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Síndrome de Bartter - Relato de 2 casos e revisão de literatura
Vilmar de Paiva Marques, Danilo Alves Furtado Júnior, André Luiz Parolin Ribeiro, Itsuzi
Fugikaha, Edson Luiz Fernandes
Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro (FMTM) –
Uberaba, MG
Endereço para correspondência: Dr. Vilmar de Paiva Marques
Rua Ricardo Ramos, 367 - Fabrício
Cep: 38065-380 - Uberaba MG
Tel: (034) 332-7703
Título resumido: Síndrome de Bartter.
Unitermos: Síndrome de Bartter, hipocalemia, alcalose metabólica.
Bartter’s syndrome, hypokalemia, metabolic alkalosis.
Modalidade do artigo: Relato de caso.
1
RESUMO
A Síndrome de Bartter é uma doença de etiologia desconhecida, com uma
complexidade fisiopatológica intrigante, caracterizada por alterações eletrolíticas e
metabólicas significativas, destacando-se a hipocalemia e a alcalose metabólica, associadas à
hiperreninemia e ao hiperaldosteronismo, com hiperplasia do aparelho justaglomerular à
biópsia renal. Geralmente é diagnosticada na infância ou adolescência, ocasionalmente como
uma desordem autossômica recessiva familiar, não havendo uma predileção quanto ao sexo
ou raça. Clinicamente, destacam-se os achados de retardo no desenvolvimento pôndero-
estatural e sintomas de irritabilidade neuromuscular, câimbras, fadiga e fraqueza generalizada,
com pressão arterial normal ou baixa e resposta pressórica diminuída a agentes vasopressores.
O prognóstico é relativamente bom, com risco de complicações cardíacas (arritmias, parada
cardíaca) relacionadas à hipocalemia severa, sendo que o comprometimento da função renal é
raro e de longa evolução, em geral associado ao desenvolvimento de nefrite túbulo-intersticial
crônica e hipercalciúria com formação de cálculos renais. O tratamento é de suporte clínico,
visando corrigir os distúrbios eletrolíticos e metabólicos, sobretudo com a reposição oral de
potássio, com o uso discutível de drogas como inibidores da síntese de prostaglandinas e
inibidores da enzima conversora de angiotensina. Assim, relatamos aqui a ocorrência de 2
casos de Síndrome de Bartter diagnosticados em nosso Serviço de Nefrologia, ressaltando a
importância da investigação desta entidade clínica nos casos de hipocalemia, alcalose
metabólica e hipotensão arterial persistentes, mesmo quando se tratar de pacientes em faixa
etária fora daquela habitualmente descrita na literatura médica.
2
SUMMARY
Bartter’s syndrome is a clinical disorder characterized by muscular weakness and
cramps, low to normal blood pressure, decreased vascular sensitivity to the pressor action of
angiotensin II, hypokalemia, metabolic alkalosis, hyperreninemia, hyperaldosteronism,
increased renal synthesis of prostaglandins, and hyperplasia of the juxtaglomerular apparatus.
The pathogenesis of this syndrome remains uncertain, and the prevailing theory postulates a
primary defect in renal tubule, mostly described as a dysfunction in the thick ascending limb
of Henle’s loop. It has generally been diagnosed early in childhood, ocasionally as a familial
autosomal recessive disorder, and there is no apparent sexual and racial predilection. The
prognosis is relativelly good, with risks of cardiac complications (arrhythmias, cardiac arrest)
usually as consequence of severe hipokalemia. The renal function compromising is rare and
of slow evolution, in general associated with the development of chronic tubule-interstitial
nephritis and hypercalciuria and renal stones. Treatment of Bartter’s syndrome usually
demands a compound therapeutic approach including potassium supplements with or without
potassium-sparing agents, prostaglandins synthesis inhibitors and angiotensin converting
enzyme inhibitors. We show 2 case reports of Bartter’s syndrome diagnosed in our
Nephrology Division, emphasizing the importance of investigation of this clinical entity in the
cases of persistent hipokalemia, metabolic alkalosis and arterial hypotension, even occuring in
patients of uncommon age as that described in the medical literature.
3
Introdução
A Síndrome de Bartter é uma entidade clínica rara, caracterizada por alterações
metabólicas e eletrolíticas significativas, destacando-se a hipocalemia e a alcalose metabólica,
intimamente relacionadas com suas manifestações clínicas, havendo um número restrito de
casos descritos na literatura. 1, 2 Na maioria das vezes, o diagnóstico é feito na infância ou na
adolescência, com casos esporádicos diagnosticados em adultos jovens, afetando igualmente
ambos os sexos, parecendo não haver uma predileção quanto à raça e, ocasionalmente,
manifestando-se como uma desordem familiar autossômica recessiva. 3
A etiopatogênese da Síndrome de Bartter é desconhecida, sendo aventadas uma série
de hipóteses baseadas em seus achados fisiopatológicos, com ênfase à que preconiza uma
disfunção tubular renal no transporte e na reabsorção de íons sódio (Na+) e cloro (Cl-) ao nível
da porção espessa ascendente da alça de Henle. 4, 5 Além disto, destacam-se o estado de
hiporresponsividade vascular a agentes pressóricos, 6, 7, 8 a produção aumentada de
prostaglandinas vasodilatadoras (sobretudo PG E2), 9 os distúrbios no transporte tubular renal
de outros íons como magnésio (Mg++)10 e cálcio (Ca++), 11 bem como a presença de desordens
hereditárias relacionadas. 12, 13, 14
Os achados laboratoriais compreendem um quadro de hipopotassemia, alcalose
metabólica, hiperaldosteronismo e hiperreninismo, podendo se acompanhar de
hipomagnesemia, hipocloremia, hipercalciúria e comprometimento da capacidade de
concentração e diluição urinária. 1, 3, 15 À biópsia renal verifica-se a hiperplasia do aparelho
justaglomerular, que embora não seja patognomônica da Síndrome de Bartter, serve como um
de seus indícios histopatológicos mais sugestivos. 3, 16
Clinicamente, destacam-se as queixas de fraqueza muscular generalizada, fadiga,
irritabilidade neuromuscular, câimbras, polidipsia, poliúria e noctúria, retardo no
4
desenvolvimento pôndero-estatural, níveis pressóricos sangüíneos normais ou diminuídos e
uma resposta pressórica diminuída a agentes vasopressores exógenos como a angiotensina II.
17, 18, 19, 20, 21 O prognóstico é relativamente satisfatório, com as complicações mais severas e
agudas estando relacionadas com os distúrbios eletrolíticos, sobretudo aqueles decorrentes da
hipocalemia severa, como as arritmias cardíacas e mesmo o risco de parada cardíaca. 1, 2, 3
O tratamento até o momento é de suporte clínico, baseado principalmente no controle
adequado da hipopotassemia e da alcalose metabólica, às custas de suplementação de
potássio, 1, 3 com tentativas de se intervir no eixo do sistema renina-angiotensina-aldosterona
com o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)1, 3 e na síntese das
prostaglandinas com os inibidores das ciclooxigenases, 9, 11, 22 ambos com resultados
discutíveis.
Tendo em vista a sua descrição pouco comum e a importância do aprimoramento de
seus conhecimentos fisiopatológicos, relatamos aqui a ocorrência de 2 casos de Síndrome de
Bartter diagnosticados em nosso Serviço de Nefrologia, destacando seus achados mais
característicos, acompanhados de uma breve revisão desta entidade que vem despertando um
interesse crescente no meio científico.
Relato dos Casos
Ressaltamos que a apresentação dos 2 casos foi feita após o consentimento pós-
informação das pacientes envolvidas, que continuam em seguimento clínico regular em nosso
serviço de Nefrologia. Ressaltar, ainda, que as biópsias renais também foram realizadas sob
consentimento prévio das pacientes, devidamente esclarecidas a respeito de sua execução.
CASO 1 - Paciente de 26 anos, sexo feminino, branca, solteira, encaminhada ao
Ambulatório de Nefrologia há 3 anos para avaliação de hipocalemia e alcalose metabólica
5
persistentes. Até então estava em investigação clínica de um quadro de retardo de
desenvolvimento pôndero-estatural.
A paciente referia há 5 anos queixas de fraqueza muscular e adinamia generalizada,
com episódios intermitentes de câimbras em membros superiores e inferiores, bem como
tremores de extremidades e dificuldade para ganhar peso. Relatava pertencer a uma família
com mais 3 irmãos, aparentemente sadios e de desenvolvimento físico normal, em relação aos
quais desde a infância sempre foi mais franzina. Negava qualquer deficiência de
desenvolvimento motor ou mental, com capacidade de aprendizado dentro dos padrões
normais durante o período escolar. Os pais também eram sadios, sem nenhuma patologia
importante conhecida. Negava o uso crônico de laxativos ou diuréticos por conta própria, bem
como vícios como o tabagismo, etilismo ou dependência de drogas. Do ponto de vista renal,
relatava ser portadora de nefrolítiase bilateral diagnosticada há alguns anos, com episódios
esporádicos de cólicas renais, negando já ter eliminado algum cálculo pela uretra.
O aspecto físico da paciente chamava a atenção por sua baixa estatura (1,40 m de
altura) e baixo peso corporal (40 Kg de peso), com um índice de massa corporal estimado de
20,4 Kg/m2. O estado geral era bom, com exame físico sem alterações significativas. A
pressão arterial (PA) era de 90 x 50 mmHg na posição de decúbito dorsal e 80 x 40 mmHg na
posição ortostática. A paciente referia que sua pressão arterial sempre foi “baixa”, o que era
confirmado pela verificação das aferições registradas em seu prontuário médico.
Dos exames complementares chamavam a atenção os baixos níveis séricos de potássio
(K+: 1,5 mEq/L) e magnésio (Mg++: 1,4 mEq/L), e alcalose metabólica à gasometria arterial
(pH: 7,50; HCO3: 44,2; BE: +20,4). A urina tipo I mostrava um pH de 7,0 e densidade de
1.010, e na urina de 24 horas a presença de potássio urinário de 45 mEq e calciúria de 73 mg.
Havia um déficit de função renal, com níveis séricos de uréia (U: 60 mg/dL) e creatinina (C:
1,9 mg/dL) acima dos valores normais. O hemograma e a dosagem dos demais eletrólitos
6
estavam dentro da normalidade. O ultrassom de vias urinárias mostrava a presença de
nefrolitíase bilateral, com rins de morfologia e dimensões normais. Tendo em vista os dados
clínicos e laboratoriais levantou-se a hipótese diagnóstica de Síndrome de Bartter, sendo então
solicitada a dosagem dos níveis plasmáticos de renina e aldosterona, que se mostraram
elevados, com renina em repouso sob dieta normossódica de 15,1 ng/mL/hora (normal: 0,3 a
1,6 ng/mL/hora) e aldosterona nas mesmas condições de 73,8 ng/dL (normal: 3 a 10 ng/dL).
A biópsia renal por agulha evidenciou a presença de hiperplasia do aparelho justaglomerular,
conforme pode ser visto nas Figuras 1A e 1B.
O tratamento consistiu da reposição oral de soluções de cloreto de potássio, seguido da
administração de um inibidor da síntese de prostaglandinas (Indometacina - 25 mg 2 vezes ao
dia) e de um inibidor da ECA (Captopril - 12,5 mg ao dia).
A paciente está em seguimento regular há 3 anos, com valores séricos médios de
potássio de 2,5 mEq/L (variando de 1,3 a 3,4) e magnésio de 2,0 (variando de 1,3 a 2,4),
sendo que os últimos exames mostram potássio de 2,2 mEq/L, magnésio de 2,1 mEq/L e
gasometria arterial com pH: 7.43, HCO3: 29.7 mEq/L e BE: 5,3 mmol/L. Clinicamente
evoluiu com a melhora de seus sinais e sintomas, persistindo com baixos níveis pressóricos,
porém, sem repercussões hemodinâmicas.
CASO 2 - Paciente de 34 anos, sexo feminino, branca, casada, também encaminhada
ao nosso Ambulatório de Nefrologia há 4 anos para avaliação de hipopotassemia e alcalose
metabólica. Relatava estar apresentando episódios intermitentes de edema de membros
inferiores e face e, ocasionalmente, queixas de fraqueza muscular e indisposição geral,
negando alterações dos hábitos urinário e intestinal. Não vinha fazendo uso de qualquer
medicação específica, negando o uso de diuréticos para o controle do edema. Negava retardo
do desenvolvimento físico e mental, embora sempre fosse mais magra e mais baixa que os
7
demais irmãos. Desconhecia passado de doença renal na infância, negando hipertensão
arterial e diabetes melito.
O exame físico mostrava uma paciente pesando 41 Kg e medindo 1,65 m de altura,
com índice de massa corporal de 15 Kg/m2. O estado geral era regular, com a presença de
extrassístoles intermitentes, edema de membros inferiores (+/4+) e uma PA de 100 x 70
mmHg deitada e 90 x 60 mmHg em pé.
Dos exames complementares chamava a atenção os baixos níveis séricos de potássio
(K+: 1,3 mEq/L), magnésio (Mg++: 1,4 mEq/L) e cloro (Cl-: 50 mEq/L), alcalose metabólica à
gasometria arterial (pH: 7,55; BE: +22,8; HCO3: 47,7) e urina tipo I com pH de 8,0 e
densidade de 1.020. A função renal era normal (uréia: 34 mg/dL e creatinina: 0,7 mg/dL).
Hemograma, glicemia, perfil lipídico e demais eletrólitos estavam dentro da normalidade. As
dosagens de cloro e potássio na urina de 24 horas foram, respectivamente, de 310 mEq/L e
34,2 mEq/L. A calciúria estava dentro dos valores normais. O ultrassom renal também era
normal. Ao eletrocardiograma verificavam-se extrassístoles ventriculares monomórficas
intermitentes, com alterações difusas da repolarização ventricular.
Tendo em vista os dados clínicos e laboratoriais, pensou-se na possibilidade
diagnóstica de Síndrome de Bartter, sendo então solicitadas as dosagens dos níveis
plasmáticos de renina e aldosterona, que se mostraram elevadas em relação aos valores
normais, com renina colhida em repouso e sob dieta normossódica de 3,3 ng/mL/hora
(normal: 0,3 a 1,6 ng/mL/hora) e aldosterona de 16 ng/dL (normal: 3 a 10 ng/dL). A biópsia
renal por agulha foi inconclusiva, em virtude da escassez de material obtido na punção.
A terapêutica constou da administração endovenosa e oral de cloreto de potássio
(KCl), de Indometacina (25 mg duas vezes ao dia) e um inibidor da ECA (Captopril - 12,5 mg
ao dia), com resposta satisfatória, sem manifestações hemodinâmicas relacionadas à
hipotensão arterial.
8
A paciente encontra-se em seguimento clínico ambulatorial há 4 anos, mantendo
níveis séricos médios de potássio de 3,7 mEq/L (com variação de 2,3 a 4,9) e magnésio de 1,7
mEq/L (variando de 1,4 a 2,0). Os resultados mais recentes mostram potássio de 3,2 mEq/L,
magnésio de 2,0 mEq/L e gasometria arterial com pH: 7.5, HCO3: 33 mEq/L e BE: 9.8.
Discussão
Desde sua descrição inicial por Frederic Bartter e cols. em 1962,23 a Síndrome de
Bartter vem sendo descrita na literatura médica em número restrito de casos, o que reforça a
sua condição de entidade clínica rara e complexa. 24 Assim, a descrição dos casos aqui
relatados assume um caráter significativo, ao mesmo tempo que, à luz dos conhecimentos
fisiopatológicos, 25 permite uma breve revisão dos eventos intrigantes que envolvem esta
síndrome, e que são sumariamente ilustrados no Quadro 1.
Um aspecto que inicialmente chama a atenção nestes dois relatos é o fato do
diagnóstico ter sido feito na idade adulta, aos 26 e 34 anos, respectivamente. A Síndrome de
Bartter de uma forma geral é diagnosticada na infância ou na adolescência, com relatos
prévios de comprometimento de mais de um membro de uma mesma família, 26, 27, 28 como
uma desordem autossômica recessiva, sem predominância quanto ao sexo ou à raça dos
indivíduos acometidos. Nestas situações destacam-se clinicamente o déficit de
desenvolvimento pôndero-estatural e, às vezes, a ocorrência de retardo mental. As duas
pacientes apresentadas aqui tinham superfícies corporais pequenas, com baixo peso corporal e
baixa estatura, porém com desenvolvimento mental dentro dos padrões normais.
A etipatogenia da Síndrome de Bartter não está ainda totalmente compreendida.
Estudos anteriores advogam um defeito na reabsorção tubular renal de cloro (Cl-) e sódio
(Na+), ao nível da porção espessa ascendente da alça de Henle, como a sua hipótese etiológica
9
mais plausível, 29, 30, 31 embora alguns autores relatem a detecção de outros sítios tubulares
renais comprometidos, que não a alça de Henle, demonstrando a complexidade de seu
entendimento fisiopatológico. 1, 32 Além do mais, a alteração tubular renal na reabsorção de
NaCl se estende para as síndromes relacionadas à Síndrome de Bartter, como a síndrome de
Gitelman, 33 o que é importante na sua diferenciação diagnóstica. Outros estudos destacam o
papel da produção aumentada de prostaglandinas renais na patogenia da Síndrome de Bartter,
apoiado pelas dosagens das prostaglandinas no sangue ou na urina, bem como pela
determinação da resposta aos inibidores da síntese de prostaglandinas. 34
Os sinais e sintomas clínicos da Síndrome de Bartter são de uma forma geral
inespecíficos, embora quando associados a achados de retardo de desenvolvimento físico e
mental, e de distúrbios eletrolíticos e metabólicos, assumam um caráter muito sugestivo desta
desordem. 1, 3, 17, 18 Assim, são freqüentes as queixas de fraqueza muscular, adinamia, câimbras,
irritabilidade neuromuscular, náuseas, vômitos, poliúria, nictúria, tremores de extremidades,
às vezes, com tetania, e níveis pressóricos normais ou baixos. As pacientes apresentadas
referiam a ocorrência de praticamente todos estes dados clínicos desde o princípio, com
ênfase às queixas musculares e de indisposição geral. Os níveis tensionais eram baixos desde
o diagnóstico inicial da doença, e permaneceram assim durante todo o período de seguimento
ambulatorial.
Os achados laboratoriais na Síndrome de Bartter são o reflexo de sua complexidade
fisiopatológica e estão intimamente relacionados com as suas manifestações clínicas. 1, 3, 15, 17,
18, 19 Desta forma, a detecção de hipocalemia e alcalose metabólica persistentes, níveis séricos
elevados de renina e aldosterona (hiperreninemia e hiperaldosteronismo), hipomagnesemia,
hiper-excreção urinária de prostaglandinas (sobretudo PG E2) e cloro (com valores superiores
a 20 mEq/L), pH urinário alcalino, com perda da capacidade de concentração e diluição
urinária, e em algumas situações a ocorrência de hipercalciúria, 35 podendo evoluir com a
10
formação de cálculos renais e nefrocalcinose, 19, 36, 37 são alterações altamente indicativas da
Síndrome de Bartter. Alguns autores têm descrito também elevação dos níveis plasmáticos de
peptídeo natriurético atrial em pacientes com Síndrome de Bartter. 38, 39 Nos casos aqui
relatados, chamava a atenção a presença marcante de hipopotassemia e alcalose metabólica,
somados aos achados de hiperreninismo e hiperaldosteronismo com hipotensão arterial,
hipomagnesemia, hipocloremia e pH urinário alcalino. Uma das pacientes apresentava
nefrolitíase bilateral ao ultrassom renal (paciente do caso 1), embora sua calciúria de 24 horas
fosse normal.
Cumpre ressaltar que outras condições associadas à hipocalemia, alcalose metabólica e
hiperaldosteronismo hiperreninêmico devem ser excluídos antes de se fazer o diagnóstico de
Síndrome de Bartter. Dentre eles destacam-se os estados sub-reptícios de diarréia e vômitos
crônicos auto-induzidos, e o uso indiscriminado de diuréticos e laxativos, que podem causar
sintomas indistingüíveis daqueles da Síndrome de Bartter, razão pela qual recebem a
denominação de pseudo-Síndrome de Bartter. 34, 40, 41, 42, 43 Um aspecto distintivo importante
entre estes dois distúrbios é o achado de cloreto urinário baixo ou ausente em pacientes com
pseudo-Síndrome de Bartter, em oposição à característica de depuração elevada de cloreto na
Síndrome de Bartter. 34
O achado histopatológico de hiperplasia do aparelho justaglomerular é um dado
adicional bastante sugestivo da Síndrome de Bartter, não sendo, porém, patognomônico desta
entidade, uma vez que outras condições patológicas podem cursar com sua detecção,
incluindo tubulopatias outras a ela relacionadas. 1, 3, 44, 45 No entanto, a associação dos dados
histopatológicos e clínico-laboratoriais indicativos da Síndrome de Bartter definem o
estabelecimento de seu diagnóstico. Dos casos aqui relatados foi possível a verificação de
hiperplasia do aparelho justaglomerular à biópsia renal de uma das pacientes (caso 1), o que
11
contribuiu para o diagnóstico da Síndrome de Bartter. Na outra paciente a biópsia foi
inconclusiva pela escassez do material obtida.
O prognóstico da Síndrome de Bartter é relativamente bom, com as intercorrências
clínicas relacionadas à hipopotassemia, sobretudo no que se refere aos seus efeitos
cardiológicos, como as arritmias cardíacas, que representam o fator mais significativo de
morbidade e mortalidade para este grupo de pacientes. 1, 3, 46 Além disto, estudo recente
mostrou uma incapacidade dos pacientes com Síndrome de Bartter em recrutar
adequadamente uma reserva contrátil miocárdica. 47 A extrassistolia ventricular foi um dos
achados observados ao exame clínico da paciente do caso 2 na fase inicial de seu diagnóstico,
que exigiu inclusive a reposição venosa de potássio, em virtude do risco de desenvolver uma
arritmia cardíaca mais severa.
A evolução para insuficiência renal crônica na Síndrome de Bartter é rara e lenta, e
quando ocorre, está associada aos efeitos progressivos dos distúrbios eletrolíticos e
hemodinâmicos sobre o parênquima renal. 18 Destes destacam-se o efeito lesivo da
hipopotassemia ao nível de interstício renal, podendo cursar com desenvolvimento de nefrite
túbulo-intersticial crônica, associado aos efeitos hemodinâmicos ao nível da vasculatura renal
pela interposição das ações vasodilatadoras das prostaglandinas (sobretudo da PG E2) e
vasoconstrictora da renina. Além disto, a possibilidade de ocorrência de hipercalciúria com o
desenvolvimento de nefrolitíase e nefrocalcinose, com conseqüente obstrução do trato
urinário, poderia contribuir para o comprometimento da função renal. 48, 49 A paciente do caso
1 já apresentava déficit de função renal, associado à presença de nefrolitíase bilateral, que
vem se mantendo estável ao longo de seu seguimento clínico regular.
A terapêutica da Síndrome de Bartter baseia-se, fundamentalmente, na correção de
seus distúrbios eletrolíticos e metabólicos. 1, 3 Destes, destaca-se a correção da hipopotassemia
através da reposição de potássio por via oral ou endovenosa, a fim de se atingir um nível
12
sérico que evite as queixas relacionadas. O uso de diuréticos poupadores de potássio, como os
antagonistas da aldosterona, constitui-se em uma opção terapêutica, visando diminuir a perda
renal de potássio. 50, 51, 52 Porém, a administração deste tipo de diurético tem como efeito
inconveniente acentuar a excreção urinária de água e sódio, que favoreceriam uma queda
ainda maior dos níveis pressóricos, com suas respectivas repercussões hemodinâmicas.
Estudos prévios destacam a estreita correlação entre a hipocalemia e a
hipomagnesemia, de tal forma que a correção de um dos distúrbios implica na necessidade da
correção do outro10, 15. Assim, recomenda-se a administração de soluções à base de magnésio
junto com a reposição de potássio, para se obter um melhor efeito na correção da
hipopotassemia da Síndrome de Bartter.
Da mesma forma, estudos têm ressaltado a importância de se atuar nos demais setores
implicados no desencadeamento da Síndrome de Bartter. Uma série de estudos tem descrito o
uso de inibidores da ciclo-oxigenase, sobretudo Indometacina e Ibuprofeno, com resultados
significativos, induzindo a uma menor natriurese, uma redução na atividade da renina
plasmática e aldosterona, como também à menor resistência à ação vasoconstritora da
angiotensina infundida, reduzindo a excreção urinária de potássio, associados com a
diminuição nos níveis de PG E2 urinária. 9, 11, 22, 34, 53, 54
A utilização de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), como o
Captopril e Enalapril, vem sendo indicada com resultados também significantes, embora
controversos, sobretudo no que tange a seu efeito hipotensor, o que poderia piorar o estado
hemodinâmico do paciente. 25, 55, 56, 57, 58 O uso dos inibidores da ECA fundamenta-se na
indução de um bloqueio funcional do sistema renina-angiotensina-aldosterona, com
diminuição da formação de angiotensina II e, conseqüentemente, na produção de aldosterona,
favorecendo um melhor manuseio e controle do metabolismo do potássio corporal total.
13
A indicação de transplante renal para pacientes portadores de Síndrome de Bartter que
evoluem com perda de função renal foi descrita recentemente com resposta satisfatória, com
recuperação dos distúrbios previamente existentes, o que aumenta a expectativa de uma cura
definitiva para esta entidade clínica. 59
Nos dois casos aqui relatados, a terapêutica instituída fundamentou-se, inicialmente,
na reposição oral de potássio (incluindo uma orientação dietética), seguida pela administração
de um inibidor da síntese de prostaglandinas (Indometacina - 25 mg 2 vezes ao dia) e
posteriormente o uso de um inibidor da ECA (Captopril - 12,5 mg ao dia). Estas medidas
foram suficientes para manter as pacientes controladas do ponto de vista clínico e laboratorial.
A pressão arterial também manteve-se estável, embora em valores reduzidos, mesmo com o
uso dos inibidores da ECA.
Atualmente, as pacientes encontram-se clinicamente estáveis, em acompanhamento
regular, sendo periodicamente avaliadas com relação a suas condições hidroeletrolíticas e
metabólicas, bem como de sua função renal. A paciente do caso 1, que apresenta quadro de
nefrolitíase bilateral, já apresenta certo grau de déficit de função renal, com creatinina sérica
de 1,9 mg/dL, enquanto a paciente do caso 2 tem função renal normal.
Com o aperfeiçoamento das modernas técnicas de Biologia Molecular e Engenharia
Genética, novos indícios surgem sobre os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na gênese
da Síndrome de Bartter e, sem dúvida, permitirão um melhor entendimento desta patologia
ainda complexa e intrigante, permitindo assim a instituição de uma terapia mais precisa e
definitiva. 60 Enquanto isto, é de fundamental importância a investigação minuciosa dos casos
que cursem com alterações clínicas e laboratoriais sugestivas da síndrome, sobretudo a
hipocalemia e a alcalose metabólica, mesmo em pacientes fora da faixa etária habitual de
ocorrência da Síndrome de Bartter.
14
Agradecimentos
Agradecimento ao Instituto de Patologia Clínica Dr. Jorge Furtado, de Uberaba (MG),
pela colaboração e presteza na realização da dosagem dos níveis plasmáticos de renina e
aldosterona apresentados nos 2 casos.
Agradecimento à Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Medicina do
Triângulo Mineiro (FMTM), pela cooperação na execução do presente estudo.
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Artigo recebido em 13 de outubro de 1997 e aceito para publicação em 16 de março de 1998.
21
Quadro 1. Achados das principais alterações hidroeletrolíticas e metabólicas, diretamente
implicadas nas manifestações clínicas da Síndrome de Bartter, mostrando a complexidade de
seus mecanismos fisiopatológicos.
reabsorção de NaCl em alça de Henle
NaCl em túbulo contorcido distal (TCD)
reabsorção de NaHCO3, secreção de K+/H+/Cl- perda de NaCl e H2O NaCl em mácula densa
alcalose metabólica, K+ plasma, Cl- e K+ urinário poliúria secreção de renina
(hiperplasia do AJG)
produção de PGs vasodilatadoras Na+/Cl- urina e hipovolemia
secreção de angiotensina II (AII)
bradicininas resistência reabsorção NaCl secreção de renina
calicreínas ao HAD (hiperplasia do AJG) secreção de aldosterona
vasodilatação perda de H2O poliúria AII e aldosterona secreção de H+/K+ em TCD
resistência a AII poliúria Na+ e Cl- urina reabsorção de NaHCO3 em TCD
PA hipovolemia hipovolemia alcalose metabólica
hipopotassemia
centro da sede (polidipsia) e secreção de
hormônio antidiurético (HAD) perda renal de NaHCO3
pH urinário
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Legendas das Figuras
Figuras 1A e 1B. Microscopia óptica, corada por hematoxilina-eosina (Fig. 1A) e pela prata
(Fig. 1B), de biópsia renal por agulha da paciente do caso 1, mostrando a evidente hiperplasia
do aparelho justaglomerular, achado significativo no diagnóstico da Síndrome de Bartter.
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