TEMA 2: CONCEPTOS Y MODELOS EN PSICOPATOLOGÍA

INTRODUCCIÓN: PRECISIONES CONCEPTUALES

Desde una perspectiva hegeliana del conocimiento y la praxis científica, se pueden establecer 3 niveles de trabajo y análisis. La intersección de éstos 3 niveles es lo que caracteriza la actividad científica:

A. NIVEL TEÓRICO: Las representaciones simbólicas y el manejo de símbolos son sus elementos. Sus medios de trabajo se engloban bajo lo que llamamos "actividad intelectual".2 tipos: a) Los conceptuales: razonamiento, imaginación, memoria, y sus productos y elaboraciones

(definiciones estipulativas, los sistemas de clasificación y modelos teóricos).b) Los medios materiales y/o tecnológicos (lápiz, ordenador, libros, archivos, etc.).

Tipo de trabajo que se elabora desde éste nivel (Mussó): crear conceptos, proyectar actividades y elaborar críticas.

B. NIVEL del Trabajo EXPERIMENTAL: Se caracteriza por la ejecución de todos los proyectos formulados en el nivel teórico. Sus instrumentos de trabajo: todos los necesarios para medir (evaluar) el objeto de estudio.

Finalidad (de éstos dos primeros niveles): obtener conocimientos que puedan ser verificables y/o contrastables y crear medios de trabajo nuevos (conceptuales y materiales).

C. NIVEL TÉCNICO: Conlleva la "realización de ideas" generadas en los niveles precedentes. Finalidad: conseguir los cambios implícitos en esas ideas.

HERRAMIENTAS CONCEPTUALES (DEL NIVEL TEÓRICO) Criterios y Modelos

CRITERIO: "Norma, regla o propiedad que guía el conocimiento respecto de un objeto concreto".

"Guiar el conocimiento": a) Delimitación de los hechos que constituyen datos para la comprensión y explicación del objeto

(cuales de los sucesos de la realidad tienen algún valor explicativo para nuestro objeto).b) Ordenación de esos datos, según su mayor o menor importancia respecto a la capacidad y utilidad

que tienen para la comprensión del objeto. La funcionalidad y utilidad de los criterios reside en su capacidad para delimitar el objeto y guiar su explicación y su comprensión La elección de un criterio suele significar la exclusión de otros, por tanto, todo lo que no forme parte de dicho criterio, no será susceptible de explicación, ni será considerado como relevante.

MODELO CIENTÍFICO: Según Kazdin: "Forma global de ordenar o conceptualizar el área de estudio. Representa una orientación para explicar la conducta anormal, llevar a cabo la investigación e interpretar los hallazgos experimentales….Un modelo es una orientación mucho más amplia que la teoría (más específica), que refleja una posición básica para conceptualizar problemas".

Diversas acepciones o significados del término modelo:

A. Primera acepción: Hace referencia a un modo concreto de concebir el propio status quo de la psicopatología, como ciencia diferente, incluyendo tanto la definición del objeto mismo (enfermedad mental, conducta anormal), como de los procederes técnicos y metodológicos más

1

adecuados para abordarlo ("Escuelas de Psicopatología"). En todos los modelos hay influencias de varias escuelas de pensamiento.

B. Segunda acepción: La analogía: se toman ciertos conceptos de otros campos para aplicarlos al campo de la psicopatología (modelos animales, los de condicionamiento o provocación experimental de experiencias anormales).

Algunos modelos, además de herramientas conceptuales, son útiles para el nivel de trabajo experimental.Price: "Un modelo es un análogo conceptual que sirve para iniciar investigaciones empíricas y que recurre a estructuras y fenómenos conocidos".

Los modelos constituyen un modo de representación de la realidad que se quiere conocer, que ayuda a seleccionar ciertos hechos relevantes y a organizar sus relaciones, y, permite reproducir algunas de las propiedades del sistema original, aunque no todas todo modelo es parcial y selectivo y será útil en la medida en que permita responder a las preguntas que interesan.Seoane: "Teoría de los dos sujetos experimentales": un investigador prepara un diseño experimental que responde puntualmente al modelo de sujeto que mantiene el experimentador; El sujeto experimental del laboratorio se contrapone en mayor o menor grado al modelo del sujeto.

C. Tercera acepción: Lo hace análogo a la noción de paradigma: modo concreto de abordar el objeto de estudio, el tipo de problemas que se plantean y las clases de información y metodología que se pueden utilizar.

3 usos del término paradigma:

a) Paradigma como metáfora de la realidad (como modelo frente a ejemplar (Khun)): Los modelos no son descripciones isomórficas de la realidad pero sirven o se utilizan para definir la realidad que pretenden estudiar.

b) Paradigma equivalente a ejemplar metodológico: consenso sobre los problemas relevantes y como resolverlos.

c) Asiento institucional de la comunidad científica: Hábitos y reglas tácitas de actuación.

Los modelos psicológicos de las psicopatologías recogen al menos alguno de los rasgos de "paradigma".

¿Por qué conviven en psicopatología tantos modelos distintos?

1. Debido a la indeterminación conceptual: Semejante diversidad y disparidad es resultado de:

- Ausencia de criterios ampliamente compartidos sobre el significado de "lo psicológico" (según esto habría que admitir que la psicopatología se encuentra en una etapa precientífica).

- Consecuencia de la relatividad de los criterios que los definen.

En la historia de las ciencias, las escuelas surgen en un determinado contexto dialéctico: cada una pretende ser un rechazo crítico de las existentes y una solución a los problemas no resueltos (geocentristas vs heliocentristas, circulacionistas de la sangre vs anticirculacionistas). La única solución para considerar a la psicopatología como una ciencia, será concebir su historia de modelos, escuelas y paradigmas, no como problemas y soluciones aisladas, sino como ramificaciones de problemas antiguos y complejos.

2

La respuesta a la pregunta sobre el origen y la pervivencia de distintos modelos, tendría que basarse en una de éstas dos ideas:

a) Que las diversas opciones encarnadas en las distintas escuelas representan intentos de solución a los problemas constitutivos de la misma psicología.

b) Que tales opciones representan intentos de solución de problemas nuevos, que antes no se habían planteado (si se consideraban comportamientos normales, no eran susceptibles de investigación).

2. Segunda respuesta: Relatividad sociocultural:

Los criterios son relativos dependiendo del momento histórico y cultural y/o contexto cultural en que se dan las respuestas (alguien es considerado anormal si representa una inversión de la ética dominante).

Las ideas sobre la salud mental que mantiene una sociedad, resultan determinantes para la construcción de las ideas sobre su carencia o ausencia. Esas ideas impactan de manera crucial en los modelos y criterios de la psicopatología.Magaro: "La mayor parte del contenido de los modelos y criterios, intentan crear un puente entre nuestras creencias sobre la anormalidad psicológica y unos pocos hechos".

Lo normal es que el cambio de criterios se produzca por la construcción de explicaciones que sean más compatibles con el momento político, económico y cultural.Una de las constantes en la historia de las ideas sobre psicopatológico y normalidad, ha sido la alternancia entre 2 modos de concebir la naturaleza humana:a) Creencias que enfatizan aspectos de racionalidad, control, poder.b) Creencias que enfatizan la irracionalidad, la ausencia de control de los instintos.

3. Sean cuales sean las creencias sobre la naturaleza normal o anormal, no se suelen aplicar por igual a todos los miembros de una misma sociedad: Los grupos dominantes (intelectuales, políticos), asignan a sus "contrarios", una naturaleza distinta de la suya. Existen diferencias según la clase social, la historia anterior, el nivel cultural, etc.Esto repercute en aspectos como el pronóstico y el tratamiento (Hollingshead y Redlich).

EN DEFINITIVA:

- La diversidad de modelos y criterios de la Psicopatología, responde al hecho de que su objeto no se corresponde con ninguna verdad objetiva (no puede ser explicado recurriendo exclusivamente a hechos y leyes científicas) (Szasz y Braginsky).

- Las escuelas y modelos pueden ser concebidos como el puente que une las creencias implícitas y tácitas de una sociedad, con el comportamiento concreto de sus actores y agentes su nacimiento responde a la necesidad de implementar un sistema de creencias.A medida que el sistema cambia, cambian también los criterios, escuelas, modelos e instituciones.

CONCEPTOS Y CRITERIOS EN PSICOPATOLOGÍA

CRITERIO ESTADÍSTICO

Cuando la psicología y la Psicopatología se homologaron a las ciencias naturales, se recurrió a la cuantificación de los datos psicológicos a través de la estadística.

3

En Psicopatología, la estadística se transmutó en criterio definitorio del objeto y adquirió rango de concepto "Criterio estadístico de la Psicopatología".

Postulado Central: SUPUESTO DE FRECUENCIAS: Las variables que definen psicológicamente a una persona, poseen una distribución normal en la población general La Psicopatología es todo aquello que se desvía de la normalidad, es decir, lo que resulta poco frecuente, no entra en los límites de la distribución normal de la población. (Ojo que la restricción al ámbito de lo infrecuente no siempre conlleva psicopatología…hay pocos genios no necesariamente locos…)

Según este criterio se habla de hiper o hipoactividad para catalogar un comportamiento motor alterado o de alta vs baja inteligencia para designar la capacidad mental de las personas, etc.

Segundo postulado: SUPUESTO DE LA CONTINUIDAD: "Los elementos constitutivos de las psicopatologías, se hallan presentes en la normalidad pero constituyen una exacerbación, por exceso o defecto, de esa normalidad".

Las diferencias entre lo normal y lo patológico son de naturaleza cuantitativa , de grado . Utilización del prefijo "a" para hablar de "conductas o actividades anormales".Cuando la psicopatología se rige por un criterio estadístico anormalidad = psicopatológico.

Seoane: "En psicología, la idea de experimentación ha ido siempre unida a la de cuantificación".La tecnología estadística ha servido tanto para establecer relaciones funcionales como para realizar la inducción probabilística.

CRITERIOS SOCIALES E INTERPERSONALES

Uno de ellos, el Criterio consensual (Sullivan): La definición de las psicopatologías es una cuestión de normativa social, es decir, del consenso social que se alcance en un momento y lugar determinados.De ahí que se afirme que: Lo psicopatológico es una "construcción social", "una convención", "no existe más que en las mentes de quienes lo postulan".

Es también un criterio para la ausencia o presencia de psicopatologías, la adaptación a los modos de comportamiento esperables, habituales y considerados correctos por el grupo social. De hecho, se encuentra en la base del criterio legal de normalidad mental vs psicopatológico.Sin embargo, suponer que la adaptación es sinónimo de salud mental es erróneo (para un joven de un barrio marginal de una gran ciudad, puede resultar adaptativo socialmente asumir la violencia y la agresión como forma de comportamiento habitual).La adaptación no puede erigirse como el criterio por excelencia para la delimitación de los psicopatológico y de lo normal indeterminación del criterio.Un modo de solucionar la indeterminación del criterio sería postular la existencia se condicionantes situacionales que serían los responsables de las psicopatologías El individuo sería como una marioneta sometida a contingencias ambientales y que representa el papel que la sociedad le adjudica. El riesgo: Sustraer de la naturaleza humana la autodeterminación y la racionalidad.

En definitiva: Es preciso examinar el contexto social y las contingencias ambientales que modulan el comportamiento y la actividad mental, para comprender la génesis y mantenimiento de comportamientos anormales, sin embargo, no hay que poner un énfasis exclusivo y excluyente en esos condicionantes.

CRITERIOS SUBJETIVOS, INTRAPSÍQUICOS O PERSONALES

4

Es el propio individuo el que dictamina sobre su estado o situación: se suele traducir en manifestaciones verbales o comportamentales (quejas sobre la propia infelicidad, sobre la incapacidad para afrontar un problema, retraimiento social, malestar físico, etc.).

Variante de este criterio: el alguedónico (Schneider): hace referencia al sufrimiento personal, propio o ajeno, como elemento definitorio de la presencia de una psicopatología.

Principal problema de éste criterio: Las personas no son siempre conscientes de sus problemas, hay casos en los que no lo son (demencias, estados psicóticos).

No todas las personas que manifiestan infelicidad o angustia, que tienen problemas para entablar/mantener relaciones sociales o que se comportan de modo poco eficaz son catalogables de psicopatológicas.

El criterio subjetivo no tiene en cuenta los efectos que un comportamiento anormal produce en el contexto social inmediato de la persona que lo exhibe (sí lo tiene en cuenta el alguedónico).

Ninguno de los dos criterios permite distinguir entre psicopatologías y reacciones normales de adaptación el estrés éste tipo de criterios resulta insuficiente, aunque en la práctica hay que tenerlos en cuenta (la información que una persona nos proporciona sobre sí mismo, es una fuente de datos irrenunciable e imprescindible para el psicopatólogo).

CRITERIOS BIOLÓGICOS

Son criterios de naturaleza no psicológica.Supuesto básico de disciplinas como la genética, neurología, fisiología etc.: "Las distintas psicopatologías, son la expresión de alteraciones y/o disfunciones en el modo normal de funcionamiento, bien de la estructura, bien del proceso biológico que las sustenta".

Las alteraciones pueden estar causadas por:- Acción de agentes patógenos externos: prefijo "dis".- Carencia de determinados elementos constituyentes: prefijo "a".- Ruptura del equilibrio normal de los procesos o estructuras involucradas: prefijo "hiper o hipo".

No dicotomía biológico vs psicológico. Asumir una etiología orgánica como explicación última o exclusiva de las psicopatologías, conlleva adoptar el término de enfermedad metal.

Supuso:- Ruptura radical con las perspectivas mágico-religiosas.- Adopción de planteamientos científicos.

El hecho de que se descubra una etiología orgánica no significa descartar la intervención de otros factores psicológicos o sociales.El reduccionismo de la psicología a lo biológico, significa la imposibilidad de la psicología y la psicopatología como actividades científicas.

Los planos biológico y psicológico no son incompatibles, sino complementarios y necesarios para la comprensión de las psicopatologías tendencia actual a postular un modelo biopsicosocial.

CRITERIOS DE ANORMALIDAD: CONCLUSIONES (todos necesarios, ninguno suficiente por sí mismo)

5

I. No hay ningún criterio que por sí mismo o aisladamente sea suficiente para definir un comportamiento, sentimiento o actividad mental, como desviada, anormal o patológica.

II. Ningún comportamiento, sentimiento o actividad mental son por sí mismos patológicos (posible utilidad adaptativa y estratégica).

III. La presencia de psicopatologías, representa un obstáculo para el desarrollo individual de la persona que las mantiene o para su grupo cercano.

IV. Las personas con psicopatologías, no alcanzan niveles óptimos de desarrollo social, afectivo, intelectual o físico, y, esas dificultades, están producidas por anomalías en sus actividades, procesos, funciones y estructuras.

V. Los elementos que definen un comportamiento o actividad mental como psicopatológica, no difieren de los que definen la normalidad, más que en términos de grado, extensión y repercusiones (es más correcto adoptar criterios dimensionales que categoriales o discontinuos).

VI. La presencia de psicopatologías no conlleva necesariamente la ausencia de salud mental: lapsus linguae, anomalías que se producen en el curso de una actividad mental normal, etc. Existen pues, grados de anomalía o alteración mental, y no todos implican ausencia de salud mental.

VII. Salud no es sólo ausencia de enfermedad sino también presencia de bienestar.FMSM definió la salud como: "Estado que permite el desarrollo óptimo físico, intelectual y afectivo del sujeto en la medida en que no perturbe el desarrollo de sus semejantes".

LOS MODELOS EN PSICOPATOLOGÍA

- Las diferentes perspectivas teóricas sobre la conducta anormal, se basan en los criterios y se diferencian entre sí en el mayor o menor énfasis que pongan en cada uno de ellos Los modelos en psicopatología también son múltiples.

- Existen 3 grandes orientaciones teóricas:1. Biomédica2. Conductual3. Cognitiva

EL MODELO BIOLÓGICO (Biomédica, Fisiológico ó Neurológico)

Principio fundamental: El trastorno mental es una enfermedad, igual que una enfermedad física.Las alteraciones psicopatológicas se producen porque existen anormalidades biológicas subyacentes. El tratamiento deberá corregir esas anormalidades orgánicas.

Hipócrates (II a C): predecesor del enfoque médico, en una extrapolación del modelo kraepeliniano.S. XIX: Difusión de la teoría de Kraepelin: investigación que vinculó la enfermedad mental a una enfermedad orgánica (sífilis).Años 50 del s. XX: Se comienzan a sintetizar y utilizar distintas clases de drogas psicotrópicas que mostraron su eficacia en distintos trastornos mentales.

Bases biológicas de la conducta anormal

6

- Se presupone que la alteración del cerebro (estructural o funcional) es la causa primaria de la conducta anormal o de la anormalidad mental.

- Las alteraciones pueden ser:1. Anatómicas: Tamaño o forma de regiones cerebrales puede ser anormal.2. Bioquímicas: alteración de elementos bioquímicos por exceso o defecto.

A su vez, esas alteraciones pueden ser consecuencia de factores genéticos, metabólicos, infecciosos, alérgicos, tumorales, cardiovasculares, traumáticos, estrés, etc.

- Buss: Según las causas del trastorno pueden distinguirse 3 tipos de enfermedad:1. Enfermedad infecciosa: Un microorganismo (virus) ataca a un órgano o sistema (gripe, hepatitis).2. Enfermedad sistémica: diabetes.3. Enfermedad traumática: Fractura o condición producida por ingestión de una sustancia tóxica.

A partir de los años 50, interés por aplicar el modelo sistémico de enfermedad a la conducta anormal.Reforzado por el descubrimiento de sustancias neurotransmisoras (NE, 5HT) y fármacos psicoactivos.Anormalidad = problema bioquímico (evidencia empírica de que las sustancias bioquímicas intervienen en muchos trastornos del comportamiento).

- Trastornos mentales orgánicos: Trastornos mentales que tienen causas físicas claras: Corea de Huntington (pérdida de neuronas en los ganglios basales), enfermedad de Alzheimer.

Trastornos mentales funcionales: patrones de conducta anormales sin claros indicios de alteraciones orgánicas cerebrales (trastornos de ansiedad, depresión y esquizofrenia).

Los estudios sobre el efecto que las drogas tienen en el cerebro han contribuido a que se conozca mejor su funcionamiento en relación a los trastornos mentales que responden positivamente a ciertos psicofármacos. Así se sabe que las alteraciones en la actividad de diversos neurotransmisores se pueden asociar a distintos trastornos mentales.

- Las alteraciones en la actividad de neurotransmisores pueden asociarse a diferentes trastornos mentales:Trastornos de ansiedad: actividad insuficiente de GABA.Esquizofrenia: Excesiva actividad dopaminérgica.Depresión: déficit de actividad de serotonina y catecolaminas.

- Si un determinado trastorno ocurre con una relativa frecuencia en una familia se considera que hay una predisposición genética a padecerla: bases genéticas de la depresión, esquizofrenia, Alzheimer. Constituyen grupos de riesgo: se observan casos de numerosos parientes biológicos de un paciente diagnosticado de una alteración psicopatológica específica que presentan el mismo trastorno.

- Cuando se presupone una vulnerabilidad orgánica asociada al efecto de agentes externos patógenos se habla de interacción predisposición-estrés (modelo de diátesis-estrés).

Postulados del modelo biológico

El modelo médico se ha desarrollado básicamente en el campo de la medicina (psiquiatría).

Conceptos centrales:

1. Signo: Indicador objetivo de un proceso orgánico anómalo (fiebre).2. Síntoma: Indicador subjetivo de un proceso orgánico y/o funcional (sensación de tener fiebre) (el

síntoma aislado no resulta anormal o morboso). Es la unidad mínima descriptible en psicopatología .

7

- Síntomas primarios: orientan hacia un diagnóstico determinado.- Síntomas secundarios: Cuando no cumplen los criterios etiológicos o descriptivos de la entidad

nosológica en la que se han identificado.3. Síndrome: Conjunto de signos y síntomas que aparecen en forma de cuadro clínico (agrupamiento o

patrón recurrente).4. Enfermedad mental: (entidad nosológica): Estructura totalizante en la que adquieren sentido los

fenómenos particulares. Dotan de recursos para comprender los factores etiológicos, el pronóstico y el tratamiento.

5. Discontinuidad entre lo normal y anormal: El trastorno mental se clasifica y diagnostica en base a criterios categoriales cada trastorno mental es una entidad clínica (nosológica), discreta, cada categoría clínica se diferencia cualitativamente de los demás trastornos mentales, así como de lo "no clínico". Contrasta con una concepción dimensional de la psicopatología, donde la diferencia entre lo normal y lo anormal es de grado (no discontinuidad). Como el DSM-IV

Evaluación del modelo biológico

Actualmente, éste modelo goza de considerable prestigio en clínica: las investigaciones sobre las bases biológicas de la conducta anormal son abundantes, y los nuevos fármacos son, por sí mismos, relevantes instrumentos de investigación sobre las causas biológicas de los trastornos.

Virtudes del modelo:

1. Nos recuerda que los problemas psicológicos pueden tener causas biológicas dignas de evaluación y estudio.

2. Gracias al descubrimiento de técnicas biomédicas, la investigación sobre los aspectos neurofisiológicos de la conducta anormal progresa rápidamente.

3. Los tratamientos biológicos han proporcionado significativas aportaciones en el tratamiento de distintos trastornos mentales.

Problemas y limitaciones:

1. El reduccionismo. Nuestra vida mental es una interacción de factores biológicos y no biológicos (psicológicos, sociales, culturales) Es más relevante explicar esa interacción para conseguir una comprensión más integrada y holista bajo el paradigma del modelo biopsicosocial.

2. Validez explicativa de sus teorías. Incompletas y poco concluyentes.- Muchos estudios se realizan con animales: dificultad para generalizar la validez de sus conclusiones

a la conducta humana.- Los estudios genealógicos y genéticos están abiertos a sucesivas interpretaciones en función de los

avances de la neurociencia.

3. La aceptación rígida de los postulados, acarrea diversos problemas:- Tiende a considerar al individuo o enfermo mental como un ser pasivo, por no ser el agente

responsable del inicio y posterior curación del trastorno. El médico el activo.- El trastorno mental es una enfermedad y por eso tiene etiología o causa de tipo orgánico. Pero

muchos trastornos psicológicos no obedecen a causas orgánicas.- El establecimiento de diagnósticos en base a la existencia de una serie de síntomas (criterios de

diagnóstico) es contraproducente.Actualmente, se tiende a evitar la implicación de asunciones teóricas, empleándose criterios puramente descriptivos (sintomáticos).

8

EL MODELO CONDUCTUAL

A principios de los 60, el modelo conductual se perfila como nuevo paradigma de la Psicología clínica.

2 factores primarios determinaron su surgimiento:1. Madurez alcanzada por la psicología del aprendizaje.2. Insatisfacción con el estatus científico y modus operandi del modelo médico.

La evolución histórica de la perspectiva conductual ha dado lugar a distintas orientaciones o submodelos.

El modelo conductual como alternativa a las inadecuaciones de los modelos médicos (modelos de enfermedad)

La insatisfacción con respecto al modelo médico se debía, tanto a factores teóricos (epistemológicos y metodológicos), como prácticos (rol del psicólogo clínico, diagnóstico y tratamiento). Finales de los 50 y principios de los 60.

1. Debilidad de la teoría biomédica:

Principal error: Trasvase del modelo médico de la enfermedad física al campo de los trastornos mentales.

Incapacidad para establecer como las alteraciones fisiológicas inducen los síntomas psíquicos o comportamentales:– Willerman y Cohen: el modelo médico hipotetiza la existencia de anormalidades fisiológicas que no

han sido demostradas.– Szasz: En los casos en que exista una alteración orgánica del SNC, debería denominarse enfermedad

neurológica y no mental. "La mente no puede enfermar; Las enfermedades mentales reflejan únicamente desviaciones comportamentales de las normas sociales, éticas y legales".

Existen trastornos fuertemente ligados a alteraciones neurofisiológicas (esquizofrenia), puede que en este caso sea relevante el modelo biomédico; En la mayoría de los trastornos psicológicos (neuróticos), los factores ambientales, más que los biológicos, desempeñan un papel etiológico esencial; Además, en muchos trastornos (histeria), no existe evidencia de alteración psicológica tendencia a orientaciones más psicológicas, pero manteniendo las estructuras básicas del modelo médico. La más importante la psicoanalítica. Esta corriente y otras no solucionaron los problemas de este modelo.

2. Problemas asociados al diagnóstico médico:

– Resulta inapropiada la aplicación del diagnóstico médico a los trastornos mentales.Yates, centra sus objeciones en torno a 3 aspectos:a) Baja fiabilidad.b) Baja validez.c) Escasa utilidad del diagnóstico psiquiátrico.

– El problema de la "etiquetación" del paciente posee efectos negativos sobre el propio individuo. Y todavía es peor si esa etiquetación es poco válida y fiable. Además no tiene utilidad clínica.Szasz: "La utilidad es más bien de tipo sociopolítica que terapéutica".

– Actualmente no se sostiene que el diagnóstico categorial sea por sí mismo negativo. Los sistemas actuales de diagnóstico categorial son bastante fiables y válidos, y, su utilidad psicopatológica ha

9

sido demostrada. Aun así se han tenido que cambiar bastantes cosas en los últimos 10 años. El DSM-III-R y el DSM-IV son más descriptivos, objetivos, versátiles y libres de influencias teóricas de escuelas que cualquier otro sistema. El DSM-III, muy influente, ha sido discutido.

3. Problemas relacionados con el tratamiento:

El modelo médico ha sido de muy escasa utilidad para el tratamiento, salvo en trastornos con fuerte base fisiológica (esquizofrenia).Se ha postulado la teoría de la hiperactividad dopaminérgica de la esquizofrenia sobre la base del relativo éxito terapéutico de los neurolépticos (inhiben la actividad dopaminérgica). Sin embargo, nadie afirma que el dolor de cabeza se deba a un déficit de ácido acetil-salicílico.

Desarrollo y principios de la perspectiva conductual

La base del modelo conductual, se encuentra en el desarrollo y aplicación de los principios del aprendizaje llevado a cabo en EEUU:– Watson: Condicionamiento de respuestas emocionales.– Thorndike: Conductas instrumentales, "ley del efecto".– Hull: Variables intermedias motivacionales (impulso o drive).– Tolman: Conductas intermedias intencionadas (cogniciones).– Mowrer: Integración clásico-operante.– Skinner: Aproximación operante "análisis experimental de la conducta".

Antecedentes más remotos: autores soviéticos: Sechenov, Paulov, Bechterev.Su influencia se plasmó a través de la influencia de Watson en 2 conceptos fundamentales:– Metodológico: Objetivismo.– Teórico: Condicionamiento.

Primeras formulaciones sobre la teoría conductual de la conducta anormal (años 60): Wolpe, Eysenck y Jones.Se centran principalmente en la explicación de la conducta neurótica: consiste en hábitos desadaptativos adquiridos mediante procesos de aprendizaje.

En la primera etapa, partieron del experimento de Watson y Rayner: mostraba la importancia del condicionamiento pavloviano en la génesis y mantenimiento de las neurosis (adquisición de una fobia infantil).

Rachman y Costello: Aspectos esenciales de la teoría conductual de las fobias:1. Las fobias son respuestas aprendidas.2. Los estímulos fóbicos se desarrollan cuando se asocian temporal y espacialmente a un estado de

cosas que producen miedo.3. Los estímulos neutros que tienen relación con la situación que produce miedo o impacto sobre la

persona en ésta situación, desarrollarán cualidades fóbicas con mayor probabilidad que los estímulos débiles o ajenos a la situación.

4. La repetición de la asociación entre la situación de miedo y los nuevos estímulos fóbicos, reforzará la fobia.

5. Las asociaciones entre situaciones de miedo muy intenso y estímulos neutros, producirán con mayor probabilidad reacciones fóbicas.

6. Se produce generalización del estímulo fóbico original a otros estímulos de naturaleza similar.

En Inglaterra (Eysenck) predominó la orientación basada en el condicionamiento clásico, mediante la influencia de Paulov y los neoconductistas Mowrer y Hull.

10

En EEUU, predominó el condicionamiento operante por el enorme influjo de Skinner (autor con mayor impacto directo sobre la modificación de la conducta) Utilizado en conducta anormal.

Skinner desarrolló el enfoque teórico y metodológico conocido como "análisis experimental de la conducta": supone grados máximos de experimentación y objetividad (no variables intermedias), y la asunción de un conductismo radical.

Contrasta con otros enfoques más flexibles o "conductismo metodológico" de Mowrer y Eysenck.

La perspectiva conductual se perfila según 3 importantes focos de desarrollo:1. En Sudáfrica.2. En Inglaterra: Variables intermedias. Conducta neurótica. Concepto de impulso3. En EEUU: Análisis experimental de la conducta. Conducta psicótica.

Características de la perspectiva conductual comunes a ambos enfoques (clásico vs operante, Inglaterra vs EEUU)

1. Objetividad: El modelo conductual se centra en la objetividad y la experimentación en contraste con el médico (introspección, intuición y especulación).

2. Principios del aprendizaje como base teórica: La conducta psicopatológica consiste en hábitos desadaptativos que han llegado a condicionarse a ciertos estímulos. Tales hábitos constituyen los síntomas clínicos y la propia conducta anormal. El tratamiento debe basarse en la aplicación de los propios principios del aprendizaje (terapia conductual) para extinguir las conductas indeseables.

3. Rechazo del concepto de enfermedad: No asume la existencia de causas subyacentes. El concepto médico de enfermedad no es aplicable a los trastornos del comportamiento. Para éste modelo, la enuresis es, en sí misma, el problema, producido por un deficiente condicionamiento del control de esfínteres (el modelo médico considera que es un síntoma producido por problemas psicológicos).

4. Aproximación dimensional: Al rechazar el concepto de enfermedad, rechaza la conceptuación categorial de los trastornos psicológicos. No existen personas mentalmente enfermas. Como alternativa al diagnóstico médico tradicional, propone el "diagnóstico funcional de la conducta". La clasificación debe hacerse según dimensiones.La diferencia entre la conducta normal y la anormal es cuantitativa (no cualitativa).Eysenck: "La anormalidad implica más bien el funcionamiento defectuoso de ciertos estados psicológicos (dimensiones)".

5. Relevancia de factores ambientales: Modelo biológico: causación orgánica.Modelo psicodinámico: causación psicológico subyacente.Modelo conductual: factores ambientales que se han ido condicionando a través de toda la experiencia del individuo.

6. Teoría científica: En la teoría conductual, la explicación sobre las causas y el tratamiento de la conducta anormal, sus variables e hipótesis, pueden ser contrastadas empíricamente (verificadas o rechazadas). Las relaciones e hipótesis han sido probadas de forma experimental. Se ha demostrado la eficacia de la terapia conductual.

Críticas a la perspectiva conductual

11

Reduccionismo: Únicamente los factores ambientales son responsables de la conducta anormal.Ciertos trastornos (esquizofrenia) presentan algún grado de transmisión hereditaria.Otros enfoques (Eysenck) otorgan importancia a los factores genéticos.

Papel de las variables intermedias: La focalización estricta en las consecuencias objetivamente verificables de los estímulos externos, deja fuera de estudio aspectos como el pensamiento o la experiencia subjetiva. Los sucesos poseen efectos diferenciales en función de cómo se perciban, evalúen, procesen o recuerden.Beach: Cambios conductuales pueden originar cambios cognitivos y, cambios en procesos cognitivos pueden originar cambios conductuales.

Breger y McGaugh: Necesidad de una teoría que explique la conducta compleja que implica factores internos (cognitivos) no reductibles a relaciones E-R. Proponen como alternativa la "teoría de estrategia central" (en la neurosis se aprenden una serie de estrategias que guían la adaptación del individuo a su medio).

Necesidad de incluir variables mediacionales.Necesidad de incluir los procesos cognitivos como componentes centrales del modelo conductual: muchos problemas psicológicos consisten, en sí mismos, en problemas cognitivos (obsesiones, interpretaciones inapropiadas de la realidad, pensamientos ilógicos, etc.).

Direcciones actuales

Actualmente, conviven varias orientaciones conductuales. Las 3 más importantes:

1. La mediacional (clásica o clásica/operante).2. La operante o análisis experimental de la conducta.3. La conductual-cognitiva.

Las dos primeras se centran en facetas observables de la conducta, la tercera en procesos cognitivos (percepción e interpretación de los eventos cognitivos externos e internos).

La teoría del aprendizaje social ha sido, a veces, conceptuada como intermedia o integradora entre las 3 orientaciones (considera tanto respuestas observables como procesos cognitivos).

El marco teórico y metodológico actual del modelo conductual, es entendida en términos de menor rigidez (neocondicionamiento).

La tendencia dominante actual es el reconocimiento creciente de la relevancia de los procesos cognitivos.

El condicionamiento pavloviano se hace más flexible que al principio:- Puede ocurrir incluso cuando los estímulos están separados en el espacio y en el tiempo.- Se puede producir condicionamiento no sólo a estímulos discretos, sino también a relaciones

abstractas entre dos o más estímulos.- Más que centrarse en asociaciones de contigüidad, enfatiza relaciones de información.

Ya Tolman reconoció la importancia de la cognición en el aprendizaje al sugerir que lo que se aprende son estrategias cognitivas.Paulov postuló un segundo sistema de señales para referirse al condicionamiento semántico (condicionamiento sin contacto directo con el estímulo incondicional).Asociaciones E-E en vez de E-R.

12

En el momento actual, el modelo conductual atraviesa un estado de expansión cognitivista. El neocondicionamiento sirve de marco teórico para las nuevas exigencias cognitivistas.

Rachman: La nueva orientación trata de integrar nuevos fenómenos que han sido descubiertos y que permiten nuevas predicciones y explicaciones, que no son posibles desde el mero aprendizaje asociativo . La simple contigüidad es insuficiente; La información es esencial.

A veces, en lugar de asumir un cognitivismo metodológico, existe una adhesión al cognitivismo epistemológico significaría un cierto cambio en el objeto de la propia psicopatología, que situaría los procesos cognitivos en el centro de los contenidos y funcionamiento de los procesos psicopatológicos.

EL MODELO COGNITIVO

Antecedentes históricos

Wundt y James: Elementos constitutivos de la investigación psicológica: actividad mental y la conciencia.

Ebbinghaus, Donders y Barlett: manifestaron interés preferente por la cognición y sus procesos.

Desde los años 20 hasta los 50, la psicología científica marginó e estudio de éstos temas (meras piruetas mentalistas). A ello, contribuyó el auge de la psicología conductista.

Con el abandono del positivismo a partir de los años 50, el cognitivismo surgió con fuerza.

Antecedentes e hitos históricos que hicieron surgir el cognitivismo:

- Artículo de Turing sobre los "números computables" (1937) y su propuesta de una máquina computadora universal.

- McCulloch y Pitts (1943): Aplicación del cálculo lógico al estudio de la actividad nerviosa superior.- Winer, Rosenthal y Bigelow (1943): se extienden las ideas del servomecanismo al SNC.- Shannon y Weber: contribuciones a la teoría de la comunicación y de la información.- Von Bertalanffy: desarrollo de la teoría general de sistemas.- Polya, Vos Numann, Aiken, Minsky: invención de los primeros ordenadores.

- Newel y Simon (1956): Programa de ordenador que simulaba operaciones similares a las que podía realizar una persona cuando pensaba.

Analogía funcional del ordenador (frente a la analogía del comportamiento animal) El paradigma más visible de la nueva psicología: El procesamiento de la información (PI)

- Desarrollo de la moderna psicolingüística (1951).Chomsky (1957): "Syntactic Structures": Propuesta de una gramática transformacional, opuesta a la gramática asociativa y lineal de los conductistas. El lenguaje se podía estudiar como un dispositivo de competencia, que incluye un conjunto de reglas de reescritura de símbolos, capaz de generar todas las frases gramaticales del lenguaje natural.

- Miller, Galanter y Pribram (1960): "Plans and the structure of Behavoir": Manifiesto fundacional de la Psicología cognitiva y del PI.Desarrollan la analogía mente-ordenador que incluye conceptos mentalistas como: "planes", "metas", "estructuras", "estrategias".El cerebro es ante todo un dispositivo capaz de tratar con información.

13

Dificultades: Las variables motivacionales y las diferencias individuales no pueden ser explicadas recurriendo exclusivamente a la analogía mente-ordenador.

Desarrollos posteriores

Las fuentes de la psicología cognitiva son más dispersas que la de la psicología conductual.Además de la Teoría del procesamiento de la Información como antecedente reciente, hay que considerar:

- La Psicología de la Gestalt: sus planteamientos influyeron decisivamente, no sólo en la percepción de los objetos en el mundo físico, sino en la percepción de los objetos sociales.Psicólogos sociales como Lewin, Heider y Festinger enfatizaban la importancia de la percepción consciente y de su evaluación. Aludían a conceptos mentalistas alejados del conductismo de su época ("expectativa", "nivel de aspiración", "balance", "consistencia", "atribución causal" o "disonancia cognitiva"). Son conceptos hipotéticos que explican el comportamiento observable.

- La psicología de la personalidad: Especialmente la derivada de los planteamientos de G.A. Kelly sobre los sistemas de constructos personales con los que las personas categorizamos el mundo, interpretamos los eventos y elaboramos predicciones.

A partir de aquí, y no de los planteamientos del PI, es posible la consideración de los rasgos de la personalidad como categorías cognitivas.

- Teorías cognitivas sobre la emoción (Marañon, Schachter, Weiner y Lazarus): Parten del supuesto de que todo estímulo o situación, debe ser primero identificado, reconocido y clasificado, antes de que pueda ser evaluado y de que active la respuesta emocional.La cognición es una condición previa a la emoción: La realización de una tarea que no evoca emoción, será cualitativamente distinta, de la que hará si provoca algún significado emocional, previamente almacenado en la memoria.Críticas: Convierte a las emociones en un proceso de conocimiento secundario a otros como la atención, percepción o memoria.

Actualmente, la psicología cognitiva, no se restringe al paradigma del procesamiento de la información, aunque sigue siendo uno de sus pilares más importantes. El hecho de que esté formada por tantas opciones es un problema para ser considerada como un paradigma unitario.

CONCEPTOS BÁSICOS (Williams)

Cognición = Conocimiento = Actividad mental humana y sus productos. Implica la consideración del hombre como ser autoconsciente y activo busca activamente

conocimiento y se halla en un proceso constante de autoconstrucción. Los procesos de búsqueda y transformación operan sobre representaciones internas de la realidad Es

posible elaborar modelos que expliquen la configuración estructural y funcional de las distintas fases del procesamiento.

Se recurre a la utilización de la metodología propia de la psicología experimental, partiendo de datos comportamentales, informes introspectivos, registros psicofisiológicos.

No renuncia a metodologías más "blandas": las que proporciona la psicología social y la psicología de la personalidad, conceptos ambos de especial interés para la investigación psicopatológica.

1. Limitaciones de la capacidad de procesamiento

14

– El cerebro humano es un sistema de capacidad limitada: los procesos cognitivos requieren "esfuerzo" o recursos. Las características de la tarea a realizar así como las personales, determinan la cantidad de esfuerzo necesario para una adecuada ejecución (Si consumimos menos recursos cognitivos, necesitamos menos capacidad).

– Algunos han definido las limitaciones de capacidad como resultado de nuestras dificultades para coordinar al mismo tiempo procesos cognitivos distintos.En psicopatología, ésta limitación explica la deficiente actuación de algunos pacientes en tareas sencillas (detección de señales simples).La limitación podría tener origen en diversas fuentes: alteraciones neurológicas, existencia de una especie de "saturación" de la capacidad cognitiva relacionada con problemas emocionales, etc.

2. Procesamiento selectivo

– Ligado a la limitación de capacidad: la mente selecciona ciertos estímulos, situaciones o tareas, ignorando otras que podrían perturbar las elegidas al entrar en competencia con ellas.Este estilo de procesamiento se denomina "atención selectiva".

– Existencia de un estilo de procesamiento no consciente de información que a menudo actúa paralelamente al procesamiento consciente. Esto indica que la mente es capaz de registrar y elaborar mucha más información de la que podría esperarse.

3. Etapas del procesamiento

– Desde el PI, se han propuesto distintos modelos procesuales para explicar los distintos tipos de actividad cognitiva. Todos esos modelos: Intentan identificar cuáles son los subprocesos más simples en los que puede descomponerse un proceso complejo, y, elaboran hipótesis plausibles y verificables acerca de cómo están organizados esos subprocesos.

Los modelos más sencillos, postulan que son fases de procesamiento independientes entre sí, lineales y secuenciales (una vez acabada una, comienza la siguiente y, cada etapa recibe información de la anterior). Este modelo permite averiguar cuáles son los componentes básicos, y cuáles sus invariantes, de los procesos.

– A partir de los 70, la investigación se dedicó a identificar las etapas del procesamiento. Surgieron dos modelos complementarios:

a) Metodología aditiva.b) Metodología basada en la sustracción, a la que más tarde Sternberg incluyó, mediciones sobre el

tiempo que cada persona tarda en realizar cada tarea (criticado por su simplicidad).

– Actualmente, el sistema cognitivo se concibe como un sistema de módulos de procesamiento, cada uno dedicado a un tipo especial de transformaciones.

Algunos, reciben información directamente del ambiente, mientras que otros la reciben de otros módulos.Algunos son "cognitivamente impenetrables" (están involucrados con la estructura del sí mismo) otros están bajo control voluntario.

Las limitaciones para explicar la organización mental, dieron pie a la aparición de otro tipo de supuestos.

4. Procesamiento en paralelo

15

– En vez de un procesamiento serial, se analizan varios aspectos a la vez, simultáneamente o en paralelo, excepto en los casos en los que la propia naturaleza de la tarea exija un procesamiento secuencial.

– ¿Cómo se produce ese procesamiento en paralelo? Implica tener 3 características del procesamiento humano:

a) La presencia de un procesamiento paralelo contingente.b) La existencia de jerarquías y estructuras de control.c) La puesta en marcha de procesos y estrategias automáticas vs controladas.

Procesamiento paralelo contingente. Modelos bottom-up y top-down. Papel de los esquemas en la organización del conocimiento

Desde una perspectiva de etapas de procesamiento: Las fases o etapas son contingentes unas con otras, si la eficacia de las tareas depende de que se hayan completado con éxito las tareas de las fases anteriores .

– Posibilidad alternativa: Que los resultados (outputs) de un proceso concreto de una etapa, fueran continuamente accesibles para los demás una etapa comenzaría antes de que la previa hubiese finalizado todas las etapas serían operativas o estarían funcionando simultáneamente.

– Las operaciones que se realizan en distintas etapas, están bajo la influencia cualitativa (no sólo cuantitativa) de los resultados que se estén produciendo en etapas anteriores. También se producirá un efecto de feedback entre las últimas etapas y las primeras, pudiendo modificar a las primeras (el resultado final de un proceso producirá un retorno de información hacia las primeras etapas que, en el caso fracaso, reiniciará el proceso bajo otros parámetros).

– Modelos bottom up (de abajo a arriba): intentan desvelar como se produce el flujo de información desde los niveles inferiores a los superiores.

– Modelos top down (de arriba a abajo): de los superiores a los inferiores.Estos modelos se ven obligados a postular la existencia de representaciones mentales de orden superior o esquemas (Barlett): representaciones estereotipadas, típicas de situaciones o actividades.

Los esquemas contienen información que es válida para una situación o momento específico, pero que es modificable por nuevos inputs.

– El proceso de comprensión requiere:

a) Identificar el módulo más apropiado para alojar la información mediante un análisis inicial de tipo bottom up.

b) Análisis posterior de tipo top down que decidirá cómo debe organizarse e interpretarse la información.

La comprensión e integración final del input está predeterminada por estructuras de conocimiento ya existentes que suplirán la información adicional para la realización de inferencias.

– El modo en que una situación compleja va a ser interpretada o recordada, depende del abanico de esquemas prototípicos que se encuentren almacenados en la MLP.Estas representaciones se adquieren mediante aprendizaje (vicario o directo) por lo que existen diferencias individuales.

16

De modo que, personas ansiosas, tienden a interpretar la información de modo amenazador (o de modo negativo en caso de deprimidos), por una mayor accesibilidad a los esquemas de amenaza.

Jerarquías de control

- Puesto que los distintos tipos de actividad cognitiva están continuamente interactuando entre sí, se hace necesario apelar a estructuras de control.

Según esto, las actividades cognitivas están organizadas de un modo jerárquico y, en el vértice de la jerarquía, estaría situada la estructura que controlaría todo el proceso de organización (Es un planteamiento de niveles etapas).

Procesos automáticos versus procesos estratégicos o controlados

Constituye otra posibilidad alternativa, aunque no excluyente de la anterior.

- Una misma actividad cognitiva puede realizarse de un modo cualitativamente distinto por distintas personas (diferencia interindividual), o por la misma persona (diferencia intraindividual) en distintas situaciones El sistema cognitivo es estratégicamente flexible: es capaz de adaptarse a modificaciones ambientales así como lograr un mismo objetivo siguiendo diferentes rutas.

Distinción entre:

a) Procesos automáticos: - Son rígidos.- Implican secuencias de operaciones mentales que se activan como respuesta ante una

configuración especial o concreta de inputs externos o internos.- Una vez que han sido activados funcionan de manera independiente de los procesos de control.- No requieren atención o esfuerzo consciente.- Pueden actuar simultáneamente a otros procesos (en paralelo).- Se producen gracias a la existencia de redes asociativas ya establecidas (aprendidas o determinadas

genéticamente).

b) Procesos controlados:

- Son flexibles.- Implican secuencias momentáneas de operaciones mentales.- Se activan de forma consciente o intencionada.- Requieren atención consciente.- Su funcionamiento, una vez puesto en marcha, requiere del control del sujeto.- No pueden actuar varios a la vez (a no ser que uno de ellos sea muy sencillo o lento).- No dependen de redes asociativas previas, por lo que facilitan la adaptación a otros ambientes.

Esta distinción es útil para explicar ciertos déficits básicos de la psicopatología de la atención (en esquizofrenias) y, los déficits del procesamiento automático en los trastornos afectivos y por ansiedad.

5. Del procesamiento de la información a la psicología cognitiva

17

Todos los conceptos básicos de la psicología cognitiva que se han comentado hasta el momento (capacidad limitada, procesamiento selectivo, etapas del procesamiento, organización jerárquica, etc.), son cruciales en la actual psicología cognitiva. Sin embargo, al psicopatólogo, le interesa saber, no sólo como funciona la mente, sino cuáles son los contenidos mentales sobre los que trabaja (en qué trabaja y si se produce alguna relación entre el cómo y el qué) (¿Se activan los mismos procesos al recordar algo agradable que al recordar algo desagradable?).

La psicología cognitiva actual, y por tanto la psicopatología, tienen importantes raíces también en los ámbitos de la psicología social (investiga contenidos mentales: actitudes, atribuciones, expectativas, valores, etc., que pueden ser o no accesibles a la conciencia y, como ello, modula y da sentido al comportamiento y la actividad humanas) y de la psicología de la personalidad (énfasis en el estudio de la identidad personal, la autoconciencia o el sí mismo).

A partir de aquí, es posible alejarse de la metáfora hombre-ordenador y dibujar un cuadro del ser humano mucho más realista. Son muchas las aportaciones que ésta "otra" psicología cognitiva ha hecho a la investigación psicopatológica actual.

LA PSICOPATOLOGÍA COGNITIVA: PLANTEAMIENTO CONCEPTUAL

La influencia de los planteamientos cognitivos sobre la psicopatología ha sido enorme y, ha permitido que se recuperen temas tales como, las alucinaciones, delirios, conciencia y amnesias, dándoles un tratamiento metodológico diferente, que se fundamenta en los supuestos experimentales de la psicología cognitiva que le sirve de base.- En un primer momento, el objetivo básico de la psicología cognitiva es el análisis de las estructuras y

los procesos de conocimiento que controlan la aparición de los comportamientos y las experiencias extrañas o anómalas, y no tanto las conductas anormales en sí mismas.

- Paralelamente, el énfasis se sitúa en el concepto de experiencia anómala que se hace equivalente a los de disfunción o psicopatología, y no tanto en el de conducta anormal (se restringe al ámbito de la conducta).

- Esta perspectiva, critica las concepciones reflejas, automáticas y predeterminadas de otros modelos (biomédico, psicodinámico o conductiva) sobre la base de argumentos como: " El SNC es un sistema que procesa información. Incluso los reflejos incondicionados más sencillos (reflejo de orientación), implican cognición" (la RO es la consecuencia de una reacción al cambio o a la novedad que conlleva la activación de procesos complejos de juicio y comparación).

- Respecto a postulados como el psicodinámico de la transmisión de energía, argumenta que "lo que se transfiere no es energía sino señales e indicios (información) que son los que activan los procesos de conocimiento.

- A nivel metodológico, utiliza las técnicas y modos propios de la psicología cognitiva (experimental, social y de la personalidad).La psicopatología se configura como un área de investigación básica cuyo objetivo es:- Estudiar primero cómo funcionan los procesos cognitivos anómalos, o las anomalías que se

producen en los procesos de conocimiento de las personas y,- Cuáles son los contenidos de esos procesos anómalos, que información manejan.

En resumen, los principales postulados del modelo cognitivo en el contexto de la psicopatología son:

1. Objeto de estudio de la psicopatología: Experiencias, sentimientos, y/o actividades que resultan: A) inusuales o anómalas; b) disfuncionales o dañinas; C) inadaptadas y fuera del control personal; D) que provocan interferencias o deterioro en el desarrollo personal

18

2. Las experiencias, sentimientos y actividades mentales o comportamentales psicopatológicas se conceptúan en términos dimensionales, lo que implica que: A) es necesario considerar en qué grado se presentan en un momento dado y a lo largo del tiempo; B) qué variables median en su incremento y en su atenuación; C) en qué grado difieren de la normalidad.

3. Las diferencias entre la normalidad y la psicopatología son cuantitativas (de grado). No obstante, las diferencias de grado conllevan diferencias cualitativas en el procesamiento de la información . Desde esta perspectiva, las experiencias, sentimientos, o actividades anómalas o inusuales no deben considerarse necesariamente mórbidas (indicadoras de trastorno mental o de comportamiento)

4. El objetico preferente de la investigación psicopatológica es el funcionamiento de los procesos de conocimiento anómalos. Tanto procesos cognitivos como las emociones, motivos, afectos y sentimientos.

5. La investigación puede llevarse a cabo tanto en situaciones naturales como en condiciones artificiales. Para afirmar que una persona tienen una experiencia inusual, es preciso referirse a los fenómenos subjetivos (introspección o informes verbales obtenidos en situaciones experimentales o en contextos naturales. Es decir, interesa tanto el cómo se elabora la información (forma) como el qué se elabora (contenido).

6. La salud mental se puede definir sobre la base de 3 parámetros interrelacionados e inseparables:a) Habilidad para adaptarse a las demandas externas y/o internas.b) Esfuerzos de autoactualización (búsqueda constante de novedades y cambios que supongan retos).c) Sentimientos de autonomía funcional y de autodeterminación ("vivir es tomar decisiones").

MODELOS Y REALIDAD CLÍNICA

La realidad clínica no se ajusta bien a los modelos que la respaldan (Ej.: aplicación de la terapia de la conducta).

El enorme distanciamiento entre la teoría y la práctica se debe a lo que Lazarus definía como eclecticismo técnico ("si bien un científico no debe ser un ecléctico, un clínico no debe permitirse no ser ecléctico").

Un acercamiento crítico a esta problemática podría basarse en la necesidad de una aproximación multidisciplinar en lo que concierne a los problemas psicopatológicos.

Willerman y Cohen: "Cada modelo teórico de la psicopatología en realidad es un conjunto de enunciados que explican algunos pero no todos los aspectos de lo psicopatológico". Simil del cilindro: ningún modelo particular de la psicopatología captura todas las formas de la conducta anormal.

Tal vez, la necesidad de una aproximación multidisciplinar sea más metodológica que epistemológica:- En la actualidad, tanto los psicopatólogos conductuales como los cognitivos, emplean el sistema

categorial vigente de clasificación y diagnóstico de la APA (fruto principalmente del modelo médico).

- El problema surge cuando se trata de hacer una aproximación multidisciplinar epistemológica de sistemas teóricos irreconciliables: incompatibilidad entre los dos principales modelos de la psicopatología (conductual y cognitivo).

19

- Si la "revolución cognitiva" consiste en introducir el uso de variables intervinientes teóricas tales como el pensamiento, más que un cambio de paradigma, en realidad es un retorno al conductismo metodológico (Tolman).

- Un psicólogo cognitivista puede ser conductista o mentalista, dependiendo del estatus de los términos "intencionales" (que sean trasladados en términos conductuales o no):- Conductista: conductismo de corte cognitivo.- Mentalista: psicología cognitiva centrada en la conciencia.

Existe actualmente una importante evidencia científica en psicopatología que, podría englobarse en el modelo cognitivo. Sin embargo, una de las principales dificultades para asumir que este modelo de psicopatología, tiene un estatus científico claramente diferenciado del conductual, es el gran solapamiento conceptual entre ambos modelos: entre los conceptos de cognición y condicionamiento.

- Muchas de las teorías psicopatológicas que se han propuesto como cognitivas, son igualmente conductuales.

- Existe interrelación entre los procesos conductuales y cognitivos (el condicionamiento genera cogniciones que, a su vez, afectan al curso del condicionamiento).

- El condicionamiento pavloviano (neocondicionamiento) se entiende actualmente en términos de procesamiento de la información (modelo SOP de Wagner: estímulos como unidades de información).

- Ni el condicionamiento se limita a lo involuntario, inconsciente y automático, ni lo cognitivo, a lo controlado, voluntario y consciente.

Rappe: Los términos cognitivo y condicionado han sido utilizados durante muchos años con un sentido político. Si abandonamos las inclinaciones políticas respecto al condicionamiento vs cognición, y utilizamos orientaciones (E-E) más contemporáneas, ciertos fenómenos psicopatológicos, pueden comenzar a ser comprendidos desde la perspectiva del condicionamiento.

Tema 3: MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA

20

INTRODUCCIÓN

- En psicopatología, las cuestiones más importantes objeto de investigación, se centran en fenómenos relativos a la etiología y al diagnóstico de los trastornos mentales (en ocasiones en la prevención de los mismos).

- La psicopatología se desarrolla a partir de una pluralidad de métodos derivados del método científico.

- El método experimental, es el más adecuado para explicar la conducta anormal, por ser más eficaz al determinar las relaciones causa-efecto. Permite manipular el ambiente de forma específica (VIs) y determinar el efecto producido sobre la conducta del sujeto.

- A la hora de describir y clasificar la conducta anormal, los métodos clínico y de observación han sido las estrategias más productivas. Aunque no son eficaces para establecer relaciones causales, si lo son para sugerir hipótesis y aumentar el grado de confianza de las mismas.

La observación clínica controlada es esencialmente un método de correlación entre dos series de acontecimientos: una de estas series, los aspectos clínicos de la conducta del paciente, y otra, sus experiencias previas.

- Ni la provocación experimental ni la relación causal, por sí solas, son suficientes para el desarrollo científico de la psicopatología En psicopatología cada vez hay una mayor integración de lo que Cronbach llamó "las dos caras de la psicología científica: la experimental y la correlacional".

- Los datos científicos que utilice el investigador, pueden estar determinados, por los polos metodológicos que posean mayor preponderancia en el contexto teórico de dicho investigador:

Orientaciones metodológicas centradas en lo cuantitativo, lo estadístico, lo nomotético y en la explicación de la conducta, dan mayor preponderancia a los enunciados empíricos que a los teóricos.

Orientaciones centradas en lo cualitativo, lo clínico, lo individual y la comprensión de la conducta , darán mayor preponderancia a lo teórico.

LA INVESTIGACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA

Cuando investigamos en psicopatología, nos enfrentamos con un conjunto de decisiones que hay que tomar en consideración:

- ¿Cuál es el propósito de la investigación?- ¿Qué tipo de muestra de sujetos debemos emplear?- ¿Qué nivel de control de variables podemos o debemos llevar a cabo?

El propósito de cada investigación puede ser diferente:

1. Búsqueda de relaciones causales (etiológica) entre ciertos fenómenos y determinadas patologías. (Para validar y construir desarrollos teóricos para explicar los fenómenos psicopatológicos)

2. Obtención de descripciones y diferenciación de cuadros clínicos y de sus correlatos comportamentales (no indagar en las causas sino en su caracterización clínico-psicológica).

3. Describir relaciones psicosociales asociadas a los trastornos psicopatológicos.

21

El tipo de propósito que guíe la investigación va a determinar el tipo de muestra y el control de las variables.

La muestra de sujetos. Normalmente diferenciamos entre:

1. Sujetos normales: No diagnosticadas de ningún tipo de trastorno.2. Sujetos clínicos: Diagnosticado de un cuadro psicopatológico específico (depresivo, esquizofrénico).3. Análogo clínico o subclínico: Se establece en base a puntuaciones elevadas en una variable

determinada, o tipos de variables, obtenidas por personas normales. Ejemplo: tras aplicar un cuestionario de depresión a una muestra de estudiantes, los que obtienen puntuaciones elevadas se decide que son "análogos depresivos".

El criterio de decisión puede variar: por encima de la media del grupo, una o dos desviaciones típicas por encima de la media.En ocasiones es preferible al empleo de sujetos clínicos, sobre todo cuando éstos presentan serios problemas de control.

Integrando las tres dimensiones básicas (objetivos, sujetos y control de variables) se pueden perfilar 3 niveles diferentes y, en cada uno, englobaríamos determinados métodos de investigación:

I. Nivel del análogo experimental.II. Nivel clínico.III. Nivel epidemiológico.

Nivel del análogo experimental

- Corresponde a objetivos estrictos de búsqueda de explicaciones etiológicas.- El control experimental es máximo, por lo que solo se emplean sujetos seleccionados al azar (no

clínicos o subclínicos).- Se trata de un nivel estrictamente experimental.- León y Montero: Requisitos para establecer relaciones de causalidad mediante la experimentación:

a) Anteceder. Los valores de la variable independiente se deben producir y medir antes de observar los valores de la variable dependiente.

b) Covariar. Las variaciones en los niveles de la VD deben coincidir sistemáticamente con los cambios de la VI.

c) Descartar causas alternativas (variables extrañas).

Nivel clínico

- Fines descriptivos de cuadros clínicos o relaciones entre variables.- Sujetos clínicos o subclínicos e incluso normales (relaciones entre variables de interés psicopatológico).- En éste nivel se incluyen diseños que se designan habitualmente como experimentales pero sería más

apropiado denominarlos "cuasiexperimentales" (sujetos clínicos o subclínicos, por lo tanto no seleccionados al azar).Los diseños de "casos clínicos" o N = 1 son una modalidad de cuasiexperimentales.También se incluyen "estudios de casos" (no manipulación de variables).

Nivel epidemiológico

- Centrados en estudios de poblaciones.

22

- Busca establecer descripciones de relaciones psicosociales.- Utiliza una metodología de tipo correlacional, aunque algunos hablan de una "metodología

experimental".

NIVEL DEL ANÁLOGO EXPERIMENTAL

Cuando se utiliza la investigación experimental, los sujetos a emplear (humanos o animales) son normales (no diagnosticados de ningún trastorno psicopatológico).

La metodología experimental se vale de "análogos experimentales" para investigar la conducta anormal.Un análogo experimental consiste en crear en el laboratorio un fenómeno o situación experimental equivalente (análoga) a un fenómeno natural de interés.

Maher: Los análogos experimentales pueden construirse o conceptualizarse:

a) A nivel de sujeto Cuando se utilizan sujetos distintos a los que se van a generalizar los resultados (sujetos diagnosticados).

b) A nivel de VI El experimentador emplea estímulos que habitualmente no se dan en condiciones naturales (utilizar descargas eléctricas).

c) A nivel de VD Cuando se analizan respuestas análogas a las que ocurren en algún trastorno psicopatológico (respuestas que emite un sujeto en un programa de indefensión aprendida, análogas a las de los depresivos).

La investigación psicopatológica a través de análogos experimentales es apropiada para los siguientes objetivos:

1. Desarrollar modelos sobre conductas psicopatológicas relevantes.

2. Dilucidar aspectos psicopatológicos mediante análisis de la conducta que se supone análoga a la conducta psicopatológica natural.

3. Efectuar control sobre variables relevantes que proporciona la base para fundamentar la comprobación primaria de la teoría.

4. Probar hipótesis derivadas de teorías sobre procesos relevantes.

5. Asignar un valor de exactitud a la teoría general.

Posee un valor notable en la psicología patológica pues, permite un control y manipulación de variables relevantes y una asignación al azar de los sujetos.

Sin embargo, la investigación con análogos clínicos ha sido criticada en ocasiones, argumentándose que su validez externa es limitada (suele solucionarse si el análogo experimental ha sido bien construido y si las generalizaciones se establecen con la debida cautela).

El experimento realizado por Chorot y Sandín, basado en la teoría de la incubación de Eysenck.

23

El propósito de éste experimento se focalizó en investigar las predicciones de la teoría de la incubación usando la respuesta de actividad electrodermal como variable dependiente (respuestas de miedo condicionadas).

Dado que una de las características de la metodología experimental, radica en asignar los sujetos a los grupos experimentales, los tipos de diseños que se utilizan en éste nivel, son básicamente diseños de grupo.

Aunque existe una abundante diversidad de diseños experimentales de grupo, lo más común ha sido separarlos en base al número de variables (unifactoriales vs factoriales):

Diseños unifactoriales de grupos independientes:

a) Diseño pretest-postest con grupo de control.b) Sólo postest.c) Diseño Solomon (4 grupos).d) Diseño de atención con grupo de control.e) Diseño placebo con grupo de control.

Diseños factoriales: Permiten estudiar varios factores conjuntamente así como su interacción.Pueden ser de medidas independientes o de medidas repetidas. A veces mixtos.

Uno de los problemas que presenta la experimentación en el ámbito psicopatológico y clínico, se refiere al control de las expectativas del experimentador.

Para eliminar ésta influencia se utiliza la valoración "a ciegas" de los resultados: Los sujetos no saben si su condición es la experimental o la placebo y el clínico tampoco Este tipo de diseño se llama de "doble ciego".

NIVEL CLÍNICO

Los datos empleados en éste nivel proceden, por lo general, de sujetos clínicos.

Ventaja: Son obtenidos a partir de problemas psicopatológicos reales.

Problemas: - Se basan en muestras sesgadas en múltiples aspectos: muchos aspectos de relevancia determinan

que alguien sea etiquetado como "paciente" (actitudes de las madres a la hora de buscar ayuda psicológica para sus hijos).

- Normalmente, el investigador se encuentra con el trastorno ya constituido, es decir, con el "producto final", siendo difícil investigar los procesos causales del trastorno.

Generalmente, la evidencia clínica ha servido para obtener información de tipo descriptivo sobre los distintos trastornos psicopatológicos y para formular hipótesis etiológicas (esto último sobre todo en los estudios de casos).

Enfoques metodológicos:

24

a) "Estudios de casos" La forma habitual de obtención de datos clínicos, ha sido a través de las historias de casos.

b) "Diseños experimentales de caso único" Desarrollados más recientemente.En ambos tipos (a y b) la observación juega un papel predominante.

c) "Métodos cuasiexperimentales" Se aplica una metodología semejante a la experimental, sin embargo, al trabajar con pacientes, no existen las mismas condiciones de control que en los procedimientos experimentales.

d) Procedimientos metodológicos de tipo correlacional.

DISEÑOS DE TIPO CORRELACIONAL

El estudio de la conducta anormal se establece en torno a dos niveles de análisis:

1. Descriptivo: su objetivo es la descripción y clasificación de la conducta patológica y utiliza la orientación metodológica correlacional.

2. Explicativo: Se asocia directamente con el método experimental e implica el conocimiento de los aspectos etiológicos de la conducta anormal.

La aplicación del método correlacional ha sido ampliamente utilizado en psicología anormal: una amplia mayoría de investigación en psicopatología, es esencialmente correlacional, no experimental.

Definida por Kerlinger: "Investigaciones científicas ex -post-facto, tendentes a descubrir las relaciones o interacciones entre las variables de carácter sociológico, psicológico y pedagógico, en las estructuras sociales reales".

Consiste en establecer las relaciones de covariación que se producen entre dos o más variables, tal y como se dan espontáneamente en la población (el investigador observa y describe la situación lo más exactamente posible, para examinar las relaciones entre las conductas de los individuos)

Principal característica: La "no manipulación" de las variables independientes.

Los sujetos, tampoco se asignan aleatoriamente a los diferentes valores de la VI (éstas se hallan presentes en los sujetos de modo natural).

Dentro del área de estudio de la psicopatología, Arévalo y Vizcarro, refieren usos inherentes al método correlacional:

- El establecimiento de categorías diagnósticas.- La formulación de predicciones vinculadas al diagnóstico y tratamiento.- Estudiar cuestiones diferenciales relacionadas con la etiología, el diagnóstico o el tratamiento.- Confirmar predicciones sobre el comportamiento de los individuos en base a rasgos de la

personalidad.- Observaciones que faciliten el planteamiento de hipótesis que serán contrastadas posteriormente

en estudios con mayor control experimental.

LIMITACIONES:

25

1. Imposibilidad para verificar hipótesis en modelos causales, es decir, para determinar las relaciones de causa-efecto entre dos variables.

Esto no quiere decir que los análisis correlacionales no puedan utilizarse en algún caso, en modelos causales.El desarrollo de métodos de control estadístico sofisticados (análisis estructurales) y de estrategias de comparación entre grupos (asignación de los sujetos a distintos grupos sobre la base de diferentes criterios), se apuntan como vías de solución.

2. Problema de la tercera variable: el hecho de que dos factores covaríen no significa que uno sea causa del otro, sino que, en ocasiones, alguna variable o proceso no especificado, puede ser la causa de la correlación.

Algunos autores sugieren para mitigar la influencia de ésta tercera variable, la técnica de equiparación (matching) (los grupos se igualan en el conjunto de variables relevantes para conseguir el control de las mismas).

Críticas:- Las condiciones restrictivas a la hora de seleccionar a los sujetos, favorecen el hecho de que no

sean representativos de la población general.- El número de factores potencialmente relevantes es muy amplio.

3. Otros tipos de inconsistencias: Las diferencias metodológicas, la gran cantidad de variables difíciles de definir y separar unas de otras y, la falta de exactitud en la medición de dichas variables.

VENTAJAS:

- Los estudios correlacionales son válidos en cuanto a realismo (no artificialidad), fuerza de las variables y cualidad heurística (con frecuencia, las hipótesis se nos presentan sin que las busquemos).

- Permiten aumentar el grado de confianza de las hipótesis (fortalece la teoría).

Arévalo y Vizcarro combinan ésta metodología con la aproximación experimental en las distintas fases de la investigación de un problema:

En las etapas iniciales: estrategias correlacionales.Posteriormente: estrategias experimentales.

Diseños comparativos:

Procedimiento ampliamente utilizado. Consiste en comparar grupos de sujetos que han sido seleccionados por poseer un determinado valor de una VI: según criterios de diagnóstico, a partir de puntuaciones en autoinformes de variables psicopatológicas, edad, sexo, etc.

EJEMPLOS:

Hill, Kemp-Wheeler y Jones: Estudios comparando análogos depresivos con depresivos clínicos.

Compararon 3 grupos de sujetos:- Estudiantes depresivos subclínicos.- Pacientes ligeramente deprimidos.- Pacientes severamente deprimidos.

26

Fueron evaluados mediante 21 ítems del Inventario de Beck (IDB):- Para la depresión subclínica: los que puntuaron entre 10 y 21.- Ligera depresión: Entre 10 y 21.- Severa depresión. 26 o más.

Posteriormente, se evaluó la severidad de los 21 síntomas que definen la depresión, utilizando una técnica de análisis discriminante.

Resultados:- Corroboraron la existencia de una dimensión clínica-subclínica de la depresión.- El grupo subclínico difería de la depresión clínica en una mayor severidad en síntomas de estado de

ánimo disfórico.- Los sujetos subclínicos se asocian más a conductas de autoculpa e irritabilidad, y de forma débil con

síntomas de pesimismo, fracaso e insatisfacción (más en clínicos ligeros y severos).

Esta investigación, consolida el valor de los estudios análogos en orden a delimitar un modelo preciso de los trastornos psicopatológicos.

El diseño comparativo, puede también llevarse a cabo comparando muestras de sujetos normales (no clínicos) sobre alguna variable definitoria de la conducta anormal.Norton, Dorward y Cox: Compararon dos grupos de estudiantes universitarios normales (no clínicos):- Con experiencia previa de ataques de pánico.- Sin experiencia previa de ataques de pánico.Puntuaciones obtenidas en 5 cuestionarios de autoinformes para evaluar ansiedad, depresión, síntomas somáticos, y conductas de miedo/evitación.

Resultados: Los sujetos con historia previa de ataque de pánico, puntuaron más alto en variables de ansiedad y depresión.

Una segunda alternativa en procedimientos correlacionales consiste en analizar las relaciones que ocurren entre 2 o más variables dentro de un mismo grupo de sujetos tanto clínicos como normales.

Brantley, Dietz, Tulhez: Examinaron las posibles covariaciones existentes entre el estrés psicológico diario y los niveles en variables endocrinas asociadas al estrés.- Llevaron a cabo un diseño correlacional de tipo longitudinal (prospectivo) en que ambos tipos de

variables fueron evaluadas durante 10 días consecutivos.- Los datos se analizaron mediante el procedimiento de series temporales.- No se confirmó ningún tipo de relación negativa entre las medidas analizadas.

El método correlacional se lleva a cabo mediante TÉCNICAS ESTADÍSTICAS CORRELACIONALES, dependiendo de los objetivos y planteamientos teóricos de la investigación.El análisis de los datos suele basarse en estrategias multivariadas:

Sanchez y Cánovas: las clasifican en base a:- El tipo de datos que se utilizan en el análisis- Al número de poblaciones.- A los conjuntos de variables.

Dillon y Glodstein diferencian entre:

1. Técnicas de modelos de dependencia: Cuando en la investigación pueden distinguirse 2 conjuntos de variables.

- Análisis de regresión múltiple.

27

- Análisis discriminante (para diferenciar entre grupos de pacientes en base a algún conjunto de variables).

- Análisis de varianza multivariada.- Análisis de vías (path analysis).- Análisis de correlación canónica.

2. Técnicas de modelo de interdependencia: Cuando no es posible efectuar distinción entre los dos grupos de variables, y el interés se centra en el grado de relación mutua entre la totalidad de las variables.

- Análisis factorial: Cuando interesa describir las interrelaciones entre un conjunto amplio de variables.

- Análisis de cluster: útil en estudios exploratorios donde se desconocen las inter-relaciones entre las variables y cuando existen sospechas de que los datos no son homogéneos.

A partir de la aplicación de técnicas correlacionales, pueden inferirse relaciones causales entre las variables:

a) Análisis de regresión múltiple Análogo al análisis de varianza, pero basado en datos de naturaleza correlacional.Aunque no se trata de una técnica de auténtico análisis causal, sino más bien de análisis predictivo, proporciona más información y es menos restrictivo que el ANOVA.

b) Análisis de vías Es la técnica correlacional más precisa para estudiar las relaciones causales.Permite comprobar si los modelos causales son matemáticamente apropiados a partir de los datos correlacionales.

MÉTODOS CUASIEXPERIMENTALES

A veces, no es posible controlar ciertos tipos de variables tal y como establece el método experimental. Esto ocurre con relativa frecuencia en la investigación psicopatológica, en la que se utilizan sujetos clínicos o grupos de sujetos subclínicos (análogos clínicos), es decir, en casos en la que la asignación no se establece al azar Se están utilizando "diseños causiexperimentales" o "diseños mixtos", en los que las variables no han sido manipuladas sino que son clasificatorias.

Características fundamentales de una investigación cuasiexperimental definidas por Cook y Campbell, en base a 3 principios:

1. Carencia de control experimental, tanto sobre las variables experimentales como sobre los aspectos covariantes generalmente complejos.

2. Uso de diferentes procedimientos (aumento del número de observaciones) como sustitutivo del control experimental.

3. Pueden y deben utilizarse cuando no es posible usar diseños experimentales. Frecuente en escenarios naturales o en campos aplicados de la psicología.

Los diseños cuasiexperimentales son los mismos que los experimentales con la salvedad de la selección y asignación de los sujetos. Sin embargo, gracias al empleo de diferentes técnicas de control (uso de grupos de control "no equivalentes"), tienen una mayor potencia explicativa causal de los métodos no experimentales.

2 tipos de diseños cuasiexperimentales

A. Diseños de grupo: Un grupo de sujetos clínicos o subclínicos, es sometido a algún tipo de manipulación de variables.

28

B. Diseños de sujeto clínico individualmente ó diseños de N = 1.

Cook y Campbell han elaborado una clasificación propia para los diseños cuasi-experimentales: 17 tipos de diseño agrupados en 3 grandes bloques según el grado de impenetrabilidad de los resultados en términos de causación:

1. Diseños preexperimentales.2. Diseño con grupo de control no equivalente.3. Diseño de series temporales interrumpida.

Ejemplo de cuasi-experimento con análogos clínicos:Estudio de Hill y Dutton: Grupo de depresivos (subclínicos) y grupo de no depresivos, comparados en una tarea de atención selectiva (VD: tiempo de reacción).Hipótesis: Los sujetos depresivos tienen menores tiempo de reacción asociados con palabras de amenaza de la autoestima, que con palabras neutras.Diseño utilizado: Factorial 2x2 con 4 condiciones experimentales (Factor depresivo/no depresivo y factor neutral/amenazante).Resultados: Los sujetos con cierto grado de depresión mostraban mayor tendencia a tiempos de reacción más largos ante palabras amenazantes, especialmente las mujeres.

Ejemplo de cuasi-experimento con sujetos clínicos:Trabajo de Holt y Andrews.Pretendían verificar hasta qué punto los pacientes con diagnóstico de pánico difieren de los sujetos con otros trastornos de ansiedad en su respuesta a dos procedimientos de provocación de pánico.4 grupos de sujetos clínicos que padecían: agorafobia, desorden de pánico, fobia social y desorden de ansiedad generalizada.1 grupo control sin alteración psicopatológica.Resultados: - Con independencia del diagnóstico, los sujetos mostraron mayor número de síntomas somáticos y

cognitivos de ansiedad, durante las situaciones de provocación del ataque.- El incremento en el miedo de tipo catastrofista, ocurrió de forma selectiva en los pacientes con

agorafobia y desorden de pánico, pero no en los otros grupos.- Se confirma la teoría de que los ataques de pánico vienen dados por los síntomas de ansiedad

(producido, en éste caso, por la inducción de pánico en el laboratorio).

PROBLEMAS DE LOS DISEÑOS CUASI-EXPERIMENTALESSuelen estar asociados al carácter clínico de los sujetos.

1. Problema referido al diagnóstico de los sujetos La asignación de los diferentes sujetos clínicos a los diferentes grupos no está libre de errores (marco teórico del investigador, la ejecución del diagnóstico, etc.).

2. Problema relacionado con el tratamiento clínico Es muy probable que la investigación se realice con pacientes previamente tratados (Únicamente el 15% de los estudios informan acerca del tipo y dosis del tratamiento).

3. Problema asociado a la cronicidad del trastorno No se comportan de la misma manera los pacientes crónicos que los agudos.

4. Problema referido a la gravedad del cuadro clínico Aunque los sujetos posean idéntico diagnóstico, no significa que estén igualados respecto a la gravedad clínica.

DISEÑOS DE CASO ÚNICO O N = 1

29

Representan un importante perfeccionamiento en relación con los estudios de casos.Se han desarrollado y aplicado fundamentalmente en el campo de la psicología clínica más que en psicopatología.

CARACTERÍSTICAS:

a) La VD (conducta) se mide de forma repetida y continuada en el tiempo.b) Se realiza un registro inicial de la conducta llamado línea base.c) La VI suele ser una intervención o tratamiento.d) La variabilidad intraindividual de la conducta del sujeto es controlada por el número de medidas,

por lo que los diseños tienen un carácter dinámico e interactivo.e) Los datos poseen un orden y una secuencia temporal.

La validez interna es elevada, sin embargo no lo es la validez externa (bajo nivel de generalización).

Estos diseños, sólo serían experimentales, en el caso en que los sujetos fuesen elegidos al azar , pero, los sujetos suelen ser clínicos o subclínicos se conceptualizan como diseños cuasi-experimentales.

Estos diseños, son importantes en psicopatología porque pueden emplearse con sujetos normales, subclínicos o clínicos para investigar directamente procesos psicopatológicos y porque, indirectamente, puede obtenerse información sobre la conducta anormal.

Kratochwill, Mott y Dodson sugieren características que deben cumplir los diseños de caso único para poder efectuar inferencias válidas:

1. Las VDs deben medirse de forma repetida a través de varias fases del experimento.- La línea de base se obtiene en un periodo de observación inicial y es una medida de referencia.- A continuación hay diferentes fases de intervención.- Finalmente, la interpretación de los resultados en la que se evalúan cambios en la conducta

tras la intervención, por medio de 3 tipos de criterios: estadístico, clínico y social.

2. Evaluación de la variabilidad temporal del paciente: El nivel y tendencia de las conductas objetivo, indican el alcance de las inferencias que pueden perfilarse acerca del curso futuro de la conducta.

3. Especificación cuidadosa de las variables independientes y dependientes, situación, terapeuta y características del paciente que ocurren durante el experimento: Es importante mantener constantes ciertas variables y aislar los componentes terapéuticos para establecer una relación funcional entre las VIs y la VD.

4. Replicación de los efectos: La validez interna se obtiene mediante la replicación de los efectos a través de los clientes, medidas en un mismo cliente, o situaciones (entre 2 y 4 replicaciones para probar la hipótesis de que la VI es responsable del cambio en la VD).También es importante para poder generalizar los resultados, es decir, para la validez externa

TIPOS DE DISEÑO DE CASO ÚNICO

1. Diseños intraseries evalúan los cambios en distintas fases de la investigación.

- Series temporales (A-B)- Series temporales con doble línea de base (A-B-A)

30

- Diseños operantes o de intervenciones múltiples (A-B-A-B)

"A" representa la línea de base y "B" el tratamiento.

2. Diseños interseries Permiten comparar dos o más intervenciones a través del tiempo.

- Diseños de tratamientos alternativos- Diseños de tratamientos simultáneos

Combinando ambos tipos (intraseries e interseries), pueden obtenerse múltiples formas de diseños. Uno de los más conocidos: Diseño de línea de base múltiple.

ESTUDIOS DE CASOS

CARACTERÍSTICAS:Tienen en común con los de caso único, que se basan en un solo sujeto y que se dan en un contexto clínico.Ambos, aportan un importante conocimiento básico descriptivo imposible de obtener a partir de diseños con amplio número de sujetos.

Implican un estudio intensivo del sujeto y se basan en la historia clínica del mismo (aspecto histórico-biográficos).León y Montero los definen: "Narración de su evolución, asociada a sucesivas intervenciones del terapeuta".

El estudio de casos, al no tener ningún tipo de control, no permite establecer relaciones ni generalizaciones. Sin embargo, aporta información para que surjan hipótesis.

TRES TIPOS DE INVESTIGACIÓN DE ESTUDIOS DE CASOS (Bellack y Hersen):

1. Estudio de caso no terapéutico: Meramente descriptivo y basado en biografías.

2. Estudio de caso de diagnóstico/evaluación: Estudio descriptivo con instrumentos psicométricos para el diagnóstico y descripción de la conducta.

3. Estudio de caso de intervención o terapéutico: El investigador describe el curso natural del trastorno o desarrolla una intervención para tratar el problema.

VENTAJAS:

a) Se investiga con personas reales que poseen problemas igualmente reales (no artificialidad).

b) Las historias de casos clínicos pueden documentar un fenómeno infrecuente y raro.

c) Es la principal fuente de hipótesis de la conducta anormal.

d) Los casos clínicos pueden servir para aportar evidencia disconfirmatoria sobre una hipótesis previamente aceptada.

31

INCONVENIENTES:

a) La historia puede estar distorsionada por el clínico o por el paciente. Los informes clínicos son normalmente retrospectivos.

b) La fiabilidad de las historias de caos clínicos es baja.c) El nivel de generalización es bajo.

d) Aporta muy poca evidencia para confirmar modelos de causalidad, aunque útiles para construir hipótesis de causalidad.

NIVEL EPIDEMIOLÓGICO

- Constituye el principal campo de aplicación de la estadística correlacional en psicopatología y el área más prometedora de los estudios correlacionales.

- La epidemiología aplicada al campo de la salud mental puede definirse como: "Método científico aplicado a estudiar los fenómenos de salud y enfermedad mental en las poblaciones, así como las condiciones, causas y circunstancias por las que se distribuyen en los distintos grupos sociales" (El foco de atención prioritario se desplaza hacia la población).

- Una investigación de éste tipo exigiría:

a) Delimitar la enfermedad objeto de estudio.b) Definir la población con la que vamos a trabajar.c) Determinar los factores que podrían subyacer en la elicitación del trastorno.d) Establecer el periodo de tiempo transcurrido entre la exposición a la causa y la observación del

efecto.

Conlleva un elevado coste de los proyectos, que puede ser subsanado mediante:

- Diseños de investigación de doble fase:

1. En la primera fase, se utiliza un procedimiento de selección (screening) para identificar la probabilidad que tienen los sujetos de ser casos y diferenciarlos de los no casos, es decir, se categoriza a la población en probable sano y probable enfermo.Se realiza mediante diferentes entrevistas estructuradas o semiestructuradas.Las pruebas de screening no sirven para efectuar diagnósticos, sino para clarificar casos de sospecha.

2. En la segunda fase, se pretende establecer un criterio definitivo de morbilidad. Sobre una muestra de sujetos más restringida, se establece un diagnóstico y una catalogación más precisa basada en la evaluación clínica.

- Uno de los estudios epidemiológicos más reconocidos es el "Programa de Áreas de captación epidemiológica" (1980-1984): Finalidad de establecer la prevalencia de los trastornos mentales en la población general e identificar los factores etiológicos de riesgo.

- Los estudios epidemiológicos se centran en los siguientes aspectos básicos:

1. Establecer las dimensiones de mortalidad y morbilidad como una función de la persona, el lugar y el tiempo.

32

2. Estudiar la magnitud y distribución de los problemas de salud mediante la estimación de las tasas de incidencia y prevalencia.

3. Identificar los factores y grupos de riesgo subyacentes a la ocurrencia del trastorno.4. Identificar las causas de los trastornos.5. Identificar y definir síndromes.6. Describir la historia natural de la enfermedad en términos de inicio, duración, recurrencia y

complicaciones.7. Clarificar los factores que influyen o incluso predicen el curso clínico del trastorno.8. Proporcionar información útil sobre los métodos más apropiados para su prevención y control.

LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

3 NIVELES DE ANÁLISIS:

1. Epidemiología Descriptiva: Examina la distribución de los trastornos dentro de la comunidad.

Se centra en 3 aspectos:a) Las personas ("Quién"): factores como la edad, sexo, clase social, raza, ocupación, etc.b) El lugar ("Donde"): Zona geográfica, lugar de residencia, clima, etc.c) El tiempo ("Cuando"): Época del año, transcurso temporal del trastorno.

El elemento básico de medida en la Epidemiología Descriptiva: La tasa: Proporción de casos durante un periodo de tiempo determinado en una población dada.

Tasa de incidencia: Número de casos nuevos de enfermedad que ocurren en una población definida durante un tiempo determinado (usualmente de un 1 año).

Tasa de prevalencia: Número total de casos de un trastorno existentes en una población, que se han acumulado a lo largo de un intervalo de tiempo concreto.- Prevalencia puntual En el momento en que se ejecuta el estudio.- Prevalencia vital Personas que han tenido el trastorno en algún momento de su vida.- Prevalencia de periodo referida a un intervalo de un año o de seis meses

La estimación precisa de las tasas de incidencia y prevalencia, requiere una exacta definición acerca de la población de riesgo, el trastorno y el momento de enfermar.

2. Epidemiología analítica: Identifica causas asociadas a las tasas de incidencia y prevalencia, es decir, los factores de riesgo: condiciones que incrementan la probabilidad de que un individuo desarrolle un trastorno determinado.

3 tipos de factores de riesgo:

a) Concomitantes sociales o demográficos Pertenecen al nivel de la epidemiología descriptiva. Son aquellos elementos que coexisten con algún tipo de trastorno: clase social, aislamiento social, etc.

b) Factores predisponentes Ligados al concepto de vulnerabilidad (individual, del organismo). Actúan durante periodos prolongados de tiempo o en etapas precoces de la vida.Cooper y Shepherd: 3 modalidades:- Factores genéticos.

33

- Factores prenatales y perinatales.- Factores psicosociales (privación materna).

c) Factores precipitantes Ligados a factores ambientales. Concurren momentos antes de desencadenarse el trastorno en cuestión: situaciones traumáticas de estrés (guerra), sucesos vitales estresantes (divorcio).

El conocimiento de los factores de riesgo, permite establecer nuevos índices:

- Expectativa de riesgo Probabilidad de un individuo de presentar un trastorno determinado siempre que esté expuesto al mismo durante el periodo de riesgo en el que suelen aparecer dichas alteraciones.

- Índice de morbilidad Capacidad de una población de presentar una determinada alteración o trastorno.

3. Epidemiología experimental: Implica la manipulación de la muestra de sujetos asignando al azar grupos de tratamiento.Normalmente, se vale en sus procedimientos metodológicos del "experimento natural" donde la muestra de sujetos expuestos a un agente ambiental se compara con sujetos no expuestos.

No son métodos experimentales propiamente dichos (rara verificación de hipótesis causales).

Garrido, clasifica la epidemiología experimental según 3 tipos de diseños: tabla 3.1

a) Ensayos clínicos aleatorizados. Asignación de sujetos controlada y aleatorizada Evalúan al eficacia de un nuevo tratamiento o una intervención preventiva El resultado suele ser la curación del paciente o la prevención de la enfermedad Se realizan en un medio hospitalario o ambulatorio Se efectúan en paciente o personas sanas Son estudios de pequeño tamaño y corta duración

b) Ensayos comunitarios aleatorizados. Asignación de sujetos controlada y aleatorizada Evalúan la efectividad de los programas sanitarios de intervención El resultado lo constituyen los efectos sobre la morbilidad o la mortalidad en la población por la

enfermedad o problema de salud objeto de la intervención En general, se llevan a cabo en la comunidad Se efectúan en persona sanas o que presentan uno o más factores de riesgo Son estudios de gran tamaño y larga duración

c) Ensayos comunitarios no aleatorizados. Asignación de sujetos controlada y pero no aleatorizada Evalúan la efectividad de los programas sanitarios de intervención El resultado lo constituyen los efectos sobre la prevalencia de los factores de riesgo y sobre la

morbilidad y la mortalidad en la población por las enfermedades relacionadas con los factores de riesgo en cuestión Se llevan a cabo en la comunidad Se efectúan en persona sanas, pero que presentan uno o más factores de riesgo Son estudios de gran tamaño y larga duración

34

MÉTODOS BÁSICOS DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

Básicamente se emplean procedimientos:

- Retrospectivos transversales: Centrados en un momento dado más o menos puntual. Empleados por la epidemiología descriptiva.

- Prospectivos o longitudinales: Seguimiento en el tiempo. Más apropiados para investigar relaciones causales. Empleados por la epidemiología analítica y experimental.

TIPOS DE DISEÑOS CORRELACIONALES (UTILIZADOS EN EL CAMPO DE LA EPIDEMIOLOGIA) MÁS REPRESENTATIVOS

1. Diseños de "muestreo de caso-control":

- El grupo de casos (sujetos que comparten algún tipo de diagnóstico psicopatológico), se compara con un grupo control (sujetos clínicos o normales), respecto a alguna variable de interés.

- La designación de caso y de control se decide según tengan o no la enfermedad objeto de estudio.Directrices para el proceso de selección (Doreste, Pogue-Geile y Harrow):

a) Debe utilizarse la totalidad de la población de "casos" o una muestra representativa de los mismos. PARA LUEGO PODER GENERALIZAR

b) El tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el inicio del estudio, debe ser lo más breve posible (preferibles los casos incidentes: diagnosticados una vez iniciado el estudio).

c) Deberá primar un criterio multicéntrico (obtener información de otros centros).d) Si la investigación requiere la cumplimentación de procedimientos complejos, los pacientes más

graves deberán ser excluidos.

- El proceso de planificación y selección de los controles representa la etapa más importante del diseño y la más ardua.Normas para seleccionar la muestra de controles:

a) Los controles deberán tener las mismas posibilidades de estar expuestos a los factores de riesgo que los casos.

b) Excluir aquellos cuya asociación con el pretendido factor de riesgo sea elevado (los depresivos no podrían ser controles en una evaluación sobre la influencia del alcohol en el suicidio).

c) El grupo de controles deberá ser comparable con el de casos.

d) La probabilidad de exposición de los controles al factor de riesgo, deberá ser similar a la de la población general.

PROBLEMAS:

- Los grupos pueden diferir en muchas características además de las psicopatológicas.- Problemas asociados al empleo de sujetos clínicos.- Control de variables extrañas.

35

ASPECTOS FAVORABLES:

- Los estudios casos-controles se consideran relativamente rápidos en diseño y ejecución.- Relativamente poco baratos.- Requieren comparativamente pocos sujetos.- Carencia de riesgo para los sujetos.- Permiten estudiar al tiempo múltiples causas potenciales de enfermedad, tanto como factores

independientes como en interacción.

4 diseños de caso-control:

1. Evaluación transversal (transeccional) Para identificar características clínicas o antecedentes de un trastorno. La evaluación se efectúa de forma transeccional, tanto en el grupo de interés como en el control. Es el más común.

2. Evaluación retrospectiva Para identificar antecedentes de algún trastorno. Estrategia de "seguimiento hacia atrás". Se estudian características de los sujetos que ocurrieron antes de que se desarrollara el trastorno. Ventaja: se basa en datos objetivos sobre los sujetos. Inconveniente: Sesgos relativos a la formación de la muestra.

3. Seguimiento retrospectivo Los sujetos han sido identificados con anterioridad al comienzo de la investigación. Para predecir y describir el curso del trastorno. Problema: sesgo de selección de las muestras (¿Qué pacientes son los que pueden ser localizados?).

4. Seguimiento prospectivo Los sujetos se establecen y evalúan al principio de la investigación, siendo posteriormente estudiados en periodos de tiempo previamente fijados. Para investigar el curso y evolución de un trastorno. Es factible algún tipo de inferencia de causalidad. Dificultad: Mantener las muestras a través del tiempo.

2. Diseños de cohorte:

- Se basan en el estudio de dos grupos de sujetos carentes ambos de la patología que se analiza, que difieren en el grado de exposición a un factor de riesgo determinado, y que son seguidos en el tiempo para comparar la incidencia en ellos de ciertas conductas patológicas. La finalidad de estos diseños consiste en asociar el factor de riesgo con la aparición y desarrollo de la enfermedad

Cohorte ó expuesto.Control o no expuesto.

Finalidad: Asociar el factor de riesgo con la aparición y desarrollo de la enfermedad. Inferir relaciones causales del trastorno.

- Generalmente la estrategia es de índole Longitudinal. 2 variedades:

1. Diseño de cohorte prospectivo Se parte de un factor de riesgo (FRB) y se estudian sus efectos futuros (B = momento actual).

2. Diseño de cohorte retrospectivo (histórico) La cohorte ha estado expuesta en el pasado (A) a determinados factores de riesgo (FRA) y se observan retrospectivamente sus posibles efectos.

36

FRA Pasado FRB Futuro

A B

Retrospectivo Prospectivo

En investigaciones epidemiológicas de alto riesgo, se prefiere la dimensión prospectiva, aunque implica el problema del seguimiento de los sujetos en un tiempo, a veces, muy prolongado.

DIFICULTADES (prospectivo-longitudinal):

- Mayor consumo de tiempo.- Posible influencia de los exámenes periódicos para influir en la exposición de los sujetos a los

factores de riesgo, y consecuente aparición del trastorno.- Difícil reproducción en diferentes contextos de población.

VENTAJAS (prospectivo-longitudinal):

- Permiten obtener estimaciones directas de la incidencia de la enfermedad en sujetos expuestos y no expuestos.

- Proporcionan una mejor valoración del estado de exposición que se facilita mediante el control ejercido durante el periodo de seguimiento.

- Facilitan el análisis de la exposición a factores protectores y de riesgo.

3. Diseños consanguíneos:

- También llamados diseños genéticos.- Además de poseer el grupo de casos y el de controles, incluye una cohorte de familiares de los

casos (cohorte consanguínea).

- Se utilizan para investigar la transmisión genética de algún trastorno. Ofrecen información acerca del efecto que ejerce el ambiente sobre los trastornos mentales.

- Se pueden emplear estrategias longitudinales, transversales y retrospectivas.

3 TIPOS DE MÉTODOS CONSANGUÍNEOS:

1. Estudios familiares Parten de la identificación de la muestra de casos y controles. Posteriormente, se asigna la cohorte de los casos (familiares de los casos) y la cohorte de los controles (familiares de los controles).

Lo más común es diagnosticar a los familiares (incluso abuelos) para estudiar los modos de transmisión genética.

2. Estudios de gemelos: Tanto monocigóticos como dicigóticos. Se identifica el grupo de casos diagnosticados de algún trastorno, siendo éstos casos gemelos. Posteriormente se establecen los co-gemelos y los controles.

37

Los porcentajes de concordancia entre gemelos se entienden como indicadores de heredabilidad de los trastornos (si la concordancia con respecto al trastorno es superior entre los monocigóticos que entre los dicigóticos, es una prueba a favor de la heredabilidad).También pueden utilizarse para probar la influencia de variables ambientales.Estudios de Segal.Estudios cronogenéticos: Estudios longitudinales en los que se muestrea la conducta en periodos seleccionados durante el desarrollo del individuo para identificar influencias genéticas y ambientales asociadas a los cambios de conducta del individuo.

3. Estudios de adopción: El muestreo de casos se efectúa en base a que los padres biológicos de éstos posean algún trastorno específico. Los casos han de ser sujetos adoptivos.En comparación con los estudios familiares, en éstos es más factible separar las influencias genéticas y las ambientales.

PROBLEMAS METODOLÓGICOS ASOCIADOS A LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

Ibánez y Belloch:

1. Dificultades para identificar la aparición de un "caso" (distinto del "no caso").

2. Problemática asociada al papel de la teoría en la investigación (definiciones más ambiguas).

3. Dificultad para determinar las variables independientes.

Problemas más específicos:

- Relacionados con las fuentes de datos: fiabilidad y validez de los datos demográficos.

- Relacionados con los índices estadísticos: variaciones en la población, interacción entre variables en la población, existencia de casos clínicos no detectados.

- Relacionados con la interpretación de los resultados: problemática por la multiplicidad de factores psicosociales y tendencia a interpretar los datos en términos de causalidad.

PROBLEMAS COMUNES A LA INVESTIGACION PSICOPATOLÓGICA

2 tipos de problemas teórico-prácticos atentan contra la validez interna/externa o ambas de la investigación:

A. FUENTES DE ERROR:

- Relacionado con la selección de los sujetos: La asignación no se efectúa al azar, particularmente cuando se emplean sujetos clínicos (problemática asociada: medicación, gravedad clínica, tratamiento psicopatológico, hospitalización, gravedad. Cronicidad, ¿qué pacientes son los que acceden a colaborar?). Atenta contra la validez externa.

- Sesgos del experimentador y/o sujeto: El experimentador posee expectativas sobre los resultados que puede transmitir involuntariamente a los sujetos experimentales.Orne: "Sesgo en los sujetos producido por las características de la demanda".Posible solución: experimentos "doble ciego".

38

Maher, señala "errores tácticos":- Tendencia a dar una respuesta desviada especificada (al sujeto se le proporcionan pocas

alternativas de respuesta).- Producción de hechos infrecuentes (cuando se investigan tendencias a emitir respuestas

desviadas previamente especificadas (delirios alucinatorios), no suelen controlarse las fluctuaciones temporales de ocurrencia de tales hechos, lo cual puede llevar al investigador a no detectar tales conductas porque los datos no han sido tomados de forma correcta).

B. PROBLEMA DE GENERALIZACIÓN DE LOS DATOS: A veces, se postula que los resultados obtenidos en la investigación de laboratorio, difícilmente pueden generalizarse a la población clínica "real" (menos aun si se utilizan animales).

La generalización puede favorecerse efectuando replicaciones del experimento y seleccionando adecuadamente a los sujetos, las VIs y las VDs.

Para mejorar la validez ecológica (grado de paralelismo entre la situación del laboratorio y la vida real), es preciso buscar el máximo de "realismo experimental".Beck: Importancia de las atribuciones de los sujetos acerca de la manipulación experimental.O´Leary y Borkovec: Empleo de estrategias de control experimental alternativas al uso de grupos placebo (instrucciones "opuestas").

TEMA 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA

39

CUESTIONES BASICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES

Clasificación: cualquier procedimiento que se utiliza para formar agrupaciones o categorías y para asignar entidades (en nuestro caso trastornos o conductas anormales) a dichas categorías, en base a atributos o relaciones comunes.

Identificación: proceso de asignación de una entidad a una determinada categoría del sistema de clasificación en biología.

Diagnóstico: en medicina y psicopatología, proceso de asignación de determinados atributos clínicos, o de pacientes que manifiestan dichos atributos, a una categoría del sistema de clasificación.

Taxonomía: estudio sistemático del proceso de clasificación. La lógica, los principios y los métodos utilizados en la construcción de un sistema clasificatorio, así como a las reglas utilizadas para la identificación de las entidades.

Nosología: cuando las entidades son enfermedades o trastornos, cuando se trata de construir una taxonomía de fenómenos patológicos.

Toda categorización tiene una ventaja adaptativa porque reduce la información y facilita la codificación.La clasificación está en el origen de cualquier intento de comprender la realidad.

Los principios básicos para formar categorías en un sistema clasificatorio son: favorecer la economía cognitiva y estructuración de los datos.

La clasificación psicopatológica pretende dar importantes ventajas. Esto sucede cuando se cumplen los requisitos metodológicos que exige toda taxonomía:

aportar una nomenclatura y terminología común para facilitar la comunicación y la fiabilidad. servir de base acumulativa de documentación e información sobre cada categoría clínica. suministrar información descriptiva de cada una de las entidades clínicas básicas. permitir hacer predicciones desde una perspectiva longitudinal. suministrar los conceptos básicos para hacer formulaciones teóricas.

La clasificación debe tener los siguientes propósitos de naturaleza científica y política: la organización de comportamiento o síntomas. la comunicación entre investigadores y clínicos. la determinación del tratamiento o procedimiento terapéutico para cada categoría. la determinación del estatus legal del paciente la determinación del reembolso económico a los profesionales por parte de los seguros o agencias

externas.

El que haya categorías clínicas supone que existe un número de covariantes compartidos. Pero la clasificación de sujetos en ciertas categorías por síntomas regulares no niega que existan otras diferencias mutuas.Un determinado origen común y relaciones de consecuencia, aumentan la probabilidad de que determinadas características psicológicas se combinen con otras más específicas dando lugar a síndromes clínicos: conjuntos de síntomas observables de forma repetitiva.

40

A. TIPOS DE CLASIFICACIÓN

Los elementos se pueden definir de dos formas:- extensiva: se hace enumerando todos los miembros de una clase.- intensiva: se hace enumerando las características necesarias para la pertenencia a una categoría.

El principio organizador más antiguo es “esencia”. Ha sido usado por Linneo y Darwin. La estrategia taxonómica se llama filética. Alternativamente están las taxonomías numéricas que basan la organización en la observación empírica y en el cómputo matemático del máximo número de características compartidas por los sujetos. A esta estrategia se le llama fenética.

Las clasificaciones pueden ser:- monotética: basada en una sola variable o en un escaso número de características. Ej.: tabla periódica- politética: basada en la existencia de un determinado número de características compartidas por una proporción significativa de los miembros de una categoría, sin que se presuponga la total homogeneidad de dichos miembros.

Esta diferenciación se corresponde con las también llamadas taxonomías clásicas y prototípicas.- clásicas: incluyen categorías que se componen de entidades discretas y homogéneas en sus características descriptivas.- prototípicas: se apoyan en un prototipo o ideal teórico que sirve de referencia, y que es el conjunto de características más comunes de los miembros de una categoría.

Los prototipos son los casos más claros de pertenencia a una categoría definida operacionalmente. Un miembro se considera prototipo cuantos más atributos comparta con los demás miembros de la categoría y menos con los de las categorías opuestas. Los miembros prototípicos representan la media de los atributos. Las características prototípicas afectan virtualmente a la mayoría de las principales variables dependientes utilizadas como medidas en investigación psicológica. La estructura prototípica tiene formato politético. Las modernas clasificaciones psiquiátricas son ejemplos de clasificación prototípica y politética.

Hay distintos efectos al adoptar un principio taxonómico clásico o prototípico:- Clásico:

- en el ámbito patológico se tiende a exagerar las semejanzas, ignorar las diferencias y atender selectivamente a las características que forman la categoría.

- los síndromes deberían tener fronteras definidas, síntomas claros, necesarios y suficientes.

- Prototípico: - limitan la estereotipia, permiten más flexibilidad y refuerzan la variabilidad intragrupo. No exigen signos distintivos o patognomónicos.- las características que comparten no tienen por qué ser las mismas necesariamente.

Las distintas versiones del DSM son cada vez más politéticas, utilizan cada vez más las clasificaciones prototípicas.

Otra importante distinción en las clasificaciones:- Enfoque empírico: se limita estrictamente a los hechos observables.- Enfoque inferencial: va más allá y hace suposiciones sobre las causas o sucesos subyacentes. (tabla

4.1)

A nivel teórico se puede utilizar cualquier atributo con propósitos clasificatorios.

41

En el ámbito de la psicología, los atributos más utilizados son:- partes- características físicas - conceptos relacionales- conceptos funcionales

Un enfoque distinto se utiliza en el modelo constructivista de Piaget. Se toma como unidad de análisis la interacción de personas con los objetos y se derivan atributos de dicha interacción.

Los datos teóricamente utilizables en una clasificación psicopatológica podrían ser de tres tipos (Millon) atributos sustantivos, acordes con un determinado modelo teórico o escuela psicológica, como

hábitos condicionados, expectativas cognitivas o disfunciones neuroquímicas. atributos longitudinales relativos a la etiología o la progresión de diversos fenómenos clínicos

en el tiempo y en función de las circunstancias. atributos concurrentes características presentes en un momento dado. Sobretodo signos

objetivos y síntomas subjetivos. Habría que añadir atributos inferidos: rasgos de personalidad.

Los sistemas de clasificación actuales se apoyan en atributos concurrentes que indican comportamientos desviados, derivados de cuatro fuentes distintas: biofísica, intrapsíquica, fenomenológica y conductual.(Completar? Pág. 96)

- Signos: cambios que pueden observarse y registrarse objetivamente. Incluyen todo tipo de conductas de interés clínico, susceptibles de observación sistemática, análisis, medida etc. Entre los signos se incluyen la conducta fóbica, pérdida de peso, lenguaje paranoide…

- Síntomas: Informaciones subjetivas, relativas a experiencias recordadas, e incluyen fenómenos no siempre observables (estados de ánimo, actitudes, recuerdos). Son menos fiables. Entre los síntomas se incluyen el dolor, las alucinaciones, la ansiedad…

- Rasgos: describen hábitos psicológicos inferidos y disposiciones estables en amplios contextos. Los rasgos son los atributos a tener en cuenta en los trastornos de la personalidad o personalidades anormales

Tabla 4.1. Tipos de clasificaciones

Según la estrategia taxonómica

Según el tipo de proceso cognitivo empleado

Según el producto final

Filética (esencialista)

Empírica Monotética (Clásica)

Fenética (taxonomía numérica)

Inferencial Politética (prototípica)

MODELOS DE ESTRUCTURA TAXONOMICA EN PSICOPATOLOGÍA

Actualmente, las taxonomías están organizadas siguiendo una estructura vertical, horizontal o circular.

Vertical:

42

Conocida como jerárquica. Las categorías están organizadas en árboles diagnósticos. Las de rango inferior están subsumidas en las de rango superior. La verticalidad es el nivel de inclusión de la categoría. Cuanto más alto es el nivel, mayor es el grado de abstracción. Ej.: CIE-10 o los trastornos afectivos del DSM-IV.

Horizontal:Se conoce como multiaxial. Ordena las distintas clases de atributos en series de categorías paralelas. Se segmentan las categorías del mismo nivel de inclusividad. En contraposición a la jerárquica, permite múltiples tipos de datos. DSM-III y posteriores tienen una estructuras tanto multiaxial como jerárquica.

Circular:Conocida como circumpleja. Es utilizada por los autores que ordenan los rasgos de personalidad. Las categorías similares están situadas en un lugar relativamente más cercano, en los segmentos de un círculo. Las representadas opuestas son consideradas antitéticas

A. PROCEDIMIENTOS MULTIAXIALES

Estos sistemas de clasificación han prosperado debido a sus múltiples ventajas. Los dos aspectos más habituales que han dado lugar a ejes son: la fenomenología y los factores etiológicos. Otros ejes frecuentes son: - síndromes y síntomas psiquiátricos - causa- trastornos de la personalidad- trastornos físicos- nivel intelectual- duración y curso de la enfermedad- estresores psicosociales- gravedad psicopatológica/ psicoticismo- funcionamiento adaptativo - rapidez del comienzo de la alteración.

Ejes DSM-III y propuestos por Mezzich y cols. Tabla 4.2

EJES EJES DSM-III EJES PROPUESTOSI Síndromes psiquiátricos Síndromes psiquiátricos calificados en

función en función de la gravedad/psicoticismo, curso clínico y etiología

II Trastornos de la personalidad y del desarrollo Alteraciones conductuales estables (trastornos de la personalidad, trastornos específicos del desarrollo, retraso mental)

III Trastornos físicos Trastornos físicos (con mejores instrucciones)

IV Gravedad global de los estresores psicosociales Estresores/situaciones psicosociales específicos (incluyendo falta de soportes)

V Nivel más alto de funcionamiento adaptativo en el año anterior

Funcionamiento adaptativo actual

Se ha sugerido la incorporación de otros ejes. Destacan los que valoran los mecanismos de defensa o modos de afrontamiento y el tipo de funcionamiento familiar.

43

Los mecanismos de defensa son procesos psicológicos que modifican la percepción de la realidad. Sus funciones son:- mantener los afectos dentro de unos límites soportables durante las súbitas alteraciones de la vida emocional.- restaurar la homeostasis psicológica.- disponer de un tiempo para adaptarse a los cambios bruscos en la propia imagen cuando no es posible integrarla de forma inmediata.- manejar conflictos con personas significativas.- resolver la disonancia cognoscitiva.- adaptarse a cambios bruscos de la realidad externa.

Es necesario definir operacionalmente los modos de afrontamiento. Se diferencian: Defensas maduras:

- sublimación- supresión- anticipación- altruismo- humor

Defensas neuróticas o intermedias:- desplazamiento- represión- aislamiento- formación reactiva

Defensas inmaduras:- proyección- fantasía esquizoide- masoquismo- acting-out- hipocondrías- negación neurótica

También se aconseja prestar atención a los sistemas de relación social y al contexto social, sobre todo en la salud y disfunción de la familia. Se recomienda una reestructuración del eje IV del DSM.

Para la valoración específica de la psicopatología infantojuvenil se ha desarrollado un sistema multiaxial llamado ASEBA. Incluye cinco ejes de información propios:

1) Informes parentales. Historia evolutiva.2) Informes escolares. Rendimiento y otros datos.3) Valoración intelectual y cognitiva4) Valoración física5) Evaluación directa: autoinformes, test.

B. CLASIFICACIONES CATEGORIALES O DIMENSIONALES

Controversia en cuanto al método que debe prevalecer en la clasificación de las conductas anormales.

Skinner, señala 3 MODELOS BÁSICOS:

44

MODELO CATEGORIAL ó distinción cualitativa :

Se asocia a conceptos como categoría, conjunto, clase, cluster o tipo.

Ventajas:- Facilita la comunicación o la creación de diseños para la investigación.- Es fácilmente memorizable.- Responde mejor a las exigencias de una organización institucional asistencial (administración y

archivo de historias clínicas, planificación de servicios y realización de estudios epidemiológicos).- Da unidad a la psicopatología manifestada por una persona (integra diversos elementos en una única

configuración).

Desventajas:- Contribuyen a la creencia de que los procesos psicopatológicos incluyen entidades discretas.- Plantean la duda de si las categorías son artificiales o derivadas empíricamente (riesgo de imponer

unos datos a una estructura que no exista).- No incluyen aspectos de la conducta ante la necesidad de restringir en número de atributos (pérdida de

información).- Obligan a desarrollar criterios diagnósticos restrictivos para incrementar la homogeneidad en los

miembros de cada clase, a costa de añadir categorías mixtas (cajones de sastre).- El número de categorías suele ser muy inferior a las diferencias interindividuales.

MODELO DIMENSIONAL ó distinción cuantitativa :

La clasificación no se hace en base a criterios disyuntivos sino que se apoya en un conjunto de dimensiones que permiten visualizar las relaciones entre los objetos.Las dimensiones generalmente son estimadas a través de ecuaciones lineales, combinando las variables observadas.Una representación dimensional debería incluir sólo unas pocas dimensiones.Las descripciones dimensionales utilizan metáforas espaciales.

Ventajas:- Permite combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial (pérdida mínima de

información).- Favorece la interpretación de la psicopatología y la normalidad como extremos de un continuo.- Permite apreciar con facilidad los cambios experimentados por los individuos.

Inconvenientes:- Desacuerdo en cuanto a cuál debe ser el número de dimensiones para representar los problemas

psicológicos.

MODELOS HÍBRIDOS ó enfoque clase-cuantitativo :Las valoraciones tratan de formularse, en primer lugar, en términos categoriales o cualitativos, y, en segundo lugar, diferenciando cuantitativamente dichos rasgos mediante dimensiones, para representar diversos grados de relevancia clínica.Ejemplo: Clasificación categorial/dimensional de los trastornos de la personalidad (Milton).

TÉCNICAS ESTADÍSTICAS EN PSICOPATOLOGÍA

1. Métodos exploratorios : Empleados para crear sistemas de clasificación:- Análisis factorial inverso tipo Q.- Análisis de cluster (categorial).- Escalamiento multidimensional.

2. Métodos confirmatorios : Para probar o evaluar los sistemas de clasificación:

45

- Análisis discriminante.- Análisis multivariado.- Correlación canónica.- Regresión múltiple.

Ejemplo: La técnica del análisis factorial confirmatorio (AFC) del sistema LISREL, se utiliza para determinar si las covarianzas de la muestra estimadas partiendo de un modelo teórico a priori, son consistentes con las covarianzas actuales de la muestra, o si los datos confirman el modelo de estructura latente.

C. OPCIONES EN LA CONSTRUCCION DE LAS CLASIFICACIONES

Según que enfoque conceptual y metodológico se siga puede haber tres tipos distintos de entidades clínicas.

Trastornos de base clínica: se ha seguido un procedimiento observacional o una epistemología empirista respecto a la covariancia de los signos y síntomas observados. Usado desde Hipócrates hasta Kraepelin.

Constructos de deducción teórica: resultan de aplicar un principio organizador o modelo teórico a los datos observados.

Lo que distingue a una clasificación científica es que tenga éxito en la agrupación de sus elementos de acuerdo con proposiciones teóricas explicativas. Éstas se forman cuando se demuestra que algunos atributos tienen relaciones lógicas o causales con otros atributos o categorías.

Hempel dice que la característica fundamental de una clasificación científica es su valor sistemático: permite la comprensión de un conjunto de atributos y facilita derivar deducciones que previamente resultarían imposibles.

Taxonomias numéricas: Se aplican análisis matemáticos para evitar sesgos humanos pero no presupone su ausencia en la recogida de datos o en los conceptos que se manejan a priori.

El desarrollo de una teoría científica va progresando desde un estado inicial en el que predomina una descripción empírica hacia estadios posteriores más teóricos.

DESARROLLO DE LAS MODERNAS CLASIFICACIONES PSICOPATOLÓGICAS

La psicopatología descriptiva tiene como objetivo el estudio de los signos de la enfermedad considerados como manifestaciones externas reales.

A. PROLEGÓMENOS A LOS SISTEMAS DSM Y CIE(No sé cómo resumir esto)

B. LA CORRIENTE NEO-KRAEPELINIANA

En la década de los años 70 renace en EEUU el interés por la obra de Kraepelin. El nuevo movimiento se llamó “neo-kraepeliniano”. Actualmente son figuras centrales en la investigación psiquiátrica y en el liderazgo de la APA.

46

Primera aportación: publicación de los Criterios Feighner → prototipo de un sistema taxonómico basado en definiciones precisas de las categorías diagnósticas más frecuentes. Para mejorar la fiabilidad y la validez de los trastornos, describieron detalladamente los criterios de inclusión y exclusión necesarios para diagnosticar las siguientes alteraciones: Esquizofrenia, depresión, manía, trastornos afectivos secundarios, neurosis de ansiedad, neurosis obsesivo compulsiva, neurosis fóbica, histeria, trastorno de la personalidad antisocial, alcoholismo, dependencia de drogas, retraso mental, síndrome orgánico cerebral, homosexualidad, transexualismo y anorexia nerviosa.

No especifican las operaciones a realizar para formar juicios clínicos. Se compararon con las clasificaciones DSM anteriores y se vio que eran más fiables aunque tenían menor amplitud de diagnóstico

Segunda aportación: desarrollo de los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC) → catálogo con la definición operativa de 25 trastornos clínicos. Son descriptivos. No dan explicaciones etiológicas. Delimitan una sintomatología fundamental, una asociada y unos criterios de exclusión para cada entidad diagnóstica recogida. Los criterios específicos hacen referencia a síntomas, duración, curso de la enfermedad y nivel de gravedad. Los RDC rompen con lo tradicional al prescindir de conceptos como neurosis o psicosis, desapareciendo la referencia a “enfermedad” para hablar de “trastorno”.

Tercera aportación: Se elaboró una entrevista semiestructurada para reunir información relevante sobre cada categoría. Protocolo para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (SADS) → para ser utilizada por profesionales con experiencia. La SADS se completó con otras modalidades de entrevista más específica.

C. LAS VERSIONES DSM-III

La versión DSM.III (Clasificación oficial de la Asociación Psiquiátrica Americana), supuso importantes CAMBIOS RESPECTO A LAS DOS VERSIONES ANTERIORES:

1. Supresión de términos antes frecuentes bajo la justificación de dar lugar a un sistema "ateórico y descriptivo".

Algunos autores ven en ello la intención de apartarse de interpretaciones psicológicas de los trastornos mentales, para acentuar las interpretaciones biologicistas.Gaines: "El "nuevo desarrollo progresivo" intentó simbolizar una modernización médica de la psiquiatría, presentando la orientación biológica como más científica y acorde a las corrientes médicas actuales".

2. Definición de categorías diagnósticas mediante criterios explícitos, tanto de inclusión como de exclusión (considerado por Klerman como un nuevo paradigma psicológico).

La distinción entre "características esenciales" y "características asociadas" suele dar lugar a discusión.

El uso de criterios diagnósticos operativos, respondió al deseo de hacer más científica la clasificación clínica, facilitó la cuantificación de los fenómenos y la investigación farmacológica.Con excepción de los trastornos orgánicos (por alteraciones del SN), los criterios se basan exclusivamente en signos, síntomas y rasgos observables o inferidos, y no en explicaciones o modelos etiológicos.

El DSM III, pretendió convertirse, no solo en un vademécum de uso clínico, sino también en un manual académico.

CONSECUENCIAS DE ÉSTE CAMBIO:

- Incremento en los índices de fiabilidad diagnóstica.

47

- Modificación de las tasas de incidencia y prevalencia anteriores de cada trastorno, especialmente en las tasas de esquizofrenia (definición mucho más restrictiva).

- Necesidad de introducir nuevas categorías diagnósticas para incluir sujetos que no se ajustaban a los prototipos definidos operacionalmente.

3. Introducción de un sistema diagnóstico multiaxial (con varios ejes), para organizar la información relativa a diversas facetas de cada trastorno.3 EJES CATEGORIALES O CUALITATIVOS O TIPOLÓGICOS

- EJE I Trastornos psiquiátricos. Signos y Síntomas- EJE II Trastornos del desarrollo. Rasgos- EJE III Problemas físicos.

2 EJES DIMENSIONALES O CUANTITATIVOS

- EJE IV Para registrar la influencia de estresores psicosociales.- EJE V El nivel de adaptación del sujeto en su entorno.

4. La organización multiaxial se combina con una estructura jerárquica, que evita dar más de un diagnóstico a un único paciente.

Organización inspirada por los principios de parsimonia y de jerarquía.

PRINCIPIO DE PARSIMONIA: Conveniencia de buscar un único diagnóstico que sea el más simple, económico y eficiente, que pueda explicar todos los datos disponibles.

PRINCIPIO DE JERARQUÍA: Existencia de un árbol sindrómico en el que los trastornos tienden a disminuir en gravedad de arriba hacia abajo (articulado por primera vez por Jaspers).

Boyd y cols: "No siempre existe una verdadera independencia entre síndromes, sino que demuestran una tendencia a la co-ocurrencia de trastornos (manifestar un trastornos aumentaría la probabilidad de presentar otros). (la coexistencia de dos o más categorías diagnosticas del DSM en la misma persona es la regla y no la excepción)

Foulds y Bedford: Se centraron en los síntomas y no tanto en los síndromes patológicos. Su concepto de jerarquía se desvía del de DSM III y de la tradición kraepeliniana. Situando de arriba abajo:- Delirios de desintegración.- Delirios integrados (persecución, grandeza y contrición).- Síntomas neuróticos (de conversión, disociativos, fóbicos y de rumiación).- Estados distímicos (ansiedad, depresión y elación).PRINCIPIO DE RELACIÓN INCLUSIVA NO REFLEXIVA de las categorías clínicas o clases diagnósticas: Una categoría jerárquica superior deberá incluir algunos síntomas pertenecientes a las categorías inferiores, y no al revés.La mejoría también debería presentarse de arriba abajo: remitir primero los síntomas más graves y luego los de orden inferior.Estos autores crearon un instrumento de valoración clínica: El DSSI, intentando verificar sus hipótesis sobre la estructura jerárquica.

5. Creación de una descripción amplia de cada trastorno incluyendo características esenciales y correlacionales: Edad de comienzo del trastorno, deterioro, complicaciones, factores predisponentes, tasas, patrones familiares y criterios para un diagnostico diferencial.

Además Haynes y O´Brien reconocen MEJORÍAS EN LOS SIGUIENTES ASPECTOS:

a) Mayor fiabilidad interjueces y estabilidad temporal de las medidas.

48

b) Mayor homogeneidad intracategorias y heterogeneidad interclase.

c) Mayor precisión en las definiciones operacionales y en el proceso de toma de decisión diagnóstica.

d) Mejores estudios de campo para su validación.

e) Mayor predisposición hacia puntos de vista conductuales especialmente en los problemas de la infancia.

El DSM III fue objeto de revisión en 1987, apareciendo el DSM III R.

MODIFICACIONES:

Desaparición de la distinción entre "Abuso de sustancias" y "Dependencia de sustancias".

Supresión de la "Homosexualidad egodistónica", como categoría específica.

Supresión de la diferenciación entre "Trastornos por déficit de atención con o sin hiperactividad".

Reordenación de los trastornos afectivos a "Trastornos del estado de ánimo".

Mejoría del Eje IV distinguiendo entre "Sucesos estresantes agudos" y "Circunstancias estresantes duraderas".

Cambios en el eje V : Cambio de la denominación "Nivel máximo de adaptación en el último año" por "GAF: Escala de evaluación global de funcionamiento".

El DSM III R, ha conseguido una mayor aceptación que el CIE, aunque siguen considerándose problemáticos los ejes II, IV y V.Todavía en algunos países,, se utilizan otras nomenclaturas psiquiátricas (Dinamarca: CIE 8, Francia: INSERM, con influencia de elementos de la corriente filosófica existencial).Los autores del movimiento neokraepeliniano, desarrollaron distintos instrumentos de valoración y entrevistas clínicas:

Entrevista estructurada DIS : Para su utilización por no expertos en ámbitos de la psiquiatría y clínica, cuyos resultados permiten generar diagnósticos de forma automatizada siguiendo los criterios del DSM III.

Entrevista estructurada SCID : Diseñada para expertos clínicos y dividida en dos partes:

1. SCID 1 : Valora la existencia de alteraciones registradas en el eje I del DSM III R.2. SCID 2 : Valora la existencia de trastornos de personalidad (eje II).

LOS SISTEMAS CIE-10 Y DSM-IV

CIE-10: Décima Revisión De La Clasificación Internacional De Las Enfermedades.Los trastornos mentales y del comportamiento, se clasifican en el capítulo F.Dicho capítulo fue el resultado de una larga gestación En 1971, la OMS y la Administración para La Salud Mental y el de Alcohol y Drogas, pusieron en marcha un proyecto para mejorar la precisión y fiabilidad diagnóstica en la salud mental.

Modificaciones con respecto al CIE-9

CIE-9 30 categorías de trastornos mentales.CIE-10 100 categorías.

49

Se abandona la diferencia entre psicosis y neurosis como principio organizador, y se utiliza el término "trastorno" Se agrupan las alteraciones que giran en torno a un tema común.

La sección correspondiente a los trastornos afectivos está muy influida por el DSM III R: clasificación igualmente complicada y excesivamente detallada que persistirá en el DSM IV.

Sigue siendo una clasificación descriptiva y no etiológica, aunque, de manera implícita, la etiología sigue tomando parte de la organización (trastornos de origen orgánico, relacionados con sustancias o con el estrés), por lo que resulta una clasificación mixta.

Otro resultado del proyecto CIE 10 fue la creación de entrevistas estructuradas para operativizar la recogida de datos: CIDI, SCAN, IPDE. Los instrumentos requieren experiencia y entrenamiento en centros de la OMS.

DSM IV: Además de pretender una coordinación con la CIE-10, su principal objetivo fue dar prioridad a los resultados de las investigaciones sobre cualesquiera otros criterios de decisión en la elaboración de la nueva taxonomía (los datos empíricos deberán tener mayor peso que el consenso de los expertos).

Los 13 grupos de trabajo han tomado información empírica de 3 fuentes de datos:1. Revisiones de la literatura científica.2. Múltiples análisis de datos.3. Estudios de campo.

DSM -IV CIE-101. Trastornos normalmente

diagnosticados por primera vez en la infancia, niñez y adolescencia.

2. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos.

3. Trastornos mentales debidos a una alteración médica general, no clasificados en otros apartados.

4. Trastornos relacionados con sustancias.

5. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

6. Trastornos del estado de ánimo.7. Trastornos de ansiedad.8. Trastornos somatoformes.9. Trastornos facticios.10. Trastornos disociativos.11. Trastornos sexuales y de

identidad de género.12. Trastornos alimentarios.13. Trastornos del sueño.14. Trastornos del control de los

impulsos, no clasificados en otros apartados.

15. Trastornos adaptativos.16. Trastornos de la personalidad.17. Otras alteraciones que pueden

ser foco de atención clínica.

F0. Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticosF1. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de sustancias psicotropas.F2. Esquizofrénica, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantesF3. Trastornos de humos: afectivosF4. Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfosF5. Trastornos del comportamiento, asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticosF6. Trastornos de la personalidad y del comportamiento adultoF7. Retraso mentalF8. Trastornos del desarrollo psicológicoF9. Trastornos del comportamiento y de las emociones, de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.

50

Características:

Se conserva el sistema multiaxial:- Eje I: síndromes clínicos y otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica.- Eje II: trastornos de personalidad- Eje III: alteraciones médicas generales- Eje IV: problemas psicosociales y ambientales, se amplían las circunstancias generadoras de estrés.- Eje V: valoración global del funcionamiento, se mantiene el uso del GAF y se aconseja la utilización

de otras escalas (SOFAS y GARF).

Los trastornos se organizan en 16 categorías diagnósticas y un apartado para otras alteraciones que pueden ser foco de atención. (faltan los epígrafes)

El principio organizador general de las secciones se basa en las características fenomenológicas compartidas, con excepción de los trastornos adaptativos, que se basa en la etiología común.

MODIFICACIONES MÁS IMPORTANTES

Desaparición de los trastornos mentales orgánicos.

Inclusión de las categorías de delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos.

Trastornos del estado de ánimo: Se mantiene la diferenciación entre trastorno depresivo (depresivo mayor y distímico), y trastorno

bipolar. Se añaden las categorías: trastorno del estado de ánimo debido a una alteración médica general y

trastorno del estado de ánimo inducida por sustancias. Los trastornos bipolares se reorganizan: bipolar I, bipolar II y ciclotímico. En la evolución clínica se distingue entre la presentación bipolar de ciclo rápido, un patrón estacional o

un comienzo en el posparto.

Trastornos de ansiedad: Prospera la diferenciación del DSM-III-R entre trastorno del pánico sin agorafobia, trastorno de pánico

con agorafobia y agorafobia sin historia de trastorno de pánico. El CIE-10 es más simple. Se opta por llamar fobia específica a la fobia simple. Se subsume el trastorno de evitación de la infancia del DSM III R en la fobia social. Se clarifica la distinción entre obsesiones (generadoras de ansiedad) y compulsiones (reductoras de

ansiedad). Asumiendo que el convencimiento subjetivo sobre la superficialidad de las obsesiones y compulsiones

responde a características dimensionales, se puede especificar si el trastorno pertenece al tipo de pobre insight.

Trastornos de la personalidad: Se reformulan ligeramente los criterios del trastorno de personalidad antisocial. Se añade un ítem al trastorno de personalidad límite, que hace referencia a la ideación paranoide

transitoria y está relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Desaparece el trastorno de personalidad pasivo-agresiva.

Diferencias entre el DSM-IV y la CIE-10

51

1. El DSM IV no dependió de decisiones a priori respecto al número de clases. La CIE-10, sin embargo, consta de 10 agrupaciones centrales que dependen de una decisión arbitraria y que no se corresponde con los conceptos utilizados por clínicos e investigadores.

2. Mientras que en la CIE-10 se mantiene la sección de trastornos mentales orgánicos, se elimina en la versión DSM IV.

3. Revisiones más en profundidad de los criterios diagnósticos del DSM IV comparativamente con la CIE-10.

El intervalo de tiempo entre el DSM-IV y el DSM-V está siendo muy largo. Por este motivo se ha realizado una revisión del DSM-IV, conocida como DSM-IV-Tr. Sus objetivos son actualizar la información bibliográfica y aumentar su valor docente. No cambian los criterios diagnósticos, ni nuevos trastornos ni subtipos.

El objetivo del DSM-V es mejorar la validez del sistema clasificatorio, basándose en la etiología de los trastornos. Para ello se debe cambiar la estructura de la clasificación y los procesos a seguir deberán basarse en investigaciones empíricas.

CRITICAS A LAS CLASIFICACIONES PSIQUIATRICAS

No hay confirmación intercultural de un buen número de trastornos. Los cambios que experimentan las distintas versiones del DSM demuestran que dichas clasificaciones indican distintos momentos de un proceso cultural histórico.Para poder subsanar este problema, Stein sugirió posibles planteamientos teóricos en la elaboración de las categorías diagnosticas- estrictamente clínica:- antropológica:- clínico-antropológica: tiene presente la necesidad de combinar el conocimiento científico para la

definición de las categorías nosológicas con valores o construcciones culturalesEn los modelos actúales sólo se han tenido en cuenta los valores de la cultura occidental

Las clasificaciones no se ajustan a los principios en que se apoyan las clasificaciones biológicas: que las categorías sean mutuamente excluyentes y en la exhaustividad. Además no tienen otros requisitos que se le exige a una organización jerárquica, equivalentes a los niveles de rango y análogos a especie, género, orden y familia.

Los teóricos del movimiento del etiquetado social son críticos radicales. Ven en las enfermedades mentales etiquetas debidas a la desviación social. Unos creen que las enfermedades son fenómenos naturales y universales y otros las consideran creaciones locales.

Los antipsiquiatras también negaron los trastornos mentales.

Otras críticas han derivado de:- economía política: antropólogos que creían que, mediante el diagnóstico, se quería controlar a las personas.

- marxismo antropológico: la causa de los trastornos eran los factores socioeconómicos.

52

La perspectiva psicológica de las clasificaciones también es crítica.

Persons, criticó la clasificación basada en categorías diagnósticas por ser, en sí misma, heterogénea y fuente de sesgos. Recomienda estudiar los síntomas individuales para intentar comprender los mecanismos subyacentes. Ventajas:

- evitar la clasificación errónea de los sujetos- profundizar en fenómenos importantes que habían sido ignorados- desarrollo de nuevas hipótesis explicativas- aislar los elementos básicos de cada patología- reconocer la continuidad en los fenómenos clínicos- redefinir el sistema de clasificación diagnóstica

Según Eysenck, el modelo de categorías debería sustituirse por uno dimensional derivado de la aplicación de la metodología del análisis de criterios.

EVALUACION DE LAS CLASIFICACIONES: FIABILIDAD Y VALIDEZ

Fiabilidad:

Fiabilidad interjueces: equivalente a fiabilidad mediante formas paralelas o alternativas en términos psicométricos. Se ha utilizado el estadístico kappa para evaluar el grado de concordancia interdiagnosticadores. La sustitución de definiciones abiertas y genéricas por otras más precisas ha mejorado los índices de fiabilidad. La mejora ha sido mayor en los trastornos del Eje I que en los del Eje II. La fiabilidad interjueces puede estar afectada por el método que se utilice para obtener los datos.

Fiabilidad temporal: es la consistencia de las medidas en diferentes momentos, equivalente a test-retest. Apenas hay datos de estabilidad del diagnóstico, excepto algunos trabajos en trastorno de personalidad. Algunos autores indican que el estudio de la estabilidad temporal tiene más que ver con la validez que con la fiabilidad.

Consistencia interna: también se llama consistencia inter-ítem o fiabilidad de las dos mitades en psicometría. Aplicado al diagnóstico se podría esperar una fuerte relación entre los criterios diagnósticos de una misma categoría clínica, si se parte del supuesto de la covariación de respuestas en un sistema clasificatorio.

Validez:

● Validez de contenido: examen sistemático de un test para determinar si cubre una muestra representativa de las conductas que pertenecen al dominio que se pretende medir. En una clasificación, equivale a comprobar si los criterios que definen una categoría muestran todos los aspectos clave de ese trastorno.

● Validez de criterio: comparación de las puntuaciones de un test con la ejecución del sujeto en un determinado criterio. En las clasificaciones actuales está muy lejos de ser óptima.

53

● Validez de constructo: grado en el que un sistema de valoración puede afirmarse que mide un constructo teórico. También tiene que ver con el grado de relación de un procedimiento de valoración con otro ya conocido del constructo. La validez de contenido y de criterio contribuye a la de constructo.

Es más importante la validez que la fiabilidad diagnóstica. Se ha sugerido que se ha mejorado la fiabilidad y no la validez en las últimas ediciones del DSM.

Para evaluar las clasificaciones, Skinner propuso un paradigma integrado que podría basarse en los principios de la validación de constructo, a través de un constante intercambio entre el desarrollo teórico y análisis empíricos en tres fases:

Formulación teórica: definición precisa de los constructos psicopatológicos, relaciones funcionales mutuas y relaciones hipotéticas con variables extrañas, como la etiología o el resultado de la aplicación de un procedimiento terapéutico.

Validación interna: su objetivo es la operativización de los constructos y el examen de las diversas propiedades internas de la clasificación.

Validación externa: estudios encaminados a corroborar el valor pronóstico de las categorías diagnósticas, significación clínica, validez descriptiva y generalización. Tabla 4.6

Una clasificación psiquiátrica debería poder ser falseada

Requisitos de una taxonomía según Millon:1) Relevancia clínica y simplicidad, aunque esto no garantiza la validez ni la utilidad.2) Amplia representación3) Robustez concurrente, que las agrupaciones se mantengan ante nuevas condiciones, respondiendo a

un principio de generalidad cruzada.

RESUMEN DE ASPECTOS FUNDAMENTALES

Ventajas de una clasificación:- facilitar la organización de los datos en conceptos significativos- favorecer la comunicación científica- favorecer la organización de la literatura y la documentación

Inconvenientes:- efecto yatrogénico o de estigmatización social- problemas metodológicos relativos a la fiabilidad, validez y utilidad para dar información sobre etiología, pronóstico o tratamiento de un determinado trastorno.- inconsistencia de los sistemas actuales de clasificación. Las categorías no siempre son mutuamente excluyentes ni se derivan de un único principio básico.

El DSM ha mejorado la fiabilidad pero su base teórica es confusa. Es un modelo mixto en el que las categorías se basan en distintos principios.

Los elementos elegidos como base de clasificación son agrupados, transformados o etiquetados, pero los productos resultantes pueden no ser clases naturales. En psicopatología, las categorías construidas son sólo herramientas para guiar la observación.

54

55

TEMA 6: PSICOPATOLOGÍA DE LA PERCEPCIÓN Y DE LA IMAGINACIÓN

Las psicopatologías de la percepción y de la imaginación, constituyen temas centrales para la investigación psicopatológica, por varias razones:

1. Los fenómenos que abarcan, como las alucinaciones, suelen ser extraordinariamente llamativos y extraños.

2. En muchos casos, éstos fenómenos, conllevan anomalías en la imaginación.3. Porque se imbrican también con uno de los procesos mentales más importantes para la supervivencia

y la adaptación: la percepción.

La percepción, no implica una mera copia de la realidad, sino un proceso constructivo, mediante el que se interpretan los datos sensoriales.

Esta interpretación activa, se fundamenta en las experiencias previas, las expectativas y las predisposiciones personales.Pinillos: "…Percibir entraña un cierto saber acerca de las cosas percibidas y sus relaciones".

La ilusión es un ejemplo de que la percepción no está determinada solamente por las características físicas del estímulo: El contexto nos proporciona las reglas en las que se basan nuestras percepciones, y guía nuestras interpretaciones.

En el proceso de percepción intervienen el juicio y la interpretación Las inexactitudes perceptivas y los engaños o errores sensoriales son tan normales como lo contrario, al menos en términos de probabilidad.

Interés de la investigación psicopatológica por las imágenes mentales : Frente al rechazo por psicometristas como Galton, o de los conductistas, Tolman (neoconductista) afirmó que los mapas cognitivos constituían la guía fundamental del comportamiento.

2 opciones teóricas antagónicas sobre el modo de abordar el estudio de las imágenes mentales:

1. Una de naturaleza dualista: Defiende la existencia de un código representacional específico para el procesamiento de imágenes mentales, y otro para el procesamiento proposicional.

2. De naturaleza reduccionista o uniforme: Existencia de un único formato para las representaciones mentales, que subyace tanto a "las palabras" como a las "imágenes", y cuya naturaleza es proposicional y abstracta. (elaboramos representaciones mentales de significados y no de palabras concretas)

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PERCEPTIVOS Y DE LA IMAGINACIÓN

Los trastornos de la percepción y de la imaginación se suelen clasificar en dos grupos:

1. DISTORSIONES PERCEPTIVAS

Solamente son posibles mediante el concurso de los órganos de los sentidos (se les llama sensoriales).

56

Se producen cuando un estímulo que existe fuera de nosotros, es percibido de un modo distinto a como cabría esperar dadas las características formales del propio estímulo.

Dos posibilidades:

a) Percepción distinta a la habitual y/o probable teniendo en cuenta las experiencias previas, características contextuales, y el modo en que otras personas perciben ese estímulo Distorsiones relativas al tamaño, forma, intensidad, distancia, etc.

b) Percepción diferente de la que se derivaría en caso de tener solamente en cuenta las características físicas del estímulo Ilusiones.

La anomalía no suele residir en los órganos de los sentidos, sino en la percepción que la persona elabora a partir de un determinado estímulo: la construcción psicológica (interacción entre los procesos sensoriales y los conceptuales).

En algunos casos tienen su origen en trastornos de naturaleza orgánica, que suelen ser transitorios y que pueden afectar tanto a la recepción sensorial, como a su interpretación.Pese a ello, es más correcto calificarlas como perceptivas que como sensoriales (es la construcción que el individuo hace la que está primariamente alterada).

A excepción de las ilusiones, las distorsiones perceptivas, suelen afectar a una o más modalidades sensoriales, y pueden involucrar todos los estímulos de mundo sensorial que se halle afectado.

2. ENGAÑOS PERCEPTIVOS

Se produce una experiencia perceptiva nueva que:

a) Suele convivir con el resto de las percepciones "normales".b) No se fundamenta en estímulos realmente existentes fuera del individuo (como en el caso de las

alucinaciones).c) Se activa a pesar de que el estímulo que produjo la percepción inicial, ya no se halla físicamente

presente.

Se han denominado también "percepciones falsas", "aberraciones perceptivas" y "errores perceptivos".

EN DEFINITIVA:

En los engaños perceptivos el estímulo es sólo un supuesto. En las distorsiones perceptivas, los estímulos son un punto de partida necesario (no suficiente).

Lo común a los engaños y distorsiones es el hecho de que la persona tiene una experiencia perceptiva.

Tabla 6.1 Clasificación de las psicopatologías de la percepción y la imaginación

Distorsiones perceptivasHiperestesias versus hipoestesias: anomalías en percepción de la intensidad

Hiperalgesias versus hipoalgesias: anomalías en la percepción del dolor

57

(anestesias, analgesias...)Anomalías en la percepción de la cualidadMetamorfopsias: anomalías en la percepción del tamaño y/o la forma

Dismegalopsias anomalías en la percepción del tamaño: micropsias y macropsias.

Dismorfopsias: anomalías en la percepción de la forma Autometamorfopsias: referidas al propio cuerpo.

Anomalías en la integración perceptiva: aglutinación y sinestesia versus escisiónIlusiones:

Sentido de presencia Pareidolias

Engaños perceptivosAlucinaciones.

Variantes de la experiencia alucinatoria: Pseudoalucinaciones Alucinaciones funcionales Alucinaciones reflejas Autoscopia Alucinaciones extracampinas.

Pseudopercepciones o imágenes anómalas: Imágenes hipnagógicas o hipnopómpicas Imágenes mnémicas Imágenes eidéticas Imágenes consecutivas Imágenes parásitas Imágenes alucinoides

DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES

A- ANOMALÍAS EN LA PERCEPCIÓN DE LA INTENSIDAD DE LOS ESTÍMULOS

Pueden producirse tanto por exceso (hiperestesias), como por defecto (hipoestesias).

La ausencia absoluta de percepción de la intensidad estimular se denomina anestesia.

Una modalidad: Percepción de los estímulos que causan dolor :- Hiperalgesias.- Hipoalgesias.- Analgesias. (ausencia total de percepción de dolor)

La intensidad con la que percibimos los estímulos no sólo depende del propio estímulo, sino también de otros factores externos o internos: cansancio, habituación, nivel o intensidad estimular, características de nuestros órganos sensoriales, etc.

Puede hablarse de un continuo o dimensión de percepción de la intensidad de los estímulos que varía como consecuencia de:

1. Las características del estímulo a percibir.2. El contexto el momento en que se produce la percepción.3. El sujeto que percibe (receptor).

58

Lo que se halla alterado son las características del receptor (no las del contexto o las del estímulo).La anomalía puede tener:- Origen neurológico .- Origen sensorial : alteración transitoria de los órganos sensoriales (estados tóxicos).- Origen funcional (trastornos mentales): En éste caso, la alteración sería claramente de naturaleza

perceptiva, ya que, tanto los receptores neurales como los sensoriales funcionan correctamente.

La intensidad de las percepciones puede verse alterada en trastornos mentales complejos como :

Depresiones: Quejas sobre la incapacidad para sentir o notar los sabores, olores, sonidos.Otros pueden presentar hiperacusia (todos los sonidos resultan exageradamente altos).

Trastornos de ansiedad. Migrañas. Estados tóxicos (ingestión aguda de alcohol). En algunas esquizofrenias. Estados maníacos. Extasis por drogas (hiperestesias visuales: los colores parecen mucho más intensos).

Estos pacientes pueden presentar una amplia gama de síntomas relacionados con anomalías en la percepción de la intensidad de los estímulos: desde anestesias, hasta hiperalgesias y dolor psicógeno, sin que existan causas orgánicas que lo justifiquen (hay que ser cautos al aplicar un diagnóstico de "trastorno funcional" (sin causa orgánica)).

B- ANOMALÍAS EN LA PERCEPCIÓN DE LA CUALIDAD

Van asociadas en muchas ocasiones a las anteriores y hacen referencia a :

- Visiones coloreadas.- Cambios en la percepción del color de los objetos.- Menos o mayor nitidez de las imágenes.

Pueden tener su origen en :

- Uso de ciertas drogas: mescalina.- Uso de ciertos medicamentos: digital.- Lesiones de naturaleza neurológica.- Trastornos mentales : esquizofrenias o depresiones.

C- METAMORFOPSIAS: ANOMALÍAS EN LA PERCEPCIÓN DEL TAMAÑO Y/O FORMA

- Distorsiones en la percepción visual de la forma dismorfopsias.- Distorsiones en la percepción visual del tamaño dismegalopsias: los objetos se perciben a escala

reducida (o muy lejanos), o a escala aumentada (o muy cercanos).- Distorsiones en la percepción del propio cuerpo Autometamorfopsias.

Las personas suelen ser conscientes de sus anomalías y, sus reacciones emocionales varían desde el agrado al terror y la ira..

En la mayoría de los casos, las metamorfopsias se asocian a distorsiones en la percepción de la distancia (ver los pies muchos más grandes y a una distancia mucho mayor).

Se presentan en una amplia gama de situaciones :

- Trastornos neurológicos (epilepsia, lesiones parietales, o estados orgánicos agudos)- Drogas (mescalina).- Poco frecuentes en los episodios agudos de esquizofrenia y en los trastornos neuróticos.

59

D- ANOMALÍAS EN LA INTEGRACIÓN PERCEPTIVA

- Son poco frecuentes.- A veces aparecen en estados orgánicos y en la esquizofrenia.

Incapacidad para establecer los nexos existentes entre dos o más percepciones procedentes de modalidades sensoriales diferentes. Ejemplo: Viendo TV, competición entre lo que se oye y lo que se ve.Las conexiones entre ambas modalidades sensoriales (auditiva y visual) fracasan. Se tiene la sensación de que provienen de fuentes diferentes y de que atraen al mismo tiempo sus recursos atencionales.

Se denomina escisión perceptiva El objeto percibido se desintegra en fragmentos o elementos.

Puede ceñirse sólo a las formas: morfolisis.Disociación entre el color y la forma: metacromías.

El fenómeno opuesto a la escisión es la aglutinación: distintas cualidades sensoriales se funden en una única experiencia perceptiva, produciendo incapacidad para distinguir entre diferentes sensaciones.

Una forma especial: la sinestesia: asociación anormal de las sensaciones en la que una sensación se asocia a una imagen que pertenece a un órgano sensorial diferente. Ejemplo: "Audición coloreada" (ver colores cuando se escucha música).

E- ANOMALÍAS EN LA ESTRUCTURACIÓN DE ESTÍMULOS AMBIGUOS: LAS ILUSIONES

Ilusión : "Percepción equivocada de un objeto concreto".Son perceptos que no se corresponden con las características físicas objetivas de un estímulo concreto.

Desde un punto de vista psicológico clásico, son el resultado de la tendencia de las personas a organizar, en un todo significativo, elementos más o menos aislados entre sí o con respecto a un fondo: Ilusiones de Müller-Lyer, ilusiones por contraste, figuras reversibles, etc.

Elementos comunes :

1. Predisposición personal a interpretar la estimulación en un sentido y no en cualquiera de los otros posibles.

2. Ambigüedad o falta de definición clara de esa estimulación y/o de la situación en que se produce.

Los estímulos que estamos percibiendo, se combinan con una imagen mental concreta.

Tipos de ilusiones :

- Pareidolia El individuo proporciona una organización y significado a un estímulo ambiguo o poco estructurado: caras que vemos en el perfil de una montaña. No son patológicas.

- Sensación de presencia Sensación de que no se está solo aunque no haya nadie, ni ningún estímulo que apoye esa sensación.Frecuente en ciertas situaciones como el cansancio físico extremo o la soledad con disminución drástica de estimulación ambiental.También puede aparecer asociado a estados de ansiedad y miedo patológicos, esquizofrenia, histeria y trastornos mentales de origen orgánico.

60

Los estados emocionales intensos constituyen una causa fundamental para la aparición de ilusiones.

Según Hamilton, las ilusiones tienen importancia diagnóstica por 3 motivos:

1. Por su probable asociación con otros signos o síntomas.2. Porque son indicativas de un estado emocional elevado.3. Porque pueden alertar al clínico acerca de la existencia de una base etiológica para la falta de

claridad perceptiva.

Las ilusiones son el resultado de una combinación entre predisposiciones internas o subjetivas (deseos, motivos, emociones, cansancio) y predisposiciones externas (características físicas del estímulo, contexto o fondo).

Se pueden concebir como identificaciones y/o interpretaciones nuevas (reconstrucciones).

ENGAÑOS PERCEPTIVOS

A. ALUCINACIONES

- Constituyen los trastornos más característicos de la psicopatología de la percepción y la imaginación, y es uno de los síntomas de trastorno mental por excelencia.

No siempre indican la presencia de un trastorno mental: Algunas personas sanas pueden experimentarlas en ciertas situaciones, pueden ser provocadas bajo condiciones estimulares especiales. Históricamente han constituido incluso un objeto de deseo.

Concepto de alucinación:

- Las alucinaciones son difíciles de entender y explicar: lo que el clínico llama alucinación es una experiencia sensorial normal para el paciente.

- La primera definición se atribuye a Esquirol (1832): "En las alucinaciones todo sucede en el cerebro….,…..imágenes que la memoria recuerda sin la intervención de los sentidos".

- En 1890, Ball las definirá como "percepciones sin objeto". Esta definición sigue manteniéndose hoy en muchos textos. A su amparo surgieron multitud de modelos y teorías explicativas que tienen en común la insistencia en los aspectos perceptivos de la alucinación ("falsa percepción"). Constituyen la "postura perceptualista", con 3 acercamientos:

1. Las alucinaciones son imágenes intensas, por tanto, serían más bien un trastorno de la imaginación. El sujeto percibe la imagen con tanta intensidad, que cree que ha adquirido un carácter perceptivo. Psiquiatras de la escuela francesa como Falret.

2. Las alucinaciones son un fenómeno más sensorial que perceptivo. El matiz se sitúa en las estimulaciones externas, tan intensas, que harían que el sujeto tuviera un recuerdo y experimentara como si la estimulación estuviera realmente presente. Baillarger y Glodstein.

3. Las características fundamentales de las alucinaciones son corporeidad (tienen cualidades objetivas) y espacialidad (aparecen en el espacio objetivo exterior y no en el espacio subjetivo). Son percepciones corpóreas vivenciadas en el espacio externo. Jaspers.

61

Los planteamientos perceptualistas han recibido críticas:

- El paciente que alucina distingue perfectamente entre su imaginación y sus experiencias alucinatorias.

- Se trata de una conceptualización incompleta: No hace referencia al trastorno de la conciencia que casi siempre acompaña a las alucinaciones. Autores como Reed, consideran que el atributo esencial de las alucinaciones es la convicción de realidad de la experiencia que mantiene el individuo.

- Se trata de una conceptualización inexacta y contradictoria: Si las condiciones necesarias para la percepción son la presencia de un objeto además de una estimulación sensorial adecuada, las alucinaciones no pueden ser clasificadas de percepciones.

Pese a ello, la definición de Ball ha tenido mucho más éxito del que cabría suponer.

- Más recientemente Scharfetter: "Se diagnostica la presencia de alucinaciones (pseudopercepciones) cuando…,…son una modalidad de experiencia próxima a la percepción sensorial".

- El Oxford Textbook of Psychiatry: "Una alucinación es un percepto que se experimenta sin presencia de estímulo externo…".

- DSM-IV-TR: "Percepción sensorial sin estímulo externo del receptor correspondiente".

- Un segundo grupo de definiciones, subraya la importancia, ya señalada por Esquirol , de la "convicción íntima", frente a los componentes sensoriales La alucinación sería un fenómeno de creencia, de juicio y, por tanto, debería ser considerada como un trastorno de naturaleza intelectual.Este grupo de definiciones se ha denominado "postura intelectualista".

- Enfatizan dos aspectos de la creencia alucinatoria:

1. La creencia de que se percibe algo (juicio psicológico).2. La creencia de que lo que se percibe es real (juicio de realidad).

- Estos aspectos, permiten distinguir entre:

1. Alucinación psicopatológica.2. Alucinación experimental: Alteración del juicio perceptivo o psicológico pero no del juicio de

realidad. (el sujeto no está convencido de que lo que está percibiendo es real)

Choca con la constatación de que el sujeto, cuando recuerda su alucinación, la recuerda siempre con carácter perceptivo ("yo escuchaba", "yo veía").

- Un tercer grupo lo constituyen los que consideran, siguiendo a Esquirol, que la alucinación es una alteración tanto de pensamiento como de percepción "postura mixta". Un representante: Marchais: "Percepciones sin objeto que implican la convicción del paciente".

Todos éstos planteamientos se enmarcan dentro de la psicopatología de corte tradicional. La investigación psicológica se ha interesado muy poco por las alucinaciones.

- Una excepción la constituye Horowitz (1975): ofrece una visión diferente de la tradicional que, adoptando un esquema típico del modelo del procesamiento de la información, intenta estructurar los aspectos involucrados en el fenómeno alucinatorio, sobre la base de anomalías en 3 procesos de conocimiento: codificación, evaluación y transformación de la información.

62

"Las alucinaciones son imágenes mentales que 1) Se producen en forma de imágenes, 2) proceden de fuentes internas de información, 3) son evaluadas, incorrectamente, como procedentes de fuentes externas de información, 4) habitualmente, se producen como una intrusión".

- Mucho más recientemente y también, desde una perspectiva cognitiva, Slade y Bentall, proponen una conceptualización comprensiva de las alucinaciones a la que llaman "definición de trabajo":

"La alucinación es una experiencia similar a la percepción que a) Ocurre en ausencia de un estímulo apropiado, b) tiene toda la fuerza e impacto de la correspondiente percepción real, y, c) no es susceptible de ser dirigida ni controlada voluntariamente por quien la experimenta".

Estos 3 criterios permiten establecer diferencias entre las alucinaciones y otras experiencias similares.

Criterio a): Útil para diferenciar entre ilusión y alucinación (la ausencia del estímulo apropiado). La persona que experimenta una alucinación se encuentra en un mundo pleno de estímulos sensoriales, pero, entre ellos, no se encuentra el que da origen a la alucinación.

Criterio b): (fuerza e impacto de la experiencia) Para diferenciar entre alucinación y pseudoalucinación. El que alucina tiene la convicción de que lo que experimenta es real y, externo y objetivo. Bentall cataloga ésta convicción como "ilusión de la realidad".

Criterio c): (la ausencia de control por parte del individuo) Distingue entre alucinación y otra clase de imágenes mentales vívidas. Esta falta de control sobre las alucinaciones es lo que hace que el sujeto las viva con miedo y angustia. Se trata de un criterio que no es exclusivo de las alucinaciones (delirios, ideas obsesivas, imágenes parásitas).

Clasificación de las alucinaciones

1. Según su complejidad: Elementales : impresiones difusas, sencillas e indiferenciadas como ruidos, luces, zumbidos,

relámpagos, etc. Son más frecuentes. Complejas : percepción de cosas concretas como voces, personas, animales, escenas, música etc.

Cuanto menos complejas o formadas están las alucinaciones, más probable es que se deban a causas bioquímicas, neurofisiológicas o neurológicas, y menos a trastornos mentales como la esquizofrenia.

2. Según sus contenidos: Los contenidos de las alucinaciones están relacionados con sus necesidades, conflictos, miedos,

deseos, recuerdos, experiencias anteriores, etc. Contenidos culturales o religiosos. Situaciones vitales especiales: reclusión, conflictos, etc.

Relacionadas con los contenidos de los delirios o de otras patologías.

3. Según la modalidad sensorial: Modalidades sensoriales de alucinación que aparecen más frecuente en distintos trastornos. Tabla 6.3F: frecuenteO: ocasionalR: raro

Modalidad sensorialAudio Visual Táctil Gustat olfat Mixta

Tipo de trastorno

63

Auras epilépticas F F O O O O Delirium F F F R R F Alucinosis alcohólica F O O R R R Tumor cerebral F F R R O O Trastorno paranoide F O R R R R Esquizofrenia F F O O O F Manía F O O R R ODepresión mayor F O R R O ODrogas R F O R R OHisteria (Tr de conversión) F F O R R

Las dos más comunes: la auditiva y la visual. Auditiva : Las alucinaciones más frecuentes; y dentro de ellas, las más comunes son las verbales.

Pueden ir desde las alucinaciones más elementales o "acoasmas" (pitidos, ruidos, cuchicheos), hasta alucinaciones más estructuradas o "fonemas" (palabras con significado)."Eco del pensamiento": El paciente oye sus propios pensamientos expresados en voz alta a medida que los piensa."Eco de la lectura": El sujeto oye la repetición de lo que está leyendo."Alucinaciones imperativas": Cuando las voces dan órdenes. En la depresión mayor, psicosis exógenas y estados orgánicos."Alucinaciones en segunda persona": "Vas a morir", "Eres un cobarde". Típicas de la depresión (desdeñosas)."Alucinaciones en tercera persona": "Es homosexual", "No sabe hablar". En esquizofrenia (El esquizofrénico a veces protesta contra las voces, lo que no ocurre con el depresivo)."Alucinosis alcohólica": Estados orgánicos agudos. Suelen ser alucinaciones elementales, desagradables, amenazantesLas alucinaciones auditivas son comunes en la esquizofrenia y otras psicosis funcionales.

Visuales : Imágenes elementales o "fotopsias o fotomas" (destellos, llamas, etc. inmóviles o en movimiento, con carácter geométrico, colores vivos o incoloras).Complejas: figuras humanas, escenas de animales. Tamaño natural, reducido o liliputienses, o gigantesco o gulliverianas No confundir con macropsias y micropsias.

- Las alucinaciones visuales poseen cierta perspectiva se experimentan con mayor realismo.- Cuando están intensamente coloreadas, se acompañan de un tono afectivo de exaltación o euforia

(en delirios místicos en estado de éxtasis) o tono afectivo pasional (en delirios eróticos).- A veces aparecen en forma de visiones escénicas. Son típicas las visiones religiosas del infierno

o de la crucifixión (en estados confusionales y en los delirios tóxicos).- Fenómeno de autoscopia Verse a sí mismo como un doble reflejado en un cristal ("imagen

del espejo fantasma").En la autoscopia negativa ocurre lo contrario: El paciente no se ve a sí mismo cuando se refleja su imagen en un espejo (en estados orgánicos como la epilepsia del lóbulo temporal, en esquizofrenia suelen ser pseudoalucinaciones).

- En nuestra cultura, son más características de los estados orgánicos agudos con pérdida de conciencia (delirium tremens, estados producidos por alucinógenos).Son poco comunes en la esquizofrenia pero, puede que las alucinaciones auditivas que presentan, se acompañen de pseudoalucinaciones visuales.

Las alucinaciones visuales suelen alertar de un síndrome orgánico cerebral

Olfativas : Poco frecuentes (A veces se toman como alucinaciones lo que en realidad son ilusiones interpretadas de un modo delirante por el sujeto).

- Pueden darse en la depresión, en la esquizofrenia, en la epilepsia (aura) y en otros estados orgánicos como lesiones en el uncus del lóbulo temporal.

- Los sujetos que las sufren dicen "oler" algo extraño, casi siempre desagradable.

64

- Pueden atribuir la procedencia de los olores al mundo exterior (los juzgan como una agresión o persecución). Otros, mantienen que los producen ellos mismos.

- Lo más común es que aparezcan conjuntamente con alucinaciones gustativas.

Gustativas : Perciben gustos desagradables (podrido, excrementos) y las atribuyen tanto a una fuente exterior como a su propio cuerpo. Poco frecuentes.

- En diversos trastornos (histeria, alcoholismo crónico, epilepsia del lóbulo temporal, episodios maníacos, irritabilidad del bulbo olfatorio e incluso un tumor), aunque son más típicas de la esquizofrenia (acompañadas del delirio de ser envenenados), las depresiones severas y los estados delirantes crónicos.

Táctiles o hápticas : Pueden manifestarse en cualquier parte del cuerpo. Los pacientes se sienten tocados, pellizcados, manoseados, quemados.

- Se dividen en :1. Activas : El sujeto cree que ha tocado un objeto inexistente. Poco frecuentes. En delirium

tremens (sensación de que toca insectos o hilos).2. Pasivas : El paciente cree que alguien o algo le agarra, le toca, le quema. Las sensaciones

pueden acompañarse o no de dolor

- Diversas modalidades :1. Alucinaciones Térmicas : Percepción anormal y extrema de calor o frío.2. Hídricas : Percepción de fluidos.3. Parestesias : Sensaciones de hormigueo.4. Aquellas en las que el paciente tiene la falsa sensación de haber sido tocado por algo,

incluida la estimulación genital. Con frecuencia en la esquizofrenia.5. Una forma específica: la formicación: sensación de que pequeños animales o insectos reptan

por debajo o encima de la piel. También se han catalogado como delirios dermatozoicos, zoopáticos o enterozoicos. Característicos de estados orgánicos como la abstinencia del alcohol o la psicosis cocaínica.

Somáticas o viscerales (cenestésicas) : Sensaciones procedentes del propio cuerpo o que afectan a sus órganos internos y externos (genitales), o a sus miembros distales (brazos, piernas).

- Presentes en la esquizofrenia.- Una variante: la que se asocia a los delirios zoopáticos. (un animal se arrastra por su cuerpo)- Estas alteraciones están relacionadas con una alteración de la conciencia del Yo en su vertiente

somática o "Yo corporal" (El propio cuerpo se percibe de una manera especial).

Alucinaciones cinestésicas : Percepciones de movimiento de ciertas partes del cuerpo que realmente no se están moviendo.

- Aunque se pueden presentar en la esquizofrenia, se dan con mayor frecuencia en trastornos neurológicos (enfermedad de Parkinson), o ante la retirada de tratamientos psicofarmacológicos con benzodiacepinas.

4. Variantes de la experiencia alucinatoria:

Pseudoalucinación :

- Descritas por Griesinger como alucinaciones pálidas.- Kahlbaum como alucinaciones aperceptivas.- Hagen (1868) como pseudoalucinaciones.

65

- Se encuentran a medio camino entre las imágenes y las alucinaciones (comparten características fenomenologicas de ambos tipos de experiencia mental): Reconocimiento de subjetividad por parte del que las experimenta, mismos elementos sensoriales que las alucinaciones (viveza, frescura sensorial), no dependen de la voluntad de la persona para ser experimentadas.

- Se producen normalmente en las modalidades auditiva y visual, y se asocian a estados hipnagógicos e hipnopómpicos (relacionados con el dormir), trance, deprivación sensorial, drogas, etc., es decir, están ligadas a situaciones en las que se produce una disminución de la claridad de consciencia o del estado de alerta.

- La nota más característica : ausencia de la convicción de la realidad por parte de la persona las describe como visiones o imaginaciones.

- Pueden darse en personas sanas en momentos de crisis : "alucinaciones de viudedad" (sería mejor clasificarlas como pseudoalucinaciones pues, la persona que las sufre no las considera reales).

- Según Jaspers: "Las pseudoalucinaciones son una clase de imágenes mentales que, aunque claras y vívidas, no poseen la sustancialidad de las percepciones".Reed: Las personas que experimentan pseudoalucinaciones no describen sus perceptos como escenas reales, sino como visiones.

- Sedman, confirmó la existencia de pseudoalucinaciones al modo jasperiano, pero también encontró pacientes que sufrían alucinaciones, pero luego las definían como experiencia subjetivas y no como percepciones auténticas. ¿Pseudoalucinación o alucinación?: La cuestión estribaría en la cualidad de realidad de la experiencia. Si el tío que las sufre cree que son reales o no

- Kräupl-Taylor, señala que el término de pseudoalucinación se ha utilizado de dos maneras:1. Para hacer referencia a alucinaciones que un sujeto reconoce como percepciones no reales

(pseudoalucinaciones percibidas).2. Para referirse a imágenes introspectivas de gran viveza y nitidez (pseudolaucinaciones

imaginadas).

- Hare: La diferencia entre alucinación y pseudoalucinación depende de la ausencia o presencia de insight. Dado que el insight es un fenómeno fluctuante y parcial, no debería ser considerado como una cuestión de todo o nada, sino de grado (Jaspers señalaba que se podían dar transiciones graduales entre verdaderas alucinaciones y pseudoalucinaciones). En términos actuales se podría explicar como un continuo o dimensión de convicción de la realidad de la experiencia alucinatoria.El concepto de pseudoalucinación es superfluo. Es más útil calificar las experiencias alucinatorias según criterios dimensionales de claridad perceptiva, convicción, juicio de realidad, duración, etc.

- Slade y Bentall: Problema de los pacientes que han presentado en repetidas ocasiones alucinaciones (crónicos). Estos aprenden que lo que están presentando es una alucinación. Las pesudoalucinaciones son verdaderas alucinaciones que aparecen en personas con una larga historia de experiencias alucinatorias.Señalan que para que una experiencia sea calificada como alucinación es estos casos, sólo se requiere que la experiencia se parezca en todos los aspectos a la percepción real correspondiente, pero sin exigir que el sujeto crea que pertenece al mundo exterior.

Alucinación funcional : Un estímulo desencadena la alucinación, pero éste estímulo es percibido al mismo tiempo que la alucinación y en la misma modalidad sensorial (oír la voz de Dio al tiempo que oye las campanadas del reloj).La percepción correcta del estímulo se superpone a la alucinación. Se denomina funcional porque la aparición de la falsa percepción está en función de estímulos externos . Frecuente en la esquizofrenia crónica.

Alucinación refleja : Según Hamilton, se trata de una variedad mórbida de la sinestesia, en la cual, una imagen basada en una modalidad sensorial específica (imagen de un rostro humano), se asocia con una imagen alucinatoria basada en otra modalidad sensorial diferente (sentir una punzada en el corazón).

66

Alucinación negativa : Lo contrario a la alucinación: El sujeto no percibe algo que existe.Según Reed, la experiencia que más se parece es la contrasugestión hipnótica (Se le dice al sujeto que no lleva ropa encima, y se comporta como si fuera cierto).Mientras que el paciente que sufre las alucinaciones ordinarias, actúa en consonancia con su experiencia, el que experimenta alucinaciones negativas, no percibe el objeto, pero tampoco se comporta como si su ausencia fuera real (dice que no ve a una persona, pero hace ademán de esquivarla). Tiene aspectos comunes con la sugestión.Kihlstrom y Hoyt: Señalan que el estímulo ha de ser procesado hasta algún punto antes de que la persona pueda construir una alucinación negativa.

Autoscopia (El fenómeno del "doble") (imagen fantasma en el espejo, ya visto): Suele estar acompañada de sensaciones cinestésicas y somáticas, que confirman a al sujeto que la persona que está viendo es él mismo.También puede darse la autoscopia negativa (no ver la propia imagen cuando se refleja en el espejo).Se presenta en pacientes con estado delirantes, en algunos esquizofrénicos, es estados histéricos, en lesiones cerebrales, en estados tóxicos. También pueden darse en sujetos normales alterados emocionalmente, exhaustos o muy deprimidos.

Alucinación extracampina : Alucinaciones que se experimentan fuera del campo visual (ver a alguien sentado detrás de él cuando está mirando de frente). Hay que distinguirla de la experiencia de "sentido de presencia". En esta ultima el sujeto tiene la sensación de que hay alguien presente, aunque no la pueda oír ni ver,

Guías para el diagnóstico de las experiencias alucinatorias

Existen problemas para asegurar que se está ante un caso de alucinación o de otro engaño perceptivo.Es difícil establecer concomitantes conductuales fiables El clínico se tiene que basar sobre todo en los autoinformes de los pacientes.

Según Luwig, para asegurar la fiabilidad del informe verbal, es necesario tener en cuenta aspectos como:- La consistencia de dicho informe.- El grado en que la conducta se ve afectada por la experiencia alucinatoria.- El grado de convicción de la misma.- Su concordancia con otros signos o síntomas.

También señala una serie de indicios y consejos a la hora de dilucidar si es una alucinación o no:a) Tener en cuenta la claridad del informe verbal del paciente Generalmente, cuanto más vaga

es la experiencia, más borroso es el informe. Hay menos dudas en las alucinaciones visuales o auditivas (el lenguaje cotidiano suele ser más rico para describir esas experiencia).

b) No presuponer que un paciente que presenta delirios, también presentará alucinaciones (sólo el 35%). Sin embargo, el 90% de los que sufren alucinaciones, presentan delirios (Cuando se sufre una alucinación, se intenta buscar algún tipo de explicación, que es en lo que consisten los delirios que se producen como consecuencia de una alucinación).

c) Aproximadamente, en el 20% de los pacientes, las alucinaciones son mezcla de distintas modalidades sensoriales debemos preguntar por posibles "sensaciones" en otras modalidades.

d) Tener en cuenta la cronicidad de la enfermedad cuanto más crónica, menos perturbadoras suelen ser las alucinaciones (es posible incluso que llegue a no informar espontáneamente de ellas).

e) Cuanto menos formadas estén las alucinaciones , más probable es que se deban a causas bioquímicas, neurofisiológicas o neurológicas. Cuanto más complejas y formadas, más probable que se trate de síntomas nucleares de trastornos como la esquizofrenia.

67

f) Los distintos trastornos tienen diferentes probabilidades de presentar uno o más de los diversos tipos de alucinaciones.

Las alucinaciones se acompañan de ciertos concomitantes comportamentales, emocionales y fisiológicos:

Según Soreff, la gama de respuestas emocionales que un paciente puede desarrollar ante sus experiencia alucinatorias, son:

1. Terror : Típico especialmente de los estados orgánicos (mentales o no) y de la esquizofrenia aguda. En muchos casos se acompaña de agitación motora.

2. Desagrado : Se sienten inquietos por la sensación, pero no necesariamente alarmados. Los deprimidos consideran sus voces como un castigo merecido.

3. Agrado : Especialmente bajo los efectos de drogas, fármacos o episodios psicóticos de naturaleza exógena, pueden experimentar un sentimiento de alegría, bienestar o satisfacción.

4. Indiferencia : En los crónicos. Las reconocen como su síntoma, su problema. Algunos llegan a negar que las tengan por miedo al tratamiento.

5. Curiosidad : Personas que quieren saber la causa, el significado y el curso de la sensación.

Respuestas conductuales:

1. Retirada : El paciente se encierra en su propio mundo, en sus pensamientos, visiones y creaciones. Puede deberse tanto a que le produzcan placer y alegría, como dolor y molestia (aislarse para protegerse).

2. Huida : Escapa de voces acusadoras, de las imágenes amenazantes. Están en un estado de gran agitación motora: corren, se tapan los iodos.

3. Violencia : Luchar con enemigos imaginarios, atacar a otros siguiendo las indicaciones de una orden (alucinaciones imperativas).

Respuestas fisiológicas: Dependen del tipo de trastorno que presente el paciente. En síndromes de abstinencia alcohólica, suelen ir acompañadas de taquicardia e incremento de la temperatura. En otros casos, componentes físicos típicos de ansiedad.

Cómo y dónde aparecen las experiencias alucinatorias:

En términos generales, la presencia de alucinaciones debe hacernos sospechar (en nuestra cultura), de un estado psicopatológico que conlleva ruptura con la realidad, indicativo de un proceso más o menos transitorio, y cuya etiología puede ser orgánica o no.

Principales trastornos en los que están presentes las alucinaciones:

Esquizofrenia:

- Presentan una amplia variedad de trastornos perceptivos: ilusiones, alteraciones en la intensidad y calidad de la percepción, pseudoalucinaciones, y alucinaciones parcial y/o totalmente formadas.

68

- Luwig: El 75% de los pacientes en su primer ingreso, informan de alucinaciones en más de una modalidad: las auditivas son las más frecuentes, seguidas de las visuales, somáticas, olfativas, táctiles y gustativas.

- Durante los episodios agudos , las alucinaciones auditivas suelen ser acusadoras, demandantes o imperativas. Cuando el trastorno está en remisión, pueden adoptar un contenido más positivo y se tiene mayor control sobre ellas.

- Kurt Schneider, propuso una "guía diagnóstica práctica para la esquizofrenia". Los síntomas específicamente alucinatorios, con un valor de diagnóstico de primer rango para la esquizofrenia, son:

a) El paciente oye comentarios continuos sobre sus propias acciones.b) Las voces hablan sobre el paciente en tercera persona.c) El paciente oye sus propios pensamientos en voz alta (eco de pensamiento).

Los dos primeros tipos son suficientes para el diagnóstico de esquizofrenia o de trastorno psicótico no especificado, según el DSM-IV.

- Si las alucinaciones son visuales, se suelen diferenciar de las que se presentan en las psicosis orgánicas en dos aspectos:

1. En que suelen ir acompañadas de alucinaciones en otras modalidades.2. Tienden a presentarse casi continuamente, excepto durante el sueño (en las psicosis orgánicas, se

presentan con mayor frecuencia durante la noche).

Trastornos afectivos mayores:

- El tipo de experiencia alucinatoria más frecuente suele ser la auditiva. Su presencia constituye uno de los criterios más importantes para calificarlos como graves o para añadirles la connotación de episodios con características psicóticas (DSM-III-R y DSM-IV).

1. Episodio depresivo :

En la depresión mayor, los pacientes pueden experimentar diversas alteraciones perceptivas: ilusiones, cambios en la imagen corporal y alucinaciones.

Las alucinaciones no son frecuentes (25%), normalmente auditivas y, frecuentemente, en consonancia con su estado de ánimo.

En la modalidad visual: escenas de cementerios, infiernos, torturas, etc.En la modalidad olfativa: huele a cadáver, a cementerio o se queja de que todo huele igual.Gustativas: aparecen junto a las anteriores con los mismos contenidos.

2. Episodio maníaco :

Alucinaciones sólo en un 25% de los pacientes.Normalmente en la modalidad auditiva (las voces le comunican una misión o status especial), o visual (visiones inspiradoras o panorámicas).Más breves en su duración y no de naturaleza imperativa (en contraste con la esquizofrenia).

Síndrome orgánico del estado de ánimo:

- Similares a las que se presentan en trastornos del estado de ánimo.- Más frecuentes en la forma maníaca que en la depresiva.- Causas de éste síndrome : Sustancias (reserpina, metildopa, alucinógenos), alteraciones endocrinas

(hipo/hipertiroidismo, hipo/hiperadrenocorticalismo), trauma craneal.

69

Deficiencias sensoriales:

- Ilusiones pueden estar presentes Sobre todo en reducciones de la agudeza visual o auditiva, especialmente en la vejez.

- Casos de alucinaciones después de varios años de sordera progresiva: incluyen componentes formados o no formados.Sobre todo en situaciones y/o periodos de bajo ruido ambiental.Pueden llegar a controlarse con entrenamiento en concentración o en subvocalización.Ningún caso en sordos totales.Fármacos antipsicóticos poco eficaces.Barraquer-Bordás: Han descrito un caso de desaparición total de las alucinaciones asociadas a sordera central, después de un ataque.

- Alucinaciones en la ceguera progresiva y en la pérdida visual por lesiones de quiasma óptico : Síndrome de "Charles Bonnet" Trastorno alucinatorio que se da en ancianos con patología orgánica central o periférica. Presencia de alucinaciones liliputienses.Frecuentemente al anochecer, con ausencia de delirios y de alucinaciones de otras modalidades.Han intentado explicarse a partir de estudios de privación sensorial: Los bajos niveles de estimulación, causan desinhibición de los circuitos relacionados con la percepción trazos perceptivos de acontecimientos previamente experimentados son "liberados" hacia la conciencia: "alucinaciones liberadas o emitidas".Los datos no son concluyentes: En condiciones de alta estimulación, también pueden producirse alucinaciones de este tipo.

Variaciones fisiológicas:

- Temperatura corporal anormal: alta o baja.- Deprivación de alimento y bebida.- Exceso de alimento o bebida: Noonan y Ananth: Describieron un caso de beber compulsivo de agua que

presentó alucinaciones auditivas y visuales.- Hiperventilación.

En resumen, las variaciones fisiológicas extremas, así como las variaciones en la estimulación externa (alta o baja), pueden provocar alucinaciones.

Enfermedades del SNC:

Existe una amplia gama de condiciones que afectan al SNC y que producen alucinaciones: Síndrome postcontusional (golpe violento en la cabeza), migrañas, meningiomas, encefalitis vírica.Las experiencias alucinatorias variarán en función de la localización del tumor o del daño.

1. Lesiones focales del cerebro :

- Baldwin, Lewis y Bach demostraron que, para que se produzcan alucinaciones, debe estar intacto el córtex temporal.

- Las alucinaciones que se producen como consecuencia de un tumor cerebral suelen ser de gran viveza.

- La modalidad variará en función del área afectada :Lóbulo temporal Fenómeno del doble, alucinaciones negativas, olfativas, auditivas o visuales.Lóbulo occipital: Alucinaciones visuales (Flashes de luz).Lesiones del hipocampo: distorsiones liliputienses, cambios en la imagen corporal y olores desagradables.

2. Epilepsia del lóbulo temporal :

70

- Los episodios comienzan con una experiencia alucinatoria elemental, normalmente en la modalidad olfativa o gustativa (también pueden aparecer visuales y auditivas).

Complicaciones quirúrgicas:

1. Quetamina : Anestésico general que produce alucinaciones, normalmente visuales. Se han descrito experiencia de flash-backs, después de transcurridas varias semanas tras su utilización.

2. Miembro fantasma : Aparece inmediatamente después de la amputación. Alucinaciones cinestésicas. Suelen producirse en los miembros más distales (dedos).

3. Dolor fantasma : Sentir dolor en el miembro que ha sido extirpado. Solo se da en los caos en los que ya existía alguna patología (infrecuente en amputaciones debidas a accidentes).

Falta tabla 6.4 pág. 155. Trastornos que cursan con la aparición de anomalías perceptivas

PAGS 155-163

B. PSEUDOPERCEPCIONES O IMÁGENES ANÓMALAS

Mayor y Moñivas: "Hay que distinguir entre las representaciones que tienen su origen en estímulos exteriores (perceptos) y, las que se originan sin su presencia (imágenes)".

Las pseudopercepciones son anomalías mentales que pueden concebirse como imágenes :- O se producen en ausencia de estímulos concretos (Imágenes hipnopómpicas e hipnagógicas y

alucinoides).- O se mantienen y/o activan después de que el estímulo que las produjo ya no se encuentre presente

(Imágenes mnémicas, consecutivas o postimágenes y parásitas).

1. Imágenes hipnopómpicas e hipnagógicas :

Imágenes que aparecen en estados de semiconsciencia entre la vigilia y el sueño: hipnagógica (en el adormecimiento) e hipnopómpicas (en el despertar).

Se caracterizan por:- Su autonomía (sin control alguno por parte del individuo).- Son vívidas y realistas, aunque su contenido puede carecer de significado.- Se pueden dar en todas las modalidades sensoriales (más frecuentes las auditivas y visuales).- Tanto en población normal como clínica: fiebres agudas, episodios depresivos, ansiedad ,estados

tóxicos.- Son difíciles de detectar (se atribuyen al soñar).- Se trata de impresiones sensoriales poco elaboradas: destellos, luces, sonido brusco.

Se diferencian de las alucinaciones en:- Por el contexto de fluctuación de conciencia en que se producen.- Porque el individuo que las padece es consciente de lo irreal de esas imágenes.

2. Imágenes alucinoides :

Se caracterizan por:- Son subjetivas y autónomas.- Poseen un claro carácter de imagen y plasticidad.- También se producen en ausencia de estímulos concretos que las activen.- Se dan en el "espacio negro de los ojos cerrados" (fenómeno de Müller o imágenes de la fiebre), o

en el espacio físico externo a causa de intoxicaciones o uso de drogas (fantasiopsias).- También se pueden dar en la modalidad auditiva.

71

- El individuo no les otorga juicio de realidad.

3. Imágenes mnémicas :

- Imágenes de nuestros recuerdos que pueden presentarse de un modo transformado (a veces la persona pueden recombinarlas en función de sus deseos).

- Su naturaleza es eminentemente subjetiva y son experimentadas con poca nitidez o viveza.- Un tipo especial : Imágenes eidéticas ("recordar sensorial"): representaciones exactas de impresiones

sensoriales que quedan fijadas en la mente de la persona.Pueden provocarse voluntariamente o irrumpir involuntariamente.Jaspers: Estas imágenes son imaginadas (no corpóreas) y tienen determinación espacial (objetivas), pero el sujeto no las vivencia como reales.Más habituales en la infancia y en culturas primitivas.

4. Imágenes consecutivas o postimágenes :

- Consecuencia de un exceso de estimulación sensorial inmediatamente antes de la experiencia.- Se diferencian del eidetismo en que solamente duran unos segundos (las eidéticas pueden ser

evocadas transcurrido mucho tiempo).- La imagen que se produce tiene las propiedades opuestas a la original, por lo que a veces se llaman

negativas (después de mirar un color intenso oscuro, se ve uno claro).- El individuo no las considera como reales y rara vez revisten características patológicas.

5. Imágenes parásitas :

- Se diferencian de las mnémicas por su autonomía, y de las consecutivas por su subjetividad.- Se parecen en que son consecuentes a un estímulo que ya ha desaparecido.- Se denominan parásitas porque "aparecen" cuando el individuo no fija su atención en ellas, y

desaparecen cuando se concentra en su experiencia. Suelen aparecer en estados de cansancio o fatiga extremos.

TEMA 8 PSICOPATOLOGIA DEL PENSAMIENTO: LOS TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO

1- INTRODUCCION

A- PENSAMIENTO

- La historia de los trastornos formales del pensamiento está ligada a la descripción psiquiátrica de la esquizofrenia.

72

- Para Bleuler el TFP, la ausencia de relaciones entre ideas que debieran estar asociadas, constituía la característica central del pensamiento esquizofrénico.

- Schneider caracterizaba el pensamiento esquizofrénico por el descarrilamiento, la sustitución, la omisión, la fusión, la retirada o bloqueo y el simplismo

- Cameron la asíndesis o falta de conexiones adecuadas entre pensamientos sucesivos, es la característica básica de la esquizofrenia

Manuel de Vega. EL Pensamiento: es una actividad no rutinaria que requiere esfuerzo. Se trata de un proceso mental de alto nivel que se asienta en procesos básicos, pero incluye elementos funcionales adicionales, como estrategias, reglas y heurísticos.

Fish. Se dividen los trastornos del pensamiento en:

- Trastornos formales del pensamiento: (razonamiento) estudio de las deficiencias en la realización de tareas de inferencia tanto deductiva como inductiva y solución de problemas. Estos trastornos deberían estudiarse examinando las deficiencias en la realización de tareas de razonamiento (cosa que no se hace, lo hacen al revés utilizando tareas de producción del discurso)

- Trastornos del contenido: (creencias). Deberían estudiarse examinando las características de las creencias erróneas (también lo hacen al revés, utilizan tareas de razonamiento)

Ver tabla 8.1

B- ¿PENSAMIENTO O DISCURSO?

Hay que remitirse más al discurso que al pensamiento si queremos estudiar los fenómenos etiquetados como trastornos formales del pensamiento. Estos trastorno son de hecho, el resultado del discurso (Una forma de actividad que implica la producción de lenguaje en situaciones de interacción o conversación que puede realizarse en condiciones tanto monológicas como dialógicas, y que puede adoptar modalidades perceptivas igualmente diversas)

- Puede que estudiar la realización de tareas comunicativas no nos aleje radicalmente del estudio de las actividades de razonamiento y solución de problemas. La acción comunicativa puede ser una tarea que requiera algunas habilidades de las estudiadas por los investigadores pero no todas.

- La diferencia entre las tareas habituales de solución de problemas y las tareas comunicativas: en las habituales de solución de problemas el éxito no depende de los “planes”, “intenciones” y conocimientos del material con el que se trabaja, mientras que en las tareas comunicativas sí.

- Por esta razón, cabe un tipo de estudios que no es pertinente en las tareas clásicas de solución de problemas: examinar la concatenación de las propuestas y respuestas de los participantes en la interacción comunicativa.

2- DEFINICION Y EVALUACION

A- CATEGORIAS PARA EVALUAR EL DISCURSO INDIVIDUAL

73

Nancy Andreasen. Crea la Escala de Trastornos del Pensamiento, el Lenguaje y la Comunicación. Las escala, que se usa para evaluar el discurso individual producido en entrevistas clínicas se compone de las siguientes categorías:

- Pobreza del habla (pobreza del pensamiento, habla lacónica): Respuestas monosilábicas

- Pobreza del contenido del habla (pobreza del pensamiento habla vacía, alogia, trastorno formal negativo del pensamiento): Respuestas con una duración mayor de lo adecuado, proporcionan poca información. Lenguaje vago, repetitivo, esteriotipado

- Presión del habla: Incremento en la cantidad de habla espontánea comparado con lo socialmente adecuado

- Habla distraída: el paciente se para en medio de una frase o idea y cambia el tema en respuesta a estímulos inmediatos…(estaba comprando algo y…donde compró esa corbata? Es preciosa

- Tangencialidad (se refiere sólo a respuestas): El paciente responde de forma oblicua, tangencial o incluso irrelevante. (cuántos años tienes? Tantos como pirámides que se van desintegrando)

- Descarrilamiento (perdida de asociaciones y fuga de ideas) : Un patrón de habla espontánea en el que las ideas se escabullen unas de otras. Falta conexión entre frases o ideas.

- Incoherencia (ensalada de palabras, esquizofasia, paragramatismos): El discurso se vuelve ininteligible. Falta una adecuada conexión entre palabras. La incoherencia acompaña a menudo al descarrilamiento, pero se diferencia de éste porque la anomalía se da a un nivel de frase, en la relación entre las palabras que la componen.

- Ilogicidad: Patrón de habla en el que las conclusiones alcanzadas no se siguen lógicamente. Pueden tomar la forma de fracasos en las inferencias inductivas (hoy es usted una manzana, le encuentro muy sano)

- Resonancias (Clanging): Aquí son los sonidos los que gobiernan la elección de las palabras (tábano, tabaco, tabasco)

- Neologismos: Formación de nuevas palabras cuya derivación no podemos comprender (nacos, opecu, maustralia)

- Aproximaciones a palabras: Uso de palabras de forma no convencional o creación de pseudopalabras siguiendo las reglas de formación de las palabras del idioma (formaricar por “acto de salir del mar”

- Circunstancialidad: Discurso indirecto para alcanzar una idea meta. El hablante señala detalles tediosos y hace excesivos paréntesis

- Pérdida de meta: Fracaso en seguir la cadena de pensamientos hasta su conclusión

- Perseveración: Repetición persistente de palabras o ideas

- Ecolalia: Repetición en eco de palabras o frases del interlocutor

- Bloqueo: Interrupción del habla antes de completar un pensamiento o idea. Después de un breve silencio el paciente señala que no sabe qué iba a decir o de qué se está hablando

- Habla afectada: Habla pomposa, distante y excesivamente culta

74

- Autorreferencia: El paciente lleva el tema hacia sí mismo

La casi totalidad de las investigaciones posteriores sobre trastornos formales del pensamiento utilizan esta escala como criterio para la formación de grupos. El desarrollo posterior de la escala agrupó las categorías en dos categorías mayores:

Trastorno positivo del pensamiento: agrupa las categorías que dan cuenta de una producción del habla profusa, inusual o extraña (presión del habla, tangencialidad, descarrilamiento, incoherencia e ilogicidad)

Trastorno negativo del pensamiento: da cuenta de la dificultad en la producción de habla (pobreza del habla y pobreza del contenido del habla)

Tabla 8.3

B- CATEGORIAS PARA EVALUAR LA DESVIACIÓN COMUNICACIONAL

Las categorías de Desviación comunicacional fueron propuestas por Singer y Wynne. Describieron el desorden del pensamiento transaccional utilizando un conjunto de categorías de Desviación Comunicacional, que ha sido ampliamente utilizado para discriminar las familias de personas con trastornos diversos

Los fenómenos de comunicación desviada se caracterizan por el hecho de quien escucha es incapaz de construir una imagen visual coherente o de dar vida a un constructo coherente partiendo de lo que dice el otro.

Las categorías de desviación comunicativa ponen el acento en la dificultad de compartir un foco de atención y transmitir un mensaje con significado compartido, es decir, en problemas que se dan en el nivel comunicativo de la relación.Págs. 210--211

3- TEORIAS

Las actividades comunicativas pueden ser estudiadas desde un punto de vista psicológico desde dos enfoques complementarios:

- El individual: que se centra en las contribuciones de los sujetos cuando afrontan una tarea de comunicación y presupone que las condiciones de la tarea y las metas que la definen no son alteradas por la actividad del propio sujeto . Los estudios se caracterizan por su detallismo en el examen de los procedimientos de producción de las contribuciones comunicativas.

- El interaccional: se centra en la relación entre las contribuciones de los participantes en una tarea comunicativa, de forma que las contribuciones establecen las condiciones y pueden cambiar las metas de los participantes en la actividad conjunta. Los estudios ponen entre paréntesis los procedimientos de producción y atender al modo en el que las contribuciones de los participantes se ajustan o desajustan unas con otras

75

Estos enfoques pueden además aplicarse para obtener descripciones y explicaciones de dos tipos:

- Estáticas: descripciones de los desempeños actuales de los sujetos. Pueden dar y dan descripciones y explicaciones procesuales, pero no atienden al modo en el que el desempeño actual dirige o condiciona el desempeño futuro

- Genéticas: se ocupan del cambio en los desempeños de los sujetos explorando el modo en que los desempeños actuales y pasados condicionan los futuros

De todo esto resultan: ENFOQUE INDIVIDUAL- ESTATICOENFOQUE INDIVIDUAL-GENETICOENFOQUE INTERACCIONAL-ESTATICOENFOQUE INTERACCIONAL-GENETICO

A- ENFOQUE INDIVIDUAL-ESTATICO

La exposición que hacemos a continuación recoge los intentos de explicar los llamados “ trastornos formales del pensamiento” (ciertos tipos de fracaso reiterado en las actividades comunicativas) identificando fallos en los procedimientos de producción o comprensión.

Las personas con trastornos formales de pensamiento muestran desempeños peores en tareas comunicativas que otros sujetos

- Rochester y Martin constataron que un 19% de las frases emitidas por sujetos con trastornos formales del pensamiento tenía referentes poco claros

- Harvey, Harvey y Brault encontraron una correlación significativa y positiva entre el aumento de referencias incompletas (poco claras o ambiguas) y la gravedad de los trastornos formales del pensamiento.

- Harvey evaluó también varias formas de lazos cohesivos en el discurso de personas normales, de personas diagnosticadas de manía y de personas con diagnostico en esquizofrenia. Encontró que los discursos del grupo de personas con trastornos formales del pensamiento, agrupados sin tener en cuenta el diagnostico , contenían un número mayor de referencias poco claras y menos cohesión efectiva en el discurso

- Manschreck evaluó la calidad informativa de las producciones de sujetos con trastornos formales del pensamiento mediante tareas de cierre de frases. Resultado: Los jueces tuvieron más dificultades para completar las palabras cuando los textos habían sido producidos por esquizofrénicos con TFP. Los discursos de personas con TFP son menos predecibles

- Parece que los TFP no conllevan dificultades especiales en tareas comunicativas de comprensión. Algunas hipótesis de que las dificultades de los sujetos con estos trastornos se centran en tareas comunicativas de producción exclusivamente.

- Cohen En su estudio (unos describían objetos a otros para que los encontraran y al revés), los resultados mostraron que mientras los sujetos con TFP fracasaban cuando realizaban la tarea en el papel de emisor, no fracasaban cuando estaban en el papel de receptor

76

- Hay indicios de que los problemas de los sujetos con TFP en tareas de producción comunicativa no provienen de fallos en las etapas de codificación lingüística de los enunciados. Producen enunciados sintáctica y lexicamente adecuados y construyen la mayor parte del tiempo oraciones gramaticalmente adecuadas.

- Rochester constató que durante la mayor parte del tiempo el discurso de los sujetos que manifestaban TFP era correcto

- Grice y su Principio cooperativo (haga que en su contribución a la conversación sea, en cada momento la requerida). De este principio, Grice deriva reglas más específicas agrupables en tres categorías:

1.1. Máxima de la cantidad: que la contribución tenga tanta información o tan poca como sea requerida

1.2. Máxima de la calidad: Que la contribución sea verídica. No afirme lo que crea que es falso. No afirmes si no tienes pruebas

1.3. Máxima de la relación: Sea relevante1.4. Máxima del modo: evite expresarse con oscuridad. Evite ser ambiguo. Sea breve y metódico

Las descripciones clínicas de los TFP se dejan interpretar fácilmente como violación de las máximas de Grice: La tangencialidad viola la máxima de la relación; la perseveracion, la máxima del modo; la pobreza del habla, la máxima de la cantidad

- En opinión de Rochester cuando las personas con trastornos esquizofrénicos fallan en la comunicación verbal es porque cometen un error al tener en cuenta las necesidades del oyente, y los sujetos que muestran TFP son los que ajustan peor su discurso a estas necesidades.

- Sullivan Hipótesis del auditor fantástico

- Muchos autores defienden que los TFP reflejan en su mayor parte un trastorno de la comunicación causado por el fracaso de tener en cuenta el conocimiento del oyente a la hora de producir el discurso.

- Harrow defiende que los TFP provienen de que el hablante mantiene una perspectiva distorsionada de su discurso y su conducta. Los estudios de Harrow muestran que los sujetos con TFP no son conscientes de lo extrañas que les resultan a otros sus producciones. Los sujetos no son conscientes de lo anormales de sus discursos.

- En opinión de Harrow los TFP se producen porque se da un aumento del arousal cognitivo y una disminución de la actividad inhibitoria, que producen una gran atención hacia temas personales y una tendencia a mezclarlos en el pensamiento y en el discurso dejando de tener en cuenta los estándares sociales y borrando los límites entre lo real y lo irreal.

- Harvey y cols. Realizaron investigaciones para evaluar la sensibilidad a las distracciones y el control de la realidad de sujetos con TFP. Resultado, la sensibilidad a las distracciones contribuyen considerablemente a explicar la gravedad de los TFP. Esa sensibilidad se traduce en facilidad para confundirse en lo que respecta al estado de información del oyente.

B- ENFOQUE INDIVIDUAL-GENETICO

- McGrath Los defectos observados en el leguaje de las personas esquizofrénicas se deben a alteraciones en las vías nerviosas que unen las regiones corticales y subcorticales proyectándose en el córtex prefrontal. Esta hipótesis es tributaria de un enfoque psicofísico estático más que genético.

77

C- ENFOQUE INTERACCIONAL-ESTATICO

- Romney en un estudio encontró asociaciones claras entre pertenecer a la familia diagnosticada de esquizofrenia y manifestar trastornos del pensamiento subclínicos.

- Wynn y cols. Encontraron que el nivel de desviación comunicacional paterno correlacionaba con la gravedad y la forma del trastorno psicótico de los hijos

- Miklowitz y cols compararon entre sí los niveles de desviación comunicacional de los padres de jóvenes esquizofrénicos y maniacos cuando discuten las láminas del TAT y cuando mantienen una interacción cara a cara padre-hijo. Encontraron:

La frecuencia de respuestas tangenciales mayor en padres de jóvenes maniacos Frecuencia ideas fragmentadas mayor en padres de esquizofrénicos Uso extraño de palabras o construcción de oraciones más frecuente en el discurso de los

jóvenes maniacos Referencias ambiguas más frecuente en el discurso de los esquizofrénicos

Parece como si padres e hijos interactuasen de forma complementaria:- Uso extraño de palabras o construcción de oraciones ante respuestas tangenciales- Referencias ambiguas ante ideas fragmentadas

D- ENFOQUE INTERACCIONAL-GENETICO

- Los trabajos sobre desviación comunicacional son trabajos orientados por una hipótesis genética

- Signer y Wynne plantearon que la desviación comunicacional de los padres está relacionada con los trastornos de pensamiento de los hijos que en el futuro van a padecer una esquizofrenia

La idea que subyace a los trabajos sobre desviación comunicacional es que Es en la interacciones reiteradas entre padres e hijos, durante el desarrollo infantil, donde las personas aprenden a compartir focos de atención y a derivar significados de los estímulos.

- Doane, goldstein, Neuchter y cols determinaron que cuando se evaluaban conjuntamente características personales y familiares, el nivel inicial de desviación comunicacional de los padres era el mejor predictor individual de que los hijos desarrollasen en el futuro un trastorno perteneciente al espectro de la esquizofrenia

TEMA 9: PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO: LOS DELIRIOS

INTRODUCCIÓN

Existe una confusión delirio-locura. Esta confusión también se observa en el concepto de enfermedad mental.

EL PROBLEMA DE LA DEFINICIÓN

78

A. EL CONCEPTO DE DELIRIO

– La definición más conocida y más citada es la de Jaspers, para quien los delirios son juicios falsos que se caracterizan porque el individuo los mantiene con gran convicción, que no son influenciables ni por la experiencia ni por conclusiones irrefutables, y que además su contenido es imposible.

– Según Mullen, este tipo de creencias anormales tienen las siguientes características:

Se mantienen con absoluta convicción.

Se experimentan como verdad evidente en sí misma, con gran trascendencia personal.

No se dejan modificar por la razón ni por la experiencia.

Su contenido es a menudo fantástico o cuanto menos intrínsecamente improbable.

Las creencias no son compartidas por los otros miembros del grupo social o cultural.

– Oltmanns concluye que las características que se suelen tener en cuenta a la hora de definir un delirio son las siguientes:

El balance entre las evidencias a favor y en contra de la creencia es tal que otras personas la consideran completamente increíble.

La creencia no es compartida por otros.

La creencia se mantiene con una convicción firme (La conducta de la persona con delirios no cambia ante la presentación de evidencias contrarias a la creencia).

La persona está preocupada (emocionalmente involucrada) con la creencia y le resulta difícil evitar pensar o hablar sobre ella.

La creencia tiene referencias personales, más que convicciones políticas, religiosas o científicas no convencionales.

La creencia es fuente de malestar subjetivo o interfiere con el funcionamiento social de la persona y con sus ocupaciones.

La persona no dice que lleva a cabo esfuerzos subjetivos para resistirse a la creencia.

Ninguna de estas características es condición necesaria ni suficiente para definir una creencia como delirante.

B. LOS DELIRIOS COMO CREENCIAS FALSAS

Una de las definiciones más extendidas sobre delirios es la de “creencias falsas”. Esta visión da problemas en ambos conceptos, el de creencia y el de falsedad.

– Se ha propuesto que el término delirio sólo se aplique a aquellas creencias que sean totalmente increíbles o completamente absurdas. Pero no tenemos criterios objetivos para saber qué es completamente increíble o absurdo. La implicación de que toda creencia delirante conlleva, por definición, contenidos fantásticos o increíbles cuenta con ciertas dificultades. Un ejemplo claro de que los delirios pueden contener verdades o, incluso, volverse verdades, lo constituyen los delirios celotípicos, que consisten en la convicción de que la pareja sexual habitual es infiel. Además, la mayoría de los clínicos que se han enfrentado a pacientes delirantes podría narrar alguna experiencia en la que,

79

lo que al principio parecía absurdo, resultó ser finalmente cierto. Como señala Maher, esto se denomina coloquialmente en EE.UU. como el efecto Marta Mitchell.

– También hay dificultades respecto al concepto de creencia. Observaciones clínicas demuestran que la actitud probabilística puede estar alterada en personas con deliro.

– Dadas las características de convicción extraordinaria y resistencia a pesar de las evidencias y/o argumentos en contra, que Jaspers atribuyó a los delirios, hablar de creencia no parece adecuado. Una creencia puede ser modificada por la experiencia o por la presencia de claros argumentos en contra. Sin embargo, un delirio es, en principio, inmodificable por la experiencia. En este sentido, autores como Oltmanns o Reed señalan que, en todo caso, el delirio sería asimilable a una convicción, pero nunca a una creencia.

C. LAS DIMENSIONES DE LOS DELIRIOS

– Los delirios son heterogéneos en términos tanto del contenido como de la forma. Algunos autores han propuesto una serie de dimensiones que sugieren la existencia de una gama de continuos que van desde las creencias normales hasta las patológicas: o Modificable vs. Inmodificable.o Convicción leve vs. Intensa.o Presencia vs. Ausencia de apoyos culturales.o No preocupación vs. Preocupación.o Plausible vs. Implausible

1-LA INMODIFICABILIDAD, INCORREGIBILIDAD O FIJEZA

– Esta característica hace referencia al mantenimiento del delirio a lo largo del tiempo, a pesar de las evidencias en contra. No obstante, algunas investigaciones ponen de manifiesto que ésta no es una característica discreta, es decir, que los delirios no son invariablemente fijos, que hay grados de fijeza.

– Sacks, Carpenter y Strauss hallaron tres fases en los 20 pacientes esquizofrénicos que observaron: una primera pase delirante, en la que el paciente está totalmente implicado en el delirio; una segunda de doble conciencia, en la que la evaluación de la realidad coexistía con los delirios; y una última no delirante.

– Por otro lado, la inmodificabilidad se basa en la suposición de que el delirante se encuentra repetidamente con evidencias contrarias a su creencia, pero que éstas no le afectan. Como señalan Maher y Ross, no es del todo cierto que los pacientes realmente experimenten de un modo continuado una contradicción directa de sus creencias. (amigos, familiares médicos les siguen el juego a los que deliran para no cabrearlos)

2-LA INTENSIDAD O CONVICCIÓN

– Esta dimensión se refiere al grado de convicción que muestra el sujeto. Las visiones más aceptadas defienden que la intensidad de la convicción es extraordinaria o absoluta . Strauss llegó a la conclusión de que la intensidad de la convicción delirante es tremendamente variable, tanto entre diferentes pacientes como en un mismo paciente. Por lo tanto parece más oportuno pensar que se trata de un concepto dimensional y que por lo tanto admite una gradación contínua.

3-LA AUSENCIA DE APOYOS CULTURALES

80

– En la mayoría de las definiciones de los delirios se añade la cautela de que la creencia no debe ser compartida por otros miembros del grupo cultural del individuo, como ocurriría con las creencias religiosas o políticas. El hecho de que esta cautela sea necesaria significa, entre otras cosas, que la irracionalidad de una idea viene definida en parte por el consenso social, y que los psicopatólogos no deberían entrar en polémicas sobre cuestiones de ideología a la hora de diagnosticar.

4-LA PREOCUPACIÓN

– En lo que concierne a los delirios se suele mantener que los pacientes están continuamente rumiando sus ideas y emplean buena parte de su tiempo en reafirmarlas y expresarlas. Esto en parte puede estar relacionado con el hecho de que las creencias delirantes suelen implicar diversas áreas de las relaciones y vida del paciente, y suelen ser sobre cosas o individuos que tienen una conexión con el delirante, lo que las convierte en ideas autorreferenciales.

5-LA IMPLAUSIBILIDAD

– Esta característica se refiere a la cualidad extravagante del delirio, y está relacionada con la característica de falsedad, especialmente con el grado de verosimilitud de la creencia y con el grado en que el delirio se aparta de la realidad consensualmente determinada. Sólo resaltar que hay que tener en cuenta que mientras algunos delirios son imposibles en cualquier circunstancia, otros delirios, como los de persecución, son plausibles en ciertos ambientes.

– EL grado de implausibilidad no se correlaciona con otros aspectos del delirio.

D. DIFERENCIAS Y SEMEJANZAS CON OTRAS CREENCIAS ANOMALAS

– Es importante diferenciar entre los delirios y otras alteraciones del juicio y las creencias: concretamente de las ideas sobrevaloradas y las ideas obsesivas:

Por lo que respecta a las ideas sobrevaloradas, se trata de creencias con distintos grados de plausibilidad, que están emocionalmente sobrecargadas y que tienden a preocupar al individuo y a dominar su personalidad. Son similares a los delirios en que ambas suponen una fuerte implicación emocional de las personas que las mantienen. Pero difieren en que las ideas sobrevaloradas poseen cierto grado de validación consensual, y pueden ser psicológicamente comprensibles en términos de la experiencia y personalidad del individuo.

Las ideas sobrevaloradas típicamente se centran en cuestiones sociales, políticas o religiosas, mientras que los delirios tienen un componente mucho más personal y son esencialmente autorreferenciales. Mientras los delirios remiten con el tratamiento, e incluso un mismo paciente puede presentar varias ideas delirantes simultáneamente con diversos contenidos, las ideas sobrevaloradas se centran en un solo tema que persiste invariable durante meses o años

En cuanto a las ideas obsesivas, comparten con los delirios la preocupación que generan en las personas que las mantienen. Sin embargo, los individuos que presentan ideas obsesivas suelen reconocer lo absurdo de sus creencias, y suelen mantener una lucha permanente con ellas, a la vez que las experimentan como una intrusión en su conciencia, y por tanto como algo no deseado ni voluntario.

LA CLASIFICACIÓN DE LOS DELIRIOS.

81

A. LAS DISTINCIONES DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA FORMA

– Desde el punto de vista formal, la distinción que se realiza clasifica los delirios en primarios o verdaderos y secundarios. Esta división se atribuye a Jaspers:

La auténtica idea delirante es un fenómeno primario, y como tal tiene un carácter original, inderivable y surge autóctonamente.

La idea delirante secundaria o idea deliroide surge comprensiblemente de otros procesos psíquicos, tales como la personalidad o los conflictos subyacentes del paciente.

– Para este autor la distinción entre delirante y deloroide estaba en función de la incomprensibilidad o comprensibilidad del delirio. Esta diferencia implica, además, un intento de explicación acerca de sus respectivos orígenes: decir que los delirios secundarios son comprensibles psicológicamente alude a que se producen como consecuencia del intento por parte del paciente de explicarse una experiencia anormal o un estado afectivo mórbido.

– Los delirios primarios no tienen su origen en una experiencia anómala previa. Como Reed señala, la experiencia de los delirios primarios consiste en el ser inquietantemente consciente de que se ha producido un cambio en el significado del mundo y de las cosas: todo parece cambiado, diferente, y esto a su vez lleva a sentimientos terribles, difíciles de describir y más aún de explicar. Por tanto, cuando la persona intenta darle un significado, un contenido a esa experiencia, la explicación no suele ser comprensible para quienes le escuchan.

– Se han postulado cuatro tipos de delirios primarios:

La intuición delirante es fenomenológicamente indistinguible de cualquier idea que nos asalte repentinamente, que nos venga a la cabeza.

La percepción delirante consiste en la interpretación delirante de un precepto o una percepción normal.

La atmósfera delirante consiste en la experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado de un modo sutil pero siniestro, inquietante y difícil o imposible de definir. Se suele acompañar de un estado de humor delirante, ya que el paciente se siente incómodo, desasosegado e incluso perplejo.

Los recuerdos delirantes consisten en la reconstrucción delirante de un recuerdo real, o bien en que, de pronto, el paciente recuerda algo que es claramente delirante.

– A diferencia de los delirios secundarios (surgen como intentos, psicológicamente comprensibles, por dar explicación a una experiencia extraña), los primarios se caracterizan porque una vez que irrumpen en la conciencia del individuo, éste va a explicar buena parte de todo lo que le sucede desde el delirio.

B. LAS CLASIFICACIONES EN FUNCION DEL CONTENIDO

– El contenido de los delirios (o tema) puede ser bastante variado, y existe una amplia variedad de este tipo de clasificaciones. La propuesta por DSM III-R:

Delirio de ser controlado: idea delirante en la que los sentimientos, los impulsos, los pensamientos o los actos son vividos como si no fuesen propios y estuviesen impuestos por alguna fuerza externa. Delirios típicos son la alineación del pensamiento, el robo del pensamiento o la transmisión del pensamiento.

Idea delirante corporal: su contenido principal se refiere al funcionamiento del propio cuerpo.

Idea delirante de celos: convicción de que la pareja sexual es infiel.

82

Idea delirante de grandeza: su contenido implica una exagerada valoración de la importancia, el poder, el conocimiento o la identidad personales.

Idea delirante de pobreza: idea de que el sujeto ha perdido o perderá todas o casi todas sus posesiones materiales.

Idea delirante de referencia: consiste en que los acontecimientos, los objetos o las personas próximas del ambiente del sujeto tienen un sentido particular y no usual, por lo general de tipo negativo y peyorativo. (una mujer está convencida de que los programas de radio van dirigidos especialmente a ella) Si la idea delirante de referencia se articula en una temática persecutoria puede hablarse también de delirio de persecución.

Idea delirante extravagante: falsa creencia cuyo contenido es claramente absurdo y sin base real posible. (cuando me operaron me pusieron un rastreador digital que graba todo lo que digo)

Idea delirante nihilista: idea en torno a la no existencia del yo, de los demás y del mundo. (no necesito comer porque estoy hueco)

Idea delirante persecutoria: cuyo tema central es la convicción de que una persona (o grupo) es atacada, acosada, engañada, perseguida o víctima de una conspiración.

– A esta clasificación habría que añadir el delirio de culpa (el paciente se siente culpable y responsable de todo tipo de miserias) el delirio de Sosías o síndrome de Capgras (el paciente cree que personas importantes en su vida están siendo usurpadas por un impostor, aun a sabiendas de que tienen la misma apariencia) y el delirio de amor o síndrome de Clerembault (el paciente cree que alguna otra persona está locamente enamorada de él).

EL DELIRIO Y LOS TRASTORNOS MENTALES

– Los delirios están presentes en una amplia variedad de trastornos psicológicos, neurológicos y médicos. Por ejemplo, Manschreck identificaba 75 trastornos que pueden presentar delirios. Por tanto, la relevancia que tienen los delirios para el diagnóstico es evidente.

– La presencia de delirios es característica de las esquizofrenias, de los trastornos paranoides y de los trastornos afectivos mayores (depresión y manía). Pueden aparecer además ideas delirantes en ciertos trastornos de la personalidad (como el paranoide, el esquizotípico y el esquizoide). Pero además pueden aparecer delirios en una amplia gama de enfermedades de origen biológico, por efecto del abuso de alcohol y drogas, y como efectos secundarios de ciertos agentes farmacológicos.

Tabla 9.2. Trastornos en los que aparece el delirio como criterio diagnóstico.

DSM-IV CIE-10- Delirium, demencia, trastorno amnésico y otros trastornos cognitivos- Trastorno relacionado con el uso de sustancias- Esquizofrenia- Trastorno esquizoafectivo-Trastorno delirante-Trastorno psicótico breve- Trastorno psicótico compartido

-Trastornos mentales orgánicos-Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotrópicas-Esquizofrenia-Trastorno esquizoafectivo-Trastorno de ideas delirantes persistentes- Trastornos psicóticos agudos y transitorios- Trastorno de ideas delirantes compartidas

83

-Trastorno del estado de ánimo-Trastorno esquizofreniforme

- Trastorno del humor- Trastorno esquizotípico

Falta completar la tabla 9.3 Condiciones y enfermedades en las que aparecen delirios Enfermedades de origen neurológico Trastornos metabólicos y endocrinológicos Cromosomopatías Enfermedades infecciosas Abuso de alcohol y drogas Agentes farmacológicos Trastornos psicopatológicos y psiquiátricos

Tabla 9.4 Patrón de temas delirantes más frecuentes en algunos trastornos mentales

Temas Trastornos

esquizofrenia Paranoia Depresión manía demenciasCulpa +Amor +Grandeza + + +Influencia + +Nihilista + +Persecución

+ + + + +

Pobreza +Referencia + + + +Somático + +

EXPLICACIONES PSICOLÓGICAS ACERCA DE LOS DELIRIOS

A. LOS PLANTEAMIENTOS CLASICOS

FREUD Y EL CASO SCHREBER

– Los psicoanalistas han considerado los delirios como creencias con significado, y esencialmente como expresiones de las fantasías y los deseos premórbidos del individuo, a los que se daba totalmente rienda suelta una vez que había ocurrido la descompensación, esto es, una vez que se manifestaba el trastorno.

– Así, el hecho de que el contenido de las ideas delirantes se refiera casi siempre a algunos aspectos de las preocupaciones del paciente ha llevado a los teóricos psicoanalíticos a atribuir el delirio un valor eminentemente simbólico, señalando unos mecanismos similares a los del sueño, y destacando la importancia de ciertos complejos y de otros factores afectivos.

– El mecanismo fundamental es el de proyección (atribuir a otras personas sentimientos inaceptables para el propio yo).

– Garety, si bien está de acuerdo con que el contenido del delirio no sea probablemente accidental, señala al mismo tiempo que no está claro que siempre sean expresiones de deseos tempranos, ya que a menudo parecen ser descripciones de experiencias actuales.

84

LA ESCUELA DE HEIDELBERG

– El postulado central se centra en la distinción entre delirios primarios y secundarios. Dada esta distinción, el trabajo de los autores se ocupa fundamentalmente de estudiar la comprensibilidad e incomprensibilidad de la génesis de la vivencia delirante. Si resulta incomprensible, su etiopatogenia ha de estar referida al trastorno fundamental. Por el contrario, si resulta comprensible, la etiopatogenia vendrá dada por los mecanismos anormales de personalidad y por factores ligados a la historia biográfica del enfermo.

LA POSTURA DE EUGEN BLEULER

– Bleuler propuso que los delirios podrían surgir de dos maneras distintas: a través de un debilitamiento de las asociaciones, como en el caso de la esquizofrenia; o por una exageración del apego emocional a una idea, como en la paranoia. En cualquier caso, el mecanismo general propuesto por este autor fue la ruptura del equilibrio entre las cualidades formales del pensamiento y los afectos asociados.

EL PRINCIPIO DE VON DOMARUS

– Von Domarus planteó que los delirios surgían como consecuencia de un fracaso en el razonamiento silogístico (es decir, en el razonamiento deductivo). El fracaso consistía en asumir la identidad de los sujetos sobre la base de predicados iguales.

B. LOS PLANTEAMIENTOS ACTUALES

EL DELIRIO COMO EXPLICACIÓN RACIONAL

– Según algunos autores, la teoría psicológica actual más importante de la formación de los delirios es la que algunos denominan como teoría perceptiva. Y sin duda el máximo exponente de esta postura es Maher, quien señala que una persona delirante presenta problemas perceptivos primarios, de naturaleza fundamentalmente biológica, que ocasionan experiencias anómalas. Mantiene que esa experiencia anómala produce un sentido de perplejidad, lo que lleva a su vez a una búsqueda de explicación, lo cual es anormal, ya que la experiencia inicial es anormal. La llegada a una explicación, aunque sea singular, se acompaña de alivio, lo cual sirva para reforzar la explicación. Maher resume su postura en diez puntos:

El pensamiento delirante no en sí mismo aberrante. Los procesos implicados en la formación de los delirios no difieren de los procesos implicados en la formación de creencias no delirantes

Los delirios pueden considerarse teorías y las teorías sirven para imponer orden y significado a los datos empíricos que se obtienen mediante la observación.

Cuando la naturaleza nos presenta algún enigma o misterio, entonces surge la necesidad de elaborar teorías.

Los enigmas requieren o exigen explicaciones.

Cuando se desarrolla una explicación y ésta da cuenta satisfactoriamente de un número importante de observaciones discrepantes, y también de por qué tales observaciones se alejaban de lo predicho, esta explicación se acompaña de alivio y reducción de la tensión.

Los datos posteriores que son consistentes con la explicación reducen las disonancias y otorgan cierto estatus a la explicación: los datos que la contradicen generan disonancia cognitiva y no son bien recibidos.

85

Los demás juzgarán la creencia como delirante a) si los datos sobre los que se basa no están disponibles también para ellos, y/o b) si estando los datos disponibles no generan en ellos el sentido de enigma o el significado que les da el paciente.

Las experiencias de significado y alivio se asume que tienen un locus real en el SN.

Las teorías delirantes, basadas en datos no disponibles a los demás, se pueden desarrollar a) si existe un deterioro real en el funcionamiento sensorial que no ha sido diagnosticado en el paciente, b) si existe un déficit en el proceso que selecciona la información entrante, o c) si existe una alteración en la conducta expresiva personal.

Una teoría delirante no se abandona hasta que el paciente tenga otra que explique mejor las experiencias que está teniendo.

– Resumiendo, la visión de Maher es que la explicación, es decir, el delirio, es esencialmente un producto del razonamiento normal; el proceso que sigue es el mismo que el que seguiría un científico que buscara una explicación a un fenómeno intrigante, y se mantiene del mismo modo: es decir, la resistencia a la contraargumentación implica los mismos procesos. La implicación obvia de esta teoría es que los delirios y las creencias normales tienen la misma finalidad: comprender el mundo, explicarlo.

– Maher ofrece tres tipos de evidencias que apoyan su teoría:

Primero, recuerdo la gran variedad de condiciones en las que se presenta el delirio, lo cual apoyaría su planteamiento de que el delirio es siempre un síntoma o respuesta secundaria, reactiva, a otra alteración. Todos los delirios son secundarios

En segundo lugar, no existen evidencias de deterioro en la capacidad de razonamiento de los pacientes delirantes.

En tercer lugar, señala que cuando se estudian las respuestas que dan personas mentalmente sanas bajo situaciones ambientales anómalas se encuentra que es bastante fácil provocar creencias irracionales muy parecidas a las delirantes.

– La teoría no deja del todo claro por qué los sujetos para explicar una experiencia sensorial anómala o ambigua desarrollan una interpretación delirante y no otra explicación más natural.

– Chapman y Chapman examinaron el tipo de relaciones entre experiencias y creencias. Su conclusión es la de que los procesos por los cuales las personas elaboran interpretaciones delirantes o no delirantes de sus experiencias anómalas no son igual de razonables. Por lo que se refiere al segundo aspecto del planteamiento de Maher (en el que afirmaba que no existen datos a favor de la presencia de alteraciones en los procesos de razonamiento de las personas con delirios), encuentra que los pacientes delirantes restringen la información a tener en cuenta para llegar a una conclusión, es decir, que ignoran o proporcionan un peso inadecuado a los datos procedentes de otras experiencias que contradicen la idea delirante. El deslizamiento cognitivo de los esquizofrénicos era mayor cuando se hablaba con ellos acerca de sus delirios

LOS DELIRIOS COMO ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO FORMAL.

– Para Garety, las razones que hacen plausibles este tipo de hipótesis serían las siguientes:

Primero, no todos los sujetos bajo las mismas condiciones desarrollan creencias delirantes.

Mientras que la evidencia clínica sugiere que algunos delirios son informes de experiencias anormales, también se sugiere que las experiencias perceptivas anormales no son acontecimientos sensoriales dados, sino que ellos mismos implican razonamiento.

Existiría evidencia a favor de anormalidades o sesgos de razonamiento en los delirantes.

– El grupo de Hemsley y Garety desarrollaron la teoría de Fischoff y Beyth-Maron, quienes en 1983 propusieron explicar los sesgos que afectan a la formación de creencias usando como referencia el

86

modelo bayesiano de probabilidad. Este modelo establece el modo en que se debería evaluar la evidencia cuando se elabora, se mantiene o se descarta una hipótesis. Los trabajos de H. Y G. están encaminados, concretamente, a dilucidar el modo en que los delirantes llevan a cabo los procesos de búsqueda de información.

– Se postula que uno de los déficit básicos de los delirantes consiste en su incapacidad para tener en cuenta evidencias nuevas y contrastarlas con los datos que ya poseen. Los delirantes, en comparación con los no delirantes, necesitan o buscan menos información antes de tomar una decisión.

– Al mismo tiempo, encontraron algunos resultados sorprendentes (los delirantes necesitaban menos información para llegar a una conclusión y que ésta era la correcta:

Que siguiendo el modelo bayesiano, los sujetos con delirios resultaron ser mejores razonadores que los normales, ya que estos últimos mantuvieron durante más tiempo hipótesis que ya se habían revelado como falsas.

Que al encontrarse con evidencias discordantes los delirantes cambiaban sus hipótesis iniciales con más frecuencia que los controles.

EL DELIRIO DESDE LAS TEORÍAS ATRIBUCIONALES

– La teoría de la atribución afirma que existe una tendencia general en todas las personas a realizar explicaciones causales, y que esta tendencia es todavía mayor cuando los acontecimientos son anómalos, inesperados o incongruentes con nuestros esquemas. Asimismo, la hipótesis de Jones y Nisbett sobre las diferencias entre las atribuciones que hacemos para explicar nuestras propias acciones (atribuciones situacionales) y las que hacemos para explicar las de los demás (atribuciones disposicionales). Normalmente atribuimos las experiencias desagradables a factores del entorno, incluyendo en él muchas veces a los otros.

– A partir de Kahneman y Tversky, se comenzó a considerar que los juicios de los seres humanos no se rigen por algoritmos, sino por heurísticos, enfoques por medio de atajos o caminos fáciles que infringen una o más de las reglas de la inferencia normativa, pero que aún tienen alguna probabilidad de llegar a la solución correcta. Proponen cuatro heurísticos:

Representatividad: las personas tendemos a asumir que las características de un agente causal deben parecerse a las características de su resultado; por tanto, si los efectos son extraños o desagradables, las causas serán extrañas o desagradables.

Disponibilidad o accesibilidad: los juicios se ven afectados por la facilidad con que pueden traer ejemplos a la mente.

Simulación: el juicio se ve afectado por la facilidad con que se puede construir un escenario mental plausible.

Anclaje y ajuste: los juicios iniciales sirven como anclas para los juicios finales, y se da poco ajusta subsiguiente, es decir, se da poco peso a la información novedosa.

– Kaney y Bentall encontraron que los paranoides hacían atribuciones externas, globales y estables para el fracaso o los eventos negativos. Por lo que se refiere a las atribuciones para eventos positivos, los paranoides tienden a la internalidad. Los depres van al revés

– Bentall ha propuesto un modelo según el cual la aparición de una idea delirante puede ser el resultado de anomalías en uno o más de alguno de los procesos involucrados en la adquisición de conocimiento, tomando como punto de partida la información ambiental.

TEORÍAS SOBRE EL CONTENIDO DE LOS DELIRIOS.

– Desde las teorías psicoanalíticas se ha enfatizado la importancia simbólica del contenido de los delirios. Desde otros planteamientos, también hay autores que plantean que el contenido de los delirios

87

se relaciona especialmente con miedos personales, con aspectos de experiencias anteriores y actuales y también con factores culturales.

– En una importante revisión que ha realizado Westermeyer sobre las relaciones entre el contenido de los delirios y las influencias culturales, se concluye entre otras cosas que mientras que la estructura de los delirios varía muy poco en las diferentes culturas, sin embargo, su contenido parece estar mucho más influido por el marco cultural en el que vive el sujeto delirante . Además, el papel de la cultura parece evidente no sólo en el contenido del delirio, sino incluso en el desarrollo mismo de la sintomatología delirante.

FACTORES DE GERMINACIÓN Y FACTORES DE MANTENIMIENTO

A. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA GERMINACIÓN DEL DELIRIO

– Pueden existir diversos factores co-ocurrentes en la conformación de una idea delirante:

Disfunciones cerebrales.

Personalidad: Kretschmer propuso la existencia de tres tipos de personalidad con predisposición a una formación delirante: la agresiva (delirio paranoide), la sensitiva (delirio de referencia) y la ilusionada (erotomanía).

Mantenimiento de la autoestima: este factor parece ser importante particularmente en las ideas expansivas y erotomaníacas, y también parece ser uno de los motivos de la elevada frecuencia con la que aparecen delirios con contenidos autorreferenciales.

El afecto: importante no sólo en los trastornos afectivos mayores, sino también en otros.

Experiencias inusuales: surgen delirios al explicar tales experiencias

Sobrecarga cognitiva: hipervigilancia, activación excesiva, concentración prolongada, etc.

Variables interpersonales: la incompetencia interpersonal, con el consiguiente aislamiento social que produce, favorecería la formación de estas ideas extravagantes dado que estos individuos carecerían de la ventaja que supondría la validación social de la creencia.

Variables situacionales: especialmente las relacionadas con aislamiento sensorial.

B. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL MANTENIMIENTO DEL DELIRIO

– Las variables más importantes que se han señalado son las siguientes:

La inercia para mantener creencias.

La influencia en la conducta y la profecía autocumplida.

Sesgos en las atribuciones: los humanos no se comportan como científicos profesionales y adoptan estrategias poco óptimas, especialmente estrategias verificacionistas, no falsacionistas, que se acompañan de sesgos confirmatorios a la hora de probar nuestras hipótesis.

Sesgos en el razonamiento.

88

TEMA 11: TRASTORNOS DEL SUEÑO

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO DE SUEÑO

Los estudios acerca del sueño han evolucionado a lo largo de varias etapas:

89

1. Periodo filosófico (Antigüedad-S. XVII).2. Periodo precientífico (XVII-1929)3. Periodo científico (A partir de 1929).

A. PERIODO FILOSÓFICO:

Eran meras especulaciones, pues no se realizaba ningún tipo de investigación para confirmar esas creencias.

- Alcmeon de Crotona (VI a.C.): El sueño está producido por un incremento de sangre en las venas (hipótesis vascular).

- Empédocles de Agrigento: El sueño está provocado por un aumento de la temperatura corporal (hipótesis térmica).

- Hipócrates: el sueño es resultado de fluctuaciones vasculares y térmicas.- Aristóteles: hipótesis de la ingesta.- En los textos religiosos hay frecuentes alusiones a los sueños, asemejándolo con la muerte.- Hildegard Vos Bingen: La hipótesis más "sofisticada": "El hombre tiene dos condiciones que son la

vigilia y el sueño. Por medio de éstos estados su cuerpo se nutre mediante el alimento y el descanso".

B. PERIODO PRECIENTÍFICO:

- Comienza el interés por una explicación de base fisiológica.- Hipótesis de la fatiga: produce una disminución de oxígeno en el cerebro.- El sueño es resultado de una disminución del flujo cerebral.- Hipótesis de la inhibición condicionada de Paulov.- Hipótesis químicas.- Hipótesis endocrinas.- Griesinger: Primero que considera el sueño como un fenómeno activo y no pasivo.

C. PERIODO CIENTÍFICO:

- 1929: Hans Berger sienta las bases del registro de la actividad electroencefalografía (EEG).- Loomis: Aplicación del EEG al estudio del sueño.- Bremer, Moruzzi y Magoun: hipótesis anatómicas.- Dement y Kleitman: clasificación de las fases del sueño (fases I, II, III, IV y MOR).- Rechtschaffen y Kales: normas de registro polisomnográfico (vigentes aún).- Buela-Casal: Propone recientemente un modelo, según el cual, el sueño está determinado por 4

dimensiones diferentes:

Tiempo circadiano u hora del día en el que está localizado. Factores intrínsecos al organismo. Conductas desarrolladas que facilitan o inhiben el sueño. Ambiente en el que duerme el sujeto.

CONSIDERACIONES ACERCA DE LA NECESIDAD NORMAL DE SUEÑO

- La cantidad necesaria de sueño en el ser humano depende de factores biológicos, conductuales y ambientales.

- Las personas pueden calificarse también en función de la calidad de sueño: "buenos dormidores", "malos dormidores", matutinos (tendentes a acostarse y levantarse temprano, mayor activación y

90

tiempos de reacción más cortos a primera hora de la mañana) y vespertinos (tendentes a acostarse y levantarse tarde, la fase IV del sueño aparece mucho más tarde).

- Las personas con patrón de sueño eficiente y las personas con patrón de sueño no eficiente, se diferencian en las perturbaciones en el sueño de ondas lentas durante la fase IV La calidad de la fase IV de sueño es fundamental para que el sueño sea reparador.

- No hay diferencias de personalidad entre sujetos con patrón de sueño largo y corto.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO

La actual clasificación de los trastornos del sueño incluye 4 categorías:

1. Las disomnias (Trastornos relacionados con la cantidad y/o horario del sueño): Insomnio, somnolencia diurna excesiva y alteraciones circadianas.

2. Las parasomnias (Trastorno que tiene lugar durante el sueño): Trastornos del despertar, trastornos de la asociación sueño-vigilia y alteraciones asociadas al sueño MOR: sonambulismo, terrores nocturnos, somniloquio, pesadillas, bruxismo, enuresis.

3. Trastornos asociados con alteraciones médicas o psiquiátricas.

4. Otros trastornos.

PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO

A. INSOMNIO

1. Definición

Reducción de la capacidad de dormir como consecuencia de factores psicológicos, biológicos y/o ambientales.

Constituye una queja subjetiva. Se suelen utilizar una serie de criterios para establecer una definición operativa de insomnio:

a) Que la latencia de sueño sea superior a 30 minutos.b) Que el tiempo total de vigilias nocturnas sea superior a 30 minutos.c) Que el tiempo total de sueño por noche sea inferior a 6 horas y media.d) Tener somnolencia diurna y decremento del rendimiento.e) Los síntomas deben presentarse 3 o más veces por semana.f) La duración de la sintomatología debe ser superior a un mes.

2. Epidemiología

- Es el trastorno del sueño más frecuente (5% de la población adulta).- Más frecuente en las mujeres con incremento significativo al aumentar la edad (20% en la tercera

edad).

91

3. Tipos de insomnio

Insomnio transitorio (días o semanas):

Puede ser provocado por numerosos factores:

1. Alteraciones ambientales: Especialmente si el cambio es brusco.2. Cambios horarios: Turnos nocturnos de trabajo que hacen que los sujetos descansen durante el día,

reduciéndose la duración del sueño. La calidad del sueño también se deteriora: reducción de la fase II e incremento de la somnolencia.

3. Crisis emocionales agudas: Los factores psicológicos intervienen en el 80% de los pacientes que se quejan de insomnio transitorio. Además, el sueño no suele ser reparador.

Insomnio crónico (meses o años):

- La mayor parte están relacionados con problemas médicos, psiquiátricos o conductuales. Aunque algunos presentan insomnio en ausencia de patología (necesidad de más horas de sueño o de un patrón de sueño diferente).

- El dolor: Sujetos con migrañas nocturnas, arritmias cardiacas, afecciones neurológicas en el troncoencéfalo o hipotálamo.

- Trastornos de la personalidad: Suele ir acompañado de fobias, ansiedad.

El insomnio del sujeto depresivo se caracteriza por latencia normal y frecuente despertares. El del sujeto hipomaníaco, por latencias elevadas y notable decremento de la cantidad total de sueño.Psicosis esquizofrénica, especialmente en la fase aguda, por dificultades para iniciar y mantener el sueño.Anorexia nerviosa, por alteraciones del sueño y por despertarse temprano.

- Durante procesos de tolerancia y abstinencia a fármacos depresores del SNC: Despertares nocturnos acompañados de dificultad para conciliar el sueño. Modificación de la arquitectura normal del sueño.

Benzodiacepinas: Disminución o supresión de las ondas lentas, aumento de la fase II e incremento de la latencia del sueño MOR. Efectos residuales a la mañana siguiente sobre la vigilancia y la memoria. La suspensión del tratamiento puede producir insomnio rebote.

Consumo prolongado de grandes cantidades de alcohol: disminución de las fases de sueño MOR y frecuentes interrupciones del sueño.Su suspensión brusca provoca un incremento de la latencia del sueño, reducción de las fases III y IV e incremento del sueño MOR.

B. SINDROME DE APNEA DEL SUEÑO

1. Definición

92

Alteración de la respiración caracterizada por una interrupción repetitiva y de duración de más de 10 seg del flujo aéreo nasobucal, durante el sueño y provocado por una obstrucción de las vías aéreas superiores.

- Cada apnea tiene una duración variable entre 10 y 120 seg, siendo más duraderas durante el sueño MOR.

- Etiopatogénesis: Intervienen factores anatómicos (malformaciones en las vías aéreas superiores), y factores funcionales (inestabilidad del control de la respiración, activación defectuosa de los músculos de las vías respiratorias).

2. Epidemiología

- Prevalencia: 1-10%.- Predomina en el género masculino (9:1). Máximo entre los 40-69 años.

3. Clasificación

3 tipos de apnea del sueño:

1. Apnea obstructiva (SAOS) o de las vías respiratorias superiores: parada del flujo aéreo a pesar del esfuerzo respiratorio persistente. Engloban el 90% de las apneas (como obstructiva sólo y como mixta). SAOS (Síndrome de apnea obstructiva del sueño).

2. Apnea central: Cese del flujo nasobucal acompañado de una falta de movimientos respiratorios de los músculos torácicos y abdominales (más característica de pacientes con patología cerebral grave).

3. Apnea del sueño mixta: Empieza como una apnea central y termina como una obstructiva.

4. Sintomatología clínica (SAOS)

- Se utiliza en índice de apnea del sueño: suma de apneas (obstrucción total) y de hipoapneas (obstrucción parcial) por hora de sueño. Si el índice es superior a 10 SAOS. Es un criterio diagnóstico mínimo y hace referencia a la fase inicial de la enfermedad (puede llegar a más de 50).

- Como consecuencia del SAOS, de desarrollan mecanismos patofisiológicos que alteran el funcionamiento cerebral:

1. Estricta relación entre los cambios en las fases y estados del sueño y el patrón de respiración:Secuencia fase de sueño-apnea-activación-respiración:Cuando el sujeto entra en la fase I la amplitud respiratoria disminuye hasta la parada respiratoria completa.La recuperación está acompañada por un retorno hacia la fase previa del sueño.Con la recuperación el sujeto vuelve a dormirse hasta que el episodio vuelve a comprometer la respiración.

Severa fragmentación del sueño, limitándose a las fases I y II.Las fases III y IV no aparecen o están reducidas.Sueño MOR reducido. En resumen, sueño poco reparador

2. Otra consecuencia directa del SAOS: cambios en los gases sanguíneos durante la noche: hipoxemia o hipercapnia nocturnas.

3. Disminución del flujo sanguíneo cerebral e hipertensión intracraneal.

93

- Cuadro clínico:

1. Síntomas diurnos: somnolencia diurna, decremento del rendimiento intelectual, deterioro de la memoria, irritabilidad o depresión., y episodios de confusión con conducta automáticas Problemas sociales, accidentes, problemas matrimoniales (disminución del deseo sexual).

2. Síntomas nocturnos: roncar interrumpido periódicamente por paradas respiratorias. También se puede presentar somniloquio (hablar durante el sueño) y poliuria nocturna.

Factores agravantes: Ganancia de peso corporal.Complicaciones médicas: afectan al sistema cardiovascular, cerebrovascular y respiratorio: arritmia cardiaca, hipertensión sistémica, hipertensión pulmonar, infarto cerebral isquémico, muerte súbita durante el sueño.

C. NARCOLEPSIA

1. Definición y sintomatología clínica

Síndrome integrado por 4 síntomas ó "tétrada narcoléptica"

1.º. Somnolencia diurna excesiva: - Es el síntoma más frecuente. - Periodos cortos de sueño diurno que se pueden prevenir mediante un esfuerzo voluntario.- Se produce en momentos inapropiados.- Dura entre 10-15 minutos.

2.º. Cataplexia:- Aparece una vez que están establecidos los ataques de sueño. - La cataplexia es una Repentina disminución o pérdida del tono muscular, permaneciendo

consciente.- La pérdida puede ser generalizada o limitada a un grupo de músculos.- Desencadenada por emociones intensas.- Lo presentan 2/3 de los pacientes narcolépticos.- Se ha intentado establecer una asociación entre narcolepsia y fibromialgia.

3.º. Parálisis de sueño: - Tiene lugar al quedarse dormido o al despertar.- Sensación de no poder mover ningún músculo.- Duración variable (de pocos segundos a minutos).- Termina con un movimiento vigoroso de los ojos al ser tocado.- Ocurren en 1/4 de los pacientes con narcolepsia

4.º. Alucinaciones hipnagógicas:- Alucinaciones visuales o auditivas, vívidas y terroríficas que normalmente coinciden con las

parálisis del sueño.- Ocurren en 1/4 de los pacientes con narcolepsia.

2. Epidemiología

- Comienza en la adolescencia con hipersomnolencia.

94

- Conforme se va incrementando la edad, presentan una disminución de la eficiencia del sueño nocturno y un incremento de la somnolencia diurna.

- Una vez iniciado el trastorno se mantiene toda la vida.- Incidencia del 1-2/1000 de la población.

3. Características del sueño nocturno del paciente narcoléptico

- Latencia del sueño MOR inferior a 20 minutos (el sueño de éstos pacientes se inicia en la fase MOR). En el sueño diurno también empiezan por MOR

- Incremento de la fase I.- Disminución de las fases III y IV.- Incremento de número de despertares por la noche.- Fragmentación de los periodos MOR.- Los pacientes narcolépticos presentan un patrón polifásico de sueño-vigilia: la vigilia diurna es

interrumpida por ataques de sueño irresistibles y por la noche el sueño es interrumpido.

4. Etiología

3 hipótesis explicativas:

A. Hipótesis inmunológica: - El trastorno está asociado con el antígeno linfocitario humano (ALH).- La discordancia encontrada entre gemelos monocigóticos pone de manifiesto la implicación de

factores ambientales.

B. Hipótesis neuroquímica: - Depresión de los sistemas monoaminérgicos e hipersensibilidad de los sistemas de acetilcolina

Apoya la hipótesis de que la narcolepsia consiste en una alteración de la regulación del sueño MOR.

C. Hipótesis neuropatológica:- Este trastorno también está asociado a diferentes alteraciones neuropatológicas de regiones

cerebrales relacionadas con el sueño. Neoplasias, esclerosis múltiple, neurofibromatosis, etc.

D. SINDROME DE KLEINE-LEVIN

1. Definición y sintomatología clínica

- Somnolencia diurna excesiva que puede durar hasta varias semanas, desapareciendo espontáneamente (se puede llegar a dormir más de 20 horas diarias). Los episodios de hipersomnia aparecen de forma abrupta o gradual, y el sueño puede ser tranquilo o agitado (actividad onírica excesiva).

- Otros síntomas: Excesiva hambre y sed (incremento de peso del paciente al final de cada acceso), irritabilidad, inestabilidad, dificultad de pensamiento, frases incoherentes, alucinaciones, en algunos casos actividad sexual exacerbada (proposiciones a ambos sexos o masturbaciones públicas).

- La desaparición de los síntomas se produce después de unos días, acompañado a veces de insomnio, comportamiento maníaco o cuadro depresivo con ideas de suicidio.El periodo asintomático también es variable (de semanas a meses), durante el cual el comportamiento es normal (¿deterioro persistente de la personalidad?).

95

- Registro EEG durante el episodio: enlentecimiento de la actividad eléctrica de base y, a veces, accesos paroxísticos de ondas de amplitud media o grande (Algunos casos con EEG normal).Si el episodio se prolonga más de 24 horas: reducción en la latencia de la fase MOR e incremento total del sueño.

2. Epidemiología

- No muy frecuente.- Afecta más a hombres.- Aparece en la adolescencia (15 años en hombres y 20 en mujeres). Suele desaparecer a los 30 o 40 - Etiología desconocida aunque en el 50% de los casos, se ha encontrado días antes del primer episodio,

procesos gripales o infecciones de vías respiratorias altas.

3. Etiología

- Algunas hipótesis implican al sistema límbico:

El incremento del tiempo total de sueño afección de áreas hipotalámicas laterales.La megafagia activación del hipotálamo lateral o inhibición del hipotálamo ventromedial.La desinhibición sexual relacionada con la activación del hipotálamo anterior, parte medial del área preóptica y núcleo anteromedial, o inhibición de núcleos amigdalinos.En apoyo de la hipótesis:- Apoyada por el hecho de que en muchos casos el primer episodio va acompañado de cuadros

febriles y, una descarga térmica moderada en el área preóptica del hipotálamo anterior, favorece el sueño en la rata.

- Exámenes a cadáveres de paciente con el síndrome: alteraciones en éstas zonas.

- En éstos pacientes, durante los periodos sintomáticos, se producen alteraciones hormonales que indican una reducción de actividad dopaminérgica en el hipotálamo.

- Intentos de relacionar el síndrome con depresiones recurrentes bipolares. Paralelismo en la estructura del sueño de sujetos con el síndrome y pacientes depresivos: reducción de la latencia del sueño MOR, despertares nocturnos, etc., y se ha demostrado una respuesta terapéutica al litio.

- En resumen, la sintomatología psiquiátrica y las alteraciones neurofisiológicas lo acercan a los trastornos afectivos. Los antecedentes patológicos y los factores desencadenantes lo vinculan a la patología neurológica.

E. SINDROME DE PICKWICK

- Síntomas: Obesidad, somnolencia, hipoventilación y eritrocitosis.- La hipoventilación altera la sensibilidad de los quimioreceptores, provocando astenia y somnolencia y,

seguidamente, hipertensión y alteraciones vasculares.- Es un síndrome (tienen pulmones y fuerza respiratoria normal, en la apnea no) relativamente raro y

existen dificultades para diferenciarlo de la apnea del sueño.

F. TRASTORNO DE CONDUCTA ASOCIADO AL SUEÑO MOR (TCM)

1. Definición y sintomatología clínica

96

- Movimientos vigorosos o violentos durante el sueño MOR (periodo en el que normalmente se presenta una atonía muscular), que suelen representar "escenificaciones" de los ensueños típicos de ésta fase.

- Se producen normalmente 1 vez por semana (pueden presentarse varias veces por noche durante varios días seguidos).

- Los registros polisomnográficos muestran unas fases del sueño MOR sin atonia muscular, incluso con incremento del tono muscular, movimientos corporales y conductas complejas.Puede encontrarse disociación entre el EMG del mentón y los movimientos corporales.

- La mayoría de los pacientes suelen mostrar espasmos EMG aperiódicos y movimientos simples de todas las extremidades durante cualquier fase del sueño no paradójico.

- Aunque la alternancia del sueño MOR y NMOR es normal, hay incremento del sueño de ondas lentas.- Es importante diferenciarlo de los ataques epilépticos nocturnos, terrores nocturnos, pesadillas,

sonambulismo, apnea obstructiva del sueño, etc.

2. Epidemiología

- La mayoría de los casos descritos se originan a los 60-70 años.- Más frecuente en varones.

3. Etiología

- Cabría esperar que el origen del trastorno estuviera asociado a alteración de los sustratos neuronales troncoencefálicos, sin embargo, la evaluación neurológica, no revela éstas aliteraciones.

- Puede ser resultado de un descenso de la actividad de poblaciones serotonérgicas o noradrenérgicas responsables de la inhibición fásica del sueño MOR.

- En algunos casos se ha encontrado asociado a esclerosis múltiple, Parkinson y tumores cerebrales troncoencefálicos.

G. TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA

1. Pesadillas:

- Constituyen episodios de sueño con ansiedad que surgen durante el sueño MOR o paradójico.- Van acompañadas siempre de ansiedad, aunque no tienen por qué presentar activación

autonómica.- La respuesta a la ansiedad incluye una reacción motora brusca que puede provocar el despertar.- Al despertarse El niño presenta un contacto normal con la realidad y tiene la sensación de haber

soñado con una amenaza inmediata.- Si se repiten mucho pueden provocar fobia al sueño.- Se producen a cualquier edad aunque son más frecuentes en la primera década de vida.- Más frecuentes cuando el niño está preocupado o ansioso (algunos lo asocian a ciertos rasgos

psicopatológicos).

2. Terrores nocturnos:

- Suelen producirse en el primer tercio de la noche, en las fases III o IV del sueño.- El niño se sienta bruscamente en la cama gritando intensamente; Se pueden producir

vocalizaciones acompañadas de manifestaciones de una ansiedad intensa: sudoración, piloerección y taquicardia. Gestos incoordinados y rápidos y fijación de la mirada en algún punto frontal.

- Generalmente, el niño no suele recordar lo ocurrido (si recuerda algo, no suele estar muy elaborado).

- Los episodios suelen iniciarse en la edad preescolar, pudiendo ocurrir durante toda la infancia.- Incidencia: Un 4% presenta episodios frecuentes. Un 15%, episodios esporádicos.

97

- Podría tener una base hereditaria. Hipótesis de que la tensión emocional y la fatiga contribuyen a su aparición en niños predispuestos hereditariamente.

- Dosis únicas de antidepresivos tricíclicos y neurolépticos administrados antes de acostarse, pueden incrementar la frecuencia de los episodios.

- Asociación entre los terrores nocturnos y la activación del trazado poligráfico: sería un trastorno del despertar caracterizado por activación autonómica intensa. Podría considerarse como un estado anómalo de la conciencia en el que se combinan aspectos del sueño de ondas lentas, del sueño paradójico y de la vigilia.

- NO relacionado con un retraso madurativo del SNC.

3. Sonambulismo:

- Secuencia de comportamientos complejos durante el sueño de ondas lentas, generalmente en el primer tercio de la noche.

- El episodio se inicia con movimientos corporales. Mantiene los ojos abiertos y fijos, siendo capaz de inspeccionar el ambiente; puede llegar a vestirse, a abrir las puertas, salir de casa, alimentarse, realizar tareas de higiene personal, etc.Durante éste estado existe falta de responsividad al medio ambiente.Puede hablar, aunque su articulación es muy pobre.

- Duración: desde 1 minuto hasta más de media hora.- Frecuencia: hasta varios episodios por semana.- Puede llegar a durar años sin provocar ninguna alteración comportamental durante la vigilia,

aunque si se producen muy frecuentemente, pueden alterar las relaciones interpersonales.- El 15% de los niños tiene un episodio de sonambulismo alguna vez, aunque rara vez antes de los 5

años. Sobre todo entre los 10-14 años. - Este trastorno podría tener base hereditaria: Los niños con predisposición genética, lo

manifestarían en épocas de estrés (exámenes).- Puede estar asociado a otros trastornos del sueño: somniloquio, terrores nocturnos o enuresis.- Etiología: Diferentes hipótesis: factores emocionales, retraso madurativo.- Los estudios basados en poligrafía, consideran el sonambulismo como un trastorno del despertar:

el sujeto, después de un largo periodo inicial en las fases III y IV, pasa de forma brusca a las fases I y II (superficialización del sueño) Existe una disociación entre el comportamiento motor y la conciencia.

Relación entre el episodio de sonambulismo y el sueño paradójico: el sonambulismo sería un mal funcionamiento de los mecanismos activadores del sueño paradójico, lo cual provoca un despertar atípico.

4. Somniloquio:

- Emisión de sonidos con significado psicológico durante el sueño sin que exista una concepción crítica subjetiva durante el episodio (desde sonidos ininteligibles hasta pequeños discursos).

- El discurso puede ser:Elaborado y afectivo durante el sueño paradójico.Pobre en las fases de ondas lentas.

- Duración: pocos segundos.- Aunque pueden aparecer a cualquier edad infantil, normalmente se inician en la edad preescolar.- Si el problema se mantiene hasta la edad adulta, podría estar asociado a cuadros de ansiedad.

5. Jactatio cápitis nocturna:

- Balanceo rítmico de la cabeza (en algunas ocasiones de todo el cuerpo) antes de dormirse el sujeto o en las fases I y II de sueño.

98

- Los movimientos pueden ser regulares o intermitentes; aunque casi siempre son suaves, pueden resultar violentos y provocar heridas.

- Frecuencia: 60-70 veces por minuto.- Duración: En el 50% de los casos suele ser de 15 minutos. En el 26% puede durar más de una hora.- Ocurre sobre todo en lactantes entre los 8-24 meses. En algunos niños, los movimientos

reaparecen años después coincidiendo con una etapa de tensión emocional.- La incidencia: similar en ambos sexos, más frecuente en primogénitos (mayor atención de los

padres).- Diferentes explicaciones: Factores de tensión emocional, actos instintivos en busca de placer,

satisfacción y liberación de tensiones, alteración en el mecanismo de inicio del sueño y del paso a las fases I y II.

6. Bruxismo:

- Actividad rítmica de los músculos maseteros y temporales, que provocan contracciones forzadas de las mandíbulas y fricción de los dientes.

- Suelen aparecer en la fase II del sueño y en la transición entre las distintas fases.- Puede ser transitorio o crónico.- La incidencia en niños de 3 a 7 años es del 2,3 al 12,1 %. Mayor en los que tienen antecedentes

familiares.- Los que la padecen suelen presentar cefaleas y somnolencia diurna.- El paciente no tiene conciencia de éste comportamiento. Se queja de dolor en las mandíbulas,

cansancio en los músculos de la masticación y extrema sensibilidad en los dientes al despertar. En el examen médico: rigidez en los músculos y desgaste anormal de los dientes.

- Explicaciones: Factores psicológicos, implicación del funcionamiento de ciertas estructuras anatómicas.

H. TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADOS CON EL RITMO CIRCADIANO

1. Insomnio relacionado con un ciclo diferente a 24 horas:

- El ritmo sueño-vigilia no sigue las 24 horas habituales, produciendo una desincronía con el horario habitual del ambiente.

- Cuando el ritmo se acerca a 180 grados de desplazamiento, el sujeto manifiesta somnolencia durante el día y una gran activación por la noche.

- De forma gradual, el ritmo se sincroniza y, nuevamente, se desincroniza.

2. Insomnio por pauta irregular del ciclo sueño-vigilia:

- Presente en sujetos que no tienen un horario regular mínimo para acostarse.

3. Insomnio por tendencia de sueño retrasada e insomnio por tendencia de sueño adelantada:

- Tendencia del sueño retrasada: La fase de sueño del ritmo circadiano aparece más tarde en relación al horario normal de acostarse: cuando el sujeto se acuesta no puede dormirse y al levantarse, se encuentra con sueño y cansado.

- Tendencia de sueño adelantada: Lo contrario: Se levantan temprano por la mañana y se acuestan pronto, puesto que a última hora de la tarde, se sienten somnolientos.

I. TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA VEJEZ

99

- Entre un 25 y un 40% presenta problemas del sueño.- La evaluación polisomnográfica del sueño en los ancianos indica que: pasan más tiempo en la cama,

tienen una mayor latencia del sueño, mayor tiempo de vigilias nocturnas, reducción del porcentaje de ondas lentas, menor tiempo total de sueño y modificación del ritmo circadiano de vigilia-sueño.

- La disfunción respiratoria durante el sueño provoca múltiples activaciones sueño interrumpido y somnolencia diurna. La más importante es la apnea del sueño.

- El mioclonus nocturno y el síndrome de las piernas inquietas son dos disfunciones neuromusculares de alta prevalencia en la población anciana:

El mioclonus: Es un fenómeno relacionado con el sueño.El síndrome de las piernas inquietas: Es un problema de la vigilia cuando el sujeto está en reposo.

- El mioclonus nocturno: Movimiento periódico y estereotipado de intensidad variada, fundamentalmente en los músculos tibiales anteriores, dando lugar a una respuesta de flexión triple (Extensión del dedo gordo, flexión parcial de la rodilla, el tobillo y, a veces, la cadera).Suelen ser bilaterales, aunque pueden ser unilaterales.

Se repiten a intervalos periódicos.Duración: entre 0,5 y 5 segundos, con un intervalo entre espasmos de 20-40 segundos.

Índice de movim9ento (IM): Promedio de movimientos por hora de sueño. Para establecer el diagnostico, el IM será mayor o igual que 5 y el número de movimientos periódicos de las piernas por noche de más de 40.

Se inician cuando el paciente está ya dormido. Principalmente durante el sueño ligero (I y II), disminuyen durante el sueño de ondas lentas (III y IV), y sólo ocurren de forma esporádica o desaparecen durante el sueño MOR.

Prevalencia: El 34% de los sujetos de más de 60 años.

TEMA 12: TRASTORNOS SEXUALES

100

INTRODUCCIÓN

Es difícil establecer criterios generales que permitan delimitar la normalidad/anormalidad de una actividad sexual determinada.

En los últimos 30 años, se ha producido un cambio social respecto a la sexualidad. Aspectos de ese cambio según Labrador:

a) Reconocimiento, aceptación y preocupación por la respuesta sexual de la mujer y por su satisfacción sexual.

b) Interés por el sexo y liberalización con respecto a una amplia gama de conductas sexuales.c) Importancia que se da a la consecución de unas relaciones sexuales satisfactorias.d) Facilidad de acceso al material informativo.e) Interés científico despertado por el tema.

De un modo general, la definición de lo que es un trastorno sexual en las clasificaciones diagnósticas se basa en la experiencia subjetiva de malestar en relación con algún aspecto de la actividad sexual propia.

Esta definición se amplia para abarcar aquellos comportamientos de carácter sexual que producen malestar a otra persona (acoso sexual, violación, parafilias, etc.).

En la consideración de éstos trastornos hay que tener en cuenta, las distintas facetas del comportamiento sexual humano que comprenden:

- La propia respuesta sexual: incluye todos los cambios a diversos niveles (fisiológico, anatómico, motor y emocional).

- La identidad sexual, constituida por 3 facetas:1. La identidad de género.2. El rol o el papel sexual.3. La orientación sexual.

A. IDENTIDAD SEXUAL

El cromosoma Y determina, en un primer momento, que las gónadas se conviertan en ovarios o en testículos.

Posteriormente, el andrógeno fetal, es el que regula la diferenciación sexual (en su ausencia todos los embriones desarrollarían genitales femeninos).

Estos desarrollos continúan hasta la pubertad, periodo en el que el incremento en la liberación de hormonas sexuales, se desarrollan las características sexuales secundarias.

La función de los andrógenos no se limita a la formación de los genitales, sino que actúa también a nivel cerebral, sobre el hipotálamo. Periodo crítico: entre el cuarto y séptimo mes de vida del embrión.

López, resume todos éstos procesos fisiológicos que tienen lugar antes del nacimiento en las siguientes leyes:a) El embrión original es morfológicamente idéntico, salvo en su programación genética.b) A lo largo de todo el proceso, para que haya una diferenciación masculina, son necesarias

actuaciones específicas.c) El origen de los órganos sexuales y sus características morfológicas, los hacen diferentes pero

complementarios.

101

A partir del nacimiento, los factores biológicos pierden protagonismo en la diferenciación sexual y, son los factores ambientales los que pasan a ocupar una posición predominante.

El niño comienza a aprender las asignaciones sociales y empieza a actuar de un modo adecuado a su sexo.

Entre los 2 y los 4 años, se desarrolla la identidad de género.Una vez adquirida, es muy resistente al cambio.Sin embargo, éste proceso, depende del grado de incertidumbre: en aquellos casos en los que la identidad de género es equívoca, la resignación puede resultar exitosa hasta los 13-14 años.

La identidad de género, relacionada con los factores biológicos, determina la aparición de unas pautas de conducta propias de un determinado sexo, es el papel o rol sexual, que, a su vez, contribuyen a afianzar la identidad de género. Se produce por la imitación de los modelos del mismo sexo, principalmente familiares o adultos implicados en la educación y medios de comunicación. Además, el medio refuerza al niño por su identificación y cuando lleva a cabo conductas de rola sexual "apropiadas".Este proceso, se acentúa en la adolescencia debido a los cambios corporales experimentados por el adolescente (caracteres sexuales secundarios).

Por lo que respecta a la orientación sexual, la variable crucial son las primeras experiencias sexuales.McGuire, Carlisle y Young proponen que, cualquier estímulo que preceda de forma regular a la masturbación (con un intervalo temporal adecuado), se convierte en excitante desde un punto de vista sexual Es un proceso de condicionamiento clásico.

Las preferencias sexuales no siempre se reflejan en la conducta del sujeto: puede haber factores personales que "limiten" la expresión de las preferencias (en la cárcel son frecuentes las relaciones homosexuales entre individuos heterosexuales).

B. EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL

Existen 4 etapas en el ciclo de respuesta sexual, determinadas por dos procesos:1. La vasodilatación.2. La miotonía o contracción muscular.

Fases de la respuesta sexual (Masters y Johnson):

1. Fase de excitación: Inicios de los cambios fisiológicos que señalan la respuesta del organismo ante la estimulación sexual física o psicológica.En la mujer: Lubricación vaginal (control parasimpático), dilatación de la parte superior de la vagina, aumento del tamaño del clítoris y de los senos.En el hombre: Comienzo de la erección (control parasimpatico), aumento de tensión en el escroto y elevación de los testículos, y contracciones irregulares del recto.En ambos: rubor sexual, incremento de la tasa cardiaca y aumento de la presión arterial.

2. Fase de meseta o mantenimiento: Incremento importante de la tensión sexual con elevados niveles de miotonía y vasocongestión.En la mujer: Contracción de las paredes vaginales (formándose la plataforma orgásmica), el clítoris se retira hacia el interior, el útero aumenta de tamaño y los labios menores se oscurecen.En el hombre: El pene alcanza su máximo nivel, aparecen unas gotas de fluido en la punta del pene, y continúan las contracciones en el recto.En ambos: Continua el rubor, el aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, y comienza a acelerarse la respiración.

102

3. Fase orgásmica: Descarga explosiva de la tensión neuromuscular, forma involuntaria y repentina cuando la estimulación alcanza su máxima intensidad. Es el momento más placentero.En la mujer: la plataforma orgásmica se contrae a intervalos de 0,8 segundos entre 5-12 veces, produciéndose a su vez contracciones involuntarias del esfínter anal y de otros grupos musculares.En el hombre: Las contracciones de la uretra y de los músculos pélvicos hacen que el pene experimente contracciones que provocan la eyaculación (control simpático), acompañadas de contracciones del recto.En ambos: Continúan los incrementos en los diversos parámetros.

4. Fase de resolución: Pérdida progresiva de la tensión sexual y vuelta gradual del organismo al estado previo a la fase de excitación. Dura de 15 a 30 minutos.Los hombres entran en un periodo refractario de duración variable: desde minutos a horas.Las mujeres no muestran periodo refractario.

Para que comience la fase de excitación es necesario que la persona tenga "deseo o interés sexual" A las 4 fases se debe añadir una fase anterior o "fase de deseo".

A veces, puede resultar difícil delimitar con precisión las fases, o no se recorren todas, o se recorren a distinta velocidad, o los cambios fisiológicos son de distinta intensidad.La descripción de las fases, se ha centrado en los aspectos fisiológicos (más fáciles de observar y medir), no prestándose tanta atención a los aspectos emocionales y psicológicos.No se debe caer en el error de creer que los cambios fisiológicos determinan la "calidad" de la respuesta sexual o las respuestas emocionales y psicológicas.Las variaciones en el ciclo de respuesta sexual son mucho mayores en las mujeres que en los hombres.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

Tradicionalmente, los trastornos sexuales se han dividido en 2 grupos: parafilias o desviaciones sexuales y disfunciones sexuales.

Sin embargo, los sistemas de clasificación actualmente vigentes: DSM IV-TR y CIE-10, añaden un tercer grupo: trastornos de la identidad sexual. En el DSM-IV-TR se añade una cuarta categoría Trastorno sexual no especificado.

DSM-III-R distingue:1. Trastornos de la identidad sexual: (disociación entre sexo anatómico y la propia identidad sexual)

- Se incluyen en el grupo más general de los trastornos de inicio en la infancia y adolescencia.- Sintomatología esencial: disociación entre el sexo anatómico y la propia identidad sexual

(identidad de género).- El DSM-IV-TR incluye dos tipos de trastorno de identidad sexual “Trastorno de identidad sexual” y

“Trastorno de identidad sexual no especificado”- Para F64x Trastorno de identidad sexual hay que codificar según la edad.

- F64.2 : Trastorno de identidad sexual en niños- F64.0: Trastorno de identidad sexual en adolescentes o adultos- Para individuos sexualmente maduros: con atracción por varones, por mujeres, por ambos

sexos o sin atracción por ninguno.

2. Parafilias: El DSM-III-R Lo prefiere a "desviaciones sexuales".- Def: Orientación sexual hacia objetos o situaciones infrecuentes respecto al patrón convencional.- De acuerdo con el contenido concreto de esas necesidades y fantasías, el DSM-IV-TR describe 9

tipos:1. Exhibicionismo.2. Fetichismo.

103

3. Frotteurismo.4. Pedofilia.5. Masoquismo sexual.6. Sadismo sexual.7. Fetichismo transvestista.8. Voyerismo.9. Parafilias no especificadas

3. Disfunciones sexuales: Def: Alteraciones (esencialmente inhibiciones) que se producen en cualquiera de las fases de la respuesta sexual.- El DSM-IV-TR, recoge las fases propuestas por Masters y Johnson, pero incluyendo una fase

preliminar de deseo sexual.Además, unifica las fases de excitación y meseta en una que denomina excitación.También recoge una categoría en la que se incluyen disfunciones que suponen la aparición de dolor.

- El DSM-III-R Considera 5 categorías:a) Trastornos del deseo sexual: - Deseo sexual inhibido.

- Trastorno por aversión al sexo.b) Trastornos de la excitación sexual: - En el hombre (de la erección).

- En la mujer.c) Trastornos del orgasmo: - Disfunción orgásmica femenina.

- Disfunción orgásmica masculina. - Eyaculación precoz.

d) Trastornos sexuales por dolor: - Dispareunia.(dolor genital durante o después)- Vaginismo.

e) Trastorno sexual debido a enfermedad médica.f) Se le añade disfunción sexual no especificada.

Evolución de la categoría "homosexualidad":- DSM-II Consideraba la homosexualidad como un trastorno.- DSM-III Lo elimina como trastorno, aunque preserva la categoría de "homosexualidad

egodistónica" (es patológica únicamente en los casos en los que ocasiona un grave malestar al sujeto).

- DSM-III-R Elimina el término de "homosexualidad egodistónica". Solo hay una mención en los "trastornos sexuales no especificados del malestar notable y persistente acerca de la propia orientación sexual".

- DSM-IV y DSM-IV-TR Se mantiene invariable.

Hay comportamientos de carácter sexual de gran relevancia social que no aparecen recogidos en el sistema: violación, incesto, acoso sexual.

Rosenhan y Seligman justifican su exclusión atendiendo a dos razones:1. Porque para que una determinada conducta se constituya en parafilia, ha de ser el modo de

actividad sexual casi exclusivo o altamente preferido por el sujeto.2. Razón social: La exclusión de la violación, acoso e incesto, supone que sean considerados delitos de

los que el individuo es responsable (su inclusión conllevaría la "excusa" de la enfermedad).

DSM-IV:

En los trastornos de la identidad sexual, elimina la diferenciación en función de la presencia o no de transexualismo, manteniendo únicamente una diferenciación en función de la edad del individuo.

No modificaciones en las parafilias, aunque algunos prefieren la denominación de "desviación sexual".

104

Se mantiene la categorización de las disfunciones sexuales, aunque se añaden categorías específicas para el diagnóstico de las disfunciones sexuales debidas a condiciones médicas generales y para las inducidas por sustancias.

CIE-10:

Notable paralelismo con las clasificaciones del APA. 3 grupos de trastornos sexuales:

1. De la identidad sexual.2. De la inclinación sexual (parafilias).3. Disfunciones sexuales.Añade:4. Trastornos psicológicos y del comportamiento del desarrollo y orientación sexuales.

La OMS, al igual que el APA, suprime como trastornos las variedades de la orientación sexual, aunque mantiene la orientación sexual egodistónica.

Los trastornos de la identidad sexual, de la inclinación sexual y los del desarrollo y la orientación sexual, forman parte del grupo más general de trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.

Las disfunciones sexuales no orgánicas se ubican dentro de los trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos (incluyen otros como los trastornos de la conducta alimentaria y los del sueño).

DISFUNCIONES SEXUALES

Son trastornos en los que, problemas fisiológicos o psicológicos, dificultan la participación a la satisfacción en las actividades sexuales.

Existe una disfunción sexual cuando alguna de las respuestas implicadas en el ciclo de respuesta sexual, no se producen, o se producen parcialmente.

hombres MujeresProblemas de deseo – interés sexual

Exceso Déficit

Exceso Déficit

Problemas en la excitación sexual

Problemas de generar erecciónProblemas de mantener erección

Falta de excitación general

Problemas referidos al orgasmo

Ausencia de eyaculaciónEyaculación precozEyaculación retardada

Dificultad de alcanzar el orgasmoFalta de orgasmo

Otros problemas DispareuniaFobias sexualesFrecuencia de relaciones

DispareuniaFobias sexualesFrecuencia de relaciones

En estos problemas hay que considerar:Si son primarios o secundariosSin son absolutos o situacionalesLa gravedad o intensidad del problema: total / parcial

A. CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Hasta la fecha, no existe una clasificación universalmente aceptada de las disfunciones sexuales.

105

El DSM-IV-TR recoge, con algunas modificaciones, las fases en las respuesta sexual propuestas por Masters y Johnson, diferenciando 4 grupos de trastornos:

1. Trastornos del deseo sexual.2. Trastornos de la excitación sexual.3. Trastornos del orgasmo.4. Trastornos sexuales del dolor.

Hombre MujerDeseo sexual Deseo hipoactivo

Aversión sexualDeseo hipoactivoAversión sexual

Excitación sexual Trastorno de la erección Trastorno de la excitación

Orgasmo Disfunción orgásmicaEyaculación precoz

Disfunción orgásmica

Dolor Dispareunia DispareuniaVaginismo

Principal modificación introducida por el DSM-IV es la inclusión de disfunciones debidas a condiciones médicas generales y las inducidas por sustancias. Estas modificaciones se mantienen en el DSM-IV-TR.

Además, el DSM-IV incluye especificaciones en el diagnóstico con importantes implicaciones terapéuticas.

Si la disfunción es sólo psicógena (eje I), o si es psicógena y biológica (eje III). Si se ha producido durante toda la vida sexual o si se ha adquirido después de un periodo de

funcionamiento normal. Si es generalizada o es situacional.

Recientemente, Davidson y Neale, han resaltado una serie de aspectos presentes en los criterios diagnósticos desde el DSM-III-R:

a) Se especifica que el trastorno ha de ser "persistente" y "recurrente".b) No establece si la pareja sexual es del mismo o de diferente sexo (mayor tolerancia hacia la

homosexualidad).c) Enfatiza la inhibición de la expresión sexual como causa de anormalidad.

B. DESCRIPCIÓN CLÍNICA

1. Trastornos del deseo sexual:

1. Deseo sexual inhibido o hipoactivo (DSI): "Apatía sexual", "Falta de deseo", o "Falta de interés por el sexo".Se trata de un déficit en las fantasías sexuales y el deseo de actividad sexual.

Davidson y Neale apuntan que es una de las categorías diagnósticas más problemáticas, ya que no existen datos para establecer con qué frecuencia debe experimentar deseo sexual una persona ("criterio de normalidad").Además, las personas que acuden a la consulta, lo hacen porque su pareja no está satisfecha con su interés por el sexo.No sólo tiene que ver con la carencia subjetiva de interés por realizar el coito, sino que, también incluye, desinterés por toda conducta sexual, falta de pensamientos, ensoñaciones y fantasías sexuales, falta de atención al material erótico, no percepción del atractivo de las personas, y falta de frustración si no se puede dar rienda suelta a la sexualidad.

106

Es mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres (los hombres rara vez acuden a la consulta por éste problema).Kaplan señala que es el trastorno sexual más común en los EEUU, y lo atribuye al SIDA (a causa del miedo, buscan como primera solución la recuperación de la pasión sexual dentro de sus relaciones monógamas).

Se puede distinguir entre: Deseo sexual inhibido general o falta de apetito sexual. Deseo sexual inhibido selectivo: la falta de interés está restringido a una persona, o un tipo de

actividad sexual.

Deseo sexual inhibido primario: la falta de interés siempre ha estado presente. Deseo sexual inhibido secundario: se ha desarrollado con posterioridad. Lo más frecuente es que

se desarrolle a partir de ciertas experiencias (impotencia, anorgasmia).

El DSI presenta variaciones importantes. Las reacciones de las personas que presentan está disfunción también son diferentes, al igual que difieren las reacciones de la pareja de quien lo sufre.

Labrador: señala entre las causas subyacentes al DSI:1. Causas orgánicas: trastornos endocrinos, diabetes, insuficiencia renal.2. Consumo de ciertas sustancias: fármacos antihipertensivos, psicótropos, opiáceos, alcohol,

antidepresivos.3. Causas psicológicas o psicosociales: estados depresivos, baja autoestima, ansiedad, miedo a las

relaciones sexuales, a la pérdida de intimidad, embarazo.4. Dificultades en la relación de pareja o de situaciones precipitantes de carácter aversivo y

relacionadas con el sexo (violaciones, embarazos no deseados, desengaños).5. Disfunción sexual: es frecuente que una persona con disfunción sexual (impotencia) acabe

desarrollando DSI.6. Aburrimiento sexual.

2. Trastorno de aversión al sexo: La persona evita de manera activa todo contacto genital.Se trata de una fobia al sexo (se producen las mismas reacciones que en las fobias: aumento de la tasa cardiaca, sudoración, aumento de la tensión muscular, sólo con imaginar alguna actividad sexual).Causas más frecuentes: - Actitudes negativas hacia el sexo debido a una educación rígida.- Experiencias previas de violencia sexual (violación, incesto).- Presiones constantes por parte de la pareja sexual para realizar una actividad sexual no deseada.- Experiencias sexuales desagradables a causa de problemas de identidad de género.

2. Trastornos de la excitación sexual:

1. Trastorno de la excitación en la mujer: Fallo total o parcial en obtener o mantener la respuesta de tumefacción y lubricación hasta la terminación de la actividad sexual, o carencia de una sensación subjetiva de excitación sexual.

2. Trastorno de la erección en el hombre o impotencia: Fallo total o parcial en obtener o mantener la erección hasta el final, o falta de sensación subjetiva de placer durante la actividad sexual.

Fallo total o parcial en obtener o mantener la erección IMPOTENCIA Es el trastorno más frecuente: Afecta al 7-10% de los varones, aumentando su incidencia con la edad.La mayoría de los hombres han tenido alguna vez un problema de erección, pero, para que se considere que existe impotencia, el problema debe presentarse en al menos un 25% de las relaciones.

107

Presenta una amplia variedad de manifestaciones: tienen erección cuando están con la pareja pero la pierden durante el coito, erecciones parciales, cuando están solos.

Hay que distinguir entre: Impotencia primaria vs secundaria (más frecuente). Impotencia general vs situacional. Impotencia parcial vs total.

El mecanismo y respuesta a la erección es vulnerable a gran variedad de factores.1. Causas orgánicas: Sólo un 10% se debe a causas orgánicas.

Deficiencias hormonales (niveles de testosterona), factores de tipo vascular, lesiones neurológicas (médula espinal), lesiones en el pene o testículos, problemas de uretra o próstata.

2. Muchos fármacos de uso frecuente producen disfunción de la erección: Antidepresivos (IMAO y litio), antihipertensivos (betabloqueantes, diuréticos), hormonas, barbitúricos, tranquilizantes. También el consumo de alcohol ("provoca el deseo pero impide la ejecución").

3. Causas psicológicas: las más frecuentes y relevantes.La ansiedad y la preocupación obsesiva por lograr una erección adecuada: En muchos casos, el episodio inicial es una disfunción situacional, y, en sucesivas relaciones, aparece preocupación la relación sexual se hace cada vez más ansiógena.La respuesta de la erección depende del SN parasimpático, mientras que la ansiedad depende del SN simpático La aparición de ansiedad inhibe la acción del SNP y se establece una especie de espiral de deterioro progresivo.

Inadecuada educación sexual o religiosa en la que se culpabilice todo lo relacionado con el sexo: asociación ansiedad/culpabilidad/sexo.

Ciertas fobias sexuales específicas: miedo ante los genitales femeninos, ante el cuerpo de la mujer desnudo, al embarazo, a las enfermedades de transmisión sexual.

La impotencia tiene importantes consecuencias en la autoestima y en las relaciones de la pareja.

3. Trastornos del orgasmo:

1. Disfunción orgásmica femenina o masculina (anorgasmia): Ausencia o retraso en el orgasmo tras una fase de excitación normal, durante una actividad sexual adecuada en cuanto a estimulación, intensidad y duración.

Mucho más frecuente en las mujeres (Es el problema sexual por el que más mujeres acuden a la clínica después de la falta de interés sexual). Incidencia del 10%.En los hombres se refiere al orgasmo intravaginal.

La excitación y el orgasmo no van siempre unidos.Existen variaciones importantes en la respuesta orgásmica en las mujeres. Freud consideraba que el orgasmo vaginal era necesario para la salud, mientras que los clitorales eran inmaduros e insanos. Sin embargo, todo orgasmo es psicológicamente equivalente.

Kaplan: 3 factores en los que especifica la relación entre orgasmo y coito:a) La estimulación del clítoris es importante e incluso crucial, para que la mujer consiga el orgasmo,

siendo mucho menos relevante el papel de la estimulación vaginal.b) La intensidad de la estimulación del clítoris varía en función del tipo de actividad sexual.

108

c) La cantidad de estimulación necesaria para provocar el orgasmo es variable , en función de la mujer y de la situación.

Factores causales:

a) Causas orgánicas: El 5%. Enfermedades crónicas (diabetes), trastornos neurológicos, carencias hormonales, lesiones o infecciones pélvicas, desgarros, consumo de ciertas sustancias.

b) Factores psicológicos: El 95%. Inadecuada educación sexual, rigidez moral y puritanismo, primeras experiencias traumáticas, falta de información.

En muchos casos tiene que ver con una estimulación inadecuada ("No hay mujeres anorgásmicas sino hombres con escasa habilidad").

2. Eyaculación precoz: Trastorno sexual más frecuente en los hombres (30%).En la definición del DSM-III-R se da preponderancia a las preferencias del propio sujeto.Masters y Johnson: aquellos casos en los que el hombre es incapaz de inhibir el orgasmo durante el tiempo suficiente para que su pareja alcance el clímax en un 50% de sus relaciones sexuales.Kaplan: falta de control voluntario de la eyaculación.

Etiología:- Infrecuente que se produzca por causas orgánicas, aunque la prostatitis o la esclerosis múltiple

pueden favorecer su aparición.- Lo más frecuente es que sea una conducta aprendida por el hombre al llevar a cabo interacciones

sexuales en situaciones de alta ansiedad y/o con urgencia. Además, el reflejo eyaculatorio se depende de la activación del SNS, el mismo que activa al organismo en situaciones de ansiedad.

- Desde un punto de vista evolutivo, la eyaculación rápida tiene valor para la supervivencia (el animal es más vulnerable cuando está eyaculando). Por eso, Kinsey lo considera una ventaja en vez de un problema.

4. Trastornos por dolor:

1. La dispareunia (dolor genital antes, durante o tras la realización): Suele considerarse un trastorno femenino, aunque también puede darse en el hombre, siendo en éste su incidencia muy escasa.

Se puede producir: dolor en la eyaculación (en el pene, los testículos o en los órganos internos).Con frecuencia se debe a infecciones en la uretra, en la próstata, vesículas seminales o en la vejiga.Kaplan: espasmos en los músculos perineales por ansiedad ante la eyaculación.Pene en contacto con el DIU o con espermicida.Factores psicológicos: educación inadecuada, experiencias traumáticas.

2. Dispareunia femenina: Más frecuente que en los hombres. Afecta a un 12% de las mujeres adultas.Con frecuencia está asociada a problemas de vaginismo.El dolor puede implicar: sensaciones de ardor, quemadura, contracción o dolor cortante, en la parte interna o externa de la vagina, en la región pélvica o en el abdomen.No se da el diagnóstico: cuando el dolor se debe a falta de lubricación vaginal o consecuencia de vaginismo.

Existen importantes variaciones en cuanto a la frecuencia del coito doloroso. Para ser considerado un trastorno, ha de presentarse de forma crónica ("persistente o recurrente" según el DSM-III-R).

Causas orgánicas: - Deformaciones o trastornos de la vagina, el útero, las trompas de Falopio o los ovarios.- Infecciones en vagina, clítoris.- Enfermedades en la uretra o el ano.

109

- Cicatrices. Enfermedades generales.- Cualquier estado físico que origine falta de lubricación vaginal.- Uso de espermicidas, cremas anticonceptivas, productos de higiene íntima, diafragma,

preservativos que irriten la vagina.

Aspectos psicológicos:- Influencia de educación sexual inadecuada, miedos asociados al coito o experiencias traumáticas

anteriores.

3. Vaginismo: Aparición al realizar el coito de un espasmo reflejo que supone la contracción de los músculos de entrada a la vagina con el consiguiente cierre de la abertura vaginal.Este espasmo no suele causar dolor.En los intentos de relación, se suele acompañar de espasmos en los músculos aductores de los muslos que impiden su separación.Son frecuentes en las mujeres con vaginismo, historias de fracasos al aplicar tampax y diafragmas y problemas durante los exámenes ginecológicos.

La mayoría de los datos hablan de frecuencia conjunta de dispareunia y vaginismo (2-4%).

Causas psicológicas: En la mayoría de los casos.- Aparición de un reflejo aprendido o condicionado en una situación anterior en la que se ha

asociado una experiencia de dolor a una situación de relación sexual. Una vez que el reflejo se ha condicionado, puede persistir aunque haya desaparecido la causa que inicialmente favoreció la aparición del dolor.

- Educación que culpabilice las relaciones sexuales.- Miedo al embarazo.- Experiencia anterior de abuso o violación. - Miedo al dolor.

C. EPIDEMIOLOGÍA

Un número elevado de mujeres y hombres padece, en algún momento de su vida, alguna disfunción sexual.- Masters y Johnson: el 50% de las parejas heterosexuales.- El estudio ECA: situaba la prevalencia de las disfunciones sexuales en un 24% (segundo diagnóstico

más frecuente después del consumo de tabaco).- El DSM-III-R: En estudios realizados en Europa y EEUU, en la población adulta joven:

Un 8% de los hombres presenta trastornos de erección y un 30% eyaculación precoz. En la población femenina: 30% presenta disfunción orgásmica, y un 20% deseo sexual

hipoactivo.

Tan sólo un porcentaje muy pequeño de personas que padecen de alguna disfunción sexual, acude a un profesional para consultar, y de los que lo hacen, muy pocos se someten a tratamiento.

D. ETIOLOGÍA

En la mayor parte de los casos, los factores psicosociales juegan un papel etiológico fundamental.Las causas de las disfunciones sólo son orgánicas en una 5-10% de los casos.

En la mayoría de los casos, no existe una única causa hay que recurrir a modelos multicausales para su explicación.Así, Maters y Johnson proponen que las disfunciones sexuales tienen como causas próximas o inmediatas la adopción del "rol de espectador" y el miedo acerca del rendimiento en la relación sexual. Pero, incorporan también causas históricas que inciden directamente sobre las inmediatas: formación

110

religiosa, trauma psicosexual, inclinaciones homosexuales, excesivo consumo de alcohol, problemas fisiológicos, factores socioculturales y consejo inadecuado.

Causas físicas:

Hay que diferenciar entre:1. Las que ejercen un efecto directo sobre la disfunción.2. Las que ejercen un efecto indirecto a través de las reacciones psicológicas provocadas por la

enfermedad física.

También, las personas que rodean al sujeto, tienen reacciones negativas que pueden incidir en la aparición de disfunciones sexuales.

Efecto de diversos fármacos o drogas que actúan directamente sobre la conducta sexual o que la afectan de forma indirecta, como efecto secundario a su acción sobre alguna otra parte del organismo (antihipertensivos, tranquilizantes, etc.).

Factores psicológicos:

División propuesta por Hawton en función del momento de actuación:

1. Factores predisponentes: Factores que actúan preparando o facilitando la aparición, a medio o a largo plazo, de las disfunciones.

Educación moral o religiosa restrictiva. Relaciones deterioradas entre los padres. Inadecuada educación sexual. Experiencias sexuales traumáticas durante la infancia. Inseguridad en el rol psicosexual durante los primeros años.

2. Factores precipitantes: Experiencias o situaciones que desencadenan a corto plazo, la aparición de las disfunciones.

Parto. Problemas generales de relación de la pareja. Infidelidad. Expectativas poco razonables. Disfunción en la pareja con la que se interacciona. Algún fallo esporádico. Reacción a algún trastorno orgánico. Edad (y cambio en las respuestas como consecuencia de ésta). Depresión y ansiedad. Experiencias sexuales traumáticas.

3. Factores de mantenimiento: Los que explican la persistencia de la disfunción.

Ansiedad ante la interacción sexual. Anticipación de fallo o fracaso. Sentimientos de culpabilidad. Falta de atracción entre los miembros de la pareja. Comunicación pobre en la pareja. Miedo a la intimidad.

111

Deterioro de la autoimagen. Información sexual inadecuada. Escaso tiempo dedicado al galanteo o caricias antes de pasar al coito. Trastornos comportamentales más generales (depresión, alcoholismo, anorexia, estados de

ansiedad).

3 aspectos que suelen estar presentes en la mayor parte de las disfunciones sexuales:

a) La ansiedad asociada a las relaciones sexuales.b) La falta de habilidades y conocimientos sobre el desarrollo sexual propio o de la pareja.c) La adopción del "rol de espectador" en la relación.

La ansiedad: Factor que ha sido objeto de mayor investigación y controversia. Durante años, se ha asumido que la ansiedad inhibe la excitación y la ejecución sexual y que juega un

papel fundamental en la génesis y mantenimiento de las disfunciones sexuales:

- Wolpe: la ansiedad contribuye a la aparición de disfunciones sexuales.- Masters y Johnson: importancia del miedo a la actuación en las relaciones, es el origen de las

disfunciones sexuales.- Kaplan: El papel central en la etiología de las disfunciones es el miedo al fracaso que se une a la

ansiedad por intentar satisfacer las demandas de la pareja.

Sin embargo, resultados de diferentes estudios indican lo contrario de los que se pensaba La ansiedad facilita la activación sexual.

- La ansiedad no suponía un deterioro en el funcionamiento sexual de los sujetos sexualmente funcionales. O no afectaba o facilitaba la excitación sexual.

- Estudio en el que se comparó la actividad sexual de sujetos con o sin disfunción ante la amenaza de choque eléctrico.

Aquellos que presentaban disfunción experimentaban una menor excitación sexual en situaciones de amenaza de choque, al contrario de los sujetos sin disfunción La ansiedad afecta de manera diferente a los sujetos con o sin disfunción sexual.

- Barlow, sugiere que es posible que los diferentes sistemas de respuesta (fisiológico, motor y cognitivo), afecten de manera diferente a la activación sexual.Además, existe una creciente evidencia de la significación funcional del sistema cognitivo de respuesta en las disfunciones sexuales.

Barlow ha llevado a cabo diversos estudios, cuyos resultados sugieren que hay 4 factores que diferencian a los sujetos con y sin disfunción sexual (especialmente con trastornos de excitación):

1. La presentación de distractores de carácter neutro (no sexual) disminuye la activación sexual de los sujetos sin disfunción, pero no altera la de los sujetos disfuncionales.

2. Los sujetos funcionales y los disfuncionales reaccionan de manera diferente a los distractores cuando éstos son estímulos sexuales:- Los sujetos con disfunción se distraían de las claves eróticas de la situación con la consiguiente

disminución de la activación sexual, cuando aparecían estímulos distractores que suponían una demanda de rendimiento sexual, mientras que su activación sexual no se veía afectada o incluso mejoraba, con la presentación de estímulos distractores neutros o de carácter sexual sin demanda de rendimiento.

112

- Los sujetos sin disfunción, la activación sexual se veía facilitada por los estímulos sexuales que implicaban demanda.

3. Los sujetos sin disfunción manifiestan respuestas afectivas positivas en éste tipo de contexto, mientras que los disfuncionales, manifiestan respuestas afectivas negativas en contextos sexuales, que pueden llevar a la evitación de las claves eróticas, facilitando la interferencia cognitiva mediante la focalización de la atención en las claves situacionales de carácter no sexual.Estas respuestas negativas afectivas (depresivas) están circunscritas a contextos sexuales. Pueden ser resultados de la percepción o de las expectativas de respuesta inadecuada.

4. Sujetos funcionales y disfuncionales se diferencian en sus estimaciones del control que ejercen sobre la activación sexual: Subestimado en los sujetos con disfunción, que tienden a subestimar también su activación sexual.

Los sujetos disfuncionales evitarán la estimulación interoceptiva, ignorando su propia estimulación fisiológica y ateniéndose a las claves situacionales.

Los funcionales centrarán su atención en los estímulos interoceptivos.

Barlow, propone un modelo de las disfunciones sexuales en los que los factores causales de las mismas son un proceso cognitivo y la ansiedad que interactúa con el: Los sujetos disfuncionales se centran en pensamientos irrelevantes a la actividad sexual, atendiendo fundamentalmente al rendimiento y a otros indicios no relacionados con las claves eróticas de la situación, que interfieren con la activación sexual (los estímulos distractores neutros no tienen efecto inhibidor, puesto que ya están "distraídos").

El modelo de Barlow guarda paralelismo con los procesos aducidos para explicar otras fobias de evaluación.

PARAFILIAS O DESVIACIONES SEXUALES

A. CONCEPTO Y CARACTERIZACIÓN GENERAL

Parafilias ó desviaciones sexuales o trastornos de la inclinación sexual: Excitación del sujeto ante objetos y situaciones que no forman parte de los patrones sexuales normativos.

Existe dificultad para discriminar entre conductas sexuales normales y anormales.Un criterio clínico a considerar a la hora de establecer la normalidad/anormalidad de éstas conductas, es el grado en que éstas interfieren el ajuste sexual de la persona dificultando el establecimiento de relaciones sexuales satisfactorias.Otro criterio: Si éstas conductas representan una agresión o un peligro para el que lo practica, para la persona que es objeto de la práctica o para ambos.Esto es lo que pasa con las ofensas sexuales: exhibicionismo, voyerismo, frotteurismo, la paidofilia, la violación, etc., que además son considerados delitos.

B. CLASIFICACIÓN DEL DSM Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

113

El DSM-IV adopta el término parafilias (no desviaciones sexuales) Grupo de trastornos cuya sintomatología esencial es la presencia de necesidades y fantasías sexuales, intensas y recurrentes, que generalmente suponen:

a) Objetos no humanos.b) Sufrimiento o humillación propia o del compañero.c) Niños o personas que no consienten y que se presentan al menos durante 6 meses.

Se presenta durante, al menos, seis meses. El diagnóstico debe hacerse sólo si el individuo ha actuado de acuerdo a éstas necesidades o si le causan molestias marcadas Estos criterios suponen un avance respecto al DSM-III y es un ejemplo de la progresiva liberalización de la clasificación de la APA, ya que permite que personas normales tengan fantasías.Existen diversos grados de afectación: - Para algunos, los estímulos parafílicos son necesarios siempre para la activación erótica.- Para otros, éstas preferencias parafílicas se presentan sólo en determinados momentos.

El DSM-III-R y el DSM-IV no distingue entre parafilias y ofensas sexuales. Además, algunas ofensas sexuales (violación o las agresiones sexuales), no son clasificadas como parafilias.

Para que una persona sea diagnostica de algunos de éstos trastornos, según el DSM-IV ha de cumplir los siguientes criterios diagnósticos:

1. Durante un periodo por lo menos de 6 meses, intensas necesidades recurrentes y fantasías sexualmente excitantes ligadas a la parafilia.

2. El individuo ha actuado de acuerdo a éstas necesidades o se encuentra marcadamente perturbado por ellas.

El DSM-III-R ha incluido también criterios de gravedad.

Leve El individuo se encuentra marcadamente afectado por las necesidades parafílicas recurrentes, pero nunca ha actuado de acuerdo con ellas.

Moderada En algunas ocasiones, el individuo ha actuado de acuerdo con sus necesidades parafílicas.

Grave El individuo ha actuado repetidamente de acuerdo con sus necesidades parafílicas.

Con frecuencia, estos sujetos, presentan parafilias múltiples. En ocasiones, pueden ser síntomas de otros trastornos mentales.En la mayor parte de los casos, son comportamientos que no provocan malestar subjetivo (rara vez solicitan tratamiento).En una minoría pueden generar sentimientos de culpa, vergüenza y depresión.

C. EPIDEMIOLOGÍA

Se desconoce cuál es el alcance numérico de éstos trastornos, ya que rara vez solicitan tratamiento.

La prevalencia por sexos: Se da con mucha mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres. Sólo el masoquismo se da en un elevado número de mujeres, pero incluso en éste caso la relación es de 20:1.

Existen varias hipótesis para explicar ésta preponderancia masculina:1. El hombre tiene un mayor impulso sexual (fija la atención en una gama más amplia de objetos).

114

2. Mayor componente agresivo de los varones. Estudios han tratado de establecer correlaciones entre los niveles de testosterona y conductas sexuales agresivas, con resultado contradictorios.

3. Mayor indefinición de la identidad sexual masculina.4. Menor capacidad de discriminación sexual en el hombre (le lleva a la exploración de estímulos

sexuales diversos).

En relación con la edad: El inicio de las desviaciones sexuales suele aparecer en la adolescencia. En un 50% aparece antes de los 18 años.

D. DESCRIPCIÓN CLÍNICA

1. Exhibicionismo

- Conducta caracterizada por la obtención de un alto nivel de excitación sexual a través de la exposición de los genitales a una persona, normalmente desconocida, en un lugar público, y sin que exista intento de una actividad sexual posterior.

- Ocurre casi exclusivamente en hombres. La conducta más típica es mostrar el pene en erección a una o más mujeres. Algunos autores, han informado de exhibicionismo femenino.

- Diagnóstico diferencial del exhibicionismo con la paidofilia: En la paidofilia, la exposición de los genitales es un preludio de una actividad sexual posterior con el niño.

- Es el más común de las desviaciones sexuales. De un 30-50% de mujeres informan de haber sido alguna vez víctimas de un exhibicionista.Es además, la desviación que más problemas tiene con la justicia: el 34% son detenidos alguna vez.

- Comienza normalmente en la adolescencia, con una prevalencia máxima entre los 20-30 años de edad.- Es frecuente que se asocie a alguna otra desviación sexual: las más comunes el voyerismo y la

paidofilia.

- Con frecuencia se asocia el inicio de éstas conductas, con alguna experiencia de excitación sexual que se sigue a un episodio de exposición accidental (alguien le ve mientras se está vistiendo y tiene una erección).El mantenimiento de ésta conducta durante la edad adulta, se podría explicar por la asociación entre dichos comportamientos o fantasías de exhibición, con actividades de masturbación.

- Aunque la adquisición de éstas conductas se establece bajo la influencia de un impulso sexual, en la edad adulta, pierden adquieren un matiz compulsivo.McConaghy: Teoría del mecanismo de terminación conductual: "Cuando una conducta es muy habitual, se establece en el SNC un mecanismos denominado terminación conductual. Este, se activa ante la presencia de estímulos asociados con la realización de dicho comportamiento y, si la conducta no es completada se produce un importante incremento de tensión subjetiva. Lo aversivo de ésta sensación, impulsa al sujeto a completar su conducta para que desaparezca la tensión".

Considerar el exhibicionismo como una conducta compulsiva no sexual es consistente con estudios que señalan que un porcentaje elevado de sujetos informa de no obtener gratificación sexual durante sus exposiciones.

- El exhibicionista es normalmente heterosexual, no existiendo diferencias entre el tipo de contactos heterosexuales que establecen los exhibicionistas y los sujetos heterosexuales normales.

- Kolarsky y Madlfousek, aluden a la alteración del cortejo: Experimento en el que se mostraba en películas a mujeres realizando conductas y movimientos no eróticos:

115

En los exhibicionistas, la visión de éstas mujeres producía una excitación sexual que no aparecía en el grupo de sujetos normales (en éstos, la ausencia de conductas eróticas o cortejo les previene de excitarse sexualmente).

- Las características de personalidad: se trata normalmente de personas retraídas, tímidas y dependientes, con déficit en habilidades sociales y heterosexuales.

2. Voyerismo

- La principal fuente de excitación del sujeto es la contemplación de personas desnudas o realizando algún tipo de actividad sexual. No implica la realización de ninguna actividad sexual posterior con la persona observada. La masturbación está con frecuencia asociada a éste acto.

- Al igual que el exhibicionismo, ésta conducta tiene un marcado componente compulsivo y, los sujetos informan de una intensa activación autonómica ante la aparición de estímulos relacionados con ésta conducta.

- Aparece predominantemente en hombres, normalmente heterosexuales.

- Existe alta morbilidad entre voyerismo y exhibicionismo: el 75% de los voyeuristas han tenido alguna vez conductas exhibicionistas. Solicitan tratamiento con mucha menos frecuencia que los exhibicionistas (son sorprendidos con mayor dificultad).

- Importante distinguir entre voyerismo y actividad sexual normal: la diferencia está en que la persona observada lo sabe.Algunos autores incluyen entre las práctica voyeuristas la contemplación del striptease, la utilización de pornografía, etc., siempre que ésta constituye una conducta recurrente o la principal fuente de excitación para el sujeto.Freud considera, voyerismo en modalidad auditiva, la escucha de cintas en las que una mujer describe sus sensaciones al masturbarse.

- Normalmente comienza en la adolescencia.- Su inicio se asocia a la excitación obtenida después de haber observado a una mujer desnuda, una

pareja haciendo el amor, etc. Posteriormente, el sujeto asocia estas fantasías a la masturbación, de modo que, al igual que en el exhibicionista, esta conducta acaba adquiriendo una cualidad compulsiva e independiente de la activación sexual generada por éste tipo de estímulos.

- Características de la personalidad: Suelen ser sujetos tímidos y con ciertas dificultades para el establecimiento de relaciones heterosexuales.

3. Frotteurismo

- Obtención de placer a través del frotamiento de los genitales contra el cuerpo de una persona desconocida y sin el consentimiento de ésta. El DSM-III-R incluye el tocamiento de diferentes partes de cuerpo. No es el preludio de una actividad sexual posterior.

- Los frotteurs realizan éstas actividades en lugares públicos y concurridos (autobús, metro). Normalmente, va acompañado de una masturbación ante el recuerdo de éste tipo de situaciones.

116

- Suele tener un carácter pasajero y se da con mayor frecuencia entre los 15-20 años.

- La aparición de ésta conducta, se asocia a la observación en otras personas y su posterior imitación.

5. Fetichismo y transvestismo fetichista

- El DSM-IV incluye como dos diagnósticos diferentes fetichismo y trasvestismo fetichista

- El fetichista se excita sexualmente observando y/o manipulando objetos inanimados (ropa interior femenina (la más común), calzado, prendas de vestir diversas, pañales, biberones, etc.).Frecuentemente, se masturban mientras sostienen, tocan o huelen el fetiche.

- Cuando la conducta del sujeto se limita a ponerse ropa del sexo contrario, no debe ser diagnosticada, según el DSM-III-R del fetichismo, sino de fetichismo transvestista: Suelen tener ropa interior femenina para transvestirse, cuando están solos, acompañando a la masturbación o cuando realizan el acto sexual con su pareja.

- Cuando el objeto que estimula sexualmente al sujeto es una parte o una deformidad del cuerpo humano, ésta parafilia recibe el nombre de parcialismo y debe ser diagnosticada como parafilia no especificada.

- Los fetichistas y transvestistas fetichistas son mayoritariamente hombres y heterosexuales.

- Correlación entre fetichismo y sadomasoquismo. Con frecuencia, las prácticas sexuales con fetiches implican comportamientos sadomasoquistas (vestirse con ropas de caucho o goma altamente constrictoras).

- Apenas existen datos de la prevalencia: Muchos no acuden a tratamiento al no ser una conducta peligrosa.

- Etiología: Se alude a procesos de condicionamiento en el aprendizaje de ésta conducta.El procedimiento más común es la incorporación del objeto fetiche, normalmente a través de la imaginación, a una situación de masturbación, por lo que la aparición de un orgasmo posterior, fortalecerá la asociación de ese objeto con la sensación de placer.Experimentos: Se ha demostrado que la asociación de imágenes con un fuerte contenido sexual con imágenes de objetos neutros, acaba generando en éstos últimos propiedades eróticas.Experimento clásico de Rachman: Estímulo en principio neutro (botas de mujer), seguido de un EI que producía una respuesta de excitación sexual (fotografías de mujeres desnudas).

- Asociación entre fetichismo y epilepsia temporal. Controversia.

- El transvestismo fetichista suele tener también su inicio en la adolescencia.

5. Paidofilia o pedofilia (DSM-IV)

- Presencia de fantasías y conductas que implican la actividad sexual entre un adulto y un niño.El DSM-IV incluye otro criterio diagnóstico: Es necesario que el sujeto tenga al menos 16 años y que sea al menos 5 años mayor que el niño.Se debe especificar si la relación es heterosexual u homosexual, si se limita al incesto, si es de tipo exclusivo (sólo se da atracción sexual por niños) o de tipo no exclusivo (existe también atracción sexual por adultos).

117

- Las conductas sexuales implicadas en la paidofilia son diversas: desde el menor exhibicionismo o masturbación delante del niño, hasta los besos, caricias, contactos oro-genitales y, en algunos casos (no muy frecuentes), la penetración anal o vaginal. Normalmente, no implica violencia física. Suele ser una persona cercana o conocida (90%). Se estima que una tercera parte de los abusos sexuales en la infancia son de carácter incestuoso.

- Respecto a la orientación sexual de la paidofilia: homosexual o heterosexual, los rasgos de personalidad y las conducta exhibidas por unos y otros son diferentes. La homosexual es más crónica y menos reactiva: tabla 12.14

- indica que la presencia de actos sexuales con niños no es criterio suficiente para el diagnóstico de

paidofilia: casos en los que la relación sexual con el niño se da en un contexto de estrés psicosocial o como consecuencia de una situación de soledad o aislamiento, casos de relaciones con niños aisladas en sujetos con retraso mental, trastorno orgánico de la personalidad, esquizofrenia o problemas de intoxicación alcohólica.

- Se sabe poco acerca de la prevalencia: aproximadamente en el 0,5% de las mujeres y en 5% de los hombres.El porcentaje de niñas que es objeto de abusos sexuales es dos veces superior sal porcentaje de niños.

- Características de personalidad: El perfil típico es el de un hombre (93%) de mediana o avanzada edad, solitario, con dificultades para establecer relaciones heterosexuales. Normalmente, no presentan ningún trastorno psicopatológico significativo, aunque suele tener baja autoestima y/o problemas de abuso de alcohol o de sustancias.

Paidofilia heterosexual Paidofilia homosexualPocas víctimas.El sujeto es alguien conocido por las víctimas.Repetidos abusos con la misma personaEdad media de las víctimas: 8 años.También se sienten atraídos por mujeres adultas.Suelen ser sujetos casados.La conducta comienza en la edad adulta de forma ocasional, y en momentos de estrés psicosocial.Suelen ser de clase social baja, estar en paro, mostrar problemas con el alcohol, etc.

Muchas víctimas. Desconocido para las víctimas.

No más de 1 relación con cada persona. Edad media de 10 años. No atracción por adultos del mismo sexo.

Suelen ser solteros. La conducta comienza en la adolescencia.

Suelen ser personas acomodadas con empleo estable, sin problemas con el alcohol, pero que rehúyen las relaciones sociales con los adultos.

- Se sabe poco acerca de la etiología: Varias hipótesis:

Aprendizaje de actitudes negativas hacia el sexo. Experiencias de abuso sexual durante la infancia. Presencia de sentimientos de inferioridad y de baja autoestima.Asociación posterior con la masturbación, facilita el mantenimiento de la conducta. Las situaciones de elevado estrés psicosocial pueden funcionar también como desencadenantes y

mantenedores de la conducta. Procesos de condicionamiento que no se extinguió con experiencias posteriores más gratificantes

(Farré).

118

6. Sadismo y masoquismo

- Sadismo: necesidad de infligir daño a otra persona para excitarse sexualmente.- Masoquismo: necesidad de ser humillado, atacado, maltratado, etc., para obtener placer sexual.

Para el DSM-IV son trastornos que aparecen juntos: muchos masoquistas se infligen daño a sí mismos: sadomasoquistas.

- Para muchas personas normales de ambos sexos (25%) es sexualmente excitante proporcionar o recibir pequeñas agresiones cariñosas o, someterse voluntariamente a ciertas fantasías de dominación-sumisión (existe un cierto componente sádico en la sexualidad normal).

- Necesidad de establecer diagnóstico diferencial respecto a la violación o cualquier tipo de ataque sexual (Sólo un 10% de los violadores encuentra satisfacción en el sufrimiento de la víctima).

- En ocasiones, el sadismo está asociado a trastornos de la personalidad antisocial.

- Existe gran variedad de conductas sádicas y masoquistas. Hay una conducta a la que el DSM-III-R otorga atención especial por el peligro físico que conlleva: la hipoxifilia: excitación sexual a través de la deprivación de oxígeno (nudo, bolsa de plástico).

- Se sabe poco acerca de la prevalencia: el masoquismo es más frecuente en mujeres (parafilia de mayor prevalencia en el sexo femenino).

- Estas conductas suelen comenzar en la adolescencia y tienen un curso crónico.Es frecuente la asociación del sadismo y masoquismo con el fetichismo y el fetichismo transvestista.

- Explicación etiológica: Se ha recurrido a procesos de condicionamiento.El primer modelo experimental de masoquismo es de Eroféieva: Condicionó la respuesta alimenticia clásica a un estímulo eléctrico.En circunstancias especiales, la estimulación aversiva puede convertirse en señal discriminativa de hechos agradables.Es posible que ciertas sensaciones dolorosas o desagradables se hayan condicionado a la excitación sexual durante la adolescencia.

- Estudios antropológicos de Pedersen: Las etnias más proclives a éstas actividades son los anglosajones y judíos de la Europa Oriental (culturas en las que se reprimen las manifestaciones de agresividad). Menor prevalencia en los latinos.

7. Otras parafilias y ofensas sexuales

- Zoofilia: relaciones con animales. Frecuente en zonas rurales y aisladas.- Coprofilia: Heces.- Necrofilia: muertos. Poco frecuente.- Llamadas telefónicas obscenas.

E. ETIOLOGÍA

Factores biológicos:

No evidencia empírica que avale la presencia de una causa de tipo biológico de las parafilias.

119

Hipótesis:- Presencia de niveles anormales de andrógenos: pueden contribuir a una excitación sexual inapropiada.

Resultados contradictorios.- Presencia de alteración en el lóbulo temporal: se deriva de la asociación con epilepsia del lóbulo

temporal.

Factores psicológicos:

Importancia de los procesos de aprendizaje.

Hipótesis:- Proceso de condicionamiento clásico: defendido por la mayor parte de los investigadores. El

aprendizaje se puede producir por la asociación accidental de un estímulo atípico con una sensación de excitación sexual. Esta asociación se refuerza por la repetición buscada de dichas situaciones por parte de sujeto y la inclusión de fantasías relacionadas con dicho estímulo durante la masturbación.El hecho de que un porcentaje significativo de sujetos normales informe de activación ante fantasías de actividades sexuales desviadas, pero que no las realicen, entra en contradicción con éste modelo.

- Teoría de la terminación conductual de McConaghy.Esta teoría parte de dos hechos:1. El carácter compulsivo que tienen muchos de éstos comportamientos (los propios sujetos informan

de no poder contenerse de realizar éstas conductas).2. Se quejan más de una respuesta de activación general, que de una respuesta de activación sexual.

- Hipótesis también derivada de la observación del carácter compulsivo de éstas conductas es la de que dichos comportamientos tienen un carácter adictivo. Sin embargo, datos clínicos y evidencia empírica no avalan ésta hipótesis.

- Trastornos del cortejo (Freund).Freund cree que las conductas sexuales están biológicamente determinadas e identifica 4 fases en las interacciones sexuales humanas:1. Localización y evaluación de la pareja.2. Fase de interacción pretáctil. Mirar, sonreír, hablar…3. Fase de interacción táctil.4. Fase de unión genital.Pueden producirse anomalías en el patrón de activación de cada una de éstas fases, produciéndose una exagerada intensificación del mismo:- Voyeurismo: alteración de la fase de localización y evaluación.- Exhibicionismo: alteración de la fase de interacción pretáctil.- Frotteurismo: de la fase de interacción táctil.- Violación: de la fase de unión genital.

- Imitación de modelos: Existe relación entre el ambiente familiar en el que se ha desarrollado el sujeto durante la infancia y la aparición sobre todo de ofensas sexuales y conducta de violencia.Marshall y Barbaree: gran parte de los ofensores sexuales han tenido una pobre socialización en la infancia, han presenciado repetidamente escenas de violencia en el hogar facilita el uso de la agresión como forma de interacción e impide el acceso durante la adolescencia de apropiadas relaciones sociales.

- Importancia de las actitudes y cogniciones acerca del sexo.

- Las desviaciones sexuales reflejan un déficit de habilidades de comunicación social y heterosexual (quizás mediado por la ansiedad).

120

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GÉNERO

Son los trastornos menos frecuentes y menos estudiados entre los trastornos sexuales. Existencia de incongruencia entre el sexo anatómico y su propia identidad de género. Presentan una gran diversidad en cuanto a su "gravedad":

- Formas más leves: Identifica perfectamente a qué sexo pertenece aunque experimenta malestar y sentimientos de adecuación respecto a ello.

- Formas más extremas: Transexualismo. La persona tiene la sensación de pertenecer al sexo opuesto.

A. CLASIFICAICÓN Y CRITERIOS DISGNÓSTICOS

El DSM-IV recoge 3 categorías diagnósticas.Todas ellas se caracterizan por la aparición de malestar intenso acerca del propio sexo, estableciéndose diferenciaciones en función del momento de aparición del trastorno, y de la presencia o no de transexualismo.

Trastorno de la identidad sexual en la niñez:

- Se manifiesta antes de la pubertad.- Se caracteriza por un profundo malestar en relación con el sexo anatómico y el deseo de pertenecer al

sexo opuesto.

Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos:

- Malestar persistente y sentimiento de inadecuación respecto al propio sexo anatómico, - Acompañado de una preocupación persistente acerca de cómo deshacerse de las características

sexuales del propio sexo y adquirir las del sexo opuesto.- Suele implicar cambios persistentes o recurrentes de ropa para adoptar el papel de las personas del

otro sexo.

Trastorno de la identidad sexual no especificado:

- Incluye los casos que no reúnen criterios parta el diagnóstico de un trastorno específico.

Para aquellos trastornos que se dan en la edad adulta, el DSM-IV incluye una especificación de la orientación sexual del individuo

Para evitar herir susceptibilidades se aconseja especificar la orientación sexual del individuo con un trastorno de la identidad, atendiendo al género de la persona por la que se sienten atraídos (DSM-IV).

B. DESCRIPCIÓN CLÍNICA

1. Trastorno de la identidad de género en la infancia

- Los niños a los que se les da éste diagnóstico suelen ser: bastante femeninos (las niñas son masculinas); su comportamiento no se adapta a los estereotipos sociales; sienten aversión por vestirse con las ropas típicas de su sexo; detestan jugar a juegos típicos de su sexo; se identifican con modelos del rol del sexo opuesto (el niño que en sus juegos quiere ser madre); llegan a manifestar un rechazo abierto hacia sus caracteres sexuales.

121

- Es más frecuente en niños. Suele comenzar hacia los 6 años. Poco común.

- Los estudios retrospectivos de sujetos transexuales, revelan una alta incidencia de la conducta propia del sexo contrario durante su infancia. Sin embargo, sólo algunos casos, desembocan posteriormente en transexualismo. Es más frecuente la evolución hacia la homosexualidad.

- A la hora de establecer un diagnóstico hay que tener en consideración dos aspectos:

1. La categorización de niños-femeninos y niñas-masculinas está altamente determinada por los juicios y estereotipos sociales. Incluso existen diferencias en la tolerancia de éstas desviaciones de género cuando se produce en niños y en niños: mejor tolerancia y aceptación en el caso de las niñas.

2. En éstas edades, es muy difícil separar la identidad de género del rol sexual, por lo que la evaluación ha de incluir tanto su conducta como la identidad de género.

2. Transexualismo:

- Este diagnóstico presente en el DSM-II-R, ha desaparecido en el DSM-IV.- La preocupación persistente sobre cómo deshacerse o modificar las características sexuales , les lleva

a solicitar tratamientos hormonales o intervenciones quirúrgicas.- La mayoría comenzaron a utilizar ropas del sexo opuesto antes de la pubertad, de una manera

completa, y en la mitad de los casos, de manera permanente.- Dicen haberse sentido rechazados desde pequeños y encontrarse "atrapados" en su propio cuerpo.- La mayoría de los hombres y casi todas las mujeres, sienten atracción hacia los miembros de su propio

sexo biológico.- El matrimonio previo a la operación es más frecuente en los hombres que en las mujeres.- Alta proporción de trastornos psiquiátricos concomitantes con el transexualismo: trastornos de

personalidad narcisista, antisocial y límite, abuso de sustancias y conductas autodestructivas o suicidas.Tan sólo un 30% de los transexuales no presenta otro trastorno.

- Aspecto más controvertido y estudiado del transexualismo: Su diferenciación respecto a otras conductas sexuales, especialmente el transvestismo. Ambos tienen en común el vestirse con ropas del sexo opuesto. Brancroft, distingue 4 tipos de transvestistas:1. El transvestista fetichista: generalmente varón, que obtiene excitación sexual al vestirse con ropas

del otro sexo.2. El transvestistas con doble rol: Viste con ropas propias de su sexo y tiene una orientación

heterosexual, pero, ocasionalmente, cambia d indumentaria para hacerse pasar por miembro del otro sexo.

3. El trasnvestista homosexual: Tiene orientación homosexual y se viste con ropas del otro sexo, a menudo con una intención más folclórica que sexual.

4. El transvestista transexual: Usa el atuendo del sexo opuesto como una forma de expresión de su deseo de cambiar de apariencia.

- Brancroft señala que el transexualismo en la vida adulta se inicie con un transvestismo fetichista en la niñez. El DSM-III-R adopta una postura en ésta línea: La aparición de excitación sexual al vestir ropas del sexo opuesto supone un criterio de exclusión del diagnóstico de transexualismo.El DSM-III-R acepta que el fetichismo transvestista y el transvestismo pueden evolucionar hacia un transexualismo (la activación fetichista previa, desaparecerá).

C. EPIDEMIOLOGÍA

- Existen pocos datos rigurosos. Además, los escasos datos existentes, hablan de manera casi exclusiva de trasexualismo.

122

Sin embargo son trastornos de escasa frecuencia y con una mayor prevalencia en los hombres: Los hombres se interesan con una frecuencia 3 ó 4 veces mayor que las mujeres, en el cambio de sexo.

- Los estudios sobre transexualismo presentan un problema adicional: en la mayoría de los casos se centran en las personas que acuden para tratamientos hormonales o quirúrgicos.

- El trastorno de la identidad de género en la niñez es muy poco frecuente. El TISAANT es más común que el transexualismo.

D. ETIOLOGÍA

- Conjeturas con escaso apoyo experimental.

- La mayoría de ellas se centran en el transexualismo y hacen referencia a aspectos orgánicos: Existencia de una diferenciación hipotalámica prenatal, niveles plasmáticos disminuidos de testosterona en hombres transexuales y aumentados en las mujeres, anomalías específicas del lóbulo temporal, tumores cerebrales, alteraciones cromosómicas.

- Los modelos psicológicos: Se basan en la aplicación de las teorías del aprendizaje: el problema surge a causa del

reforzamiento de conductas propias del otro sexo por parte de los padres durante su infancia. Otros explican el transexualismo como un mecanismo que la persona utiliza para poder

relacionarse con personas de su mismo sexo sin tener que aceptar la condición de homosexual (más frecuente en mujeres transexuales).

En el caso de los trastornos de identidad de género en la infancia cabe señalar la indiferencia o incluso favorecimiento de la conducta del sexo contrario por parte de los padres.

TEMA 13: ALCOHOLISMO

INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN

Los manuales de diagnóstico al uso (DSM-III-R, DSM-IV, y CIE-10), distinguen entre:

- Abuso Individuos que consumen alcohol reiteradamente, de forma excesiva, pero que nunca muestran síndrome de abstinencia.

123

- Dependencia Individuos que, abusando igualmente del alcohol, muestran síntomas de abstinencia cuando dejan de beber.

A pesar de ésta distinción, no se sabe si son dos síndromes diferentes o si se trata de una secuencia temporal, de modo que, un individuo que abuse del alcohol, se convertirá con el tiempo en un sujeto dependiente.Lo que sí se sabe es que, para desarrollar dependencia del alcohol, hay que abusar de él.

Ambos síndromes presentan características comunes:

- Síntomas físicos : peligro de cirrosis, aumento de presión arterial, etc.- Psicopatología : trastornos del sueño, del sexo, alucinaciones.- Desadaptaciones del entorno social y laboral .

En el DSM-IV, cuanto más restrictiva se haga la definición de dependencia, más se extiende la categoría de abuso en detrimento de la dependencia.En el CIE-10, se plantean como síndromes independientes.

Las definiciones sobre el alcoholismo son amplias y ambiguas porque:

a) No se sabe si el alcoholismo es abuso, dependencia o ambos .b) No está claro si es una enfermedad o un síndrome .

Esta cuestión tiene implicaciones terapéuticas y conceptuales:- Si fuera una enfermedad, un alcohólico sería siempre un alcohólico, y como única terapia la

abstinencia (igual que la diabetes).- Si fuera un síndrome, el paciente podría aprender nuevos hábitos de conducta y llegar incluso a

consumir alcohol sin abusar de él.- Toda enfermedad supone una evolución natural y un curso muy similar, sin embargo, el

alcoholismo está sometido a mucha variabilidad.

FARMACOLOGÍA DEL ALCOHOL

La psicopatología del alcohol es la consecuencia de su acción sobre el SNC.

El alcohol , debido a las propiedades químicas de su molécula, es igualmente soluble en medio lipídico que en medio acuoso es absorbido rápidamente por todos los tejidos del organismo.

El conocimiento de sus mecanismos de acción es complicado porque el alcohol no interacciona con un receptor específico sus efectos en el cerebro no se deben a su interacción con una proteína receptora.

El alcohol desordena las membranas neuronales, aumentando la posibilidad de movimientos de los lípidos y proteínas, es decir, aumenta su fluidez.Pero, a medida que la ingesta del alcohol se convierte en crónica, se observa que las membranas neuronales se vuelven más rígidas, reduciéndose su fluidez.En ambos casos, consumo agudo o crónico, se altera el funcionamiento normal de las membranas neuronales.

El alcohol también afecta al ambiente interno de las neuronas , y de las moléculas del citoplasma neuronal.En algunos sistemas concretos, favorece la activación o síntesis de éstas moléculas, aumentando la respuesta fisiológica.

124

El abuso crónico y la dependencia del alcohol , puede producir lesiones en distintas partes del cerebro, fundamentales para el aprendizaje, la memoria y la coordinación motora.

Algunas lesiones son macroscópicas: lesiones en el cuerpo calloso, protuberancia, tálamo y cuerpos mamilares, ensanchamiento de los surcos cerebrales y cerebelosos, dilataciones de los ventrículos cerebrales, etc.

Otras lesiones son microscópicas: En el hipocampo y en el cerebelo, las prolongaciones dendríticas tienen menor densidad, e incluso, el número de neuronas es menor.

Otro efecto de la ingesta continuada del alcohol es el desarrollo de TOLERANCIA (disminución de los efectos de una droga a medida que ésta se consume). Los organismos se adaptan a la presencia continuada de la droga, de modo que, con dosis repetidas de alcohol, éste produce menos efecto, o, son requeridas mayores cantidades de alcohol para producir el mismo efecto.

Tolerancia metabólica: Se desarrolla porque el alcohol induce a los sistemas enzimáticos que lo degradan (aumenta su degradación metabólica).

Tolerancia farmacológica o neuronal: se produce porque la neurona se adapta a la presencia de la droga. La capacidad del alcohol para desordenar las membranas neuronales es cada vez menor.

Tolerancia psicológica: (Descrita por Siegel para la morfina). Implica un proceso de condicionamiento clásico: Las drogas (EIs) son autoadministradas en contextos determinados y específicos (ECs), que quedan asociados con los efectos fisiológicos de las drogas (RIs), efectos directos y respuestas de compensación. Con la administración repetida de esa droga en presencia de esas señales ambientales, las mismas señales inducen de forma anticipada, todas las respuestas fisiológicas.

La tolerancia continúa aumentando con el tiempo, pero en algunos casos, puede disminuir en las últimas etapas del síndrome Tolerancia reducida.

El alcohol desarrolla tolerancia cruzada con otras sustancias: la sedación que se obtiene con una determinada dosis de barbitúrico, será menor en un individuo que ha desarrollado tolerancia al alcohol.

Tolerancia aguda: No es un proceso bien conocido, pero, a lo largo de una noche de bebida, aunque los niveles de alcohol en sangre se mantengan iguales, los efectos iniciales del alcohol disminuyen.

CAUSAS DEL ALCOHOLISMO

La ingesta del alcohol es una conducta aprendida y, factores ambientales tienen un importante papel, independientemente de los factores biológicos que influyan en el desarrollo del alcoholismo.

PRINCIPALES HIPÓTESIS DE DEPENDENCIA DEL ALCOHOL :

1. Evitación del síndrome de abstinencia.2. Mecanismos de recompensa.3. Hipótesis adaptativa.4. Predisposición genética.

EVITACIÓN DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA

(Síndrome de abstinencia: Def: Cuadro sintomático que aparece en un sujeto dependiente debido a la disminución de los niveles en sangre de una droga. Aparece a las pocas horas de la abstinencia de ésta. En el caos del alcohol se caracteriza por temblores, hiperactividad autonómica, ansiedad, irritabilidad, inquietud e insomnio. Pueden aparecer también procesos alucinatorios. El síndrome puede ser psicológico o físico)).

125

- Los sujetos afectados mantendrán la ingesta del alcohol con el fin de evitar los síntomas del síndrome de abstinencia.

- Crítica : A menudo existe una disociación entre los síntomas de abstinencia y las recaídas.Las recaídas son frecuentemente asociadas con situaciones particulares (de estrés).

MECANISMOS DE RECOMPENSA

- Los individuos se hacen dependientes de los efectos positivos del alcohol. El alcohol podría ser un reforzador de modo que se bebería por su capacidad de recompensa.Los beneficios percibidos por el sujeto explicarían la dificultad de la abstención cuando el síndrome de abstinencia ya ha pasado).

- Datos recientes indican un importante papel de los sistemas mesolímbicos y mesocorticales dopaminérgicos, que podrían mediar los efectos positivos reforzantes del alcohol.

- Críticas : El hecho de que alcohol pueda actuar como un reforzador positivo, no explica completamente la dependencia.

HIPÓTESIS ADAPTATIVA

- Considera la dependencia al alcohol como un intento del consumidor de reducir el malestar que existía antes de que comenzase la ingesta de alcohol.

- Para que se desarrolle dependencia son necesarias 3 condiciones:1. El alcohol se emplea para adaptarse al malestar.2. El consumidor no advierte medio mejor de adaptación. 3. El uso del alcohol lleva, a la larga, a un incremento del malestar general.

- Cualquier teoría que intente explicar la dependencia del alcohol, debe tener en cuenta los siguientes hechos:a) Individuo que aparentemente han tenido la misma exposición al alcohol, unos se hacen dependientes

y otros no.b) Individuos dependientes que han intentado conductas de abstinencia han fracasado en repetidas

ocasiones y, son embargo, tienen éxito en otra ocasión.Hay una variación entre los individuos y en el mismo individuo con respecto al riesgo de dependencia.

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

Existe la posibilidad de que una parte de la varianza del alcoholismo sea explicada por los factores genéticos.

Los datos provienen de :- Las tasas de concordancia observadas en estudios con gemelos monocigóticos y dicigóticos.- Estudios con familias adoptivas y biológicas de individuos alcohólicos.

Resultados :- Los gemelos monocigóticos son más similares en sus patrones de bebida que los dicigóticos.- Los hijos biológicos de padres alcohólicos tenían de 3 a 4 veces más probabilidad de convertirse en

alcohólicos que los hijos de no alcohólicos.

126

Posibilidades :1. Que se hereden formas diferentes de los enzimas que metabolizan el alcohol.2. Que algunos sistemas de neurotransmisión, dopaminérgico y serotonérgico, sean deficientes.

Hill, defiende que la predisposición genética podría no ser directa (casos del apartado anterior) sino mediada por la genética de variables intervinientes como la capacidad de procesamiento de la información y la personalidad (estudios a pedigríes).En éstas familias la probabilidad para el alcoholismo correlacionaba con la presencia de características comunes de personalidad, como la impulsividad.

Cloninger, describe tipos de alcoholismo:

Tipo 1 "Limitado por el medio". Sólo aparecerá si la predisposición genética se acompaña de exposición ambiental a la bebida, siendo las características de personalidad más comunes, la tendencia a la evitación del dolor y a la obtención de recompensa.

Tipo 2 Es indiferente al contexto ambiental. Esta acompañado de conducta antisocial, siendo la característica de personalidad asociada la búsqueda de la novedad y de nuevas sensaciones.

Ha sido descrita la herencia de la tolerancia: menor intensidad de la reacción ante el alcohol en hijos de alcohólicos. Algunos individuos podrían hacerse alcohólicos debido a su pobre estimación del grado de intoxicación.

DESARROLLO Y CURSO EVOLUTIVO DEL ALCOHOLISMO

CURSO EVOLUTIVO

El curso evolutivo del alcoholismo refleja un deterioro progresivo en aspectos psicológicos, sociales y fisiológicos.

Ha habido diversos intentos por describir la historia natural del trastorno, sin embargo, ésta descripción está llena de excepciones (gran variabilidad).

Jellinek divide el curso del alcoholismo en 4 fases:

1. Fase prealcohólica :- La ingesta de alcohol va progresando de una actividad social y agradable, hacia una panacea para

aplacar las tensiones del día.- La tolerancia aparece relativamente pronto: El sujeto necesita beber cada vez con mayor

frecuencia y mayor cantidad, para obtener los efectos psicotrópicos deseados.

2. Fase de alcoholismo temprano : - Comienzan a presentarse episodios cortos de amnesia (blackouts): fallos en la memoria durante o

tras el consumo excesivo de alcohol (muchos, progresan a estadios más avanzados, sin experimentar antes éstas amnesia).

- Los síntomas de abstinencia comienzan a aparecer y el sujeto necesita beber cada vez más temprano.

- La tolerancia y los síntomas de abstinencia indican que se está produciendo una neuroadaptación.- Empiezan a aparecer trastornos del sueño.- El alcohol pasa a ser fuente de preocupación para el sujeto, e interfiere cada vez más en su vida

cotidiana. Se acompañan de sentimientos de culpa (conducta típica de mantener la botella escondida), se muestra extremadamente defensivo, negándose a sí mismo y a los demás, sus problemas con el alcohol.

3. Fase crucial :

127

- Aparece el fenómeno de pérdida de control.- Puede aparecer el fenómeno de tolerancia reducida: el sujeto puede alcanzar la intoxicación con

cantidades menores de alcohol.- El sujeto lucha por mantener el control y establece un régimen de bebida (no beber sólo, beber

sólo cerveza, etc.).- Desde el punto de vista social, su vida comienza a desintegrarse , aparecen conflictos familiares y

laborales (divorcios y pérdidas de empleo), cambios frecuentes en los estados de ánimo (irritabilidad, ira, sospechas paranoides, celotipias con discusiones y agresiones).

- Tiene deseos de dejar de beber pero no puede conseguirlo.- Los síntomas de abstinencia se incrementan, pudiendo aparecer delirium tremens.- Depresiones frecuentes e intentos de suicidio.

4. Fase crónica :- Derrota total ante el alcohol . El sujeto puede permanecer ebrio durante una semana o mes.- Abandono de cualquier intento por mantener la fachada y respetabilidad.- Aparecen lesiones físicas de hígado y cerebro, unto a desnutrición y déficit vitamínicos (B2), que

pueden abocar al coma etílico y al coma del sujeto.- Varios elementos contribuyen a la desnutrición : el dinero destinado a los alimentos se gasta en el

alcohol, la gastritis inhibe el apetito y hay trastornos de absorción.

No todo alcohólico sigue un proceso progresivo coincidente con éstas 4 fases.En las fases tempranas hay mayores posibilidades de reversibilidad.

PATRONES DE USO

3 patrones principales de abuso o dependencia del alcohol :

a) Consumo regular y diario de grandes cantidades de alcohol.b) Consumo abundante pero limitado a los fines de semana.c) Se bebe hasta la embriaguez en episodios que duran días, semanas o meses, intercalados entre

largos periodos de abstinencia.

Los factores culturales y sociales influyen en la distribución de los sujetos alcohólicos respecto a éstos patrones de bebida, aunque también existen variables biológicas de base.

Jellinek propuso 5 patrones o tipos básicos de beber excesivo, y los nombró con las 5 primeras letras del alfabeto griego.Sólo consideró enfermedad a los patrones gamma y delta en los que ocurre la dependencia física del alcohol.

a) Alcoholismo gamma Habitual en países en los que se acostumbra a beber licor (EEUU y Gran Bretaña). Consiste en periodos de embriaguez diaria durante semanas o meses. Entre borrachera y borrachera, se abstiene de beber o lo hace moderadamente. Aparecen problemas de control. Los episodios no terminan hasta que aparecen problemas de salud o falta de recursos financieros.

b) Alcoholismo delta Común en zonas donde la viticultura es prominente y se considera normal consumir vinos de mesa varias veces al día (En Francia "alcoolisme sans ivresse").El sujeto no es consciente de una falta de control: beberá todos los días una cantidad determinada, pero no hay compulsión a exceder esa cantidad.Existe una pronunciada neuroadaptación y una marcada tolerancia funcional. Es más frecuente en hombres que en mujeres.

PSICOPATOLOGÍA DEL ABUSO Y DEPENDENCIA DEL ALCOHOL

TRASTORNOS MENTALES PROVOCADOS POR EL ALCOHOL

128

Las repercusiones de la malnutrición asociada al consumo excesivo de alcohol, han demostrado ser decisivas en las manifestaciones de algunos trastornos.

Algunas alteraciones son claramente neurológicas y definidas en función de la neuropatía producida, otros, presentan una sintomatología neuropsicológica amplia que podría estar originada por alteraciones más o menos difusas, pero cuya etiología, está aún por determinar.

Dos tipos de trastornos mentales inducidos por el abuso y la dependencia del alcohol, en relación al curso de la disfunción cerebral:

Agudos Crónicos

Intoxicación alcohólica Alteraciones cognitivasSíndrome de abstinencia no complicado Demencia alcohólicaDelirium tremens Encefalopatía de WernickeAmnesias parciales Síndrome de KorsakoffTrastornos del sueño Alteraciones de la personalidadAlteraciones de la personalidad Disfunción sexualDisfunción sexual

La cuestión de la reversibilidad de éstos trastornos está en discusión, pero, en la mayoría se da una remisión con la abstinencia prolongada y tratamientos coadyuvantes.

AGUDOS de aparición brusca y reversible

INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA

- Es el resultado del consumo reciente de cantidades excesivas de alcohol.- Existe una gran variabilidad en cuanto a los niveles de alcohol en sangre necesarios para producir

intoxicación.

- Los efectos conductuales y psicológicos son parecidos a los de otros agente hipnótico-sedativos :

A dosis bajas son interpretados como desinhibición. Son impredecibles y dependen del individuo, de su estado mental y de las circunstancias ambientales donde la ingestión ocurre.

Con el aumento de los niveles de alcohol, domina la sedación, pudiéndose llegar a la pérdida de consciencia. La persona puede funcionar pero de forma incoordinada (accidentes, actos de criminalidad).

- La duración de un episodio de intoxicación depende de la cantidad y tipo de bebida consumida, la rapidez de la ingesta y el desarrollo de tolerancia a corto plazo.

- Los signos fisiológicos característicos: pronunciación y lenguaje incorrecto y balbuceante, incoordinación, marcha inestable, deterioro de la atención o memoria y, finalmente, estupor o coma.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA NO COMPLICADO

- Coincide con la interrupción o reducción de la ingesta de alcohol por un sujeto físicamente dependiente.

Los síntomas se desarrollan cuando la concentración de alcohol desciende a un nivel más bajo del umbral necesario para evitar la manifestación de éstos síntomas.

SINTOMAS:- Una característica temprana: los temblores.

Al comienzo sólo se notan en manos y dedos. Cuando el temblor se agrava aparecen interferencias para realizar algunas funciones.

129

La lengua, extremidades y el tórax pueden empezar a temblar en casos más agudos.

- Hiperactividad autonómica (sudoración, taquicardia, etc.).

- Ansiedad, irritabilidad, inquietud.

- Anorexia, náuseas y vómitos.

- Es frecuente el insomnio, pudiendo haber alucinaciones visuales o auditivas al quedarse dormido o al despertar.Disminución del intervalo entre el inicio del estado del sueño y el inicio del sueño MOR. Aumento del tiempo que el sujeto pasa en la fase MOR.

- Los síntomas alcanzan su máximo al tercer día después de dejar de beber y luego empiezan a desaparecer, de modo que, al final de primera semana, sólo se observan trastornos menores.

- En la mayoría de los casos nunca se observa progresión a la fase de delirium tremens, ni a los ataques convulsivos graves.

DELIRIUM TREMENS

- Los síntomas comienzan entre el 2º y 4º día de abstinencia , y, de no existir mortalidad, suele terminar con un episodio de sueño que se puede prolongar durante muchas horas.

SINTOMAS:

Comenza en algunos alcohólicos como consecuencia del cese de consumo de alcohol, como una exageración de los síntomas producidos por la abstinencia.

- Comienza entre el segundo y cuarto día de abstinencia con ansiedad, insomnio, temblores, taquicardia y transpiración fuerte.

- A continuación tiene lugar la fase de delirium: desorientación, fluctuación del nivel de conciencia, miedo intenso y temblores con agitación motora (tremens: síntomas motores). Se mantienen la hiperreactividad vegetativa, pudiéndose llegar a la deshidratación.

- El temblor es grave, generalizado y se comunica a las estructuras adyacentes.- En algunos casos pueden aparecer crisis convulsivas y progresar hacia un estado epiléptico tipo gran

mal (a cada convulsión le sigue otra, sin dar tiempo de recuperar la conciencia). Lo más común es que éstas crisis aparezcan entre 30-40 horas tras el último trago (a veces se retrasan hasta 5 y 7 días).

- Las alucinaciones pueden ser visuales, auditivas o táctiles y su contenido atemoriza al sujeto.- Cuando hay delirios, son de naturaleza paranoide, como intentos del paciente de explicarse sus

alucinaciones.

- El delirium tremens se agrava durante la noche (ausencia de estímulos normales, restricción del contacto humano, disminución de la iluminación y del ruido).

- Un 90% de los casos de delirium tremens ocurre en pacientes con lesión hepática grave, y en un 50% está asociado a procesos traumáticos o infecciosos.

ALUCINOSIS ALCOHÓLICA

- Episodios con síntomas psicóticos tras una fuerte intoxicación alcohólica (dosis grandes de alcohol durante varios días).

SÍNTOMAS:- Durante el episodio, no hay desorientación ni pérdida de consciencia.- Alucinaciones auditivas de contenido amenazante y acusador. Visuales poco frecuentes.- Pueden presentarse ideas delirantes congruentes con las alucinaciones.

130

- La psicosis comienza a aliviarse cuando el paciente suspende la ingestión alcohólica , con excepción de los bebedores excesivos con síntomas demenciales marcados, y de los esquizofrénicos.

- Tras la remisión (entre 1 semana o 1 mes), el paciente es consciente lo ocurrido Esto permite realizar un diagnóstico diferencial con la esquizofrenia.

AMNESIAS PARCIALES (Blackout)

- Amnesia parcial o total de lo ocurrido mientras el paciente estaba ebrio .- Los periodos pueden durar horas e incluso días.- Puede ser resultado de los efectos tóxicos del alcohol sobre los procesos de memoria a corto plazo,

afectando a los procesos de consolidación de la información (el alcohólico puede retener en su memoria lo ocurrido, pero el olvido se produce muy rápidamente).Sin embargo, algunos alcohólicos recuperan el recuerdo cuando vuelven a ingerir alcohol lo que estaría afectado serían los procesos de recuperación.

- La memoria a largo plazo no está afectada (En ejecución de tareas de aprendizaje no hay diferencias entre alcohólicos).

Kopelman describe 3 formas de amnesia alcohólica transitoria :

1. La amnesia dependiente de estado : El individuo, cuando está ebrio, esconde el dinero que no puede encontrar cuando está sobrio. Sin embargo, en el siguiente episodio de ingesta, se dirige directamente al escondrijo.Aparece en un 60% de alcohólicos con amnesia temporal.

2. La amnesia fragmentaria : No existe una demarcación clara del momento en el que aparece o finaliza la pérdida de memoria. Presenta "islotes" de recuerdos preservados de los periodos que abarca la amnesia.

3. La amnesia en bloque : Tiene un comienzo y un final bien definido. Cuando el individuo supera el periodo amnésico, describe una sensación de "tiempo perdido" sin islotes. Estos episodios pueden transcurrir en forma de fugas, que pueden durar minutos o días.

TRASTORNOS DEL SUEÑO:

- La depresión sobre el SNC está acompañada de una disminución de la actividad electroencefalográfica (EEG), y de un aumento de la amplitud de las odas de menor frecuencia.

- El alcohol en grandes cantidades induce : Espigas de ondas lentas. Una marcada actividad theta y delta. Finalmente, "silenciamiento" del patrón electroencefalográfico.

- Los efectos sobre las fases del sueño son más prominentes en la primera mitad de la noche (Se promueve el sueño).Además, disminuyen los patrones EEG relacionados con el MOR y las ensoñaciones.Se incrementa el tiempo dedicado a las fases III y IV del sueño lento (no MOR).

- Durante la segunda mitad de la noche se incrementa el MOR y el sujeto se despierta.

- El consumo repetido de grandes cantidades, reduce o suprime totalmente el tiempo que se pasa en estado MOR (debería utilizarse como indicador diagnóstico de dependencia física del alcohol).

131

- Alteraciones del sueño en el síndrome de abstinencia (ver apartado del síndrome).

CRÓNICOS tendencia a la irreversabilidad

ALTERACIONES COGNITIVAS

- Las presentan entre un 50 y 70% de los alcohólicos.- Durante los primeros meses de abstinencia , las disfunciones cognitivas aumentan en las 2/3 partes de los

individuos, pero, después de la abstinencia prolongada, se normalizan total o parcialmente.En un 10% de los pacientes, los trastornos perseveran, observándose un deterioro progresivo que evoluciona en forma de demencia.

ALTERACIONES COGNITIVAS MÁS FRECUENTES:

1. Trastornos intelectuales y del razonamiento complejo.2. Trastornos de la memoria.3. Trastornos de la atención.

Trastornos intelectuales y del razonamiento complejo:

- Dificultad de la capacidad para formar conceptos abstractos (especialmente relacionada con la percepción visoespacial).

- Elaboran e identifican menos conceptos, y proporcionan explicaciones menos completas de ellos.- Deficiencias en la capacidad de elaboración de planes y de alternativas de conducta .- Habilidad menor para la resolución de problemas.- En pacientes adultos, el CI global se sitúa en torno a la media poblacional. Sin embargo, en pruebas que

implican manipulación, coordinación sensoriomotriz compleja y velocidad, la ejecución de los alcohólicos es peor.

Trastornos de la memoria:

- La memoria a largo plazo se conserva intacta y, especialmente para acontecimientos remotos.- Cuando se evalúa el aprendizaje y recuerdo verbal y visual, los déficits de memoria correlacionan con el

tiempo de abstinencia.

Trastornos de la atención:

- No se produce un cambio en la capacidad atencional, sino en relación con la focalización de la atención: tiende a focalizarse en los aspectos más relevantes del ambiente, en espacial, ante señales de amenaza.

Todos éstos trastornos son típicos de las alteraciones del lóbulo frontal: también han sido descritos en traumatismos frontales y esquizofrénicos con actividad frontal disminuida.

- Los alcohólicos presentan signos de hipoperfusión (flujo reducido) en la región frontal medial y una tasa metabólica de consumo de glucosa reducida.

- Reducciones del 22% en la densidad neuronal del córtex frontal de individuos alcohólicos, más pronunciada en el subgrupo con encefalopatía de Wernicke.

Debido a que en los alcohólicos los deterioros más grandes se producen en tareas visoespaciales, algunos han defendido la existencia de deterioro del hemisferio derecho. Sin embargo, también se han descrito deterioros en tareas verbales (suponen deterioro del hemisferio izdo.).

ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE:

132

- Se presenta en alcohólicos crónicos con una nutrición deficiente.

- Presentan lesiones simétricas de las estructuras cerebrales que rodean al tercer ventrículo, acueducto y cuarto ventrículo: cuerpos mamilares, tálamo dorsolateral, locus cereulus, materia gris periacueductal, núcleo ocular motor y núcleo vestibular.Con menor frecuencia: lesiones en los colículos, región septal, hipocampo y córtex cerebral. En éstas estructuras se observa: perdida difusa de neuronas y proliferación de atrocitos.En un 50%, lesiones cerebelosas con pérdida selectiva de neuronas de Purkinje.El signo neurológico más típico de ésta encefalopatía: atrofia de los cuerpos mamilares (en un 80% de los casos).

CLÍNICA:

- Desorientación y falta de atención.- Disminución de los niveles de conciencia que puede llegar al estupor y muerte. - Nistagmus, ataxia, oftalmoplejia.

ETIOLOGÍA:

- Falta de tiamina (vitamina B).- Es el resultado de una combinación de malnutrición, absorción gastrointestinal reducida de la vitamina

B, disminución de su almacenamiento hepático y aprovechamiento.- Las deficiencias en los procesos de la vitamina B podría tener un origen genético o adquirido (no todos

los adictos al alcohol desarrollan esta encefalopatía).- Otra hipótesis : que el alcohol induzca per se neurotoxicidad.

SÍNDROME amnésico DE KORSAKOFF:

- Se caracteriza por un fuerte deterioro en las funciones de la memoria anterógrada y de la memoria retrógrada, y apatía. Preservación de las capacidades sensoriales y otras capacidades intelectuales.

- Puede ir ligado a la encefalopatía de Wernicke (un 80%).

ETILOGÍA: - Neurotoxicidad inducida por el alcohol.- Las neuronas más afectadas son las colinérgicas del complejo basal (reducidas) pueden explicar los

síntomas amnésicos y el cuadro demencial.- Los déficits de tiamina pueden provocar deplecciones de neurotransmisores, en concreto de Ach y,

contribuir a la pérdida de memoria.

La distinción entre ambos síndromes no es clara: "Síndrome de Wernicke-Korsakoff".ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD:

- En los bebedores de abuso, en los dependientes del alcohol y en los bebedores sociales, se observan alteraciones de la personalidad que repercuten en su vida social, laboral y familiar:

Tendencia a la irritabilidad.Pérdida de control.Desinhibición.Episodios agudos de conducta violenta agresiva, con amnesia posterior de lo ocurrido.

- Las alteraciones y lesiones en los lóbulos frontales pueden provocar éstos cambios.- Las relaciones entre personalidad y alcoholismo son complejas:

Schuckit propone explicar éstas relaciones en términos evolutivos: Si la conducta antisocial precede al alcoholismo en 7-10 años, se debe considerar que dicha

conducta es el trastorno primario. Pero, el alcohol puede conducir también a éste tipo de conducta.

133

DISFUNCIÓN SEXUAL:

El alcohol afecta tanto a la conducta sexual como a la fisiología de la reproducción:

- Atrofia en las gónadas de ambos sexos trastornos eréctiles y disminución de la espermatogénesis en el hombre y menor fertilidad en la mujer.

- En el hombre, la patogénesis es multifactorial : El abuso de alcohol genera una forma primaria de hipogonadismo. El alcohol y su metabolito (acetaldehído) son tóxicos para las células de Leydig disminución

progresiva de la producción de testosterona. Crónicamente el alcohol ejerce una supresión de la función del eje hipotálamo-hipofisario se

reduce la liberación de gonadotropinas (LH, FSH) hipogonadismo. Las deficiencias nutricionales (vit A y zinc) producen déficit en la producción de andrógenos. La feminización del hombre alcohólico (ginecomastia y distribución femenina de la grasa), aparece

tardíamente y, únicamente si se ha desarrollado un proceso de cirrosis hepática. Obedece al incremento tanto de la biosíntesis de estrógenos a partir de andrógenos adrenales, como se la actividad de los receptores estrogénicos. Además, contribuye a exagerar la atrofia testicular.

- Los trastornos sexuales de la mujer alcohólica son menos conocidos: menos frecuencia de alcoholismo femenino y más desconocimiento de su sexualidad.

Efectos agudos del alcohol: - No están claros los mecanismos. Podrían deberse a una interacción directa del alcohol con el SN.- El consumo del alcohol hace a la mujer más permisiva y promiscua. - Disminución del flujo vaginal.- Si las cantidades de alcohol son elevadas, tanto en hombres como en mujeres, se deteriora la capacidad

de excitación.- Pérdida de tumescencia peneana y retardo o inhibición del orgasmo y eyaculación masculina.

TRASTORNOS ASOCIADOS

La relación entre el abuso de alcohol y las enfermedades mentales es importante.

ESQUIZOFRENIA:

- La relación entre la esquizofrenia y el alcoholismo es compleja : hay muchas maneras en que los dos trastornos pueden interaccionar.

El abuso y dependencia de alcohol pueden ser crónicos y, en su curso la esquizofrenia podría aparecer de una forma concurrente.

La esquizofrenia podría ser causa del efecto tóxico del alcohol o exacerbar una psicosis crónica. El abuso y la dependencia alcohólica podrían ocurrir como consecuencia de la psicosis.

- Tasa de prevalencia de alcoholismo entre esquizofrénicos del 3-66%.De esquizofrenia entre alcohólicos del 1-33%.

- Estudios en instituciones psiquiátricas: los esquizofrénicos beben menos alcohol que la media de los pacientes admitidos en el hospital.

- Otros estudios: Los individuos que sufren esquizofrenia y alcoholismo tienen una predisposición genética para cada enfermedad diferente y separada.

En resumen, aunque esquizofrenia y alcoholismo pueden coincidir, la combinación no es común. No obstante, el paciente alcohólico puede desarrollar síntomas psicóticos, que no indican que el paciente esté padeciendo esquizofrenia.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO:

- La depresión parece ser consecuencia y no causa de la bebida .

134

Relación entre alcoholismo y trastornos afectivos:- Prevalencia de dependientes del alcohol y en tratamiento por síntomas depresivos entre el 3-98%.

- La evaluación de los síntomas depresivos en alcohólicos puede estar contaminada por: personalidad, abuso de otras drogas, otros trastornos psiquiátricos, síndrome de abstinencia, desintegración social, pérdida de trabajo, problemas familiares y matrimoniales, dificultades económicas, enfermedad física y distorsiones del sueño y del apetito.

- Sin embargo, los episodios depresivos pueden ser severos y cumplir criterios diagnósticos para la depresión. En la mayoría de los casos, los síntomas desaparecen o mejoran tras 3 ó 4 semanas de abstinencia.

- Diferentes explicaciones que tienden a ser complementarias:

El abatimiento de humor puede desarrollarse como una reacción mental comprensible a las consecuencias del hábito de beber.

La depresión puede tener su origen en cuadros neuroquímicos como consecuencia de la ingestión excesiva de alcohol.

La combinación de dependencia del alcohol y depresión se encuentra en la personalidad de los dependientes.

La relación se encuentra en la aparición de una o más fases de depresión en individuos que tienen personalidades básicamente sanas, pero que beben mucho para aliviar tensiones emocionales y trastornos afectivos.

- Tanto en individuos dependientes como en los que abusan del alcohol, el alcohol desencadena deseos de infligirse daño a uno mismo.

La tasa de suicidios para los sujetos dependientes es varias veces superior a la esperada para los hombres de su edad y a la frecuencia esperada de la población general.

Los suicidios asociados al alcohol pueden darse tanto en estado de ebriedad como de sobriedad.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD:

- Aunque algunos estudios indican que los estados de ansiedad preceden al abuso o dependencia del alcohol, otros demuestran un incremento del estado ansioso durante periodos de abuso, seguidos de una mejoría sustancial en periodos de abstinencia.

CELOPATÍA:

- Las dudas y sospechas patológicas respecto a la fidelidad del compañero sexual, son excusas que hombres y mujeres aducen para explicar su dependencia.

- Ni las deficiencias de la potencia sexual, ni la reducción del deseo de los cónyuges, se ha podido relacionar con el inicio de acusaciones celotípicas otros factores patogénicos de morbilidad celotípica deben coexistir.

135

TEMA 14: DROGODEPENDENCIAS

INTRODUCCIÓN

Cuando se habla de drogas, hay que considerar:1. Drogas legales: tabaco y alcohol.2. Drogas ilegales: marihuana, heroína, cocaína, etc.3. Fármacos psicoactivos: opiáceos, benzodiacepinas.

El consumo de sustancias psicoactivas, afecta a casi la mitad de la población adulta.

136

Consideraciones de la droga desde la presunta responsabilidad del sujeto toxicómano:

Un "vicio", producto de la debilidad de espíritu y susceptible de ser corregido. Una "conducta antisocial", que debe castigada y controlada. Un "estilo de vida" patológico. Un "proceso autodestructivo" de tipo reactivo ante los factores estresantes. Un "trastorno de personalidad". Una "enfermedad exógena" producida por la droga sobre estructuras y funciones cerebrales. Una "enfermedad endógena" resultante de una patología de origen genético o adquirida en el curso del

desarrollo.

HISTORIA DE LAS DROGODEPENDENCIAS

- El consumo de sustancias psicoactivas, ha estado presente en todas las culturas.

- CANNABIS: Planta cuyas hojas se pueden fumar (marihuana), fumar su resina (hachís, chocolate, mierda, costo, goma). El cigarrillo de hachís recibe el nombre de "porro" o "canuto".Se conocía en China hace 10000 años. Descubrimientos arqueológicos en Europa, indican que ya existía en el 7000 a.C.Es la droga ilegal más consumida.

- OPIÁCEOS: Derivados de opio.Su consumo está documentado en el año 4000 a.C en la Baja Mesopotamia, y en el 1500 a.C en Egipto.La morfina: principal alcaloide del opio. Los primeros morfinómano eran médicos.La heroína: Se comercializó durante 10 años, llegando a sustituir a la morfina en China.La metadona: Se utiliza como sustitutivo de la heroína en programas de tratamiento.

- COCA: Consumo en América del Sur en forma de hojas masticadas (La utilizaron los conquistadores españoles para el control de los indios).La cocaína: Se aísla a mediados del siglo pasado. A principios del s. XX se produjo una epidemia de cocaína en Europa.Crack: Derivado de la coca (cocaína del pobre).

- LSD-25: Alucinógeno descubierto en 1938. Movimiento "psicodélico" en EEUU en la década de los 50 y 60 (A mediados de los 60 fue prohibido).

- INHALABLES O SUSTANCIAS VOLÁTILES, contenidos en productos (laca de uñas, pegamentos), contienen producto químicos (acetona, alcohol, tolueno). Es otra droga de pobres de enorme relevancia en barrios marginales de Latinoamérica (apenas se consume en España).

- NUEVAS DROGAS DE DISEÑO o de síntesis: Metanfetaminas y derivados.Las más conocidas: El éxtasis o NMDA.

DROGAS LEGALES:

- TABACO: originario de América. Su consumo de popularizó a partir de la II GM. Actualmente es una epidemia. Se fuma, fundamentalmente, en forma de cigarrillos. El nivel de dependencia es muy elevado, semejante al resto de drogas. Produce alta mortalidad, por los alquitranes de la hoja del tabaco y otros productos derivados de la combustión del papel. En pequeñas dosis, la nicotina estimula el SNC. A altas dosis bloquea la trasmisión ganglionar.

- CAFEÍNA: contenida en distintas sustancias como el café. La teobromina (chocolate) y teofilina (té negro) son estimulantes menores. Quita el sueño, aumenta el estado de alerta y tiene discretos efectos sobre la presión arterial. Estas sustancias se agrupan bajo el nombre de xantinas. Un consumo elevado

137

(más de 2-3 tazas de café al día) puede producir intoxicaciones, síndrome de abstinencia y confundir sus efectos con otros trastornos.

- Otras drogas legales son el alcohol y los distintos medicamentos con propiedades psicoactivas, como los sedantes e hipnóticos.

EPIDEMIOLOGÍA

En España, las sustancias psicoactivas más consumidas fueron el alcohol (76.6%), y el tabaco (47.8%)De las drogas ilegales, la más consumida fue el cannabis, seguida de la cocaína y el éxtasis (11.3%, 2.7% y 1.4% respectivamente). El resto de drogas están mucho menos extendidas. Alucinógenos 0.6% y heroína 0.1%. Los hipnosedantes sin receta 3.1%

CONCEPTOS BÁSICOS EN DROGODEPENDENCIAS

A. CLASIFICACIÓN DE LAS DROGAS

Las drogas se han clasificado dependiendo de distintos criterios: origen, estructura química, acción farmacológica, por el medio sociocultural, etc. La clasificación depende del contexto.

Las clasificaciones más aceptadas son las del CIE-10 y las del DSM-IV-TR (equivalentes entre sí)

El DSM-IV-TR considera en el apartado de sustancias psicoactivas: - Alcohol.- Anfetaminas o simpaticomiméticos de acción similar.- Cannabis.- Alucinógenos.- Inhalantes.- Opiáceos.- Fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de acción similar.- Sedantes, hipnóticos y ansiolíticos.

Se considera también la nicotina como dependencia, sin abuso. El abuso de nicotina no se observa en ausencia de dependencia.

– Las anteriores sustancias pueden agruparse en tres tipos, dado que las sustancias de cada tipo tienen características en común: 1) alcohol y sedantes, ansiolíticos o hipnóticos; 2) alucinógenos y fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de acción similar; y 3) cocaína y anfetaminas o simpaticomiméticos de acción similar.

Clasificación muy usada:1. Depresores del SNC Alcohol, sedantes, ansiolíticos e hipnóticos.2. Estimulantes del SNC Cocaína, anfetaminas, cafeína, nicotina.3. Perturbadoras de la visión del mundo y de los objetos Marihuana, LSD.

Síndromes mentales orgánicos asociados a distintas sustancias psicoactivas: tabla 14.4

138

El DSM-IV-TR y el CIE-10, tienen un apartado (F10 a F19) para los trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de drogas psicotropas.

Schuckit, clasifica las drogas en 8 apartados: TABLA 14.5

1. Depresores del SNC: Alcohol, hipnóticos, drogas ansiolíticas.2. Estimulantes o simpaticomiméticos del SNC: Anfetaminas, metilfenidato, cocaína, productos para

perder peso.3. Opioides: Heroína, morfina, metadona, y prescripciones analgésicas.4. Cannabinoles: Marihuana, hachís.5. Alucinógenos o psicodélicos: LSD, Mescalina, psilocibina.6. Drogas para contrarrestar otros efectos: Contienen: atropina, escopolamina, estimulantes

menores, antihistamínicos, analgésicos menores.7. Otras: PCP.8. Solventes.

B. USO, ABUSO Y DEPENDENCIA

Uso Consumo de una sustancia que no acarrea consecuencias negativas en el individuo (uso esporádico o dosis moderada).

Abuso Uso continuado a pesar de las consecuencias negativas que ello acarrea al individuo.

Dependencia Uso excesivo de la sustancia que produce consecuencias negativas significativas, a lo largo de un periodo largo de tiempo.

La OMS define el abuso de drogas como: "Uso excesivo, esporádico o persistente, no relacionado con una práctica médica aceptable".Recomienda el manejo de los siguientes conceptos:a) Uso desaprobado: Uso de una droga que no es aprobado por la sociedad.b) Uso peligroso: Uso de una droga que probablemente producirá consecuencias nocivas para el

usuario (disfunción o daño). Concepto similar al de conducta de riesgo.c) Uso desadaptativo: Uso de una droga que implica daño en el funcionamiento social o psicológico.d) Uso nocivo: Uso de una droga que se toma sabiendo que puede causar enfermedad mental o daño

físico en el individuo.

La diferencia entre uso y abuso es difícil de delimitar. L más correcto es considerarlo como un continuo.

La CIE-10 (OMS) define dependencia o síndrome de dependencia: "Conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de drogas, adquiere máxima prioridad para el individuo".

Sólo debe hacerse el diagnóstico si, durante los últimos12 meses, han estado presentes 3 o más de los siguientes criterios:

a) Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia.b) Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia.c) Síntomas somáticos de síndrome de abstinencia cuando cesa o se reduce el consumo.d) Tolerancia (se requiere un aumento progresivo de la dosis para conseguir los efectos que se

producían con dosis más bajas).e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversión, a causa del consumo de la sustancia.f) Persistencia del consumo, a pesar de sus consecuencias perjudiciales.

139

Estos criterios sugieren que la dependencia física (tolerancia, neuroadapatación y abstinencia), psicológica (aprendizaje y características personales) y social (grupo de afinidad, cultura de grupo o medio ambiente), son elementos complementarios e interactuantes.

Shuckit diferencia entre:1. Dependencia física: "Estado de adaptación (tolerancia) que se manifiesta por la aparición de

intensos trastornos físicos cuando se interrumpe la administración de la droga (síndrome de abstinencia), constituidos por signos psíquicos y físicos peculiares".

2. Dependencia psíquica o psicológica: "Situación en la que existe un sentimiento de satisfacción y un impulso psíquico que exigen la administración regular o continua de la droga, para producir placer o evitar malestar".

Potencial adictivo de una droga: Propensión que tiene la droga de producir dependencia a aquellos que la usan (el tabaco tiene alto poder adictivo).Históricamente, la denominación de adicción, ha sido sustituida por dependencia.Aparece un término nuevo: Conductas adictivas: Conductas patológicas, produciendo dependencia tanto con la intervención de sustancias químicas como sin la presencia de ellas.

C. ADICCIÓN Y CONDUCTA ADICTIVA

Gossop: En una adicción hay 4 elementos esenciales:1. Un fuerte deseo o sentimiento de compulsión para llevar a cabo la conducta particular

(especialmente cuando no hay oportunidad).2. Capacidad deteriorada para controlar la conducta.3. Malestar y angustia emocional cuando la conducta es impedida o dejada de hacer.4. Persistir de la conducta a pesar de la evidencia de que es quien produce los problemas.

Peele: La adicción es un estilo de vida.

Adicciones negativas: Juzgadas como perjudiciales para el individuo y la sociedad (gasto compulsivo, comer compulsivo).Adicciones positivas: Juzgadas como positivas al menos para un grupo determinado y por tiempo determinado (trabajo compulsivo).

D. VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Cuando las drogas se administran por vías que producen efectos placenteros inmediatos, su potencial de adicción es más alto.6 vías de administración:1. Oral.2. Pulmonar inhalada y/o fumada. Es la que permite que la sustancia llegue con mayor rapidez la cerebro

(<10 seg).3. Nasal (esnifada).4. Intravenosa.5. Intramuscular o subcutánea.6. Rectal.

E. TOLERANCIA

140

Tolerancia: "Estado de adaptación caracterizado por la disminución de la respuesta a la misma cantidad de droga o por la necesidad de una mayor dosis para provocar el mismo grado de efecto farmacológico".

Tolerancia cruzada: "Fenómeno en el que se toma una droga y, aparece tolerancia, no solo a esa droga, sino también a otra del mismo tipo (la heroína produce tolerancia cruzada a la morfina).

La tolerancia está muy relacionada con la dependencia.Dependencia cruzada: "Capacidad de una droga para suprimir el síndrome de abstinencia producido por otra (la metadona puede suprimir el de la heroína, los tranquilizantes, la alcohólica).Es la base de la mayoría de los métodos de desintoxicación.

F. SÍNDROME DE ABSTINENCIA

Síndrome de abstinencia: "Conjunto de síntomas y signos que aparecen en una persona dependiente de una sustancia psicoactiva cuando deja bruscamente de consumirla o cuando la cantidad consumida es insuficiente".

En el caso de los opiáceos se diferencia: Síndrome de abstinencia agudo: Síntomas y signos orgánicos y psíquicos que aparecen

inmediatamente después de interrumpir el consumo. Espectacular pero poco peligroso (en alcohol y barbitúricos son muy peligrosos).

Síndrome de abstinencia tardío: Después de 4-12 días de la aparición del síndrome agudo. Disregulaciones en el sistema neurovegetativo y de las funciones psíquicas básicas, que persisten durante un largo periodo de tiempo (meses o años), después de conseguirse la abstinencia Acarrea múltiples problemas al sujeto.

Síndrome de abstinencia condicionado ó flashback: Aparición de la sintomatología de un síndrome de abstinencia agudo en un individuo que ya no consume, al ser reexpuesto a los estímulos ambientales que fueron condicionados al consumo de la sustancia de la que era dependiente. Riesgo de volver a consumir.

F. INTOXICACIÓN

La CIE-10 define la intoxicación aguda: "Estado transitorio consecutivo a la ingestión de sustancias psicotropas o de alcohol, que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento, o de otras funciones o respuestas fisiológicas o psicológicas".Criterios para el diagnóstico de intoxicación según el DSM-IV-TR: tabla 14.6

H. POLITOXICOMANÍA ó poliadicción o uso de múltiples sustancias

- El consumidor de heroína o cannabis, también consume sedantes, hipnóticos, ansiolíticos.- En la actualidad, el fenómeno es normal cuando el consumo principal es una droga ilegal (heroína), por

escasear la droga, para contrarrestar los síntomas del síndrome de abstinencia o para incrementar los efectos de la misma. En la práctica, el DSM-IV-TR sugiere que se haga el diagnostico múltiple cuando dura un periodo de 12 meses como mínimo el sujeto consuma tres sustancias, excepto nicotina y cafeína y cuando no predomina una sustancia sobre otra.

I. TRASTORNO DUAL

- Coexistencia de patología psíquica y de algún tipo de dependencia.- Difícil de diferenciar si el trastorno se debe al abuso de sustancias psicoactivas o era anterior a dicho

abuso.- Teoría de la automedicación.

141

EL DIAGNÓSTICO DE LA DEPENDENCIA Y ABUSO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

- DSM-IV-TR Criterio más utilizado.Para realizar el diagnóstico de dependencia de sustancias psicoactivas la persona tiene que cumplir, al menos, tres de los criterios de la tabla 14.7. Lo que caracteriza a este trastorno es un grupo de síntomas cognitivos, conductuales y fisiológicos que indican que el sujeto ha perdido el control sobre el uso de la sustancia.

Las dos características principales de la dependencia son: Los síntomas de tolerancia y de abstinencia.

Tiene otra categoría para el abuso: caso en los que hay un uso desadaptativo, pero que no llega a cumplir los criterios diagnósticos de dependencia.

Criterios para el diagnóstico de abuso: según DSM-IV-TR: tabla 14.8

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS DISTINTAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

La categoría de trastornos por uso de sustancias psicoactivas se ocupa de los síntomas y cambios conductuales de inadaptación asociados al uso más o menos regular de sustancias psicoactivas.El DSM-IV-TR afirma que estos cambios son indeseables en todas las culturas

Distinción en el DSM-IV-TR entre las categorías:- Trastornos por uso de sustancia psicoactivas (efectos conductuales desadaptativos asociados a su

uso).- Trastornos mentales orgánicos inducidos por sustancias psicoactivas (efectos directos agudos o

crónicos sobre el SNC).

El uso patológico de todo tipo de sustancias psicoactivas, es clasificado como dependencia o como diagnóstico residual de abuso de sustancias psicoactivas.

A. NICOTINA

La dependencia de la nicotina se produce por:- El humo fumado de los cigarrillos y pipas aspirados por vía pulmonar.- Las sales básicas de los puros absorbidas por los plexos venosos sublinguales.- Por el tabaco en polvo aspirado por la nariz.

Síntomas más importantes del síndrome de abstinencia:- Necesidad de nicotina.- Irritación, frustración o ira.- Ansiedad. - Dificultad de concentración.- Inquietud.- Disminución del ritmo cardiaco.- Aumento del apetito y del peso.

142

- Estado disforico o depresivo

No acarrea problemas en el área laboral, sin embargo, entre los 40 y 50 años, acarrea graves problemas de salud (13% de muertes anuales): alta incidencia de cáncer de pulmón, enfisema, bronquitis crónica, problemas circulatorios, etc.

El 100% de los adictos a la heroína y cocaína, son fumadores.

B. CAFEÍNA

Se encuentra en distintos productos: café, té, chocolate, bebidas de cola. Tiene propiedades estimulantes. Su vida media oscila entre 3 y 7 horas. Una taza de café contiene de 100-150 mg de cafeína.

La intoxicación por cafeína puede darse a partir de 250 mg (2-3 tazas). Con más de 1000 mg diarios (7-10 tazas) pueden producirse contracciones musculares, actividad incansable, agitación psicomotriz, habla y pensamientos confusos y arritmia cardiaca. A éste cuadro se le denomina cafeinismo, que afecta al 10% de la población y se confunde con el trastorno de ansiedad generalizada.Dosis de más de 10000 mg pueden provocar crisis epilépticas de gran mal y muerte por fallo respiratorio.Se considera que un consumo normal está por debajo de 600 mg diarios.

Se tiende a incluir la cafeína bajo el grupo de las xantinas (teobromina, teofilina y chocolate).

La cafeína puede exacerbar trastornos de ansiedad previos y precipitar ataques de pánico, incrementar la sintomatología agorafóbica, etc.

C. CANNABIS

Se consume principalmente la resina de hachís, que tiene un mayor poder adictivo que la marihuana. Existe la creencia de que no produce dependencia o es muy baja, por lo que se consume

periódicamente. Sin embargo, la dependencia se produce cuando el consumo es diario o casi diario. Dado que produce menos efectos físicos que otras drogas, suele combinarse con alcohol o cocaína. Síntomas positivos: sensación de bienestar, relajación, euforia, adormecimiento y elevación de la

actividad sexual.Otros efectos: letargo, anhedonia y problemas de atención y memoria.

Camí: Su consumo produce el "síndrome amotivacional", que predispone al consumo de otras drogas.

D. OPIÁCEOS

La heroína y la metadona tienen propiedades agonistas sobre los receptores opiáceos, mientras que la naloxona y la naltrexona, las tienen antagonistas.

La heroína se administra fundamentalmente por vía IV. En los últimos años, se utiliza la vía fumada por los riesgos de contagio de enfermedades infecciosas (Sida).

El consumo regular provoca niveles altos de tolerancia. El patrón de dependencia y abuso se da rápidamente. Efectos: elevación del estado de ánimo y sensación de bienestar placentera.

Otros: Analgésico eficaz, depresor respiratorio, produce estreñimiento y miosis (constricción pupilar).Son los efectos similares a la morfina pero con dosis 10 veces menores.Frecuentes muertes por sobredosis debido a la depresión respiratoria.

143

5 segundos después de inyectarse la heroína aparece el "flash", perdurando el efecto durante 6 horas. El primer consumo produce nauseas, vómitos y disforia. Luego, le siguen los síntomas buscados como

placer, euforia y reducción de la ansiedad (fase de luna de miel), y, en la siguiente fase, se consume para encontrarse bien o para evitar el síndrome de abstinencia.

Intoxicación: Miosis muy intensa, euforia, apatía, irritabilidad o disforia, retardo psicomotor, somnolencia, lenguaje farfullante, reducción de la atención y deterioro de la capacidad de juicio. Otros síntomas: bradicardia, hipotensión, hipotermia y analgesia. Si es muy intensa, se puede producir sobredosis y muerte.

El síndrome de abstinencia aparece varias horas después de que al individuo le toque la dosis. Punto álgido a los 2-3 días. Desaparece a los 7-10 días.Síntomas: Semejantes a los de una gripe fuerte: piloerección, sudoración, lagrimeo, bostezos y rinorrea al principio; diarrea, dolor articular, incremento de la frecuencia respiratoria, vómitos, dilatación pupilar y pérdida de peso.

E. COCAÍNA

Comercializada como clorhidrato de cocaína.Otro preparado: El speedball: mezcla de heroína con cocaína (ambas solubles). Es peligroso porque actúan sinérgicamente deprimiendo la función respiratoria.

Dos tipos de consumo:1. Consumo episódico: Fines de semana, fiestas, ante una sobrecarga de trabajo. "Colocarse":

Consumir esporádicamente pero dosis altas La bajada puede ser intensa y en ocasiones puede producir síndrome de abstinencia que dura varios días.

2. Consumo crónico Diariamente en dosis moderadas o altas. Conforme transcurre en tiempo se produce tolerancia (exige ir incrementando la dosis).

Principales efectos: Euforia, grandiosidad, estado de alerta, agitación psicomotriz, peleas, deterioro de la capacidad de juicio, de la actividad laboral y social.

El consumidor de cocaína suele consumir otras drogas con abuso o dependencia, para aliviar los efectos negativos de la intoxicación por cocaína: depresión, irritabilidad, anhedonia, falta de energía, aislamiento social, disfunción sexual, ideación paranoide y problemas de memoria.

Síndrome de abstinencia o crash: disforia, dolores gastrointestinales, querencia, depresión, trastorno de los patrones de sueño, hipersomnolencia e hiperalgesia.

Relación entre trastornos afectivos y abuso de cocaína: uso para controlar el humor depresivo hipótesis de la automedicación.

La cocaína produce un elevado grado de dependencia psicológica y poca dependencia física (los síntomas de abstinencia NO dejan ninguna secuela fisiológica).

F. ALUCINÓGENOS O PSICODÉLICOS

Psilocibina, mescalina, LSD-25. Efectos: Cambios en la percepción (alucinaciones), el pensamiento y el estado de ánimo , sin producir

confusión mental, pérdida de memoria o desorientación temporo-espacial.La primera experiencia resulta aversiva o negativa.

Se ingieren por vía oral. Su uso suele ser episódico. Cuando hay un uso continuo se desarrolla tolerancia.

Efectos agudos del LSD-25: mareos, debilidad, nauseas, visión borrosa, alteraciones de formas y colores, y agudización del sentido del oído. Alteración del estado de ánimo, dificultad para expresar los pensamientos, despersonalización y alucinaciones visuales.

144

Efectos crónicos del LSD-25: Estados psicóticos prolongados, depresión, estado de ansiedad crónica y cambios crónicos de personalidad.

Los alucinógenos tienen, a veces, reacciones adversas: reacción aguda de pánico, alucinaciones desagradables, miedo por las sensaciones experimentadas, estados psicóticos. Flashbacks.

G. ANFETAMINAS O SIMPATICOMIMÉTICOS DE ACCIÓN SIMILAR

Anfetaminas, dextroanfetaminas y metanfetaminas. Vía de administración oral, IV ó nasal. Efectos: estimulantes del SNC, similares a los de la cocaína (inicialmente fue utilizado como

descongestivo nasal): elevación del estado de ánimo, disminución de la sensación de fatiga y del apetito. Posteriormente, surge la depresión y la fatiga.La supresión súbita produce los signos contrarios a la intoxicación: agotamiento, sueño excesivo, apetito voraz y depresión.

El consumo puede ser episódico o crónico y diario o casi diario. Se detiene cuando queda físicamente exhausto o no puede obtener más anfetaminas.

El síndrome de abstinencia cuando la dosis es alta, dura muchos días. Para evitar los efectos negativos de la intoxicación, suelen consumir, abusar o depender del alcohol,

sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. Efectos conductuales más importantes: depresión, irritabilidad, anhedonia, disfunción social, ideación

paranoide, alteraciones de la atención y problemas de memoria. En ocasiones, se incrementa la agresividad en el periodo de la intoxicación.

H. DEPENDENCIA DE FENCICLINA (PCP) Y ARILCICLOHEXILAMINAS DE ACCIÓN SIMILAR

PCP, quetamina y tiofeno. Vía oral, IV, fumada e inhalada. Se comenzó a utilizar como anestésico pero se suprimió por producir efectos mentales similares a los

de los alucinógenos. Se utiliza en dosis altas y de forma episódica. Principales efectos: distorsión de las imágenes, cambios en el estado de ánimo, alucinaciones,

desorientación, mareo, taquicardia, sudoración e incremento del tono muscular.

I. INHALANTES

El compuesto químico que produce los efectos psicoactivos son los hidrocarburos alifáticos y aromáticos, en gasolinas, disolventes, pegamentos, etc.

Los efectos duran sólo unos pocos minutos.Iniciales: Similares a la intoxicación alcohólica, buscando el rush, para conseguir de modo rápido un sentimiento de euforia y desaparición de la inhibiciones.Posteriormente: Sedación, dolor de cabeza y trastornos gastrointestinales.Si el consumo persiste: problemas graves pulmonares y circulatorios, anemia, hepatitis, trastornos del desarrollo, neuropatías, etc. Complicaciones renales y hepáticas.

J. SEDANTES, HIPNÓTICOS O ANSIOLÍTICOS

Benzodiacepinas (como el diazepam-valium), barbitúricos y otras sustancias. Los receptores de benzodiacepinas son parte del complejo GABA. Las benzodiacepinas se utilizan para el tratamiento de la ansiedad y es el tipo de medicación

psicoactiva más comúnmente recetada. Son una de las sustancias con mayor potencial de abuso y dependencia. Consumo: Se da básicamente en jóvenes, para incrementar (opiáceos) o disminuir (cocaína o

anfetaminas) el efecto de otras drogas psicoactivas.

145

Vía oral. Fenómeno de tolerancia.

TEORÍAS Y MODELOS EXPLICATIVOS DE LAS DROGODEPENDENCIAS

A. MODELO MORAL Y MODELO BIOLÓGICO

Fueron los primeros en utilizarse, hasta la década de los 80. Para el modelo biológico, la persona dependía de una sustancia química, debido a factores de

predisposición biológicos o genéticos.Dentro del modelo biológico se han propuesto explicaciones basadas en: - Causas genéticas (alcoholismo).- Metabólicos (obesidad).- "Noxa" interna para explicar la dependencia de la heroína.Sin embargo, los datos científicos, no explican gran parte de las conductas adictivas.

El modelo moral afirma que el adicto no es capaz de resistir la tentación por su pobre o baja moralidad.

Aunque ambos modelos son reduccionistas, la sociedad suele creer en ellos para explicar las conductas adictivas.

B. HIPÓTESIS DE LA AUTOMEDICACIÓN

Los pacientes que desarrollan trastornos por abuso de drogas, lo hacen porque sufren trastornos endógenos con sustrato biológico que, directa o indirectamente, le aboca al consumo de sustancias psicoactivas como forma de autotratamiento.

El intento repetido y fallido de orientarlos a la abstinencia, se puede clasificar como:

1. Inútil: Porque la mayoría de las drogas tienen una mayor rapidez de acción y generan menos efectos indeseables que los fármacos utilizados en la actualidad.

2. Contraproducente: Porque necesitando consumir y estando esas sustancias sujetas a la oferta ilegal que impide conocer la pureza y calidad el individuo se encuentra abocado a complicaciones infecciosas.

3. Cruel: Porque se permite que el autotratamiento que busca le aboque a conductas delictivas y a una posible muerte por sobredosificación o SIDA.

4. Frustrante para los equipos terapéuticos: Porque suelen tener recaídas muy frecuentes.5. Peligroso para la salud pública: La persistencia en el consumo ilegal y las recaídas compulsivas

favorecen el uso de material inyectable compartido, y por tanto la extensión del contagio por el VIH.

Esta hipótesis se fundamenta en el descubrimiento de los receptores opiáceos en el SNC Sugiere que cualquier sustancia, produce algún efecto en el SNC que implica interactuar con estructuras específicas La sustancia exógena (heroína, cocaína), actuando repetidamente sobre determinadas estructuras orgánicas, desencadenan una serie de cambios moleculares y funcionales en el SNC, que transforman a un individuo "sano" en "dependiente" (la dependencia no se produce en todas las personas que ingieren la sustancia).

Casas y cols. sugieren la existencia de tres tipos de adictos a la luz de esta hipótesis:

146

1. Pacientes sin trastornos psíquicos concomitantes y con un nivel socioeconómico y cultural medio-alto, que sabrían dónde está el límite y ello les permitiría mantener el equilibrio. Pueden dejar la sustancia pero vuelven a consumirla por el malestar que les provoca el síndrome de abstinencia.

2. Pacientes sin patología psíquica concomitante pero con un precario nivel socioeconómico y cultural, que precisan la sustancia para llevar una vida normal y suelen conseguirla a través de actos delictivos. No tienen motivación para abandonarla.

3. Pacientes con trastornos psíquicos concomitantes (padecen previamente un trastorno de personalidad). La sustancia les ayuda inicialmente, pero luego les lleva a conductas anárquicas y desestructuradas. Suelen ser obligados a desintoxicarse, recae posteriormente y entra en un círculo vicioso. Al tiempo que se dan cuenta de su imposibilidad para abandonar la sustancia y pueden incrementar los sentimientos autodestructivos siendo impredecible su evolución a largo plazo.

Aunque ésta hipótesis fue inicialmente planteada para los opiáceos y psicoestimulantes, es aplicable al alcohol.

Lo que viene a plantear esta hipótesis es que el consumo de drogas es una tentativa evasiva y equivocada de autoterapia.

Existen datos a favor y en contra de la hipótesis: Se ha encontrado evidencia parcial en pacientes esquizofrénicos y en personas con trastornos de la personalidad.

De confirmarse la hipótesis, tendría repercusiones para la actual discusión sobre la legalización de las drogas.

C. TEORÍA DEL APRENDIZAJE

Este modelo explica la conducta como un fenómeno de adquisición que sigue las leyes de: - Condicionamiento Clásico (CC)- Condicionamiento Operante (CO)- Aprendizaje social

1. Condicionamiento Clásico

Wikler, observó que, individuos que habían sido adictos a la heroína, a veces mostraban señales de un síndrome de abstinencia, al que denominó Síndrome de abstinencia condicionada Los episodios de abstinencia (RI) se habrían apareado con estímulos ambientales (ECs), por lo que la presencia de éstos o pensar en ellos provocaría una RC de abstinencia.

Varios estudios han demostrado que, en el desarrollo de la tolerancia a las drogas, distintos estímulos ambientales influyen en la aparición de la tolerancia TOLERANCIA CONDUCTUAL (no sólo depende de la experiencia directa con la droga, sino también de la experiencia con las señales ambientales presentes en el momento de la autoadministración).

Se diferencia de la Tolerancia disposicional capacidad del organismo para convertir la droga circulante en compuestos inactivos que son excretados. También se diferencia de la Tolerancia farmacodinámica La misma cantidad de droga produce un efecto menor a causa de un mecanismo de contraadaptación en el SNC.

DESARROLLO DE TOLERANCIA CONDUCTUAL (Graña): Cuando una droga (EI) se administra, su efecto (RI) va precedido de la estimulación ambiental en que se realiza la administración (EC):- Si la RC que elicita la estimulación ambiental, es de signo opuesto al efecto de la droga (EI), se

produce una RC compensatoria.

147

- Si éstas RC compensatorias interactúan con los efectos incondicionados de la droga, el resultado será una debilitación progresiva de dichos efectos a medida que las RCs vayan creciendo Tolerancia condicionada.

Otro fenómeno: RCs similares efectos subjetivos y fisiológicos similares a los de la heroína que manifiestan algunos adictos cuando se les inyecta en su lugar una solución salina . Aparecen inmediatamente después de una autoadministración (no antes). Este fenómeno ha sido estudiado dentro del efecto placebo de las drogas. Se asume que los efectos similares a la droga o "efectos placebo" han sido condicionados en el pasado mediante la exposición a las drogas bajo circunstancias similares.

2. Condicionamiento operante

Permite explicar la conducta y especialmente la de autoadministración de drogas , y ha explicado el hecho de que la probabilidad de ocurrencia de una conducta está determinada por sus consecuencias.

Los opiáceos pueden funcionar eficazmente como:

1. Reforzadores positivos: distintos estudios han mostrado cómo las drogas son potentes reforzadores positivos. En estos estudios se proporciona morfina en pequeñas dosis con lo que no hay dependencia física dado que había síndrome de abstinencia.

2. Reforzadores negativos: se relaciona con la náusea, típico componente aversivo de la conducta de autoadministración. Este componente aversivo desaparece con la continua administración de opiáceos, manifestándose de nuevo todas las características de reforzador positivo una vez establecida la dependencia física.

Por tanto la conducta de consumo, es reforzada negativamente e incrementa su probabilidad de ocurrencia no por el estado que genera en el organismo, sino para aliviar el estado de aversividad (síndrome de abstinencia).

Estudio de la interacción del CC – CO. En éste tienen gran relevancia los sucesos ambientales en que ocurre la conducta: Si éstos son significativos, pueden funcionar como EIs que se asocien a otros estímulos ambientales por medio del CC. En el consumo de los opiáceos existen muchos reforzamientos condicionados asociados a la búsqueda, posesión o consumo de la droga.

En general, un estímulo que está asociado con una conducta determinada en una cadena de respuesta, puede llegar a funcionar como un reforzador condicionado para aquellas conductas que le preceden y como un estímulo discriminativo para la siguiente conducta.

3. La teoría del aprendizaje social

En la actualidad se acude a la Teoría de BANDURA para explicar el consumo de drogas: Integra el CC, el CO y el Condicionamiento vicario. Permite explicar el inicio (en especial), el mantenimiento y el abandono del consumo de drogas.

Los SUPUESTOS en los que se basa son:

1. La conducta adictiva está mediada por las cogniciones, compuestas de expectativas que son creencias sobre los efectos de la conducta de consumo.

2. Estas cogniciones están acumuladas a través de la interacción social en el desarrollo, y, a través de experiencias con los efectos farmacológicos directos e interpersonales indirectos de la conducta de consumo

148

3. Los determinantes principales de la conducta de consumo son los significados funcionales unidos a la conducta de consumo en combinación con la eficacia esperada de conductas alternativas.

4. Los hábitos de consumo se desarrollan: cada episodio de consumo puede contribuir posteriormente a la formación del hábito por el incremento del estrés y por limitar las opciones de conductas alternativas.

5. La recuperación depende del desarrollo de habilidades de afrontamiento alternativas.

En la fase de adquisición, tienen gran importancia los modelos y habilidades de afrontamiento de que disponga la persona (relaciones familiares, fracaso escolar, habilidades competencia social, disponibilidad droga).

Una vez iniciado el consumo, las variables que lo mantienen son la necesidad de incrementar el estado afectivo positivo. También es frecuente el fenómeno de “escalada” (primero drogas legales, luego marihuana, después opiáceos...). Y utilizar el consumo como estrategia de afrontamiento ante los problemas cotidianos o relacionados con el estrés, junto a la carencia de un control personal adecuado.

El individuo se plantea el abandono, cuando se hace consciente de que la droga le hace daño, le afecta a áreas importantes de su vida o se le cruza algún evento vital.

Para el mantenimiento de la abstinencia necesitará apoyo social, y la necesidad de cambio de estilo de vida.

4. El modelo social

PEELE: Papel de las adicciones en nuestro estilo de vida: sosteniendo que no es la sustancia o la conducta la que produce la adicción, sino el modo como la persona interpreta esa propia experiencia adictiva y como responde, tanto a nivel fisiológico, emocional o conductual a la misma En la adicción influyen: - El modo de enfrentarse al mundo.- El modo de verse a sí mismo. Este modo de enfrentarse al mundo viene determinado por las experiencias pasadas, la personalidad y el entorno social.

Las drogas y las conductas que producen adicción se convertirían en “muletillas” para afrontar mejor la vida ante situaciones de estrés, ansiedad, dolor, depresión. El adicto se caracterizaría por ser dependiente, no por la sustancia, sino por el impulso de depender y por su pasividad, siendo ésta la esencia de la adicción.

Para Peele nuestra cultura favorece las adicciones al tener como valores centrales el logro y el éxito individual. Al ser difícil conseguirlo, el refugiarse en la adicción es un modo de ver la vida del lado opuesto.

Ante una sustancia o conductas unas personas se harán adictas y otras no en función de su personalidad, la situación y las motivaciones. El factor clave para no convertirse cualquier conducta en adictiva es que la persona sea capaz de controlarla e introducirla en su vida. Ello exige diferenciar lo bueno de lo perjudicial y tener en la vida modos de satisfacción distintos a las conductas adictivas y aceptarse uno tal como es.

Características de una adicción (Peele): 1. Es un continuo.2. Desvirtúa las otras implicaciones que una persona posee, limitando todos los ámbitos de la vida.3. No es una experiencia placentera y a ella se llega para eliminar el dolor, sea físico o emocional.4. Es la incapacidad de escoger el no hacer algo.

149

Según este planteamiento superar la adicción es muy difícil. Al considerar la adicción como un problema existencial, el tratamiento requiere adquirir nuevos patrones de conducta y reestructurar la personalidad existente. La curación se daría cuando el individuo, deje atrás su adicción, no dependa de ella y establezca un nuevo modo de relacionarse consigo mismo y con el mundo.

De modo curioso, Peele plantea que también el tratamiento de la adicción puede llegar a convertirse en una adicción en sí misma: El nuevo poder externo, el terapeuta o el grupo de terapia, pueden tener las mismas características que la conducta adictiva. Lo que se pretende es sustituir una adicción negativa por una adicción positiva que permitirá que el individuo consiga su autonomía y pueda desarrollarse libremente por sí mismo.

TEMA 15: TRASTORNOS ALIMENTARIOS

INTRODUCCIÓN

Trastorno alimentario: Presencia de patrones alimentarios anómalos. - En la versión del DSM-III y DSM-III-R, se clasificaban dentro de los trastornos de inicio en la infancia

y la adolescencia, junto con otras anomalías de la alimentación en la primera infancia. - Actualmente se entiende por trastorno alimentario aquellas alteraciones en las que la conducta

alimentaria está alterada como consecuencia de los intentos que hacen las pacientes por controlar su peso y su cuerpo. Cada vez es más frecuente encontrarse con anorexia y bulimia nerviosa en la adolescencia tardía el DSM-IV los ha eliminado de la categoría de inicio en la infancia.

La anorexia, la bulimia y, la obesidad no son entidades separadas se pueden alternar en una misma persona a lo largo del tiempo y, como trastornos, tienen muchas características en común:

150

- Afectan principalmente a mujeres. - Todas las personas que las padecen sufren de alteraciones en su imagen corporal. - La incidencia ha aumentado en las sociedades occidentales debido a: cambio estético,

sobrevaloración de la delgadez, el cambio de roles de la mujer y los factores socioculturales.

Se trata de un fenómeno complejo en el que confluyen variables sociales, fisiológicas y psicológicas.

ANOREXIA NERVIOSA

Anorexia: falta de apetito.

En la anorexia nerviosa, la persona no come, pero que no deja de pensar en qué debe ingerir para no estar gorda, y es ahí donde radica su patología: el deseo irrefrenable de seguir adelgazando, incluso aunque ya haya perdido gran porcentaje de peso.

Las tres características esenciales de la anorexia nerviosa (AN) según Bruch, 1973:1. La distorsión en la percepción de la imagen corporal, sin que reconozca el progreso de su delgadez.2. La percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos.3. Un sentimiento general de ineficacia personal.

A. EPIDEMIOLOGÍA

Afecta fundamentalmente a mujeres (el 95%). Entre 10 y 30 años (inicio entre los 13 y 18). Babigian y Hutton (1980) han comprobado que la incidencia de la anorexia se ha doblado. La prevalencia en la población general: menor del 1 %.

Hay unas poblaciones más sensibles que otras: países desarrollados con un nivel económico alto (aunque se ha observado un desplazamiento hacia las clases más bajas).Extendido entre ciertas profesiones (modelo o gimnasta).

B. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Característica clínica esencial: Rechazo a mantener el peso por encima del valor mínimo normal para su edad y talla deseo de perder peso y terror ante la gordura que se convierte en el centro de todas sus preocupaciones y que perturba gravemente el resto de facetas de su vida. Es habitual que esta alteración se inicie con alguna crítica sobre su peso, con lo que empiezan a restringir la ingesta. Lograda la pérdida de peso, siguen reduciendo las colorías que ingieren por día (de 600 a 800), y aunque tengan hambre mitigan los efectos bebiendo mucho agua, usando anfetaminas, tomando laxantes o induciéndose el vómito después de comer y manteniendo una exagerada actividad física.

Otra de las características clínicas: Distorsión de la imagen corporal (verse gorda aun estando demacrada), aunque no es una característica patognomónica exclusiva de la AN y no siempre se manifiesta así. Tu cuerpo define cuanto vales?

En muchas adolescentes se retrasa su desarrollo sexual y en las adultas disminuye el interés por el sexo que se convierte en algo conflictivo.

La falta de conciencia de enfermedad hace que se acuda a la consulta en un estado muy avanzado de demacración.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS OFICIALES: tabla 15.1

El DSM-IV introduce una matización en la definición de la alteración de la imagen corporal (importancia del propio cuerpo como definición de su valía como persona).

151

Principal cambio que introduce el DSM-IV: La aceptación de los subtipos de la anorexia nerviosa:1. Restrictivo: Durante el episodio de AN, la persona no se empeña habitualmente en atracones o

conductas purgantes. 2. Purgante: Tipo "atracón". La persona se empeña en atracones y conductas purgantes (vómitos, uso

de laxantes o diuréticos).

En el DSM-III-R: La persona que presentara episodios de atracones, hubiera requerido dos diagnósticos separados: de anorexia y de bulimia nerviosa.En el DSM-IV: Imposibilidad de establecer una clara delimitación entre ambos síndromes. Según Wilson y Walsh (1991), la AN en el DSM-IV se “llevará la baza” del diagnóstico de los trastornos alimentarios; es decir, primero habrá que descartar la presencia de AN.

C. SUBTIPOS: RESTRICTIVAS VERSUS BULIMICAS (O PURGADAS)

Beumont, George y Smart clasificaron a las anoréxicas en dos subtipos:

1. Restrictivas: Pierden peso a través de dietas y ejercicios extenuantes. Les caracteriza un mayor perfeccionismo, rigidez, hiperresponsabilidad y sentimientos de ineficacia.

2. Vomitadoras (o anoréxicas bulímicas): Episodios de atracones seguidos por vómitos autoinducidos o abuso de laxantes. Exhiben una mayor alteración psicopatológica concurrente (ansiedad, depresión) que las de tipo restrictivo. Es más habitual encontrar historia familiar de obesidad, sobrepeso premórbido. Mayor impulsividad, reacciones distímicas frecuentes, mayor labilidad emocional y mayor frecuencia de conductas adictivas.

D. COMORBILIDAD

La sintomatología afectiva suele estar presente desde las primeras fases del trastorno: estado de ánimo ansioso-irritable que según avanza el cuadro se transforma en disforia.

En el seguimiento: Los síntomas depresivos están presentes en un tercio de los casos (el 10 % podría clasificarse de depresión mayor). Aunque exista una relación entre AN y depresión no parece que la primera derive de la segunda, más bien, el trastorno afectivo puede predisponer y/o concurrir con la AN, y por tanto la agrave.

Los síntomas obsesivos se encuentran en el 25 % de anoréxicas y un 10 % de las personas que reciben un diagnóstico de obsesión-compulsión han tenido una historia previa de AN. Se tiende a considerar que la sintomatología obsesiva es secundaria al trastorno de la alimentación.

En estudios se ha relacionado la AN con diversos trastornos de la personalidad :- Anoréxicas del subtipo bulímico y las bulímicas: mayores niveles de psicopatología, como depresión,

irritabilidad, ansiedad y conducta antisocial (abusos de sustancias y robos) la sintomatología bulímica agrava el diagnóstico.

- Un aspecto psicológico más característico de la anorexia nerviosa que de la BN son las tendencias obsesivas.

E. COMPLICACIONES FÍSICAS

Los efectos de la demacración se manifiestan como: hipotermia, bradicardia, hipotensión, edema, lanugo, estreñimiento y cambios metabólicos. En la mayoría de los casos, la amenorrea sigue a la

152

pérdida de peso debido a un hipogonadismo hipogonadotrófico, pero también la puede anteceder. Si la anorexia se produce antes de la menarquía, la interrupción del desarrollo puberal puede producir deterioros irreversibles.La mayoría de las características fisiopatológicas desaparecen a medida que se recupera el peso.

Las complicaciones físicas asociadas a la mortalidad son la tuberculosis y trastornos gastrointestinales. Otras consecuencias irreversibles son osteoporosis, fracturas, cifosis (encorvatura de la columna vertebral) y otras deformaciones así como prolapso de la válvula mitral.

F. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La anorexia tiene un curso crónico y se acompaña de una serie de complicaciones adicionales tanto de comorbilidad como de mortalidad. La desnutrición de la paciente puede desembocar en estados caquécticos con pérdidas ponderales del 50 % de su peso idóneo.

Tasa de suicidio del 3 % (segunda causa de muerte después de la desnutrición). Aunque se consiga una estabilización del peso, las pacientes siguen presentando una psicopatología considerable en torno a la preocupación por el peso.

Factores pronósticos de la AN: - Indicativos de mal pronóstico: una mayor duración del trastorno (muchos intentos de abordaje

terapéutico), mínimo peso alcanzado, edad de inicio, personalidad premórbida, dificultades sociales y relaciones familiares deterioradas.

G. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Alteraciones que cursan con pérdidas de peso y/o patrones alimentarios anómalos: la diabetes mellitus, la neoplasia y la tirotoxicosis. Para descartar caquexia hipofisaria es conveniente realizar exploraciones neurológicas y endocrinas.

La depresión puede cursar con anorexia y pérdida de peso, pero no se da un miedo patológico a engordar ni problemas con la imagen corporal.

En el trastorno obsesivo compulsivo puede desarrollarse una evitación a los alimentos (por temor a que estén contaminados) y rituales dirigidos a su purificación.

H. ETIOPATOGENÍA

La AN es el producto de un conjunto de fuerzas que interactúan: factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes.

FACTORES PREDISPONENTES: factores individuales, familiares y socioculturales. La estructura familiar de estas pacientes parece dificultar el desarrollo de autonomía e independencia que ha de desarrollarse en la adolescencia y preocuparse excesivamente por la apariencia, la autovalía y el éxito.

- Factores genéticos.- Edad de 13-20 años.- Sexo femenino.

153

- Trastorno afectivo.- Introversión/inestabilidad.- Obesidad. - Nivel social medio alto.- Familiares con trastorno afectivo.- Familiares con adicciones.- Familiares con trastornos de la ingesta.- Obesidad materna.- Valores estéticos dominantes.

FACTORES PRECIPITANTES: Los que inician el trastorno. Se definen por el fracaso del individuo por adaptarse a las demandas que se le piden en un momento dado.

- Cambios corporales.- Separaciones y pérdidas.- Rupturas conyugales del padre.- Contactos sexuales.- Incremento rápido de peso.- Críticas sobre el cuerpo.- Enfermedad adelgazante.- Traumatismo desfigurador.- Incremento de la actividad física.- Acontecimientos vitales.

FACTORES DE MANTENIMIENTO: explican la autoperpetuación del cuadro debido a las consecuencias físicas y psicológicas derivadas de la psicopatología del trastorno alimentario.

- Consecuencias de la inanición.- Interacción familiar.- Aislamiento social.- Cogniciones anoréxicas.- Actividad física excesiva.- Yatrogenia.

BULIMIA NERVIOSA

BULIMIA: "hambre desmesurada". Ámbito clínico: Episodios caracterizados por una necesidad imperiosa e irrefrenable de ingerir grandes cantidades de comida (generalmente de alto contenido calórico); Como consecuencia, la persona se ve invadida por fuertes sentimientos de culpa y tiene la necesidad de mitigar los efectos (por ejemplo autoinduciéndose el vómito).

Antes de su formulación como síndrome oficial este trastorno había recibido varios nombres: Síndrome del delgado-gordo, bulimarexia, síndrome del caos dietético.

El DSM-III lo reconoce como una entidad diagnóstica diferenciada y el DSM-III-R corrige algunos criterios que lo hacían incompatible con la anorexia y le añade el calificativo de "nerviosa".

Según Casper, las tres características de este cuadro serían:

a) La pérdida subjetiva del control sobre la ingesta y los episodios bulímicos asociados.

154

b) Las conductas destinadas al control del peso corporal. c) Una preocupación extrema por la figura y el peso corporales.

A. EPIDEMIOLOGÍA

Trastorno difícil de detectar (la paciente intenta ocultarlo y además, en este caso, su peso no tiene por qué llamar la atención).

Tiene mayor incidencia en el sexo femenino (95 %). La edad de aparición: entre 18 - 25 años. Está más distribuida socialmente.

B. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Preocupación por la imagen corporal. Pérdida de control sobre su comportamiento alimentario.

La descripción que ha dado el DSM-III-R sobre el atracón ("ingesta voraz": ingerir grandes cantidades de comida en un breve lapso de tiempo), ha sido criticado porque, la valoración del "atracón" es bastante subjetiva e idiosincrática (Una paciente puede considerar que ha tenido un atracón cuando ha consumido grandes cantidades de comida, pero otra lo puede considerar sólo por haber comido algún tipo de alimento prohibido).

Existe una entrevista estructurada (EDE), que diferencia la impresión subjetiva de la paciente y el juicio del clínico en torno a la presencia del atracón.

A estos episodios de atracones le siguen un conjunto de conductas compensatorias para evitar los efectos en el incremento de peso (provocarse el vómito, aunque puede convertirse en un acto reflejo, laxantes o diuréticos, ejercicios físicos vigorosos y llevar una dieta estricta o ayunar).

Los periodos de bulimia pueden alternarse con periodos de ingesta normal o con ayunos y dietas.

Estas conductas van encaminadas a evitar el sobrepeso, la idea de mantener el peso ideal toma la forma de idea sobrevalorada y no de idea obsesiva. También se da el fenómeno de sobrestimación corporal y presentan como las anoréxicas el mismo miedo mórbido a convertirse en personas gordas.

PRINCIPALES CRITERIOS DIAGNÓSTICOS OFICIALES tabla 15.3

Una de las aportaciones de la IV edición es la introducción de dos tipos de BN. Se ha puesto de manifiesto que estas pacientes utilizan al menos dos conductas compensatorias de los atracones:

1. Las purgantes (vómitos, laxantes, diuréticos).2. Las no purgantes (ejercicio, dietas estrictas).Esta distinción puede tener implicaciones en el tratamiento del trastorno y en la propia conceptualización.Fairburn y Beglin: La presencia de vómitos y otros purgantes puede estar reflejando dificultad para seguir una dieta estricta o un plan de ejercicio extremo.

C. SUBTIPOS DE BULIMIA: LAS QUE SE PURGAN VERSUS LAS QUE NO SE PURGAN

Willmuth, Leitenberg, Rosen y Cado: Las que utilizan conductas purgantes (vómitos, el uso de laxantes o de diuréticos) tienen:- Mayor grado de distorsión de la imagen corporal.

155

- Mayor deseo de estar delgadas.- (sobre todo depresión y obsesiones). Más patrones alimentarios anómalos y psicopatologías.

Trabajos que han utilizado medidas psicofisiológicas: En las bulímicas se produce un incremento en la ansiedad después de la ingesta. También, incremento de los niveles de glucosa e insulina que, después de la purga, tanto la insulina como la glucosa volvieron a decrecer (puede llevar a un nuevo atracón).

En los casos más severos de bulimia (las que se purgan) se encuentra una tasa metabólica más baja que en las normales (confirma la mayor alteración que presentan las anoréxicas del subtipo bulímico en comparación con las restrictivas).

D. COMORBILIDAD

Frecuente la presencia de ansiedad, depresión e irritabilidad, así como ideación de suicidio (agudizada por los episodios bulímicos), pero los estudios han demostrado que la depresión desaparece según se normaliza la conducta de comer.

Otros síntomas habituales en la BN son los que se refieren a las conductas adictivas y al control de impulsos.

E. COMPLICACIONES FÍSICAS

Debido al desajuste provocado por los vómitos, el uso de laxantes etc.: deplección de los niveles de potasio, hipertrofia de la glándula parótida, hipocalemia, infecciones urinarias, arritmias cardiacas, crisis tetánicas, parestesia periférica y crisis epilépticas.A largo plazo: daño renal e irregularidades menstruales. Los laxantes acaban provocando estreñimiento.Pueden presentar callosidades en el dorso de la mano (signo de Russell) producida por el roce de los incisivos y provocar la erosión del esmalte dental y caries.

F. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

El 40 % de las bulímicas permanecen sintomáticas crónicamente. Entre el 40 y el 60 % de pacientes tratadas recaen en el seguimiento. Poca proporción de mortalidad (ni como consecuencia física ni por suicidio). Indica que la BN tenga una

naturaleza episódica con remisiones y recaídas Russell observa que los casos que proceden de una anorexia previa tienen peor pronóstico. Otros factores que agravan el cuadro son:

- Características de la personalidad (impulsividad).- Uso y abuso de sustancias.- Mayor presencia de conductas autolesivas.- Historia de alcoholismo en la familia.

G. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

La característica diferencial ha de realizarse en función de cúal es el propósito de los patrones anómalos de alimentación y la pérdida de peso

Alteraciones de etiología orgánica: descartar los tumores hipotalámicos y los síndromes de Kleine-Levin y de Klüver-Buc (en los que se pueden ingerir sustancias no nutritivas).

156

En los trastornos de conversión, siendo el vómito psicógeno el que puede causar más confusión, pero ninguno de ellos se produce con el fin de reducir peso.

También hay que diferenciar los patrones de alimentación que se producen en las fobias sociales (miedo a comer en público, por temor a atragantarse o vomitar).

H. ETIOPATOGENÍA

Énfasis cultural por la delgadez. Gran insatisfacción con su cuerpo. Para Russell (1985) la bulimia no es más que una variante de la AN; y para diagnosticar bulimia tendría

que haberse dado antes un episodio de AN. Dos factores relevantes en la historia del trastorno: predisposición a engordar (y hacer dietas) e historia

de trastornos afectivos.

RELACIONES ENTRE ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA

La AN y BN, comparten muchas características, y hasta una misma psicopatología. El criterio que acaba inclinando la balanza es el estado de demacración de la paciente (el peso), sin

embargo, basarse en ese criterio es eludir la naturaleza psicopatológica del trastorno. Es más sensato decidir en función de la presencia o ausencia de la sintomatología bulímica. De hecho

las anoréxicas subtipo bulímico y las bulímicas tienen más en común entre sí que con las anoréxicas del tipo restrictivo.

Fairburn y Cooper han destacado que las PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LA AN Y LA BN:

Psicopatología específica:1. Preocupación extrema sobre el peso y la forma corporales. Adscripción de la autoevaluación

exclusivamente en estos términos.2. Comportamiento dirigido al control de peso y figura: vómito autoinducidos, uso de purgantes y

laxantes, ejercicio vigoroso (más característico de la AN).3. Episodios bulímicos (más específico en la BN).

Psicopatología general:1. Amplia gama de síntomas depresivos y ansiedad.2. Características obsesivas.3. Pobre concentración.4. Funcionamiento social deficitario.

Estos autores concluyen que:

a) Algunas características de la AN son probablemente una consecuencia de su estado de inanición Cuando se recupere el peso la mayor parte de estos síntomas desaparecen, pero los episodios de comer en exceso y las características depresivas persisten.

b) Algunos de los síntomas de la BN y del subtipo bulímico de la anorexia son secundarios a la respuesta psicológica a la pérdida de control sobre el comer. Estos síntomas mejoran al restablecer este control y los síntomas depresivos tienden a desaparecer a medida que la conducta de comer se normaliza.

157

Todas éstas características son secundarias a las ideas sobrevaloradas que mantienen en torno a su peso y su figura.

En definitiva, lo que caracteriza a la AN y a la BN es: su extrema preocupación por el peso y la forma corporales . Lo que tiene significado diagnóstico es: su idea sobrevalorada de delgadez.

Los trastornos alimentarios configuran un continuo en el que es difícil establecer la línea divisoria. Ya, Giora en 1967 acuñó el término disorexia para englobar a la anorexia y a la bulimia sugiriendo que constituían los extremos de un mismo trastorno.

OBESIDAD

Es un trastorno crónico que requiere una atención a largo plazo. Aunque se confunde con exceso de peso, la obesidad se define como una excesiva acumulación de

tejido adiposo en el conjunto corporal (un contenido mayor del 35 % en las mujeres y 30 % en los hombres).

Aunque es fácil de diagnosticar, son necesarios unos ÍNDICES OBJETIVOS que permitan conocer las cantidades de grasa corporal.

- El peso ideal se obtiene consultando las tablas estandarizadas (Metropolitan Life Foundation).

- El estatus de peso de una persona se estima calculando el porcentaje de diferencia entre el peso ideal y el actual, y su fórmula es: % Dif. del peso ideal = [(Peso actual – Peso ideal) / Peso ideal] x 100Si tras aplicar esta fórmula se obtiene una puntuación del 20 % o superior la obesidad comienza a asociarse a riesgos para la salud.

- Valoración del tejido adiposo: La técnica del pliegue cutáneo.El índice de Masa Corporal (IMC) IMC = Kg / metros2. Un índice de masa corporal IMC de 30 o más es indicativo de obesidad, mientras que de un 16 o menos lo es de anorexia nerviosa.

A. EPIDEMIOLOGÍA

- Prevalencia en los países occidentales oscila entre el 30 y el 50 % de la población general. - La prevalencia varía en función de la edad, estatus socioeconómico y raza.- Es más frecuente entre las mujeres (hasta 6 veces más común entre las mujeres de clase baja).

B. TIPOS DE OBESIDAD

1. LA OBESIDAD SECUNDARIA: Tienen su origen en trastornos endocrinos, hipotalámicos, genéticos o yatrogénicos y representa menos del 1% de las causas de obesidad.

2. LA OBESIDAD SIMPLE: por cebamiento. Suele ser el trastorno más frecuente (más del 99 %). Mediante el estudio del adipocito se diferencian dos subtipos de obesidad:a) La obesidad simple hiperplásica: se da en ella un mayor número (100 a 150 billones) y tamaño de

adipocitos y tener su comienzo en la infancia, así como un peor pronóstico.

158

b) La obesidad simple hipertrófica: sólo se da un aumento del tamaño del adipocito y tiene su comienzo en la edad adulta.

Hay DOS PERIODOS CRÍTICOS para la proliferación celular:

1. El segundo año de vida.2. En las mujeres, la primera adolescencia.Esta sería la razón por la que los niños y adolescentes obesos tengan el doble de adipocitos que las personas normales de su edad.

C. COMPLICACIONES FÍSICAS

Personas con un sobrepeso del 30 %: mayor riesgo de sufrir hipertensión, diabetes, enfermedades coronarias, etc.

Personas cuya grasa se acumula en la parte superior del cuerpo (obesidad androide): mayor riesgo de padecer diabetes y trastornos cardiovasculares, que las personas cuya distribución grasa se acumula en la parte inferior (obesidad ginoide).

D. IMPLICACIONES PSICOLOGICAS

La obesidad no está clasificada en el DSM como trastorno psiquiátrico. Como mucho podría clasificarse en el apartado de “factores psicológicos que afectan al estado físico”.

La CIE-10 reconoce una categoría, en el mismo apartado en el que se encuentran anorexia y bulimia, denominada Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas, como la ingesta excesiva por estrés y que da lugar a obesidad reactiva, así como desencadenar patologías: falta de confianza o distorsiones en su imagen corporal en cuanto a la exageración de sus dimensiones.

Según Sanchez-Planell: la relación entre obesidad y psicopatología se detecta a TRES NIVELES:

1. Algunas obesidades demuestran una etiología psicógena (comer por reacciones emocionales).2. Un porcentaje elevado de obesos desarrolla a lo largo de la vida diversas alteraciones

psicopatológicas reactivas desproporcionadas a la gravedad de la obesidad.3. Una proporción importante presenta reacciones distímicas.

Firme defensa de los condicionantes psicológicos de la obesidad de Bruch (1973), quien propuso DOS TIPOS DE OBESIDAD PSICÓGENA:

a) La de desarrollo: producida por los problemas de aprender a diferenciar el hambre de tensiones emocionales.

b) La obesidad reactiva: su inicio es en la vida adulta, se produce como reacción a sucesos traumáticos o estresantes y su función es estabilizar el funcionamiento emocional y reducir la ansiedad.

Actualmente, interés en estudiar los atracones como reductores de ansiedad comer en exceso compulsivo. Aquellos obesos que informan de atracones son los que presentan mayor psicopatología.

La sintomatología psicológica que se encuentran en los obesos (ansiedad, depresión, baja autoestima, etc.) es el resultado y no la causa de su condición obesa. No se ha encontrado ningún perfil anormal de “personalidad obesa”.

E. CAUSAS Y TEORÍAS DE LA OBESIDAD

Los mecanismos por Los que se produce la obesidad no están clasificados. Aunque los factores fisiológicos son fundamentales, también hay que mirar las variables culturales y psicológicas que son imprescindibles para apresar su complejidad.

159

LOS 2 FACTORES QUE MÁS INFLUYEN EN LA CAUSA DE LA OBESIDAD: 1. Baja tasa metabólica basal (puede medirse por la calorimetría indirecta).2. Elevado número de adipocitos (transmitidos genéticamente).

LA TEORÍA DEL PUNTO CRÍTICO: El peso corporal está regulado a un nivel determinado. En la obesidad esta regulación tendría un punto crítico más alto debido al mayor número de adipocitos y a una tasa metabólica basal más baja (el sujeto estaría programado biológicamente para tener un determinado porcentaje (crítico) de grasa). Esta teoría no goza de una completa verificación, de ser cierta cada persona tendría su propio peso ideal.

TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS

Tradicionalmente han existido DOS LÍNEAS TEÓRICAS:

1. LA HIPÓTESIS DE LA EXTERNALIDAD: que relaciona el patrón de ingesta excesiva con los indicios externos de comida, agravado por un déficit en la percepción de los indicios internos de hambre y saciedad.

2. LA HIPÓTESIS DE LA ACTIVACIÓN EMOCIONAL: de raíces dinámicas, que acentúa la importancia de los factores emocionales como desencadenantes de la conducta de comer.

Estas dos hipótesis antagónicas, han tenido problemas en su verificación.

3. LA TEORÍA DE LA RESTRICCIÓN: Herman y Mack definen la restricción como la intención que tiene el individuo de restringir voluntariamente su ingesta con el fin de conseguir el peso ideal . La teoría predice que el restrictivo que rompa o crea romper su restricción, “contrarregulará”, es decir, empezará a comer de manera desaforada.

La restricción se puede evaluar con la escala RS que tiene dos factores: fluctuación en el peso e implicación en la dieta. Se diseñó para identificar aquellos dietantes crónicos que recaen periódicamente con atracones.

Esta teoría se ha convertido en la dominante porque tiene una capacidad explicativa superior y mantiene conexiones con otras teorías y modelos.

La dieta que tiene éxito en hacer perder peso puede también crear un estado crónico de hambre, especialmente si esta pérdida lleva a la persona a tener un peso por debajo de su punto crítico.Polivy y Herman plantean una relación causal entre el hacer dieta y los episodios de atracones. La mayoría de las veces, el principio de la BN coincide con un periodo de restricción, aunque todavía hay que investigar por qué unas personas responden a la restricción alimentaria desarrollando BN y otras no.

FUTURAS LINEAS DE ACTUACIÓN

Parece que empieza a haber acuerdo en considerar las características comunes que comparten todos los trastornos alimentarios, sea la AN, la BN o la obesidad, en cuanto a la presión que tienen estas pacientes de adelgazar y de controlar todo aquello que comen.

160

Schuldt y Johnson (1990) han propuesto un MODELO TRIDIMENSIONAL DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS, dirigido tanto al diagnóstico como al tratamiento:

a) El peso corporal, se conceptualiza como un continuo en el que la demacración extrema y la obesidad masiva serían sus extremos.

b) El control conductual, representaría el conflicto acercamiento-evitación que se traduce en la dicotomía anorexia-bulimia; un ayuno prolongado constituiría un extremo, y los atracones frecuentes el otro.

c) La ansiedad producida por el miedo a la obesidad lleva al individuo a intentar controlar su conducta alimentaria.

Trastornos alimentarios: similitudes y diferencias : Tópico Obesidad Atracón AN BN

Nivel de peso 20% o menos Normal a obesa 15% o menos por 10% por encima de sobrepeso debajo del peso o debajo del peso

Atracón Ocasional Frecuente Episódico Frecuente

Método de Dietas Dietas Ayuno severo Purgantescontrol de peso

Distorsión de No No Sí Síimagen corporal

Alimentos _ Ingeridos Evitados Ingeridos durante l durante el

autoprohibidos atracón el atracón si es posible purgarse

Ansiedad des- No No Sí Sípues de comer

Relación esta- Sí Sí Sí Sído de ánimo/atracones

Psicopatología Normal a Moderada Severa Moderada asecundaria moderada severa

DSM-IV definen como trastornos alimentarios atípicos aquellos casos en los que no están presentes todos los criterios.

Hay otros síntomas que acompañan a los trastornos alimentarios como son:

161

1. Los atracones nocturnos: la persona es incapaz de dormir al menos que calme su ansia de comer. 2. La rumiación: es más frecuente en personas con historia de BN, la persona regurgita la comida y la

remastica varias veces antes de tragarla definitivamente.3. La catadura: consiste en masticar el alimento y escupirlo sin tragarlo y puede llegar a ser habitual

entre las bulímicas.

Hay un síndrome no considerado como oficial: El "trastorno por atracón”. Comprende las circunstancias en las que aparecen frecuentes episodios de atracones pero sin prácticas purgantes.Consiste en episodios bulímicos frecuentes sin el uso de métodos extremos (sobre todo purgantes) para controlar el peso, y tener insatisfacción con el propio cuerpo.El 70 % de estos casos son obesos.

En la propuesta de Schlundt y Johnson los obesos variarían a lo largo de dos continuos: el grado de control sobre la ingesta y el miedo a la gordura. El trastorno por atracón se aplicaría a personas con un bajo control sobre el comer y un bajo miedo a engordar.

El intentar ejercer un control sobre el propio cuerpo se convierte en una demostración de poder ejercerlo en otras facetas de la vida, una creencia que además está siendo continuamente reforzada por los actuales cánones de belleza de la sociedad.

Cooper: La característica central en estos trastornos es de naturaleza cognitiva Son las creencias y los valores en torno a su peso y forma corporal los que hacen que estén continuamente temerosas de engordar. Todavía no contamos con un tratamiento efectivo en este campo, si bien las terapias cognitivas han tenido amplia difusión.

Desde hace unos años se están poniendo las bases para desentrañar la naturaleza de las disfunciones cognitivas en el campo de los trastornos alimentarios. En uno de los últimos trabajos encontraron sesgos atencionales para la información relacionada con el alimento y la figura corporal no sólo en pacientes con trastornos alimentarios, sino también en personas normales pero que apuntaban alto en la escala de restricción.

Además comprobamos que las anoréxicas diferían de las controles sobre todo en el procesamiento de los términos de comida.Las bulímicas se diferenciaban más en los términos corporales, dato coincidente con el trabajo de Cooper y Fairburn, y que apoya la idea de no retirar de los manuales diagnósticos oficiales la preocupación en torno al peso y las formas corporales en la BN.

162

TEMA 16: TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS: EL JUEGO PATOLÓGICO

INTRODUCCIÓN

A pesar de que los problemas asociados a los juegos de azar han existido desde antiguo, no es hasta el presente siglo cuando se les empieza a prestar atención. Una de las primeras aproximaciones psicológicas procede de la orientación psicoanalítica (Freud 1928). Pero no será reconocido internacionalmente como un trastorno mental hasta 1980 cuando la APA lo incluye en el DSM-III.

La principal causa de tan tardío descubrimiento tendría que ver con el apoyo empresarial y estatal, que ha llevado a la proliferación de estos juegos. Esto, junto con la crisis económica y el retroceso de los valores tradicionales ha provocado que cada día más gente juegue (entre el 70-90%).

DESCRIPCION CLINICA

A. CONCEPTUALIZACIÓN

La definición que ha logrado mayor aceptación es la de Lesieur, quien considera al jugador patológico como aquella persona que fracasa progresiva y reiteradamente en su intento de resistir el impulso de jugar, aunque tal implicación le provoque problemas en su vida personal, familiar y sociprofesional.

Diversos autores han tratado de estructurar el proceso a través del cual una persona pasa de jugador social a patológico. Generalmente se trata de un proceso que puede durar años, y que suele comenzar en la adolescencia. Custer señala tres fases: Fase de ganancias. Se juega poco, al conseguir algún premio se comienza a dar importancia a las

ganancias y a minimizar las pérdidas, con un aumento de optimismo y autoestima. Fase de pérdidas. Va aumentando la frecuencia y cantidad de dinero. Para hacer frente a sus pérdidas

se endeuda, por lo que juega para pagar las deudas, de este modo entra en un círculo vicioso (la caza). Está cada vez más irritable y se distancia de familiares y amigos. Existe ya una falta de control de impulsos y es difícil que reconozca el problema, la familia no lo identifica como un trastorno

163

psicológico, se hace cargo de las deudas, haciendo que el jugador no asuma su responsabilidad, y lo presionan para que lo deje.

Fase de desesperación. Recae pero trata de ocultarlo y termina viéndose desbordado por los problemas financieros, lo que le lleva a cometer actos ilegales que no suelen ser violentos. Cree que lo devolverá con las próximas ganancias. Al descubrir las nuevas mentiras, el deterioro familiar suele ser extremo. En muchos casos agravados por el consumo de alcohol como modo de enfrentarse a las consecuencias de sus actos. Aumentan los signos de malestar y en ocasiones los intentos de suicidio.

B. CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA.

Gracias a Custer en 1980 se reconoce el juego como un trastorno psiquiátrico en el DSM-III. Que lo encuadra dentro de los trastorno del control de los impulsos no clasificados en otras categorías . Lo define como un "fracaso crónico y progresivo en la capacidad de resistir los impulsos a jugar y a la conducta de jugar, fracaso que compromete o altera los intereses personales, familiares y vocacionales.

El DSM-III-R sigue conceptualizando el juego como un trastorno del control de los impulsos . Modifica los criterios diagnósticos, que se hacen similares a los de las drogas, aumenta el número de criterios necesarios para el diagnóstico y elimina el trastorno antisocial de la personalidad como criterio de exclusión, reconociendo que ambos trastornos pueden ir juntos.

El DSM-IV sigue incluyendo el juego patológico como un trastorno del control de los impulsos. Considera que se deben cumplir por lo menos cinco de los diez criterios, y aconseja no realizar este diagnóstico si la conducta puede explicarse por un episodio maníaco. Estos criterios, a diferencia de los anteriores, están basados en la investigación y han sido seleccionados según su validez discriminante. Se refleja en la remodelación de algunos de los criterios: se incluyen nuevos síntomas como jugar para escapar de problemas o estados de ánimo disfóricos y las mentiras para ocultar el juego. Se da más relevancia a las consecuencias del juego en los aspectos familiares, sociales y legales.

Los criterios diagnósticos son diferentes si se utiliza la CIE-10 que considera necesario:1) Tres o más episodios de juego en un año.2) Continuación de estos episodios a pesar del malestar emocional y la interferencia con el

funcionamiento en la vida diaria.3) Incapacidad para controlar las urgencias a jugar, combinado con una incapacidad para parar.4) Preocupación mental con el juego o las circunstancias que lo rodean.

A diferencia del DSM-III-R, mantiene como exclusión el juego excesivo en pacientes maníacos y en personalidades sociopáticas.

C. DISTINTAS CONCEPTUALIZACIONES DEL JUEGO PATOLÓGICO.

Tradicionalmente se ha considerado como una cuestión dicotómica: se es o no se es un jugador patológico. Esta conceptualización se corresponde con el modelo médico tradicional, DSM-IV. El adoptar este punto de vista lleva a: tener como única meta del tratamiento la abstinencia total, considerarlo como atenuante en los juicios o el permitir evadir responsabilidades por parte del jugador. Se incluyen aquí los modelos que lo consideran una enfermedad mental, una adicción adquirida o la consecuencia de una anormalidad física subyacente.

1. Como un trastorno del control de los impulsos.

Es donde lo encuadran el DSM-IV, debido a su parecido con la cleptomanía, el trastorno explosivo intermitente, la piromanía y la tricotilomanía, característica principal la pérdida de control sobre la propia conducta, que tienen en común los siguientes aspectos: Fracaso en resistir el impulso, deseo o tentación de llevar a cabo conductas que son dañinas para el

individuo o para los demás. Puede existir o no una resistencia consciente a este impulso. El acto puede ser premeditado o planificado o no.

164

Sensación creciente de tensión o de activación (arousal) antes de llevar a cabo el acto. Experiencia de placer en el momento de consumar el acto. Este acto es egodistónico en tanto que es

consonante con el deseo consciente inmediato del individuo. Inmediatamente después del acto puede haber o no sentimientos de pena, culpa o autorreproche.

Tabla 16.3 criterios para el juego patológico en el DSM-IV

A. Conducta de juego desadaptativa indicada por, al menos cinco de los siguientes síntomas:1). Preocupado por el juego2). Necesidad de jugar una cantidad mayor cada vez para obtener la excitación deseada.3). Hacer repetidos intentos sin éxito para cortar, o dejar de jugar.4). Inquietud o irritabilidad cuando se intenta dejar.5). Jugar como modo de escapar de los problemas o de aliviar el humor disfórico.6). Volver al día siguiente para recuperar lo perdido.7). Mentir para ocultar el alcance de su implicación8). Cometer actos ilegales para financiar el juego.9). Arriesgar o comprometer una relación significativa a causa del juego.10). Contar con otros o con instituciones para aliviar las situaciones financieras producidas.B. El trastorno no se circunscribe a un episodio maníaco.

2. Como una conducta adictiva.

Son cada vez más los autores que se inclinan a considerarlo así, en vista de los paralelismos que guarda con ellas principalmente con el alcoholismo. Esta posición es la mantenida por los teóricos del aprendizaje social. Este es el punto de vista que se mantuvo al redactarse el DSM-III-R y el DSM-IV, donde a pesar de seguir incluyéndolo en los trastornos del control de impulsos no catalogados, sus criterios diagnósticos guardan un paralelismo con los de abuso de sustancias. Algunos autores matizan otros factores comunes:

Socioculturales: amplia aceptación social y disponibilidad ambiental (en el alcohol y juego). De personalidad: ciertos rasgos comunes, como extroversión y psicoticismo. Pero estos datos son

contradictorios, no habiéndose encontrado ningún perfil característico de personalidad. Modelos explicativos: se ha recurrido a modelos explicativos similares para explicar ambas conductas.

Desde las teorías del aprendizaje se postula la importancia del refuerzo tanto negativo como positivo, y la influencia del aprendizaje observacional. También se insiste en que parecen existir mecanismos de defensa comunes, tales como la racionalización y la negación.

Fenómenos comunes:a) Intensa preocupación por la búsqueda del juego y los síntomas de abstinencia y tolerancia;b) Fenómeno como el "golpe" o el estado activado eufórico reforzantes.c) Aparición de estados disociativos.d) Supeditación del estilo de vida al mantenimiento de la adicción.

Su amplia repercusión social: ya que afecta a todos los miembros de la familia. Además en ambos trastornos el individuo suele explotar a la familia con mentiras o robos, aunque el jugador raramente actúa de forma violenta.

El proceso de recaída: suele aparecer con mayor frecuencia en los tres primeros meses, las situaciones de alto riesgo son similares, así como los componentes cognitivos implicados.

Tratamiento: las técnicas utilizadas en ambos trastornos son similares (p.ej. las técnicas aversivas) y también en ambos son preferibles los programas de tratamiento multimodales, donde juega un papel importante la prevención de recaídas.

Fenómeno de co-adicción: la incidencia de juego en alcohólicos es de 4-25% más alta que en la población normal. También es más alta la incidencia de alcoholismo en los jugadores del 4-39%.

Frente a esta tendencia, de EEUU, que trata de agrupar todas estas conductas dentro de un modelo común, otros autores hacen hincapié en las diferencias, señalando como la primera y principal que en el

165

juego y otras adicciones no tóxicas no existe ingesta de ningún producto que ocasione cambios biológicos en el organismo ni a corto ni a largo plazo, por lo que no se podría hablar de adicción en sentido estricto del término.

3. Como una conducta compulsiva.

Se ha considerado como compulsivo por las similitudes que guarda con el trastorno obsesivo-compulsivo: urgencia en llevar a cabo la conducta, de forma repetitiva, el papel reforzante de la misma, el tratamiento con fluoxetina y clomipramina. Pero la diferencia estaría en que para los obsesivos la conducta sería egodistónica, mientras que para los jugadores es egosintónica. La evidencia experimental no apoya este punto de vista.

Otro modo de considerar la conducta de juego es entenderla como un continuo, en uno de sus polos se encontraría el jugador social y en el otro extremo el patológico. Este punto de vista permite admitir como meta de tratamiento el juego controlado, y da prioridad al establecimiento de leyes que restrinjan el acceso de la población al mismo. De momento ya existen datos empíricos que apoyan este punto de vista. Bentall y cols encontraron un continuo que iba desde poco uso hasta dependencia, no encontrándose una clara distinción entre el juego controlado y el excesivo.

D. EPIDEMIOLOGÍA.

Con el reconocimiento oficial del juego como trastorno mental en 1980 se extiende el interés por los estudios epidemiológicos. Estos estudios son necesarios a la hora de diseñar políticas de prevención, tratamientos y rehabilitación.

1. Estudios epidemiológicos.

Los primeros se realizan en EEUU en 1974, sus resultados señalan un 0,77% de jugadores patológicos y un 2,33% de jugadores-problema. A mediado de los 80 aumenta de modo notable el interés por esta problemática, y a partir de entonces se han llevado a cabo distintos estudios. La mayor parte de ellos muestran una tasa de prevalencia que oscila desde el 0,1% en Iowa al 3,37% en el Valle de Delaware. Asimismo la tasa de jugadores-problemas (que cumplen criterios para el juego patológico sin cumplir los 5 para el diagnóstico) varía desde el 1,6% hasta el 4,1% respectivamente.

Se han realizado otros estudios en otros países, como Canadá 1,2% patológico y 2,6% problemas, Nueva Zelanda 1,17% patológico y España 1-2% patológico 5,18% problema.

Estas cifras ponen de manifiesto la necesidad de revisar las políticas sobre el juego. Parece necesario dedicar mayor atención a los tres niveles de prevención (educación y prevención, tratamiento temprano y rehabilitación).

2. Estudios realizados sobre determinadas poblaciones especiales.

a) En poblaciones de jugadores.

Se han llevado a cabo estudios donde la muestra se obtenía entre aquellas personas que se encontraban jugando. Estos estudios demuestran que el porcentaje de jugadores patológicos se incrementa en estas poblaciones. De Miguel encontró que el 8% de los encuestados era adicto; Dickerson el 41% acude a jugar más de una vez a la semana; Griffiths el 18% de los adolescentes fue diagnosticado como jugador patológico.

b) En jóvenes adolescentes

166

En los últimos años se aprecia un aumento espectacular de jóvenes afectados por este problema, a causa de factores como:1. La realización de estudios epidemiológicos sobre la población en general, que ha puesto de manifiesto

que el número de jóvenes jugadores patológicos es mucho más elevado.2. La accesibilidad cada vez mayor al juego.3. La mayor concienciación de la población, que posibilita que se reconozca antes el problema.

Se han llevado a cabo estudios en los que el 5% de los jóvenes puede considerarse jugador patológico, esto teniendo en cuenta que en la mayoría de los países está prohibido a los menores.

E. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS.

Durante mucho tiempo se consideró como prototipo de jugador a un varón, de raza blanca, con un nivel cultural medio-alto y de mediana edad. Este prototipo se extrajo a partir de estudios de la población que acudía en busca de tratamiento, y no se corresponde con los datos actuales, que comprenden también a aquellos jugadores que no buscan tratamiento.

De momento, la mayor parte de los estudios sólo contempla cada característica de manera aislada, pero no se han realizado cruces entre las distintas variables, ni en función del tipo de juego.

Respecto al sexo, sigue habiendo un predominio de hombres, aunque las diferencias no son tan marcadas en los estudios epidemiológicos (2:1) como en los clínicos (10:1).

En cuanto a la edad los datos indican que se da en todas las edades, si bien con mayor frecuencia entre los menores de 30 años. Parece existir un patrón de uso distinto según la edad, los más jóvenes tienden a jugar en compañía de amigos, los mayores tienden a acudir solos.

La patología del juego parece extenderse a todas las clases sociales. Pero parecen existir distinciones en los juegos, las clases medias-altas predominan entre los jugadores de casinos, mientras que la media-baja en las máquinas recreativas.

Sobre el nivel de educación, los estudios señalan, que afecta a todos los niveles por igual.El estado civil, también cambia según se obtengan los datos de la población clínica o de la general.

En la población clínica se observa un mayor número de casados, en la población general de solteros, separados, etc.

F. EDAD DE INICIO Y CURSO.

En la adolescencia en los hombres y más tarde en las mujeres. Tiende a la cronicidad.

G. PROBLEMAS ASOCIADOS AL JUEGO.

El jugador patológico se caracteriza por haber perdido el control sobre el juego, y porque esta conducta le provoca problemas en el ámbito personal, social, laboral y legal. De hecho el DSM-III-R califica el deterioro como extremadamente incapacitante.

1. Personales.

En muchas ocasiones, el juego va acompañado de una serie de alteraciones en la esfera personal, que hay que conocer y valorar realizando, en su caso, un doble diagnóstico.

a) Consumo de drogas.

Es bastante frecuente que la persona consuma alcohol, tabaco u otras drogas mientras juega, lo que agrava las consecuencias negativas.

Las causas de esto son muy diversas y habría que apelar a factores de CC, refuerzo, y aprendizaje observacional. En algunos casos el jugador toma alcohol para aumentar su nivel de excitación; en otros para no ser consciente de las pérdidas y problemas que el juego le está ocasionando; en otras ocasiones al ingerir alcohol u otras drogas se siente relajado y a gusto, experimentando un grado de bienestar que no

167

consigue en otras circunstancias. El jugador no se da cuenta de la cantidad que está ingiriendo, ya que esto puede llegar a convertirse en un hábito que se realiza de modo automático.

Además de este consumo mientras juega, hay personas que utilizan el alcohol u otras drogas con el fin de no sentirse culpables por las pérdidas y deterioros, y debido a estos efectos tranquilizantes llegan a hacerse dependientes de estas sustancias. El deterioro es mayor en los jugadores que abusan del alcohol u otras sustancias toxicas

El consumo de alcohol y otras drogas desempeña un papel importante en las recaídas, ya que estas sustancias hacen que disminuya el control que la persona tiene sobre sus propias conductas . Este mismo proceso puede ocurrir al contrario: que al tratar de abandonar las drogas se caiga en el juego.

b) Otras conductas adictivas.

McCormick y Taber hacen referencia al estilo compulsivo que los jugadores manifiestan en otras actividades placenteras. En un estudio el juego patológico correlacionó positivamente con el uso de tabaco, alcohol drogas ilegales y comer en exceso.

c) Trastornos afectivos.

La depresión aparece con frecuencia acompañando al juego (en el 72%), y en muchas ocasiones suele ser la demanda por la que se solicita ayuda. Su incidencia es más elevada en los que además de jugadores consumen alcohol u otras drogas y en los que han vivido acontecimientos vitales estresantes.

La mayor parte de las veces, la depresión es resultado de la conducta de juego, debido a las consecuencias desastrosas que produce; pero también puede ser un desencadenante, ya que la persona lo podía utilizar como un modo de hacer frente a estos sentimientos desagradables, estableciéndose así un círculo vicioso. De hecho los trastornos afectivos son la causa de muchas recaídas.

d) Estrés postraumático

En un estudio se encontró que el 23% de los jugadores había vivido acontecimientos vitales muy estresantes. Estos estudios no son generalizables debido a la muestra en que fueron tomados (veteranos del Vietnan).

e) Ansiedad.

En la mayor parte de los jugadores, la ansiedad suele ser pasajera y producto de presiones financieras o legales, pero muchos de los sujetos la confunden con la depresión. Además la ansiedad podría ser mayor en los que utilizan el alcohol mientras juegan, como un modo de bloquear la ansiedad producida por el propio juego.

f) Trastornos psicosomáticos.

Parece existir una incidencia alta de trastornos psicosomáticos entre los jugadores, tales como dolores de cabeza, problemas estomacales, alteraciones del ciclo sueño-vigilia etc.

g) Trastornos de personalidad.

Aunque no existen muchos datos, parece que el juego puede acompañar a determinados trastornos, principalmente al trastorno antisocial de la personalidad, al narcisista y al límite. Los datos parecen indicar que estos trastornos precederían al inicio del juego, actuando como predisponentes al mismo tiempo, pero sus consecuencias contribuirían a su vez al agravamiento del trastorno de personalidad.

168

2. Familiares.

Los miembros de la familia del jugador son los más afectados por su falta de control y las consecuencias que esto tiene a nivel social. Son un modo de obtener recursos para seguir jugando y suelen ser el principal motivo para dejarlo, por tanto funcionan tanto como un elemento facilitador como inhibidor del juego.

Se ha estudiado más a los cónyuges femeninos, debido a que la mayor parte de los jugadores son hombres. Y se ha encontrado una tasa alta de trastornos psicosomáticos y depresivos en ellas, así como dificultades de comunicación y relaciones sexuales insatisfactorias. Algunos autores hablan de un proceso de tres fases por el que pasan las mujeres de los jugadores: una fase inicial de negación, seguida de otra de estrés, que desemboca en la fase de agotamiento o desesperación donde suelen aparecer los trastornos psicosomáticos.

Las consecuencias negativas sobre los hijos son múltiples y variadas, tanto por las condiciones negativas en las que viven como por los modelos a los que se ven sometidos. Por tanto no es de extrañar que sea una población de riesgo para el desarrollo de conductas problemáticas.

Con el incremento del juego patológico en adolescentes, se ha empezado a estudiar la repercusión que tiene sobre los padres. Éstos pueden adoptar diversas posturas: desde sentirse asustados, amenazar, proporcionar dinero para pagar deudas, aceptando a cambio dudosas promesas de finalizar el juego. Generalmente suele haber una mayor implicación de la madre que lo oculta por miedo a la reacción del padre.

3. Sociales.

En sus fases avanzadas puede llevar al aislamiento social, no sólo porque se pasa gran parte del día jugando, sino porque tiende a pedir o sustraer dinero a amigos y esto da lugar a un rechazo.

4. Laborales.

Puede afectar al ámbito laboral a varios niveles: por un lado suele conllevar una menor implicación en el trabajo; y no son extrañas las ausencias. A un nivel más grave, cuando las deudas son acuciantes, pueden recurrir a apropiaciones indebidas, aunque con la intención de devolverlo. Esto puede llevar al despido, a la no promoción etc.

5. Legales.

Una vez agotada las fuentes de financiación legal pueden recurrir a la comisión de delitos que le permitan obtener dinero para seguir jugando.

H. TIPOS DE JUGADORES.

Diferentes autores han insistido en la conveniencia de diferenciar distintos tipos de jugadores, pero de momento no existe acuerdo entre ellos y la evidencia experimental es mínima.

Bergler distinguió: el jugador clásico, el hombre pasivo-femenino, el pseudosuperior defensivo, el jugador motivado por una culpa inconsciente, el jugador impasible y la mujer jugadora.

Morán distingue 5 subgrupos: neurótico (como respuesta a una situación emocional); psicopático (como una conducta más de este trastorno); impulsivo (con bajo control de impulsos); subcultural y psicótico (asociado a un trastorno primario). El neurótico, el psicopático y el impulsivo han recibido algún apoyo experimental.

Custer hace referencia a las motivaciones que llevan a jugar y distingue entre "profesionales" o "delincuentes", que consideran al juego como fuente de ingresos, y los de "tiempo libre" que incluye tanto

169

a los ocasionales como a los habituales. De entre los "jugadores-problema" diferencia entre el "social-serio" que se inicia por entretenimiento aunque se implica cada vez más, y el de "alivio y escape" que utiliza el juego como modo de escape frente a emociones desagradables.

Los Jugadores Anónimos distinguen: el jugador "serio" que juega de modo regular, pero no le causa problemas en otras áreas. El jugador "dependiente" que lo utiliza como escape, aunque es capaz de parar temporalmente cuando ve una amenaza en su vida. El jugador "compulsivo" que tiene una gran pérdida de control sobre el juego.

González diferencia tres tipos según sus motivaciones: el jugador "social" que lo hace por placer, de modo esporádico y con control; el "profesional" que también tiene control y estudia las jugadas para obtener beneficios; y el "patológico" sin control y con un gran deterioro social y personal.

Ochoa y Labrador le añadieron a esta clasificación una cuarta categoría la del jugador "problema" que mantiene cierto control, sin graves problemas en su vida laboral y familiar pero que presentan un alto riesgo de convertirse en patológicos.

FACTORES PREDISPONENTES Y MANTENEDORES DEL JUEGO PATOLOGICO

A. FACTORES PREDISPONENTES.

Se pueden distinguir tres tipos de factores: personales, familiares y socioambientales.

1. Factores personales.

Son aquellas características que presenta la persona y que le predisponen a utilizar el juego como válvula de escape a sus problemas. Entre estos factores cabe destacar:

a) Características de personalidad.

Los estudios realizados en busca de determinadas características de personalidad, han dado resultados confusos. Los estudios iniciales son descriptivos de casos únicos. Posteriormente se llevaron a cabo correlacionales. De ellos lo más que se puede inferir es que hay determinadas características de personalidad que parecen ser más frecuentes entre los jugadores patológicos.

Siguiendo a Ochoa y Labrador distinguimos entre los estudios centrados en:

1. Dimensiones generales de personalidad. (datos confusos)En algunos estudios se observa que los jugadores puntúan alto en neuroticismo y psicoticismo, pero en

otros estudios esto no se observa. Lo mismo ocurre cuando se estudia la extroversión. Los estudios de valoración de la personalidad con la escala MMP1 tampoco son concluyentes, aunque se aprecian ciertas dosis de consistencias, como la elevación en las escalas 4(Pd) y 2(D).

2. Dimensiones más específicas de personalidad.

No parece descabellado pensar que los jugadores patológicos podrían ser personas caracterizadas por la búsqueda de sensaciones fuertes y, por lo tanto, con mayor sensibilidad hacia el refuerzo y hacia las expectativas de refuerzo que hacia el castigo.

Distintos estudios han tratado de valorar la dimensión "Búsqueda de sensaciones" (BS). Los resultados tampoco son consistentes. Determinados autores encuentran puntuaciones más altas de BS entre los jugadores-problema y los patológicos, y hay evidencia que los que puntúan más alto apuestan más y tienen mayores incrementos en la tasa cardíaca. En otros estudios los jugadores puntúan más bajo que el resto.

170

Por lo tanto, parece ser que hay un grupo con altas puntuaciones, para los que el juego fuera altamente reforzante debido a las fuertes emociones inherentes al mismo.

Otro dimensión que se ha estudiado es el "Locus de control" (LC) que hace referencia a la creencia que la persona tiene sobre qué determina los sucesos que le afectan. De nuevo los resultados son contradictorios, aunque los jugadores parecen presentar un LC externo, siendo más probable el LC interno en juegos de habilidad, y un LC externo en los de azar.

Esta misma diferenciación aparece en los estudios realizados con el MMP1, en el que los de habilidad, parecen ser más expansivos e impulsivos necesitando mayor contacto social, y tienden a la búsqueda de situaciones estimulantes. Los jugadores de juegos de azar son menos gregarios, más pasivos y tienden a la depresión.

b) Factores biológicos.

En la actualidad existen unos estudios que ponen de manifiesto el papel que desempeñan las variables biológicas en el inicio y mantenimiento del juego patológico. Se trataría de una predisposición hacia la adquisición de conductas adictivas.

Entre las teorías más aceptadas están las basadas en la existencia de alteraciones en la activación fisiológica previa y en el papel reforzante como un modo de conseguir el equilibrio en el arousal. Las más relevantes son las de Brown y las de Jacobs.

El modelo de Brown considera la activación o excitación inherente al juego como reforzante. Aquellas personas para las que una baja activación resulta desagradable y que descubren el poder reforzante de la conducta adictiva, tenderán a repetir cada vez más esta conducta, esto dará lugar al síndrome de abstinencia. El nivel de arousal cada vez más alto, produce un estrechamiento de la atención, lo que contribuye a la aparición de cogniciones erróneas y estados confusionales, y permite escapar de otras preocupaciones (refuerzo negativo).

Posteriormente Brown y Anderson trataron de ampliar el modelo adaptándolo a la teoría de la reversión de Apter, explicando las adiciones como un intento un intento de manipular el tono hedónico, de modo que explica no sólo el juego para aumentar el arousal, sino como un modo de recatalogar la ansiedad, de negativa (problemas) a positiva (excitación por el juego).

La teoría de Jacobs, postula que aquellas personas con un estado de arousal anormal (hipertensivos o excitados, o hipotensivos o deprimidos), presumiblemente heredados, corren un mayor riesgo de adquirir la adicción, sobre todo si al llegan a la adolescencia no han aprendido las habilidades de afrontamiento necesarias para hacerles frente, y se caracterizan por la existencia de un estado crónico de baja autoestima y sentimientos de incapacidad. De este modo cuando descubren la conducta adictiva como modo eficaz, este poder reforzante hará que la conducta se repita.

Datos a favor de ambas teorías serían los resultados de los estudios que muestran que existe un aumento del nivel de excitación asociado al juego. Además, los datos actualmente disponibles sugieren que la activación podría resultar reforzante no sólo en sí misma, sino por producir un aumento en la síntesis y liberación de endorfinas.

En los últimos años también se ha encontrado en los jugadores patológicos: 1) un déficit de noradrenalina; 2) problemas en la diferenciación hemisférica, similares a los encontrados en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Queda por saber si estas diferencias son previas al trastorno o una consecuencia de él.

c) Variables cognitivas.

Parece que las personas caracterizadas por determinados estilos cognitivos, tales como el pensamiento mágico (esperar que el dinero conseguido en el juego solucione todos los problemas) y la tendencia a fantasear (verse querido y admirado por sus ganancias),tendrían una mayor probabilidad de crear adicción al juego, sobre todo si una vez que han empezado a jugar se pusieran en marcha los factores que lo potencian, como los refuerzos inherentes al juego o los sesgos cognitivos y atribucionales que acompañan a éste.

d) Factores de aprendizaje.

171

La simple exposición al juego parece ser uno de los factores predisponentes . Además incrementa la toma de riesgo en todo tipo de jugadores, no sólo en los patológicos.

El modelado por parte de amigos, padres y figuras relevantes juega un papel de aprendizaje de la conducta de juego, pero además las nuevas generaciones tienen un aprendizaje temprano en la experimentación de refuerzos asociado al uso de videos-juegos, consolas etc.

2. Factores familiares.

El DSM incluye como factores predisponentes al juego los siguientes: Disciplina familiar inadecuada. Exposición al juego durante la adolescencia Familia de origen que da gran importancia al dinero y símbolos materiales. Falta de hincapié familiar en el ahorro, la planificación, el realizar presupuestos y, en las mujeres tener

un marido con dependencia alcohólica o ausente con frecuencia de casa. Tener padres con personalidad inestable, altamente competitivos que valoran mucho la competición y

el éxito personal.Estos datos hablan de la importancia del aprendizaje en las primeras etapas de la vida como

determinantes del surgimiento del juego patológico.Sin embargo, los vínculos familiares pueden actuar como freno al desarrollo del juego, como se

demuestra en el hecho de que la mayoría de las personas que buscan tratamiento son casados.

3. Factores socioambientales.

Incluye la gran oferta de juegos de azar disponibles y la gran difusión de éstos en los medios de comunicación (que nos prometen hacernos ricos) y la fácil accesibilidad a los mismos. Cuando estos factores aparecen en un momento de crisis económica, no es extraño que cada vez más personas recurran al juego y que se conviertan en patológicos dependerá de la interacción con otros factores.

B. FACTORES MANTENEDORES.

Pueden agruparse en cuatro categorías:

1. Refuerzos positivos y negativos.

La activación fisiológica parece ser uno de los refuerzos positivos más importantes. La mayor parte de éstos son de naturaleza intermitente y de razón variable, y esto contribuye a que la persona mantenga la ilusión "la próxima tocará"; asimismo, este refuerzo produce un mayor arousal. Este patrón de refuerzo ha demostrado ser el más poderoso a la hora de mantener una conducta. El poder adictivo es mayor cuanto menos tiempo transcurra entre la jugada y la obtención del premio.

En el caso de los refuerzos negativos, la persona realiza una conducta para liberarse de algo desagradable. Si la conducta tiene éxito, incrementará la probabilidad de que se repita al sentirse mal.

En muchas ocasiones, el malestar que el sujeto trata de disminuir jugando se debe a la propia ausencia del juego "síndrome de abstinencia". McConaghy y cols. tratan de explicar la aparición de los síntomas por medio de la teoría del mecanismo de ejecución conductual, según la cual cuando una conducta se repite con frecuencia, se establece en el SNC un mecanismo que posibilita tanto su puesta en marcha como su finalización.

2. Estímulos discriminativos.

172

Existen una serie de estímulos que están presentes cuando se juega, la música, las luces etc. Con el tiempo el jugador aprende a asociar estos estímulos con las sensaciones que el juego le proporciona . Son estímulos que llaman su atención y favorecen que se produzca la respuesta.

3. Sesgos cognitivos/creencias y pensamientos irracionales.

Los factores cognitivos juegan un papel fundamental en la adquisición y en el mantenimiento del juego. Así hay autores que han llamado nuestra atención sobre esos sesgos cognitivos que aparecen en el juego. Parece que mientras las personas juegan procesan la información de un modo que da lugar a pensamientos erróneos, que son admitidos como válidos en ese momento.

Ladouceur y cols. Han desarrollado un método denominado "pensar en voz alta". Los resultados indican que se producen esos errores, los más importantes serían: Relación causa-efecto "ha salido tres veces el rojo seguro que sale otra vez" Formular hipótesis sobre el juego, estrategias "si retengo esta fruta, saldrá el premio". Confirmación de una hipótesis o predicción "sabía que esta vez ganaba". O sorpresa cuando no se

confirma "que raro pensé que saldría". Personificación de la máquina "me está volviendo loco esta máquina". Situar el mérito o error en uno mismo, percepción de habilidad personal y/o control, referencia a

habilidades personales "es cuestión de probar, al final dominaré el juego". Pensar que se posee una habilidad para identificar ciertas características de la máquina.

Referencia a un estado personal "hoy tengo suerte, debería comprar lotería".Estas creencias guardan relación con distintos sesgos cognitivos que están afectando a la percepción.

Los más importantes serían:

a) La ilusión de control.

Son las expectativas sobre el éxito personal sin tener en cuenta las leyes de la probabilidad. Los jugadores sobreestiman la posibilidad de control sobre los resultados. De esta forma se recurre a la habilidad y la suerte para explicar los resultados.

Muchas veces este supuesto control se ejerce mediante diversos rituales y supersticiones, resultado del pensamiento mágico (llevar una ropa determinada y ganar) que se observa en muchos jugadores patológicos. Se trata de una relación no lógica que se ha hecho evidente a través de la casualidad.

b) Atribuciones diferenciales en función del resultado.

Las personas tienden a atribuir el éxito a factores personales tales como la habilidad o el esfuerzo, y el fracaso a factores externos como la mala suerte, el ruido etc . Este sesgo refuerza la creencia de que el premio siempre está a punto de salir, por lo que debe seguir jugando. De hecho en los juegos donde se pierde por muy poco, se produce mayor excitación, funcionan como un adelanto del refuerzo y provocan una nueva jugada.

c) El sesgo confirmatorio.

Este sesgo hace referencia a la atención selectiva que las personas mostramos hacia la información que apoya nuestro punto de vista. De este modo el jugador sólo atiende a los resultados positivos (ganancias) interpretándolos como habilidad mientras que no atiende a los resultados desfavorables. Este sesgo también aparece en la recaída. El jugador se cataloga como "sin solución", de modo que una recaída en el juego la interpreta como una confirmación de esta idea.

Estos sesgos y sus ideas irracionales resultantes pueden aparecer en distintos momentos a lo largo del juego: anteceden a la conducta de juego; la acompañan y mantienen; y justifican o excusan los malos resultados. Esto dificulta que el jugador haga frente a su problema.

173

4. Falta de habilidades para hacer frente al impulso de jugar.

La falta de habilidades de autocontrol, de comunicación, de manejo de dinero, de afrontamiento del estrés etc. Contribuyen al aumento de los problemas y de la conducta de juego. Todo programa de tratamiento éxito debe incluir su evaluación y el entrenamiento en las que resulten deficitarias.

MODELOS EXPLICATIVOS DEL JUEGO PATOLOGICO

A. LOS PRIMEROS MODELOS.

1, Modelo moral.

Percibe al juego como una falta de voluntad o un déficit moral. No es exactamente un modelo.

2. Modelos psicoanalíticos.

Fueron los primeros en intentar dar una explicación a este trastorno. Fue Freud, con el estudio que realiza sobre la personalidad de El Jugador de Dostoyevsky, el que inicia el interés de los profesionales por el juego. Los psicoanalistas creen que el juego es la expresión de una neurosis subyacente relacionada con una regresión a fases psicosexuales pregenitales, donde la conducta se orienta a satisfacer los impulsos eróticos. Bergler, lo percibe como un deseo inconsciente de perder, como un modo de autocastigo, por los impulsos agresivos experimentados hacia el padre.

Estas explicaciones no están basadas en datos empíricos, sino en estudios descriptivos.

3. Modelos operantes.

Fueron los primeros intentos de explicar el juego desde el paradigma del aprendizaje (Skinner) Explican su persistencia en función de tasas de refuerzo irregular y se basan en experimentos de laboratorio. Dickerson en 1979 amplía el modelo, admitiendo dos tipos de reforzadores, la ganancia y la excitación asociada a las cogniciones y estímulos ambientales, consigue apoyo en una investigación de campo.

B. MODELOS POSTERIORES.

1. Blaszczynski y cols.

Estos autores creen que deficiencias en la endorfina-B puedan predisponer a algunos individuos a responder positivamente a actividades que incrementan el arousal y los niveles de endorfinas, y de este modo el estado de ánimo. La exposición temprana al juego y la disponibilidad del juego ayudarían a establecer la conducta. Además, estrategias inadecuadas de afrontamiento o determinadas características de personalidad podrían dar lugar a ansiedad o a un estado de ánimo disfórico, y la persona podría utilizar el juego para buscar el nivel de arousal óptimo.

Pero este efecto es sólo temporal. Cuando las pérdidas asociadas al aumento de juego incrementan la ansiedad la persona buscará jugar de nuevo, y cada vez necesitará más para superar los efectos de la tolerancia. Además las alteraciones cognitivas actuarán distorsionando los resultados.

2. Brown.

A partir de sus estudios sobre el arousal, desarrolla un modelo general del juego. Para él las principales variables intervinientes serían:

174

a) Relaciones internalizadas con el objeto sobre el que se fantasea: incluye las relaciones imaginadas y sentidas con las figuras parentales internalizadas y con la proyección de tales figuras (la Diosa Fortuna), y los intentos de manipular o cambiar estas relaciones.

b) Necesidades psicofisiológicas de arousal: incluye las preferencias por un determinado nivel de arousal y la utilización del juego como modo de autorregulación.

c) Variables cognitivas: distorsiones perceptivas y de pensamiento. Incluye la ilusión de control, las evaluaciones sesgadas, las expectativas de ganancia y los sueños sobre su vida cuando ganen.

d) Factores afectivos: incluye el poder que tienen las emociones como la ansiedad y la depresión.e) Patrones de refuerzo conductual: incluye el refuerzo intermitente de razón variable.f) Determinantes sociales e institucionales: incluye el cada vez más limitado número de estrategias para

obtener dinero y pagar las deudas.g) Relaciones significativas con otros: incluye las necesidades de poder, afecto, estatus y los intentos de

gratificar estas necesidades a través del juego.h) Condiciones socioculturales: oportunidades para jugar, modelado por parte de padres u otros, presión

social para jugar etc.Estas variables se combinarían en distintos momentos del proceso:

En la fase de inducción: las variables socioculturales. Adopción de la conducta de juego: depende de los patrones de refuerzo en las primeras experiencias,

de las necesidades de arousal, y de la búsqueda de sensaciones, susceptibilidad al aburrimiento etc. En la fase de promoción: es donde se convierte en la actividad de placer, influyen todos los factores

con preponderancia de los sociales e institucionales. En la adicción: todos los componentes aunque predomina el jugar para hacer frente a las deudas

(sociales e institucionales).

3. McCormick y Ramírez.

Consideran en su modelo cinco factores que pueden dar lugar al juego patológico: Una predisposición biológica Un fracaso en la socialización Vivencias estresantes en las primeras etapas de la vida Determinadas variables de personalidad Situaciones de estrés recientes.

Cuando la persona sufre un malestar psicológico y no cuenta con las habilidades necesarias puede buscar las conductas adictivas como modo de hacerles frente. La elección de una conducta u otra está en función de distintas variables, las más importantes son la exposición y la accesibilidad

175