Sindrome Del Pie Diabetico

5/11/2018 Sindrome Del Pie Diabetico - slidepdf.com

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Capitulo 44

Sindrome del pie dlabetlcoFermin R. Martinez de Jesus

INTRODUCCION

La diabetes mellitus es una pandemia progresiva a nivel

mundial. Se calcula que existen 140 millones de diabeti-

cos en el mundo. Mexico se encuentra entre los prime-

ros 10 paises con mayor prevalencia. Las proyecciones

de tendencias en America Latina y en el mundo estan

siendo superadas avasalladoramente por la enfermedad.

Se tiene proyectado, para el afio 2020, 300 millones de

diabeticos, Asia mostraba en 1994 una tendencia fran-

camente ascendente, mientras que en EUA y Europa la

tendencia era estable. Los iiltimos informes muestran

un cambio a una tendencia ascendente. En Mexico, laprevalencia varia desde 6.4 hasta 13% en Tamaulipas,

situaci6n que demuestra una mayor prevalencia en los

estados del norte del pais cercanos a la frontera con

EUA (figura 44-1).

La diabetes mellitus ocupa el primer lugar como

causa especifica de muerte y el quinto como motivo de

demanda de consulta extern a, con 7.8 dias de promedio

de dfas estancia; sin embargo, en pie diabetico puede al-

canzar hasta 30 dias. En 1997, en Mexico existian cua-

tro millones de diabeticos. Actualmente la prevalencia

es de 10%. En siete afios, la perdida de afios de vida pro-

ductiva se increment6 55%.

" I Epidemiologia

15LL

~ Epidemiologia en el Instituto Mexicano del Seguro So-

~ cial: existen 97 113 casos nuevos por afio, 40 defuncio-

~ n es d ia ria s, 4 .5 m illo nes d e co nsu lta s en m ed icin a fami-@

liar (MF), 600000 consultas en medicina no familiar,

57000 egresos hospitalarios, letalidad de 5.7 por cada

100 diabeticos; es el segundo motivo de demanda deconsulta en MF y el primer motivo de demanda en espe-

cialidades.l-'

La tercera edad y el pie dlabetleo

Tanto la diabetes mellitus tipo 2 como su complicaci6n,

el pie diabetico, son una afecci6n de pacientes ancianos

o de la tercera edad. Lifshitz cataloga el problema como

el "fracaso del exito", dado que la nueva tecnologfa y la

mayor cobertura de servicios de salud prolongan la es-

peranza de vida, pero la calidad disminuye. Las compli-

caciones como retinopatia, nefropatia y pie diabetico

Figura 44-1.

581



582 Cirugia en el paciente geridtrico

71

(Capitulo 44)

y = 3.081x + 59.45R2 = 0.9591

o 2 3

No. de amputaciones

Figura 44-2. Correlaci6n de la edad y el nurnero de amputa-

ciones. Con el incremento de la edad despues de los 60

alios se observa un aumento del nurnero de amputaciones.

con una elevada mortalidad no eran frecuentes, porquelos pacientes vivian menos. Los pacientes mas ancianos

con factores de riesgo de lesion, como la retinopatia y la

nefropatia asociada, muestran menor autosuficiencia, y

a lafamilia y alequipo medico se les dificultan sus cuida-

dos y vigilancia. Por 10 anterior, la edad avanzada repre-

senta un factor de riesgo para la amputacion- y la magni-

tud de la misma (figuras 44-2 y 44-3). Otros factores de

riesgo son el tabaquismo, la hipertension arterial, las dis-

lipidemias y los niveles de hemoglobina glicosilada.

El antecedente de una amputacion primaria de un

dedo del pie es un evento en el que la edad es un factor

de pronostico adverso para el desarrollo de lesion con-tralateral, amputaciones secundarias y menor posibili-

dad de curacion de las lesiones si abandonan los cuida-

dos de la CPO. Aunque cada dia aumenta la frecuencia

de grupos etarios menores de 50 afios con pie diabetico,

el problema se considera como una afeccion de la ter-

cera edad."

DEFINICIONES

Existen diversas definiciones de pie diabetico, El autor

considera que el pie diabetico es un sfndrome, es decir,

un conjunto de signos y sintomas de fisiopatologia se-

mejante, pero de causa diferente. Aunque el enfoque

sindromatico del problema es muy titil en la compresion

del comportamiento de un pie isquemico, que es dife-

rente del de un pie neuropatico, habra que apegarse a la

definicion propuesta por el consenso del International

Working Group on theDiabetic Foot (IWGOF), tomada

de la OMS.s El pie diabetico es la infeccion y destruc-

cion de tejidos profundos asociada con alteraciones

neurologicas y varios grados de enfermedad vascular

periferica en la extremidad inferior.

La complejidad del pie diabetico requiere unificar

conceptos que permitan hablar el mismo lenguaje, para

entender con mas claridad este problema. Es importantetranscribir las definiciones de diversos conceptos que el

IWGDF difunde en su Consenso Internacional del Pie

Diabetico,

Definiciones de conceptos generales

Pie: estructura por debajo del tobillo.

Lesion del pie: ulcera, 0vesicula, 0herida menor en

el pie.

Alto riesgo: presencia de caracteristicas del paciente

que elevan la probabilidad de desarrollar complicacio-

nes especificas.Bajo riesgo: ausencia 0presencia de algunas carac-

teristicas que elevan la probabilidad de desarrollar com-

plicaciones especificas,

Clcatrfzaclon total: piel intacta 0epitelizacion fun-

cional.

Necrosis: tejido desvitalizado, ya sea seco 0htime-

do, independientemente del tipo de tejido involucrado.

Gangrena: necrosis continua de la piel y estructuras

subyacentes (rmisculos, tendones, articulaciones 0hue-

sos), indicativa de dafio irreversible, donde la cicatriza-

cion no se puede lograr sin la perdida de alguna parte de

la extremidad.

Edema: inflamacion del pie de magnitud tal que que-

da impresa la presion del dedo (signo de Godette).

Eritema: enrojecimiento.

Callo: formacion hiperqueratosica debida a friccion

y presion mecanica,

80-

- g'0

C D

C D'0

o'6

C D

Eea ..

y = 4.6x + 60.733

R2 = 0.7663

Infra

Nivel de amputaci6n

Figura 44-3. Correlaci6n de la edad y el nivel de amputacio-nes. La grafica muestra una correlaci6n positiva entre el

aumento de la edad y el nivel de amputaci6n.

Ortejo Supra



Sindrome del pie diabetico 583

Neuropatia diabetiea; presencia de sintomas y sig-

nos de disfunci6n nerviosa periferica en personas diabe-

ticas, despues de descartar otras causas.

Neuroisquemia: combinaci6n de neuropatia diabe-

tica e isquemia.

Definiciones vasculares

Enfermedad vascular periferica: presencia de signos

clinicos, como ausencia de pulsos, historia de c1audica-

ci6n intermitente, dolor en reposo y alteraciones en la

evaluaci6n vascular no invasiva de disminuci6n u obs-

trucci6n de la circulaci6n.

Isquemia: signos de obstrucci6n circulatoria com-

probados por el examen clinico 0por pruebas vasculares.

Isquemia critica de las extremidades: dolor isque-

mico en reposo persistente que necesita analgesia regu-

lar por mas de dos seman as, y ulceraci6n 0gangrena de

pie 0dedos, ambos asociados con una presi6n sist6lica

del tobillo menor de 50 mmHg 0una presi6n sist6lica

del dedo menor de 30 mmHg.

Claudlcaciem dolor en pie, muslo 0pantorrilla agra-

vado al caminar, que se alivia con el reposo, y que apare-

cejunto a evidencias de enfermedad vascular periferica,

Dolor en reposo: dolor grave y persistente localiza-

do en el pie, que a menudo se alivia al colgar los pies.

Angioplastia: es la tecnica que permite el restableci-

miento de la luz arterial por instrumentaci6n percutanea

transluminal.

Ulcera

lHcera superficial: lesi6n de todo el espesor de la piel

que no llega al tejido subcutaneo.

Ulcera profunda: lesi6n de todo el espesor de la piel

que se extiende al tejido subcutaneo y puede involucrar

i! miisculo, tend6n, hueso y articulaciones.~§

8 !e

:g Infecci6n

I'0; Celulitis: aumento de volumen, eritema y calor indica-

LL

~ o i tivos de una reacci6n inflamatoria, independientementede la causa.

Infeccion: invasi6n, multiplicaci6n de microorga-

nismos en los tejidos corporales, que puede pasar clini-

camente inadvertida, 0 resultar en dafio celular local de-

bido a competencia metab6lica, toxinas, replicaci6n

intracelular 0 respuesta inmunitaria.

@

Infeccion superficial: infecci6n de la piel que no

afecta todo el espesor de rmisculos, tendones, huesos y

articulaciones.

Infeccien profunda: evidencia de abscesos, artritis

septica, osteomielitis 0tenosinovitis septica,

Osteitis: infecci6n del hueso sin afecci6n de la me-

dula 6sea.Osteomielitis: infecci6n del hueso con afecci6n de

la medula 6sea.

Amputaci6n

Amputaclon; resecci6n de la parte terminal de la extre-

midad.

Amputacion primaria: primer procedimiento de

amputaci6n en una secuencia, hasta el resultado final

(cicatrizaci6n 0muerte).

Primer evento de amputacionr primero en un indi-

viduo, en un cierto periodo de tiempo, independiente-

mente dellado y del nivel de amputaci6n.

Reamputaclon: amputaci6n de una extremidad con

una amputaci6n previa sin sanar.

Nueva amputaclen: amputaci6n de una extremidad

con una amputaci6n previa cicatrizada.

Amputacion bilateral: amputaci6n simultanea de

ambas extremidades inferiores, independientemente

del nivel de amputaci6n.

Amputacion de la segunda extremidad: amputa-

ci6n mayor en un paciente que presenta amputaci6n dela extremidad contralateral.

Amputaclon menor: amputaci6n transmetatarsiana

o mas distal.

Amputacion mayor: toda amputaci6n por arriba del

nivel mediotarsal.

Una vez comentadas las anteriores definiciones, se

revisara el modelo de atenci6n que integra, ordena, es-

tratifica y prioriza acciones para vulnerar el problema.

MODELO DE PREVENCION

YEDUCACION

El modelo de atenci6n que aqui se presenta se integra

con una c1asificaci6n sencilla y practica, que permite la

toma de decisiones diagnosticoterapeuticas inmediatas,

con el modelo de atenci6n integral de la clinica del pie

diabetico, el modelo de atenci6n a la salud y el esquema

preventivo de Leavel y Clark (cuadro 44-1).



584 Cirugia en el paciente geridtrico (Capitulo 44)

Modelo Autor

Cuadro 44-1. Marco teerlco que sustenta al modelo de atenelen integral de la clinica del pie diabetico

Caracteristicas

1. Claslflcacion de Tampico Ramos G, Cerda CL

2. Atenclon integral del pie dlabetico Martinez de Jesus FR

3. Modelo de atenclon a la salud (MAS) Varela Rueda C

.4.P reventivo de la historia natural de la Leavel y Clark

enfermedad

Determina la gravedad de la lesion en extension y profun-

didad. Define el factor predominante: anqiopatlco, neu-

ropatico 0mixto

Modular. Pie en riesgo y con lesion

Integral, multidisciplinar e interdisciplinarFunciones: prevencion, atencion medica, educacion e

lnvestiqacion

Atributos: dirigido al individuo, a la familia y a la sociedad.

Por niveles de atenclon

Aplica medidas de prevencion primaria, secundaria y ter-

ciaria sobre el esquema de la historia natural de la

enfermedad

Clasificacion de Tampico

Es una clasificacion sencilla para el pie con lesion, que

permite identificar de inmediato si el problema es vas-cular, neuropatico 0mixto (cuadro 44-2). Una lesion de

origen vascular implica una obstruccion frecuente-

mente tibioperoneal, 10 que hace imperativo su envio al

angiologo, Esto evita retraso diagnostico y terapeutico,

cuyas consecuencias son graves en el salvamento de la

extremidad. Descartado el problema vascular, la etiopa-

togenia es neuropatica,

En cualquiera de los casos (vascular, neuropatico 0

mixto), les antecede la identificacion de la gravedad de

la infeccion en cuanto a extension y profundidad de la

herida en estadios A, B YC.6 Las lesiones A son leves,

las B son moderadas y las C son graves en cuanto a ex-

tension y profundidad. Las A pueden ser manejadas con

antibioticos orales 0parenterales que cubran germenes

de la piel. Las Bylas C deben recibir una cobertura anti-

microbiana parenteral de amplio espectro, y requieren

desbridaciones, osteotornias 0 tecnologfa avanzada,

como camara hiperbarica, vacio subatmosferico, equi-

valentes sinteticos de la piel, hidrogeles, hidrocoloides,

etcetera.

Atencion integral de la

clinica del pie dlabetico

La clinica tiene el enfoque modular de pie en riesgo y

pie con lesion. El modulo de pie en riesgo inc1uye a pa-

cientes que nunca han tenido lesion, 0 que tuvieron le-

siones que ya cerraron, pero tiene un riesgo mayor de

presentar lesion ipsilateral y contralateral. En elmodulo

del pie con lesion se integran las acciones que mas ade-

lante se mencionaran, como parte del protocolo de cura-

cion de estas heridas.

Modelo de atenclon a la salud

Se integra por cinco aspectos fundamentales:

1. Estructura.

Tlpode

lesl6n

Caracteristicas

Cuadro 44-2. Clasificacion del Hospital General de Tampico

A Lesion superficial sin celulitis ni lesion osea

B Lesion profunda hasta con 2 cm perifericos de celulitis

y probable compromiso oseo

C Involucra todos los pianos, con mas de 2 cm de celuli-

tis, pus, necrobiosis, afeccion osea

Factor

predominante




2. Funciones.

3. Atributos.

4. Programas. Diaqnostico situacional

1Situaclon inicial

1

Estructura

Se compone de los m6dulos de pie en riesgo y pie con

lesi6n. El pie en riesgo integra las acciones de preven-

ci6n primaria antes de que el paciente presente lesi6n,

o en aquellos pacientes que ya fueron amputados, 0 con

curaci6n de lesiones preexistentes, con el afan de evitar

una nueva lesi6n. Los esfuerzos deben incrementarse,

para aumentar la poblaci6n atendida en este m6dulo

preventivo. Se c1asifica el pie en riesgo, y el paciente se

integra en un proceso educativo.

Snuaclon ideal

Figura 44-4. Secuencia para estructurar el modelo.

10de atenci6n integral (figura 44-5). Se definen todas

las variables que tienen impacto en la magnitud y tras-

cendencia epidemio16gica del heterogeneo problemadel pie diabetico, Las variables basicas por medir son

mortalidad, tasa de amputaciones, tipo de amputaci6n

y estancia hospitalaria. El resto de las variables se deter-

minan y se c1asifican por su magnitud, algunos de cuyos

aspectos varian de poblaci6n a poblaci6n. Ya ordenados

Diagn6stico situacionai

Es el primer paso para estructurar el modelo (figura44-4). Permite conocer la magnitud de la poblaci6n con

una atenci6n del dafio ca6tica, dispersa, aislada; en se-

gundo lugar, la poblaci6n que tiene acceso a una aten-

ci6n institucional procesal, inespecifica, ineficiente y

fragmentada, y por ultimo, sitiene acceso a algiin mode-

?

2~

•

~

Consulta externa

lAtenclon hospital aria

lOulrofanos

1(+) ?

•

(-)+)

ci

~"0

C

"'"DC

:g.~0

:;. .c'in

.~

~u.

~~ ( - )0

'"0W

@

Atenolon institucional por procesosinespecifica, ineficiente

y fragmentada

Poblacion diabetica con atencloncaotica del dane

Tipo de atencion

Figura 44-5.1. Sltuacion en la atenelon de la poblacion de pacientes dlabeticos. 2. Modelo por procesos.




i. - - - -~,

2~

Modulo del pie con lesion enpacientes ambulatorios

Modulo del pieen riesgo

Figura 44-6.1. Sltuacion inicial. 2. Sltuaclon ideal, modelo piramidal de la clfnica del pie dlabetico.

todos los factores por magnitud y trascendencia, se diri-

gen a ellos la prevenci6n, la atenci6n, la educaci6n y la

investigaci6n.

Situacion inicial

Contenci6n de pacientes. El establecimiento del mode-

10 se inicia con una linea de contenci6n de pacientes que

se establece durante su hospitalizaci6n. En los hospita-

les, los pacientes llegan continuamente con lesiones de

diversos grados, y se hospitalizan, desbridan, amputan

o mueren (figura 44-6). Es en este momenta cuando se

establece la primera linea de contenci6n, en ellugar y

en e1 momento en que el problema es mas grave. El pie

diabetico debe considerarse como una urgencia absoluta,

y actuar en consecuencia. En un periodo promedio de

siete dias, los pacientes se someten a desbridaci6n de te-

jidos necr6ticos, impregnaci6n de antibi6ticos, control

metab6lico, correcci6n del desequilibrio hidroelectroli-tico y egreso temprano, para su atenci6n en el domicilio,

o en forma ambulatoria, en m6dulos predefinidos. Se

observa un comportamiento piramidal, donde la base

esta formada por los pacientes que ingresan al hospital,

en mayor proporci6n, yen la punta esta el naciente m6-

dulo de pie en riesgo.

Situaci6n ideal

El siguiente paso es invertir la piramide, incrementando

la poblaci6n de pacientes en riesgo y disminuyendo el

mimero de los que requieren atenci6n hospitalaria. Cuan-

do se requiere estancia en el hospital, debe ser minima en

cuanto al control de la infecci6n, impregnaci6n antibi6-

tica 0por necesidad de cirugia. En el caso del pie diabe-

tico, la estancia hospitalaria esta plenamente justificada

cuando se necesita revascularizaci6n, programa de dia-

lisis, trasplante renal, etc. La estancia hospitalaria por

diabetico como tal no esta justificada con este modelo.

Funciones

Las funciones del modelo del Dr. Varela Rueda son las

estrategias operativas y funcionales basicas que integra-

mos a nuestro modelo (cuadro 44-3).

La prevenci6n y la atenci6n medica son funciones

sustantivas, mientras que la educaci6n y la investiga-

ci6n son funciones de apoyo y dirigidas a las primeras.

Atributos

Las acciones del modelo deben realizarse por niveles de

atenci6n, con criterios de referencia y contrarreferencia

y con direcci6n.

Por niveles de atencion

• Primer nivel de atenci6n. Esta constituido por los

medicos y el personal de salud que realiza la aten-




Estructura Funci6n

Cuadro 44-3. Modelo de atenci6n integral de la clinica del pie diabetico

Programastributos

Dirigido a:Individuo

Familia

Sociedad

Interactivo

Integral

Simultaneo multidisciplinar

e interdisciplinar

Modular

Pie en riesgo

Prevencion

Atenclon medica

Educacion

Pie con lesion Investiqacion

Por niveles

de atenclon

De prevenclon primaria, secundaria

y terciaria

De atenclon integral y clinica del pie

dlabetlco

Educativo integral

Congresos, cursos, conferencias,

revistas y Iibros

Programa de difuslon cientifica e

informal

ci6n primaria a la salud: medicos generales, de fa-

milia, medicos familiares, enfermeras sanitaris-

tas, educadores en salud, trabajadoras sociales,

nutricionistas, etc. Las clinicas rurales, las unida-des de medicina familiar y los consultorios de

medicina general son parte de este primer nivel.

• Segundo nivel. Bsta constituido por la atenci6n de

hospitales generales que cuentan con servicios de

especialidades basicas, como ginecologia, pedia-

tria, medicina interna y cirugia. Algunos cuentan

con subespecialidades de apoyo.

• Tercer nivel. Son los hospitales de alta especiali-

dad, donde se cuenta con hemodialisis, fotocoagu-

laci6n, laser, trasplantes, etc.

Direcci6n

Esta dirigida al individuo, a la familia y a la sociedad.

Tanto la familia como la comunidad deben involucrarse.

Interactivo

El modelo debe interactuar integralmente para propor-

cionar prevenci6n, atenci6n medica, educaci6n e inves-

tigaci6n. Integra en forma multidisciplinar e interdisci-

plinar a todos los participantes en acciones de salud. Es

muy importante que se apliquen acciones en forma si-

multanea.

La atenci6n por procesos ocasiona diferimientos ycuellos de botella, ya que es secuencial. La simultanei-

dad permite que varias disciplinas interacnien de una

sola vez (ver modelo piramidal).

Programas

Cada unidad debe realizar y establecer sus propios obje-

tivos y metas programaticas. El pie diabetico debe ana-

lizarse en cada localidad con un diagn6stico situacional,

que identifique por magnitud, trascendencia, factibili-

dad y vulnerabilidad, las principales variables 0proble-

mas que confronta cada poblaci6n especifica.

Los programas se estructuran especificamente para

cada funci6n. Para la de prevenci6n se integra un pro-grama de prevenci6n primaria, secundaria y terciaria.

Para la segunda funci6n, de atenci6n medica, se inte-

gra un programa operativo de atenci6n integral en clini-

cas del pie diabetico, y para la funci6n educativa deben

evitarse los esfuerzos aislados e individuales, integran-

dolos en un programa educativo claro y definido de acti-

vidades en congresos, cursos, conferencias, difusi6n en

revistas y libros.

La investigaci6n tambien debe realizarse en forma

programatica, y difundir sus resultados no s6lo formal

y cientificamente, sino para la familia y la sociedad, en

comunicaci6n informal para cumplir con estos atributos

del modelo.

Enfoque preventivo adaptado a la

historia natural de la enfermedad

En su trabajo, el autor ha enfocado desde 1986 un mo-

delo de atenci6n integral, multidisciplinar y preventivo.

En elmodelo de Leavel y Clark (figura 44-7) se iden-

tifican los factores del agente, del huesped y del medio

ambiente antes de que el hombre enferme: a. Se define

cuales de estos facto res son modificables, dificilmente

modificables y no modificables. El paciente, la familia

y el equipo trabajan intensamente en los primeros en el

curso de la enfermedad del hombre: h. Se divide, por

medio del horizonte clinico, la etapa preclinica: c. La

c1inica: d. Las alteraciones de la patogenesis primaria en

el periodo de latencia: e. Las lesiones tempranas que

ocasionan una reacci6n subclinica del huesped: f.Laslesiones avanzadas que se recuperan 0 no y llevan a la

convalecencia: g; se sefialan en la figura 44-7. Mani-




Prevenci6n

Interaeei6n de: I Muerte

Agente: A 30 a 50% deegresos

Iinsuficiencia renalrauma externo: fisico, quirrilcd y rnecarnco.hospitalarios

Ejemplo: cuerpo extralio lesivo en el calzado D Amputaciones

con presion sobre puntos anornalos de un pie

I

H50% arnputacion

en riesgo. Callicidas, lnrnersion de pies en contralateral

agua hirviendo Ceguera

Huesped:(llceras Estado cronlcoGanQrena Charcot

Edad mayor de 45 alios SepsisMas de 10 alios de evoluclon de la diabetesFalta de eoucacion diabetoloqica

Sedentarismo Horizonte clinicoTabaquismo y alcoholismo

Obesidad Etapa preclinicaHiperinsulinismo -Hiperglucemia persistente Cambios tisulares

Sexo masculinoC

Aceleracion de la aterosclerosis,

Retinopatia microangiopatia no oclusiva (de

Pie en garra Monckeberg), macroangiopatia,

Hiperqueratosis neuropatia sensitiva y motora

Onicomicosis

Ulias enterradas Periodo de lateneia F Reaeel6n del huesped ConvaleseeneiaResequedad de la piel (grietas) E Inmunidad y resisteneia

disminuidas. Leucopenia, blo-

Gmblente:

tqueo de rnlqraclon celular y insalubre

tfagocitosis

Individuos solos

Patogenesis primaria Lesiones tempranas Lesiones avanzadas

Perlodo prepatogenico Periodo patogenlco

Fomento a la Protecci6n Diagn6stico precoz y Limitaei6n del Rehabilitaci6nsalud espeeifica tratamiento oportuno dano

• Ejercicio • Ortesis Diagn6stico precoz • Desbridacion y . Protesis 1-• Control de peso • Protests 1. Neuropatia lavado quirurqlco • Ortesis• Consejo genetico • Calzado especial • Escala de Michigan • Curaciones homedas • Podologia

• Educacion 2. Vascular • Clasiflcaclon de ladiabetoloqica • Indice tobillo/brazo lesion

• PTC02 • Amputaciones meno-Tratamiento oportuno res

• Control estricto de la • Hevascularizacion englicemia, trigliceridos caso necesario• y colesterol • Antibioticoterapia. . , • Deteccion y trata- polimicrobianamiento inmediato de • Descargas plantares

t t lesiones tCiPientes , ~ TecnolOgt avanzada

tPrevenci6n primaria Prevenci6n secundaria I Prevenci6

1n terciaria

Niveles de aplicaci6n de medidas preventivas

Acciones preventivas de lesiones en el pie Acciones sobre individuos con lesion en el pie, Actividad en pacientespara modificar las alteraciones estructurales, para procurar su deteccion temprana, su rernlsion con ulceracion cronica 0

funcionales y externas de riesgo para la extre- o retardar su proqresion desfavorable amputaciones para dis-

midad minuir la discapacidad,

- la recaida 0 la muerte

M6dulo del pie en riesgo r: M6dulo del pie con lesi6n

Atenci6n integral de la clinica del pie diabetieo 0N Individuo + Familia + Comunidad

I AI Niveles de atenci6nI

••Figura 44-7.




fiesta la enfermedad del pie diabetico como ulcer as,

gangrena 0sepsis el estado cronico, y las complicacio-

nes pueden llevar a la muerte: h.

Prevencion

La prevencion es la primera de las cuatro funciones delMAS. La prevencion primaria, secundaria y terciaria se

realizan en todo momenta: i.La prevencion prim aria in-

cluye el fomento a la salud y la proteccion especifica:

"j. La secundaria incluye el diagnostico precoz, el trata-

miento oportuno: k. La limitacion del dafio, La preven-

cion terciaria se logra con la rehabilitacion, que en esta

situacion es con protesis, ortesis y una buena podologia:

I.Las acciones de prevencion primaria en fomento a la

salud son el ejercicio, el control de peso, el consejo ge-

netico y la educacion diabetologica. La proteccion es-

pecifica se logra con calzado especial y ortesis.

El diagnostico precoz de la prevencion secundaria

para la neuropatia se realiza con la escala de Michigan

o el diapason de Reidle Seinffer. La arteriopatia perife-

rica se evahia en forma muy sencilla con la palpacion 0

no de los pulsos dorsal y tibial posterior, y con la ayuda

de un Doppler portatil de 5 u 8 MHz. El indice tobillo-

brazo nos es iitil para determinar la gravedad de la isque-

mia: 0.9 a 1.2, normal; 0.7 a 0.9, isquemia leve; 0.5 a 0.7,

grave, y menos de 0.5, grave.

La limitacion del dafio y el tratamiento oportuno se

encaminan primariamente a detener la progresion de la

enfermedad, y en forma secundaria a instaurar un trata-

miento que evite la progresion de la enfermedad y las

secuelas.

Son primordiales en la limitacion del dafio y trata-

miento oportuno el control estricto de glicemia, triglice-

ridos y cole sterol, la deteccion y tratamiento inmediato

de lesiones incipientes, la desbridacion y ellavado qui-

nirgico, las curaciones hiimedas, la realizacion de

amputaciones mas distales y menos mayo res, la revas-

cularizacion en caso necesario, la antibioticoterapia po-

limicrobiana, las descargas plantares y la tecnologia

avanzada.

o

~c:~[g

1:

" i i i

: a"~ Se otorga por niveles de atencion: n, con los atributos

u.~ del MAS, dirigido al individuo, a la familia y ala socie-

dad: n , par medio de la atencion integral de la clinica del

pie diabetico: o. EImodulo de pie en riesgo proporciona

prevencion primaria: p.EI del pie con lesion, la preven-

cion secundaria y terciaria. Las funciones de educacion:

q e investigacion: r, se ubican alrededor del modelo cen-

Atencion medica (m)

tral, porque estan simultaneamente presentes en cual-

quier momento.

LA TECNOLOGIA EN LA LlMITACI6N

DEL DANO Y TRATAMIENTO OPORTUNO

Antisepticos

En el centro del autor se ha abandonado por completo

el uso de agentes quimicos desinfectantes, como el Iso-

dine®, el glutaraldehido y el jabon quinirgico, por su

toxicidad para el tejido de granulacion y el adyacente a

la ulcera. Desde noviembre de 2003 se introdujo una

nueva tecnologia que demostro la reduccion de fetidez

y celulitis, una mejeria del tejido perilesional y un

mayor porcentaje de pacientes que avanzaron de lainfeccion al tejido de granulacion (cuadro 44-4).

La tecnologia Microcyn® es una solucion de agua su-

peroxidada de pH neutro que contiene "especies oxidan-

tes" generadas por medio de la electrolisis de cloruro de

sodio y agua. Durante este proceso de electrolisis, que

consta de varias camaras se separan las moleculas y se

forman iones. M60 contiene especies reactivas de oxige-

no y radicales libres similares a los producidos por los

PMN con propiedades de destruccion bacteriana. Las

ERO son el producto de millones de afios de adaptacion

evolutiva a un medio aerobio por nuestra especie. A

medida que la atmosfera fue incrementando su concen-

tracion de oxigeno, los organismos anaerobicos desa-

rrollaron defensas antioxidantes para disminuir el im-

pacto del proceso oxidativo destructivo del oxigeno. EI

nivel de adaptacion ha sido tal que estos intermediarios,

o especies reactivas de oxigeno, son producidos par

nuestras celulas de defensa y usados para destruir bacte-

rias, y como mensajeros y promotores de la respuesta

inflamatoria y de la cicatrizacion.

Bota hlperbarlca

El uso de oxigeno en la cicatrizacion se fundamenta en

la hipoxia como el mayor estimulo para la angiogene-

SiS,7,8Yen que la hipoxemia es un impedimento para la

cicatrizacion.? La cicatrizacion es un proceso que con-

sume y demanda grandes cantidades de energia. El oxi-

geno es indispensable para generar energfa a nivel mito-

condrial en la cadena respiratoria y fosforilacion

oxidativa.f Los oxidantes sirven como mensajeros celu-

lares para promover la cicatrizacion. La aplicacion to-



590 Cirugia en el paciente geriatrico (Capitulo 44)

-

Antes de que el hombre enferme Curso de la enfermedad en el hombre

Cuadro 44-4. Total de pacientes tratados con exito con M60 vs grupo control

Resultado M60 Control Valor de p NNT 95%ICn = 21 N = 16 min-max

c ::

c :: Reducci6n de la fetidez 21 (100) 4 (25) 0.001 2 1-1.9

'0

'0 Control de la infecci6n o

• Disminuci6n de celulit is 17 (80.9) 7 (43.7) 0.01 3 1.5-13.1 elloell • Avance de la fase de

Cl

o infecci6n a granulaci6n 19 (90.4) 10 (62.5) 0.05 4 1.8-87.9::J Citotoxicidad

U)

"0• Metoria de la piel y tejido

Q)

w >penulceroso 19 (90.4) 5 (31.2) 0.001 2 1.2-3 c ::

. . . . . . . ,* chi cuadrada can correcci6n de Yates; resultados signif icativos p < 0.05 (porciento); NNT =Number needed to treat. NNT = rango

de eficacia clinica = 2-4.

Martinez De Jesus FR: Efficacy and Safety of Neutral pH Superoxid ized Solution in Severe Diabetic Foot Infections. (under pre-re-

view), 2005.

Martinez De Jesus FR: Sterilant for humans wounds is changing patient's lives. Infect ion Control Today 2004;vol. 8(11).

pica de oxigeno directamente en la herida tiene ventajas

en costo, facilidad de aplicacion, efectos colaterales y

contraindicaciones sistemicas contrarias al uso de la

camara hiperbarica. Los estudios publicados presentan

resultados que sugieren fuertemente el efecto adyu-

vante de la bota hiperbarica en acelerar la cicatrizacion

de las heridas.

Sistema de presion subatrnosterica para

cierre de heridas asistido por vacio VAC

El sistema VAC (del ingles Vacuum Assisted Closure)

consiste en una esponja colocada en la herida en la que

se inserta un tubo que, sellado con plastico adhesivo

transparente, la conecta a un colector insertado en el

aparato de presion subatmosferica que se trasmite direc-

tamente a la herida.

Esta succion negativa aspira el liquido intersticial que

causa edema, disminuye la carga bacteriana, incrementa

el flujo sanguineo y estimula el tejido de granulacion.

El sistema VAC (KCI®) se usa como inicio del pro-grama de activacion de la cicatrizacion por siete

dias.10,11 Se suspende al termino de la semana y se cam-

bia a las curaciones con control de la humedad. El uso

del VAC puede continuarse por mas tiempo si las condi-

ciones de la herida 10 requieren, y de acuerdo con los

recursos economicos del paciente.

El VAC ha demostrado la reduccion de costos.P El

sistema VAC obtiene mejores resultados al aumentar el

volumen y reducir el area de la ulcera, acelerando la

cicatrizacion.w'< El VAC es uti! para el manejo de de-

hiscencias del mufion, al acelerar su cierre y controlar

el exudado.l>

Control de la humedad de la herida,

alginatos, hidrofibras y lubricantes

Una vez que se ha controlado la infeccion y se ha logra-

do el tejido de granulacion, se continua con el spray de

Microcyn® en cantidades minimas, y alginatos-" 0 hi-

drofibras17,18 si las lesiones contimian exudativas con

edema y fibrina. En caso contrario se cubren con gasa

de tricum vulgaris, cuyos nombres comerciales son Tal-dermol ® y Fitoestimulina ®.

Bioingenieria genetica

Los acidos nuc1eicos se usan en la terapia genica en tres

diferentes formas para el tratamiento de las heridas cro-

nicas:

1. Tecnica de terapia genica para sintesis de factores

de crecimiento recombinantes.

2. Transferencia ex vivo de cultivo de celulas (fibro-

blastos y keratinocitos) con DNA de factores de

crecimiento, y el subsecuente trasplante de estas

celulas sobre la herida cronica.

3. Transferencia in vivo de DNA de factores de creci-

miento, por ejemplo genes, liposomas y vectores

virales.

En el pie diabetico solo hay estudios clfnicos en la apli-

cacion de factor de crecimiento PDGF -BB humano re-

combinante, que incrementa la cicatrizacion de 10 a

15% en 20 semanas de tratamiento.l?

i




El Regranex®19 es producto del concepto mimero 3,

mientras que en el concepto 2 se incluye la piel sintetica

cultivada (Epifast®, Apligraft®, Dermagraft®).20,21 El

Epifast® es un producto de la investigacion mexicana

y 10 comercializa en nuestro pais la compafiia mexicana

BIOSKINCO. En esta fase de granulacion y epiteliza-

cion se consigue acelerar la cicatrizacion eliminando elefecto nocivo de la serotonina con la ketanserina, que

acelera la cicatrizacion en tilceras neuropaticas.F En la

transicion de infeccion a granulacion se ha iniciado

recientemente el uso del cojinete Tissupor®. Provoca

. un estimulo mecanico importante por su configuracion

y trama, que permite una estructura ordenada para la

granulacion, 10 que acelera la misma. La estructura en

tres dimensiones de la superficie con aperturas de poros

entre Iflum y 3 mm promueve el crecimiento intemo de

celulas y capilares, y asi la formacion de tejido granu-

lado, promoviendo la angiogenesis mediante la estimu-

lacion mecanica dellecho de la herida. Su capacidad deabsorcion varia de acuerdo con las dimensiones, y su es-

pesor Iepermite ajustarse a la misma rellenandola y cau-

sando un efecto directo sobre el volumen de la herida,

y no solo en el area. La capacidad de absorcion varia de

5 a 22 mL segtin el tamafio y el grosor. Se puede impreg-

nar de solucion salina, Ringer 0Microcyn 60®. Los

pads se cambian a los 304 dias, pero con el uso de Mi-

crocyn 60® pueden durar hasta una semana, por su ca-

pacidad esterilizante. Rutinariamente se protegen los

bordes con los lineamientos de control de humedadenunciados en este protocolo, con alginatos, hidrofi-

bras, etc.

Este producto tiene la aprobacion de la comunidad

europea y de la FDA como dispositivo medico.

CONCLUSI6N

El modelo aqui presentado, fundamentado en una aten-

cion integral, sistematica, multidisciplinaria y alta-mente preventiva, proporciona un instrumento titil para

unificar criterios de atencion y disminuir lesiones, am-

putaciones y muerte.

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Sindrome Del Pie Diabetico