L’ADDOME ACUTO

Situazione clinica nella quale lo sviluppo di una condizione morbosa a carico di uno o più organi addominali, generalmente correlato ad un processo infiammatorio o infettivo, richiede una rapida diagnosi e, se necessario, un trattamento tempestivo

Ulcera peptica perforata

Colecistite acuta

Pancreatite acuta e cronica

Appendicite acuta

Diverticolite di Meckel

Occlusione intestinale

Ischemia – infarto intestinale Patologia ginecologica (annessiti, salpingiti, gravidanza extra-uterina, torsione d’ovaio)

Rottura di aneurismi dell’aorta add.

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L’ADDOME ACUTO

Il dolore

rappresenta nella maggior parte dei casi il sintomo principale

la valutazione della localizzazione e delle caratteristiche del dolore sono elementi fondamentali per una corretta e tempestiva diagnosi

Il dolore – i recettori

1. muscolaris mucosae e mucosa degli organi addominali

2. peritoneo viscerale e parietale

3. mesentere

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Quadro clinico – esame obiettivo

Esame obiettivo generale

Postura

Frequenza cardiaca

Temperatura corporea

Pressione arteriosa

Frequenza respiratoria

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Punti-chiave dell’esame obiettivo

Aspetto generale Posizione nel letto Parametri vitali

TORACE ascoltazione

ADDOME Ispezione: disteso? Tumefazioni? Ernie? Percussione: timpanismo? Ottusità? Palpazione: resistenza? Blumberg? Iperestesia? Ascoltazione: peristalsi? Con toni…?

PELVI Esplorazione rettale Visita bimanuale Segno dell’otturatorio

Segno di Giordano Segno dell’ileopsoas

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Posizione “a cane di fucile”

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Dolore riferito (irradiazioni)

Spalla dx o Angolo della scapola

Diaframma, Colecisti Fegato

Colica biliare Ulcera perforata Pneumoperitoneo

Spalla sin o angolo della scapola

Diaframma, Milza Coda pancreas Stomaco, Colon

Pancreatite, Rottura splenica (segno di Kehr)

Dorso Pancreas, Aorta Duodeno

Pancreatite, Aneurisma aortico in rottura

Inguine, genitali Rene, Uretere Art. Iliaca

Colica renale

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Anamnesi patologica remota

Pregressa chirurgia addominale?

Anamnesi positiva per:

Alcolismo? Uso di sostanze stupefacenti?

Patologia diverticolare

Neoplasie

Ulcera gastrica/duodenale

Litiasi renale

Patologia biliare

Malattie metaboliche? Uso di farmaci? Quali?

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Punti-chiave dell’anamnesi

• Età • Modi e tempi di insorgenza del dolore • Durata dei sintomi • Tipo di dolore • Localizzazione ed irradiazioni • Sintomi associati al dolore: nausea, anoressia vomito diarrea, stipsi • Ciclo mestruale

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Esami di laboratorio

emocromo

elettroliti

funzionalità renale

funzionalità epatica, pancreatica ed indici di colestasi

indici di necrosi cellulare: LDH, CPK, CPK-Mb

EGA

test di gravidanza

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Livelli idroaerei

Rx diretta addome

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Diagnostica per immagini

ECOGRAFIA Consente la valutazione di patologie:

Pancreatiche

Urologiche

Ginecologiche

Vascolari

Epatobiliari

TAC E’ l’esame di scelta nel sospetto di pancreatite acuta

E’ utile nel sospetto di emorragia intra-addominale

raccolte intra-addominali

neoplasie

infarto intestinale

patologia ginecologica

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L’ADDOME ACUTO

Pancreatite acuta Rottura traumatica della milza

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CAUSE COMUNI DI “ADDOME ACUTO”

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Caratteristiche cliniche

dolore sordo, persistente

inizia in sede periombelicale e successivamente si localizza in fossa iliaca destra

irradiato alla coscia destra, faccia anteriore-mediale

spesso leucocitosi e febbre

APPENDICITE ACUTA

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Caratteristiche Cliniche

dolore acuto, di entità severa

localizzazione in ipocondrio destro

irradiazione alla scapola destra

Murphy +

COLECISTITE ACUTA

febbre

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Addome acuto dovuto a perforazione di un viscere cavo

Sindrome dolorosa addominale dovuta a flogosi peritoneale provocata da liquidi organici come il secreto gastrico e la bile (danno chimico)

o da agenti batterici riversati nel cavo peritoneale per perforazione dell’intestino

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Che cosa succede quando un viscere si perfora?

È pieno di liquido: il liquido fuoriesce e il viscere si svuota (es: colecisti)

E’ un viscere cavo: la pressione interna e la peristalsi provocano la fuoriuscita del materiale enterico (es: colon; stomaco)

Intorno al punto della perforazione probabilmente è già in atto un processo infiammatorio (peritonite localizzata) Tale processo evolve sia a livello locale sia a livello di tutto il peritoneo

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perforazione di ulcera gastrica/duodenale

perforazione di diverticolo del colon (sigma)

perforazione del colon a monte di neoplasia intestinale stenosante

con severa dilatazione a monte

perforazione secondaria a infarto mesenterico

“scoppio” di anse secondario a trauma addominale chiuso

perforazione iatrogena: in corso di endoscopia digestiva

(colonscopia,EGDS,CPRE) e/o in corso di intervento chirurgico

PERFORAZIONE INTESTINALE

perforazione colica secondaria a megacolon tossico (RCU)

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Perforazione gastrica o duodenale

Dolore addominale improvviso, in epigastrio o mesogastrio, ingravescente, continuo. Il dolore può diffondersi verso la fossa iliaca destra. All’esame obiettivo: distensione addominale, timpanismo diffuso, assenza della peristalsi; resistenza alla palpazione in epigastrio-mesogastrio, con Blumberg positivo Col passar del tempo, dolore e resistenza si diffondono a tutto l’addome

Sintomi e segni clinici

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Perforazione colica

Dolore improvviso (in fossa iliaca sinistra, per la perforazione del sigma; destra, per la perforazione del cieco), ingravescente, continuo Il dolore può diffondersi a tutto l’addome o restare localizzato All’esame obiettivo: distensione addominale, timpanismo diffuso, assenza della peristalsi; resistenza alla palpazione nella sede del dolore, con Blumberg positivo

Sintomi e segni clinici

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FISIOPATOLOGIA

Nausea, vomito, alvo chiuso a feci e gas con distensione addominale compaiono ileo paralitico e blocco della peristalsi e dell’attività di assorbimento Disidratazione ed ipovolemia relative: liquidi ed elettroliti vengono persi nel lume intestinale, a scapito della massa circolante la contaminazione del cavo peritoneale provoca peritonite batterica con edema ed ulteriore perdita di liquidi la sepsi o la SIRS – se compaiono – provocano ulteriore perdita di liquidi e alterano la volemia per alterazione del microcircolo

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Semeiotica strumentale

Rx Diretta Addome

TC Addome-Pelvi

• Livelli idro-aerei

• Utile per evidenziare la causa

• Evidenza lesioni ascessuali, masse, versamenti, ecc

PERFORAZIONE INTESTINALE

• Falce d’aria sottodiaframmatica

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PERFORAZIONE INTESTINALE

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Aria libera sottodiaframmatica

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OCCLUSIONE INTESTINALE

“Arresto permanente della progressione ab-orale del

contenuto (solido, liquido e gassoso) del tubo

digerente a causa della presenza di un ostacolo alla

progressione (ileo meccanico) o a una mancanza

dell’attività peristaltica (ileo paralitico)”

OCCLUSIONE - SUBOCCLUSIONE

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Addome acuto con “ileo meccanico”

Sindrome dolorosa addominale caratterizzata da assenza di canalizzazione intestinale

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Eziologia

CAUSE MECCANICHE (in ordine di frequenza)

CAUSE PARIETALI - Neoplasie - Flogosi - Congenite

CAUSE LUMINALI - Fecalomi - Calcoli biliari - Parassiti - Corpi estranei - Meconio

CAUSE ESTRINSECHE - Briglie - Neoplasie - Torsioni e volvoli

Forma mista Intussuscezione

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Occlusione meccanica

Progressiva riduzione dell’eliminazione fecale, fino alla subocclusione e poi all’occlusione

Prima fase: aumento della peristalsi, che cerca di vincere l’ostacolo che ostruisce il lume; in questa fase la peristalsi è rumorosa e spesso dolorosa

Seconda fase: riduzione e cessazione della peristalsi, con distensione dell’intestino e accumulo di liquido e gas al suo interno

Nausea, vomito prima alimentare, poi biliare ed enterico, infine fecaloide

Disidratazione ed ipovolemia relative: liquidi ed elettroliti vengono persi nel lume intestinale, a scapito della massa circolante

SINTOMI E SEGNI CLINICI

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Ileo meccanico

- Fase precoce: segni di iperperistaltismo (toni metallici)

- Fase tardiva: assenza rumori (sfiancamento peristalsi)

L’OCCLUSIONE NON SI SVILUPPA “DI COLPO”… SE SI SA INDAGARE SI SCOPRE UN DECORSO CON VARIE FASI

Di solito le alterazioni della canalizzazione sono presenti – ma in modo incostante – da tempo; sono sintomi lievi

I sintomi cominciano a diventare più frequenti e fastidiosi Il transito intestinale viene percepito come doloroso e questo dolore percorre sempre l’addome nello stesso modo

L’ostacolo alla canalizzazione diventa così grave da bloccarla: la peristalsi cerca di forzare l’ostacolo per mantenere il transito

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VOLVOLO DEL SIGMA

La parte libera del viscere ruota intorno all’asse vascolare (il suo meso) Il passaggio discendente-sigma e il sigma distale sono fissi sulla parete pelvica

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OCCLUSIONE INTESTINALE: occlusione meccanica da briglia aderenziale

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OCCLUSIONE INTESTINALE: occlusione meccanica da invaginazione

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Caratteristiche cliniche

alvo chiuso

vomito: fecaloide e tardivo (occlusioni basse)

biliare e precoce (occlusioni alte)

dolore addominale: acuto nelle fasi iniziali

poi progressiva riduzione

diffuso in fase tardiva Ileo meccanico

spesso assente Ileo paralitico

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Eziologia

CAUSE NON MECCANICHE

ILEO PARALITICO ILEO SPASTICO

- farmaci - alimenti - isteria Riflesso

- interventi - peritoniti - coliche biliari - coliche renali - tors. cisti ovarica - infarto intestinale - infarto miocardio

Diretto - lesioni midollari - intossicazioni - ipokaliemia

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ESEMPIO DI ILEO PARALITICO

Colica renale

In corso di colica renale, per un meccanismo riflesso, si nota assenza di peristalsi ed alvo chiuso Rx addome: livelli idroaerei Spesso compare nausea con vomito NON ESISTE PERO’ ALCUN OSTACOLO ALLA CANALIZZAZIONE INTESTINALE!

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Nausea, vomito, alvo chiuso a feci e gas con distensione addominale l’irritazione peritoneale blocca la peristalsi Disidratazione ed ipovolemia relative: liquidi ed elettroliti vengono persi nel lume intestinale, a scapito della massa circolante l’ileo paralitico provoca una profonda alterazione dei meccanismi di trasporto attraverso la parete intestinale PERDITA DI LIQUIDI INVECE DI ASSORBIMENTO

FISIOPATOLOGIA

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ESEMPIO DI ILEO PARALITICO

Peritonite: per esempio, appendicite acuta

La flogosi peritoneale ha come primo effetto l’arresto della peristalsi Anche se i visceri hanno lume pervio, la canalizzazione intestinale si paralizza Assenza di rumori all’ascoltazione Rx diretta addome: livelli idroaerei

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Esame obiettivo

Ispezione - distensione addominale

Auscultazione * Ileo Dinamico: assenza dei rumori

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Situazioni particolari

Età pediatrica

Pazienti anziani

Donne in gravidanza

Pazienti immunocompromessi

Pazienti nel postop di chirurgia maggiore • Cardiaca • Vascolare • Addominale

Pazienti con lesioni del midollo spinale

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IL “FALSO ADDOME ACUTO”

Possibili cause

Addominali Extra-addominali

Colon irritabile

Dolori mestruali

Gastroenterite, gastrite, MRGE

Gravidanza semplice

Pancreatite cronica

Spasmo dell’Oddi

Infezioni urinarie

Colica renale

Angina addominale

Sarcoidosi

Porfiria acuta, crisi emolitiche in anemia falciforme, leucemia acuta

Herpes zoster, tabe dorsale

Chetoacidosi diabetica, crisi addisoniana

Intossicazione da piombo

Astinenza da narcotici

IMA, pericardite

Infarto polmonare, polmonite, PNX Ernia del disco toracica

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