Upload
duongtram
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SÍNDROME DEL BUDELL
CURT
Què fer?
Rovira Argelagués M, Tarascó Palomares J, Gómez Pallarès M, Botey Fernández
M, Otero Piñeiro A, Guardia Torner N,Clavell Font A., Haetta, HH, González
Barrales I, Guerrero Y, Alastrué Vidal A, Fdez-Llamazares Rodriguez J.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona. Barcelona
13 de Desembre del 2010
• Home 56 anys
• Dolor abdominal + Vòmits
• Reconsulta (14/09/10) per segon cop orientant-se com a possible còlic hepàtic persistent i se li realitza:
– ECO abdominal urgent: massa ecogènica amb petites àrees quístiques en el seu interior de 15x12x10 mm a nivell de la pelvis.
– TAC abdominal urgent: hèrnia interna a nivell de la unió ileo-còlica amb signes d’obstrucció ileal i trombosis de vasos mesentèrics i una massa heterogènia sòlida molt vascularitzada.
• LAPAROTOMIA EXPLORADORA (15/09/10)
• Isquèmia d’intestí prim per volvulació amb tumoració de 15cm de diàmetre que depèn de la paret de l’ili terminal.
• Es realitza una Ressecció intestinal subtotal, quedant uns 40cm des de l’angle de Treitz, amb una jejunostomia terminal i una cecostomia amb sonda de Petzzer a través de l’apendicectomia.
• AP: GIST de baix grau però per gran
tamany té mal pronòstic
• A les 3 setmanes de la intervenció, el
traslladen al nostre centre per maneig del
budell curt
• A l’arribada:– Maneig multidiciplinar
• Servei de Cirurgia
• Servei de Nutrició i Dietètica
– Dieta mixta • NTP
• NET + Dieta líquida baixa en residus estricte
– Complex multivitamínic i Oligoelements ev
– IBP
– Analgèsia
Definició SBC
• Longitud habitual de l’IP humà: 3-8 metres
• SBC: Conjunt de trastorns que es presenten
a l’organisme després de la pràctica de
resseccions massives del intestí prim (= o <
2m), en les que es pot incloure total o
parcialment el colon.
Factors pronòstics SBC
• La capacitat de l’intestí remanent
• L’extensió de la ressecció
• L’extirpació de l’ílium terminal (funcions molt
específiques de l’absorció)
• El tipus d’anastomosis
• La presència o absència de la vàlvula ileocecal
• La presència de colon o no
• El temps d’evolució des de la ressecció
• Edat del pacient
• Nivells de CITRULINA (aa no essencial)
1. Capacitat de l’Intestí remanent
• Crenn OP, Vajedo K, Lavergne-Slove A. Plasma citrulline: a marker of enterocyte mass in villous atrophy associated small bowel disease. Gastroenterology 2003; 124:1210-1219.
• Luo M, Fernández-Estívariz C, Manatunga AK, Bazargan N, Gu LH, Jones DP y cols. Are plasma citrulline and glutamine biomarkers of intestinal absorptive function in patients with short bowel syndrome? JPEN J Parenter Enteral Nutr 2007 Jan-Feb; 31(1):1-7.
Algunes definicions de SBC i Fracàs Intestinal s’han basat en
mesures de la capacitat funcional de l’intestí residual, com la
mesura de les pèrdues d’energia fecal o dels nivells plasmàtics de
citrulina. La citrulina és un productes del metabolisme per
l’enteròcit de la glutamina i aminoàcids derivats, que en estat de
dejú només pot sintetitzar-se per l’intestí prim i no s’incorpora a
les proteïnes corporals, pel que els seus nivells plasmàtics en dejú
proporcionen un bon índex de la massa funcional d’enteròcits
residual. S’ha suggerit que una concentració < 20 mcmol/L indica
fracàs intestinal, encara que les variacions a la seva concentració
plasmàtica no es correlacionen amb l’absorció intestinal de
nutrients.
2. Presència de Vàlvula Ileocecal
La pèrdua de la vàlvula ileocecal és un factor important en pacients amb ressecció ileal. La vàlvula ileocecal és la principal barrera pel refluxe de material colònic des del colon a l’IP i també ajuda a regular la sortida de fluïds i nutrients de l’ili al colon. Si està conservada la vàlvula, el trànsit intestinal s’enlanteix, donant més temps per l’absorció. La ressecció de l’ili terminal i de la vàlvula ileocecal s’associa a un sobrecreixament bacterià lo que pot ser un factor determinant en el SBC.
• Fich A, Steadman CJ, Phillips SF, Camilleri M, Brown ML, Haddad AC y cols. Ileocolonic
transit does not change after right hemicolectomy. Gastroenterology 1992; 103:794-9.
3. Presència de Colon
• Nightingale JMD, Kamm MA, Van der Sijp JR, Morris GP, Walker ER, Mather SJ y cols. Disturbed gastric emptying in the short bowel syndrome. Evidence for a 'colonic brake'. Gut 1993; 34:1171-6. [ Links ]
• Nightingale JM, Kamm MA, Van der Sijp JR, Ghatei MA, Bloom SR, Lennard-Jones JE. Gastrointestinal hormones in short bowel syndrome. Peptide YY may be the 'colonic brake' to gastric emptying. Gut 1996; 39:267-272.
El colon enlenteix el trànsit intestinal i estimula l’adaptació intestinal. Després d’una
ressecció jejunal, el buidament gàstric de líquids és més ràpid (encara que el trànsit
intestinal es mantindrà normal per l’efecte del “frè ileal”). El buidament gàstric serà
significativament més lent en pacients amb colon en continuïtat, sent semblant als
controls normals. S’han trobat nivells més alts de pèptid YY en aquests pacients amb
colon, lo que pot enlentir el buidament gàstric de líquids i contribuïr al “frè colònic”. El
pèptid YY s’allibera normalment per les cèl.lules L de l’ili i el colon quan són
estimulades per grasses o sals biliars. Obviament aquestes cèl.lules es perden en pacients
amb resseccions de l’ili distal i colon, perdent-se el “frè ileal” i e “colònic”, amb lo que
el buidament gàstric ràpid de líquids, i potser també de sòlics, contribueix a les pèrdues
de fluïds en aquests individus. S’ha suggerit que el pèptid YY és responsable parcialment
de l’adaptació intestinal en pacients amb colon conservat. Pel què fa referència a la
dependència de la NTP, la presència d’almenys la meitat del colon equival al voltant de
50cm d’IP. Així que els pacients poden agrupar-se en dos subgrups diferents: aqueslls
amb continuïtat ( jejú-colon i jejú-ili-colon) o aquells sense colon, en els que l’intestí
curt s’acabarà amb una estoma (enterostomia).
Longitud Jejú(cm)
Jejú + Colon Jejunostomia
0-50 NTP NTP + Sals parenterals
51-100 NET NTP + Sals parenterals *
(>85)
101-150 No NET + Glucosa i Sals
parenterals i /o via oral
151-200 No Glucosa i Sals parenterals
i/o via oral
>200 No No
• Estudi: TRÀNSIT INTESTINAL
• PLANTEJAMENT FUTUR: la longitud
intestinal remanent per l’absorció del
GLIVEC (Imatinib)
Trànsit intestinal inicial
21/10/10: 30 cm
d’intestí des del
Treitz a la bossa de
la jejunostomia
(<1min)
IQ 22/10/10
TÉCNICA QUIRÚRGICA REALITZADA
STEPS (Enteroplàstia Transversal Seriada)
+
NEOVÀLVULA
OBJECTIUS: ALLARGAR +
NEOVÀLVULA
STEPS
NEO VÀLVULA
Jejunostomia Tipus Brooke’s
22/10/10
Trànsit intestinal postoperatori
03/11/10: 70 cm
d’intestí des del
Treitz al cec
(5min)
Citrulina
L’intestí prim és responsable, no només de la digestió i de l’absorció dels nutrients, sinó també del metabolisme de diversos aminoàcids,
entre ells, la glutamina, principal precursor de la citrulina plasmàtica.
Aproximadament, el 100% de la citrulina plasmàtica és alliberada pels enteròcits a la circulació portal a través del metabolisme de la glutamina, principalment a la regió apical de les vellositats. No s’absorveix pels hepatòcits i arriba intacte a nivell dels teixits perifèrics. Aquesta característica és fonamental per la síntesis de proteïnes en situacions d’estrès metabòlic, com sepsis, estat postoperatori i pancreatitis aguda, i per la formació de l’arginina en els ronyons, principal precursor de l’òxid nítric, un component important de la resposta i presència sostinguda del sistema immunològic, de la regulació del fluxe sangui i de la cicatrització de les ferides.
De manera que la concentració de la citrulina
plasmàtica està relacionada amb la massa d’enteròcits existent i també amb l’estat funcional d’aquestes cèl.lules, lo que permet la seva utilització a la pràctica clínica.
La citrulina plasmàtica es un indicador de massa metabòlica funcional de l’enteròcit, de la funció global i, per tant, de pronòstic nutricional d’un tub digestiu compromès.
Citrulline
CrennP et al. Gastroenterology 2000; 119: 1496-1505
• Actualment:
– Loperamida
– Calci Carbonat+Vit D
– VitB12 im setmanal
– 1000ml Novosource Gicontrol per gastrostomia
– 500ml Edanec vo
– Dieta baixa en residus
• 1-2 deposicions diàries
MANEIG DEL PACIENT
MULTIDISCIPLINARI
MOLTES GRÀCIES A TOTHOM