Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias Dr. Héctor Upegui García Bogotá, 11 de Noviembre de 2004

Sistemas de riesgos profesionales mundiales: retos y experiencias

Dr. Héctor Upegui García

Bogotá, 11 de Noviembre de 2004

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Agenda

Introducción 3

Aproximación al modelo de aseguramiento social en la U.E. 4

Diferentes modelos de riesgos profesionales 9

Interacción con responsabilidad civil patronal 19

Aproximación a las estadísticas en la U.E. 23

Retos para los SGRP 27

Aseguramiento de la enfermedad profesional

Aproximación a la calificación de la discapacidad

32

37

3


Sistema general de riesgos profesionales (también llamados Sistemas de

aseguramiento de accidentes de trabajo y/o enfermedad profesional, Workers‘

compensation systems, Industrial injuries schemes, Occupational injuries insurance,

Employees compensation, etc..) provee coberturas para ayudar al asegurado a

soportar la carga que representa sufrir un accidente de trabajo o una enfermedad

profesional.

SGRP provee beneficios económicos (IT, pensiones o montos únicos) y beneficios

asistenciales (salud, prevención, rehabilitación)

Algunas características generales de los SGRP: Están basados en sistemas de “no

culpa”, obligatorios, altamente regulados y el empleador es normalmente

responsbale del pago del seguro

Aunque los SGRP no siempre están dentro de las regulaciones de aseguramiento

social, están muy vinculados con él.

Introducción

4


•OECE (1948)

•OCDE (1960)

•OTAN (1949)

•UEO (1954)

•Consejo de Europa (1949)

•CECA (1951)

•CEE,CEEA (1957)

•Unión Europea (1993 Maastricht)

•(1997 Amsterdam)

Aproximación al modelo de aseguramiento social en la U.E.

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•Las comunidades Las comunidades EuropeasEuropeas (CECA, CEEA, CECE)

•Política exterior y seguridad

•Colaboración en el ámbito judicial y policial

La Unión Europea La Unión Europea está compuesta de está compuesta de tres pilares:tres pilares:


6


•La política social es un tema dentro del pilar de las comunidades europeas y básicamente de la CE

•En seguridad social: se guían por el Consejo de Europa, OIT, ONU, Consejo de la UE, parámetros internos


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Asistencia socialAseguramiento social

• asistencia médica• invalidez • vejez• sobrevivientes• prestaciones monetarias

de enfermedad • desempleo• accidente de trabajo y

enfermedad profesional • prestaciones familiares• maternidad


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Asistencia socialAsistencia socialAseguramiento socialAseguramiento social

Asistencia socialAsistencia socialAseguramiento socialAseguramiento social

• asistencia médica• invalidez • vejez• sobrevivientes• prestaciones monetarias

de enfermedad • desempleo• accidente de trabajo y

enfermedad profesional • prestaciones familiares• maternidad

R.1408 de 1971R.1408 de 1971R.1408 de 1971R.1408 de 1971

• Es para trabajadores migrantes

• Coordina pero no armoniza• Coordina el aseguramiento

social pero no la asistencia social

• Dificultades: definiciones, pues algunas prestaciones son aseguramiento social en unos países y en otros son asistencia social, Imptos, etc...


9


No-competitivos

Competitivos

China (continental)*, Italia, Australia, Alemania, Reino Unido, Francia, Luxemburgo, Austria, Europa del Este, Nueva Zelanda, Canadá, Venezuela, América Central, Estados Unidos*

China (Hong Kong), Singapur, Dinamarca, Finlandia, Noruega, Bélgica, Portugal, España, Estados Unidos, Colombia, Argentina, Chile.

Diferentes modelos de riesgos profesionales

* Esta clasificación se refiere a la retención del riesgo

Esquemas

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ATEPATEP

ATEPATEP

ATEPATEP

China (Continental)*, Singapur, Australia, Alemania, Reino Unido, Francia, Nueva Zelanda, Noruega, Canadá, Colombia, E.U.*

China (Hong Kong), Dinamarca, E.U.*, Argentina

Finlandia, Bélgica, Portugal, España

Esquemas


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Definición

Por causa o con ocasión del trabajo

Repentino

Agente externo

In itinere

ExcluidoRestringidoAbierto

Ayudando durante una emergencia?

Terrorismo? Catástrofes naturales?

Qué se

considera

accidente de

trabajo?


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Qué se

considera

enfermedad

profesional?

Definition

Por causa o con ocasión del trabajo

Exposición crónica

Cerrado (lista)

Mixto (lista)

Abierto

Enfermedades agravadas por el trabajo?

Enfermedades causadas por el trabajo?

Definición


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Tiempo

Manifestación clínica

Signo de lesión

Exposición

Aceptación médica

Aceptación legal

Pago inicial por otro ramo


Cuándo empieza el derecho en caso de EP?

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Incapacidad temporal, pagos únicos y/o pensiones

Prevención

Pena y dolor

Beneficios

asistenciales

Beneficios económicos

Otros

Las provisiones de salud pueden ser dadas: directamente, a través de los sistemas nacionales, directamente por el empleador, re-embolso a quién pague

Beneficios


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Diferentes posibilidades (mensual, bi-mensual,

semestral, anual, etc.). Puede ser anticipado o vencido

Bonus – Malus, Créditos, etc.

Quién recauda

Periodicidad

Otros

Fondo central, el operador o el Estado

Primas

Bases % de la nómina, impuesto, análisis puro de riesgo

Tipo Fija, tarifas de referencia, libre


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País Poblaciónmio

PoblaciónTrabajadoramio

Cot./primavolumen mio €

Per capita cot./primain €

Como % de la nómina

Belgica 10.2 4.0 956.0 239 0.42%/2.67%** Finlandia 5.2 2.3 466.0 203 1.2% Francia 59.3 22.7 7,514.0 331 2.19%* Alemania 82.2 36.1 8,641.0 239 1.31% Italia 57.7 20.6 6,580.0 319 0.7% Noruega 4.5 2.3 191.1 83 n/a Portugal 10.0 4.8 690.0 144 3%*** E.U. 274.0 135.2 24,800 183 n/a

* No inlcuye in itinere

** trabajadores asalariados, exceptuando in itinere y enfermedades profesionales

*** exceptuando in itinere

Fuente: Rating Systems An international comparison of workers’ compensation insurance. MunichRe 2003.

Bases diferentes


Prima/cotización

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Independiente, combinado con otras líneas de seguros

Precio, producto, o calidad en los servicios

Quién

Cómo

La competencia

puede estar

basada en

El operador, intermediarios de seguros, el Estado

Comercialización


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Enfermedades de “segundo contacto”, independientes, el empleador, estudiantes y ama/amo de casa, enfermedades congénitas como consecuencia de la exposisición de la madre a sustancias teratogéncias

Trabajadores del sector informal de la economía,Normalmente no

cubierto

Mayoría de los

sistemas

No siempre

Todos los empleados con contratos de trabajo, aprendices, Excluyen militares/ fuerza policial

Sujetos de cobertura


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ATEP

RCPSGRP

Subrogación

Interacción con responsabilidad civil patronal

20


Empleador

Empleado

SGRP

nohay recobro

„remedio exclusivo“


21


RCP reemplaza al SGRP

Aseguradora de RC


Empleador

Empleado

SGRP

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(no ) hayrecobro

Acumulación sin o con deducción


Empleador

Empleado

SGRP

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• Diferentes sistemas, diferentes bases estadísticas.

• La administración de la información cambia de sistema a

sistema (relación de los aseguradores con el gobierno,

modelos de notificación y registro, definición de atep,

condiciones poblacionales, distribución de la industria,

modelo de aseguramiento social...)

Aproximación a las estadísticas en la U.E.

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Diferentes fuentesDiferentes fuentes:

• ESAW• OIT• European health for all (Base de datos de la OMS-

Europa)

*Accidentes con más de tres días de incapacidad

Accidentes mortales que ocurren dentro del año

siguiente de ocurrido el accidente


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European health for all database

• Diferentes definiciones

• Cambios en sistemas Estadísticos nacionales

• Esfuerzos/fallasen reducir subregistro

• Diferentes grupos poblacionales

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

France Germany Italy

Spain United Kingdom

Muertes por AT/100,000


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European health for all database

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2001

–France –Germany –Italy

–Spain –United Kingdom

EP incidencia por 100.000


27


WCSWCS

Financieros

Inherentes al riesgo

Sociales + legales

Operacio

nalesRetos para los SGRP

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– prevención (desarrollo de estándares, incentivos a través de las cotizaciones/primas, sanciones…)

– Administración del siniestro y rehabilitación (previo a la compensacion, estándares)

– Envejecimiento de la población: menor frecuencia, mayor severidad

– control/coordinación del tratamiento médico

– Exposición debido a nuevas tecnologías (e.g. IT exposiciones psicológicas/ergonomicas)

Ppales objetivos de los SRP

Inherentes al riesgo

Retos para los SGRP

29


– Soluciones de IT: análisis de datos, plataformas de mercado

– Evitar el litigio: estándares en la compensación, mecanismos claros de escalación y mediación

– Necesidad de equipos especializados: prevención, gestión de salud, rehabilitación

– Supervisión y control competentes: tanto operacíonal como financera

Operacio

nalesRetos para los SGRP

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– Mayor conciencia por parte de la fuerza laboral:• Tendencia en litigio• Dentro de los SRP: aumento en los grados de

discapacidad, soporte paramédico • Compensación adicional a través de RCP

– Modificación en la relación de activos vs pensionados– Mercados laborales cada vez más móviles y flexibles

(independiente, temporales, transnacionales…)– Aumento en el objeto de cobertura (in itinere,

enfermedades profesionales)– Deseo de estandarizar (“EU” proyecto de Ley), “método

abierto de coordinación”Sociales + legales

Retos para los SGRP

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– Super-inflación médica

– Sistemas con reservas inadecuadas (siniestros de cola larga: aumento del costo del siniestro , demoras en los reportes, longevidad)

– Presiones políticas para contener los costos laborales: limita el ajuste necesario de cotización/primas

– Aumento en los requerimientos de capital

– Disminución en el retrono financiero de la reservas

Financieros

Retos para los SGRP

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Con recobroCon recobro• Recobro totalRecobro total• Pro rata temporisPro rata temporis• Pro causaciónPro causación

Sin recobroSin recobro • Paga el que diagnostica o el último en tener la exposición

Pool de riesgoPool de riesgo • Fondo para total cobertura.• Fondo para algunas

enfermedades


Financiación

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Empleador X

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Tiempo / años

2 3 2 0,5

A B C D

$ 400’ Reserva (prestación económica)

$ 50’ (prestación asistencial)

• Cómo estandarizar la fórmula?

• Cómo calcular los futuros gastos médicos? IBNR?

• Cómo ajustar la reserva?

• Historia laboral?

• Se termina gestando una administración compartida?

Pro rata temporis / causaciónPro rata temporis / causación


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0 1 2 3 4 5 6 7 8

Tiempo / años

A A B D

4

Empleador X

Enfermedad que comienza en el

sistema anterior.

Por ejemplo: Silicosis, sin

exposición actual

Pro rata temporis / causaciónPro rata temporis / causación

Aseguramiento de la enfermedad profesional $ 400’ Reserva (prestación económica)

$ 50’ (prestación asistencial)

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Empleador X

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Tiempo / años

A B C D A B C D

POOLPOOL

Consideraciones:

Quién administra la EP? El pool/fondo? O el operador?

Cómo se financia el pool?

PoolPool


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“Tradicional”e.g. dermatitis, enfermedades por vibración, daño auditivo inducido por ruido

Latencia larga, multi-causalidad, enfermedades inducidas por nuevas tecnologías, fuerza laboral flexible y móvil, lo que conlleva a dificultad en la asignación de las responsabilidades de empleados y aseguradores

Atribución fácil/claraAtribución fácil/clara Atribución complejaAtribución compleja

Asegurable dentro de mercados

privados/competitivos

Asegurable dentro de mercados

privados/competitivos Fondo/pool de aseguramientoFondo/pool de aseguramiento


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Evaluación de las Evaluación de las consecuenciasconsecuencias

Ocurrencia del Ocurrencia del eventoevento

• Origen y calificación• Tiempos

Medida del grado Medida del grado de discapacidadde discapacidad

• Medida de la perdida de capacidad de tener un ingreso

• Baremos• Herramientas para evaluar la capacidad

dinámica• Herramientas para evaluar la interacción

sociales

• Retrospectiva• Prospectiva• Referente normal• Diagnostica

Aproximación a la calificación de discapacidad

Muchas gracias!

Dr. Héctor [email protected]

Bogotá, 11 de Noviembre 2004

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