penyakit hipertiroid

b. Mampu menjelaskan peran autoimun pada penyakit hipertiroid, khususnya pada penyakit

Graves

c. Mampu menjelaskan gejala-gejala klinis hipertiroid

d. Mampu menyusun hipotesa (diagnosis kerja ) dan diagnosa banding berdasarkan

rangkuman data-data klinis hipertiroid

e. Mengetahui indikasi dan mampu membuat usulan pemeriksaan penunjang untuk

menegakkan diagnosa penyakit hipertiroidf. Mengetahui bahaya komplikasi hipertiroid terhadap sistem organ lain

g. Mampu mengenal tanda dan gejala krisis tiroid

h. Mampu melakukan penatalaksanaan dasar pasien hipertiroid penyakit Graves

i. Mengetahui prognosa penyakit hipertiroid khususnya penyakit Graves

j. Mampu melakukan konsultasi dan mengetahui indikasi rujukan ke dokter spesialis

2. POKOK BAHASANa. Hipertiroidisme dan patologinya

b. Tanda dan gejala Penyakit Graves

c. Diagnosis Penyakit Graves

d. Penatalaksanaan Penyakit Graves

e. Indeks klinis Wayne dan New Castle untuk hipertiroid

3. KATA KUNCIa. Hipertiroid

b. Penyakit autoimun

c. Penyakit Graves

4. PROBLEMa. Dapatkah anda mengidentifikasi problem apa saja yang sedang dialami Ny SS ?

b. Buatlah hipotesa dari masing-masing problem

c. Adakah keterkaitan problem satu dengan lainnya ?

d. Patogenesa apakah yang mendasari timbulnya keluhan/problem ?e. Informasi apa lagi yang anda perlukan untuk menegakkan diagnose?


2/7

f. Dapatkah anda membuat rencana pemeriksaan penunjang (laboratorium dan radiologis)

untuk menegakkan diagnose kasus di atas?

g. Apa saja komplikasi yang mungkin timbul akibat gangguan hipertiroid ?

h. Keadaan darurat apa yang dapat timbul pada keadaan hipertiroid ?

i. Bagaimana penatalaksanaan dasar penyakit hipertiroid ?

j. Bagaimana melakukan edukasi penyakit Graves pada penderita dan keluarganya.

DATA PASIEN :Nama : Ny. SS

Usia : 26 th

Alamat : Jl. Soka 23 Gedangan Sidoarjo

Pekerjaan : Karyawan swasta

ANAMNESA :

KU : Bedebar-debar

RPS :

- Dada sering berdebar sejak 4 bulan terakhir

- keluhan mata merah,- nrocoh,

- silau bila melihat sinar,

- melihat dobelterutama bila mata melirik

-dan atau nyeri bila mata digerakkan

- Keluhan berdebar dirasakan saat aktivitas maupun istirahat, tapi tidak disertai nyeri dadaatau sesak

- Tidak tahan cuaca panas dan lebih suka cuaca dingin

- Dalam 3 bulan terakhir berat badan turun dari 55 kg menjadi 50 kg, padahal napsu makan

baik, bahkan cenderung meningkat

- Mudah letih walaupun melakukan aktivitas ringan terasa sejak 1 bulan terakhir

- Tangan selalu basah dan sering gemetar bersamaan dengan penurunan BB

RPD :

- Sejak 1 tahun lalu muncul benjolan dileher depan dan secara perlahan bertambah besar.

- Karena tidak nyeri benjolan dianggap hal biasa dan tidak pernah diperiksakan ke dokter

Riwayat Pengobatan :

- Sesekali ke klinik umum dekat rumah karena mudah letih, hanya diberi vitamin

Riwayat Penyakit keluarga :

- Tidak ada yang menderita sakit seperti ini

Riwayat Sosial :

- merokok, sehari 10 batang.- Menikah 1 tahun belum memiliki keturunan

PEMERIKSAAN FISIKKU : baik

Kesadaran : kompos mentis, TB 160 cm, BB 50 kg

VS : Tensi 140/60 mmHg, Nadi 108 x/mnt, Suhu 37.20C, RR 26 x/mnt

Kepala : Kedua mata exoftalmus

Occular motility: ada hambatan

Palpebra : lid lag retraksi +/+

Konjungtiva : hiperemi +/+,

Kornea : erosi kornea +/+

Lain-lain : dalam batas normal +/+


3/7

Leher : Benjolan difus di leher depan, bergerak naik turun saat menelan,

didapatkan bunyi bruit

Thorak : Jantung tak membesar, takikardia , suara jantung normal tanpa ada bising

: Paru dalam batas normal

Abdomen : Tidak ada kelainan

Ektermitas : Hiperrefleksia (+), telapak tangan hangat dan lembab, jari-jari tremor halus (+)

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

LABORATORIUM :

Darah : Hb: 12.3 g/dl; lekosit 7800/ mm3Kimia darah :

- Gula darah puasa 130 mg/dl, Total Cholesterol 125 mg/dl ; Triglyceride: 120mg/dl,

- Tes fungsi hati dan ginjal dalam batas normal

- Total T4 : 27 g /dl ( Normal: 4.5-12.5 g/dl),- Total T3 : 4,5 g/dl (Normal: 1.32.9 g/dl )- TSH :


4/7

Penyalit ini biasanya didapatkan pada usia 30=50 tahun dengan perbandingan wanita empat kali

lebih tinggi daripada pria. Wanita 16: 100.000 sedangkan laki-laki 3:100.000. Sekitar 3-5% disertai

nyeri, ulkus kornea dan kompresi saraf optik. Merokok berhubungan dengan beberapa penyakit

autoimune dan meningkatkan insiden penyakit .

GEJALA KLINIS

Pada kasus ringan didapatkan retraksi palpebra. Retraksi palpebra adalah gejala yang sering

ditemui pada graves ophthalmopathy. Gejala ini didapatkan pada 94% penderita Graves

Ophtalmopathy. Sedangkan status hormonalnya dapat hipertiroid 80%, eutiroid 10%

danhipotiroid 10%.

Pada stadium awal mata kelihatan menonjol tetapi pada pemeriksaan eksotalmometer

masih dalam keadaan normal. Pada stadium ini diikuti dengan infiltrasi sel-sel radang

sehingga didapatkan juga gejala merah, ngeres, nrocoh dan terasa panas.

Apapabila eksoftalmus terus berlangsung kelopak mata atas sulit menutup dengansempurna sehingga mata menjadi kering. Lama-kelamaan terjadi ulkus kornea dan radang

pada bola mata. Pergerakan bola mata terhambat, obyek yang dilihat menjadi dobel. Adanya

ulkus kornea menyebabkan penglihatan menurun sampai buta.

DIAGNOSIS

Diagnosis Graves Ophthalmopathy ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala dan

pemeriksaan klinis serta pemeriksaan penunjang.

Anamnesis

Pada anamnesis perlu ditanyakan tentang keluhan umum seperti berdebar-debar,

gelisah dan tidak tahan panas. Keluhan khusus pada mata yang sering muncul seperti ada

pasir pada mata, air mata berlebihan,mata yang tampak membelalak. Pernah dilaporkan

penderita hanya mengeluh air matanya berlebihan.

Pemeriksaan klinis

Tanda pada pemeriksaan klinis diklasifikasikan menurut Wener yang telah diterima

oleh The American Thyroid Association disingkat NOSPECS

Klas 0 : Tidak terdapat tanda maupun gejala

Klas 1 : Hanya terdapat tanda retraksi kelopak mata atas, mata membelalak dan lid

lag

Klas 2 : Mengenai jaringan lunak

Klas 3 : Eksoftalmus

Klas 4 : Mengenai otot luar bola mata

Klas 5 : Mengenai kornea


5/7

Klas 6 : Hilangnya penglihatan karena terkenanya saraf optik.

Klasifikasi ini sangat membantu diagnosis dan penetalaksanaan Graves Ophthalmopathy.

Pemeriksaan Penunjang

1. Ultrasonografi : Gambaran khas berupa pembengkakan jaringan lunak orbita denganakustik yang normal. Penebalan jaringan lunak terutama adanya penebalan otot luar

bola mata.

2. CT scan : Terlihat empat kardinal dari kelainan pada orbita yaitu eksoftalmus,penebalan otot luar bola mata, penebalan saraf optik dan prolaps septum orbitalis ke

arah anterior karena hipertrofi jaringan lemak dan atau penebalan otot.

Diagnosa Banding

1. Tumor orbita2. Selulitis orbita3. Fistula sinus kavernosus

Penatalaksanaan

Pemberian obat-obat antitiroid atau terapi ablative seperti tiroidektomi, radiiodine

atau keduanya.Terapi spesifik tergantung derajat keparahan penyakit.

Kasuskasus sedang bisa sembuh dengan sendiri tidak memerlukan terapi khusus,

terapi ditujukan untuk mengurangi gejalayang muncul untuk keluhan mata kering dapat

diberikan air mata buatan, lubrikans, salep mata, prisma bila didapatkan diplopia. dan

dianjurkan untuk menghentikan kebiasaan merokok. Kasus yang berat memerlukan tindakan

emergensi yaitu terapi dengan steriod khususnya glukokortikoid, kadangkadang juga

memerlukan terapi siklosporin.Follow up setiap 36 bualn tergantung derajat keparahan

Tujuan terapi pada perubahan mata adalah paliatif karena kelainan pada mata self

limiting disease, kadang-kadang suatu saat penyakit dapat regresi.

Terapi diberikan lokal maupun sistemik, tergantung berat ringannya penyakit/ kelainan pada

mata.

Stadium awal kelainan retraksi kelopak mata, diberikan:o Artifisisal tears, lubrikans empat kali sehario Kelopak diplester pada waktu tidur

Retraksi kelopak mata disertai merah, lakrimasi, ngeres, fotofobi, diberikan:o Kompres dingin waktu pagi hario Tidur dengan bantal tinggio Air mata buatano Kaca mata hitamo diuretik

Bila proses bertambah berat sehingga mata sulit menutup sempurna, pergerakan bolamata terhambat dan terlihat adanya ancaman terjadinya ulkus kornea dan penurunanvisus, diberikan:


6/7

o Prednisosn 40-80 gmg/hario Methylprednisolone asetat 16-24 mg diberikan retrobulber

Pada kasus yang hebat dilakukan tindakan: dekompresi Penatalaksanaan sistemik bekerjasama dengan sejawat penyakit dalam.

PROGNOSA - Tergantung derajat penyakit:

o Usia diatas 50 tahuno Onset kurang dari 3 bulano Merokoko Diabeteso Severe or uncontrolledhyperthyroidismo Presence ofpretibial myxedemao hyperlipidemiao Peripheral vascular disease

EDUKASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG PENYAKIT - Didiskusikan oleh mahasiswa 5. KESIMPULAN

o a. Keadaan hipertiroid dapat menimbulkan gejala & keluhan yang khaso b. Hipertiroid dapat disebabkan oleh beberapa penyakit, yang terbanyak

adalah penyakit

o Graveso c. Penyakit Graves dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa yang khas,

pemeriksaan fisik

o kelenjar tiroid adanya tanda-tanda hipertiroid serta pemeriksaan penunjangtertentu baik

o laboratorium maupun radiologis.o d. Bila tidak diobati, penyakit Graves dapat menimbulkan komplikasi berbagai

organ tubuh,

o beberapa diantaranya berakibat fatal bahkan kematian, seperti keadaan krisistiroid

o e. Keadaan krisis tiroid memerlukan penatalaksaan khusus emergensi danspesialistik

o f. Peran edukasi sangat penting bagi penderita penyakit Graves

Daftar Pustaka

1. Boulos PR, Hardy I (2004). "Thyroid-associated orbitopathy: a clinicopathologic andtherapeutic review". Current opinion in ophthalmology15 (5): 389400.

doi:10.1097/01.icu.0000139992.15463.1b.PMID15625899.

2. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/ SMF Ilmu Penyakit Mata, Edisi III Rumah SakitUmum Doter Soetomo Surabaya

3.

Luigi Bartalena, M.D., and Maria Laura Tanda, M.D Graves OphthalmopathyTh enew england journal o fmedicine. Copyright 2009 Massachusetts Medical Society.
http://en.wikipedia.org/wiki/Diabeteshttp://en.wikipedia.org/wiki/Diabeteshttp://en.wikipedia.org/wiki/Hyperthyroidismhttp://en.wikipedia.org/wiki/Hyperthyroidismhttp://en.wikipedia.org/wiki/Hyperthyroidismhttp://en.wikipedia.org/wiki/Pretibial_myxedemahttp://en.wikipedia.org/wiki/Pretibial_myxedemahttp://en.wikipedia.org/wiki/Pretibial_myxedemahttp://en.wikipedia.org/wiki/Hyperlipidemiahttp://en.wikipedia.org/wiki/Hyperlipidemiahttp://en.wikipedia.org/wiki/Peripheral_vascular_diseasehttp://en.wikipedia.org/wiki/Peripheral_vascular_diseasehttp://en.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttp://dx.doi.org/10.1097%2F01.icu.0000139992.15463.1bhttp://dx.doi.org/10.1097%2F01.icu.0000139992.15463.1bhttp://dx.doi.org/10.1097%2F01.icu.0000139992.15463.1bhttp://en.wikipedia.org/wiki/PubMed_Identifierhttp://en.wikipedia.org/wiki/PubMed_Identifierhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15625899http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15625899http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15625899http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15625899http://en.wikipedia.org/wiki/PubMed_Identifierhttp://dx.doi.org/10.1097%2F01.icu.0000139992.15463.1bhttp://en.wikipedia.org/wiki/Digital_object_identifierhttp://en.wikipedia.org/wiki/Peripheral_vascular_diseasehttp://en.wikipedia.org/wiki/Hyperlipidemiahttp://en.wikipedia.org/wiki/Pretibial_myxedemahttp://en.wikipedia.org/wiki/Hyperthyroidismhttp://en.wikipedia.org/wiki/Diabetes


7/7

All rights reserved. Downloaded from www.nejm.org at KAISER PERMANENTE on

March 6, 2009

4. Vaughan D, Asbury T: General Ophthalmology, 12th ed, Maruzen Ltd< LangeMedical Publication 1989, pp253-256

Documents

SKENARIO proptosis