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SÍNDROME NEFRÓTICO SÍNDROME NEFRÍTICO
Medicina I Ano lectivo 2009/10
Catarina PereiraVanessa Metrogos
Dr. Francisco Silva
Síndrome Nefrótico
Síndrome Nefrótico
Síndrome Nefrótico
Síndrome Nefrótico - Outras expressões
Susceptibilidade aumentada a infecções - ↓ Ig e componentes do sistema complemento
Desnutrição proteica ↓Níveis de Tiroxina – perda de TBG
Anemia microcítica hipocrómica resistente ao ferro - perda de transferrina
Aumento dos fenómenos tromboembólicos - ↓ volume intravascular
- ↓ antitrombina III
- ↑ fibrinogénio
Alterções imprevisíveis da farmacocinética de fármacos que circulam ligados a proteínas
Síndrome Nefrótico - EtiologiaLesões glomerulares primárias Lesão mínima Lesões glomerulares (membranosa, proliferativa,
mesangial, glomeruloesclerose focal e segmentar…)
Lesões glomerulares secundárias Doenças sistémicas (diabetes, LED, amiloidose...) Doenças infecciosas (hepatite B e C, HIV, Malária...) Neoplasias (leucemias, linfoma, pulmão...) Fármacos (ouro, penicilina, captopril...) Nefrite hereditária Outras (pericardite...)
Doença por Lesão Mínima (Lesão Nil)
Em ME – lesão dos pedicelos que apoiam os podócitos epiteliais com enfraquecimento das membranas com fendas e poros.
Responsável por 80% dos casos de SN indivíduos com menos de 16 anos e 15% dos adultos.
Fig. A – Glomérulo normal.
Fig. B – Lesão Mínima.
Doença por Lesão Mínima (Lesão Nil)
Incidência máxima entre os 6-8 anos de idade. Ás vezes ocorre após uma infecção respiratória ou imunização profiláctica de rotina.
Maioria dos casos é idiopática. Glomérulo normal em MO. Não se observa deposição de complexos imunes. Inicio súbito de edema e SN acompanhada por
sedimento urinário acelular. Hematúria microscópica em 20-30% dos casos. Hipertensão e disfunção renal são muito raras. Excelente resposta à corticoterapia (prednisona).
Amiloidose
Caracterizada pela acumulação nos tecidos de proteínas fibrosas que podem por em causa funções vitais.
Amiloidose
Os glomérulos são afectados em 75-90% dos doentes. A amiloidose renal é causada normalmente pelos tipos
AL (amiloidose primária) e AA (amiloidose secundária). A evidência mais comum é a proteinúria nefrótica. Hipertensão presente em 20-25% dos caos. Diagnóstico é definido quando o doente se submete a
biopsia (depósitos de amilóide).
Glomerulonefrite
Gl. membranosa Gl. Membrano-proliferativa.
A imunoflurescência demonstra depósitos granulosos difusos de IgG e C3 e a microscopia electrónica revela tipicamente depósitos subepiteliais electro-densos.Responsável por 30% de SN em adultos. Causa mais comum em idosos.
Glomerulonefrite Membranosa Incidência máxima entre os 30-50 anos de idade. Proporção homens mulheres de 2:1 Caracterizada pelo espessamento difuso da MBG. Pode ser: idiopática – 75%
secundária – 25%: - fármacos (penicilina, captopril);
- neoplasias (carcinoma do pulmão);
- LES;
- infecções (malária, VHB crónica);
- distúrbios metabólicos (DM)
Remissão espontânea e completa em até 40% dos doentes.
Causa isolada mais comum de IRC. Nefropatia por aumento da TFG e hipertensão glomerular. Há espessamento da membrana basal e expansão do mesângio.
Microalbuminúria (30-300mg/24h)
Proteinúria
Doença renal em estádio terminal
Diagnóstico da diabetes
10-15 anos
Factores de risco mantidos:
•Glicémia não controlada
•HTA não controlada
•HT glomerular
•Hiperfiltração
•Tabagismo
Nefropatia diabética
Síndrome Nefrótico - Diagnóstico História Clínica
Manifestações Clínicas• Edema periférico ou anasarca• Nictúria• Dispneia: devido ao edema pulmonar, derrame pleural e à
ascite• ↑ Peso (até 5Kg)• ↑ Infecções• Trombose arterial ou venosa, embolia pulmonar
Muitos doentes podem apresentar-se com semiologia pouco especifica (só com edema).
É necessário fazer diagnóstico diferencial de: - ICC; Cirrose hepática; I. Renal; Enteropatia exsudativa; Desnutrição grave.
Síndrome Nefrótico - Exames complementares de diagnóstico Laboratório
• Urina: • Proteinúria » 3,5g/24h • Lipidúria
• Hematologia• Albumina < 3g/dL (3,3-5,5 g/dL)• Proteínas totais < 6 g/dL (5,5- 8,0g/dL)
• Outros testes consoante a suspeita da doença inicial (p.ex. Diabetes, hep.B) - hemograma; ureia; creatinina; electrólitos; colesterol; triglicéridos; AST; ALT; GGT; Igs; electrosforese das proteínas; complemento (C3, c4); Acs (ANA, ANCA, anti MBG), serologia HBV, HCV e HIV.
Diagnóstico por imagens
- Raio X do tórax
- Ecografia renal Biopsia renal - em todos os adultos e às crianças que não
respondem a corticoterapia.
Biopsia Renal
Indicações para a realização de biopsia renal em crianças:Início antes de 1 ano de idade ou após os 10 anos.
Alterações clínico-laboratoriais que sugerem outro diagnostico.
Ausência de resposta clínica ao fim de 28 dias de prednisona.
Dependência de esteróides.
Desenvolvimento de resistências aos esteróides.
Alteração do curso clínico (ex.: desenvolvimento de características de glomerolonefrite).
Antes de iniciar terapêutica citotóxica .
Síndrome Nefrótico - Tratamento Monitorizar valores de ureia, creatinina e electrólitos;
PA; Dieta hipossalina e hipoproteica; Restrição hídrica.
Tratamento dos sintomas:- HTA – Diuréticos, β-bloqueantes, IECAS, antagonistas Ca, ARAII- Proteinúria – IECAS ou ARAII- Edemas – furosemida, albumina e diuréticos- Hiperlipidémia – restrição calórica, estatinas (sinvastatina)- Tromboembolismo – varfarina (profilaxia em acamados com heparina)
Tratar doença causal quando possível…
Síndrome Nefrótico - Prognóstico Depende de: etiologia, idade e tipo de lesão renal
observada no exame ao microscópio do tecido obtido por biopsia.
Os sintomas podem desaparecer completamente quando a síndrome é provocada por uma perturbação que se pode tratar (infecção, etiologia medicamentosa).
Geralmente é bom se a perturbação subjacente responder aos corticosteróides.
As crianças com S. Nefrótico congénito quase nunca sobrevivem para além do 1ºano, embora algumas tenham sobrevivido graças à diálise e ao transplante renal.
Síndrome Nefrítico
S. Nefrítico - Definição
Lesão glomerular do tipo inflamatório, caracterizada por início abrupto de:
S. Nefrítico - Mecanismos
Inflamação Glomerular
Edema / Obstrução Glomerular
Alteração da permeabilidade capilar glomerular
↓ Coeficiente de filtração glomerular (superfície)
Retenção de H2O e Na
↑ P hidrostática LEC
HTA
↑ UREIA↑ CREATININA
EDEMA OLIGÚRIA HEMATÚRIA PROTEINÚRIA
S. Nefrítico- Manifestações
Hematúria
Microscópica ou macroscópica; Eritrócitos dismórficos
Cilindrúria
Matriz proteica + eritrócitos/ leucócitos
Proteinúria
< 3.5 g/ 24h
Albumina (> 50%) + proteínas de elevado peso molecular (IgM, IgG)
HTA Devido ao ↑ volémia, como consequência da ↓ TFG e ↑ reabsorção de água e sódio (estimulação do sistema RAA)
Edema Por ↑ P hidrostática e ↓ P oncótica intravascular; menos marcado que no S. nefrótico
Oligúria Por obstrução do lúmen dos capilares glomerulares, o que causa ↓ fluxo sanguíneo renal e ↓ TFG
Urémia A inflamação a nível glomerular leva a ↓ coeficiente de filtração glomerular, o que causa ↑ ureia sérica e ↓ clearance de creatinina
Leucocitúria
Por perda de selectividade da MBG e infiltração leucocitária
S. Nefrítico - Etiologia
Lesões Glomerulares Primárias Nefropatia por IgA Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Lesões Glomerulares Secundárias Doenças Infecciosas
Glomerulonefrite Pós-estreptocócica Glomerulonefrite associada a endocardite
Doenças Sistémicas Lúpus Eritematoso Sistémico (LES) Vasculite de pequenos vasos Microangiopatia trombótica Síndrome de Goodpasture
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias Nefropatia por IgA
Predominante no sexo ♂ Incidência máxima entre 20- 30 anos Deposição de IgA1 no mesângio + hipercelularidade
mesangial Apresenta-se sob 2 formas:
Doença de Berger – forma primária (limitada aos rins)
Púrpura de Henoch- Schonlein – forma sistémica (exantema petequial nos membros, artropatia, dor abdominal e GN)
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias
Nefropatia por IgA
Episódios recorrentes de hematúria macroscópica, durante ou imediatamente após uma IR superior (crianças)
Hematúria microscópica sintomática (adultos) Dx por Biópsia Renal Tx: Prednisona, Ciclofosfamida ou Azatioprina Prognóstico: raramente evolui para IRA e GNRP
IRC e HTA persistente em < 10% dos doentes
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias
Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial
Hipercelularidade e depósitos imunes mesangiais (IgM, C1q e C3)
Proteinúria + Hematúria Pode acontecer na: Nefropatia por IgA
Malária por P. falciparumGN pós-infecciosa em fase de
resoluçãoNefrite lúpica classe II
Dx por Biópsia Renal em <15% dos doentes Tx: IECAS, Esteróides e agentes citotóxicos
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Espessamento da MBG + alterações proliferativas mesangiais
Proteinúria, hematúria e piúria (30% dos doentes) ↓C3 (70% dos doentes) Tx: IECAS, esteróides Prognóstico: doença em estadio terminal 10 anos
após Dx (50%)
IRC após 20 anos (90% casos)
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares Primárias
Glomerulonefrite Membranoproliferativa
Tipo I (mais comum)
IdiopáticaEndocardite Bacteriana Subaguda Lúpus Eritematoso SistémicoHepatite C + CrioglobulinémiaCrioglobulinémia mistaHepatite BNeoplasia: pulmão, mama e ovário (germinal)
• O tipo mais proliferativo• Na biopsia renal: proliferação
mesangial com segmentação lobular• Depósitos subendoteliais com ↓C3
típicos
Tipo II (doença com depósitos densos)
Idiopática Associada ao factor nefrítico C3Lipodistrofia Parcial
• ↓C3, espessamento denso da MBG, com fitas de depósitos densos e C3
• Tufo glomerular com aspecto lobular, depósitos mesangiais raros e subendoteliais geralmente ausentes
Tipo III
IdiopáticaDeficiência do receptor do complemento
• O tipo menos proliferativo• Frequentemente de natureza focal• Deposição mesangial rara• Depósitos subepiteliais ao longo de
segmentos alongados da MBG
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias
Glomerulonefrite Pós-estreptocócica
Crianças 2-14 anos (10% doentes >40 anos), ♂ 1-4 semanas após infecção estreptocócica da pele ou
faringe por estirpes nefritogénicas (M, tipo 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60)
Depósitos granulares subepiteliais de IgG, IgM e C3 e na MBG
Em MO: - hiperplasia epitelial e endotelial - Edema - Infiltrado inflamatório - Obstrução glomerular com hipercelularidade
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias
Glomerulonefrite Pós-estreptocócica
Hematúria, piúria, cilindros hemáticos, edema, hipertensão, IR oligúrica
CH50↓, C3↓ e C4 normal (1ª semana) Crioglobulinas e imunocomplexos circulantes (60-70%
casos), ANCAs anti-MPO + (10% casos), Factor reumatóide + (30-40% casos)
↑TASO (30% casos); ↑ Ac anti-DNAase (70% casos) Tx: antibioterapia Prognóstico: muito bom, raramente causa DRT (1-3%
casos)resolução completa dentro de 3-6 semanas (crianças)proteinúria persistente e/ou comprometimento da TFG 1 ano após Dx (20% dos adultos)
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias
Glomerulonefrite associada a endocardite
Complicação de endocardite bacteriana subaguda Causa hemorragias sub-capsulares Biópsia Renal: proliferação focal ao redor dos focos
de necrose, com depósitos imunes mesangiais, subendoteliais e subepiteliais de IgG, IgM e C3
Hematúria, piúria, ligeira proteinúria, anemia normocítica, ↑F. reumatóides
Tx: Antibioterapia 4-6 semanas Bom prognóstico
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias
Nefrite Lúpica
Deposição de imunocomplexos circulantes Proteinúria, hematúria, hipertensão, IR variável,
cilindros hemáticos Ac. Anti-dsDNA CH50↓ (infecção aguda) Tx: esteróides, ciclofosfamida ou micofenolato
mofetil (2-6 meses doses de manutenção)
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias
Nefrite Lúpica
Classe I
Deposição mesangial mínima
Histologia normal com depósitos mesangiais
Classe II
Proliferação mesangial Hipercelularidade mesangial com expansão da matriz
Classe III
Nefrite focal Lesões focais e segmentares com proliferação ou fibrose e
depósitos imunes subendoteliais focais
Classe IV
Nefrite difusa Lesões proliferativas globais e difusas e depósitos imunes
subendoteliais difusos; ↑ ac anti-DNA, ↓ Complementémia,
hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria, hipertensão
Classe V
Nefrite membranosa Depósitos imunes subepiteliais e MB espessadas; complicações
trombóticas
Classe VI
Nefrite esclerótica >90% glomérulos esclerosados e DRT com fibrose intersticial
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias
Vasculite dos pequenos vasos induzida por ANCA
Granulomatose de Wagener Ac. Anti-PR3
Glomerulonefrite necrosante segmentar sem depósitos imunes, com granulomas na biópsia
Poliangiite microscópicaNão apresenta granulomas na biópsia
Síndrome de Churg-StraussGlomerulonefrite necrosante segmentarNa biópsia ausência de eosinófilos ou granulomas
Ac. Anti-MPO
Glomerulonefrite Pauci-imune
S. Nefrítico – Lesões Glomerulares secundárias
Síndrome de GoodPasture (Hemorragia pulmonar + Glomerulonefrite)
♂ > 30 anos, ♀ 70-80 anos Ac. Anti- MBG (epitopos no colagénio tipo IV) Hemoptises, febre, dispneia, hematúria, ausência de
hipertensão Velocidade de instalação muito rápida Necrose focal ou segmentar Dx por Biópsia Renal Tx: plasmaferése ou imunoabsorção
Metilprednisolona, Ciclofosfamida (3-4 meses), Azatioprina Prognóstico mau se: crescentes e fibrose em fase avançada
creatininémia > 5-6mg/dl oligúria ou necessidade de diálise precoce
S. Nefrítico - Diagnóstico
História Clínica Manifestações Clínicas Exames Laboratoriais
Urina:• Hematúria• Leucocitúria• Proteinúria (<3,5 g/24h)
Sangue:• Azotémia/Urémia – BUN > 28mg/dL• Marcadores Serológicos
Complemento (C3, C4) TASO IgA ANCA, ANA, Anti-MBG Biópsia Renal “gold standard”
Microscopia com imunofluorescência Serologia
S. Nefrítico - Tratamento
Tratamento dos sintomas: HTA- Diuréticos, β-bloqueantes, IECAS,
antagonistas Ca2+ , ARAs II Proteinúria- IECAS, ARAs II Edemas- Furosemida, Albumina e Diuréticos
Dieta hipossalina e hipoproteica
Tratamento da Doença de Base GN Pós-estreptocócica, GN associada a
endocardite- Antibioterapia GN por doenças auto-imunes- Corticoterapia,
Ciclofosfamida ou Azatioprina, Ciclosporina
S. Nefrítico - Prognóstico
Em geral, a recuperação é total (85-95% nas crianças).
Mas, a evolução para Insuficiência Renal é possível.
A evolução para S. nefrítica rapidamente progressiva ocorre em 1% das crianças e 10% dos adultos.
Nas crianças, a probabilidade de desenvolver HTA posteriormente é superior relativamente aos adultos.
Referências Bibliográficas
KASPER, D. et al; Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th edition
KUMAR, et al; Robbins and Cotran, Pathologic Basis of Disease, 7th edition
Slides das aulas de Fisiopatologia 2008/09