Damian Navarro

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

AGENDA1. Objetivos 2. Definiciones3. Rutas de entrada del microorganismo4. Manifestaciones Clínicas Generales5. Meningitis por Streptococo pneumoniae6. Meningitis por Neisseria meningitidis 7. Meningitis a Gram. negativos 8. Meningitis crónica9. Encefalitis10. Absceso cerebral

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALOBJETIVO GENERAL

Definir las características clínicas en cuanto a historia y examen físico de las distintas enfermedades infecciosas del Sistema nervioso central.

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Objetivos Específicos Definir los agentes etiológicos de las

infecciones del SNC

Identificar los tipos de infecciones del SNCReconocer las modalidades de tratamiento

curativo y preventivo de las infecciones del SNC

Infecciones del Sistema Nervioso Central ClasificaciónMeningitis Aguda Crónica Encefalitis Absceso cerebralEmpiema subduralAbsceso epidural

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALCARACTERÍSTICAS GENERALES

Curso Rápidamente progresivoPuede Producir daño permanente Puede producir la muerte en corto período de

tiempo Tratamiento antimicrobiano emergente y

Tratamiento adjunto

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALMANIFESTACIONES CLÍNICAS SUGESTIVAS

Estado de conciencia alterado Cefalea difusa peor en la mañana de

intensidad progresivaConvulsiones Signos y síntomas de focalización

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALRutas de Entrada de Microorganismo

Diseminación hematógena a partir de sitio extraneural

Propagación retrograda de trombos infectados dentro de las venas emisarias

Bacterias y viruses penetran a través de vasos sanguíneos de los plexos coroideos a las meninges o parénquima

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRALRutas de Entrada del Microorganismo

Meningitis tuberculosa se desarrolla a partir de granuloma subependimal o submeníngeo

Abscesos epidurales o subdurales se originan de

venas infectadas , del cráneo , ó senos paranasales infectados .

Virus vía hematógena , excepto herpes y rabia . Herpes : Infección latente en ganglio sensorial ,

infección nueva :vía nervio olfativo

Rabia movimiento retrógrado dentro de neuronas motoras

MENINGITIS

DefiniciónInflamación de las meninges identificada por

aumento de las células blancas en el LCR 

MENINGITIS AGUDA Síndrome caracterizado por inicio de

síntomas meníngeos en el curso de horas a días. 

MENINGITIS AGUDAFactores Predisponentes

Colonización seguida de Invasión de Nasofaringe

Extensión directa a través de fractura del cráneo

Bacteriemia ( endocarditis , IVU, neumonía )Asplenia , deficiencia de complemento,

corticoterapia , infección por VIH

MENINGITIS BACTERIANAManifestaciones Características de los Pacientes

ANTECEDENTESOtorrea, rinorrea recurrente, evidencia de

infección en el foco inicial.BronquitisNeumoníaSinusitisAncianos: No fiebre , letargo, confusiónNeutropénicos: alto índice de sospechaTrauma craneocenfálico: hay signos

meníngeospor trauma no por infección

MENINGITIS AGUDAAgentes Etiológicos en Adultos

1. S. Pneumoniae 30-50%2. N.Meningitidis 10-35% 3. H. Influenzae 1-3%4. Bacilos Gram - 1-10%5. Listeria sp 5%6. Streptococos 5%7. Staphylococcos 5 -15%

MENINGITIS BACTERIANA

AGENTES ETIOLOGICOS MAS COMUNES

Streptococo pneumoniae + Neisseria meningitidis Haemophylus influenzae

MENINGITIS AGUDA

Manifestaciones Clínicas Dolor de garganta o ITRS( sinusitis otitis

media , faringitis ) a nauseas vómitos sugerencia de ISNC

Dolor de garganta a taquipnea luego nauseas y vómitos : meningococcemia

Dolor ocular a la movilización

MENINGITIS AGUDA

Manifestaciones ClínicasFiebre mas común ,hipotermia en pequeño

porcentajeCefalea: prominente, temprana,

progresiva.Alteración del estado de conciencia: De confusión > comaSignos de irritación meníngea Convulsiones Signos de focalización

MENINGITIS BACTERIANA

Hallazgos Físicos Los correspondientes al foco inicialMeningismo, Kerning y Brudzinski 50%Signos de disfunción cerebral:

Confusión, Delirio, Letargo, ComaParálisis de nervios craneales: III, IV, VI, VII

MENINGITIS AGUDA

Hallazgos en Fractura de Cráneo

Rinorrea y Otorrea: Fractura de la Base del Cráneo: Fístula Dural entre espacio subaracnoideo y cavidad nasal, senos paranasales, oído medio.Meningitis Recurrente por S. Pneumoniae

MENINGITIS AGUDA CUADRO CLINICO de ACUERDO AL

AGENTEConvulsiones ,Signos de focalización

L. MonocitogenesAdulto Mayor- Confusión ,Letargo. No tiene Fiebre- Neumococo, Gram Negativos

MENINGITIS AGUDA

CUADRO CLINICO de ACUERDO al AGENTE

El 50% de pacientes con Meningococcemia se presenta con erupción en las extremidades:

Eritematoso Macular Fase Petequial Coalescencia Forma purpúrica

MENINGITIS Haemophilus influenzae

Sinusitis, otitis media, epiglotitis.Neumonía, Diabetes mellitus.Alcoholismo, Esplenectomia.Trauma craneoencefálico con fístula del

LCR.Hipogamaglobulinemia.

MENINGITIS Neisseria meningitidis

N. meningitidis causa más común de meningitis en niños y adultos jóvenes

Tasa de mortalidad de 3 a 13%.Paciente con deficiencia de componentes

terminales del complemento (C5, C6, C7, C8, y probable C9), el llamado complejo de ataque de membrana, tienen alta incidencia de infección por Neisseria.

Enfermedad Meningococcica Neisseria meningitidis

Manifestaciones Clínicas

Bacteriemia sin Sepsis Enfermedad respiratoria superior Exantema diagnosticado como viral

Meningococcemia sin Meningitis Sepsis + leucocitosis , Erupción, malestar generalizado Debilidad, cefalea, hipotensión Síndrome de Waterhouse Friedericksen

Enfermedad Meningococcica Neisseria meningitidis

Manifestaciones Clínicas

Meningococcemia con o sin Meningitis Cefaleas fiebre y signos meníngeos LCR turbio.Estado del sensorio variable Meningococcemia Depresión Profunda de conciencia Signos meníngeos , LCR sépticoReflejos patológicos presentes

Meningococcemia Fulminante

Manifestaciones Clínicas

Faringitis seguida de fiebre frío y malestar preceden al cuadro clínico de meningitis

Erupción petequial centrípeta , progresiva Colapso vascularCID

Meningitis Meningococcica

Meningococcemia

FMMR

Eritema migrans ( E de L )

Meningococcemia Fulminante

Diagnóstico DiferencialEndocarditis por S. aureus FMMRTifus EpidémicoSSTSInfección por Echo virus tipo 9Fiebre tifoideaPoliarteritis nodosa Púrpura de Henoch Schonlein

FMMREsenciales para Diagnostico:

Agente: Riquetzia riquetzii.Cuadro clínico de inicio abrupto: fiebre

cefaleas , mialgias ,enfermedad parecida a gripe. 3-12 días después de picadura por garrapata,

Erupción ( 80-90 % ), palmas y plantas, centrípeta.

Factores predisponentes : exposición a garrapatas , mascotas , actividades en campo .

Serologia confirmatoria con IFA. PCR, Biopsia de .piel

TIFUS EPIDEMICOEsenciales para diagnosticoAgente Riquetzia prowazeki7 días de incubación África , Severa, fiebre elevada, cefalea

intensa, postración erupción maculopapular, conjuntivas

Similar a FMMR, se diferencia en su localización y evolución de la erupción dermica,.

Fiebre TifoideaEsenciales para diagnosticoIncubación : asintomático, diarrea o

constipación tempranas Manifestaciones clínicas:Fiebre , escalofríos, debilidad malestar

mialgias y tos. Roséala tifica, bradicardia relativa

paroxística, fiebre continua, hepatoesplenomegalia

Cambios mentales profundos, psicosis tifoidica.

Complicaciones: Perforación intestinal y peritonitis , hemorragia

Estado de portador

Exantemas EnteroviralesEsenciales para DiagnósticoOcurre en pacientes infectados por Virus

Echo o Coxsackie Fiebre , erupción maculopapular, petequial

y/o vesicularEl virus se recupera en muestras de faringe,

heces o ambos.No presenta leucocitosis, paciente menos

enfermo que en meningococcemia .

MENINGITIS POR Streptoccoco pneumoniae

47% del total de casosMortalidad 19-26% de los casosAgente etiológico más común en adultos Agente más común en meningitis

recurrente asociada a trauma craneal , o a fístula de LCR

MENINGITIS POR Streptococo pneumoniae

Población SusceptibleNiños menores de un añoAlcohólicosPacientes con cáncerPacientes en Corticoterapia Diabéticos

MENINGITIS Streptococco pneumoniae Población Susceptible

InmunosuprimidosEnfermos hepáticosInsuficientes renalesEnfermedad colágeno vascularSobrecarga de hierro

MENINGITIS Streptococo pneumoniae

Infecciones son más severas en :Esplenectomizados o estados

asplénicos Mieloma múltipleHipogamaglobulinemia Alcoholismo MalnutriciónEnfermedad hepática o renal crónica MalignidadesDiabetes mellitus

MENINGITIS Streptococo pneumoniae

Focos contiguos o a distancia de infección neumococcica

Neumonía Otitis media Mastoiditis Sinusitis Endocarditis

MENINGITIS POR GRAM NEGATIVOSAgentes etiológicos Klebsiella, Escherichia coli, Serratia

marcesens, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter

Factores predisponentesTrauma craneoencefálicoProcedimiento neuroquirurgicosRecién nacidos y ancianosInmunosuprimidosSepsis a Gram. negativosSíndrome de hiperinfección por

Strongyloides

MENINGITIS POR GRAM NEGATIVOS

Repetir punción Lumbar 3-4 días después de haber iniciado tratamiento

Duración del tratamiento : 3 semanas

Examen Físico Sugestivo de Agente Etiológico Otitis Media

Quiste pilonidal sacroPetequias

Púrpura fulminante

Ectima gangrenosa

S. pneumoniae

Flora fecal prob. E. coliAdulto joven:N.

meningitidis Niño: H influenzaeN. Meningitidis Ps aeruginosa, Candida ,

otros Gram negativos

MANEJO DE PACIENTE CON MENINGITIS AGUDA

HEMOCULTIVOS ( positivos en 50% )PUNCION LUMBARTRATAMIENTO EMPÍRICOSIGNOS DEL P.I.C. o signos de Focalización:

T.A.C.CID ( meningococcemia )

MANEJO DE PACIENTE CON MENINGITIS AGUDA

TRATAMIENTO ADJUNTODexametasona en Adultos

Actualmente: administrar antes de los antimicrobianos : NEJM, disminuir complicaciones .

Anticonvulsivantes si hay convulsiones

HALLAZGOS DEL L.C.R. EN MENINGITIS BACTERIANA

Presión de Apertura 180 mm H20Glóbulos Blancos 1000 – 5000Neutrofilos 80%Proteínas 100-500 mg/dlGlucosa 40 mg/dlLactato 35 mg/dlGRAM Positiva en 60-90%Limulus Lisado Positivo en Gram -Detección de antígenos Positivo en

50 - 100%

Complicaciones de la Punción LumbarLuego de punción lumbar hay discreta y

transitoria disminución de la PIC

Herniación cerebral , 8 horas después de PLConvulsiones ( asociadas a aumento

transitorio de la PIC )

MANEJO DEL PACIENTE CON MENINGITIS

Sospecha de Meningitis Bacteriana

Inmunocompromiso, historia de enfermedad de SNC , convulsiones

nuevas ,alteración de conciencia , signos de focalización, PL tardía Ausente Presente

HEMOCULTIVOS

Punción Lumbar Inmediata

HEMOCULTIVOS

Dexametasona + Tratamiento Empírico

LCR ConsistenteCon Meningitis Bacteriana

TAC DE CABEZA

No MASA Negativo

Tinción de GRAM positiva Punción lumbar

Dexametasona +Tratamiento antimicrobianoEspecifico

Tinción de Gram de LCR (A-III) Identificación del agente causal : 60-90%Especificidad > 97%Concentración de bacteria : < 10 Streptococo pneumoniae 90%Haemophylus influenzae 86%Neisseria meningitidis 75%Gram. negativos 50%Listeria monocitogenes 33%Antibióticos previos 20%

HALLAZGOS DEL L.C.R. EN MENINGITIS

Tipo de meningitis

Tipo de Leucocito

Glucosa Tinción Otraspruebas

Meningitis bacteriana

PMN > < 50%glicemia

Gram CultivoPCR

Meningitistuberculosa

Linfocitos <50%glicemia

ZiehlNielsen

CultivoPCR

Meningitis fúngica

Linfocitos Baja Tinta India CultivoAntígenoAnticuerpo

Meningitis viral

Linfocitos Normal Cultivo faringeo,hecesPCR

Meningitis carcinomatosa

LinfocitosCel tumorales

Muy baja Examen citológico

Aglutinación de latex

DETECTA ANTIGENOS PARA

Haemophylus influenzae tipo bStreptococco pneumoniaeNeisseria meningitidisEscherichia coliStreptococco agalactiae

OTRAS PRUEBAS

Aglutinación de latexNo se recomienda de rutina (D-II) para

diagnóstico etiológico rápido de meningitisRecomendado para pacientes con Gram. de

LCR negativo ( C-II)Pacientes pre tratados con antimicrobianos

con Gram y cultivos negativos ( B-III )

Otras pruebas Test de Limulus Detecta endotoxinas de gram negativos No distingue organismos especificos No influye sobre tratameinto No esta disponible de rutina No se recomienda para pacientes cob

meningitis (D-II)

Meningitis bacteriana vs Viral Predictores de meningitis bacterianaCombinación de pruebas Glucosa < 34ml/dLRelación glucorraquia/Glicemia < 0.23Proteinorraquia > 220mg/dLLeucocitos > 2000/mm cubicoNeutrofilos <1180/mm cubico

SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA

Cuadro ClinicoFiebre Cefalea nausea y vómito, rigidez

nucal, con o sin pleocitosis linfocítica.Su causa no es aparente, luego de

evaluación y tinciones rutinarias del LCR que son negativas .

En 55-70% se identifica agente viral

SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA

Características del Cuadro Clínico Desarrollo de la enfermedad (velocidad )Presencia o ausencia de signos de

focalización o de lateralización Presencia o ausencia de confusión: -Etiología viral: paciente alerta - Bacteriana u otra no viral: alteración

de conciencia

SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA CAUSAS QUE REQUIEREN

TRATAMIENTO

Meningitis bacteriana parcialmente tratada

Meningitis amibiana Absceso cerebralAbsceso epidural Meningitis por

hongos Meningitis por VIH

Meningitis por HSV2Endocarditis

Infecciosa Enfermedad de

Lyme Meningitis Sifilítica Meningitis

tuberculosa Meningitis por

Cryptococos

MENINGITIS BACTERIANANosocomial y Relacionada a trauma

Cualquier edad

< 10 días post traumaS pneumoniae, H influenzae( Flora del paciente)>10 días post trauma :K pneumoniae, Ps aeruginosa , E.coli, otra flora hospitalaria . S aureus

EDAD PATÓGENO ANTIMICROBIANO

Tratamiento de Meningitis

ES UNA URGENCIA MÉDICA

Tratamiento Empírico con agentes bactericidas y que tengan buena penetración al SNC .

Inicio lo mas rápidamente posible

Factor Predisponente Patógenos + comunes Tratamiento antimicEDAD

< De un mes Streptococo agalactiae, E. coli, Listeria monocitogenes , Klebsiella sp

Ampicilina + Cefalosporina de III ó Ampicilina + aminoglicosido

1-23 meses

Streptococo pneumoniae, Neisseria meningitidis , S .agalactiae , H influenzae, E. coli,

Vancomicina + Cefalosporina III

2 a 50 años N. Meningitidis , S,

pneumoniae

Vancomicina + Cefalosporina III

> 50 años

S. pneumoniae, N meningitidis , L monocitogenes , bac. Gram – aerobicos

Vancomicina + ampicilina + Cef III

Factor Predisponente Patógenos + comunes Tratamiento antimicTrauma CraneoencefalicoFractura basilar de cráneo S pneumoniae , H

influenzae,S. BH grupo A Vancomicina + Cefalosporina III

Trauma penetrante

Staph aureus , Staph coagul neg , Bacilos gram neg aerob, incluyendo Ps aeruginosa

Vancomicina + Cefalosporina III

Post neurocirugía

Bac gram neg aeróbicos, incluyendo Ps aeruginosa, S aureus,, Staph coagul neg

Vancomicina + Cefepime ó Vanco + ceftazidima , o vancomicina + meropenem

Válvula de LCR

Staph coag neg, S aureus , bac gram neg aeróbico ( Ps aerug ) , Propionibacterium acnes

Vancomicina +Cefepime, Vancomicina + ceftazidima , Vancomicina + meropenem

Tratamiento Preventivo de Meningitis

Haemophylus influenzae: vacuna disminución del 94% de casos, esplenectomizados.

Streptoccoco pneumoniae: vacuna ? .Para ancianos crónicamente enfermos , previene neumonía , esplectomizados.

N. meningitidis: tipo A, C , Tipo B no hay vacuna

Quimioprofilaxis en Meningitis

Rol en prevención de diseminación de N. meningitidis y Haemophylus influenzae no en S .pneumoniae.

Erradicación del estado de portador faríngeo :

- Rifampicina 600mg/12horas x 4 dosis - Ciprofloxacina dosis única de 500mg, en pacientes con > de 18 años de edad .

Complicaciones de Meningitis

Mas comunes en adultos Mortalidad 18.6% Complicaciones 50%Participación C.V. 15.1%Edema cerebral 14%Hidrocéfalo 11.5%Shock Séptico 11.6%CID 8.1%SIRPA 3.5%

MENINGITIS CRÓNICA

M tuberculosis, Cryptococo neoformans Inicio en Semanas o mesesSignos y líquido cefalorraquídeo

anormales por 4 semanasEncefalitisCambios en el estado de conciencia de

confusión a estupor. Se producen temprano en el curso de la enfermedad.

Signos meníngeos Mínimos

ENCEFALITIS: INFLAMACIÓN DEL CEREBRO

MENINGOENCEFALITIS: INFLAMACIÓN MENÍNGEA + CEREBRO

CAUSAS INFECCIOSAS: Participación Sistémica (Piel, pulmones, glándulas salivares, hígado, tracto G.I.)

CAUSAS POST-INFECCIOSAS

Meningitis ViralCausasHerpes SimpleVaricella Zoster Infecciones por enterovirus ( La mas común )CID

Meningitis Viral Cuenta de glóbulos blancos en LCR +Proteína en LCR

Mostraron niveles mas elevados en pacientes con HSV tipo 2 y HZV que en pacientes con enterovirus en LCR

CID 2008:47 15 September

MENINGITIS VIRALLa erupción en Herpes Zoster ocurre después

de la meningitis

PCR en LCR para Herpes y enterovirus

CID 2008 47 September

ENCEFALITIS CUADRO CLINICO

Signos de Irritación Meníngea:

Cefalea, Rigidez nucal, pleocitosis del LCR.Nauseas, vómitos, deterioro mental,

paraparesia espastica.Procesos crónicos : hidrocefalia comunicante

CriptococosisTuberculosis

ENCEFALITIS CUADRO CLINICO

Debilidad Motora Hiperreflexia ProfundaPapiledemaParálisis del III y VI Par.

Absceso Cerebral Piógeno

Definición :Foco de supuración localizada en el parénquima

cerebral Epidemiología :

Mas comunes en las primeras dos décadas de la vida

Asociado a sinusitis, infecciones del oído medio

Cardiopatías congénitas

Absceso Cerebral PiógenoInmunocomprometidos: Nocardia asteroides ,Aspergillus ,Candida ,

Toxoplasma Otogénicos: Mixtos anaerobios y aerobios Sinusitis: Organismos de los senos , mixtos .Cardiopatía congénita: Streptococcus , Haemophylus Trauma : S aureus , S. epidermidis

Absceso Cerebral

Cuadro Clínico Lesión cerebral que ocupa espacio sin otros

signos de infección sistémica Síntomas presentes por menos de 2 semanas Cefalea severamente progresiva 70-90%Nivel de conciencia alterado , confusión 50% Fiebre 50% Convulsiones 30-50% Rigidez nucal 25% Papiledema 25 %

Absceso Cerebral Metastático

FUENTESInfección en la piel Infección pulmonar: broquiectasia, empiema,

absceso , neumonía .Sepsis Endocarditis , Osteomielitis Abscesos dentales o amigdalinosDesconocidos : 25%

Absceso Cerebral Tratamiento

Antimicrobianos Tratamiento temprano Vancomicina + Cefotaxima + MetronidazolAjustar con resultados de cultivos Duración del tratamiento : 6-8 semanas

Absceso Cerebral Estadio Características histológicas I cerebritis temprana intermedia

Infección temprana e inflamación

Cambios tóxicos II cerebritis

tardía

Matriz reticular , centro necrótico

III

Cápsula

temprana

Neovascularidad, centro necrótico

IV cápsula

tardía

Cápsula de colágeno, centro necrótico, gliosis

Bibliografía

Mandell edición 2005Practice Guidelines for the management of

Bacterial Meningitis CID 2004:39 , 1267.N Engl J Med 2002;347:1549-56N Engl J Med 2006;354:42-53CID 2008 15 September

Caso Clínico Paciente de 15 años de

edad quien fue visto en el cuarto de urgencias a media noche con historia de fiebre dolor de garganta y cefalea frontal de moderada intensidad, el medico hace el diagnostico de faringitis y le receta penicilina procaínica 800.000 u IM /día.

Al día siguiente regresa con más dolor de cabeza y somnoliento y con manchitas en la piel de las extremidades inferiores.

Al examen físico presenta: PA de 90/60, P de 120 FR de 25, T 40°C.

Presenta rigidez nucal

Tiene soplo sistólico en foco aórtico.

Pulmones sin hallazgo

Extremidades con petequias y manchas purpúricas.

Mientras el paciente estaba en el cuarto de urgencias, cayó en coma profundo, la presión arterial 20/40, una hora después el paciente falleció.