Sistema de Notiicación y Aprendizaje para la Seguridad del ...€¦ · SISTEMA DE NOTIFICACIÓN Y APRENDIZAJE PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (Si NASP) Índice Resumen ejecutivo 9

Sistema de Notificacioacuten y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) Informe de incidentes de seguridad notificados en 2014 - 2015

INFORMES ESTUDIOS E INVESTIGACIOacuteN 2016

MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

Este documento ha sido encargado a la Fundacioacuten Avedis Donabedian en el marco del contrato nordm 201507PN0015

Redaccioacuten

Fundacioacuten Avedis Donabedian Mariacutea del Mar Fernaacutendez Maiacutello Joaquim Bantildeeres Mella

Revisioacuten

Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Yolanda agra varela

Comunidades y Ciudades Autoacutenomas aragoacuten Jose ignacio Garciacutea Montero asturias Bernabeacute Fernaacutendez Gonzaacutelez canarias Mariacutea Paloma Garciacutea de carlos cantabria Jose Luis Teja Barbero castilla-La Mancha sonia cercenado sorando extremadura nazaret Garciacutea sanguino Galicia Baacuterbara Rodriacuteguez Peacuterez inGesa Mariacutea antonia Blanco Galaacuten Murcia Joseacute Mariacutea Ruiz Ortega navarra carmen silvestre Busto

Edita y distribuye copy MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

CENTRO DE PUBLICACIONES Paseo del Prado 18 28014 Madrid

NIPO en liacutenea 680-16-006-0 NIPO CD 680-16-005-05 Depoacutesito Legal M-31111-2016

httppublicacionesoficialesboees

GOBIERNO MINISTERIO

DE ESPANtildeA DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD

sistema de notificacioacuten y aprendizaje para la seguridad del paciente (sinasp)

Iacutendice

Resumen ejecutivo 9

Alcance 11

Incidentes notificados en hospital 13

Anaacutelisis global de los incidentes notificados 13

Tipo de incidente 13

Lugar en que ocurrioacute el incidente 15

Profesioacuten del notificante 17

Consecuencia de los incidentes en los pacientes 17

Riesgo asociado a los incidentes 19

Factores contribuyentes a la aparicioacuten del incidente 21

Anaacutelisis de algunos de los tipos maacutes frecuentes de incidentes 22

Incidentes relacionados con equiposdispositivos 23

Incidentes relacionados con pruebas diagnoacutesticas 26

Incidentes relacionados con procedimientos terapeacuteuticos 30

Indicadores de gestioacuten del SiNASP en hospitales 34

Incidentes notificados en atencioacuten primaria 37

Anaacutelisis de los tipos de incidentes notificados maacutes frecuentes 44

Incidentes relacionados con la medicacioacuten 44

Incidentes relacionados con la identificacioacuten del paciente 47

Recomendaciones 55

Recomendacioacuten para promover el uso del SiNASP en los centros 55

Recomendaciones para prevenir los incidentes de seguridad maacutes frecuentes 59

Incidentes relacionados con equipos y dispositivos 59

Incidentes relacionados con pruebas diagnoacutesticas y procedimientos terapeacuteuticos 60

Incidentes relacionados con el uso de tecnologiacuteas de la informacioacuten 62

Resumen ejecutivo

Este es el segundo informe agregado de los incidentes notificados al Sistema de Notificacioacuten y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) El objetivo de este informe es presentar el desarrollo del SiNASP y describir los incidentes notificados durante el antildeo 2014 y la primera mitad de 2015 tipo y caracteriacutesticas de los mismos Con esta informacioacuten se pretende fomentar la cultura de seguridad del paciente compartir conocimiento entre organizacioshynes y sobre todo prevenir la ocurrencia de incidentes de seguridad en los censhytros del Sistema Nacional de Salud a traveacutes del conocimiento de los incidentes que ocurren a los pacientes atendidos en algunos hospitales del SNS

entre enero de 2014 y junio de 2015 se notificaron al sinasP 5004 incidentes por parte de los profesionales sanitarios de 71 hospitales de 9 comunidades autoacutenomas (castilla-La Mancha Galicia Murcia cantabria canarias aragoacuten navarra extremadura y asturias) maacutes el inGesa Un total de 1476 incidentes (295) estaban relacionados con la medicacioacuten lo que supone el tipo maacutes frecuente seguido por incidentes relacionados con la gestioacuten organizativa y recursos (723 incidentes 144) y la identificacioacuten del paciente (675 incidentes 135)

casi la mitad (45) de los incidentes notificados al sinasP sucedieron en unidades de hospitalizacioacuten seguidos por urgencias y servicios centrales (13 ambas) el bloque quiruacutergico supone el 11 de los casos y en las unidashydes de cuidados intensivos se ha producido el 7 de los incidentes notificados

Los profesionales de enfermeriacutea son los profesionales que maacutes utilizan el sistema habiendo realizado maacutes de la mitad de las notificaciones Los meacuteshydicos han sido responsables del 25 de las notificaciones y en tercer lugar con un 9 los farmaceacuteuticos

Respecto a las consecuencias en los pacientes el 53 de los incidentes llegaron al paciente y de estos el 31 ocasionaron alguacuten tipo de dantildeo La gran mayoriacutea de estos casos provocaron dantildeo temporal Los profesionales que notificaron los incidentes consideraron que los principales factores que contribuyeron a que ocurriesen estos incidentes eran factores profesionashyles (sobre todo aspectos de formacioacuten o competencia de los profesionales y comportamiento) seguido de factores de la organizacioacuten (principalmente falta o inadecuacioacuten de normas protocolos o procedimientos de trabajo)

en atencioacuten primaria la implantacioacuten del sinasP estaacute siendo progreshysiva desde comienzos de 2014 el informe incluye el anaacutelisis de 468 incidenshytes notificados en centros de atencioacuten primaria de 57 aacutereas sanitarias de 8 comunidades autoacutenomas (castilla-La Mancha Galicia Murcia cantabria canarias aragoacuten navarra y asturias)

informes estudios e investigacioacuten

en los centros de atencioacuten primaria se han notificado un total de 181 incidentes relacionados con la medicacioacuten lo que supone el tipo maacutes freshycuente de incidente (387) en segundo lugar estaacuten los incidentes relacioshynados con la identificacioacuten (55 incidentes 118) seguidos por incidentes relacionados con las pruebas diagnoacutesticas (50 incidentes 107) y el tratashymiento (48 incidentes 103)

Maacutes de un tercio de los incidentes notificados (346) tuvo lugar en una organizacioacuten o lugar distinto al centro de atencioacuten primaria el 42 ocurrioacute en el aacuterea de consultas (222) o en un consultorio (197)

a diferencia del hospital en atencioacuten primaria el porcentaje de meacutedishycos que notifican es notablemente superior al de profesionales de enfermeshyriacutea (44 frente al 28) en tercer lugar y casi en un 25 estaacuten los profeshysionales farmaceacuteuticos comparativamente muy alto en relacioacuten al hospital

a diferencia de los incidentes notificados en hospital en atencioacuten prishymaria el porcentaje de incidentes que llegaron al paciente es bastante mayor (70 frente al 53) pero tambieacuten es maacutes alto el porcentaje de estos que no produjeron dantildeo (84 frente al 69)

como sucediacutea en el hospital las dos categoriacuteas de factores contribushyyentes principales son los factores profesionales (50 en primaria y 42 en hospital) y los relacionados con la organizacioacuten (36 y 33 respectishyvamente) sin embargo en atencioacuten primaria los factores relacionados con el paciente se considera que contribuyen en bastante mayor medida a los incidentes notificados 1795 frente a 1027

el informe incluye un anaacutelisis detallado de algunos tipos frecuentes de incidentes de hospital (equipos y dispositivos pruebas diagnoacutesticas y proceshydimientos terapeacuteuticos) y de atencioacuten primaria (medicamentos identificashycioacuten y pruebas diagnoacutesticas) para los que se incluyen datos estadiacutesticos teshymas abordados ejemplos de incidentes y anaacutelisis de factores contribuyentes

Finalmente se incluyen algunas recomendaciones generales para seshyguir avanzando en la implementacioacuten del sinasP y para la reduccioacuten de riesgos

Alcance

Este informe incluye los incidentes notificados al SiNASP entre el 1 de eneshyro de 2014 y el 30 de junio de 2015 tanto en hospitales como en centros de atencioacuten primaria

El SiNASP estaacute siendo implantado de forma progresiva en las Comushynidades Autoacutenomas que lo utilizan En la tabla 1 figuran los hospitales y aacutereas sanitarias que estaban dados de alta a 30 de junio de 2015

Tabla I Centros dados de alta en SiNASP a 30 de junio de 2015

Comunidad Autoacutenoma Aacutereas Sanitarias Hospitales

Aragoacuten 8 7

Canarias 2 5

Cantabria 3 3

Castilla-La Mancha 15 14

Extremadura 0 14

Galicia 7 15

INGESA 0 2

Murcia 10 10

Navarra 4 3

Principado de Asturias 8 14

TOTAL 57 87

Los incidentes notificados al SiNASP son analizados en primer lugar por los gestores del sistema en el propio centro sanitario en el que se notificaron con el fin de implementar las medidas de reduccioacuten de riesgos necesarias a nivel local Como parte de este anaacutelisis el gestor del SiNASP puede solicitar informacioacuten adicional sobre el incidente al notificante para cumplimentar o modificar la documentacioacuten del caso Cuando ha terminado este proceso de anaacutelisis el gestor cambia el estado de la notificacioacuten a ldquocerradordquo En este informe se incluyen las notificaciones que ya han sido analizadas por los censhytros y que se consideran cerradas por lo que su informacioacuten es ya definitiva

En este informe se han incluido las notificaciones que estaban cerradas el 30 de junio de 2015

bull Hospital 5004 notificaciones bull Atencioacuten Primaria 468 notificaciones Los incidentes se han analizado por separado seguacuten el aacutembito sanitario

en el que han sido notificados

Incidentes notificados en hospital

Se incluyen los incidentes notificados en 71 hospitales de 9 Comunidades Autoacutenomas maacutes INGESA Seguacuten puede verse en la tabla 2 aunque en el periodo de estudio habiacutea 87 hospitales dados de alta no todos ellos estaban utilizando el sistema

extremadura inGesa y asturias se incorporaron al sinasP en el uacuteltimo trimestre de 2014 por lo que solo se han podido incluir notificaciones de una parte del periodo cubierto por este informe

Tabla II Hospitales dados de alta en SiNASP a 30 de junio de 2015

Comunidad Autoacutenoma Comienzo de la implantacioacuten

Hospitales dados de alta

Hospitales que utilizan el SiNASP

1 Castilla-La Mancha Enero 2010 14 9

2 Galicia Octubre 2010 15 15

3 Murcia Febrero 2011 10 10

4 Cantabria Marzo 2012 3 3

5 Canarias Febrero 2013 5 4

6 Aragoacuten Octubre 2013 7 6

7 Navarra Octubre 2013 3 3

8 Extremadura Septiembre 2014 14 9

9 INGESA Septiembre 2014 2 2

10 Principado de Asturias Noviembre 2014 14 10

Total 87 71

Se considera que utilizan el SiNinforme

ASP si han notificado alguacuten incidente en el periodo cubierto por este

Entre el 1 de enero de 2014 y el 30 de junio de 2015 se han recogido y gesshytionado 5004 notificaciones

Anaacutelisis global de los incidentes notificados

Tipo de incidente En la Figura 1 se muestra la clasificacioacuten de los incidentes notificados seguacuten tipo de incidente Es importante tener en cuenta que un mismo

incidente puede categorizarse en maacutes de una variable (hasta un maacuteximo de 5) porque puede afectar a varios temas Por ejemplo si en el traslashydo de un paciente portador de microorganismos multirresistentes no se guardan las medidas de aislamiento adecuadas el incidente se podriacutea clasificar en la categoriacutea de infeccioacuten asociada a la asistencia sanitaria y tambieacuten en la de transportetraslados Ademaacutes se trata de un campo voluntario por lo que no todos los incidentes necesariamente se cateshygorizan

como puede observarse en la Figura se han notificado un total de 1476 incidentes relacionados con la medicacioacuten lo que supone el tipo maacutes frecuente de incidente (295) en segundo lugar estaacuten los incidentes reshylacionados con la gestioacuten organizativa - recursos (723 incidentes 144) seguidos por incidentes relacionados con la identificacioacuten del paciente (675 incidentes 135) Tambieacuten suponen un importante porcentaje los incidenshytes relacionados con los equipos y dispositivos (645 incidentes 129) y los incidentes relacionados con las pruebas diagnoacutesticas (534 incidentes 107) y con los procedimientos terapeacuteuticos (459 incidentes 83)

Figura 1 Tipo de incidentes notificados al SiNASP

Medicacioacuten GesOoacuten organizaOva-shy‐Recursos

IdenOficacioacuten Equipos disposiOvos Pruebas diagnoacutesOcas

Procedimientos terapeacuteuOcos Procedimientos quiruacutergicos

CaiacutedasInfraestructura-shy‐edificio-shy‐enseres

Transporte-shy‐traslados Otros procesos administraOvos

Otros Laboratorio-shy‐Anatomiacutea patoloacutegica Sangre y productos sanguiacuteneos

Documentacioacuten (incluye aspectos relacionados Infeccioacuten asociada a la asistencia sanitaria

Dieta-shy‐alimentacioacuten Accidente del paciente

Comportamiento alteradoagresivo Oxiacutegeno-shy‐Gas-shy‐Vapor

1476723

675645

534459

312288265263258

213208

1711431111039078562Fuga 2Comportamiento autoagresivo del paciente

Si comparamos con los datos de 2013 como se muestra en la Figura 2 vemos que ha aumentado la notificacioacuten de incidentes relacionados con la medicashycioacuten con equiposdispositivos procedimientos terapeacuteuticos y quiruacutergicos

caiacutedas infraestructura y transportetraslados Por otro lado con respecto a 2013 ha disminuido la notificacioacuten de incidentes relacionados con la identishyficacioacuten las pruebas diagnoacutesticas otros procesos administrativos y el laboshyratorio

Por otro lado un 4 de incidentes aparecen clasificados como ldquoOtrosrdquo lo que no sucediacutea en 2013 por lo que seraacute conveniente analizarlos para deshyterminar si se estaacute perdiendo alguacuten tipo de informacioacuten o son necesarias algunas otras categoriacuteas de clasificacioacuten

en el informe de 2013 se analizaron maacutes en profundidad los incidenshytes relacionados con la medicacioacuten identificacioacuten y caiacutedas en esta ocasioacuten nos detendremos en aquellos relacionados con equiposdispositivos pruebas diagnoacutesticas y procedimientos terapeacuteuticos para tratar de establecer si exisshyten problemas compartidos para los que puedan proporcionarse recomenshydaciones generales

Figura 2 Incidentes notificados al SiNASP en 2013 y 2014-15

00 50 100 150 200 250 300

Comportamiento autoagresivo del paciente Fuga

Oxiacutegeno-shy‐Gas-shy‐Vapor Comportamiento alteradoagresivo

Accidente del paciente Dieta-shy‐alimentacioacuten

Infeccioacuten asociada a la asistencia sanitaria Documentacioacuten (incluye aspectos relacionados con la confidencialidad)

Sangre y productos sanguiacuteneosLaboratorio-shy‐Anatomiacutea patoloacutegica

Otros Otros procesos administraNvos

Transporte-shy‐traslados Infraestructura-shy‐edificio-shy‐enseres

CaiacutedasProcedimientos quiruacutergicos Procedimientos terapeacuteuNcos

Pruebas diagnoacutesNcas Equipos disposiNvos

IdenNficacioacuten GesNoacuten organizaNva-shy‐Recursos

Medicacioacuten

2013 2014-shy‐15

Lugar en que ocurrioacute el incidente Aunque un mismo incidente puede implicar una cadena de sucesos que inshycluyan maacutes de una localizacioacuten del hospital se clasifica en funcioacuten del lugar principal en que ocurrioacute

Tabla III Incidentes notificados por aacuterea del hospital

INCIDENTES 2014-15 2013

Aacuterea N N

Unidades de hospitalizacioacuten 2242 4480 1174 4294

Urgencias 633 1265 269 984

Servicios centrales 627 1253 434 1587

Bloque quiruacutergico 568 1135 291 1064

Unidades de cuidados intensivos 355 709 300 1097

Servicios de apoyoOtros 175 350 103 377

Hospital de diacutea 162 324 53 194

CCEE 149 298 81 296

Sala de partos 93 186 29 106

TOTAL 5004 2734

Casi la mitad (45) de los incidentes notificados al SiNASP sucedieron en unidashydes de hospitalizacioacuten seguidos por urgencias y servicios centrales (13 ambas) El bloque quiruacutergico supone el 11 de los casos y en las unidades de cuidados intensivos (UCI) se ha producido el 7 de los incidentes notificados (Tabla 3)

el mayor volumen de notificaciones en determinadas aacutereas del hospital no necesariamente estaacute relacionado con una mayor incidencia pues puede reflejar tambieacuten una mayor sensibilizacioacuten de los profesionales que trabajan en dichas aacutereas

Figura 3 Incidentes notificados al SiNASP en 2013 y 2014-15 seguacuten el lugar en que se produjo el incidente

00 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Sala de partos

Hospital de diacutea

Servicios de apoyo Otros

Unidades de cuidados intensivos

Bloque quiruacutergico

Servicios centrales

Urgencias

Unidades de hospitalizacioacuten

2013 2014-shy‐15

con respecto a 2013 vemos que ha aumentado la notificacioacuten de incishydentes ocurridos en el aacuterea de urgencias y que ha disminuido la de los ocushyrridos en las Uci (Figura 3)

Profesioacuten del notificante El cuestionario SiNASP recoge informacioacuten sobre la profesioacuten del notifishycante como campo de cumplimentacioacuten obligatoria

Los profesionales de enfermeriacutea son los profesionales que maacutes utilizan el sistema habiendo realizado maacutes de la mitad de las notificaciones Los meacuteshydicos han sido responsables del 25 de las notificaciones y en tercer lugar estaacuten los farmaceacuteuticos autores del 9 de los casos estos porcentajes son muy similares a los del informe 2013 (Tabla 4)

Tabla IV Incidentes notificados seguacuten profesioacuten del notificante

2014-15 2013

Profesioacuten del notificante N N

Enfermero 2762 5522 1522 5557

Meacutedico 1238 2475 642 2344

Farmaceacuteutico 432 864 264 964

Teacutecnico especialista en radiodiagnoacutestico 85 170 61 223

Otros profesionales sanitarios 54 108 60 219

Auxiliar de enfermeriacutea 146 292 56 204

Teacutecnico especialista en laboratorio 35 070 56 204

Otros 72 144 40 146

Residente (MIR EIR FIR PIRhellip) 86 172 13 047

Matrona 37 074 12 044

Fisioterapeuta 16 032 10 037

TeacutecnicoAuxiliar de farmacia 5 010 3 011

EstudiantesPersonal en praacutecticas 34 068 0 000

TOTAL 5002 10000 2739

Consecuencia de los incidentes en los pacientes El SiNASP recoge informacioacuten sobre todo tipo de incidentes relacionados con la seguridad del paciente entendiendo como tal los eventos o circunstanshycias que han ocasionado o podriacutean haber ocasionado un dantildeo innecesario a un paciente Esto incluye circunstancias con capacidad de causar un incidente incidentes que no llegan al paciente (porque alguacuten profesional los detecta anshytes o simplemente por casualidad) e incidentes que siacute que alcanzan al pacienshy

te en cuyo caso pueden causar distintos tipos de dantildeo que van desde dantildeo inexistente o inapreciable hasta contribuir o provocar la muerte del paciente

en la tabla 5 se muestra la categorizacioacuten de las consecuencias del inshycidente en el paciente

el 53 de los incidentes llegaron al paciente y de estos el 31 ocasioshynaron alguacuten tipo de dantildeo

Tabla V Consecuencias de los incidentes en los pacientes

Categoriacutea N N

Situacioacuten con capacidad de causar un incidente 1408 2814 797 2910

Incidente que no llegoacute al paciente 960 1919 608 2220

Incidente que llegoacute al paciente 2635 5267 1334 4870

El incidente llegoacute al paciente pero no le causoacute dantildeos 1341 2680 689 2516

No causoacute dantildeo precisoacute monitorizacioacuten yo intervencioacuten 480 959 257 938

Causoacute dantildeo temporal y precisoacute intervencioacuten 498 995 249 909

Causoacute dantildeo temporal y precisoacute o prolongoacute la hospitalizacioacuten 162 324 83 303

Causoacute dantildeo permanente 26 052 7 026

Comprometioacute la vida del paciente y precisoacute intervencioacuten para mantener su vida

95 190 41 150

Contribuyoacute o causoacute la muerte del paciente 31 062 8 029

TOTAL 5003 2739

Figura 4 Incidentes notificados al SiNASP en 2013 y 2014-15 seguacuten si llegaron o no al paciente

51304733

4870 5267

Llegaron

No llegaron

2013 2014-shy‐15

Figura 5 Incidentes notificados al SiNASP en 2013 y 2014-15 con dantildeo o sin dantildeo

7091 6916

2909 3084

Con alguacuten dantildeo

Sin dantildeo

2013 2014-shy‐15

El porcentaje de incidentes notificados que llegaron al paciente es superior a 2013 (Figura 4) pero el porcentaje que ocasiona dantildeo al paciente se manshytiene muy similar (Figura 5)

Riesgo asociado a los incidentes Para la clasificacioacuten de los incidentes notificados se utiliza una versioacuten modifishycada de la matriz del ldquoSeverity Assessment Coderdquo (SAC) Esta matriz facilita la cuantificacioacuten del nivel de riesgo asociado a un determinado incidente en funcioacuten de dos variables la gravedad de las consecuencias del incidente en el paciente (cubierto en el apartado anterior) y su probabilidad de recurrencia (con cinco alternativas de respuesta que van desde muy infrecuente a frecuenshyte) El sistema de clasificacioacuten de estas variables queda reflejado en la tabla 6

Tabla VI Caacutelculo del riesgo asociado a un incidente (SAC)

Frecuente Probable Ocasional Poco frecuente

Muy infrecuente

El incidente contribuyoacute o causoacute la muerte del paciente Extremo Extremo Extremo Extremo Alto

El incidente comprometioacute la vida del paciente y se precisoacute intervencioacuten para mantener su vida

Extremo Extremo Alto Alto Moderado

El incidente contribuyoacute o causoacute dantildeo permanente al paciente

El incidente contribuyoacute o causoacute dantildeo temporal al paciente y precisoacute o prolongoacute la hospitalizacioacuten

Alto Alto Alto Moderado Moderado

El incidente contribuyoacute o causoacute dantildeo temporal al paciente y precisoacute intervencioacuten

Alto Alto Moderado Moderado Moderado

El incidente alcanzoacute al paciente y no le causoacute dantildeo pero precisoacute monitorizacioacuten yo intervencioacuten para

comprobar que no habiacutea sufrido dantildeo

Moderado Moderado Moderado Bajo Bajo

El incidente llegoacute al paciente pero no le causoacute dantildeo Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo

Hay dos tipos de incidentes que no son susceptibles de una clasificacioacuten meshydiante el SAC las situaciones con capacidad de causar incidentes y los incishydentes relacionados con la seguridad que no llegaron al paciente Teniendo en cuenta que una de las variables que se utilizan para el caacutelculo del SAC es el grado de dantildeo y estas dos categoriacuteas por definicioacuten no pueden causar dantildeo a un paciente ambas categoriacuteas se clasifican como ldquoSin SACrdquo

el riesgo asociado a los incidentes notificados al sinasP queda refleshyjado en la Figura 6

769 Figura 6 Incidentes notificados al SiNASP seguacuten el nivel de riesgo

SAC 1 Riesgo extremo SAC 2 Riesgo alto SAC 3 Riesgo medio

SAC 4 Riesgo bajo Sin SAC

El 4742 de los incidentes no tienen SAC porque no alcanzan al paciente A partir de ahiacute el porcentaje de incidentes va disminuyendo a medida que aumenta la gravedad seguacuten el SAC hasta llegar al SAC 1 (riesgo extremo) que supone casi el 1 de los incidentes En la tabla 7 se aprecia que el mashyyor porcentaje de incidentes notificados que llegan al paciente con respecto a 2013 se reparte fundamentalmente entre los SAC4 y SAC3

Tabla VII Incidentes notificados al SiNASP en 2013 y 2014-15 seguacuten riesgo

GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 1 - Riesgo extremo 46 092 19 069

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

SAC 4 - Riesgo bajo 1237 2472 644 2351

Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

Factores contribuyentes a la aparicioacuten del incidente La categorizacioacuten de los factores que contribuyeron a la ocurrencia de los incidentes seguacuten la opinioacuten de los profesionales que los notifican se incluye en la tabla 8 Un mismo incidente puede estar ocasionado por muacuteltiples factores causales por lo que el nuacutemero de factores contribuyentes es mayor al nuacutemero de incidentes analizados

Tabla VIII Incidentes notificados al SiNASP en 2013 y 2014-15 seguacuten los factores contribuyentes

2014-15 2013

Factores contribuyentes N N

Factores profesionales 2108 4213 1311 4795

Formacioacutenconocimientocompetencia de los profesionales 1095 2188 686 2509

Comportamientoconducta de los profesionales 768 1535 474 1734

Problemas de comunicacioacuten 564 1127 366 1339

Factores estresantesemocionalesfatiga 449 897 205 750

Otros factores de los profesionales 184 368 99 362

Factores de la organizacioacuten 1676 3349 995 3639

Normasprocedimientosprotocolos de trabajo (falta o inadecuacioacuten)

1071 2140 635 2323

Recursos humanos insuficientescarga de trabajo 570 1139 274 1002

Cultura de la organizacioacuten 423 845 241 881

Problemas en el trabajo en equipo 310 620 216 790

Entorno de trabajoinstalacionesequipamiento 1401 2800 559 2045

Factores relacionados con el paciente 514 1027 215 786

Condicioacutengravedad del pacienteproblemas cliacutenicos 263 526 87 318 complejos

Paciente con enfermedad croacutenica 0 000 68 249

Limitaciones para la comunicacioacuten con el paciente 95 190 51 187 (extranjero deterioro cognitivo etc)

Otros factores relacionados con el paciente 182 364 14 051

Factores externos 148 296 91 333

Otros 166 332 80 293

TOTAL () 6013 3251

() El total puede superar el nordm de incidentes notificados porque en un incidente pueden identificarse varios factores contribuyentes

Los factores profesionales y los factores de la organizacioacuten se mantienen como las dos categoriacuteas de factores contribuyentes principales aunque el porcentaje gloshybal en casi todas las subcategoriacuteas disminuye con respecto a 2013 En cambio se produce un incremento importante de los factores relacionados con el entorno de trabajoinstalacionesequipamiento asiacute como de los relacionados con el paciente

Anaacutelisis de algunos de los tipos maacutes frecuentes de incidentes En la tabla 9 figuran las categoriacuteas de incidentes notificados en el periodo cushybierto por este informe en las que se encuentran los incidentes maacutes graves (SAC 1 y SAC 2) Cada incidente puede haberse incluido en maacutes de una categoriacutea

Tabla IX Incidentes SAC 1 y SAC 2 maacutes frecuentemente notificados

SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

N SAC 1 N SAC 2 N SAC 1+SAC2

Equiposdispositivos 13 2826 86 2234 99 2297

Medicacioacuten 4 870 87 2260 91 2111

Gestioacuten organizativa - Recursos 20 4348 55 1429 75 1740

Procedimientos terapeacuteuticos 9 1957 65 1688 74 1717

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Pruebas diagnoacutesticas 9 1957 45 1169 54 1253

Infraestructuraedificioenseres 9 1957 29 753 38 882

Porcentaje de incidentes incluido en la categoriacutea respecto al total de incidentes notificados con dicho SAC

En el informe de 2013 se analizaron maacutes en profundidad los incidentes relacioshynados con la medicacioacuten y caiacutedas En esta ocasioacuten se analizan en detalle por ser los maacutes graves los relacionados con equiposdispositivos pruebas diagnoacutesticas

y procedimientos terapeacuteuticos para tratar de establecer si existen problemas compartidos para los que puedan proporcionarse recomendaciones generales

Incidentes relacionados con equiposdispositivos En el periodo cubierto por este informe se notificaron 645 incidentes relashycionados con equipos y dispositivos

La mayoriacutea de los incidentes estaacuten relacionados con otros muchos teshymas ademaacutes de los equipos principalmente con la gestioacuten organizativa (123 casos) procedimientos quiruacutergicos (63) infraestructura (61) medicacioacuten (60) y procedimientos terapeacuteuticos (60)Tambieacuten aparecen cuestiones como el transporte y los traslados las pruebas diagnoacutesticas o el oxiacutegeno en la tabla 10 se detalla el tipo de incidente relacionado con los equipos y disposishytivos seguacuten la categorizacioacuten realizada por los notificantes

Tabla X Tipos de incidentes relacionados con equipos y dispositivos (incluyendo los tambieacuten relacionados con otros temas)

Tipo de incidente N

Equiposdispositivos 645

Gestioacuten organizativa-Recursos 123

Procedimientos quiruacutergicos 63

Infraestructura-edificio-enseres 61

Medicacioacuten 60

Procedimientos terapeacuteuticos 60

Transporte-traslados 37

Pruebas diagnoacutesticas 34

Oxiacutegeno-Gas-Vapor 27

Identificacioacuten 20

Accidente del paciente 16

Caiacutedas 16

Infeccioacuten asociada a la asistencia sanitaria 15

Otros 13

Otros procesos administrativos 10

Laboratorio-Anatomiacutea patoloacutegica 9

Comportamiento alteradoagresivo 8

Dieta-alimentacioacuten 7

Sangre y productos sanguiacuteneos 6

Comportamiento autoagresivo del paciente 4

Documentacioacuten (incluye aspectos relacionados con la confidencialidad) 4

Fuga 4

Como se muestra en la tabla 11 casi un tercio de los incidentes notificados tuvieron lugar en las unidades de hospitalizacioacuten y un 23 de los mismos ocurrioacute en el bloque quiruacutergico En tercer y cuarto lugar figuran las unidashydes de cuidados intensivos y las urgencias

Tabla XI Incidentes relacionados con equiposdispositivos seguacuten el lugar en que tuvieron lugar

Area N

Unidades de hospitalizacioacuten 212 3287

Bloque quiruacutergico 146 2264

Unidades de cuidados intensivos 98 1519

Urgencias 73 1132

Servicios centrales 42 651

Servicios de apoyoOtros 27 419

Hospital de diacutea 23 357

Sala de partos 14 217

Consultas externas 10 155

TOTAL 645

Maacutes de la mitad de los incidentes (54) fueron notificados por personal de enfermeriacutea Los meacutedicos notificaron el 37 El resto de incidentes (9) fueron comunicados por una gran variedad de otros profesionales sanitarios

el 63 de los incidentes notificados llegaron al paciente y el 39 de estos ocasionoacute alguacuten tipo de dantildeo como se puede ver en la tabla 12 algo maacutes del 5 de los incidentes comprometieron gravemente la vida del paciente

Tabla XII Incidentes relacionados con equiposdispositivos seguacuten si llegaron o no al paciente

Categoriacutea N

Situacioacuten con capacidad de causar un incidente 179 2775

Incidente que no llegoacute al paciente 59 915

Incidente que llegoacute al paciente 407 6310

El incidente llegoacute al paciente pero no le causoacute dantildeos 169 2620

No causoacute dantildeo precisoacute monitorizacioacuten yo intervencioacuten 80 1240

Causoacute dantildeo temporal y precisoacute intervencioacuten 101 1566

Causoacute dantildeo temporal y precisoacute o prolongoacute la hospitalizacioacuten 20 310

Causoacute dantildeo permanente 3 047

Comprometioacute la vida del paciente y precisoacute intervencioacuten para mantener su vida 31 481

Contribuyoacute o causoacute la muerte del paciente 3 047

En cuanto al nivel de gravedad el 2 de los incidentes notificados se cateshygorizoacute como SAC 1 el 13 como SAC 2 y un 24 respectivamente como SAC 3 y SAC 4

Ejemplos de incidentes notificados Gran nuacutemero de incidentes notificados tienen que ver con problemas de mantenimiento de los equipos o con la ausencia de los mismos por falta de reposicioacuten

bull El 25112014 con un paciente en quiroacutefano bajo anestesia general y con cateacuteter epidural para analgesia colocado con el fin de proceder a una gastrectomiacutea total por laparoscopia se nos informa de que no quedan existencias de la grapadora circular (EEA XL premium plus nordm25) necesaria para realizar la anastomosis esoacutefago-yeyunal por viacutea laparoscoacutepica Este incidente obligoacute a convertir la cirugiacutea a una viacutea abierta dado que no existiacutea alternativa vaacutelida en la casa para realizar por viacutea laparoscoacutepica la citada anastomosis

bull Paciente en sedestacioacuten en cama de planta de hospitalizacioacuten qui-ruacutergica (cabecera de la cama a gt45ordm) con ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva Deterioro gasomeacutetrico y neuroloacutegico por lo que se decide intubacioacuten Se avisa a enfermeriacutea que prepara material (respirador laringoscopio tubo orotraqueal medicacioacuten) Se les ordena po-ner al paciente en decuacutebito supino y se comprueba que el mando no funciona (previamente se habiacutea ordenado colocar al paciente en sedestacioacuten y el mando habiacutea respondido sin problemas) Se com-prueba que no es problema del enchufe La enfermeriacutea me refiere que no es la primera vez que les ocurre esto y que en su experiencia la cama no va a responder por lo que se decide cambiar al enfermo de cama para la intubacioacuten

bull Fallo eleacutectrico en la cama al acostar al paciente (cama plana) La cama deja de realizar todo tipo de movimientos y no es posible su-plirlos de manera manual El paciente sufre desaturacioacuten (de 98 baja a 88) Refiere falta de aire y se incrementa su frecuencia car-diaca Sentamos manualmente en cama ponemos ventilacioacuten me-caacutenica (ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva con presioacuten espiratoria EPAP =10 y EPAP=5) con respirador de ventilacioacuten no invasiva Respironics que teniacuteamos a pie de cama (teniacutea pauta de 1 h por turno) Ponemos 3 mg de morfina intravenosa El cuadro remonta en unos 10- 15 minutos El servicio de mantenimiento nos informa que esos fallos eleacutectricos son habituales debidos a sobrecargas y la solucioacuten es dejar la cama en reposo unos 30 minutos Estos fallos eleacutectricos en camas de enfermos criacuteticos son maacutes habituales de lo deseable en nuestra unidad

bull Sobre las 215 nos llama la adjunta de guardia de la UCI para que su-bamos a una parada a nuestra llegada la doctora estaacute intentando in-tubar a la paciente y al pedir unas pinzas de Magill nos damos cuenta que en carro de paradas de la planta hay dos pinzas pero ninguna de las dos es de MagillTras intubarla procedemos a trasladarla a la UCI pero la bala de oxigeno de la planta estaacute vaciacutea y tenemos que esperar que traigan otra

bull Sobre las 16h ingresa en nuestra unidad una paciente con un blo-queo auriculoventricular completo con inestabilidad hemodinaacutemi-ca Se estabiliza y se traslada a la sala de marcapasos (MCP) para la implantacioacuten de un marcapasos transitorio Cuando el personal va a prepararse para la implantacioacuten del MCP se encuentra que no hay mandiles plomados para todos solo hay uno para el meacutedico y otro para una enfermera o auxiliar hay otros dos ROTOS En este tipo de teacutecnicas en situaciones de urgenciaemergencia es necesario un meacutedico para la implantacioacuten de MCP una auxiliar para asistir al meacutedico con el material y una enfermera para activar y modificar los paraacutemetros del MCP transitorio ademaacutes en esta situacioacuten se precisaba de otro enfermero debido a la situacioacuten criacutetica de la pa-ciente Tuvimos que pegar los dos mandiles que tenemos ROTOS con esparadrapo

Los notificantes consideraron que los factores contribuyentes maacutes imshyportantes para la ocurrencia de estos incidentes fueron los factores relacioshynados con el entorno de trabajo instalaciones y equipamiento (en un 67 de los casos) Los factores profesionales (principalmente en relacioacuten con la formacioacuten o competencia de los profesionales) contribuyeron en el 27 de los casos y los factores de la organizacioacuten (sobre todo por la falta o inadecuashycioacuten de las normas) afectaron en el 26 de los incidentes

Incidentes relacionados con pruebas diagnoacutesticas En el periodo cubierto por este informe se notificaron 534 incidentes relashycionados con pruebas diagnoacutesticas

La mayoriacutea de los incidentes estaacuten relacionados con otros temas principalmente con el laboratorio (113 casos) la identificacioacuten (104) la gestioacuten organizativa y los recursos (77) La tabla 13 detalla el tipo de incishydente relacionado con pruebas diagnoacutesticas seguacuten la categorizacioacuten de los notificantes

Tabla XIII Tipos de incidentes relacionados con pruebas diagnoacutesticas (incluyendo los tambieacuten relacionados con otros temas)

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

El 41 de este tipo de incidentes fueron notificados por meacutedicos el 37 por profesionales enfermeros y el 9 por teacutecnicos de radiodiagnoacutestico

como se muestra en la tabla 14 el 44 de los incidentes notifishycados tuvieron lugar en los servicios centrales y un 20 de los mismos ocurrioacute en las unidades de hospitalizacioacuten en tercer lugar figuran las urgencias (17)

Tabla XIV Aacuterea en que se produjo el incidente relacionado con pruebas diagnoacutesticas

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

El 60 de los incidentes notificados llegaron al paciente y el 32 de estos ocasionoacute alguacuten tipo de dantildeo Como se aprecia en la tabla 15 en torno al 4 de los incidentes comprometieron gravemente la vida del paciente

Tabla XV Incidentes relacionados con pruebas diagnoacutesticas seguacuten si llegaron o no al paciente

Categoriacutea N

16 300

En cuanto al nivel de gravedad el 17 de los incidentes notificados se cashytegorizoacute como SAC 1 el 8 como SAC 2 el 21 como SAC 3 y el 29 SAC 4

Ejemplos de notificaciones Las maacutes frecuentes tienen que ver con problemas de identificacioacuten Las maacutes graves con retrasos en la realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas o con fallos en

la interpretacioacuten de las mismas en el caso de diagnoacutestico por imagen las notificaciones maacutes graves se refieren a reacciones anafilaacutecticas

bull Dos extracciones de sangre que se confunden entre dos pacientes y se mezclan A uno de los pacientes se le diagnostica de SIDA (du-rante tres diacuteas piensa que es asiacute) al realizarle una extraccioacuten de liacute-quido cefalorraquiacutedeo se comprueba que no tiene VIH La sangre era de otro paciente

bull El enfermero entra a hacer una extraccioacuten sanguiacutenea La habita-cioacuten es compartida por 2 pacientes No comprueba datos perso-nales del paciente y selecciona al paciente por el nuacutemero de cama realizando la extraccioacuten al paciente equivocado La validacioacuten de la analiacutetica la realiza un enfermero distinto al que realiza la prue-ba Al finalizar la extraccioacuten y revisar nuevamente la peticioacuten se da cuenta del error

bull Paciente que presenta escroto agudo con sospecha de torsioacuten teste se realiza peticioacuten de ecografiacutea testicular a las 1600 se avisa en dos ocasiones ante la tardanza de realizacioacuten al servicio de radiologiacutea de la prueba Pasadas 8 horas realizan informe de la prueba con diag-noacutestico de torsioacuten de teste El enfermo lo pasa a quiroacutefano

bull Inmediatamente despueacutes de la administracioacuten del contraste el pa-ciente presenta naacuteuseas y prurito en manos y pies y en pocos mi-nutos refiere tambieacuten disnea presenta sibilancias a la auscultacioacuten Se avisa a radioacutelogo de guardia y este a su vez avisa a UCI Se mo-nitoriza al paciente tensioacuten arterial 9040 frecuencia cardiaca 97 saturacioacuten de oxiacutegeno 91 Se administran 200 mg de actocortina intravenosa 1 ampolla de Polaraminereg intravenosa y oxiacutegeno con Ventimaskreg a 15l Tras mejorar el cuadro se remite al paciente a ur-gencias para observacioacuten

bull Mujer que acude al servicio de urgencias por dolor abdominal a las 2237 horas del diacutea 05082014 se establece procedimiento de triaje de enfermeriacutea y valoracioacuten meacutedica de consulta raacutepida con peticioacuten de analiacutetica general de sangre y realizada radiologiacutea abdominal a las 110 del diacutea 06082014 la paciente permanece en aacuterea de triaje toda la noche en silla y posteriormente en camilla pendiente de rea-lizar ecografiacutea abdominal solicitada por meacutedico de urgencias a las 157 y validada por servicio de radiologiacutea a las 709 realizada a 720 y emitido informe a la 740 con diagnoacutestico de apendicitis aguda localizacioacuten y valoracioacuten de cirujano de guardia a las 815 con in-dicacioacuten de completar pre operatorio para intervencioacuten quiruacutergica en la mantildeana Cursado traacutemite administrativo de ingreso sobre las 934 e intervencioacuten quiruacutergica en quiroacutefano de urgencia sobre las 10 horas del diacutea 06082014

bull Paciente valorado en urgencias por cliacutenica de dolor toraacutecico angi-noso Se realiza electrocardiograma (ECG) y estudios seriados de marcadores de dantildeo miocaacuterdico No se identifican los datos de in-farto ya presentes en el ECG de ingreso ni se interpretan adecua-damente las analiacuteticas por lo que no se administra tratamiento de reperfusioacuten sino que se traslada donde ademaacutes ingresa en una uni-dad de especialistas en cardiologiacutea no monitorizada donde tam-poco se diagnostica al paciente Se hace comentario en el pasillo con el intensivista de guardia refiriendo que el ECG es normal y que el paciente estaacute sin dolor No es valorado por UCI en ese mo-mento porque con esa informacioacuten se interpreta como paciente de bajo riesgo Tres diacuteas maacutes tarde se avisa a UCI por nuevo episodio de angina con signos cliacutenicos y en las pruebas complementarias de infarto agudo de miocardio evolucionado y angina postinfarto

Los notificantes consideraron que los factores contribuyentes maacutes imshyportantes para la ocurrencia de estos incidentes fueron en maacutes de la mitad de los casos los factores profesionales (principalmente en relacioacuten con la formacioacuten o competencia de los profesionales y los problemas de comunicashycioacuten) Los factores de la organizacioacuten (sobre todo por la falta o inadecuacioacuten de las normas) afectaron en el 33 de los incidentes el entorno de trabajo instalaciones o equipamiento contribuyeron en el 22

Incidentes relacionados con procedimientos terapeacuteuticos En el periodo cubierto por este informe se notificaron 459 incidentes relashycionados con procedimientos terapeacuteuticos

La mayoriacutea de los incidentes estaacuten relacionados con otros muchos teshymas ademaacutes de los procedimientos terapeacuteuticos principalmente con medicashycioacuten (93 casos) la gestioacuten organizativa y los recursos (64) asiacute como equipos y dispositivos (60) Otros temas frecuentemente relacionados con los incidenshytes en los procedimientos terapeacuteuticos son la sangre y productos sanguiacuteneos las pruebas diagnoacutesticas y los procedimientos quiruacutergicos La siguiente tabla detalla el tipo de incidente relacionado con los procedimientos terapeacuteuticos seguacuten la categorizacioacuten de los notificantes

Tabla XVI Tipos de incidentes relacionados con procedimientos terapeacuteuticos (incluyendo los tambieacuten relacionados con otros temas)

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

El 465 de las notificaciones han sido realizadas por profesionales enfershymeros Los meacutedicos han comunicado el 42 de los incidentes y los farmashyceacuteuticos el 5

seguacuten figura en la tabla 17 casi la mitad de los incidentes notificados relacionados con procedimientos terapeacuteuticos han tenido lugar en las unishydades de hospitalizacioacuten el 15 se han producido en urgencias y el 11 en las unidades de cuidados intensivos

Tabla XVII Lugar en que se produjo el incidente relacionado con procedimientos terapeacuteuticos

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

El 65 de los incidentes notificados llegaron al paciente y el 40 de estos ocasionoacute alguacuten tipo de dantildeo Como se puede ver en la tabla 18 maacutes del 6 de los incidentes comprometieron gravemente la vida del paciente

Tabla XVIII Incidentes relacionados con procedimientos terapeacuteuticos seguacuten si llegaron o no al paciente

Categoriacutea N

25 545

El 16 de los incidentes notificados se han categorizado como SAC 1 o SAC 2 y el 25 como SAC 3

Ejemplos de notificaciones Esta es un aacuterea que incluye incidentes muy variados como lo son los propios procedimientos terapeacuteuticos En bastantes casos se aprecian problemas reshy

lacionados con la capacitacioacuten de los profesionales o con la organizacioacuten de los servicios que generan retrasos o fallos de comunicacioacuten

bull Llamada del Servicio de Urgencias al cirujano de guardia para valo-rar una paciente que da entrada a las 1215 de la mantildeana Se sospecha un abdomen agudo y ademaacutes de radiografiacutea y analiacutetica se solicita ecografiacutea abdominal y tomografiacutea axial computarizada (TAC) Estas dos uacuteltimas pruebas las hace sobre las 17 h Cuando el cirujano la observa en urgencias se encuentra una paciente con dolor que entroacute con tensioacuten arterial elevada (por el dolor probable) que es diabeacutetica Desde la entrada no se valoran en ninguacuten momento las constantes ni la glucemia La uacutenica medicacioacuten administrada para el dolor fue un paracetamol cuando entroacute No tiene suero alguno

bull Paciente de 16 antildeos que tras atropello sufre traumatismo craneoence-faacutelico grave con hematoma epidural subdural y contusiones hemorraacute-gicas temporoparietales izquierdas y fractura de pentildeasco ipsilateral con GCS (escala de coma de Glasgow) inicial de 14 y agitacioacuten Se decide traslado a otro hospital para valoracioacuten por Neurocirugiacutea En Urgen-cias y previo al traslado se procede a intubacioacuten orotraqueal escasos minutos tras el procedimiento bradicardia extrema y parada cardiacuteaca que precisa reanimacioacuten cardiopulmonar (RCP) avanzada a los quin-ce minutos se avisa a UCI objetivando a nuestra llegada pupilas mi-driaacuteticas arreactivas asistolia en monitorizacioacuten y salida de contenido intestinal por tubo de IOT (intubacioacuten orotraqueal) con acidosis respi-ratoria y metaboacutelica con pCO2 de 112 y lactato mayor de 10 Tras re-visioacuten de viacutea aeacuterea se observa mal posicionamiento del tubo se realiza nueva IOT se continua con RCP avanzada durante 3 minutos con sa-lida en ritmo sinusal tiempo total de RCP 29 minutos y administracioacuten de 9 adrenalinas Pupilas midriaticas arreactivas Tras recuperacioacuten de ritmo se repite TC (tomografiacutea computerizada) sin objetivar nuevas le-siones intracraneales Se procede a traslado a otro hospital

bull Paciente de 24 antildeos de edad con antecedentes de anemia ferropeacutenica transfundida con 3 unidades de concentrados de hematiacutees sin selec-cionar fenotipados la tercera a pesar de nivel de Hemoglobina 85 gL En el siguiente embarazo en el control presenta aloinmunizacioacuten con presencia de Anticuerpo Irregular Anti Rhc con un tiacutetulo de 1256 Pendiente de estudio para descartar Enfermedad Hemoliacutetica

bull Paciente tratada con Tensoplastreg por esguince grado 1 que acude por tener hoy maacutes dolor y estar centrado en dorso de pie Se retira vendaje que estaba apretado y presenta dos erosiones en dorso de pie

bull Paciente a la que colocoacute una feacuterula y acude por molestias Estaba poco almohadillada y habiacutea provocado roces en el dorso del pie

bull Paciente ingresado el 04052015 en el servicio de cardiologiacutea con diagnoacutestico de BAV (bloqueo auriculoventricular) grado 2 Mobitz I pendiente de marcapasos que el diacutea 8052015 continuacutea en una cami-lla de la sala vigilada pendiente de valorar colocacioacuten de marcapasos

bull Paciente portadora de reservorio que hay que hacerle extraccioacuten de analiacutetica y la enfermera intenta cogerle una viacutea perifeacuterica porque no sabe el manejo del reservorio Ante esta actuacioacuten el familiar se niega a que le pinchen en otro lugar que no sea el reservorio

bull Paciente sometido a cirugiacutea por hernia inguinal bilateral Se prescribe iniciar movilizacioacuten a partir de las 4 horas de la cirugiacuteaAl paciente no solo no se le levanta sino que se le sonda porque no es capaz de orinar sin levantarse Permanece sondado toda la noche y sin levantase por lo que al diacutea siguiente no puede ser dado de alta como estaba previsto

Los notificantes consideraron que los factores contribuyentes maacutes imporshytantes para la ocurrencia de estos incidentes fueron en el 62 de los casos los factores profesionales (principalmente en relacioacuten con la formacioacuten o compeshytencia de los profesionales su comportamiento y los problemas de comunicashycioacuten) Los factores de la organizacioacuten (sobre todo por la falta o inadecuacioacuten de las normas) afectaron en el 39 de los incidentes en el 27 de los casos intervinieron factores del entorno de trabajo instalaciones o equipamiento y en un 9 de los incidentes tambieacuten contribuyeron factores del paciente

Indicadores de gestioacuten del SiNASP en hospitales El SiNASP cuenta con un conjunto de indicadores que proporcionan inforshymacioacuten a tiempo real a los gestores sobre el funcionamiento del sistema de notificacioacuten en cuatro aacutembitos (volumen gestioacuten y anaacutelisis de notificaciones y mecanismos de informacioacuten a los profesionales) para facilitar la monitorizashycioacuten continuada1 Supone tambieacuten una herramienta de benchmarking puesto que los resultados de los indicadores se comparan con los de los demaacutes censhytros que utilizan el sistema El objetivo de los indicadores es proporcionar informacioacuten para facilitar la autogestioacuten de los propios responsables del Si-NASP a los distintos niveles Los indicadores monitorizan el funcionamiento del sistema y por lo tanto son principalmente indicadores de proceso

Los indicadores del sinasP aportan datos objetivos de coacutemo estaacute funshycionando el sistema sin estar asociados a un juicio de valor que indique si los resultados son buenos o no

a nivel de centro y aacuterea sanitaria los indicadores avisan a los gestores sobre los aspectos que tienen unos resultados considerablemente distintos a los de los demaacutes centros o bien que tienen tendencias negativas Los gesto-

Sistema de Notificacioacuten y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) Manual de Usuario para el Gestor del Sistema Sexta versioacuten diciembre 2015

res del sinasP en las comunidades autoacutenomas (ccaa) y en el ministerio de sanidad (Msssi) tambieacuten disponen de un cuadro de mando compuesto por una seleccioacuten de estos indicadores Mediante esta informacioacuten los gesshytores en las ccaa y en el Msssi tienen una visioacuten global del funcionamienshyto del sistema que ayuda a orientar el apoyo a los centros

si se analizan a nivel sns los indicadores correspondientes al periodo incluido en este informe se pueden destacar algunos aspectos para la mejora

bull El tiempo medio de asignacioacuten de notificaciones es alto 132 diacuteas existiendo amplias diferencias entre ccaa (35 a 344 diacuteas)

bull El tiempo medio de gestioacuten es de 299 diacuteas pero en 5 CCAA es sushyperior llegando incluso a duplicarlo en alguacuten caso

bull Un 58 de las notificaciones pasan maacutes de un mes sin ser gestionashydas pero en 7 ccaa las cifras estaacuten por encimaademaacutes se nota un empeoramiento de los datos en la primera mitad de 2015

bull Solo el 88 de las notificaciones se cierran con acciones cuando esta cifra deberiacutea ser praacutecticamente del 100

bull El 9 de las notificaciones son SAC 1 o SAC 2 pero solo el 23 de ellas se cierra con indicacioacuten de realizar un anaacutelisis causa-raiacutez

bull Solo el 807 de los notificantes identificados recibe un correo de acuse de recibo cuando esta cifra deberiacutea ser del 100

el porcentaje de notificantes que se identifican es alto 592 en 5 ccaa estaacute por encima de dicha cifra llegando a ser en un caso superior al 90

Incidentes notificados en atencioacuten primaria

Se incluyen los incidentes notificados en centros de atencioacuten primaria de 57 aacutereas sanitarias de 8 Comunidades Autoacutenomas Seguacuten puede verse en la tabla 19 la implantacioacuten del SiNASP en atencioacuten primaria es todaviacutea muy reciente y solo los centros de Castilla-La Mancha Galicia y Murcia han esshytado dados de alta en el sistema durante todo el periodo de tiempo cubierto por este informe

extremadura e inGesa todaviacutea no han iniciado la implantacioacuten del sinasP en atencioacuten Primaria

Tabla XIX Aacutereas sanitarias dadas de alta en el SiNASP a 30 de junio de 2015

Comunidad Autoacutenoma Comienzo de la implantacioacuten Aacutereas Sanitarias

Aragoacuten Octubre 2014 8

Canarias Noviembre 2014 2

Cantabria Septiembre 2014 3

Castilla-La Mancha Diciembre 2013 15

Extremadura 0

Galicia Diciembre 2013 7

INGESA 0

Murcia Diciembre 2013 10

Navarra Octubre 2014 4

Principado de Asturias Noviembre 2014 8

TOTAL 57

Tipo de incidente En la Figura 7 se muestra la clasificacioacuten de los incidentes notificados seguacuten tipo de incidente Es importante tener en cuenta que un mismo incidente puede categorizarse en maacutes de una variable porque puede afectar a varios

temas Ademaacutes se trata de un campo voluntario por lo que no todos los incidentes necesariamente se categorizan

como puede observarse en la Figura se han notificado un total de 181 incidentes relacionados con la medicacioacuten lo que supone el tipo maacutes frecuente de incidente (387) en segundo lugar estaacuten los incidentes relacionados con la identificacioacuten (55 incidentes 118) seguidos por incidentes relacionados con las pruebas diagnoacutesticas (50 incidentes 107) y el tratamiento (48 incidentes 103)

Figura 7 Tipos de incidentes notificados al SiNASP Medicacioacuten

IdenMficacioacuten 55Pruebas diagnoacutesMcas 50

Tratamiento (excluyendo medicacioacuten) 48Otros procesos administraMvos 45GesMoacuten organizaMva Recursos 44

Coordinacioacuten entre niveles asistenciales (excluyendo medicacioacuten) 41Caiacutedas 41

Equipos disposiMvos 26Accidente del paciente 22

Retrasos o Mempos inadecuados 21Cuidados 19

DiagnoacutesMco 19Infraestructura edificio enseres 18Laboratorio Anatomiacutea patoloacutegica 15

Otros 13Derivacioacuten 10

Transporte traslados 10Comportamiento alterado agresivo 7

Documentacioacuten (incluye aspectos relacionados con la confidencialidad) 7Dieta Alimentacioacuten 2

Cirugiacutea menor 2Infeccioacuten asociada a la asistencia sanitaria 1

Figura 8 Lugar en que tuvo lugar el incidente 064

En una organizacioacutenlugar dis1nto alcentro de Atencioacuten Primaria

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Aacuterea de atencioacuten con1nuada urgencias SUAP

Aacuterea de administracioacuten informacioacuten

Otras aacutereas del centro de Atencioacuten Primaria (escaleras entrada)

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Lugar en que ocurrioacute el incidente Como se aprecia en la Figura 8 maacutes de un tercio de los incidentes notifishycados (346) tuvo lugar en una organizacioacuten o lugar distinto al centro de atencioacuten primaria El 42 ocurrioacute en el aacuterea de consultas (222) o en un consultorio (197)

en el caso de incidentes que se han producido en una organizacioacuten o lugar distinto al centro de atencioacuten primaria el 61 tuvieron lugar en un hospital y el 25 en residencias (Figura 9)

Figura 9 Incidentes que se produjeron fuera del centro de atencioacuten primaria

Domicilio paciente

Farmacia comunitaria

Residencia

Hospital

134403

Profesioacuten del notificante A diferencia del hospital en atencioacuten primaria el porcentaje de meacutedicos que notifican es notablemente superior al de profesionales de enfermeriacutea (44 frente al 28) En tercer lugar y casi en un 25 estaacuten los profesio shynales farmaceacuteuticos comparativamente muy alto en relacioacuten al hospital (Figura 10)

Figura 10 Incidentes notificados seguacuten la profesioacuten del notificante

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Residente (MIR EIR FIR PIRhellip)

Auxiliar de enfermeriacutea

Otros profesionales sanitarios

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Consecuencia de los incidentes en los pacientes A diferencia de los incidentes notificados en hospital en atencioacuten primaria el porcentaje de incidentes que llegaron al paciente es bastante mayor (70 frente al 53) pero tambieacuten es maacutes alto el porcentaje de estos que no proshydujeron dantildeo (84 frente al 69) (Figura 11)

Figura 11 Incidentes notificados seguacuten si llegaron o no al paciente

Nollegaron 30

Llegaron 70 Sin dantildeo

Con dantildeo16

Tabla XX Incidentes notificados seguacuten las consecuencias en los pacientes

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

Dantildeo moderado dantildeo temporal menor yo necesidad de tratamiento adicional sin hospitalizacioacuten o conflicto con el paciente

43 919

Dantildeo importante dantildeo temporal importante o dantildeo menor permanente yo que necesita ingreso hospitalario

Catastroacutefico muerte situacioacuten de amenaza para la vida o dantildeo serio permanente

TOTAL 468

Riesgo asociado a los incidentes Para la clasificacioacuten de los incidentes notificados se utiliza una versioacuten modishyficada de la matriz del ldquoSeverity Assessment Coderdquo (SAC) con algunas vashyriaciones respecto a la que se utiliza en hospital El sistema de clasificacioacuten de estas variables queda reflejado en la tabla 21

Tabla XXI Caacutelculo del riesgo asociado a un incidente en atencioacuten primaria (SAC)

Muy infrecuente

Muerte situacioacuten de amenaza para la vida o dantildeo serio permanente

Extremo Extremo Extremo Extremo Alto

Dantildeo temporal importante o dantildeo menor permanente yo que necesita ingreso

Dantildeo temporal menor yo necesidad de tratamiento adicional sin hospitalizacioacuten o

Retraso en el tratamientotratamiento adicional al necesarioirritacioacuten

3013 SAC 1 Riesgo extremo 3269 SAC 2 Riesgo alto

SAC 3 Riesgo medio2949 SAC 4 Riesgo bajo

Sin SAC

Figura 12 Incidentes notificados al SiNASP seguacuten el nivel de riesgo 064 705

El 3013 de los incidentes no tienen SAC porque no alcanzan al paciente Los incidentes de riesgo medio (SAC 3) son los maacutes frecuentes y suponen un tercio del total

Tabla XXII Incidentes notificados al SiNASP seguacuten riesgo

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

SAC 1 - Riesgo extremo 3 064

SAC 2 - Riesgo alto 33 705

SAC 3 - Riesgo medio 153 3269

SAC 4 - Riesgo bajo 138 2949

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

Factores contribuyentes a la aparicioacuten del incidente La categorizacioacuten de los factores que contribuyeron a la ocurrencia de los incidentes seguacuten la opinioacuten de los profesionales que los notifican se incluye en la siguiente tabla Un mismo incidente puede estar ocasionado por muacutelshytiples factores causales por lo que el nuacutemero de factores contribuyentes es mayor al nuacutemero de incidentes analizados

Tabla XXIII Incidentes notificados al SiNASP seguacuten los factores contribuyentes

2014-15

Factores contribuyentes N

Factores profesionales 234 5000

Comportamientoconducta de los profesionales 104 2222

Formacioacutenconocimientocompetencia de los profesionales 102 2179

Problemas de comunicacioacuten 57 1218

Factores estresantesemocionalesfatiga 43 919

Otros factores de los profesionales 32 684

Factores de la organizacioacuten 169 3611

Normasprocedimientosprotocolos de trabajo (falta o inadecuacioacuten) 130 2778

Recursos humanos insuficientescarga de trabajo 42 897

Cultura de la organizacioacuten 36 769

Problemas en el trabajo en equipo 22 470

Factores relacionados con el paciente 84 1795

Paciente con enfermedad croacutenica 35 748

Paciente con comorbilidades 32 684

Otros factores relacionados con el paciente 27 577

Limitaciones para la comunicacioacuten con el paciente (extranjero deterioro cognitivo etc)

19 406

Condicioacutengravedad del pacienteproblemas cliacutenicos complejos 11 235

Paciente desconocido por el profesional 3 064

Entorno de trabajoinstalacionesequipamiento 72 1538

Factores externos 23 491

Otros 13 278

TOTAL () 595

Como sucediacutea en el hospital las dos categoriacuteas de factores contribuyentes principales son los factores profesionales (50 en primaria y 42 en hosshypital) y los relacionados con la organizacioacuten (36 y 33 respectivamente) Sin embargo en atencioacuten primaria los factores relacionados con el paciente se considera que contribuyen en bastante mayor medida a los incidentes noshytificados 1795 frente a 1027 (Tabla 23) En hospital el tercer grupo de factores son los del entorno con un 28 frente a solo el 15 en atencioacuten primaria

Anaacutelisis de los tipos de incidentes notificados maacutes frecuentes

Incidentes relacionados con la medicacioacuten De los 181 incidentes relacionados con la medicacioacuten los maacutes frecuenteshymente notificados tienen que ver con dosis incorrecta o medicamento erroacuteshyneo Resulta llamativo que un 24 esteacute categorizado en el grupo ldquootrosrdquo por lo que seraacute necesario profundizar en el contenido de dicha categoriacutea para ver queacute tipo de informacioacuten se estaacute incluyendo

La mayoriacutea de los incidentes estaacuten relacionados con otros temas adeshymaacutes de la medicacioacuten principalmente con otros procesos administrativos (12 casos) gestioacuten organizativa ndash recursos (12) y coordinacioacuten entre niveles asistenciales (8) La siguiente tabla detalla el tipo de incidente de medicashycioacuten notificado seguacuten la categorizacioacuten de los notificantes (Tabla 24)

Tabla XXIV Tipos de incidentes relacionados con la medicacioacuten (incluyendo los tambieacuten relacionados con otros temas)

Tipo de incidente Nordm

Medicacioacuten 181 10000

Otros 44 2431

Dosis incorrecta 43 2376

Medicamento erroacuteneo 33 1823

Omisioacuten de dosis o de medicamento 17 939

Monitorizacioacuten insuficiente del tratamiento 15 829

Duracioacuten del tratamiento incorrecta 13 718

Frecuencia de administracioacuten erroacutenea 6 331

Falta de cumplimiento por el paciente 6 331

Forma farmaceacuteutica erroacutenea 4 221

Paciente equivocado 2 110

Viacutea de administracioacuten erroacutenea 1 055

Hora de administracioacuten incorrecta 1 055

Error de preparacioacutenmanipulacioacutenacondicionamiento 1 055

Teacutecnica de administracioacuten incorrecta 1 055

Gestioacuten organizativa - Recursos 12

Coordinacioacuten entre niveles asistenciales (excluyendo medicacioacuten) 8

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Retrasos o tiempos inadecuados 2

Tratamiento (excluyendo medicacioacuten) 2

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Transportetraslados 1

Dieta - Alimentacioacuten 1

Maacutes de la mitad (5414) de los incidentes fueron notificados por un farmashyceacuteutico el 3702 por un meacutedico el 552 por un profesional de enfermeshyriacutea y el resto por un residente

Maacutes de un tercio de los incidentes (354) se produjeron en una organizashycioacuten o lugar distinto del centro de atencioacuten primaria La mayor parte (58) tuvieshyron lugar en el aacuterea de consultas (337) o en un consultorio (238) Un 6 se ocasionoacute en el aacuterea de atencioacuten continuada o en urgencias de atencioacuten primaria

en cuanto a los efectos sobre el paciente el 73 de los incidentes llegoacute al paciente y de eacutestos el 12 causoacute alguacuten tipo de dantildeo

Tabla XXV Incidentes relacionados con la medicacioacuten seguacuten las consecuencias en los pacientes

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

En lo que se refiere a la gravedad de los incidentes relacionados con la meshydicacioacuten maacutes de un tercio (354) fueron SAC3 y menos de un 6 fueron SAC1 o SAC2 (Tabla 25)

Ejemplos de incidentes notificados Entre los incidentes maacutes graves notificados se encuentran los errores de prescripcioacuten Algunos de los maacutes numerosos tienen que ver con la monitorishy

zacioacuten inadecuada de los tratamientos que con frecuencia se mantienen en el sistema informaacutetico aunque ya no sean prescripciones activas y el pacienshyte los sigue retirando de la farmacia y tomaacutendolos

bull Paciente de 91 antildeos con ataque agudo de gota y FGE (filtrado glome-rular estimado)= 12 se pauta para el mismo colchicina 4mg el primer diacutea 3 mg el segundo diacutea 2mg el tercer diacutea 1mg el 4ordm diacutea En total re-cibe 10mg (la dosis maacutex son 6mg en 4 diacuteas y contraindicado en FGE lt30) La paciente acudioacute al centro de salud con naacuteuseas y voacutemitos lo que requirioacute tratamiento adicional y retirada de colchicina

bull Paciente de 90 antildeos con fibrilacioacuten auricular y a tratamiento con Sin-tromreg (Acenocumarol) Mal control del mismo (6 controles mal de 10) de los 6 3 con rango bajo y 3 rango alto pero cumplidora del tratamiento Debido a la edad la hija de la paciente le comenta al meacute-dico de atencioacuten primaria si le puede dar uno de los nuevos anticoa-gulantes (NACOs) y asiacute evitar los desplazamientos en una persona de edad tan avanzada El meacutedico de primaria se pone en contacto con la farmaceacuteutica del centro de salud y eacutesta le comenta que podriacutea cumplir criterios A continuacioacuten el meacutedico de primaria llama a hematologiacutea para comentarle el caso y hematologiacutea decide Apixaban Xareltoreg 15 mg (124h) justificando la dosis con la edad de la paciente y tiene un CHADS 5 El meacutedico de primaria hace la prescripcioacuten y habla con el farmaceacuteutico de atencioacuten primaria para que lo homologue El farma-ceacuteutico comenta que la paciente no tiene indicadores de riesgo y que la dosis seriacutea la de 20 El meacutedico de primaria refiere que como lo ha dicho ldquohematologiacuteardquo al final el farmaceacuteutico de primaria homologa A la semana siguiente la paciente acude urgencias por un supuesto ac-cidente cerebrovascular (ACV)Y finalmente se le da el Xareltoreg 20mg

bull Paciente atendida en consultas externas del hospital donde le retiran tratamiento con bisoprolol y ramipril por hipotensioacuten El meacutedico lo anota en el programa de prescripcioacuten electroacutenica pero no inactiva las recetas pendientes Dos diacuteas despueacutes es atendida en centro de salud con hipotensioacuten (10060mmHg) haciendo constar la enfermera que dos diacuteas antes le habiacutean retirado el tratamiento por este motivo No advierte que las recetas continuacutean activas Diez diacuteas maacutes tarde (12 agosto) es atendida de nuevo en centro de salud con hipotensioacuten (8757mmHg) No consta que haya sido vista por meacutedico y las recetas continuacutean ac-tivas El 16 enero 2014 es atendida de nuevo ldquoalgo mareadardquo y tensioacuten arterial 10769mmHg No constan visitas posteriores al centro de salud ni hospital Durante todo este tiempo la paciente ha continuado retiran-do ramipril y bisoprolol de la farmacia y se le han generado periodos nuevos de recetas que ha continuado retirando puntualmente hasta hoy

bull Paciente que teniacutea pautado pantoprazol 40mg desde septiembre de 2013 En noviembre de 2013 figura en historia cliacutenica ldquointentamos dis-

minuir pantoprazol a 20mgrdquo y se emiten recetas de 20mg sin inactivar las de 40 mg Desde entonces el paciente ha estado tratado con ambas presentaciones retirando todas las prescripciones de la farmacia

Los notificantes consideraron que los factores contribuyentes maacutes imshyportantes para la ocurrencia de estos incidentes fueron los factores profesioshynales que influyeron en maacutes del 70 de los casos (principalmente en relacioacuten con la formacioacuten o competencia de los profesionales y su comportamiento o conducta) y los factores de la organizacioacuten (entre los que destacan la falta o inadecuacioacuten de normas) contribuyeron en un 30 Los factores relacionados con el paciente fueron importantes en el 14 de los incidentes notificados

Incidentes relacionados con la identificacioacuten del paciente En el periodo considerado se han notificado en atencioacuten primaria 55 incishydentes relacionados con la identificacioacuten del paciente

La mayoriacutea de los incidentes estaacuten relacionados con otros temas adeshymaacutes de la identificacioacuten principalmente con otros procesos administrativos (10 casos) pruebas diagnoacutesticas (10) gestioacuten organizativa y recursos (5) y medicacioacuten (5) La siguiente tabla detalla el tipo de incidente de identificashycioacuten notificado seguacuten la categorizacioacuten de los notificantes (Tabla 26)

Tabla XXVI Tipos de incidentes relacionados con la identificacioacuten del paciente (incluyendo los tambieacuten relacionados con otros temas)

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Laboratorio - Anatomiacutea patoloacutegica 3

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Maacutes de la mitad (5273) de los incidentes fueron notificados por un meacutedishyco el 3455 por un profesional de enfermeriacutea el 727 por un farmaceacuteushytico y el resto por otros profesionales

en cuanto al lugar en que se produjo el incidente el mayor nuacutemero tuvo lugar en el laboratorio (22) o en consultas (18) pero como se pueshyde apreciar en la tabla 27 la distribucioacuten es bastante amplia entre otras aacutereas en las que tambieacuten se utiliza la informacioacuten del paciente

Tabla XXVII Aacuterea en que se produjo el incidente de notificacioacuten

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Aacuterea de administracioacuteninformacioacuten 8

En una organizacioacutenlugar distinto al centro de Atencioacuten Primaria 7

Aacuterea de atencioacuten continuadaurgenciasSUAP 6

Radiologiacutea 2

Otras aacutereas del centro de Atencioacuten Primaria (escaleras entrada) 1

Teleacutefono 1

En cuanto a los efectos sobre el paciente el 64 de los incidentes llegoacute al paciente y de eacutestos el 9 causoacute alguacuten tipo de dantildeo (Tabla 28)

Tabla XXVIII Incidentes relacionados con la identificacioacuten seguacuten las consecuencias en los pacientes

Categoriacutea N

TOTAL 55

En lo que se refiere a la gravedad de los incidentes relacionados con la identificacioacuten el 40 fueron SAC4 y solo un 36 fueron SAC2

Ejemplos de incidentes notificados Los incidentes maacutes frecuentemente notificados tienen que ver con pruebas diagnoacutesticas y con errores de tipo administrativo frecuentemente relacionashydos con la coordinacioacuten inter niveles

bull Paciente oncoloacutegica que acude con un volante urgente a que se le rea-lice una extraccioacuten y tras ser extraiacuteda la sangre detecta que el volante no pertenece a la paciente que lo trae

bull Paciente derivada desde su centro de salud por su meacutedico de aten-cioacuten primaria al Servicio de radiologiacutea hospitalario para realizar ma-mografiacutea y ecografiacutea de control el resultado es remitido a un centro de salud y a un meacutedico diferente del solicitante El resultado de las pruebas aconsejaban revisioacuten a los 6 meses El problema se resolvioacute porque el meacutedico que recibioacute equivocadamente el resultado avisoacute por teleacutefono al meacutedico peticionario De no haber sido asiacute se hubiera per-dido la informacioacuten

bull Paciente que aparece dada de baja en el OMI (sistema de informa-cioacuten de atencioacuten primaria) por exitus Se contacta con la hija que confirma el error ya que la paciente no fallecioacute

bull Dos pacientes con iguales nombre y primer apellido - 02022015 pide cita uno y se le da al otro (con otro meacutedico) cuando acude su meacutedico no lo tiene citado aunque cuando el paciente demanda su cita lo ve por encima de su agenda -03032015 cuando llama el mismo paciente para pedir consulta no presencial con su meacutedico para resul-tados de prueba complementaria (radiografiacutea) se toma su nuacutemero de teleacutefono pero se adjudica al nombre de la otra persona Ademaacutes este segundo paciente tambieacuten estaba esperando una llamada de su meacutedi-co para resultados En la conversacioacuten el meacutedico se da cuenta de que no se corresponde la Historia cliacutenica con el paciente

bull Paciente que realiza analiacutetica de sangre con pruebas tiroideas En el informe de los resultados del anaacutelisis se indica la recomendacioacuten de tratamiento con levotiroxina 25 mg La TSH era de 35 y la T3 de 089 El liacutemite superior de normalidad de la TSH era de 25 El meacutedico de atencioacuten primaria hace una e-consulta a endocrino El especialista de endocrino recomienda no medicar ese liacutemite superior de referencia parece deberse a que la codificacioacuten del paciente ha sido como emba-razada cuando no lo estaacute

Nos ponemos en contacto con el Laboratorio donde confirman el error bull Se pidioacute estudio con serologiacutea para ETS (enfermedades de transmisioacuten sexual) a una paciente El resultado fue positivo para VIH y en el anaacutelisis

Tabla XXIX Tipos de incidentes relacionados con pruebas diagnoacutesticas(incluyendo los tambieacuten relacionados con otros temas)

Tipo de incidente N

posterior de confirmacioacuten resultoacute negativo Comentado con el servicio de microbiologiacutea del hospital se realizoacute un tercer anaacutelisis con extraccioacuten en el propio servicio y se confirmoacute la negatividad para VIH Asegura el personal del servicio de microbiologiacutea que es imposible que el error se produjera en su servicio debido a la trazabilidad que siguen con el mane-jo de las muestras y que teniacutea que deberse a un error en el etiquetado en el Centro de Salud El resultado fue positivo (falso) puesto que se inter-cambiaron las muestras con otra paciente que acudioacute a realizar anaacutelisis ese diacutea y que resultaba ser enferma de SIDA Esta comprobacioacuten pudo ser posible al entrar en la historia de todos los pacientes a los que se les extrajo ese diacutea En el seguimiento del error se detectoacute que el personal de enfermeriacutea no registra la extraccioacuten en la Historia cliacutenica y por lo tanto no puede identificarse al profesional que realiza una extraccioacuten concreta

Los notificantes consideraron que los factores contribuyentes maacutes importanshytes para la ocurrencia de estos incidentes fueron los factores de la organizacioacuten (entre los que destacan la falta o inadecuacioacuten de normas) que influyeron en maacutes del 56 de los casos y los factores profesionales (principalmente en relashycioacuten con la formacioacuten o competencia de los profesionales su comportamiento o conducta y factores de fatiga o estreacutes) que lo hicieron en el 55

Incidentes relacionados con pruebas diagnoacutesticas En el periodo considerado se han notificado en atencioacuten primaria 50 incishydentes relacionados con las pruebas diagnoacutesticas

La mayoriacutea de los incidentes estaacuten relacionados con otros muchos teshymas ademaacutes de las pruebas diagnoacutesticas principalmente con identificacioacuten (10 casos) gestioacuten organizativa y recursos (6) y laboratorio (5) Tambieacuten aparecen cuestiones como el proceso diagnoacutestico los retrasos o tiempos inshyadecuados o la coordinacioacuten entre niveles asistenciales La tabla 29 detalla el tipo de incidente relacionado con las pruebas diagnoacutesticas seguacuten la cateshygorizacioacuten de los notificantes

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Infraestructuraedificioenseres 1

Cuidados 1

Cirugiacutea menor 1

La mayoriacutea de los incidentes (64) fueron notificados por un meacutedico el 24 por un profesional de enfermeriacutea el 6 por un farmaceacuteutico y el resto por otros profesionales

en cuanto al lugar en que se produjo el incidente el mayor nuacutemero tuvo lugar en el laboratorio (30) o en una organizacioacuten distinta del centro de atencioacuten primaria (22) y el 20 en consultas

en cuanto a los efectos sobre el paciente el 82 de los incidentes llegoacute al paciente y de eacutestos el 17 causoacute alguacuten tipo de dantildeo (Tabla 30)

Tabla XXX Incidentes relacionados con pruebas diagnoacutesticas seguacuten las consecuencias en los pacientes

Categoriacutea N

El incidente llegoacute al paciente pero no le causoacute 9 18 dantildeos

No causoacute dantildeo precisoacute monitorizacioacuten yo 25 50 intervencioacuten

Dantildeo moderado dantildeo temporal menor 5 10 yo necesidad de tratamiento adicional sin hospitalizacioacuten o conflicto con el paciente

Dantildeo importante dantildeo temporal importante 1 2 o dantildeo menor permanente yo que necesita ingreso hospitalario

Catastroacutefico muerte situacioacuten de amenaza 1 2 para la vida o dantildeo serio permanente

TOTAL 50

En lo que se refiere a la gravedad de los incidentes relacionados con pruebas diagnoacutesticas el 50 fueron SAC 3 el 10 fueron SAC 2 y el 2 SAC 1 por lo que este tipo de incidentes son los maacutes graves de los tres tipos maacutes frecuentemente notificados

Ejemplos de incidentes notificados La mayor parte de los incidentes notificados tienen que ver con problemas y errores de identificacioacuten de las muestras Tambieacuten hay un grupo importante relacionado con la gestioacuten organizativa y la comunicacioacuten y coordinacioacuten entre primaria especializada y laboratorio

bull Paciente que acude a extraccioacuten de sangre con un volante expedido en consulta de Especialista a nombre de otra persona Coincide que la otra paciente es tambieacuten de este centro con lo que el Servicio de Admisioacuten dio la cita sin problemas Por otra parte la paciente refiere que se le pidieron maacutes pruebas complementarias en dicho especialis-ta con lo que es probable que tambieacuten sea erroacutenea la identificacioacuten que llevaban esas peticiones ya cursadas

bull Paciente que acude al PAC (punto de atencioacuten continuada) por pro-blema urinario el jueves por la noche se retira muestra para uroculti-vo y se inicia antibioterapia por no disponer el viernes de recogida de muestras el centro de salud se le indica que debe llevarlo al hospital y entregarlo alliacuteAl entregar la muestra codifican el bote y la peticioacuten pero estos nuacutemeros no coinciden con otro coacutedigo que se genera en microbiologiacutea y no procesan la muestra por no coincidir los primeros coacutedigos con el segundo

bull Paciente de 54 antildeos con apellidos muy comunes que acude al hospital a realizarse una radiografiacutea de toacuterax entregaacutendole el resultado de la radiografiacutea de otro paciente no pudiendo identificar ni DNI ni edad ni otros datos en la radiografiacutea Lo cual motiva la repeticioacuten de nuevo de la prueba

bull Paciente de 4 antildeos de edad al que le soliciteacute una radiografiacutea de cavum lateral para su derivacioacuten a la consulta de otorrino para descartar adenoiditis y valorar tratamiento quiruacutergico Cuando el paciente acu-dioacute de nuevo a mi consulta acompantildeado de su padre no pude darle los resultados puesto que la proyeccioacuten que le habiacutean realizado al paciente no era la solicitada

bull El meacutedico de Atencioacuten Primaria solicita una ecografiacutea abdominal El ecografista objetiva una lesioacuten renal que necesita completar estudio con TAC (tomografiacutea axial computerizada) Llama telefoacutenicamente al meacutedico de Atencioacuten Primaria indicaacutendole que debe solicitar un TAC para completar estudio El meacutedico de Atencioacuten Primaria le ex-plica que no puede solicitar un TAC desde A Primaria y que la op-

cioacuten seriacutea derivar a consultas externas de urologiacutea con una demora de varios meses o bien que el propio radioacutelogo solicite el TAC quedando pendiente de esta opcioacutenAl cabo de unos 15 diacuteas el meacutedico deAPri-maria comprueba en citas programadas que no hay ninguna solicitud de TAC En este momento el meacutedico se pone en contacto con el jefe de servicio de su centro que contacta con Jefe de Servicio de Radiodiag-noacutestico que obtiene una cita para TAC para una semana despueacutes

bull Paciente de 60 antildeos varoacuten que citan para COLONOSCOPIA No se la realizan porque no tiene una analiacutetica reciente en las previas teniacutea TROMBOPENIA Pasa el tiempo no lo llaman Meses despueacutes la Dra de Familia del Paciente llama al servicio de ENDOSCOPIAS para explicar el problema Contestan que no sabiacutean queacute habiacutea pasado Le citaron y al paciente le realizan a quien diagnostican de ADENO CARCINOMA DE COLON

bull Al acudir el paciente a ver el resultado de una analiacutetica de control de Hipertensioacuten objetivo un potasio de 64 Esta analiacutetica se habiacutea realizado diacuteas antes sin que saltase alerta alguna Creo que ante alte-raciones analiacuteticas que puedan suponer un alto riesgo y que necesi-ten alguna actuacioacuten urgente en el laboratorio deberiacutea saltar alguna ldquoalarmardquo para que se pusiesen en contacto con el meacutedico solicitante de la misma En este caso no tuvo trascendencia alguna pues en la analiacutetica de con-firmacioacuten se descartoacute la existencia de dicha hiperpotasemia

Los notificantes consideraron que los factores contribuyentes maacutes importantes para la ocurrencia de estos incidentes fueron los factores proshyfesionales (principalmente en relacioacuten con la formacioacuten o competencia de los profesionales su comportamiento o conducta y problemas de comunicashycioacuten) que contribuyeron en el 58 de los casos los factores de la organizashycioacuten (sobre todo por la falta o inadecuacioacuten de las normas) afectaron en el 38 de los incidentes

Recomendaciones

La Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud (peshyriodo 2015-2020)2 sigue manteniendo entre sus objetivos el promover la imshyplantacioacuten y desarrollo de sistemas de notificacioacuten de incidentes relacionashydos con la asistencia sanitaria para el aprendizaje Los objetivos especiacuteficos que plantea son los siguientes

1 Promover en los centros sanitarios la implantacioacuten y desarrollo de sistemas de notificacioacuten de incidentes relacionados con la atencioacuten sanitaria orientados al aprendizaje y resolucioacuten de problemas a nishyvel local

2 Promover el desarrollo de estrategias para mejorar e incentivar la notificacioacuten de incidentes en los centros sanitarios

3 Fomentar la retroalimentacioacuten aacutegil y oportuna de la informacioacuten a los profesionales que han participado en la notificacioacuten de incidenshytes asiacute como al resto de la organizacioacuten

4 Fomentar la publicacioacuten perioacutedica de informacioacuten relacionada con los incidentes de seguridad identificados en el sns

5 Promover la proteccioacuten de los profesionales participantes en los sisshytemas de notificacioacuten de acciones disciplinarias o legales

de la revisioacuten y el anaacutelisis de los incidentes notificados al sinasP se pueden extraer tanto recomendaciones sobre la gestioacuten del propio sistema de notificacioacuten como recomendaciones generales centradas en la prevencioacuten de los incidentes notificados al sinasP

Recomendaciones para promover el uso del SiNASP en los centros Este informe incluye datos agregados del conjunto de los centros que utilishyzan el sistema tanto hospitales como centros de atencioacuten primaria El nivel de implantacioacuten es muy variable entre los distintos centros y los distintos aacutembitos sanitarios por lo que algunas de las recomendaciones incluidas en la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud (SNS) estaacuten claramente indicadas

bull Establecer en los centros sanitarios y unidades que no dispongan del mismo un sistema de notificacioacuten de incidentes relacionados con la

Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud Periodo 2015-2020 Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2015

atencioacuten sanitaria que sea voluntario confidencial no punitivo y que favorezca el aprendizaje

bull Facilitar en los centros que lo tengan su uso y sostenibilidad con el fin de mejorar la seguridad de la atencioacuten sanitaria

bull Desarrollar acciones formativas dirigidas a todos los profesionales para la adecuada notificacioacuten de incidentes relacionados con la atenshycioacuten sanitaria

bull Desarrollar acciones con los gerentes y profesionales que favorezshycan la notificacioacuten el anaacutelisis y la gestioacuten de incidentes relacionados con la atencioacuten sanitaria

bull Informar a tiempo a los profesionales de los centros sanitarios sobre los incidentes identificados y las acciones tomadas para su prevenshycioacuten

aunque el sistema recoge informacioacuten uacutetil sobre incidentes cuyo anaacuteshylisis se traduce en mejoras concretas implementadas en organizacioshynes sanitarias el sinasP podriacutea beneficiarse de un nuevo impulso por parte de los liacutederes y gestores del sistema tanto a nivel de comushynidad autoacutenoma como de centro sanitario

se recomienda tambieacuten a los gestores valorar algunas de las recomenshydaciones de la literatura cientiacutefica3456 para potenciar un buen uso de los sisshytemas de notificacioacuten con el fin de decidir cuaacuteles pueden ser uacutetiles para promover un mejor funcionamiento del sinasP en su centro

1 Reforzar las actividades informativas para garantizar que todos los profesionales sanitarios de los centros usuarios potenciales del sisshytema conocen los objetivos y el sistema de funcionamiento del sishynasP

2 Formar a los potenciales usuarios del sistema para que sean capaces de identificar y notificar incidentes de seguridad La calidad de la informacioacuten introducida es maacutes importante que la cantidad de notishyficaciones de cara al aprendizaje y la mejora

3 implicar a algunos liacutederes naturales de la organizacioacuten en la difusioacuten de informacioacuten sobre el sinasP para que puedan transmitir de forshy

3 Julius Cuong Pham Thierry Girard Peter J Pronovost What to do with healthcare Incident Reporting Systems Journal of Public Health Research 2013 volume 2e27

4 Key findings and recommendations on Reporting and learning systems for patient safety incidents across Europe European Commission 2014

5 Mitchell I et al Patient safety incident reporting a qualitative study of thoughts and perceptions of experts 15 years after lsquoTo Err is Humanrsquo BMJ Qual Saf 201501ndash8 doi101136bmjqs-2015-004405

6 HowellAMetalInternationalrecommendationsfornationalpatientsafetyincidentreportingsystems an expert Delphi consensus-building process BMJ Qual Saf 2016 01-14 doi101136bmjqs-2015-004456

ma creiacuteble la utilidad de los sistemas de notificacioacuten al resto de los profesionales

4 Proporcionar informacioacuten temprana al notificante mediante mecashynismos sencillos como un email de confirmacioacuten de haber recibido la notificacioacuten que transmita al notificante que hay alguien al otro lado atendiendo a la informacioacuten que ha facilitado

5 seleccionar muy bien aquellos casos que son maacutes relevantes para la organizacioacuten con el fin de realizar un anaacutelisis en profundidad de los mismos que permita implementar cambios centrar los esfuerzos en la implementacioacuten de cambios y el aprendizaje maacutes que en la propia notificacioacuten y gestioacuten de casos

6 Proporcionar entrenamiento a los profesionales sanitarios de maacutes experiencia en coacutemo investigar incidentes de seguridad

7 informar a todos los profesionales de la organizacioacuten sobre los inshycidentes notificados los anaacutelisis realizados y las estrategias de preshyvencioacuten de riesgos implementadas mediante mecanismos muacuteltiples y redundantes para intentar llegar a un alto porcentaje de profesioshynales

8 avanzar en la implantacioacuten de estrategias de mejora a partir del anaacutelisis de incidentes que vayan acompantildeadas de indicadores de monitorizacioacuten que permitan evaluar los cambios implementados en la organizacioacuten y el impacto de los mismos en la seguridad del paciente pues este el objetivo final del sistema

9 Tener en cuenta que uno de los mayores beneficios de los sistemas de notificacioacuten es que las soluciones a los incidentes provengan de los profesionales que estaacuten en primera liacutenea de atencioacuten

10integrar el sinasP con otros mecanismos que haya implementado la organizacioacuten para promover la seguridad del paciente con el fin de tener informacioacuten complementaria e integrada para la gestioacuten de riesgos y maximizar la utilidad de los distintos mecanismos

11Poner en marcha estrategias especiacuteficas para implicar a los meacutedishycos en el sistema de notificacioacuten son necesarios liacutederes meacutedicos que valoren la notificacioacuten por parte de los meacutedicos y apoyarse en la evidencia cientiacutefica sobre la utilidad de informar sobre los eventos adversos tambieacuten puede ser eficaz demostrar que la notificacioacuten ha conducido a acciones tangibles a nivel local

12compartir las soluciones de mejora implementadas con el resto de organizaciones que participan en el sistema el aprendizaje comparshytido es uno de los objetivos principales de los sistemas de notificashycioacuten de incidentes relacionados con la seguridad del paciente

13implicar al equipo directivo en la seguridad del paciente a traveacutes de la responsabilidad directa de un miembro del mismo y exigir a los

centros sanitarios que investiguen sus notificaciones de incidentes de seguridad

Los expertos consideran que la tasa de notificacioacuten de incidentes refleshyja la cultura de seguridad de una organizacioacuten Los sistemas de notificacioacuten deberiacutean utilizarse para describir los tipos de cuestiones de seguridad que afectan a la organizacioacuten las notificaciones sentildealan hacia problemas subyashycentes Por eso tambieacuten se insiste en que la calidad es maacutes importante que la cantidad aunque esta afirmacioacuten tambieacuten debe matizarse seguacuten el grado de madurez de la cultura de seguridad de la organizacioacuten

nunca debe perderse de vista que el objetivo de los sistemas de notifishycacioacuten es aprender de los errores Por eso es importante capacitar al persoshynal para proponer soluciones y entrenarlo para asumir la responsabilidad de investigar y entender los fallos del sistema

cada organizacioacuten debe considerar su propia responsabilidad al proshyporcionar informacioacuten a nivel interno y al generar soluciones a sus propios problemas de seguridad que despueacutes pueda compartir con otros niveles (aushytonoacutemico y de sns)

el apoyo del equipo directivo a traveacutes de la implicacioacuten directa de uno de sus miembros posibilitaraacute que el centro sanitario manifieste y demuestre que aprender de los eventos adversos es realmente una prioridad

En relacioacuten a los indicadores de gestioacuten evaluados se recomienda a las consejeriacuteas de sanidad a los coordinadores del sinasP a nivel de la comushynidad autoacutenoma y a los gestores de los centros instaurar estrategias para

bull Establecer un programa de formacioacuten o actividades formativas para dotar a los profesionales sanitarios (y en especial a los gestores del sistema de notificacioacuten) de los conocimientos y herramientas neshycesarios para la gestioacuten de riesgos especialmente para la adecuada gestioacuten e investigacioacuten de los incidentes notificados

bull Establecer compromisos con los gerentes de los centros adheridos al sinasP para responder en tiempo y forma a los notificantes de los incidentes y cerrar los mismos con planes adecuados de mejora

bull Desarrollar herramientas para informar sobre los incidentes notificashydos su anaacutelisis y recomendaciones a todos los profesionales de la coshymunidad autoacutenoma asiacute como mecanismos que permitan la evaluashycioacuten comparativa y el intercambio de conocimientos y experiencias

bull Designar un coordinador del SiNASP a nivel de la comunidad autoacuteshynoma que haga seguimiento del uso y gestioacuten del sistema de notifishycacioacuten sinasP y apoye a los gestores de los centros en aquello que precisen

bull Fomentar la cultura de seguridad en los centros sanitarios para facishylitar la comunicacioacuten de incidentes en un ambiente no punible

Recomendaciones para prevenir los incidentes de seguridad maacutes frecuentes Tanto en hospitales como en atencioacuten primaria los dos tipos de incidentes maacutes frecuentes son los relacionados con los medicamentos y la identificashycioacuten En el informe sobre los incidentes notificados al SiNASP en 2013 se incluiacutean recomendaciones especiacuteficas para estos tipos de incidentes relacioshynados con la seguridad del paciente7 La Estrategia de Seguridad del Pashyciente del SNS tambieacuten incluye recomendaciones especiacuteficas para promover el uso seguro del medicamento (por ejemplo programas de prescripcioacuten asistida con sistemas de alerta) y la identificacioacuten inequiacutevoca del paciente (fomentando la formacioacuten y sistemas electroacutenicos para la identificacioacuten de pacientes y muestras)

en este informe se han analizado los incidentes relacionados con equishypos y dispositivos pruebas diagnoacutesticas y procedimientos terapeacuteuticos

Incidentes relacionados con equipos y dispositivos Seguacuten los notificantes los principales factores contribuyentes a este tipo de sucesos tienen que ver con las instalaciones equipamientos o entorno de trabajo La Joint Commission International8 sugiere algunas recomendacioshynes que favorezcan la seguridad de los equipos

1 disponer de un programa para la evaluacioacuten realizacioacuten de pruebas y mantenimiento de la tecnologiacutea meacutedica y para documentar los reshysultados que incluya minus inventario de los equipos de tecnologiacutea meacutedica minus inspecciones perioacutedicas de los equipos y dispositivos meacutedicos minus Pruebas de los equipos de acuerdo con su uso y requisitos de los

fabricantes minus Mantenimiento preventivo

2 implementar un sistema para la monitorizacioacuten y accioacuten ante avisos de riesgo retiradas de equipos incidentes problemas y fallos de la tecnologiacutea meacutedica

3 educacioacuten del personal el personal debe estar capacitado para mashynejar tecnologiacutea meacutedica y suministros baacutesicos asiacute como para darles mantenimiento de acuerdo con los requerimientos de sus puestos de trabajo

7 Sistema de Notificacioacuten y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) Primer Informe de Incidentes de Seguridad Notificados al Sistema Antildeo 2013 Madrid Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad 2015

8 Estaacutendares de acreditacioacuten para hospitales de Joint Commission International 5ordf edicioacuten 2014

La sociedad espantildeola de electromedicina e ingenieriacutea cliacutenica (seeic)9 sentildeala que es cada vez maacutes prioritario velar por el uso correcto de la tecnologiacutea en aras de una atencioacuten sanitaria segura y de calidad Para ello deben tomarse las medidas oportunas que pasan por la cualificacioacuten profeshysional la disposicioacuten de medios adecuados la realizacioacuten de verificaciones asiacute como controles de seguridad

Para la seeic la gestioacuten del riesgo debe ser tomada como requerishymiento durante todo el ciclo de vida uacutetil de los equipos tecnoloacutegicos sanitashyrios Ya en el desarrollo y disentildeo de un producto se definen los requerimienshytos de mantenimiento para mantener los niveles de seguridad requeridos este mantenimiento correcto de los equipos de tecnologiacutea dedicados al aacutemshybito sanitario es de extrema importancia a la hora de evitar riesgos para el paciente Por tanto se considera muy necesaria la presencia de un responsashyble de la vigilancia de los equipos tecnoloacutegicos sanitarios

Incidentes relacionados con pruebas diagnoacutesticas y procedimientos terapeacuteuticos Una parte de estos incidentes teniacutean relacioacuten con la gestioacuten organizativa y los recursos aspectos que deben enfocarse a nivel local

en este tipo de incidentes los principales factores contribuyentes pareshycen ser aquellos relacionados con la formacioacuten y capacitacioacuten de los profeshysionales Pueden plantearse algunas recomendaciones en este sentido

1 existencia de descripciones de puestos de trabajo 2 Utilizar un proceso definido para garantizar que el conocimiento y

las destrezas del personal sanitario sean congruentes con las necesishydades de los pacientes (evaluacioacuten inicial y reevaluaciones)

3 Tener una evaluacioacuten documentada de cada miembro del personal sanitario al menos anualmente

4 Proporcionar educacioacuten y capacitacioacuten a cada miembro del personal para mantener o fomentar sus destrezas y conocimientos relacionashydos con su puesto de trabajo

5 establecer y asignar privilegios y credenciales en funcioacuten de la cashypacitacioacuten y la experiencia de los profesionales cliacutenicos y revisarlos perioacutedicamente

6 establecer procedimientos de supervisioacuten Particularmente lo que hace referencia a la supervisioacuten de residentes en los hospitales doshycentes

httpwwwseeicorg

el Institute of Medicine de los estados Unidos en un reciente informe sobre el problema de los errores diagnoacutesticos10 incluye algunas recomendashyciones que pueden ser tambieacuten de utilidad en el aacutembito sanitario espantildeol

1 Teniendo en cuenta que el proceso diagnoacutestico es una actividad dishynaacutemica basada en un trabajo de equipo las organizaciones sanitashyrias deberiacutean garantizar que los profesionales sanitarios tengan los conocimientos habilidades recursos y apoyo necesarios para poder trabajar en equipo durante el proceso diagnoacutestico Para conseguir esto deberiacutean facilitar y apoyar bull El trabajo en equipo intra e interprofesional durante el proceso

diagnoacutestico bull La colaboracioacuten entre patoacutelogos radioacutelogos profesionales de

otras especialidades diagnoacutesticas y los profesionales cliacutenicos con el fin de mejorar los procesos de pruebas diagnoacutesticas

2 Las organizaciones y los profesionales sanitarios deberiacutean incluir a los pacientes y sus familias en el equipo diagnoacutestico y facilitar su implicacioacuten alineaacutendose con sus necesidades valores y preferencias Para conseguir esto deberiacutean bull Proporcionar a los pacientes oportunidades de aprender sobre el

proceso diagnoacutestico bull Generar espacios en los que los pacientes y sus familias se sientan

coacutemodos implicaacutendose en el proceso diagnoacutestico y compartiendo sus preocupaciones y dando informacioacuten sobre errores (y cuasishyerrores) diagnoacutesticos

bull Proporcionar a los pacientes acceso a la historia cliacutenica electroacuteshynica incluyendo las anotaciones cliacutenicas y los resultados de las pruebas diagnoacutesticas para facilitar su implicacioacuten en el proceso diagnoacutestico y la revisioacuten de la precisioacuten de las historias cliacutenicas

bull Detectar las posibles oportunidades de incluir a los pacientes y sus familias en los esfuerzos de mejora del proceso diagnoacutestico aprendiendo de los errores y cuasi-errores estas recomendaciones estaacuten totalmente en sintoniacutea con el objeshytivo de promover la participacioacuten de los pacientes y sus cuidadoshyres en la seguridad del paciente incluido en la estrategia del sns

3 asegurar que los procesos educativos de capacitacioacuten y formacioacuten continua bull Aborden el desempentildeo del proceso diagnoacutestico incluyendo aacutereas

como el razonamiento cliacutenico el trabajo en equipo la comunicashycioacuten con los pacientes sus familias y otros profesionales sanitarios la utilizacioacuten adecuada de pruebas diagnoacutesticas y la aplicacioacuten de

10 National Academies of Sciences Engineering and Medicine Improving diagnosis in health care Washington DC The National Academies Press 2015

sus resultados en la toma de decisiones y el uso de las tecnologiacuteas de la informacioacuten

bull Utilicen enfoques educativos que esteacuten alineados con las ciencias pedagoacutegicas

La estrategia de seguridad del Paciente del sns incluye recomendashyciones especiacuteficas relacionadas con la utilizacioacuten de radiaciones ionizantes en pruebas diagnoacutesticas y procedimientos terapeacuteuticos Tambieacuten plantea alshygunas recomendaciones orientadas al objetivo de promover la formacioacuten para la implementacioacuten de praacutecticas seguras la adecuada identificacioacuten de pacientes muestras y documentos asiacute como la comunicacioacuten estandarizada durante las transiciones asistenciales lo que afecta directamente al aacutembito de las pruebas diagnoacutesticas y procedimientos terapeacuteuticos ejemplos de esshytas recomendaciones son

bull Desarrollar acciones para la implementacioacuten de teacutecnicas de comunishycacioacuten estructurada

bull Establecer acciones para la comunicacioacuten efectiva y a tiempo de vashylores de alerta y criacuteticos de pruebas diagnoacutesticas que pueden poner en peligro la vida del paciente

Incidentes relacionados con el uso de tecnologiacuteas de la informacioacuten En atencioacuten primaria los problemas en la utilizacioacuten de los sistemas de prescripcioacuten electroacutenica o tecnologiacuteas de la informacioacuten se encuentran en el origen de gran nuacutemero de incidentes relacionados con los medicamentos o en la transmisioacuten de resultados de las pruebas diagnoacutesticas

Las tecnologiacuteas de la informacioacuten deben evaluarse y probarse antes de su implementacioacuten y una vez implementadas debe realizarse un seguimienshyto de la calidad y seguridad de las mismas

Las tecnologiacuteas de la informacioacuten y la comunicacioacuten (Tic) pueden teshyner un impacto muy positivo en la seguridad del paciente y la gestioacuten de riesgos ejemplos en este sentido son los sistemas de apoyo a la toma de decisiones cliacutenicas los sistemas de prescripcioacuten electroacutenica o los sistemas de alerta sin embargo una de las lecciones aprendidas de la implementacioacuten de este tipo de herramientas es la importancia de tener en cuenta al usuario final a la hora de disentildearlas si este tipo de sistemas no estaacuten adecuadamenshyte disentildeados en el mejor de los casos no seraacuten efectivos y en el peor lo que conseguiraacuten es aumentar el nuacutemero de errores Maacutes auacuten si los sistemas no son raacutepidos y no muestran toda la informacioacuten relevante de una manera coherente y faacutecil de utilizar los profesionales cliacutenicos los rechazaraacuten Por otro lado los mayores beneficios de las Tecnologiacuteas de la informacioacuten y la comunicacioacuten (Tic) se consiguen cuando estas herramientas se implemenshy

tan de manera integrada La implementacioacuten debe tener en cuenta no solo la viabilidad teacutecnica sino tambieacuten cuestiones culturales organizacionales legales eacuteticas y de garantiacutea de calidad11

La estrategia de seguridad del Paciente del sistema nacional de sashylud (periodo 2015-2020) recoge estos aspectos en sus recomendaciones para promover el uso seguro del medicamento utilizando las Tic ldquodesarrollar acciones para implantar programas de prescripcioacuten electroacutenica que inclushyyan sistemas de ayuda a la decisioacuten cliacutenica y que esteacuten integrados en los sistemas de informacioacuten del centro sanitario y disponibles para todos los profesionales implicados en la atencioacuten del pacienterdquo

deberiacutea tambieacuten avanzarse en la incorporacioacuten de la historia cliacutenica electroacutenica con informacioacuten compartida (incluyendo pruebas diagnoacutesticas) entre atencioacuten primaria y especializada

11 V Stroetmann A Dobrev KA Stroetmann JP Thierry Impact of ICT on Patient Safety and Risk Management Final report synthesis vision and research issues 2007

La ldquoEstrategia de Seguridad del Paciente Periodo 2015-2020rdquo aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 29 de julio de 2015 incluye como objetivo en su liacutenea Estrateacutegica nordm 3 Gestioacuten del riesgo y sistemas de notificacioacuten y aprendizaje de los incidentes ldquopromover la implantacioacuten y desarrollo de sistemas de notificacioacuten de incidentes relacionados con la asistencia sanitaria para el aprendizajerdquo La Ley de Cohesioacuten y Calidad en su artiacuteculo 59 ldquoInfraestructura de la Calidadrdquo estableciacutea el compromiso de disponer de un registro de acontecimientos adversos que cogiera la informacioacuten sobre aquellas praacutecticas que hayan resultado ser un problema potencial de seguridad para el paciente El Sistema de Notificacioacuten y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) promovido por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) fue ratificado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) en el Pleno nordm 102 de fecha 27-06-2012 Este sistema viene siendo utilizado por nueve Comunidades Autoacutenomas (Aragoacuten Asturias Canarias Cantabria Castilla-La Mancha Extremadura Galicia Murcia y Navarra mas INGESA (Ceuta y Melilla) La presente publicacioacuten es el informe agregado de los incidentes notificados en este Sistema en el periodo comprendido entre enero de 2014 y junio de 2015 lo que supuso una notificacioacuten de 5004 incidentes Los incidentes maacutes frecuentes son los relacionados con la medicacioacuten (295) seguido de los relacionados con la gestioacuten organizativa y recursos (144) y los relacionados con la identificacioacuten del paciente (675 incidentes un 135) Este informe incluye un anaacutelisis detallado de algunos tipos frecuentes de incidentes tanto en hospital como en atencioacuten primaria asiacute como ejemplos de incidentes y anaacutelisis de factores contribuyentes Finalmente se formulan algunas recomendaciones para poder seguir avanzando en la implementacioacuten del SiNASP y lograr la ampliacioacuten y consolidacioacuten del Sistema

GOBIERNO MINISTERIO

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SISTEMA DE NOTIFICACIOacuteN Y APRENDIZAJE PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (SiNASP)

Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE

INCIDENTES NOTIFICADOS EN HOSPITAL


Tipo de incidente

Lugar en que ocurrioacute el incidente

Profesioacuten del notificante

Riesgo asociado a los incidentes

Factores contribuyentes a la aparicioacuten del incidente

Anaacutelisis de algunos de los tipos maacutes frecuentes de incidentes

Incidentes relacionados con equiposdispositivos

Incidentes relacionados con pruebas diagnoacutesticas

Incidentes relacionados con procedimientos terapeacuteuticos

Indicadores de gestioacuten del SiNASP en hospitales

INCIDENTES NOTIFICADOS EN ATENCIOacuteN PRIMARIA


Tipo de incidente



Consecuencia de los incidentes en los pacientes



Anaacutelisis delos tipos de incidentes notificados maacutes frecuentes

Incidentes relacionados con la medicacioacuten

Incidentes relacionados con la identificacioacuten del paciente


RECOMENDACIONES

Recomendaciones para promover el uso del SiNASP en los centros

Recomendaciones para prevenir los incidentes de seguridad maacutes frecuentes

Incidentes relacionados con equipos y dispositivos

Incidentes relacionados con pruebas diagnoacutesticas y procedimientos terapeacuteuticos

Incidentes relacionados con el uso de tecnologiacuteas de la informacioacuten

Redaccioacuten

Revisioacuten

GOBIERNO MINISTERIO

Iacutendice

Resumen ejecutivo 9

Alcance 11

Recomendaciones 55

Resumen ejecutivo

Alcance

Aragoacuten 8 7

Canarias 2 5

Cantabria 3 3

Extremadura 0 14

Galicia 7 15

INGESA 0 2

Murcia 10 10

Navarra 4 3

TOTAL 57 87

Total 87 71

1476723

675645

534459

312288265263258

213208

00 50 100 150 200 250 300

Medicacioacuten

2013 2014-shy‐15

Aacuterea N N

Urgencias 633 1265 269 984

CCEE 149 298 81 296

TOTAL 5004 2734

00 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Sala de partos

Servicios centrales

Urgencias

2013 2014-shy‐15

2014-15 2013

Enfermero 2762 5522 1522 5557

Meacutedico 1238 2475 642 2344

Otros 72 144 40 146

Matrona 37 074 12 044

TOTAL 5002 10000 2739

Categoriacutea N N

95 190 41 150

TOTAL 5003 2739

51304733

4870 5267

Llegaron

No llegaron

2013 2014-shy‐15

7091 6916

2909 3084

Sin dantildeo

2013 2014-shy‐15

Muy infrecuente

GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

SAC 4 - Riesgo bajo 1237 2472 644 2351

Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

2014-15 2013

1071 2140 635 2323

Otros 166 332 80 293

TOTAL () 6013 3251

SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

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Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






Redaccioacuten

Revisioacuten

GOBIERNO MINISTERIO

Iacutendice

Resumen ejecutivo 9

Alcance 11

Recomendaciones 55

Resumen ejecutivo

Alcance

Aragoacuten 8 7

Canarias 2 5

Cantabria 3 3

Extremadura 0 14

Galicia 7 15

INGESA 0 2

Murcia 10 10

Navarra 4 3

TOTAL 57 87

Total 87 71

1476723

675645

534459

312288265263258

213208

00 50 100 150 200 250 300

Medicacioacuten

2013 2014-shy‐15

Aacuterea N N

Urgencias 633 1265 269 984

CCEE 149 298 81 296

TOTAL 5004 2734

00 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Sala de partos

Servicios centrales

Urgencias

2013 2014-shy‐15

2014-15 2013

Enfermero 2762 5522 1522 5557

Meacutedico 1238 2475 642 2344

Otros 72 144 40 146

Matrona 37 074 12 044

TOTAL 5002 10000 2739

Categoriacutea N N

95 190 41 150

TOTAL 5003 2739

51304733

4870 5267

Llegaron

No llegaron

2013 2014-shy‐15

7091 6916

2909 3084

Sin dantildeo

2013 2014-shy‐15

Muy infrecuente

GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

SAC 4 - Riesgo bajo 1237 2472 644 2351

Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

2014-15 2013

1071 2140 635 2323

Otros 166 332 80 293

TOTAL () 6013 3251

SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

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Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






GOBIERNO MINISTERIO

Iacutendice

Resumen ejecutivo 9

Alcance 11

Recomendaciones 55

Resumen ejecutivo

Alcance

Aragoacuten 8 7

Canarias 2 5

Cantabria 3 3

Extremadura 0 14

Galicia 7 15

INGESA 0 2

Murcia 10 10

Navarra 4 3

TOTAL 57 87

Total 87 71

1476723

675645

534459

312288265263258

213208

00 50 100 150 200 250 300

Medicacioacuten

2013 2014-shy‐15

Aacuterea N N

Urgencias 633 1265 269 984

CCEE 149 298 81 296

TOTAL 5004 2734

00 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Sala de partos

Servicios centrales

Urgencias

2013 2014-shy‐15

2014-15 2013

Enfermero 2762 5522 1522 5557

Meacutedico 1238 2475 642 2344

Otros 72 144 40 146

Matrona 37 074 12 044

TOTAL 5002 10000 2739

Categoriacutea N N

95 190 41 150

TOTAL 5003 2739

51304733

4870 5267

Llegaron

No llegaron

2013 2014-shy‐15

7091 6916

2909 3084

Sin dantildeo

2013 2014-shy‐15

Muy infrecuente

GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

SAC 4 - Riesgo bajo 1237 2472 644 2351

Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

2014-15 2013

1071 2140 635 2323

Otros 166 332 80 293

TOTAL () 6013 3251

SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

httpwwwseeicorg

GOBIERNO MINISTERIO

wwwmsssigobes

Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






Iacutendice

Resumen ejecutivo 9

Alcance 11

Recomendaciones 55

Resumen ejecutivo

Alcance

Aragoacuten 8 7

Canarias 2 5

Cantabria 3 3

Extremadura 0 14

Galicia 7 15

INGESA 0 2

Murcia 10 10

Navarra 4 3

TOTAL 57 87

Total 87 71

1476723

675645

534459

312288265263258

213208

00 50 100 150 200 250 300

Medicacioacuten

2013 2014-shy‐15

Aacuterea N N

Urgencias 633 1265 269 984

CCEE 149 298 81 296

TOTAL 5004 2734

00 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Sala de partos

Servicios centrales

Urgencias

2013 2014-shy‐15

2014-15 2013

Enfermero 2762 5522 1522 5557

Meacutedico 1238 2475 642 2344

Otros 72 144 40 146

Matrona 37 074 12 044

TOTAL 5002 10000 2739

Categoriacutea N N

95 190 41 150

TOTAL 5003 2739

51304733

4870 5267

Llegaron

No llegaron

2013 2014-shy‐15

7091 6916

2909 3084

Sin dantildeo

2013 2014-shy‐15

Muy infrecuente

GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

SAC 4 - Riesgo bajo 1237 2472 644 2351

Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

2014-15 2013

1071 2140 635 2323

Otros 166 332 80 293

TOTAL () 6013 3251

SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

httpwwwseeicorg

GOBIERNO MINISTERIO

wwwmsssigobes

Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






Recomendaciones 55

Resumen ejecutivo

Alcance

Aragoacuten 8 7

Canarias 2 5

Cantabria 3 3

Extremadura 0 14

Galicia 7 15

INGESA 0 2

Murcia 10 10

Navarra 4 3

TOTAL 57 87

Total 87 71

1476723

675645

534459

312288265263258

213208

00 50 100 150 200 250 300

Medicacioacuten

2013 2014-shy‐15

Aacuterea N N

Urgencias 633 1265 269 984

CCEE 149 298 81 296

TOTAL 5004 2734

00 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Sala de partos

Servicios centrales

Urgencias

2013 2014-shy‐15

2014-15 2013

Enfermero 2762 5522 1522 5557

Meacutedico 1238 2475 642 2344

Otros 72 144 40 146

Matrona 37 074 12 044

TOTAL 5002 10000 2739

Categoriacutea N N

95 190 41 150

TOTAL 5003 2739

51304733

4870 5267

Llegaron

No llegaron

2013 2014-shy‐15

7091 6916

2909 3084

Sin dantildeo

2013 2014-shy‐15

Muy infrecuente

GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

SAC 4 - Riesgo bajo 1237 2472 644 2351

Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

2014-15 2013

1071 2140 635 2323

Otros 166 332 80 293

TOTAL () 6013 3251

SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

httpwwwseeicorg

GOBIERNO MINISTERIO

wwwmsssigobes

Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






Resumen ejecutivo

Alcance

Aragoacuten 8 7

Canarias 2 5

Cantabria 3 3

Extremadura 0 14

Galicia 7 15

INGESA 0 2

Murcia 10 10

Navarra 4 3

TOTAL 57 87

Total 87 71

1476723

675645

534459

312288265263258

213208

00 50 100 150 200 250 300

Medicacioacuten

2013 2014-shy‐15

Aacuterea N N

Urgencias 633 1265 269 984

CCEE 149 298 81 296

TOTAL 5004 2734

00 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Sala de partos

Servicios centrales

Urgencias

2013 2014-shy‐15

2014-15 2013

Enfermero 2762 5522 1522 5557

Meacutedico 1238 2475 642 2344

Otros 72 144 40 146

Matrona 37 074 12 044

TOTAL 5002 10000 2739

Categoriacutea N N

95 190 41 150

TOTAL 5003 2739

51304733

4870 5267

Llegaron

No llegaron

2013 2014-shy‐15

7091 6916

2909 3084

Sin dantildeo

2013 2014-shy‐15

Muy infrecuente

GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

SAC 4 - Riesgo bajo 1237 2472 644 2351

Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

2014-15 2013

1071 2140 635 2323

Otros 166 332 80 293

TOTAL () 6013 3251

SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

httpwwwseeicorg

GOBIERNO MINISTERIO

wwwmsssigobes

Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






Alcance

Aragoacuten 8 7

Canarias 2 5

Cantabria 3 3

Extremadura 0 14

Galicia 7 15

INGESA 0 2

Murcia 10 10

Navarra 4 3

TOTAL 57 87

Total 87 71

1476723

675645

534459

312288265263258

213208

00 50 100 150 200 250 300

Medicacioacuten

2013 2014-shy‐15

Aacuterea N N

Urgencias 633 1265 269 984

CCEE 149 298 81 296

TOTAL 5004 2734

00 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Sala de partos

Servicios centrales

Urgencias

2013 2014-shy‐15

2014-15 2013

Enfermero 2762 5522 1522 5557

Meacutedico 1238 2475 642 2344

Otros 72 144 40 146

Matrona 37 074 12 044

TOTAL 5002 10000 2739

Categoriacutea N N

95 190 41 150

TOTAL 5003 2739

51304733

4870 5267

Llegaron

No llegaron

2013 2014-shy‐15

7091 6916

2909 3084

Sin dantildeo

2013 2014-shy‐15

Muy infrecuente

GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

SAC 4 - Riesgo bajo 1237 2472 644 2351

Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

2014-15 2013

1071 2140 635 2323

Otros 166 332 80 293

TOTAL () 6013 3251

SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

httpwwwseeicorg

GOBIERNO MINISTERIO

wwwmsssigobes

Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






Alcance

Aragoacuten 8 7

Canarias 2 5

Cantabria 3 3

Extremadura 0 14

Galicia 7 15

INGESA 0 2

Murcia 10 10

Navarra 4 3

TOTAL 57 87

Total 87 71

1476723

675645

534459

312288265263258

213208

00 50 100 150 200 250 300

Medicacioacuten

2013 2014-shy‐15

Aacuterea N N

Urgencias 633 1265 269 984

CCEE 149 298 81 296

TOTAL 5004 2734

00 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Sala de partos

Servicios centrales

Urgencias

2013 2014-shy‐15

2014-15 2013

Enfermero 2762 5522 1522 5557

Meacutedico 1238 2475 642 2344

Otros 72 144 40 146

Matrona 37 074 12 044

TOTAL 5002 10000 2739

Categoriacutea N N

95 190 41 150

TOTAL 5003 2739

51304733

4870 5267

Llegaron

No llegaron

2013 2014-shy‐15

7091 6916

2909 3084

Sin dantildeo

2013 2014-shy‐15

Muy infrecuente

GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

SAC 4 - Riesgo bajo 1237 2472 644 2351

Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

2014-15 2013

1071 2140 635 2323

Otros 166 332 80 293

TOTAL () 6013 3251

SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

httpwwwseeicorg

GOBIERNO MINISTERIO

wwwmsssigobes

Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






Total 87 71

1476723

675645

534459

312288265263258

213208

00 50 100 150 200 250 300

Medicacioacuten

2013 2014-shy‐15

Aacuterea N N

Urgencias 633 1265 269 984

CCEE 149 298 81 296

TOTAL 5004 2734

00 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Sala de partos

Servicios centrales

Urgencias

2013 2014-shy‐15

2014-15 2013

Enfermero 2762 5522 1522 5557

Meacutedico 1238 2475 642 2344

Otros 72 144 40 146

Matrona 37 074 12 044

TOTAL 5002 10000 2739

Categoriacutea N N

95 190 41 150

TOTAL 5003 2739

51304733

4870 5267

Llegaron

No llegaron

2013 2014-shy‐15

7091 6916

2909 3084

Sin dantildeo

2013 2014-shy‐15

Muy infrecuente

GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

SAC 4 - Riesgo bajo 1237 2472 644 2351

Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

2014-15 2013

1071 2140 635 2323

Otros 166 332 80 293

TOTAL () 6013 3251

SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

httpwwwseeicorg

GOBIERNO MINISTERIO

wwwmsssigobes

Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






1476723

675645

534459

312288265263258

213208

00 50 100 150 200 250 300

Medicacioacuten

2013 2014-shy‐15

Aacuterea N N

Urgencias 633 1265 269 984

CCEE 149 298 81 296

TOTAL 5004 2734

00 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Sala de partos

Servicios centrales

Urgencias

2013 2014-shy‐15

2014-15 2013

Enfermero 2762 5522 1522 5557

Meacutedico 1238 2475 642 2344

Otros 72 144 40 146

Matrona 37 074 12 044

TOTAL 5002 10000 2739

Categoriacutea N N

95 190 41 150

TOTAL 5003 2739

51304733

4870 5267

Llegaron

No llegaron

2013 2014-shy‐15

7091 6916

2909 3084

Sin dantildeo

2013 2014-shy‐15

Muy infrecuente

GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

SAC 4 - Riesgo bajo 1237 2472 644 2351

Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

2014-15 2013

1071 2140 635 2323

Otros 166 332 80 293

TOTAL () 6013 3251

SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

httpwwwseeicorg

GOBIERNO MINISTERIO

wwwmsssigobes

Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






00 50 100 150 200 250 300

Medicacioacuten

2013 2014-shy‐15

Aacuterea N N

Urgencias 633 1265 269 984

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00 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Sala de partos

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2013 2014-shy‐15

2014-15 2013

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Meacutedico 1238 2475 642 2344

Otros 72 144 40 146

Matrona 37 074 12 044

TOTAL 5002 10000 2739

Categoriacutea N N

95 190 41 150

TOTAL 5003 2739

51304733

4870 5267

Llegaron

No llegaron

2013 2014-shy‐15

7091 6916

2909 3084

Sin dantildeo

2013 2014-shy‐15

Muy infrecuente

GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

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Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

2014-15 2013

1071 2140 635 2323

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Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

httpwwwseeicorg

GOBIERNO MINISTERIO

wwwmsssigobes

Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






Aacuterea N N

Urgencias 633 1265 269 984

CCEE 149 298 81 296

TOTAL 5004 2734

00 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

Sala de partos

Servicios centrales

Urgencias

2013 2014-shy‐15

2014-15 2013

Enfermero 2762 5522 1522 5557

Meacutedico 1238 2475 642 2344

Otros 72 144 40 146

Matrona 37 074 12 044

TOTAL 5002 10000 2739

Categoriacutea N N

95 190 41 150

TOTAL 5003 2739

51304733

4870 5267

Llegaron

No llegaron

2013 2014-shy‐15

7091 6916

2909 3084

Sin dantildeo

2013 2014-shy‐15

Muy infrecuente

GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

SAC 4 - Riesgo bajo 1237 2472 644 2351

Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

2014-15 2013

1071 2140 635 2323

Otros 166 332 80 293

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SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

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GOBIERNO MINISTERIO

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RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






2014-15 2013

Enfermero 2762 5522 1522 5557

Meacutedico 1238 2475 642 2344

Otros 72 144 40 146

Matrona 37 074 12 044

TOTAL 5002 10000 2739

Categoriacutea N N

95 190 41 150

TOTAL 5003 2739

51304733

4870 5267

Llegaron

No llegaron

2013 2014-shy‐15

7091 6916

2909 3084

Sin dantildeo

2013 2014-shy‐15

Muy infrecuente

GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

SAC 4 - Riesgo bajo 1237 2472 644 2351

Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

2014-15 2013

1071 2140 635 2323

Otros 166 332 80 293

TOTAL () 6013 3251

SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

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ALCANCE



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Categoriacutea N N

95 190 41 150

TOTAL 5003 2739

51304733

4870 5267

Llegaron

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2013 2014-shy‐15

7091 6916

2909 3084

Sin dantildeo

2013 2014-shy‐15

Muy infrecuente

GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

SAC 4 - Riesgo bajo 1237 2472 644 2351

Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

2014-15 2013

1071 2140 635 2323

Otros 166 332 80 293

TOTAL () 6013 3251

SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

httpwwwseeicorg

GOBIERNO MINISTERIO

wwwmsssigobes

Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






7091 6916

2909 3084

Sin dantildeo

2013 2014-shy‐15

Muy infrecuente

GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

SAC 4 - Riesgo bajo 1237 2472 644 2351

Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

2014-15 2013

1071 2140 635 2323

Otros 166 332 80 293

TOTAL () 6013 3251

SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

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GOBIERNO MINISTERIO

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Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

SAC 4 - Riesgo bajo 1237 2472 644 2351

Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

2014-15 2013

1071 2140 635 2323

Otros 166 332 80 293

TOTAL () 6013 3251

SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

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GOBIERNO MINISTERIO

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Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






GRAVEDAD 2014-15 2013

Categoriacutea N N

SAC 2 - Riesgo alto 385 769 194 708

SAC 3 - Riesgo medio 963 1924 476 1738

SAC 4 - Riesgo bajo 1237 2472 644 2351

Sin SAC 2373 4742 1406 5133

TOTAL 5004 2739

2014-15 2013

1071 2140 635 2323

Otros 166 332 80 293

TOTAL () 6013 3251

SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

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GOBIERNO MINISTERIO

wwwmsssigobes

Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






Otros 166 332 80 293

TOTAL () 6013 3251

SAC 1 (46) SAC 2 (385) Total (431)

Caiacutedas 2 435 55 1429 57 1323

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

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GOBIERNO MINISTERIO

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Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






Tipo de incidente N

Medicacioacuten 60

Caiacutedas 16

Otros 13

Fuga 4

Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

httpwwwseeicorg

GOBIERNO MINISTERIO

wwwmsssigobes

Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






Area N

Urgencias 73 1132

TOTAL 645

Categoriacutea N

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

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Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

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Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

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ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

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RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






Tipo de incidente N

Medicacioacuten 33

Otros 12

Caiacutedas 10

Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

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GOBIERNO MINISTERIO

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Iacutendice

RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






Area N

Urgencias 92 1723

TOTAL 534

Categoriacutea N

16 300

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

Categoriacutea N

25 545

Extremadura 0

INGESA 0

TOTAL 57

Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

Sala de espera

Servicios de apoyo

Teleacutefono

Domicilio paciente

Residencia

Hospital

134403

Meacutedico

Enfermero

Farmaceacuteu1co

Fisioterapeuta

Matrona

085021

Nollegaron 30

Con dantildeo16

INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

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Tipo de incidente












Tipo de incidente










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Tipo de incidente N

Medicacioacuten 93

Otros 12

Caiacutedas 5

Fuga 2

Area N

Urgencias 69 1503

CCEE 13 283

TOTAL 459

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25 545

Extremadura 0

INGESA 0

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Consultas

Consultorio

Laboratorio 3462

385 192

128 043

Radiologiacutea

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Hospital

134403

Meacutedico

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Matrona

085021

Nollegaron 30

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INCIDENTES 2014-15

Categoriacutea N

43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

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Categoriacutea N

Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

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Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

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Cuidados 1

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Laboratorio 12

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Categoriacutea N

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43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

GRAVEDAD 2014-15

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Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

Otros 44 2431

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25 545

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43 919

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TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

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TOTAL () 595

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Consultas

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Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

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TOTAL () 595

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Otros 1

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43 919

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TOTAL () 595

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Sin SAC

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2014-15

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TOTAL () 595

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43 919

TOTAL 468

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Sin SAC

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TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

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12 663

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43 919

TOTAL 468

Muy infrecuente

Sin SAC

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Sin SAC 141 3013

TOTAL 468 10000

2014-15

19 406

Otros 13 278

TOTAL () 595

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43 919

TOTAL 468

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Sin SAC

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TOTAL 468 10000

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TOTAL 468 10000

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Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Derivacioacuten 2

Medicacioacuten 1

Cuidados 1

Categoriacutea N

TOTAL 50

Recomendaciones

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RESUMEN EJECUTIVO

ALCANCE



Tipo de incidente












Tipo de incidente










RECOMENDACIONES






Otros 44 2431

Diagnoacutestico 4

Otros 3

Cuidados 2

Derivacioacuten 2

Categoriacutea N

12 663

TOTAL 181

Tipo de incidente N

Medicacioacuten 5

Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

Consultas 10

Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

Categoriacutea N

TOTAL 55

Tipo de incidente N

Diagnoacutestico 4

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Medicacioacuten 1

Cuidados 1

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12 663

TOTAL 181

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Derivacioacuten 1

Otros 1

Diagnoacutestico 1

Cuidados 1

Area N

Laboratorio 12

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Consultorio 8

Radiologiacutea 2

Teleacutefono 1

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