Síndromes de reactividad cruzada en la alergia a los … · Tropomiosinas Contracción muscular Mariscos (crustáceos, moluscos, Cucaracha, ... de alérgenos homólogos en distintas

INTRODUCCIÓN

Dentro del sistema inmunológico, una de las característicasprincipales de los anticuerpos es la gran especificidad con la quereconocen los antígenos. Sin embargo, se sabe que una deter-minada inmunoglobulina E (IgE) puede unirse a diferentes pro-teínas antigénicas. La explicación de este hecho estriba en queel anticuerpo reconoce tan sólo a un número limitado de ami-noácidos del antígeno, el conocido como epítopo, ya sea linealo conformacional. Puesto que son suficientes unos pocos ami-noácidos para constituir un epítopo, basta con que dos proteí-nas muestren homología parcial en su secuencia de aminoáci-dos para que pueda existir reactividad cruzada (RC) entre ellas.Por lo tanto, entendemos por RC al reconocimiento de distintosantígenos por un mismo anticuerpo IgE. La RC se demuestra enel laboratorio, por medio de experimentos de inhibición de lacaptación de IgE sérica (inhibición de ELISA, inhibición de inmu-notransferencia, etc.). Sin embargo, si lo que se quiere es iden-tificar los alérgenos responsables de la RC, se debe recurrir a téc-nicas más complejas como, por ejemplo, a la utilización deanticuerpos monoclonales o antígenos recombinantes(1).

Desde el punto de vista clínico y, centrándonos en la alergiaa los alimentos, la RC se traduce en alergias asociadas de formaestadísticamente significativa. Por ejemplo, los pacientes alérgi-cos a las gambas suelen serlo también a los langostinos, siendofácil demostrar en el laboratorio que, detrás de esta alergia aso-ciada, existe una RC entre los antígenos de ambas especies. Sinembargo, el problema es más complejo, ya que con frecuenciala RC se traduce por pruebas cutáneas positivas que se asociande forma significativa en grupos de alimentos, sin que esto tengatrascendencia clínica. En tal caso, se habla de sensibilizacionesasociadas. Para complicar más el panorama, con frecuencia sepuede demostrar una RC in vitro sin repercusión in vivo, en cuyocaso se trataría de simples hallazgos de laboratorio que no setraducen en sensibilizaciones o alergias asociadas. Además, existeel componente de la variabilidad individual, que determina quepacientes con sensibilizaciones aparentemente similares mues-tren una clínica completamente distinta.

El estudio de la RC y su repercusión clínica ha sido uno delos temas principales de investigación en alergología a lo largo

de los últimos años(2-5). La reciente aplicación de las técnicas debiología molecular ha permitido identificar diversos alérgenosresponsables de síndromes clínicos de alergias asociadas, quehasta hace poco tiempo eran mal conocidos y de difícil expli-cación. Es previsible que, en los próximos años, asistamos a gran-des avances en esta materia.

La reactividad cruzada en familias de alimentosParece razonable que exista RC entre antígenos de especies

filogenéticamente cercanas. Por ejemplo, es lógico que unamisma IgE reconozca una insulina humana y otra porcina, habidacuenta de la gran similitud en su secuencia de aminoácidos. Laexperiencia en alergia a los alimentos indica que, con frecuen-cia, el paciente que sufre reacciones con un alimento concretode una familia determinada suele tener problemas con otrosmiembros de la misma familia taxonómica. Hoy en día se cono-cen varios de los alérgenos mayoritarios responsables de estaRC, que se traduce clínicamente en una sensibilización o alergiaasociada a varios miembros de una familia de alimentos con-creta(6).

La RC entre alimentos afecta a familias como los crustáceos,los pescados, las legumbres, los frutos secos y las frutas rosá-ceas, entre otros. Desde el punto de vista práctico, al pacienteque presenta alergia a un miembro de una familia de alimentosen la que se sabe que existe RC se le prohíbe el resto de los com-ponentes de dicha familia hasta que, por medio del estudio aler-gológico, se demuestra la presencia o ausencia de alergia a cadauno de ellos. Este estudio se basa en la historia clínica de con-sumo y tolerancia a cada uno de los miembros de la familia encuestión, con posterioridad a la reacción motivo de consulta.Dicha historia clínica se complementa con pruebas in vivo e invitro (prueba intraepidérmica –prick– con extractos comerciales,prueba intraepidérmica con los alimentos en fresco, determina-ción de IgE específica) para demostrar posibles sensibilizaciones.Por último, las pruebas de provocación oral dilucidan la posi-ble tolerancia a aquellos alimentos a los que se ha demostradosensibilización.

Es fundamental recordar que, mientras que la ausencia desensibilización es un indicador muy fiable de tolerancia, la pre-sencia de sensibilización a un determinado alimento debe seguirse

C. Blanco Guerra, L. Almeida Quintana, R. Castillo Sainz, R. Sánchez-Monge Laguna de Rins, M. Fernández Rivas

Síndromes de reactividad cruzada en la alergia a los alimentos

capítulo 49

de una prueba de provocación oral, siempre que no existan con-traindicaciones para su realización, si se quiere determinar si elpaciente es o no es alérgico al alimento en cuestión. Esto esasí por ser muy frecuentes las sensibilizaciones asintomáticas alos alimentos, precisamente debidas en gran parte a fenómenosde RC sin repercusión clínica. Por supuesto, el estudio alergo-lógico descrito debe realizarse en unidades capacitadas para ello,es decir, con el personal, la experiencia y los medios precisos paratratar todo tipo de reacciones alérgicas.

Los síndromes de reactividad cruzadaLlama poderosamente la atención el hecho de que exista RC

entre alérgenos de especies que no tienen relación taxonómicadirecta entre sí. De este modo, en los últimos años se han des-crito varios síndromes clínicos de alergias asociadas entre espe-cies distantes, generalmente de aeroalérgenos y alimentos,habiéndose demostrado, para sorpresa de la comunidad cientí-fica, la existencia de RC entre ellas. La aplicación de las técnicasde biología molecular al estudio de estos síndromes clínicos hapermitido identificar distintas familias de antígenos que reaccio-nan de forma cruzada entre especies no relacionadas, tantoen el reino animal como en el vegetal. Se ha acuñado el términopanalérgeno para definir estos antígenos, responsables de RCentre especies que pertenecen a varias familias taxonómicas(7).

Desde el punto de vista clínico, los síndromes de alergia aso-ciada entre aeroalérgenos y alimentos pueden ser de difícil diag-nóstico y manejo, si no se conoce una serie de conceptos básicossobre ellos. Por lo tanto, es fundamental familiarizarse con estos

síndromes, para poder hacer un diagnóstico correcto y dar unasindicaciones terapéuticas adecuadas. La identificación de distin-tos panalérgenos y la actual disponibilidad diagnóstica de algu-nos de ellos han supuesto un gran avance en este sentido, comen-zando a realizarse un diagnóstico separado por componentes, quepueda ayudar a prevenir reacciones cruzadas potencialmente gra-ves. Con toda probabilidad, en un futuro no muy lejano, será posi-ble la aplicación terapéutica de dichos panalérgenos. Por elmomento, se investiga si el tratamiento específico de la alergiarespiratoria modifica las alergias asociadas a los alimentos(8).

Con respecto a su etiopatogenia, los panalérgenos suelenser proteínas cuya secuencia ha sido muy conservada por la evo-lución filogenética, porque desempeñan una función importanteen las especies animales o vegetales correspondientes. De hecho,los panalérgenos hasta ahora identificados se encuadran en gru-pos de proteínas de defensa, proteínas del citoesqueleto o pro-teínas musculares, todas ellas con funciones claramente relevan-tes(9). Por otra parte, es muy interesante considerar que, mientrasque los niños se suelen sensibilizar primariamente a los alimen-tos por la vía digestiva, debido a un fallo del mecanismo de tole-rancia inmunológica, los adultos que muestran alergia asociadaa aeroalérgenos y alimentos probablemente se sensibilicen alpanalérgeno por vía respiratoria. Como consecuencia de la RCentre el aeroalérgeno y los antígenos alimentarios, dicha sensi-bilización daría lugar, de forma secundaria, a reacciones alérgi-cas por determinados alimentos(10). En la Tabla I se presentan lasprincipales familias de proteínas actualmente implicadas en RCen la alergia a los alimentos.

916 Síndromes de reactividad cruzada en la alergia a los alimentos

Alérgenos Función Alimentos Otros

Homólogos de Bet v 1 Defensa PR-10 Apio, zanahoria, soja, cacahuete, frutos Pólenes de abedul y otras de rosáceas, patata, nuez, avellana Fagales

Profilinas Unión a la actina Frutas, verduras, frutos secos PólenesLátex

LTP Defensa PR-14 Frutos de rosáceas, cereales, espárrago, Pólenes de olivo, plátano, uva, lechuga, castaña, col, nuez, avellana Parietaria y Artemisia

Látex

Quitinasas Defensa PR-3 Frutos Látex

Tropomiosinas Contracción muscular Mariscos (crustáceos, moluscos, Cucaracha, ácaros del polvo, cefalópodos) Anisakis

Taumatinas Defensa PR-5 Kiwi, manzana, cereza, uva, pimiento Cupresáceas

Seroalbúminas de aves Albúminas séricas Huevo y carne de aves Plumas de aves

Seroalbúminas de mamíferos Albúminas séricas Carne, leche y sangre de mamíferos Epitelio de mamíferos

Albúminas 2S Reserva Frutos secos, especias, coles

Globulinas 7S (vicilinas) Reserva Frutos secos, legumbres, especias

Globulinas 11S (leguminas) Reserva Frutos secos, legumbres, especias

Parvalbúminas Unión al calcio Pescados, rana

PR: proteínas relacionadas con la patogénesis o proteínas de defensa; LTP: proteínas de transferencia de lípidos.

TABLA I. Resumen de las familias de alérgenos más importantes identificadas en la alergia a los alimentos, con mención de losalimentos y, en su caso, de otras fuentes alergénicas en las que se ha demostrado su presencia

La repercusión clínica de la reactividad cruzadaLas razones que determinan la repercusión clínica de la RC

no han sido completamente establecidas. Un ejemplo caracte-rístico es el caso de los determinantes carbohidratados, que reac-cionan de forma cruzada in vitro entre especies muy distantes,dando lugar a resultados falsos positivos de las determinacionesde IgE específica, pero todo parece indicar que sin ninguna reper-cusión clínica. La posible explicación para este hecho podríaencontrarse en una combinación de la inadecuada valencia delos epítopos con la baja afinidad de los anticuerpos(11).

Por otra parte, hay determinados factores que pueden ayu-dar a predecir aspectos específicos de la repercusión clínica dela sensibilización a los panalérgenos, y que se resumen en laTabla II. En concreto, el hecho de que un panalérgeno sea ter-molábil, explica que los alimentos que lo contengan sean bientolerados si se consumen cocinados. A su vez, la hidrosolubili-dad de los alérgenos les confiere potencialidad para aerosoli-zarse con el vapor de cocción, pudiendo ocasionar reaccionesrespiratorias por inhalación, sin necesidad de que se ingiera, loque es típico de alimentos como los pescados y mariscos(12). Porsu parte, la resistencia gástrica se considera característica de losalérgenos con capacidad para causar reacciones graves, si biense discute el protocolo para evaluar in vitro dicha resistencia(13).Curiosamente, hay panalérgenos que muestran preferencia porexpresarse en determinada localización como, por ejemplo, lapiel de las frutas, lo que explica que algunos pacientes alérgicospuedan tolerar la fruta pelada(14,15).

Mención especial merecen las proteínas relacionadas con lapatogénesis de las plantas (PR), o proteínas de defensa vegeta-les, porque su expresión varía en función de ciertos estímulos físi-cos o químicos, lo que hace que el mismo alimento, tratado dedistinta forma, exprese cantidades muy variables de alérgeno,con las lógicas consecuencias clínicas que ello puede suponer(16).

En este capítulo se resumen algunos de los conceptos bási-cos y avances recientes en el campo de los síndromes de RCen la alergia a los alimentos.

FISIOPATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO IN VITRODE LA REACTIVIDAD CRUZADA

Las bases moleculares de la reactividad cruzadaEl fundamento molecular de la RC en alergia es la presencia

de alérgenos homólogos en distintas especies (alimentos, póle-nes, ácaros del polvo, látex). Las proteínas homólogas presen-tan distintos grados de identidad entre sus secuencias de ami-noácidos, así como estructuras tridimensionales similares, quedeterminan la presencia de epítopos comunes reconocidos porun mismo tipo de anticuerpo IgE(17).

El término panalérgeno describe la presencia de alérgenoscon potencial RC en un amplio rango de organismos taxonómi-camente no relacionados. La presencia de proteínas homólogasen distintas especies no es sólo un reflejo de su relación filoge-nética ya que, en especies muy alejadas evolutivamente, existenproteínas con un alto grado de identidad de secuencia y confor-mación, requerido para una determinada función estructural ometabólica. El creciente número de alérgenos identificados ycaracterizados está desvelando la explicación molecular de impor-tantes síndromes de RC, lo que sin duda repercutirá en las pau-tas de diagnóstico e inmunoterapia (Tabla I)(18).

No se puede hablar de un modo genérico de patrones deRC. Un paciente sensibilizado frente a un determinado alimentono necesariamente desarrollará alergia frente a todas las fuen-tes con potencial RC. Los alimentos poseen frecuentementevarias proteínas alergénicas. Cada paciente está sensibilizadofrente a un conjunto diferente de alérgenos y reconoce sola-mente determinados epítopos en ellos. Además, la presencia deIgE específica frente a varios alérgenos con RC no implica la apa-rición de síntomas clínicos. Para la liberación de los mediado-res de mastocitos y basófilos se requieren más de dos epítoposcon alta afinidad por los anticuerpos IgE unidos a los receptoresde membrana de estas células(19,20).

La obtención de la secuencia de aminoácidos de los alérgenosy la determinación de sus estructuras tridimensionales está posi-bilitando el mapeo de sus epítopos de unión a la IgE. Los epíto-pos lineales o secuenciales están formados por una serie de ami-noácidos contiguos en la estructura primaria de la proteína, y suidentificación se realiza mediante el análisis de la unión a la IgE delos péptidos sintéticos obtenidos a partir de la secuencia de ami-noácidos del alérgeno(21). De esta forma, se han localizado treszonas en la proteína de transferencia de lípidos (LTP) y alérgenode melocotón (Pru p 3), que fueron reconocidas por la IgE delsuero de 7 pacientes alérgicos a melocotón(22). La comparación desu secuencia de aminoácidos con la correspondiente a la de lasLTP de otros alimentos, así como del látex, aparece en la Figura 1.Las variaciones en sus secuencias, con la consiguiente repercusiónen su reconocimiento por la IgE de los pacientes alérgicos, pue-den explicar los distintos patrones de RC asociados a las LTP.

917Alergia a los alimentos

Factor Repercusión clínica Panalérgenos

Termolabilidad Reacciones por alimentos Familia de Bet v 1crudos, tolerando los Profilinascocinados Quitinasas

Variabilidad La reacción dependerá del Familia de Bet v 1en la expresión grado de expresión LTP

(proteínas de defensa –PR–) Quitinasas

Resistencia Reacciones potencialmente Tropomiosinasgástrica graves LTP

Quitinasas

Aerosolización Reacciones por inhalación Tropomiosinasdel alimento Parvalbúminas

Localización Reacciones por ingestión de LTPdiferencial la piel, con tolerancia a pulpa

PR: proteínas relacionadas con la patogénesis o proteínas de defensa;LTP: proteínas de transferencia de lípidos.

TABLA II. Ejemplos de factores que determinan la repercusiónclínica de la sensibilización a distintos panalérgenos

Estudios similares con la proteína de músculo y el alérgenode la gamba, tropomiosina (Pen a 1), identificaron zonas deunión a la IgE que presentan una alta identidad de secuenciacon zonas homólogas en los alérgenos de crustáceos y de otrosinvertebrados, pero menores con tropomiosinas de vertebra-dos. Esto explicaría la RC con los ácaros del polvo, las cucara-chas y nemátodos como el Anisakis, observada en los alérgicosal marisco(23,24).

Los epítopos discontinuos o conformacionales son zonassuperficiales de la proteína que comprenden varios residuos deaminoácidos no consecutivos en su estructura primaria, cuyaproximidad es el resultado del plegamiento, al adquirir la proteí-na su conformación nativa. La identificación de los epítopos con-formacionales de los alérgenos presenta dificultades obvias. Debedeterminarse de antemano su estructura tridimensional, porresonancia magnética nuclear o difracción de rayos X, o bienobtener un modelado de la misma por comparación con estruc-turas conocidas de proteínas homólogas. La mutagénesis diri-gida de aminoácidos situados en zonas superficiales y el análi-sis de la capacidad de unión a la IgE de los alérgenos mutadospermite determinar y situar, en la estructura de la proteína, ami-noácidos esenciales para la interacción con los anticuerpos IgE.De esta forma se han localizado regiones de la estructura delalérgeno mayoritario del polen de abedul (Bet v 1) que actúancomo epítopos de unión a la IgE, implicados en la RC con lacereza y el apio. Los cambios de aminoácidos en los alérgenoshomólogos de los alimentos (Pru av 1 y Api g 1) disminuyen, oincluso aumentan en algún paciente, la afinidad por los anti-cuerpos IgE(25).

La técnica más prometedora para el mapeo de epítopos con-formacionales consiste en la inmunoselección con IgE específicafrente a un determinado alérgeno, de péptidos (mimótopos) apartir de genotecas de bacteriófagos transformados (phage-dis-play peptide library) que, tal como se muestra en la Figura 2,incorporan dichos péptidos en alguna de las proteínas de sucubierta(26). La identificación de la secuencia de aminoácidos delos péptidos seleccionados, con los aminoácidos situados en lasuperficie de la estructura tridimensional del alérgeno, permitesu asignación como zonas de unión a la IgE. Esta técnica ha sidoutilizada para el estudio de los epítopos implicados en la RC entreBet v 1 y sus homólogos de la soja (Gly m 4), cacahuete (Ara h8) y cereza (Pru av 1)(27).

El diagnóstico in vitro de la reactividad cruzadaEl diagnóstico correcto de la RC con repercusión clínica, en

cada paciente alérgico a un determinado alimento, es clave parael establecimiento de pautas de alimentación con un mínimo deincidencia sobre las costumbres alimenticias de la población alér-gica. En la actualidad, dicho diagnóstico sólo es posible mediantela evaluación alergológica que incluya pruebas de provocaciónoral. Sin embargo, el futuro podría ser el diagnóstico in vitro uti-lizando micromatrices (microarrays) de alérgenos.

La determinación de IgE específica frente a los alimentos conpotencial RC en el suero de los pacientes alérgicos no es de uti-lidad práctica de cara a un diagnóstico correcto de una RC consignificación clínica. Puede dar lugar a falsos negativos, por laescasa representación en los extractos comerciales de determi-nados alérgenos lábiles y, como se ha comentado anteriormente,también conduce a falsos positivos.

Los alérgenos purificados, los naturales y, especialmente, losrecombinantes, son claramente las herramientas más adecua-das para el diagnóstico in vitro de la alergia a los alimentos y dela RC. La obtención de alérgenos recombinantes en cantidadesconsiderables es más sencilla que la purificación de los natura-les. Sin embargo, debe comprobarse, para cada alérgeno recom-binante, que su inmunogenia es idéntica a la de la proteína nativa.

La expresión de los clones que codifican a la proteína aler-génica en organismos procarióticos, como E. coli, puede darlugar a plegamientos proteicos con una baja representación deepítopos conformacionales, como en el caso de la profilina delpolen de abedul (rBet v 2), por lo que su utilidad como marca-dor de sensibilización es muy baja(28). La expresión en organis-mos eucarióticos, como plantas o levaduras, puede resolver esteproblema, como en el caso del alérgeno LTP del melocotón (rPrup 3)(29). Sin embargo, pueden producirse glucosilaciones no pre-sentes en la proteína natural, como sucede en la quitinasa decastaña recombinante (rCas s 5)(30).


FIGURA 1. Alineamiento de tres epítopos secuenciales de laproteína de transferencia de lípidos (LTP) y alérgeno de melo-cotón Pru p 3 con las secuencias de zonas homólogas de LTPde albaricoque (Pru ar 3), ciruela (Pru d 3), manzana (Mal d3), maíz (Zea m 14), uva (Vit v 1) y látex (Hev b 12), en lasque sólo se representan los aminoácidos diferenciales.

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FIGURA 2. Representación esquemática de un virus bacte-riófago de una genoteca de expresión de péptidos recono-cidos como epítopos conformacionales (mimótopos) por losanticuerpos IgE específicos de alérgenos.

ADN del fago conel inserto que codificael péptido

Proteína de lacubierta del fagocon el péptido

Otrasproteínasde la cubierta

La evaluación de la RC en la unión a la IgE entre alérgenosde distintas fuentes puede realizarse mediante pruebas de inhi-biciones cruzadas cualitativas (inhibición de la inmunotransfe-rencia) o cuantitativas (inhibición del ELISA), en las cuales sepreincuban los sueros de pacientes alérgicos con los distintosalérgenos purificados. De esta forma, puede incluso llegar a esta-blecerse cuál es el alérgeno al que primariamente se ha sensibi-lizado un determinado paciente, por sus mayores niveles de inhi-bición, derivados de la presencia de un rango de epítopos másamplio(10,31,32).

El creciente número de alérgenos recombinantes disponiblespermite su utilización como marcadores de sensibilización aso-ciados a distintos tipos de presentación clínica y RC(33). Todavíason necesarios más estudios que relacionen la presencia de IgEespecífica frente a diferentes alérgenos, e incluso distintas iso-formas o epítopos, con los síntomas clínicos y los perfiles de RC.Este tipo de estudios ha permitido demostrar la asociación delas LTP con manifestaciones clínicas graves de alergia al meloco-tón, la manzana, la cereza y la avellana en pacientes del áreamediterránea. Mientras que la sensibilización a los homólogosde Bet v 1 se asocia con síntomas leves, como el síndrome dealergia oral (SAO) por manzana, cereza o avellana, en pacientesdel norte y centro de Europa(28,34-37).

La tecnología de las micromatrices de proteínas, que permi-ten el análisis de la capacidad de unión a la IgE de cientos dealérgenos, puede acelerar el desarrollo de perfiles de sensibili-zación a los alérgenos asociados a la alergia a los alimentos y ala RC. Para ello, unos cuantos picogramos de los alérgenos (ode sus epítopos), inmovilizados en portas de vidrio, se incubancon microlitros del suero de los pacientes alérgicos. La posteriorincubación con anticuerpos anti-IgE conjugados con reactivosfluorescentes, la detección con escáner de las micromatrices yel análisis informático de los resultados, permiten cuantificar enpocas horas varios miles de IgE específicas(38,39).

EL SÍNDROME DE ALERGIA A PÓLENES Y ALIMENTOS

Se han descrito numerosas asociaciones de alergia a póle-nes y alimentos vegetales, que varían de unas áreas geográficasa otras, ya que dependen de la flora local que produce la aler-gia al polen y de las costumbres alimentarias de la población estu-diada (Tabla III). El polen se comporta como una fuente de alér-genos frente a los que se produce una sensibilización primaria porvía respiratoria y, secundariamente, aparece la alergia a aquellosalimentos de la dieta habitual que posean alérgenos con RC(10,40).


Área geográfica Polen Alimento Alérgenos

Zonas ricas en Abedul Rosáceas Homólogos de Bet v 1 (PR-10)abedules Apiáceas Profilinas

Avellana

Centro Europa Artemisa Apiáceas ProfilinaCCDsAlérgenos de 40-60 kDa

Centro Europa Abedul Apiáceas Homólogos de Bet v 1 (Api g 1, Dau c 1)Artemisa Profilina

CCDsAlérgenos de 40-60 kDa

España Artemisa Compuestas LTPRosáceas ProfilinasBrasicáceasFrutos secos

España Gramíneas, Rosáceas Profilinapolisensibilizados CCDs

España Plátano de sombra Avellana, cacahuete, plátano, manzana, Profilinalechuga, garbanzo, apio, maíz LTP

EE.UU. Ambrosía Cucurbitáceas No identificados (¿profilina?)Plátano

España Plantago, gramíneas Cucurbitáceas ProfilinaAlérgeno de 31 kDaAlérgenos de 40-70 kDa

España Chenopodium Plátano, melón, ajo, melocotón No identificados (¿profilina?)

Italia Parietaria Pistacho No identificados

CCDs: determinantes hidrocarbonados; LTP: proteínas de transferencia de lípidos.

TABLA III. Síndromes de alergia al polen y alimentos

Al ser la polinosis la alergia respiratoria más prevalente enlos adultos, es fácil comprender que la alergia a vegetales aso-ciada a la misma es el síndrome de reactividad cruzada más fre-cuente, y la alergia a los alimentos más común en la poblaciónadulta. Aunque no existen estudios epidemiológicos que esta-blezcan su prevalencia exacta, parece que ésta ha aumentadoen las últimas décadas (en paralelo al aumento de la alergia res-piratoria al polen) y que varía dependiendo del polen que inducela sensibilización primaria. En los pacientes monosensibilizadoses más frecuente observarla entre los alérgicos al polen de abe-dul, seguido de los alérgicos al polen de artemisa, y es poco fre-cuente entre los sensibilizados a gramíneas. Sin embargo, cuandose asocian sensibilizaciones a varios de estos pólenes, la frecuen-cia de alergia a los alimentos vegetales aumenta. Se estima que,en la población europea, de 1/3 a 2/3 de los alérgicos al polenpresentan alergia a alimentos vegetales(41-44).

En este capítulo revisaremos la alergia a los alimentos aso-ciada a las polinosis por polen de abedul y artemisa, y la aler-gia a las rosáceas en el área mediterránea, que es un modelomuy interesante en el que se combina una sensibilización pri-maria a alérgenos de frutas y secundaria a alérgenos comunescon pólenes.

El síndrome abedul-alimentos vegetalesEl polen de abedul es la principal causa de polinosis prima-

veral en los países del norte y centro de Europa, y en ciertas zonasde América del Norte y Australia. La mayoría de los pacientes seencuentran también sensibilizados a otros árboles del ordenFagales, como el avellano, aliso, o carpe, y más de la mitad pre-sentan alergia a alimentos vegetales. Los más frecuentementeasociados son frutas rosáceas –especialmente, la manzana–, fru-tos secos –sobre todo, avellana– y hortalizas de la familia Apia-ceae, como la zanahoria y el apio. Las reacciones son desenca-denadas por el consumo de estos alimentos en fresco, siendotolerados cocinados, y la forma de presentación clínica más carac-terística (en más del 90% de los pacientes) es el síndrome dealergia oral (SAO)(41,45,46).

El principal alérgeno responsable de este síndrome es el alér-geno mayoritario del polen de abedul, Bet v 1, que pertenece algrupo 10 de las proteínas de defensa de los vegetales (PR-10)(47).Más del 90% de los pacientes alérgicos al polen de abedul pre-sentan IgE específica frente a Bet v 1 y, hasta un 70%, estánmonosensibilizados a este alérgeno. Sin embargo, no todos lospacientes alérgicos al polen de abedul desarrollan una alergiaasociada a alimentos vegetales. Esto es debido a que Bet v 1 pre-senta epítopos comunes con los alimentos y otros específicos,no compartidos, y, dependiendo del repertorio de epítopos alque se sensibilice el paciente (y de la afinidad de los anticuerposIgE), aparecerá o no una alergia a alimentos asociada(48). Por otrolado, aunque las proteínas PR-10 están ampliamente distribui-das en el reino vegetal, las implicadas en las enfermedades alér-gicas son, fundamentalmente, las presentes en árboles del ordenFagales, y en alimentos de las familias Rosaceae y Apiaceae,debido a la importante homología existente entre Bet v 1 y lasproteínas PR-10 de esas fuentes(47,49-51). También se han descrito

proteínas PR-10 alergénicas en la avellana, cacahuete, patata,pimiento, pimienta, soja y frijol mungo (Vigna radiata)(47,52,53).

Los alérgenos homólogos de Bet v 1 son un grupo de pro-teínas lábiles, que no resisten el tratamiento térmico ni la expo-sición al pH gástrico ni a las enzimas digestivas(54), por lo quese supone que no son capaces de inducir respuestas de tipo IgEtras la exposición por vía digestiva. Sin embargo, tras su inges-tión pueden inducir manifestaciones clínicas en los individuossensibilizados por vía respiratoria al polen de abedul. Es lo queAalberse denomina alérgenos incompletos(55), y lo que se conocecomo alergia a los alimentos del tipo 2(56).

Hay numerosos datos que sugieren que la sensibilización aestos alérgenos aparece como consecuencia de una sensibiliza-ción primaria al Bet v 1 por vía inhalada: la alergia a los homó-logos de Bet v 1 parece estar restringida a las áreas ricas en abe-dules; la alergia respiratoria al polen de abedul generalmenteprecede a la alergia a alimentos, existe una correlación entre lamagnitud de la respuesta IgE frente al Bet v 1 y la presencia dealergia a los alimentos, los títulos de IgE específica frente al polende abedul o al Bet v 1 son siempre mayores que los encontra-dos frente a los alimentos asociados o a los homólogos de Betv 1 en esos alimentos, y, mediante ensayos de inhibición del RASTy de inmunotransferencia, se demuestra que el Bet v 1 (o el polende abedul) es capaz de producir una inhibición total o significa-tiva de la unión a la IgE del alimento, mientras éste no es capazde inhibir al Bet v 1 o lo hace mínimamente(10,37,57-59).

Por otro lado, la labilidad de los homólogos de Bet v 1 nosólo determina la vía de sensibilización, sino también que la reac-tividad clínica al alérgeno se localice de forma característica enla mucosa orofaríngea (SAO)(37). Por último, su termolabilidadexplica el que solamente los alimentos frescos sean capaces deinducir síntomas.

En el síndrome abedul-alimentos vegetales, se detectan sen-sibilizaciones a la profilina en menos del 25% de los pacientes(60).La profilina es una proteína estructural altamente conservadapresente en todos los organismos eucarióticos, que se ha detec-tado en el polen de abedul y de otros árboles, en pólenes demalezas y gramíneas, y en multitud de alimentos de origen vege-tal. La sensibilización a la profilina de abedul (Bet v 2) amplía elespectro de sensibilizaciones a los alimentos detectadas mediantepruebas cutáneas y/o pruebas in vitro, pero su trascendencia clí-nica en este síndrome es discutida(28). Esto es, probablemente,debido a que siempre se detecta IgE específica frente a profilinaasociada a sensibilizaciones a homólogos de Bet v 1, y a que laprofilina es también un alérgeno lábil, por lo que el tipo de sín-tomas que puede desencadenar en los sujetos sensibilizados esun SAO, obviamente indistinguible del inducido por las PR-10.

Por último, el Bet v 6 (inicialmente denominado Bet v 5) esun alérgeno minoritario del polen de abedul reconocido por un12% de los pacientes alérgicos a este polen. Presenta una masamolecular (MM) de 35 kDa; pertenece a una familia de reduc-tasas de isoflavona y tiene reactividad cruzada con proteínas dealimentos como la pera (Pyr c 5), lichi, manzana, melocotón,fresa, calabacín y zanahoria. No se ha establecido su relevanciaclínica en el síndrome abedul-alimentos vegetales(61).


Alergias a alimentos asociadas a la polinosis por malezasLas alergias a alimentos vegetales asociadas a las diferen-

tes polinosis por malezas constituyen entidades clínicas comple-jas que no han sido suficientemente investigadas. El polen demalezas más frecuentemente asociado con alergia a alimentosde origen vegetal es el de la artemisa, siendo la asociación mejorestudiada el síndrome apio-artemisa-especias, que afecta típi-camente a la población centroeuropea. En la población espa-ñola, el polen de artemisa se asocia también con alergia a ali-mentos vegetales, pero el espectro de alimentos y alérgenosimplicados son diferentes a los del síndrome apio-artemisa-espe-cias. Se han descrito alergias a alimentos asociadas a otras male-zas, como el síndrome ambrosía-melón-plátano, y las asociacio-nes Plantago-melón, Parietaria-pistacho y Chenopodium-frutas,de las que existe muy escasa información sobre las estructurasalergénicas implicadas (Tabla III).

Síndrome apio-artemisa-especiasLa alergia a las apiáceas (umbelíferas) y su asociación a la

alergia al polen de artemisa fue inicialmente descrita en 1984por Wüthrich y cols. en Suiza en una serie de 31 pacientes alér-gicos al apio, de los cuales un 87% eran alérgicos al polen deartemisa y un 52%, a la zanahoria. Estos pacientes presentancon frecuencia sensibilizaciones, a menudo subclínicas, a múlti-ples especias, en su mayoría también de la familia apiácea (anís,coriandro, perejil, alcaravea, hinojo). De aquí surgió el nombredel síndrome que en algunas publicaciones es conocido tambiéncomo “síndrome apio-zanahoria-artemisa-especias” por la aso-ciación frecuente de la alergia a la zanahoria. También se hanasociado alimentos de otras especies sin relación taxonómica,como el pimiento (solanácea), la pimienta (piperácea), el mango(anacardiácea), la cebolla y el ajo (liliáceas)(62-65).

En los pacientes alérgicos al apio y a la zanahoria se puedendefinir tres perfiles diferentes de sensibilización a los pólenes deartemisa y abedul: aislada al de abedul, aislada al de artemisa(síndrome apio-artemisa-especias), y combinada a los de abeduly artemisa (síndrome apio-abedul-artemisa-especias). En estos3 grupos, el perfil de alérgenos implicados(65) y la presentaciónclínica son diferentes. Los pacientes que sólo están sensibiliza-dos al polen de abedul entran dentro del síndrome abedul-ali-mentos vegetales, abedul-apiáceas en este caso. Las reaccionesson inducidas por el apio o la zanahoria crudos, siendo tolera-dos cocinados, y la forma de presentación clínica característicaes el SAO. Los principales alérgenos implicados son los homólo-gos de Bet v 1 (Api g 1 en apio, Dau c 1 en zanahoria), con lasprofilinas como alérgenos minoritarios(47,50-52,60,66).

El síndrome apio-artemisa-especias raramente se presentacon SAO aislado (0-10%). En cambio, son frecuentes las reac-ciones sistémicas, fundamentalmente la urticaria generalizada yel angioedema, incluso con edema de glotis asociado, y no esraro observar choque anafiláctico (3-23%). Estos pacientes pre-sentan reacciones tras consumir estas hortalizas, tanto crudascomo cocinadas(62-64,66-70). Esta presentación clínica diferentesugiere que los alérgenos clínicamente relevantes deben ser ter-moestables y resistir a la acción de las proteasas digestivas. Las

principales estructuras reconocidas por los anticuerpos IgE enestos pacientes son profilinas, determinantes glucosilados deproteínas (cross-reactive carbohydrate determinant, CCD) y alér-genos de masas moleculares (MM) comprendidas entre 40 y 60kDa, posiblemente homólogos de Art v 60 kDa. Se ha descritoun alérgeno en el apio, Api g 5 (con dos isoformas de 55 y 58kDa), que es capaz de activar basófilos y de unirse a la IgE de lospacientes exclusivamente a través de sus N-glucanos. Se hademostrado que los CCD y los alérgenos de 40-60 kDa son ter-moestables, pero su relevancia clínica en este síndrome no estáaún aclarada(7,65,67-69,71,72).

Los pacientes incluidos en el síndrome apio-abedul-artemisa-especias presentan un perfil clínico intermedio, con una mayorfrecuencia de SAO, pero también con edema laríngeo y reaccio-nes sistémicas asociadas, y los alérgenos implicados son los homó-logos de Bet v 1, las profilinas, los CCD y los alérgenos de 40-60 kDa(7,65,67-69,71,72).

Las manifestaciones sistémicas parecen estar en relación conla sensibilización a alérgenos que presentan RC con el polende artemisa. En una serie de 22 pacientes con alergia confirmadaal apio por provocación oral doble ciego controlada con placebo(PODCCP) y todos ellos sensibilizados al polen de abedul, sedetectaron pruebas cutáneas positivas al polen de artemisa enel 60% de los que presentaban reacciones sistémicas, y sóloen el 16% de los que presentaban un SAO aislado(68).

Se han detectado interesantes diferencias geográficas en laalergia al apio en Europa. Hoffmann-Sommergruber y cols.(59)

estudiaron a dos poblaciones de alérgicos al apio: una de Davos,en Suiza, y otra de Montpellier, en el sur de Francia. Todos lospacientes suizos estaban sensibilizados al Bet v 1 y al Api g 1, yel 62%, al polen de artemisa. Sin embargo, en los pacientes fran-ceses no se detectó sensibilización al Bet v 1 en ninguno de ellos,un 16% presentaban pruebas cutáneas positivas con Api g 1 yel 83% estaban sensibilizados al polen de artemisa. En la inmu-notransferencia, los sueros de los pacientes franceses recono-cían alérgenos de 28 a 69 kDa en los extractos de apio, artemisay abedul. Desafortunadamente, los autores no proporcionaninformación clínica sobre la reactividad de los dos grupos depacientes tras ingerir apio. Estas diferencias geográficas sugie-ren diferentes vías de sensibilización al apio. En los pacientes delcentro de Europa expuestos al polen de abedul la alergia al apiosurgiría como consecuencia de una sensibilización primaria alpolen de abedul, mientras que en las zonas desprovistas de abe-dules los alérgicos al apio pueden sensibilizarse primariamentea alérgenos de masa molecular elevada del polen de artemisa,también presentes en el apio.

Alergia a alimentos vegetales asociada al polen de Artemisia en España

Hernández y cols.(73) realizaron, en 1985, en Murcia, el pri-mer estudio transversal de sensibilización a pólenes en pacientesalérgicos a alimentos de origen vegetal. Estudiaron a 40 sujetosque, por historia clínica, referían reacciones a casi 40 alimentosvegetales diferentes, incluyendo frutas, verduras, frutos secos,cacahuete y otras leguminosas, miel, cerveza y mostaza. Los


alimentos implicados en, al menos, el 25% de los sujetos eran(en orden decreciente) la nuez, pipa de girasol, almendra, dátil,castaña, cacahuete, uva, avellana y melocotón. Por familias, lasrosáceas y las compuestas eran las más frecuentemente implica-das en las reacciones adversas. La clínica que con mayor frecuen-cia referían los pacientes era urticaria/angioedema generalizados(85%). Se evaluó la sensibilización a los pólenes de gramíneas,olivo, artemisa y parietaria, obteniéndose el índice mayor de posi-tividades para la artemisa (72%), que era, además, significati-vamente superior al encontrado en un grupo de polínicos con-troles (48%, p < 0,01). Mediante inhibición del RAST (conjunto–pool– de sueros) se pudo demostrar que la artemisa inhibía sig-nificativamente (80-90%) los RAST de guisante y cacahuete, mien-tras que el polen de parietaria producía inhibiciones en torno aun 60-70%, y los pólenes de gramíneas y olivo no superaban el50%. Con este estudio se demuestra, por primera vez en España,que la alergia a alimentos vegetales se asocia significativamentecon el polen de artemisa, que las reacciones generalizadas sonmuy frecuentes, y se sugiere la existencia de una RC entre ali-mentos vegetales y pólenes, especialmente el de artemisa.

Con posterioridad, Caballero y cols.(74) encuentran, en unapoblación pediátrica, una asociación entre la sensibilización alpolen de artemisa y de otras compuestas, y la alergia a alimen-tos vegetales de las familias Compositae, Fagaceae, Brassica-ceae, Betulaceae y Leguminoseae.

En 1996, García Ortiz y cols.(75) estudian a un grupo de 84pacientes monosensibilizados al polen de artemisa, entre los queencuentran una prevalencia de alergia a alimentos del 27%(frente a 0% en controles monosensibilizados a las gramíneas),estando implicadas las compuestas en más de la mitad de loscasos. Los alimentos más frecuentemente inductores de reaccio-nes eran la miel (61%) y la pipa de girasol (48%). Con menorfrecuencia (4 al 17%) se describen reacciones frente a la man-zanilla, pistacho, avellana, lechuga, polen, cerveza, almendra,cacahuete, zanahoria y manzana.

De estos 3 estudios se deduce que existe una asociación esta-dística entre la sensibilización al polen de artemisa y la alergia aalimentos vegetales en la población española, lo que sugiere laexistencia de RC entre ellos, y que, efectivamente, ha sido demos-trada mediante ensayos de inhibición. Existe RC importante den-tro de la familia Compositae, a la que pertenece la artemisa,tanto entre los pólenes (Ambrosia, Matricaria, Chrysanthemum,etc.), como entre la artemisa y alimentos de la familia, como lalechuga(76-79). La frecuente reactividad frente a la miel en lospacientes sensibilizados al polen de artemisa y/o de compuestasparece estar en relación con la presencia de estos pólenes enla miel. Se han logrado inhibiciones del CAP con miel de Andú-jar (que contiene un 23,6% de polen de girasol) del 89% y 76%con los pólenes de artemisa y camomila, aunque el de arte-misa es un inhibidor 20 veces más potente(80). También se hademostrado RC del polen de artemisa con el cacahuete, frutossecos, frutas rosáceas (melocotón, manzana y pera) y, recien-temente, con brasicáceas (mostaza, col, coliflor y brócoli)(73,75,81,82).

El espectro de alimentos que presentan RC con el polen deartemisa en la población española es muy amplio y comprende

a múltiples familias no relacionadas taxonómicamente, lo quesugiere la implicación de panalérgenos. La clínica presentada porestos pacientes es variable, desde SAO hasta reacciones gene-ralizadas del tipo urticaria o anafilaxia, lo que sugiere que debehaber alérgenos estables implicados. Por otro lado, estos pacien-tes presentan casi siempre sensibilizaciones adicionales a otrospólenes diferentes a los de las compuestas, proceden de áreasgeográficas con muy diferente prevalencia atmosférica de polende artemisa/compuestas, y, en muchos de los casos, la sensibi-lización al polen de artemisa no produce clínica respiratoria,incluso en el estudio de García Ortiz con pacientes monosensi-bilizados(73,75,78-80,82). Por todo ello, no se puede “probar” el papelde la artemisa como sensibilizante primario. Además, hay quetener en cuenta que todos los estudios realizados son trans-versales, con lo que sólo se puede hablar de “asociaciones” perono de causalidad: ¿es la sensibilización al polen de artemisa causade la alergia a alimentos o efecto, es decir, un marcador de RCcon alérgenos alimentarios?

Los alérgenos implicados en la RC entre los alimentos y laartemisa han sido bien estudiados en la alergia a las rosáceas (serevisa en el próximo apartado). Para el resto de familias de ali-mentos son necesarios estudios adicionales. Aun así, con losdatos actualmente disponibles podemos asumir que las profili-nas y las LTP son los principales alérgenos implicados. Ambosson panalérgenos identificados en el polen de artemisa y ennumerosos alimentos vegetales (Tabla I). Además, las LTP sonalérgenos estables que podrían explicar las reacciones sistémi-cas observadas con frecuencia en estos pacientes. En los pacien-tes alérgicos a las rosáceas los alérgenos mayoritarios implica-dos en la población española son las LTP(35,37), detectándose amenudo sensibilizaciones a la LTP de artemisa, Art v 3(31). Se hademostrado la existencia de RC entre Art v 3 y las LTP de melo-cotón y manzana, Pru p 3 y Mal d 3(31). En los pacientes políni-cos alérgicos a las rosáceas y sensibilizados al polen de artemisase ha detectado, en las inmunotransferencias, un doblete entorno a los 16 kDa en el polen de artemisa que es reconocidopor un anticuerpo policlonal anti-profilina de Helianthus(81).Recientemente, Palacín y cols.(83) han identificado una LTP en lacol, Bra o 3, que puede explicar la RC entre brasicáceas y otrosalimentos (melocotón), y la asociación de la alergia a esta fami-lia de alimentos en pacientes sensibilizados al polen de arte-misa(82). Bra o 3 es reconocida por el 86% de los pacientes alér-gicos a la col, y presenta RC con Art v 3 y Pru p 3(83).

Por último, la sensibilización a las LTP en la población espa-ñola, no observada en el centro de Europa, puede explicar porqué los alimentos asociados a la sensibilización al polen de arte-misa en España son diferentes a los del síndrome apio-artemisa-especias característico de la población centroeuropea.

La alergia a las frutas rosáceas en el área mediterráneaComo se ha comentado previamente, la alergia a las rosá-

ceas (especialmente, a la manzana) es la alergia a frutas más fre-cuentemente asociada a la alergia al polen de abedul. Sinembargo, también se observa alergia a esta familia de frutas enzonas desprovistas de abedules, e, incluso en España, es la aler-


gia a alimentos más común en adolescentes y adultos jóvenes.Según los datos del estudio epidemiológico Alergológica reali-zado en 2005 en España, las frutas rosáceas inducen el 24% delas reacciones alérgicas a los alimentos(84).

Presentación clínicaEn contraste con la presentación clínica observada en la aler-

gia a las rosáceas asociada a la polinosis por polen de abedul(Figura 3A), la alergia a las rosáceas en el área mediterránea(España, Italia, Israel) es más grave, con menos manifestacionesorales (59-86% según series) y frecuente afectación sistémica(20-45%) del tipo urticaria y/o anafilaxia(35,37,85-91). La urticaria decontacto es una manifestación muy frecuente (50-60%) y, amenudo, la inicial en los alérgicos al melocotón(35,86-88). La frutamás frecuentemente inductora de reacciones es el melocotón,seguida de la manzana(86-87,89-92).

Los pacientes pueden presentar una alergia al polen asociadaen aproximadamente un 80% de los casos, y los pólenes res-ponsables son los más prevalentes en esa zona, con las gramí-neas implicadas en la mayoría de los casos(35,37,88,89,92). En lospacientes que presentan alergia a estas frutas sin alergia al polen,la frecuencia de reacciones sistémicas es superior al 75% (inclu-yendo anafilaxias y choques anafilácticos)(87), en detrimentodel SAO, que es la manifestación clínica más común en los pacien-tes polínicos alérgicos a las rosáceas(86).

La alergia a estas frutas comienza en edades tempranas dela vida. Hasta un 60% de los pacientes alérgicos al melocotóndebutan antes de los 15 años. La edad media de inicio de la aler-gia al melocotón y a la manzana está en torno a los 13-14 años,y es similar a la edad de inicio de la alergia al polen(37,92), lo quesugiere que no están asociadas.

Las reacciones son producidas por las frutas en fresco, peroalgunos pacientes también presentan reacciones cuando tomanfrutas procesadas (zumos, conservas, mermeladas)(90). Alrededorde 1/3 de los pacientes toleran la fruta pelada y solamente pre-sentan reacciones cuando la ingieren con piel, o cuando tomanalimentos preparados con las frutas en los que se utiliza la piel,como, por ejemplo, los zumos comerciales(15).

Las proteínas de transferencia de lípidos (LTP) en la alergia a las rosáceas en el área mediterránea

Los alérgenos mayoritarios de las rosáceas en España e Ita-lia (únicos países donde se han realizado estudios) son las LTP,detectándose respuestas IgE del 62 al 100% de los pacientes,dependiendo de las series y los criterios de inclusión(35,37,93-99). Enlos pacientes alérgicos a las rosáceas sin polinosis asociada sonlos únicos alérgenos identificados. Las LTP son proteínas de 90a 95 aminoácidos y 9 kDa de MM que presentan una estructuramuy compacta estabilizada con 4 puentes disulfuro. Estas carac-terísticas estructurales les confieren una gran resistencia a la tem-peratura, pH ácido y digestión con pepsina(54,100,101), por lo quese comportan como verdaderos alérgenos alimentarios, capacesde inducir sensibilizaciones por exposición por vía digestiva y, aposteriori, síntomas tras ingestión en los individuos sensibiliza-dos(102). Efectivamente, la sensibilización al Pru p 3 se asocia demanera significativa con la reactividad clínica al melocotón, com-probada mediante PODCCP(35). Más aún, en los pacientes alér-gicos a la manzana, se ha demostrado una asociación significa-tiva entre la respuesta IgE frente al Mal d 3 y la presencia declínica sistémica: con títulos superiores a 0,19 UI/mL, la oddsratio (OR) de reacciones sistémicas tras la ingestión de manzanaes de 7,76 (IC 95%, 3,87-15,56)(37). Este riesgo intrínseco ele-vado de las LTP para inducir clínica sistémica está en relación consu gran estabilidad, que permite que se absorban moléculasintactas que pueden desencadenar reacciones generalizadas,además de producir también reacciones locales en la mucosa decontacto (SAO, clínica gástrica aislada).

Las LTP son proteínas de defensa que se localizan preferen-temente en las cubiertas externas de los vegetales y, en el caso delas frutas rosáceas, en su piel(14). Esto explica la mayor alergenici-dad de estas frutas cuando se ingieren sin pelar(15). Este hechose debe tener en cuenta en las pruebas diagnósticas: es necesa-rio utilizar extractos que contengan la piel de las frutas, en laspruebas intraepidérmicas con punción previa del alimento (prick-prick) hay que probar separadamente piel y pulpa, y en las provo-caciones orales se debe administrar la fruta entera con la piel.

Vías de sensibilización a las LTPExisten numerosos datos que apuntan hacia el melocotón

como el sensibilizante primario en la alergia a esta familia de


FIGURA 3. Diferencias geográficas en la alergia a la man-zana. A) Manifestaciones clínicas. B) Patrón de alérgenos.

RinoconjuntivitisSAO

AnafilaxiaDisneaUrticaria contacto

ShockUrticariaDigestivas

1009080706050403020100

Países bajos Austria Italia España

%

1009080706050403020100

Países bajos Austria Italia España

%

Bet v 1 Mal d 1 Mal d 2 Mal d 3 Mal d 4

Frecuencia (%) de pacientes con IgE específica ≥ 1,0 UI/mL.Bet v 1: alérgeno mayor del polen de abedul; Mal d 1: homólogo de Bet v 1;Mal d 2: proteína tipo taumatina; Mal d 3: LTP; Mal d 4: profilina.

A

B

frutas (Figura 4). En la mayoría de los pacientes es la primerarosácea que induce reacciones alérgicas, y es raro observar aler-gia a una fruta de esta familia sin alergia asociada al meloco-tón(86,87,89-92). El melocotón induce respuestas superiores a lasdemás frutas en las pruebas cutáneas y en las determinacionesséricas de IgE específica(37,86,87,89,103). Igualmente, la respuestaIgE a la LTP del melocotón (Pru p 3) es superior a la respuesta aotras LTP de rosáceas (p. ej., Mal d 3 de manzana cuando ambasalergias se presentan en el mismo individuo)(37). Mediante losensayos de inhibición del RAST/CAP o inmunotransferencia sedemuestra que el melocotón es capaz de producir una inhibi-ción total o significativa de la unión a la IgE de otras rosáceas,mientras que éstas no son capaces de inhibir al melocotón o lohacen parcialmente. Lo mismo se observa en los ensayos deinhibición con las LTP de rosáceas, siendo el Pru p 3 capaz deinhibir la respuesta IgE frente al Mal d 3, pero esta LTP de man-zana es un pobre inhibidor del Pru p 3(15,31).

Como se ha comentado previamente, las LTP son alérge-nos estables que resisten los procesos digestivos, por lo cual sepueden absorber moléculas (o epítopos intactos) inmunocom-petentes, que pueden inducir sensibilizaciones por vía digestiva,actuando entonces como verdaderos alérgenos alimentarios. Sinembargo, existen datos que sugieren que (al menos en algunospacientes) otras vías de sensibilización pueden ser importan-tes. La abundancia de Pru p 3 en la piel del melocotón(14), juntocon sus particulares características vellosas son, probablemente,la causa de que la urticaria de contacto sea una manifestacióninducida muy frecuentemente por el melocotón (no así con otrasrosáceas como la manzana o la pera). Además, es a menudo la

primera manifestación alérgica al melocotón. Muchos sujetosrefieren la presencia de una urticaria de contacto ya desde lainfancia, sin haber ingerido nunca melocotón, apareciendo laprimera reacción generalizada tras la primera ingestión, lo quesugiere que se pueden producir sensibilizaciones al Pru p 3 porexposición percutánea(35,86-88).

Los pacientes alérgicos a las LTP de rosáceas presentan dife-rentes perfiles de sensibilización a este grupo de alérgenos. Algu-nos están sensibilizados sólo a las LTP de rosáceas e, incluso,algunos exclusivamente a la del melocotón. Sin embargo, otrospacientes presentan patrones de reconocimiento más ampliosque incluyen las LTP de rosáceas y de otros alimentos taxonómi-camente no relacionados, e incluso de pólenes, habiéndosedemostrado reactividad cruzada in vitro e in vivo entre ellas. Estu-diando a pacientes alérgicos al melocotón y sensibilizados al Prup 3, se pudo demostrar que, cuando estaban sensibilizados a laLTP de artemisa (Art v 3), el espectro de (epítopos de) LTP reco-nocidas aumentaba(104).

Se ha encontrado una mayor frecuencia de alergia a alimen-tos vegetales y de sensibilización a las LTP en los pacientes sen-sibilizados a los pólenes del plátano de sombra y de la artemisa,en los que se han descrito sendas LTP como alérgenos minorita-rios, denominados Pla a 3 y Art v 3, respectivamente(31,105,106). Setrata de estudios transversales en los que sólo se demuestra unaasociación, pero no una relación de causalidad. También se hanidentificado LTP en los pólenes de olivo (Ole e 7), parietaria(Par j 1, Par j 2) y látex (Hev b 12)(107). Además, se ha descrito uncaso de asma ocupacional por sensibilización por vía inhalada aPru p 3(108). A la luz de estos hallazgos ha surgido la pregunta desi la sensibilización a las LTP se podría producir por vía inhalada.Hay estudios que descartan la implicación de las LTP de la parie-taria en la población española(109), y de la artemisa en la pobla-ción italiana(110), y no hay datos concluyentes en los estudios rea-lizados con polen de Platanus(111,112). Por último, el que un 20%de los alérgicos a las LTP de rosáceas no estén sensibilizados alpolen, y la similar prevalencia de sensibilización al Pru p 3 endiferentes regiones de España (norte, centro, Mediterráneo,Andalucía y Canarias) en las que los pólenes relevantes son neta-mente diferentes (Red Temática de Investigación Vegetalia, datosno publicados), parece descartar la vía de sensibilización inha-lada. Aun así, no se puede excluir que no sea importante enalgunos grupos seleccionados de pacientes, como han demos-trado Lombardero y cols.(109) en algunos sujetos procedentes deMurcia, en los que la sensibilización al Pru p 3 sería secundariaa una sensibilización por vía inhalada al Art v 3.

Diferencias geográficas en la sensibilización a las LTPEn la Figura 3B se presentan las frecuencias de sensibilización

a los 4 alérgenos de la manzana en pacientes alérgicos de España(Madrid), Italia (Milán), Austria (Viena) y Países Bajos (Utrecht). Essorprendente observar las diferencias en el patrón de alérgenosreconocidos. Mal d 1, el homólogo de Bet v 1, es el alérgeno prin-cipal en las zonas ricas en abedules como Austria, Países Bajosy el norte de Italia. En Madrid el alérgeno más frecuentementeimplicado es la LTP, Mal d 3, mientras que la frecuencia de sensi-


FIGURA 4. Mecanismos implicados en la alergia a las rosá-ceas en la población española. La alergia a rosáceas en pobla-ción española puede surgir como consecuencia de una sen-sibilización primaria a las LTP, siendo muy probablemente laLTP de melocotón, Pru p 3, el sensibilizante primario. En algu-nas poblaciones, la sensibilización a LTP del polen de arte-misa, Art v 3, por vía inhalada, podría aumentar el espectrode epítopos de reconocidos en las LTP y ampliar el patrón dereactividad clínica a alimentos vegetales y, en algunos casos,pudiera ser el sensibilizante primario. Además, la alergia arosáceas en población española también puede surgir comoconsecuencia de una sensibilización primaria a la profilina depólenes por vía respiratoria, reconociéndose secundariamentelas profilinas de rosáceas.

ExposiciónOral, cutánea

IgE anti-Pru p 3 (LTP)con RC con otras LTPs

IgE anti-profilinacon RC con otras profilinas

SAO/clínica sistémica SAO

Vía respiratoria

Sensibilización primaria

Ingestión de rosáceasportadoras de LTPs y profilinas

bilización a este alérgeno en los demás países oscila entre el 0 yel 11%(37). En los estudios de alergia a la cereza(34) y a la avellana(36)

también se han observado estas diferencias geográficas en el per-fil de reconocimiento de alérgenos. Pero, ¿por qué los pacientesalérgicos a manzana del centro y norte de Europa, que se expo-nen al Mal d 3 por vía oral, no se sensibilizan a este alérgeno?¿Por qué las LTP son sólo alérgenos principales en la poblaciónespañola? No existe todavía una explicación para estas diferen-cias geográficas, que pueden relacionarse con factores genéticos(no investigados hasta el momento) y/o (más probablemente)ambientales, relacionados con las costumbres alimentarias y laexposición a determinados pólenes.

No existen datos comparables de consumo de frutas rosá-ceas entre diferentes países europeos, pero es bastante proba-ble que el consumo de melocotón sea mayor y desde edadesmás tempranas en la población española, sobre todo teniendoen cuenta que España es uno de los mayores productores mun-diales de melocotón y que el 70% se consume fresco en el mer-cado interior (www.infoagro.com). Además, el patrón de con-sumo de melocotón es estacional, lo que puede favorecer eldesarrollo de respuestas IgE.

Fernández Rivas y cols.(37) han estudiado, mediante un modelologístico, la respuesta IgE frente al Mal d 3 en relación con la sen-sibilización a Bet v 1 y los pólenes de abedul, Phleum, Olea, Arte-misia, Ambrosia, Parietaria, Platanus y Chenopodium. Se haencontrado que la sensibilización al Bet v 1 sería un factor pro-tector (OR 0,29), mientras que las sensibilizaciones a los pólenesde Platanus y artemisa favorecerían la sensibilización al Mal d 3(OR 2,81 y 2,38, respectivamente). A la luz de estos resultadosse puede hipotetizar que la mayor frecuencia de sensibilizaciónal Mal d 3 (y, por ende, a las LTP) en la población española podríaser el resultado de una exposición temprana al melocotón(oral/percutánea, con un patrón estacional), en un ambientecarente de polen de abedul. La exposición por vía respiratoria alos pólenes de artemisa y Platanus podría “modular” esa sensi-bilización (favorecerla, ampliar el espectro de epítopos recono-cidos) (Figura 5). Aunque esta hipótesis resulta atractiva, es nece-sario llevar a cabo estudios longitudinales de seguimiento engrandes grupos de pacientes, y desarrollar modelos animales dealergia a las LTP para poder aclarar finalmente las vías de sensi-bilización en estas importantes alergias alimentarias.

Las profilinas en la alergia a las rosáceas en el áreamediterránea

La alergia a las rosáceas en el sur de Europa no es sólo con-secuencia de la sensibilización a las LTP, aunque éstas sean losalérgenos principales. También se detectan sensibilizaciones a laprofilina, con una frecuencia variable, en torno al 40% en losalérgicos a rosáceas en general(35,37) y llegando hasta el 75%cuando se asocia alergia al polen(86). La sensibilización a la pro-filina solamente se observa entre los pacientes polínicos(86), loque apoya que se produzca por vía respiratoria frente a la pro-filina de pólenes (Figura 4). En cuanto a la relevancia clínica dela profilina en la alergia a las rosáceas en la población española,se ha detectado una asociación significativa en los alérgicos a lamanzana entre la presencia de SAO y la sensibilización al Mald 4 (OR 5,34; IC 95%: 1,94-14,62)(113). Más aún, se ha demos-trado, mediante PODCCP con melocotón y manzana, la apari-ción de SAO en pacientes monosensibilizados a la profilina(92,113).

Consideraciones prácticasEn definitiva, la alergia a las rosáceas en la población espa-

ñola puede resultar de una sensibilización primaria a alérgenosde las frutas, las LTP, y/o de una sensibilización secundaria a laprofilina de pólenes (Figura 4). Los homólogos de Bet v 1 y lasproteínas tipo taumatina (p. ej., Mal d 2 en la manzana) son alér-genos minoritarios, que no parecen tener relevancia clínica(35,37).

Un determinado paciente puede estar sensibilizado sólo alas LTP, sólo a las profilinas, o pueden coexistir ambas sensibili-zaciones, lo que hace que el fenotipo presentado varíe. En lospacientes alérgicos exclusivamente a las LTP no aparece clínicade polinosis y pueden presentar SAO (incluso como única mani-festación clínica), aunque son más frecuentes las reacciones sis-témicas. Los pacientes sensibilizados únicamente a la profilinason siempre alérgicos al polen (polisensibilizados habitualmente,pero siempre a las gramíneas en la zona centro de España) y untiempo después del debut de la polinosis comienzan a presen-tar SAO al consumir estas frutas, pero no tienen clínica sisté-mica. Estos pacientes sólo presentan reacciones con la frutafresca, mientras que los sensibilizados a las LTP reaccionan tam-bién con las frutas procesadas. Los pacientes que combinanambas sensibilizaciones presentan una alergia al polen asociada,que suele debutar después de la alergia a las rosáceas, y presen-tan siempre SAO, pero también pueden tener clínica sistémicaasociada.

Ya que existe un notable solapamiento en el fenotipo clínicode los pacientes, para poder hacer una evaluación diagnósticay pronóstica adecuada es necesario analizar el perfil de los alér-genos implicados (o diagnóstico por componentes). El conoci-miento de los alérgenos implicados permitirá realizar una eva-luación correcta del riesgo e impartir unas recomendacionesadecuadas. Así, ante una eventual trasgresión dietética o inges-tión accidental en el futuro, los pacientes sólo sensibilizados ala profilina no presentarán reacciones graves, pero aquellos sen-sibilizados a las LTP sí tienen riesgo de presentar reacciones sis-témicas (especialmente, si las han presentado previamente o sise asocian cofactores como el ejercicio o los antiinflamatorios


FIGURA 5. Posibles factores implicados en la sensibiliza-ción a las LTP en la población española.

Factores genéticos

Exposición apólenes locales

ArtemisiaPlatanus

Exposición tempranaa melocotón

Oral, percutáneaEstacional

Falta de exposición a polen de abedul

no esteroideos) y pueden necesitar llevar consigo autoinyecto-res de adrenalina.

En este momento se pueden realizar determinaciones de IgEespecífica in vitro frente a rBet v 1, y frente a las profilinas recom-binantes de abedul, Phleum y látex, y se dispone de un extractocomercial de melocotón para pruebas cutáneas en el que seha cuantificado su contenido en Pru p 3. Con toda seguridad,en los próximos años dispondremos de muchas más herramien-tas para el diagnóstico molecular en la práctica clínica habitualen alergología.

EL SÍNDROME DE ALERGIA A ÁCAROS-MARISCOS

La alergia respiratoria a los ácaros del polvoLos ácaros son animales microscópicos de ocho patas perte-

necientes al phylum de los artrópodos, clase arachnida. Los áca-ros del polvo doméstico son la primera causa de sensibilizaciónalérgica y de asma bronquial en gran parte del mundo. En algu-nas áreas, más del 80% de los niños y de los adultos jóvenescon asma bronquial presentan pruebas alérgicas positivas a losácaros(114). La exposición ambiental a los ácaros en la infancia seasocia con un mayor riesgo de sensibilizaciones y desarrollo pos-terior de asma, especialmente en los niños con antecedentesfamiliares de atopia(115).

En el género de ácaros más importante desde el punto devista de la alergología, los Dermatophagoides se han descrito almenos 12 grupos distintos de alérgenos, entre los que destacanDer 1 y Der 2 como los mayoritarios(116). Se ha demostrado queexiste una RC importante entre los diversos ácaros, incluso entreaquellos pertenecientes a familias diferentes. Además, se ha des-crito un polimorfismo importante en el cDNA de la cisteína pro-teasa correspondiente al grupo 1 de los alérgenos de los ácaros,así como en los grupos 2 y 3. Por lo tanto, pueden existir dife-rencias entre un mismo alérgeno según el ambiente en el queéste se produzca, justificando la importante variabilidad en losresultados que se constata en los estudios sobre la RC entrelos diferentes ácaros(117-120).

La IgE específica frente a los alérgenos del grupo 1 y delgrupo 2 del género de los Dermatophagoides presenta una RCpróxima al 100% entre sí(118-120). Sin embargo, la RC entre losalérgenos del grupo 2 de los ácaros de otras familias, como lospertenecientes a los géneros Lepidoglyphus y Tyrophagus, conel de los Dermatophagoides, es prácticamente nula(116). Por suparte, los alérgenos de la Blomia tropicalis son distintos, por loque presentan muy escasa RC con las proteínas alergénicas delos Dermatophagoides(120).

La alergia a los mariscos y su asociación con la alergia a los ácaros

Nuestro conocimiento sobre la RC entre los ácaros del polvodoméstico y otros alérgenos es limitada, especialmente desdeel punto de vista clínico. Sin embargo, las sensibilizacionessimultáneas a dos o más fuentes alergénicas, siendo una deellas los ácaros del polvo, tienen lugar con una frecuencia mayor

de lo que cabría esperar, tan sólo justificable por una posibleRC(116).

A finales de los años 1980 comenzaron a publicarse seriesamplias de pacientes con hipersensibilidad a los mariscos. Hoyen día, los crustáceos están reconocidos como una causa fre-cuente de reacciones de hipersensibilidad inmediata, tanto trassu ingestión como por inhalación (debida a la aerosolización desus alérgenos durante la cocción)(121-125). La prevalencia real de laalergia a los mariscos no está bien establecida. En el estudio epi-demiológico Alergológica, realizado en 2005, la alergia a los maris-cos representa un 22% de las reacciones alérgicas a alimentos(84).

El hecho es que los estudios realizados en poblaciones contasas elevadas de sensibilización a los ácaros muestran unas cifrasde prevalencia de alergia a los mariscos considerablemente máselevadas. Por ejemplo, en zonas como Canarias, los mariscos dancuenta de un tercio del total de las alergias a los alimentos diag-nosticadas en los pacientes adultos(124). Además, prácticamentetodos los pacientes sensibilizados o alérgicos a los mariscos mues-tran pruebas cutáneas positivas con ácaros, con o sin trascen-dencia clínica. Por lo tanto, esta asociación de alergia respirato-ria a los ácaros y alergia por ingestión y/o inhalación de mariscoses muy significativa, no sólo desde el punto de vista estadís-tico, sino también desde el punto de vista clínico, conformandoel conocido como síndrome de alergia a ácaros-mariscos.

Las manifestaciones clínicas de la alergia a los mariscos aso-ciada a alergia respiratoria a los ácaros abarcan todo el espec-tro de reacciones mediadas por anticuerpos IgE, desde las másleves, como el SAO, hasta la anafilaxia sistémica. Con frecuen-cia, la sensibilización a los mariscos es asintomática, bien por-que el paciente refiere tolerar su ingestión, o bien porque nuncalos come “por no gustarle”, sin recordar reacción adversa alguna.Los mariscos más frecuentemente implicados son los crustáceos,como las gambas, los langostinos y los cangrejos. Con muchamenos frecuencia, los pacientes refieren reacciones con molus-cos, como las almejas o los mejillones, o con cefalópodos, esdecir, calamar y pulpo.

Como en la mayoría de los casos de RC entre inhalantes yalimentos, el segundo parece ser consecuencia del primero, yaque la clínica inicial referida por los pacientes suele ser de aler-gia respiratoria a los ácaros. Sin embargo, no se descarta la posi-bilidad de que algunos pacientes se sensibilicen primariamentepor vía digestiva a alérgenos de los mariscos. Curiosamente, lahipersensibilidad a ácaros-mariscos se suele asociar de forma sis-temática con sensibilización a la cucaracha doméstica (génerosBlatella y Periplaneta), lo que tiene una trascendencia clínicaincierta, ya que muchos de estos pacientes ni siquiera estánexpuestos a estos insectos.

La base etiopatogénica del síndrome de alergia a ácaros-mariscos

Los primeros estudios realizados en pacientes alérgicos a losmariscos pusieron de manifiesto la existencia de diversas fraccio-nes alergénicas en la gamba. Pronto se descubrió que se tratabade isoformas de una proteína, con una MM entre 36 y 42 kDa,que presentaba una homología estructural del 87% con la tropo-


miosina de la mosca de la fruta, la Drosophila melanogaster. Laidentificación de la tropomiosina como el alérgeno mayoritario dela gamba se confirmó con posterioridad. De hecho, la tropomio-sina constituye el alérgeno principal que ocasiona las reaccionespor diversas especies de mariscos en un mismo paciente(126,127).

La tropomiosina, que es una proteína ligada a los filamentosdelgados del músculo y a los microfilamentos de muchas célulasde diferentes órganos, desempeña una labor fundamental en lacontracción muscular. Está presente en la mayoría del reino ani-mal y, debido a su alto grado de conservación filogenética, es laresponsable de muchos casos de RC entre invertebrados. Más aún,es un alérgeno importante en los ácaros de polvo doméstico (Derp 10, Der f 10) y en la cucaracha (Per a 7), constituyendo la baseetiopatogénica del síndrome de alergia a ácaros-mariscos(128,129).

En este sentido, J. Fernándes y cols. estudiaron a un grupoimportante de religiosos ortodoxos que no habían comido nuncamariscos y, sin embargo, mostraban pruebas cutáneas positivascon gamba y con ácaros del polvo. La unión de IgE específicadel suero de estos pacientes al Pen a 1 (alérgeno mayoritario dela gamba marrón, Penaeus aztecus, una tropomiosina) resultóser inhibida, tanto por el extracto de ácaros como por el de cuca-racha(130).

Sin embargo, en dos series publicadas de pacientes con reac-ciones adversas graves mediadas por IgE tras ingerir lapas, molus-cos de consumo habitual en determinadas zonas, no se pudoidentificar la tropomiosina, como la proteína alergénica, respon-sable de la RC(131,132). No obstante, todos los pacientes teníanalergia a los ácaros y algunos de ellos describían reacciones simi-lares con la ingestión de caracoles terrestres. En los ensayos deinhibición realizados, el extracto de D. pteronyssinus inhibía lasuniones específicas de IgE al extracto de lapa con MM aproxi-madas de 50 y 75 kDa.

La reactividad cruzada de las tropomiosinas de otrosinvertebrados

Por su parte, la tropomiosina obtenida de Periplaneta ame-ricana ha sido identificada como uno de los alérgenos mayori-tarios de esta especie. Su homología con las tropomiosinas deD. pteronyssinus, D. farinae y gamba se estima en un 80, 81 y82%, respectivamente. Asturias y cols. evidenciaron que la tro-pomiosina proveniente de P. americana mostraba homología conrespecto a las de otros artrópodos y arácnidos, siendo ésta deun 56% con la tropomiosina humana(128,129).

Recientemente, se ha diseñado un reactivo proteico a partirde la tropomiosina de gamba para detectar IgE específica en laalergia a los mariscos y a otros aeroalérgenos relacionados(133). Estatropomiosina recombinante fue reconocida por la IgE de pacien-tes con hipersensibilidad a la gamba, al D. pteronyssinus y a la Bla-tella germanica. La tropomiosina actúa pues, como un panalér-geno en los invertebrados y es la responsable de la RC existenteentre los distintos miembros de la clase de los artrópodos.

También se ha demostrado la RC de estas tropomiosinas conlas de otros invertebrados, como los nematodos(134,135). El Anisa-kis simplex (AS) es un nematodo que, en sus distintos ciclos vita-les, puede infestar a invertebrados, peces y mamíferos marinos.

La larva, en su tercer estadio, infesta las vísceras y la muscula-tura de una gran variedad de peces. Si éstos son consumidoscrudos o poco cocinados, pueden ocasionar síntomas gastroin-testinales graves (anisakiosis). También puede actuar como unalérgeno alimentario e inducir una respuesta mediada por IgE,aun cuando, para que ésta se produzca, la larva tiene que serconsumida viva(136).

En un estudio, al analizar el suero de 69 granjeros suecoscon alergia a los ácaros, un 20% presentaban sensibilizaciónal AS, frente a un 2% de los 50 pacientes no sensibilizados a losácaros, 25 de ellos atópicos, utilizados como grupo control(135).Al utilizar los sueros por separado y buscar posibles correlacio-nes con las sensibilizaciones a distintas especies de ácaros, seobservó una relación muy significativa, especialmente con el Aca-rus siro (p = 0,0014). Los diversos ácaros probados fueron capa-ces de inhibir en más de un 50% la unión de IgE específica alAS. Los ensayos de inmunotransferencia mostraron inhibiciónde alérgenos con una MM próxima a los 36 kDa, correspon-diente a la tropomiosina. Aunque la RC entre AS y gamba no hasido estudiada en profundidad, se ha determinado, por inhibi-ción del CAP, cierto grado de RC entre la gamba y dicho nema-todo (datos no publicados).

Recientemente se ha implicado a otro género de artrópo-dos, los quironómidos, como causa de reacciones alérgicas(137).En el caso de estos invertebrados, la proporción de sensibiliza-ción a la tropomiosina, homóloga a la de ácaros y cucaracha,demuestra que se trata de un alérgeno mayoritario(138).

La alergia a ácaros-mariscos y la inmunoterapia específicaSe ha sugerido que la inmunoterapia específica con ácaros

pudiera ser un factor de riesgo para el desarrollo posterior dealergia alimentaria a mariscos y caracoles. De este modo, la admi-nistración sucesiva de dosis de un extracto de ácaros a pacien-tes con alergia respiratoria por éstos se ha relacionado con unaumento en el tamaño de la pápula en las pruebas cutáneas conlos extractos de caracoles, así como con un agravamiento dela clínica tras su ingestión(139). Sin embargo, otros estudios nohan encontrado ninguna relación entre el tratamiento con inmu-noterapia específica de ácaros y el desarrollo posterior de aler-gia alimentaria a las gambas o a los caracoles. De hecho, elaumento ocasional de la IgE específica frente a los mismos trasla inmunoterapia no implica que aparezcan síntomas con suingestión(140,141).

Queda pendiente de aclarar si la inmunoterapia específicacon un extracto cuantificado en tropomiosina puede mejorar, oincluso revertir, la alergia a los mariscos asociada con alergia res-piratoria a los ácaros.

EL SÍNDROME DE ALERGIA A LÁTEX-FRUTAS

La descripción clínica del síndrome látex-frutasLa hipersensibilidad mediada por IgE al látex ha sido recono-

cida recientemente como un problema sanitario internacionalque tiene una gran trascendencia (véase el capítulo correspon-


diente de Reacciones de hipersensibilidad al látex). Los principa-les motivos de preocupación son el aumento en la frecuencia dela alergia al látex, la gravedad potencial de las reacciones queinduce y su presentación como enfermedad profesional entrelos trabajadores que usan guantes(142).

A principios de la década de 1990 se describió un primerpaciente con alergia asociada al látex y plátano(143). Se pudodemostrar, mediante experimentos de inhibición del RAST, la exis-tencia de RC entre ambas especies, a pesar de no tener relacióntaxonómica entre sí. En 1993, varios grupos de investigadoresespañoles describieron a pacientes con hipersensibilidad a látexy castaña, demostrando RC entre ambos productos(144-146).

En 1994 se propuso la existencia de un síndrome látex-fru-tas, debido a la observación clínica de una proporción inespera-damente alta de hipersensibilidad a frutas en un grupo de 25pacientes alérgicos al látex. En este estudio, aproximadamenteel 50% de los pacientes referían alergia a una o más frutas. Cercade la mitad de las reacciones adversas a los alimentos eran com-patibles con una anafilaxia sistémica, lo que demuestra la rele-vancia clínica de estas alergias asociadas. Las frutas implicadascon más frecuencia eran el plátano, el aguacate, la castaña yel kiwi(147).

En 1997, la serie se había ampliado a 50 pacientes alérgicosal látex, de los cuales el 46% mostraban hipersensibilidad aalimentos(148). Esta asociación resulta muy significativa (p <0,0001), si se les compara con un grupo control pareado poredad, sexo y atopia. En estos 50 pacientes se diagnosticaron untotal de 72 alergias a alimentos con repercusión clínica. Las mani-festaciones clínicas y los alimentos responsables de estas reac-ciones adversas se resumen en la Figura 6. Las alergias alimen-tarias más frecuentes fueron al plátano y al aguacate (28% delos pacientes alérgicos al látex mostraron alergia a cada unode ellos), seguidas por la castaña (24%) y el kiwi (20%).

Con respecto a las manifestaciones clínicas, la mitad de lasreacciones eran de anafilaxia sistémica, variando la otra mitadentre urticaria, angioedema y SAO. Diez de los pacientes alérgi-

cos al látex (20% del total) mostraron alergia a 3 o más alimen-tos, simultáneamente. En la mitad de los pacientes alérgicos allátex-frutas, el número de las sensibilidades a alimentos progre-saba con el tiempo, permaneciendo estable en la otra mitad. Porhistoria clínica, la alergia al látex precedió a la alergia alimenta-ria en 12 pacientes, el inicio fue simultáneo en 6 casos, y la aler-gia a los alimentos fue anterior a la alergia al látex en los 5 pacien-tes restantes(148).

Características generales del síndrome látex-frutasA pesar de la ausencia de relación taxonómica entre las diver-

sas especies vegetales implicadas en el síndrome látex-frutas, suexistencia ha sido plenamente confirmada por varios grupos deinvestigadores de diferentes países(149-155). La comparación entrelos diversos estudios disponibles permite hacer las siguientesobservaciones:1. La proporción de pacientes alérgicos al látex que muestran

alergia asociada a alimentos oscila desde el 21%(153) hasta el58%(149) entre los estudios considerados (Tabla IV). Esta varia-bilidad puede explicarse por las diferencias en los criteriosutilizados para diagnosticar, tanto la alergia al látex, comola hipersensibilidad a los alimentos. Más aún, en estos pacien-tes no se han realizado provocaciones orales con alimentos,lo que conlleva un posible exceso en el diagnóstico de lasalergias a los alimentos. Las diferencias en los hábitos ali-menticios también podrían influir (véase más abajo). En cual-quier caso, la proporción de sensibilizaciones a alimentosentre los pacientes alérgicos al látex puede ser bastante másalta, siendo muchas de ellas asintomáticas, algo que es habi-tual en la alergia a los alimentos(151).

2. El tipo y la proporción de las sensibilizaciones a alimentosasociadas a la alergia al látex varía según los estudios (Figura7). Este hecho se puede explicar por las diferencias en loshábitos alimenticios entre los países(152). Por poner un ejem-plo, la alergia a la castaña y al aguacate es diagnosticada conmenos frecuencia en Alemania que en España, probable-mente porque estos alimentos son menos consumidos en elprimero. Sin embargo, a este respecto, resulta difícil justifi-car la alta tasa de alergia a la patata encontrada en Cana-dá(151), o de alergia al marisco que describen en EE.UU.(153),ya que estos hallazgos no concuerdan con las series de losotros autores. La Tabla V trata de resumir las alergias a ali-mentos que se asocian con la alergia al látex.

3. Del mismo modo, la proporción de reacciones anafilácticascausadas por los alimentos varía entre los estudios mencio-nados, desde el 50%(148) hasta menos del 5%(152) del totalde las reacciones adversas. De nuevo, los distintos criteriosdiagnósticos y los hábitos alimenticios pueden explicar estasdiferencias. De hecho, ciertos alimentos parecen ser más pro-pensos a causar anafilaxia sistémica, tales como el plátano,el aguacate, la castaña y el kiwi(147,151). Otros alimentos, quese asocian más raramente con la alergia al látex, tambiénpueden causar reacciones anafilácticas como, por ejemplo,el higo, la papaya o el tomate. Por el contrario, alimentoscomo la patata suelen inducir reacciones locales leves(151). Tal


FIGURA 6. Frecuencia relativa y manifestaciones clínicas dela alergia a los alimentos en un grupo de 50 pacientes alér-gicos al látex.

30%

Otros*KiwiCastañaPlátanoAguacate0

5

10

15

20

25

U/AE/SAO Anafilaxia

*Incluyendo alimentos como la papaya, el higo, la fruta de la pasión, las frutasrosáceas (melocotón, níspero, ciruela), la patata, los frutos secos y los cereales.U: urticaria; AE: angioedema; SAO: síndrome de alergia oral.

y como suele ocurrir con la alergia al látex, una reacción deanafilaxia sistémica puede ser la manifestación inicial de unahipersensibilidad a los alimentos.

4. Aunque la alergia al látex precede a la hipersensibilidad a losalimentos en la mayoría de los pacientes, también se observalo contrario en algunos sujetos, como ya se ha mencionadoanteriormente. Del mismo modo, varios estudios han mos-trado que, en muchos casos, el espectro de alergias a ali-mentos puede aumentar con el tiempo(147,153).

Sensibilización al látex entre pacientes alérgicos a los alimentos

En un estudio centrado en las reacciones de hipersensibili-dad al aguacate, se observó que 10 de 17 pacientes mostrabanalergia asociada al látex(156). Poco después, en una investigaciónepidemiológica entre trabajadores de invernaderos, se demos-tró que ciertas alergias a los alimentos (en concreto, a aguacate,castaña, plátano y almendra) aumentan 24 veces el riesgo depadecer alergia al látex(157). Del mismo modo, otros estudios tra-


Nº de pacientes % de sensibilización/alergia al látexAutores (referencia) País alérgicos al látex (criterio diagnóstico)

Blanco y cols., 1994(147) España 25 52% (historia + PF)

Mäkinen-Kiljunen, 1994(154) Finlandia 31 52% (historia)35% (PF)

Lavaud y cols., 1995(149) Francia 17 58% (historia + SPT)

Delbourg y cols., 1996(150) Francia 16 50% (historia)36% (SPT)

Beezhold y cols., 1996(151) Canadá 47 36% (historia + SPT)70% (SPT)

Blanco, 1997(148) España 50 46% (historia + PF)

Brehler y cols., 1997(152) Alemania 136 43% (historia)69% (IgE)14% (historia + IgE)

Kim & Hussain, 1999(153) EE.UU. 137 21% (historia)

PF: prueba cutánea con el alimento fresco o prick by prick; SPT: prueba cutánea en prick; IgE: determinación de IgE específica al alimento.

TABLA IV. Proporción de hipersensibilidad a alimentos entre pacientes alérgicos al látex

Grupo Definición Alimentos

I Asociaciones frecuentes y significativas Plátano, aguacate, kiwi, castaña

II Asociaciones significativas, pero descritas Patata, mariscosúnicamente en determinados estudios

III Asociaciones comunes, pero número de Papaya, tomate, piña, fruta de la pasión, mango, higo, frutos secos casos insuficiente para alcanzar significación (almendra, nuez), melón, frutas rosáceas (melocotón, cereza, albaricoque, estadística manzana)

IV Asociaciones menos comunes Guayaba, pescado, zanahoria, pera, fresa, cacahuete, pimiento, uva

V Casos aislados Coco, orégano, salvia, corteza de condurango, leche, espinaca, remolacha, azufaifo, etc.

TABLA V. Hipersensibilidad a alimentos asociada con alergia al látex. Los alimentos han sido agrupados en 5 categorías, de acuerdocon la definición indicada

FIGURA 7. Hipersensibilidad a alimentos asociada con aler-gia al látex: comparación entre distintos estudios (frecuen-cias en % sobre el total de pacientes alérgicos al látex).

30%

0

5

10

15

20

25

Plátan

o

Aguac

ate

Castañ

aKiw

i

Patat

a

Tomate

Fruta

de la

pasió

nPiñ

a

Marisco

s

Blanco y cols. Beezhold y cols.

Brehler y cols. Kim y cols.

tan de averiguar la prevalencia de la alergia al látex entre lospacientes diagnosticados de alergia a frutas. En uno de ellos, seencontró que 6 de 57 pacientes alérgicos a frutas sufrían aler-gia al látex, siendo la proporción de sensibilización asintomáticaal látex mucho mayor(158). En todos estos pacientes, los síntomasclínicos con las frutas precedían la historia de alergia al látex. Lasfrutas que con más frecuencia se asociaban con la alergia al látexeran el plátano, el melocotón y el melón. Más aún, todos lospacientes que habían tenido problemas con alimentos como elplátano, el aguacate, la castaña o el tomate, estaban sensibili-zados al látex.

En otro estudio, se encontró que 2 de los 29 pacientes alér-gicos a frutas o verduras que vivían en una zona sin abeduleseran alérgicos al látex(159). Como era de esperar, los pacientescon alergia a los alimentos de origen vegetal y polinosis asociadamostraron una proporción alta de IgE específica positiva a pro-filinas. Si se tiene en cuenta que uno de los alérgenos del látexes una profilina, este hecho podría explicar el hallazgo de IgEpositiva al látex y al polen de abedul en pacientes alérgicos a losalimentos vegetales, lo que sería debido a la presencia de epí-topos que reaccionarían de forma cruzada entre las diversas pro-filinas.

En un estudio más reciente, se encontró el doble de prue-bas cutáneas positivas a alimentos en pacientes polínicos, inde-pendientemente de si eran o no alérgicos al látex, con respectoa pacientes alérgicos al látex pero no a los pólenes(160). La aler-gia al látex se asoció con hipersensibilidad al aguacate o al plá-tano, mientras que la alergia a los pólenes se asoció con hiper-sensibilidad a la manzana, el melocotón o el apio. Estos resultadossugieren que la alergia concomitante a pólenes es un factorimportante a la hora de determinar qué alimento vegetal sensi-bilizará a los pacientes alérgicos al látex.

La identificación de los alérgenos responsables del síndrome látex-frutas

Varios de los alérgenos del látex han sido identificados recien-temente, 13 de los cuales han recibido nomenclatura interna-cional hasta la fecha (revisados en el capítulo correspondiente aReacciones de hipersensibilidad al látex). Entre ellos, la prohe-veína, o Hev b 6.01, es una proteína fijadora de quitina, con unaMM aproximada de 20 kDa, que parece ser un alérgeno mayo-ritario del látex. La mayor parte de la capacidad fijadora de IgEde la proheveína se atribuye a su dominio N-terminal, conocidocomo heveína o Hev b 6.02, con una MM de unos 4,7 kDa.

La RC entre el látex y la patata se ha atribuido a un alérgenodel látex de unos 46 kDa, Hev b 7, que compartiría epítopos conuna proteína homóloga identificada en patata, la denominadapatatina(151). Sin embargo, Hev b 7, la patatina y sus homólogos,parecen no contribuir a la RC en el síndrome látex-frutas(161).

Las quitinasas son enzimas de defensa de los vegetales, quedegradan la quitina, material que forma parte de la cubiertade determinados organismos que infestan las plantas. Se ha con-seguido purificar sendas quitinasas de clase I de castaña y agua-cate, que han sido reconocidas por un pool de sueros de 4 pacien-tes alérgicos a látex y frutas (162). Estas quitinasas de clase I incluyen

en su secuencia un dominio heveína N-terminal, que podría expli-car la RC entre el látex y las frutas.

La quitinasa de clase I de aguacate ha sido clonada y expre-sada, habiéndose demostrado su RC con la heveína(163). Más aún,las pruebas cutáneas con las quitinasas de clase I de castaña yaguacate han mostrado un resultado positivo en más del 50%de un grupo de 18 pacientes alérgicos a látex y frutas(164). Por elcontrario, las pruebas cutáneas han sido negativas con las qui-tinasas de clase II de ambos alimentos, las cuales carecen deldominio heveína N-terminal. Además, se han caracterizado dosalérgenos mayoritarios de plátano, que han resultado ser tam-bién quitinasas de clase I(165). La alergenicidad de estas quitina-sas de plátano se ha podido demostrar por prueba cutánea enmás del 50% de un grupo de pacientes alérgicos a látex y plá-tano, habiéndose comprobado asimismo su RC con la heveína.

En otro estudio, unas proteínas de entre 30 y 45 kDa, pro-bables quitinasas de clase I, fueron reconocidas en diversos ali-mentos vegetales, tanto por anticuerpos policlonales específi-cos antiquitinasas, como por suero de pacientes alérgicos al látexy frutas. En concreto, además de en la castaña, se identifica-ron tales proteínas en la chirimoya, la fruta de la pasión, el kiwi,la papaya, el mango, el tomate y la harina de trigo(166). Al hacerexperimentos de inhibición de inmunotransferencia, tanto la qui-tinasa de clase I de aguacate, como un extracto de látex, inhi-bieron fuertemente la fijación de IgE por estos componentes.Dichas bandas proteicas no fueron reconocidas por un pool desueros de pacientes alérgicos al látex pero no a las frutas.

Se ha demostrado que las quitinasas de clase I se inactivanpor la acción del calor, lo que podría explicar el porqué los ali-mentos como las judías verdes, que contienen estos potencia-les alérgenos, pero son consumidos en forma cocinada no seasocian con el síndrome látex-frutas(16). Por el contrario, el tra-tamiento con productos químicos, como el óxido de etileno, quese emplea con frecuencia para inducir la maduración de deter-minadas frutas, estimula fuertemente la expresión de las quiti-nasas. Una mayor alergenicidad de las frutas tratadas de estemodo, en comparación con las que se consumían hace años,explicaría en parte el aumento observado en la prevalencia dealergia a látex-frutas.

Por otra parte, la clonación y expresión de la quitinasa declase I de castaña ha permitido demostrar que el dominio heveí-na incluye los principales epítopos fijadores de IgE, aunque losestudios de inhibición de RAST/CAP indican que el dominio cata-lítico de las quitinasas también tiene epítopos relevantes(30). Estu-dios sobre la digestión de la quitinasa de clase I de aguacatedemuestran que, aunque resulta extensamente degradada, lospéptidos resultantes, sobre todo los correspondientes al domi-nio heveína, mantienen actividad alergénica(13).

Curiosamente, también se ha caracterizado una quitinasade clase I de látex, Hev b 11, que parece ser un alérgeno rele-vante, lo que añade nuevas perspectivas al estudio de la RC entrelátex y frutas(167). La cuestión estriba en discernir si las quitina-sas de las frutas reaccionan de forma cruzada con la heveína,con Hev b 11 o con ambos. Por otra parte, se ha demostradoque la sensibilización a la heveína se asocia con la alergia a látex-


frutas, y que el síndrome látex-frutas tiene una base genética(168).La consideración conjunta de los datos aquí presentados indicaque las quitinasas de clase I parecen ser los panalérgenos res-ponsables del síndrome látex-frutas. Sin embargo, esto no quieredecir que otros alérgenos del látex, como la profilina (Hev b 8)o la proteína de transferencia de lípidos (Hev b 12), no puedanjugar un papel importante en determinados casos.

El diagnóstico de la alergia a los alimentos asociada con la alergia al látex

La prueba intraepidérmica (prick) con las frutas frescas (PF)implicadas en el síndrome látex-frutas (consistente en puncionarla fruta con una lanceta y, a continuación, el brazo del pacientecon la misma lanceta) muestra una concordancia del 80% conel diagnóstico clínico. Este PF constituye una forma sencilla, baratay reproducible, de confirmar la sospecha clínica de alergia a unafruta. Si se tienen en cuenta las diversas frutas por separado, laconcordancia es menor para el PF con papaya o kiwi (alrededordel 60%, debido fundamentalmente a algunos resultados falsospositivos), que para el PF con plátano, aguacate o castaña, paralos que se aproxima al 90%. Por el contrario, algunos de los extrac-tos comerciales para las pruebas intraepidérmicas con las frutasimplicadas en el síndrome muestran una sensibilidad diagnósticainferior, probablemente por la falta de estandarización(148,150).

Del mismo modo, la sensibilidad diagnóstica de la determi-nación de IgE específica a frutas por método CAP es sensible-mente inferior si se compara con la historia clínica y el PF. Resultaser mejor para la IgE específica a aguacate (cerca del 80%) quepara el resto de las frutas consideradas. Por su parte, la especi-

ficidad diagnóstica de la determinación de IgE varía entre el 50y el 80% según la fruta considerada(148,152).

El manejo práctico del síndrome látex-frutasEl diagnóstico de la alergia al látex se basa en la historia

clínica, complementada con la prueba del prick con un extractode látex (véase el capítulo correspondiente a Reacciones de hiper-sensibilidad al látex). Del mismo modo, el diagnóstico de la aler-gia a alimentos asociada con alergia al látex se fundamenta enla historia clínica, pero en este caso complementada con el PFcon el alimento(147). Tal y como se ha comentado previamente,la prueba intraepidérmica con extractos comerciales de alimen-tos muestra una eficacia diagnóstica muy variable, mientras quela determinación de IgE específica a alimentos ofrece unos valo-res predictivos bajos, al menos con respecto a las frutas más fre-cuentemente implicadas en el síndrome.

La Figura 8 muestra un ejemplo de algoritmo utilizado parael diagnóstico y el tratamiento de los pacientes afectos del sín-drome látex-frutas. A todo paciente alérgico al látex, o a los ali-mentos más frecuentemente implicados en el síndrome, se ledebe preguntar acerca de posibles reacciones adversas a dichosalimentos. A continuación, se le realiza un PF con plátano, agua-cate, castaña y kiwi, así como con los alimentos que cada pacienteimplique en sus posibles reacciones. En el caso de reaccionesanafilácticas graves, el PF positivo es suficiente para el diag-nóstico. Si la reacción adversa al alimento es leve o, en caso dehaber varios alimentos implicados en una reacción, debe con-siderarse la posibilidad de realizar, siempre con las debidas pre-cauciones, pruebas de provocación oral con los alimentos(169).


FIGURA 8. Ejemplo de algoritmo para el diagnóstico y tratamiento del síndrome de alergia al látex-frutas.

No sugestiva

Historia

PF negativo

Sugestiva:• Alergia al látex• Reacciones adversas (RA) a ciertos alimentos

Prick en fresco (PF) con:• Plátano, aguacate, castaña, kiwi• Otros alimentos si implicados en RA

PF positivo

Stop

No sensibilizadoSensibilización

No precisa

SintomáticoRA sugestiva de ser mediada por IgE

Tolerado y consumidocon regularidad

No consumidocon regularidad

RA grave• RA leve-moderada• Varios alimentos implicados

Considerar provocación oral Dieta de evitación

Siguiendo esta línea, cuando un paciente concreto alérgicoal látex que, por historia, no refiera reacciones adversas a los ali-mentos que suelen estar implicados en el síndrome látex-frutas,muestre un PF claramente positivo a dichos alimentos y no losconsuma con asiduidad, debería recomendársele dieta exenta,habida cuenta del riesgo potencial de presentar una reaccióngrave. Por el contrario, los alimentos tolerados y consumidos conregularidad no deberían evitarse, incluso si el PF fuera positivo,aunque en estos casos debería advertirse del posible riesgo. Lospacientes alérgicos al látex no deben hacer dieta exenta de aque-llos alimentos frente a los que muestren un PF negativo, debiendorecurrirse en caso de duda a la prueba de provocación oral.

REACTIVIDAD CRUZADA POR ALBÚMINAS DE ANIMALES

El síndrome de alergia ave-huevoEs el paradigma de los síndromes por RC de albúminas de

animales, el primero en describirse y, por ello, el mejor conocido.El primer caso lo comunicaron Maat-Bleeker y cols. en 1985,al describir a una señora que, tras la adquisición de un loro,comenzó a presentar rinorrea, irritación conjuntival y dificultadrespiratoria en relación con la exposición al mismo y, posterior-mente, urticaria y angioedema tras la ingestión de huevo pocohecho, tolerando pollo frito. Las pruebas cutáneas fueron posi-tivas para huevo entero y yema. Se demostraron niveles eleva-dos de IgE específica contra proteínas séricas de pollo, loro, peri-quito, canario y paloma, así como a proteínas solubles de layema. Realizaron experimentos de inhibición del RAST con suerode loro y yema de huevo en la fase sólida y, a la inversa, objeti-vándose una mayor inhibición en el primer experimento, porlo que concluyeron que la sensibilización primaria debía ser porvía inhalada(170).

Con posterioridad, en 1988, Mandallaz y cols. estudiaron a10 pacientes que tenían síntomas con la exposición a plumasy/o huevo y con pruebas positivas a los mismos. Realizaron ensa-yos de inhibición del RAST con clara de huevo, yema, extractosde epitelio de periquito y livetinas purificadas, concluyendo queel o los antígenos que producen la RC están en la fracción solu-ble de la yema (livetinas). Estos autores dan la primera defini-ción del síndrome(171).

Szepfalusi y cols. demuestran en el año 1994 que los pacien-tes con síndrome ave-huevo reconocen una proteína de 70 kDaen la yema de huevo, la cual es identificada como la seroalbú-mina de pollo o α-livetina, y se le atribuye definitivamente la res-ponsabilidad del síndrome(172).

Quirce y cols. obtienen, en el año 1998, una provocaciónbronquial positiva con livetinas y seroalbúmina de pollo, en unapaciente que desarrolló alergia alimentaria a huevo, así comorinitis y asma bronquial tras exposición a pájaros(173). Tres añosmás tarde, este mismo autor demuestra, mediante provocacio-nes específicas bronquiales, conjuntivales y orales con seroalbú-mina de pollo, que ésta puede actuar como alérgeno alimen-tario e inhalado. Para ello, recoge seroalbúmina del aire de unahabitación con periquitos, comprobando que puede ser aero-

transportada. Además, estudia el comportamiento de la seroal-búmina de pollo con el calor, demostrando que es un alérgenoparcialmente termoestable, lo cual explicaría el hecho de quemuchos pacientes puedan tolerar derivados aviarios cocinados(174).Otra aportación de estos autores es el reconocimiento de laRC parcial entre la seroalbúmina de pollo y la conalbúmina, pro-bablemente por la existencia de epítopos comunes, lo cual explicael porqué algunos pacientes presentan pruebas cutáneas posi-tivas para clara de huevo. En 2001 se propuso designar a la sero-albúmina de pollo como Gal d 5, siendo aceptado por el Sub-comité de Nomenclatura de Alérgenos de la Unión Internacionalde Sociedades Inmunológicas(175).

La seroalbúmina de pollo o Gal d 5 es una proteína fija-dora de agua, calcio, sodio, potasio, ácidos grasos, hormonas,bilirrubina y fármacos, y su misión fundamental es regular la pre-sión osmótica. Tiene una MM de 66-70 kDa, con un punto iso-eléctrico de 4,3-5,7. Posee 3 dominios homólogos y 17 puentesdisulfuro(176).

Existen varias series de casos que describen la clínica de estesíndrome(171,172,174,177). Habitualmente se trata de pacientes adul-tos, con un mayor porcentaje de mujeres, aunque hay descritoscasos en niños(178-180). Tras un tiempo variable de exposición aaves, presentan síntomas respiratorios en relación a las mismasy, posteriormente, tras la ingestión de huevo. Se han descritocasos en los que la clínica por huevo precede a la respiratoria.Algunos pacientes presentan síntomas con otros derivados avia-rios, tales como la carne. La historia natural de esta sensibiliza-ción es poco conocida, si bien parece que la evolución del asmabronquial puede ser tórpida, si no cesa a tiempo la exposición alas plumas de las aves, por lo que es importante hacer un diag-nóstico precoz.

El diagnóstico se basa en la historia clínica de asma bron-quial con exposición a aves y de reacciones adversas en relacióncon la ingestión de huevo. La sospecha clínica se confirma conla demostración de sensibilización a plumas de aves, así como ahuevo y a sus fracciones, por medio de pruebas cutáneas conextractos comerciales, prueba intraepidérmica en fresco conhuevo y/o determinación de IgE específica. En algunos casos,hay que recurrir a la realización de pruebas de provocación espe-cífica. Una vez confirmado el diagnóstico, además de evitar deforma estricta la exposición a plumas, lo que suele mejorar drás-ticamente los síntomas respiratorios, el paciente debe hacer dietaexenta de huevo y derivados, con el fin de prevenir reaccionespotencialmente graves.

La reactividad cruzada por albúminas de mamíferosLa albúmina sérica de los mamíferos podría considerarse

como un panalérgeno, ya que explica buena parte de los síndro-mes de RC entre estos animales. Se ha demostrado que la IgEdel suero de pacientes alérgicos a albúminas animales es capazde unirse en distinto grado a toda una gama de albúminas (enun 85%, a las albúminas de perro, gato o a ambas; 75%, a albú-mina de cobaya; 60%, a albúmina de conejo y hámster; 70%,a albúmina de caballo; 50%, a albúmina de cerdo, oveja, ratóny rata; y 20%, a albúminas séricas bovina y de pollo)(181).


También es responsable de la RC entre el epitelio, la carne yotros derivados del mismo animal. Así, por ejemplo, la seroalbú-mina bovina explica el hecho de que, entre un 13 y un 20%de los niños alérgicos a leche de vaca, muestren sensibilizacióna carne de ternera, y de que hasta un 92,9% de los alérgicos acarne de ternera tengan sensibilización a leche de vaca(182). Laseroalbúmina bovina tiene una MM de entre 65-69 kDa y es ter-molábil. Esta última propiedad explicaría el porqué la mayoríade los niños alérgicos a leche de vaca pueden tolerar carne devacuno. Además, ha mostrado su capacidad para producir reac-ciones graves, por lo que debe considerarse como un alérgenorelevante desde el punto de vista clínico(183).

Uno de los cuadros clínicos más conocidos de RC por albú-minas de animales es el síndrome gato-cerdo, en el que los pacien-tes presentan hipersensibilidad a epitelio de gato y carne de cerdo.Fue descrito en los años 1990 y la responsable es la albúminasérica de 67 kDa, alérgeno común a ambos animales(184).

Por su parte, Hilger y cols. estudiaron dos cohortes de pacien-tes con clínica respiratoria por gato. Un grupo lo constituían 37pacientes sucesivos que acudieron a consulta y, el otro grupo,39 pacientes seleccionados previamente, en los que se habíademostrado una sensibilización importante a epitelio de gato.Observaron que la frecuencia de sensibilización a seroalbúminade gato en el primer grupo era del 14%, mientras que alcan-zaba el 23% en el segundo; y la frecuencia de sensibilización aseroalbúmina de cerdo era de un 3 y un 10%, respectivamente.Todos los pacientes alérgicos a seroalbúmina de gato presen-taban títulos elevados de IgE contra seroalbúmina de perro,incluso en aquellos que no habían tenido contacto previo. Entotal, diez pacientes tenían sensibilización al cerdo, refiriendotres de éstos síntomas alérgicos inequívocos tras la ingestión delmismo. Es más, uno de ellos presentó anafilaxia en dos ocasio-nes, tras comer derivados de dicho animal(185).

Mediante inmunotransferencia se detectó una banda de 66kDa (seroalbúmina) como responsable de la RC y, mediante ensa-yos de inhibición del CAP, se concluyó que la vía de sensibiliza-ción era, probablemente, aérea. Además, estudiaron la posiblehomología, comparando la seroalbúmina humana con las degato y porcina, observando una homología del 82 y 76%, res-pectivamente. Por todo ello, concluyen que la seroalbúminade gato (Fel d 2), aunque como aeroalérgeno tiene menos rele-vancia que Fel d 1, debe ser considerada en aquellos casos enlos que se presente sensibilización a carnes de mamíferos o sen-sibilización a otros derivados de animales(185).

Además de RC con cerdo, la alergia a seroalbúmina de gatoda lugar a otros cuadros clínicos. De este modo, M. García describeuna reacción alérgica tras ingerir sangre de cordero frita en unamujer sensibilizada a epitelio de gato. Esta paciente mostraba prue-bas cutáneas e in vitro positivas con cordero, y se realizó provo-cación con sangre de cordero, presentando un cuadro de anafila-xia. Los estudios llevados a cabo demostraron que una proteína de67 kDa (seroalbúmina) de la sangre de cordero inhibía el epiteliode gato, dando cuenta de la existencia de RC entre ambos(186).

Otros autores, Martínez-Alonso y cols., describieron a unpaciente con sensibilización al gato, que presentó episodios de

urticaria y angioedema tras la ingestión de carne de cordero,con pruebas in vitro e in vivo positivas para gato y cordero. Nue-vamente, se demostró que la existencia de una seroalbúmina de65 kDa sería la responsable del cuadro(187).

Otro ejemplo de RC entre animales sería el publicado porCisteró-Bahima y cols., quienes describen a un paciente que pre-sentó asma por exposición a hámster y alergia alimentaria porcarne de caballo. Con anterioridad había presentado asma porgato y SAO con la carne de conejo, teniendo positivas las prue-bas cutáneas con gato, perro, hámster y cobaya, así como elprick en fresco con carne de ternera, cerdo y caballo. Los estu-dios in vitro con inhibición de RAST mostraron la RC entre el epi-telio del hámster y la carne de caballo, debido a una seroalbú-mina de 65 kDa. En este caso, la presencia de alergia alimentariapor carne de caballo sería posterior a la sensibilización previa aepitelio de hámster(188).

En resumen, las seroalbúminas de animales son unos alér-genos que, si bien no se comportan en la mayoría de los casoscomo alérgenos mayoritarios, deben ser tenidos en cuenta, yaque pueden estar implicados en cuadros respiratorios o de aler-gia alimentaria que son, potencialmente, graves.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vuitton DA. Allergic crossreactions. General and practical aspects. ClinRev Allergy Immunol 1997; 15: 367-74.

2. van Ree R. Clinical importance of cross-reactivity in food allergy. CurrOpin Allergy Clin Immunol 2004; 4: 235-40.

3. Vieths S, Scheurer S, Ballmer-Weber B. Current understanding of cross-reactivity of food allergens and pollen. Ann N Y Acad Sci 2002; 964:47-68.

4. Pauli G. Evolution in the understanding of cross-reactivities of respira-tory allergens: the role of recombinant allergens. Int Arch Allergy Immu-nol 2000; 123: 183-95.

5. Pastorello EA, Incorvaia C, Pravettoni V, Ortolani C. Crossreactions infood allergy. Clin Rev Allergy Immunol 1997; 15: 415-27.

6. Bernhisel-Broadbent J. Allergenic cross-reactivity of foods and charac-terization of food allergens and extracts. Ann Allergy Asthma Immu-nol 1995; 75: 295-303.

7. Vallier P, DeChamp C, Valenta R, Vial O, Deviller P. Purification and cha-racterization of an allergen from celery immunochemically related toan allergen present in several other plant species. Identification as aprofilin. Clin Exp Allergy 1992; 22: 774-82.

8. Bolhaar ST, Tiemessen MM, Zuidmeer L, van Leeuwen A, Hoffmann-Sommergruber K, Bruijnzeel-Koomen CA et al. Efficacy of birch-pollenimmunotherapy on cross-reactive food allergy confirmed by skin testsand double-blind food challenges. Clin Exp Allergy 2004; 34: 761-9.

9. Breiteneder H, Radauer C. A classification of plant food allergens. JAllergy Clin Immunol 2004; 113: 821-30.

10. Kazemi-Shirazi L, Pauli G, Purohit A, Spitzauer S, Froschl R, Hoffmann-Sommergruber K et al. Quantitative IgE inhibition experiments withpurified recombinant allergens indicate pollen-derived allergens as thesensitizing agents responsible for many forms of plant food allergy. JAllergy Clin Immunol 2000; 105: 116-25.

11. van Ree R. Carbohydrate epitopes and their relevance for the diagno-sis and treatment of allergic diseases. Int Arch Allergy Immunol 2002;129: 189-97.


12. Jeebhay MF, Robins TG, Lehrer SB, Lopata AL. Occupational seafoodallergy: a review. Occup Environ Med 2001; 58: 553-62.

13. Díaz-Perales A, Blanco C, Sánchez-Monge R, Varela J, Carrillo T, Sal-cedo G. Analysis of avocado allergen (Prs a 1) IgE-binding peptidesgenerated by simulated gastric fluid digestion. J Allergy Clin Immunol2003; 112: 1002-7.

14. Marzban G, Pühringer H, Dey R, Brynda S, Martinelli A, Zaccarini M etal. Localisation and distribution of major apple allergens in fruit tissue.Plant Science 2005; 169: 1387-94.

15. Fernández Rivas M, Cuevas M. Peels of Rosaceae fruits have a hi-gher allergenicity than pulps. Clin Exp Allergy 1999; 29: 1239-47.

16. Sánchez-Monge R, Blanco C, Perales AD, Collada C, Carrillo T, Ara-goncillo C et al. Class I chitinases, the panallergens responsible for thelatex-fruit syndrome, are induced by ethylene treatment and inactiva-ted by heating. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 190-5.

17. Aalberse RC, Akkerdaas J, van Ree R. Cross-reactivity of IgE antibodiesto allergens. Allergy 2001; 56: 478-90.

18. Ferreira F, Hawraneck T, Gruber P, Wopfner N, Mari A. Allergy cross-reactivity: from gene to clinic. Allergy 2004; 59: 243-67.

19. Van Ree R. Factors modulating allergen-induced histamine release: Fcreceptors, antibodies and allergens. En: Yssel H, ed. Immunotherapyin asthma. Lung biology in health and disease. New York: Marcel Dek-ker; 1999. p. 399-409.

20. Pierson-Mullany LK, Jackola DR, Blumenthal MN, Rosenberg A. Evi-dence of an affinity threshold for IgE-allergen binding in the percu-taneous skin test reaction. Clin Exp Allergy 2002; 32: 107-16.

21. Reese G, Ayuso R, Leong-Kee SM, Plante MJ, Lehrer SB. Characteriza-tion and identification of allergen epitopes: recombinant peptide libra-ries and synthetic, overlapping peptides. J Chromatogr B Biomed SciAppl 2001; 756: 157-63.

22. García-Casado G, Pacios LF, Díaz-Perales A, Sánchez-Monge R, Lom-bardero M, García-Sellés FJ et al. Identification of IgE-binding epito-pes of the major peach allergen Pru p 3. J Allergy Clin Immunol 2003;112: 599-605.

23. Ayuso R, Lehrer SB, Reese G. Identification of continous, allergenicregions of the major shrimp allergen Pen a 1 (tropomyosin). Int ArchAllergy Immunol 2002; 127: 27-37.

24. Ayuso R, Reese G, Leong-Kee S, Plante M, Leher SB. Molecular basisof arthropod cross-reactivity: IgE-binding cross-reactive epitopes ofshrimp, house-dust mite and cockroach tropomyosins. Int Arch AllergyImmunol 2002; 129: 38-48.

25. Neudecker P, Lehmann K, Nerkamp J, Haase T, Wangorsch A, FötishK et al. Mutational epitope analysis of Pru av 1 and Api g 1, the majorallergens of cherry (Prunus avium) and celery (Apium graveolens): corre-lating IgE reactivity with three-dimensional structure. Biochem J 2003;385: 319-27.

26. Riemer A, Scheiner O, Jensen-Jarolim E. Allergen mimotopes. Methods2004; 32: 321-7.

27. Mittag D, Batori V, Neudecker P, Wiche R, Friis EP, Ballmer-Weber BKet al. A novel approach for investigation of specific and cross-reactiveIgE epitopes on Bet v 1 and homologous food allergens in individualpatients. Mol Immunol 2006; 43: 268-78.

28. Wensing M, Akkerdaas JH, van Leeuwn VA, Stapel SO, Bruijnzeel-Koo-men CA, Aalberse RC et al. IgE to Bet v 1 and profilin: cross-reacti-vity patterns and clinical relevance. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:435-42.

29. Díaz-Perales A, Sanz ML, García-Casado G, Sánchez-Monge R, Gar-cía-Sellés FJ, Lombardero M et al. Recombinant Pru p 3 and naturalPru p 3, a major peach allergen, show equivalent immunologic reac-tivity: a new tool for the diagnosis of fruit allergy. J Allergy Clin Immu-nol 2003; 111: 628-33.

30. Díaz-Perales A, Sánchez-Monge R, Blanco C, Lombardero M, Carrillo T,Salcedo G. What is the role of the hevein-like domain of fruit class Ichitinases in their allergenic capacity? Clin Exp Allergy 2002; 32: 444-8.

31. Díaz-Perales A, Lombardero M, Sánchez-Monge R, Garcia-Sellés FJ,Pernas M, Fernández-Rivas M et al. Lipid-transfer proteins as poten-tial plant panallergens: cross-reactivity among proteins of Artemisiapollen, Castanea nut and Rosaceae fruits, with different IgE-bindingcapacities. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1403-10.

32. Ballmer-Weber BK, Wangorsch A, Bohle B, Kaul S, Kundig T, FotischK et al. Component-resolved in vitro diagnosis in carrot allergy: doesthe use of recombinant carrot allergens improve the reliability of thediagnostic procedure? Clin Exp Allergy 2005; 35: 970-8.

33. Asero R. Plant food allergies: a suggested approach to allergen-resol-ved diagnosis in the clinical practice by identifying easily available sen-sitization markers. Int Arch Allergy Immunol 2005; 138: 1-11.

34. Ballmer-Weber B, Scheurer S, Fritsche P, Enrique E, Cistero-Bahima A,Haase T et al. Component-resolved diagnosis with recombinant aller-gens in patients with cherry allergy. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:167-73.

35. Fernández-Rivas M, González-Mancebo E, Rodríguez-Pérez R, BenitoC, Sánchez-Monge R, Salcedo G et al. Clinically relevant peach allergyis related to peach lipid transfer protein, Pru p 3, in the Spanish popu-lation. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 789-95.

36. Schocker F, Luttkopf D, Scheurer S, Petersen A, Cistero-Bahima A, Enri-que E et al. Recombinant lipid transfer protein Cor a 8 from hazelnut:a new tool for in vitro diagnosis of potentially severe hazelnut allergy.J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 141-7.

37. Fernández-Rivas M, Bolhaar S, González-Mancebo E, Asero R, vanLeeuwen A, Bohle B et al. Apple allergy across Europe: How allergensensitization profiles determine the clinical expression of plant foodallergies. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 481-8.

38. Harwanegg C, Laffer S, Hiller R, Mueller MW, Kraft D, Spitzauer S etal. Microarrayed recombinant allergens for diagnosis of allergy. ClinExp Allergy 2003; 33: 7-13.

39. Deinhofer K, Sevcik H, Balic N, Harwanegg C, Hiller R, Rumpold H et al.Microarrayed allergens for IgE profiling. Methods 2004; 32: 249-54.

40. Yagami T. Allergies to cross-reactive plant proteins. Latex-fruit syn-drome is comparable with pollen-food allergy syndrome. Int ArchAllergy Immunol 2002; 128: 271-9.

41. Eriksson NE, Formgren H, Svenonius E. Food hypersensitivity in patientswith pollen allergy. Allergy 1982; 37: 437-43.

42. Bircher AJ, van Melle G, Haller E, Curty B, Frei PC. IgE to food aller-gens are highly prevalent in patients allergic to pollens, with andwithout symptoms of food allergy. Clin Exp Allergy 1994; 24: 367-74.

43. Osterballe M, Hansen TK, Mortz CG, Host A, Bindslev-Jensen C. Theprevalence of food hypersensitivity in an unselected population of chil-dren and adults. Pediatr Allergy Immunol 2005; 16: 567-73.

44. Ghunaim N, Grönlund H, Kronqvist M, Grönneberg R, Söderström L,Ahlstedt S et al. Antibody profiles and self-reported symptoms to pollen-related food allergens in grass pollen-allergic patients from northernEurope. Allergy 2005; 60: 185-91.

45. Eriksson NE. Food sensitivity reported by patients with asthma and hayfever. Allergy 1978; 33: 189-96.

46. Ortolani C, Ispano M, Pastorello EA, Bigi A, Ansaloni R. The oral allergysyndrome. Ann Allergy 1988; 61: 47-52.

47. Hoffmann-Sommergruber K, Radauer C. Bet v 1-homologous aller-gens. En: Mills ENC, Shewry PR, eds. Plant Food Allergens. Oxford:Blackwell Science; 2004. p. 125-40.

48. Akkerdaas JH, van Ree R, Aalbers M, Stapel SO, Aalberse RC. Multi-plicity of crossreactive epitopes on Bet v 1 as detected with monoclo-nal antibodies and human IgE. Allergy 1995; 50: 215-20.


49. Vanek-Krebitz M, Hoffmann-Sommergruber K, Laimer da CamaraMachado M, Susani M, Ebner C, Kraft D et al. Cloning and sequen-cing of Mal d 1, the major allergen from apple (Malus domestica), andits immunological relationship to Bet v 1, the major birch pollen aller-gen. Biochem Biophys Res Commun 1995; 214: 538-51.

50. Breiteneder H, Hoffmann-Sommergruber K, O’Riordain G, Susani M,Ahorn H, Ebner C et al. Molecular characterization of Api g 1, themajor allergen of celery (Apium graveolens) and its immunological andstructural relationships to a group of 17-kDa tree pollen allergens. EurJ Biochem 1995; 233: 484-9.

51. Hoffmann-Sommergruber K, O’Riordain G, Ahorn H, Ebner C, Laimerda Camara Machado M, Pühringer H et al. Molecular characterizationof Dau c 1, the Bet v 1 homologous protein from carrot and its cross-reactivity with Bet v 1 and Api g 1. Clin Exp Allergy 1999; 29: 840-7.

52. Ebner C, Hirschwehr R, Bauer L, Breiteneder H, Valenta R, Ebner Het al. Identification of allergens in fruits and vegetables: IgE cross-reac-tivities with the important birch pollen allergens Bet v 1 and Bet v 2(birch profilin). J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 962-9.

53. Mittag D, Vieths S, Vogel L, Wagner-Loew D, Starke A, Hunziker P etal. Birch pollen-related food allergy to legumes: identification and cha-racterization of the Bet v 1 homologue in mungbean (Vigna radiata),Vig r 1. Clin Exp Allergy 2005; 35: 1049-55.

54. Scheurer S, Lauer I, Foetisch K, San Miguel Moncín M, Retzek M, HartzC et al. Strong allergenicity of Pru av 3, the lipid transfer protein fromcherry, is related to high stability against thermal processing and diges-tion. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 900-7.

55. Aalberse RC. Structural biology of allergens. J Allergy Clin Immunol2000; 106: 228-38.

56. Breiteneder H, Ebner C. Molecular and biochemical classificationof plant-derived food allergens. J Allergy Clin Immunol 2000; 106:27-36.

57. Asero R, Massironi F, Velati C. Detection of prognostic factors for oralallergy syndrome in patients with birch pollen hypersensitivity. J AllergyClin Immunol 1996; 97: 611-6.

58. Asero R. Relevance of pollen-specific IgE levels to the development ofApiaceae hypersensitivity in patients with birch pollen allergy. Allergy1997; 52: 560-4.

59. Hoffmann-Sommergruber K, Demoly P, Crameri R, Breiteneder H, EbnerC, Laimer da Camara Machado M et al. IgE reactivity to Api g 1, amajor celery allergen, in a Central European population is based onprimary sensitization by Bet v 1. J Allergy Clin Immunol 1999, 104:478-84.

60. Radauer C, Hoffmann-Sommergruber K. Profilins. En: Mills ENC,Shewry PR, eds. Plant Food Allergens. Oxford: Blackwell Science; 2004.p. 105-24.

61. Karamloo F, Wangorsch A, Kasahara H, Davin LB, Haustein D, LewisNG, Vieths S. Phenylcoumaran benzylic ether and isoflavonoid reduc-tases are a new class of cross-reactive allergens in birch pollen, fruitsand vegetables. Eur J Biochem 2001; 268: 5310-20.

62. Wüthrich B, Dietschi R. Das “Sellerie-Karotten-Beifuss-Gewürz-Syn-drom”. Hauttest und RAST Ergebnisse. Schweiz Med Wschr 1985;115: 358-64.

63. Wüthrich B, Hofer T. Nahrungsmittelallergie: das “Sellerie-Beifuss-Gewürz-Syndrom”. DMW 1984; 109: 981-6.

64. Pauli G, Bessot JC, Braun PA, Dietemann-Molard A, Kopferschmitt-Kubbler A, Thierry R. Celery allergy: Clinical and biological study of 20patients. Ann Allergy 1988; 60: 243-6.

65. Egger M, Mutschlechner S, Wopfner N, Gadermaier G, Briza P, FerreiraF. Pollen –food syndromes associated with weed pollinosis: an updatefrom the molecular point of view. Allergy 2006; 61: 461-76.

66. Wüthrich B, Stäger J, Johansson SGO. Celery allergy associated withbirch and mugwort pollinosis. Allergy 1990; 45: 566-71.

67. Jankiewicz A, Aulepp H, Baltes W, Bogl KW, Dehne LI, Zuberbier T etal. Allergic sensitization to native and heated celery root in pollen-sen-sitive patients investigated by skin test and IgE binding. Int Arch AllergyImmunol 1996; 111: 268-78.

68. Ballmer-Weber BK, Vieths S, Lüttkopf D, Heuschmann P, Wüthrich B.Celery allergy confirmed by double-blind placebo-controlled food cha-llenge: a clinical study in 32 subjects with a history of adverse reac-tions to celery root. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 373-8.

69. Ballmer-Weber BK, Wüthrich B, Wangorsch A, Fötisch K, Altmann F,Vieths S. Carrot allergy: Double-blinded, placebo-controlled food cha-llenge and identification of allergens. J Allergy Clin Immunol 2001;108: 301-7.

70. Ballmer-Weber BK, Hoffmann A, Wuthrich B, Luttkopf D, Pompei C,Wangorsch A et al. Influence of food processing on the allergenicityof celery: DBPCFC with celery spice and cooked celery in patients withcelery allergy. Allergy 2002; 57: 228-35.

71. Bauer L, Ebner C, Hirschwehr R, Wüthrich B, Pichler C, Fritsch R etal. IgE cross-reactivity between birch pollen, mugwort pollen and celeryis due to at least three distinct cross-reacting allergens: immunoblotinvestigation of the birch-mugwort-celery syndrome. Clin Exp Allergy1996; 26: 1161-70.

72. Lüttkopf D, Ballmer-Weber BK, Wüthrich B, Vieths S. Celery allergensin patients with positive double-blind placebo-controlled food cha-llenge. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 390-9.

73. Hernández J, García Sellés FJ, Pagán JA, Negro JM. Hipersensibilidadinmediata a frutas y verduras y polinosis. Allergol Immunopathol (Madr)1985; 13: 197-211.

74. Caballero T, Martín-Esteban M, García-Ara C, Pascual C, Ojeda A. Rela-tionship between pollinosis and fruit or vegetable sensitization. PediatrAllergy Immunol 1994; 5: 218-22.

75. García Ortiz JC, Cosmes PM, López-Asunsolo A. Allergy to foods inpatients monosensitized to Artemisia pollen. Allergy 1996; 51: 927-31.

76. Fernández C, Martín-Esteban M, Fiandor A, Pascual C, López SerranoC, Martínez Alzamora F et al. Analysis of cross-reactivity between sun-flower pollen and other pollens of the Compositae family. J AllergyClin Immunol 1993; 92: 660-7.

77. Subiza J, Subiza JL, Hinojosa M, García R, Jerez M, Valdivieso R et al.Anaphylactic reaction after the ingestion of chamomile tea: a study ofcross-reactivity with other composite pollens. Allergy Clin Immunol1989; 84: 353-8.

78. de la Torre Morín F, Sánchez Machín I, García Robaina JC, Fernández-Caldas E, Sánchez Triviño M. Clinical cross-reactivity between Artemi-sia vulgaris and Matricaria chamomilla (chamomile). J Investig Aller-gol Clin Immunol 2001; 11: 118-22.

79. Vila L, Sánchez G, Sanz ML, Diéguez I, Martínez A, Palacios R, Martí-nez J. Study of a case of hypersensitivity to lettuce (Lactuca sativa).Clin Exp Allergy 1998; 28: 1031-5.

80. Florido-López JF, González-Delgado P, Sáenz de San Pedro B, Pérez-Miranda C, Arias de Saavedra JM, Marín-Pozo JF. Allergy to naturalhoneys and camomile tea. Int Arch Allergy Immunol 1995; 108:170-4.

81. Fernández Rivas M, van Ree R, Martínez A, Cuevas M. Alergia a Rosá-ceas. Características clínicas y alérgenos implicados. Rev Esp AlergolInmunol Clín 1996; 11 (Extr 2): 50-9.

82. Figueroa J, Blanco C, Dumpiérrez AG, Almeida L, Ortega N, Castillo Ret al. Mustard allergy confirmed by double-blind placebo-controlledfood challenges: clinical features and cross-reactivity with mugwortpollen and plant-derived foods. Allergy 2005;60: 48-55.

83. Palacín A, Cumplido J, Figueroa J, Ahrazem O, Sánchez-Monge R,Carrillo T et al. Cabbage lipid transfer protein Bra o 3 is a major aller-gen responsible for cross-reactivity between plant foods and pollens.J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 1423-9.


84. Fernández Rivas M. Alergia a los alimentos. En: SEAIC. Alergológica2005. Madrid: Luzán, 5 S.A. de Ediciones; 2006. p. 227-53.

85. Pastorello EA, Ortolani C, Farioli L, Pravettoni V, Ispano M, Borga A etal. Allergenic cross-reactivity among peach, apricot, plum, and cherryin patients with oral allergy syndrome: an in vivo and in vitro study. JAllergy Clin Immunol 1994; 94: 699-707.

86. van Ree R, Fernández-Rivas M, Cuevas M, van Wijngaarden M, Aal-berse RC. Pollen related allergy to peach and apple: An important rolefor profilin. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 726-34.

87. Fernández Rivas M, van Ree R, Cuevas M. Allergy to Rosaceae fruitswithout related pollinosis. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 728-33.

88. Cuesta-Herranz J, Lázaro M, de las Heras M, Lluch M, Figueredo E,Umpiérrez A et al. Peach allergy pattern: experience in 70 patients.Allergy 1998; 53: 78-82.

89. Rodríguez J, Crespo JF, López Rubio A, de la Cruz-Bertolo J, Ferrando-Vivas P, Vives R et al. Clinical cross-reactivity among foods of the Rosa-ceae family. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 183-9.

90. Cuesta-Herranz J, Lázaro M, Figueredo E, Igea JM, Umpiérrez A, delas Heras M. Allergy to plant derived fresh fruits ina birch and ragweedfree area. Clin Exp Allergy 2000; 30: 1411-6.

91. Kivity S, Dunner K, Marian Y. The pattern of food hypersensitivity in patientswith onset after 10 years of age. Clin Exp Allergy 1994; 24: 19-22.

92. González Mancebo E. Alergia a melocotón. Utilidad diagnóstica de sualérgeno mayor, Pru p 3, en pruebas cutáneas y en determinaciónde IgE específica sérica. Tesis Doctoral, Universidad de Alcalá de Hena-res, Madrid, 2004.

93. Lleonart R, Cisteró A, Carreira J, Batista A, Moscoso del Prado J. Foodallergy: identification of the major IgE binding component of peach(Prunus persica). Ann Allergy 1992; 69: 128-30.

94. Sánchez Monge R, Lombardero M, García Sellés FJ, Barber D, SalcedoG. Lipid transfer proteins are relevant allergens in fruit allergy. J AllergyClin Immunol 1999; 103: 514-9.

95. Pastorello EA, Farioli L, Pravettoni V, Ortolani C, Ispano M, Monza Met al. The major allergen of peach (Prunus persica) is a lipid transferprotein. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 520-6.

96. Pastorello EA, Pravettoni V, Farioli L, Ispano M, Fortunato D, Monza Met al. Clinical role of a lipid transfer protein that acts as a new apple-specific allergen. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 1099-106.

97. Pastorello EA, Purello D’Ambrosio F, Pravettoni V, Farioli L, GiuffridaG, Monza M et al. Evidence for a lipid transfer protein as the majorallergen of apricot. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 371-7.

98. Pastorello EA, Farioli L, Pravettoni V, Giuffrida MG, Ortolani C, Fortu-nato D et al. Characterization of the major allergen of plum as a lipidtransfer protein. J Chromatogr B 2001; 756: 95-103.

99. Scheurer S, Pastorello EA, Wangorsch A, Kästner M, Haustein D, ViethsS. Recombinant allergens Pru av 1 and Pru av 4 and a newly identifiedlipid transfer protein in the in vitro diagnosis of cherry allergy. J AllergyClin Immunol 2001; 107: 724-31.

100. Brenna O, Pompei C, Ortolani C, Pravettoni V, Farioli L, PastorelloEA. Technological processes to decrease the allergenicity of peach juiceand nectar. J Agric Food Chem 2000; 48:493-7.

101. Asero R, Mistrello G, Roncarolo D, de Vries SC, Gautier MF, CiuranaCLF et al. Lipid transfer protein: a pan-allergen in plant-derived foodsthat is highly resistant to pepsin digestion. Int Arch Allergy Immunol2000; 122: 20-32.

102. Van Ree R. Clinical importance of non-specific lipid transfer proteinsas food allergens. Biochem Soc Trans 2002; 30 (Pt. 6): 910-3.

103. Asero R, Mistrello G, Roncarolo D, Amato S. Relationship betweenpeach lipid transfer protein specific IgE levels and hypersensitivity tonon-Rosaceae vegetable foods in patients allergic to lipid transfer pro-tein. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: 268-72.

104. García-Sellés FJ, Díaz-Perales A, Sánchez-Monge R, Alcántara M, Lom-bardero M, Barber D et al. Patterns of reactivity to lipid transfer pro-teins of plant foods and Artemisia pollen: An in vivo study. Int ArchAllergy Immunol 2002; 128: 115-22.

105. Enrique E, Cisteró-Bahima A, Bartolomé B, Alonso R, San Miguel-Mon-cín MM, Bartra J, Martínez A. Platanus acerifolia pollinosis and foodallergy. Allergy 2002; 57: 351-6.

106. Miralles JC, Caravaca F, Guillén F, Lombardero M, Negro JM. Cross-reactivity between Platanus pollen and vegetables. Allergy 2002; 57:146-9.

107. Salcedo G, Sánchez-Monge R, Díaz-Perales A, García-Casado G, Bar-ber D. Plant non-specific lipid transfer proteins as food and pollen aller-gens. Clin Exp Allergy 2004; 34: 1336-41.

108. García BE, Lombardero M, Echechipía S, Olaguíbel JM, Díaz Perales A,Sánchez-Monge R et al. Respiratory allergy to peach leaves and lipid-transfer proteins. Clin Exp Allergy 2004; 34: 291-5.

109. Lombardero M, García-Selles FJ, Polo F, Jimeno L, Chamorro MJ, Gar-cía-Casado G et al. Prevalence of sensitization to Artemisia allergensArt v 1, Art v 3 and Art v 60 kDa. Cross-reactivity among Art v 3 andother relevant lipid-transfer protein allergens. Clin Exp Allergy 2004;34: 1415-21.

110. Pastorello EA, Pravettoni V, Farioli L, Rivolta F, Conti A, Ispano M et al.Hypersensitivity to mugwort (Artemisia vulgaris) in patients with peachallergy is due to a common lipid transfer protein allergen and is oftenwithout clinical expression. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 310-7.

111. Enrique E, Alonso R, Bartolomé B, San Miguel-Moncín M, Bartra J, Fer-nández-Parra B et al. IgE reactivity to profilin in Platanus acerifoliapollen-sensitized subjects with plant-derived food allergy. J InvestigAllergol Clin Immunol 2004; 14: 335-42.

112. San Miguel-Moncín M, Krail M, Scheurer S, Enrique E, Alonso R, ContiA et al. Lettuce anaphylaxis: identification of a lipid transfer protein asthe major allergen. Allergy 2003; 58: 511-7.

113. Fernández Rivas M, González Mancebo E, van Leeuwen A, ZuidmeerL, Rigby N, Ma Y et al. Apple lipid transfer protein (Mal d 3) and pro-filin (Mal d 4) are the clinically relevant allergens in Spanish patientsallergic to apple. Allergy Clin Immunol Int 2005; Suppl 1: 339.

114. Platts-Mills, TA. How environment affects patients with allergic dise-ase: indoor allergens and asthma. Ann Allergy 1994; 72: 381-4.

115. Brussee JE, Smit HA, van Strien RT. Allergen exposure in infancy andthe development of sensitization, wheeze, and asthma at 4 years. JAllergy Clin Immunol 2005; 115: 946-52.

116. Sidenius KE, Hallas TE, Poulsen LK, Mosbech H. Allergen cross-reac-tivity between house-dust mites and other invertebrates. Allergy 2001;56: 723-33.

117. Thomas WR, Smith WA, Hales BJ, Mills KL, O’Brien RM. Characteriza-tion and immunobiology of house dust mite allergens. Int Arch AllergyImmunol 2002; 129: 1-18.

118. Smith WA, Hales BJ, Jarnicki AG, Thomas WR. Allergens of wild housedust mites: environmental Der p 1 and Der p 2 sequence polymor-phisms. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 985-92.

119. Yasueda H, Mita H, Yui Y, Shida T. Comparative analysis of physico-chemical and immunochemical properties of the two major allerge-nes from Dermatophagoides pteronyssinus and the correspondingallergens Dermatophagoides farinae. Int Arch Allergy Appl Immunol1989; 88: 402-7.

120. Morgan MS, Arlian LG, Fernández-Caldas E. Cross-allergenicity of thehouse dust mites Euroglyphus maynei and Blomia tropicalis. Ann AllergyAsthma Immunol 1996; 77: 386-92.

121. Daul CB, Morgan JE, Hughes J, Lehrer SB. Provocation-challenge stu-dies in shrimp-sensitive individuals. J Allergy Clin Immunol 1988; 81:1180-6.


122. Castillo R, Carrillo T, Cuevas M, Rodríguez de Castro F. Hipersensibi-lidad inhalatoria a cefalópodos, mariscos y moluscos. Rev Esp Aler-gol Inmunol Clín 1991; 6: 40.

123. Castillo R, Carrillo T, Blanco C, Quiralte J, Cuevas M. Shellfish hyper-sensitivity: clinical and immunological characteristics. Allergol Immu-nopathol (Madr) 1994; 22: 83-7.

124. Castillo R, Delgado J, Quiralte J, Blanco C, Carrillo T. Food hypersen-sitivity among adult patients: epidemiological and clinical aspects. Aller-gol Immunopathol (Madr) 1996; 24: 93-7.

125. Daul CB, Morgan JE, Lehrer SB. Hypersensitivity reactions to crustaceaand mollusks. Clin Rev Allergy 1993; 11: 201-22.

126. Shanti KN, Martin BM, Nagpal S. Identification of tropomyosin as themajor shrimp allergen and characterization of its IgE binding epitopes.J Immunol 1993; 151: 5354-63.

127. Leung PS, Chow WK, Duffey S, Kwan HS, Gershwin ME, Chu KH. IgEreactivity against a cross-reactive allergen in crustacea and mollusca:evidence for tropomyosin as the common allergen. J Allergy Clin Immu-nol 1996; 98: 954-61.

128. Santos AB, Chapman MD, Aalberse RC, Vailes LD, Ferriani VP, OliverC et al. Cockroach allergens and asthma in Brazil: identification of tro-pomyosin as a major allergen with potential cross-reactivity with miteand shrimp allergens. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 329-37.

129. Asturias JA, Gómez-Bayón N, Arilla MC, Martínez A, Palacios R, Sán-chez-Gascón F, Martínez J. Molecular characterization of Americancockroach tropomyosin (Per a 7), a cross reactive allergen. J Immu-nol 1999; 162: 4342-8.

130. Fernandes J, Reshef A, Patton L, Ayuso R, Reese G, Lehrer SB. Immu-noglobulin E antibody reactivity to the major shrimp allergen, tro-pomyosin, in unexposed Orthodox Jews. Clin Exp Allergy 2003; 33:956-61.

131. Carrillo T, Rodríguez F, Blanco C, Castillo R, Quiralte J, Cuevas M.Anaphylaxis due to limpet ingestion. Ann Allergy 1994; 73: 504-8.

132. Azofra J, Lombardero M. Limpet anaphylaxis: cross-reactivity betweenlimpet and house-dust mite Dermatophagoides pteronyssinus. Allergy2003; 58: 146-9.

133. DeWitt AM, Mattsson L, Lauer I, Reese G, Lidholm J. Recombinant tro-pomyosin from Penaeus aztecus (rPen a 1) for measurement of speci-fic IgE antibodies relevant in food allergy to crustaceans and otherinvertebrates. Mol Nutr Food Res 2004; 48: 370-9.

134. Pascual CY, Crespo JF, San Martín S, Ornia N, Ortega N, Caballero Tet al. Cross-reactivity between IgE-binding proteins from Anisakis, Ger-man cockroach and chironomids. Allergy 1997; 52: 514-20.

135. Johansson E, Aponno M, Lundberg M, van Hage-Hamsten M. Aller-genic cross-reactivity between the nematode Anisakis simplex andthe dust mites Acarus siro, Lepidoglyphus destructor, Tyrophagusputrescentiae, and Dermatophagoides pteronyssinus. Allergy 2001;56: 660-6.

136. Sastre J, Lluch-Bernal M, Quirce S, Arrieta I, Lahoz C, Del Amo A et al.A double-blind, placebo-controlled oral challenge study with lyophi-lized larvae and antigen of the fish parasite, Anisakis simplex. Allergy2000; 55: 560-4.

137. Galindo PA, Feo F, Gómez E, Borja J, Melero R, Lombardero M et al.Hypersensitivity to chironomid larvae. J Investig Allergol Clin Immunol1998; 8: 219-25.

138. Jeong KY, Yum HY, Lee IY, Ree HI, Hong CS, Kim DS et al. Molecularcloning and characterization of tropomyosin, a major allergen of Chi-ronomus kiiensis, a dominant species of nonbiting midges in Korea.Clin Diagn Lab Immunol 2004; 11: 320-4.

139. Pajno GB, La Grutta S, Barberio G, Canonica GW, Passalacqua G. Harm-ful effect of immunotherapy in children with combined snail and miteallergy. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 627-9.

140. Meglio P, Plantamura M, Arabito E, Falagiani P, Torre A, Rossi P. DoesSIT to Der p protect from snail sensitization? Allergy 2002; 57: 868-9.

141. Asero R. Lack of de novo sensitization to tropomyosin in a group ofmite-allergic patients treated by house dust mite specific immunothe-rapy. Int Arch Allergy Immunol 2005; 137: 62-5.

142. Turjanmaa K, Alenius H, Mäkinen-Kiljunen S, Reunala T, Palosuo T.Natural rubber latex allergy. Allergy 1996; 51: 593-602.

143. M’Raihi L, Charpin D, Pons A, Bougrand P, Vervloet D. Cross-reactivitybetween latex and banana. J Allergy Clin Immunol 1991; 87: 129-30.

144. Rodríguez M, Vega F, García MT, Panizo C, Laffond E, Montalvo A etal. Hypersensitivity to latex, chestnut, and banana. Ann Allergy 1993;70: 31-4.

145. de Corres LF, Moneo I, Muñoz D, Bernaola G, Fernández E, Audí-cana M et al. Sensitization from chestnuts and bananas in patientswith urticaria and anaphylaxis from contact with latex. Ann Allergy1993; 70: 35-9.

146. Añíbarro B, García-Ara MC, Pascual C. Associated sensitization to latexand chestnut. Allergy 1993; 70: 130-1.

147. Blanco C, Carrillo T, Castillo R, Quiralte J, Cuevas M. Latex allergy: cli-nical features and cross-reactivity with fruits. Ann Allergy 1994; 73:309-14.

148. Blanco C. Alergia al látex. Tesis Doctoral. Universidad de Las Palmasde Gran Canaria; 1997.

149. Lavaud F, Prevost A, Cossart C, Guerin L, Bernard J, Kochman S. Allergyto latex, avocado pear, and banana: evidence for a 30 kD antigen inimmunoblotting. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 557-64.

150. Delbourg MF, Guilloux L, Moneret-Vautrin DA, Ville G. Hypersensiti-vity to banana in latex-allergic patients. Identification of two majorbanana allergens of 33 and 37 kD. Ann Allergy Asthma Immunol 1996;76: 321-6.

151. Beezhold DH, Sussman GL, Liss GM, Chang NS. Latex allergy can induceclinical reactions to specific foods. Clin Exp Allergy 1996; 26: 416-22.

152. Brehler R, Theissen U, Mohr C, Luger T. “Latex-fruit syndrome”: fre-quency of cross-reacting IgE antibodies. Allergy 1997; 52: 404-10.

153. Kim KT, Hussain H. Prevalence of food allergy in 137 patients. AllergyAsthma Proc 1999; 20: 95-7.

154. Mäkinen-Kiljunen S. Banana allergy in patients with immediate-typehypersensitivity to natural rubber latex: characterization of cross-reacting antibodies and allergens. J Allergy Clin Immunol 1994;93: 990-6.

155. Blanco C. Latex-fruit syndrome. Curr Allergy Asthma Rep 2003; 3:47-53.

156. Blanco C, Carrillo T, Castillo R, Quiralte J, Cuevas M. Avocado hyper-sensitivity. Allergy 1994; 49: 454-9.

157. Carrillo T, Blanco C, Quiralte J, Castillo R, Cuevas M, Rodríguez de Cas-tro F. Prevalence of latex allergy among greenhouse workers. J AllergyClin Immunol 1995; 96: 699-701.

158. García JC, Moyano JC, Álvarez M, Bellido J. Latex allergy in fruit-aller-gic patients. Allergy 1998; 53: 532-6.

159. Díez-Gómez ML, Quirce S, Cuevas M, Sánchez-Fernández C, Baz C,Moradiellos FJ et al. Fruit-pollen-latex cross-reactivity: implication ofprofilin (Bet v 2). Allergy 1999; 54: 951-61.

160. Levy DA, Mounedji N, Noirot C, Leynadier F. Allergic sensitization andclinical reactions to latex, food and pollen in adult patients. Clin ExpAllergy 2000; 30: 270-5.

161. Sowka S, Hafner C, Radauer C, Focke M, Brehler R, Astwood JD et al.Molecular and immunologic characterization of new isoforms of thehevea brasiliensis latex allergen Hev b 7: evidence of no cross-reacti-vity between Hev b 7 isoforms and potato patatin and proteins fromavocado and banana. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 1302-10.


162. Díaz-Perales A, Collada C, Blanco C, Sánchez-Monge R, Carrillo T, Ara-goncillo C et al. Class I chitinases with hevein-like domain, but notclass II enzymes, are relevant chestnut and avocado allergens. J AllergyClin Immunol 1998; 102: 127-33.

163. Sowka S, Hsieh LS, Krebitz M, Akasawa A, Martin BM, Starrett D etal. Identification and cloning of Prs a 1, a 32 kDa endochitinase andmajor allergen of avocado, and its expression in the yeast Pichia pas-toris. J Biol Chem 1998; 273: 28091-7.

164. Blanco C, Díaz-Perales A, Collada C, Sánchez-Monge R, AragoncilloC, Castillo R et al. Class I chitinases are major panallergens responsi-ble for the latex-fruit syndrome. J Allergy Clin Immunol 1999; 103:507-13.

165. Sánchez-Monge R, Blanco C, Díaz-Perales A, Collada C, Carrillo T, Ara-goncillo C et al. Isolation and characterization of relevant banana aller-gens. Identification as fruit class I chitinases. Clin Exp Allergy 1999;29: 673-80.

166. Díaz-Perales A, Collada C, Blanco C, Sánchez-Monge R, Carrillo T, Ara-goncillo C et al. Cross-reactions in the latex-fruit syndrome: A relevantrole of chitinases but not of complex asparagine-linked glycans. JAllergy Clin Immunol 1999: 104: 681-7.

167. O’Riordain G, Radauer C, Hoffman-Sommergruber K, Peterbauer CK,Blanco C, Gadnic-Cvar J et al. Molecular characterisation and cloningof the Hevea brasiliensis allergen Hev b 11, a class I chitinase. Clin ExpAllergy 2002; 32: 455-62.

168. Blanco C, Sánchez-García F, Torres-Galván MJ, Dumpiérrez AG, AlmeidaL, Figueroa J et al. Genetic basis of the latex-fruit syndrome: associa-tion with HLA class II alleles in a Spanish population. J Allergy ClinImmunol 2004; 114: 1070-6.

169. Blanco C, Navarro N, Figueroa J, Castillo R. El síndrome látex-frutas:relevancia clínica e identificación de alérgenos. En: Blanco C, QuirceS, eds. Alergia al látex. Barcelona: MRA ediciones; 2002. p. 175-92.

170. De Maat-Bleeker F, Van Dijk AG, Berrens L. Allergy to egg yolk pos-sibly induced by sensitization to bird serum antigens. Ann Allergy 1985;54: 245-8.

171. Mandallaz M, de Weck AL, Dahinden CA. Bird-egg and egg-bird syn-drome. Cross-Reactivity between bird antigens and egg-yolk livetinsin IgE-mediated hypersentivity. Int Arch Allergy Appl Immunol 1988;87: 143-50.

172. Szepfalusi Z, Ebner C, Pandjaitan R, Orlicek F, Scheiner O, Boltz-Nitu-lescu G et al. Egg yolk alpha-livetin (chicken serum albumin) is a cross-reactive allergen in the bird-egg syndrome. J Allergy Clin Immunol1994; 93: 932-42.

173. Quirce S, Díez-Gómez ML, Eiras P, Cuevas M, Baz G, Losada E. Inha-lant allergy to egg yolk and egg white proteins. Clin Exp Allergy 1998;28: 478-85.

174. Quirce S, Marañón F, Umpiérrez A, De las Heras M, Fernández-CaldasE, Sastre J. Chicken serum albumin (Gal d 5*) is a partially heat-labileinhalant and food allergen implicated in the bird-egg syndrome. Allergy2001; 56: 754-62.

175. Larsen JN, Lowenstein H. Official list of allergens: IUIS Allergen Nomen-clature Subcommittee. Disponible en: http://biobase.dk/pub/whoiuis/allergens.list

176. Añibarro B, Besler M, Rancé F, Szèpfalusi Z. Bird-Egg Syndrome. Inter-net Symposium on Food Allergens 2000; 5: 1-12. Disponible enhttp://www.food-allergens.de

177. Añibarro B, Martín M, Martínez F, Pascual C, Ojeda JA. Egg proteinsensitization in patients with bird feather allergy. Allergy 1991; 46:614-8.

178. Nevot S, Casas R, Lleonart R. Síndrome ave-huevo en niños. AllergolImmunopathol (Madr) 2003; 31: 161-5.

179. Añibarro B, García-Ara MC, Ojeda JA. Bird-egg syndrome in childhood.J Allergy Clin Immunol 1993; 92: 628-30.

180. Añibarro B, García-Ara MC, Martín M, Boyano T, Díaz JM, Ojeda JA.Peculiarities of egg allergy in children with bird protein sensibilization.Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 78: 213-6.

181. Spitzauer S, Pandjaitan B, Söregi G, Muhl S, Ebner C, Kraft D et al. IgEcross-reactivities against albumins in patients allergic to animals. JAllergy Clin Immunol 1995; 96: 951-9.

182. Martelli A, De Chiara A, Corvo M, Restani P, Fiocchi A. Beef allergyin children with cow´s milk allergy; cow´s milk allergy in children withbeef allergy. Ann Allergy Asthma Inmunol 2002; 89: 38-43.

183. Wüthrich B, Stern A, Johansson SGO. Severe anaphylactic reaction tobovine serum albumin at the first attempt of artificial insemination.Allergy 1995; 50: 179-83.

184. Sabbah A, Lauret MG, Chene J, Boutet S, Drouet M. The pork-cat syn-drome or crossed allergy between pork meat and cat epithelia. AllergImmunol (Paris) 1994; 26: 173-4.

185. Hilger C, Kohnen M, Grigioni F, Lehners C, Hentges F. Allergic cross-reactions between cat and pig serum albumin. Study at the proteinand DNA levels. Allergy 1997: 52: 179-87.

186. García M. Hidersensibilidad a sangre de cordero. Sesiones interhospi-talarias de la Sociedad Madrid-Castilla La Mancha de Alergología eInmunología Clínica. 1995; p. 293-302.

187. Martínez-Alonso JC, Moneo I, Gómez M, Alday E. Hipersensibilidad acarne de cordero y reacción cruzada con otros mamíferos. Rev EspAlergol Inmunol Clín 1998; 13: 359-61.

188. Cisteró-Bahima A, Enrique E, San Miguel-Moncín MM, Alonso R, Bar-tra J, Fernández-Parra B et al. Meat allergy and cross-reactivity withhamster epithelium. Allergy 2003; 58: 161-2.


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