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La Firma Digital en el Sistema de Salud
Dr. Horacio R. Granero
La búsqueda de la salud como sistema
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El obrar curativo y preventivo es un conjunto de actos y elementos interrelacionados, destinados al cumplimiento de un objetivo que es, en primer lugar,
• lograr la salud de los individuos,• evitar las enfermedades y • mejorar su calidad de vida.
Los aspectos legales del sistema de salud
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Buscan • Darle la tranquilidad al paciente que la totalidad de sus derechos le son reconocidos, y que, en caso necesario podrán ser reclamados judicialmente
• Darle tranquilidad a los médicos y a los prestadores de salud que su correcto obrar será protegido debidamente
Las nuevas tecnologías aplicadas a la salud presentan dudas legales…
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• ¿ Están protegidos todos los derechos de las partes intervinientes?
• ¿ Tienen valor legal los documentos electrónicos que se generen?
• ¿ En caso de un reclamo legal, cual es el Tribunal competente ?
•
L Los daños en la era tecnológica
• La responsabilidad civil en la actualidad• La culpa como único factor de atribución en el Código Civil
• El avance técnico y su influencia en la responsabilidad civil
• Teoría del riesgo Responsabilidad objetiva.
• La tecnología y la teoría de la “actividad riesgosa”
L Los daños en la era tecnológica
• Un producto será peligroso o riesgoso cuando no puede ser utilizado, de conformidad con las expectativas de seguridad de los usuarios que se sirven de éste, sin la añadidura de medidas especiales de seguridad.
• En materia de nuevas tecnologías, donde la seguridad de la información personal está en juego, debe regir un criterio de proporcionalidad:
• A mayor desarrollo de nuevas tecnologías, mayor deber de información y mayor obligación de seguridad.
L Los daños en la era tecnológica
Código Civil ARTÍCULO 1757.- Hecho de las cosas y actividades riesgosas. Toda persona responde por el daño causado por el riesgo o vicio de las cosas, o de las actividades que sean riesgosas o peligrosas por su naturaleza, por los medios empleados o por las circunstancias de su realización.
• La responsabilidad es objetiva. • No son eximentes la autorización administrativa para el uso de la cosa o la realización de la actividad, ni el cumplimiento de las técnicas de prevención.
La protección de los datos personales
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La protección de los datos personales
• Protege el daño que se puede causar por una violación del deber de seguridad que tiene todo gestor de una base de datos personales.
• Es una obligación de resultado, consistente en garantizar que los datos personales no serán difundidos ni empleados para un fin distinto al tenido en cuenta al ser ingresados al Banco de Datos. “Se considera que el tratamiento y /o difusión de datos de
terceros puede ser considerado una cosa riesgosa” (Alessi, Ezio v/ Organización Veraz s/ habeas data, Cámara Civil Rosario, 8/8/2001)
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El caso de la historia clínica electrónica
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El caso de la historia clínica electrónica
La historia clínica es un documento médico sui generis, que no participa enteramente de las características de los instrumentos públicos o privadosSirve como principio de prueba por escrito de los
actos médicos que se incorporen a su contenido Demuestra la realidad del quehacer médico en el
caso en particular y con ello la pericia, la diligencia, la prudencia puesta de manifiesto por el médico y equipo de salud.
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La historia clínica
“ La carencia de la historia clínica, significa no contar con un elemento valioso de prueba en el juicio por daños y perjuicios seguido contra el médico y la clínica, por lo cual debe perjudicar a quien le era exigible. En el supuesto de ausencia total de la historia clínica
impide establecer cuál ha sido la efectiva conducta seguida por las partes en este caso en particular y tal carencia perjudica tanto la posición de la accionante como la del médico demandado, toda vez que ninguno de ellos puede valerse del único elemento trascendente que podría ayudar a reconstruir de una manera eficaz cómo acontecieron los hechos”
– ("T. de B., M.Patricia c/ K. , G y otros s/ daños y perjuicios-
ordinario-" – Cámara Nacional Civil Sala K - 25/08/2000 elDial.com AA1139)
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Validez legal de la Historia Clínica con soporte electrónico
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¿ La Historia Clínica es válida en caso de poseer soporte solamente electrónico ?
Ley 26.529 Derechos del Paciente, Historia Clínica
y Consentimiento Informado
• ARTICULO 13.- Historia clínica informatizada. El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad. La reglamentación establece la documentación respaldatoria que deberá conservarse y designa a los responsables que tendrán a su cargo la guarda de la misma.
DECRETO NACIONAL 1.089/2012 REGLAMENTARIO DE LA LEY 26529 SOBRE
DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACION CON LOS PROFESIONALES E INSTITUCIONES DE LA SALUD
BUENOS AIRES, 5 de Julio de 2012 (BOLETIN OFICIAL, 06 de Julio de 2012 )
• ARTICULO 13.- La historia clínica informatizada deberá adaptarse a lo prescripto por la Ley Nº 25.506, sus complementarias y modificatorias
Firma digital de las historias clínicas en base electrónica
• Las firmas que se generen con certificados digitales no emitidos por certificadores licenciados no valdrán como firma digital pero sí como firma electrónica (art. 5 Ley 25506)
• Son firmas legalmente válidas.• El sistema permite incorporar al documento “firmable”
no sólo elementos escritos sino también fotos, audio y video que se pueden también firmar digitalmente.
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Firma Digital en el marco de la Ley 25506Infraestructura de Firma Digital Ley 25.506
•Firmado digitalmente por el Dr. Aníbal Herrera en Buenos Aires, Argentina el Lunes 7 de junio de 2018 a las 11,30 hs.
•Certificado Digital válido expedido por el Sanatorio Digital. Validez hasta el 31 de diciembre de 2019
•El documento no fue modificado ni alterado
Firma digital de las historias clínicas en base electrónica
Código Civil y Comercial de la Nación• ARTICULO 288.-Firma. La firma prueba la autoría de
la declaración de voluntad expresada en el texto al cual corresponde. Debe consistir en el nombre del firmante o en un signo.En los instrumentos generados por medios electrónicos, el requisito de la firma de una persona queda satisfecho si se utiliza una firma digital, que asegure indubitablemente la autoría e integridad del instrumento.
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Firma digital o firma electrónica?
• “No resulta óbice a la conclusión precedente, la existencia de una historia clínica digital, por cuanto no se demostró que ella hubiera sido modificada, falseada o adulterada de alguna forma (conf.art.377 CPCC).
• El tema fue plasmado por el actor en un plano conjetural, lo que no tiene correspondencia con la documentación acompañada a las actuaciones”– Expte. N° 95782-2013 - “R. S., S. A. c/ S. I. B. B. A. y otro; s/
daños y perj. Resp. médica” – CNCIV – SALA H – 29/03/2019 elDial.com - AAB360
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Firma digital o firma electrónica ?
• “Advirtiendo que la sentencia dictada a fs. 130/134 no se encuentra suscripta por la magistrada de grado en los términos del art. 288 del Código Civil y Comercial de la Nación en tanto se trata de una firma electrónica … corresponde dejar sin efecto el llamamiento de autos y el sorteo respectivo y disponer la devolución de los actuados a la instancia de grado a efectos de que se subsane dicha situación. En efecto, debe tenerse presente que la firma electrónica no reúne las condiciones de la firma digital en los términos de lo dispuesto por los arts. 2 y 5 de la ley 25.506”– Causa Nº 6894 – 2018 - “Diaz Daniel Gustavo c/ Municipalidad de
Ituzaingo s/ habeas data” - Cámara Contencioso Administrativo de San Martin (Buenos Aires) – 19/06/2017 Citar: elDial.com - AAAA99
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Firma digital o firma electrónica ?
• “La historia clínica debe imperiosamente contener una descripción exacta de todos los estudios y análisis practicados, y en el supuesto de arribarse a una operación quirúrgica una descripción plena de todos los síntomas que aconsejan practicarla; que debe ser fiel reflejo de los pasos cronológicos seguidos por los facultativos y sus auxiliares; y que constituye la información detallada por escrito de todo el proceso médico del paciente por días y horas, consignando estudios realizados, medicación administrada, evolución, etc., y debe ser confeccionada sin enmendaduras y con la firma y sello del profesional que realiza el control”.– "I.C.I S.A. c/S.M S.A. s/ ordinario" – CNCOM – SALA C -
20/04/2012 Citar: elDial.com - AA78B9
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Nuevos soportes de Firma Digital
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Receta electrónica
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Receta electrónica
• En el el inc. 7 del art. 19 de la Ley 17.132 (Ley de Ejercicio de la Medicina) se dispone que “Los profesionales que ejerzan la medicina están, sin perjuicio de lo que establezcan las demás disposiciones legales vigentes, obligados a:… Prescribir o certificar en formularios que deberán llevar impresos en castellano su nombre, apellido, profesión, número de matrícula, domicilio y número telefónico cuando corresponda. Sólo podrán anunciarse cargos técnicos o títulos que consten registrados en la Secretaría de Estado de Salud Pública en las condiciones que se reglamenten. Las prescripciones y/o recetas deberán ser manuscritas, formuladas en castellano, fechadas y firmadas. La Secretaría de Estado de Salud Pública podrá autorizar el uso de formularios impresos solamente para regímenes dietéticos o para indicaciones previas a procedimientos de diagnóstico
Receta electrónica
• La Resolución 326/2002 del Ministerio de Salud (03/06/2002) sobre Medicamentos Genéricos que, en su art. 2° sostiene: "En los casos en que el profesional autorizado a prescribir medicamentos opte por prescribir por marca, debe consignar el nombre genérico, seguido del de marca. Cuando el profesional tratante considere que no cabe reemplazar el medicamento denominado por marca debe agregar a continuación de la firma correspondiente a la prescripción y de su puño y letra la justificación fundada que avale tal decisión, bajo el título 'Justificación de la prescripción por marca', dejando luego asentada nuevamente su firma y sello".
Receta electrónica
• El Código de Ética para el Equipo de Salud de la AMA (Asociación Médica Argentina) se considera “…la implementación de la “receta electrónica” –sobre todo para enfermedades crónicas– permitiría un seguimiento del compromiso del paciente con la terapéutica indicada. Vista la vigencia de la Ley 25.506/2001 (Firma Digital) y sus aclaraciones con respecto a la validez de aspectos específicos con Documento Digital, soporte papel y escaneo de originales firmados digitalmente, deberá prestarse especial atención a estos hechos, los cuales oportunamente serán reglamentados por la autoridad legal correspondiente (Art. 254 Código de Ética).
Receta electrónica
• La actora (APPAMIA) cuestiona el fallo de grado porque rechazó la demanda interpuesta que perseguía la declaración de certeza respecto de la ilegitimidad por parte de la demandada empleadora (PAMI) de imponerles a los médicos de dicha obra social, el uso de la “receta electrónica” en contraposición a la normativa de orden público que dispone conforme art. 19 de la ley 17.132 que las recetas deberán ser confeccionadas de puño y letra y con firma ológrafa del profesional.
• Dice que la magistrada se equivoca, toda vez que fue invocada la normativa aplicable que impone como única forma de prescribir medicamentos la receta manuscrita y con firma ológrafa y que la acción no fue deducida por el perjuicio ya sufrido por los médicos. – Expte. Nº 46.599/2013/CA2 Sent. Def. – “APPAMIA c/PAMI y PEN
s/acción declarativa” – Cám. Nac. de Apelaciones del Trabajo - Sala X - 14/02/2017 Citar: elDial.com - AL511C
Receta electrónica
– El daño que podría derivarse de la eventual aplicación de la disposición no puede ser evaluado en general y con prescindencia de la situación concreta que cada uno de los profesionales que la actora dice representar, dado que la representación que el propio estatuto le confiere, no alcanza para otorgarle legitimación para ejercer judicialmente la defensa de derechos que, en estas condiciones, no son de carácter general sino individuales de cada uno de esos médicos, y deberán ser ejercidos ante concretos requerimientos de los interesados.
– La resolución cuestionada no establece el reemplazo de la confección de recetas manuales por las recetas electrónicas ni surge de allí la posibilidad de algún tipo de sanción si el médico no adhiriera a este último sistema, por lo que no se verifica en el caso la existencia de un estado de incertidumbre”
• Expte. Nº 46.599/2013/CA2 Sent. Def. – “APPAMIA c/PAMI y PEN s/acción declarativa” – Cám. Nac. de Apelaciones del Trabajo - Sala X - 14/02/2017 Citar: elDial.com - AL511C
Tele-medicina
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Tele-medicina
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Tele-medicina
Fortalezas• La comunicación favorece el intercambio y la interacción creativa y activa• Existen recursos humanos disponibles suficientes en la República
Argentina• Posibilita la capacitación masiva y permite un trabajo multidiscíplinario.• Mejora la penetración de la salud en un país amplio con la Argentina• Permite la integración nacional del sistema de saludOportunidades• Crecimiento exponencial de Internet en el país• Necesidad de reducir costos operativos• Necesidad de acotar la brecha geográfica y social• Reconocimiento de la rápida obsolescencia de los conocimientos
universitarios• Generalizada utilización de las video conferencia
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Tele-medicina
Debilidades• Carencia de una infraestructura técnica y equipamiento idóneo• Altos costos de la Tecnología de la Información e la Argentina• Falta de standards de intercambio de información entre los sistemas• Falta de apoyo estatal a los emprendimientos• Falta de difusión de los emprendimientos actuales• Falta de capacitación tecnológica adecuada• Desconocimiento de los recursos existentes en el paísAmenazas• Falta de normatización, leyes o el entendimiento de cómo
resguardar una tele consulta, su confidencialidad y privacidad
• Falta de integración y unificación de la salud pública nacional y provincial• Falta de presupuesto e inestabilidad cambiaria.
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El servicio de “computación en la nube”
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El servicio de “computación en la nube”
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⚫ La deslocalización de los servidores puede dar lugar a transferencias internacionales de datos no autorizadas
⚫ La gestión de servicios en la nube podría provocar que el usuario pierda el control de la gestión de seguridad (integridad y confidencialidad de los datos)
⚫ Impone la necesidad de un mayor control de los contratos de prestación de servicios.
⚫ Posibilidad de encuadrar la actividad como “peligrosa” si no se toman los recaudos necesarios
¿Y mientras tanto ?
No subestimar a la tecnología.Posibilidades ante la tormenta:
a. Inconsciente travesía sin adopta medidas de seguridad.
b. Cautelosa vuelta a puerto seguro.c. Ajustar las velas, tener confianza, poner creatividad y afrontar el
desafío.
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Investigación y creatividad
Apertura al diálogo instando a la investigación y la creatividad – Ejemplo de Ernest
Rutherford (premio Nobel 1908) y
– Niels Bohr, (fisico danes, premio Nobel de Fisica en 1922)
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