BAB 1PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Sindrom nefrotik (SN) adalah penyakit yang ditandai dengan adanya gejala edema, proteinuria, hipoalbuminemia dan hiperkolesterolemia.1 Insiden sindrom nefrotik terbanyak pada anak berusia antara 3 sampai 4 tahun. Anak laki-laki dua kali lebih banyak menderita sindrom nefrotik dibandingkan anak perempuan.2 Di Amerika Serikat dan Inggris dijumpai 2 sampai 7 kasus baru per 100 000 anak per tahun, dengan prevalensi berkisar 12 sampai 16 kasus per 100.000 anak. Di negara berkembang insidennya lebih tinggi. Di Indonesia dilaporkan 6 per 100 000 per tahun pada anak berusia kurang dari 14 tahun.3Sindrom nefrotik diklasifikasikan ke dalam 2 bagian, yaitu sindrom nefrotik primer dan sindrom nefrotik sekunder. Pasien SN biasanya datang dengan edema palpebra atau pretibia. Bila lebih berat akan disertai asites, efusi pleura, dan edema genitalia. Kadang-kadang disertai oliguria dan gejala infeksi, nafsu makan berkurang, dan diare. Bila disertai sakit perut, hati-hati terhadap kemungkinan terjadinya peritonitis atau hipovolemia. 1,2,4Sekitar 80% sindrom nefrotik primer memberi respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% diantaranya akan relaps berulang dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid.2,5

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi Sindrom NefrotikSindrom nefrotik adalah penyakit yang ditandai dengan adanya gejala edema, proteinuria, hipoalbuminemia ( 40 mg/m2 LPB/jam atau 50 mg/kg/hari atau rasio protein/kreatinin pada urin sewaktu > 2 mg/mg atau dipstik 2+)2. Hipoalbuminemia < 2,5 g/dL3. Edema4. Dapat disertai hiperkolesterolemia > 200 mg/dL

2.5.4Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan, antara lain:1. Urinalisis. Biakan urin hanya dilakukan bila didapatkan gejala klinis yang mengarah kepada infeksi saluran kemih.2. Protein urin kuantitatif, dapat menggunakan urin 24 jam atau rasio protein/kreatinin pada urin pertama pagi hari3. Pemeriksaan darah- Darah tepi lengkap (hemoglobin, leukosit, hitung jenis leukosit, trombosit, hematokrit, LED)- Albumin dan kolesterol serum- Ureum, kreatinin serta klirens kreatinin dengan cara klasik atau dengan rumus Schwart -Kadar komplemen C3; bila dicurigai lupus eritematosus sistemik pemeriksaan ditambah dengan komplemen C4, anti nuclear antibody (ANA), dan anti ds-DNA. 3

2.6 BatasanIstilah yang menggambarkan respon terapi steroid pada anak dengan sindrom nefrotik:a. Remisi : proteinuria negatif atau trace (proteinuria < 4 mg/m2 LPB/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggub. Relaps : proteinuria 2+ (proteinuria >40 mg/m2 LPB/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 mingguc. Relaps jarang : relaps kurang dari 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons awal atau kurang dari 4 kali per tahun pengamatand. Relaps sering (frequent relaps): relaps 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah respons awal atau 4 kali dalam periode 1 tahune. Dependen steroid : relaps 2 kali berurutan pada saat dosis steroid diturunkan (alternating) atau dalam 14 hari setelah pengobatan dihentikanf. Resisten steroid : tidak terjadi remisi pada pengobatan prednison dosis penuh (full dose) 2 mg/kgbb/hari selama 4 minggu.g. Sensitif steroid : remisi terjadi pada pemberian prednison dosis penuh selama 4 minggu.3

2.7 PenatalaksanaanAnak dengan manifestasi klinis sindrom nefrotik pertama kali, sebaiknya dirawat di rumah sakit dengan tujuan untuk mempercepat pemeriksaan dan evaluasi pengaturan diit, penanggulangan edema, memulai pengobatan steroid, dan edukasi orangtua. 3Sebelum pengobatan steroid dimulai, dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan berikut: 3a. Pengukuran berat badan dan tinggi badan.b. Pengukuran tekanan darah. c. Pemeriksaan fisis untuk mencari tanda atau gejala penyakit sistemik, seperti lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch-Schonlein.d. Mencari fokus infeksi di gigi-geligi, telinga, ataupun kecacingan. Setiap infeksi perlu dieradikasi lebih dahulu sebelum terapi steroid dimulai.e. Melakukan uji Mantoux. Bila hasilnya positif diberikan profilaksis INH selama 6 bulan bersama steroid, dan bila ditemukan tuberkulosis diberikan obat antituberkulosis (OAT). 3Bila diagnosis sindrom nefrotik (SN) telah ditegakkan, sebaiknya janganlah tergesa-gesa memulai terapi kortikosteroid, karena remisi spontan dapat terjadi pada 5-10% kasus. Steroid dimulai apabila gejala menetap atau memburuk dalam waktu 10-14 hari.3International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menganjurkan untuk memulai dengan pemberian prednison oral (induksi) sebesar 60 mg/m2/hari dengan dosis maksimal 80 mg/hari selama 4 minggu, kemudian dilanjutkan dengan dosis rumatan sebesar 40 mg/m2/hari secara selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan.71. Sindrom nefrotik serangan pertama0. Perbaiki keadaan umum penderita0. Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak. Rujukan ke bagian gizi diperlukan untuk pengaturan diet terutama pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Batasi asupan natrium sampai 1 gram/hari, secara praktis dengan menggunakan garam secukupnya dalam makanan yang diasinkan. Diet protein 2-3 gram/kgBB/hari.0. Tingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi plasma atau albumin konsentrat0. Berantas infeksi0. Lakukan pemeriksaan untuk diagnostik dan untuk mencari komplikasi0. Berikan terapi suportif yang diperlukan: Tirah baring bila ada edema anasarka. Diuretik diberikan bila ada edema anasarka atau mengganggu aktivitas dengan pemberian furosemid 1 mg/kgBB/kali, bergantung pada beratnya edema dan respons pengobatan. Bila edema refrakter, dapat digunakan hidroklortiazid (25-50 mg/hari). Selama pengobatan diuretik perlu dipantau kemungkinan hipokalemia, alkalosis metabolik, atau kehilangan cairan intravaskular berat Jika ada hipertensi, dapat ditambahkan obat antihipertensi.30. Terapi prednison sebaiknya baru diberikan selambat-lambatnya 14 hari setelah diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk memastikan apakah penderita mengalami remisi spontan atau tidak. Bila dalam waktu 14 hari terjadi remisi spontan, prednison tidak perlu diberikan, tetapi bila dalam waktu 14 hari atau kurang terjadi pemburukan keadaan, segera berikan prednison tanpa menunggu waktu 14 hari.3

1. Sindrom nefrotik relapsTatalaksana sindrom nefrotik relaps adalah sebagai berikut : 31. Berikan prednison sesuai protokol relaps, segera setelah diagnosis relaps ditegakkan.1. Perbaiki keadaan umum penderitaSindroma nefrotik relaps dibagi atas :31. Sindrom nefrotik relaps jarang adalah sindrom nefrotik yang kambuh 2 kali dalam masa 6 bulan atau > 4 kali dalam masa 12 bulan1. InduksiPrednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu.1. RumatanSetelah 3 minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m2/48 jam diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu, dosis prednison diturunkan menjadi 40 mg/m2/48 jam diberikan selama 1 minggu, kemudian 30 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, kemudian 20 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, akhirnya 10 mg/m2/48 jam selama 6 minggu, kemudian prednison dihentikan. 3Pada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral 2-3 mg/kg/hari diberikan setiap pagi hari selama 8 minggu. Setelah 8 minggu siklofosfamid dihentikan. Indikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi anak adalah bila pasien tidak respons terhadap pengobatan awal, relaps sering terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra steroid, atau untuk biopsi ginjal.1,2,3Restriksi cairan dianjurkan selama ada edema berat. Biasanya diberikan loop diuretic seperti furosemid 1-3 mg/kgbb/hari, bila perlu dikombinasikan dengan spironolakton (antagonis aldosteron, diuretik hemat kalium) 2-4 mg/kgbb/hari. Sebelum pemberian diuretik, perlu disingkirkan kemungkinan hipovolemia. Pada pemakaian diuretik lebih dari 1-2 minggu perlu dilakukan pemantauan elektrolit kalium dan natrium darah.3Bila pemberian diuretik tidak berhasil (edema refrakter), biasanya terjadi karena hipovolemia atau hipoalbuminemia berat ( 1 g/dL), dapat diberikan infus albumin 20-25% dengan dosis 1 g/kgbb selama 2-4 jam untuk menarik cairan dari jaringan interstisial dan diakhiri dengan pemberian furosemid intravena 1-2 mg/kgbb. Bila pasien tidak mampu dari segi biaya, dapat diberikan plasma 20 ml/kgbb/hari secara pelan-pelan 10 tetes/menit untuk mencegah terjadinya komplikasi dekompensasi jantung. Bila diperlukan, suspensi albumin dapat diberikan selang-sehari untuk memberi kesempatan pergeseran cairan dan mencegah overload cairan. Bila asites sedemikian berat sehingga mengganggu pernapasan dapat dilakukan pungsi asites berulang.3

Algoritma pemberian diuretik.

Furosemid 1 3 mg/kgbb/hari + spironolakton 2-4 mg/kgbb/hari

Berat badan tidak menurun atau tidak ada diuresis dalam 48 jam

Dosis furosemid dinaikkan 2 kali lipat (maksimum 4-6 mg/kgbb/hari)Respons (-)

Tambahkan hidroklorothiazid 1-2 mg/kgbb/hariRespons (-)Bolus furosemid IV 1-3 mg/kgbb/dosis atau per infus dengan kecepatan 0,1-1 mg/kgbb/jamRespons (-)Albumin 20% 1g/kgbb intravenadiikuti dengan furosemid intravena.Gambar 2 Algoritma Pemberian diuretic menurut International Study of Kidney Disease in Children.6

2.8 Komplikasi Sindrom Nefrotika.InfeksiPasien sindrom nefrotik sangat rentan terhadap infeksi, bila terdapat infeksi perlu segera diobati dengan pemberian antibiotik. Infeksi yang terutama adalah selulitis dan peritonitis primer. Bila terjadi peritonitis primer (biasanya disebabkan oleh kuman Gram negatif dan Streptococcus pneumoniae) perlu diberikan pengobatan penisilin parenteral dikombinasi dengan sefalosporin generasi ketiga yaitu sefotaksim atau seftriakson selama 10-14 hari. Infeksi lain yang sering ditemukan pada anak dengan SN adalah pnemonia dan infeksi saluran napas atas karena virus.3Pada orangtua dianjurkan untuk menghindari kontak dengan pasien varisela. Bila terjadi kontak diberikan profilaksis dengan imunoglobulin varicella-zoster, dalam waktu kurang dari 96 jam. Bila tidak memungkinkan dapat diberikan suntikan dosis tunggal imunoglobulin intravena (400mg/kgbb).4 Bila sudah terjadi infeksi perlu diberi obat asiklovir intravena (1500 mg/m2/hari dibagi 3 dosis) atau asiklovir oral dengan dosis 80 mg/kgbb/hari dibagi 4 dosis selama 7-10 hari, dan pengobatan steroid sebaiknya dihentikan sementara. 3,9b. TrombosisSuatu studi prospektif mendapatkan 15% pasien SN relaps menunjukkan bukti defek ventilasi-perfusi pada pemeriksaan skintigrafi yang berarti terdapat trombosis pembuluh vaskular paru yang asimtomatik. Bila diagnosis trombosis telah ditegakkan dengan pemeriksaan fisis dan radiologis, diberikan heparin secara subkutan, dilanjutkan dengan warfarin selama 6 bulan atau lebih. Pencegahan tromboemboli dengan pemberian aspirin dosis rendah, saat ini tidak dianjurkan. 3 c. HiperlipidemiaPada SN relaps atau resisten steroid terjadi peningkatan kadar LDL (Low Density Lipid) dan VLDL (Very Low Density Lipid) kolesterol, trigliserida dan lipoprotein sedangkan kolesterol HDL (High Density Lipid) menurun atau normal. Zat-zat tersebut bersifat aterogenik dan trombogenik, sehingga meningkatkan morbiditas kardiovaskular dan progresivitas glomerulosklerosis. 3 Pada SN sensitif steroid, karena peningkatan zat-zat tersebut bersifat sementara dan tidak memberikan implikasi jangka panjang, maka cukup dengan pengurangan diit lemak. Pada SN resisten steroid, dianjurkan untuk mempertahankan berat badan normal untuk tinggi badannya, dan diit rendah lemak jenuh. Dapat dipertimbangan pemberian obat penurun lipid seperti inhibitor (3- hydroxy methylglutaryl Coenzyme) HMgCoA reduktase (statin).8

d. HipokalsemiaPada SN dapat terjadi hipokalsemia karena:a. Penggunaan steroid jangka panjang yang menimbulkan osteoporosis dan osteopenia.b. Kebocoran metabolit vitamin D2. 3Oleh karena itu pada pasien SN yang mendapat terapi steroid jangka lama (lebih dari 3 bulan) dianjurkan pemberian suplementasi kalsium 250-500 mg/hari dan vitamin D (125-250 IU).9 Bila telah terjadi tetani, diobati dengan kalsium glukonas 10% sebanyak 0.5 mL/kgbb intravena. 3e. HipovolemiaPemberian diuretik yang berlebihan atau dalam keadaan SN relaps dapat terjadi hipovolemia dengan gejala hipotensi, takikardia, ekstremitas dingin, dan sering disertai sakit perut. Pasien harus segera diberi infus NaCl fisiologis dengan cepat sebanyak 15-20 mL/kgbb dalam 20-30 menit, dan disusul dengan albumin 1 g/kgbb atau plasma 20 mL/kgbb (tetesan lambat 10 tetes per menit). Bila hipovolemia telah teratasi dan pasien tetap oliguria, diberikan furosemid 1-2 mg/kgbb intravena. 1,3f. HipertensiHipertensi dapat ditemukan pada awitan penyakit atau dalam perjalanan penyakit SN akibat toksisitas steroid. Pengobatan hipertensi diawali dengan inhibitor ACE (angiotensin converting enzyme), ARB (angiotensin receptor blocker) calcium channel blockers, atau antagonis adrenergik, sampai tekanan darah di bawah persentil 90. 3g. Efek samping steroid.Pemberian steroid jangka lama akan menimbulkan efek samping yang signifikan, karenanya hal tersebut harus dijelaskan kepada pasien dan orangtuanya. Efek samping tersebut meliputi peningkatan nafsu makan, gangguan pertumbuhan, perubahan perilaku, peningkatan risiko infeksi, retensi air dan garam, hipertensi, dan demineralisasi tulang. Pada semua pasien SN harus dilakukan pemantauan terhadap gejala-gejala cushingoid, pengukuran tekanan darah, pengukuran berat badan dan tinggi badan setiap 6 bulan sekali, dan evaluasi timbulnya katarak tiap setahun sekali. 3Indikasi Biopsi Ginjal. 9Biopsi ginjal terindikasi pada keadaan-keadaan di bawah ini:1. Pada presentasi awala. Awitan sindrom nefrotik pada usia