Sjuksköterskors erfarenheter

av palliativ vård i hemmet

Författare: Hilde Njåstad & Frida Roupé

Handledare: Carin Benjaminson

Examinator: Gunilla Lindqvist

Termin: HT18

Ämne: Vårdvetenskap

Nivå: Grundnivå

Kurskod: 2VÅ61E

Självständigt arbete 15 hp

Sammanfattning

Bakgrund: Palliativ vård tillhandahålls till patienter med en obotlig sjukdom eller

skada. Sjuksköterskans uppgift inom palliativ vård är att lindra lidande, främja en

god livskvalitet samt ge patienten ett värdigt slut på livet. Patricia Benners teori som

speglar sjuksköterskans utveckling från novis till expert genom kunskap och

erfarenhet utgör studiens teoretiska referensram.

Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av palliativ vård i

hemmet.

Metod: Studien är en litteraturstudie med material hämtades från CINAHL och

PubMed. De åtta artiklarna som inkluderades i studien kvalitetsgranskades utifrån

Carlsson och Eimans bedömningsmall och analyserades utifrån Forsberg och

Wengströms innehållsanalys.

Resultat: Resultatet visar på erfarenheter sjuksköterskor uttryckt i vårdandet av

patienter i ett palliativt skede och redovisas i fyra kategorier: Att uppleva och

hantera ett känslomässigt engagemang (1), Att värna om patient och närstående (2),

Att känna sig utelämnad (3) samt Att känna meningsfullhet (4).

Slutsats: Yrkeserfarenhet påverkar vårdkvaliteten och sjuksköterskans egna

uppfattning om utfört arbete. Relationen till medarbetare var avgörande för ett gott

interprofessionellt samarbete som i sin tur möjliggör en god palliativ vård.

Sjuksköterskor upplever svårigheter relaterat till den djupa relationen mellan

vårdgivare och patient och dess närstående. Det finns ett behov av djupare kunskap

inom ämnet palliativ vård.

Nyckelord

Palliativ vård, erfarenheter, sjuksköterska, hemsjukvård.

Tack

Tack till Carin Benjaminson för god handledning genom uppsatsens alla delar! Vi

vill även tillägna ett tack till våra studiekamrater som läst vårt material och lämnat

synpunkter som bidragit till utveckling! Slutligen ett stort tack till familj och vänner

för visat tålamod under de veckor uppsatsen tagit form.

Innehållsförteckning

1 Inledning 1

2 Bakgrund 1 2.1 Palliativ vård 1

2.1.1 Patientens upplevelse av att möta döden 2 2.1.2 Sjuksköterskans roll inom palliativ vård 3 2.1.3 Sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter i ett palliativt skede

inom slutenvården 3 2.1.4 Palliativ vård i hemmet 4

2.2 Teoretisk referensram 4

3 Problemformulering 6

4 Syfte 6

5 Metod 6 5.1 Inklusions- och exklusionskriterier 7 5.2 Databassökning 7 5.3 Urval 8 5.4 Kvalitetsgranskning 8 5.5 Dataanalys 9 5.6 Forskningsetiska aspekter 10

6 Resultat 10 6.1 Att uppleva och hantera ett känslomässigt engagemang 10 6.2 Att värna om patient och närstående 11 6.3 Att känna sig utelämnad 12 6.4 Att känna meningsfullhet 15

7 Diskussion 15 7.1 Metoddiskussion 15 7.2 Resultatdiskussion 17 7.3 Klinisk implikation och förslag på vidare forskning 20

8 Slutsats 21

9 Referenser 22

Bilagor

Bilaga 1: Sökmatris: Pubmed

Bilaga 2: Sökmatris: CINAHL

Bilaga 3: Manuell sökmatris: CINAHL

Bilaga 4: Manuell sökmatris: CINAHL

Bilaga 5: Kvalitetsgranskningsmall

Bilaga 6: Artikelmatris

1(25)

1 Inledning

Efter att ha kommit i kontakt med palliativ vård genom verksamhetsförlagd

utbildning och arbete har ett intresse för området palliativ vård växt fram. Patienter i

ett palliativt skede kan man som sjuksköterska möta i många olika sammanhang -

såväl innanför sjukhusets väggar som utanför. Årligen dör mellan 90 000 och 100

000 människor i Sverige, och enligt Socialstyrelsen (u.å.) är de flesta av dessa

människor i behov av palliativ vård. Samtidigt blir jordens befolkning allt äldre

vilket ökar efterfrågan på god vård och kompetenta sjuksköterskor (Beck-Friis,

2005; World Health Organization, u.å. a). Då vi genom egna erfarenheter har sett

komplexiteten vårdpersonal står inför i bemötandet av patienter i ett palliativt skede,

har vi valt att lyfta fram sjuksköterskans erfarenheter av palliativ vård i hemmet.

2 Bakgrund

2.1 Palliativ vård

Palliativ vård definieras som vård som ges till patienter där sjukdom eller skada inte

längre kan botas eller där livet inte längre kan förlängas (Bengtsson & Lundström,

2015) och skall enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) ges till alla

som befinner sig i ett palliativt skede. Palliativ vård syftar till att säkerställa ett

värdigt slut på livet genom att lindra lidande, främja livskvalitet samt ge stöd och

symtomlindring utan att varken påskynda eller fördröja dödsögonblicket (Bengtsson

& Lundström, 2015; Socialstyrelsen, 2013; World Health Organization, u.å. b). Att

främja livskvalitet kan inom den palliativa vården innebära adekvat mobilisering

och smärtlindring samt möjlighet att få erhålla en individanpassad vård utifrån

specifika önskningar och behov (Bengtsson & Lundström, 2015). Enligt Peters och

Sellick (2006) påverkades den subjektiva upplevelsen av livskvalitet hos patienterna

i ett palliativt skede bland annat av svaghet, trötthet och smärta.

Palliativ vård tillämpas inom slutenvård, primärvård samt hemsjukvård som

innefattar såväl eget boende som kommunalt särskilt boende (Socialstyrelsen,

2013), denna studie avser att belysa den palliativa vård som bedrivs i patientens

egna hem. De fyra hörnstenarna som tillsammans utgör grunden för palliativ vård är

2(25)

symtomlindring som syftar till att med respekt för integritet och autonomi lindra

smärta och andra symtom, samarbete av ett mångprofessionellt arbetslag bestående

av olika yrkeskategorier involverade i vården, kommunikation och relation mellan

kollegor samt med patient och närstående, och slutligen stöd till närstående som bör

få delta i vården och få stöd under patientens sjukdomsförlopp samt efter det

förväntade dödsfallet (Kommittén om vård i livets slutskede, 2001).

Den palliativa vården ses ofta som två faser, den tidiga palliativa fasen som

huvudsakligen utgörs av livsförlängande behandlingar samt främjande av

livskvalitet, och den sena palliativa fasen som istället utgörs av lindrande av lidande

samt främjande av livskvalitet hos såväl patient som närstående. Övergången mellan

de två faserna kan vara diffus och det kan upplevas svårt att bedöma när vården ska

övergå från att vara livsförlängande till att vara lindrande (Socialstyrelsen, 2013).

2.1.1 Patientens upplevelse av att möta döden

Patienter som vårdas i ett palliativt skede ser döden som en process. Där patienterna

efter diagnos lägger mer fokus på närstående och vänner samt upplever en större

vilja att leva för stunden. Patienterna uttryckte även en önskan om att få leva ett

värdefullt liv där de får vara sig själva och leva ett normalt liv så länge som möjligt.

Många patienter uttryckte ett behov av att förbereda sig inför döden genom att få

planera sin begravning, avsluta finansiella ärenden, ta farväl av närstående och

acceptera sin egen död. Trots att de flesta beskrev förberedelsen inför döden som

något viktigt fanns det även de patienter som hade svårt att acceptera sin kommande

död och såg på sin död med stort obehag (Kastbom, Milberg, & Karlsson, 2017).

Patienter som fick dö i hemmet upplevde generellt ökad livskvalitet och

välbefinnande jämfört med de patienter som valde att dö på sjukhus (Peters &

Sellick, 2006; Wright et al., 2010), vilket bekräftas av Kinoshita et al. (2015) som

uttrycker att en önskan om att dö hemma beskrevs som att få dö på sin favoritplats

och få behålla hopp och trygghet in i slutet. Ändå väljer många patienter i ett

palliativt skede att dö på sjukhus, främst för att minska bördan och lidandet för sina

närstående (Kastbom et al., 2017). Valet att dö i hemmet upplevs komplext och

påverkas bland annat av de närståendes inställning och situation, sjukdomsförlopp

samt tillgång till hjälp och stöd av vårdpersonal. Sedan Ädelreformen trädde i kraft

3(25)

1992 som lade över en stor del av landstingets ansvar på kommunen, har dock fler

människor valt att dö hemma (Socialstyrelsen, 1996, 2006).

2.1.2 Sjuksköterskans roll inom palliativ vård

Palliativ vård är en vård med syfte att se till helheten och bör beakta såväl fysiska,

psykiska, psykosociala som andliga aspekter samt ge organiserat stöd till närstående

(Socialstyrelsen, 2013; World Health Organization, u.å. b). Därför är det viktigt att

som sjuksköterska inom den palliativa vården skapa en balanserad och

personcentrerad omvårdnad för de patienter man ansvarar för (Friedrichsen, 2012).

Detta görs bland annat genom att bygga upp tillitsfulla relationer med både patient

och närstående, men också genom att erbjuda stöd när det behövs. Detta innefattar

också att vägleda patient och närstående i förberedelsen inför döden genom att vara

trovärdig i sin yrkesroll som sjuksköterska (Andersson, Salickiene, & Rosengren,

2015; Dunn, Otter, & Stephens, 2005). En annan viktig aspekt av sjuksköterskans

roll är den kommunikativa och den koordinerande funktionen, då hon ses som en

samordnare med den största koordinerande funktionen i verksamheten. Ärlighet i

termer av kommunikation är en förutsättning för god palliativ vård som kräver både

ödmjukhet, respekt och fingertoppskänsla av sjuksköterskan (Friedrichsen, 2012).

En sista viktig aspekt av rollen som sjuksköterska inom palliativ vård är att

symtomlindra utifrån patientens önskan och behov, till följd av sjukdomstillstånd

eller biverkningar av behandling (Bengtsson och Lundström, 2015).

2.1.3 Sjuksköterskans upplevelse av att vårda patienter i ett palliativt skede

inom slutenvården

Att vårda en döende människa är emotionellt betungande, och väcker vanligtvis

svåra känslor hos sjuksköterskor (Beck-Friis, 2005). Trots detta är vård av patienter

i ett palliativt skede nästintill oundvikligt inom dagens slutenvård (Andersson et al.,

2015; Beck-Friis, 2005). Samtidigt beskriver Dunn et al. (2005) att sjuksköterskor

inom slutenvården ser positivt på att vårda patienter i ett palliativt skede. De tvekade

inte på att skapa en relation med patienten då döden sågs som en naturlig del av livet

och ett sätt att befrias från smärta och lidande. Men de visar även på att

sjuksköterskor med mer yrkeserfarenhet av palliativ vård hade en positivare

inställning till arbetet jämfört med de som hade mindre yrkeserfarenhet. Detta

4(25)

beskrivs även av Andersson et al. (2015) som visar på att sjuksköterskor med

mindre än två års yrkeserfarenhet uttrycker att den negativa inställningen till arbetet

till största del beror på bristfällig kunskap om och yrkeserfarenhet av palliativ vård.

Genom att få stöd och vägledning av mer erfarna sjuksköterskor kunde deras

yrkeskompetens och självkännedom utvecklas. Enligt Friedrichsen (2012) uppfattas

tillhandahållandet av palliativ vård som känslomässigt slitsamt, samtidigt som det

uppfattas som givande, stimulerande och meningsfullt när sjuksköterskorna såg att

deras handlingar resulterade i ökat välbefinnande hos patienter och närstående.

2.1.4 Palliativ vård i hemmet

Patienter i ett palliativt skede som väljer att dö hemma har ofta komplexa behov

som kräver samordning från hemsjukvården. Därför är det av stor vikt att palliativ

hemsjukvård är en helhetsvård som erbjuds dygnet runt (Beck-Friis, 2005; Beck-

Friis & Jakobsson, 2012).

Socialstyrelsen (2014) beskriver hemsjukvård som det hälso- och sjukvårdsarbete

som bedrivs av legitimerad personal i hemmet hos de patienter som är i behov av

regelbunden vård. Detta innefattar såväl hemsjukvård som bedrivs av distrikts- och

sjuksköterskor, som hemtjänst som bedrivs av undersköterskor.

Det finns många benämningar på olika former av avancerad hemsjukvård i Sverige.

Idag går dock de flesta benämningarna under begreppet; Avancerad sjukvård i

hemmet (ASIH). ASIH utgår från sjukhus, vilket innebär att sjukhusets resurser kan

utnyttjas i alla avseenden, vare sig det gäller sjukhussäng, hjälpmedel eller

respiratorer (Beck-Friis, 2005; Beck-Friis & Jakobsson, 2012).

2.2 Teoretisk referensram

För att belysa vårdens påverkan av att praktiskt tillämpa teoretisk kunskap och

växande erfarenhet kommer författarna använda sig av Patricia Benners teori (1993)

som teoretisk referensram. Benner (1993) speglar sjuksköterskans roll i

utvecklingen från novis till expert och menar att den huvudsakliga utvecklingen sker

genom den yrkeserfarenhet sjuksköterskan skaffar sig genom att vara verksam inom

sin yrkesroll under en längre tid. Erfarenhet ses dock inte som en garanti för ett ökat

kunnande, då det inte självklart leder till inlärning. Det är först när

5(25)

yrkeserfarenheten och den teoretiska kunskapen kombineras med reflektion och

integreras med den egna personligheten som sjuksköterskan kan utvecklas från

novis till expert. Teorin består av fem faser; novis, avancerad nybörjare, kompetent,

skicklig, och slutligen, expert.

Den första fasen i Benners teori (1993), novis, syftar främst på nyutbildade

sjuksköterskor eller sjuksköterskor som börjar arbeta på en ny avdelning där tidigare

yrkeserfarenheter inte längre kommer till nytta då omvårdnadsmålen är nya och

obekanta. Fakta har endast insamlats genom litteratur, men kunskap och

yrkeserfarenheter som krävs för att utföra arbetet saknas. Verkligheten speglar inte

alltid litteraturen och kontrasterna kan få novisen att uppleva rädsla och förtvivlan

vid begynnande arbete.

Andra fasen, avancerad nybörjare, är då sjuksköterskan har börjat agera utefter sina

yrkeserfarenheter. Sjuksköterskan förväntas då kunna bedöma vissa situationer utan

att behöva följa regelverk och riktlinjer innantill. Enligt Benner (1993) kan varken

noviser eller avancerade nybörjare bedöma en situation i sin helhet, då de saknar

yrkeserfarenhet, utan värdesätter regelverk och riktlinjer högre.

En sjuksköterska som arbetat inom samma eller likartade förhållanden i cirka två år,

kan enligt Benners teori (1993) anses kompetent. Här upplever sjuksköterskan att

hon kan handskas med och överkomma plötsliga situationer. Dock är hon inte

tillräckligt snabb och anpassningsbar än. Utöver att besitta tillräckliga kunskaper

och yrkeserfarenheter för att kunna handskas med diverse situationer, är det i denna

fas sjuksköterskan lär sig att planera och prioritera sitt arbete. Detta gör henne mer

organiserad och effektiv.

I den fjärde fasen kallas sjuksköterskan enligt Benner (1993) för skicklig. Här

uppfattar sjuksköterskan en situation som en helhet, och kan således förstå

innebörden och helheten i att utföra ett visst arbete relaterat till långsiktiga mål.

Sjuksköterskan har nu hunnit samla på sig egna yrkeserfarenheter, och vet vilka

händelser som kan förväntas i olika situationer och kan på så sätt planera sitt arbete

utefter dessa händelser. En skicklig sjuksköterska förväntas kunna dra egna

slutsatser från de yrkeserfarenheter hon innehar.

6(25)

Den femte och sista fasen kallar Benner (1993) för expert. Här besitter

sjuksköterskan speciella färdigheter som gör att hon snabbt fokuserar på vad som är

mest centralt i den rådande situationen. Hon behöver inte längre enbart förtrösta sig

på analytiska principer för att få en förståelse av situationen, då hon kan väga in sina

yrkeserfarenheter hon samlat på sig under många verksamma år.

3 Problemformulering

Parallellt med att allt fler människor väljer att vårdas och avlida i hemmet och

jordens befolkning blir allt äldre, växter behovet av god vård i hemmet. Detta ställer

höga krav på hemsjukvården och skapar ett behov av kompetenta sjuksköterskor

som kan tillhandahålla god personcentrerad vård och erbjuda stöd till närstående.

Samtidigt upplever många sjuksköterskor tillhandahållandet av palliativ vård som

en betungande uppgift. Då behovet av sjuksköterskor inom den palliativa

hemsjukvården förväntas öka, är det av stor betydelse att sjuksköterskans

erfarenheter av palliativ vård i hemmet undersöks, annars riskerar patienter och

anhöriga att inte få den vård och stöd som de enligt Svensk Lag och Socialstyrelsens

föreskrifter har rätt till.

4 Syfte

Syftet är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av palliativ vård i hemmet.

5 Metod

Axelsson (2012) uttrycker ett behov av övergripande sammanfattning av dagens

stora mängd befintliga forskning. För att uppnå studiens syfte har vi valt en allmän

litteraturstudie. Publicerad vetenskaplig forskning i form av vetenskapliga artiklar

ligger till grund för litteratursökningen.

7(25)

5.1 Inklusions- och exklusionskriterier

För att avgränsa valet och identifiera relevanta vetenskapliga artiklar har

litteratursökningen avgränsats med inklusions- och exklusionskriterier (Kristensson,

2014). Artiklar som speglar ett sjuksköterskeperspektiv, beskriver palliativ vård i

patientens hem samt innefattar personer över 18 år har inkluderats vid

litteratursökningen. Artiklar som berör slutenvård, kommunalt särskilt boende,

hospice eller anhörigvård har exkluderats.

5.2 Databassökning

Inhämtningen av data inleddes i oktober 2018 genom att söka vetenskapliga artiklar

i databaserna CINAHL och PubMed. För att skapa en sökstrategi har indexord och

fritextord valts utifrån studiens syfte och redovisats i sökmatris (se Bilaga 1 & 2).

Även en manuell sökning gjordes där författarna genom att granska referenslistor

till artiklar som belyser problemområdet men inte svarar på studiens syfte hittat

artiklar som är relevanta för studien (se Bilaga 3 & 4). Alla inkluderade

vetenskapliga artiklar uppfyller de ovan beskrivna inklusions- och

exklusionskriterierna. De vetenskapliga artiklar som inkluderades finns beskrivna i

artikelmatris (se Bilaga 6).

Indexorden “palliative care” och “nurses” söktes i Mesh i PubMed och Cinahl

Headings i CINAHL. För att begränsa sökningen till vård som bedrivs i hemmet

användes indexorden “home care services” och “nurses, community health” i Mesh i

Pubmed samt “home health care” och “community health nursing” i Cinahl

Headings i CINAHL.

För att öka antalet artiklar användes även fritextorden “palliative care”, “home

care”, “nurse” “attitude*”, “experience*”, “perception*”, “feeling*” och view*.

Trunkering av fritextorden gjordes för att få fler sökresultat där ord med andra

ändelser också inkluderades (Forsberg & Wengström, 2015). Vidare kombinerades

indexorden och fritextorden med Booleska sökoperatorer OR, AND och NOT för att

koppla samman och exkludera söktermer. OR används för att koppla samman

närliggande begrepp, AND används för att kombinera sökord och NOT används för

att exkludera sökord (Kristensson, 2014). Sökningarna avgränsades till

publiceringsår mellan 2008–2018 och endast artiklar skrivna på engelska. I

8(25)

CINAHL avgränsades sökningen med artiklar publicerade i vetenskapliga artiklar

(peer reviewed) medan vi i efterhand kontrollerade om relevant artiklar i PubMed

var publicerade i vetenskapliga artiklar (peer reviewed).

5.3 Urval

De vetenskapliga artiklar som valdes ut för att ligga till grund för vår litteraturstudie

gallrades först utifrån titel, abstrakt och inklusions- och exklusionskriterier. Artiklar

som exkluderades beskrevs inte ur ett sjuksköterskeperspektiv, belyste inte palliativ

vård i hemmet eller inkluderade personer under 18 år. Sökningen i Pubmed gav 62

träffar varav 23 abstrakt lästes och fem artiklar lästes i fulltext där tre artiklar gick

vidare till kvalitetsgranskning och analys. Sökningen i CINAHL gav 70 träffar

varav 15 abstrakt lästes och fem artiklar lästes i fulltext där tre artiklar gick vidare

till kvalitetsgranskning och analys. De två artiklar som hittades genom en manuell

sökning söktes manuellt fram i CINAHL.

Det slutliga urvalet innefattade åtta vetenskapliga artiklar som svarade på studiens

syfte samtidigt som de uppfyllde våra inklusions- och exklusionskriterier.

5.4 Kvalitetsgranskning

De artiklar som slutligen valdes ut utifrån fulltext har genomgått en

kvalitetsgranskning utifrån Malmö högskolas bedömningsmall (Carlsson & Eiman,

2003) för att säkerställa en god kvalitet. Bedömningsmallen består av 20 frågor

utifrån abstrakt, bakgrund, syfte, metod, resultat, diskussion och slutsats som

poängsätts 0–3 poäng beroende på hur väl artikeln besvarar de olika frågorna.

Maxpoängen är 48 poäng, men vi har efter övervägande valt att ta bort den femte

frågan under rubriken “Metod” som undersöker den procentuella populationen i

urvalet, då det enbart var studien gjord av Danielsen, Sand, Rosland, och Førland

(2018) som hade en lägre population av sjuksköterskor än 100% i sitt urval. Vi har

räknat bort frågans 3 poäng, och således istället räknat med 45 poäng som

maxpoäng. Artiklar som fick en totalpoäng över 80% (36 p), Grad I, har inkluderats

i dataanalysen (se Bilaga 5). Samtliga åtta kvalitetsgranskade artiklar fick över 80 %

och inkluderades därför i studien. Kvalitetsgranskningen av de åtta artiklarna

gjordes av en av författarna för att uppnå en konsekvent och jämn granskning.

9(25)

5.5 Dataanalys

Analysen vid en litteraturstudie innebär att helheten av artiklarna delas upp i delar

som undersöks enskilt för att sedan sättas ihop till en ny helhet (Forsberg &

Wengström, 2015).

Forsberg och Wengströms (2015) innehållsanalys har valts för att analysera de

utvalda vetenskapliga artiklarna. Analysen inleddes med att de åtta inkluderade

vetenskapliga artiklarna lästes flera gånger i sin helhet för att sedan kondenseras till

en sammanfattning i text där artiklarnas övergripande innehåll presenterades. För att

strukturera materialet har artiklarna också beskrivits med syfte, metod och resultat i

en artikelmatris (se Bilaga 6). De vetenskapliga artiklarna har sedan granskats och

jämförts med varandra utifrån likheter och skillnader i resultat. Utsagor i artiklarnas

resultatdelar som svarade på studiens syfte uppmärksammades, översattes till

svenska och kodades för att kort beskriva utsagans innehåll. Koder med liknande

innehåll samlades under lämpliga kategorier. Utsagor, översatta utsagor, koder och

kategorier sammanställdes i en tabell (exemplifierat i Tabell 1) för att få en tydligare

överblick över innehållet.

Tabell 1: Exempel ur dataanalys med utsaga, översatt utsaga, kod och kategori.

Utsaga Översatt utsaga Kod Kategori Being able to maintain

professional distance

while caring for dying

patients and their

families was a common

concern… (7).

Att kunna upprätthålla en

professionell distans

samtidigt som man bryr

sig om de döende

patienterna och deras

familjer var en allmän

oro…

Professionellt

avstånd.

Rädsla för att

komma för

nära.

Att uppleva

och hantera ett

känslomässigt

engagemang.

… concerned with

making sure they were

attentive to the needs of

the family (7).

… oroade sig för att de

var tillräckligt

uppmärksamma på

familjens behov.

Oro över att

missa

familjens

behov.

Att värna om

patient och

närstående.

… felt powerless when

they understood that

the dying patient´s

quality of life no

longer had priority (5).

… kände sig maktlösa

när de förstått att den

döende patientens

livskvalitet inte längre

prioriterades.

Maktlöshet när

patientens

livskvalitet

inte längre

prioriterades.

Att känna sig

utelämnad.

Some of the nurses

stated that being in

contact with death made

them appreciate the

good times in life more

(6).

Några av

sjuksköterskorna uppgav

att kontakten med döden

fick dem att uppskatta de

goda stunderna i livet

mer.

Kontakt med

döden gav

uppskattning

till livet.

Att känna

meningsfullhet.

10(25)

5.6 Forskningsetiska aspekter

All vetenskaplig forskning ska utgå från ett etiskt förhållningssätt. Forskningsetik

syftar till att se till alla människor och bevara deras grundläggande rättigheter och

värde. Detta gäller även vid litteraturstudier där artiklarnas etik ska granskas

(Kjellström, 2017; Kristensson, 2014). Alla artiklar som ingår i litteraturstudien har

tillstånd från en etisk kommitté eller har tagit hänsyn till Helsingforsdeklarationen.

Helsingforsdeklarationen är internationella riktlinjer som fokuserar på medicinsk

forskning på människor. Riktlinjerna syftar till en bevarad integritet och respekt för

självbestämmande hos forskningens deltagare där anpassad information ska ges,

möjlighet till att lämna forskningen när man vill utan att ange anledning och lagar

om sekretess och datahantering ska följas. Nyttan av forskningen ska överskrida de

eventuella risker som deltagarna kan utsättas för (National Institutes of Health,

2012). Författarnas förförståelse utifrån tidigare kunskap och erfarenheter har

identifierats för att undvika att detta färgar studiens datainsamling och resultat.

Vidare har resultatet tagits fram med avsikt att inte undanhålla någon information

(Forsberg och Wengström, 2015).

6 Resultat

Syftet med litteraturstudien var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av

palliativ vård i hemmet. Resultatet presenteras i fyra kategorier; Att uppleva och

hantera ett känslomässigt engagemang (1), Att värna om patient och närstående (2),

Att känna sig utelämnad (3) samt Att känna meningsfullhet (4).

6.1 Att uppleva och hantera ett känslomässigt engagemang

Att kunna visa på professionell distans samtidigt som man brydde sig om den

döende patienten och dennes närstående skapade för vissa sjuksköterskor en oro

(Peterson et al., 2010). Andra sjuksköterskor klagade på att ständigt behöva

balansera rollen som sjuksköterska med rollen som en medlidande vän. Även om en

djup relation till patient och närstående gav en större tillfredsställelse krävde

relationen ett större ansvar från sjuksköterskans sida. Vissa sjuksköterskor upplevde

det svårt att delge dåliga nyheter på grund av den djupa relation som fanns mellan

dem och patientens närstående (Chong & Poon, 2011).

11(25)

Närvaro vid begravning eller möjlighet att få leda efterlevandesamtal med den

avlidna patientens närstående ansågs värdefullt för vissa sjuksköterskor. Andra såg

gråtandet som ett sätt att få utlopp för sina känslor (Chong & Poon, 2011).

Känslomässigt såväl som praktiskt stöd av kollegor i form av bland annat avlastning

beskrev sjuksköterskorna som hjälpsamt (Danielsen et al., 2018; Marchessault,

Legault, & Martinez, 2012; Törnquist, Andersson, & Edberg, 2013). I andra fall tog

sjuksköterskorna emot stöd i form av vänner, närstående och bön (Chong & Poon,

2011).

6.2 Att värna om patient och närstående

Danielsen et al. (2018) visade på vikten av ett gott samarbete med patient och

närstående redan från första dagen patienten blev inskriven inom hemsjukvården.

Då de närstående integreras i hemsjukvården var det viktigt att tidigt utveckla ett

kvalitativt förhållande med patient och närstående (Marchessault et al., 2012). Detta

för att på bästa sätt kunna främja säkerhet och förtroende mellan vårdpersonal och

patient (Marchessault et al., 2012), då sjuksköterskorna upplevde sig ha en central

nyckelroll i handhavandet av vård (Burt, Shipman, Addington-Hall, & White,

2008). Sjuksköterskorna beskrev också hur viktigt det var att kunna lyssna och visa

empati gentemot patient och närstående (Danielsen et al., 2018), där patienten sågs

som en expert i sin egen vård (Marchessault et al., 2012).

Även negativa aspekter av att vilja gott kunde erfaras, som att sjuksköterskan

upplevde etiska dilemman när hon såg att patientens och de närståendes värdighet,

integritet och autonomi inte respekterades (M. Karlsson, C. Karlsson, Barbosa da

Silva, Berggren, & Söderlund, 2013). Besvikelse kunde upplevas när patientens

mående försämrades, men patienten på grund av hög personlig integritet avböjde

vård (M. Karlsson, Roxberg, Barbosa da Silva, & Berggren, 2010). Även när

utrustning krävdes som gjorde att hemmet liknade ett sjukhus, och således negativt

påverkade stillheten och lugnet i hemmet, kände sig sjuksköterskorna illa till mods

(M. Karlsson et al., 2013). Känslor av frustration och påtryckningar kunde även

uppkomma hos sjuksköterskorna när patientens närstående inte respekterade den

döende patientens önskan om att bli vårdad hemma (M. Karlsson et al., 2010) såväl

som när de närståendes övertygelser inte stämde överens med sjuksköterskans egna

12(25)

(Marchessault et al., 2012). Ibland upplevde sjuksköterskorna att de närstående

hindrade dem från att tillgodose patientens behov av vård trots att patienten själv

ville samt var i behov av vård (M. Karlsson et al., 2013).

Marchessault et al. (2012) visar att både livserfarenhet och yrkeserfarenhet positivt

påverkade sjuksköterskornas sätt att stödja patienten och dess närstående medan

sjuksköterskor som saknade yrkeserfarenhet istället såg svårigheter i att

kommunicera med patienter och närstående (Peterson et al., 2010). Sjuksköterskor

uttryckte att de behöver öva på sitt sätt att bemöta patient och närstående, samt att

ytterligare utbildning skulle hjälpa dem att ge mer effektiv smärtlindring

(Marchessault et al., 2012). Några sjuksköterskor oroade sig för hur de förväntades

trösta och stötta närstående att ta sig genom en upplevelse sjuksköterskorna själva

inte hade någon personlig erfarenhet av (Peterson et al., 2010). Vissa kände sig

maktlösa inför de närståendes sorg och upplevde ibland en känsla av misslyckande

när patienten avled, medan andra såg döden som en normal del av livet

(Marchessault et al., 2012).

6.3 Att känna sig utelämnad

Sjuksköterskor inom palliativ hemsjukvård upplevde att patient och närstående

förväntade sig högklassig kvalitetsvård vilket gav sjuksköterskorna en oro över att

göra fel (Chong & Poon, 2011). Dessa orealistiska krav på vård som patienter och

närstående uttryckte upplevdes ofta härstamma från slutenvården som lovade mer

från hemsjukvården än vad som kunde ges (Danielsen et al., 2018). Vid försämring i

patientens mående upplevde vissa sjuksköterskor att de närstående blev oroliga och

förlorade förtroendet till sjuksköterskan då de istället ville att patienten skulle bli

vårdad inom slutenvården (M. Karlsson et al., 2010).

Vissa sjuksköterskor upplevde en förlust av kontroll vid exkluderande i

utskrivningsprocess från sjukhus, då vårdpersonal som inte kände patienten

förväntades ta beslut rörande dennes vård (Törnquist et al., 2013). Andra upplevde

förlorad kontroll relaterat till arbetets oförutsägbara natur (Burt et al., 2008) och

tillfälliga lösningar (Chong & Poon, 2011) eller när kollegor inte inkluderade de

närstående i vården (M. Karlsson et al., 2013). En del sjuksköterskor kände sig

13(25)

maktlösa när de förstod att den döende patientens livskvalitet inte längre

prioriterades (M. Karlsson et al., 2010).

Brist på utrustning och riktlinjer begränsade sjuksköterskornas förmåga att

tillhandahålla god vård (M. Karlsson et al., 2013; Törnquist et al., 2013). Detta

kunde i vissa fall innebära en brist i enighet bland kollegor gällande vad palliativ

vård innebar (M. Karlsson et al., 2010). Även patientens förnekelse och miljön i

dennes hem kunde begränsa sjuksköterskorna i deras arbete (M. Karlsson et al.,

2013; Marchessault et al., 2012). Sjuksköterskor fann även ibland att läkaren inte

lyssnade på dem och inte ville ordinera enligt deras råd, trots att sjuksköterskan

kände patienten bäst (Törnquist et al., 2013). Detta ledde till begränsningar i att inte

kunna initiera behandling under deras hembesök förutom från generella ordinationer

och sjuksköterskan upplevde då frustration när läkaren ville dröja med

behandlingsstart (Chong & Poon, 2011). Detta kunde leda till att sjuksköterskorna

inte alltid hade de läkemedel de behövde för att bäst kunna hjälpa sina patienter

(Marchessault et al., 2012). Att ge adekvat smärtlindring såg som en aspekt av

kvalitetsvård (Marchessault et al., 2012) och när sjuksköterskorna inte kunde ge

patienten tillräcklig smärtlindring upplevde sjuksköterskorna att de hamnade i en

obekväm beroendeställning till läkaren (M. Karlsson et al., 2010).

Många sjuksköterskor rapporterade även konflikter med läkare som ett

återkommande problem (Chong & Poon, 2011). Danielsen et al. (2018) beskrev hur

sjuksköterskorna fick kämpa för att få läkarna involverade i den palliativa vården.

Detta gjorde att sjuksköterskan kände sig illa till mods när patientens tillstånd

försämrades men läkaren trots detta inte gjorde något hembesök (M. Karlsson et al.,

2013). Det kunde även resultera i att sjuksköterskorna blev tvungna att förklara för

patient och närstående att slutet var nära i avsaknad av läkare (Marchessault et al.,

2012) samt fatta avgörande beslut på egen hand (Törnquist et al., 2013). Då det

ständigt fanns ett behov av att utvärdera symtom och fatta beslut (Chong & Poon,

2011) uttrycktes ett behov av regelbunden kontakt och förtroende mellan

sjuksköterska och läkare för ett nära samarbete utifall patientens tillstånd

försämrades (Danielsen et al., 2018). Vidare uttryckte många sjuksköterskor en oro

över att behöva besvara frågor som läkaren hade undvikit samt att tillhandahålla

obekväm information (Peterson et al., 2010). Även om majoriteten av studierna

14(25)

uttryckte negativa aspekter av att arbeta i team med läkare, fanns det studier där

samarbetet med läkare ansågs som tillfredsställande och rentav avgörande för att

kunna tillhandahålla en god palliativ vård (Danielsen et al., 2018).

Även avsaknad av kollegor uttrycktes bland sjuksköterskorna inom palliativ

hemsjukvård (Chong & Poon, 2011; Marchessault et al., 2012). Att arbeta ensam

innebar för några sjuksköterskor att de kände sig osäkra och stressade (Chong &

Poon, 2011) då palliativ vård i hemmet krävde mycket tid (M. Karlsson et al.,

2013). Vissa sjuksköterskor oroade sig för att kunna hinna med att tillhandahålla

adekvat vård till alla patienter och deras närstående (Burt et al., 2008; Peterson et

al., 2010). De uttryckte ett intresse i att spendera den tid som behövdes med

patienterna, även om detta innebar en del av deras privata tid (Marchessault et al.,

2012). Trots en del administrativa arbetsuppgifter prioriterade sjuksköterskorna

oftast patienternas vård (Burt et al., 2008).

Att ge palliativ vård i en hemmiljö och samtidigt vårda och ansvara för patienter

som inte var i behov av palliativ vård beskrevs som komplicerat men

sjuksköterskorna förväntades ändå prioritera tiden utifrån patientens behov av vård

(Marchessault et al., 2012). Att de var tvungna att flytta sig mellan palliativ vård till

mer rutinmässig vård gjorde att arbetet ibland upplevdes stressande och svårt (Burt

et al., 2008). Rollen som handledare till studenter upplevdes av vissa sjuksköterskor

som en belastning, medan andra sjuksköterskor såg det som ett privilegium (Chong

& Poon, 2011).

De flesta sjuksköterskorna hade en bristande kunskap om palliativ vård innan de

började arbeta inom hemsjukvården (Chong & Poon, 2011). En bristande

yrkeserfarenhet och kunskap samt en rädsla över att ta hand om patienter med en

palliativ diagnos bidrog till en osäkerhet i att inte kunna tillhandahålla den mest

adekvata vården (M. Karlsson et al., 2013; Peterson et al., 2010). Denna oro

resulterade i att många sjuksköterskor uttryckte att de var nära på att ge upp under

de första månaderna efter att de börjat arbeta inom palliativ hemsjukvård (Chong &

Poon, 2011).

Många sjuksköterskor uttryckte ett behov av stöd och uppskattning för sitt arbete

inom den palliativa hemsjukvården (Burt et al., 2008; Danielsen et al., 2018;

15(25)

Marchessault et al., 2012; Törnquist et al., 2013). En avsaknad av formellt stöd

(Burt et al., 2008; Marchessault et al. 2012) såväl som behov av regelbundna samtal

med en psykolog uttrycktes (Danielsen et al., 2018; Marchessault et al., 2012). Brist

på stöd och förståelse från chefer och läkare ansågs vara ett problem. Vissa

sjuksköterskor trodde att bristen på förståelse och stöd från chefer berodde på

missförstånd eller en för stor tilltro till sina medarbetares kunskap och att cheferna

på så sätt inte förstod sjuksköterskornas behov (Törnquist et al., 2013). Vilket även

beskrivs av M. Karlsson et al. (2013) där sjuksköterskorna upplevde det svårt att

förklara för chefen varför vården tog lång tid.

6.4 Att känna meningsfullhet

Flera sjuksköterskor uttryckte att de upplevde stor tillfredsställelse av att få dela sina

patienters sista tid i livet (Burt et al., 2008; Marchessault et al., 2012). Vissa

uttryckte även att de uppskattade att få vara en del av en betydelsefull vård, medan

andra uttryckte att den nära kontakten med döden fick dem att uppskatta livet desto

mer. Andra uttryckte en hög tilltro till sin egen förmåga att tillhandahålla palliativ

hemsjukvård och en känsla över att ha större kontroll över vården. Palliativ vård

ansågs lärorikt och uppmuntrade till reflektion över arbetssättet vilket främjade den

professionella såväl som den personliga utvecklingen (Marchessault et al., 2012).

7 Diskussion

7.1 Metoddiskussion

Studiens syfte var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av palliativ vård i

patientens hem. Vi valde att svara på syftet genom en litteraturstudie. Alla de

artiklar som utgör resultatet är relevanta för studien då de alla svarar på studiens

syfte. Att vi valde att göra en litteraturstudie ökade överförbarheten då de

inkluderade artiklarna täcker ett stort geografiskt område. De åtta artiklarna är

gjorda i Kanada, Norge, Singapore, Sverige, Storbritannien och i USA, vilket gör att

vi kan anta att sjuksköterskornas erfarenheter kan överföras till liknande kontext i

andra länder i Västvärlden.

16(25)

Endast artiklar på engelska valdes att inkluderas i studien vilket kan ses som en

svaghet då artiklar på andra språk som var relevanta för syftet kan ha exkluderats.

Att vi endast inkluderade artiklar som berör patienter över 18 år ses som en styrka

då grundutbildade sjuksköterskor i större utsträckning möter äldre patienter i ett

palliativt skede än barn i ett palliativt skede. Artiklar publicerade innan 2008

exkluderades för att endast belysa aktuell forskning, men trots detta har studier där

datainsamlingen ägde rum innan 2008, men studierna ha sammanställts 2008,

inkluderats vilket kan ha resulterat i att väsentliga delar av metodförfarandet i

studien kan ha glömts bort.

Att vi gjorde sökningar i flera databaser ses enligt Kristensson (2014) som en styrka.

Vid sökningarna i databaserna CINAHL och Pubmed användes inte samma

fritextord samt ämnesord i de två olika sökningarna. Vid en senare sökning visade

det sig att om samma fritextord och ämnesord hade använts i de båda sökningarna

hade ytterligare en artikel som svarat på syftet kunnat inkluderas. Samma gäller för

om vi hade valt att inkludera databasen PsycInfo i vår sökstrategi.

Att synonymer till nyckelbegreppen även användes som fritextord ses som en styrka

då detta ger ett mer specifikt sökresultat och inkluderar artiklar som kanske inte

hade blivit inkluderade om endast nyckelbegreppen hade använts. Kombination av

ämnesord och fritextord ses även som en styrka då det bidrar till ett mer specifikt

sökresultat där irrelevanta artiklar sållades bort (Kristensson, 2014).

Varför de artiklar som hittades vid den manuella sökningen inte hittades vid de

strukturerade sökningarna kan bero på att de beskriver sjuksköterskans erfarenhet av

stress samt etiska dilemman inom palliativ vård i hemmet, istället för

sjuksköterskans alla erfarenheter.

Vid urvalet av artiklar exkluderades först artiklar endast utifrån titel, vilket enligt

Kristensson (2014) ses som en svaghet då relevanta artiklar som besvarar syftet kan

ha exkluderats. En annan svaghet vid urvalet är att utöver de artiklar som

inkluderats i studien har endast fyra exkluderade artiklar lästs i fulltext.

Den kvalitetsgranskningsmall Carlsson & Eiman, 2003) vi valde för att

kvalitetsgranska de inkluderade artiklarna är tydlig och enkel att använda då det

17(25)

procentuellt finns angivet antal poäng för de olika kvalitetsgraderna. Vid

kvalitetsgranskningen valde vi att granska den första artikeln tillsammans för att

säkerställa att vi tolkade alla frågor likadant. Vi valde denna granskningsmall

eftersom varje frågeställning poängsattes mellan 0–3 poäng beroende på hur väl

frågan besvarades i artikeln. Detta visade sig vara en svaghet då det skilde sig i våra

tolkningar av artikelns innehåll. Därför valde vi att den författare som var mest

kritisk i sin tolkning skulle kvalitetsgranska resterande artiklar. Detta kan ses som

en styrka då kvalitetsgranskningen blir konsekvent samtidigt som svagheter kan ses

i att texten kan feltolkas.

Triangulering innebär att flera personer analyserar och tyder materialet för att stärka

resultatet och öka studiens tillförlitlighet (Kristensson, 2014). Vid dataanalysen

bestämde vi oss för att läsa studierna enskilt för att plocka ut de utsagor som svarade

på studiens syfte för att sedan jämföra våra utsagor. Därefter diskuterade vi kod och

kategori till varje utsaga, vilket ökar vår studiens tillförlitlighet. Från början hade vi

nio kategorier med flera underkategorier, men vi valde att reducera detta till fyra

kategorier utan underkategorier för att på ett tydligare sätt kunna redovisa resultatet

(Kristensson, 2014). Studiens tillförlitlighet stärktes även genom att utsagorna

översattes till svenska för att ge mindre utrymme för misstolkning som sedan skulle

kunna påverka kodning och kategorisering. Vidare stärks studiens tillförlitlighet

genom redovisning av exempel (se Tabell 1) ur dataanalysen (Kristensson, 2014).

Artiklarna som använts i studien har följt etiska riktlinjer eller fått godkännande från

etiska kommittéer vilket Forsberg och Wengström (2015) ser som en styrka. Vår

analys har utgått från ett etiskt förhållningssätt där vi strävade efter att vår

förförståelse inte skulle påverka vår datainsamling eller dataanalys. Den etiska

aspekten stärks då vi har tagit med alla utsagor som svarade på vårt syfte, inte enbart

de som stärkte vår hypotes eller tidigare forskningsfynd.

7.2 Resultatdiskussion

Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av palliativ vård i

hemmet. I resultatet framkom det bland annat att yrkeserfarenhet i hög grad

påverkade kvaliteten på den givna vården, samt att många sjuksköterskor uttryckte

ett behov av vidareutbildning inom området. Det framkom även att relationen till

18(25)

medarbetare var avgörande för att kunna tillhandahålla en god palliativ vård.

Slutligen visade resultatet på att många sjuksköterskor brottades med olika aspekter

av den djupa relation som kan uppstå mellan vårdare och patient/närstående inom

hemsjukvården.

Resultatet visade på att yrkeserfarenhet i hög grad påverkade vårdkvaliteten, vilket

bekräftar tidigare forskningsresultat gjord inom slutenvården (Andersson et al.,

2015; Dunn et al., 2005). De sjuksköterskor som var nya inom hemsjukvården

upplevde i större utsträckning hinder och svårigheter i vårdandet, än de

sjuksköterskor som arbetat några år och hade mer yrkeserfarenhet, vilket

överensstämmer med Benners (1993) teori där det är vanligt att noviser upplever

rädsla och förtvivlan i arbetet när de upptäcker att verkligheten inte överensstämmer

med den uppfattning de har fått genom litteraturen. Detta skulle även kunna tänkas

vara en anledning till att många sjuksköterskor överväger att sluta inom

hemsjukvården de första månaderna (Chong & Poon, 2011). Då de flesta

sjuksköterskor upplevde sig ha en bristande grundkunskap inom palliativ vård innan

de började arbeta inom hemsjukvården, kan det tänkas att det behöver integreras

mer allmän kunskap gällande palliativ vård i sjuksköterskeutbildningen. Palliativ

vård är inte ett högprioriterat ämne inom utbildningen, vilket bekräftas av en rapport

skriven av Friedrichsen (2006) där det framkommer att palliativ vård ges mellan tre

timmar och några veckors utrymme i utbildningen, beroende på lärosäte. Teoretiska

kunskaper om hur man som sjuksköterska till exempel bemöter existentiellt lidande

eller effektivt smärtlindrar en patient i smärta hade kunnat tänkas vara till stor hjälp

för nya noviser som känner sig otillräckliga i mötet med patienter som befinner sig i

ett palliativt skede.

Vad som också hade kunnat tänkas underlätta för nya noviser är tillgången till

handledare. Att som novis ha tillgång till en mer yrkeserfaren handledare under de

första månaderna inom den palliativa hemsjukvården hade kunnat tänkas bidra till

självsäkerhet och minskad stress, då arbete som utfördes i ensamhet istället bidrog

till ökad osäkerhet och stress. Enligt Benner (1993) bör dock den handledande

sjuksköterskan åtminstone uppnått nivån kompetent för att på bästa sätt kunna

vägleda och stötta novisen genom den första tiden som nyutexaminerad

sjuksköterska. En sjuksköterska som anses kompetent bör enligt Benner (1993) ha

19(25)

arbetat inom samma eller likartade förhållanden i cirka två år. Hon bör även besitta

tillräckliga kunskaper och yrkeserfarenheter för att kunna handskas med plötsliga

situationer, samt kunna planera och prioritera sitt arbete. För de mer yrkeserfarna

sjuksköterskorna hade rollen som handledare sannolikt bidragit ytterligare till deras

arbetsbörda, men det hade kunnat tänkas vägas upp av den sociala aspekten av

arrangemanget då även dessa sjuksköterskor uttryckte en avsaknad av kollegor inom

den palliativa hemsjukvården.

Vidare visade resultatet på att den inbördes relationen till medarbetare var

avgörande för att kunna tillhandahålla en god palliativ vård. Då sjuksköterskan ses

som samordnare med den största koordinerande funktionen i verksamheten

(Friedrichsen, 2012) är det av stor vikt att samarbetet mellan de olika

yrkeskategorierna fungerar tillfredsställande, annars riskerar patienten och dess

närstående att falla offer för dessa omständigheter. I många fall var till exempel

läkaren inte så delaktig i den palliativa vården som sjuksköterskan önskat, vilket

ibland kunde resultera i att sjuksköterskan fick överta läkarens ansvar i olika

aspekter av vården, såsom att förmedla dåliga nyheter, ta avgörande beslut eller

svara på obekväma frågor. När sjuksköterskorna såg att läkarna inte levde upp till

sitt ansvar skapade detta känslor av olust och oro relaterat till deras utförda arbete.

Detta överensstämmer med Benners teori (1993) som tar upp att relationen mellan

sjuksköterska och läkare i hög grad påverkar sjuksköterskans upplevelse av sitt

arbete. För att kunna tillhandahålla en effektiv helhetsvård krävs ett gott

interprofessionellt samarbete där alla strävar efter att arbeta som ett vårdlag

(Benner, 1993). God kommunikationsförmåga såväl som en överenskommelse inom

vårdlaget gällande satta vårdmål och tydliga kompetensbeskrivningar beskrivs som

mycket viktigt inom interprofessionellt samarbete enligt Pype et al. (2013).

Åsiktsskillnader beskrivs av Benner (1993) som ofrånkomligt men också som en

nödvändig del av den givna behandlingen. Åsiktsskillnader och konflikter kräver

ansträngning från alla i vårdlaget med mål att återupprätta engagemanget hos alla

denna meningsskiljaktighet berör.

Slutligen visade resultatet att många sjuksköterskor dagligen brottas med aspekter

relaterat till den djupa relation som ibland kan uppkomma mellan vårdare och

patient/närstående inom hemsjukvården. Enligt Friedrichsen (2012) ingår etablering

20(25)

av tillitsfulla relationer med patient och närstående i sjuksköterskans yrkesroll, men

ändå oroade sig vissa sjuksköterskor för att bli för engagerade med patient och

närstående. Resultatet visade även på att vissa sjuksköterskor fann det svårt att delge

dåliga nyheter med patienter och familjer man byggt djupa relationer med. Detta

även om ärlighet i termer av kommunikation enligt Friedrichsen (2012) är en

förutsättning för god palliativ vård.

Många sjuksköterskor kan tänkas bära på informella och ideologiska föreställningar

om att vi som vårdare ska hålla en professionell distans och inte bli för engagerade i

våra patienter. Benner (1993) utmanar denna ideologi, och menar att engagemang är

en nödvändig förutsättning för att nå den femte och sista fasen i

professionsutvecklingen, nämligen expertfasen. Hon menar att det är osannolikt att

en distanserad sjuksköterska som saknar engagemang lägger märke till subtila

förändringar hos de patienter hon ansvarar för. Mer troligt är det att en engagerad

sjuksköterska märker av dessa förändringar. Engagemang ses alltså enligt Benner

(1993) som något positivt och eftersträvansvärt i rollen som sjuksköterska inom

dagens sjukvård. Vidare framkommer det att vårdrelationen som finns mellan

sjuksköterska och patient inte skall vara av vänskaplig sort, utan istället skall

präglas av lyhördhet och en professionell hållning. I en vänskapsrelation finns

jämställdhet och balans i utrymmet vi ger till varandra, och när vi som vårdare visar

oss på detta sätt för våra patienter är risken stor att vi tar av utrymmet som

rättmätigen tillhör patienten. I en vårdrelation präglad av lyhördhet och

professionell hållning bör istället all fokus ligga på patienten. Att ha en professionell

hållning betyder dock inte att man måste agera kyligt eller distanserat mot sina

patienter, utan att man som sjuksköterska aktivt reflekterar över sitt arbetssätt, har

en vilja att ta reda på patienternas behov samt har en tillräcklig självkännedom för

att kunna skilja på sina egna och patienternas behov (Birgegård, 2005). Att utveckla

en professionell hållning kan säkert upplevas som utmanande och svårt, och även

här skulle noviser ha nytta av handledning från mer yrkeserfarna sjuksköterskor.

7.3 Klinisk implikation och förslag på vidare forskning

Utifrån vår litteraturstudie ser vi att sjuksköterskans erfarenheter av palliativ vård i

hemmet är beforskade. Dock efterfrågas forskning kring vad fördjupade kunskaper

21(25)

om palliativ vård hade kunnat bidra med inom den palliativa hemsjukvården. Vår

litteraturstudie visar även på att det interprofessionella samarbetet ofta hade kunnat

bli bättre än vad det är i nuläget. Författarna föreslår regelbunden avsatt tid för

reflektion mellan alla involverade i vårdteamet med mål att förstärka och skapa

större förståelse mellan alla inblandade yrkeskategorier samt skapa en förutsättning

för bättre vård för patienten. Vidare ses ett behov av hur nya noviser samt

sjuksköterskor med mindre yrkeserfarenhet och kunskap av palliativ vård kan

stödjas inom den palliativa hemsjukvården. Här föreslår författarna systematisk och

kontinuerlig handledning från mer erfarna sjuksköterskor samt implementering av

djupare kunskap gällande tillhandahållandet av palliativ vård i sjuksköterskans

grundutbildning.

8 Slutsats

Syftet med litteraturstudien var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av

palliativ vård i hemmet. Resultatet visade bland annat att yrkeserfarenhet i hög grad

påverkar vårdkvalitet. Många sjuksköterskor uttryckte även ett behov av djupare

kunskaper inom området palliativ vård. Det framkom även att relationen till

medarbetare var avgörande för det interprofessionella samarbete som i sin tur

möjliggör en god palliativ vård. Avslutningsvis visade resultatet på att många

sjuksköterskor kämpade med svårigheter relaterat till den djupa relation som kan

uppstå mellan vårdare och patient/närstående inom hemsjukvården.

22(25)

9 Referenser

*: Artiklar som ingår i resultat.

Andersson, E., Salickiene, Z., & Rosengren, K. (2015). To be involved - A

qualitative study of nurses’ experiences of caring for dying patients. Nurse

Education Today, 38, 144-149. doi: 10.1016/j.nedt.2015.11.026

Axelsson, Å. (2012). Litteraturstudie. I B. Höglund-Nielsen & M. Granskär (Red.).

Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (2:a upplagan., s. 203-220).

Lund: Studentlitteratur AB.

Beck-Friis, B. (2005). Hemsjukvård - också i livets slutskede. I B. Beck-Friis & P.

Strang (Red.), Palliativ medicin. (s. 198-204). Stockholm: Liber AB.

Beck-Friis, B., & Jakobsson, M. (2012). Hemsjukvård - också i livets slutskede. I B.

Beck-Friis & P. Strang (Red.), Palliativ medicin och vård. (s. 169-178). Stockholm:

Liber AB.

Bengtsson, M. & Lundström, U. (2015). Palliativ vård. Malmö: Gleerups

utbildning.

Benner, P. (1993). Från novis till expert: mästerskap och talang i

omvårdnadsarbetet. Lund: Studentlitteratur AB.

Birgegård, G. (2005). Professionell hållning. I B. Beck-Friis & P. Strang (Red.),

Palliativ medicin. (s. 349-363). Stockholm: Liber AB.

*Burt, J., Shipman, C., Addington-Hall, J., & White, P. (2008). Nursing the dying

within a generalist caseload: a focus group study of district nurses. International

Journal of Nursing Studies, 45(10), 1470–1478. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2008.01.003

Carlsson, S., & Eiman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad: Studiematerial för

undervisning inom projektet “Evidensbaserad omvårdnad - ett samarbete mellan

Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola” (rapport nr. 2). Hämtat 2018-10-

30 från http://muep.mau.se/bitstream/handle/2043/660/rapport_hs_05b.pdf

*Chong, P. H., & Poon, W. H. (2011). The lived experience of palliative homecare

nurses in Singapore. Singapore Medical Journal, 52(3), 151-157.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=The+lived+experience+of+palliative+

homecare+nurses+in+Singapore.

*Danielsen, B. V., Sand, A. M., Rosland, J. H., & Førland, O. (2018). Experiences

and challenges of home care nurses and general practitioners in home-based

palliative care – a qualitative study. BMC Palliative Care, 17(1), N.PAG. doi:

10.1186/s12904-018-0350-0

23(25)

Dunn, K. S., Otten, C., & Stephens, E. (2005). Nursing Experience and the Care of

Dying Patients. Oncology Nursing Forum, 32 (1), 97-104. doi:

10.1188/05.ONF.97-104

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier:

värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. rev. utg.)

Stockholm: Natur & kultur.

Friedrichsen, M. (2006). Nationell kartläggning av förekomsten av palliativ vård i

olika yrkesutbildningar i Sverige (rapport 1 & 2). Linköping: Linköpings

universitet.

Friedrichsen, M. (2012). Sjuksköterskans roll - anpassning och balans. I B. Friis &

P. Strang (Red.), Palliativ medicin och vård. (s. 366-372). Stockholm: Liber AB.

Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30). Hämtad 2018-11-20 från

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-

forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30

*Karlsson, M., Karlsson, C., Barbosa da Silva, A., Berggren, I., & Söderlund, M.

(2013). Community nurses’ experiences of ethical problems in end-of-life care in

the patient’s own home. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27(4), 831–838.

doi: 10.1111/j.1471-6712.2012.01087.x

*Karlsson, M., Roxberg, A., Barbosa da Silva, A., & Berggren, I. (2010).

Community nurses’ experiences of ethical dilemmas in palliative care: a Swedish

study. International Journal of Palliative Nursing, 16(5), 224–231. doi:

10.12968/ijpn.2010.16.5.48143

Kastbom, L., Milberg, A., & Karlsson, M. (2017). A good death from the

perspective of palliative cancer patients. Supportive Care in Cancer, 25(3), 933-939.

doi: 10.1007/s00520-016-3483-9

Kinoshita, H., Maeda, I., Morita, T., Miyashita, M., Yamagishi, A., Shirahige, Y.,

Takebayashi, T., Yamaguchi, T., Igarashi, A., & Eguchi, K. (2015). Place of Death

and the Differences in Patient Quality of Death and Dying and Caregiver Burden.

Journal of Clinical Oncology, 33(4), 357-363. doi: 10.1200/JCO.2014.55.7355

Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och

metod: Från idé till examination inom omvårdnad (2:a upplagan., s. 57-77). Lund:

Studentlitteratur AB.

Kommittén om vård i livets slutskede (2001). Döden angår oss alla: värdig vård vid

livets slut. (SOU 2001:6). Stockholm: Fritzes offentliga publikationer. Hämtad

2018-12-23 från https://www.regeringen.se/rattsliga-dokument/statens-offentliga-

utredningar/2001/01/sou-20016/

24(25)

Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för

studenter inom hälso- och vårdvetenskap. (1. utg.) Stockholm: Natur & Kultur.

*Marchessault, J., Legault, A., & Martinez, A.-M. (2012). Providing in-home

palliative care within a generalist caseload: a chance for nurses to reflect on life and

death. International Journal of Palliative Nursing, 18(3), 135–141. doi:

10.12968/ijpn.2012.18.3.135

National Institutes of Health. (2012). The Nuremberg code. Hämtad 2018-12-29

från https://history.nih.gov/research/downloads/nuremberg.pdf

Peters, L., & Sellick, K. (2006). Quality of life of cancer patients receiving inpatient

and home-based palliative care. Journal of Advanced Nursing, 53(5), 524–533. doi:

10.1111/j.1365-2648.2006.03754.x

*Peterson, J., Johnson, M., Halvorsen, B., Apmann, L., Chang, P., Kershek, S., …

Pincon, D. (2010). What is it so stressful about caring for a dying patient? A

qualitative study of nurses’ experiences. International Journal of Palliative Nursing,

16(4), 181–187. doi: 10.12968/ijpn.2010.16.4.47784

Pype, P., Symons, L., Wens, J., Van den Eynden, B., Stess, A., Cherry, G., &

Deveugele, M. (2013). Healthcare professionals’ perceptions toward

interprofessional collaboration in palliative home care: A view from Belgium.

Journal of Interprofessional Care, 27(4), 313–319. doi:

10.3109/13561820.2012.745488

Socialstyrelsen. (1996). Ädelreformen - Slutrapport. (Artikelnummer 1996152).

Hämtad 2018-12-30 från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer1996/1996-15-

2

Socialstyrelsen. (2006). Vård i livets slutskede: Socialstyrelsens bedömning av

utvecklingen i landsting och kommuner. (Artikelnummer 20061038). Hämtad 2018-

12-12 från

https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9430/2006-103-

8_20061038.pdf

Socialstyrelsen. (2013). Nationellt kunskapsstod for god palliativ vård i livets

slutskede. (Artikelnummer 201364). Hämtad 2018-10-14 från

https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19107/2013-6-

4.pdf

Socialstyrelsen. (2014). Hemvård - en kartläggning av översikter. (Artikelnummer

20141222). Hämtad 2018-10-15 från

https://www.sbu.se/contentassets/e6c06e9b0d1545aaaeb3d2ef44918531/hemvard_2

014-12-22.pdf

25(25)

Socialstyrelsen. (u.å.) Palliativ vård. Hämtad 2018-12-30 från

http://www.socialstyrelsen.se/palliativvard

*Törnquist, A., Andersson, M., & Edberg, A.-K. (2013). In search of legitimacy -

registered nurses’ experience of providing palliative care in a municipal context.

Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27(3), 651–658. doi: 10.1111/j.1471-

6712.2012.01074.x

World Health Organization (u.å. a). Ageing and Life Course. Hämtad 2018-12-03

från http://www.who.int/ageing/en/

World Health Organization. (u.å. b). WHO definition of palliative care. Hämtad

2018-10-14 från http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

Wright, A.A., Keating, N. L., Balboni, T. A., Matulonis, U. A., Block, S. D., &

Prigerson, H. G. (2010). Place of Death: Correlations With Quality of Life of

Patients With Cancer and Predictors of Bereaved Caregivers’ Mental Health.

Journal of Clinical Oncology, 28(29), 4457-4464. doi: 10.1200/JCO.2009.26.3863

1

Bilaga 1 Sökmatris: Pubmed: 2018-11-07

Sökning Sökord och kombinationer Begränsningar Antal

träffar Lästa

abstrakt Lästa i

fulltext Granskade

artiklar Utvalda

artiklar

S1 “Palliative care”{Mesh}

49531

S2 nurse

327747

S3 “Nurses” {Mesh} OR Nurses, Community

Health”{Mesh}

83398

S4 nurse OR “Nurses” {Mesh} OR {Nurses,

Community Health”{Mesh}

327747

S5 attitude* OR perception* OR experience*

OR view* OR feeling*

1962447

S6 “Home Care Services”{Mesh} NOT “Home

Nursing”{Mesh}

35712

S7 S1 AND S4 AND S5 AND S6

140

S8 S1 AND S4 AND S5 AND S6 2008-2018

English 62 23 5 3 Nr. 2, 5, 6.

2

Bilaga 2

Sökmatris: CINAHL: 2018-11-19 Sökning Sökord och kombinationer Begränsningar Antal

träffar Lästa

abstrakt Lästa i

fulltext Granskade

artiklar Utvalda

artiklar

S1 (MH “Nurses”) OR (MH “Community

Health Nursing”)

77676

S2 attitude* OR perception* OR experience*

OR view* OR feeling*

693919

S3 (MH “Terminal Care” OR (MH “Palliative

Care”)

41948

S4 home care OR (MH “Home Health Care”)

62640

S5 S1 AND S2 AND S3 AND S4

111

S6 S5 2008-2018

English

Peer Reviewed

70 15 5 3 Nr. 1, 3, 8.

3

Bilaga 3 Manuell sökmatris: CINAHL: 2018-11-19

Sökning Sökord och kombinationer Begränsningar Antal

träffar Lästa

abstrakt Lästa i

fulltext Granskade

artiklar Utvalda

artiklar

S1 (MH "Home Nursing,

Professional")

7002

S2 (MH "Community Health

Nursing")

24444

S3 ethical problems

1452

S4 S1 AND S2 AND S3

1 1 1 1 Nr. 4

4

Bilaga 4 Manuell sökmatris: CINAHL: 2018-11-19

Sökning Sökord och kombinationer Begränsningar Antal

träffar Lästa

abstrakt Lästa i

fulltext Granskade

artiklar Utvalda

artiklar

S1 (MH " Nurses")

53647

S2 (MH "Terminal Care")

15424

S3 stressful

8448

S4 experiences

272225

S5 S1 AND S2 AND S3 AND

S4

1 1 1 1 Nr. 7.

5

Bilaga 5 Granskningsmall: Kvalitativ metod

Poängsättning 0 1 2 3

Abstrakt: syfte, metod,

resultat: 3p.

Saknas 1/3 2/3 Samtliga

Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskriven

Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt

Metod

Metodval adekvat till frågan Ej angivet Ej relevant Relevant

Metodbeskrivning: repeterbarhet

möjlig

Ej angivet Knapphändig Medel Utförlig

Triangulering Saknas Finns

Urval: antal, beskrivning &

representativitet

Ej

acceptabel

Låg Medel God

Bortfall Ej angivet > 20 % 5-20 % < 5 %

Bortfall med betydelse för

resultatet

Analys

saknas/Ja

Nej

Kvalitet på analysmetod Saknas Låg Medel Hög

Etiska aspekter Ej angivet Angivet

Resultat

Frågeställning besvarad Nej Ja

Resultatbeskrivning: redovisning,

kodning, etc.

Saknas Otydlig Medel Tydlig

Tolkning av resultatet: citat, kod,

teori, etc.

Ej

acceptabel

Låg Medel God

Diskussion

Problemanknytning Saknas Otydlig Medel Tydlig

Diskussion av egenkritik och

felkällor

Saknas Låg God

Anknytning till tidigare

forskning

Saknas Låg Medel God

Slutsats

Överenstämmelse med resultat:

resultatets huvudpunkter belyses

Slutsats

saknas

Låg Medel God

Ogrundade slutsatser Finns Saknas

Total poäng (max 45 p) P P P P

Grad I: 80% P:

Grad II: 70% %:

Grad III: 60% Grad:

Titel:

Författare:

6

Bilaga 6 Artikelmatris.

Nr. Årtal

Författare

Land

Tidskrift Titel

Syfte Metod Resultat Kvalitets- granskning

1 2008

J. Burt, C.

Shipman, J.

Addington-Hall

& P. White. Storbritannien

International

Journal of

Nursing Studies

Nursing the

dying within a

generalist

caseload: a focus

group study of

district nurses.

Att utforska

distriktssjuksköterskors

uppfattning om sin vårdroll

inom den palliativa

hemsjukvården samt deras

tillhandahållande av palliativ

vård.

Diskussion i

fokusgrupp utifrån

en intervjuguide.

Materialet

analyserades genom

en kvalitativ

innehållsanalys.

Fem teman uppkom: Distriktssköterskans roll inom

palliativ vård (1), Den palliativa

vårdens oförutsägbara natur (2),

Tidsbrist (3),

Hanteringsmekanismer (4) samt

Integrering av palliativ

hemsjukvård utöver den generella

arbetsbördan (5).

87 % Grad I.

2 2011

P. H. Chong &

W. H. Poon. Singapore

Singapore

Medical Journal

The lived

experience of

palliative

homecare nurses

in Singapore.

Att beskriva sjuksköterskors

upplevelser av palliativ vård i

hemmiljö.

Diskussion i

fokusgrupp. En kvalitativ

innehållsanalys

användes vid analys

av det insamlade

materialet.

Sex teman uppkom: Introduktion

till palliativ vård (1), Initiala

erfarenheter (2), Svårigheter (3),

Teamarbete (4), Samarbete med

läkare (5) samt Stöd (6).

84 % Grad I.

7

3 2018 B. V. Danielsen,

A. M. Sand, J.

H. Rosland & O.

Förland. Norge

BMC Palliative

care

Experiences and

challenges of

home care nurses

and general

practitioners in

home-based

palliative care –

a qualitative

study.

Att utforska

distriktssköterskors och

läkares upplevelser och

utmaningar i samband med

palliativ vård i hemmiljö.

Diskussion i

fokusgrupp

(bestående av

sjuksköterskor,

undersköterskor och

läkare) utifrån en

intervjuguide

bestående av

semistrukturerade

frågor.

Kvalitativ

innehållsanalys

användes vid analys

av det insamlade

materialet.

Tre teman uppkom: Betydelsen

av en bra start för patient och

familj (1), Betydelsen av

samarbete över hälso- och

vårdsystemet (2) samt

Undvikande av ny

sjukhusvistelse genom samarbete

med primärvård (3).

89 % Grad I.

4 2013 M. Karlsson, C.

Karlsson, A.

Barbosa da

Silva, I.

Berggren & M.

Söderlund Sverige

Scandinavian

journal of caring

sciences

Community

nurses’

experiences of

ethical problems

in end-of-life care in the

patient’s own

home.

Att få en djupare förståelse

för distriktssköterskors

upplevelser av etiska

dilemman i samband med

palliativ vård i patientens eget

hem.

Intervju bestående

av öppna frågor

utifrån en

intervjuguide.

I analysen användes

ett hermeneutiskt

tillvägagångssätt

inspirerat av

Gadamer.

Tre teman uppkom: Obehagliga

känslor (1), Brist på samarbete

(2) samt Brist på säkerhet (3).

91 % Grad I.

8

5 2010 M. Karlsson, A.

Roxberg, A.

Barbosa da

Silva & I.

Berggren Sverige

International

journal of

palliative

nursing

Community

nurses’

experiences of

ethical dilemmas

in palliative care:

a Swedish study.

Att undersöka

distriktssköterskors

upplevelse av etiska

dilemman inom palliativ vård.

Enkät bestående av

öppna frågor som

senare genomgick en

kvalitativ

innehållsanalys.

Tre teman uppkom: Maktlöshet

(1), Frustration (2) samt Oro (3). 89 % Grad I.

6 2012

J. Marchessault,

A. Legault & A-

M. Martinez Kanada

International

journal of

palliative

nursing

Providing in-

home palliative

care within a

generalist

caseload: a

chance for nurses

to reflect on life

and death.

Att skapa en djupare

förståelse för sjuksköterskors

upplevelser av palliativ vård i

hemmiljö.

Intervju med

ostrukturerade frågor

utifrån en

intervjuguide.

Analys av materialet

gjordes genom en

kvalitativ

innehållsanalys.

Tre teman uppkom: Stödja patienten och dennes

familj (1), Oro över att

tillhandahålla vård av hög

kvalitet (2), samt Nära kontakt

med död bidrar till personlig

utveckling (3).

82 % Grad I.

9

7 2010 J. Peterson, M.

Johnson, B.

Halvorsen, L.

Apmann, P.

Chang, S.

Kershek, C.

Scherr, M. Ogi

& D. Pincon USA

International

journal of

palliative

nursing

What is it so

stressful about

caring for a

dying patient? A

qualitative study

of nurses´

experiences.

Att undersöka sjuksköterskors

erfarenheter och rädslor i

samband med att vårda en

döende patient i hemmet.

Intervju med öppna

frågor samt enkät

med öppna frågor.

Materialet

analyserades genom

en kvalitativ

innehållsanalys.

Tre teman uppkom: Personlig

oro (1), Oro för patienten (2)

samt Oro för familjen (3).

84 % Grad I.

8 2013 A. Törnquist, M.

Andersson & A-

K Edberg Sverige

Scandinavian

journal of caring

sciences

In search of

legitimacy -

registered

nurses´

experience of

providing

palliative care in

a municipal

context.

Att beskriva sjuksköterskors

erfarenheter av att

tillhandahålla palliativ vård

till äldre inom ett kommunalt

sammanhang.

Diskussion i

fokusgrupp.

Kvalitativ

innehållsanalys

användes vid

analysering av

materialet.

Tre teman uppkom: Att vara den

som dämpar effekterna av oklart

ansvar (1), Ha begränsad

legitimitet inom det kommunala

sammanhanget (2) samt Behov

av stöd (3).

89 % Grad I.