Embed Size (px)
Citation preview
Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter
av ofria luftvägar prehospitalt
Författare: Handledare:
Andreas Danielsson Susanne Wennman
Staffan Helmersson
Examinator:
Ulrika Pöder
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Vt-2010
SAMMANFATTNING
Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av ofria
luftvägar i det prehospitala arbetet.
Metoden som användes var en kvalitativ intervjustudie med deskriptiv och utforskande
ansats. Urvalet bestod av nio sjuksköterskor, varav tre kvinnor och sex män med och utan
specialistutbildning och med varierande erfarenhet inom ambulansyrket.
Resultat
Ambulanssjuksköterskor bygger upp en bred handlingsplan baserat på den larminformation
som ges från SOS. Enkla metoder för skapande av fri luftväg angavs ofta vara tillräckligt.
Problem med ofria luftvägar anses vara så ovanligt att det aldrig blir en vana. Flera faktorer
påverkar identifiering och åtgärd av ofria luftvägar, både yttre faktorer och olika
patientkategorier anses vara av betydelse. I studien framkommer att det upplevs vara sällan
allmänheten utför åtgärder för skapande av fria luftvägar. För bearbetning av vad som hänt
under ett larm pratar ambulanspersonalen igenom hela situationen om vad som kunde ha
gjorts bättre eller om något kunde gjorts annorlunda.
Slutsats
Många faktorer påverkar identifiering och åtgärdande av ofria luftvägar i sjuksköterskans
prehospitala arbete. Ofria luftvägar upplevs vara stressande för ambulanssjuksköterskor men
samtidigt ökar det inte oron att ställas inför en sådan situation. De hjälpmedel och metoder
tillgängliga för luftvägen prehospitalt anses oftast vara tillräckliga och väl fungerande.
Nyckelord: luftväg, prehospital, sjuksköterska, upplevelse
ABSTRACT
The purpose of this study was to explore nurses' experiences of obstructed airways in the
prehospital work.
A qualitative interview study with a descriptive and explorative design was used. The sample
consisted of nine registered nurses whereof three were women and six were men, with or
without further education and varying length of experience in the ambulance service.
Prehospital personnel builds up a vast plan of action based on the emergency information
provided by SOS. Simple methods for managing obstructed airways were stated often enough.
Problems with obstructed airways are considered so unusual that it never becomes a routine.
Several factors affect the identification and managing of obstructed airways, both external
factors and the different patient categories are considered important. The study found that the
bystanders rarely perceived to be performing actions for the creation of a free airway. While
obstructed airways perceived to be stressful for ambulance nurses, however, they are not
worried to face such a situation. For the coping of what has happened during an emergency,
ambulance crew talk through the whole situation of what could have been done better or if
something could be done differently. Many factors affect the identification and managing of
obstructed airways in prehospital nurses' work. While obstructed airways perceived to be
stressful for ambulance nurses they are not concerned to face such a situation. The tools and
techniques available for managing airways are usually considered to be adequate and well-
functioning
Keywords: Airway, prehospital, nurse, experience
1
INLEDNING ..........................................................................................................................3
Luftvägens anatomi och fysiologi................................................................................3
Orsaker till ofri luftväg................................................................................................4
Identifierande av ofri luftväg .......................................................................................4
Skapa fri luftväg och säkra luftvägen ..........................................................................5
Avancerade metoder för skapande och säkrande av fri luftväg ....................................6
Östhammars ambulansstation ......................................................................................8
Problemformulering ....................................................................................................8
Syfte ...........................................................................................................................8
METOD ..........................................................................................................................9
Forskningsdesign ........................................................................................................9
Urval...........................................................................................................................9
Datainsamlingsmetod ..................................................................................................9
Dataanalys ................................................................................................................ 10
Etiska överväganden ................................................................................................. 11
RESULTAT .................................................................................................................. 11
Arbetsgången ............................................................................................................ 11
Förberedelser ........................................................................................................ 12
Identifiering av ofri luftväg ................................................................................... 13
Val av metod vid skapande och säkrande av fri luftväg ......................................... 13
Under transport ..................................................................................................... 16
Svåra situationer ....................................................................................................... 16
Ovanliga och oförväntade situationer .................................................................... 17
Yttre faktorer ........................................................................................................ 17
Speciella patientkategorier .................................................................................... 18
Tankar och känslor vid ofri luftväg ........................................................................... 19
Stress .................................................................................................................... 19
Coping .................................................................................................................. 20
Allmänheten. ......................................................................................................... 20
DISKUSSION ............................................................................................................... 21
Resultatdiskussion .................................................................................................... 21
Metoddiskussion ....................................................................................................... 25
Slutsats ..................................................................................................................... 25
2
REFERENSLISTA ........................................................................................................ 27
Bilaga 1: Intervjustöd
Bilaga 2: Informationsbrev
Bilaga 3: Tillstånd för genomförande av studien
3
INLEDNING
Sjuksköterskor inom ambulansen i Sverige jobbar enligt PHTLS (prehospital trauma life
support) i sitt vardagliga arbete. PHTLS är ett koncept utarbetat för prehospitalt arbetande
personal (Suserud & Svensson, 2009). Detta innebär undersökning och behandling i fem steg
där varje steg ska vara säkrat innan nästa påbörjas. Stegen kallas ABCDE (Järhult & Melle-
Hannah, 2008). A står för airway och kontroll av nacke och innebär skapande och säkrande av
fri luftväg. Detta är den första och högst prioriterade uppgiften för prehospital personal då en
obstruerad eller stängd luftväg snabbt förvärrar patientens tillstånd. B står för breathing och
innebär undersökning och åtgärd av andnings- och ventilationsproblem. Under C kontrolleras
cirkulation och blödningar. Efter säkrandet av de vitala funktionerna, vilket betyder de
funktioner som är absolut nödvändiga för fortsatt överlevnad, kommer D-steget (disability).
Här undersöks om patienten har någon neurologisk påverkan. I sista steget, E (exposure) görs
en snabb systematisk helkroppsundersökning för bedömning av typ och omfattning av skador
(Wikström, 2006). Konsekvenserna av ett totalt luftvägshinder blir skada på kroppens alla
organ. Kroppens muskler klarar sig 3-4 timmar utan syre och njuren ca 30 min. Känsligast är
centrala nervsystemet där hjärnan redan efter några minuter utan syre drabbas av permanenta
skador (Malmsten, 2000).
Luftvägens anatomi och fysiologi
Luftvägarna delas in i övre och nedre luftvägarna. De övre luftvägarna innefattar näsa,
munhåla och svalg. Näsan består av brosk och ben och dess uppgift är renande, befuktning
och värmning av den luft som passerar via näsan. Vid ökat syrebehov kommer luft passera via
munnen då detta går snabbare än via näsan, vilket också medför försämrad uppvärmning av
luften. Oavsett om luften passerar via näsan eller munnen så kommer den ner till svalget där
näsa och munhåla möts. I svalget finns två utlopp. Den ena går till struphuvudet (larynx) och
den andra till matstrupen (esofagus). Struphuvudet tillsammans med luftstrupen, bronker och
bronkioler räknas till de nedre luftvägarna. Struphuvudet förbinder svalg med luftstrupe och
består av brosk. Förbindelsen kallas för larynxingången och täcks av struplocksbrosket
(epiglottis). Struplocksbrosket täcker larynxingången när vi sväljer så maten hamnar i
matstrupen. Efter struphuvudet tar luftstrupen (trakea) vid. Den är uppbyggd av u-formade
bågar av brosk och dess innerdiameter kan regleras med glatt muskulatur. Insidan av
luftstrupen är beklädd med flimmerhår som fångar upp partiklar i luften och hindrar dessa
hamna i lungorna. Luftstrupen delar sig sedan i två huvudbronker som går till varsin lunga
4
och sedan delar sig i allt mindre förgreningar. Andelen brosk i bronkerna minskar för varje
förgrening och när det inte längre finns något brosk kvar kallas förgreningarna för bronkioler.
Även dessa kan regleras i innerdiameter med glatt muskulatur (Sand, Sjaastad, Haug & Bjålie,
2007).
Orsaker till ofri luftväg
Det finns tre huvudprinciper till varför en luftväg kan vara ofri. Dessa innefattar tungans
bakåtfallande vid medvetandesänkning, vilket vanligtvis inträffar om en medvetslös person
befinner sig i ryggläge. Tungan kan då falla bakåt av sin egen tyngd och på så vis blockera
luftvägen (Malmsten, 2000). Den andra principen är tilltäppning av luftvägen på grund av
främmande kropp. Dessa kan till exempel vara matbitar eller godis och de kan fastna högt upp
i luftvägen eller långt ner i bronkträdet. Även kroppsvätskor och skadad kroppsvävnad ingår i
denna princip för ofri luftväg. Blockeringen kan vara total eller bara delvis blockerad.
Luftvägen kan också vara ofri till följd av svullna slemhinnor i luftvägen. Orsaken till detta
kan vara en allergisk reaktion eller inhalation av syror och retande gaser (Uddman &
Davidsson, 2009).
Identifierande av ofri luftväg
För undersökning huruvida det föreligger en ofri luftväg kontrollerar sjuksköterskan om
patienten kan prata. Detta ger god information om luftvägen och om det för tillfället föreligger
ett akut luftvägshinder. Kan patienten däremot inte prata eller svarar dåligt på tilltal bör
sjuksköterskan observera olika tecken, exempelvis rosslande andning, oro, lufthunger,
nedsatt/upphävt andningsljud, kroppsvätskor eller främmande föremål i mun och svalg. Dessa
tecken kan tyda på obstruerad luftväg (Lennquist, 2007). Har patienten ett luftvägshinder
orsakat av ett främmande föremål och fortfarande är vid medvetande kan symtomen se olika
ut beroende på om det är en hel eller bara delvis blockering som föreligger. Vid delvis
blockering har patienten en väsande andning med hostattacker, men blir inte cyanotisk. Vid
cyanos får huden en blåaktig missfärgning och då främst läpparna och fingertoppar.
Föreligger en total blockering har patienten ingen eller mycket svag hosta, blir ofta cyanotisk
och tar sig för halsen. I båda fallen uppstår situationen oftast mycket snabbt (Fellows, 2007).
När en medvetandesänkt persons tunga faller bak mot svalgväggen uppstår en snarkande och
rosslande andning. Total blockering av luftvägen innebär helt avsaknad av andningsljud
(Malmsten, 2000).
5
Skapa fri luftväg och säkra luftvägen
Sjuksköterskor inom ambulansyrket ska känna till och behärska olika principer för skapande
och säkrande av fri luftväg. När en ofri luftväg har identifierats måste detta snabbt åtgärdas.
Metoder för åtgärdande av en ofri luftväg beror på orsaken till den ofria luftvägen. Enklast
görs detta genom hak- eller käkvinkellyft, vilket innebär att när patienten ligger på rygg, böjs
huvudet lite bakåt och med ena handen lyfts hakan upp eller så skjuts käken fram genom att
lyfta bakom käkbenet. Vidare kan mun/svalg behöva rensas från t.ex. blod, slem, maginnehåll
och främmande kropp. Vid avlägsnande av främmande kropp kan en sk magill-tång användas.
Det är en tång som är böjd och gjord speciellt för lättare åtkomst av luftvägen (Fellows,
2007). En annan variant för avlägsnande av främmande kropp är med heimlich manöver.
Heimlich manöver anses vara en mycket effektiv metod för avlägsnande av främmande kropp.
Den som utför manövern ställer sig bakom patienten och fattar tag runt magen med båda
händerna. Sedan ges en kraftig stöt uppåt-inåt. Detta skapar ett övertryck i brösthålan som kan
få loss föremålet. Främmande kropp är vanligare bland barn än vuxna men konsekvenserna är
allvarligare bland vuxna där en högre mortalitet kan ses i statistiken (Soroudi, et al., 2007).
Blod, slem eller maginnehåll i luftvägen avlägsnas genom sugning. Sugutrustning är
standardutrustning i alla ambulanser i Sverige (Lennqvist, 2007 ). Två snabba och enkla
metoder som vanligen används för säkrande av luftvägen är så kallad kantarell (näs-svalgtub)
och svalgtub. Principen för båda dessa är hindrande av tungans blockerande i bakre
svalgväggen. En kantarell är ett rör gjort av gummi som förs in via näsan och ner i svalget.
Svalgtuben ser ut som ett tillplattat S-format rör gjort av hårdplast. Denna förs sedan in via
munnen på patienten. Svalgtuben kräver i regel en djupare grad av medvetslöshet än
kantarellen då patienten annars kan få kräkreflex. Både vid användandet av kantarell och
svalgtub föreligger fortfarande en aspirationsrisk (Malmsten, 2000). En annan metod för
säkring av luftvägen är dränageläge, även kallat framstupa sidoläge och stabilt sidoläge. Det
finns lite olika beskrivningar på hur detta kan utföras men i huvudsak läggs patienten på sidan
med huvudet böjt bakåt. Detta medför en minskning av risken för att
blod/slem/maginnehåll/tunga skall skapa ofri luftväg jämfört med om patienten ligger på rygg
(Lennqvist, 2007). Dessa åtgärder anses vara grundläggande färdigheter och bör kunna utföras
av all prehospital personal. Undersökning har visat att 20 % av alla som avlidit i trafikolycka
inte avled av de direkta skadorna i olyckan utan av ofria luftvägar (Malmsten, 2000).
6
Luftvägen kan svullna igen på grund av en allergisk reaktion och behandlas då i första hand
med olika läkemedel. Det kan vara läkemedel både i form av inhalationer och/eller ges
intravenöst (Uddman & Davidsson 2009).
Avancerade metoder för skapande och säkrande av fri luftväg
Andra, mer avancerade, metoder för skapande och säkrande av fri luftväg är applicering av
larynxmask (LMA), utförande av endotrakeal intubering (ETI), jet-insufflation eller
nödtrakeotomi. Dessa alternativ kräver avancerade kunskaper (NAEMT, 2007). ETI är en
metod som ger en säker luftväg och bra skydd mot aspiration när den väl är på plats. Med
hjälp av ett laryngoskop förs en tub ner och placeras i luftstupen. Laryngoskop är ett
hjälpmedel som används för att lyfta upp tunga och struplock och därmed lättare kunna se att
tuben placeras rätt. Tuben har en kuff och när tuben är på plats fylls kuffen med luft för att få
tätt och tuben tejpas sedan fast i mungipan för säkring av dess läge. Läget av tuben
kontrolleras med ett flertal metoder så den inte har hamnat i esofagus eller att den ligger för
djupt så bara en av lungorna ventileras (Espe, 2005). LMA är ett alternativ till ETI för
säkrandet av luftväg prehospitalt. Detta är en typ av mask som läggs in genom munnen och
täcker larynx och en liten del av esofagus. En del LMA har även en kanal för nedförande av
sond och kan användas som ledare för intubation. Det finns flera fördelar med användningen
av LMA för säkrandet av luftväg prehospitalt. Bland annat kan LMA sättas snabbare, ”blint”
och kräver mindre kunskap än utförande av ETI. Dessutom behövs ingen muskelrelaxantia,
den kan användas både för spontan andning och kontrollerad andning. Nackrörelser och
sympatikuspåverkan minskas även vid applicering av LMA jämfört med ETI. Däremot
skyddar LMA inte helt mot aspiration och den är olämplig vid skador i mun och svalg
(Sjöberg, 2007; Hulme & Perkins, 2005). Mason (2009) vill belysa LMAs potential i det
prehospitala arbetet då det är en snabb metod för säkrandet av luftvägen. Jet-insufflation och
nödtrakeotomi är ovanliga åtgärder i den prehospitala vården. Jet-insufflation är en åtgärd
som utförs genom att en kanyl sticks genom sköldbrosket och syre tillförs den vägen. Vid
nödtrakeotomi skapas fri luftväg då luftstrupen snittas upp och en trakealtub läggs in
(Lennqvist, 2007).
Alla människor är skapta olika och de anatomiska skillnaderna kan vara avgörande för om
skapandet av fri luftväg lyckas eller inte. Det finns ingen tydlig definition av vad som klassas
7
som en ”svårsäkrad luftväg”, men flera faktorer är av betydelse. Övervikt, stor tunga, liten
mun, kort eller stel nacke och ansiktstrauma är faktorer av betydelse och kan göra det svårare
när en fri luftväg ska skapas och säkras (Warner, Shara, Copass & Bugler, 2007). En studie av
Langeron, Amour, Vivien och Aubrun (2006) påvisade att även om de faktorer som är av
betydelse vid skapande och säkrande av fri luftväg är kända, kan det vara svårt att förutsäga
om problem kommer uppstå.
Bästa alternativet för säkrandet av luftvägen är inte alltid ett självklart val. Av de avancerade
alternativen har dock ETI ansetts vara förstahandsvalet. Det krävs dock att den som intuberar
har adekvat kunskap i utförandet och är väl förtrogen med tekniken. Komplikationerna kan
annars öka om den endotrakeala tuben placeras fel (Genzwuerker, 2008). Timmerman et. al.
(2007) undersökte 149 fall av prehospitalt intuberade patienter där sexton patientfall hade
tuben placerad i en av huvudbronkerna och i tio fall var tuben placerad i esofagus. Även om
fri luftväg har en av de högsta prioriteterna hos den svårt skadade patienten är det inte
självklart om en avancerad metod som intubering bör förekomma i en prehospital
handläggning. Detta måste bedömas från fall till fall efter noggranna överväganden
(Brambrink & Koerner, 2004). Adnet, Lapostolle, Ricard-Hibon, Carli och Goldstein (2001)
menar däremot att ETI definitivt hör hemma i en prehospital miljö under vissa förutsättningar.
Lecky, Bryden, Little, Tong och Moulton (2008) menar att det inte finns tillräckligt med
studier för att kunna säga vilken som är den bästa metoden för säkring av luftväg och den
viktigaste faktorn kan vara den enskilda sjukvårdarens skicklighet.
Ambulanser för akuta uppdrag i Sverige har ungefär samma grundutrustning men kan variera
något. Till exempel förekommer inte LMA i ambulanserna i Uppsala Läns Landsting. Istället
för LMA används ETI och då bara vid hjärtstopp (Blomberg, 2008). Däremot används LMA
inom andra landsting och det varierar även mellan olika landsting på vilken indikation de
olika metoderna används (Skoog, 2008; Wihlborg, 2007). Arbetet i en ambulans kan vara
krävande och ambulanspersonal kan ofta behöva ta beslut som på ett sjukhus tas av läkare.
Valet av metod för säkrandet av luftväg kan vara ett sådant beslut. Behandlingsprinciper
utarbetade av den medicinska ledningen finns ofta till stöd för ambulanspersonalens arbete
(Lennquist, 2007). Ett längre avstånd mellan olycksplats och sjukhus, med relativt lång
transporttid, kan utgöra en situation där det kan behövas mer avancerade åtgärder för säkrande
av fri luftväg (Smith & Conn, 2009). Tidigare forskning beskriver olika metoder för skapande
8
och säkrande av fria luftvägar. Ett outforskat område är dock sjuksköterskors upplevelser av
ofria luftvägar i det prehospitala arbetet där ingen tidigare forskning tycks finnas inom
området. Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005)
skall sjuksköterskan ha förmåga att tillgodose patientens specifika omvårdnadsbehov samt
kunna åtgärda och hantera förändringar i patientens fysiska tillstånd. Skapande och säkrande
fri luftväg kan vara en sådan åtgärd.
Östhammars ambulansstation
På Östhammars ambulansstation finns två akutambulanser redo för alla typer av
ambulansuppdrag dygnet runt. Dessa bemannas av en ambulanssjukvårdare och en
sjuksköterska. Sjuksköterskorna kan ha olika specialistutbildningar, exempelvis inom
ambulans- eller anestesisjukvård. Det finns ca 20 st. anställda på stationen. Antal uppdrag är
ca 2 700 per år. Östhammar kommun har ca 21 500 invånare och har en yta på ca 2 790
kvadratkilometer, ungefär sex mil lång och sex mil bred. I kommunen ligger tätorterna
Östhammar, Öregrund, Alunda, Österbybruk och Gimo. Östhammar är den största tätorten
med ca 4 500 invånare. En stor del av befolkningen i denna kommun bor på landsbygden.
Eftersom kommunen även täcker in en del av skärgården ställer detta speciella krav på
ambulansverksamheten och ett bra samarbete med räddningstjänsten. Särskilt på somrarna då
det finns ca 6 000 fritidshus i kommunen och många av dem ute på öarna i skärgården. Detta
är ett exempel på en faktor som påverkar körtiden och vårdtiden i ambulansen (Akademiska
sjukhuset, 2010).
Problemformulering
Skapandet av fri luftväg är en viktig uppgift i sjuksköterskans prehospitala arbete. Ett snabbt
identifierande av en ofri luftväg och metoder för åtgärdande av detta är kunskaper den
prehospitalt arbetande sjuksköterskan måste inneha. Med denna studie ville författarna få en
djupare förståelse samt ett bredare perspektiv kring ambulanssjuksköterskors upplevelser av
skapandet och säkrandet av fri luftväg.
Syfte
Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter angående
identifierande, skapandet och säkrandet av den fria luftvägen i det prehospitala arbetet.
9
METOD
Forskningsdesign
Studien är en kvalitativ intervjustudie med deskriptiv och utforskande ansats.
Urval
Ett bekvämlighetsurval användes för studien då resultatets generaliserbarhet inte anses vara av
betydelse för studiens syfte. Antalet informanter är begränsat och därför användes inte ett
strategiskt urval (Polit & Beck, 2004). Legitimerade sjuksköterskor, med eller utan
specialistutbildning, som arbetar eller har arbetat på ambulansstationen i Östhammar
tillfrågades om intresse för deltagande i studien. Då Östhammar ligger förhållandevis långt
ifrån ett större sjukhus har sannolikt personalen på Östhammars ambulansstation erfarenheter
av ett flertal metoder för skapande och säkrandet av fri luftväg. Detta på grund av den långa
vårdtiden i ambulansen. Antal informanter för deltagande i studien var nio sjuksköterskor.
Sex var män och tre kvinnor. Fem hade specialistutbildning inom ambulanssjukvård, en hade
specialistutbildning inom både ambulans- och anestesisjukvård och tre saknade
specialistutbildning. Antal tjänsteår inom ambulansyrket varierade mellan ett och 25 år bland
deltagarna. Bortfallet i studien är okänt då författarna ej har kännedom om antalet
sjuksköterskor på Östhammars ambulansstation som tillfrågats om deltagande i studien men ej
valde att medverka. Antalet informanter planerades utöka om mängden data inte ansågs
tillräcklig eller minskas om samma information upprepades av flera informanter. Antal
tjänsteår inom ambulansen är inte viktigt relaterat till studiens syfte och var därför inte ett
urvalskriterium.
Datainsamlingsmetod
Ett semistrukturerat intervjuunderlag utformades av författarna utifrån syftet och
frågeställningarna (bilaga 1). En provintervju genomfördes för säkerställandet av
intervjuunderlagets lämplighet i utformning för studiens syfte. Detta underlag användes till
stöd under genomförda intervjuer. Intervjuerna inleddes med information om studiens syfte.
Intervjufrågorna var av öppen karaktär och berör uppfattningar om ofria luftvägar och
säkrandet av dessa. I slutet av intervjun ställdes bakgrundsfrågor. Dessa berörde
informanternas utbildningsnivå, kön och antal år inom ambulansyrket då denna information
kunde vara av intresse vid diskussion av resultatet. Anledningen till varför bakgrundsfrågorna
10
ställdes i slutet av intervjun var då dessa frågor eventuellt skulle kunna haft en påverkan på
informanternas svar i intervjun (Graneheim & Lundman, 2003).
Tillvägagångssätt
Avdelningschefen på Östhammars ambulansstation informerades muntligen och skriftligen av
författarna om studien och dess syfte. Sjuksköterskor på Östhammars ambulansstation
tillfrågades och informerades muntligen och skriftligen av avdelningschefen om intresse av
deltagande i studien. Ett informationsbrev inkluderat studiens syfte skickades ut till
avdelningschefen för vidarebefordran till berörda sjuksköterskor (bilaga 2). De sjuksköterskor
som deltog i studien och tidigare arbetat på Östhammars ambulansstation men nu arbetade på
ambulansen i Uppsala informerades muntligen av författarna om studien och dess syfte. De
första åtta sjuksköterskor som visade intresse och uppfyllde inklusionskriterierna tillfrågades
angående medverkan i studien. Intervjuerna utfördes på Östhammars ambulansstation och på
Uppsala ambulansstation. Intervjuerna tog 15-30 minuter. Intervjuerna genomfördes i ett
lugnt och enskilt rum med en intervjuare och en informant för skapande av en trygg och
avspänd miljö för informanten. Alla intervjuer spelades in för underlättande av transkribering
och minska risken att något viktigt skulle falla bort. Efter intervjuerna genomfördes
transkribering och analys av data. Inspelat material raderades efter transkribering för
säkrandet av konfidentialitet. Ytterligare en intervju genomfördes för försäkran om att
mängden data var tillräcklig.
Dataanalys
Intervjuerna transkriberades ordagrant och en manifest kvalitativ innehållsanalys användes för
analysering av data. Meningsbärande enheter valdes ut efter studiens syfte och plockades ut
från transkriberingen. Därefter kondenserades dessa utan att förlora sin innebörd. De
kondenserade enheterna transformerades till koder för beskrivning av det mest centrala i
meningsenheten (figur 1). Genom samband mellan koderna kunde subkategorier bildas.
Subkategorierna delades sedan in i huvudkategorier. De meningsbärande enheterna skall
passa in under en kategori men inte under flera (Graneheim & Lundman, 2003).
11
Meningsbärande Kondenserade Kod Subkategori Huvudkategori
enheter enheter
Figur 1. Exempel ur dataanalys
Etiska överväganden
Varken studien eller datainsamlingen behandlar patientdata och därför anses inte något
godkännande från etisk kommitté behövas (Centrala Etikprövningsnämnden). Godkännande
från verksamhetschefen på Östhammars ambulansstation finns för genomförandet av studien
samt av ambulansöverläkare i Uppsala. Informanterna gavs information om att deltagandet i
studien var frivillig och att all data behandlas konfidentiellt. När som helst under studien
kunde informanterna avbryta utan angivande av skäl (CODEX, 2010).
RESULTAT
Resultatet presenteras löpande och med citat från informanterna som deltagit i studien. Några
citat har rättats till med avseende på felsägningar. I dataanalysen framkommer tre
huvudkategorier och tio subkategorier (tabell 1).
Tabell 1. Huvudkategorier och subkategorier.
Huvudkategorier Subkategorier
Arbetsgången Förberedelser
Identifiering av ofri luftväg
Val av metod vid skapande och säkrande av fri luftväg
Under transport
Svåra situationer Ovanliga och oförväntade situationer
Yttre faktorer
Speciella patientkategorier
Tankar och känslor Stress
Coping
Allmänheten
placering, hur dom ligger.
Ligger dom
trångt så blir det
ju svårare. Det är svårare att
komma åt. Ute
är svårare. Kallt. Mörkt. Blött
Flertalet
yttre faktorer
försvårar
arbetet.
Faktorer
som
försvårar
Yttre
faktorer
Svåra situationer
12
Arbetsgången
Från det att sjuksköterskan åker ut på ett larm tills patienten lämnar ambulansen visar
resultatet på en arbetsgång där sjuksköterskornas arbete börjar redan före mötet med
patienten. Under arbetets gång med ofria luftvägar kan sjuksköterskan ha flertalet saker att
tänka på och beslut att fatta.
Förberedelser
Med ett larm till ambulansen kommer information från SOS, detta för att ambulanspersonalen
ska kunna veta vad för typ av situation de snart ställs inför. Med denna information i åtanke
kan de börja utforma en handlingsplan. Flera av informanterna menar dock att det måste göras
en bred handlingsplan som även täcker in det värsta tänkbara scenariot, eftersom den
information de fått från SOS kanske inte alltid stämmer överens med den faktiska situationen.
”Man tänker väldigt mycket på vägen ut så att man har mycket igenomtänkt när man kommer ut. För man får en
viss larminfo och sen så när man kommer ut kanske det inte alls är som det står. Det kanske är värre...”
”Att man tänker värsta tänkbara scenario hela tiden innan man har kommit fram och att man försöker, så gott
det går, tänka ut en handlingsplan för hur man ska göra”
En informant påpekar också vikten av att alltid ta med all utrustning från ambulansen till
patienten. Detta så det finns beredskap för eventuellt nyuppkomna problem under tiden hos
patienten. Till exempel kanske ambulanspersonalen måste administrera morfin och effekten
av morfinet kan vara svår att förutse då patienter reagerar olika på preparatet.
”Att man alltid tar med sig andningsväska in. Det kan ju hända att dom reagerar dåligt på morfin.”
Tidigt i ambulansyrket upplevde en informant det svårt att inte stirra sig blind på den
larminformation som getts. Detta blev enklare med tiden då erfarenheten inom yrket blivit
större.
”Sen är ju det en träningssak. I början var det ju skitsvårt. Man låste in sig i ett fack på den larminformation
man får.”
13
Identifiering av ofri luftväg
I akuta situationer jobbar alltid ambulanspersonal i Sverige enligt PHTLS och går då igenom
de fem olika stegen så långt de hinner. Detta berättades av flera informanter som även
påpekar vikten av att då följa de fem stegen för att göra det till en vana och minska risken att
missa något.
”Även på dom som inte har ofri luftväg försöker jag alltid tänka ABCDE. Att man hela tiden försöker jobba efter
det för då missar man sällan något.”
Själva identifieringen börjar så fort personalen kan se och höra patienten. Alla informanterna
upplever identifierandet av en ofri luftväg som lätt. Först tittar de om patienten är vid
medvetande och om denne har någon egen andning och sedan lyssnar de efter biljud eller
snarkande andning. De tittar också på patientens bröst för att se om bröstet höjs, sänks och om
patienten visar tecken på cyanos.
”Så det är ju både att man ser och lyssnar på patienten och om denne kan prata. Då märker man ju hur
luftvägen är.”
Val av metod vid skapande och säkrande av fri luftväg
Själva skapandet av fri luftväg utförs enklast genom käklyft eller haklyft. Den vanligaste
orsaken till ofri luftväg upplevdes vara att tungan halkat bakåt, vilket åtgärdas med till
exempel käklyft. Därefter väljs ofta svalgtub som första alternativ för lättare upprätthållande
av en fri luftväg. Det märks snabbt om patienten inte är tillräckligt medvetandesänkt för att
tolerera svalgtuben då denne hostar och kanske kräks vid nedsättningsförsöket.
”Svalgtub märker man ganska snart om dom tolererar eller inte. Men svalgtub är ju alltid bra att börja med vid
kraftigare medvetslöshet.”
Näskantarell upplevdes vara ett bra alternativ till patienter som inte tolererade svalgtuben.
Den upplevdes vara speciellt bra vid särskilda patientgrupper, exempelvis intoxikerade
patienter. En informant tyckte den enbart skulle användas på de patienter med tillräckligt stora
näsborrar då den annars lätt kan orsaka blödningar från näsan vilket i sig kan orsaka problem
med aspiration.
14
”Det är ju lätt att man får en blödning om man stoppar i en kantarell. Att man har sönder nåt blodkärl och
börjar blöda eller nått och då kanske dom aspirerar och det är ju inte heller optimalt.”
Flera informanter ville ha kvar möjligheten till intubering. Informanterna var också medvetna
om intuberingens för- och nackdelar. Det är den enda metoden för total säkring av en fri
luftväg och har tuben väl kommit på rätt plats är situationen lättare att hantera. I Östhammar
har ambulanserna dessutom en ventilator som kan kopplas på när patienten lastats in i
ambulansen. Personalen kan då jobba vidare med andra eventuella problem och behöver inte
ventilera för hand.
”Samtidigt är det en väldigt säker luftväg om man väl fått ner tuben. Kanske lättare att hantera när man lastat in
i ambulansen och så där och man kan ventilera med Rubens blåsa.”
Svårigheterna med intuberingen anses av flera informanter vara många. Den prehospitala
miljön skiljer sig från de nära perfekta förhållandena som råder inne på ett sjukhus. Det finns
en mängd försvårande faktorer vid utförandet av intubering. Till exempel uttryckte flera
informanter svårigheten att se tuben gå ner förbi stämbanden och epiglottis. Blod och
maginnehåll kan ligga i vägen, eller det kan helt enkelt vara för dåligt ljus. Patienten kan vara
väldigt illa placerad vilket också kan försvåra utförandet. Sätts dessutom tuben fel är risken
stor för ytterligare patientskada. Detta är en risk informanterna är medvetna om vid val av
metod för skapande och säkrande av fri luftväg. Ibland kan det också vara svårt att bekräfta
tubens position i luftvägen trots auskultation med stetoskop och upplevelse av en bröstkorgs
höjande och sänkande vid ventilering.
”Svårigheten tycker jag är att se. Vid intubering, att du ser tillräckligt bra ner i svalget för att kunna få ner en
tub.”
”Men det är ju inte alltid så lätt alltid. Sätter du den fel och inte upptäcker det så är ju patienten död också.”
En informant jämför sig med personal som jobbar på narkosavdelning vid utförande av
intubering. Där utförs intuberingar flera gånger dagligen i kontrast till den prehospitala vården
där intubering sker mycket mer sällan. Detta gjorde att samma informant inte kände sig helt
säker att lyckas med intubering i den prehospitala vården.
15
”Det är inte, eftersom det inte är någonting man gör dagligdags, intubera, så är det inget som jag upplever som
att man behärskar som man typ gör på narkosen där man intuberar dagligen.”
Flera informanter påpekade också att intubering tar längre tid än vad många kanske tror och
bedömning måste ske från fall till fall om det verkligen är nödvändigt att använda den tiden
ute i fält i stället för snabbare förflyttning till sjukhus. De enklare metoderna för åtgärdandet
av en ofri luftväg ansågs i det flesta fall vara tillräckliga.
”För det första måste man ju bedöma om man behöver intubera, går det att få ner bra med luft med pocketmask
då kanske jag skulle föredra det liksom.”
”Enklast är oftast bäst, så är det. Man behöver inte göra det så komplicerat. Oftast så räcker det med ett haklyft
eller stabilt sidoläge. Det klarar man sig långt på. Man bör inte ge sig in på saker som kan ställa till det för en.”
Ett komplimenterande hjälpmedel för upprätthållande av fri luftväg är LMA. Den används på
ambulansstationer inom flera län, dock inte i Uppsala Län. Flera informanter meddelade en
saknad av detta hjälpmedel då det tolereras av patienter i en högre medvetandegrad jämfört
med ETI. Informanterna berättade även om att LMA säkrar luftvägen bättre än en svalgtub.
En informant upplevde dessutom saknad av ett bra hjälpmedel vid skallskador och tyckte att
LMA skulle vara bra vid sådana situationer.
”Det saknar jag. Det är ju liksom inte ersättning till en endotrakealtub på något sätt men ändock kan hjälpa
mycket bättre än en svalgtub tycker jag… Framförallt så accepterade ju patienten en larynxmask mycket längre
upp på RLS än vad dom gör om vi skulle intubera utan läkemedel.”
”Jag skulle vilja se det som ett komplement vid skallskada, svåra skallskador.”
Sjuksköterskorna inom ambulansen kan ha olika bakgrunder och vidareutbildningar. En del
har växeltjänst inom anestesin och andra har ingen specialistutbildning och kanske lite
erfarenhet inom akutsjukvård. Därmed finns det varierande kompetens bland sjuksköterskorna
och sjuksköterskor med specialistutbildning inom anestesi är oftast vana att jobba med
luftvägar. En informant påpekade detta och menade att det är viktigt att känna sina egna
begränsningar.
”Man får ju utgå från sig själv, vad man behärskar själv, inte bara använda saker som vi har. Enkelt och
självkännedom, och vad kan jag använda med bästa resultat.”
16
Enligt informanterna påverkades valet av metod för säkrandet av fri luftväg vid särskilda
situationer. Detta var då de skulle välja huruvida de skulle intubera eller inte. Flertalet
informanter valde hellre intubation om det förväntades en lång vårdtid i ambulansen, då detta
förenklade hanteringen av luftvägen och patienten. Det påpekades också av en informant att
ibland är en någorlunda åtgärdad ofri luftväg tillräckligt i det prehospitala arbetet då det kan
vara viktigare att få in patienten snabbt till akutmottagningen.
”Speciellt om man har långt till sjukhus som Östhammar eller nåt sånt. Där man är ensam också kanske och inte
har en annan ambulans med sig. Då är det klart bättre att intubera.”
”Sen, annars så är det väl så att prehospitalt ibland får man nöja sig med lite sämre luftvägar. Man får nöja sig
med att man får i syrgas i patienten.”
Under transport
Transporten av patienten, både från platsen till ambulansen och i ambulansen på väg till
sjukhus, kan göra en lättåtgärdad ofri luftväg till ett mer komplicerat upprätthållande av den
fria luftvägen. Ett exempel på en sådan situation berättades vara där en fri luftväg skapats och
sedan ska patienten transporteras ner för en trång, lång trappa och under den tiden kan det
vara svårt att helt upprätthålla den fria luftvägen. Transporten i ambulansen ansågs ibland
kunna vara problematisk vid höga hastigheter på väg in till sjukhus, vilket då medförde en
svårighet att upprätthålla den fria luftvägen och ventilation då ambulansen rör sig mycket.
”Och sedan ska du ha in dom i ambulansen och kanske åka en prio etta in, säg från Östhammar och in, och det
är inte alltid så lätt att hålla luftvägar eller för den delen ventilera någon i 100 km/h.”
Svåra situationer
Det flesta informanter anser att ofria luftvägar är ett ganska sällsynt problem. Många av
informanterna menar att det är så sällan luftvägen är ett problem i det prehospitala arbetet så
det blir aldrig något som man får rutin på. En informant med fyra års erfarenhet av
ambulansyrket hade aldrig upplevt luftvägarna som något problem. Flera informanter menar
också att de få gånger det är ett problem med luftvägen brukar det alltid lösa sig på ett eller
annat sätt och det fallerar sällan enbart på grund av ofri luftväg. De gånger luftvägen är ett
problem råder det olika uppfattningar om orsakerna till svårigheterna med skapandet av fri
luftväg och vilka de betydelsefulla faktorerna är.
17
Ovanliga och oförväntade situationer
En svårighet som framkommer är när luftvägsproblem har orsakat ett annat problem. Ett
sådant exempel kan vara hjärtstopp där orsaken kan ha varit en ofri luftväg som inte var känd
från början.
”Att dom kanske har ett hjärtstopp, ett stillestånd men att det beror på ett hinder i luftvägen och då är det ju
svårt. Det kan ju vara svårt att tänka på det.”
Ovanliga situationer med eventuell påverkan på luftväg och andning anses vara svårare då
dessa sällan tillhör vardagen i det prehospitala arbete. Dessa situationer är då det finns svårt
nedkylda patienter eller patienter utsatta för hjärtstopp, stroke eller trauma.
”Det är inte så stor del av våran vardag. Man blir aldrig riktigt van med dom här situationerna.”
”Svårt nerkylda, såna där kanske som man knappt märker på. Det hör ju inte till vardagligheter”
Yttre faktorer
En skillnad vid luftvägsproblem i den prehospitala miljön jämfört med inne på ett sjukhus
anses vara de yttre faktorerna. Situationer då patienten befinner sig i ett trångt utrymme anses
vara en försvårande faktor. Patienter med mycket kläder på sig, när det är mörkt, kallt eller
blött ute och om det är mycket ljud är faktorer som försvårar både bedömningar och åtgärder
av ofria luftvägar. En informant menar att över huvud taget befinna sig utomhus är en
försvårande faktor i sig.
”Ja det är ju när det är ute i det fria. Då är det mycket svårare. Än om man är inomhus och har bra belysning
och så.”
Ibland kan det vara patienten som är placerad på ett sådant vis att det försvårar identifierandet
och åtgärdandet av ofria luftvägar.
”Du lever ju på dina sinnen, vad du ser och vad du hör och känner. Så att det är ju på skadeplats framförallt där
det är mycket oväsen eller om patienten sitter väldigt dumt till. Då är det ju svårare.”
18
Speciella patientkategorier
Olika patientkategorier anses svårare än andra vid ofria luftvägar. Det som upplevs svårare är
överviktiga patienter, patienter med kort eller stel nacke, medvetslösa, patienter med stor eller
svullen tunga, patienter utan egen andning, patienter med slem, maginnehåll eller vätska i
luftvägen, patienter utsatta för ansiktsskador, äldre patienter och barn. Enligt flera informanter
är barn den svåraste patientkategorin för bedömning av luftvägen men av olika anledningar.
Bedömningen om ett barn har en ofri luftväg anses vara svårare då det kan se ut som om
barnets bröstkorg rör sig som om det andades bra men i själva verket kan det föreligga ett
luftvägshinder. Dessutom har barn annan anatomi än vuxna vilket innebär viss skillnad
gentemot vuxna vid skapandet av fri luftväg. Barn kan även bli rädda och inte vilja samarbeta.
”För det första är det inte säkert att du kommer nära ett barn. Om dom har svalt någonting eller nåt. Dom kan
bli rädda för en då. Sen vet du inte. Är det att det sitter någonting eller en vanlig förkylning? Dom täpper ju till
så du vet inte om det är främmande kropp”
Några informanter påpekade att de tidigt kan bedöma risker för om patienten kan ha en
svårsäkrad luftväg. Överviktiga patienter nämns, där det problematiska framför allt anses vara
vid skapandet av fri luftväg. När sedan fri luftväg ska hållas på överviktiga anses även det
vara mer komplicerat. Äldre personer har upplevts svårare vid skapandet av fri luftväg då
dessa kan vara stelare och dessutom bör extra försiktighet vidtas vid hantering av äldre
personer. Medvetslösa patienter anses svårare i bedömningen av luftvägen. Dels då det kan
vara svårare att se andningen och dels då det blir svårare med bedömningen om det föreligger
en främmande kropp då den medvetslöse patienten inte har samma hostreflexer. Om patienten
dessutom inte har egen andning blir det ännu svårare att veta om det föreligger ett
luftvägshinder där enda tecknet på luftvägshinder kan vara då ventilering av patienten går lite
tungt. När patienten saknar egen andning upplevs även de existerande hjälpmedlen för
skapande av fri luftväg inte lika effektiva.
”Där man verkligen har fått problem nån gång det är väl kanske alltså på dom som inte har nån andning alls
själva. Där är det svårt att kanske ventilera med mask, trots att man använder hjälpmedel.”
”Om man har en främmande kropp då är det ju ganska uppenbart, men sen vid medvetslöshet eller om man ska
ventilera så kanske det inte är lika lätt. Man känner att det går tungt.”
19
Patienter utsatta för skador i ansiktet anses problematiska då hjälpmedel för fria luftvägar
kanske vare sig kan eller bör användas. Dessutom kan det bli ett extra moment då blod eller
slem dessutom måste sugas bort från luftvägen.
”Då det har varit ansiktsskada och sånt. Då det var svårt att få tätt med masken. Det är mycket blod och slem.
Kan vara svårt att suga rent. Man suger och det fyller på sig direkt”
Tankar och känslor vid ofri luftväg
Då de prehospitalt arbetande sjuksköterskorna tar hand om en patient med ofri luftväg är
upplevelse av stress vanligt. Flera faktorer påverkar upplevelsen och efteråt är det vanligt att
de pratar igenom situationen.
Stress
Flera informanter berättar om en ökad stressupplevelse hos sig själva när patienten har ett
luftvägsproblem. En informant upplever ökad stress och även visst obehag då denne kunde
leva sig in i patientens situation och själv visste hur obehagligt det är att inte få luft. Även om
kunskapen finns om agerandet vid luftvägsproblem så upplevs det stressande och angeläget
med ett snabbt och effektivt åtgärdande av luftvägsproblemet. Behandlingen blir därför inte
alltid lugn och följsam. En informant berättar att denne agerar automatiskt och utan att tänka
efter vid situationer med ofria luftvägar, men känner frustration om det uppstår problem. En
annan informant upplever stor lättnad när denne tidigt kunde se en tillräckligt fungerande
luftväg och andning. Besluten angående åtgärd av ofri luftväg på plats och när beslut skall
fattas för transport till sjukhus ansågs även det vara ett stressmoment.
”För det är ju stress. Jag menar andningen är ju viktig. Får man andningen på en gång så man tycker att den är
bra så faller ju en stor börda.”
Även om flera informanter berättar om ökad stress vid situationer med ofria luftvägar, är det
inget de oroas att ställas inför och den utbildning sjuksköterskorna har upplevs tillräcklig för
hantering av ofria luftvägar.
”Jag tycker ändå att man känner sig tillräcklig. Helt klart. Det är inte så att jag åker ut och har en oro i kroppen
när jag träffar en patient med ofri luftväg”
20
En lugnande inverkan menar flera informanter är det faktum att de alltid har en kollega till
stöd och kunna konsultera med och ta hjälp av.
”Men det är alltid lättare om man är två besättningar på plats. Då kan man bolla mellan varandra eller om man
är en så försöker man bolla med sin kollega”
Coping
I den prehospitala vården uppkommer många olika scenarion och informanterna berättar om
svårigheten för hur de ska agera i vissa situationer med ofria luftvägar. För bearbetning av vad
som hänt under ett larm pratar ambulanspersonalen igenom hela situationen om vad som
kunde ha gjorts bättre eller om något kunde gjorts annorlunda. Detta upplevdes av flera
informanter vara ett bra sätt för genomgång av alla moment och lära sig av det som skett och
av varandra.
”Att man hinner prata igenom i bilen, kunde man ha gjort något på något annat sätt eller vad gör vi bättre nästa
gång. Man ska ju hela tiden liksom utvärdera sig.”
”Vi diskuterar och pratar mycket. Och är det någon som har haft någon patient som man gjorde si och så med
så tar man lärdom av varandra också.”
Allmänheten
Två informanter upplevde det som ett problem med för dålig kunskap bland allmänheten i
enkla metoder för skapandet av fri luftväg. Detta speciellt när någon blir medvetandesänkt. En
informant tyckte dessutom att detta var ett problem även på boenden där sjukvårdsutbildad
personal arbetar.
”…om man åker på ett larm, till exempel på ett boende eller nånting så är det ju inte alltid att dom har skapat
fria luftvägar när man kommer.”
”Jag tror det är kunskapen om hur man ska göra vid ofri luftväg finns inte. Man vet att sätter någon i halsen så
ja då ska man göra heimlich eller dunka. Men har man fortfarande dålig luftväg och personen är
medvetandesänkt vet inte folk hur dom ska göra.”
21
DISKUSSION
Ambulanssjuksköterskor bygger upp en bred handlingsplan baserat på larminformationen från
SOS. Enkla metoder för skapande av fri luftväg anges ofta vara tillräckligt. Flera informanter
anser det är viktigt att behålla möjligheten för prehospital intubering. Informanter som
tidigare använt LMA uttrycker en viss saknad av detta hjälpmedel. Problem med ofria
luftvägar anses vara så pass ovanligt att det aldrig blir en vana. Flera faktorer påverkar
identifiering och åtgärd av ofria luftvägar, både yttre faktorer och olika patientkategorier
anses vara av betydelse. I studien framkommer att det upplevs vara sällan allmänheten utför
åtgärder för skapande av fria luftvägar. Ofria luftvägar upplevs vara stressande för
ambulanssjuksköterskor, dock är de inte oroliga över att ställas inför en sådan situation. För
bearbetning av vad som hänt under ett larm pratar ambulanspersonalen igenom hela
situationen om vad som kunde ha gjorts bättre eller om något kunde gjorts annorlunda.
Resultatdiskussion
Informanterna berättade om hur de, efter att ha fått ett larm, började förbereda sig mentalt
inför den kommande situationen med hjälp av larminformationen. De byggde upp en
handlingsplan i huvudet som var bred och täckte in så många olika scenarion som möjligt.
Larminformationen från SOS upplevdes ofta kunna vara missledande eller direkt felaktig.
Samtidigt upplevdes den kunna redogöra i stora drag för vilken typ av patient som larmet
handlade om. De med mer erfarenhet inom yrket använder larminformationen och skapar en
bredare handlingsplan, då det vet att situationen väldigt sällan ser ut som de föreställt sig
(Jonsson & Segesten, 2004). Den breda handlingsplanen hjälper sjuksköterskorna till
snabbare och bättre omhändertagande av patienten. Detta är av stor vikt vid ett scenario med
en patient med ofri luftväg, då en ofri luftväg snabbt orsakar irreversibla skador (Malmsten,
200). En handlingsplan är även ett slags mentalt skydd mot eventuell psykisk chock. Det
gäller även för sjuksköterskorna att vara förberedda praktiskt genom att alltid ta med sig all
utrustning till patienten, även om den kan kännas onödig vid vissa typer av scenarion. Ibland
stämmer inte larminformationen eller så händer något under tiden sjuksköterskorna är på
plats. En informant tyckte det var svårt att inte lita för mycket på den givna
larminformationen när denne började inom ambulansyrket. Felaktig information kan leda till
en uppbyggnad av en olämplig handlingsplan för den givna situationen och kan, för
sjuksköterskan, öka upplevelsen av stress och svårighet att utföra sitt jobb korrekt. Detta kan i
slutändan leda till sämre omhändertagande av patienten (Jonsson & Segesten, 2004).
22
Vikten av att jobba systematiskt i en prehospital miljö är stor. Detta framkommer från
intervjuerna och stöds av litteraturen (Suserud & Svensson, 2009). Sjuksköterskorna har
PHTLS-konceptet som stöd för detta. I dessa koncept är luftvägen högst prioriterad, vilket
betyder att sjuksköterskorna måste se till att patienten har en tillräckligt väl fungerande
luftväg innan de kan göra något annat. Själva identifieringen kräver att sjuksköterskorna
använder sina sinnen för att upptäcka tecken på en helt eller delvis ofri luftväg. Informanterna
berättade om olika tillvägagångssätt för detta, men gemensamt var ändå att luftvägen
åtgärdades först, vilket är i linje med tidigare forskning och riktlinjer (Lennquist, 2007;
Suserud & Svensson, 2009). Den vanligaste orsaken till ofri luftväg upplevdes vara en
bakåtfallen tunga, vilket identifieras genom att patienten har en snarkande och rosslande
andning (Malmsten, 2000). För åtgärdande av ofri luftväg framkommer att det är väldigt
sällan några andra metoder än haklyft/käklyft och framstupa sidoläge som behöver användas.
Vidare framkommer att sjuksköterskorna tycker att dessa enkla metoder för skapande och
säkrande av fri luftväg är de bästa. Efter identifieringen användes, i samstämning med
litteraturen, svalgtub och/eller näskantarell för att tungan inte ska täppa till luftvägen igen
(Malmsten, 2000). Studien visar att svalgtuben oftast valdes i första hand. På vissa
patientkategorier, exempelvis intoxikerade patienter var näskantarellen ett förstahandsval,
något som inte verkar finnas beskrivet i litteraturen. Dock kan tänkas att intoxikerade
patienter sällan är så medvetslösa att en svalgtub skulle tolereras av dem.
Intubering i den prehospitala vården är ett väldebatterat ämne (Brambrink & Koerner, 2004;
Adnet, Lapostolle, Ricard-Hibon, Carli & Goldstein, 2001; Lecky, Bryden, Little, Tong &
Moulton, 2008). I Uppsala Län utförs intubering enbart på hjärtstopp (Blomberg, 2008). Vid
hjärtstopp behövs inga läkemedel för sövning av patient innan intubering. I studien
framkommer att det bedöms från fall till fall om intubering verkligen är nödvändigt, vilket
även stämmer med tidigare forskning (Brambrink & Koerner, 2004). Vidare krävs det att den
som intuberar patienten är väl förtrogen med tekniken, vilket inte alltid alla informanter
upplevde att de var. Intubering upplevdes i en prehospital miljö vara annorlunda och ofta mer
komplicerat jämfört med samma utförande i en sjukhusmiljö. Lecky et. al. (2008) menar att
den enskilde personens förmågor bör styra valet av metod för säkring av luftväg. Det
framkom under studiens intervjuer att flera informanter pekade på prehospitalt arbetande
sjuksköterskors olika bakgrund och därmed deras varierande erfarenhet vid hantering av
luftvägar.
23
En faktor som framkommer i resultatet vid val om utförande av ETI eller ej, var tiden till
akutmottagningen. Intubering väljs tidigare om det föreligger en lång vårdtid i ambulans.
Detta på grund av att sjuksköterskorna tycker att det blir förenklad hantering av patienten då
de kan koncentrera sig mer på att gå vidare med undersökning och behandling enligt ABCDE-
stegen (Smith & Conn, 2009).
Larynxmask är något flera landsting i Sverige använder, dock ej Uppsala Landsting
(Blomberg, 2008). Flera studier pekar på att LMA kan vara ett bra hjälpmedel för säkrande av
luftväg prehospitalt (Hulme & Perkins, 2005; Mason, 2009). Det finns flera fördelar med
användning av LMA, jämfört med ETI och svalgtub/näskantarell, men även vissa risker. Det
upplevdes dock av flera informanter en saknad av detta hjälpmedel, då de använt detta på
andra arbetsplatser. De tyckte LMA var ett bra hjälpmedel då genomförandet går snabbare, är
enklare och tåls av fler patienter än ETI. Säkrandet av luftvägen med LMA upplevdes bättre
än vid användandet av svalgtub/näskantarell vilket stöds av litteratur (Sjöberg, 2007; Hulme
& Perkins, 2005; Mason, 2009).
Det framkommer även i denna studie att vid val av metod för skapande och säkrande av
luftväg kan det anses vara bättre att acceptera en dålig luftväg än att försöka skapa en optimal
luftväg med metoder som innebär avbrott i syretillförsel. Detta bekräftas av Bjerkelund,
Christensen, Dragsund, och Aadahl, (2010) som fått fram liknande resultat.
Patientkategorier som bland annat framkommer i denna studie och anses svårare är
överviktiga patienter, patienter med kort eller stel nacke, patienter med stor eller svullen
tunga, patienter utsatta för ansiktsskador. Detta är beskrivet tidigare av Warner, Shara, Copass
och Bugler (2007) som svårare patientkategorier avseende skapande av fri luftväg. Även äldre
patienter upplevdes svårare och detta finns beskrivet tidigare av Bjerkelund, Christensen,
Dragsund, och Aadahl, (2010). Langeron, Amour, Vivien och Aubrun (2006) konstaterade att
även om de faktorer som är av betydelse vid skapande och säkrande av fri luftväg är kända så
kan det vara svårt att förutsäga om problem kommer uppstå. I denna studie bekräftas detta
delvis, då det framkommer att sjuksköterskorna tidigt kan identifiera faktorer som försvårar
skapandet och säkrandet av fria luftvägar. Däremot har inte denna studie visat huruvida
sjuksköterskorna tidigt kan förutsäga om det kommer bli problem med skapandet och
säkrandet av fria luftvägar eller inte. Medvetslösa patienter och patienter utan egen andning är
24
en patientkategori ingen tidigare forskning visat vara svåra i avseende på luftvägen. Det kan
dock anses självklart att en medvetslös patient inte kan uttrycka sig på samma sätt som en
patient vid medvetande, vilket således påverkar bedömningen av luftvägen. Hur de yttre
faktorerna i den prehospitala miljön påverkar bedömningen av patientens luftvägar tycks vara
ett område där forskning saknas. Flera yttre faktorer som försvårar bedömningar och åtgärder
av luftvägsproblem i den prehospitala miljön framkommer i resultatet. Eastwood, Boyle och
Williams (2009) uttrycker inte exakt vilka yttre faktorer som är av betydelse vid
luftvägsproblem men menar att det kan vara en oerhört stor variation av yttre faktorer i det
prehospitala arbetet och att detta påverkar sjuksköterskorna. De menar också att den
varierande miljön ofta medför ökad press på sjuksköterskorna och kräver förmåga till
mångsidighet i högre utsträckning än för annan sjukvårdspersonal. Barn nämns av flera
informanter som en patientkategori som är svårare av flera skäl vid ofria luftvägar. Woolcock
(2007) menar att det finns skillnader i hur en ofri luftväg bör hanteras hos barn jämfört med
vuxna. Barns anatomi, fysiologi och emotionella skillnader jämfört med vuxna är av betydelse
vid sjuksköterskornas bedömning och hantering av den ofria luftvägen.
Den upplevelse av ökad stress flera informanter känner vid luftvägsproblem och
luftvägshinder och vilket en informant menar beror på inlevelse i patientens situation stämmer
väl med vad Jonsson och Segersten (2004) kommit fram till. De menar att det är en stark
faktor för ökad stress om ambulanspersonalen kan identifiera sig i patientens upplevelse.
I studien framkommer att informanterna använder sig av sina kollegor för stöd och en slags
debriefing när de pratar om situationer de varit med om. Detta uppges i en studie av Jonsson
och Segesten (2004) vara en viktig del för hantering av negativa känslor efter en traumatisk
händelse. Vidare kan det konstateras att när personalen berättar om olika situationer, vad
fungerade bra och vad fungerade mindre bra, sprids även informationen om detta. Kollegorna
kan då använda denna information om de skulle hamna i en liknande situation.
Ofta kommer civila personer fram till, eller befinner sig, vid en olycksplats före
ambulanspersonal. Med enkla livsuppehållande åtgärder kan dessa personer rädda livet på
patienter. Speciellt då ofri luftväg rapporteras vara en stor anledning till att många patienter
dör innan de hinner få vård av sjukvårdspersonal. Flera informanter i studien påpekar dock att
det är sällan allmänheten utför dessa enkla livsuppehållande åtgärder för skapande av fria
25
luftvägar, till och med på vårdboenden anses det förekomma brister i personalens agerande.
Detta beskrivs också i en studie av Ashour, Cameron, Bernard, Fitzgerald, Smith och Walker,
(2007). Detta problem kan tänkas åtgärdas genom utbildning i enkla livsuppehållande
åtgärder på till exempel skolor och företag.
Metoddiskussion
Avsikten med studien var att få en djupare förståelse och ett bredare perspektiv av
sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av ofria luftvägar i det prehospitala arbetet.
Utifrån syftet utformades en kvalitativ intervjustudie med deskriptiv och utforskande ansats.
På grund av att antalet informanter var begränsat kunde inte ett strategiskt urval användas.
Detta medför en lägre tillförlitlighet i resultatet då spridningen på informanternas tidigare
erfarenheter riskerar blir smalare. De informanter som deltog i studien anses ändå ha en stor
variation i avseende på utbildning och antal tjänsteår inom ambulansyrket och båda kön är
representerade. Efter åtta intervjuer upplevdes mättnad uppnådd då samma svar återkom.
Ytterligare en intervju genomfördes för att säkra att mättnad var uppnått. Intervjufrågorna var
av öppen karaktär vilket anses ge stor bredd och djup. Då studien saknar specifik
frågeställning och har ett brett syfte anses det svårt att lyfta fram vad som skall anses
viktigast. En provintervju genomfördes för utprovning av intervjuunderlagets lämplighet.
Författarna har begränsade erfarenheter av forskningsintervju, vilket kan vara en svaghet då
exempelvis lämpliga följdfrågor kan ha missats att ställas. Författarnas har en viss
förförståelse kring ämnet. Denna kommer från sjuksköterskeutbildningen och
undersköterskearbete på akutmottagning och intensivvård. Samtliga intervjuer genomfördes
utan avbrott för larm vilket annars skulle kunna ha påverkat resultatet. Informanterna fick på
förhand information om studiens syfte (bilaga 2). Detta kan ha haft en viss påverkan på
intervjuerna. Bortfallet i studien är inte känt. Framtida studier om ofria luftvägar i den
prehospitala miljön bör, av vad som framkommer av denna studie, inriktas på om det finns en
kunskapsbrist bland allmänheten avseende ofria luftvägar. Vidare kan det vara lämpligt att
undersöka om LMA kan vara ett hjälpmedel lämplig för ambulansen i Östhammar.
Slutsats
Många faktorer påverkar identifiering och åtgärdande av ofria luftvägar i sjuksköterskans
prehospitala arbete. Ofria luftvägar upplevs vara stressande för ambulanssjuksköterskor men
samtidigt ökar det inte oron att ställas inför en sådan situation. De hjälpmedel och metoder
26
tillgängliga för luftvägen prehospitalt anses oftast vara tillräckliga och väl fungerande. Vidare
är det viktigt att personal inom ambulanssjukvården använder sig av ett systematiskt arbetssätt
för att minimera risken att missa något.
27
REFERENSER
Adnet, F., Lapostolle, F., Ricard-Hibon, A., Carli, P. & Goldstein, P. (2001). Intubating
trauma patients before reaching hospital – revisited. Critical Care, 5(6), 290-291.
Akademiska Sjukhuset. (2010). Ambulanssjukvård. Uppsala: Akademiska Sjukhuset. Hämtat
den 15 mars, 2010 från http://www.akademiska.se/templates/page____31402.aspx
Ashour, A., Cameron, P., Bernard, S., Fitzgerald, M., Smith, K. & Walker, T. (2007). Could
bystander first-aid prevent trauma deaths at the scene of injury?. Emergency Medicine
Australasia 19, 163–168. doi: 10.1111/j.1742-6723.2007.00948.x
Bjerkelund, C. E., Christensen, P., Dragsund, S. & Aadahl, P. (2010). Hvordan oppnå fri
luftvei?. Tidsskrift for den Norske Legeforen, 130(5), 507–510.
Blomberg, H. (2008). Behandlingsriklinjer: Ambulanssjukvården. Akademiska sjukhuset,
Uppsala. Hämtad 14 januari, 2010, från
http://akademiska.amb.interactit.se/User/Material/bruksanvisningar/Behandlingsriktlinjer.pdf
Brambrink, A. M. & Koerner, I. (2004). Prehospital advanced trauma life support: How
should we manage the airway, and who should do it?. Critical Care, 8, 3-5.
doi:10.1186/cc2420
Centrala Etikprövningsnämnden. (u.å.). Bakgrund och bestämmelser. Hämtad 31 januari,
2010, från http://www.epn.se/start/bakgrundbestaemmelser/vad-ska-etikproevas.aspx
CODEX, (2010). Regler och riktlinjer för forskning- forskningsetisk prövning. Uppsala,
Centrum för forsknings- & bioetik. Hämtad 31 januari, 2010, från
http://www.codex.vr.se/manniska5.shtml
Eastwood, K. J. Boyle, M. J. & Williams, B. (2009). Paramedics’ Ability to Perform Drug
Calculations. Western Journal of Emergency Medicine, 10(4), 240-243.
28
Espe, K. (2005). Luftvägar och ventilation: Endotrakeal intubation. I I. S. Hovind (Red.),
Anestesiologisk om vårdnad (ss.127-148). Lund: Studentlitteratur.
Fellows, B. (2007). Airway: Airway Management and Ventilation. In N. L. Caroline (Ed)
Nancy Caroline´s emergency care in the streets (ss.11.4-11.95). Mississauga: Jones and
Barlett publishers.
Genzwuerker, H.V. (2008). Prehospital airway management: The patient needs oxygen!.
Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 16:3.
doi:10.1186/1757-7241-16-3
Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2003). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24,
105-112.
Hulme, J. & Perkins, G. D. (2005). Critically injured patients, inaccessible airways, and
laryngeal mask airways. Emergency Medicine Journal, 22, 742-744.
doi:10.1136/emj.2005.026443
Jonsson, A. & Segesten, K. (2004). Guilt, shame and need for a container: A study of post-
traumatic stress among ambulance personnel. Accident and Emergency Nursing, 12, 215–223.
doi:10.1016/j.aaen.2004.05.001
Järhult, J. & Melle-Hannah, M. (2008). Akutkirurgi. Stockholm: Liber AB.
Langeron, O., Amour, J., Vivien, B. & Aubrun, F. (2006). Clinical review: Management of
difficult airway. Critical Care 10(6), 243-247. doi:10.1186/cc5112
Lecky, F., Bryden, D., Little, R., Tong, N. & Moulton C.(2008). Emergency intubation for
acutely ill and injured patients. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2),
doi:10.1002/14651858.CD001429.pub2.
Lennquist, S. (Red). (2007). Traumatologi. Stockholm: Liber AB.
29
Malmsten, C. L. (2000). Akutsjukvård på skadeplats. Gustavsberg: Nordiska
räddningsförlaget.
Mason, A. M. (2009). Prehospital use of the intubating laryngeal mask airway in patients with
severe polytrauma: A case series. Case Reports in Medicine. doi:10.1155/2009/938531
NAEMT. (2007). PHTLS: Prehospital trauma life support (6. uppl.). St. Louis: NAEMT.
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2004). Nursing Research: Genetaring and Assessing Evidence for
Nursing Practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Sand, O., Sjaastad, O.V., Haug, E. & Bjålie, J.G. (2007). Människokroppen: Fysiologi och
anatomi. Stockholm: Liber AB.
Sjöberg, F. (2007). Anestesi vid trauma. I S. Lennquist (Red.), Traumatologi (ss. 139-161).
Stockholm: Liber AB.
Skoog, G. (2008). Behandlingshandbok. Gävleborgs Landsting. Hämtad 14 januari, 2010, från
http://www.ambulansengavleborg.se/Riktlinjer-filer/Behandlingsriktlinjer%2008.pdf
Smith, M.R. & Conn, A. K. T. (2009). Prehospital care: Scoop and run or stay and play?.
Injured, Internation Journal of the Care of the Injured, 40(4), 23-26.
doi:10.1016/j.injury.2009.10.033
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 15
februari, 2010, från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-105-
1_20051052.pdf
Soroudi, A., Shipp, H. E., Stepanski, B. M., Ray, L.U., Murrin, P. A., Chan, T. C., et al.
(2007). Adult foregin body airway obstruction in the prehospital setting. Prehospital
Emergency Care, 11(1), 25-29.
30
Suserud, B.O. & Svennson, L. (2009). Prehospital akutsjukvård. Stockholm: Liber AB.
Timmerman, A., Russo, S. G., Eich, C. H., Roessler, M., Braun, U., Rosenblatt, W. H., et al.
(2007). The out-of-hospital esophageal and endobronchial intubations performed by
emergency physicians. International Anesthesia Research Society, 104(3), 619-623.
doi:10.1213/01.ane.0000253523.80050.e9
Uddman, R. & Davidsson, Å. (2009). Höga andningshinder hos vuxna –
differentialdiagnostik. Hämtad 25 februari, 2010, från
http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1498
Warner, K. J., Shara, S. R., Copass, M. K. & Bulger, E. M. (2007). Prehospital management
of the difficult airway: A prospective cohort study. The Journal of Emergency Medicine,
36(3), 257-265. doi:10.1016/j.jemermed.2007.10.058
Wihlborg, O. (2007). Medicinsk utrustning i ambulansen. Hämtad 14 januari, 2010, från
http://www.ltkronoberg.se/templates/LtKDocPage____25630.aspx
Wikström, J. (2006). Akutsjukvård: Handläggning av patienter med akut sjukdom eller skada
(1:8 uppl.). Lund: Studentlitteratur AB.
Woolcock, M. (2007). Special Patient Groups. In N. L. Caroline (Ed) Nancy Caroline´s
emergency care in the streets (ss.41.5-41.63). Mississauga: Jones and Barlett publishers.
Bilaga 1
Intervjustöd
Berätta om dina erfarenheter och upplevelser av att identifiera en ofri luftväg
Ge exempel
Hur tänkte du då?
Hur kändes det?
Hur identifierar du en svårsäkrad luftväg?
Finns det några situationer när det är svårare att identifiera om det föreligger en ofri luftväg?
Exempel?
Berätta!
Berätta om dina upplevelser av att skapa fri luftväg
Ge exempel
Vilka problem har du haft vid skapandet av fri luftväg?
Hur tänkte du då?
Hur kändes det?
Berätta om dina upplevelser av att säkra fri luftväg
Ge exempel
Vilka problem har du haft vid säkrandet av fri luftväg?
Hur tänkte du då?
Hur kändes det?
Hur tänker du när du beslutar vilken metod som är mest lämpad för att skapa och
säkra luftvägen?
Berätta mer!
Enkelt beslut?
När är det ett svårare beslut?
Hur påverkar tiden till akutmottagning valet av metod?
Vad tänker du om ni inte lyckas eller att det tar väldigt lång tid att skapa fri luftväg?
Ge exempel
1
Hur kändes det då?
Berätta mer!
Är det något mer du vill berätta angående ofria luftvägar som du anser är viktigt? Berätta!
Utbildningsnivå?
Antal år inom ambulansyrket?
2
Bilaga 2
Informationsbrev
Under våren kommer vi genomföra en studie vid institutionen för Folkhälso- och
vårdvetenskap vid Uppsala Universitet. Denna studie är en C-uppsats inom grundutbildningen
på sjuksköterskeprogrammet. Syftet med studien är att undersöka sjuksköterskors upplevelser
om identifierande, skapande och säkrande av luftväg prehospitalt.
För genomförandet av studien skulle vi väldigt gärna vilja intervjua sjuksköterskor, med eller
utan vidareutbildning, på Östhammars ambulansstation. Medverkan är helt frivillig och kan
när som helst avbrytas utan att ange skäl. All information kommer hanteras konfidentiellt.
Intervjun planeras genomföras i första hand på Östhammars ambulansstion under vecka 8-9,
men kan även genomföras på annan tid och plats om så önskas. Intervjun uppskattas inte ta
mer än 30 minuter och kommer spelas in på band. Inspelningarna kommer raderas efter
transkribering.
Din stationschef kommer få ytterligare information angående studien. Om Du är intresserad
av att deltaga i studien meddela Din stationschef eller maila oss på nedanstående
e-postadress. Det går även bra att maila oss om Du har några frågor rörande studien. Studiens
resultat kan, efter önskemål, fås genom mail eller post.
Med vänliga hälsningar
Andreas Danielsson, sjuksköterskestudent
Staffan Helmersson, sjuksköterskestudent
Susanne Wennman, handledare
3
Bilaga 3
