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1
Sistematización
retrospectiva de la
experiencia de trabajo del
Urban HEART en
Colombia.
2
Directivos
Dra. Gina Elizabeth Watson Lewis Representante OPS/OMS Colombia
Lic. Hernán Vásquez
Administrador OPS/OMS
Dr. Alejandro Gaviria Uribe Ministro de Salud y Protección Social
Dr. Fernando Ruiz Gomez
Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios
Dra. Martha Lucía Ospina Directora Epidemiología y Demografía - MSPS
Dr. Elkin De Jesús Osorio
Director Promoción y Prevención – MSPS
Dr. Luis Fernando Correa Jefe de Oficina de Gestión Territorial, Emergencias y Desastres
Delegados Comité Técnico del Convenio
Por el Ministerio de Salud Por la OPS/OMS y Protección Social Dra. Adriana Estrada Subdirectora Salud Ambiental Dr. Luis Fernando Correa Jefe Oficina Emergencias y Desastres
Dr. Teófilo Monteiro – Ing. Ana Quan Asesores Salud Ambiental y Entornos Dr. Alejandro Santander Asesor Subregional Emergencias y Desastres
Dr. Fernando Ramírez Subdirector Enf. No Transmisibles
Dr. Guillermo Guibovich Asesor Evidencias en Salud
Dr. José Fernando Valderrama Subdirector Enf. Transmisibles
Dr. Dilberth Cordero Asesor Familia Género y Curso Vida
Dra. Ma. Mercedes Muñoz Coordinadora del Grupo de VSP
Dr. Armando Guemes Asesor Sistemas de Salud
Dra. Bertha Gómez Asesora Regional en VIH/SIDA
3
Este documento ha sido elaborado en el marco del Convenio 310 de 2013 suscrito entre el Ministério de Salud y Protección
Social y la Organización Panamericana de la Salud.
Los produtos resultantes del Convenio son propiedad de las partes. No podrán ser cedidos ni reproducidos sin el
consentimento previo expreso de las mismas.
Dr. Elkin Osorio Supervisor del Convenio MSPS
Dr. César Jaramillo
Supervisor Delegado MSPS
Dra. Lucy Arciniegas Millán Oficial de Programas y Gestión de Proyectos OPS/OMS
Dra. Patricia Vega Moreno
Administradora del Convenio OPS/OMS
Referentes técnicos de Salud Ambiental
DR. TEÓFILO MONTEIRO ING. HENRY HERNANDEZ
ING. ANA QUAN Asesores Salud Ambiental y Entornos –OPS/OMS
GUSTAVO SOLANO FRANCO
Consultor Nacional
DRA. ADRIANA ESTRADA ESTRADA Subdirectora Salud Ambiental - MSPS
Consultor(es)
Universidad del Valle Centro para el Desarrollo y Evaluación de Políticas y Tecnología en Salud Pública, CEDETES.
Dr. Iván Enrique Ramos Calderón
Rector Universidad del Valle
Dr. Adolfo Contreras Rengifo Director CEDETES
Diego Daza Sierra
Ing. Sanitario. Master of Science en Ingeniería Ambiental
Gustavo Bergonzoli Médico. Magister en Epidemiología.
Diego Victoria
Ing. Sanitario. Master en salud pública
4
Tabla de contenido 1. Introducción ....................................................................................................................... 10
1.1 Marco conceptual, metodológico e instrumental de Urban Heart ............................................. 10
1.2 Objeto de la sistematización y público objetivo ......................................................................... 16
2. Contextos y antecedentes ................................................................................................... 18
2.1 Reconocimiento del marco institucional y jurídico del instrumento Urban HEART en Colombia y
sus referentes internacionales ........................................................................................ 18
2.2 Resumen de la situación de inequidades en salud en Colombia con énfasis en determinantes
de la salud urbana ........................................................................................................... 42
2.3 Sistematización de la implementación de la herramienta/estrategia Urban HEART en Colombia
......................................................................................................................................... 76
3. Experiencias internacionales y nacionales ............................................................................ 80
3.1 Las experiencias internacionales ................................................................................................. 80
3.2 Sistematización de las experiencias de Cali, Medellín y Bossa ................................................... 82
3.2.1 La experiencia de Cali .................................................................................... 82
3.2.1.1 Fase 1 ........................................................................................................ 83
3.2.1.2 Fase 2 ........................................................................................................ 86
3.2.1.3 Fase 3 ........................................................................................................ 89
3.2.1.4 Fase 4 ........................................................................................................ 90
3.2.1.5 Fase 5 ........................................................................................................ 96
3.2.1.6 Fase 6 ........................................................................................................ 99
3.2.1.7 Resumen principales dificultades, mejores prácticas, retos y
recomendaciones .................................................................................................. 99
3.2.2 La experiencia de Medellín ........................................................................... 101
3.2.2.1 Fase 1 ...................................................................................................... 103
3.2.2.2 Fase 2 ...................................................................................................... 106
3.2.2.3 Fase 3 ...................................................................................................... 107
3.2.2.4 Fase 4 ...................................................................................................... 107
3.2.2.5 Fase 5 ...................................................................................................... 123
3.2.2.6 Fase 6 ...................................................................................................... 123
3.2.3 La experiencia de Bossa ................................................................................ 126
5
3.2.3.1 Fase 1 ...................................................................................................... 159
3.2.3.2 Fase 2 ...................................................................................................... 166
3.2.3.3 Fase 3 ...................................................................................................... 173
3.2.3.4 Fase 4 ...................................................................................................... 178
3.2.3.5 Fase 5 ...................................................................................................... 187
3.2.3.6 Fase 6 ...................................................................................................... 189
3.2.3.7 Resumen principales dificultades, mejores prácticas, retos y
recomendaciones ................................................................................................ 194
4. Referencias bibliográficas ................................................................................................... 209
Lista de gráficos Gráfico 1. Países en los que aumento y disminuyó la desigualdad ................................................. 48
Gráfico 2. Evolución del Índice de Gini en países de LA, 2002-2007 ................................................ 49
Gráfico 3. Distribución resumen de la esperanza de vida al nacer, por grupos de países según nivel
y brecha de ingreso. Región de las Américas, década 1990 ........................................... 50
Gráfico 4. Esperanza de vida en hombres, según departamentos. Colombia 2010-2015 ............... 52
Gráfico 5. Esperanza de vida en mujeres, según departamentos. Colombia 2010-2015 ................. 52
Gráfico 6. Esperanza de vida, ambos sexos, según departamentos. Colombia 2010-2015 ............. 53
Gráfico 7. Distribución Esperanza de vida en hombres, según territorio social. Colombia, 2010-
2015 ................................................................................................................................. 54
Gráfico 8. Distribución Esperanza de Vida, en mujeres, según territorio social. Colombia, 2010-
2015 ................................................................................................................................. 55
Gráfico 9. Tasa de desempleo, según sexo y nivel educativo. Colombia, 2007-2011 ...................... 57
Gráfico 10. Pobreza multidimensional, según sexo y área de residencia del jefe del hogar.
Colombia, 2008-2011 ...................................................................................................... 58
Gráfico 11. Pobreza polidimensional, según año, sexo y área de residencia del jefe del hogar.
Colombia ........................................................................................................................ 58
Gráfico 12. Distribución del déficit de hogares, según territorio social. Colombia, 2011 ................ 59
Gráfico 13. IRCA urbano, según departamentos. Colombia, 2011 ................................................... 60
Gráfico 14. IRCA urbano, según departamentos. Colombia, 2011 ................................................... 60
6
Gráfico 15. IRCA rural, según departamentos. Colombia, 2011 ....................................................... 61
Gráfico 16. IRCA rural, según departamentos. Colombia, 2011 ....................................................... 62
Gráfico 17. Distribución Neoplasias, según territorio social. Colombia, 2011 ................................. 63
Gráfico 18. Distribución de Enfermedad Cardiovascular, según territorio social............................. 65
Gráfico 19. Distribución del suicidio, según territorio social. Colombia, 2011 ................................. 67
Gráfico 20. Distribución mortalidad infantil, según territorio social. Colombia, 2011 ..................... 68
Gráfico 21. Distribución mortalidad materna, según territorio social. Colombia, 2011 .................. 69
Gráfico 22. Riesgo para EDA por falta de acueducto, por área ........................................................ 71
Gráfico 23. Riesgo de EDA por no recolección de basuras, según región ........................................ 71
Gráfico 24. Proporción de personas que perciben su salud como buena según la etnia a la que
pertenece. Colombia, 2007 ............................................................................................. 72
Gráfico 25. Proporción de personas que expresaron haber tenido incapacidad, según nivel
educativo. Colombia, 2007 .............................................................................................. 72
Gráfico 26. Proporción de personas a quienes les descontaron del salario por asistir a una
consulta, según NBI, Colombia, 2007 .............................................................................. 73
Gráfico 27. Mortalidad según sexo, edad y grupo étnico. Valle del Cauca, 2011. (Incluye Cali) ...... 73
Gráfico 28. Mortalidad en adolescentes, hombres, según pertenencia étnica. Cali, 2010 .............. 74
Gráfico 29. Mortalidad en adolescentes mujeres, según pertenencia étnica. Cali, 2010 ................ 75
Gráfico 30. Municipio de Santiago de Cali Secretaria de Salud Pública Municipal Área de Salud
Ambiental. Nivel Central, Centro de Zoonosis Laboratorio y Unidades Ejecutoras de
Salud Pública ................................................................................................................... 79
Gráfico 31. Indicadores analíticos e indicadores específicos para cada enfermedad ...................... 91
Gráfico 32. Entorno físico e infraestructura ..................................................................................... 92
Gráfico 33. Desarrollo social y humano ............................................................................................ 93
Gráfico 34. Distribución Espacial Hospitalizaciones de Niños Menores de 5 años Club Noel,
Comfandi, Comfenalco, ERA. Período 2008-2011 ........................................................... 95
Gráfico 35. Casos Centinela a Diciembre de 2011 para las Comunas de la UESP Norte .................. 97
Gráfico 36. Casos Centinela a Diciembre de 2011 para las Comunas de la UESP Ladera ................. 97
Gráfico 37. Casos Centinela a Diciembre de 2011 para las Comunas de la UESP Centro ................. 98
Gráfico 38. Casos Centinela a Diciembre de 2011 para las Comunas de la UESP Oriente ............... 98
Gráfico 39. División Político Administrativa .................................................................................... 102
Gráfico 40. Índice de Calidad de Vida e Índice de Desarrollo Humano .......................................... 104
7
Gráfico 41. Razón de mortalidad materna por comunas, Medellín 2005-2010 ............................. 109
Gráfico 42. Tasa de mortalidad infantil (menores de 1 año) por comunas. Medellín, 2005-2010 111
Gráfico 43. Tasa de mortalidad por enfermedad respiratoria, por mil niños y niñas menores de 5
años, según comuna de residencia. Medellín 2005-2010 ............................................. 114
Gráfico 44. Tasa de Mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda, por mil niños y niñas menores de
5 años, según comuna de residencia, Medellín 2005-2010 .......................................... 116
Gráfico 45. Incidencia de Sífilis Congénita, por mil nacidos vivos, según comuna de residencia,
Medellín 2005-2010 ...................................................................................................... 118
Gráfico 46. Mortalidad por tuberculosis, por cien mil habitantes, según comuna de residencia,
Medellín 2005-2010 ...................................................................................................... 120
Gráfico 47. Mortalidad por dengue, por cien mil habitantes, según comuna de residencia, Medellín
2005-2010 ..................................................................................................................... 122
Gráfico 48. Ubicación Localidad Bosa ............................................................................................. 128
Gráfico 49. Bosa, Bogotá ................................................................................................................. 129
Gráfico 50. Bosa. Distribución de la población por UPZ. 2009 ....................................................... 134
Gráfico 51. Bosa. Población total y tasa de crecimiento. 2005-2015 ............................................. 137
Gráfico 52. Bosa. Pirámide de población por sexo. 2005, 2009 y 2015.......................................... 139
Gráfico 53. Bosa. Distribución grupos poblacionales. .................................................................... 140
Gráfico 54. Bogotá D.C - Bosa. Tasas específicas de fecundidad por grupos de edad. 2005-2015 141
Gráfico 55. Bosa. Personas por componentes del indicador de NBI. 2007 .................................... 144
Gráfico 56. Bosa. Número de personas por componente del indicador de NBI. 2007 ................... 145
Gráfico 57. Bogotá D.C. y Bosa. distribución de la población registrada en el SISBEN. 2009 ......... 148
Gráfico 58. Distribución de la población ocupada según tipo de trabajo realizado. 2007 ............. 151
Lista de tablas Tabla 1. Esperanza de vida promedio, en hombres, según Territorio Social.................................... 55
Tabla 2. Conformación de los Territorios Sociales, en hombres ...................................................... 55
Tabla 3. Esperanza de vida promedio, en mujeres, según Territorio Social ..................................... 56
Tabla 4. Conformación de los Territorios Sociales, en mujeres ........................................................ 56
Tabla 5. Distribución de Neoplasias, según territorio social. Colombia, 2011 ................................. 64
Tabla 6. Conformación de los territorios sociales. (Neoplasias) ....................................................... 64
8
Tabla 7. Distribución de Enfermedad Cardiovascular (ECV), según territorio social. Colombia,
2011 ................................................................................................................................. 66
Tabla 8. Distribución del Suicidio, según territorio social. Colombia, 2011 ..................................... 67
Tabla 9. Distribución de la mortalidad Infantil, según territorio social. Colombia, 2011 ................. 68
Tabla 10. Distribución de la mortalidad Materna, según territorio social. Colombia, 2011 ............ 70
Tabla 11. Instrumento para la sistematización y fuentes de información ....................................... 76
Tabla 12. Instrumento para la entrevista / presentaciones de Actores clave .................................. 78
Tabla 13. Se resume el número de indicadores seleccionados para elaborar la Matriz y su
correspondencia con los indicadores propuestos por la herramienta Urban HEART ...... 2
Tabla 14. Población Medellín .......................................................................................................... 102
Tabla 15. Conformación equipo incluyente .................................................................................... 105
Tabla 16. Razón de mortalidad materna por comunas, metodología Urban HEART, Medellín 2005-
2010 ............................................................................................................................... 108
Tabla 17. Tasa de Mortalidad infantil por comunas, metodología Urban HEART, Medellín 2005-
2010 ............................................................................................................................... 110
Tabla 18. Tasa de Mortalidad por desnutrición, por mil niños y niñas menores de 5 años por
comunas, metodología Urban HEART, Medellín 2005-2010 ........................................ 112
Tabla 19. Tasa de Mortalidad por Enfermedad Respiratoria por mil niños y niñas menores de 5
años según comunas de residencia, metodología Urban HEART, Medellín 2005-2010 113
Tabla 20. Tasa de Mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda, por mil niños y niñas menores de
5 años según comunas de residencia, metodología Urban HEART, Medellín 2005-
2010 ............................................................................................................................... 115
Tabla 21. Incidencia de Sífilis Congénita, por mil nacidos vivos según comunas de residencia,
metodología Urban HEART, Medellín 2005-2010 ......................................................... 117
Tabla 22. Mortalidad por tuberculosis, por cien mil habitantes, según comunas de residencia,
metodología Urban HEART, Medellín 2005-2010 ......................................................... 119
Tabla 23. Mortalidad por Dengue, por cien mil habitantes, según comunas de residencia,
metodología Urban HEART, Medellín 2005-2010 ......................................................... 121
Tabla 24. Bosa. Clasificación, extensión, cantidad y superficie de manzanas y tipo de suelo según
UPZ ................................................................................................................................ 131
Tabla 25. Bosa. Número y extensión de barrios según UPZ. 2008 ................................................. 135
Tabla 26. Bosa. Número de viviendas y hogares según UPZ. 2006, 2009 y 2015 ........................... 135
9
Tabla 27. Bosa. Área, población y densidad de población urbanos. 2009 ..................................... 136
Tabla 28. Bosa. Proyecciones de población por sexo y tasa de crecimiento. 2005-2015 .............. 136
Tabla 29. Bosa. Distribución de población por sexo según grupos de edad. 2005, 2009 y 2015 ... 138
Tabla 30. Bosa. Distribución de población por grandes grupos de edad. 2005, 2009 y 2015 ........ 139
Tabla 31. Bosa. Tasa bruta y neta de reproducción por mujer. 2005 – 2015 ................................. 143
Tabla 33. Bosa. Tasa de mortalidad infantil y defunciones por edad. 2005-2015 .......................... 143
Tabla 33. Bogotá D.C. índice de condiciones de vida por factores según localidad. 2007 ............. 146
Tabla 34. Bogotá D.C. índice de condiciones de vida por factores según localidad. 2007 ............. 147
Tabla 35. Bogotá, D.C. Percepción sobre condición de pobreza según localidad. 2003 y 2007 ..... 149
Tabla 36. Bogotá D.C. Fuerza laboral según localidad. 2007 .......................................................... 151
Tabla 37. Bogotá D.C. Distribución de la población por estado socioeconómico según localidad.
2009 ............................................................................................................................... 153
Tabla 38. Bosa. Población por estrato socioeconómico según UPZ. 2009 ..................................... 153
Tabla 39. Monitoreo de la desigualdad en mortalidad infantil. Bosa, 2008-2012 ......................... 184
Tabla 40. Monitoreo de la desigualdad en menores de 5 años. Bosa, 2008-2012 ......................... 185
Tabla 41. Monitoreo de la desigualdad en mortalidad materna. Bosa, 2008-2012 ....................... 186
10
1. Introducción
1.1 Marco conceptual metodológico e instrumental de Urban HEART
Marco conceptual1
La Constitución de la Organización Mundial de la Salud OMS, establece que “el disfrute
del grado máximo de salud posible debe estar al alcance de todos, sin distinción de raza,
religión, ideología política o condición económica o social”.
La equidad sanitaria implica que, todos deberíamos poder gozar de dicho grado de salud
y que nadie debería hallarse en desventaja para ello.
En todas las ciudades se observan diferencias de salud entre sus habitantes. Las
diferencias genéticas y constitucionales determinan distintos grados de salud entre las
personas. La gente mayor tiende a enfermar más que la joven, por el proceso de
envejecimiento. Sin embargo, hay tres características que, cuando coinciden, convierten
una diferencia de salud en una inequidad sanitaria. Una diferencia que sea sistemática,
generada socialmente e injusta es una inequidad sanitaria.
La misma OMS, en una iniciativa de combate a las inequidades en salud, trabajo junto
con 17 ciudades de 10 países miembros de la Organización, en el periodo 2008 a 2010
para desarrollar y ensayar a nivel de proyectos piloto la Herramienta de Evaluación y
Respuesta de Equidad en Salud (Urban HEART por su sigla en ingles), una herramienta
de planeación orientada hacia líderes y tomadores de decisiones políticas, para guiarlos
en el uso de evidencias para desarrollar acciones de respuesta a las inequidades en
salud.
Urban HEART fue diseñada como una guía para tomadores de decisión a niveles locales
y nacionales para analizar inequidades en salud entre poblaciones que viven en varias
partes de las ciudades o que pertenecen a diferentes grupos socioeconómicos dentro de
las mismas. Así mismo para facilitar decisiones sobre estrategias viables y efectivas e
intervenciones para reducir dichas inequidades.
11
El proceso a seguir propuesto por Urban HEART ante el complejo problema de la
reducción de las inequidades sanitarias, no establece recetas únicas para todos los
casos. Incluye el análisis de las intervenciones que estén en desarrollo, y es además un
proceso cíclico que depende de la participación de todos los interesados directos locales
en dicha reducción.
La aplicación de Urban HEART debe basarse en tres elementos principales: la evidencia;
la acción intersectorial en pro de la salud; y la participación comunitaria.
Los datos utilizados en Urban HEART deben cumplir requisitos de fiabilidad,
transparencia y exhaustividad. Un criterio principal para seleccionar indicadores en Urban
HEART es determinar cuáles tienen más probabilidades de influir en las inequidades
sanitarias. Es importante centrarse en indicadores que dispongan de datos que reflejen la
equidad. Determinar la calidad y la fiabilidad de los datos disponibles; la calidad y la
validez de los datos debe comprobarse a lo largo de todo el proceso de Urban HEART,
así mismo debe decidirse que hacer sobre los indicadores para los que no existan datos.
Las estrategias son el usar datos alternativos ya disponibles o generar datos nuevos. La
sostenibilidad de la primera opción depende de la capacidad de la fuente original de datos
para continuar generando datos de interés a lo largo del tiempo. Generar datos nuevos
puede resultar costoso o insostenible, debido a los conocimientos y recursos requeridos.
La acción intersectorial implica relaciones con organismos externos al sector salud para
influir en los determinantes de la salud. Ello incluye sectores como educación, transporte,
obras públicas, y grupos comunitarios y organizaciones no gubernamentales que trabajen
en temas relacionados.
La naturaleza de las inequidades implica que las acciones no pueden emprenderse
únicamente dentro del sector de la salud. Las raíces de las mismas se hallan
frecuentemente fuera del alcance del sistema de atención de la salud, por lo que es
fundamental que todos los sectores colaboren para que las intervenciones sean efectivas
y eficaces. Adicionalmente, el intercambio de datos es esencial para aplicar con éxito
Urban HEART. Es fundamental obtener lo más pronto posible, el compromiso y la
implicación de todos los interesados pertinentes. En tercer lugar, las intervenciones
12
mediante la aplicación de Urban HEART exigen una acción intersectorial basada en la
participación de todos los sectores pertinentes.
La Participación de la comunidad en Urban HEART debe involucrar a los miembros de la
comunidad en todos los aspectos del proceso de intervención, incluyendo la planificación,
el diseño, la aplicación y el sostenimiento del proyecto. De esta manera las comunidades
pueden colaborar activamente en las decisiones que afectan su salud, a la vez que se
fomenta el uso de los recursos de la comunidad. El proceso Urban HEART debe implicar
enérgicamente a las comunidades afectadas tanto en la identificación de los problemas
como en el desarrollo y aplicación de medidas. Empoderando a las comunidades para
que identifiquen las prioridades a partir de la evidencia, y emprendiendo luego
intervenciones para trabajar en esas prioridades, facilita la sostenibilidad del objetivo
general de combatir las inequidades sanitarias en las zonas urbanas. Las instituciones y
los funcionarios de gobierno tienden a cambiar con el tiempo, pero las demandas bien
informadas de acción por parte de las comunidades permiten aplicar las medidas de
forma sostenida.
Marco metodológico e instrumental2 Fase 1. Crear un equipo integrador.
El objetivo es lograr el compromiso político en favor de un programa de equidad de salud.
La creación de dicho equipo puede ser la fase que más tiempo requiera dentro del
proceso de aplicación de la herramienta Urban HEART, pero es la más importante. Las
actividades de esta fase incluyen la creación de alianzas, la educación y la promoción.
Es necesario fomentar la plena adhesión de socios influyentes; sensibilizar a otros
sectores sobre la importancia y pertinencia de Urban HEART; y formar un equipo central
integrado por personas que dediquen parte de su tiempo a la aplicación de Urban HEART.
Así mismo, promover la utilización sostenible de la herramienta, integrándola dentro de las
responsabilidades ya existentes.
13
Fase 2. Definir Indicadores parámetros y metas
El objetivo es:
a) Adoptar, del grupo de indicadores fundamentales de Urban HEART, aquellos que tras
ser sometidos a un detenido análisis, hayan sido aceptados como indicadores válidos y
fiables de equidad en salud. También se pueden escoger otros indicadores para abordar
problemáticas específicas de cada ciudad. Las decisiones sobre este tema deben tomarse
en consulta con los interesados directos.
b) Identificar las variables de desagregación más idóneas, para los indicadores
seleccionados, para evaluar las desigualdades.
c) Determinar los parámetros y las metas u objetivos adecuados para evaluar los
resultados obtenidos en relación con los distintos indicadores.
d) Identificar una fuente de datos para cada indicador. Se necesitan datos de diversos
sectores de políticas. Al disponer de un conjunto de indicadores de equidad de salud el
equipo podrá recolectar información sobre los principales problemas de salud que afectan
a la ciudad.
Fase 3. Obtener datos pertinentes y de validez comprobada
En la iniciativa Urban HEART debe recurrirse en la medida de lo posible al empleo de
datos ya disponibles, sin realizar nuevas recopilaciones o encuestas. Aunque el
intercambio de datos puede ser complicado desde el punto de vista político es necesario
recurrir dentro del equipo intersectorial del grupo de trabajo a los contactos que apoyen
este proceso. Se debe entonces, negociar acuerdos de intercambio de datos con las
custodias pertinentes y crear un depósito o servidor para agrupar las bases de datos
existentes. En caso necesario buscar asesoramiento jurídico e informático. Los datos se
deben preparar para su análisis.
14
El objetivo es:
a) Evaluar la calidad y validez de los datos disponibles, en consulta con los
expertos y las comunidades.
b) Seleccionar los datos de mejor calidad.
c) Negociar acuerdos formales de intercambio de datos con las custodias pertinentes y
crear un depósito o servidor para agrupar las bases.
Fase 4. Generar datos probatorios
El objetivo es:
a) Basándose en el conjunto de indicadores seleccionados, los datos disponibles y
programas informáticos para la elaboración de gráficos y diagramas, preparar
representaciones visuales de fácil interpretación que ilustren las inequidades en salud en
la ciudad.
b) Preparar la herramienta MATRIZ, para utilizarla para en la identificación de los
indicadores problema prioritarios, los cuales serán también revisados si la información
disponible lo permite, por medio de la herramienta MONITOR.
c) Registrar resultados numéricos para cada indicador, además de emplear códigos de
colores. De ese modo, el grupo de trabajo y los socios podrán conocer la urgencia relativa
de los distintos problemas.
Fase 5. Evaluar las inequidades y los gradientes de inequidad en salud y establecer
un orden de prioridad.
Esta es una fase en la que todos los socios participan a través del grupo de trabajo en la
identificación de las inequidades a través de la evaluación de los datos probatorios
obtenidos en el marco de la iniciativa Urban HEART. Las herramientas MATRIZ y
15
MONITOR permiten obtener resultados cuantitativos, pero esta fase deberá incluir
igualmente una evaluación cualitativa.
El objetivo es:
a) Que todos los socios estén en condiciones de interpretar la Matriz y el Monitor,
centrando la atención en los resultados numéricos y en los códigos de colores.
b) Realizar un proceso de debates deliberativo. Examinar los gráficos, incorporando los
intereses de los socios. Prestar atención a las tendencias y a los focos de inequidad más
preocupantes, analizando las causas y consecuencias de las inequidades, mediante el
empleo de métodos cualitativos.
c) Establecer un orden de prioridad de los principales problemas de equidad.
Fase 6. Identificar la respuesta más idónea
Identificados las inequidades que requieren atención, la fase siguiente es determinar cuál
es la respuesta apropiada. Esta decisión debe ser resultado de consultas en las que
participen los sectores de política y las comunidades. El propósito es elaborar un plan de
acción que resulte convincente para las instancias decisorias y que pueda ser adoptado y
desarrollado.
El objetivo es:
a) Utilizar como referencia el cuadro de medidas estratégicas e intervenciones de Urban
HEART, aprovechando el hecho de que su eficacia se ha demostrado en otras ciudades.
b) Establecer las ventajas relativas de las posibles intervenciones. Examinar factores
como las posibles repercusiones en la equidad, las prioridades de las comunidades
afectadas, los recursos disponibles y la concordancia con prioridades anteriormente
establecidas por las autoridades gubernamentales.
16
c) Desarrollar el plan de respuesta. El proceso de Urban HEART contribuye a que este
plan se base en pruebas, sea pertinente y cuente con un amplio apoyo.
1.2 Objeto de la sistematización y público objetivo3
En el año 2020 la población urbana del mundo alcanzara 1.5 billones. Las ciudades
albergan una creciente proporción de población marginada, en parte debido al incremento
de la parte urbana de la población con relación al total, pero también debido a que las
políticas de ajuste económico golpean más fuerte a los residentes urbanos más pobres.
La equidad es claramente no solo acerca de números que pueden hacer estadísticamente
procesados y presentados, sino también acerca de la población, sus valores y lo que ella
desea de la vida.
Existe a nivel mundial, una amplia evidencia de que los factores sociales, incluyendo la
educación, el empleo, el nivel de ingresos, el género y la etnia, tienen una marcada
influencia sobre la salud de la población. En todos los países, sean estos de bajos,
medios o altos ingresos, existen amplias desigualdades en el nivel de salud de diferentes
grupos sociales, en gran parte debido a estos determinantes sociales de la salud. Cuanto
más baja es la posición socioeconómica de un individuo, mayor es el riesgo de una salud
deficiente. Los grupos en desventaja, enfrentan barreras financieras, geográficas y socio-
culturales, para el acceso equitativo de salud.
Como ha sido mencionado en el presente documento, la Organización Mundial de la
Salud (OMS) en un esfuerzo para combatir la inequidad trabajó y probo a nivel piloto la
herramienta de evaluación y respuesta de equidad en salud urbana (Urban HEART). Esta
es una herramienta de planeación orientada para líderes y tomadores de decisiones
políticas a nivel local, para guiarlos en recolectar evidencia y tomar acciones sobre la
inequidad en salud
La OPS/OMS en Colombia ha apoyado al Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS)
a la Alcaldía de Medellín, Alcaldía de Bogotá D.C (Hospital Pablo VI Bosa), y a la Alcaldía
de Cali para el desarrollo entre el 2011 y el 2014 de experiencias nacionales en Urban
HEART. El desarrollo de dichas experiencias se considera una introducción exitosa al uso
17
de la herramienta de reducción de inequidades en salud sobre la cual es posible mostrar
sus logros. Así mismo las experiencias pueden fortalecerse como modelos en procesos
de cooperación técnica relacionados con la reducción de inequidades en salud urbana en
el país.
El objetivo general de la presente sistematización que el documentar como se aplicó
Urban HEART en las 3 experiencias nacionales. Los objetivos específicos fueron el de
escribir el contenido de Urban HEART tal como se aplicó en los sitios piloto, procesos de
implementación, acciones intersectoriales generadas o fortalecidas por el proceso e
identificación de dificultades, lecciones aprendidas, factores facilitadores, mejores
prácticas, retos y recomendaciones. Así mismo identificar las principales
recomendaciones para la futura implementación de Urban HEART en otras áreas urbanas
de Colombia.
18
2. Contexto y antecedentes
2.1 Marco institucional y jurídico del instrumento Urban HEART en Colombia y sus referentes internacionales.
El derecho a la salud y la equidad sanitaria
La Constitución de la Organización Mundial de la Salud, adoptada en 1946, proclama que
«El goce del grado máximo de salud posible debe estar al alcance de todos, sin distinción
de raza, religión, ideología política o condición económica o social». Sesenta años
después de la consagración de este texto, la equidad sanitaria implica que, idealmente,
todos deberíamos poder gozar del máximo grado de salud posible y que nadie debería
hallarse en desventaja para ello por razón de su posición social o de otras circunstancias
sociales.
En 2008, por primera vez había en todo el mundo más personas viviendo en ciudades y
poblaciones de tamaño medio que en las zonas rurales. La gran ventaja de las ciudades
es la proximidad a la infraestructura física y social de servicios de salud, la tecnología, los
empleos, las escuelas y los servicios de atención sanitaria.
La Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud ha señalado como prioridad
las medidas tendentes a convertir la proximidad en accesibilidad y a mejorar los servicios
de salud, educativos y sociales en las ciudades. Los trabajos de la Comisión han
contribuido a mejorar la conciencia global sobre la equidad sanitaria. En su informe final
de 2008, la Comisión define la inequidad sanitaria de la siguiente forma: «Es injusto que
haya diferencias sistemáticas en el estado de salud cuando éstas puedan evitarse
mediante la aplicación de medidas razonables. Eso es lo que denominamos inequidad
sanitaria.» La Comisión añade «Corregir esas desigualdades - las enormes diferencias
sanitarias susceptibles de solución que existen dentro de cada país y entre los países - es
una cuestión de justicia social.»4
Además, la Comisión reconoció que, por sí mismos, los principios son insuficientes. Se
necesita evidencia sobre lo que realmente tiene posibilidades de funcionar en la práctica
para mejorar la salud y reducir las inequidades sanitarias. Es preciso reunir datos no solo
19
sobre las causas inmediatas de las enfermedades, sino también sobre las «causas de las
causas»: las estructuras fundamentales nacionales y mundiales de la jerarquía social y las
condiciones determinadas socialmente que estas crean y en las que las personas crecen,
viven, trabajan y envejecen.
Respecto a esto, la Comisión ha hecho un llamamiento a los organismos multilaterales,
entre ellos la OMS, para:
Utilizar un marco de trabajo mundial común de indicadores para monitorear los
avances del desarrollo;
Adoptar un papel rector, entre otras cosas fortaleciendo la capacidad técnica
de los Estados miembros y desarrollando mecanismos de acción intersectorial
en pro de la salud;
Vigilar los progresos en materia de equidad sanitaria;
Apoyar el establecimiento de sistemas mundiales y nacionales de vigilancia de
la equidad sanitaria;
Organizar reuniones mundiales.
En mayo de 2009, la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS adoptó en su 62.ª reunión
una resolución titulada Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los
determinantes sociales de la salud, que estaba basada en las recomendaciones de la
Comisión5.
Para el año 2100, se estima que la población mundial será 10 mil millones. Hace 100
años alrededor del 20% de la población mundial población era urbana; para el año 2010,
más de la mitad de la población vivía en zonas urbanas, una proporción prevé que
incrementarse hasta el 70% en 20506. Las aglomeraciones urbanas aumentarán,
convirtiéndose en mega ciudades con poblaciones de más de 10 millones.
En el 2011, en la Organización Mundial de la Salud (OMS), junto con el gobierno de
Brasil, organizaron, en octubre del 2011 en Rio de Janeiro, la Conferencia Mundial sobre
los Determinantes Sociales de la Salud y se aprobó la denominada Declaración de Ro de
Janeiro sobre los determinantes sociales de la salud, declaración que en esencia propuso
que para mantener y mejorar el nivel de salud de los pueblos era necesario ir más allá del
trabajo dentro del sector salud y empezar a realizar intervenciones coordinadas sobre las
20
condiciones de vida y de trabajo de las personas, familias y comunidades, mediante la
acción conjunta sobre los determinantes sociales de la salud7.
En 2013, 24 ciudades fueron clasificadas como mega-ciudades, siendo las más grandes
Delhi, Shanghái, la ciudad de México, Nueva York, y Tokio, con más de 20 millones de
personas cada una8. Este enorme crecimiento está relacionado, entre otras razones, con
la migración rural-urbana, y la mayor parte del crecimiento de las poblaciones urbanas en
los próximos 25 años se ocurrir en los países pobres, 2.8 billones de habitantes urbanos
viven en la pobreza ahora, más del 75% de la pobreza urbana del mundo está ubicada en
el África subsahariana y Asia9
América Latina es considerada una de las regiones más urbanizadas en el mundo. A
mediados de la pasada centuria menos del 41% de su población residía en áreas
urbanas; para el año 2000 era del 75% y se estima que esta proporción llegará al 82% en
el año 202510. Teniendo en cuenta este acelerado ritmo de urbanización, las ciudades
adquieren un papel central para la mayoría de las actividades humanas, incluyendo
producción, cultura y salud.
El crecimiento y el desarrollo urbano de las ciudades latinoamericanas presentan
diferencias notables con respecto a Europa y Norte América, las cuales comienzan a
tener un significativo crecimiento en las primeras décadas del siglo 20 que gana mayor
velocidad después de la segunda guerra mundial.
En el caso de Colombia, este proceso es explicado en parte, por el rápido desarrollo
industrial y por fenómenos de violencia rural, los cuales propiciaron grandes movimientos
migratorios del campo a la ciudad. En una región empobrecida y con una gran inequidad
social, esta “explosión urbana” se ha caracterizado por ser poco planeada e informal. El
proceso de urbanización fue y sigue siendo tan rápido e incontrolable que no permite
dotar, al mismo ritmo, de infraestructura física y sanitaria adecuada a los nuevos
asentamientos. Por lo tanto, las normas de desarrollo urbano, las cuales garantizan
estándares mínimos de calidad de vida, han sido de difícil implementación en una
importante proporción de las áreas urbanas latinoamericanas. Este proceso tiene como
consecuencia la presencia de grandes asentamientos urbanos segregados socialmente,
con pobres equipamientos de espacios públicos y de áreas recreativas11.
21
No sólo las ciudades de la región crecen a un ritmo acelerado; sino, además, que
concentran una mayor proporción de personas mayores con respecto a las áreas rurales;
aunado a una rápida transición epidemiológica, la cual ha contribuido a un incremento sin
precedentes de obesidad, diabetes, cánceres y otras enfermedades crónicas; siendo
éstas, actualmente, las principales causas de muerte en la región. En este contexto, los
vínculos entre ciudad y salud toman una nueva perspectiva ante el acelerado ritmo de la
transición demográfica y epidemiológica que se presenta en América Latina12.
La salud urbana
A lo largo de su historia, las ciudades han sido territorio de luchas por demandas múltiples
y complejas de la vida; y por el juego de libertades, poderes, voluntades, solidaridades y
capacidad de comprensión de la especie humana. En el siglo XXI existe el sentimiento y
la aceptación de que transformar las ciudades es transformar la vida. Los escenarios
posibles de futuro son variados; y con ellos, reglas y normas que los viabilizan y abren
paso a situaciones optimistas o pesimistas frente a la posibilidad de conservar la vida,
enriquecerla y asegurar un bien vivir de todos los seres humanos.
Muy temprano en los siglos XVII y XVIII algunos países europeos reconocieron el efecto
real que tenían, sobre el bienestar de las personas, familias y comunidades; los diferentes
tipos de asentamientos urbanos. Este enfoque, se extendió hasta el siglo XX y destacaba
el mejoramiento continuo de la infraestructura del entorno, mediante la aplicación de la
estrategia de saneamiento básico como una forma para controlar las grandes epidemias
de enfermedades infecciosas que diezmaban las poblaciones pobres de las áreas
urbanas marginadas13.
Fue en el siglo XVIII, cuando Bernardo Ramazzini empezó a preocuparse y demostrar la
estrecha relación entre las condiciones de trabajo de los obreros, en las zonas urbanas, y
las enfermedades laborales. Un siglo después se empezó a destacar la importancia del
impacto de las condiciones de vida y de trabajo de las personas, producto de la acelerada
industrialización, y la salud urbana.
22
Quizás la obra más relevante de esta forma de pensamiento la constituye la de Sir Edwin
Chadwick, publicada en 1842, bajo el título de “The sanitary conditions of the labouring
populations of Great Britain”, en la cual demostró la estrecha relación entre las
condiciones ambientales urbanas y ciertas enfermedades prevalentes en la época14.
La reforma sanitaria implementada, en Inglaterra como consecuencia de estos hallazgos,
promovió la remoción de ambientes físicos insalubres, la construcción de viviendas en
lugares distantes de donde se encontraban las fábricas y el mejoramiento del
aprovisionamiento de agua y saneamiento básico para la protección individual; incluso se
llegó a afirmar, con base en los estudios del médico William Farr, que las medidas
implementadas podrían incrementar en 13 años en la esperanza de vida de los ingleses.
Otros países europeos, que implementaron las mismas reformas urbanas que enfatizaban
en una mejor nutrición, viviendas más grandes, amplias y mejor ventiladas; registraron
mejoras sustanciales en la calidad de vida y salud de las personas15.
En la historia de la ciudad hubo dos nociones surgidas en el siglo XIX: la ciudad luz y la
ciudad en expansión. La primera, ciudad-libertad-ocio, atraía a los habitantes de ciudades
pequeñas, donde no había los lugares de ocio de las grandes ciudades — café, teatros,
etc. —. Para los campesinos, vivir en una ciudad significaba la libertad y escapar de la
mirada escrutadora de los vecinos. La ciudad inspiraba una especie de libertad para los
jóvenes del campo, deseosos de escapar de un porvenir similar al de sus padres. Mucho
más que la ciudad-anonimato, estaba la ciudad-libertad, junto a un aumento de
posibilidades de lugares culturales, lo que significaba una relativa disminución del tiempo
de trabajo y el aumento de encuentros diversos en pro del ocio dominical, mientras en el
campo el domingo se debía alimentar a las animales.
En oposición al concepto de ciudad-libertad-ocio, estaba el de la ciudad en expansión:
esa del anonimato, la soledad, el malhumor, donde la solidaridad y el nombre familiar
prácticamente desaparecen, y los ancianos son llevados a casas de reposo y
considerados una carga inútil. Se multiplican las situaciones de angustia humana y de
soledad. Esto explica por qué yo había propuesto hace mucho tiempo la creación de
casas de solidaridad en los barrios de las ciudades medianas y grandes, pues muchas
necesidades humanas no se ven satisfechas por los socorristas ni por los hospitales. Y la
viabilidad está demostrada: hay poblaciones frágiles y expuestas, como los toxicómanos.
23
Tras las conquistas sanitarias descritas, el siglo XX trae consigo nuevas ideas acerca del
desarrollo urbano como las del inglés Ebenezer Howard, quien proponía las Ciudades
Jardín; iniciativa que surgió como reacción al malestar originado por el rápido y no
siempre armónico crecimiento de la ciudad, alejada de los espacios verdes del campo, el
esparcimiento y la calidad de vida. La propuesta consistía en la construcción de
cinturones verdes alrededor de un gran centro urbano, provistos de bancos,
supermercados, instituciones culturales y oportunidades de empleo cercanos al sitio de
residencia. En otras palabras, propuso ciudades satélites compactas con diversidad de
destinos y usos, armoniosamente conectados y rodeados de terrenos agrícolas que no
sólo asegurarían la subsistencia de la ciudad interior, sino que actuaría también como un
“muro” de contención a la progresión ilimitada del núcleo urbano16.
La reflexión sobre el devenir de la humanidad en el curso del siglo XXI no puede dejar de
considerar el fenómeno generalizado de urbanización Aquí surge una reflexión
“ecologista”, cuya necesidad se manifestará después de algunos decenios. Es necesario
pensar en una ciudad ecológica cuyas fuentes de energía no sean contaminantes, privi-
legien el transporte público y colectivo, y contengan amplias zonas peatonales urbanas.
También podría haber barrios ecológicos y, como en los proyectos de ciudad en
transición, horticultura sobre los techos de las viviendas o en los jardines públicos.
Como se discutió en la conferencia de la Ciudad de la Salud 2013, en Glasgow, Reino
Unido, ciudades con crecimiento no planificado ayudan a crear problemas de salud, pues
altas concentraciones de personas viven en condiciones que son a menudo insalubres, la
contaminación atmosférica, los accidentes de tráfico, la violencia, la mala alimentación, la
reciente aparición de virus de fácil transmisión y alta incidencia de enfermedades
infecciosas. Ajustes urbano descontextualizados también pueden fomentar
comportamientos nocivos, incluyendo el consumo nocivo de alcohol, de drogas y tabaco,
y relaciones sexuales de riesgo17.
Expertos en salud pública se centran en los grandes retos sociales-reducción de las
desigualdades, la mejora de las zonas urbanas las infraestructuras y el uso de impuestos
y controles en la industria para desalentar el consumo de productos no saludables, pero
soluciones a estos problemas son a menudo mucho tiempo en llegar. Las ciudades son
24
también el foco de las respuestas de salud creativas, especialmente para los sanos y
conductas no saludables. En ninguna parte es esto más evidente que en la respuesta.
Actualmente, en Inglaterra, se ha dado un viraje para que las autoridades municipales
sean responsables de crear las nuevas oportunidades para implementar la salud en todas
las políticas, a nivel local18.
Algunas de las acciones globales requieren estrategias nacionales y la infraestructura. Sin
embargo, los proyectos urbanos en todo el mundo muestran la necesidad de fomentar las
iniciativas locales: soluciones innovadoras de vivienda para barrios marginales, por
ejemplo, son recomendables; las buenas leyes y los recursos nacionales no pueden ser
sustituidos; pero, en tiempos de austeridad, las acciones locales cuentan19.
Las desigualdades sociales en salud han sido definidas como aquellas diferencias en
salud injusta y evitable entre grupos poblacionales definidos social, económica,
demográfica o geográficamente.
Se consideran diferencias sistemáticas en salud las que no se distribuyen en la población
de forma aleatoria, sino obedeciendo a un mismo patrón. Un ejemplo especialmente
patente son las diferencias sistemáticas en salud entre los distintos grupos
socioeconómicos. Este patrón social de las enfermedades es un fenómeno generalizado,
aunque su magnitud y su alcance varían de un país a otro.
La inequidad sanitaria se considera injusta porque se genera y se mantiene a raíz de
«situaciones sociales injustas». La inequidad es injusta porque a) sabemos cómo reducir
las inequidades con intervenciones conocidas, y es injusto no actuar al respecto; y b) las
inequidades son evitables y prevenibles. Aunque las ideas sobre qué es injusto pueden
diferir hasta cierto punto de un lugar a otro, existe un amplio denominador común. Por
ejemplo, se coincidiría en gran medida en considerar injusto que las posibilidades de
supervivencia fueran muy inferiores para los niños de unos grupos socioeconómicos en
comparación con las de otros.
Estas desigualdades son el resultado de las distintas oportunidades y recursos
relacionados con la salud que tienen las personas en función de su clase social, sexo,
25
territorio o etnia, lo que se traduce en una peor salud entre los colectivos socialmente
menos favorecidos20,21. Numerosos estudios científicos muestran que las desigualdades
en salud son enormes, y responsables de un exceso de mortalidad y de morbilidad
superior a la mayoría de factores de riesgo de enfermar conocidos22. Además, en aquellos
ámbitos donde se ha estudiado, estas desigualdades casi siempre aumentan ya que la
salud mejora más rápidamente en las clases sociales más aventajadas. La evidencia
científica también señala que las desigualdades en salud pueden reducirse si se aplican
las intervenciones y políticas públicas sanitarias y sociales adecuadas23.
El impacto del entorno urbano sobre la salud, y en particular sobre la inequidad sanitaria,
está ampliamente documentado. Los datos muestran que, aunque en general los servicios
públicos puedan ser mejores en las zonas urbanas que en las rurales, incluidos los
servicios de salud y la prestación de estos, esas estadísticas a menudo ocultan grandes
desigualdades entre las poblaciones más desfavorecidas y las menos desfavorecidas. Un
factor primordial es la exclusión de los sectores marginales y vulnerables en la
planificación de la salud pública y los sistemas de respuesta.
La salud urbana es el resultado de una interacción dinámica entre las políticas mundiales,
nacionales y subnacionales; en ese contexto general, los gobiernos de las ciudades y las
comunidades locales pueden desempeñar una función decisiva para paliar las diferencias
entre quienes viven mejor y quienes viven peor, por lo tanto, la justicia social es una
cuestión de vida o muerte y afecta al modo en que vive la gente, y modifica la probabilidad
de enfermar y morir de forma prematura.
Dentro de cada país, igual que dentro de cada ciudad, hay grandes diferencias sanitarias
estrechamente ligadas al grado de exclusión social. Tales diferencias no deberían existir,
ni dentro de cada país ni dentro de las ciudades. Esas desigualdades y esa inequidad
sanitaria, que podría evitarse, son el resultado de la situación en que la población crece,
vive, trabaja y envejece, y del tipo de sistemas que se utilizan para combatirlas. A su vez,
las condiciones en que la gente vive y muere están determinadas por fuerzas políticas,
sociales y económicas.
El desarrollo de una sociedad, ya sea rica o pobre, puede juzgarse por la calidad del
estado de salud de la población, por cómo se distribuyen los problemas de salud a lo
26
largo del espectro social y por el grado de protección de que gozan las personas
afectadas por la enfermedad. Las desigualdades en la forma en que está organizada la
sociedad hacen que las posibilidades de desarrollarse en la vida y gozar de buena salud
estén mal distribuidas dentro de una misma sociedad y entre distintas sociedades.
Esas desigualdades se observan en las condiciones de vida de la primera infancia, la
escolarización, la naturaleza del empleo y las condiciones de trabajo, las características
físicas del medio construido y la calidad del medio natural en que vive la población. Según
el carácter de esos entornos, las condiciones físicas, el apoyo psicosocial y los esquemas
de conducta variarán para cada grupo, haciéndoles más o menos vulnerables a la
enfermedad.
La estratificación o gradiente social también crea disparidades en el acceso al sistema de
salud y en su utilización, lo que da lugar a desigualdades en la promoción de la salud y el
bienestar, la prevención de enfermedades y las posibilidades de restablecimiento y
supervivencia tras una enfermedad.
Los más pobres de entre los pobres padecen elevados niveles de morbilidad y de
mortalidad prematura. Pero la mala salud no afecta únicamente a los más desfavorecidos.
En todos las comunas, independientemente del nivel de ingresos, la salud y la
enfermedad siguen un gradiente social: cuanto más baja es la situación socioeconómica,
peor es el estado de salud.
La preocupación por las actuales epidemias de embarazos en adolescentes, los
homicidios urbanos, la obesidad, el sedentarismo, las enfermedades cardiovasculares,
diabetes y cánceres, principalmente en las ciudades, está impulsando a la salud pública a
buscar soluciones innovadoras y efectivas. Esto se explica, en parte, debido al limitado
impacto que han tenido las intervenciones de centradas en conseguir cambios en los
individuos.
La evidencia científica disponible señala que la conducta humana no siempre sigue un
camino predecible, sino que es modulada por diversos factores ambientales, entre ellos,
económicos, sociales, culturales o físicos24. La mala salud de los pobres, el gradiente
social de salud dentro de las ciudades y las grandes desigualdades sanitarias entre las
27
comunas están provocadas por una distribución desigual, a nivel regional y local, del
poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que
afectan a las condiciones de vida de la población de forma inmediata y visible (acceso a
atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y tiempo libre,
vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida próspera.
Esa distribución desigual de experiencias perjudiciales para la salud no es, en ningún
caso, un fenómeno «natural», sino el resultado de una nefasta combinación de políticas y
programas sociales deficientes, arreglos económicos injustos y una débil gestión política.
Los determinantes estructurales y las condiciones de vida en su conjunto constituyen los
determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las
desigualdades sanitarias entre las comunas de una ciudad.
Eso no tiene por qué ser así y no es justo que sea así. Es injusto que haya diferencias
sistemáticas en el estado de salud, cuando éstas pueden evitarse mediante la aplicación
de medidas razonables. Eso es lo que denominamos inequidad sanitaria. Corregir esas
desigualdades – las enormes diferencias sanitarias susceptibles de solución que existen
dentro de cada ciudad y entre sus comunas - es una cuestión de justicia social. Los
pensadores en salud pública reconocen, cada vez más, la importancia del entorno en
donde viven y desarrollan las personas, familias y comunidades en la producción social de
salud y enfermedad. Una de las áreas donde esta nueva manera de pensar en salud
pública ha avanzado más rápidamente es en el concepto de salud urbana. Por ello, el
resurgimiento de los temas del desarrollo de ciudades amigables y saludables, mediante
la promoción de la seguridad ciudadana, el transporte público, el empleo pleno, la
protección ambiental que constituyen factores protectores para la salud física, social y
mental de los ciudadanos25.
Tradicionalmente, la sociedad ha esperado del sector sanitario que se ocupe de las
cuestiones que afectan a la salud y de las enfermedades. Indiscutiblemente, la mala
distribución de la atención de salud - el hecho de no prestar asistencia sanitaria a quienes
más lo necesitan - es uno de los determinantes sociales de la salud. Pero la elevada
carga de morbilidad causante de índices de mortalidad prematura terriblemente elevados
28
se debe en gran parte a las condiciones en que muchas personas nacen, crecen, viven,
trabajan y envejecen es decir, al desigual acceso a los componentes del bienestar social.
Las políticas sociales, ambientales y económicas tienen efectos determinantes en la
posibilidad de que una persona, familia o comunidad desarrolle todo su potencial, y tenga
una vida próspera, o de que ésta se malogre. Las actuaciones sobre los determinantes
sociales de la salud han de contar con la participación de todos los poderes públicos, la
sociedad civil, las comunidades locales y el sector empresarial, así como de foros y
organismos internacionales. Las políticas y los programas deben englobar todos los
sectores clave de la sociedad, no únicamente el sector sanitario26.
Dicho en otras palabras, la actuación de la autoridad sanitaria territorial y su equipo
técnico, son esenciales para que se efectúe el cambio a nivel de la conducción política de
la salud a nivel local. Es imperiosa la implementación de una estrategia centrada en los
determinantes sociales de la salud al más alto nivel de la sociedad, que pueda demostrar
su eficacia mediante buenas prácticas y pueda prestar su apoyo a otros sectores de
gobierno en la formulación de políticas encaminadas a promover la equidad sanitaria, es
decir, “la salud en todas las políticas”.
El mundo está cambiando a gran velocidad y a menudo no está claro cómo afectarán los
cambios sociales, económicos y políticos a la salud en general y a las desigualdades
sanitarias en los países y en el mundo en su conjunto. La acción sobre los determinantes
sociales de la salud será más eficaz, si hay sistemas de datos básicos – tales como los
registros civiles y programas de observación sistemática de las desigualdades sanitarias y
de los determinantes sociales de la salud - y mecanismos que aseguren que los datos
pueden ser interpretados y utilizados en la elaboración de políticas, sistemas y programas
más eficaces. La sensibilización y la formación en materia de determinantes sociales de la
salud son esenciales.
Importante reconocer al menos dos dimensiones de las inequidades en salud. Las que por
Estratificación social y condiciones de vida afectan diferencialmente a las personas desde
su nacimiento y en su proceso vital; la otra relativa con el acceso y calidad de los servicios
hacia las personas. Lo que indica que las respuestas sociales deben ubicarse en los dos
niveles, prestando atención a las condiciones macro-sociales generadoras de pobreza y
29
exclusión y a los sistemas sanitarios que deben prestar servicios de acuerdo con la
necesidad de las personas y no a su capacidad de pago en coherencia con el
reconociendo las inequidades sociales. En una sociedad que privilegie la Equidad en
salud, no basta con tener acceso universal, el acceso de salud debe ser orientado
principalmente a los grupos más vulnerables y en desventaja respecto al acceso a los
diferentes componentes del bienestar, es decir, a los determinantes sociales de la salud.
Por ello, es relativamente fácil constatar que los perfiles de los problemas prioritarios y las
desigualdades en salud han cambiado a lo largo de la historia. En este sentido, la
situación de salud guarda estrecha relación con los procesos más generales de las
sociedades, con el desarrollo de sus fuerzas productivas, de sus formas de organizar la
producción y distribución de bienes y servicios, con sus formas de organización política y
con los procesos demográficos y ecológicos de largo plazo. Puede decirse que la
situación de equidad o inequidad en salud de una población guarda relación con el
«momento histórico» en que dicha sociedad se encuentra.
Sin embargo, en cada «momento histórico» y en cada sociedad que hoy podamos
considerar, diferentes sectores de la población tienen diferentes condiciones de vida, las
cuales se traducen en diferenciales en los perfiles de riesgo, vulnerabilidades y problemas
de salud. Estos perfiles diferenciales traducen las formas diferentes de inserción y
participación de cada grupo en el funcionamiento general de la sociedad, en la
apropiación del territorio y de los bienes y servicios que la sociedad produce.
Esto es así debido a que el proceso salud-enfermedad tiene una determinación histórica,
política y social, además de la biológica tradicionalmente atendida por los servicios de
salud. Por lo tanto, la solución a dichos diferenciales empieza con la aplicación de
intervenciones diferenciadas27.
El informe de la Comisión de la OMS para el estudio de los DSS, a nivel mundial, contiene
tres conclusiones fundamentales que son:
30
1. Mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias en que la población
nace, crece, vive, trabaja y envejece. Mejorar las condiciones de vida, es decir, las
circunstancias en que la población nace, crece, vive, trabaja y envejece.
2. Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero, los recursos, esto es, los
factores estructurales de los que dependen las condiciones de vida, a nivel
mundial, nacional y local.
3. Medir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones, ampliar la base de
conocimientos, dotarse de personal capacitado en materia de determinantes
sociales de la salud sensibilizar a la opinión pública a ese respecto
Con base en estas recomendaciones y en las evidencias científicas disponibles, se
reconoce que para alcanzar la equidad sanitaria, es esencial que haya comunidades y
barrios que tengan acceso a bienes básicos, gocen de cohesión social, hayan sido
concebidos para promover el bienestar físico y psicológico y protejan el medio ambiente.
Para que ello sea posible se recomienda que la autoridad municipal (Alcalde) centre su
gestión y la planificación urbana alrededor de la salud y la equidad sanitaria, mediante:
La gestión del desarrollo urbano de forma que haya un mayor acceso a viviendas
asequibles; invertir en la mejora de los barrios pobres, priorizando, en particular, el
abastecimiento de agua y saneamiento básico, la electricidad y la pavimentación
de las calles para todas las familias, con independencia de su capacidad de pago.
Velar por que la planificación urbana promueva conductas sanas y seguras según
criterios de equidad, mediante la inversión en medios de transporte activos y
seguros, la planificación del sector minorista para controlar el acceso a alimentos
poco saludables, una ordenación adecuada del medio y la aplicación de controles
reguladores, incluida la limitación del número de establecimientos de venta de
alcohol y tabaco.
Promover la equidad sanitaria entre las zonas rurales y las zonas urbanas
mediante inversiones sostenidas en el desarrollo rural, combatiendo políticas y
procesos de exclusión que generen pobreza rural, y den lugar a procesos de
privación de tierras y al desplazamiento de la población rural de sus lugares de
origen.
31
Combatir las desigualdades derivadas del crecimiento urbano actuando sobre el
régimen de propiedad de la tierra y los derechos inmobiliarios, y garantizando
medios de subsistencia que favorezcan una vida saludable, inversiones suficientes
en infraestructuras rurales y políticas que den apoyo a los migrantes que van del
campo a la ciudad.
Velar por que las políticas económicas y sociales que se apliquen para afrontar el
cambio climático y cualquier otro tipo de degradación medioambiental tengan en
cuenta la equidad sanitaria.
El acceso y la utilización de los servicios de atención de salud es esencial para gozar de
buena salud y alcanzar la equidad sanitaria. El sistema de atención de salud es en sí
mismo un determinante social de la salud; influye en los efectos de otros determinantes
sociales y se ve influido por éstos. El género, la educación, el trabajo, el nivel de ingresos,
el grupo étnico al que se pertenece y el lugar de residencia está íntimamente ligados al
acceso de la población a los servicios de salud, la eficacia de éstos y a la experiencia que
se tiene como paciente. Los responsables de los servicios de atención de salud tienen
una importante función de rectoría que desempeñar en todos los ámbitos de la sociedad,
para que las políticas y las intervenciones de otros sectores contribuyan a aumentar la
equidad sanitaria.
Por lo tanto se recomienda que el ente territorial:
Fundamente el modelo de atención a la salud en los principios de equidad,
prevención de la enfermedad y promoción de la salud.
Cree sistemas sanitarios de calidad con cobertura universal, centrados en la
atención primaria de salud.
Fortalezca la función directriz del sector público en la financiación de sistemas de
asistencia sanitaria equitativos, que garanticen el acceso universal a la atención de
salud, con independencia de la capacidad de pago.
Refuerce y fortalezca el personal sanitario, y desarrollar su capacidad para actuar
sobre los determinantes sociales de la salud.
Invertir en el personal sanitario municipal, y tratar de equilibrar la distribución
espacial de los mismos en el territorio, para equilibrar la oferta.
32
Crear incentivos para combatir la fuga de personal sanitario, invirtiendo en la
contratación de más recursos humanos para la salud y en su formación, y
mediante acuerdos bilaterales que regulen las pérdidas y las ganancias.
Entendida la salud como una responsabilidad de todos, los diferentes sectores de la
administración pública y de la economía pueden incidir en la salud y en la equidad
sanitaria – las finanzas, la educación, la vivienda, el empleo, el transporte y los servicios
de salud, por sólo mencionar algunos. Para mejorar la equidad sanitaria, es esencial que
todas las instancias públicas actúen de forma concertada a todos los niveles.
Por lo tanto se recomienda que el ente territorial oriente su gestión para:
Comprometer a las más altas instancias gubernamentales municipales en la
acción en pro de la salud y de la equidad sanitaria, y lograr que todas las políticas
contribuyan a ese fin de forma coherente, es decir, logra incluir a la Salud en todas
las políticas territoriales28.
Hacer que la salud y la equidad sanitaria sean temas que preocupen al conjunto
del gobierno y tengan el apoyo del jefe municipal, mediante la inclusión de la
equidad social y sanitaria entre los criterios de evaluación de la actuación del
gobierno.
Evaluar los efectos de todas las políticas y programas en la salud y la equidad
sanitaria, teniendo como objetivo la coherencia de la acción del gobierno en su
conjunto.
Establecer un marco basado en los determinantes sociales para todas las funciones
normativas y programáticas del ministerio de la salud y reforzar su función de rectoría
para que el gobierno en su conjunto pueda aplicar un enfoque basado en los
determinantes sociales. El sector de la salud es un buen punto de partida para poner en
marcha medidas de apoyo y crear estructuras que inciten a actuar sobre los
determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria29.
Este marco conceptual indica que es:
Necesario fortalecer la financiación pública para actuar sobre los determinantes
sociales de la salud e incrementar los fondos destinados a promover la equidad
33
sanitaria y asignar en forma equitativa los recursos públicos con arreglo a un
marco de acción basado en los determinantes sociales de las salud.
Dar poder efectivo a todos los grupos de la sociedad para garantizar la
representación y participación justas de todos los individuos y comunidades en la
toma de decisiones sanitarias, y hacer que ello se convierta en una característica
del derecho a la salud.
Robustecer los sistemas políticos y jurídicos con el fin de proteger los derechos
humanos, garantizar la identidad jurídica y tener en cuenta las necesidades y las
reivindicaciones de los grupos marginados, en particular de los pueblos indígenas
y afrodescendientes.
Permitir que la sociedad civil pueda organizarse y actuar de forma que se
promuevan y respeten los derechos políticos y sociales que afecten a la equidad
sanitaria.
A menudo la falta de datos significa que no se reconoce el problema. Para entender la
magnitud del problema, evaluar los efectos de las intervenciones y hacer un seguimiento
de los progresos realizados, hacen falta datos fidedignos sobre el estado de salud de la
población, la distribución de los problemas de salud y los determinantes sociales de la
salud.
Para enfrentar esta situación, se recomienda:
Poner en marcha sistemas que permitan hacer un seguimiento sistemático de la
equidad sanitaria y los determinantes sociales de la salud a nivel local, nacional e
internacional.
Poner en marcha sistemas nacionales e internacionales de vigilancia que permitan
recabar datos de forma sistemática sobre los determinantes sociales de la salud y
las desigualdades sanitarias.
Realizar las inversiones necesarias para generar e intercambiar nuevos datos
sobre el modo en que los determinantes sociales influyen en la salud de la
población y la equidad sanitaria, y sobre la eficacia de las medidas adoptadas para
reducir las desigualdades sanitarias mediante medidas que incidan en los
determinantes sociales.
Prever un presupuesto específico para generar y e intercambiar datos sobre los
determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria a nivel mundial.
34
Formar a los rectores de la política, las partes interesadas y los profesionales de la
salud en materia de determinantes sociales de la salud, e invertir en sensibilizar a
la ciudadanía.
Integrar los determinantes sociales de la salud en la formación médica y sanitaria,
y proporcionar información básica sobre dichos determinantes a mayor escala.
Formar a los responsables y los planificadores de la política en el uso de los
estudios de impacto sobre la equidad sanitaria.
Salud continuará ganando fuerza como un dominio público global si conecta
estratégicamente con otras agendas transnacionales y refuerza su capacidad política para
producir bienes públicos mundiales para la salud. Tres nuevos espacios políticos ofrecen
oportunidades para tomar la agenda sanitaria mundial: el nuevo paradigma de desarrollo
emergente, los debates posteriores a 2015 en las Naciones Unidas y la dinámica creada
por el aumento de la salud transfronteriza desafía a la Organización Mundial de la Salud
(OMS), para hacer frente a la globalización.
En la actualidad existe la preocupación de si las principales iniciativas que han impulsado
la salud mundial en los últimos 20 años van a seguir creciendo y atraer suficiente
financiación. Pero la pregunta más pertinente es si siguen siendo adecuados para hacer
frente a los principales problemas de salud urbana de aquí a 2030.
Además, muchos de los problemas de salud globales sólo pueden ser abordados a través
de acciones en sectores distintos de la salud y al enfrentar la naturaleza inherentemente
política de salud, así como la fuerte vinculación del sector privado, para ello es necesario
gestionar, complementar e integrar las múltiples iniciativas basadas en temas comunes.
Un sistema de gobernanza bien financiados y reglas basadas - adaptado al
multilateralismo complejo. La próxima era de la salud mundial será juzgado por su
capacidad política para garantizar la seguridad sanitaria mundial, construir una cobertura
universal de salud, abordar los determinantes comerciales de las enfermedades no
transmisibles y reducir las desigualdades en salud a nivel mundial. Esto requerirá un
enfoque en la producción de bienes públicos mundiales para la salud (GPGH) a través de
fuertes organizaciones internacionales, en particular la OMS, con el apoyo de los
gobiernos que tienen la voluntad política y la capacidad institucional para ejercer la
35
soberanía inteligente, ir más allá del sector de la salud y colaborar con actores no
estatales30.
El VII Foro Urbano Mundial sobre el Desarrollo Urbano, realizado en abril del 2014, en
Medellín (Colombia), es una demostración clara en sus resultados y acuerdos. Para el
2016, cuando se realice Hábitat III, esta Plataforma de construcción y discusión de
ciudades comprometidas con la vida y el bien vivir, espera compartir con la comunidad
internacional su consolidación como propuesta internacional que enmarcará su actuación
entre 2016 y 2036, dentro de la Nueva Agenda Urbana Mundial que se aprobará en aque-
lla ocasión. Desde este momento está al servicio de ciudades, redes, instituciones,
organizaciones diversas, empresas, asociaciones, la academia, y centros de investigación
y de innovación, con los que espera consolidar lazos de cooperación e intercambio.
Responder a la comunidad internacional en el VII Foro Urbano Mundial, sobre la visión de
“Ciudades para la Vida con Equidad”, es de alguna manera el compromiso de ciudad que
espera trascender el escenario de la discusión, y extenderlo y enriquecerlo en el tiempo
para continuar incentivando y recolectando las mejores ideas, propuestas y prácticas
urbanas, de cara a la construcción de la Nueva Agenda Urbana Mundial en el 2016.
Desde la adopción de la Agenda 21 en la Cumbre de Río de Janeiro en 1992, dos
décadas pasaron para que la comunidad internacional, de regreso a Río de Janeiro,
lanzara alertas mayores sobre los inmensos riesgos en que se encuentra la humanidad si
no cambia de rumbo. Hoy, cuando la comunidad internacional trabaja y promueve
consensos sobre una Nueva Agenda Mundial del Desarrollo (2015) y una Nueva Agenda
Urbana Mundial (2016-2036), parece el momento propicio para repensar en profundidad
el rol de los ciudadanos, la sociedad, las ciudades y la gobernanza consensuada; y, en
consecuencia, comprender el protagonismo que la cultura, la educación, la ética y la
sabiduría de cada pueblo tienen en la regeneración constante del vivir.
El futuro humano sostenible para todos se pensará y logrará en las ciudades, donde
residirán cerca de setenta por ciento de la humanidad en las próximas décadas. En la
segunda década de este siglo, las ciudades se convertirán en los laboratorios más
refinados para concebir y llevar adelante de manera consensuada las transformaciones
que el mundo requiere. “Ciudades para la Vida con Equidad” contribuirá a abrir y despejar
36
el camino que consolidará la conjunción de mutaciones profundas y cambios profundos
del sistema tierra, con vías e instancias legítimas de comprensión para adoptar decisiones
y políticas en todos los campos y sectores: mundo urbano, rural y mega-diverso —con sus
mares, aguas y montañas— y espacial; y mundo económico, social, científico, tecnológico
y cultural.
Escenarios sombríos pueden imaginarse a partir de los grandes problemas observados en
el planeta: degradación ecológica y de la biosfera, cambio climático, escasez de agua
potable, hambrunas, guerras, cambio climático, invasiones por nuevos o antiguos
gérmenes multiresistentes a los tratamientos convencionales o expansión masiva de la
guerra. Asimismo, se podrán hacer previsiones sobre un mundo mejor en unas décadas,
pero esto no significará un mundo perfecto, en armonía plena y sin conflictos. Tampoco,
como se pensó en los últimos tres siglos, el ser humano llegará a ser el gran soberano de
todo.
La misión de conquistar la naturaleza y dominar la Tierra a plenitud ha dejado de ser
preocupación mayor, como sí lo seguirá siendo la obligatoriedad de humanizar la vida y la
Tierra.
Caminar hacia una sociedad equitativa, con ciudades saludables y amigables, en donde
todos dispongan de recursos comunes y bienes públicos para asegurar un vivir pleno,
parece ser la luz que ilumina el devenir de la humanidad en este siglo. Llegar a tener una
seguridad absoluta en todos los planos del vivir en las ciudades y lo urbano siempre podrá
ser una ilusión. Lo que sí se hace obligatorio y urgente es promover el restablecimiento de
múltiples prioridades esenciales, tales como: un mundo productivo de la mano de un
mundo social; políticas de inclusión con una sólida promoción de la equidad; salvaguardia
del Estado de Derecho y del Estado Social; cohesión social con primacía del interés
general sobre el particular; primacía del bien público sobre el privado; y constitución de
comunidades más solidarias y comprensivas.
Al mismo tiempo, ya que la tendencia actual es a la segregación, el problema de la
humanización de las ciudades se sitúa en el aislamiento de los individuos según sus
categorías socio-económicas y culturales, y también según sus orígenes raciales; así que
en las ciudades antiguas, la diversidad de población alojada en los mismos barrios
37
mantenía una mixtura social. La polarización se incrementa, por un lado, entre los barrios
ricos, vigilados por milicias privadas; y, por otro, los barrios pobres, a veces en el centro
de las ciudades. Allí se encuentran concentrados todos los problemas vitales y mortales
de la degradación urbana —falta de agua potable y de tratamiento de las aguas usadas,
desempleo, delincuencia, marginalidad—. Allí se concentran poblaciones rechazadas por
la ciudad aburguesada, quienes le devuelven a ésta borbotones de exclusión del sistema
y de las instituciones citadinas. La marginalización y la exclusión llevan a la
desintegración de los lazos sociales.31
La complejidad de los problemas urbanos engloba todas las dimensiones de la vida
humana, personal, económica, demográfica, social, etc. Por consiguiente, es necesario
promover una nueva gobernanza urbana, incluyente y participativa, que implique la
representatividad de las autoridades municipales elegidas, las del gobierno nacional, las
de profesionales cualificados —historiadores, arquitectos, urbanistas, sociólogos,
psicólogos y otros—, que den muestra de la diversidad de edad, género y profesión;
también los desempleados deben incluirse.
No es una sorpresa constatar que las actuales megalópolis y ciudades intermedias operan
como aldeas dentro de aldeas, desde el punto de vista de la relación y la comunicación,
conceptos esenciales en el tema de ciudad. Son centros donde existe un caos dentro de
un cierto orden impuesto por sus habitantes, quienes dictan las normas de convivencia
para los distintos sectores, sin gobernabilidad real por parte del Estado. Buena cantidad
de habitantes evitan o prohíben la permanencia en muchos de estos sectores: suburbios
como favelas y comunas al estilo de guetos cerrados defensivos y ofensivos para las
clases menos favorecidas; y unidades cerradas, reminiscencias de poblados amurallados,
con vigilancia propia, donde habitan las clases media y alta para aislarse del peligro. La
mayoría de los habitantes de estas últimas no conocen ni habitan realmente más que un
porcentaje pequeño de la ciudad como tal. La desconfianza y el miedo son el común
denominador desde el punto de vista del tejido social y sus relaciones. Y desde la
perspectiva ambiental, el deterioro ascendente de los recursos necesarios para la vida:
agua, aire, tierra y energía limpia. Por lo tanto, el desarrollo pleno del ser humano, pese a
las oportunidades de conocimiento e intercambio de bienes y servicios, no solo no se está
dando en la ciudad, sino que se encuentra cada vez más amenazado dentro de lo urbano
y arquitectónico.
38
En un mundo donde el concepto imperante de desarrollo se encuentra en crisis, incluso
comprometiendo la sobrevivencia de la especie humana, es en el hábitat humano, en
medio de paisajes humanizados, donde debe centrarse uno de los mayores ejes de
investigación, planteando un urgente cambio de paradigma en lo urbano y arquitectónico.
Por ello, el concepto de ciudades para la vida adquiere su plena vigencia actual. Ya
conocemos que el problema es de visión, no un asunto de tecnología o economía.
En 2050 las distintas regiones del mundo estarán interconectadas con los polos de
progreso y bienestar; conectadas y articuladas en su interior; ambientalmente
responsables y ordenadas; sostenibles en sus economías y crecimiento con oportu-
nidades para el mejor vivir de todos; con condiciones de vida digna y responsables; y con
ciudadanía activa, participativa e incluyente en las instituciones.
Durante el 2013, las Naciones Unidas promovieron un diálogo mundial sin precedentes
sobre el mundo que la gente quería. Ese diálogo debe continuar y conducir a la inclusión
real de las personas que viven en la marginalidad y el abandono, al trazar el camino para
erradicar la pobreza en todo el mundo.
Es en lo urbano, y en las ciudades, el escenario en donde más se dan estas expresiones
del vivir inapropiado y excluyente, en toda su materialización y opulencia. Sí es posible un
mundo sostenible, de prosperidad, paz, justicia e igualdad, y que asegure una vida digna
para todos.
En ese diálogo se propuso hacer frente a los desafíos de la urbanización y de las
ciudades: Alrededor de ochenta por ciento de la población mundial vivirá en ciudades para
2050. Esta urbanización plantea el desafío de proporcionar empleo, alimentos, vivienda,
transporte, agua potable, saneamiento, servicios sociales y actividades culturales a los
habitantes. Al mismo tiempo, vivir en las ciudades crea oportunidades para la prestación y
la utilización eficiente de las instalaciones físicas y los lugares de esparcimiento. La
prosperidad de las zonas rurales, la ordenación de la tierra y la seguridad de los servicios
de los ecosistemas deberían formar parte integral de la urbanización sostenible y la
transformación económica. Destaca también el crecimiento inclusivo, el empleo digno y la
protección social.
39
Teniendo en cuenta esta situación, el estatuto de ciudadano representa un triple desafío
para la ciudad y el gobierno local. Un desafío político en el que toda la población tenga
sus derechos y deberes ciudadanos protegidos y puedan ejercerlos; un desafío social que
ataque las discriminaciones que limitan o impiden el desarrollo de la ciudadanía;
finalmente, un desafío específicamente urbano para hacer de la ciudad, de sus lugares
centrales y marginales, de sus barrios y espacios públicos, de la autoestima de sus
habitantes, una productora de sentido a la vida cotidiana, de ciudadanía32.
La ciudad y cada territorio han de ser espacios educadores y promotores de vida
saludable, con seres humanos bien alimentados, con atención de su salud física y mental,
y con energía para gestionar sin desfallecer la complejidad de la vida, sus
contradicciones, sus dolores y sus desafíos.
El espacio urbano está en permanente desarrollo. En él se definen prácticas y códigos
producidos y aprendidos, los cuales constituyen el lugar cultural de las relaciones entre la
colectividad; intercambios que cobran sentido en la receptividad e interacción de los
habitantes de una ciudad. Estas intervenciones callejeras constituyen modos de compartir
experiencias y estrategias que identifican a la comunidad con el lugar.
Cuando nos enfrentamos a la definición del modelo de ciudad que debe asumir una
determinada entidad territorial, sobresalen los debates y las disyuntivas entre la
consolidación de lo urbano y la ciudad, y la permanencia de lo rural y el campo,
fortalecidas por posturas que pasan de lo académico a lo económico, lo social y lo
político.
Desde la dimensión ambiental, lo planteado es una falsa disyuntiva, porque para una
adecuada planificación y gestión de la ciudad no debe existir una separación diametral
entre lo urbano y lo rural; lo que debe existir es una planeación integral y armónica
urbano-rural, lo cual hace necesario definir claramente la estructura ecológica principal, en
el sentido de identificar la capacidad de carga y soporte, riesgos, limitantes y posibilidades
ambientales del territorio, las existentes y necesarias áreas de reserva y los suelos
posibles de protección y urbanización. La declaratoria de áreas protegidas no garantiza
por sí sola la sostenibilidad. Se requiere un vínculo social, comunitario, legal y legítimo. La
40
posibilidad de la permanencia de las áreas protegidas en el tiempo requiere la
participación social en la conservación.
Los modelos de ciudad que se han consolidado de espaldas a la ruralidad y se han
centrado en la consolidación y fortalecimiento de lo urbano, han contribuido al crecimiento
de un déficit ambiental acumulado, a la deuda ecológica local y regional, y a una huella
ecológica deficitaria. Esa planeación y gestión articulada y armónica entre lo urbano y lo
rural garantizarán hacia el futuro que se soporten las demandas de lo urbano, tanto en
calidad ambiental como en provisión de alimentos y suelos suficientes y adecuados para
el mismo desarrollo urbanístico, basados en una análisis de la oferta de bienes y servicios
ambientales que provee la ruralidad y la demanda del sector urbano, tratando de lograr un
sano equilibrio de cargas y beneficios. Lograr una ciudad sostenible implica identificar y
gestionar las interrelaciones urbano-rurales.
Dicho equilibrio se encuentra amenazado, sobre todo en ciudades unidas en áreas
metropolitanas, por unas altas rentas del suelo que compiten con las rentas del sector
agropecuario y con las áreas que deben declararse en protección y conservación
ambiental. En la medida en que las rentas urbanas se imponen sin una adecuada
planificación, la seguridad alimentaria de las localidades y regiones se ve comprometida; y
la deuda ecológica de lo urbano con respecto a lo rural se incrementa, afectando la base
natural para las presentes y futuras generaciones.
No se podrá lograr la humanización de las ciudades de mañana si no se cambia la
perspectiva sobre las mal llamadas “periferias urbanas” de hoy. Periferia, Suburb,
Banlieue, etc. son formas similares de negar el carácter urbano tanto de los espacios
como de los grupos que representan sin embargo la casi totalidad de lo que fue la
urbanización del siglo XX y la mayoría de las poblaciones, de las superficies y de las
actividades urbanas contemporáneas. Los suburbios ya no son una réplica simplificada y
empobrecida de la ciudad central; son tan complejos, heterogéneos y promisorios que
esta, bajo la condición que la política urbana o la ley del mercado no les enclaustra
aparte. Los gobiernos locales y nacionales no podrán fomentar una ciudad equitativa si no
dejan de concentrar los recursos humanos, imaginativos, técnicos y financieros en los
espacios centrales ya equipados, para reorientar los recursos y fomentar la imaginación y
las iniciativas en el resto de las áreas conurbadas33.
41
Enfoques para reducir las inequidades sanitarias34
Se han empleado múltiples estrategias para combatir la inequidad sanitaria. Los tres
enfoques principales para medir y combatir la inequidad sanitaria son:
Elegir como objetivo a grupos de población o clases sociales desfavorecidas.
Reducir la brecha sanitaria.
Reducir las inequidades en el conjunto de la población.
Es probable que esos enfoques sean interdependientes y se refuercen mutuamente. A
continuación se esbozan las ventajas de las distintas formas de abordar las inequidades
sanitarias.
1. Elegir como objetivo a grupos de población o clases sociales desfavorecidas
Este enfoque mide los avances en función de las mejoras en salud observadas solo en el
grupo elegido, como por ejemplo las personas que viven en la pobreza. No se hace
referencia a las mejoras en salud experimentadas por el conjunto de la población. Toda
mejora sanitaria del grupo de población elegido puede considerarse un éxito. Las
poblaciones más pobres suelen tener una esperanza de vida inferior a la de las más ricas.
Aplicando este enfoque, las autoridades procurarían mejorar solo la situación sanitaria del
grupo más desfavorecido (por ejemplo el 20% más pobre). Sin embargo, este
planteamiento no siempre conduce a una reducción de las inequidades sanitarias.
2. Reducir la brecha sanitaria
Este enfoque tiene su punto de partida en la salud de los grupos desfavorecidos en
comparación con el resto de la población. En este caso se trata prioritariamente de reducir
la brecha entre los que viven peor y los que viven mejor, es decir, la inequidad sanitaria
entre los extremos del espectro social.
3. Reducir las inequidades en el conjunto de la población
Este enfoque reconoce el hecho de que el estado de salud tiende a empeorar
paralelamente al deterioro del estatus socioeconómico y no es el mero resultado de las
diferencias entre ricos y pobres. En consecuencia, se tiene en cuenta al conjunto de la
población, incluidos los grupos de rentas medias, y la finalidad es reducir las inequidades
42
sanitarias entre los grupos de ingresos altos, medios y bajos igualando las oportunidades
de salud en todo el espectro socioeconómico.
2.2 Resumen de la situación de inequidades en salud en Colombia con énfasis en determinantes de la salud urbana
Los determinantes sociales, económicos, políticos y ambientales en Colombia35. La República de Colombia, es una república unitaria de América situada en la región
noroccidental de América del Sur. Está constituida en un estado
social y democrático de derecho cuya forma de gobierno es presidencialista. Está
organizada políticamente en 32 departamentos descentralizados y un Distrito Capital. La
capital de la república es Bogotá.
La superficie de Colombia es de 2.129.748 km², de los cuales 1.141.748 km²
corresponden a su territorio continental y los restantes 988.000 km² a su extensión
marítima. Limita al este con Venezuela y Brasil, al sur con Perú y Ecuador y al noroeste
con Panamá; en cuanto a límites marítimos, colinda con Panamá, Costa Rica,
Nicaragua, Honduras, Jamaica, Haití, República Dominicana y Venezuela en el mar
Caribe, y con Panamá, Costa Rica y Ecuador en el océano Pacífico.
Colombia es la única nación de América del Sur que tiene costas en el océano Pacífico y
en el Mar Caribe, en los que posee diversas islas como el Archipiélago de San Andrés,
Providencia y Santa Catalina. Colombia tiene el número más grande de especies por
unidad de área en el planeta, en total es el segundo país más mega diverso del mundo
después de Brasil.
El país es la cuarta nación en extensión territorial de América del Sur y, con alrededor de
47 millones de habitantes, la tercera en población en América Latina. Es la tercera nación
del mundo con mayor cantidad de hispanohablantes. Colombia posee una población
multicultural, en regiones y razas. Su población es, en su mayoría, resultado del mestizaje
entre europeos, indígenas y africanos, con minorías de indígenas y afrodescendientes. En
el Caribe colombiano hay una cantidad importante de descendientes del Medio Oriente. El
producto interno bruto de paridad de poder adquisitivo de Colombia ocupa el cuarto
43
puesto en América Latina y el puesto 28 a nivel mundial. El PIB nominal colombiano es el
cuarto más grande de América Latina y ocupa el puesto 30 a nivel mundial.
De acuerdo con la Constitución de 1991, Colombia está compuesta por
32 departamentos y un único Distrito Capital (Bogotá). Los gobiernos departamentales se
encuentran divididos en tres poderes: La rama ejecutiva, ejercida por el gobernador
departamental, elegido cada cuatro años sin posibilidad de reelección. Cada
departamento tiene su propia asamblea departamental, corporación pública de elección
popular regional que goza de autonomía administrativa y presupuesto propio. Las
asambleas departamentales están conformadas por entre 11 y 50 diputados, elegidos
popularmente para un periodo de 4 años. Las asambleas departamentales
emiten ordenanzas de obligatorio cumplimiento en su jurisdicción territorial o
departamento.
Los departamentos están conformados por la asociación entre municipios. Existen
1120 municipios entre los que están el Distrito Capital, y los distritos de Barranquilla,
Cartagena, Santa Marta, Tunja, Cúcuta, Popayán, Buenaventura, Medellín, Turbo y
Tumaco. Cada municipio o distrito es presidido por alcaldes de carácter municipal, distrital
o metropolitano. Los alcaldes son elegidos para un período de cuatro años, de acuerdo
con el calendario electoral del Consejo Nacional Electoral.
En representación de la rama ejecutiva a nivel local, cada municipio elige un Cabildo o
Concejo integrado por concejales, elegidos para períodos de cuatro años también.
Los territorios indígenas en Colombia son creados en común acuerdo entre el gobierno y
las comunidades indígenas. Existen territorios indígenas que abarcan más de un
departamento o municipio, los gobiernos locales administran de forma conjunta con los
consejos indígenas, en dichos territorios y como está establecido en los artículos 329 y
330 de la constitución de Colombia. Los territorios indígenas pueden llegar a tener
carácter de entidad territorial cuando cumplen los requisitos de la ley. Los territorios
indígenas en Colombia cubren un área aproximada de 30 845 231 ha, que se encuentran
en mayor parte en los departamentos de Amazonas, Cauca, La Guajira, Guaviare y
Vaupés, entre otros.
44
En Colombia se pueden evidenciar cinco regiones naturales por sus diferentes relieves,
ecosistemas y climas:
Región Amazónica: es la región más extensa y la menos poblada. Presenta un alto
grado de humedad, pluviosidad y calor durante el año. Hace parte de la cuenca
plana del río Amazonas y de la Selva Amazónica de Colombia.
Región Andina: corresponde a los ramales de los Andes en Colombia, incluyendo
los valles interandinos de los ríos Cauca y Magdalena. Es la región más poblada
del país.
Región Caribe: comprende la Llanura del Caribe y los grupos montañosos que no
pertenecen a los Andes, como los montes de María, la Sierra Nevada de Santa
Marta, serranía de la Macarena, serranía de Piojó y las montañas de la Guajira. El
clima en esta zona es cálido, y semiárido en gran parte de la península de La
Guajira.
Región Insular: comprende las islas del archipiélago de San Andrés y
Providencia en el mar Caribe y las islas de Malpelo y Gorgona en el océano
Pacífico. La región presenta ecosistemas coralinos y una alta diversidad en
especies acuáticas.
Región Orinoquía: Se encuentra ubicada en el norte de la región oriental de
Colombia. Es una zona plana y de baja altitud que forma parte de la cuenca plana
del río Orinoco. Es poco habitada.
Región Pacífica: comprende las llanuras costeras del Pacífico colombiano y los
grupos montañosos de la región que no pertenecen a los Andes, en particular
la serranía del Baudó. En las zonas costeras hay abundantes manglares y selvas
espesas. Es una región húmeda y la de la más alta pluviosidad del planeta.
La demografía de Colombia es estudiada por el Departamento Administrativo Nacional de
Estadísticas (DANE). Según los datos del censo nacional de 2005 extrapolados a 2010, el
país tiene una población de 46 581 823 habitantes, lo que lo constituye en el cuarto país
más poblado en América después de los Estados Unidos, Brasil y México. De ellos, el
51,2 % son mujeres y el 48,8 % son hombres. La mayor parte de la población se
encuentra en el centro (región Andina) y norte (región Caribe) del país, mientras que al
oriente y sur (región de los Llanos Orientales y Amazonía, respectivamente) se
encuentran zonas bastante extensas sin poblaciones grandes y generalmente
despobladas. Los diez departamentos de tierras bajas del oriente (aproximadamente el
45
54 % del área total), tienen menos del 3 % de la población y una densidad de menos de
una persona por kilómetro cuadrado.
El movimiento de población rural hacia áreas urbanas y la emigración fuera del país han
sido significativos. La población urbana aumentó del 28 % de la población total en 1938, al
75 % 2005; sin embargo en términos absolutos la población rural aumentó de 6 a 10
millones en ese período. En cuanto a la emigración, el DANE estima que alrededor de 3
331 107 colombianos viven en el exterior, principalmente en Estados Unidos, España,
Venezuela y Canadá. Los más propensos a emigrar son los originarios del interior del país
y de algunos centros urbanos, destacándose un contingente importante de intelectuales y
talentosos que hacen parte del fenómeno llamado fuga de cerebros.
De acuerdo con el Índice de Desarrollo Humano, Colombia se ubicó en el puesto 91 a
nivel mundial según el informe de 2012 con un IDH de 0,719. Sin embargo, no todas las
regiones de Colombia presentan el mismo nivel de desarrollo. La principal zona de alto
desarrollo corresponde a la región andina en ciudades tales como Bogotá, Medellín y Cali,
que constituyen el denominado "Triángulo de Oro". Más del 99,2 % de los colombianos
hablan el idioma español, pero también un centenar de lenguas amerindias se hablan en
el país. Colombia ocupa el tercer lugar del mundo en el Índice del Planeta Feliz. La
esperanza de vida es 74,79 años, la mortalidad infantil de 15,92 por mil. El 93,4 % de los
colombianos saben leer y escribir y se gasta alrededor de 7,3 % del PIB en educación.
Aproximadamente el 75 % de la población vive en zonas urbanas, un porcentaje por
encima de la media mundial que en 2010 se ubicó en el 51,3 % según las Naciones
Unidas. Bogotá es la ciudad más poblada y el principal centro económico del país.
Colombia presenta grandes aglomeraciones urbanas a lo largo de su
territorio, Medellín y Cali poseen una población de más de dos millones de habitantes
y Barranquilla de más de un millón. Otras veinticinco ciudades superan los doscientos mil
habitantes.
El Sistema de Seguridad Social en Salud fue creado en 1993 por medio de la Ley 100,
posteriormente fue modificado en 2007 por la Ley 1122. El sistema de salud se organiza
en régimen contributivo y régimen subsidiado. El régimen contributivo es de obligatoria
afiliación para los empleados o para quienes tengan capacidad de pago.
46
El régimen subsidiado comprende la población pobre, la cual es atendida primordialmente
con recursos del Estado. Mediante la sentencia T-760 de la Corte Constitucional se
ordena que tanto el régimen contributivo y subsidiado sean iguales en prestación de
servicios de salud. Las fuentes de financiación de la salud son principalmente del Sistema
General de Participaciones (SGP), los aportes de empleadores y trabajadores al régimen
contributivo que se administran por el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), y los
recursos obtenidos en los juegos de suerte y azar administrados por la Empresa Territorial
para la Salud (ETESA), también existen otras fuentes de financiación de menor
envergadura. En el año 2012 la cobertura en salud alcanzó un 96 % de la población, si
bien existe gran inconformidad en la población por la calidad y oportunidad de los
servicios prestados, razón por la cual se ha iniciado un movimiento popular que impulsa
una serie de reforma al Sistema de Salud, lo que ya condujo a a aprobación de una Ley
Estatutaria en donde se consideró, por primera vez en la vida republicana, a la salud
como un derecho fundamental. Hay en curso en el parlamento colombiano una propuesta
de ley para llevar a cabo lo propuesto en la ley Estatutaria que aún no ha sido aprobada,
según la cual algunos temas actualmente vigentes cambiarían, tales como el
financiamiento y el manejo de los fondos para financiar el sistema seria centralizado y se
crearía la trazabilidad para la atención de las personas en cualquier lugar del país,
independiente del lugar donde se resida o a la EPS que este afiliado, entre otros.
Colombia es una economía emergente y una potencia económica de la región. También
forma parte del bloque de países emergentes CIVETS. Su PBI PPA también ocupa el
cuarto puesto en América Latina detrás de Argentina, México y Brasil, y el 28 a nivel
global. El PBI nominal colombiano es el cuarto más grande de América Latina después de
los de Brasil, México y Argentina, y ocupa el puesto 30 a nivel mundial. El sector
financiero en Colombia ha crecido un 6.7 % entre el 2005-2010, debido a la liquidez
favorable de la economía colombiana. En 2012 el sector de servicios representó el 55,1 %
del PIB de Colombia, mientras que 68 % de 23.08 millones de colombianos formaron
parte de la fuerza laboral en este sector.
La economía de Colombia ha experimentado un crecimiento promedio anual de 5,5 %
desde 2002. En el 2012, 23,8 millones de colombianos sirvieron como fuerza laboral en la
economía, con un ingreso promedio de US$10.700, produciendo US$500 000 millones
para el Producto Interno Bruto (PIB) del país. Sin embargo, la desigualdad en la
47
distribución de riqueza mantiene a un 30,6 % (2013) de colombianos viviendo por debajo
de la línea de pobreza nacional, a lo que se suma el deficiente sistema pensional. Desde
el 2011 desempleo ha marcado un digito, (9,2 % en noviembre de 2011) y el subempleo
un 32,7 % (noviembre de 2011).
El Ministerio de Hacienda y Crédito Público define, formula y ejecuta la política económica
del país. La moneda nacional es el peso colombiano. El Banco de la República es un
organismo independiente que controla la cantidad de dinero y control cambiario de divisas
que circula en la economía para evitar recesiones y desempleo a causa de la inflación,
además de controlar el crédito interbancario. Juntos, el MHCP y el BRC regulan el
funcionamiento de la economía a nivel nacional con el apoyo del Ministerio de Comercio,
Industria y Turismo (MCIT). El sector empresarial de Colombia se encuentra agremiado
en la Asociación Nacional de Industriales (ANDI) que trata de mantener grupos de
empresas del mismo sector económico para que actúen en común acuerdo para el
desarrollo
Caracterización de las inequidades en salud.
La medición de las pérdidas de salud que producen las desigualdades sociales es
particularmente reveladora en los países con grandes inequidades en la distribución de
los ingresos. Uno de estos países es Colombia, según el informe de la CEPAL36, aparece
como el país con la peor distribución del ingreso en la región –según el indicador (de
reciente utilización) diferencia de ingresos entre el 10% más rico de la población y el 40%
más pobre–, y en uno de los primeros lugares si se toma en cuenta la relación clásica
entre los quintiles 1 y 5 de ingreso.
Cabe señalar que si bien Latinoamérica ha sido reconocida como la región más
inequitativa del mundo, en algunos países de la región la situación ha mejorado, no así en
Colombia donde, en el periodo 2002-2007, empeoró según el informe de la CEPAL37,
(Gráfico 1).
El índice de Gini –que alcanza el 0,59 en nuestro país–, recién confirmado por la Misión
para el Empalme de las Series de Empleo, Pobreza y Desigualdad (MESEP), coincide con
la apreciación de la CEPAL (DANE, 2010).
48
Gráfico 1. Países en los que aumentó y disminuyó la desigualdad
Fuente: CEPAL, panorama Social de América Latina – 2008
Según las cifras del Índice de Desarrollo Humano (IDH), del Programa de las Naciones
Unidas para el Desarrollo, Colombia pasó a ser el país más inequitativo de Sudamérica,
con un índice de Gini de 0,585 para 2009 y superó a Brasil y Bolivia en los últimos tres
años38 (Gráfico 2).
Como consecuencia de lo anterior, Colombia se ha convertido en el “laboratorio ideal”
para los análisis de inequidad. Dicho de otra manera: aquí y ahora resultan más
relevantes que en cualquier otro lugar y tiempo las investigaciones para medir el impacto
de las diferencias sociales sobre la salud.
49
Gráfico 2. Evolución del Índice de Gini en países de Latinoamérica, 2002-2007.
Fuente: PNUD, Informes de Desarrollo Humano 2003-2009
Conviene destacar que la desigualdad –tal y como lo señala Amartya Sen39, no está
directamente relacionada con la pobreza: - un país rico puede ser muy inequitativo, si en
el coexisten mucha riqueza y mucha pobreza juntas; por el contrario, un país pobre puede
ser más equitativo si sus escasos recursos están mejor distribuidos. Este principio quedo
claramente establecido por la Organización Panamericana de la Salud, en el documento
Salud en la región de las Américas, 2002, cuando se mostró la evidencia que relacionaba
la disminución de la esperanza de vida más con la brecha en el ingreso, la desigualada en
la distribución de la riqueza, que con el nivel o la magnitud del ingreso40. (Gráfico 3).
50
Gráfico 3. Distribución resumen de la esperanza de vida al nacer, por grupos de países según nivel y brecha de ingreso. Región de las Américas, década de 1990.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud,
Programa Especial de Análisis de Salud, 2002.
Existen tres buenas razones por las cuales debemos ocuparnos y preocuparnos por las
desigualdades en salud y ellas son:
1. Una razón pragmática: la evidencia empírica enseña que en territorios en donde
las desigualdades sociales -brechas- son muy grandes, la situación sanitaria de la
población es mala.
2. Una rrazón ética: si las brechas son evitables, entonces es injusto que persistan.
La justicia social es buena para la salud.
3. Una razón social: si aceptamos que la situación de salud es un reflejo de
influencias sociales macros -determinantes-, entonces las brechas en salud son
una consecuencia de las diferencias – exclusiones- de la sociedad en su conjunto.
Las poblaciones suelen estratificarse de acuerdo a los ingresos, educación, ocupación,
género, raza / etnia u otras factores; estas posiciones socioeconómicas a su vez dan
forma a los determinantes específicos del estado de salud (los intermediarios) que reflejan
51
el lugar de las personas dentro de las jerarquías sociales; en función de su respectiva
condición social, los individuos, familias y comunidades experimentan diferencias en la
exposición y la vulnerabilidad a las condiciones que comprometen la salud.
La desigualdad en salud puede afectar la posición social de un individuo dado, por
ejemplo, comprometiendo oportunidades para el desarrollo del proyecto de vida y la
reducción de los ingresos; ciertas enfermedades epidémicas igualmente pueden limitar el
funcionamiento de las instituciones sociales, económicas y organizacionales, del ente
territorial.
Con base en la definición, internacionalmente, consensuada la representación de las
desigualdades o brechas en salud entre grupos humanos, se realizada a través de un
conjunto de indicadores trazadores seleccionados, uno de ellos, el más utilizado es la
esperanza de vida al nacer por representar un resumen de las oportunidades de
desarrollo y calidad de vida que brinda la sociedad a los diferentes grupos humanos, a lo
largo del curso de vida.
Existen varias formas de representar las desigualdades o brechas en salud, entre las más
utilizadas están el gradiente social y los territorios sociales41,42
52
Gráfico 4. Esperanza de Vida, en hombres, según departamentos. Colombia, 2010-2015.
Fuente: Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Se observa un gradiente social en la esperanza de vida, denotando que ciertas
condiciones del entorno están determinando la diferencia entre los departamentos. La
diferencia entre la esperanza de vida más alta, Bogotá, contrastada con la menor,
Caquetá, es de 11 años, esa es la brecha en esperanza de vida, lo cual significa que un
niño nacido hoy en Bogotá, vivirá en promedio 11 años más que un niño nacido en
Caquetá.
Gráfico 5. Esperanza de Vida, en mujeres, según departamentos. Colombia, 2010-2015.
Fuente: Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
53
Igualmente se observa un gradiente social en la esperanza de vida, denotando que ciertas
condiciones del entorno están determinando la diferencia entre los departamentos.
La diferencia entre la esperanza de vida más alta, Bogotá, contrastada con la menor,
Casanare, es de 7 años, menor que en el caso de los hombres. Esa es la brecha en
esperanza de vida, lo cual significa que una niña nacida hoy en Bogotá, vivirá en
promedio 8 años más que una niña nacida en Casanare.
Gráfico 6. Esperanza de vida, ambos sexos, según departamentos. Colombia, 2010-2015.
Fuente: Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Obsérvese que la esperanza de vida es mayor en las mujeres, en todos los
departamentos. La diferencia mayor se da en el Grupo de la Amazonia y en el Valle del
Cauca, con 11.3 y 10.7, respectivamente; las diferencias menores se observan en Sucre y
Magdalena con 5.5. y 5.2, respectivamente.
54
Gráfico 7. Distribución Esperanza de Vida, en hombres, según territorio social. Colombia, 2010-2015.
Fuente: IBS. OPS, 2011. Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Se aplicó la prueba F de Snedecor (F = 2.1, gl = 3,25 p = 0.13) para examinar si había o
no diferencia entre la media de la esperanza de vida entre los grupos, no se encontró
diferencia.
Se encontró una tendencia lineal significativa al 10% (F = 5.8, gl = 1,25 p = 0.02), lo cual
es evidencia de que la esperanza de vida tiende a disminuir en la medida en que nos
aproximamos a los territorios sociales con mayor porcentaje de necesidades básicas
insatisfechas, en el caso de los hombres.
55
Tabla 1. Esperanza de vida promedio, en hombres, según Territorio Social.
T Social 1 2 3 4
Media 71.7 70.8 69.2 68.8
Desv. Stand 2.1 1.9 2.5 3.3
Fuente: Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Tabla 2. Conformación de los Territorios Sociales, en hombres.
T-Social1 T-Social2 T-Social3 T-Social4
Bogotá, D. C. Valle del Cauca Quindío Risaralda Caldas Cundinamarca
Santander Antioquia Atlántico Meta Tolima Norte de Santander Boyacá Huila
Magdalena Casanare Arauca Putumayo San Andrés Caquetá Nariño Cesar Cauca Bolívar
Chocó Grupo Amazonia Sucre Córdoba La Guajira
Fuente: Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Gráfico 8. Distribución Esperanza de Vida, en mujeres, según territorio social. Colombia,
2010-2015.
Fuente: IBS. OPS, 2011. Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
56
Se aplicó la prueba F de Snedecor (F = 9.6, gl = 3,25 p = 0.000) para examinar si había o
no diferencia entre la media de la esperanza de vida entre los grupo, efectivamente con
base en este resultado, podemos decir que al menos, una de las múltiples comparaciones
entre los 4 grupos es estadísticamente significante, es decir, que al diferencia encontrada
en las medias de dichos grupos no puede ser explicada por el azar.
Como las varianzas eran iguales (homogéneas), para controlar el error de múltiples
comparaciones, se utilizó la prueba de Tukey para examinar entre cuales grupos existía
diferencia y el resultado fue que existe diferencia entre el nivel promedio de la esperanza
de vida entre los 4 grupos. La única comparación que no mostro diferencia fue entre los
grupos 2 y 4.
Se encontró una tendencia lineal significativa al 10% (F = 22.2, gl = 1,25 p = 0.000), luego
la esperanza de vida en las mujeres tiende a disminuir en la media en que nos
aproximamos a los territorios sociales con mayor porcentaje de necesidades básicas
insatisfechas, este efecto es mucho más marcado en el caso de las mujeres, lo cual es
una evidencia de la brecha en la esperanza de vida entre esto territorios.
Tabla 3. Esperanza de vida promedio, en mujeres, según Territorio Social.
T Social 1 2 3 4
Media 79.2 77.4 75.8 76.2
Desv. Stand 1.0 1.1 1.2 1.7
Fuente: Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Tabla 4. Conformación de los Territorios Sociales, en mujeres.
T-Social1 T-Social2 T-Social3 T-Social4
Bogotá, D. C.
Valle del Cauca Caldas
Risaralda Quindío
Santander Antioquia Atlántico Boyacá
Cundinamarca Tolima
Norte de Santander Huila Meta
San Andrés Bolívar Cesar
Magdalena Putumayo
Nariño Cauca Arauca
Caquetá Casanare
La Guajira Sucre
Córdoba Grupo
Amazonia1 Chocó
Fuente: Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
57
Gráfico 9. Tasa de desempleo, según sexo y nivel educativo. Colombia, 2007-2011.
Fuente: DANE. Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
El gráfico muestra que la tasa de desempleo aumenta, tanto en hombres como en
mujeres, en la media en que aumenta el nivel de educación. Igualmente se nota que la
tasa de desempleo es sistemáticamente mayor entre las mujeres y mientras el rango de
desempleo, entre los hombres, oscila entre 10 y 15%, el de las mujeres es entre el 15 y
20%.
58
Gráfico 10. Pobreza multidimensional, según sexo y área de residencia del jefe del hogar. Colombia, 2008-2011.
Fuente: Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
La pobreza polidimensional es mayor entre las mujeres, tanto en el área urbana como en
la rural. Las mujeres residentes en la zona rural, son muy vulnerables desde el punto de
vista de la pobreza polidimensional.
Gráfico 11. Pobreza polidimensional, según año, sexo y área de residencia del jefe del
hogar. Colombia.
Fuente: DANE. Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
59
Se aprecia que la pobreza polidimensional ha disminuido, año tras año, tanto en hombres
como en mujeres; sin embargo, la brecha de pobreza se mantiene, sin modificación
alguna, a lo largo del periodo estudiado.
Gráfico 12. Distribución del déficit de hogares, según territorio social. Colombia, 2011.
Fuente: DANE. Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Se aplicó la prueba Brown-Forsythe (F = 78.1, gl = 3,20 p = 0.000) para examinar si había
o no diferencia entre la media de la esperanza de vida entre los grupo, efectivamente con
base en este resultado, podemos decir que al menos, una de las múltiples comparaciones
entre los 4 grupos es estadísticamente significante, es decir, que al diferencia encontrada
en las medias de dichos grupos no puede ser explicada por el azar.
Como las varianzas no eran iguales (Test de Levene = 4.4, gl 3,29 p = 0.000), para
controlar el error de múltiples comparaciones, se utilizó la prueba de Tamhane para
averiguar entre cuales grupos existía diferencia y el resultado fue que solo la comparación
entre los grupos 4 fue estadísticamente significativa.
Se encontró una tendencia lineal significativa al 10% (F = 182.8, gl = 1,29 p = 0.000),
luego el promedio de déficit de viviendas tiende a aumentar en la media en que nos
60
aproximamos a los territorios sociales con mayor porcentaje de necesidades básicas
insatisfechas.
Gráfico 13. IRCA urbano, según departamentos. Colombia, 2011.
Fuente: DANE. Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Se observa un gradiente social en el IRCA urbano.
Gráfico 14. IRCA urbano, según departamento. Colombia, 2011.
Fuente: INS, 2012 Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
61
Se aplicó la prueba Brown-Forsythe (F = 4.3, gl = 3,29 p = 0.01) para examinar si había o
no diferencia entre la media de la esperanza de vida entre los grupos; efectivamente con
base en este resultado, podemos decir que al menos, una de las múltiples comparaciones
entre los 4 grupos es estadísticamente significante, es decir, que la diferencia encontrada
en las medias de dichos grupos no puede ser explicada por el azar.
Como las varianzas no eran iguales (Test de Levene = 2.9, gl 3,29 p = 0.05), para
controlar el error de múltiples comparaciones, se utilizó la prueba de Tamhane para
averiguar entre cuáles grupos existía diferencia y el resultado fue que la comparación
entre el grupo 1 y los grupos 3 y 4 fue estadísticamente significativa.
Se encontró una tendencia lineal significativa al 10% (F = 11.3, gl = 1,29 p = 0.002), luego
el IRCA urbano tiende a aumentar en la media en que nos aproximamos a los territorios
sociales con mayor porcentaje de necesidades básicas insatisfechas.
Gráfico 15. IRCA rural, según departamentos. Colombia, 2011.
Fuente: INS, 2012 Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Se observa un gradiente social en el IRCA rural
62
Gráfico 16. IRCA rural, según departamentos. Colombia, 2011.
Fuente: INS, 2012 Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Se aplicó la prueba Brown-Forsythe (F = 4.2, gl = 3,29 p = 0.01) para examinar si había o
no diferencia entre la media de la esperanza de vida entre los grupo, efectivamente con
base en este resultado, podemos decir que al menos, una de las múltiples comparaciones
entre los 4 grupos es estadísticamente significante, es decir, que al diferencia encontrada
en las medias de dichos grupos no puede ser explicada por el azar.
Como las varianzas eran iguales (Test de Levene = 2.2, gl 3,29 p = 0.11), para controlar el
error de múltiples comparaciones, se utilizó la prueba de Tukey para averiguar entre
cuales grupos existía diferencia y el resultado fue que la comparación entre el grupo 1 y 2
fue estadísticamente significativa.
No se encontró una tendencia de ningún tipo, luego el IRCA rural tiende a distribuirse
homogéneamente entre los diferentes territorios sociales del país, lo que indica que la
calidad del agua para consumo humano es de mala calidad.
63
Gráfico 17. Distribución Neoplasias, según territorio social. Colombia, 2011.
Fuente: IBS, OPS 2011. Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Se aplicó la prueba Brown-Forsythe (F = 78.1, gl = 3,20 p = 0.000) para examinar si había
o no diferencia entre la media de la esperanza de vida entre los grupos; efectivamente
con base en este resultado, podemos decir que al menos, una de las múltiples
comparaciones entre los cuatro grupos es estadísticamente significante, es decir, que la
diferencia encontrada en las medias de dichos grupos no puede ser explicada por el azar.
Como las varianzas no eran iguales (Test de Levene = 4.4, gl 3,29 p = 0.000), para
controlar el error de múltiples comparaciones, se utilizó la prueba de Tamhane para
averiguar entre cuales grupos existía diferencia y el resultado fue que solo la comparación
entre los grupos 4 fue estadísticamente significativa.
Se encontró una tendencia lineal significativa al 10% (F = 182.8, gl = 1,29 p = 0.000),
luego el promedio de déficit de viviendas tiende a aumentar en la media en que nos
aproximamos a los territorios sociales con mayor porcentaje de necesidades básicas
insatisfechas.
64
Tabla 5. Distribución de Neoplasias, según territorio social. Colombia, 2011.
T Social 1 2 3 4
Media 92.1 58.7 45.6 26.6
Desv. Stand 21.0 22.3 14.3 16.1
Fuente: IBS, OPS 2011. Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Tabla 6. Conformación de los territorios sociales. (Neoplasias)
T-Social1 T-Social2 T-Social3 T-Social4
Bogotá, D.C.
Valle del Cauca
Quindío
Risaralda
Caldas
Cundinamarca
Santander
Antioquia
Atlántico
Meta
Tolima
Norte de Santander
Boyacá
Huila
Casanare
Arauca
Putumayo
Guaviare
San Andrés
Caquetá
Nariño
Amazonas
Cesar
Bolívar
Cauca
Magdalena
Chocó
Vaupés
Sucre
Córdoba
Guainía
La Guajira
Vichada
Fuente: IBS, OPS 2011. Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Los Territorios sociales quedan iguales para todo los demás análisis.
Se aplicó la prueba F de Snedecor (F = 18.9, gl = 3,29 p = 0.000) para examinar si había
o no diferencia entre la media de la esperanza de vida entre los grupos; efectivamente
con base en este resultado, podemos decir que al menos, una de las múltiples
comparaciones entre los cuatro grupos es estadísticamente significante, es decir, que al
diferencia encontrada en las medias de dichos grupos no puede ser explicada por el azar.
65
Como las varianzas eran iguales (Test de Levene = 1.5, gl 3,29 p = 0.23), para controlar el
error de múltiples comparaciones, se utilizó la prueba de Tukey para averiguar entre
cuales grupos existía diferencia y el resultado fue que solo la comparación entre los
grupos 3 y 4 no fue estadísticamente significativa.
Se encontró una tendencia lineal significativa al 10% (F = 55.0, gl = 1,29 p = 0.000), luego
la tasa promedio de las neoplasias tiende a disminuir en la media en que nos
aproximamos a los territorios sociales con mayor porcentaje de necesidades básicas
insatisfechas.
Gráfico 18. Distribución de Enfermedad Cardiovascular, según territorio social.
Colombia, 2011.
Fuente: IBS, OPS 2011. Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
66
Tabla 7. Distribución de Enfermedad Cardiovascular (ECV), según territorio social.
Colombia, 2011.
T
Social 1 2 3 4
Media 144.2 123.9 87.9 60.4
Desv.
Stand 25.6 56.1 25.4 42.1
Fuente: IBS, OPS 2011. Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Se aplicó la prueba Brown-Forsythe (F = 7.1, gl = 3,16.5 p = 0.003) para examinar si había
o no diferencia entre la media de la esperanza de vida entre los grupo, efectivamente con
base en este resultado, podemos decir que al menos, una de las múltiples comparaciones
entre los 4 grupos es estadísticamente significante, es decir, que al diferencia encontrada
en las medias de dichos grupos no puede ser explicada por el azar.
Como las varianzas no eran iguales (Test de Levene = 3.7, gl 3,29 p = 0.02), para
controlar el error de múltiples comparaciones, se utilizó la prueba de Tamhane para
averiguar entre cuales grupos existía diferencia y el resultado fue que existe diferencia
entre el nivel promedio de la esperanza de vida del grupo 1 contra los grupos 3 y 4.
Se encontró una tendencia lineal significativa al 10% (F = 24.3, gl = 1,29 p = 0.000), luego
la tasa promedio de la enfermedad cardiovascular tiende a disminuir en la media en que
nos aproximamos a los territorios sociales con mayor porcentaje de necesidades básicas
insatisfechas.
67
Gráfico 19. Distribución del suicidio, según territorio social. Colombia, 2011
Fuente: IBS, OPS 2011. Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Tabla 8. Distribución del Suicidio, según territorio social. Colombia, 2011.
T Social
1 2 3 4
Media 79.5 86.9 71.9 58.3
Desv. Stand
29.9 30.1 30.4 10.6
Fuente: IBS, OPS 2011. Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Se aplicó la prueba F de Snedecor (F = 1.5, gl = 3,29 p = 0.25) y el resultado
señalo que no existe diferencia entre los promedios de los 4 grupos, es decir, el
riesgo de suicidio esta uniformemente distribuido entre los 4 territorios sociales.
Se encontró una tendencia lineal marginalmente significativa al 10% (F = 2.9, gl =
1,29 p = 0.099), luego la tasa promedio de suicidios tiende a disminuir en la media
en que nos aproximamos a los territorios sociales con mayor porcentaje de
necesidades básicas insatisfechas.
68
Gráfico 20. Distribución mortalidad infantil, según territorio social. Colombia, 2011
Fuente: IBS, OPS 2011. Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Tabla 9. Distribución de la mortalidad Infantil, según territorio social. Colombia, 2011.
T
Social 1 2 3 4
Media 12.8 11.9 18.0 1
Desv.
Stand 1.9 1.1 6.0 13.6
Fuente: IBS, OPS 2011. Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Se aplicó la prueba F de Snedecor (F = 11.2, gl = 3,29 p = 0.000) para examinar si había
o no diferencia entre la media de la esperanza de vida entre los grupos; efectivamente
con base en este resultado, podemos decir que al menos, una de las múltiples
comparaciones entre los cuatro grupos es estadísticamente significante, es decir, que la
diferencia encontrada en las medias de dichos grupos no puede ser explicada por el azar.
Como las varianzas no eran iguales (Test de Levene = 15.5, gl 3,29 p = 0.000), para
controlar el error de múltiples comparaciones, se utilizó la prueba de Tamhane para
69
averiguar entre cuales grupos existía diferencia y el resultado fue que el grupo 4 difería de
los grupos 1 y 2, y el grupo 2 y 3, también.
Se encontró una tendencia lineal significativa al 10% (F = 26.0, gl = 1,29 p =
0.000), luego la tasa promedio de la mortalidad infantil tiende a aumentar en la media en
que nos aproximamos a los territorios sociales con mayor porcentaje de necesidades
básicas insatisfechas.
Gráfico 21. Distribución de la mortalidad materna, según territorio social. Colombia, 2011
Fuente: IBS, OPS 2011. Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
70
Tabla 10. Distribución de la mortalidad Materna, según territorio social. Colombia, 2011.
T
Social 1 2 3 4
Media 61.7 65.2 91.6 158.6
Desv.
Stand 22.6 33.0 31.0 62.1
Fuente: IBS, OPS 2011. Bergonzoli, G. (2014). Cálculos propios
Se aplicó la prueba F de Snedecor (F = 10.4, gl = 3,29 p = 0.000) para examinar si había
o no diferencia entre la media de la mortalidad materna entre los grupos; efectivamente
con base en este resultado, podemos decir que al menos, una de las múltiples
comparaciones entre los 4 grupos es estadísticamente significante, es decir, que la
diferencia encontrada en las medias de dichos grupos no puede ser explicada por el azar.
Como las varianzas no eran iguales (Test de Levene = 2.6, gl 3,29 p = 0.07), para
controlar el error de múltiples comparaciones, se utilizó la prueba de Tamhane para
averiguar entre cuales grupos existía diferencia y el resultado fue que el grupo 4 difería de
los grupos 1 y 2.
Se encontró una tendencia lineal significativa al 10% (F = 25.5, gl = 1,29 p = 0.000), luego
la tasa promedio de la mortalidad materna tiende a aumentar en la media en que nos
aproximamos a los territorios sociales con mayor porcentaje de necesidades básicas
insatisfechas.
71
Gráfico 22.Riesgo para EDA por falta de acueducto por área.
Fuente: Encuesta Nacional de Salud, 2007.
Se aprecia una tendencia lineal a aumentar el riesgo de sufrir EDA por falta de
conexión a acueducto, según región de residencia, siendo mayor en la región Atlántica.
Gráfico 23. Riesgo de EDA por no recolección de basuras, según región
Fuente: Encuesta Nacional de Salud, 2007.
Se aprecia una tendencia lineal a aumentar el riesgo de sufrir EDA por falta de
recolección de basuras, según región de residencia, siendo mayor en la región Atlántica.
72
Gráfico 24. Proporción de personas que perciben su salud como buena según la etnia a
la que pertenece. Colombia, 2007
Fuente: Encuesta Nacional de Salud, 2007.
Los palenqueros son el grupo étnico/racial que tiene la más baja percepción de
buena salud, seguidos de los indígenas.
Gráfico 25. Proporción de personas que expresaron haber tenido incapacidad, según
nivel educativo. Colombia, 2007.
Fuente: Encuesta Nacional de Salud, 2007.
Se aprecia una tendencia lineal a disminuir, la percepción de incapacidad, en la
medida en que aumenta el nivel educativo.
73
Gráfico 26. Proporción de personas a quienes les descontaron del salario por asistir a
una consulta, según NBI, Colombia, 2007.
Fuente: Encuesta Nacional de Salud, 2007.
Las personas en condiciones de miseria o pobreza son las que,
proporcionalmente, más se les descuenta de su salario o ingreso ocasional, cuando
consultan por alguna molestia.
Gráfico 27. Mortalidad según sexo, edad y grupo étnico. Valle del Cauca, 2011. (Incluye
Cali).
Fuente: Urrea, F. (2011). Perfil Epidemiologico de la Mortalidad según sexo, edad y grupo
etnico. (No publicado).
74
Obsérvese que, para el caso de la ciudad de Cali, la mortalidad no sigue una distribución
“jota” como es lo usual, pues existe una sobre mortalidad entre los adolescentes y
jóvenes, especialmente entre los afrodescendientes.
Gráfico 28. Mortalidad en adolescentes hombres, según pertenencia étnica. Cali, 2010.
Fuente: Urrea, F. (2011). Perfil Epidemiologico de la Mortalidad según sexo, edad y grupo
etnico. (No publicado).
Existe sobre mortalidad en los adolescentes y jóvenes, cuya brecha aumenta en la
medida en que se incrementa la edad, el riesgo d morir entre los 10 y los 24 años, para un
afrodescendiente es 68% mayor, con un rango entre 54 y 83%, lo cual denota una
inequidad étnico/racial importante
75
Gráfico 29. Mortalidad en adolescentes mujeres, según pertenencia étnica. Cali, 2010
Fuente: Urrea, F. (2011). Perfil Epidemiologico de la Mortalidad según sexo, edad y grupo
etnico. (No publicado).
Igual que entre los hombres, existe una sobre mortalidad en los adolescentes y jóvenes
femeninas, cuya brecha aumenta en la medida en que se incrementa la edad, el riesgo d
morir entre los 10 y los 24 años, para un afrodescendiente es 59% mayor, con un rango
entre 29 y 96%, lo cual denota una inequidad étnico/racial importante
76
2.3 Sistematización de la implementación de la herramienta / estrategia Urban HEART en Colombia.
La sistematización de los resultados de la implementación de Urban HEART estuvo
enfocada en registrar en el informe de la sistematización, con base en la información
suministrada en los informes de las tres experiencias, y entrevistas con actores clave, el
grado de avance en la implementación de la iniciativa URBAN HEART en el contexto de
las tres áreas de aplicación seleccionadas43. En el caso en que dicha información no
estuvo disponible en los informes, el análisis se focalizo en los factores facilitadores, y de
dificultad, que contribuyeron al logro de los resultados cualitativos y buenas prácticas. Así
mismo en las lecciones aprendidas, retos y recomendaciones.
En la tabla 11 se describe el instrumento de sistematización y las fuentes de información
utilizadas.
Tabla 11. Instrumento para la sistematización y fuentes de información.
Fase / Documentación de proceso
Fuentes de Información
Fase 1.Crear un Equipo Integrador(Grupo
Técnico de Trabajo) y pre-evaluación
- Orientación técnica. - Criterios para la Construcción del Grupo Técnico de Trabajo GTT. - Compromiso y alianzas con las autoridades gubernamentales locales. - Integración de la iniciativa URBAN HEART a otras
existentes
REVISIÓN DE DOCUMENTOS Informes suministrados por OPS / OMS
Informes de texto
Presentaciones Power Point
Videos ENTREVISTAS CON ACTORES CLAVE Coordinadores proyecto Urban HEART en Cali, Medellín y Bogotá
Fase 2. Definir un conjunto de indicadores locales,
con los correspondientes parámetros y metas u objetivos.
77
- Orientación técnica -Selección de Indicadores parámetros y metas -Indicadores fundamentales -Otros indicadores -Variables de desagregación -Parámetros y metas -Identificación de fuentes de datos
REVISIÓN DE DOCUMENTOS Informes suministrados por OPS / OMS
Informes de texto
Presentaciones Power Point
Videos
Literatura Internacional ENTREVISTAS CON ACTORES CLAVE Coordinador proyecto Urban HEART en Cali, Medellín y Bogotá
Fase 3. Obtener datos pertinentes y de validez
comprobada
- Orientación técnica -Evaluación calidad de los datos -Selección datos mejor calidad -Uso de los datos e información en la caracterización de las inequidades sociales y en salud en el territorio.
REVISIÓN DE DOCUMENTOS Informes suministrados por OPS / OMS
Informes de texto
Presentaciones Power Point
Videos
Literatura Internacional ENTREVISTAS CON ACTORES CLAVE Coordinador proyecto Urban HEART Generar datos probatorios.Matriz y Monitor en Cali, Medellín y Bogotá.
Fase 4. Generar datos probatorios.
Matriz y Monitor.
- Orientación técnica - Elaboración Matriz y Monitor con codificación de colores. Datos numéricos - Otros datos probatorios
REVISIÓN DE DOCUMENTOS Informes suministrados por OPS / OMS
Informes de texto
Presentaciones Power Point
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Literatura Internacional ENTREVISTAS CON ACTORES CLAVE Coordinador proyecto Urban HEART en Cali, Medellín y Bogotá
Fase 5. Evaluar las inequidades y los gradientes de inequidad en salud y establecer un orden de prioridad.
- Orientación técnica - Interpretación Matriz y Monitor. - Interpretación otros datos probatorios. - Focos de inequidad más preocupantes -Priorización de Problemas de inequidad social, ambiental y en salud.
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Literatura Internacional
ENTREVISTAS CON ACTORES CLAVE
Coordinador proyecto Urban HEART en Cali, Medellín y Bogotá
78
Fase 6. Identificar la respuesta más idónea.
- Orientación técnica - Aplicación de la herramienta/iniciativa Urban HEART - Priorización de intervenciones y estrategias - Elaboración Plan de Acción - Desarrollo de plan de acción
- Grado de implementación
- Mecanismos de monitoreo y evaluación
- Medidas de sostenibilidad
- Adopción y desarrollo de políticas
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Literatura Internacional ENTREVISTAS CON ACTORES CLAVE Coordinadores proyecto Urban HEART en Cali, Medellín y Bogotá
En la tabla 12, se ilustra el instrumento para entrevistas y presentaciones de actores
clave.44
Tabla 12. Instrumento para la entrevista / presentaciones de Actores clave.
Nombre: ________________________ Fecha de la entrevista: _____________
Posición proyecto Urban HEART: _____________________
¿Cómo conoció la iniciativa de URBAN HEART?
Recibió capacitación formal sobre la misma
¿Cuál ha sido su (rol o papel? ) involucramiento en la implementación de Urban HEART?
(Permitir al entrevistado ser tan exhaustivo como sea posible en identificar su
involucramiento en la implementación de Urban HEART. Referirse a los diferentes
componentes de Urban HEART).
Cuanto tiempo trabajo durante la implementación y cuáles fueron sus responsabilidades?
¿De lo planeado qué se implementó y qué no?
¿Qué congruencia hubo entre lo que se intentó implementar y lo que realmente se
implementó?
Con base en su experiencia, ¿obtuvo la Dirección Territorial de Salud (DTS) algún valor
agregado al aplicar la iniciativa de URBAN HEART
¿Cuáles fueron los factores clave que ayudaron (factores facilitadores) en su utilización?
Pedir ejemplos específicos.
79
¿Cuáles fueron las dificultades (Factores de dificultad) que se encontraron? Pedir
ejemplos específicos.
¿Qué lecciones aprendidas y buenas prácticas puede destacar de la experiencia de
implementación de a iniciativa URBAN HEART en su territorio?
Si le tocara repetir el proceso de implementación de la iniciativa, en su territorio, ¿qué
cosas haría igual y que otras cambiaria y por qué?
Si URBAN HEART se va a aplicar en otras áreas, ¿qué aspectos se deberían considerar
para una aplicación exitosa? Recomendaciones.
80
3. Reconstrucción de las experiencias internacionales y nacionales
3.1. Experiencias internacionales
Entre 2010 y 2013 se realizaron dentro de los países miembros de la Organización
Mundial de la Salud eventos de capacitación, orientados hacia la adopción de la
herramienta Urban HEART. Cerca de 400 funcionarios Nacionales y de ciudades de 80
países fueron capacitados en dicho período45. Urban HEART ha sido o está siendo
utilizado ahora en 50 ciudades de 35 países en el mundo. Evaluaciones del proceso
Urban HEART se han desarrollado en 15 ciudades de 7 países que utilizaron la
herramienta en proyectos piloto entre 2008 y 2009. Las 15 ciudades incluyen Denpasar,
Jakarta del Norte, Jakarta del Oeste (Indonesia); Teherán (Iran); Nakuru (Kenya);
Ulaanbaatar (Mongolia); Davao, Naga, Olongapo, Parañaque, Tacloban, Taguig,
Zamboanga (Philipinas); Colombo (Sri Lanka); y la ciudad de Ho Chi Minh (Viet Nam).
En el contexto de la experiencia de Teherán, se encontraron dificultades para la
sostenibilidad, y se sugirió el realizar mayores esfuerzos y guías para fortaleces dichas
sostenibilidad, por parte de la cooperación Internacional. En relación con las experiencias
en Irán y Marruecos, se ha sugerido que la abogacía de Urban HEART tiene que iniciarse
a nivel de los Ministerios de Salud, los cuales pueden comprometer a otros sectores. De
la misma manera se ha recomendado la promoción de los conceptos claves de Urban
HEART tales como los Determinantes Sociales de Salud y la Equidad en Salud.
En el contexto de las experiencias en Toronto (Canadá) y en Australia, se ha sugerido que
el sector privado debería considerarse como socio clave por su rol directo o indirecto en el
desarrollo urbano y la recolección de datos a nivel de la comunidad.
De países de Europa, el Pacifico Oeste y Asia Sur Oriental, se ha recomendado que dado
que las ciudades se han enfocado poco en información desagregada geográficamente la
herramienta debería recomendar diferentes maneras de estratificar los datos,
considerando determinantes espaciales, demográficos y socioeconómicos.
En relación con la implementación de Urban HEART y con base a las experiencias en
Philipinas, Irán e India se ha encontrado que para hacer la herramienta sostenible, ella se
ha tenido que adaptar a las necesidades locales de la comunidad, fortaleciendo alianzas
81
públicas o privadas a través de ONG´s; colocando la mayor responsabilidad del desarrollo
de intervenciones en la comunidad para fortalecer el empoderamiento; incorporando
Urban HEART al ciclo de planificación de las ciudades. Las principales barreras en la
implementación han incluido la falta de datos a nivel de barrios y distritos; el balancear
prioridades en conflicto entre los diferentes sectores y socios y la asimilación de Urban
HEART en organismos locales que han utilizado herramientas diferentes. Factores
facilitadores han incluido la fuerte participación comunitaria en la fase de respuesta la cual
ha facilitado la sostenibilidad. Los principales resultados de la implementación han
incluido el fortalecimiento de relaciones entre diferentes agencias de salud y el sector
privado, comportamiento más saludable de la comunidad y mayor abogacía para la
herramienta a nivel Nacional.
Las lecciones aprendidas de 23 ciudades en 14 países han incluido las siguientes: Urban
HEART es una herramienta efectiva y de fácil uso; ella ha creado una mayor conciencia
de equidad en salud entre los tomadores de decisiones políticas y entre las comunidades;
ella ha fortalecido la acción intersectorial por la salud y ha facilitado el proceso de
planificación para la salud y para la equidad en salud. Sin embargo existen barreras
comunes para la implementación de Urban HEART que incluyen: comprensión inicial
inadecuada del marco conceptual; responsabilidades y roles poco claros; participación
comunitaria limitada; guías poco claras para el proceso de selección de las
intervenciones; e información insuficiente sobre métodos de monitoreo y evaluación46.
82
3.2. Experiencias Urban HEART de Cali, Medellín y Bossa
3.2.1. Experiencia Urban HEART Cali47
El Municipio de Santiago Cali, cuenta con 22 comunas en el área urbana y 15
corregimientos en el área rural. El total de viviendas es de 526.000 unidades
habitacionales, la cobertura de acueducto es del 98.3% y de alcantarillado de 94%, el
servicio de recolección de aseo es de 95%. Las 22 comunas del área urbana son de
diferentes estratos socioeconómicos al igual que los 15 corregimientos, en donde se
presentan diversos factores de riesgo a la salud asociados a los determinantes sociales y
ambientales que en la medida en que estén controlados generan situaciones de riesgo
que pueden ser de mayor o menor grado. Los factores de riesgo en salud ambiental son
de tipo biológico, físico, químico, ocupacional y del consumo48.
La estructura organizacional de la Secretaria de Salud Pública Municipal de Cali,
incorpora un Área de Salud Ambiental, la cual lideró en el caso de la experiencia Urban
HEART Cali la implementación de la herramienta en la ciudad. La gestión en Salud
Ambiental se direcciona desde el Nivel Central de la Secretaría de Salud Pública
Municipal (SSPM) a través del Área de Salud Ambiental ( ASA) y se operativiza a través
de ésta y de las Unidades Ejecutoras de Salud Pública ( UESP) y el Centro de Zoonosis.
Operan cinco UESP así: Ladera, Norte, Centro, Oriente y Rural. En el gráfico 30 se ilustra
el área de influencia de las UESP de acuerdo con las 22 comunas del municipio de Cali
83
Gráfico 30. Municipio de Santiago de Cali Secretaria de Salud Pública Municipal Área de Salud Ambiental. Nivel Central, Centro de Zoonosis Laboratorio y Unidades Ejecutoras de
Salud Pública
Fuente:http://www.cali.gov.co/salud/publicaciones/unidades_ejecutoras_de_salud_pblica_
uesp_pub)
3.2.1.1. Fase 1. Pre-evaluación y creación de un equipo integrador (grupo técnico
de trabajo).
Antecedentes y pre-evaluación
La Secretaría de Salud Publica Municipal de Cali (SSPM) había venido desarrollando en
la ciudad, previo a la orientación técnica sobre la herramienta Urban HEART, que se
realizó en el año 2011, acciones de respuesta intersectoriales en salud con la
participación de la comunidad en zonas de comunas y corregimientos de la ciudad desde
el año 2003, y relacionadas con inequidades en salud, sin la utilización de la mencionada
herramienta.
Inicialmente la SSPM realizó acciones de respuesta con equipos de funcionarios llamados
“extramurales”, qué se transformaron en “equipos de salud pública”, y posteriormente en
equipos de “promoción de entornos saludables”. Dichos equipos incluían enfermera,
técnico en saneamiento, trabajador social y profesional en salud ambiental.
84
Entre agosto de 2010 y diciembre de 2011, se realizó en el municipio una prueba piloto
de implementación del CONPES 3550 de 2008 de Salud Ambiental, priorizando para
acciones de respuesta 4 comunas urbanas y 1 corregimiento del área rural. La prueba
incluyó la implementación del Consejo Territorial de Salud Ambiental (COTSA). Se analizó
la problemática de salud, ambiente, economía, educación, seguridad y organización
comunitaria. Los criterios de priorización para acciones de respuesta en comunas y
corregimientos incluyeron la alta población infantil y adolescente; morbilidad infantil y de la
población en general; riesgos sanitarios y ambientales (botaderos de residuos no
controlados, ventas de alimentos ambulantes e informales, mal manejo del agua,
inadecuada disposición final de residuos líquidos, tenencia de animales domésticos en
viviendas y vías públicas, presencia de plagas de interés sanitario, mala calidad de
servicios y vías públicas); condiciones de accesibilidad y seguridad para el equipo de
trabajo de salud; viabilidad para desarrollar las intervenciones y existencia de
organizaciones comunitarias.
El modelo de gestión que se ensayó para las acciones de respuesta en las áreas
priorizadas, incluyó la determinación de los problemas de salud y ambiente, el estudio de
alternativas de solución intersectorial con participación comunitaria, y el desarrollo de
acciones interinstitucionales. Para fines del 2010, se elaboró un diagnóstico de las
posibles zonas de trabajo mapeadas; una agenda común entre las diferentes instituciones
involucradas en salud ambiental del COTSA; y se contó con organización comunitaria
para participar en las acciones.
La gestión de la SSPM en el 2011, incluyo la concertación interinstitucional; el
fortalecimiento de “mesas de participación comunitaria”, el desarrollo de acciones de
respuesta y el análisis de avances con base a indicadores de morbilidad y mortalidad.
Orientación técnica en Urban HEART
Durante mayo del 2011, el Área de Salud Ambiental de la SSPM, participó en el primer
taller sobre la metodología Urban HEART, organizado por la Organización Panamericana
de la Salud OPS/OMS, para dar inicio a su implementación en las ciudades de Cali,
Bogotá y Medellín. El objetivo del taller fue la introducción de funcionarios clave de las 3
85
ciudades, en los conceptos de equidad en salud urbana y la herramienta Urban HEART, y
apoyarlos en actividades de promoción sobre la adopción de la misma y la organización
de equipos de Urban HEART en estas ciudades piloto.
Construcción del grupo técnico de trabajo y compromiso de las autoridades
gubernamentales
En relación con la creación del Grupo Técnico de Trabajo (GTT) de Urban HEART, la
Alcaldía de la ciudad, con el direccionamiento de la SSPM, y apoyándose en el Consejo
Territorial de Salud Ambiental (COTSA), y en coordinación con los ya existentes Comité
de Entornos para la Vida y Comité de Prestadores y Aseguradores de Servicios de Salud,
ha planificado y desarrollado en la ciudad acciones de respuesta en áreas priorizadas
para la reducción de inequidades en salud. El direccionamiento del proceso por parte de
la SSPM, ha correspondido en este caso a una lógica manera de operar, considerando
que se ha tratado de la problemática de equidad en salud.
Integración de la iniciativa Urban HEART a otras existentes
Urban HEART se ha concebido principalmente como una herramienta para mejorar
intervenciones ya emprendidas relacionadas con inequidades en salud, que se integre en
la planificación y aplicación de iniciativas y programas de salud locales. Esta herramienta
puede complementar las iniciativas existentes con una reforzada visión de equidad. Ella
permite evaluar complementariamente las acciones para reforzar dicha perspectiva de
equidad en procesos existentes y un vínculo con las intervenciones pertinentes.
En el caso de la experiencia de Urban HEART en Cali, lo anteriormente mencionado ha
sido aplicado, al incorporar la herramienta para reforzar y complementar la iniciativa de
entornos saludables que ya estaba en desarrollo en la ciudad y complementando las
iniciativas sanitarias existentes con la incorporación de dicha visión de equidad. Lo
anterior ha evidenciado el cómo a partir de la herramienta se puede reforzar la
construcción de territorios saludables, que toman como base decisiones informadas y a
partir de la evidencia. Así mismo, la herramienta integrada a la iniciativa de entornos
saludables ha facilitado el enfoque de los Determinantes Sociales y Ambientales de la
Salud y el diálogo intersectorial.
86
3.2.1.2. Fase 2. Definir indicadores, parámetros y metas
En el mismo año 2011, y en seguimiento de la orientación técnica en Urban HEART, se
definieron indicadores, parámetros y metas Urban HEART. Se definió la comuna como la
unidad geográfica de desagregación de la información para el análisis comparativo de
inequidad en salud, considerando que la misma es una división geográfica y
administrativa. Alguna información disponible, recopilada por instituciones de la
administración municipal, incluía la discriminación por comuna.
Indicadores
Después de establecida la unidad geográfica de desagregación de la información se
desarrollo el proceso de definición de indicadores. En el caso de la experiencia de Cali,
solo se incluyeron parcialmente los indicadores propuestos por la herramienta Urban
HEART , dada la escasa disponibilidad de la información requerida para el cálculo de los
mismos.
Adicionalmente, la definición de indicadores constituyó un proceso de análisis continuo de
alternativas, pues teniendo en cuenta la disponibilidad de información, se incluyeron
solamente los indicadores básicos Urban HEART para los cuales se disponía de datos.
El procedimiento de definición de indicadores, incorporó la revisión de los indicadores
establecidos por la herramienta Urban HEART, el chequeo de los datos disponibles y el
establecimiento final de indicadores de acuerdo con los datos disponibles sin que
necesariamente el conjunto final de indicadores coincidiera con los propuestos por la
herramienta en el Manual del Usuario Urban HEART. El establecimiento del conjunto final
de indicadores a utilizar fue realizado por la SSPM de acuerdo con la disponibilidad,
calidad y frecuencia de actualización de la información disponible. Este mismo
procedimiento basado en la disponibilidad real de información, se recomienda para otros
casos prácticos de aplicación de la herramienta Urban HEART en Colombia.
Los indicadores básicos de Urban HEART finalmente incluidos, fueron desglosados de
acuerdo con el Manual del Usuario Urban HEART en indicadores de atención en salud
87
analíticos e indicadores específicos para cada enfermedad, y determinantes sociales y
ambientales de la salud (entorno físico e infraestructura y desarrollo social y humano).
Los indicadores de atención de salud analíticos y específicos para cada enfermedad
incluyeron mortalidad infantil, mortalidad en menores de 5 años, mortalidad materna,
mortalidad por dengue, prevalencia de tuberculosis, y mortalidad por lesiones de causa
externa.
Los de entorno físico e infraestructura incluyeron cobertura de agua potable y
alcantarillado, calidad del agua, índice aédico de depósito (porcentaje de infestación de
depósitos con aedes aegypti), áreas verdes por habitante, cobertura de vacunación
canina y calidad de alimentos. Los de desarrollo social y humano incluyeron estrato moda
(estrato más común), hogares por vivienda y parto en adolescentes.
Tabla13. Indicadores seleccionados para elaborar la Matriz y su correspondencia con los
indicadores propuestos por la herramienta Urban HEART.
indicador Cantidad de indicadores
seleccionados
Indicadores propuestos que corresponden a la herramienta Urban
HEART (Número de Indicadores básicos y altamente recomendados
Urban HEART)
Resultados sanitarios analíticos
3 3(4)
Resultados en salud específicos para cada enfermedad
3 2(9)
Determinantes sociales de la salud. Entorno físico e infraestructura
7 2(5)
Determinantes sociales de la salud. Desarrollo social y humano
3 1(10)
Determinantes sociales de la salud. Economía
0 (4)
Determinantes sociales de la salud. Gobernanza
0 (3)
TOTALES 16 8 (35)
La anterior tabla muestra la distribución de los indicadores propuestos por Urban HEART
que han sido incluidos en la experiencia de Cali. Para el análisis de inequidades en Salud,
88
la Secretaria trabajó con 16 indicadores, de los cuales 6 correspondían a resultados
Sanitarios y 10 a resultado de Determinantes Sociales y ambientales de importancia para
la salud en la ciudad. Se utilizaron 8 indicadores básicos y altamente recomendados por
Urban HEART.
Adicionalmente, para la evaluación de gradientes de equidad , y de acuerdo con la
disponibilidad, calidad y frecuencia de actualización de la información disponible, se
incluyeron indicadores relacionados con hospitalizaciones en menores de 5 años por
Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA), Enfermedad Diarreica Aguda (EDA), asma y
dengue. Las Enfermedades Respiratorias constituyen un indicador de enfermedades
específicas altamente recomendado dentro de los indicadores de resultados sanitarios, y
se recomienda desglosarlo por grupos de edad, y zonas locales como fue utilizado en la
experiencia de Cali49.
Parámetros y metas50.
Para el establecimiento de los parámetros y las metas para calificar los datos (verde,
amarillo y verde), se buscaron datos sobre los indicadores correspondientes en la ciudad
de Cali y a nivel nacional. Dado que la situación de salud y calidad de vida en las zonas
que se prioricen debe tender a cerrar la brecha tanto con las otras comunas de la ciudad
como con respecto a la ciudad y al país, se decidió en este caso que los mencionados
parámetros para calificar los datos fueran los valores para toda la ciudad de Cali y las
metas los valores a nivel nacional. Los parámetros se seleccionaron con base al promedio
de la ciudad para todos los casos y las metas se establecieron como los objetivos
nacionales
89
3.2.1.3. Fase 3. Obtener datos pertinentes de validez comprobada.
A partir de los indicadores seleccionados, se procedió a obtener la información ya
disponible. Las fases 2 y 3 sobre definición de indicadores y obtención de datos de la
herramienta Urban HEART, en la experiencia de Cali se desarrollaron de manera
simultánea y se dio prioridad a los datos e información ya disponibles en la Secretaría.
La recolección de los datos disponibles para la Matriz, por indicador, se realizó con fecha
de corte 2011.
La información de hospitalizaciones en menores de 5 años por Enfermedad Respiratoria
Aguda (ERA), asma, Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) y dengue, se obtuvo del Sistema
de Vigilancia Epidemiológica Ambiental (SISVEA), el Sistema de Vigilancia en Salud
Pública y el Análisis de Situación de Salud (ASIS) de la Secretaria de Salud Pública
Municipal (SSPM).
El SISVEA monitorea determinantes ambientales de la salud en Cali. Paralelamente se
opera un Sistema de Vigilancia Centinela de enfermedades relacionadas con factores
ambientales que trabaja con los datos de hospitalizaciones mencionados anteriormente
recolectados en tres instituciones centinela de la ciudad (Clínica Club Noel, Clínica
Comfandi Tequendama y Clínica Comfenalco). El Sistema de Vigilancia Centinela
determina la proporción de los ingresos hospitalarios en menores de 5 años (población
centinela) producidos por las cuatro enfermedades trazadoras que se relacionan con
factores ambientales y sanitarios en la ciudad de Cali. Así mismo informa la distribución
espacial de los casos y produce mapas temáticos, que muestran la frecuencia de los
casos.
Esta información tiene en cuenta la localización espacial del lugar de residencia de la
población infantil y su relación con la presencia de factores de riesgo ambiental. Se
incluye la distribución espacial de hospitalizaciones de niños menores de cinco años por
Enfermedad Respiratoria Aguda ERA para el periodo 2008-2011 en las 22 comunas de la
ciudad de Cali según datos de las instituciones centinela mencionadas. El color azul
oscuro corresponde a comunas en las cuales los casos variaron entre 268 y 423 (mayor
número de casos), y el azul claro a aquellas en las cuales dicho número varió entre 0 y
158 (menor número de casos).
90
Como ha sido mencionado en el presente documento, dada la disponibilidad de recursos,
la obtención de datos pertinentes para la aplicación de la herramienta Urban HEART en la
experiencia de Cali partió de la utilización de información secundaria ya disponible en la
SSPM. No se generó información primaria para estos propósitos, ni se realizaron
encuestas o mecanismos similares. Siempre se optó por utilizar indicadores para los
cuales se disponía ya de datos e información.
3.2.1.4. Fase 4. Generar datos probatorios, matriz y monitor
Matriz
En el año 2011, se introdujo la aplicación de la herramienta MATRIZ para mostrar el
modo en que las comunas de la ciudad se comportaban en relación con cada uno de los
indicadores, dentro de las distintas esferas de política de Urban HEART.
Para el establecimiento de los parámetros y las metas para calificar los datos (verde,
amarillo y rojo), como ya se mencionó en este documento, se buscaron datos sobre los
indicadores correspondientes especialmente a la ciudad de Cali y a nivel nacional. Dado
que la situación de salud y en las zonas priorizadas debe tender a cerrar la brecha con
respecto a la ciudad y al país, los parámetros para calificar los datos fueron los valores
para toda la ciudad de Cali, y las metas los valores nacionales.
De esta manera, se obtuvo el siguiente diagrama Matriz.
91
Gráfico 31. Indicadores analíticos e indicadores específicos para cada enfermedad.
INDICADOR Cali NAL 1 2 3 4 5
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Mortalidad
infantil 6,8 6 11,4 13 7
4,87 6,8 7 7,3 10,6 4,1 7,7 10,7 7,7 8,5 8,9 11,9 7,2 10,3 22,4
9,4 6
Mortalidad en
menores de 5
ano x 1000 NV
7,9 10,1 15,7 21,9 12
6,3 12,4 9,2 11,9 25,2 6,6 11,1 15,8 10,5 15,5 8,7 15,8 10,2 15,9 21
12,9 8x1000NV
Razón de
mortalidad
materna 100,1
79,2
72,7 75,6
33,5
40,6
99 62,5
66
29,27 5
Mortalidad
por Dengue 0,95
0,93
1,35 1,97
1,71 0,61
0,98
1,76
0,98
0,67 0
Prevalencia de
TB 32,6 17,1 79,7 47,1 22,1
48,5 48,6 81,2 30,5 36,7 71,1 52,3 29,9 40,2 34,3 32 54,4 43,3 94,7 35,1 - 54,7 42
Mortalidad
por lesiones
de causa
externa
78 47 157 70 21
97 57 110 65 95 108 133 91 109 71 30 70 44 138 140 138 81 20
Gráfico 32. Entorno físico e infraestructura
INDICADOR
COMUNAS
Cali NAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Cobertura
alcantarillado
por comuna 58% 100% 75% 86.8% 91.13% 80.85% 93% 88% 98% 96% 93% 92% 80% 83% 78% 84% 100% 74% 100% 75% 100% 100% 89,90% 76%
Cobertura de
agua potable
por comuna 85% 96% 100% 100% 100% 97% 99% 100% 100% 100% 100% 100% 98% 97% 98% 99% 100% 95% 100% 90% 97% 100% 98.6% 81%
calidad de
agua por
comuna 0.16 0.14 0.0 0.12 0 0.10 0.07 0 0 0 0.05 0 0 0 0.05 0.05 0 0.07 0 0.2 0.01 0 0.05 15%
Índice aedico
de depósito
por comuna 3.6 2.8 2.8 3.1 2.4 2.3 3.8 3.9 3.0 3.6 3.8 3.8 3.7 3.4 2.8 3.7 1.3 3 3.4 2.8 2.3 1.7 3.1 5%
Áreas verdes
por habitante
Comuna 0.65 0.6 0.9 0.2 0.4 0.6 0.5 0.3 0.3 0.4 0.3 0.2 0.1 0.2 0.2 0.4 0.9 0.7 0.5 0.9 0.4 1 0.8 0.5m2
cobertura de
vacunación
canina 85% 83% 84% 81% 83% 86% 87% 82% 84% 83% 84% 85% 86% 87% 85% 85% 80% 86% 80% 86% 86% 74% 85% 90%
Calidad de
alimentos sd 95 10 23 11 7 7 17 15 9 1 sd sd sd sd 2 31 2 97 sd 24 sd 351
Gráfica 33. Desarrollo social y humano.
INDICADOR COMUNAS
Cali NAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Estrato moda
por comuna 1 5 3 2 3 2 3 3 3 3 3 3 2 1 2 2 5 1 4 1 1 6 3
Hogares por
vivienda 1,08 1,04 1,03 1,06 1,01 1,06 1,16 1,07 1,03 1,01 1,11 1,16 1,07 1,11 1,08 1,16 1,01 1,06 1,06 1,09 1,04 1 1,06
Parto en
adolescentes (10
a 19 anos)
24,1 8,2 41,7 27,9 8,7 20,8 25,2 19,1 27,7 17,9 22,4 24,3 31,6 35,6 37,4 25,7 6,3 32,9 10,5 38,1 43,2 4,1 27,5 15x1000
94
Para la elaboración de la matriz de inequidades de Urban HEART, se integraron datos como los
provenientes de los sectores salud y ambiente. Este instrumento permitió el análisis en el
sentido horizontal, que mostró la situación de cada uno de los indicadores y su comportamiento
en cada una de las 22 comunas de la ciudad. Así mismo en el sentido vertical se evidenció la
situación de las comunas en relación con cada uno de los dominios de política establecidos en
la herramienta, en este caso, entorno físico e infraestructura y desarrollo social y humano. Los
indicadores analíticos y específicos para cada enfermedad muestran situaciones de alerta y
alarma en inequidades principalmente para mortalidad por lesiones de causa externa,
mortalidad infantil y mortalidad en menores de 5 años.
El dominio de Desarrollo Social y Humano muestra en general más situaciones de alerta y
alarma en inequidades que el dominio de entorno físico e infraestructura
Monitor
En la experiencia de Cali no se elaboró el Monitor
Otros datos probatorios
En la práctica, en el caso de la experiencia de Cali, las actividades de la fase 2 de Urban
HEART sobre selección de los indicadores más adecuados, se desarrollaron de manera
simultánea con las de la fase 4 relacionada con la generación de datos probatorios. Para casos
prácticos en Colombia de implementación de Urban HEART, y dada la limitada disponibilidad y
validez de información, sé recomienda trabajar las fase 2, 3 y 4 de manera simultánea.
Como ha sido ya mencionado en el presente documento, Urban HEART en Cali, complementó
la iniciativa existente de entornos saludables con una reforzada visión de equidad. De otra
parte, el sistema de vigilancia centinela de hospitalizaciones en menores de 5 años por
enfermedades relacionadas con factores ambientales, monitoreado en tres instituciones
centinelas de la ciudad , que hace parte del SISVEA del Área de Salud Ambiental, ha sido uno
de los insumos claves para la toma de decisiones en la priorización de áreas a intervenir.
95
Adicional y complementariamente a los datos de la Matriz Urban HEART, se incorporó
información probatoria distribuida espacialmente. Para la selección de las áreas priorizadas se
tuvo en cuenta la distribución espacial de los eventos monitoreados en el sistema de vigilancia
centinela y las observaciones de cada una de las áreas de interés, realizadas por las diferentes
coordinaciones de las UESP.
Gráfica 34. Distribución espacial hospitalizaciones de niños menores de 5 años. Club Noel, Comfandi, Comfenalco. ERA.Periodo 2008-2011
96
3.2.1.5. Fase 5. Evaluación de inequidades en orden de prioridades.
Interpretación matriz y otros datos probatorios/focos de inequidad/priorización
inequidades
Como ha sido mencionado en el presente documento, previo a la orientación técnica en Urban
HEART, la Secretaria de Salud Publica Municipal de Cali desarrollaba en la ciudad acciones en
áreas geográficas priorizadas con base a población y morbilidad infantil, adolecente y general,
riesgos sanitarios del ambiente, accesibilidad de los equipos sanitarios de trabajo, y opciones
de participación comunitaria en dichas acciones. En 2010, las áreas priorizadas incluían
Montebello 4ª etapa en el área rural; San Judas I y II en la UESP Centro; La Sultana y Sultanita
en la UESP Ladera; Petecuy I en la UESP Norte, y Manuela Beltran en la UESP Oriente.
A partir del año 2011, en el que se obtuvo la orientación técnica en Urban HEART y en un
proceso desarrollado por la Secretaría para la selección, priorización y reducción de
inequidades en salud, medio ambiente y convivencia ciudadana, en áreas críticas de la zona
urbana y rural del municipio, considerando la información de la Matriz de la herramienta Urban
HEART complementariamente con la información de otras iniciativas sociales y sanitarias como
entornos saludables, se seleccionaron áreas priorizadas teniendo en cuenta las inequidades y
principalmente, la distribución espacial de los eventos monitoreados en el Sistema de Vigilancia
Centinela de la Secretaria y las observaciones en cada una de las áreas de interés, realizadas
por la coordinación de las Unidades Ejecutoras de Salud Pública (UESP) de la Secretaría.
Producto del análisis y consolidación de la información del sistema vigilancia centinela
correspondiente al año 2011, se observó mayor frecuencia de casos en 4 comunas, cada una
correspondiendo a los sectores cubiertos por cada UESP. A continuación se describen las
áreas priorizadas en ese año, en las comunas definidas, de acuerdo con la distribución de
casos por UESP. En los gráficos 35, 36, 37 y 38 se ilustran dichas áreas.
UESP Zona Norte: Comuna 6 Sector Barrio Floralia
UESP Zona Ladera: Comuna 1 Barrio Bajo Aguacatal
UESP Zona Centro: Comuna 8 Barrio Simón Bolívar y sector de Barrio Atanasio
Girardot.
97
UESP Zona Oriente: Comuna 14 Sector entre los Barrios Orquídeas y Manuela Beltrán.
Gráfico 35. Casos centinela a diciembre de 2011 para las comunas de la UESP Norte.
Gráfico 36. Casos centinela a diciembre de 2011 para las comunas de la UESP Ladera.
98
Gráfico 37. Casos centinela a diciembre de 2011 para las comunas de la UESP Centro.
Gráfico 38. Casos centinela a diciembre de 2011 para las comunas de la UESP Oriente.
99
3.2.1.6. Fase 6. Identificar la respuesta más idónea. Plan de acción. Evaluación. Políticas
En el caso de la experiencia de Cali y dado que la iniciativa Urban HEART se ha concebido en
esta ciudad como una herramienta para mejorar intervenciones ya emprendidas,
específicamente la iniciativa de entornos saludables, y complementarla con una reforzada
visión de equidad, la identificación de las respuestas más idóneas Urban HEART y los planes
de acción han coincidido con las respuestas implementadas para la iniciativa previamente
existente iniciativa.
La respuesta ha incluido la elaboración de fichas de diagnóstico del entorno en las áreas
priorizadas, mapeo de riesgos, cartografía social, la caracterización de las zonas y la
formulación de los Planes de Acción Intersectorial para las intervenciones. Se ha realizado la
priorización de problemáticas a intervenir y se han elaborado cronogramas de las actividades
realizadas. Así mismo ha incluido el desarrollo de actividades de promoción, prevención,
inspección, vigilancia y control IVC, vigilancia en salud pública y actividades interinstitucionales.
Se ha aplicado una ficha de diagnóstico en 1000 viviendas de las zonas priorizadas.
3.2.1.7. Resumen de las principales dificultades, mejores prácticas, retos y
recomendaciones
Dificultades
En el caso de la experiencia Urban HEART Cali, aunque la intersectorialidad para la
implementación de respuestas a las inequidades en salud se ha fortalecido, se requiere
todavía fortalecer la interacción multi-institucional.
Los niveles de inseguiridad en la ciudad han dificultado la ejecución de acciones de
respuesta.
La no coincidencia de los tiempos de ejecución presupuestal del gobierno municipal, con
los tiempos y cronogramas establecidos para el desarrollo de acciones de respuesta a
las inequidades detectadas utilizando la herramienta ha dificultado el desarrollo de la
misma.
100
El cambio frecuente de actores en algunos de los sectores involucrados en la acción
multi-institucional de respuesta ha dificultado su desarrollo.
Mejores prácticas y factores facilitadores
La existencia de comités de salud ambiental y de entornos saludables en el municipio de
Cali, facilitó la implementación de Urban HEART.
El contar con una linea estratégica de territorios de inclusión y oportunidades, en el Plan
de Desarrollo Municipal, facilita la inversión e integración de todos los actores para
invertir y gestionar en zonas priorizadas de inequidad en la ciudad.
La existencia de un modelo de gestión en salud ambiental que facilitó la aplicación de
metodologias de intervención intersectoriales y de participación comunitaria permitió la
implementación de Urban HEART.
Retos y recomendaciones
Incorporar Urban HEART al sub-proceso de gestión sobre determinantes sociales y
ambientales de la salud en el largo plazo. Así mismo en la gestión de entornos
saludables, prevención de enfermedades de interés en salud ambiental, y en la
inspección vigilancia y control de factores de riesgos sanitarios del ambiente.
101
3.2.2 La experiencia Urban HEART en Medellín 51, 52, 53
Medellín es un municipio colombiano, capital del departamento de Antioquia, situado en el
noroccidente del país, en el centro del Valle de Aburrá, ubicado en la cordillera central y
atravesada por el río Medellín. Es la segunda ciudad más poblada de Colombia.
Pertenece a la región noroccidental de Colombia; se ubica a 409 Kms. de Bogotá, Distrito
Capital por tierra y a 50 por vía aérea. Según el anuario estadístico de Antioquia 2010, el 58%
de la población total de Antioquia está concentrada en el Valle de Aburrá, que por extensión es
la subregión más pequeña del departamento. La población de Antioquia es de 6.066.377
Habitantes. (Proyecciones municipales de población 2005- 2011)
Medellín pertenece a la primera Área Metropolitana creada en Colombia en 1980, y es la
segunda área metropolitana en población en el país, después del Distrito Capital de Bogotá. La
población total, que suma la población urbana y rural es de 3.312.165 habitantes.
La mancha urbana del Área Metropolitana del Valle de Aburrá que se encuentra en el centro del
valle está conformada por 10 municipios, y de éstos se destaca la conurbación de las cuatro
ciudades más grandes por número de habitantes: Medellín, Bello, Itagüí y Envigado; éstas
suman 15.065,13 ha, lo que corresponde a un conglomerado urbano que ocupa el 13% del total
del Área Metropolitana.
102
Tabla 14. Población Medellín
Población proyectada 2010* 2.343.049 habitantes
Hombres 1.103.159 47%
Mujeres 1.239.890 53%
% Población Colombia 5%
% Población del Departamento de Antioquia
39%
Número de comunas (zona urbana) 16
Número de corregimientos (zona rural) 5
Número de barrios (Decreto 346 de 2000) 249
Temperatura promedio °C 22,5
Altitud m.s.n.m 1.479
Aeropuertos Olaya Herrera (Regional)
José María Córdoba (Internacional)
Fuente: http://www.medellin.gov.co
Gráfico 39. División político administrativa, Medellín.
103
El territorio municipal asciende a 38.034 ha y está compuesto por 10.67 ha urbanas (27,75% del
total), 468ha de expansión urbana (1,34%) y 26.888 ha de territorio rural (70,91%), de acuerdo
con la clasificación definida en el Plan de Ordenamiento Territorial, Acuerdo 46 de 2006.
El río es el eje natural que divide la ciudad en dos grandes zonas, donde se localizan las
vertientes oriental y occidental, con características geológicas, topográficas y geomorfológicas
diferentes. Los principales determinantes hidrográficos para el desarrollo del área urbana han
sido la quebrada La Iguaná y la quebrada Santa Elena, las cuales desde sectores opuestos
confluyen al río Medellín, en el área central. A lo largo de estas quebradas y en sus planicies
aluviales se iniciaron los primeros desarrollos urbanos incipientes que dieron origen a la
configuración actual de la ciudad. Las áreas tributarias de estas dos quebradas facilitaron los
sectores de mayor dinámica y desarrollo residencial y comercial, en los cuales se localiza el
área central de la ciudad.
Medellín cuenta con una ubicación estratégica por estar situada en un valle de la Cordillera
Central de Los Andes. Presenta una topografía diversa, con un gran valle en el centro y sus
laderas oriental y occidental que se expanden hacia las montañas circundantes. En el Valle se
destacan dos accidentes geográficos que refrescan el paisaje de verde, ellos son el Cerro El
Volador y El Cerro Nutibara, los cuales hacen parte de los ocho Cerros Tutelares que rodean la
ciudad.
3.2.2.1 Fase 1. Pre-evaluación y creación de un equipo incluyente (grupo técnico de
trabajo)
El análisis realizado a partir del instrumento de evaluación y respuesta en Materia de Equidad
Sanitaria en los Medios Urbanos (Urban HEART) permitió en Medellín, una mirada con enfoque
territorial teniendo en cuenta las desigualdades propias de cada comuna, en una ciudad que se
ha convertido en la segunda receptora de personas desplazadas en el país y con una gran flujo
migratorio al interior de las comunas. En 2010 fueron 30 mil las personas que llegaron a la
ciudad54, esto porque Medellín les ofrece el acceso a la mayoría de servicios de carácter
público. El bajo nivel educativo de los desplazados no les permite acceder a trabajos bien
remunerados, lo que repercute finalmente en que pese a la alta inversión social del Municipio,
cifras como las del desempleo, no tenencia de vivienda y la desigualdad, no mejoren como se
espera.
104
Una muestra de las desigualdades que se registran en la zona urbana de la ciudad, se tiene en
el índice de Calidad de Vida. Este indicador tiene un valor promedio en la ciudad de 81,9 con un
valor mínimo alcanzado en la comuna 1: Popular con 74,8 y un valor máximo en la comuna 14:
Poblado con 91,9 dejando en evidencia la necesidad de realizar la planeación de
intervenciones con un enfoque de equidad, porque aunque es posible trabajar por mejorar la
calidad de vida sin reducir la desigualdad, “las sociedades que garantizan un mínimo de
oportunidades para todos los individuos son las que logran erradicar la pobreza” 55
Gráfico 40. Índice de Calidad de Vida e Índice de Desarrollo Humano
Adicionalmente, dentro de los indicadores con los que se evalúan los determinantes de las
condiciones sociales para la salud, la ciudad aplica anualmente, desde el 2008, la encuesta de
calidad de vida con un muestreo proporcional, y desde el 2010 como históricamente el
indicador de calidad de vida ya estaba alto en la mayoría de las comunas y no mostraba
mejoría, se tomó la decisión de avanzar en el índice multidimensional de condiciones de vida
que evalúa 14 dimensiones sociales de la vida de una persona. Como resultado nuevamente es
ÍÍnnddiiccee ddee ccaalliiddaadd ddee vviiddaa ÍÍnnddiiccee ddee ddeessaarrrroolllloo hhuummaannoo
105
la comuna 13 donde se presentan mayores dificultades en el índice multidimensional de
condiciones de vida, y nuevamente la zona sur y occidental de la ciudad la que tiene mejores
condiciones de vida56.
La aplicación del instrumento Urban HEART en las Comunas de Medellín tuvo como objetivo:
Detectar y analizar las inequidades sanitarias entre las diferentes comunas de la ciudad.
Proporcionar a las autoridades los datos pertinentes para fundamentar las decisiones
importantes relacionadas con la priorización y la asignación de recursos.
Proponer la equidad sanitaria como enfoque a tener en cuenta en la planeación de las
estrategias de intervención.
En cuanto a la conformación del EQUIPO INCLUYENTE, se presenta el siguiente cuadro con
los resultados obtenidos:
Tabla 15. Conformación equipo incluyente
Actividad Formación de un equipo incluyente
Recursos
- Observatorio de Salud Pública de la Alcaldía. - Grupo de Gestión del conocimiento S. Salud. - Herramientas informáticas. - Publicaciones con información local actualizada. - Presupuesto para publicaciones. - Bases de datos. - Estadísticas vitales.
Partes clave/socios
- Observatorio de Salud Pública de la Alcaldía. - Epidemiólogos de las UPGD** de la ciudad - Academia. - Representantes de las EAPB de la ciudad. - Político (secretarios de despacho)
Resultados
- Personas informadas y dispuestas a participar en Urban HEART. - Acuerdos de los participantes para entregar la información respetando las condiciones de manejo de información establecidas en las instituciones con la periodicidad y en la estructura de archivo plano requerido.
Cronograma 6 meses.
106
No se ha logrado un equipo de trabajo con inclusión comunitaria; ésta es una de las
debilidades en todo el ejercicio como tal, pero si se está realizando la priorización para el Plan
de Desarrollo, y en los ejercicios de evaluación se cuenta con las comunidades y se les enseña
a hacer lectura de los perfiles epidemiológicos y de la Matriz, pero la comunidad no hace parte
del equipo como tal de forma incluyente. El primer ejercicio de Urban HEART fue un ejercicio
sectorial, participó Planeación Municipal pero todavía no había una gran disposición de trabajar
de forma articulada con la Secretaría de Salud57.
3.2.2.2 Fase 2. Definir indicadores, parámetros y metas.
Los indicadores inicialmente tenidos en cuenta fueron:
1. Mortalidad Materna:
2. Mortalidad Infantil (mortalidad niños y niñas menores de 1 año)
3. Mortalidad en menores de 5 años
3.1. Mortalidad en menores de 5 años por Desnutrición.
3.2. Mortalidad en menores de 5 años por Enfermedad Respiratoria.
3.3. Mortalidad en menores de 5 años por Enfermedad Diarreica Aguda.
4. Sífilis Congénita
5. Tuberculosis.
6. Dengue.
En el 2012, se empezó a hacer una relación de algunos de los indicadores propuestos por
Urban HEART con los indicadores de los determinantes sociales utilizados en la ciudad,
comenzando por relacionar mortalidad infantil y cáncer de cérvix, con el indicador
multidimensional de calidad de vida. El equipo de trabajo de la Secretaria de Salud Pública
Municipal de Medellín analizó si utilizar cada uno de los indicadores sociales o utilizar el índice,
aprovechando que ya se tenía un índice bien construido con una trazabilidad histórica; se
107
decidió utilizar el índice multidimensional de calidad de vida desde el 2012 hasta el momento. El
utilizar el índice multidimensional de calidad de vida permitió involucrar en los análisis a otros
sectores, a través de Planeación Municipal que ha empezado a acoger el análisis a través de la
metodología.
En el 2013, se empezó hacer a hacer una profundización en los análisis geográficos
relacionando la distribución geográfica de los indicadores y la distribución geográfica del índice
multidimensional de calidad de vida y se continuo con el seguimiento de los indicadores que se
propusieron al principio en el 2011 y 2012, y en el 2013 se comenzó con en el análisis de
indicadores de comportamiento como por ejemplo: actividad física, y consumo de cigarrillo, que
no se tenían contemplados en los dos años anteriores.
3.2.2.3 Fase 3. Obtener datos pertinentes de validez comprobada.
Las principales fuentes de información de los indicadores objetivos han sido la Secretaría de
Salud –subsecretarías de Planeación y salud Pública y Metro-información de la Alcaldía de
Medellín. Se tuvo en cuenta la información disponible por comuna desde el año 2005 a 2012.
Se utilizaron fichas de indicadores, bases de datos existentes y fuentes primarias y secundarias
los cuales fueron analizados por un grupo de técnicos (estadísticos, y epidemiólogos). Como
resultado de este trabajo en equipo se logró una base de datos validada, depurada y con
información organizada por años, por comunas y los indicadores respectivos.
3.2.2.4 Fase 4. Generar datos probatorios. Matriz y monitor
Con la participación del Observatorio de Salud Pública de la Alcaldía, epidemiólogos de las
UPGD de la ciudad de Medellín, la Academia, Representantes de las EAPB, Secretarios de la
Alcaldía y técnicos estadísticos, GESIS y epidemiólogos, se elaboró el Diagrama Matriz y el
Gráfico Monitor que a continuación se presentan.
Matriz.
a. Mortalidad Materna
Tabla 16. Razón de mortalidad materna por comunas, metodología Urban HEART, Medellín 2005-2010
Año
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2005 36,81 0,00 83,7 33,91 56,24 0,00 0,00 153,9 0,00 104,3 0,00 104,4 0,00 0,00 0,00 0,00 42,00 45
2006 35,26 51,18 162,0 32,07 0,00 0,00 40,67 0,00 0,00 91,3 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 49,12 41,68 45
2007 0,00 109,9 0,00 0,00 0,00 0,00 37,69 0,00 0,00 195,5 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 32,55 45
2008 76,31 0,00 0,00 36,50 53,56 43,12 0,00 0,00 88,89 0,00 0,00 0,00 82,82 0,00 0,00 0,00 33,21 45
2009 40,26 0,00 81,63 0,00 0,00 93,85 0,00 0,00 45,3 0,00 0,00 103,5 81,97 0,00 0,00 50,58 37,65 45
2010 0,00 65,23 45,27 0,00 0,00 0,00 93,46 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 17,90 45
109
Gráfico 41. Razón de mortalidad materna por comunas, Medellín 2005-2010
Fuente: Secretaria Salud de Medellín
En el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, la meta mundial establecida para el año
2015 es reducir en tres cuartas partes esta mortalidad; esta meta para Colombia representa una
reducción a 45 muertes por cien mil nacidos vivos. Medellín logró esta meta de manera
satisfactoria con una razón de 17.9 registrada en 2010, sin embargo al observar el
comportamiento por comunas, tres de ellas no alcanzaron la meta para este mismo período.
Al observar el comportamiento de los últimos 6 años se observan comunas como Manrique y
Santa Cruz en las que el problema no ha tenido mejoría. Otras como la Candelaria en donde la
razón de mortalidad superaba el promedio municipal y la meta nacional han tenido mejoría en
los últimos años. Este comportamiento guarda concordancia con los niveles del índice de
desarrollo humano en los cuales las comunas con menores niveles son las que aportan el
mayor número de casos.
ODM
Promedio
Municipal
b. Mortalidad infantil:
Tabla 17. Tasa de Mortalidad infantil por comunas, metodología Urban HEART, Medellín 2005-2010
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2005 13,62 12,76 12,99 8,48 8,44 5,62 12,47 15,39 10,94 17,75 8,86 6,27 7,94 11,64 6,50 13,39 11,94 14
2006 8,82 15,86 11,35 8,66 8,24 11,37 8,13 12,31 6,58 13,70 12,88 11,57 9,11 13,85 12,21 14,73 11,10 14
2007 12,34 11,00 15,23 7,39 10,81 12,06 6,41 13,37 9,82 18,57 9,16 7,85 10,99 8,29 14,39 8,08 11,63 14
2008 11,45 13,80 11,00 10,95 6,96 9,92 9,49 14,78 12,00 13,23 13,19 7,69 13,66 4,52 10,14 8,52 11,26 14
2009 10,06 13,75 10,61 7,82 6,00 12,67 12,73 10,88 11,78 15,15 5,43 1,04 9,84 10,47 6,88 12,65 10,45 14
2010 8,93 7,83 9,05 5,60 12,48 22,30 7,48 14,04 7,38 15,82 7,53 4,65 5,63 5,05 7,51 7,90 9,45 14
111
Gráfico 42. Tasa de mortalidad infantil (menores de 1 año) por comunas, Medellín 2005-2010
Fuente: Secretaria Salud de Medellín
La tasa de mortalidad infantil (TMI) para el país de acuerdo con los datos publicados por el
Departamento Nacional de Planeación (DNP) para el año 2007 fue de 15.3 muertes en niños
menores de un año por cada mil nacidos vivos. En Medellín en los últimos años se ha
observado una marcada disminución en el número de casos pasando de una tasa de 11.9 en
2005 a 9,45 muertes por cada mil nacidos vivos en el año 2010, superando la meta programada
y por debajo de las cifras registradas en el país. Al comparar esta tasa con la planteada por
Colombia en el Conpes 91, para los Objetivos de desarrollo del Milenio (reducir la tasa de
mortalidad en menores de un año a 14 por mil nacidos vivos) se observa superada la meta. Al
observar el comportamiento por comunas, se encuentra que tres de ellas no cumplen con la
meta superando de manera significativa el promedio municipal y nacional. Estas son: la
Comuna 6 (doce de octubre), se observan 3 años en valores de alarma y el último año con una
tasa de 22.3 superando de manera significativa el promedio municipal; en la comuna 8 (Villa
Hermosa) y la comuna 10 (La Candelaria) de los 6 años de información analizada 3 de ellos han
estado en alarma y los 3 restantes superan el promedio Municipal y Nacional. El desempeño
O. D. M.
Promedio Municipal
112
observado en estas comunidades evidencia de manera significativa las desigualdades que
pueden pasar desapercibidas al realizar mediciones globales.
c. Mortalidad en menores de 5 años:
Colombia a través del documento CONPES 091, establece las metas propuestas en el país
para dar cumplimiento a los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En este documento la meta
establecida para mortalidad en niños y niñas menores de 5 años es de 17 por mil. Por esta
razón al analizar la mortalidad por desnutrición, enfermedad respiratoria y enfermedad diarreica
aguda en este grupo de edad, el parámetro de referencia para Colombia fue 17, en tanto que
para la ciudad se tuvo en cuenta el promedio Municipal.
Mortalidad por desnutrición:
Tabla 18. Tasa de Mortalidad por desnutrición, por mil niños y niñas menores de 5 años por
comunas, metodología Urban HEART, Medellín 2005-2010
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2005 0,08 0,11 0,25 0,00 0,00 0,00 0,00 0,10 0,13 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,11 0,05 17
2006 0,08 0,11 0,00 0,00 0,23 0,00 0,00 0,00 0,13 0,00 0,00 0,00 0,10 0,00 0,00 0,00 0,04 17
2007 0,00 0,00 0,00 0,09 0,00 0,00 0,00 0,10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 17
2008 0,08 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,24 0,00 0,00 0,01 17
2009 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 17
2010 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 17
Fuente: Secretaría de Salud de Medellín.
113
Las estadísticas de muertes por desnutrición como causa básica en la ciudad de Medellín, para
el año 2007 mostraron 3.4 muertes por cada 100 mil menores de 5 años y la meta propuesta
para el año 2011 era reducirla a 2.4 muertes por cada 100 mil menores de 5 años. Esta meta
fue superada, en los últimos dos años no se han registrado muertes por esta causa en la
ciudad.
Mortalidad por Enfermedad Respiratoria aguda (ERA)
Tabla 19. Tasa de Mortalidad por Enfermedad Respiratoria por mil niños y niñas menores de 5 años según comunas de residencia, metodología Urban HEART, Medellín 2005-2010
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Bel
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Co
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2005 0,08 0,00 0,08 0,09 0,11 0,00 0,35 0,19 0,26 0,00 0,29 0,00 0,19 0,00 0,00 0,21 0,13 17
2006 0,41 0,11 0,08 0,18 0,00 0,42 0,18 0,58 0,13 0,83 0,00 0,00 0,20 0,00 0,45 0,11 0,25 17
2007 0,33 0,43 0,17 0,18 0,23 0,22 0,09 0,49 0,53 0,28 0,59 0,35 0,40 0,00 0,23 0,22 0,27 17
2008 0,25 0,11 0,25 0,18 0,12 0,22 0,18 0,20 0,27 0,28 0,00 0,00 0,40 0,00 0,00 0,11 0,19 17
2009 0,08 0,44 0,34 0,19 0,24 0,15 0,27 0,00 0,41 0,56 0,30 0,36 0,20 0,00 0,45 0,00 0,23 17
2010 0,25 0,22 0,26 0,00 0,36 0,07 0,00 0,10 0,00 0,00 0,30 0,36 0,20 0,00 0,00 0,00 0,12 17
Fuente: Secretaría de Salud de Medellín.
114
Gráfico 43. Tasa de Mortalidad por Enfermedad Respiratoria, por mil niños y niñas menores de 5 años, según comuna de residencia, Medellín 2005-2010
Fuente: Secretaría Salud de Medellín
En Medellín hasta el año 2007 la tasa de defunciones a causa de enfermedades respiratorias
agudas por cada mil niños menores de cinco años fue de 0.27. El Plan de Desarrollo Municipal
definió como meta para el año 2011 reducir el número de muertes por esta causa a 0,17. La
ciudad ha avanzado significativamente en alcanzar esta meta y ya para el año 2010 la había
logrado, mostrando una tasa de 0.12 por cada mil niños y niñas menores de 5 años. Al analizar
de manera individual los determinantes o causas incidentes en estas muertes se encontró a las
enfermedades congénitas como uno de los factores principales entre las cuales se encuentran
la cardiopatía congénita, el síndrome de Down, la hidrocefalia, la parálisis cerebral infantil, la
displasia broncopulmonar, y la enfermedad neuromuscular. En estos casos también fue
frecuente la prematurez y la desnutrición secundaria. Con respecto a los casos confirmados de
muerte por Enfermedad Respiratoria Aguda, como causa básica, se encontró que al 92% de los
niños analizados se les prestó una atención adecuada en las instituciones de salud; esto es, un
buen diagnóstico y tratamiento del cuadro respiratorio58. La epidemia de virus A H1N1/09
registrada durante 2009 con inicio de la fase postpandémica en 2010 no dejó víctimas fatales en
este grupo de edad.
Promedio
Municipal
115
A través de los años el comportamiento por comunas es desigual; aunque todas han logrado la
meta propuesta por Colombia para los Objetivos de Desarrollo del Milenio, de reducir el número
de muertes a 17 por mil menores de 5 años, 7 de estas comunas superan el último año (2010)
la Tasa de Mortalidad registrada en el Municipio. Esta es una situación de alarma si se
considera que la ciudad puede retroceder en su esfuerzo por lograr una reducción significativa
planteada en el plan local de gobierno con una meta de 0.17 por mil menores de 5 años para
toda la ciudad la cual es superada por ellas, especialmente por la comuna 12 (La América) la
cual durante los 6 años se aleja notablemente del promedio Municipal.
Mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)
Tabla 20. Tasa de Mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda, por mil niños y niñas menores
de 5 años según comunas de residencia, metodología Urban HEART, Medellín 2005-2010.
Año
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2005 0,00 0,00
0,0
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1 0,07 0,00 0,19 0,00
0,0
0 0,00 0,00 0,00 0,00
0,0
0
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2006 0,00 0,11
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0 0,00 0,00 0,00 0,00
0,0
0 0,00 0,00 0,00 0,00
0,0
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0,0
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0,0
0 0,04 17
2008 0,08 0,00
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0 0,00 0,09 0,00 0,00
0,0
0 0,00 0,00 0,10 0,00
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0 0,03 17
2009 0,00 0,00
0,0
0 0,09
0,0
0 0,00 0,00 0,10 0,00
0,2
8 0,00 0,00 0,00 0,00
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0,0
0 0,03 17
2010 0,00 0,00
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0 0,00 0,00 0,00 0,00
0,0
0
0,0
0 0,00 17
116
Gráfico 44. Tasa de mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda, por mil niños y niñas menores de 5 años, según comuna de residencia, Medellín 2005-2010
Fuente: Secretaría Salud de Medellín
En Medellín al igual que en el resto del país se ha observado una tendencia a la disminución
durante los últimos cinco años; en el año 2007, la tasa de mortalidad por EDA en menores de 5
años fue de 0.04 por cada mil menores de 5 años y para el año 2010 no se registraron casos
superando la meta proyectada a 2015.A pesar de que la tasa de mortalidad por Enfermedad
Diarreica Aguda entre los niños y niñas menores de cinco años ha descendido
significativamente en los últimos años como resultado de la cobertura para el acceso a agua
potable, alcantarillado, la educación higiénico sanitaria, la promoción del uso sistemático de
sales de hidratación oral y la atención oportuna de los casos graves, es importante continuar los
esfuerzos por incidir sobre los factores determinantes biológicos, culturales, sociales y
ambientales que favorecen la presentación de casos de enfermedad diarreica aguda y que
pueden ser susceptibles de ser modificados.
Promedio
Municipal
117
Sífilis congénita.
Tabla 21. Incidencia de Sífilis Congénita, por mil nacidos vivos según comunas de residencia,
metodología Urban HEART, Medellín 2005-2010.
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2005 4,42 2,22 2,51 2,03 2,25 5,15 1,66 3,59 2,19 2,09 0,00 3,13 2,51 1,46 3,90 2,68 3,72 0,5
2006 4,23 4,09 2,43 3,53 1,54 1,75 3,66 2,64 2,06 5,48 1,43 1,05 1,98 1,26 1,22 0,98 4,26 0,5
2007 5,61 2,75 1,20 2,01 1,08 2,32 2,26 5,07 3,68 7,82 0,00 0,00 2,27 1,18 1,20 2,38 3,70 0,5
2008 5,34 2,76 4,48 4,74 2,14 3,45 1,98 3,13 2,22 7,94 2,64 2,88 2,90 0,00 1,13 3,31 3,96 0,5
2009 4,43 5,15 3,67 2,35 0,60 2,82 1,23 1,89 2,26 7,58 0,00 1,04 2,05 0,00 0,00 2,02 2,64 0,5
2010 3,97 4,57 5,89 3,73 2,08 1,11 0,93 4,16 0,53 9,04 0,00 0,00 1,88 0,00 3,00 2,11 3,08 0,5
118
Gráfico 45. Incidencia de Sífilis Congénita, por mil nacidos vivos, según comuna de residencia, Medellín 2005-2010
Fuente: Secretaría Salud de Medellín
En la ciudad de Medellín, el último año nacieron 86 niños y niñas con sífilis congénita,
alcanzando una incidencia de 3.08 casos por mil nacidos vivos, cifra que se aleja de las metas
propuestas de 0.5 casos por mil nacidos vivos. Al analizar el comportamiento al interior de las
comunas encontramos que en la comuna 11 (Laureles), 12 (La América) y 14 (El Poblado) no
se reportaron casos. Estas comunas son las que tienen el Índice de Desarrollo Humano- IDH-
más alto de la ciudad; el resto de comunas presentan tasas de incidencia que se alejan de la
meta nacional.
Las comunas de la zona nororiental y la comuna 10 (zonas de la ciudad con peor Índice de
Desarrollo Humano) presentaron el peor desempeño en los últimos años. En este grupo
sobresalen las comunas 1 (Popular) y 10 (Candelaria) en donde la incidencia de los últimos 6
años, se aleja significativamente del promedio municipal.
En Medellín existe cobertura superior en aseguramiento, esto quiere decir, que se garantiza la
afiliación al sistema general de seguridad social en salud a la población identificada como
Promedio
Municipal
Meta Nacional
119
vulnerable, por lo que el acceso al diagnostico y tratamiento de esta comunidad se encuentra
garantizado por el gobierno. Por lo anterior se hace necesario el estudio de las particularidades
de cada comuna con el fin de establecer cuáles determinantes – diferentes al acceso a los
servicios de salud- predominan por zonas y realizar planes de choque focalizados sumados a
una estrategia integral de intervención para la Sífilis en población general. “Para el año 2010 la
ciudad aumentó su deuda con 86 niños y niñas de estas comunas”.
Tuberculosis:
Tabla 22. Mortalidad por tuberculosis, por cien mil habitantes, según comunas de residencia, metodología Urban HEART, Medellín 2005-2010
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2005 3,28 2,91 1,34 1,28 0,00 1,08 0,65 2,32 3,77 3,56 0,85 1,09 1,56 0,00 1,16 0,00 1,67 2,3
2006 2,44 4,80 1,33 1,90 4,18 2,68 0,64 2,30 2,25 2,37 1,69 0,00 1,55 0,00 0,00 2,64 2,19 2,3
2007 5,64 2,85 1,98 3,16 1,39 2,13 0,63 1,52 1,50 8,28 1,68 1,08 3,83 0,87 1,13 2,10 3,00 2,3
2008 3,20 2,83 2,62 3,15 3,45 2,12 0,00 5,28 0,75 9,44 0,84 3,22 0,76 0,00 1,12 1,57 3,19 2,3
2009 3,17 3,74 2,60 3,76 3,43 1,06 1,85 0,75 2,23 4,71 0,83 0,00 1,51 0,00 0,00 0,00 2,42 2,3
2010 6,30 1,85 4,51 3,75 0,68 0,53 0,61 1,49 2,96 10,59 0,83 0,00 0,00 0,00 0,00 2,07 2,48 2,1
120
Gráfico 46. Mortalidad por tuberculosis, por cien mil habitantes, según comuna de residencia, Medellín 2005-2010
Fuente: Secretaría Salud de Medellín
En Medellín, los porcentajes de muerte en el programa de control de la tuberculosis ha
fluctuado entre el 4 y el 11.9% de los casos incidentes, con un promedio del 6.6% (para el año
2010 se llegó a una tasa de 2.9 casos por cien mil habitantes), cifra cercana al porcentaje
esperado en un programa de control. Del total de las muertes analizadas, el 43.4% se debió a
causa directa, el 21% fue una causa indirecta, el 18.4 no tuvo relación con la tuberculosis y en
el 17.1% no se pudo establecer causa. Al igual que en la Sífilis Congénita la zona nororiental y
la comuna 10 (Candelaria) presenta promedios que superan de manera significativa el del nivel
municipal con un comportamiento persistente a través de los años. Como se había informado,
estas zonas de la ciudad son las que registran los niveles más bajos en el Índice de Desarrollo
Humano.
Promedio
Municipal
Promedio
Nacional
121
Dengue:
Tabla 23. Mortalidad por Dengue, por cien mil habitantes, según comunas de residencia, metodología Urban HEART, Medellín 2005-2010
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2008 0,00
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2009 0,00
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Fuente: Secretaría Salud de Medellín
122
Gráfico 47. Mortalidad por dengue, por cien mil habitantes, según comuna de residencia, Medellín 2005-2010
Fuente: Secretaria Salud de Medellín
Medellín es una ciudad endémica en donde cada año se diagnostican alrededor de 800 casos y
cada 4 años se registran epidemias favorecidas por las condiciones climáticas del fenómeno del
niño que alcanzan los 3 mil casos. Debido a la cobertura y continuidad en el suministro de agua
potable, el almacenamiento no es un criadero identificado como importante en la ciudad, como
si lo constituyen los floreros y plantas en agua representando el 70% de los criaderos
identificados en las jornadas de búsqueda y eliminación. De manera adicional en la ciudad se
han identificado los 4 subtipos del virus aumentando las probabilidades para el contagio. El
último año, el país registró una epidemia sin precedentes de la cual no estuvo exenta la ciudad,
es así como se registraron en Medellín un total de 17.623 consultas médicas por esta causa,
103 casos de dengue grave y 14 defunciones asociadas a la misma. Las defunciones se
registraron en personas adultas en su mayoría con comorbilidades. No se registraron casos en
niños o niñas.
Promedio
Nacional
Promedio
Municipal
123
3.2.2.5 Fase 5. Evaluación inequidades en orden de prioridades
Los promedios alcanzados en el cumplimento global de las metas puede estar afectado por las
comunidades con mejores desempeños afectados a su vez por población, IDH, ICV, dejando
poco visible el problema existente en las comunidades con peor desempeño. Se requiere de un
análisis de casos por comunas en sífilis congénita, tuberculosis y mortalidad en menores de un
año que permita identificar el problema local de las comunidades afectadas.
Se requiere expandir el análisis con enfoque de equidad para otros determinantes como son
educación y servicios públicos. La evaluación de los resultados mostró que algunos distritos
requieren esfuerzos y planificación adicional de estrategias para promover un desarrollo más
equitativo en la ciudad.
La ciudad ha logrado el cumplimiento de las metas propuestas en los Objetivos de Desarrollo
del Milenio y ratificadas por Colombia en el Documento Conpes 091. Sin embargo los
indicadores registrados por comunas dan cuenta de que algunas requieren esfuerzos
adicionales y estrategias planificadas a partir de sus particularidades con el fin de disminuir las
desigualdades y propiciar un crecimiento más equitativo de la ciudad. Algunos logros de la
ciudad son la reducción de la mortalidad por desnutrición y enfermedad diarreica en menores de
5 años logrando cero muertes por estas causas en los últimos años. Algunos aspectos por
mejorar son la incidencia de Sífilis Congénita en la ciudad y la mortalidad por tuberculosis.
3.2.2.6 Fase 6. Identificar la respuesta más idónea.
A partir del análisis de la diferenciación y complejidad territorial hecho en el 2011, un equipo de
la Secretaría de Salud recibió la capacitación en la metodología de Urban HEART, la cual se
considero una metodología sencilla en la instrumentalización, y que generalmente ha mostrado
una manera diferente de ver la situación de salud de Medellín y ayudó a focalizar las acciones
para el Plan de Desarrollo 2012 – 2014. A partir de este momento se inicio la implementación.
Entre el 2010 y 2011 se hizo el primer ejercicio situacional de salud teniendo este enfoque con
una exploración de algunos de los indicadores propuestos por la metodología.
124
En el 2014, se continuó utilizando la metodología Urban HEART para establecer la línea de
base de las condiciones de salud y en la comisión del Plan de Ordenamiento Territorial se ha
usado la información de Urban HEART como dinámica poblacional en cada uno de los ejes
estructurantes del POT. El actual POT de Medellín tiene la salud como uno de sus ejes
estructurantes, y uno de sus principios filosóficos, es el tema de ciudades saludables. Esto va a
permitir fijarlo en el modelo de evaluación del POT y hacer una evaluación de cómo los cambios
en infraestructura y en medio ambiente urbano modifica positiva o negativamente los
indicadores en salud que seleccionados para el POT.
Durante el periodo 2014 – 2015 se realizara la migración al Plan Decenal, para lo cual se
utilizaran los resultados de Urban HEART, lográndose de esta forma que esta metodología
ayude a hacer evaluación de los avances de intervención en determinantes y de impactos en
salud. Esto ha sido y será función de la Secretaria de Salud.
No se ha utilizado el Monitor de la metodología de UH ya que es más compleja la lectura para
otros actores diferentes de la salud y que no están acostumbrados a leer tablas largas. Por lo
anterior se decidió utilizar solo la Matriz, que permite hacer un seguimiento año a año por cada
uno de los territorios.
Con todo este análisis, se ha ido construyendo a partir del Plan de Salud Municipal un modelo
de gestión de salud pública incorporando acciones de prevención en cada territorio. Las
acciones en prestación y las acciones de vigilancia tienen una concentración fuerte en cuatro
comunas (1, 2,3 y 4) .Sin embargo, la comuna 13 es donde más hay que incidir y donde más
recursos públicos se invierten no solo desde salud sino también desde los otros sectores.
Hace tres meses se está utilizando la herramienta UH para crear estrategias de intervención
urbana en el POT. Esto se ha realizado con arquitectos, trabajadores sociales, y antropólogos
y se logró que todo el ejercicio de ciudad saludable sea parte de las dinámicas poblacionales
del POT lo cual no estaba incluido en la legislación que regula el POT, salud no hacia parte de
la dinámica poblacional. Esta propuesta se entregó el 30 de junio y se espera que el Consejo
Municipal la apruebe.
De la misma manera se ha realizado un ASIS con la metodología Urban HEART como línea
base en las intervenciones estratégicas del POT, que incluye indicadores relacionados con la
125
movilidad: accidentes de tránsito, actividad física, e infarto, definiendo las correspondientes
áreas de intervención estratégica y determinando cómo se comportan con relación al desarrollo
integral de ciudad.
Las dificultades y los retos son grandes dado que los equipos en la Secretaría de Salud son
variables, y muy pequeños para todo lo que requiere una ciudad como Medellín. Se requiere
una mayor capacidad instalada para una intervención por determinantes además de que
todavía no se comprende bien qué es una intervención por determinantes.
En el modelo de intervención de impacto en salud la Secretaria de Salud planea avanzar
utilizando el análisis geo estadístico, geoespacial, integrado al componente de la herramienta
Urban HEART. Así mismo involucrar a la comunidad en una apropiación social del conocimiento
.Se trabaja para lanzar el observatorio de salud de cara al ciudadano.
126
3.2.3 La experiencia Urban HEART en Bosa 59, 60, 61, 62 .
Bosa, considerado como el segundo poblado chibcha después de Bacatá, era gobernado por el
Cacique Techotiva. La localidad ubicada sobre los terrenos de este antiguo poblado indígena,
conserva su nombre proveniente del vocablo chibcha, con los siguientes significados: "cercado
de guarda y defiende las mieses”, que se representa en forma de nariz. También "segundo día
de la semana", que era compuesta por las siguientes unidades temporales: Ata, Boza, Mica,
Mujica, Jizca, Ta y Cujipucua.
Después de la llegada de los Españoles, se dice que en 1538 en las tierras de Bosa se reunió
la famosa cumbre colonizadora entre Gonzalo Jiménez de Quezada, Nicolás de Federmán
(quien venía de Venezuela) y Sebastián de Belalcázar (quien venía de Perú), para firmar un
tratado de Paz, acto recordado por un monumento que aún se encuentra frente a la iglesia de
San Bernardino, la cual comenzó a construirse en el año de 1618, y fue erigida recientemente
como monumento nacional.
Hasta la primera mitad del presente siglo XX fue un municipio compuesto por cinco barrios y
habitado por no más de 20.000 personas, dedicadas en gran parte a la agricultura de
subsistencia. También a partir de esta época se destaca que Bosa fue escogida por gobiernos y
comunidades religiosas como el lugar más propicio para la ubicación de centros educativos que
inicialmente sólo permitieron el acceso a lo que podría llamarse la descendencia de la
aristocracia criolla en decadencia compuesta por terratenientes, jerarquías militares, nacientes
comerciantes, banqueros e industriales.
En 1954 durante el gobierno del General Gustavo Rojas Pinilla, con el Decreto N° 3640, Bosa
es anexada al distrito especial de Bogotá. Mediante el Acuerdo 26 de 1972 se consolida como
la localidad número siete de la ciudad. Luego, con el acuerdo 14 del 7 de septiembre de 1983,
se modifican sus límites y se reduce su extensión.
Por el acuerdo N° 8 de 1993 se redefinen los límites de la localidad, dentro de los cuales se
contemplan actualmente 280 barrios de los cuales el 63% ya están legalizados, el 23% se
hallan en proceso, y el 14% no presenta información al respecto.
127
Posteriormente, la Constitución de 1991 le dio a Bogotá el carácter de distrito capital; en 1992 la
ley 1a reglamento las funciones de las Junta Administradora Local, de los Fondos de Desarrollo
Local y de los Alcaldes Locales, y determinó la asignación presupuestal de las localidades. Por
medio de los acuerdos 2 y 6 de 1992, el Concejo Distrital, definió el número, la jurisdicción y las
competencias de las JAL.
Bajo esta normativa se constituyó la Alcaldía Menor de Bosa conservando sus límites y
nomenclatura, administrada por el Alcalde Local y la Junta Administradora Local, JAL,
compuesta por nueve ediles. Finalmente, el Decreto - Ley 1421 determina el régimen político,
administrativo y fiscal bajo el cual operan hasta hoy las localidades del distrito.
Bosa es la localidad séptima del Distrito Capital de Bogotá. Ubicada al sur-occidente de la
ciudad, tiene una extensión de 2.391 hectáreas, que corresponden al 2,87% del total del
territorio del Distrito. Hidrográficamente, está atravesada por el río Tunjuelito, foco de
contaminación y riesgo de inundación, siendo además su límite occidental el río Bogotá, sin
duda uno de los ríos más contaminados del planeta. La ubicación de Bosa en esta cuenca
constituye uno de los más grandes riesgos ambientales a los que se ve expuesta su población,
pues no sólo se trata de dos ríos contaminados, sino también, y debido a la destrucción de las
zonas de humedales que amortiguaban sus crecientes, cada año se presentan inundaciones en
zonas urbanizadas de la localidad, con sus evidentes consecuencias deletéreas para la salud y
calidad de vida de los pobladores.
128
Gráfico 48. Ubicación Localidad Bosa.
Bosa está localizada al sur occidente de Bogotá y limita por el norte con la localidad de
Kennedy; por el sur con la localidad de Ciudad Bolívar y el municipio de Soacha; por el oriente
con las localidades de Kennedy y Ciudad Bolívar, y por el occidente con el municipio de
Mosquera. Tiene una extensión total de 2.394 hectáreas (ha), de las cuales 508 ha; se
clasifican como áreas protegidas y la zona considerada rural es muy pequeña.
Bosa se ubica en la periferia sur de la ciudad, y presenta un territorio plano formado por
depósitos aluviales del río Bogotá y el río Tunjuelo; la cuenca del río Tunjuelo constituye el
espacio ambiental contenedor de cerca de dos millones y medio de personas de bajos ingresos.
Por otra parte, la cuenca del Tunjuelo ha sido receptora de los usos que generan un mayor
impacto ambiental: el relleno sanitario, la explotación minera en ladera y en el valle aluvial del
Tunjuelo, las curtiembres en la zona de San Benito.
Esta zona se constituye en la zona de mayor exclusión de la ciudad y explicativa de las
condiciones de segregación socio espacial. La parte occidental, correspondiente a la zona
plana y parte baja de la cuenca del río Tunjuelo, presenta un amplio desarrollo y crecimiento en
la localidad de Bosa, con amenazas sobre el humedal de Tibanica. En Bosa, Bogotá aún
dispone de territorios para urbanizar, donde Metro vivienda ha desarrollado varios planes
parciales.
129
Gráfico 49. Bosa, Bogotá
Administrativamente, Bosa se encuentra organizada en Unidades de Planeación Zonal (UPZ)
que ―constituyen conjuntos de barrios que mantienen una unidad geográfica funcional. Las
UPZ son fundamentalmente un instrumento de planeación, a escala zonal y vecinal (Hospital
Pablo VI Bosa E.S.E 2011). Así, Bosa cuenta con 379 barrios distribuidos en 5 UPZ. Desde la
perspectiva económica, la mayoría de estos barrios están clasificados en los estratos 1 y 2, si
bien la localidad cuenta también con pequeñas zonas estratificadas como 3.
La Unidad de Planeamiento Zonal –UPZ- tiene como propósito definir y precisar el
planeamiento del suelo urbano, respondiendo a la dinámica productiva de la ciudad y a su
inserción en el contexto regional, involucrando a los actores sociales en la definición de los
aspectos de ordenamiento y control normativo a escala zonal. Los procesos pedagógicos y de
presentación en las diferentes unidades de planeamiento zonal, referidos al diseño de políticas
y estrategias, contenidos normativos y diseño de instrumentos de gestión, buscarán cualificar la
participación ciudadana, de tal manera que les permita a las comunidades involucradas
discernir y valorar las diferentes opciones que se propongan.
o Unidades tipo 1, residencial de urbanización incompleta: son sectores periféricos no
consolidados, en estratos 1 y 2, de uso residencial predominante con deficiencias en su
infraestructura, accesibilidad, equipamientos y espacio público. De acuerdo al documento
130
técnico soporte del Decreto 619 del 2000 por el cual se adoptó el plan de ordenamiento
territorial, las UPZ se clasificaron, según sus características predominantes, en ocho
grupos que se presentan a continuación:
o Unidades tipo 2, residencial consolidado: son sectores consolidados de estratos medios
de uso predominantemente residencial, donde se presenta actualmente un cambio de
usos y un aumento no planificado en la ocupación territorial.
o Unidades tipo 3, residencial cualificado: son sectores consolidados de estratos medios y
altos con uso básicamente residencial, que cuentan con infraestructura de espacio
público, equipamientos colectivos y condiciones de hábitat y ambiente adecuadas.
o Unidades tipo 4, desarrollo: son sectores poco desarrollados, con grandes predios
desocupados.
o Unidades tipo 5, con centralidad urbana: son sectores consolidados que cuentan con
centros urbanos y donde el uso residencial dominante ha sido desplazado por usos que
fomentan la actividad económica.
o Unidades tipo 6, comerciales: son sectores del centro metropolitano donde el uso está
destinado a las actividades económicas terciarias de intercambio de bienes y servicios
(locales y oficinas).
o Unidades tipo 7, predominantemente industrial: son sectores donde la actividad principal
es la industria, aunque hay comercio y lugares productores de dotación urbana.
o Unidades tipo 8, de predominio dotacional: son grandes áreas destinadas a la
producción de equipamientos urbanos y metropolitanos que, por su magnitud dentro de la
estructura urbana, se deben manejar bajo condiciones especiales.
131
Tabla 24. Bosa. Clasificación, extensión, cantidad y superficie de manzanas
y tipo de suelo según UPZ.
Bosa tiene cinco UPZ: dos son de tipo residencial de urbanización incompleta; una es de tipo
residencial consolidado y dos son de tipo desarrollo.
La UPZ Apogeo, ubicada al oriente de la localidad, con una superficie de 211 ha. Equivalentes
al 8,8% del total del suelo de Bosa, es la menos extensa. El parque cementerio Jardines El
Apogeo le da su nombre, por estar localizado dentro de esa área. Esta UPZ limita al norte y al
oriente, con el río Tunjuelito; al sur con la avenida del Sur o autopista Sur, y al occidente, con la
avenida Bosa (límite cementerio El Apogeo).
La UPZ Bosa Occidental está localizada en la parte centro norte de Bosa y tiene una extensión
de 430 ha. Esta UPZ limita, al norte, con la futura avenida Tintal (carrera 110 sur); al oriente,
con la diagonal 48 sur, límite administrativo para las localidades de Kennedy y Bosa; al sur, con
el río Tunjuelito, y al occidente, con la futura avenida San Bernardino (calle 82 sur).
La UPZ Bosa Central está ubicada en la zona centro sur de la localidad y es la más extensa,
con un total de 715 ha. Esta UPZ limita al norte y al oriente, con el río Tunjuelito (límite
cementerio El Apogeo – avenida Bosa); al sur, con la avenida Sur o autopista sur, límite con el
municipio de Soacha hasta el humedal de Tibanica, y al occidente, con el municipio de Soacha,
futura avenida Circunvalar del sur.
132
La UPZ El Porvenir, localizada al noroccidente de Bosa, tiene una extensión de 461 ha. Esta
UPZ limita, al norte, con el río Bogotá; al oriente, con el futuro canal Britalia (costado sur parque
Gibraltar); al sur, con la avenida Tintal (carrera 110 sur), y al occidente, con la futura avenida
Bosa (calle 59 sur).
La UPZ Tintal Sur está ubicada en la parte suroccidental de la localidad de Bosa y tiene 577 ha.
de extensión. Esta UPZ limita, al norte, con el río Bogotá; al oriente, con la futura avenida Bosa
(calle 59 sur); al sur, con la avenida Tintal (carrera 110 sur), la futura avenida San Bernardino y
con el río Tunjuelito, límite de la UPZ por el costado occidental.
Las cinco Unidades de Planeamiento Zonal o UPZ, a su vez, están divididas en barrios y
algunas UPZ comparten barrios.
Apogeo: Jardines del Apogeo, El Motorista, Industrial, La Ilusión, Nuevo Chile, Olarte,
Villa del Río.
Bosa Occidental: Amaruc, Berlín, Berlín de Bosa La Libertad III, Betania, Bosa Nova,
Bosa Nova II Sector, Bosa linda (Holdebrando Olarte), Brasil, Brasilia, Campo Hermoso,
Casa Nueva, Chicala, Ciudadela La Libertad, El Bosque de Bosa, El Cauce, El
Diamante, El Libertador, El Paradero, El Portal de La Libertad, El Porvenir, El Progreso,
El Recuerdo, El Rincón de Bosa, El Rodeo, El Sauce, Escocia, Finca La Esperanza,
Holanda, Hortelanos de Escocia, Jorge Uribe Botero, La Concepción, La Dulcinea, La
Esmeralda, La Esperanza I y II, La Estanzuela I y II, La Florida, La Fontana de Bosa-La
Libertad, La Independencia, La Libertad I, II, III, IV, La Magnolia, La María, La Palma, La
Paz, La Portada, La Portadita, La Veguita, Las Margaritas, Las Vegas, Los Ocales, Los
Sauces, Miami, New Jersey, Nuestra Señora de La Paz, Nueva Escocia, Nueva
Esperanza, Porvenir, Potreritos, San Antonio, San Antonio de Bosa, San Antonio de
Escocia, San Bernardino, San Javier, San Jorge, San Juanito, San Martín, San Pedro,
Santa Inés, Sauces, Siracuza, Tokio, Vegas de Santana, Villa Carolina, Villa Clemencia,
Villa Colombia, Villa de Los Comuneros, Villa de Suaita, Villa Magnolia, Villa Natalia,
Villa Nohora, Villa Sonia I y II, Villas del Progreso, Villas del Velero.
Bosa Central: Andalucía I y II, Antonia Santos, Argelia, Bosa, Bosques de Meryland,
Brasilia-La Estación, Carlos Albán, Charles de Gaulle, Claretiano, El Jardín, El Llano, El
133
Palmar, El Portal de Bosa, El Povenir, El Progreso, El Retazo, El Toche, Getsemaní,
Grancolombiano I y II, Gualoche, Hermanos Barragán, Humberto Valencia, Islandia,
Israelita, Jiménez de Quesada, José Antonio Galán, José María Carbonel, La Amistad,
La Azucena, La Estación, La Riviera, Las Margaritas, Laureles, Llano Oriental, Llanos de
Bosa, Manzanares, Mitrani, Naranjos, Nueva Granada, BOSA Palestina, Paso Ancho,
Piamonte, Primavera Sur, San Eugenio, San Pablo I sector y San Pablo II sector, San
Pedro, Santa Lucía, Urbanización Acuarela, Vereda San José, Villa Anay, Villa Bosa,
Villa Nohora, Xochimilco.
El Porvenir: Caldas, Antonio Nariño, Campo Hermoso, Cañaveralejo, El Anhelo, El
Corzo, El Porvenir, El Recuerdo, El Recuerdo de Santa Fe, El Regalo, La Arboleda, La
Cabaña, La Granjita, La Suerte, La Unión, Las Margaritas, Los Centauros, Osorio X,
Osorio XIII, Parcela El Porvenir, San Bernardino II, San Miguel, Santa Fe I, II y III, Santa
Fe de Bosa, Villa Alegre, Villa Alegría, Villa Esmeralda, Villa Karen.
Tintal Sur: El Matorral, El Matorral de San Bernardino, El Triunfo, El Triunfo de San
Bernardino, La Vega de San Bernardino Bajo, Potreritos, San Bernardino Sector
Potrerito, San Bernardino XIX, XVI, XVII, XVIII, XXII y XXV y Ciudadela el Recreo.
Veredas. La vereda de San Bernardino es un sector rural habitado por descendientes directos
de los muiscas, quienes usan como apellidos los nombres de las tribus a las que pertenecieron
sus ancestros, como Neuta, Chiguasuque, Orobajo y Fitata.
Población indígena. Según las cifras que manejan los respectivos Cabildos, la población
muisca de Bosa es de 1.573 personas.
134
Gráfico 50. Bosa. Distribución de la población por UPZ. 2009
135
La población de Bogotá para 2009 fue de 7.259.597 personas y la de Bosa de 554.389, que
representan el 7,6% de los habitantes del distrito capital, de acuerdo a las proyecciones de
población del Censo general 2005. De las cinco unidades de planeamiento zonal que
conforman la localidad de Bosa, las tres que más concentran población son: Bosa Central con
el 39,9%, Bosa Occidental con el 32,3%, y El Porvenir con el 13,3%.
Tabla 25. Bosa. Número y extensión de barrios según UPZ, 2008.
Tabla 26. Bosa. Número de viviendas y hogares según UPZ. 2006, 2009 y 2015
Los cambios que ha experimentado la ciudad debido a la reducción de la fecundidad también se
evidencia a través del tamaño de los hogares, en la localidad cada vez son más pequeños el
tamaño de los hogares y las viviendas.
136
Población.
En el 2009 la densidad de población área urbana de la localidad de Bosa es de 232 personas
por hectárea, que es mayor a la densidad urbana de Bogotá que registra 175 habitantes por
hectárea.
Con respecto a UPZ, Bosa Occidental figura con la densidad más alta con 416 habitantes por
hectárea. La UPZ Tintal Sur registra la más baja densidad con 74 habitantes por hectárea, en
razón a que es de tipo de desarrollo, es decir, presenta grandes sectores sin urbanizar.
Tabla 27. Bosa. Área, población y densidad de población urbanos. 2009
Tabla 28. Bosa. Proyecciones de población por sexo y tasa de crecimiento. 2005-2015
137
La proyección de población de la localidad tiene un comportamiento creciente a un ritmo cada
vez más acelerado, en 2005 inicia con una población total de 495.283 personas y 10 años
después será de 646.833 personas para una diferencia en términos absolutos de 151.550
entradas de población, explicada principalmente por la inmigración, pues según los supuestos
empleados para llevar a cabo el ejercicio de proyección, la localidad tiene una tasa de
inmigración de 12,13 por mil en el quinquenio 2005-2010, sumado al comportamiento de los
indicadores relacionados con la fecundidad.
Gráfico 51. Bosa. Población total y tasa de crecimiento. 2005-2015
Entre 2005 y 2015 la población de la localidad gana participación, con respecto al total de
Bogotá. En el año 2005 la localidad representaba el 7,2% y en el año 2015 representará 8,2%,
la posible explicación de la ganancia de participación puede estar asociada a la inmigración
persistente que presenta la localidad.
A medida que el crecimiento total de la población va siendo más lenta, los cambios
demográficos más profundos se observan al interior de la estructura por edades, la evolución de
los tres grandes grupos de edad y en particular de los grupos extremos, es bastante
significativa, los cambios observados en estos grupos pueden generar cambios importantes en
la vida social y económica de la capital a medida que cambian los volúmenes de los grandes
grupos y de esta manera se modifican sus demandas particulares.
138
Se destaca dentro de los cambios el incremento de las personas mayores de 65 años y la
disminución de los menores de 15 años, lo anterior hace parte de los cambios que
experimentan las sociedades bajo la transición demográfica. Bosa inicia en el año 2005 con una
proporción de menores de 15 años igual al 32.2% del total de la población y se reduce
paulatinamente hasta que llegará a 2015 a 27,6% del total, las personas mayores de 65 años y
más crecen de manera sostenida, sin embargo la proporción de este último grupo poblacional
no es ni la mitad del grupo 0-14, lo que permite concluir que la localidad todavía cuenta con un
amplio grupo de personas jóvenes, característica que en localidades como Chapinero o
Teusaquillo no se presenta, allí las personas de 65 y más años superarán al grupo de 0-14 años
en el año 2015.
Tabla 29. Bosa. Distribución de población por sexo según grupos de edad. 2005, 2009 y 2015
139
Tabla 30. Bosa. Distribución de población por grandes grupos de edad. 2005, 2009 y 2015
La pirámide de población es un tipo de histograma que facilita el análisis de la estructura de la
población según sexo y edad, para un momento determinado del tiempo. En la pirámide de
población se ha aceptado que los hombres se Grafican en la parte izquierda y las mujeres en la
parte derecha, los grupos de edad se ubican en el eje de las ordenadas y el eje de las abscisas,
se marca con una escala que parte de cero en la mitad y se distribuye para la izquierda y
derecha en la misma escala tanto para hombres como para mujeres. En la pirámide se están
comparando tres momentos del tiempo 2005, 2009 y 2015, observamos la reducción de la
fecundidad en el grupo de edad 0-4 años y el proceso de envejecimiento acentuado después de
los 50 años de edad.
Gráfico 52. Bosa. Pirámide de población por sexo. 2005,2009 y 2015.
140
La ley 1098 de 2006 que constituye el código de la infancia y la adolescencia, tiene como fin:
“garantizar a los niños, las niñas y los adolescentes su pleno y armonioso desarrollo para que
crezcan en el seno de la familia y de la comunidad, en un ambiente de felicidad, amor y
comprensión” (Artículo 1), esta ley hace algunas precisiones sobre la condición de ser niño,
niña y adolescente en sus artículos 3 y 29.
Para los propósitos del presente documento se harán las siguientes agrupaciones de edad
atendiendo la ley y demás disposiciones al respecto sobre la condición de joven, adulto y adulto
mayor: 1). Primera Infancia 0 a 5 años, 2). Infancia 6 a 12 años, 3). Adolescencia 13 a 17 años,
4). Jóvenes 18 a 24 años, 5). Adultos 25 a 59 años y 6). Adultos Mayores 60 años y más.
Gráfico 53. Bosa. Distribución de los grupos poblacionales. 2009
En la mayoría de las localidades se observa un descenso de las personas menores de 25 años
y un incremento de las personas mayores a esta edad, como producto de la reducción de la
fecundidad que experimenta la localidad.
El componente biológico, encargado de aportar individuos a la población es la fecundidad, la
cual ha venido descendiendo desde mediados de 1960, según se observa en los distintos
censos de población, las razones de lo anterior, se explican en lo que se ha llamado los
determinantes próximos e intermedios de la fecundidad entre los que se destacan, la
generalización en el uso de métodos modernos de planificación familiar, la inserción de la mujer
en el mercado laboral, el aumento de años de estudio en la mujer y la postergación de la edad
al matrimonio, se ha demostrado en diversos estudios que los que más influyen en la reducción
141
de la fecundidad son: la generalización en el uso de métodos anticonceptivos y el incremento de
la educación de la mujer.
Bosa presenta una cúspide concentrada en las mujeres de 20-24 años, la variación entre el
quinquenio 2005-2010 y 2010-2015 no es muy significativa, se espera que la fecundidad no
cambie mucho entre los dos quinquenios.
Gráfico 54. Bogotá, D.C. Bosa. Tasas específicas de fecundidad por grupos de edad.
2005-2015
La estructura de la fecundidad de la localidad tiene una cúspide temprana, es decir, las mujeres
concentran su fecundidad entre los 20-24 años, se observa un pequeño incremento de la
fecundidad adolescente entre el quinquenio 2005-2010 y 2010-2015, el incremento del
embarazo adolescente es motivo de preocupación por parte de padres y autoridades. Las
madres adolescentes en un alto porcentaje pierden la oportunidad de seguir estudiando y
calificándose para conseguir trabajos bien remunerados en el futuro, lo cual constituye la base
para la perpetuación de la pobreza.
El cálculo de la tasa bruta de reproducción da una idea de las posibilidades de reemplazo de las
generaciones. Una tasa bruta de reproducción de 1 indica que por lo menos una mujer
reemplaza a otra en la población. En el 2015 Bosa llegará a una tasa bruta de 1,07; más de una
142
mujer que reemplazará a otra y como consecuencia hay mejores posibilidades de renovación de
la población.
Tabla 31. Bosa. Tasa bruta y neta de reproducción por mujer. 2005-2015
De continuar la tendencia de la tasa de reproducción bruta y neta en el largo plazo se puede
presentar un decrecimiento de población en términos absolutos, sin embargo se debe tener en
cuenta que la estructura de población de la localidad aún tiene personas jóvenes en plena
capacidad reproductiva y personas que aún no empiezan su vida reproductiva, razón por la cual
el decrecimiento de población será un fenómeno que tendrá lugar en el largo plazo.
Frente a las poblaciones consideradas como especiales dentro del enfoque diferencial se
cuenta con los siguientes registros: Se identificaron 16313 personas con Discapacidad, de las
cuales el 35.7% corresponde a población masculina (n= 5.828), y el 64.3% a población
femenina (n=10.485). Además, se estima un total de 28.000 personas, 4.000 núcleos familiares
en situación y condición de Desplazamiento, cifra representativa considerando que Bosa es la
segunda localidad del distrito receptora de víctimas del conflicto armado. La población étnica es
de gran relevancia para la localidad, al considerar 609 núcleos familiares pertenecientes a la
comunidad Muisca, quienes cuentan con uno de los dos cabildos indígenas reconocidos por el
distrito.
Adicionalmente, se encuentran caracterizadas 625 familias étnicas distribuidas en 85,76% (n:
536) afrodescendiente, 7,05% (n: 44) kichwas, 5,44% (n: 34) pijaos, 1,44% (n: 9) ingas, 0,32%
(n: 2) ROM-gitano según diagnóstico local en salud con participación social para el 2011.
Desafortunadamente, la oferta institucional urgente que requieren estas personas es a todas
luces insuficiente. De la misma forma, la oferta de vivienda, vías de acceso, servicios básicos,
trabajo, centros educativos y de salud, significando a largo plazo una de las problemáticas
143
sociales más importantes de la localidad y la ciudad. Así pues, la insuficiente respuesta
gubernamental ante la magnitud del problema es el común denominador de la mayoría de
actividades y programas destinados a paliar los efectos deletéreos de la inequidad y la
desigualdad, lo que hace aún más urgente la coordinación institucional a gran escala y la
participación de la comunidad en la definición de prioridades y respuestas.
Mortalidad
Mortalidad Infantil.
En el quinquenio 2005-2010, la mortalidad infantil de la localidad se ubica en 18 por cada 1000
niños nacidos vivos, para el quinquenio 2010-2015 se espera que baje este valor para ubicarse
en 16 niños por cada 1000 nacidos vivos.
Tabla 32. Bosa. Tasa de mortalidad infantil y defunciones por edad. 2005-2015
Esperanza de vida al nacer
Para Bosa en el quinquenio 2005-2010 se estima que en promedio las mujeres tendrán un poco
más de 76,5 años de vida y los hombres alrededor de 70,3 desde el momento en que nacen,
siempre y cuando se mantengan las tendencias de mortalidad que fueron observadas en los
censos y registros de defunciones y que sirvieron de insumo para elaborar la proyección, esta
relación aumentará levemente para el quinquenio 2010-2015.
144
Pobreza
El indicador de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), es la principal medida de pobreza
estructural, tiene la ventaja de medir la pobreza multidimensionalmente al abarcar aspectos
tales como acceso a servicios sanitarios, condiciones de vida, dependencia económica,
inasistencia escolar y hacinamiento. Como veremos este no dimensiona la medición de la
pobreza en la ciudad, puesto que estructural y dotacionalmente se encuentra en un estado
avanzado, por el cual el indicador no muestra avancen significativos en los últimos años y tiene
componentes críticos como el hacinamiento, la alta dependencia económica.
De acuerdo a los resultados de la Encuesta de calidad de vida 2007, la localidad de Bosa
registro que el 0,5% de la población se encuentra en miseria por NBI y el 9,9% se encuentra en
pobreza por NBI.
La información disponible señala la poca incidencia que tienen algunos de los componentes de
necesidades básicas insatisfechas, como viviendas con servicios inadecuados, inasistencia
escolar o viviendas inadecuadas, el que más influye, en Bosa, es el “hacinamiento crítico”.
Gráfico 55. Bogotá, D.C. Personas por componentes del Indicador de NBI. 2007
145
De los cinco componentes del indicador de necesidades básicas insatisfechas, el que más
afecta a la población de Bosa al igual que a la ciudad, como se había mencionado, es el de
hacinamiento crítico, seguido del de alta dependencia económica.
Gráfico 56. Bosa. Número de personas por componente del indicador de NBI. 2007
Otra forma de medir la pobreza, es mediante el uso del Índice de Condiciones de Vida (ICV)
mide el estándar de vida mediante la combinación de variables de capital humano, con
variables de acceso potencial a bienes físicos y con variables que describen la composición del
hogar, estas no son redundantes, lo que las hace complementarias. Un mayor valor del ICV
refleja una mejora en las condiciones de vida del hogar; es decir, que a mayor puntaje, mejores
son las condiciones de vida de la población analizada. Este indicador se basa en: 1). Acceso y
calidad de servicios, 2). Educación y capital humano, 3). Tamaño y composición del hogar y 4).
Calidad de la vivienda.
146
Tabla 33. Bogotá, D.C. Índice de condiciones de vida por factores según localidad. 2007
Para el caso de la localidad de Bosa, el índice de condiciones de vida en tres de sus cuatros
factores es menor al de Bogotá únicamente es igual en el de primer factor acceso y calidad de
los servicios y es la cuarta localidad con menor ICV.
El SISBEN es una herramienta de identificación, que organiza a los individuos de acuerdo con
su estándar de vida y permite la selección técnica, objetiva, uniforme y equitativa de
beneficiarios de los programas sociales que maneja el estado, de acuerdo con su condición
socioeconómica particular. Si una persona ha sido identificada como potencial beneficiario de
los programas sociales, es decir que el nivel está entre 1 y 3, podrá acceder a los subsidios que
otorga el estado a través de los diferentes programas y de acuerdo con la reglamentación de
cada uno de ellos.
Así, la diferencia fundamental con el Índice de condiciones de vida es su objetivo, puesto que el
SISBEN es por definición una herramienta de focalización de beneficiarios del gasto social, el
análisis de la población en sus diferentes niveles debe hacerse a la luz de los sesgos en su
medición. El SISBEN establece seis niveles en regiones urbanas y cuatro en rural.
147
Tabla 34. Bogotá, D.C. Índice de condiciones de vida por factores según localidad. 2007
De la población que ha sido valorada de acuerdo a la metodología del SISBEN II en la localidad
de Bosa al 30 de mayo de 2009, el 20,3% se encuentra en el nivel I, el 67,8% en el nivel II
siendo la localidad con mayor proporción de población en este nivel y en el nivel III el 11,8%. La
insuficiente respuesta gubernamental ante la magnitud del problema es el común denominador
de la mayoría de actividades y programas destinados a paliar los efectos deletéreos de la
inequidad y la desigualdad, lo que hace aún más urgente la coordinación institucional a gran
escala y la participación de la comunidad en la definición de prioridades y respuestas (Hospital
Pablo VI Bosa E.S.E 2008).
148
Gráfico 57. Bogotá, D.C. Distribución de la población registrada en el SISBEN, 2009.
La medición de la percepción que la población tiene acerca de la pobreza se ha empleado
como un análisis complementario a las metodologías tradicionales, desde la perspectiva
abordada en la sección anterior, entendiendo la pobreza como la falta de capacidades de las
personas, la percepción que las personas tengan constituye una aproximación valiosa a su
medición, aunque limitada por su naturaleza, pues es inherente al concepto que tenga cada
individuo de esta; no obstante la percepción que el individuo tiene de su condición económica,
del entorno y de los factores que lo lleven a considerarse como pobre son igualmente valiosos a
la hora de analizar el fenómeno en su magnitud.
149
Tabla 35. Bogotá, D.C. Percepción sobre condición de pobreza según localidad. 2003 y 2007
En el período 2003 – 2007, se muestra una mejoría en la percepción del poder adquisitivo de
los ingresos pues se disminuye la tasa de crecimiento del porcentaje de la población que
considera que sus ingresos son insuficientes para cubrir los gastos y aumenta la población que
considera que su ingreso cubre más de los gastos mínimos. Bosa es la quinta localidad con
mayor reducción en la tasa de crecimiento en la percepción de que el ingreso no alcanza para
cubrir los gastos mínimos y es la localidad con mayor tasa de crecimiento de la percepción de
que el ingreso solo alcanza a cubrir los gastos mínimos.
El coeficiente de Gini mide la desigualdad de la distribución del ingreso en una sociedad. Esta
medida, varía en una escala de 0 a 1 (cero a uno), donde los valores próximos a 0 dan cuenta
de una distribución equitativa del ingreso, mientras que valores próximos a 1 evidenciarán una
situación de inequidad en la distribución del mismo. En Bosa el coeficiente de Gini ha venido en
descenso al pasar de 0,406 en 2007 a 0,366 en 2011. Para Bogotá el valor expresado es de
0,542. Así pues, se identifica que la riqueza está menos concentrada en Bosa que en el distrito;
también expresa un mayor nivel de desagregación de los ingresos, es decir, la población es
más homogénea en su pobreza.
150
Sin embargo, un 70,7% de los hogares se encuentra por debajo de la línea de pobreza (siendo
para Bogotá un 49,1%) y un 23,3% por debajo de la línea de indigencia (en Bogotá un 14,6%).
Estos datos demuestran que el acceso a la productividad, la inseguridad laboral, y los recursos
escasos son un problema cotidiano para la población de Bosa, estableciendo además una
inequidad indudable con el resto de la ciudad.
Empleo La Población en Edad de Trabajar – PET, se define como la población de 12 años y más en la
zona urbana, que para el caso de la ECV 2007, responderá a las 19 localidades urbanas y 10
años y más para la localidad rural. La PET se clasifica en población ocupada, población
desocupada y población inactiva.
En la ECV 2007 la población ocupada (PO), está conformada únicamente por las personas que
en la semana de referencia trabajaron la mayor parte del tiempo, de tal manera que esta
población está subestimada, y en ningún caso será comparable con las cifras sobre ocupación
publicadas por el DANE. Por otra parte, como población desocupada solo se captaron los
desocupados que en la semana anterior a la realización de la encuesta buscaron trabajo la
mayor parte del tiempo; por tanto, esta población se subestima en la encuesta. Así, la suma
entre los ocupados y los desocupados constituye la Población Económicamente Activa (PEA).
En la localidad de Bosa, el 50,6% de la PET se encontraba trabajando la mayor parte del tiempo
en la semana anterior a la realización de la encuesta (PO). Esta población representa el 7,5%
de la población ocupada de la ciudad y se ubica en la posición del centro entre las localidades
de Bogotá.
151
Tabla 36. Bogotá, D.C. Fuerza laboral según localidad. 2007
De 206.739 personas ocupadas en Bosa, el 81,2% se encuentra vinculada de manera
permanente, siendo la doceava localidad con mayor porcentaje de población empleada de esta
forma; mientras que el 16,4% es ocasional y el 2,2% de manera estacional.
Gráfico 58. Bogotá, D.C. y Bosa. Distribución de la población ocupada según tipo de trabajo
realizado. 2007
152
La estratificación socioeconómica es una herramienta de focalización del gasto que se utiliza
para clasificar los inmuebles residenciales de acuerdo con las metodologías diseñadas por el
Departamento Administrativo Nacional de Estadística DANE. Cada alcalde debe realizar la
estratificación de los inmuebles residenciales de su municipio o distrito. La ley 142 de 1994
establece seis estratos socioeconómicos, el estrato más bajo es 1 y el más alto es 6. La
estratificación vigente para Bogotá D. C. se adoptó mediante los decretos 176 de 2007 (zona
urbana) y 304 de 2008 (fincas y viviendas dispersas rurales).
La estratificación socioeconómica permite clasificar en un área determinada, las viviendas y su
entorno en distintos estratos o grupos de estratos según sus características. Es útil para
establecer tarifas diferenciales para el pago de los servicios públicos domiciliarios, basados en
un esquema de asignación de subsidios cruzados, mediante el cual, las edificaciones de uso no
residencial, los hogares y viviendas de estratos 5 y 6 paguen un sobrecosto por cada servicio
público domiciliario que subsidia los costos de los tres primeros estratos; también para
desarrollar proyectos de infraestructura física de beneficio general o para determinar las tarifas
del impuesto predial unificado de las viviendas.
La clasificación socioeconómica por estratos se basa en que la calidad de vida de las personas
que conforman los hogares se define por la calidad de la vivienda donde habitan. Por esa razón
investiga las características físicas de las viviendas mediante un censo de manzanas, cuadras o
viviendas individuales y conforma los estratos aplicando un método estadístico. Las variables
que se investigan sobre las viviendas son los factores de estratificación.
Éstas son: 1). Las características de las viviendas (materiales de las fachadas, de las puertas o
ventanas, antejardines, garajes), 2). Las características del entorno inmediato (vías de acceso,
andén y focos de contaminación, etc.) y 3). Contexto urbano (relación zona-ciudad y servicios
públicos).
La clasificación por estratos se define así: Estrato 1: Bajo-bajo, Estrato 2: Bajo, Estrato 3:
Medio-bajo, Estrato 4: Medio, Estrato 5: Medio-alto, Estrato 6: Alto y No residencial: Uso
diferente a vivienda (industria, comercio y dotacional).
153
En el año 2009, el 41,4% de la población bogotana se encontraba ubicada en el estrato bajo, el
35,3% en el estrato medio-bajo, el 9,8% en el bajo-bajo, el 7,8% en el medio, 2,4% en el medio-
alto, 1,8% en el alto y 1,5% sin estrato.
Tabla 37. Bogotá, D.C. Distribución de la población por estrato socioeconómico
según localidad. 2009
La localidad de Bosa tiene 554.389 habitantes, los cuales representan el 7,6% del total de
población de Bogotá. Por estrato socioeconómico se tiene que del total de habitantes de Bosa
para el 2009, el 86,7%, se encuentran en el estrato bajo, el 10,4% en el bajo-bajo, el 2,3% en el
medio-bajo y el 0,5% clasificado sin estrato.
Tabla 38. Bosa. Población por estrato socioeconómico según UPZ. 2009
154
La distribución según UPZ, se comporta así, en el estrato bajo: el 45,7% de los habitantes de la
localidad que pertenece a este estrato socioeconómico se encuentra en Bosa Central y el
35,9% en Bosa Occidental, unidades que en su conjunto agrupan el 81,6% de la población
(480.908 habitantes).
Estrato bajo – bajo: la población en este estrato (57.835 habitantes) está concentrada
principalmente en El Porvenir (81,1%) y Bosa Occidental (9,6%).
Estrato medio – bajo: 100% de las personas pertenecientes a este estrato socioeconómico, se
encuentran en El Apogeo. El resto de la población sin estratificar (2.952 personas), se distribuye
de la siguiente manera: Bosa Central (38,4%), Bosa Occidental (24,0%), El Apogeo (22,6%), El
Porvenir (12,3%) y Tintal Sur (2,7%).
Al interior de cada UPZ, la distribución es como sigue:
1) El Apogeo: Esta UPZ concentra el 65,0% del total de su población (38.125 habitantes) en el
estrato bajo, el 33,3% en el estrato medio-bajo y el 1,7% corresponde a población sin
estratificar.
2) Bosa Occidental: El 96,5% de los habitantes de Bosa Occidental se encuentran en el estrato
bajo, el 3,1% en el bajo-bajo y el 0,4% sin clasificar, representando en su conjunto el total de la
población (178.960 personas).
3) Bosa Central: UPZ que tiene 221.236 habitantes de los cuales el 99,3% se ubican en el
estrato bajo, el 0,5% a población sin clasificar y el 0,2% restante en bajo-bajo.
4) El Porvenir: De 73.629 habitantes localizados en esta UPZ, el 63,7% se ubican en el estrato
bajo-bajo y el 35,8% en el bajo. Porcentajes que en conjunto corresponden al 99,5% del total de
población de la UPZ.
5) Tintal Sur: El 88,3% de los habitantes de esta UPZ se encuentran en el estrato bajo y el
11,5% en el bajo-bajo. Resultados que equivalen al 99,8% del total de personas en dichos
estratos.
155
La red de servicios de salud pública.
El Hospital Pablo VI Bosa E.S.E., dentro de sus funciones públicas como institución de primer
nivel de complejidad, es el responsable de las acciones de salud pública en la localidad. La
E.S.E concentra así las intervenciones colectivas de vigilancia (epidemiológica y ambiental),
aquellas organizadas alrededor de los ámbitos de vida cotidiana (escolar, comunitario,
instituciones prestadoras de servicios, laboral, familiar), y las acciones de gestión de respuesta
coordinadas con otros entes y servicios sociales públicos y privados. Desde una perspectiva de
gobernanza este hecho es notable, porque a partir del accionar de la E.S.E. se puede analizar y
responder de forma coordinada a una importante cantidad de fenómenos que afectan la salud y
calidad de vida de la población de Bosa.
Por su parte, el Hospital Pablo VI Bosa E.S.E. responde también a las problemáticas de salud y
enfermedad de los individuos a través de sus acciones asistenciales. La .E.S.E cuenta con 13
unidades de atención en la localidad, (1 CAMI, 7 UPAs, 1 UBA, y 3 CAPS3), que se articulan
con las intervenciones de salud pública de múltiples formas. Tal vez una de la más notable es la
conseguida a través del programa de Salud a su Casa (en adelante SASC), estrategia elegida
por el Distrito para hacer realidad la Atención Primaria en Salud en las zonas más vulnerables
de la ciudad. Organizativamente hablando, los equipos de SASC hacen parte del ámbito familiar
en el Plan de Intervenciones Colectivas, y su trabajo cotidiano se distribuye entre las calles y
casas de sus micro territorios y los puntos de atención donde estos equipos se articulan con los
profesionales asistenciales a partir del análisis y respuesta a las necesidades de salud de cada
familia caracterizada.
Históricamente, el hospital ha involucrado a la comunidad en la elaboración de los diversos
análisis de la situación de salud de la localidad, tradición que ha sido fundamental en la
implementación de la estrategia Urban HEART en la localidad séptima de Bogotá.
Gracias a este tipo de ejercicios participativos, en el año 2008, Pablo VI definió los ejes
problematizadores para la intervención en salud pública, con un enfoque de determinantes
sociales y a través de la Estrategia Promocional de Calidad de Vida y Salud. A continuación se
anuncian éstos (Hospital Pablo VI Bosa E.S.E 2008):
156
- Nivel de ingresos y acceso al sector productivo
- Exclusión social y violencia
- Relación del individuo con el contexto social.
- Participación ciudadana y ejercicio de ciudadanía.
- Accesibilidad y oportunidad.
- Salud ocupacional y seguridad industrial.
- Relación del individuo y la comunidad con la naturaleza y el medio ambiente.
El ejercicio fue repetido en el 2010 estos núcleos problematizadores fueron replanteados de la
siguiente manera (Hospital Pablo VI Bosa E.S.E 2011):
- Relación del individuo con su comunidad y su ambiente.
- Salud ocupacional y seguridad industrial.
- Acceso y oportunidad
- Participación ciudadana y ejercicio de la ciudadanía
- Relación del individuo con el contexto social
- Exclusión y violencia
- Ingresos y acceso al sector productivo.
De tal manera, la E.S.E. ya conoce las problemáticas de salud más relevantes de cada UPZ,
estando definidas ya en los ejercicios de diagnóstico con participación social adelantados en los
últimos años. Empero, como ya se señalará, la estrategia de Urban HEART ayudo a la E.S.E.
para visualizar la inequidad de forma directa y argumentada, y para gestionar acciones en otras
instancias de decisión que pueden afectar dichos núcleos problematizadores a través de la
modificación de factores determinantes intermedios.
De esta manera, el Hospital ha adelantado ejercicios de desagregación geográfica que han
permitido la identificación de brechas de inequidad dentro de la misma localidad. Sin embargo,
estos ejercicios no comprenden de forma sistemática la identificación de inequidades, la
construcción de opciones de respuesta, y la participación de otros actores e instituciones en el
análisis. Se puede considerar por ende a estos ejercicios como excelentes puntos de arranque
para la implementación a gran escala y para toda la localidad de un análisis de inequidades en
salud a través del instrumento Urban HEART. En este sentido la iniciativa de Urban HEART ha
hecho varias importantes contribuciones metodológicas a la institución Pablo VI, entre ellas:
157
Urban HEART es flexible en cuanto a la determinación de indicadores, parámetros y su
análisis. Esto permite que se pueda adaptar a las particularidades no sólo de la situación
de salud y calidad de vida en la localidad, sino también a las condiciones organizativas
que median la respuesta institucional.
Urban HEART está enfocado a la identificación de la inequidad. Desde una perspectiva
de determinantes social este hecho es notable, pues permite precisamente comprender
no sólo su presencia, sino también los mecanismos a través de los cuales fenómenos
particulares generar efectos diferenciales en la salud y calidad de vida de la población.
Urban HEART está orientado a la visualización de la inequidad. Esta ventaja está
relacionada con la anterior. En la medida en que el instrumento se concentra en la
inequidad permite por ello mismo hacerla visible y es precisamente esa visualización la
que da cuenta de la inequidad. Tendríamos que decir aquí que desde una perspectiva
de gobierno visualizar un problema es darle un estatus de existencia y por ello mismo
disponerlo para la intervención (Scott 1998).
La estrategia de visualización de inequidades de Urban HEART puede y debe ser
producto de un ejercicio compartido con otras instituciones y la comunidad.
Las conclusiones de Urban HEART puede ser fácilmente compartidas con instituciones
que no están en el sector salud, y con la comunidad.
Urban HEART es una estrategia validada.
Urban HEART está diseñada para el análisis de los problemas de equidad en salud en
medios urbanos y diversos como la localidad de Bosa.
Estas son algunas de las razones por las cuales el equipo de Urban HEART de la E.S.E.
considera que la herramienta es más que relevante para una institución que ya ha adelantado la
tarea de pensar la inequidad en salud, los resultados diferenciales en calidad de vida y
enfermedad, y la forma en cómo los factores determinantes rigen los riesgos relativos de las
personas con respecto a su salud. En el presente informa se pretende dar cuenta de la primera
158
parte de un ejercicio en el cual la E.S.E replantea y profundiza su análisis de equidad a partir de
la estrategia Urban HEART, dando especial atención a las limitaciones y potencialidades que
ofrecen los sistemas de información, de cuya calidad depende en gran medida la posibilidad
misma del análisis con esta estrategia.
Las consideraciones anteriores sirvieron para presentar las dos principales justificaciones para
la implementación de a iniciativa de Urban HEART en la Bosa:
Primero, se tenía la percepción de que la situación de salud y calidad de vida de la localidad se
caracterizaba por la presencia de grandes inequidades, no sólo con respecto a la población
general de la ciudad de Bogotá, sino también dentro de la misma localidad, pues Bosa cuenta
con zonas de calidad de vida y salud donde se concentran situaciones deletéreas para la salud
y la vida de las personas.
Sin embargo, aún se requiere constituir una lectura general que permita entender dichas
inequidades entre y dentro de las diferentes zonas de la localidad, como un medio para
determinar, comparar y contrastar dichas inequidades con el fin de comprender la manera en
que se producen y perpetúan.
Segundo, la situación de la diversa oferta institucional en la localidad se caracteriza por verse
sobrepasada por la magnitud de las problemáticas a las que debe atender. En este orden de
ideas, Urban HEART se convierte en una herramienta muy valiosa tanto para detectar, analizar
y reducir las inequidades en la calidad de vida y salud que se presentan en la localidad, como
para priorizar y focalizar la acción institucional. Se espera que este conocimiento sea la base
para organizar la respuesta institucional y social pertinente.
A partir de mayo de 2011 cuando se realizó en la ciudad de Bogotá el Taller Regional para
América Latina y el Caribe sobre UH, en donde estuvieron presentes 21 países de la región,
Colombia en particular con las ciudades de Bogotá, Medellín y Cali se comprometió a trabajar
con la metodología de UH para evaluar inequidades urbanas. En la ciudad de Bogotá,
principalmente en la localidad de Bosa, el Hospital Pablo VI ha venido implementando la
metodología UH como un instrumento para complementar los análisis de situación en salud,
permitiendo la visibilización de las inequidades diferenciadas que presentan los territorios
159
sociales de la localidad, mostrando desventajas respecto a la salud y el bienestar (Velandia,
2012).
La experiencia desarrollada en Bosa, no solo brinda lecciones aprendidas alrededor de la
aplicación del instrumento, sino también evidencia como a partir de dicho instrumento se puede
ir construyendo territorios saludables a partir de decisiones informadas y a partir de evidencia
en pequeña escala. La herramienta facilito el diálogo de la salud con los determinantes sociales
y en esta medida se propició el trabajo interdisciplinario e intersectorial con base en información
muy local, llevada a nivel de micro territorios, con la finalidad de convertirlos en territorios
saludables, mediante la aplicación de la estrategia Atención Primaria en Salud (APS) en la
localidad de Bosa, donde el Hospital Pablo VI veía implementando dicha estrategia como
modelo de salud para la ciudad. Los riesgos de la implementación, su alcance y efectividad
pueden llegar evidenciarse a través de Urban HEART.
3.2.3.1 Fase 1. Pre-evaluación y creación de un equipo incluyente (grupo técnico de
trabajo)
Con el objeto de iniciar la fase de formación del equipo y de la institución en la herramienta
Urban HEART, el Hospital Pablo VI Bosa E.S.E., desarrolló una primera fase que cumplió con la
mayor parte de las recomendaciones metodológicas del instrumento e hizo uso de las fuentes y
recursos ya disponibles por el equipo de Salud Pública de la E.S.E. El propósito principal fue
preparar al equipo técnico del Hospital en el uso de la herramienta, obteniendo al mismo tiempo
un análisis de inequidades sociales y en salud territorializada de acuerdo con los lineamientos
de Urban HEART. Esta primera fase del proyecto no incluyó la participación de otras
instituciones ni de la comunidad.
Este proceso consistió en generar apropiación de habilidades y capacidades en los equipos
técnicos de los hospitales del primer nivel de atención del distrito, encargados de realizar la
ejecución de acciones en salud pública al interior de las localidades, bajo la financiación del
fondo distrital a través de la Secretaría Distrital de Salud.
Este producto había sido planteado en vigencias anteriores, no obstante, debido a falta de
oportunidad en la articulación entre el nivel local y distrital no fue posible de llevar a cabo. Para
la vigencia del 2013, el producto representa uno de los objetivos más ambiciosos del proyecto.
160
Así pues, en esta ocasión se logra llevar a cabo los planteamientos presentados respectos a la
realización del taller distrital sobre análisis de equidad en salud con enfoque en determinantes
sociales propuesto por la iniciativa de Urban HEART.
Para llegar a su realización se necesitó un proceso previo de negociación y planeación
exhaustiva, que involucró el trabajo del equipo interdisciplinario local y el equipo técnico distrital.
En primer lugar, se elaboró el diseño de una guía metodológica estructurada que recogió
objetivos, justificación, introducción, enfoque, conceptos, fases metodológicas relacionadas con
Urban HEART, sesiones y cronograma del taller.
Además de contar con un equipo interdisciplinario institucional para la implementación de la
metodología, se pensó en la necesidad de consolidar una red de salud urbana para lograr el
compromiso técnico necesario a favor de la aplicación de un programa de equidad en salud; lo
que conllevó a sensibilizar a otros actores y sectores sobre la importancia y pertinencia de UH.
El ejercicio de apropiación conceptual sobre la metodología Urban HEART se realizó en primer
lugar al interior del equipo interdisciplinario de la institución delegado para dar continuidad al
análisis de equidad en salud. Para ello se cuenta con bibliografía que proviene de la
Organización Mundial de la Salud en cuanto a los documentos marco para la implementación
de Urban HEART ante lo cual se reconoce que “La lucha contra las diferencias de salud entre
distintos grupos de población está cobrando importancia en los objetivos de los gobiernos
nacionales y locales y de las organizaciones internacionales”; por lo tanto, se entiende porque la
directora general de la O.M.S. proclama que “En lo tocante a la salud, la equidad es una
cuestión de vida o muerte”.
Además, como bibliografía básica, se contó con el documento de Manual de Usuario, elaborada
conjuntamente por el centro OMS para el desarrollo sanitario en Kobe (Japón), en colaboración
con las oficinas regionales de la OMS y funcionarios municipales y nacionales de todo el
mundo. Otra bibliografía complementaria, relacionada con el enfoque de equidad, busca
reconocer propuestas conceptuales, aspectos críticos y perspectivas desde el campo de la
salud colectiva en relación con la equidad en salud. Así mismo, se contó con documentación
sobre determinantes sociales y las desigualdades en salud.
161
En segundo lugar, las capacitaciones institucionales se dieron en el marco del diseño del nuevo
modelo de atención en salud. La administración de la Bogotá Humana le propone a la ESE la
implementación de un modelo de atención donde las acciones realizadas en la localidad sirven
como piloto para ser replicadas en las demás localidades del distrito. En este sentido, se
realizan aproximaciones a los equipos de gestión local para la transectorialidad y a los líderes
territoriales. Estas dos instancias permiten posicionar a la metodología de Urban HEART como
el modo adecuado para hacer seguimiento y evaluación a los resultados esperados del modelo.
Así pues, a través de la retroalimentación obtenida en estos dos espacios institucionales, se
logra hacer visible los adelantos del proyecto a nivel de la ESE. Además, se reciben propuestas
sobre el planteamiento de nuevos indicadores que pueden optar por una categoría diferencial
de las poblaciones haciendo énfasis en el género, las etnias, el desplazamiento y la
discapacidad. Así como, indicadores para analizar la situación de la juventud y la persona
mayor.
Para ello se recurrió a la Unidad de Apoyo Técnico del Consejo Local de Política Social para
hacer una socialización de la metodología a gestores y gestoras de los distintos sectores
oficiales del distrito, instituciones, secretarías técnicas de los comités, consejos, mesas y redes
de la localidad. El escenario permitió la validación del instrumento con los actores sociales del
territorio. Además, sirvió para la definición de metas en el plan de desarrollo local, así como
herramienta para profundizar en el diagnóstico local y su correlación con otras fuentes locales
de caracterización y lectura de realidades. UH en el Hospital Pablo VI se ha considerado como
una metodología que hace visible la realidad de la localidad de Bosa desde una mirada en
salud y su interrelación con determinantes sociales, así mismo se ha podido dibujar su situación
bajo un análisis de equidad.
El Hospital Pablo VI encontró en la metodología un modo de hacer visible la información
recopilada por años de experiencia, en el trabajo con la comunidad de la Localidad de Bosa y
en procesos de calidad con el Distrito. Para la implementación de la metodología se optó por las
fuentes de tipo institucional y sectorial, lo que de hecho, plantea ya la relación con el nivel
distrital del sector salud. A partir del año 2012, una vez consolidado el equipo técnico
institucional, el equipo UH del Hospital invitó a otros sectores e instituciones a participar y
compartir información pertinente y apropiada.
La red de actores convocados inicialmente se conformó de la siguiente manera:
162
Dentro de los Actores que han participado activamente en la implementación de Urban HEART
en la localidad de Bosa se encuentran:
Hospital Pablo VI Bosa ESE I Nivel.
Secretaría Distrital de Salud.
Organización Panamericana de la Salud: Colombia.
Alcaldía Local.
Empresa de Acueducto y Alcantarillado de Bogotá.
Policía Nacional.
Subdirección Local de Integración Social.
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.
Secretaria Distrital de Cultura, Recreación y Deporte.
Secretaría Distrital de Hábitat.
163
Unidad de Apoyo Técnico - Consejo Local de Política Social.
Consejo de Participación Comunitaria en Salud.
Secretaria Distrital de Planeación
Actores institucionales:
Vigilancia en Salud Pública: Tal como se ha venido desarrollando desde la prueba piloto
del 2011, el componente de vigilancia en salud pública es un aliado fundamental y
crucial para alimentar los indicadores de resultados en salud, tanto sintéticos, como
específicos. De igual modo, en los indicadores de determinantes sociales para el
desarrollo social y humano. El aporte y validación de frecuencias epidemiológicas en
cada uno de los casos en indispensable, puesto que en gran medida, contienen
información general de la localidad, a través de las Unidades Primarias Generadoras de
Datos. Aunado a esto, a través de V.S.P. se ha podido acceder a bases de datos del
Registro Único de Afiliación para información de nacidos vivos y defunciones en el
periodo enero a diciembre 2011.
Atención Primaria en Salud (En línea): Una de las consideraciones en salud del
instrumento matriz de equidad territorial es la aproximación a datos recurrentes de la
APS en línea que consolida la información de manera sistematizada respecto a las
caracterizaciones hechas en su momento por el programa Salud A Su Casa. Estos datos
son pertinentes en los grupos de indicadores en determinantes sociales de desarrollo
social y humano, así mismo en economía y gobernanza.
Epidemiología ambiental: La información del componente ambiental es crucial para
alimentar indicadores de determinantes sociales en entorno físico e infraestructura, de
acuerdo a las acciones que el componente desarrolla en los territorios de la localidad.
Acciones de Promoción y Prevención – Ámbito IPS: Esta área es la encargada de
suministrar información respecto a Instituciones Prestadores de Salud en la localidad, ya
sea de índole pública o privada, con su ubicación en los territorios locales.
164
Actores Sectoriales:
Secretaría Distrital de Salud: Además de ser la entidad que contrata las acciones y
productos puestos en el proyecto, la S.D.S., desde el área de análisis y políticas ha
delegado un equipo encargado de realizar el acompañamiento al proyecto, gestionar la
participación de otros sectores desde el nivel central y organizar información con
variables territoriales. Este apoyo ha sido de gran importancia, a pesar de que la
organización de la información por parte del ingeniero delegado no se ha dado en los
tiempos acordados.
Organización Panamericana de la Salud – Colombia: Por medio de esta entidad se ha
accedido a informes para la revisión bibliográfica en la búsqueda de parámetros
actualizados de los indicadores de equidad en salud. Se han mostrado muy interesados
en los desarrollos del proyecto y se encuentran atentos ante cualquier solicitud.
Actores Intersectoriales:
Alcaldía Local Bosa: La administración local se muestra interesada en los alcances del
proyecto y se invita a la ESE a presentar los hallazgos de la matriz de equidad en el
marco de la formulación del plan de desarrollo local 2012 – 2016.
Empresa de Acueducto y Alcantarillado de Bogotá – Empresa de Servicios Públicos:
Ante esta instancia se ha acudido para adquirir información concerniente a
determinantes sociales de entorno físico e infraestructura, respecto a acceso al sistema
de alcantarillado y a la conexión domiciliaria a la red pública de distribución de agua.
Aunque se ha encontrado una respuesta a la solicitud de información, aún es incipiente
frente a la categoría territorial por UPZ que maneja el instrumento de equidad. Para
acercar la información a la variable territorial requerida se ha hecho gestión por medio
de la administración de la alcaldía local.
Fondo de Prevención y Atención de Emergencias: Una de las prioridades en la localidad
es el riesgo y la ocurrencia de inundación, puesto que año a año la población habitante
se ve aquejada por este tipo de situaciones. A pesar de contar con información desde
epidemiología ambiental, se ha acudido a la instancia pertinente, en este caso el FOPAE
165
para acceder a fuentes confiables y contrastables de la información. Sin embargo, no se
ha encontrado respuesta alguna a la solicitud.
Secretaría Distrital de Cultura, Recreación y Deporte: La información de este sector
permite actualizar indicadores en determinantes sociales de entorno físico e
infraestructura frente a equipamientos en cultura de los territorios, además de metros
cuadrados de parques, entre otros. Para ellos se cuenta con documentos como
diagnósticos locales de cultura, plan de equipamientos de cultura y el Instituto Distrital
de Recreación y Deporte. El acceso a esta información se ha dado de manera oportuna,
en articulación con gestores del sector. No obstante, la actualización respecto al año
anterior no varía de manera representativa.
Secretaría Distrital de Hábitat: Los datos solicitados a esta instancia permiten la
comprobación de denominadores para indicadores en determinantes sociales de entorno
físico e infraestructura, frente a total de barrios por Unidad de Planeamiento Zonal,
puesto que solo se contaba con información de barrios oficiales, para lo cual se suman
los barrios que están en proceso de legalización en la localidad. La articulación se ha
dado de manera adecuada por medio del gestor local.
Subdirección Local de Integración Social: Se ha solicitado información para ubicar
equipamientos de bienestar en cada uno de los territorios. El sector ha facilitado los
datos de manera oportuna.
Dirección Local de Educación: De igual manera, se solicitó a esta dirección la
caracterización de equipamientos en educación. Se recibe respuesta a esta solicitud,
argumentando que fue enviado al nivel distrital puesto que en la localidad no se tienen
fuentes para hacer esta consolidación. Aún no se ha presentado esta información de
manera oficial.
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar: Se hace solicitud de equipamientos propios
de la institución para complementar información de respuestas en Bienestar social en la
localidad. Se recibe respuesta a la misma.
166
Policía Nacional: Aparte del oficio de solicitud, se pidió una reunión directa con el jefe a
cargo de la estación séptima de Bosa. Dicha reunión permitió contar con una
aproximación a los equipamientos de la policía en la localidad, sin embargo, se acude al
nivel distrital para contar con una fuente confiable de la información, puesto que lo local
no se cuenta con estas características. De igual manera, se comparte información
respecto a los homicidios y lesiones por causa de tránsito en la localidad.
Consejo de Participación Comunitaria en Salud: En este espacio se ha realizado una
presentación general del proyecto, lo que ha permitido asignar un representante como
veedor social del proyecto. A través de esta delegación se dará inicio a la validación del
instrumento de equidad por parte de la participación social, para luego ampliarlo en los
demás consejo, comités, mesas y redes de la localidad.
Secretaría Distrital de Planeación: Se han tenido a la mano distintas fuentes
provenientes de esta instancia. A raíz del piloto de transectorialidad en la localidad,
entran a ser actores activos del proyecto. Se realiza una presentación específica de los
indicadores de equidad para la Dirección de Información Cartográfica y Estadística de la
cual surge distintas propuesta para articular la metodología en la apuesta de los
sectores, de donde planeación distrital y salud sean las instancias llamadas a dar cuenta
de las datos necesarios para los cálculos y la parametrización en aras de manejar un
dato único con la calidad requerida.
3.2.3.2 Fase 2. Definir indicadores, parámetros y metas.
Un indicador ayuda a entender dónde estamos, hacia dónde vamos y qué tan lejos estamos de
nuestra meta. Se asemeja a una pequeña antorcha que proyecta su luz en una gran habitación
oscura. Es una pequeña porción de información (por ejemplo, un porcentaje) que puede resumir
un gran número de datos sobre lo que está ocurriendo en un sistema complejo o en un
programa complejo. El valor de un buen indicador es su eficiencia: nos permite medir lo que es
importante sin tener que medir todo lo demás.
Entre los tipos de indicadores se distinguen indicadores de gestión, de proceso y de resultados.
167
Indicadores de Gestión: Todas las actividades puedes medirse con parámetros que
enfocados a la toma de decisiones son señales para monitorear la gestión, así se
asegura que las actividades vayan en el sentido correcto y permiten evaluar los
resultados de una gestión frente a sus objetivos, metas y responsabilidades. Un
indicador de gestión es la expresión cuantitativa del comportamiento y desempeño de un
proceso, cuya magnitud, al ser comparado con algún nivel de referencia, puede estar
señalando una desviación sobre la cual se toman acciones correctivas o preventivas
según el caso.
Indicadores de Proceso: Miden de forma directa o indirecta, la calidad de las actividades
llevadas a cabo durante la atención. Focalizan el cómo la atención es otorgada, miden si
todos los pasos de un proceso se hicieron correctamente. Todo indicador de proceso
está vinculado a un resultado. Su construcción presupone conocer el inicio y el término
de los procesos y todas sus etapas.
Indicadores de resultado: Miden el nivel de éxito alcanzado por el modelo, es decir, si se
ha conseguido lo que se pretendía con las actividades realizadas durante el proceso de
atención. Miden directamente el grado de eficacia o el impacto sobre la población. Son
indicadores de eficiencia, eficacia o efectividad. Son los más relacionados con las
finalidades y las misiones de las políticas públicas. En general, miden resultados finales
concretos e impactos finales en la población.
Urban HEART ofrece a los equipos un conjunto de indicadores que les permita representar
fielmente el grado de eficiencia con que el sistema sanitario y las esferas normativas
promueven la salud de los diferentes grupos de población de una localidad, o efectuar
comparaciones entre ciudades. Cada uno de los indicadores propuestos en Urban HEART se
ha probado rigurosamente a fin de asegurar su idoneidad para diagnosticar el desempeño de
un sistema más amplio o de un conjunto de programas. Por ejemplo, la tasa de mortalidad
infantil es un indicador que revela algo más que la tasa de defunciones de niños en una zona
determinada. Según se ha visto, es un signo inequívoco de la eficiencia del sistema sanitario
para prevenir las defunciones de madres y niños en general.
El desglose de cada indicador por zona geográfica permite a los equipos identificar dónde y en
qué medida existen desigualdades. Urban HEART en la ESE Hospital Pablo VI Bosa se ha
168
considerado como una metodología para hacer visible la realidad desde una mirada en Salud y
su Interrelación con Determinantes Sociales que involucran otros actores, en aras de obtener la
información necesaria para dibujar la situación de la Localidad respecto a comparación de
indicadores que den lugar a un análisis de Equidad. Siendo así, la dimensión geográfica nos
plantea una lógica para abordar la Localidad en términos de Territorios, que transciende el
aspecto físico, y nos ubica en un plano crítico frente las dinámicas cotidianas de las
Poblaciones en entornos específicos.
Para favorecer el diálogo entre los distintos actores de la Localidad se ha definido en la escala
territorial la distribución por Unidades de Planeamiento Zonal, reconocidas así:
Territorio 1: UPZ 49 – Apogeo
Territorio 2: UPZ 84 - Occidental
Territorio 3: UPZ 85 - Central
Territorio 4: UPZ 86 - Porvenir
Territorio 5: UPZ 87 - Tintal Sur
Dentro de los acuerdos de la unidad, se identificaron indicadores en los cuales fue necesario
optar por una parametrización arbitraria ante la ausencia de líneas de bases locales y distritales
para las situaciones planteadas, en cuyos casos se tomó la comparación de acuerdo al criterio
del equipo interdisciplinar a cargo. Dichos indicadores son: Tasa de incidencia de Tuberculosis
parámetro verde, Incidencia de Tosferina parámetro verde, Riesgo de Inundación
parametrización completa, Ocurrencia de Inundación parametrización completa, Tasa de
Violencia Intrafamiliar parámetro verde, Tasa de Casos de Violencia Sexual parámetro verde,
Prevalencia de Desnutrición Aguda (peso / talla) en menores de 5 años parámetro verde,
Porcentaje de población económicamente activa desempleada parametrización completa.
Otros indicadores seleccionados: Bajo peso al nacer, Cobertura de vacunación, prevalencia de
diabetes, mortalidad por diabetes, mortalidad por TBC, tasa de mortalidad en el tránsito,
prevalencia de tabaquismo, prevalencia de cáncer, tasa de mortalidad por cáncer, prevalencia
de enfermedades cardiovasculares, mortalidad por enfermedades cardiovasculares, prevalencia
de VIH, tasa de mortalidad por VIH, proporción de población con sobrepeso u obesidad y tasa
de mortalidad por causas externas (Homicidios, suicidios).
169
Para algunos indicadores básicos no se pudo obtener los datos por unidad de planeación zonal
UPZ, lo que hizo necesario georreferenciarlos, lo que de cierto modo afecto la calidad o
confiabilidad de la información incluida en algunos indicadores.
Siempre se incluyó, frente de cada uno los datos que servían de base para la construcción de
los indicadores, las fuentes de dónde provino la información, para verificar su origen y
confiabilidad. Se acceso a información de documentos institucionales en los que se revisó la
cobertura y calidad de los datos allí registrados.
Se establecieron criterios mínimos para la búsqueda de información, la identificación de las
metas distritales establecidas para algunos indicadores, los comportamientos de los principales
indicadores en la localidad y a nivel distrital. Algunos de los indicadores no contaban con metas
distritales, tales como la tosferina, la TBC, la parotiditis, la violencia; ya que las actividades
realizadas van más orientadas hacia la detección que al control de mismo. Se realizó búsqueda
bibliográfica del comportamiento de los indicadores a nivel nacional, distrital y local, si se
contaba con el dato, de igual forma dado que la línea de base era fundamental para el
monitoreo y evaluación de las intervenciones aplicadas, se hizo el máximo esfuerzo para
reconstruir la línea de base.
Después de seleccionar los parámetros, tratando de encontrar los más relevantes o cercanos al
contexto de la localidad, se definieron los puntos de corte. La validación de parámetros estuvo
siempre asociada a que tuvieran un soporte relacionado con el contexto de la localidad; ejemplo
una meta distrital
Selección de Indicadores.
El proceso para el diseño y medida de los indicadores para caracterizar las desigualdades
contempla distintos momentos. En primer lugar, se hizo una búsqueda de la información
disponible tanto en el sector, como en la localidad, que permitiese reconocer una situación
global de las dinámicas sociales, pero que además, cumpliera con la desagregación por UPZ,
como categoría para la comparación y poder hacer un análisis de Equidad.
En este sentido, hubo que dejar de lado cierto tipo de información, donde no se contemplaba la
variable territorial de UPZ, sino que se planteaba solo al nivel de Localidad. Para resolver esta
170
carencia, se tomaron variables como nomenclaturas, barrios y micro territorios que permitieran
la georreferenciación en términos de Territorios por UPZ. Cabe aclarar en este momento que no
fue posible, en algunos casos, hallar la información apropiada, situación a tener en cuenta para
el fortalecimiento de los sistemas de información.
Así pues, una vez recopiladas los datos y las fuentes con las características necesarias, se
identificaron prioridades que permitieran ser expresadas en indicadores de desigualdad, entre
los territorios.
Se realizaron varias modificaciones a los indicadores básicos recomendados por la metodología
Urban HEART. En primer lugar, se consideró pertinente en esta etapa del proceso, reducir de 5
a 4 los dominios de política que aborda la Matriz de Equidad Territorial:
En el Dominio D, se consolidaron los indicadores de Economía, junto a los de Gobernanza. Las
razones obedecieron, en primera instancia, por extensión puesto que no se pudo acceder a
otras bases de datos con variables de UPZ que recogieran en gran medida los procesos de
Gobernanza en la Localidad. Por ello, la ESE propuso complementar este dominio con la
inclusión de requerimientos de información de tipo cualitativo en el instrumento de Matriz de
Equidad.
El desarrollo de la experiencia de implementación de UH en Bosa contempla la inclusión de una
serie de indicadores sobre la participación social y su incidencia en la toma de decisiones, así
como en la planeación del Territorio.
171
Finalmente los indicadores seleccionados se resumen, así:
A) Indicadores sobre Resultados en Salud:
A1 Analíticos: Mortalidad en menores de 1 año.
A2 Analítico: Mortalidad en menores de 5 años.
A3 Analíticos: Mortalidad materna.
A4 Analíticos: Mortalidad Perinatal.
A5 Específicos: Mortalidad por neumonía en menores de 5 años.
A6 Específicos: Mortalidad por EDA en menores de 5 años.
A7 Específicos: Incidencia de Tuberculosis.
A8 Específicos: Incidencia de Parotiditis.
A9 Específicos: Incidencia de Tosferina.
A10 Específicos: Incidencia de Intentos de Suicidio.
A11 Específicos: Mortalidad en Accidente de Tránsito.
B). Indicadores sobre determinantes sociales: infraestructura y entorno físico:
B1 Cobertura de Alcantarillado por UPZ
B2 Cobertura de Acueducto por Conexión Domiciliaria
B3 Ocurrencia de Inundación
B4 Equipamientos de Recreación y Deporte
172
B5 Área de parques
B6 Equipamientos de Cultura
B7 Equipamientos de salud
B8 Equipamientos de Bienestar Social
B9 Equipamientos educativos
B10 Equipamientos de seguridad, defensa y justicia
B11 Equipamientos en General
C). Determinantes sociales: desarrollo social y humano:
C1 Bajo Peso al Nacer
C2 Desnutrición global en menores de 5 años
C3 Mortalidad por Desnutrición en Menores de 5 años
C4 Lactancia Materna Exclusiva
C5 Desnutrición Aguda (Peso/Talla) en Menores de 5 años
C6 Gestantes adolescentes de 10 a 14 años
C7 Gestantes adolescentes de 15 a 19 años
C8 Violencia Sexual
C9 Violencia Intrafamiliar
C10 Terminación de la Enseñanza Primaria
C11 Alfabetización
D). Determinantes sociales: economía y gobernanza:
D1 Población Económicamente Activa Desempleada
D2 Familia en la que Alguno de sus Miembros dejó de Recibir Alguna Comida por Falta de
Dinero.
D3 Población Sin Estrato Socioeconómico (cero)
D4 Población Estrato Socioeconómico Bajo-Bajo (uno)
D5 Población Estrato Socioeconómico Bajo (dos)
D6 Población Estrato Socioeconómico Medio- Bajo (tres)
D7 Cobertura del programa Salud a su Casa
D8 Personas Caracterizadas por SASC sin Ninguna Afiliación al SGSSS (No Asegurado
Identificado).
173
3.2.3.3 Fase 3. Obtener datos pertinentes de validez comprobada
Respecto a las fuentes de Cálculo en cada indicador de Equidad es posible reconocer unas de
fuente primaria, otras de fuentes secundarias y otras señaladas como fuentes intersectoriales.
En el primer caso, se tratan de datos producto de los sistemas de información y de las
intervenciones del hospital. En el segundo caso, se recurrió a fuentes de otros sectores e
instituciones, tanto locales como distritales. Un tercer caso, plantea indicadores con información
intersectorial ya que se necesitó, ya sea el caso del numerador o del indicador, el diálogo con
dos fuentes de información.
La actualización del instrumento de análisis de equidad en salud territorial Matriz 2011 no sólo
contempla la toma de frecuencias correspondientes a la vigencia 2012. A parte del trabajo
realizado en cálculos actualizados de los indicadores, se creyó pertinente una nueva revisión de
bibliografía que pudiese suplir vacíos de información evidenciados en la evaluación del
instrumento piloto. Para ello, fue necesario acudir a búsquedas en línea de informes sobre la
situación en salud en distintos niveles que pudiese apoyar la consecución de líneas de base
que soporten la parametrización definida por el equipo. En este aspecto, se contó con la
oportuna participación del O.P.S.-Colombia, en la consecución de fuentes que orienten estas
decisiones. La consolidación de fuentes bibliográficas para la construcción de indicadores y
proceso de parametrización se presenta como Anexo al presente informe. Dichas fuentes
permitieron la revisión de más de 100 indicadores en salud, identificando los valores de las
tendencias mundiales, países con valores mínimos y máximos, valores para la región de las
Américas, países con valores mínimos y máximos, dentro de ellos valores nacionales para cada
uno de estos indicadores.
Para la selección, construcción y uso de los indicadores se utilizaron los siguientes criterios:
Validez: Si efectivamente mide lo que intente medir.
Confiabilidad: Si su medición repetida en condiciones similares reproduce los mismos
resultados.
Especificidad: Que mida solamente el fenómeno que se quiere medir.
Sensibilidad: Que pueda medir los cambios en el fenómeno que se quiere medir.
Mensurabilidad: Que sea basado en datos disponibles o fáciles de conseguir.
174
Relevancia: Que sea capaz de dar respuestas claras a los asuntos más importantes de
las políticas de salud.
Costo – efectividad: Que los resultados justifiquen la inversión en tiempo y otros
recursos.
Sencillez: Debe ser sencillo de administrar, de aplicar y de explicar.
Al considerar las fuentes, se optó por las bases de estadísticas de la Secretaría Distrital de
Salud como información oficial del sector salud. A su vez, se abordaron fuentes de la Secretaría
Distrital de Planeación como Monografías de la Ciudad, Visores de gestión en cada vigencia
anual, entre otros. Para la parametrización, además de las fuentes mencionadas, se revisaron
documentos emitidos por el DANE, plan de desarrollo distrital y nacional, boletines
epidemiológicos de la organización panamericana de la salud, del instituto nacional de salud,
entre otros.
Para realizar este análisis fue necesaria una depuración de las bases de datos disponibles, para
lo cual se sometieron a una evaluación minuciosa para su cualificación y uso posterior.
En el caso de la mortalidad infantil, por ejemplo, fue posible ubicar la categoría de UPZ, lugar de
residencia habitual, en un 68% de las defunciones, mientras que en un 32% no fue posible,
debido a errores en el diligenciamiento en el certificado de defunción. Los análisis de este
evento fueron hechos teniendo en cuenta esta consideración.
La selección de indicadores contó con la participación de los funcionarios de la E.S.E que
cotidianamente trabajan con el tipo de realidad que el indicador pretende evidenciar o con
sistemas de información que incluyen el indicador específico. Esto generó un proceso altamente
propositivo, en la medida en que los profesionales, de acuerdo con su experiencia directa,
propusieron formas de medir la inequidad por UPZ en aquellos componentes que incluye la
metodología Urban HEART. La parametrización de los indicadores también contó con la
participación de un grupo amplio de profesionales y referentes de la E.S.E.
A partir de la selección de indicadores el equipo procedió a obtener la información
correspondiente. En este punto es importante mencionar que tanto la fase 2 como la 3 se
desarrollaron de forma simultánea, proponiendo nuevas variables en la medida que la
175
investigación de información así lo permitía, eliminando otras de acuerdo con la validez,
pertenencia y redundancia de su información.
Este ejercicio permitió evidenciar las fortalezas y debilidades de los diferentes sistemas de
información disponibles en la E.S.E. y en general en el sector salud.
Las fuentes de los datos incluyeron:
Diagnóstico local con participación social 2009-2010, así como diagnósticos previos.
Hospital Pablo VI Bosa E.S.E.
Base de Investigaciones de Campo Vigilancia Epidemiológica Hospital Pablo VI Bosa
E.S.E a Septiembre 2011
Bases de datos Vigilancia Ambiental. Hospital Pablo VI Bosa E.S.E.
Base de datos SIVIM 2009-septiembre 2011. Hospital Pablo VI Bosa E.S.E.
Base de datos Salud a su Casa (SASC). Hospital Pablo VI Bosa E.S.E.
Base de datos Ámbito escolar. Hospital Pablo VI Bosa E.S.E.
Base de datos notificación SISVAN 2009-septiembre 2011 Hospital Pablo VI Bosa E.S.E.
Bases de Estadísticas Vitales SDS 2010- abril 2011
Bases de SIVIGILA Distrital 2009-2010.
SDP, Planes Maestros de Equipamientos, Bogotá D. C.2006 – 2008
Registro para la localización y caracterización de personas con discapacidad DANE
2005-2007.
Plan de Ordenamiento Territorial. Departamento Administrativo de Planeación Distrital,
2002.
Como puede concluirse, el equipo dio prioridad a la información ya disponible en la E.S.E. por lo
que el ejercicio en sí también implica una evaluación de los sistemas de información de Pablo
VI. Sólo para contados indicadores se recurrió a la gestión de información con otras entidades,
especialmente Secretaria Distrital de Salud en cuanto a la base de datos de estadísticas vitales
de la localidad.
Los limites y posibilidades del presente proyecto hicieron a su vez imposible la elaboración de
encuestas o medidas rápidas para incluir elementos que no estuviesen presentes en la
176
información disponible. Por ende, en aquellos indicadores en los que no se disponía de la
información, el mecanismo de solución preferido fue la identificación de variables sustitutivas.
Cuando se disponía de información de dos fuentes distintas para una misma variable se optó
por aquella que diera cuenta de la situación de la UPZ en su totalidad. Así, por ejemplo, se evitó
al máximo utilizar información del Hospital que se refiriera sólo a sus usuarios. El equipo contó a
su vez con el apoyo de un profesional cartógrafo que resultó de especial valor si se tiene en
cuenta que muchas de las bases de datos no se encontraban desagregadas por UPZ.
Cabe resaltar el uso que el equipo hizo de la información proveniente de la caracterización de
Atención Primaria en Salud emprendida por SASC. Las variables comprendidas y la extensión
de la información hicieron de ésta una fuente muy atractiva a la hora de definir indicadores y
recopilar datos. Sin embargo, la cobertura de SASC no es homogénea en todas las UPZ, por lo
que se recurrió a la corrección de esos datos gracias a la participación del epidemiólogo en el
equipo, para lo cual se contó a su vez con la asesoría del equipo de epidemiólogos de Salud
Pública de la E.S.E. Por otra parte, la base de datos de Salud a su Casa presentó otro
inconveniente. En la medida en que SASC se ha aplicado con especial énfasis en zonas
vulnerables la comparabilidad y extrapolación de estos datos a la realidad de la UPZ y de la
localidad presentó grandes tropiezos. Así, datos que no pudieron obtenerse por ninguna otra
vía desagregadas por UPZ (ejemplo: proporción de población económicamente activa
desempleada) no pueden fácilmente asimilarse a la totalidad de la UPZ, y su parametrización
demostró ser más difícil. Sólo en aquellas oportunidades en las que la comparación entre UPZ
era posible aún con esta información, se optó por mantener dichos indicadores. A su vez, en
aquellas situaciones en las que la misma calidad o cantidad de información revelaba
inequidades, dichas diferencias se convirtieron en indicadores. El mejor ejemplo en este sentido
es precisamente la cobertura de SASC por UPZ.
La recolección de los datos por indicador se realizó para los periodos 2009, 2010 y 2011.
Empero, muchas de las bases de datos no brindaban la posibilidad de seguir el comportamiento
de las variables en dichos periodos. La base de datos de SASC, ámbito familiar, por ejemplo, no
incluye el seguimiento a las caracterizaciones que sirven de instrumento de recolección de
información. Así, todos los datos de SASC corresponden a un consolidado de información de
todas las caracterizaciones desde el inicio de la estrategia. Por estas razones, y evaluando la
calidad de la información disponible, se decidió optar por la información correspondiente al año
177
2010 para la elaboración de los diagramas MATRIX. Sin embargo, no todos los datos de todos
los indicadores siguen esta norma. En el siguiente apartado se especifica por indicador el
periodo al cual corresponden sus datos. Para las siguientes fases del ejercicio, que
probablemente incluirán la elaboración del gráfico MONITOR, este problema en las fuentes de
información debe ser resuelto.
La matriz de indicadores en sus diferentes versiones fue finalmente filtrada para obtener de ella
aquellos indicadores que constituyen el diagrama MATRIX del Hospital Pablo VI Bosa E.S.E. De
la mima forma que en fases previas, no es factible separar tajantemente las actividades en la
fase 4 de la selección de indicadores y la obtención de los datos correspondientes. Así, la
experiencia de Pablo VI cuenta con indicadores que finalmente no fueron incluidos en la última
versión de la herramienta MATRIX, aunque se hay hecho con ellos tanto la recolección de datos
como la parametrización.
Los parámetros para calificar los datos (verde, amarillo, rojo), se establecieron mediante las
siguientes estrategias:
Primero se buscaron datos sobre los indicadores correspondientes especialmente a la ciudad
de Bogotá y a la localidad de Bosa en general. Empero, se tuvieron también en cuenta, según
el indicador, datos de otras localidades o incluso del nivel nacional.
Primero se buscaron datos sobre los indicadores correspondientes especialmente a la
ciudad de Bogotá y a la localidad de Bosa en general. Empero, se tuvieron también en
cuenta, según el indicador, datos de otras localidades o incluso del nivel nacional.
En la medida en que la situación de salud y calidad de vida de la localidad debe apuntar
a cerrar la brecha con respecto a Bogotá, en muchos indicadores el dato respectivo para
toda la ciudad se convirtió en un parámetro.
Aquellos indicadores que por sus características particulares (poca comparabilidad, por
ejemplo) no mostraban información para Bogotá o la localidad, o esa información era
evidentemente incontrastable, recibieron su parámetro gracias a la valoración del equipo
de trabajo en conjunto con los profesionales de la E.S.E. encargados cotidianamente de
trabajar con la información y la realidad que evidencia la variable a estudio.
La parametrización fue sometida luego a validación con el equipo amplio del proyecto.
178
Vale la pena resaltar al realizar el análisis de la información que si bien se tuvo rigor al obtener
los datos, una de las dificultades que se evidenció es que no existe una base de datos que
tenga georeferenciados por UPZ los nacidos vivos en la localidad, por tal razón, se requirió
acceder a la Base de datos de la Secretaria Distrital de Salud y georreferenciar uno a uno los
registros por Vigencia. En este proceso se observaron fallas en la calidad de los registros
necesarios para clasificar por UPZ haciendo que no se incluyeran dichos registros y por tanto el
denominador de estos indicadores al ser inferior aumenta el valor de la tasa en comparación
con la tasa general de la localidad.
A pesar de la dificultad mencionada, se espera que este sesgo se presente de manera similar o
no diferencial para todas las UPZ y en esa medida se define que las UPZ Central, Occidental y
Porvenir presentan mayores factores de riesgo que incrementan la tasa de mortalidad infantil,
materna y en menores de 5 años en comparación con las otras dos UPZs. Por tal razón se
deben redireccionar estrategias e intervenciones hacia dichos grupos poblacionales sin dejar a
un lado el trabajo que se realiza a nivel institucional en toda la localidad. Se percibió de igual
manera, la necesidad del trabajo conjunto en red con otras instituciones para diseñar
estrategias integrales que apunten a disminuir estos sesgos y diseñar bases de registro de
datos prospectivos que capten de manera más real los datos básicos y permitan construir los
indicadores por Unidades de Planeación Zonal.
3.2.3.4 Fase 4. Generar datos probatorios. Matriz y monitor
El instrumento Matriz Urban HEART ha sido implementado en la localidad desde el 2011,
consolidando información de diferentes sistemas y sectores con presencia en el territorio local.
A partir de la información disponible se han construido indicadores que representen la realidad
social de Bosa. En esta medida, ha sido posible organizar los indicadores en dominios de
política de acuerdo con la relación entre resultados en salud y determinantes sociales. Para
definir la parametrización que aplica en cada caso, se abordaron líneas de comparación según
la dimensión geográfica, yendo desde la UPZ a la localidad, el distrito, el país. De ser posible,
se usaron puntos de referencia del año inmediatamente anterior, en los casos donde no fue
posible encontrar en la pasada vigencia, se tomó el dato más actualizado al cual se haya
accedido en la búsqueda de información.
179
Siendo así, la ESE ha encontrado en el instrumento de Matriz de Equidad en Salud Territorial
ciertas características positivas, tales como: Permitir comparar los territorios sociales de la
localidad, definiendo parámetros para identificar gradientes de equidad en cada uno de ellos.
Uso de indicadores para monitorear y evaluar los resultados en Salud. Además, incluye
indicadores sobre determinantes sociales según prioridades locales y facilita la vinculación de
otros sectores del gobierno y actores de la sociedad civil en el proceso de análisis de las
desigualdades sociales y en salud y fortalece el proceso de tomar decisiones informadas,
basadas en la mejor evidencia disponible.
No obstante, se hayan definido las fuentes de información para la actualización de los
indicadores seleccionados, aún se deben superar procesos de calidad para asegurar la validez
de los resultados en cada indicador. Es por eso que se han realizado procesos de geo
codificación de los datos para obtener el valor en cada UPZ. De allí, se reconocen datos que no
es posible ubicar en el territorio de manera sistemática, los cuales se someten a una revisión
manual diferenciando aquellos que se ubican fuera de la localidad y aquellos que no es posible
ubicar por vacíos en el diligenciamiento de variables geográficas en los sistemas de
información. En todo caso, se logra depurar una proporción de información mayor a los que
presentan inconsistencias para su territorialización.
180
Hoja de Vida de los Indicadores:
Para desglosar cada uno de los indicadores seleccionados, se presenta en un segundo capítulo
de este informe la hoja de vida de cada uno de ellos. En este apartado se encontrará el
desarrollo en detalle de la Matriz de Equidad, encontrando información de uno respecto a: su
definición, los numeradores, los numeradores, los parámetros para la semaforización, el cálculo
que dio lugar al valor puesto en la matriz, las fuentes recurridas en casa caso y así mismo, se
plantea el espacio de comentarios respecto al indicador en general.
Semaforización:
La metodología Urban HEART permite desde un enfoque de equidad hacer comparable la
situación de los territorios de acuerdo a la formulación de una serie de indicadores agrupados
en dominios de política. Para identificar el grado de equidad reflejado en cada uno de los
indicadores de acuerdo a los cálculos por territorio, se cuenta con una semaforización de la
medición que se haga de los mismos, de la siguiente manera:
Indicadores Resultados Esperados (Verde): Denotan el cumplimiento a nivel del territorio de
las metas y acuerdos realizados en una situación específica. En algunos casos obedece a un
parámetro de orden local, en otros casos se debe al orden distrital, según los mejores
resultados presentados en una situación particular a la cual le corresponde un indicador.
Indicadores de Transición (Amarillo): Denotan el paso entre el deber ser de una situación y el
peor resultado presentado de acuerdo con los parámetros definidos. Se define como transición
el rango que va entre el verde y rojo.
Indicadores de Alarma (Rojo): Denotan el peor resultado en una situación dada. Se define
como alarma puesto que sirve para orientar a gerentes, alcaldes locales y distritales, así como a
dirigentes en la toma de decisiones para dirigir respuesta de manera inmediata que impacten
estas situaciones problemáticas.
Teniendo en cuenta estos criterios, se realiza una actualización de la Matrix Urban HEART de
acuerdo con información recopilada para el año 2012. En esta ocasión se abordan 27
indicadores distribuidos de la siguiente manera:
181
Resultados en salud: 4 Indicadores (analíticos), 5 indicadores (específicos), para un total de 9
indicadores.
Determinantes sociales: 4 indicadores (Infraestructura y entorno físico), 9 indicadores
(Desarrollo social y humano), 5 indicadores (Economía y gobernanza), para un total de 18
indicadores.
Los resultados de Salud distribuidos en las UPZ de la localidad muestran gradientes de equidad
con menor alarma en Apogeo, seguido de Porvenir, mientras que Occidental, Central y Tintal
Sur presentan un mayor número de alarmas en este dominio ocasionando que sean los
territorios más rezagados en cuanto a resultados en salud se refiere.
En el análisis horizontal del instrumento, se hacen visibles indicadores que generan alarmas en
todas las UPZ, convirtiéndose en preocupaciones locales, como lo son la conducta suicida y la
182
tos ferina. En ambos casos, se está ahondando en el comportamiento por etapa del ciclo vital,
género y tipo de aseguramiento en salud. Sobre estas prioridades locales se deben generar
mapas que permitan ubicar los casos según estas variables de análisis. Para el indicador de tos
ferina, se propone el análisis de las condiciones de las viviendas y la distribución de
habitaciones por persona.
El déficit de equidad en este dominio se ubica en las UPZ Porvenir y en mayor grado para Tintal
Sur. El indicador de Tasa de equipamientos generales ubica a la UPZ Occidental en situación
de riesgo, mientras Apogeo y Central revelan resultados esperados. El indicador de cobertura
de acueducto por conexión domiciliaria pasa a ser una preocupación local, exceptuando
Apogeo. Este comportamiento nos aproxima de manera indirecta a la legalización de barrios y
condiciones de las viviendas en los territorios.
183
En este dominio, en relación a los territorios que presentan mayor número de alarmas se
encuentra Occidental, seguido por Tintal Sur y luego las demás UPZ. Los indicadores que
hacen pensar en preocupaciones locales son el de Lactancia Materna, con resultados
alarmantes en todos los territorios; Gestantes de 15 a 19 con alarmas en Occidental y Tintal
Sur, y riesgo en los demás; por último, el Bajo Peso al Nacer presenta riesgo en el total de los
territorio lo que hace pensar en abordar este indicador de manera preventiva.
En este dominio, se observan relaciones directas con los resultados de salud, para el indicador
de Mortalidad Infantil llega a ser un agravante el déficit en el desarrollo humano presentado
durante el 2012 (Lactancia Materna, Bajo Peso al Nacer y Embarazo en Adolescente). Como
potencialidades dentro del dominio, encontramos la Desnutrición Global en menores de 5 años,
así como los indicadores de Violencia que presentan mejores resultados en las UPZ respecto al
comportamiento local y distrital.
184
En el análisis vertical, se observa en este dominio el déficit de equidad concentrado en los
territorios Occidental y Central. Existe un predominio de población perteneciente al estrato dos.
Igual, en el rubro de población sin ningún tipo de afiliación en salud.
Tabla 39. Monitoreo de la desigualdad en mortalidad infantil. Bosa, 2008-2012.
185
Tabla 40. Monitoreo de la desigualdad en menores de 5 años. Bosa, 2008-2012.
186
Tabla 41. Monitoreo de la desigualdad en mortalidad materna. Bosa, 2008-2012.
187
Igual procesamiento se hizo para todos y cada uno de los indicadores seleccionados para
alimentar la matriz y el monitor. Sólo se muestran estos, a manera de ejemplo.
3.2.3.5 Fase 5. Evaluación de inequidades en orden de prioridades
Interpretación matriz y otros datos probatorios/focos de inequidad/priorización inequidades.
Una vez desarrollada la herramienta MATRIZ se podrán identificar las UPZ que logran los
mejores y los peores resultados para cada indicador de Urban HEART. Teniendo en cuenta
esta información se desarrolla el instrumento MONITOR para hacer un seguimiento de las
deficiencias en materia de equidad de salud en las UPZ (la diferencia entre el mejor resultado y
el peor) a lo largo del tiempo (del año 2008 a 2011) y evaluar los progresos con respecto a un
objetivo de equidad.
Para elaborar cada monitor fue necesario contar con datos sobre los indicadores, desglosados
por unidad geográfica (UPZ) en el periodo 2008 a 2011 y elegir los puntos de comparación
(punto de referencia interno y objetivo). Luego se ubican en un cuadro los peores resultados por
UPZ y los mejores resultados por UPZ y se semaforiza, al igual que en la MATRIX, (rojo indica
188
un resultado peor que el punto de referencia interno, verde indica que el resultado es igual o
mejor que el punto de referencia interno y que el objetivo fijado, y amarillo los valores
intermedios); por último se procede a Graficar.
De acuerdo a los resultados de la MATRIZ y el MONITOR, cada red deberá responder las
siguientes preguntas:
¿Cuáles son las inequidades presentes en el territorio Z?
¿Cómo se relacionan los resultados en salud con los determinantes sociales?
¿Cuáles son las inequidades que requieren una respuesta prioritaria?
¿Considera que la información fue suficiente para realizar su análisis?
¿Qué otras fuentes y sectores se requieren?
El objetivo de esta propuesta busca integrar dentro de los instrumentos Urban HEART la
información de tipo cualitativo que se ha generado en la localidad a partir de la construcción
conjunto entre actores sociales de las agendas tanto del territorio como de la localidad que
reflejan las necesidades sentidas de la población que habita dichos escenarios. Esta
información cobra un gran valor en el momento de realizar diagnósticos sobre las condiciones
de calidad de vida en Bosa. Aun cuando la metodología Urban HEART no sea totalizante de la
situación local, la intención con esto sí es complementar con fuentes de otras características
(cualitativas) los resultados obtenidos en el cálculo cuantitativo de los datos sistematizados por
los sectores oficiales.
Entre las características principales de los indicadores cualitativos tenemos:
Expresan cualidades, características o fenómenos intangibles.
Se refieren a percepciones, prácticas, opiniones, habilidades o hechos.
Describen, entre otras cosas, la situación y condiciones de vida de las personas: las
relaciones de poder y desigualdad; los cambios en la sensación, satisfacción y
comprensión de las personas sobre algún hecho.
Para su formulación se requiere la definición de escalas.
Las unidades de verificación de los indicadores cualitativos son: tipo, grado y nivel.
189
En general, los indicadores cualitativos son particularmente útiles para comprender el punto de
vista, los intereses y las prioridades de los actores del proyecto. Cuando el cambio esperado se
refiere a variaciones en conocimientos, actitudes y prácticas (capacidades) de las personas
para desarrollar sus potencialidades y superar la pobreza, la aplicación de este tipo de
indicadores es relevante y necesaria durante y después de la implementación del proyecto.
Las principales técnicas para verificar los indicadores cualitativos son: la observación
participante y no participante, las historias clínicas, las entrevistas semiestructuradas tanto
individuales como grupales, y otras técnicas grupales como los grupos focales, los talleres y las
reuniones de la comunidad. Las fotografías, testimonios, videos y grabaciones son también
instrumentos adecuados para registrar indicadores cualitativos.
Existen resultados cualitativos referidos al empoderamiento, la participación y la autoestima,
entre otros, cuya verificación por medio de indicadores representa hoy un desafío. Esto en la
medida en que no existen definiciones de consenso o estándares que permitan identificar fácil y
concretamente qué aspectos (o variables) incluiría los indicadores. Por todo ello, es importante
precisar, en el marco de los objetivos y estrategias, qué aspectos del empoderamiento, la
participación y la autoestima serán los que se abordarán para sobre esta base construir los
indicadores.
3.2.3.6 Fase 6. Identificar la respuesta más idónea. Plan de acción y evaluación de políticas.
Para la identificación de las respuestas institucionales e intersectoriales más idóneas, el equipo
revisó el cuadro de intervenciones propuestas por Urban HEART , identificando especialmente
la esfera política correspondiente y los instrumentos estratégicos previstos, que posiblemente
podrían adecuarse a la situación de inequidad analizada. Los pasos seguidos en la
identificación de éstas siguieron a grandes rasgos lo propuesto por la herramienta sin llegar a la
selección específica de respuestas, así:
1) Revisión del diagrama MATRIX para confirmar la esfera de política a la que pertenece el
indicador, 2) Consulta de la sección pertinente del cuadro de respuestas, 3) Análisis de los
cinco instrumentos estratégicos previstos para la esfera política que corresponde, mediante la
selección del instrumento de mayor relevancia.
190
En la medida en que se espera la realización de este análisis con las comunidades y otras
instituciones, corresponde a dicha fase la selección de respuestas de forma consensuada,
informada y contextualizada a la realidad local y de la UPZ específica. Los siguientes cuadros
resumen los resultados obtenidos en esta fase de lectura de posibles respuestas.
191
192
Esfera de políticas 3. Cuestiones económicas.
193
194
3.2.3.7 Resumen principales dificultades, mejores prácticas, retos y recomendaciones.
Análisis DOFA del proceso de implementación.
Factores que facilitaron el proceso (fortalezas).
El apoyo institucional para la implementación de la iniciativa
La tradición local de participación ciudadana en temas de salud
El tiempo dedicado para el desarrollo e implementación de la iniciativa UH
La cultura para el trabajo en equipo.
Apoyo y colaboración en el suministro de información.
Facilidad y organización que presenta el instrumento.
La existencia de las Unidades de Planeación Zonal, que no sólo es una división
geográfica sino también administrativa. Esto es importante en términos de análisis de
infraestructura, entorno físico y gobernanza.
El análisis por UPZ hace más factible la inclusión de las conclusiones en los ciclos de
formulación de políticas locales, pues la UPZ también es una unidad política.
La información disponible recopilada por instituciones diferentes a las del sector salud,
incluye en una buena proporción la desagregación por UPZ, lo cual permite la
articulación intersectorial.
El Hospital Pablo VI Bosa E.S.E. y su equipo de Gestión Local cuenta con experiencia
de análisis a partir de la UPZ gracias al ejercicio de Gestión Social Integral (GSI).
Los diagnósticos locales y perfiles epidemiológicos disponibles elaborados a partir de
GSI utilizan la UPZ como unidad de análisis.
El sistema de información que ofrece mejores datos, más confiables, y analizables en el
tiempo, es sin duda el sistema de vigilancia epidemiológica. Las características que dan
este carácter a esta información son: primero, es información recolectada con el
propósito de describir una realidad que se considera cambiante, es decir, es un sistema
de información que por sus propias características es sensible a los cambios en el
tiempo. Segundo, brinda un registro sobre toda la localidad, sin limitaciones. Tercero,
por sus propios objetivos ofrece información comparable y contrastable.
El ejercicio de Urban HEART en Pablo VI contó con la experticia de un amplio rango de
profesionales que cotidianamente se enfrentan a la realidad de la localidad. Esto
195
permitió validar y analizar de forma más concienzuda la información, para obtener una
lectura de la inequidad más acorde con la realidad local.
Factores que limitaron el proceso (debilidades).
Falta de integración, conformación de red interinstitucional para el desarrollo de la
estrategia.
Recursos limitados para el desarrollo e implementación de la iniciativa UH.
Dificultad para el acceso a la información que se considera relevante para medir las
desigualdades sociales y en salud por la unidad de análisis establecida (UPZ) y con la
calidad requerida.
La información del Hospital Pablo VI Bosa E.S.E. no es homogénea en cuanto a
características y calidad.
Otras situaciones fueron consideradas prioritarias según análisis de la situación y
diagnósticos locales, sin embargo, no se encontraron fuentes de información con las
características requeridas por el ejercicio
Pocas competencias analíticas en los equipos técnicos locales.
Amenazas
La calidad de la información de bases de datos estadísticas vitales no es buena de igual
forma los datos nutricionales presentan sesgo ya que solo se tienen en las UPGD
locales, más no la globalidad distritales
El subregistro aún es importante, igual que el inadecuado diligenciamiento de las
variables y se presentan con relativa frecuencia en sistemas de información propios de
la E.S.E.
Siendo un proyecto especial para el distrito, el proceso siempre se sujeta a los aspectos
contractuales para financiar un equipo interdisciplinario.
Carencia de un sistema de información institucional que tenga en cuenta la UPZ como
unidad de análisis y no hay un sistema de información unificado que permita acceder o
construir buena parte de los indicadores requeridos.
El intercambio de información con el nivel distrital del sector es aún limitado y no se
realiza en los tiempos esperados.
196
Oportunidades.
La aplicación del programa distrital “Bogotá Humana: una ciudad que supera la
segregación y discriminación”, cuyo valor central es la búsqueda de la equidad social y
en salud.
La organización geopolítica en localidades
La descentralización de los recursos humanos, técnicos y financieros que existe en el
Distrito
El apoyo de la Organización Panamericana de la salud en el proceso de implementación
de la iniciativa de UH
La existencia de un plan de desarrollo distrital con objetivos, metas y compromisos de
gestión que coinciden con los indicadores propuestos por la iniciativa UH
El hecho que el Plan Decenal de Salud Publica incluya el análisis con enfoque de
determinantes sociales y exija la caracterización de las desigualdades sociales, ya que
la herramienta Urban HEART puede contribuir a caracterizarlas a nivel muy local
Lecciones aprendidas.
Se encontraron dificultades en los sistemas de información, así como en bases de datos
desde el nivel institucional, hasta el distrital, frente a la variable territorial requerida, lo
que ocasionó una pérdida considerable de información en algunos casos. En este
sentido, los resultados se deben reconocer como una muestra representativa de la
realidad territorial. El proyecto asumirá en una segunda vigencia una evaluación de los
mismos sistemas de información de los cuales se nutren los instrumentos Urban
HEART.
La parametrización para definir los semáforos no es estándar en todos los indicadores,
puesto que no se halló un nivel de comparación unificado.
El intercambio de información con el nivel distrital del sector es aún limitado y no se
realiza en los tiempos esperados.
Es necesario la inclusión de otras variables, como raza/etnia, en el sistema de
información para poder caracterizar las desigualdades según este tipo de variable.
197
Aunque la categoría territorial de UPZ permite el diálogo desde la transectorialidad, para
la ESE fue importante generar un instrumento igual para territorios Integrados y micro
territorios según el modelo de atención en salud.
El compromiso administrativo y técnico de la E.S.E. por parte de la secretaría distrital de
salud y las gerencias de los hospitales pertenecientes a la red pública hospitalaria del
distrito, fue definitivo para el desarrollo de la experiencia.
El diseño de monitor para determinantes sociales requiere de datos con calidad y
unificados que provengan de la entidad distrital competente, se recomienda se haga a
través de secretaría distrital de planeación.
Los instrumentos de la iniciativa de UH propician una aproximación a la realidad local
pero no reducen el problema social a las categorías analíticas allí presentes, por lo
tanto, deben tomarse como una ayuda para el desarrollo a profundidad de diagnósticos
que enfaticen en particularidades evidenciadas en cada contexto. Además, constituyen
la fundamentación de líneas de base para problemas sociales que no hayan sido
abordados por otras investigaciones y que provengan de las necesidades sentidas por
las poblaciones en los territorios.
La situación de salud y calidad de vida de la localidad se caracteriza por la presencia de
grandes inequidades, no sólo con respecto a la población general de la ciudad de
Bogotá, sino también dentro de la misma localidad. La localidad de Bosa cuenta con
zonas de calidad de vida y salud donde se concentran situaciones deletéreas para la
salud y la vida de las personas, familias y comunidades. Sin embargo, aún se requiere
constituir una lectura muy particular que permita entender la evolución de las
desigualdades sociales y en salud dentro y entre diferentes zonas de la localidad.
La situación de la diversa oferta institucional en la localidad se caracteriza por verse
sobrepasada por la magnitud de las problemáticas a las que debe atender. En este
orden de ideas, Urban HEART se convierte en una herramienta muy valiosa tanto para
examinar la correspondencia entre la demanda y la oferta de los servicios de salud;
como para detectar, analizar y reducir las inequidades en la calidad de vida y salud que
se presentan en la localidad, y así poder priorizar y focalizar la acción institucional.
Urban HEART es flexible en cuanto a la determinación de indicadores, parámetros y su
análisis. Esto permite que se pueda adaptar a las particularidades no sólo de la situación
de salud y calidad de vida en la localidad, sino también a las condiciones organizativas
que median la respuesta institucional.
198
Urban HEART está enfocado a la identificación de la inequidad. Desde la perspectiva de
los determinantes sociales, este hecho es notable, pues permite precisamente
comprender no sólo su presencia, sino también los mecanismos a través de los cuales
fenómenos particulares generar efectos diferenciales en la salud y calidad de vida de la
población.
Urban HEART está orientado a la visualización de la inequidad. Esta ventaja está
relacionada con la anterior. En la medida en que el instrumento se concentra en la
inequidad permite por ello mismo hacerla visible y es precisamente esa visualización la
que da cuenta de la inequidad. Tendríamos que decir aquí que desde una perspectiva
de gobierno visualizar un problema es darle un estatus de existencia y por ello mismo
disponerlo para la intervención (Scott 1998).
La estrategia de visualización de inequidades de Urban HEART puede y debe ser
producto de un ejercicio compartido con otras instituciones y la comunidad, ya el cierre
de las brechas sociales y en salud, supera la capacidad de respuesta del sector salud.
Los productos de Urban HEART puede ser fácilmente compartidas con y comprendidos
por instituciones que no están en el sector salud y con la misma comunidad.
Urban HEART es una estrategia validada de comunicación de resultados sobre
desigualdades sociales y en salud.
Urban HEART está diseñada para el análisis de los problemas de equidad en salud en
medios urbanos y diversas características y tamaños.
La MATRIZ es un instrumento valioso para visualizar, en forma rápida y sencilla, las
desigualdades en salud y las inequidades concomitantes.
Las fases de desarrollo, especialmente aquellas de definición de indicadores y
parámetros, consecución de la información, y validación de la misma, no son
necesariamente consecutivas. En la experiencia Pablo VI estas tres fases de hecho
fueron en un alto grado simultáneas, lo que permite aumentar la flexibilidad del proceso
de cara a la definición y consecución de la información relevante. Desde el equipo de la
E.S.E. este modus operandi se considera preponderante para el adecuado ejercicio de
Urban HEART. Los indicadores pueden ser así definidos, ingresados o eliminados del
análisis en un proceso activo en el cual se analiza simultáneamente la calidad, cobertura
y disponibilidad de la información, de sus características puntuales, y de su poder para
representar la realidad local y contextual.
199
De manera similar, la construcción del diagrama MATRIZ implica un proceso activo de
análisis y comparación de la información considerada relevante para ese momento del
ejercicio. La calidad y estandarización de las variables consideradas y los sistemas de
información consultados modifican en gran medida la posibilidad de la construcción del
diagrama. En la experiencia Pablo VI, muchos datos fueron de difícil consecución,
validación y comparación, especialmente cuando los sistemas de información no hacían
seguimientos en el tiempo.
La selección del criterio para desglosar la información, en nuestro caso la UPZ, es tal
vez uno de los puntos centrales del desarrollo de la herramienta. La UPZ demostró ser
adecuada para el ejercicio Pablo VI, si bien la dificultad más importante en cuanto a la
definición de indicadores y validación de datos, se debió precisamente a la ausencia de
información así desglosada. Sin embargo, estas limitaciones en los sistemas de
información disponibles, se verán compensadas en la medida en que la UPZ permita,
precisamente, contar con datos de otras instituciones de forma similar.
El diagrama MATRIZ facilita de forma considerable el análisis. Como estrategia de
visualización será muy importante en el momento de trabajar con la comunidad.
Teniendo en cuenta la calidad, confiabilidad, comparabilidad y el seguimiento en el
tiempo de muchos de los datos, la construcción del gráfico MONITOR implica tener en
cuenta una serie de consideraciones que en este ejercicio, sin lugar a dudas la limitante
más notoria de los sistemas de información consultados es la baja calidad, cobertura y
oportunidad de los mismos en cuanto el seguimiento de datos a largo plazo.
La selección de propuestas de respuesta a las inequidades encontradas y
documentadas requiere efectivamente de la comunidad y el involucramiento de otros
actores y sectores del desarrollo local. En este ejercicio esta fase se llevó hasta la
identificación del instrumento estratégico relevante para cada inequidad, ejercicio que
puede ser continuado en fases posteriores hasta la selección efectiva de estrategias de
respuesta institucional, sectorial e intersectorial, de acuerdo con el análisis desde Urban
HEART y las condiciones contextuales de la localidad y cada UPZ.
Debido a los problemas de mal registro y subregistro, problemas frecuentes en las
fuentes de los datos, situación que se refleja en la validez de los indicadores y en su
parametrización. El equipo Urban HEART de la E.S.E. optó en estos casos por construir
indicadores diferentes que apuntaran a los mismos objetivos que aquellos señalados por
la herramienta de Urban HEART.
200
Las limitaciones en los datos en cuanto a su seguimiento en el tiempo hizo además que
el diagrama MATRIZ de Pablo VI funcione más como una instantánea de la realidad que
como una lectura dinámica. La construcción del MONITOR para cada localidad, con las
especificaciones que señala la herramienta de UH, implicará un esfuerzo aún más
dispendioso por parte del equipo técnico local encargado de fases posteriores del
ejercicio.
Los resultados en salud analíticos para toda la localidad son a grandes rasgos
deficientes. Se requiere un mayor grado de competencias para el análisis y para
identificar las intervenciones en la localidad para cerrar las brechas sociales y en salud
detectadas.
Las inequidades que más consistentemente registra el diagrama MATRIZ se encuentran
en las esferas de infraestructura, económicos y gobernanza.
La herramienta Urban HEART permite registrar procesos de doble inequidad, es decir,
las UPZ rezagadas en, por ejemplo, infraestructura, no sólo se encuentran en una peor
condición en estos indicadores, sino que además, es precisamente en aquellos servicios
más básicos donde dicho rezago es mayor.
En la medida en que el instrumento sea incorporado en la cotidianidad de actividades de
la E.S.E., la recolección y análisis de datos podrá desarrollarse de forma más depurada.
A su vez, Urban HEART facilita a los trabajadores de la salud de diversas áreas un
lenguaje común en el cual indicadores que antes no eran fácilmente considerados en
sus análisis adquieren un papel determinante para el monitoreo y evaluación de los
resultados de su desempeño
Sistemas de información como el proveniente del ejercicio de SASC, si bien muy
interesantes en cuanto a su potencial descriptivo amplio, no son muy adecuados para
ejercicios como el de Urban HEART. En este proyecto la información proveniente de las
fichas de caracterización se omitió en aquellos casos en los que se contaba con otra
fuente, fundamentalmente porque SASC no ofrece una perspectiva de la localidad, sus
criterios de inclusión basados en la vulnerabilidad no son del todo claros y estándar, y en
la experiencia de Bosa la cobertura diferencial entre UPZ hace que los datos sean más
relevantes para unas UPZ que para otras.
Los resultados en salud analíticos y específicos cuyo resultado es prioritario y/o grave
(rojo en el diagrama) no se comportan de forma tan concentrada territorialmente como
los determinantes. En este sentido llama la atención el aparente divorcio entre las
201
conclusiones, particularmente en resultados en salud analíticos para la UPZ Tintal Sur.
Esto puede deberse a dos fenómenos: primero, un subregistro en la información para
esta UPZ, que sería coherente con el gasto en salud y otros servicios sociales.
Segundo, la presencia de factores determinantes no contemplados que afectan la salud
de la población en aquellas UPZ no tan rezagadas en términos de infraestructura,
económicos, etc.
El ejercicio de Urban HEART homogeniza las UPZs como unidad mínima de análisis. El
trabajo de campo de los profesionales de la E.S.E. muestra como para determinadas
UPZ tal homogenización puede ocultar diferencias inequitativas al interior de la misma
UPZ. Es el caso de las UPZ Central y Occidental, que concentran mayor población y
extensión, con zonas de calidad de vida y salud diferentes. Esto también puede explicar
la presencia de resultados en salud deficientes en dichas UPZ y su aparente
contradicción con respecto a los datos de determinantes contemplados.
Las diferencias internas en las UPZ podrían también explicar algunos datos que no
corresponden con la lectura general. Por ejemplo, mortalidad por EDA en menores de 5
años sólo en la UPZ Central, o desnutrición en la UPZ Apogeo. Se requiere depurar
estos datos y validarlos sobre el terreno para comprenderlos a cabalidad. A su vez
deben contemplarse otros posibles factores determinantes que puedan generar dichos
resultados y que no estén comprendidos en la herramienta.
Buenas prácticas.
El equipo interdisciplinario de Bosa ofreció a las demás ESEs del I Nivel de complejidad
que asistieron al taller sesiones de acompañamiento para aclarar dudas y orientar a
profesionales en la realización del compromiso, a su vez, se ofreció, por medio
electrónico a través de email, asesorías constantes a quienes la solicitaron.
Durante las vigencias contratadas a la ESE para la implementación de la metodología
Urban HEART en la localidad de Bosa por parte de la SDS se han venido generando
articulaciones entre distintas áreas de la institución tanto para la consecución de la
información como para la validación de los resultados obtenidos en el análisis de
equidad en salud. Uno de los actores calves a nivel institucional sin duda alguna ha sido
el componente de vigilancia en salud pública.
202
El componente de vigilancia en salud pública ha venido encargándose de la
actualización del documento de diagnóstico local en salud con amplia participación
social. Dicho documento, antes a cargo de gestión local y ahora bajo el proceso de
Análisis de Situación en Salud (ASIS) consolida la situación local con una mirada
integral de la salud, integrando información cualitativa a la información cuantitativa,
generada por los sistemas epidemiológicos, producto de las lecturas de realidades con
comunidades, etnografía y cartografías sociales, entre otras metodologías.
Ha sido de gran utilidad el uso de los productos de UH para la negociación política y
técnica con diferentes niveles de autoridades sanitarias.
El uso de Urban HEART como un instrumento idóneo para la gestión en salud e
intersectorial, fortalece el dialogo entre las diferentes instituciones del sector y con otros
sectores.
Retos
Hasta el momento, URBAN HEART ha funcionado como una guía para la priorización de
situaciones e inequidades en salud. Los adelantos en cuando a la integración de
sistemas de información aún son incipientes para el sector público, pero su
profundización puede llegar a potencializar la articulación con los demás sectores, así
como la posibilidad de una amplia respuesta tanto en salud como en los determinantes
sociales.
Siendo un proyecto especial para cualquier sistema local de salud, el proceso siempre
dependerá de los aspectos contractuales para financiar un equipo interdisciplinario.
Contar con perfiles de diferentes áreas enriquece el análisis y la gestión que pueda
derivarse de UH como una metodología para incorporar en enfoque de equidad en los
análisis de situación en salud para una ciudad como Bogotá.
Las bondades de la implementación en una institución con el Hospital Pablo VI radican
en el intercambio de información con los demás actores del territorio, así como en la
articulación con los sistemas de vigilancia epidemiológicos en curso, que contengan
datos que permitan la caracterización del entorno físico, social y de la población. Sin
embargo, al fraccionar el territorio en una medida cada vez más reducida presenta
dificultades en la estandarización de puntos de comparación o metas acordes con las
desigualdades. Para procesos de calidad en salud, es fundamental el seguimiento a
203
indicadores integrales del territorio que establezcan relaciones entre la capacidad de
respuesta de la institución y la complejidad de la realidad local. De allí surge la gestión
de una respuesta hacia la cooperación y complementariedad con actores clave que
propendan por la equidad en salud en el territorio.
Las bases de datos más amplias (estadísticas vitales, y aquellas provenientes de
encuestas del DANE), de gran calidad, no fueron siempre utilizables en este ejercicio
porque su unidad de análisis no se corresponde con la localidad. Sin embargo, en un
futuro cercano y recursos es posible solucionar estas limitaciones. Un buen ejemplo es
precisamente la base de datos de estadísticas vitales de la Secretaria Distrital de Salud
de Bogotá, que fue georreferenciada por el equipo del Hospital para obtener un dato
sencillo pero básico en muchos de los indicadores, como es la cantidad de nacidos vivos
por UPZ.
De lo anterior se desprende la necesidad de contar con un cartógrafo especialista en
manejo de bases de datos es esencial para un equipo Urban HEART. A su vez, la
información de localización es generalmente la que está consignada con menor calidad
en los sistemas de registro de datos y otras bases de datos, probablemente porque en el
momento de registro no se considera la importancia potencial de contar con dicha
información.
Los principales hallazgos evalúan la veracidad de la Geo codificación en el nivel
territorial deseado, toda vez que en esta tarea se pone a prueba la calidad de la
información reportada por los sistemas de información oficiales. Para superar esto, se
debe está abierto a la revisión constante de los datos, así como a prescindir de datos
que no demuestren confiabilidad.
Se debe siempre tratar de alinear los indicadores seleccionados a nivel de las unidades
territoriales más pequeñas con indicadores que tengan su réplica en el distrito, o se
hayan establecido en niveles regionales o globales. De otro lado, puede pensarse como
línea de base para la operación en pequeñas unidades demográficas de análisis, las
obtenidas a partir de los ejercicios de caracterización como los realizados por la
estrategia de APS.
La iniciativa de UH permite la integración de los sistemas de información en una
institución favoreciendo el cumplimiento de normas al respecto. Así mismo, orienta la
descentralización y la territorialización de la información. Sin embargo, los sistemas de
información deberán ser fortalecidos y articulados.
204
Dado que la Bosa está extensamente rezagada en materia de desarrollo humano, esto
implica que no se puedan visualizar fácilmente las inequidades, por lo tanto, habría que
intentar otro nivel de desagregación para la construcción de nuevos indicadores que
discriminen (separen) dichos territorios sociales, siempre y cuando los datos requeridos
estén disponibles.
La particularidad más interesante desde un punto de vista metodológico de la
experiencia de Pablo VI en esta primera fase de desarrollo es que todo el proceso se
llevó a cabo con información disponible en la E.S.E. De esta manera, el presente
proyecto, sirve también para analizar cómo Urban HEART puede transformar la manera
en que se dispone la información y se analiza en ambientes de trabajo cotidiano en
Salud Pública, sin la exigencia de mayor volumen de recursos.
La mayoría de la información ya se encontraba disponible en los diagnósticos locales
emprendidos por Pablo VI. Sin embargo, Urban HEART permite visualizar de forma
explícita y directa la inequidad, concentrándose en una serie de indicadores particulares
que a la postre permitirán a los funcionarios de la E.S.E. no sólo una comprensión más
general de los procesos que determinan la salud y calidad de vida en la localidad, sino
también contar con una herramienta de fácil manejo, análisis e interpretación para su
trabajo de gestión con la comunidad y otras instituciones en las cuales los datos y
variables de salud y equidad pueden ser de más difícil interpretación. Por esto Urban
HEART es de por sí una herramienta que aporta una herramienta para que facilita el
dialogo interdisciplinario y fortalece el proceso de tomar decisiones informadas en forma
conjunta.
Conviene trabajar en la búsqueda métodos y técnicas para resolver los casos cuando
otras situaciones de salud, diferentes a las establecidas por Urban HEART, sean
consideradas prioritarias según análisis de la situación y diagnósticos locales, y sin
embargo, no se encuentran fuentes de información con las características requeridas
para caracterizar las desigualdades sociales y en salud.
Buenas prácticas y lecciones aprendidas adicionales.
URBAN HEART permite entender la información en salud desde dos perspectiva:
primero, como statement, es decir, como situación sectorial en un momento
determinado. Pero además, como perspectiva política que permite el dialogo
interdisciplinario e intersectorial para la toma de decisiones negociadas, basadas en las
205
mejores evidencias disponibles para la formulación de las respuestas institucionales,
sectoriales e intersectoriales, orientadas al cierre de las brechas sociales y en salud, en
u determinado territorio social.
La gestión para la apropiación del instrumento en la ciudad continua y se muestra cada
vez más alentadora, puesto que ha encontrado actores claves que piensan en el
instrumento como una posibilidad de diseñar una ciudad que combata la segregación
social, a la vez que integra respuestas desde la transectorialidad encaminadas al
mejoramiento continuo de la calidad de vida y la garantía de derechos.
El diagnóstico local debe seguir siendo el documento que permite dar cuenta de la
situación en salud de manera integral y allí debe incluirse toda la información local que
permita hacerse a un panorama global de los determinantes sociales que condicionan
los procesos de salud y enfermedad.
Los instrumentos Urban HEART pueden llegar a ser fundamentales para la priorización
de situaciones de alarma en los territorios, así como para la identificación de
potencialidades en los territorios que muestren mejores resultados. Lo que conllevaría a
la orientación de unidades de análisis donde sea posible ahondar en los determinantes
sociales que generan las desigualdades en salud, pero además en reconocer los
factores protectores que fortalecen los territorios para el alcance de las metas de
gobierno.
El ejercicio de parametrización presente en los instrumentos Urban HEART pueden ser
clave para el seguimiento de indicadores del ASIS, en los niveles territoriales definidos
por la Atención Primaria en Salud a través del programa Territorios Saludables
(Entornos saludables). De esta manera, se contaría con un seguimiento integral a las
metas de gobierno que pueden generar alarmas de manera oportuna para la definición
de respuestas integrales e integradas.
En la medida en que Urban HEART haga posible el dialogo intersectorial por contemplar
una mirada de la salud en relación con los determinantes sociales, es posible que los
instrumento sean un insumo fundamental para el diagnóstico local en lo que a
información intersectorial se refiere. Así pues, se hace necesario evidenciar la situación
de la infraestructura y el entorno físico, así como procesos de economía y gobernanza
en los documentos que elaboran el diagnóstico local.
No debería existir separación en equipos interdisciplinarios locales para el ASIS y para
Urban HEART, deberían sr uno solo, ya que se enriquecerán en la medida que puedan
206
integrar la variedad de disciplinas con el fin de enriquecer los análisis derivados de la
gran diversidad de fuentes información. En ese sentido, es fundamental contar con
perfiles como ingenieros catastrales o geógrafos para la geo codificación de la
información, técnicos en sistemas y estadísticos formados en el área de la salud, que se
encarguen de la revisión constante de la calidad de las bases de datos e información y
mejoran las falencias detectadas, a nivel territorial.
Iniciativas como Urban HEART deben promoverse en la medida en que contribuyan a
fortalecer el proceso de producción y gestión de conocimiento a nivel local, con la
finalidad de diseñar un plan de mejoramiento continuo de la salud y calidad de vida de
las personas, familias y comunidades.
La herramienta Urban HEART requiere de un equipo multidisciplinario, con profesionales
con capacidades diversas. Muchos de los indicadores están en la esfera de la salud,
mientras otros se ubican en la de políticas y gobernanza, por lo que el equipo en su
conjunto debe ser capaz de analizar diferentes tipos de información. Para ejercicios
posteriores la interdisciplinariedad del equipo será fundamental para el trabajo en redes
con otras instituciones y comunidades, así como por la necesidad de aplicar la
triangulación metodológica, para el uso de información cualitativa y cuantitativa, en el
análisis.
La mala calidad en algunas de las bases de datos con respecto a información
georreferenciada, vital para un ejercicio que establece como unidad de análisis la UPZ,
produce resultados, por el subregistro, inferiores a los consolidados de la localidad.
Empero, este hecho no se repite con todos los indicadores. Es ya parte del ejercicio de
validación con profesionales, la interpretación de dichas características y su corrección
de cara al análisis.
Recomendaciones
Lograr la sostenibilidad técnica y financiera para hacer este ejercicio de manera
prospectiva para garantizar el tiempo necesario para evaluar si las intervenciones
aplicadas logran el impacto esperado.
Introducir más y mejores controles para los potenciales sesgos que se puedan presentar
Obtener información de mayor calidad, cobertura y oportunidad para construir
indicadores más confiables.
207
Definir listado de actores importantes en la localidad para integrarlos al trabajo.
Completar el listado con nuevos indicadores, con mayor pertenencia local, por parte de
los referentes de las áreas que apunten a medir las desigualdades sociales y en salud y
evaluar su inclusión al proyecto.
Revisar si es pertinente incluir otros indicadores trazadores como mortalidad por IRA < 5
años, mortalidad materna extrema, mortalidad general enfatizada en las 5 primeras
causas, discriminar las violencias por tipo (emocional, económica, abandono,
negligencia. desde el punto de vista SSR: VIH, sífilis congénita y gestacional.
Establecer un proceso de educación continua para la comprensión de la importancia del
tema de los determinantes sociales y su relación con la buena o mala salud de las
personas, familias y comunidades.
En cuanto a los aspectos metodológicos, se indica enfatizar en el desarrollo de
habilidades para el trabajo en equipo centrado en la práctica.
Mejorar y aumentar las sesiones, lo que conlleva aspectos relacionados con el manejo
del tiempo para profundizar en los contenidos.
Elaborar mejores criterios para la selección de los profesionales, técnicos y auxiliares
que deberían trabajar en la iniciativa.
Dado que los instrumentos para el análisis de equidad en salud Urban HEART han
demostrado ser de gran utilidad para favorecer el diálogo intersectorial, considerar la
elaboración de una guía para orientar la toma de decisiones de carácter gerencial
intersectorial en donde se sintetizan indicadores y situaciones fundamentales de los
territorios sea distritales o locales.
Llevar la experiencia a otras instituciones gubernamentales y no gubernamentales
interesadas, así como a la comunidad, para redefinir indicadores, implementar
estrategias conjuntas y participativas de recolección y análisis de información, y avanzar
de forma más decidida en la valoración de respuestas.
El uso de los productos del análisis por parte de los profesionales de la E.S.E. en sus
diferentes actividades de análisis y gestión de la salud con comunidad, de cara a
encuentros ciudadanos, comités específicos de análisis, definiciones de agendas
estratégicas, etc.
A futuro se requiere que la E.S.E. y otros organismos encargados de documentar y
analizar las condiciones de calidad de vida y salud en Bosa y Bogotá, implementen
208
mejoras en sus sistemas de información para permitir ejercicios como Urban HEART de
forma cotidiana y sistemática.
Se requiere la conformación de redes de trabajo que estén conformadas por diferentes
instituciones claves en la localidad y que trabajen de manera conjunta en la aplicación
de la herramienta para identificar grupos y áreas vulnerables que presenten inequidad
en Salud como una primera fase de diagnóstico. Estas redes pueden estar conformadas
por instituciones como son: IPS de I Nivel, II Nivel, Organizaciones de líderes
comunitarios, Alcaldías Locales, incluso participación de Secretaria de Salud, de
integración social, de planeación distrital, entre otras.
La focalización en poblaciones diferenciadas es una cuestión en que la herramienta
debiera avanzar en próximas vigencias.
Se considera necesario el diseño de indicadores para medir la participación y
gobernanza en los territorios.
Encontrar mecanismos administrativos para la incorporación de la iniciativa de Urban
HEART en los procesos de gestión de las localidades para garantizar su sostenibilidad
técnica y financiera en el tiempo.
Promover la idea de que la iniciativa de Urban HEART no vienen a competir con los
mandatos establecidos en el Plan Decenal de Salud Pública, 2012-2013; si no por el
contrario, vienen a fortalecer los métodos y técnicas para su operacionalizacion en los
diferentes entes territoriales.
Establecer procesos de educación continua, presenciales y/o virtuales, para el desarrollo
de competencias analíticas en el manejo de la iniciativa de Urban HEART, por parte de
los equipos técnicos locales.
209
4. Referencias bibliográficas
1 Organización Mundial de la Salud, OMS y Centro OMS para el Desarrollo Sanitario. Urban
HEART Instrumento de Evaluación y Respuesta en Materia de Equidad Sanitaria en los Medios
Urbanos. Japón: Organización Mundial de la Salud; 2010.
2 Organización Mundial de la Salud, OMS. Urban HEART Instrumento de evaluación y
respuesta en materia de equidad en salud en los medios urbanos MANUAL DEL USUARIO.
Japón: Organización Mundial de la Salud; 2010.
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36 CEPAL. Panorama Social de América Latina 2008”.CEPAL, 2009:75-82
37 Ibid
38 PNUD, Informes de Desarrollo Humano 2003-2009
212
39 Sen, A. Nuevo examen de la desigualdad. Madrid: Alianza Editorial; 2004
40 Organización Panamericana de la Salud, Programa Especial de Análisis de Salud. 2012. 41 Bergonzoli G. Sala Situacional: instrumento para la Vigilancia de Salud Pública. Instituto de
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43 De los Santos M. Report on documentation and evaluation or Urban HEART pilot in the
Philippines – 2013. Philippines: OMS; 2013
44 Ibid
45 World Health Organización. Report of the Expert Consultation on HEART Urban (Urban Health Equity Assessment and Response Tool) Kobe Japan: OMS; 2013 46 Ibid 47 Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali. Salud Urbana Municipio de Cali. Avances mayo septiembre 2011. [presentación power point]. Cali; 2014; 36 diapositivas. 48 Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali [homepage en Internet]. Cali: Alcaldía de Santiago de Cali; c2014 [actualizada 9 julio de 2014; consultada el 10 de julio de 2014]. Disponible en http://www.cali.gov.co/salud/publicaciones/unidades_ejecutoras_de_salud_pblica_uesp_pub 49 Organización Mundial de la Salud, OMS. Urban HEART Instrumento de evaluación y respuesta en materia de equidad en salud en los medios urbanos MANUAL DEL USUARIO. Japón: Organización Mundial de la Salud; 2010. 50 Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali. Salud Urbana Municipio de Cali. Avances mayo septiembre 2011. [presentación power point]. Cali; 2014; 36 diapositivas. 51 Alcaldía de Medellín. Seguimiento a indicadores de salud, según INSTRUMENTO Urban HEART. Medellín Colombia 2005-2010. 52 Alcaldía de Medellín.Indicadores con enfoque de equidad 2008-2011. 53 Alcaldía de Medellín. Urban HEART como herramienta de análisis situacional y priorización. [presentación power point]. Medellín; 2014; 29 diapositivas. 54 Proantioquia, El Colombiano, Fundación Corona et al..Medellín Cómo Vamos, 2010. 55 Cárdenas (2007 p 402) 56 Secretaria de Salud Pública Municipal de Medellín.2014.
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57 Ibid 58 Secretaría de Salud de Medellín, Universidad de Antioquia, Actividades de vigilancia epidemiológica, Medellín, 2009. 59 Alcaldía de Bogotá. Conociendo la localidad de Bosa. Diagnóstico de los aspectos físicos, demográficos y socioeconómicos. Secretaria Distrital de Planeación; 2009. 60 OMS. URBAN HEART: Instrumentos de evaluación y respuesta en materia de equidad sanitaria en los medios urbanos. Kobe: Centro OMS para el Desarrollo Sanitario; 2010 61 Velandia, J. Análisis de Equidad en Salud (URBAN HEART)-Localidad Séptima de Bosa. Bogotá: Hospital Pablo VI Bosa - ESE I Nivel; 2012 62 Bocarejo S, Martínez S, Cortes C. Informe final de actividades de Urban HEART. Hospital Pablo VI. E.S.E., Bosa; 2011
