Sindrome Embolia Grasa

SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA

Interno Francisco Palma C. VI Medicina UV

Definiciones

Embolia grasa (FE)

• Grasa dentro de la circulación, que puede producir fenómenos embólicos, con o sin secuelas clínicas.

Síndrome de embolia grasa (SEG)

• Grasa en la circulación asociada a un patrón clínico identificable de síntomas y signos.

Mellor A, Soni N. Fat embolism. Anaesthesia 2001;56:145-154

Epidemiología

Indicencia

Gran variabilidad entre estudios

Post-traumática entre 0.25 hasta 35%.

Series grandes de 3000 a 17000 pcts con fracturas reportan entre 0.3 – 1.3% de SEG

1 Fx hueso largo 1-3% SEG

Fx femoral bilateral, hasta 33%.

Stein PD, Yaekoub AY, Matta F, et al. Fat embolism syndrome. Am J Med Sci 2008;336(6):472–7.

Johnson MJ, Lucas GL. Fat embolism syndrome. Orthopedics 1996; 19:41.

Etiología/factores de riesgo

Múltiples condiciones asociadas: Traumática / No traumática

FR generales: masculino, 10-40 años, estado hipovolémico, reserva cardiopulmonar reducida

Lo común: Fracturas

• Huesos largos

• Pelvis

• Cerradas

• Múltiples

• Desplazadas

Johnson MJ, Lucas GL. Fat embolism syndrome. Orthopedics 1996; 19:41. Akhtar S. Fat embolism. Anesthesiol Clin. 2009;27(3):533-50.

Weinhouse. G, Manaker. S. Fat Embolism Syndrome. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2012

Fisiopatología

Teoría mecánica

• Contenido MO ingresa sistema venoso. Émbolos a pulmones y gotas pequeñas de grasa a circulación sistémica.

Teoría bioquímica

• Grasa embolizada degradada a ácidos grasos libres. Respuesta inflamatoria

Hofmann S, Huemer G, Salzer M. Pathophysiology and management of the fat embolism syndrome.Anaesthesia 1998;52 Suppl 2:35-37. Hulman G. Pathogenesis of non-traumatic fat embolism. Lancet 1988; 1:1366.

Clínica

Temporalidad

• 24-72 horas post injuria

• Raro <12 horas, > 2 semanas

Triada clásica

• Hipoxemia (inicial)

• Anormalidades neurológicas (Conciencia, convulsiones, DF)

• Transitoria, reversible.

• Rash petequial (último, 20-50%)

• Resolución en 5-7 días

Otras manifestaciones

• Visuales, lipiduria, fiebre, alteraciones coagulación, depresión miocárdica


Diagnóstico Clínico

• Rash petequial patognomónico en situación clínica acorde (minoría)

• Otros signos como hipoxemia, IR, comp. neurológico y en ausencia de otra explicación.

Imagenología

• Rx Tórax: Edema o hemorragia alveolar en periferia y bases

• Cintigrama V/P: Perfusión subsegmentaria alterada, V normal.

• TAC: Vidrio esmerilado, adelgazamiento septo interlobal

• RM cerebral: Alta intensidad en T2

Park HM, Ducret RP, Brindley DC. Pulmonary imaging in fat embolism syndrome. Clin Nucl Med 1986; 11:521. Malagari K, Economopoulos N, Stoupis C, et al. High-resolution CT findings in mild pulmonary fat embolism. Chest 2003; 123:1196. Takahashi M, Suzuki R, Osakabe Y, et al. Magnetic resonance imaging findings in cerebral fat embolism: correlation with clinical manifestations. J Trauma 1999; 46:32.

Diagnóstico

Errores, mitos…

• Glóbulos de grasa en esputo,orina o sangre extraída de cáteter AP no confirman. En suero > 50% en Fx sin síndrome.

LBA. Evidencia creciente

• Detectar gotas en macrófagos alveolares

• S y E desconocidas


Criterios diagnósticos

Akhtar S. Fat embolism. Anesthesiol Clin. 2009;27(3):533-50.

Prevención

Inmovilización precoz

Corrección quirúrgica

Limitación de la elevación de la presión intraósea

• Agujeros de ventilación

• Fijación de prótesis de cadera no cementada y estabilización intramedular sin fresado de la diáfisis femoral

Pitto RP, Koessler M, Kuehle JW. Comparison of fixation of the femoral component without cement and fixation with use of a bone-vacuum cementing technique for the prevention of fat embolism during total hip arthroplasty. A prospective, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 1999; 81:831. Kröpfl A, Davies J, Berger U, et al. Intramedullary pressure and bone marrow fat extravasation in reamed and unreamed femoral nailing. J Orthop Res 1999; 17:261.

Prevención

Corticosteroides profilácticos

• Baja la incidencia y gravedad. Mortalidad sin cambios

Recomendación: Alto riesgo (pacientes con Fx huesos largos o fracturas de pelvis, especialmente cerradas)

• Régimen de baja dosis (por ejemplo, metilprednisolona 1,5 mg / kg IV cada 8 horas por 2 días.

Otros fármacos: Sildenafil. N- acetilcisteína probados en modelos animales.

Kallenbach J, Lewis M, Zaltzman M, et al. 'Low-dose' corticosteroid prophylaxis against fat embolism. J Trauma 1987; 27:1173. Bederman SS, Bhandari M, McKee MD, Schemitsch EH. Do corticosteroids reduce the risk of fat embolism syndrome in patients with long-bone fractures? A meta-analysis. Can J Surg 2009; 52:386. Liu DD, Kao SJ, Chen HI. N-Acetylcysteine attenuates acute lung injury induced by fat embolism. Crit Care Med 2008;36(2):565–71.

Tratamiento

Pilar fundamental

• Tratamiento de soporte

Sin evidencia

• Uso de corticoides. Riesgo/beneficio en pacientes con riesgo vital>> Utilizar

Kubota T, Ebina T, Tonosaki M, et al. Rapid improvement of respiratory symptoms associated with fat embolism by high-dose methylpredonisolone: a case report. J Anesth 2003; 17:186. Fischer JE, Turner RH, Herndon JH, Riseborough EJ. Massive steroid therapy in severe fat embolism. Surg Gynecol Obstet 1971; 132:667.

Outcomes

Mayoría recuperación completa

Tasa mortalidad hasta 15%

Meta-análisis 2/166 pacientes (1.2%)

Fulde GW, Harrison P. Fat embolism--a review. Arch Emerg Med 1991; 8:233. Bederman SS, Bhandari M, McKee MD, Schemitsch EH. Do corticosteroids reduce the risk of fat embolism syndrome in patients with long-bone fractures? A meta-analysis. Can J Surg 2009; 52:386.

SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA

Interno Francisco Palma C. VI Medicina UV

Documents

Sindrome Embolia Grasa