Skenario EHalim is a 25 year old boy, went to see a doctor about two weeks after returning from a job in Bangka. According to his family, several days ago, he suffered from an abrupt onset of fever, chills, rigors, and profuse sweating accompanied by headache and nausea.Physical examination : Somnolence, BP : 130/80 mmHg, temperature : 39,50C, PR : 110x/min, piliformis. Icterus : + ; RR : 28x/min. COr/pulmonal norml, Spleen : just palpable, liver : normal.Laboratory finding : Hb : 9,5 g/dl, WBC : 10.500 mm3, diff count : 0/2/10/55/25/8. Urine : Black in colour.Klarifikasi Istilah1. Rigor : dingin/kekakuan atau ketidakfleksibelan.2. Chills : Perasaan dingin disertai menggigilnya tubuh3. Nausea : Sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium dan abdomen dengan kecenderungan untuk muntah4. Somnolence : Perasaan mengantuk yang tidak normal5. Icterus : Warna kekuningan pada kulit, sclera, membrane mukosa, dan ekskresi akibat hiperbilirubinemia dan pengendapan pigmen empedu. 6. Piliformis : CARI7. Headache : Nyeri di kepala8. Abrupt onset of fever : Munculnya demam yang hilang timbul.9. Profuse Sweating : Pengeluaran keringat yang berlebihIdentifikasi Masalah1. Halim, 25 tahun beberapa hari yang lalu mengalami demam hilang timbul, menggigil, dingin dan kaku, banyak berkeringat disertai sakit kepala dan mual setelah pulang dari Bangka 2 minggu yang lalu.2. Pemeriksaan fisik : Somnolence, BP : 100/60 mmHg, temperature : 39,50C, PR : 110x/min, piliformis. Icterus : + ; RR : 28x/min. Ja norml, Limpa : teraba, liver : normal.3. Pemeriksaan Laboratorium : Hb : 9,5 g/dl, WBC : 10.500 mm3, diff count : 0/2/10/55/25/8. Urine : Black in colour.Analisis Masalah1. A. Apakah ada hubungan jenis kelamin dan umur dengan gejala yang dialami Halim?Jawab: desi,maria, Lia, yuniB. Apakah hubungan kepulangan dari Bangka 2 minggu yang lalu dengan gejala yang dialami Halim? Nela, pepes, ardev, noviJawab: Bangka merupakan salah satu daerah endemik malaria, gejala yang dialami Halim merupakan gejala malaria. Mungkin Halim mengalami gigitan nyamuk Anopheles betina saat berada di lingkungan pedalaman Pulau Bangka tersebut.

C. Kenapa gejala baru muncul setelah 2 minggu kepulangan Halim dari Bangka?Jawab: yuni, desi, engga, auliaD. Apa kemungkinan penyebab dari gejala yang dialami Halim?Jawab : novi,nela, maria, melaniE. Apa jenis demam dan mengapa demam yang dialami Halim hilang timbul?Jawab : aulia, yuni, pepes, liaF. Bagaimana mekanisme gejala-gejala yang dialami Halim?Jawab : SELURUHPada infeksi malaria, demam secara periodik berhubungan dengan waktu pecahnya sejumlah skizon matang dan keluarnya merozoit yang masuk dalam aliran darah (sporulasi). Pada malaria vivax dan ovale (tersiana), skizon setiap Brood (kelompok) menjadi matang setiap 48 jam sehingga periodisitas demamnya bersifat tersiana. Pada malaria kuartana yang disebabkan oleh P. malariae hal ini terjadi dengan interval 72 jam. Masa tunas intrinsik parasit malaria yang ditularkan oleh nyamuk kepada manusia adalah 12 hari untuk malaria falciparum, 13-17 hari untuk malaria vivax dan ovale dan 28-30 hari untuk malaria malariae (terlama). Masa tunas intrinsik berakhir dengan timbulnya serangan demam pertama (first attack).Serangan demam yang khas terdiri 3 stadium :a. Stadium frigonia (menggigil)Dimulai dengan perasaan dingin sekali, sehingga menggigil. Penderita menutupi badannya dengan baju tebal dan dengan selimut. Nadinya cepat, tetapi lemah, bibir dan jari-jari tangannya menjadi biru, kulitnya kering dan pucat. Kadang-kadang disertai dengan muntah. Pada anak sering disertai kajang-kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.b. Stadium akme (puncak demam)Dimulai pada saat perasaan dingin sekali berulang menjadi panas sekali. Muka menjadi merah, kulit kering dan terasa panas seperti terbakar, sakit kepala makin hebat. Biasanya ada mual dan muntah, nadi penuh dan berdenyut keras. Perasaan haus sekali pada saat suhu naik sampai 41C (106F) atau lebih. Stadium ini berlangsung selama 2-6 jam.c. Stadium sudoris (berkeringat banyak, suhu turun)Dimulai dengan penderita berkeringat banyak sehingga tempat tidurnya basah, suhu turun dengan cepat kadang-kadang sampai di bawah ambang normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak dan waktu bangun, merasa lemas tetapi sehat. Stadium ini berlangsung 2-4 jam. Tiap serangan terdiri atas beberapa serangan demam yang timbulnya secara periodik, bersamaan dengan sporulasi (sinkron). Timbulnya demam juga bergantung kepada jumlah parasit (pyrogenic level, fever threshold). Berat infeksi pada seseorang ditentukan dengan hitung parasit (parasit count) pada sediaan darah. Demam biasanya bersifat intermitten (febris intermitens), dapat juga remiten (febris remittens) atau terus menerus (febris kontinous).(7,8,11)Serangan demam malaria biasanya dimulai dengan gejala prodromal, yaitu: sakit kepala, tidak nafsu makan, kadang-kadang disertai dengan mual dan muntah diikuti dengan masa bebas gejala dimana penderita merasa sehat seperti sediakala, namun setelah beberapa hari gejala-gejala seperti di atas akan berulang kembali, demikian seterusnya berulang-ulang. Serangan ini makin lama makin berkurang beratnya karena tubuh menyesuaikan diri dengan adanya parasit dalam badan dan karena adanya respon imun hospes.(7,8)Serangan demam berbeda-beda sesuai dengan spesies penyebab penyakit malaria ini. Serangan demam yang khas ini sering dimulai pada siang hari dan berlangsung 8-12 jam setelah itu terjadi stadium apireksia. Gejala infeksi yang timbul kembali setelah serangan pertama disebut Relaps.(8,9)Relaps dapat bersifat(8,11) :a. Rekrudensi (short term relapse)Yaitu timbul karena parasit malaria dalam eritrosit menjadi banyak. Timbul 8 minggu setelah penyakit sembuh.b. Rekurensi (long term relapse)Karena parasit siklus ekso-eritrosit masuk ke dalam darah dan menjadi banyak. Biasanya timbul kira-kira 6 bulan (24 minggu) atau lebih setelah sembuh.Mekanisme Suhu badan dikawal oleh hipotalamus. Pyrogenin merupakan faktor yang menyebabkan demam terjadi apabila ia menyebabkan penghasilan prostaglandin E2(PGE2). Kemudian, PGE2 akan bertindak ke atas hipotalamus dan menyebabkan penghasilan tindak balas sistemik badan. Kesannya, penghasilan haba untuk menyeimbangkan suhu badan baru apabila terdapat peningkatan ke atas titik termoregulasi badan. Pyrogen Pyrogen merupakan sejenis bahan yang akan menyebabkan demam sama ada daripada sumber dalam ataupun luar badan. Lipopolisakarida yang terdapat pada dinding sel bagi sesetengah bakteria merupakan salah satu contoh pyrogen daripada luar badan. Terdapat keplbagaian pengaruh pyrogen ke atas badan manusia. Endogen Cytokin, terutamanya interlukin 1 (IL-1) yang dihasilkan daripada sel fagositik akan menyebabkan peningkatan titik termoregulasi di hipotalamus. Contoh selain interlukin 1 (IL-1) ialah interlukin 6 (IL-6). Cytokin yang telah dihasilkan akan dibebaskan ke dalam sistem peredaran darah. Cytokin akan diserap masuk ke otak kerana rintangan yang rendah di otak. kemudiannya, cytokin tersebut akan bergabung dengan reseptor yang terdapat pada dinding salur darah atau berinteraksi dengan sel mikroglia setempat. Ini akan menyebabkan pengaktifan tindak balas asid arakodonik. Eksogen Salah satu contoh eksogen pyrogen yang akan menyebabkan demam adalah lipopolisakarida (LPS), iaitu komponen dinding sel bakteria. Lipopolisakarida akan bergabung dengan pengikat protein lipopolisakarida (lipopolysaccharide-binding protein-LBP)membentuk kompleks LBP-LPS. Kompleks ini kemudiaannya akan bergabung dengan reseptor CD14 pada makrofaj dan menyebabkan penghasilan pelbagai faktor cytokin endogen seperti IL-1 dan IL-6. Justeru, faktor eksogen akan menyebabkan penghasilan pelbagai faktor endogen dan mengaktifkan tindak balas asid arakidonik. Penghasilan PGE2 PGE2 yang dihasilkan merupakan hasil daripada tindak balas asid arakidonik. Tindak balas ini dimangkinkan oleh enzim fosfolipase A2 (phospholipase-PLA2), siklooksigenase-2(cyclooxygenase-2,COX_2), dan prostaglandin E2 sintase (prostaglandin E2 synthase).2. A. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?Jawab : melani, novi, lia, ardevJenis Pemeriksaan FisikNilai NormalHalimKet.

KesadaranCompos mentisSomnolenceMengantuk

BP120/80mmHg100/60mmHgHipotensi

Temperature36,2-37,5C39,5CHigh fever

PR60-100x/min110x/minutesTinggi

Icterus-+Peningkatan kadar bilirubin dalam darah

RR16-24x/min28x/minutesTinggi

Cor/pulomonalNormal

Spleen-Teraba

LiverNormal

B. Apabila terdapat ketidaknormalan, apa penyebab dan mekanismenya?Jawab : SELURUHPenyebab icterus:1. Produksi yang berlebihan, misalnya pada pemecahan darah (hemolisis) yang berlebihan pada incompatibilitas (ketidaksesuaian) darah bayi dengan ibunya.2. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi akibat dari gangguan fungsi liver.3. Gangguan transportasi karena kurangnya albumin yang mengikat bilirubin.4. Gangguan ekskresi yang terjadi akibat sumbatan dalam liver (karena infeksi atau kerusakan sel liver).

3. A. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium? Jawab : Ardev, aulia, desi, enggaPemeriksaan LabNilai NormalHalimKet.

HbL 14-18 gr/dlP 12-16 gr/dl9,5 gr /dlRendah=>Anemia ringan

WBC5.000-10.000/mm310.500/mm3Sedikit tinggi => Leukositosis

Diff. CountBasofil (0-1%)Eosinofil (1-3%)N.Batang (2-6%)N.Segmen (50-70%)Limfosit (20-40%)Monosit (2-8%)0/2/10/55/25/8N. Batang Tinggi

Warna UrineKuning jernihHitamAdanya hemoglobin di dalam urin yg tidak terfilter oleh ginjal

B. Apabila terdapat ketidaknormalan, apa penyebab dan mekanismenya??Jawab : SELURUHUrine hitam=> adanya hemoglobin di dalam urin yg tidak terfilter oleh ginjalHb : 9,5 g/dl=> Anemia ringanPada malaria terjadi anemia. Derajat anemia tergantung pada spesies parasit yang menyebabkannya. Anemia terutama tampak jelas pada malaria falciparum dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat dan pada malaria menahun. Jenis anemia pada malaria adalah hemolitik, normokrom dan normositik. Pada serangan akut kadar hemoglobin turun secara mendadak.Anemia disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :1. Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa, dalam hal ini faktor auto imun memegang peranan.2. Reduced survival time, eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup lama.3. Diseritropoesis, bagian dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang; retikulosit tidak dilepaskan dalam peredaran perifer.4. Derajat fagositis RES meningkat, sehingga akibatnya banyak eritrosit yang hancur.Sumbatan-sumbatan pada pembuluih kapiler darah dapat menyebabkan kerusakan organ yang sangat sensitif terhadap kekurangan suplai darah, seperti otak dan sebagainya. Pada malaria berat, gejala dapat memperlihatkan adanya gangguan kesadaran, kejang-kejang, diare sampai kehilangan kesadaran.

C. Bagaimana hubungan gejala dengan pemeriksaan fisik dan laboratorium? Jawab : Engga, melani,nela, maria, pepes

(POIN NO. 4 seluruh cari)4. A. Bagaimana DD penyakit Nona S?Jawab : B. Bagaimana pemeriksaan penunjangnya?Jawab : C. Bagaimana diagnosis kerja penyakit Halim?Jawab : Diagnosis malaria tergantung pada ditemukannya parasit malaria pada sediaan darah tepi. Plasmodium dapat dideteksi dan diidentifikasi secara mikroskopis dalam preparat darah yang diwarnai menurut Giemsa atau Wright. Ciri lainnya adalah adanya monosit yang berisi pigmen. Petunjuk penting, terutama untuk malaria kronis berupa timbulnya antibodi spesifik. Kini sedang dikembangkan tes ELISA untuk mendeteksi antigen dan metode untuk menemukan DNA parasit. Pasien baru dapat dinyatakan bebas malaria bila 2-3 preparat darah yang diambil tiap hari selama 3-4 hari memberikan hasil negatif pada tes pewarnaan.(10,11,12,15)Peranan diagnosis laboratorium terutama untuk menunjang penanganan klinis. Penunjang laboratorium terutama berguna untuk(8) :1. Diagnois pada kegagalan obat2. Penyakit berat dengan komplikasi3. Mendeteksi penyakit tanpa pemyulit di daerah tidak stabil atau daerah dengan transmisi rendah, dan untuk membedakan P. falciparum dan P. vivax di daerah dimana terdapat infeksi oleh kedua jenis parasit tersebut.

D. Bagaimana etiologi, pathogenesis, daur hidup dan morfologi pada penyakit Halim? Jawab :Morfologi dan Daur Hidup. Malaria biasanya diperoleh sebagai akibat gigitan nyamuk anopheles betina yang sebelumnya terinfeksi. Pada kasus-kasus lain malaria terutama dari tipe kuartana, telah berkembang setelah transfusi dengan darah yang terinfeksi, dimana pada keadaan ini fase praeritrositik dari perkembangan parasit dalam hati dapat dihindarkan. (12)Manusia merupakan hospes antara tempat plasmodium mengadakan skizogoni (siklus aseksual), sedang nyamuk anopheles merupakan vektor dan hospes definitif siklus hidup. Keempat spesies malaria pada manusia umumnya sama. Proses ini terdiri dari fase seksual eksogen (Sporogoni) dalam badan nyamuk anopheles dan fase aseksual (Skizogoni) dalam badan hospes vertebrata.(11,12,15)Fase aseksual mempunyai dua daur, yaitu(8,11,12) : 1. Daur eritrosit dalam darah (skizogoni eritrosit)2. Daur dalam sel parenkim hati (skizogoni ekso-eritrosit) atau standar jaringan dengan : a. Skizogoni pra-eritrosit (skizogoni ekso-eritrosit primer) setelah sporozoit masuk dalam sel hati. b. Skizogoni eksoeritrosit sekunder yang berlangsung dalam hati. Hasil penelitian pada malaria primata menunjukkan bahwa ada 2 populasi sporozoit yang berbeda, yaitu sporozoit yang secara langsung mengalami pertumbuhan dan sporozoit yang tetap tidur (dormant) selama periode tertentu (disebut hipnozoit), sampai menjadi aktif kembali dan mengalami pembelahan skizogoni. Pada infeksi plasmodium falciparum dan plasmodium malariae hanya terdapat satu generasi aseksual dalam hati tidak dilanjutkan lagi. Pada infeksi plasmodium vivax dan plasmodium ovale daur eksoeritrosit berlangsung terus sampai bertahun-tahun melengkapi perjalanan penyakit yang dapat berlangsung lama (bila tidak diobati) disertai banyak relaps. (3)Parasit dalam Hospes Vertebrata (Hospes Perantara) Fase Jaringan. Bila nyamuk Anopheles betina yang mengandung parasit malaria dalam kelenjar liurnya menusuk Hospes, sporozoit yang berada dalam air liurnya masukmelalui probosis yang ditusukkan ke dalam kulit. Sporozoit segera masuk dalam peredaran darah dan stelah jam sampai dengan 1 jam masuk dalam sitoplasma sel hati untuk bermultiplikasi dan berkembangbiak menjadi skizon jaringan. (8,9)Banyak yang dihancurkan oleh Fagosit, tetapi sebagian masuk dalam sel hati dan berkembangbiak. Proses ini disebut skizogoni praeritrosit. Inti parasit membelah diri berulang-ulang dan skizon jaringan (skizon hati) berbentuk bulat atau lonjong, menjadi besar sampai berukuran 45 mikron. Pembelahan inti disertai oleh perbelahan sitoplasma yang mengelilingi setiap inti sehingga terbentuk beribu-ribu merozoit berinti satu dengan ukuran 1,0 sampai dengan 1,8 mikron. Inti sel hati terdorong ke tepi tetapi tidak ada reaksi di sekitar jaringan hati. Fase ini berlangsung beberapa waktu, tergantung dari spesies parasit malaria, seperti terlihat pada tabel I. Pada akhir fase pra-eritrosit, skizon pecah, beribu-ribu merozoit keluar dan masuk di peredaran darah. Sebagian besar menyerang dan menembus sel-sel eritrosit yang berada di sinosoid hati tetapi beberapa difagositosis (stadium eritrositen).(3,9)Pada plasmodium vivax dan plasmodium ovale sebagian sporozoit yang menjadi hipnozoit setelah beberapa waktu (beberapa bulan sampai 5 tahun) menjadi aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder, proses ini dianggap sebagai penyebab timbulnya relaps jangka panjang (Long Term Relapse) atau rekurens (recurrence). Plasmodium Falciparum dan plasmodium Malaria tidak mempunyai fase ekso-eritrositik, dan relaps disebabkan oleh proliferasi stadium eritrositik yang menetap dalam sirkulasi mikrokapiler jaringan. Kenyataan berikut ini menunjang bahwa rekurens (Long Term Relaps) tidak ada pada infeksi Plasmodium Malaria : 1. Infeksi malaria dapat disembuhkan dengan obat skizontosida darah saja. 2. Tidak pernah ditemukan skizon ekso-eritrositik dalam hati manusia atau simpanse setelah siklus pra-eritrositik dan 3. Parasit menetap dalam darah untuk jangka waktu panjang yang dapat dibuktikan pada beberapa kasus malaria transfusi.(3,9)Tabel 1. Skizogoni Jaringan Pada Malaria(8)SpesiesFase PraeritrositBesar SkizonJumlah Merozit

P. Vivax6-8 hari45 mikron10.000

P. Falciparum5 -7 hari60 mikron40.000

P. Malariae12-16 hari45 mikron2.000

P. Ovale9 hari70 mikron15.000

Fase Aseksual Dalam Darah. Waktu antara permulaan infeksi sampai parasit malaria ditemukan dalam darah tepi disebut masa pra paten. Masa ini dapat dibedakan dengan masa tunas/inkubasi yang berhubungan dengan timbulnya gejala klinis penyakit malaria.(8,15)Merozoit dilepaskan oleh skizon jaringan dan mulai menyerang eritrosit. Invasi merozoit bergantung pada interaksi reseptor pada eritrosit, glikoforin dan merozoit sendiri.(8)Sisi anterior merozoit melekat pada membran eritrosit, kemudian membran merozoit menebal dan bergabung dengan membran plasma eritrosit, lalu melakukan invaginasi, membentuk vakuol dengan parasit yang berada di dalamnya.(13,15)Pada saat merozoit masuk, selaput permukaan dijepit sehingga lepas. Seluruh proses ini berlangsung selama kurang lebih 30 detik. Stadium termuda dalam darah berbentuk bulat, kecil. Beberapa diantaranya mengandung vakuol sehingga sitoplasma terdorong ke tepi dan inti berada di kutubnya. Oleh karena sitoplasma mempunyai bentuk lingkaran, maka parasit muda disebut bentuk cincin. Selama pertumbuhan, bentuknya berubah menjadi tidak teratur. Stadium muda ini disebut Trofozoit. Parasit mencernakan hemoglobin dalam eritrosit dan sisa metabolisme berupa pigmen malaria (hemozin dan hematin). Pigmen yang mengandung zat besi dapat dilihat dalam parasit sebagai butir-butir berwarna kuning tengguli hingga tengguli hitam makin jelas pada stadium lanjut.(8,13)Setelah masa pertumbuhan, parasit berkembangbiak secara aseksual melalui proses pembelahan yang disebut skizogoni. Inti parasit membelah diri menjadi sejumlah inti yang lebih kecil. Kemudian dilanjutkan dengan pembelahan sitoplasma untuk bentuk skizon. Skizon matang mengandung bentuk-bentuk bulat kecil, terdapat inti dan sitoplasma yang disebut merozoit.(3)Tropozoit muda atau bentuk cincin menjadi tropozoit tua lalu menjadi skizon dan akhirnya skizon in kemudian pecah melepaskan 6-24 merozoit ke sirkulasi. Merozoit ini memasuki eritrosit lain dan mengulangi fase skizogoni selama infeksi dan menimbulkan parasitemia yang meningkat dengan cepat sampai proses dihambat oleh respon imun hospes.(13,15)Perkembangan parasit dalam eritrosit menyebabkan perubahan pada eritrosit, yaitu menjadi lebih besar, pucat dan bertitik-titik pada plasmodium vivax. Perubahan ini khas untuk spesies parasit. Periodisitas skizogoni berbeda-beda tergantung dari spesiesnya. Daur skizogoni (fase eritrosit) berlangsung 48 jam pada plasmodium vivax dan plasmodium ovale, kurang dari 48 jam pada plasmodium falciparum, dan 72 jam pada plasmodium malaria. Pada stadium permulaan infeksi dapat ditemukan beberapa kelompok (Broods) parasit yang tumbuh pada saat yang berbeda-beda sehingga gejala demam tidak menunjukkan periodisitas yang khas. Kemudian, periodisitasnya menjadi lebih sinkron dan gejala demam memberi gambaran tertiana atau kuartana.(9,15)Fase Aseksual dalam Darah. Setelah 2 atau 3 hari generasi (3-15 hari) merozoit dibentuk, sebagian merozoit tumbuh menjadi berbentuk seksual. Proses ini disebut gametogani (gametositogenesis). Bentuk seksual tumbuh tetapi intinya tidak membelah. Sebagian merozoit berdiferensiasi menjadi gamet jantan dan betina yang berpindah ke nyamuk pada saat nyamuk menggigit pasien. Dengan demikian siklus seksual dimulai. Gametosit berdiferensiasi lebih lanjut menjadi gamet jantan dan betina. Pembuahan terjadi dalam usus nyamuk.(8)Dalam lambung nyamuk, makro dan mikrogametosit berkembang menjadi makro dan mikrogamet yang akan membentuk zigot yang disebut ookinet. Selanjutnya ookinet akan menembus dinding lambung nyamuk membentuk ookista yang membentuk banyak sporozoit, lalu sporozoit akan dilepaskan dan masuk ke dalam air liur nyamuk dan menginfeksi manusia lain melalui gigitan nyamuk. (10,12,15)Gametosit mempunyai bentuk yang berbeda pada berbagai spesies. Pada plasmodium falciparum bentuknya seperti sabit atau pisang bila sudah matang, pada spesies lain bentuknya bulat. Pada semua spesies plasmodium dengan pulasan khusus, gametosit betina (makrogametosit) mempunyai sitoplasma berwarna biru dengan inti kecil padat, dan pada gametosit jantan (mikrogametosit) sitoplasma berwarna biru pucat atau merah muda dengan inti besar dan difus. Kedua macam gametosit mengandung banyak butir-butir pigmen.(8,9,15)Parasit Dalam Hospes Invertebrata (Hospes Definitif)Eksflagelasi. Bila nyamuk Anopheles betina mengisap darah hospes manusia yang mengandung parasit malaria, parasit aseksual dicernakan bersama dengan eritrosit, tetapi gametosit dapat tumbuh terus. Inti pada mikrogametosit membelah menjadi 4 sampai 8 yang masing-masing menjadi bentuk panjang seperti benang (flagel) dengan ukuran 20-25 mikron menonjol ke luar dari sel induk, bergerak-gerak sebentar dan kemudian melepaskan diri. Proses ini (eksflagelasi) hanya berlangsung beberapa menit pada suhu yang sesuai dan dapat dilihat dengan mikroskop pada sediaan darah basah yang masih segar tanpa diwarnai. Flagel atau gamet jantan disebut mikrogamet, sedangkan makrogametosit mengalami proses pematangan (maturasi) menjadi gamet betina atau makrogamet. Dalam lambung nyamuk, mikrogamet tertarik oleh makrogamet yang membentuk tonjolan kecil tempat masuk mikrogamet sehingga pembuahan dapat berlangsung. Hasil pertumbuhan disebut zigot.(8,9)Sporogoni. Pada permukaan zigot merupakan bentuk bulat yang tidak bergerak, tetapi dalam waktu 18-24 jam menjadi bentuk panjang dan dapat bergerak. Stadium seperti cacing ini berukuran panjang 8-24 mikron dan disebut ookinet.(9)Ookinet kemudian menembus dinding lambung ke permukaan luar lambung dan menjadi bentuk bulat disebut ookista. Jumlah ookista pada lambung Anopheles berkisar antara beberapa buah sampai beberapa ratus buah. Ookista makin lama makin besar sehingga merupakan bulatan-bulatan semi transparan, berukuran 40-80 mikron dan mengandung butir-butir pigmen. Letak dan besar butir pigmen dan warnanya adalah khas untuk tiap spesies plasmodium. Bila ookista makin membesar sehingga berdiameter 500 mikron dan intinya membelah-belah, pigmen tidak tampak lagi. Inti yang sudah membelah-belah dikelilingi oleh protoplasma yang merupakan bentuk memanjang pada bagian tepi sehingga tampak sejumlah besar betuk-bentuk yang kedua ujungnya runcing dengan inti ditengahnya (sporozoit) dan panjangnya 10-15 mikron. Kemudian ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan bergerak dalam rongga badan nyamuk untuk mencapai kelenjar liur. Nyamuk betina sekarang menjadi infektif. Bila nyamuk ini menyerap darah setelah menusuk kulit manusia, sporozoit dimasukkan ke dalam luka tusuk dan mencapai aliran darah hospes perantara. Sporogoni yang dimulai dari pematangan gametosit sampai menjadi sprozoit infektif, berlangsung selama 8-35 hari, bergantung pada suhu luar dan spesies parasit.Gambar 1.Daur Hidup Parasit Malaria

Tabel 2. Beberapa Sifat Perbandingan dan Diagnosis pada Empat Spesies Plasmodium pada Manusia(8,10)PlasmodiumFalciparumP. VivaxP. OvaleP. Malariae

Daur praeritrosit515 hari8 hari9 hari10-15 hari

Hipnozoit-++-

Jumlah merozoit hati40.00010.00015.00015.000

Skizon hati60 mikron45 mikron70 mikron55 mikron

Daur eritrosit48 jam48 jam50 jam72 jam

Eritrosit yang dihinggapiMuda & normositRetikulosit & NormositRetikulosit & Normosit mudaNormosit

Titik-titik eritrositMaurerSchuffnerSchuffner (James)Ziemann

PigmenHitamKunig tengguliTengguli raTengguli hitam

Jumlah merozoit eritrosit802412-188-108

Daur dalam nyamuk pada 27 C10 hari8-9 hari12-14 hari20-28 hari

Pembesaran eritrosit-+++-

Patofisiologi pada malaria masih belum diketahui dengan pasti. Berbagai macam teori dan hipotesis telah dikemukakan. Perubahan patofisiologi pada malaria terutama mungkin berhubungan dengan gangguan aliran darah setempat sebagai akibat melekatnya eritrosit yang mengandung parasit pada endothelium kapiler. Perubahan ini cepat reversibel pada mereka yang dapat tetap hidup. Peran beberapa mediator humoral masih belum pasti, tetapi mungkin terlibat dalam patogenesis demam dan peradangan. Skizogoni ekso-eritrositik mungkin dapat menyebabkan reaksi leukosit dan fagosit, sedangkan sprozoit dan gametosit tidak menimbulkan perubahan patofisiologik.(9,13)Patofisiologi malaria adalah multifaktoral dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut(8,9,13 :Penghancuran eritrosit. Eritrosit dihancurkan tidak saja oleh pecahnya eritrosit yang mengandung parasit, tetapi juga oleh fagositosis eritrosis yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit, sehingga menyebabkan anemia dan anoksia jaringan. Dengan hemolisis intravaskular yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (blackwater fever) dan dapat mengakibatkan gagal ginjal.Mediator endotoksin makrofag. Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator yang rupanya menyebabkan perubahan patofisiologi yang berhubungan dengan malaria. Endotoksin tidak terdapat pada parasit malaria, mungkin asalnya dari rongga saluran pencernaan dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF). TNF adalah suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin lain yang berhubungan, menimbulkan demam, hipoglikemia dan sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa (ARDS = Adult Respiratory Disease Sindrom) dengan sekuestrasi sel neutrofil dalam pembuluh darah paru. TNF dapat juga menghancurkan P. falciparum in vitro dan dapat meningkatkan perlekatan eritrosit yang dihinggapi parasit pada endothelium kapiler. Konsentrasi TNF dalam serum pada anak dengan malaria falciparum akut berhubungan langsung dengan mortalitas, hipoglikemia, hiperparasitemia dan beratnya penyakit.Sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi. Eritrosit yang terinfeksi dengan stadium lanjut P. falciparum dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs) pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen malaria dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung P. falciparum terhadap endotelium kapiler darah dalam organ tubuh, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi organ tubuh, bukan di sirkulasi perifer. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endotelium kapiler darah dan membentuk gumpalan (sludge) yang membendung kapiler dalam organ tubuh.Protein dan cairan merembes melalui membran kapiler yang bocor (menjadi lebih permeabel) dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan. Anoksia jaringan yang cukup meluas dapat menyebabkan kematian. Protein kaya histidin P. falciparum ditemukan pada tonjolan-tonjolan tersebut.

E. Bagaimana tatalaksana penyakit Halim?Jawab : A. Terapi Umum1. Istirahattidak perlu istirahat mutlak2. DietMakanan biasa3. Medikamentosa- Obat pertama:Klorokuin basa : Hari pertama 600 mg, disusul 300 mg setelah 6 jam. Hari kedua dan ketiga masing-masing 300 mg atau dosis disedsrhanakan menjadi 2 x 300 mg/hari. Dosis total 1500 mg.Pada plasmodium vivax ditambahkan primakin 15 mg/hari selama 14 hari hari diberikan bersama atau setelah pemberian klorokin, sedangkan pada P. falciparum diberikan 3 sampai 5 hari saja untuk mensterilkannya.- Obat Alternatif Amodiakin 3 x 200 mg hari pertama, disusul 2 x 200 mg pada 2 hari berikutnya. Sulfadoksin-pirimetamin (Fansidar) dosis tunggal 2 3 tablet. Kina (Quinine sulfat) 3 x 650 mg oral selama 7 14 hari Meflokoin 15 sampai 25 mg/kg BB, dosis tunggal peroral atau terbagi dalam 2 dosis setiap 12 jam. Halonfantrin dengan dosis 500 mg tiap 6 jam, total 1500 mg. Qinghaosu, kinghaosu, dan Pironaridin.Beberapa antimikroba dapat digunakan untuk malaria yaitu: Tetrasiklin 4 x 250 mg/hari, 7 10 hari Doksisiklin 2 x 100 mg/hari, 7 hari Klindasimin 3 x 300 mg/hari, 7 10 hari Spiramisin 3 x 500 mg Rifampisin 1 x (450 600) mg Flouroquinolon SulfanamidJenis pengobatan malaria :A. Kemoprofilaksisjarang dilakukanB. Pada keadaan akut1. Klorokin basa (lihat pada terapi umum di atas). Apabila terpaksa diberi obat secara parentral, diberikan klorokin 200 mg IM/6 jam, maksimal 800 mg/hari.2. Kina sulfas.Kina HCl dalam NaCl fisiologis/dextrosa 5% dalam waktu 4 jam infus dan diulangi 12 jam kemudian, maksimal 1800 mg/24 jam.C. Terapi supresif, agar tidak timbul serangan malaria. jenis obat yang digunakan :1. Klorokin untuk : i. Pendatang sementara ke daerah endemis. Dosis klorokin: 300 mg/minggu, 1 minggu sebelum berangkat, selama berada di lokasi sampai 4 minggu setelah kembali.ii. Penduduk di daerah endemis dan penduduk baru yang akanm menetap tinggal, dianjurkan menelan klorokin 300 mg/minggu selama 6 tahun atau amodiakin 600 mg/2 minggu.iii. Semua penderita demam di daerah endemis diberi klorokin dosis tunggal 600 mg. Bila di daerah itu plasmodium falsiparum sudah resisten terhadap klorokin, ditambahkan primakin sebanyak 3 tablet.2. Mepakrin 100 mg/hari dimulai 2 minggu sebelum sampai hingga 4 minggu setelah keluar dari daerah endemis tersebut.3. Pirimetamin (Daraprim) 50 mg/minggu sampai dengan 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut.4. Proguanil 100 mg/hari atau 300 mg dosis tunggal/minggu sampai dengan 4 minggu setelah kembali.5. Kina 1 tablet (250 mg)/hari sampai dengan 4 minggu setelah meninggalkan lokasiD. Terapi radikal, untuk menghilangkan seluruh parasit malaria dalam tubuh, diberikan obat : Klorokin, seperti terapi akut bersama dengan primakin 15 mg selama 14 hari. Pirimetamin + sulfadoksin (FANSIDAR) plus primakin.F. Bagaimana tindakan preventif penyakit Halim?Jawab :Obat-obat pencegah malaria seringkali digunakan hingga beberapa minggu setelah kembali dari bepergian.Saat ini para ahli masih tengah berusaha untuk menemukan vaksin untuk malaria. Beberapa vaksin yang dinilai memenuhi syarat kini tengah diuji coba klinis guna keamanan dan keefektifan dan menggunakan sukarelawan, sementara ahli lainnya tengah berusaha untuk menemukan vaksin untuk pengobatan umum. Penyelidikan tengah dilakukan untuk menemukan sejumlah obat dengan bahan dasar artemisin, yang digunakan oleh ahli obat-obatan Cina untuk menyembuhkan demam. Bahan tersebut terbukti efektif terhadap plasmodium falciparum namun masih sangat sulit untuk diperbanyak jumlahnya. Sampai saat ini belum ada vaksin yang efektif mencegah malaria. Mayoritas obat-obatan yang tersedia untuk melawan malaria adalah juga digunakan sebagai pencegah.The Center for disease Control and Prevention (CDC) merekomendasikan hal berikut untuk membantu mencegah merebaknya malaria : Semprotkan atau gunakan obat pembasmi nyamuk di sekitar tempat tidur Gunakan pakaian yang bisa menutupi tubuh disaat senja sampai fajar Atau bisa menggunkan kelambu di atas tempat tidur, untuk menghalangi nyamuk mendekat Jangan biarkan air tergenang lama di got, bak mandi, bekas kaleng atau tempat lain yang bisa menjadi sarang nyamukSecara Umum pencegahan malaria dapat meliputi :1. Pemakaian obat antimalariaSemua anak dari daerah non endemik malaria apabila masuk ke daerah endemik malaria, maka 2 minggu sebelumnya sampai dengan 4 minggu setelah keluar dari daerah endemik malaria, setiap minggunya diberikan obat antimalaria. Tetapi hati-hati dalam menggunakan obat karena penggunaan yang berlebihan dapat berakibat fatal.a. Proguanil (2dd 100 mg p.c.) untuk daerah dengan hanya P.vivax dan/atau tanpa resistensi terhadap P.falciparum.b. Klorokuin basa 5 mg/kgBB (8,3 mg garam), maksimal 300 mg basa sekali seminggu untuk daerah dengan resistensi terhadap proguanil. Atau juga kombinasi kloroquin dan proguanil.c. Meflokuin (1x seminggu 250mg p.c.) untuk daerah dengan resistensi P.falciparum terhadap proguanil dan klorokuin (misalnya Irian Jaya, Afrika, dan daerah Amazone). Sebaiknya meflokuin sudah diminum 3 minggu sebelum tiba di daerah yang sangat rawan malaria. Mefloquine telah dibuktikan efektif terhadap strain malaria yang kebal terhadap klorokuin, baik dengan pengobatan ataupun sebagai pencegahan. d. Fansidar atau suldox dengan dasar pirimetamin 0,50-0,75 mg/kgBB atau sulfa-doksin 10-15 mg/kgBB sekali seminggu (hanya untuk umur 6 bulan atau lebih)2. Menghindar dari gigitan nyamuka. Memakai kelambu atau kasa anti nyamukb. Menggunakan obat pembunuh nyamuk3. Vaksin malariaVaksin malaria merupakan tindakan yang diharapkan dapat membantu mencegah penyakit ini, tetapi adanya bermacam stadium pada perjalanan penyakit malaria menimbulkan kesulitan pembuatannya. Penelitian pembuatan vaksin malaria di tujukan pada 2 jenis vaksin, yaitu : 1). Proteksi terhadap ketiga stadium parasit : a. sporozoit yang berkembang dalam nyamuk dan menginfeksi manusia, b. merozoit yang menyerang eritrosit, dan c. gametosit yang menginfeksi nyamuk 2). Rekayasa genetika atau sintesis polipeptida yang relevan. Jadi, pendekatan pembuatan vaksin yang berbeda-beda mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing, tergantung tujuan mana yang akan di capai. Vaksin sporozoit P.falciparum merupakan vaksin yang pertama kali di uji coba, dan apabila telah berhasil, dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas malaria tropika terutama pada anak dan ibu hamil.Awal tahun 1997 dilaporkan bahwa WHO akan mensponsori pembuatan vaksin dr.Patorroyo (Colombia). Vaksin ini hanya memberikan perlindungan terhadap malaria tropika sebanyak 30% dari orang yang disuntik, tetapi mengingat adanya lebih dari 1 juta orang pengidap malaria yang meninggal setiap tahunnya di afrika, maka kampanye vaksinasi akan terus dilangsungkan.G. Bagaimana komplikasi penyakit Halim?Jawab : 1. malaria serebral2. Edema paru3. Malaria algida/kolaps4. Black water fever5. Anemi hemolitik6. Gagal ginjal akut7. Ruptur lien8. Gejala-gejala gastrointestinal9. Dehidrasi10. Gangguan hatiH. Bagaimana prognosis penyakit Halim?Jawab : Prognosis malaria yang disebabkan oleh P. vivax pada umumnya baik, tidak menyebabkan kematian, walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps, sedangkan P. Malariae dapat berlangsung sangat lama dengan kecenderungan relaps, pernah dilaporkan sampai 30-50 tahun. Infeksi P. falciparum tanpa penyulit berlangsung sampai satu tahun. Infeksi P. falciparum dengan penyulit prognosis menjadi buruk, apabila tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat bahkan dapat meninggal terutama pada gizi buruk.WHO mengemukakan indikator prognosis buruk apabila : Indikator klinis:a. Umur 3 tahun atau kurangb. Koma yang beratc. Kejang berulangd. Refleks kornea negatife. Deserebrasif. Dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edema paru)g. Terdapat perdarahan retina Indikator laboratorium:a. Hiperparasitemia (>250.000/ml atau >5%)b. Skizontemia dalam darah periferc. Leukositosisd. PCV (packed cell volume) 3,0 mg/dli. Laktat likuor serebrospinalis meningkatj. SGOT meningkat > 3 kali normalk. Antitrombin rendahl. Peningkatan kadar plasma 5-nukleotidase

HipotesisHalim, umur 25 tahun menderita Malaria .... akibat terinfeksis Plasmodium ...... 2 minggu setelah pulang dari Bangka.LI Malaria ( desi nela yuni novi aulia) Plasmodium ( melani lia ardev engga maria pepes)