Sistema Sanitario

Il sistema sanitario50011 - Scienza delle Finanze

Universit Bocconi

a.a. 2015/2016CLMG Classe 20

Docente: Carlo Fiorio

Il sistema sanitario CLMG a.a. 2015/16 1 / 52

1 Il Mercato assicurativoLa domanda di assicurazioneLofferta di assicurazioneLEquilibrio

2 I Limiti del Mercato Assicurativo

3 Gli operatori sanitari

4 Alcuni esempi di sistemi sanitari


Lo stato sociale (Welfare State)

Lo stato sociale pu essere definito (Barr, 2002) come linsieme delleistituzioni che:

Offrono protezione dal rischio di povert, redistribuiscono reddito ericchezza; promuovono la coesione sociale

I Funzione redistributivaGarantiscono assicurazione e offrono un meccanismo per redistribuireil reddito lungo il ciclo vitale

I Funzione assicurativa


I programmi del WS I

Il termine Welfare State utilizzato per riferirsi allintervento pubblico in 4aree

Trasferimenti monetariSanitIstruzioneFood, housing e altri servizi di welfare


I programmi del WS II

Possiamo distinguere i programmi del WS in due macro-categorie:1 Trasferimenti monetari (cash benefits)

I Sicurezza sociale: trasferimenti assegnati senza un test sui redditi o suimezzi sulla base di

F Versamento dei contributiF Realizzazione di un evento specifico (e.g disoccupazione,

pensionamento)I Benefici non contributivi

F Benefici universali: distribuiti sulla base del verificarsi di una precisacontingenza

F Assistenza sociale (means-tested benefits): distribuiti sulla base di untest sui redditi

2 Trasferimenti in natura (In-kind benefits)I Istruzione e sanit


Il Welfare State: Spesa per funzioni (2009)

%TSB %GDP %TSB %GDP %TSB %GDP %TSB %GDP %TSB %GDP %TSB %GDP %TSB %GDP %TSB %GDPEU27 29,58 8,39 7,96 2,26 38,97 11,05 6,01 1,70 7,99 2,27 6,05 1,72 2,01 0,57 1,43 0,41EU25 29,62 8,45 7,95 2,27 38,91 11,10 6,02 1,72 7,97 2,27 6,08 1,73 2,02 0,58 1,43 0,41EU15 29,73 8,65 7,95 2,31 38,65 11,24 5,96 1,73 7,99 2,32 6,18 1,80 2,08 0,61 1,44 0,42EA17 29,90 8,65 7,08 2,05 37,96 10,99 7,19 2,08 8,05 2,33 6,77 1,96 1,54 0,45 1,51 0,44EA15 29,89 8,68 7,06 2,05 37,96 11,02 7,21 2,09 8,04 2,34 6,78 1,97 1,55 0,45 1,50 0,44Belgium 28,24 8,17 7,08 2,05 32,68 9,45 7,52 2,18 7,70 2,23 13,26 3,83 0,78 0,23 2,74 0,79Bulgaria 23,54 3,92 8,31 1,39 46,76 7,79 5,02 0,84 11,95 1,99 3,14 0,52 0,04 0,01 1,23 0,20Czech Republic 32,33 6,40 7,73 1,53 41,94 8,30 3,82 0,76 7,28 1,44 5,31 1,05 0,39 0,08 1,19 0,24Denmark 23,26 7,57 15,10 4,91 37,13 12,08 0,03 0,01 12,91 4,20 6,59 2,15 2,31 0,75 2,67 0,87Germany 32,08 9,66 8,06 2,43 33,11 9,97 7,17 2,16 10,54 3,17 6,30 1,90 2,15 0,65 0,60 0,18Estonia 28,36 5,38 9,94 1,89 41,89 7,95 0,64 0,12 11,93 2,26 6,45 1,22 0,18 0,03 0,61 0,12Ireland 40,63 10,72 5,10 1,35 21,11 5,57 4,13 1,09 13,86 3,66 11,66 3,08 1,31 0,35 2,20 0,58Greece 29,13 7,95 4,74 1,29 41,35 11,29 8,22 2,24 6,70 1,83 5,89 1,61 1,83 0,50 2,14 0,58Spain 29,79 7,30 7,02 1,72 31,28 7,66 8,83 2,16 6,17 1,51 14,99 3,67 0,81 0,20 1,09 0,27France 29,65 9,38 5,91 1,87 39,20 12,40 6,35 2,01 8,36 2,65 6,09 1,93 2,67 0,85 1,76 0,56Italy 25,71 7,31 6,11 1,74 50,81 14,44 9,28 2,64 4,93 1,40 2,81 0,80 0,09 0,02 0,26 0,07Cyprus 24,64 5,07 3,63 0,75 38,48 7,92 5,72 1,18 10,65 2,19 4,63 0,95 5,40 1,11 6,85 1,41Latvia 23,58 3,92 7,77 1,29 45,21 7,52 1,86 0,31 10,43 1,73 9,54 1,59 0,77 0,13 0,85 0,14Lithuania 26,16 5,40 10,11 2,09 40,57 8,37 3,26 0,67 13,69 2,83 4,34 0,90 0,01 0,00 1,85 0,38Luxembourg 25,42 5,77 11,36 2,58 27,27 6,19 8,97 2,04 17,81 4,04 5,58 1,27 1,47 0,33 2,12 0,48Hungary 24,71 5,68 9,09 2,09 39,63 9,10 5,89 1,35 13,17 3,03 4,20 0,97 2,72 0,63 0,59 0,13Malta 30,81 6,09 4,71 0,93 42,92 8,48 9,34 1,85 6,40 1,26 2,99 0,59 0,83 0,16 1,99 0,39Netherlands 34,84 10,34 8,44 2,50 35,18 10,44 4,18 1,24 4,37 1,30 4,87 1,45 1,27 0,38 6,85 2,03Austria 25,47 7,61 7,63 2,28 42,35 12,65 6,81 2,03 10,29 3,07 5,91 1,76 0,41 0,12 1,13 0,34Poland 24,50 4,75 7,37 1,43 50,71 9,82 10,40 2,02 3,88 0,75 2,04 0,40 0,31 0,06 0,78 0,15Portugal 28,39 7,27 8,43 2,16 43,54 11,15 7,16 1,83 5,83 1,49 5,33 1,36 0,01 0,00 1,32 0,34Romania 24,59 4,15 9,59 1,62 47,39 8,00 4,66 0,79 10,04 1,70 2,38 0,40 0,14 0,02 1,21 0,20Slovenia 32,98 7,83 7,33 1,74 38,83 9,22 7,32 1,74 8,87 2,11 2,49 0,59 0,03 0,01 2,15 0,51Slovakia 31,31 5,72 9,43 1,72 36,78 6,73 5,26 0,96 9,24 1,69 5,66 1,04 2,31 0,42Finland 25,59 7,52 12,27 3,60 35,34 10,38 3,27 0,96 11,28 3,31 8,16 2,40 1,67 0,49 2,42 0,71Sweden 25,40 8,01 14,42 4,55 40,23 12,69 1,85 0,58 10,21 3,22 4,13 1,30 1,51 0,48 2,25 0,71United Kingdom 30,79 8,67 10,58 2,98 42,62 12,00 0,56 0,16 6,47 1,82 2,99 0,84 5,23 1,47 0,78 0,22Iceland 36,01 9,04 14,13 3,55 21,22 5,33 2,43 0,61 12,63 3,17 6,83 1,72 3,89 0,98 2,86 0,72Norway 32,76 8,47 17,16 4,44 30,08 7,77 1,12 0,29 12,57 3,25 2,83 0,73 0,61 0,16 2,88 0,74

InvaliditySickness/Health careSocial

exclusion n e c

HousingUnemploymentFamily/ChildrenSurvivorsOld age


La Spesa Sanitaria I7. HEALTH EXPENDITURE AND FINANCING

HEALTH AT A GLANCE 2011: OECD INDICATORS OECD 2011 151

7.2. Health expenditure in relation to GDP

7.2.1 Total health expenditure as a share of GDP, 2009 (or nearest year)

1. In the Netherlands, it is not possible to clearly distinguish the public and private share related to investments.2. Total expenditure excluding investments.3. Health expenditure is for the insured population rather than the resident population.

Source: OECD Health Data 2011; WHO Global Health Expenditure Database.1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932526103

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

17.4

12.0

11.8

11.6

11.5

11.4

11.4

11.0

10.9

10.3

10.1

10.0

9.8

9.7

9.6

9.6

9.6

9.5

9.5

9.5

9.3

9.2

9.1

9.0

8.7

8.5

8.5

8.4

8.2

7.9

7.8

7.4

7.4

7.0

6.9

6.4

6.1

5.4

4.6

4.2

2.4

Public Private

% of GDP

Unite

d Stat

es

Nethe

rland

s1

Franc

e

Germ

any

Denm

ark

Cana

da

Switz

erlan

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Unite

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Austr

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South

Afric

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ublic

Israe

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mbou

rg3

Hung

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Polan

d

Eston

iaKo

rea

Mexic

o

Turke

y

Russ

ian Fe

derat

ionCh

ina India

Indon

esia

7.2.2 Total health expenditure as a share of GDP, selected OECD countries, 2000-09

Source: OECD Health Data 2011.1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932526122

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

United States

Switzerland

Canada

OECD

United Kingdom

Korea

% of GDP

7.2.3 Annual average growth in real per capita expenditure on health and GDP, 2000-09 (or nearest year)


-1 0 1 3 5

11

9

7

5

3

1

0

-1

SVK

KOR

ESTPOLGRC

TURIRLCZE

CHLNZL

GBR

NLDBEL

FINESPSVNCAN

SWEDNK

USAMEX AUS

HUNJPN

NOR

AUTFRA

DEU CHE ISLITAISRPRT

LUX

Annual average growth rate in real GDP per capita (%)

Annual average growth rate in real health expenditure per capita (%)

OECD


La Spesa Sanitaria II7. HEALTH EXPENDITURE AND FINANCING


7.1. Health expenditure per capita

7.1.1 Total health expenditure per capita, public and private, 2009 (or nearest year)

1. In the Netherlands, it is not possible to clearly distinguish the public and private share related to investments.2. Health expenditure is for the insured population rather than the resident population.3. Total expenditure excluding investments.


8 000

6 000

4 000

2 000

0

5 35

2

5 14

4

4 91

4

4 80

8

4 36

3

4 34

8

42 8

9

4 21

8

3 97

8

3 94

6

3 78

1

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2

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8

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7

3 44

5

3 23

3

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6

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7

3 06

7

2 98

3

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8

2 72

4

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9

2 50

8

2 16

5

2 10

8

2 08

4

1 87

9

1 51

1

1 39

4

1 39

3

1 18

6

1 03

6

943

918

902

862

308

132

99

7 96

07

960

Public expenditure on health Private expenditure on health

USD PPP

OECD

Unite

d Stat

es

Norw

ay

Switz

erlan

d

Nethe

rland

s1

Luxe

mbou

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Cana

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Denm

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Franc

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Irelan

d

Swed

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Icelan

d

Unite

d King

dom

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Finlan

dIta

lySp

ain

New

Zeala

ndJa

pan

Gree

ce

Slove

nia

Portu

galIsr

ael

Czec

h Rep

ublic

Slova

k Rep

ublic

Korea

Hung

ary

Polan

d

Eston

iaCh

ile

Russ

ian Fe

derat

ionBr

azil

Mexic

o

Turke

y

South

Afric

aCh

ina India

Indon

esia

7.1.2 Annual average growth rate in health expenditure per capita in real terms, 2000-09 (or nearest year)


0 4 8 12

10.98.6

7.57.3

6.96.3

6.15.7

5.24.84.8

4.44.04.04.04.0

3.93.7

3.43.33.3

3.12.82.8

2.42.4

2.22.2

2.02.0

1.61.6

1.51.5

0.7

Annual average growth rate (%)

Slovak RepublicKorea

EstoniaPolandGreeceTurkeyIreland

Czech RepublicChile

New ZealandUnited Kingdom

NetherlandsBelgiumFinland

SpainOECD

SloveniaCanadaSweden

DenmarkUnited States

MexicoAustraliaHungary

JapanNorwayAustriaFrance

GermanySwitzerland

IcelandItaly

IsraelPortugal

Luxembourg

7.1.3 Total health expenditure per capita and GDP per capita, 2009 (or nearest year)


0 15 000 30 000 45 000 60 000 75 000 90 000

8 000

7 000

6 000

5 000

4 000

3 000

2 000

1 000

0

AUS

AUT

BEL

BRA

CAN

CHL

CHN

CZE

DNK

EST

FIN

FRADEU

GRC

HUN

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JPN

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LUX

MEX

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NZL

NOR

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PRT

RUS

SVK

SVN

ZAF

ESP

SWE

CHE

TUR

GBR

USA

GDP per capita (USD PPP)

Health spending per capita (USD PPP)Il sistema sanitario CLMG a.a. 2015/16 8 / 52

1. HEALTH STATUS


1.1. Life expectancy at birth

1.1.1 Life expectancy at birth, 2009 (or nearest year), and years gained since 1960

Source: OECD Health Data 2011; World Bank and national sources for non-OECD countries.1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932523253

405060708090 0 5 10 15 20 25 30

83.082.381.881.881.681.681.581.481.081.080.880.780.780.680.480.480.380.380.380.080.080.079.579.579.079.078.478.2

77.375.875.375.075.0

74.073.873.3

72.671.2

68.764.1

51.7

15.210.9

12.012.0

10.79.9

8.68.3

10.77.2

9.79.4

11.37.1

11.79.6

11.210.4

27.910.2

11.010.0

15.611.2

6.610.5

21.48.3

6.78.0

17.86.5

4.46.0

25.526.7

18.130.0

0.021.7

2.6

Life expectancy at birth, 2009 Years gained, 1960-2009

Years Years

JapanSwitzerland

ItalySpain

AustraliaIsrael

IcelandSwedenFranceNorway

New ZealandCanada

Luxembourg

OECDDenmark

NetherlandsAustria

United KingdomGermanyGreeceKorea

ChinaBrazil

SloveniaChile

United StatesCzech Republic

PolandMexicoEstonia

Slovak RepublicHungaryTurkey

BelgiumFinlandIreland

Portugal

IndonesiaRussian Federation

IndiaSouth Africa

1.1.2 Life expectancy at birth and GDP per capita, 2009 (or nearest year)

Source: OECD Health Data 2011; World Bank and national sources fornon-OECD countries.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932523272

0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000

84

80

76

72

68

64

JPN

CHEITAESPAUSISR

ISLSWE

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NZLLUX

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BEL

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DNKSVN USACHLCZE

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MEX SVKEST

HUNTURCHN BRA

IDN

RUS

IND

R = 0.54

GDP per capita (USD PPP)

Life expectancy in years

1.1.3 Life expectancy at birth and health spending per capita, 2009 (or nearest year)

Source: OECD Health Data 2011; World Bank and national sources fornon-OECD countries.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932523291

0 2 000 4 000 6 000 8 000

84

80

76

72

68

64

R = 0.69

AUS

AUT

BEL

BRA

CAN

CHLCZE

DNK

EST

FIN

FRA

DEUGRC

HUN

ISL

IND

IDN

CHN

IRL

ISR ITA

JPN

KOR

LUX

MEX

NLDNZL NOR

POL

PRT

RUS

SVK

SVN

ESP SWE CHE

TUR

GBRUSA

Health spending per capita (USD PPP)

Life expectancy in years


Le caratteristiche del sistema sanitario I

1 Equit e Diritti di Cittadinanza.* Ogni persona ha diritto ad un livello di vitasufficiente ad assicurare la salute e il benessere suo edella sua famiglia, specialmente per quanto concernelalimentazione, labbigliamento, lalloggio, le curemediche e i servizi sociali necessari (DichiarazioneUniversale dei Diritti dellUomo del 1948, art. 25).

* La Repubblica tutela la salute come fondamentale dirittodellindividuo [...] (Costituzione della Repubblica italiana, art.32)

I Principi equitativi richiedono che laccesso alle cure mediche (almenoquelle essenziali) prescinda dalla posizione reddituale del beneficiario.

I Il diritto alla salute rientra nella categoria dei diritti di cittadinanza,riconosciuti a tutti gli appartenenti ad una comunit in quanto tali.


Le caratteristiche del sistema sanitario II

2 Informazione.Limitata conoscenza da parte dei consumatori su beni e servizi cheacquistano per tutelare il loro benessere fisico

I Errori di scelta potrebbero essere irreversibili o molto costosi;I Laccesso alla professione medica riservato a chi raggiunge una

particolare qualifica;I Sperimentazione farmaci;I Divieto al ricorso di meccanismi commerciali per motivi etici;

- nella scelta di cure il medico non deve essere orientato dallinteressepersonale

- il trattamento deve essere definito sulla base delle effettive necessitterapeutiche del paziente


Le caratteristiche del sistema sanitario III

3 Esternalit.I [La Repubblica tutela la salute come fondamentale

diritto dellindividuo] e interesse della collettivit,e garantisce cure gratuite agli indigenti(Costituzioneitaliana, art.32).

4 Fallimenti del mercato assicurativoI Rischi non indipendentiI Eterogeneit della popolazioneI Costi amministrativiI Concorrenza imperfettaI Asimmetrie informative

F Selezione avversa;F Azzardo morale


Lintervento pubblico nel mercato dei servizi sanitari I

Due modelli contraddistinti:1 Modello di natura privatistica (strutture private, finanziamento

basato su meccanismi assicurativi privati)- Supervisione e/o integrazione del funzionamento del mercatoassicurativo privato

- Concessione di sussidi2 Modello pubblico:

- Finanziamento obbligatorio tramite imposte o contributi sociali- Fornitura diretta del servizio sanitario tramite strutture di proprietpubblica.

- Introduzione di forme di concorrenza tra strutture private e strutturepubbliche (quando il sistema misto)

Nella realt prevale un modello misto (con varie grazioni) e unaforte regolamentazione.


Struttura e funzionamento di un mercato assicurativoprivato

Paziente

MercatoAssicurativo

Impresa assicuratrice

Produttori di Servizi-

Mercato delleCure Sanitarie


La domanda di assicurazione I

Particolarit:Aleatoriet del bene salute - Riduzione della capacit di guadagno con

elevata probabilit (perdita di guadagno e spese percure mediche)

- Rappresentazione Semplificata:- Due stati del mondo:1 Favorevole (salute)2 Sfavorevole (malattia)- Prospettiva (aleatoria) di reddito dellindividuoW = (W1,W2):

1 W1 = w2 W2 = w d , dove d il danno associato alleventonegativo

pi probabilit dellevento negativo


La domanda di assicurazione II

Avversione al rischio (funzione di utilit concava)- Un individuo avverso al rischio quando dovendoscegliere tra(a) un reddito certo (EC , equivalente certo) e(b) una lotteria che garantisca, a parit di valore atteso, un

reddito superiore con probabilit (1 pi) o un redditoinferiore con probabilit pi (w = pi W2 + (1 pi) W1),

sceglier il reddito certo.- Lindividuo avverso al rischio, pur di stabilizzare leproprie prospettive di reddito (avere certezza direddito), disposto a pagare un prezzo (premioassicurativo).


6Utilit

-RedditoW2 EC w W1

piU(W2) + (1 pi)U(W1)

U(w)


Il contratto di assicurazione I

Un contratto di assicurazione un contratto tra un individuo avversoal rischio (che disposto a pagare un premio per ridurre la variabilitdel proprio reddito) e unimpresa neutrale al rischio (che riceve ilpagamento di un premio e offre copertura al rischio).Lassicuratore vende allassicurato una somma certa in cambio di unalotteria.Il contratto di assicurazione descritto da due elementi (q,p), dove:

q copertura assicurativa (o risarcimento)p premio per unit di copertura

pq premio complessivo


Il contratto di assicurazione II

Si ha copertura completa quando il risarcimento pari al dannosubito: q = dSi ha copertura parziale quando il risarcimento inferiore al dannosubito: q < dIl premio attuarialmente equo quando uguale alla probabilit direalizzazione dellevento negativo: p = pi


La domanda di assicurazione IIl vincolo di bilancio

stato 1, no assic. W1 = wstato 1, si assic. W1 = w pq < wstato 2, si assic. W2 = w pq d + q = w d + (1 p)q > w dstato 2, no assic. W2 = w d

Se q W1 e W2 Lassicurazione riduce la variabilit delle prospettive di redditoSe q = d W1 = W2


La domanda di assicurazione IIIl vincolo di bilancio

Qual la copertura assicurativa ottimale richiesta da individui avversi alrischio ?Si pu dimostrare che:

Se p = pi (ossia, i premi sono attuarialmente equi) la coperturaottimale completa: q = d .

Se p > pi , la copertura ottimale parziale: q < d .


Lofferta di assicurazione

Perch lassicuratore neutrale al rischio?I se i rischi individuali sono indipendenti (i.e.P(A B) = P(A)P(B) P(A) = P(A|B)

- ipotesi ragionevole nel caso di sanit (se escludiamo le epidemie)I se gli individui che si assicurano sono numerosi lassicuratore in grado

di ridurre la varianza del rischio individuale.


Lofferta di assicurazioneProfitto Atteso

Unassicurazione neutrale al rischio decide quale coperturaassicurativa offrire e lentit dei premi da richiedere sulla base di ricavicerti e dei costi attesi.Il profitto atteso di una compagnia che offre (p, q) a N individui, se:

I i rischi individuali sono indipendenti;I non esistono spese generali o costi di amministrazione:

E (P) = NpqRicavi

Npiq Costi Attesi

= Nq(p pi)

I Se p pi le imprese sono disposte ad offrire qualunque coperturaI Se concorrenza perfetta: p = pi e E (P) = 0.


Equilibrio

Se:gli individui sono uguali nei confronti dellevento rischioso(popolazione omogenea)i rischi individuali sono indipendentilinformazione perfettanon esistono spese generali o costi di amministrazioneil mercato delle assicurazioni una concorrenza perfetta

Allora: I premi applicati sono attuarialmente equi p = q Gli individui scelgono la copertura completa q = d

SENZA INTERVENTO DELLAUTORIT PUBBLICA


I Limiti del Mercato AssicurativoRischi non indipendenti

Se i rischi individuali sono fortemente correlati il mercato assicurativo punon essere attivo dal lato dellofferta:

lassicuratore non in grado di ridurre il rischio medio;lassicuratore non disposto ad offrire copertura se minimamenteavverso al rischio.Esempi:

- Epidemie- Inflazione- Catastrofi naturali


I Limiti del Mercato AssicurativoEterogeneit della popolazione

Rischi individuali differenziati: Non tutti gli individui sono caratterizzatidalla stessa probabilit di evento negativo:

- alti rischi piA (anziani, malati cronici)- bassi rischi piB (giovani)

Problemi di assicurabilit per gli alti rischi: piAq qRedditi individuali eterogenei: Per gli indigenti ci potrebbero essere dei

vincoli reddituali al pagamento del premio.- per lelevato costo delle cure mediche q, piAq o piBqpotrebbero superare la capacit di pagamentoindividuale.


I Limiti del Mercato AssicurativoCosti Amministrativi

In presenza di costi amministrativi lassicuratore non accetta unpremio unitario inferiore a:

p = pi + cq

Se piA 1 (anziani, malati cronici, siero-positivi), lassicuratodovrebbe pagare:

pA > 1pAq > q

Viene meno la convenienza individuale ad assicurarsi.


I limiti del mercato assicurativoConcorrenza Imperfetta

Con concorrenza imperfetta (potere di mercato) viene meno laconvenienza per limpresa ad assicurare gli alti rischi.cream-skimming i rischi pi elevati potrebbero essere esclusi dal mercato

in quanto meno profittevoli.


I Limiti del Mercato AssicurativoEffetti

Copertura parziale della popolazione. I sistemi sanitari fondati su assicurazioni private isolano anziani e

poveri e affidano la loro protezione al settore pubblico.


I limiti del mercato assicurativo: Asimmetrie informative

Unasimmetria informativa tra assicurato e compagnia assicuratrice pupresentarsi in due modi:

1 Selezione avversa: la compagnia non in grado di distinguere lediverse classi di rischio;

2 Azzardo morale: la compagnia non riesce ad osservare le azioni degliassicurati dopo il contratto.


I limiti del mercato assicurativoInformazione asimmetrica : Selezione avversa I

E possibile che la compagnia non sappia distinguere tra individui abasso rischio (tipo B) e individui ad alto rischio (tipo A).Dati N individui da assicurare, la compagnia assicuratrice sa che:

I ci sono NH individui ad alto rischio (pH);I ci sono NL individui a basso rischio (pL < pH);I ma non sa quale individuo appartiene al primo gruppo e quale al

secondo gruppo (NH + NL = N).


I limiti del mercato assicurativoInformazione asimmetrica : Selezione avversa II

Lassicuratore non in grado di discriminare tra clienti di tipo A e di tipoB (le caratterisiche individuali non sono osservabili)

Offrendo contratti differenziati(p = piA, q = d

),(p = piB, q = d

)limpresa va in perdita perch nessuno dichiarer di essere unindividuo ad alto rischio, dovendo pagare un premio pi alto.Offrendo un contratto pooling

(p = nApiAn +

nBpiBn , q = d

)i rischi

bassi rifiutano la copertura perch dovrebbero pagare p > piB.Lequilibrio pu essere ottenuto unicamente offrendo contrattidifferenziati che incentivino gli individui ad auto-selezionarsi(p = piA, q = d

),(p = piB, qB < d

) La copertura completa solo per gli alti rischi, mentre solo parziale

per quelli bassi.


I limiti del mercato assicurativoInformazione asimmetrica : Azzardo morale

Lassicuratore non in grado di osservare i comportamenti degli assicuratiche:

possono ridurre le attivit di prevenzione dellevento negativo(aumenta la probabilit dellevento rischioso pi)possono richiedere pi risorse e prestazioni di quanto sia possibileprevedere nel momento della stipulazione del contratto (Problema delTerzo Pagante).

Sovraespansione della spesa. Soluzione: compartecipazione al costo.


La compartecipazione al costo pu assumere due forme:Deducibile Un importo prefissato del danno rimane a carico

dellassicurato:q = d f

Coassicurazione Una certa percentuale del danno resta a caricodellassicurato:

q = (1 h)d , h (0, 1)


Il comportamento degli operatori sanitariLespansione della spesa dal lato dellofferta I

Le modalit di pagamento dei medici e delle strutture ospedaliere puessere sintetizzato in tre tipologie fondamentali:Pagamento per prestazione (Fee for service): il pagamento della

prestazione avviene ex-post, sulla base delle cureeffettivamente prestate.

+ qualit del servizio. non limita lespansione della spesa.

Raggruppamento omogeneo diagnostico (RDG): il pagamento dellaprestazione avviene sulla base di una diagnosi formulataex-ante.

+ qualit del servizio.+ dimensione della spesa contenuta


Il comportamento degli operatori sanitariLespansione della spesa dal lato dellofferta II

Quota capitaria (Capitation): pagamento fisso per paziente.

+ Incentivo a minimizzare i costi del trattamento medico. Bassa qualit Incentivo a selezionare i pazienti sulla base della loro

rischiosit.


Il comportamento degli Operatori SanitariLesempio delle HMO

Per contenere la spesa sanitaria dal lato dellofferta, negli USA si sonodiffuse negli anni 70 le Health Maintenance Organizations (HMO).La caratteristica fondamentale che unificano il momentodellassicurazione e della prestazione (il sistema integrato verticalmente):

Raccolgono il finanziamento (premi);definiscono i benefici e le prestazioni per gli assistiti;forniscono direttamente i servizi sanitari.

+ Forte incentivo al contenimento dei costi, poich la differenza tra ipremi pagati e i costi sopportati resta allorganizzazione;

+ Attivit di prevenzione; Cream-Skimming.


Il Sistema Sanitario negli USA I

Negli USA l83% della popolazione gode di copertura assicurativa.

La maggior parte degli assicurati (49%) ha uno schema assicurativopagato dal datore di lavoro: il pagamento dei premi cessa dunque allafine del rapporto lavorativo (in particolare non corrisposto aglianziani).Per unidea su cosa vuol dire vivere senza assicurazione sanitaria oNHS (servizio sanitario nazionale) guardatevi il film-documentarioSicko (Michael Moore, 2007, pre-riforma Obama)https://www.youtube.com/watch?v=4bqP_h9gPi8https://www.youtube.com/watch?v=3HZ8NDAxSzYhttps://www.youtube.com/watch?v=cu7KbiLf8kk


Il Sistema Sanitario negli USA II

La parte residua della popolazione assicurata (anziani o poveri) godedi una copertura pubblica, finanziata con contributi a carico dellafiscalit generale.MEDICARE garantisce alla popolazione anziana (senza limiti di

reddito) lassistenza medica non ospedaliera elassistenza ospedaliera (max 90 gg.), finanziata da unprelievo sugli stipendi dei lavoratori attivi.

MEDICAID assicura le esigenze della popolazione povera nonanziana.

Il 17% non gode di nessuna copertura assicurativa.- individui non abbastanza poveri, non anziani; lavoratori di impresemedio-piccole.


I dati sui non assicurati

Source: U.S. Census Bureau, Current Population Survey, 1988 to 2013 Annual Social and Economic Supplements.

Eterogeneit della popolazione

Source: U.S. Census Bureau, Current Population Survey, 2000 to 2013 Annual Social and Economic Supplements.

Il sistema sanitario 6

Concorrenza imperfetta Market Share of Largest Insurer, 2013

Selezione avversa

Riforma Sanitaria negli USARiforma Amministrazione Obama

Obbligo di AssicurazioneImpossibilit di rifiuto di rischi non favorevoli da parte dellecompagnie assicurativeExchange: gli small business possono aggregarsi e cercare contrattimigliori in una sorta di borsa del mercato assicurativoIl governo interviene direttamente con sussidi per chi non pupermettersi di pagare i premi. Inoltre, criteri meno stringenti perricevere il Medicaid.


Il sistema sanitario pubblicoCaratteristiche

la partecipazione obbligatoria e universale;il finanziamento deriva da fiscalit generale;lo Stato gestore e proprietario di larga parte delle struttureospedaliere;i volumi di offerta e gli investimenti sono pianificati;la remunerazione del personale medico di base o non specialisticoavviene con quota capitaria;Il medico specializzato in strutture pubbliche assimilabile a rapportodi lavoro dipendente o autonomo.


Il sistema sanitario pubblicoI vantaggi

Copertura universaleAccesso alle cure mediche non vincolato alladisponibilit di reddito individuale;No cream skimming.

Copertura obbligatoriaNo selezione avversa.

Superamento (parziale) del problema del terzo paganteMaggiore capacit di controllo della spesa sanitaria.


Il sistema sanitario pubblicoI limiti

Efficienza nella produzione non problema prioritarioRazionamento basato sulle liste dattesaPianificazione a livello centrale = scarsa flessibilit


Il sistema sanitario pubblicoPossibili soluzioni

Forme di quasi mercato, che permettono di:- mantenere i principi ispiratori del sistema pubblico introducendomeccanismi concorrenziali tra sistema pubblico e sistema privato;

- incrementare il livello di efficienza (soddisfazione degli utenti), senzaeccedere (magari riducendo) la spesa complessiva.


Il sistema sanitario in ItaliaCaratteristiche del SSN-1978

estensione della copertura assicurativa a tutti i cittadini;finanziamento fondato sulla fiscalit generale;gratuit del servizio per lutente finale;coinvolgimento dei diversi livelli di governo nella gestione del servizio:

- Il governo centrale definisce lentit del finanziamento (Fondosanitario) e lo ripartisce tra le regioni;

- Le regioni programmano e ripartiscono gli interventi sul territorio;- Le USL gestiscono il servizio localmente;

perequazione territoriale dellintervento pubblico (per rendereomogenei i livelli di spesa)


Il sistema sanitario in ItaliaObiettivi raggiunti

Nei primi decenni dallintroduzione del sistema sanitario Nazionale siottengono i seguenti risultati positivi:

estensione dellassistenza sanitaria;miglioramento dei livelli di prestazione nelle regioni pi povere;contenimeneto della spesa pubblica (dal 5,4% sul Pil nel 1978 al 7,3%nel 2009).


Il sistema sanitario in ItaliaProblemi Riscontrati

Sistematico sottofinanziamento: risorse modeste, prestazioni di scarsaqualit.Sprechi e inefficienze (rimborso basato sul principio delle risorseimpiegate e non del servizio reso ad un prezzo prefissato).Distorsioni nelle procedure decisionali tra i livelli di governo(regioni/stato).Remunerazione del personale sanitario scarsamente incentivante.


Il sistema sanitario in ItaliaNuove Modalit di fornitura dei servizi I

Trasformazione della USL in ASL- Aziende dotare di personalit giuridica e autonomia organizzativa,amministrativa, gestionale.

- Esistono centri di costo di cui possibile valutare leconomia elefficacia.

Introduzione di meccanismi concorrenziali- tra pubblico e privato nella fornitura, tramite la creazione di aziendeospedaliere (AO) e laccreditamento di strutture private;

- separando il momento dellacquisto della prestazione sanitaria (ASL) daquello della fornitura. Le ASL possono rivolgersi ad AO oppure astrutture private accreditate (quasi mercato).


Il sistema sanitario in ItaliaNuove Modalit di fornitura dei servizi II

Remunerazione delle strutture ospedaliere sulla base dei DRG- Il pagamento della prestazione avviene sulla base di una diagnosiformulata allinizio della cura che colloca il caso in un certo gruppo cuicorrisponde un certo pagamento;

- Stimolo allefficienza;- Elementi critici: determinazione accurata dei pagamenti, distorsionedelle diagnosi, cream-skimming, dimissioni premature.

Introduzione di un sistema di pianificazione regionale- Molteplicit di sistemi sanitari (disomogeneit delle prestazioni).


Il sistema sanitario in ItaliaEsiti delle Riforme I

Libert delle regioni nellinterpretazione del ruolo di pianificatori loroattribuito = Molteplicit dei sistemi sanitari = Disomogeneitdelle prestazioni.Regioni del Nord-Est e del Centro:

- Riaffermata la centralit del sistema pubblico, pianificazione delloffertaglobale di assistenza e delle quote di produzione di ogni erogatore(pubblico o privato accreditato).

Lombardia:- Assenza di contrattazione sul volume di attivit determinatototalmente dalla domanda = difficolt di controllo della spesa.

- Concorrenza pubblico e privato distorta (blocco delle assunzioni e degliinvestimenti delle strutture pubbliche).


Il Mercato assicurativoLa domanda di assicurazioneL'offerta di assicurazioneL'Equilibrio

I Limiti del Mercato AssicurativoGli operatori sanitariAlcuni esempi di sistemi sanitari

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