sincopele

SINCOPELE

Catedra Medicină de familie Şef catedră - prof.univ. Grigore Bivol

“Cine nu adaugă la cunoştinţele sale, le diminuează.”

The Talmud

DEFINIŢIE

Sincopa – sindrom clinic ce defineşte pierderea bruscă şi tranzitorie a conştienţei, de scurtă durată, asociată cu absenţa tonusului postural urmată de revenirea rapidă, de obicei, completă, fără necesitatea intervenţiilor.

Aurel Grosu, Sincopa – Diagnosticare şi tratament, Chişinău, 2009

Durează de la 30 sec până la câteva minute (foarte rar).

Poate fi însoţită de semne premonitorii: stare de rău, vomă, transpiraţii, moleşeală, tulburări de vedere

Frecvent decurge fără semne premonitorii Uneori postsincopal se poate determina

amnezie retrogradă


Definiţie

Presincopa (Lipotimia) - sindrom prodromal ce reprezintă o ischemie cerebrală într-un grad mai redus pentru a afecta conştienţa, caracterizată prin stare de rău, slăbiciune, iminenţă de sincopă.


INCIDENŢĂ

Sincopele au o frecvenţă mare Mai multe studii, analizate complex

(Framingam I, II (26-30 de ani), Calgary) denotă că ≈ 40 % din populaţie “cade” cel puţin o dată în viaţă

≈ 3-6% dintre internările de urgenţă sunt datorate sincopelor.


Sincopa în anumite grupuri de populaţie (Brignole M., 2005)

15% - copii < 18 ani 25% - militari 17-26 ani 20% din angajaţii forţelor aeriene 17-46 ani 39% - studenţi medici (vârsta medie 21 ani, prevalenţa

de 2 ori mai mare la femei) 16% în timp de 10 ani la bărbaţi 40-59 ani 19% în timp de 10 ani la femei 40-59 ani 23% în timp de 10 ani la vârstnici (>70 ani)

Nivelul de vârf al vârstei când apare o sincopă este ≈ 14 ani.

Mecanismele Sincopei (I)

În normă Fluxul Sanguin Cerebral ce asigură metabolismul şi funcţia cerebrală este de 50-55 ml la 100 g substanţă.

FSC, în condiţii de variaţii fiziologice sau/şi patologice, este menţinut constant prin autoreglare locală care e eficientă în anumite intervale tensionale, limita inferioară fiind considerată de 50-55 mmHg. Sincopa apare la o TA sub nivelul minim al autoreglării.

Mecanismele Sincopei (II)

Diminuarea bruscă a FSC apare prin:

1. hipoperfuzie cerebrală

2. criză vasovagală

3. diminuarea DC


Mecanismele patofiziologice ale sincopei (I)

Diminuarea TA Diminuarea DC Reîntoarcere venoasă inadecvată – prin depozitare

venoasă periferică sau hipovolemie Cauze cardiace – tahi-, bradiaritmii, valvulopatii Diminuarea RVP Criză vasovagală Vasodilataţie cutanată de amploare în stresul termic Cauze reflexogene –criza vasovagală, sindrom sinus

carotid, reflex de durere viscerale (poate cauza vasodilataţie sau vasoconstricţie)


Mecanismele patofiziologice ale sincopei (II)

Medicamente cu acţiune vasodilatatoare Creşterea RVCerebrale Vasoconstricţie cerebrală Diminuarea concentraţiei de CO2, datorată

hiperventilaţiei Tulburări metabolice şi endocrine – hipoglicemia, boala

Addison, hipopituitarismul Tulburări electrolitice – se pot asocia hipovolemiei sau

pot precipita apariţia aritmiilor cardiace.


Clasificarea sincopelor

I. Mediate neural (reflexe) II. Hipotensiune ortostatică III. Aritmiile cardiace – cauză primară IV. Afecţiunea structurală cardiacă sau

cardiopulmonară V. Cerebrovasculară

Guide of European Society of Cardiology, 2004

Clasificarea sincopelor (I)

Mediate neural (reflexe) Sincopa vasovagală (leşin obişnuit)

-Clasică

-Neclasică Sincopa sinocarotidiană Sincopa situaţională

-Tuse , strănut

-Stimulare gastrointestinală (înghiţire, defecare, dureri viscerale)

-Micţiune (postmicţiune)

-După efort fizic

-Postprandială

-Altele (de ex: suflatul la instrumente muzicale, ridicarea greutăţilor)

-Neuralgia glosofaringiană


Clasificarea sincopelor (II)

Hipotensiune ortostatică Insuficienţă autonomă Sindroame primare: insuficienţă autonomă pură, boala Parkinson

cu insuficienţă autonomă pură Sindroame secundare: neuropatia diabetică, neuropatia în

amiloidoză După efort fizic Sincopa ortostatică indusă de medicamente şi de alcool Depleţie de volum Hemoragie, diaree, boala Addison


Clasificarea sincopelor (III)

Aritmiile cardiace – cauză primară Disfuncţia nodului sinusal Afectarea sistemului de conducere atrioventricular Tahicardii paroxistice supraventriculare şi ventriculare Sindroamele congenitale (S. Q-T prelungit, S. Brugada) Defecţiunea dispozitivelor implantabile Aritmii provocate de medicamente


Clasificarea sincopelor (IV)

Afecţiunea structurală cardiacă sau cardiopulmonară

Valvulopatii IMA/ ischemie miocardică CMP obstructivă Mixom atrial Disecţia acută de aortă Boala pericardului/ tamponada Embolii pulmonare / HTP

Cerebrovasculară Sindroame de furt cardiac

-B. Steal (sindrom de furt subclavicular)


SINCOPA VASOVAGALĂ (I)

Sincopa vasovagală (vasodepresorie, “leşinul”) – cel mai frecvent tip de sincopă (55% din totalul sincopelor).

Poate surveni atât la persoane sănătoase, cât şi la cei cu probleme de sănătate, neavând, însă un substrat organic la nivelul SN, deci nu presupune o examinare neurologică ulterioară.


SINCOPA VASOVAGALĂ (II) Mecanismul acţiunii:

constă în micşorarea TA şi RVP, asociată cu intensificarea fluxului sanguin, în teritoriile vasculare musculo-scheletale şi splanhnice cu diminuarea FSC, iar DC fiind acelaşi sau chiar scăzut. Toate acestea – din cauza unei activităţi vagale intense, în corelaţie cu diminuarea tonusului simpatic).

(În hTA şi vasodilataţie periferică, de alte geneze, DC creşte compensator)

SINCOPA VASOVAGALĂ (III) Factori declanşatori:

- stresuri emoţionale

- durere intensă sau frică de durere (puncţii, manipulaţii

chirurgicale, stomatologice)

- anxietate

- încăperi supraaglomerate, supraîncălzite

- ortostatism prelungit (stresul ortostatic)

Semne premonitorii: greaţă, paloare, transpiraţii, căscat, tahipnee, slăbiciune, stare confuză, întunecarea vederii, disconfort epigastric, midriază, tahi- sau bradi-cardie

SINDROMUL SINUSULUI CAROTIDIAN (I)

SSC – o consecinţă a hiperexcitabilităţii zonei reflexogene sensibile carotidiene sau reacţie la masajul SC.

Se observă, în special, la vârstnici cu ateroscleroză. Poate apare la întoarcerea bruscă a capului, la compresia SC şi în timpul bărbieritului sau strângerii puternice a cravatei

Aurel Grosu, Sincopa – Diagnosticare şi tratament. Chişinău, 2009J.Braun. Ghid clinic de medicină internă. Bucureşti, 2004

SINDROMUL SINUSULUI CAROTIDIAN (II)

SSC poate evolua cu:

a. bradicardie sinoatrială reflexă mediată vagal, bloc sinoatrial, BAV (varianta cardioinhibitorie, perioadă de asistolie minim 3 sec)

b. vasodilataţie periferică şi hTA (>50 mmHg) fără diminuarea FCC (varianta vasodepresivă)

c. asociere de “a” şi “b”

Aurel Grosu, Sincopa – Diagnosticare şi tratament. Chişinău, 2009

SINCOPELE SITUAŢIONALE (I)

Includ variantele de sincope mediate neural şi asociate cu anumite situaţii (sincope reflexe):

micţii, defecaţie, deglutiţie, tuse, strănut

(cauzate de excitarea nucleului dorsal motor vagal).


SINCOPELE SITUAŢIONALE (II)

Mecanismul producerii:În condiţii cu diferenţă mare de presiune între

compartimentele toracic, abdominal şi vasele sanguine regionale se produce reflector vasodilataţie periferică , cu diminuarea întoarcerii venoase de la nivelul dat , diminuându-se DC şi TA. În normă, trebuie să apară tahicardie şi vasoconstricţie. Dacă, însă, aceste mecanisme compensatorii sunt inadecvate se produce sincopa.

Ex: Decompresia bruscă a VU determină vasodilataţie periferică reflexă


SINCOPELE SITUAŢIONALE (III)

Se întâlnesc în special la vârstnici şi după consum de alcool, mai ales în cursul primei micţiuni matinale.

La bărbaţii cu Adenom de prostată manevra Valsalva reduce important întoarcerea venoasă (posibile sincope).

Manevra Valsalva clasică: expir forţat cu glota închisă.


SINCOPELE SITUAŢIONALE (IV)

SINCOPA TUSIGENĂ (vertijul laringeal) Se produce în special la bolnavii cu BPCO

după accese de tuse intense şi prelungite ce produc creşterea presiunii i/toracice şi i/abdominale. În astfel de situaţii creşte presiunea venoasă cerebrală atât de mult încât se contrapune TA, diminuându-se FSC cu apariţia sincopei.

Gherasim, prof. Alex Câmpeanu. Sincopa.

HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICĂ (I)

Este determinată de trecerea din clino- în ortostatism.


HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICĂ (II)

Datorită efectului gravităţii presiunea de perfuzie cerebrală în ortostatism e cu 20 mmHg mai mică decât în artera brahială. Forţele de gravitaţie cauzează o depozitare suplimentară a sângelui în patul venos inferior şi conduce la pierderea unui volum plasmatic prin escaladarea din capilare în ţesuturi.


HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICĂ (III)

În normă prevenirea stagnării sângelui în părţile inferioare cu menţinerea tensiunii posturale la trecerea în ortostatism e realizată prin:

a. constricţie arteriolară reflexă

b. accelerare reflexă a FCC cu origine în presorii carotidieni şi aortici

c. activitate musculară care ameliorează întoarcerea venoasă


HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICĂ (IV)

La perturbarea cel puţin a unuia dintre mecanisme există predispoziţia spre sincope.

HO cu sincopă apare la persoanele cu instabilitate vasomotorie cronică sau tranzitorie sau depleţii ale volumului intravascular.

CAUZELE SINCOPELOR POSTURALE1. Perturbări idiopatice ale reflexelor posturale

(familial, persoane sănătoase)

2. Insuficienţe autonome primare şi disautonomii degenerative

3. Dezadaptări fizice după imobilizări prelungite (IMA)

4. Boli ale nervilor periferici

5. Simpatectomii chirurgicale, farmacologice

6. Varice voluminoase ale membrelor inferioare

7. Medicaţie antiHTA, vasodilatatoare, diuretice, antidepresante, αblocante, opiacee, ganglioplegice

8. Hipovolemie secundară


HIPOTENSIUNEA ORTOSTATICĂ (IV)

Persoanele vârstnice sunt predispuse la sincope posturale (mecanismele a, b, c fiind perturbate din cauza DZ, hipovolemiilor, etc.)

Uneori, însă HO apare şi la cei sănătoşi, la modificarea bruscă a staţiunii.


ARITMIILE (I)

Sunt frecvent cauza “căderilor” din cauza unei FCC excesiv de înaltă sau prea joasă.

Mecanismul producerii:

Pierderea de conştienţă survine la începutul sau după oprirea bruscă a disritmiei cardiace, urmate de o pauză până la reluarea ritmului cardiac normal


BRADIARITMII INDUSE MEDICAMENTOS

Agenţi antiaritmici ce afectează funcţia nodului sinusal: Amiodarona, Flecainida, Propafenona, Sotalul, Chinidina, Disopiramida, Bretilium, Lidocaina, Mexiletina

antiHTA simpatolitice: α-Metildopa, Rezerpima, Clonidina,

Β blocante fără ASI: Propranolol, Nadolol

cu ASI: Pindolol, Acebutalol Blocante de Ca: Verapamil, Diltiazem Diferite. Carbamazepina, Cimetidina, Litium,

Fenitoină.


SINCOPELE CARDIOPULMONARE

Sunt o cauză rară a sincopei, mult mai frecvent fiind asociate unui eveniment ischemic sau IMA.

Mecanismul producerii:

- compromiterea de la origine a hemodinamicii

- includerea mecanismului reflector nervos (favorizat de leziuni vasculare cerebrale aterosclerotice, care modifică mecanismele de autoreglare ale vaselor ceerebrale).


SINCOPE CEREBROVASCULARE

SINDROMUL STEAL (sindromul de furt subclavicular). Stenoza sau ocluzia a.subclavia proximal de originea a.vertebrale. Este asociat de hTA distal de obstacol şi, corespunzător, cu hipoperfuzie cerebrală.

www.emedicine.medscape.com

DIAGNOSTIC (I)

TREI ÎNTREBĂRI CHEIE:

1. Se atribuie pierderea de conştienţă unei

stări sincopale?

2. Este prezentă patologia organică a

cordului?

3. În istoricul bolii sunt semne clinice ce

pot sugerea diagnosticul?

Ghidul de management al stărilor sincopale, ESC 2004

OBIECTIVE

1. Diagnosticul pozitiv de sincopă 2.Dioagnosticul etiologic al sincopei 3. Diagnosticul diferenţial al sincopei


I. ANAMNEZA

Anamneza detaliată, în primul rând (excepţie când e necesar ajutor de urgenţă):

- Caracterul , durata şi circumstanţele episodului S.

- Descrierea episodului de către martori

- Simptomele pre- şi postsincopale relatate de pacient

- Vârsta pacientului

- Boli concomitente

- Medicaţia

- Istoricul familial


II. EXAMENUL CLINIC

Examinarea fizică (în timpul şi după atac):

1. determinarea TA la braţe şi membrele inferioare în

clino- şi ortostatism

2. auscultarea aa.carotide, subclavie, temporală

3. FCC, PS, examinarea completă a cordului

4. teste diagnostice clinice, farmacologice (Valsalva,

masajul SC, efort fizic, Tilt-Test)

5. examen neurologic


III. INVESTIGAŢII

1. ECG standard şi ECG de efort

2. Monitorizare Holter

3. ECHO Doppler

4. Radiografia, radioscopia

5. Angiografia aortică şi cardiacă

6. Ex. Doppler al carotidelor

Gherasim, Alexandru Câmpeanu. Sincopa

DIAGNOSTIC POZITIV 1? SINCOPA

a. pierderea tranzitorie de scurtă durată a conştienţei însoţită de relaxarea musculară şi pierderea posturei

b. revenirea rapidă a conştienţei în câteva secunde sau minute

c. modificări cutanate, pupile midriatice, absenţa modificărilor sfincteriene şi a convulsiilor

d. stare de slăbiciune şi absenţa cefaleei, somnolenţei şi tulburărilor mentale la revenirea conştienţei.

Gherasim, Alexandru Câmpeanu. Sincopa

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

S.vasovagală - cu semne premonitorii şi condiţii ce duc la hipertonus vagal

S.posturală – dereglare ortostatică SSC – la vârstnici (masajul SC), după flexia sau

întoarcerea capului S. cardiace – de efort (obstructive)

- rapid, fără semne premonitorii, în repaus (aritmii) S. tusigenă, micţională, defecaţie – reflexă S. în clinostatism – criză Adam-Stokes S.după efort cu braţul – S. de furt

J.Braun. Ghid clinic de medicină internă. Bucureşti, 2004

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

1. EPILEPSIE: aură preictală, convulsii, relaxare sfincteriaă, amnezie şi confuzie postictală.

DROP-ATTACK: 2. TULBURĂRI SANGUINE: hipoxia, anemia,

hipoglicemia (foame, salivaţie, transpiraţii, nervozitate, 5h de la ultima masă).

3. TULBURĂRI CEREBROVASCULARE: AIT, insuficienţă vertebrobazilară, carotidiană, encefalopatie hipertensivă.

4. Tulburări emoţionale, crize de anxietate, crize isterice

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

O sincopă este o problemă a pacientului, mai ales dacă aceasta are substrat cardiac, pentru că:

Sincopa cardiacă are un pronostic relativ sever (30% deces)


SINCOPA - MANAGEMENTAnamneza, examenul fizic, ECG, TA în clino- şi ortostatism

Diagnostice Negative

Sincopa vasovagalăSincopa posturală

Hipotensiune ortostaticăSincope

medicamentoaseAritmii

Boli cardiace Fără boli cardiace

Test TiltEval.psihiatrică

Holter

Sincope recurente

ECG Holter Episod unic

Sugestive

Testul Tilt

Boli SNC (furt, AIT, migrene, crize epil.,

leziuni de focar)

Masaj carotidian (ECG + TA)

ECHOCateterism cardiac

CPK-MBScintigrafia pulmonarăAngiografia pulmonară

Test TiltECG Holter

Reducerea DC (IM, obstrucţii)

EEGCT cerebral

Doppler v.cerebraleAngiografie cerebrală

Sincopa sinusului carotidian

Gherasim, prof. Alex Câmpeanu.

Sincopa.

CRITERII DIAGNOSTICE CERTE Sincopa vasovagală:durere mare, stres emoţional,

oboseală (ortostaţiune prelungită ) Sincopa situaţională: imediat în legătură cu acte reflexe Sincopa din hTA ortostatică: hTA ortostatică (diferenţă

cu mai mult de 20 mmHg), sau mai mică de 90 mmHg în ortostatism, după clinostatism

Sincopa cauzată de CI, cu ECG cu ischemie acută cu/fără IMA

Sincopa cu aritmie: ECG cu: 1.bradicardie sinusală >3 sec 2. BAV II(Mobitz 2), III 3.Bloc nou de ram drept sau stâng 4. Tahicardia paroxisică ventriculară sau tahicardie supraventriculară tahisistolică 5. Dereglarea funcţiei pace-maker-ului

S.V. Geamalean. Sincopa - Diagnostic si tratament, 2003

CRITERII DIAGNOSTICE SUGESTIVE(sugerează o cauză cardiacăa sincopei, dar nu o confirmă)

1.Sincopa în clinostaţiune 2.La efort fizic 3.Precedată de palpitaţii 4.În prezenţa unei boli cardiace severe 5.Devieri pe ECG: QRS lărgit, diminuarea

conductibilităţii A-V, bradicardie sinusală, Q-T prelungit

S.V. Geamalean. Sincopa - Diagnostic si tratament, 2003

CRITERII DIAGNOSTICE SUGESTIVE(sugerează o cauză neurogenă a sincopei, dar nu o confirmă)

1.Sincopa după un miros, sunet, privire neplăcută

2.După aflare îndelungată în centrul atenţiei, locuri aglomerate

3. Sincope însoţite de greaţă şi vomă 4.În decurs de o oră după alimentaţie 5.După efort fizic 6.Coincid cu administrarea medicamentelor

sau modificarea dozelor.S.V. Geamalean. Sincopa - Diagnostic si tratament, 2003

TEST TILT (T.de înclinare)

Tehnica:

* 10-15 minute – repaus în clinostatism

* bascularea mesei la 70 grade şi staţionare

max 20 de minute

* înregistrarea ECG şi TA cu1-2 min

înainte de întreruperea manevrei


TEST TILT POZITIV

Se va considera pozitiv în caz de reproducere a simptomaticii tipice sincopale sau presincopale a pacientului însoţite de hTA şi/sau bradicardie

Grosu A., Beleuţă A..., Clinical significance of head-up TT in patients with syncope, 1995

CONTRAINDICAŢII PENTRU TT

Boli cardiovasculare instabile Stenoze cerebrovasculare severe Graviditate Refuzul pacientului

Grosu A., Beleuţă A..., Clinical significance of head-up TT in patients with syncope, 1995

MASAJUL SINUSULUI CAROTIDIAN

Sub control ECG

(CVP în prealabil +1 amp. Sol. Atropină)

Tehnica: 5 minute repaus – clinostatism

masaj 5 sec pe SC

repaus 10 min

SC: între marginea sup. a cartilajului tiroid şi unghiul mandubulei


TRATAMENTUL

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

1. Restabilirea rapidă a FSC şi asistenţa bolnavului în timpul sincopei

2. Prevenirea repetării sincopelor

3. Tratamentul bolilor cauzale


ACTIUNI EXTERNE

Culcarea pacienţilor cu ridicarea membrelor inferioare

Asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii (dacă inconştienţa persistă)

Apă rece pe faţă sau regiunea occipitală (mai puţin argumentată)


Strategii terapeutice în sincopele mediate neural

1. Măsuri de educaţie referitor la evitarea factorilor declanşatori

2. Recunoaşterea simptomaticii premonitorii şi manevrele ce pot stopa declanşarea stării sincopale (poziţie în decubit dorsal cu iminenţă sincopală, etc.)

3. Tratamentul direcţionat iminent asupra factorilor trigger.


PREVENIREA S.vasovagale: evitarea stresului, durerile intense,

temperaturile ridicate, locurile aglomerate, stresul ortostatic prelungit, abuz de alcool

HO: ciorapi elastici încălţaţi în clinostatism, exerciţii fizice sau încordarea braţelor, evitarea ridicării bruşte din pat (frecvent se asociază cu sincopa ortostatică)

SSC: eviatarea mişcărilor bruşte cu capul, bărbierit în poziţie şezândă

Gherasim, prof. Alex Câmpeanu. Sincopa.Aurel Grosu, Sincopa – Diagnosticare şi tratament.

Chişinău, 2009

.VSC: consumarea NaCl şi lichidelor (dacă nu este asociată IC)

SSituaţionale: evitarea consumului mare de lichid, alcool, preponderent înainte de somn, ridicarea bruscă din pat (frecvent se asociază cu sincopa ortostatică)

În sincopa de deglutiţie: evitarea băuturilor reci şi ingerarea porţiilor mici de alimente.

Gherasim, prof. Alex Câmpeanu. Sincopa.Aurel Grosu, Sincopa – Diagnosticare şi tratament.

Chişinău, 2009

SINCOPELE CARDIOGENEPINCIPII DE MANAGEMENT Educarea pacienţilor despre modul de viaţă Profilaxia recurenţelor (non/medicamentos) Tratament direcţionat pe patologia cardiacă Supraveherea pacienţilor compromişi Supravegherea asupra reacţiilor adverse la

medicamentele administrate

Galina Ciubuc, martie 2010

Sincopele mediate neural au de obicei un caracter benign.

Documents

sincopele