Med Intensiva. 2012;36(5):358---364

www.elsevier.es/medintensiva

REVISIN

Sndro

P. Rico C gue

Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, Espana

Recibido el 13 de julio de 2011; aceptado el 9 de octubre de 2011Disponible e

PALABRKounis;Infarto dalrgico;Angina a

KEYWOKounis;AllergicinfarctioAllergic

Introduc

El sndromeZavras comagudos y re

Autor paCorreo e

0210-5691/$doi:10.1016/n Internet el 9 de diciembre de 2011

AS CLAVE

e miocardio

lrgica

Resumen El sndrome de Kounis (SK) fue descrito en 1991 por Kounis y Zavras como la aparicinsimultnea de eventos coronarios agudos y reacciones alrgicas analcticas o analactoides.Engloba conceptos como el de angina alrgica e infarto alrgico y se ha descrito en relacin conpicaduras de insectos, ingesta de frmacos y alimentos, exposiciones ambientales y condicionesmdicas varias. Se desconoce su incidencia real ya que, la mayora de lainformacin provienede casos clnicos o pequenas series.

En el presente artculo se exponen los aspectos clnicos, diagnsticos, siopatologa y trata-miento de este sndrome. 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

RDS

myocardialn;angina

Kounis syndrome

Abstract Kounis syndrome was described in 1991 by Kounis and Zavras as the coincidentaloccurrence of acute coronary syndromes with allergic reactions (anaphylactic or anaphylactoid).

Today, allergic angina and allergic myocardial infarction are referred to as Kounis syndrome,and the latter has been reported in association with a variety of drugs, insect stings, food,environmental exposures and medical conditions, among other factors.

The incidence is not known, as most of the available information comes from case reports orsmall case series. In this article, the clinical aspects, diagnosis, pathogenesis, related conditionsand therapeutic management of the syndrome are discussed. 2011 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

cin

de Kounis (SK) fue descrito en 1991 por Kounis yo la aparicin simultnea de eventos coronariosacciones alrgicas analcticas o analactoides1.

ra correspondencia.lectrnico: palomarico@live.com (P. Rico Cepeda).

En un editorial de 1998 Braunwald apunt que la anginavasoespstica poda ser inducida por reacciones alrgi-cas, con mediadores como la histamina y los leucotrienosactuando en el msculo liso de las arterias coronarias2. Asla angina alrgica y el infarto agudo alrgico se han reco-nocido como el SK3. An hoy es poco conocido y la mayorade la informacin disponible sobre el mismo proviene dela descripcin de casos clnicos, casi 300 en la literatura,la mayora en adultos y alguno excepcional en ninos4. Sehan descrito mltiples causas como frmacos, picaduras de

see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.j.medin.2011.10.008me de Kounis

epeda , E. Palencia Herrejn y M.M. Rodr z Aguirregabiria

Sndrome de Kounis 359

insectos, alimentos, exposiciones ambientales y condicionesmdicas, entre otros5,6.

Datos recientes del estudio ARIAM7 senalan que el infartoagudo de miocardio con elevacin transitoria del segmentoST, en el que se incluiran probablemente la mayora delos casos dsndrome cdados intenellos tendr

Clasica

El SK se ha

- Tipo I (siuna reacriesgo niinduce uy cambiomientrasreejar lLa explicy/o angi

- Tipo II (ctranscurtes con eo no. Laerosin oinfarto a

En losque incluifarmacoachematoxilieosinlos

Tres entsndrome d

- La miocacida poproduciequinesiaestaranmatorios

- Vasculop- Miocardi

una causy en la mconduccicisando pbiopsia c

Etiologa

Mltiples ala tabla 1.

En el cy avispas),nas vasoacpero compmastocitos

Cualquier frmaco es susceptible en teora, de desenca-denar una reaccin alrgica, y por tanto potencialmente deser agente causal del SK. En la prctica los frmacos que conmayor frecuencia se han descrito como implicados en estesndrome son betalactmicos, AINES, anestsicos generales

os dinges

deel apa maracis deeleslaxdecueras yfarm9 encdelstentasasents laentaersendiadvas

de earte

. Late a

o enga del s

n dltras paalicnicas

ato

nosdadoitosn sina,

sa)23

histaes c

lasdel

ca drio.ista

cadadicoronaincense SK, representan el 4,6% de todos los casos deoronario agudo que ingresan en unidades de cui-sivos (UCI), pero solo una parte muy pequena dea esta etiologa.

cin

dividido en dos subtipos8:

n enfermedad coronaria): dolor torcico durantecin alrgicaaguda en pacientes sin factores delesiones coronarias en los que el evento alrgicon espasmo coronario que produce dolor torcicos electrocardiogrcos secundarios a isquemia,que las enzimas cardiacas pueden ser normales oa progresin hacia un infarto agudo de miocardio.acin para este tipo sera la disfuncin endotelialna microvascular.on enfermedad coronaria): dolor torcico en el

os de una reaccin alrgica aguda, en pacien-nfermedad ateromatosa preexistente, conocidaliberacin aguda de mediadores puede inducir larotura de la placa, ocasionando clnicamente un

gudo de miocardio.

ltimos anos se ha propuesto un tercer tipora a pacientes con trombosis de los stentstivos9 en quienes la tincin con Giemsa yna-eosina muestra la presencia de mastocitos yrespectivamente10.idades se han relacionado hasta la fecha con ele Kounis:

rdiopata de Tako-tsubo11 (miocardiopata indu-r estrs que afecta al ventrculo izquierdondo hiperquinesia en la base del mismo e hipo-en el pex y parte media). Estas alteracionesocasionadas por la accin de mediadores ina-al igual que el SK.ata coronaria en transplante alognico cardiaco.tis por hipersensibilidad. En ambos casos existea alergolgica, en el SK afectando las coronariasiocardiopata al msculo cardiaco y al sistema den. Clnicamente pueden ser indistinguibles, pre-ara el diagnstico diferencial RMN y en ocasionesardiaca12.

gentes pueden dar lugar al SK, como se reeja en

aso de las picaduras de himenpteros (abejasel veneno contiene protenas, pptidos y ami-

tivas que pueden causar cardiotoxicidad directaortarse tambin como alrgenos y activar los13.

y mediLa

venenoEn

tacar lprolifecuadrotan nivde anabiopsia

Losalrgicles oet al.1

neas ode losmayorlas prevos trarepresde hipde mey/o decasosvariasstentsdiferenno solhistolobosis dcuracinen iny otroacetilsantig

Fisiop

Alrgetes yomastocculaci(histamquima

Latrictoractivandacinla placorona

La htor ymiocrcin corelajacun dese contraste yodado14---16.ta de alimentos (mariscos y kiwi), el ltex, y elserpiente son otras posibles causas.artado de enfermedades relacionadas cabe des-stocitosis. Es una entidad caracterizada por unan clonal de mastocitos y clnicamente cursa conanalaxia de repeticin. Los pacientes presen-elevados de triptasa srica fuera de los episodiosia y el diagnstico denitivo debe realizarse conmdula sea.pos extranos tambin pueden causar reaccionesSK, incluidos los stents, ya sean convenciona-

acoactivos17,18. En una revisin reciente, Chenuentran que los pacientes con pruebas epicut-parche positivas para los componentes metlicosts (nquel y molibdeno) tienen tendencia a unade trombosis del stent respecto a los que no

an. Por otra parte, los eventos coronarios nue-implantacin de stents farmacoactivos pueden

r no solo un fenmeno local sino una reaccinsibilidad generalizada, que incluye la liberacin

ores capaces de inducir fenmenos trombticosoconstriccin. Se han descrito en la literaturaspasmo severo difuso y espasmo simultneo enrias coronarias tras la implantacin de estosinduccin de espasmo coronario en una arteriala del stent, as como la trombosis mltiple

las arterias coronarias apoya esta teora20. Lae pacientes que murieron a causa de la trom-

tent demuestra inltrados eosinoflicos y pobree la ntima, y los trombos extrados contie-dos de neutrlos y eosinlos21. Adems, estoscientes reciben antiagregantes como el cidolico y el clopidogrel, sustancias potencialmente22.

loga

como alimentos, veneno de insectos, contras-s o frmacos inducen la degranulacin de los, ocasionando la liberacin local y a la cir-istmica de mltiples mediadores vasoactivosleucotrienos, serotonina) y proteasas (triptasa,

.mina y los leucotrienos son potentes vasocons-oronarios mientras que la triptasa y la quimasa

metaloproteinasas desencadenando la degra-colgeno e induciendo erosin o rotura de

e ateroma iniciando de esta forma el evento

mina cardiaca acta sobre cuatro tipos de recep-uno puede contribuir a la severidad del danoalrgico. El receptor H1 media la vasocontric-ria, mientras que el H2 media en menor grado lacoronaria. La interactuacin entre ambos causao en la tensin arterial diastlica y un aumento

360 P. Rico Cepeda et al

Tabla 1 Etiologa del sndrome de Kounis

Exposiciones ambientales Picadura de avispa, abeja, hormiga, medusaMijoHiedra venenosa

Enfermed

el eje

acoa

o

FrmacosAnalgsAnestsAntibit , am

comAnticoliAINESAntineoContrasCorticoiDesinfeRelajanInhibidoTromboOtros

de la presidrenalina yeosinloslos eosinAdems lala respuestnalina o laactividad den la cascaformacin

Factores

La quimasamedio de recoronarias,el espasmo

No todogica desarrdeterminaLtexVeneno vbora, otrosHumos diselGas sarnCorte de csped

ades y condiciones mdicas AngioedemaAsma bronquialUrticariaAlimentosAnalaxia relacionada conMastocitosisSndrome de Churo-StraussStents intracoronarios farmDispositivos intracardiacosMiocardiopata de Takotsub

icos Dipironaicos Etomidatoicos Ampicilina, ampi/sulbactam

cefuroxima, penicilina, van

nrgicos Trimetafn

Diclofenaco, naproxeno, ibuprofplsicos 5-uorouracilo, carboplatino, cites Indigodindisulfonato, lohexol, lodes Betametasona, hidrocortisonactantes cutneos Clorhexidina, povidona yodadates musculares Cisatracurio, rocuroniores de la bomba de protones Lansoprazol, omeprazollticos y anticoagulantes Heparina, estreptoquinasa, uroq

Alopurinol, enalapril, esmolol, imesalamina, bupropion, toxoide

n de pulso. El H3 inhibe la liberacin de nora-el H4 regula la quimiotaxis de los mastocitos,

y linfocitos, causando un cambio en la forma delos y favoreciendo la adhesin de molculas24.histamina puede activar las plaquetas, potenciara de agregacin de otros agonistas como la adre-trombina24,25, as como inducir la expresin y

el factor tisular, que es una enzima fundamentalda de la coagulacin favoreciendo nalmente lade trombina.

tisulares

convierte la angiotensina I en II, que acta porceptores en las clulas de la media de las arteriasde forma sinrgica con la histamina para agravarcoronario26.s los pacientes que sufren una reaccin alr-ollan un evento coronario y no est claro quque esto ocurra. Se ha sugerido que existe un

nivel lmitemediadorenario o lantimamenantgeno-ade mediadalrgica27.

Se ha poy la cardiocin alrgicon sndroalrgicas,mediadorexanos, intesujetos san

Inclusoclulas in(mastocitomente a lrespuestario. Estosrcicio

ctivos

oxicilina, amikacina, cefazolina, cefoxitina,icina, ciprooxacinoenosplatino, ciclofosfamida, interfernxaglato

uinasa, lepirudina, hirudina, bivalirudinansulina, protamina, Yodo, parches de nicotina,tetnico

de la activacin de mastocitos y liberacin des por encima del cual tiene lugar el espasmo coro-erosin/rotura de la placa. Dicho lmite estarate asociado al lugar donde ocurre la reaccinnticuerpo, el rea de exposicin, la liberacinores y, por supuesto, la gravedad de la reaccin

stulado que existen puntos comunes entre el SKpata isqumica no desencadenada por una reac-ca. De hecho, se ha observado que, en pacientesmes coronarios no coincidentes con reaccionesexisten niveles elevados en sangre y orina des inamatorios (histamina, leucotrienos, trombo-rleukina 6 e incluso triptasa) comparndolos conos.hay evidencias sucientes para sugerir que lasamatorias que inltran las placas de ateromas, macrfagos y linfocitos T) lo hacen anterior-a erosin de las mismas y no solo como unainamatoria aguda durante el evento corona-datos podran tener implicaciones futuras para

Sndrome de Kounis 361

Tabla 2 Hallazgos clnicos y electrocardiogrcos

Sntomas Signos Electrocardiograma

Dolor torcico Hipotensin T negativa o aplanada

Disnea

DebilidadMalestarNuseasVmitosDisfagia

SncopePruritoUrticaria

identicarputicas.

Diagnst

Es eminentsignos sugecoronario asentar unmalestar gsas, cortejde una reacontacto curticaria,disfona, evmitos).

El sndrdatos de vse acompavacin de ey las altertabla2).

La historelacin canante. En ehabituales,alergia a lcircunstancde frmaco

No existpecha del

1. Electroen el elen las cser norcoronarpor va(tabla 2

2. Pruebasa objetsolicitaagudo

colesterol, dmero D) y por otra parte, a evidenciar unaposible reaccin alrgica (niveles de triptasa28, hista-mina, productos del cido araquidnico, interleucinas,factor de necrosis tisular, complemento, eosinolia, IgEtotal e IgE especcas). Las guas recomiendan determi-

in dgE tluyel niebasen

meforms demacohorale vpusa deactiaciidao mnte auso.a dea auvaciranuo ocra Igtrosmboxevenformetiolcardme do disnes dpacis o seriogar lantes inpechgrafarterialDiaforesis Ascenso/descenso del

STPalidez QRS anchoPalpitaciones Prolongacin del QTBradicardia Taquicardia sinusalTaquicardia Bradicardia sinusalParadacardiorrespiratoria

Ritmo nodal

Fibrilacin auricularExtrasstolesBigeminismo

pacientes de riesgo o planicar estrategias tera-

ico

emente clnico y se basa en objetivar sntomas ystivos de una reaccin alrgica aguda y un eventogudo coincidentes en el tiempo. El paciente pre-sndrome coronario que puede manifestarse comoeneral, dolor torcico de caractersticas angino-o vegetativo y simultneamente sntomas tpicosccin analctica: hipotensin en el contexto deon alrgeno conocido, sntomas cutneos (rash,angioedema), respiratorios (disnea, sibilancias,stridor) y/o digestivos (dolor abdominal, nuseas,

ome coronario incluye angina inestable, con o sinasoespasmo y/o infarto agudo de miocardio, quena de alteraciones electrocardiogrcas y/o ele-nzimas cardiacas. (Los sntomas ms frecuentesaciones electro-cardiogrcas se recogen en la

ria clnica es fundamental para poder obtener unausa-efecto temporal con el posible desencade-ste sentido debemos recoger adems de los datoslos posibles antecedentes alergolgicos (posible

tex-frutas, alergias medicamentosas previas, yias como picaduras de insectos o ingesta recientes que puedan pasar inadvertidos como AINES).

nace Iexc

EpruunapardetrefardosSuedes

Ldeminla vpicfresuorin

Leledegestfue

Otroundede

3. Ecodrotisciolosda

4. Artminageestsosecoe una prueba patognomnica del SK. Ante la sos-mismo debemos realizar:

cardiograma: Aunque el hallazgo ms frecuenteectrocardiograma es el ascenso del segmento STuatro derivaciones anteriores e inferiores, puedemal o mostrar hallazgos inespeccos. La arteriaia derecha es la ms frecuentemente afectadasoespasmo, aunque se desconoce el motivo.)de laboratorio: van encaminadas, por una parte

ivar el dano cardiaco y son las que habitualmenteramos en pacientes con un sndrome coronario(enzimas cardiacas, hemograma, niveles de

coronar5. Biopsia

en el lutambinembarg

6. Al altaestudio

Tratamie

En la actuapara el SKmiento dee triptasa, histamina, complemento, eosinlosotal. La normalidad de estos parmetros nola posibilidad de una reaccin alrgica previa.vel de triptasa segn la Gua Galaxia es lams til para el diagnstico de analaxia. Tienesibilidad del 73% y una especicidad del 98%,tros que aumentan si la determinacin de hacea seriada. Se aconseja realizar un mnimo determinaciones: tras instaurar el tratamientolgico de forma inmediata a la reaccin, a lass del comienzo de los sntomas, y a las 24 horas.

olver a sus valores normales entre 6 y 9 horasde la reaccin.terminacin de triptasa srica es un marcadorvidad mastocitaria ms prctico que la deter-n de histamina plasmtica. Esto se debe a quemedia de esta ltima es de 60 minutos, con unximo a los 5-10 minutos de iniciada la reaccin,los 90 minutos de la triptasa, lo que facilita

Puede realizarse medicin de metilhistamina en24 horas.sencia de anticuerpos IgE especcos, o den de la IgE total no excluye la existencia de lalacin de los mastocitos, ya que, en principiourrira en el caso de que la reaccin alrgicaE mediada y esto no siempre sucede.marcadores de inamacin como leucotrienos yanos no permiten diferenciar este sndrome deto isqumico tradicional, puesto que se elevana signicativa en el infarto agudo de miocardiooga no alrgica.iograma: puede ayudar a diferenciar este sn-e otras causas de dolor torcico como pericardi-eccin artica. El ecocardiograma revela altera-e la contractilidad segmentaria en la mayora deentes, que habitualmentedesaparecen en pocosemanas sin complicaciones tras la fase aguda.rafa: puede ser necesario realizarla para deter-anatoma coronaria, tratar el vasoespasmo conintracoronarios o realizar angioplastia cuando

dicado. En aquellos pacientes en los que see un sndrome deltipo II se debe realizar tambina intracoronaria para identicar enfermedadia oculta.vascular: muestra inltracin por mastocitosgar del espasmo, en el de rotura de la placa yen zonas susceptibles de ateromatosis29. Sin

o,la biopsia miocrdica es tpicamente normal.es recomendable derivar al alerglogo paraalergolgico completo.

nto

lidad no hay guas de prctica clnica especcasy la mayora de la informacin acerca del trata-este sndrome proviene de casos individuales o

362 P. Rico Cepeda et al

series de casos. El tratamiento es el especco del sndromecoronario agudo y el de la analaxia, con la agravante deque, los frmacos, cuya indicacin no se discute en cadauna de estas dolencias por separado, pueden presentar con-traindicaciones cuando se utilizan conjuntamente, siendoespecialmeadrenalinaserie de ccontinuaci

Manejo dde las gula Americ

Mientras qnistrarse acomo el y betabloqpotencial r

cido acetDebe adminnario agudadministradicado su uA). En pacipuede utili

La AASdros analsu mecanistente por lpor una papor otra pteniendo erazonable h

En los prealizarse d

NitroglicerAumenta lvasos coronpacientes cprimeras 4ciencia crecomenda

La nitrodia, lo queparece razestn hipot

BetabloquBloquean ede la membnario tieneefectos bende eleccinhipotensinmente o lopodra utili

Antagonistas de los canales del calcioSon de eleccin cuando la causa del dolor torcico es elvasoespasmo como ocurre en la angina inestable. Tambinson una buena opcin si los betabloqueantes estn contra-indicados. Como pueden ser de utilidad en el tratamiento

onconsideico

apoteceoon pn ina.entacinuiera

oe acuyaoxemdminrecis

jo deri

olo

alinaratair oar yse ha d

tamiis ddo rscuragraoesplos

levarendadebesultnen

antsidelinaanaia yque

el tesomiee 18nte importante este punto para el uso de la. Por esto, el tratamiento del SK merece unaonsideraciones especiales que describimos an30:

el sndrome coronario agudo (adaptadoas del American College of Cardiology yan Heart Association31)

ue el oxgeno y los vasodilatadores deben admi-todos los pacientes, la utilidad de otros frmacoscido acetilsaliclico, clopidogrel, nitroglicerinaueantes debe valorarse, teniendo en cuenta eliesgo de agravar la reaccin analctica.

ilsaliclicoistrarse a todos los pacientes con sndrome coro-

o tan pronto como sea posible y continuar con sucin de forma indenida salvo que est contrain-so (nivel de evidencia I, grado de recomendacinentes alrgicos o con gran intolerancia digestivazarse clopidogrel.puede causar reacciones alrgicas incluidos cua-actoides, pudiendo incluso, potencialmente pormo de accin, agravar una analaxia preexis-o que su utilidad en el SK se desconoce, ya querte benecia en el sndrome coronario agudo yotencialmente podra empeorar la analaxia. Sin cuenta riesgo-benecio se administra AAS, seraacerlo en una UCI.acientes con SKtipo II y alrgicos a AAS puedeesensibilizacin con este frmaco.

inaa liberacin miocrdica de oxgeno, dilata losarios y perifricos y disminuye la precarga. Loson SCA deberan recibir nitroglicerina iv en las8 horas, si tienen isquemia persistente, insu-ardiaca o HTA (nivel de evidencia I, grado decin B).glicerina puede causar hipotensin y taquicar-podra complicar una reaccin analctica peroonable y seguro utilizarla en pacientes que noensos.

eantesl efecto de las catecolaminas en los receptoresrana celular. Aunque su uso en el sndrome coro-un benecio demostrado pueden disminuir loseciosos de la adrenalina, que es el tratamientoen la analaxia. En pacientes con analaxia eque estaban tomando betabloqueantes previa-

s han recibido por el sndrome coronario agudo sezar glucagn.

del brser coisqum

MornTienelos opiusar cnulacialrgic

El factivase req

OxgenSe debagudode hipsario asi es p

Manedel AmInmun

AdrenEs el tprevenvasculporque

La vel traen dospudienel tranpuedecir vascon SKsario lrecom

Segia acontie

BloqueSe conadrenade laurticarpuestomiso dpaciense rectotal despasmo inducido por hipersensibilidad, puedenrados de primera lnea en el tratamiento anti-en pacientes con SK.

nte efecto analgsico y ansioltico, sin embargos como morna, codena y meperidina se debenrecaucin, ya que pueden dar lugar a la degra-especca de mastocitos y agravar la reaccin

nilo y sus derivados muestran solo una pequenade los mastocitos y pueden ser de eleccin cuandon opiceos.

dministrar a pacientes con sndrome coronariosaturacin sea menor del 90% o tengan riesgoia. En pacientes con shock analctico es nece-istrar oxgeno al 100% y dar soporte respiratorioo. Su indicacin por tanto no se discute.

e la analaxia (adaptado de las guascan College of Allergy, Asthma andgy32)

miento de eleccin en la analaxia, es capaz derevertir el broncoespasmo y el colapso cardio-adems debe ser administrado de forma precoza visto que prolonga la supervivencia.

e administracin recomendada por las guas paraento de la analaxia es la IM (vasto externo)e 0,3-0,5 cc de adrenalina 1:1.000 en adultos,epetirse a los veinte minutos. Por otra parte, enso de un sndrome coronario agudo, la adrenalinavar la isquemia, prolongar el intervalo QT, indu-asmo coronario y arritmias. Por ello, en pacientesriesgos pueden superar los benecios y es nece-a cabo ms estudios antes de poder hacer una

cin en rme para su uso.evitar utilizar en pacientes con historia de aler-os dado que muchos preparados de adrenalinametabisulto sdico33.

es H1ran de segunda lnea tras la administracin de, a la que no pueden sustituir en el tratamientolaxia. Mejoran sntomas como el prurito, rash,

angioedema. Deben administrarse despacioen bolo, pueden causar hipotensin y compro-

ujo coronario, por lo que se recomienda solo enque estn hemodinmicamente estables. Su usonda en el SK (dexclorfeniramina 5mg hasta unmg al da).

Sndrome de Kounis 363

Bloqueantes H2Pueden prevenir el sangrado gastrointestinal. Se recomiendasu uso ya que parece que, la administracin conjunta debloqueantes H1 y H2 proporciona mejores resultados que eltratamiento solo con bloqueantes H1.

CorticoideSon potendesempenagicas. Comadministrasica y la prvasoespsta dosis elevcia en la reenlentecermiento desea seguro

ReposicinEn la anase desplazconcentracimportanterrollar disconducir apor lo queevaluacincardiograf

EstabilizadcromoglicaLa activaciSK y estosy disminuicia y potepacientes qreaccin aEn una revobservadoesteroidesy bloqueanus en el 23En el caso dlos compontado es pomastocitosinmunosup

Pronsti

Aunque vatico del tila magnitudad del paantgeno-ade entrada

El prondurante lamias y muyEl seguimie

una baja incidencia de fallo cardiaco y debe incluir un eco-cardiograma a las cuatro semanas del alta para documentarla normalizacin de la funcin del ventrculo izquierdo39.

La completa resolucin de las alteraciones de la con-tractilidad en semanas es caracterstica de este sndrome,

do qquea al

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icto

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nissm:1;45:unwaent.nis Nrctioez C

JimKounias Jaraktingtrastker Ml. Koogenour-Ponarinsivaez0;103nis Nre ann JP,ting ste c9;2:5agawbo cadiol.ker M

al. Alme. Estes antiinamatorios e inmunosupresores yn un papel importante en las reacciones alr-ienzan a actuar a partir de seis horas tras sucin y son tiles para prevenir la analaxia bif-olongada. Los corticoides en pacientes con anginaica y evidencia de alergia o sntomas refractariosadas de vasodilatadores han demostrado su eca-solucin de sntomas34,35. A pesar de que puedany deteriorar la cicatrizacin causando adelgaza-

la pared miocrdica, su uso en el SK posiblementey adecuado aunque se necesitan ms estudios.

del volumen intravascularlaxia hasta un 40% del volumen intravascular

a al intersticio, causando hipovolemia y hemo-in, por lo que la expansin de volumen es; sin embargo, los pacientes con SK pueden desa-funcin ventricular izquierda y esta expansinun edema agudo de pulmn y fallo respiratorio,es necesaria una monitorizacin hemodinmica yde la funcin del ventrculo izquierdo con eco-a.

ores de mastocitos (nedocromilo,to sdico, ketotifeno)n de los mastocitos es el mecanismo primario delfrmacos podran aliviar las reacciones alrgicasr los fenmenos trombticos. Aunque su eca-ncia son cuestionables se pueden considerar enue desarrollan sndrome coronario agudo tras unafrmacos y se han utilizado en algunos casos36.isin reciente realizada por Ridella et al.37 se haque la mayora de los casos se ha tratado con(76%), bloqueantes H1 (70%), nitroglicerina (47%)tes H2 (35%), mientras que la adrenalina solo se% de los casos y el cido acetilsaliclico en el 18%.e pacientes atpicos se deben realizar pruebas aentes de los stents y desensibilizacin si el resul-sitivo, as como terapia con estabilizadores deasociados a corticoides. Algunos casos precisarnresores.

co

rios estudios han mostrado un mejor prons-po I, en ambos tipos el pronstico depende ded de la respuesta alrgica inicial, la sensibili-ciente, la comorbilidad, el lugar de la reaccinnticuerpo, la concentracin del alrgeno y la rutadel mismo38.stico es muy bueno ms all de la fase aguda,cual pueden desarrollar edema de pulmn, arrit-raramente trombos, pero la muerte es muy rara.nto a largo plazo conrma el buen pronstico con

tenienAun

repetid

Conc

El SK eestuditicas cmedidreacciII es obmediavasodideben

Con

EduardnmicaZeneca

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12. Biteetdroue descartar otros diagnsticos si no es as.no se han publicado recurrencias, la exposicinalrgeno podra causar de nuevo el cuadro.

ones

a entidad infradiagnosticada y se necesitan msra conocer mejor su epidemiologa, caracters-as y diagnstico, as como para denir mejor laseventivas y teraputicas. El tratamiento de largica puede ser suciente en el tipo I pero en eltorio, adems, el del sndrome coronario agudo,ilatacin de las arterias coronarias. Los frmacosores, incluidos nitratos y antagonistas del calcio,onsiderados de primera lnea.

de intereses

lencia Herrejn ha recibido compensaciones eco-r actividades docentes y de consultora de: Astraxter, Edwards, Lilly, Pzer y GSK.

fa

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Sindrome de KounisIntroduccinClasificacinEtiologiaFisiopatologiaFactores tisulares

DiagnsticoTratamientoManejo del sindrome coronario agudo (adaptado de las guias del American College of Cardiology y la American Heart Association31)cido acetilsalicilicoNitroglicerinaBetabloqueantesAntagonistas de los canales del calcioMorfinaOxigeno

Manejo de la anafilaxia (adaptado de las guias del American College of Allergy, Asthma and Inmunology32)AdrenalinaBloqueantes H1Bloqueantes H2CorticoidesReposicin del volumen intravascularEstabilizadores de mastocitos (nedocromilo, cromoglicato sdico, ketotifeno)

PronsticoConclusionesConflicto de interesesBibliografa