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SIMULACRO DE UNA PANDEMIA DE GRIPE
Y SU IMPACTO EN EL ÁREA DEL
HOSPITAL XERAL-CALDE DE LUGO
Indice
Grupo de trabajo 1Introducción 1Método de la simulación 2Resultados de la pandemia. Indicadores 2Medidas generales de organización interna en el hospital ante la pandemia 5Gestión de las urgencias 6Gestión de la hospitalización en planta 15Gestión de UCI 20Sistema de comunicación durante la pandemia 26Consideraciones del Comité de Ética sobre la pandemia de gripe 26Conclusiones 26Anexos
Anexo 1. Guía clínica para el manejo de pacientes con gripe en
situación de pandemia 28Anexo 2. Guía clínica para el manejo de pacientes pediátricos con
gripe en situación de pandemia 31Anexo 3. Criterios de ingreso por gripe en planta de hospitalización 36Anexo 4. Protocolo de manejo hospitalario de la gripe aviar 37Anexo 5. Criterios de alta de la planta de hospitalización 40Anexo 6. Medidas de control de la infección 41
Bibliografía consultada 50
SIMULACRO DE UNA PANDEMIA DE GRIPE Y SU IMPACTO EN
EL ÁREA DEL HOSPITAL XERAL-CALDE DE LUGO
GRUPO DE TRABAJOMiguel Ángel Fernández López. Director Gerente.
Margarita López Rouco. Directora Médica.
Olivia Díez Lindín. Subdirección Médica.
Juan Sánchez Mozo. Subdirección Médica.
Cristina López Losada. Dirección de Enfermería.
Mª José Varela Salgueiro. Subdirección de Enfermería.
Carlos Moreno Lugrís. Servicio de Urgencias.
Albino Pérez Carnero. Servicio de Medicina Interna.
Ramón Morales Redondo. Servicio de Pediatría.
Luis Pérez de Llano. Servicio de Neumología.
Alejandro Veres Racamonde. Servicio de Neumología.
Carlos Portela Álvarez. Unidad de Cuidados Intensivos.
Teresa Pérez González. Servicio de Anestesia y Reanimación.
Carlos Quintas Fernández. Servicio de Medicina Preventiva.
Teresa Queiro Verdes. Servicio de Medicina Preventiva.
Jorge Peinó Andión. Servicio de Admisión.
Josefina Ascariz Quintás. Comité de Ética.
Introducción
Si se produjera una pandemia de gripe, el sistema sanitario tendría que afrontar una
elevada demanda que, probablemente, superaría su capacidad de respuesta. La División
de Asistencia Sanitaria del Sergas y la Dirección Xeral de Saúde Pública (DXSP) de la
Consellería de Sanidade decidieron iniciar la evaluación de las necesidades sanitarias en
un hospital de segundo nivel a través de la simulación de una pandemia de gripe de 8
semanas de duración. El hospital elegido para hacer el estudio piloto ha sido el CH
Xeral-Calde de Lugo.
1Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Metodología de la simulación
En el período del 3 de Octubre al 28 de Noviembre de 2005, los servicios de Urgencias,
Admisión, Medicina Interna, Neumología y UCI recibieron diariamente un archivo con
el número de consultas de urgencias, ingresos y altas por gripe, elaborado por el
Servicio de Epidemioloxía de la Dirección Xeral de Saúde Pública (Gráfico 1). Desde el
hospital se han tenido que gestionar estas actividades.
Gráfico 1. Cálculo de uso de recursos en situación de pandemia
Resultados de la pandemia. Indicadores
Los datos recibidos diariamente en el hospital se resumen en la tabla 1. El número total
de Urgencias atendidas durante el simulacro son 3.000, de las cuales sólo el 11%
2Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
corresponden al tramo de edad inferior a 14 años. El pico de frecuentación más elevado
se produciría en el intervalo del 29/10/05 al 1/11/05 (entre la cuarta y la quinta semana
de la ola pandémica), en el que se superarían las 100 consultas.
Estas consultas en el Servicio de Urgencias generarían 1.096 ingresos (36,5% de las
consultas), de los que 932 (85%) ingresarían en planta y 164 en la UCI. La mitad (82)
de los pacientes ingresados en UCI necesitarían ventilación asistida.
El 97,2% de los ingresos en planta corresponderían a mayores de 14 años. El porcentaje
sería similar en la UCI donde el grupo de menores de 14 años representaría el 2,4%. El
pico de ingresos más elevado se corresponde con el de mayor frecuentación de
Urgencias, entre la cuarta y la quinta semana de la ola pandémica.
En los datos recibidos también se incluyen las altas diarias, lo que nos ha permitido
calcular el volumen de pacientes ingresados a lo largo del período de estudio, y diseñar
la estrategia más adecuada para asumir el importante volumen de pacientes que habría
que atender en un corto período de tiempo, sumándolos a la actividad habitual del
hospital.
En cuanto a la actividad real del hospital, en este período se atendieron 13.322
urgencias, con un promedio diario de 238±24. Hubo 3.490 ingresos en planta de los
cuales 743 (21,3%) fueron programados. La media de pacientes ingresados en el
hospital fue de 591±28, con una ocupación media del 79,5% (±3,8). La ocupación en
UCI+Coronarias fue del 62,4 % (±14,8).
3Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
4Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Medidas generales de organización interna en el hospital ante la
pandemia
A nivel hospitalario la declaración de una pandemia de gripe representa una alerta que
obliga a la creación de un gabinete de crisis, encargado de tomar las medidas necesarias
para la gestión de la asistencia hospitalaria en caso de sobrecarga del sistema por la
pandemia de gripe.
Composición: Director gerente, Dirección médica, Dirección de Enfermería,
coordinador de Admisión, coordinador de Urgencias, y un representante de los
Servicios de Medicina Interna, Neumología, Pediatría, UCI, Anestesia, Medicina
Preventiva, Comité de Ética, Gestión y Suministros. Queda abierta la posibilidad de
contar con un representante de la autoridad civil, si fuera necesario. La coordinación
recaería en la Dirección Médica.
Sistemática:
El gabinete de crisis se reunirá diariamente a primera hora de la mañana desde el
momento en que se detecten los primeros casos de gripe en el hospital tras la
declaración de pandemia por parte de la OMS.
El Servicio de Urgencias será el primero en recibir los casos de gripe y lo
comunicará INMEDIATAMENTE al coordinador del gabinete de crisis.
En ese momento el coordinador convocará la primera reunión del gabinete de
crisis.
Todos los servicios que gestionen enfermos con gripe expondrán en la reunión la
situación de sus servicios (nº de pacientes ingresados, nº de ingresos, nº de altas
y nº de fallecimientos) para ver la evolución de la onda pandémica.
A partir del comienzo del descenso de la onda pandémica las reuniones podrán
espaciarse, aunque el coordinador del gabinete recibirá diariamente la
información de todos los servicios implicados.
5Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Gestión de las Urgencias
En caso de pandemia de gripe se produciría una sobrecarga en el Servicio de Urgencias.
Esta situación ocasionaría una serie de problemas:
Se duplica el ritmo de asistencia a este servicio
Estos pacientes necesitan un aislamiento del resto de las patologías por riesgo de
contagio intraservicio a otros enfermos y al propio personal.
Por lo tanto se precisa de un área específica de atención y de un triage que
separe unos enfermos de otros.
El número de urgencias por gripe que se atenderían en el Servicio de Urgencias se
resumen en la tabla 1 y en el Gráfico 2. El número medio de urgencias por gripe sería
54(±30) y el pico más elevado corresponde al final de la cuarta semana e inicio de la
quinta. El promedio de urgencias reales fue de 238±24 urgencias atendidas en el mismo
período. La pandemia de gripe supondría un aumento medio del volumen de urgencias
del 22,88% (±13,55). El pico de mayor aumento fue del 63% el 29 de octubre. Este
incremento está representado en el Gráfico 3. El volumen de pacientes en edad
pediátrica (<14 años) atendidos por gripe es poco elevado (16 niños el día de mayor
frecuentación en el Servicio de Urgencias).
1. Clasificación (triage) y distribución de los pacientes
Para controlar la transmisión de la gripe desde la llegada al hospital y debido al
volumen tan importante de personas expuestas se decidió separar físicamente en
Urgencias a los pacientes con sospecha de gripe de los que acuden por otras patologías.
Se establece una consulta de clasificación rápida (triage) de enfermería situado en
el box de ginecología que, tras dar los datos en admisión en el mostrador central,
clasifica a los enfermos como:
Enfermos de gripe
Enfermos habituales
6Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Gráfico 2. Nº Urgencias por gripe. Simulacro de pandemia de gripe en CH Xeral-Calde (Lugo)
0
20
40
60
80
100
120
140
160N
º U
RG
EN
CIA
S
> 14 años 8 16 24 16 24 40 32 13 27 40 27 40 67 53 21 40 60 40 60 101 80 25 51 76 51 76 126 101101101 76 76 51 51 51 80 80 61 61 40 40 40 53 53 40 40 27 27 27 32 32 24 24 16 16 16
0-14 años 1 2 3 2 3 5 4 2 3 5 3 5 8 7 2 5 8 5 8 12 10 3 6 9 6 9 16 13 13 13 9 9 6 6 6 10 10 7 7 5 5 5 7 7 5 5 3 3 3 4 4 3 3 2 2 2
Nº URGENCIAS 9 18 27 18 27 45 36 15 30 45 30 45 75 60 23 45 68 45 68 113 90 28 57 85 57 85 142 114 114 114 85 85 57 57 57 90 90 68 68 45 45 45 60 60 45 45 30 30 30 36 36 27 27 18 18 18
3-10
4-10
5-10
6-10
7-10
8-10
9-10
10-10
11-10
12-10
13-10
14-10
15-10
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17-10
18-10
19-10
20-10
21-10
22-10
23-10
24-10
25-10
26-10
27-10
28-10
29-10
30-10
31-10
1-11
2-11
3-11
4-11
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7-11
8-11
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10-11
11-11
12-11
13-11
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15-11
16-11
17-11
18-11
19-11
20-11
21-11
22-11
23-11
24-11
25-11
26-11
27-11
Gráfico 3. Incremento del volumen de urgencias en caso de pandemia de gripe.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Nº U
RG
ENC
IAS
URG REALES 217218220233242256260244282245248255236200305217244251245202248263241269209222224223284210237236211220253243248191233216203226260250228230260264241289257228247231184223
URG REALES+ GRIPE 226236247251269301296259312290278300311260328262312296313315338291298354266307366337398324322321268277310333338259301261248271320310273275290294271325293255274249202241
3-10
4-10
5-10
6-10
7-10
8-10
9-10
10-10
11-10
12-10
13-10
14-10
15-10
16-10
17-10
18-10
19-10
20-10
21-10
22-10
23-10
24-10
25-10
26-10
27-10
28-10
29-10
30-10
31-10
1-11
2-11
3-11
4-11
5-11
6-11
7-11
8-11
9-11
10-11
11-11
12-11
13-11
14-11
15-11
16-11
17-11
18-11
19-11
20-11
21-11
22-11
23-11
24-11
25-11
26-11
27-11
7Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Este triage atenderá tanto a población adulta como pediátrica ya que se suspende la
separación entre ambos grupos. De este modo en la población infantil se separan
igualmente los enfermos de gripe y los habituales. Para garantizar el cumplimiento
de la carta Europea de los Derechos del Niño hospitalizado, los niños tendrán
atención individualizada realizada por el personal que habitualmente hace
asistencia en el Servicio de Urgencias.
Para realizar la clasificación se utilizará un protocolo normalizado para adultos
(Anexo 1) y para los niños (Anexo 2).
Los enfermos habituales pasarían al área general de urgencias, tanto adultos como
niños. Uno de los Boxes se destinaría a box de pediatría y el resto continuarían
funcionando como habitualmente (Figura 1).
8Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Figura 1. Distribución de adultos y niños en el Área General de Urgencias.
ÁREA GENERAL URGENCIASÁREAS DE VALORCIÓN Y OBSERVACIÓN PEDIÁTRICASEN SITUACIÓN DE PANDEMIA DE GRIPE
9Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Los enfermos clasificados como sospecha de Gripe pasarían a la actual área de
Pediatría donde serían valorados (figura 2). Estos enfermos tendrían tres posibles
destinos (Anexos 1 y 2):
Alta hospitalaria
Ingreso en Planta o UCI
Observación
⇒ Se crea un área específica y cerrada que se situaría en el espacio que
queda detrás de las Urgencias y Urgencias Pediátricas –Pasillo, área de
Cardiología, Consultas de Pediatría y Consultas de Ginecología.
⇒ Este espacio se cerraría al paso desde el Pabellón Materno-Infantil,
escalera de acceso desde cafetería y puerta de acceso a pasillo de
radiología.
⇒ Tiene contacto con la zona de atención de urgencias (área de pediatría
actual) y por otra parte tendría comunicación con áreas para ingreso
hospitalario y Radiología sin pasar por otras zonas comunes a la urgencia
(figura 2).
⇒ Esta área habría que distribuirla para separar por sexos y a niños de
adultos en los distintos espacios, manteniendo una distancia entre ellos
de al menos un metro.
⇒ En esta área se calcula que pueden acomodarse unas 20-30 personas en
observación, manteniendo la separación de 1 m entre pacientes
⇒ La elección de esta zona permite mantener una circulación
independiente de los enfermos con gripe tanto al Servicio de Radiología
como para su ingreso en el hospital.
⇒ Además permite su ampliación hacia las consultas de Cardiología si
fuera necesario. En el Servicio de Urgencias habitualmente permanecen
en observación un 20% de los pacientes. Si asumimos este porcentaje en
el síndrome gripal en el pico de mayor frecuentación podríamos llegar a
tener de 23-29 personas en observación.
10Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Figura2. Distribución del espacio en el Servicio de Urgencias ante una situación de pandemia de gripe
11Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
TRIAGE (CLASIFICACIÓN) ÁREA DE EXPLORACIÓN ÁREA CONFINAMIENTOAMPLIACIÓN DE CONFINAMIENTO
PANDEMIA GRIPE
ÁREA DE INTERVENCIÓN
2. Recursos humanos
Ante el mayor volumen de pacientes es necesario reforzar el personal que trabaja en el
Área de Urgencias, asignando personal específico para el área de gripe.
Personal actual:
Médicos: 19 + 5 : 24 de plantilla área general
o Disponibilidad de Residentes
Familia: 3 R1,2 R2,8 R3
Otras: 2 R1 médicos de especialidad
o Pediatría 3 médicos en Plantilla
Disponibilidad de Residentes
• 2 en turnos de guardias
• Otros 3 Residentes de Pediatría
Personal Enfermería:
o Área general :
25 + 12 de observación intermedios
15 auxiliares + 12 observación intermedios
o Pediatría:
6 enfermeras
6 auxiliares
Se establecen turnos de 12 horas:
MÉDICOS
Área Confinada: 3 médicos (turnos de 12 horas) + 1 pediatra . Son
necesarios 9 médicos de urgencias(turnos de 12 horas) y 3 pediatras (turnos
de 24 horas) según el siguiente procedimiento:
ABC,DEF
GHI,ABC 1 Pediatra en 24 h (cada 3 días)
DEF,GHI
Área general:
o 15 médicos en turnos de 12 horas:
JKLMN,OPQRS
QUVWX,JKLMN 1 Pediatra en 24 h (cada 5 días) (Res. Ped)
12Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
OPQRS,QUVWX
o Refuerzos con los residentes 1 + 3 (cada 4 días) GUARDIAS DE 24 H
ENFERMERIA
Área general: Bloques de 6 enfermeras para el área general contando con una
para el triage y 9 auxiliares:
ABCDEF,GHIJKL
MNOPQR,ABCDEF 18 ENFERMERAS
GHIJKL,MNOPQR
ABC,DEF
GHI,ABC 9 AUXILIARES
DEF,GHI
Área confinada: Bloques de 3 enfermeras y 2 auxiliares:
ABC,DEF
GHI,ABC 9 ENFERMERAS
DEF,GHI
AB,CD
EF,AB 6 AUXILIARES
CD,EF
Personal de seguridad: Se reforzará en personal de seguridad con un trabajador más por
turno
Personal de limpieza: Se añadirá una persona por turno para el área de gripe, en el área
general de Urgencias se mantendrá el grupo habitual.
Personal de información: Se reforzará el personal administrativo y trabajadores sociales,
para la información a familiares.
3. Recursos materiales
13Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
La existencia de una pandemia de gripe implica un aumento de necesidades materiales
enfocadas a la presencia de un área de confinamiento que implica dotación de
equipamiento de hospitalización -camas, mesillas, armarios, biombos- y material clínico
tanto en lo referente a equipos para aislamiento respiratorio (guantes, mascarillas) como
medicación fundamentalmente destinada a patología respiratoria aguda (antibióticos,
Oxígeno, broncodilatadores).
El aumento porcentual en los picos de la pandemia de gripe calculados es de
aproximadamente un 25% del total de urgencias recibidas en el mismo periodo de
tiempo en esta urgencia, por lo que es de prever un aumento semejante en cuanto a la
medicación se refiere.
Equipamiento
Camas clínicas: Se calcula la necesidad de unas 25 camas hospitalarias de
adultos y 5 de niños con sus respectivas accesorios – (mesilla, biombo, armario
ropero) a repartir en las distintas áreas de confinamiento.
Balas de Oxígeno: Una por cama, que se recambiaría cada 3-4 días (por cálculo
de duración a un flujo normal –10.000 litros a 2 l/min continua más
nebulizaciones cada 4-6 horas)
Material no medicamentoso. Guantes y mascarillas una caja por cama con
duración entre 2-3 días.
Medicamentos: Según se recoge en la tabla 2, nos centraremos en el aumento de
necesidades de antibióticos, antitérmicos y broncodilatadores
4. Control de las visitas
Se restringirán al máximo las visitas. La presencia de acompañantes para los
enfermos se realizará por prescripción facultativa.
Para evitar la presencia de acompañantes con síntomas de gripe en el área sin
enfermos de gripe se colocarán carteles informativos en todos los accesos,
prohibiendo las visitas a aquellas personas con síntomas compatibles con la
gripe.
14Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
5. Control de la gripe en el hospital.
Según el Anexo 6 y protocolos existentes en el hospital (Protección de transmisión
por contacto, por gotas y respiratoria).
Tabla 2.Cálculo de necesidades de fármacos en el Servicio de Urgencias ante una pandemia de gripe
Fármacos Consumo habitual
Consumo estimado
Antibióticos Amoxicilina+Ac. Clavulanico vo 500 18U 25 UAmoxicilina+Ac. Clavulanico sobres 875 130 U 160 UAmoxicilina+Ac. Clavulanico 1 g iv 113 U 160 UAmoxicilina+Ac. Clavulanico 2 g iv 11 U 20 UCeftriaxona 1 g iv 11 U 20 UCeftriaxona 1 g iv 7 U 10 UCefotaxima 1 g iv 6 U 10 UPiperacilina 4 iv 16 U 20 UCloxacilina 1 g 8 U 10 UCefazolina 1 g 10 U 15 UAztreonam 1 g 3 U 5 UClaritromicina 50 vo 6 U 10 UClaritromicina iv 1 U 5 UPantomicina 500 iv 10 U 20 UClindamicina amp 600 mg 7 U 10 UAmikacina 500 3 U 5 UGentamicina 250 mg 4 U 10 UFosfomicina sobres 3 g 8 U 10 UItraconazol cap 100 mg 2U 3UCiprofloxacino iv 200 6U 10UCiprofloxacino iv 400 3U 6UCiprofloxacino comp 250 mg 6U 76UCiprofloxacino comp de 500 1U 5ULevofloxacino 500 iv 16U 25ULevofloxacino comp 500 15U 25UMetronidazol 500 mg 2U 2UMetronidazol 1500 mg iv 5U 5U
Antitérmicos Paracetamol 500 mg vo 253 U 350UParacetamol 1g iv 302U 450U
Broncodilatadores Bromuro de ipratropio monodosis 500 microg
352 U 500U
Salbutamol solución para nebulizar 60U 60U
15Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Gestión de Hospitalización en planta
El complejo hospitalario cuenta con 743 camas funcionantes (797 camas instaladas), de
las que 19 corresponden a la UCI (10 de coronarias y 9 de polivalentes). El nivel medio
de ocupación en la planta en el período 03/10/05-27/11/05 fue del 79,5%. El 21,3 % de
los ingresos que se produjeron en este período fueron programados. El 91,38% de los
ingresos programados fueron quirúrgicos. Según el volumen de ingresos del simulacro,
en el momento de mayor número de ingresos alcanzaríamos los 228 pacientes
ingresados en planta. Ahora bien, el problema de saturación de la UCI hace que se
decida que los pacientes que no necesiten ventilación mecánica no sean ingresados en la
UCI, sino en la planta, con lo que el número de pacientes ingresados en el pico máximo
de la pandemia se elevaría a 256 (Gráfico 4).
Gráfico 4. Nº pacientes ingresados en planta. Simulacro de pandemia de gripe en CH Xeral-Calde (Lugo)
0255075
100125150175200225250275
Nº I
NG
RE
SAD
OS
Pacientes UCI (S R) 0 1 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 13 12 12 13 13 14 16 18 18 18 19 20 22 23 25 27 28 27 28 27 25 26 25 25 24 22 19 18 16 17 17 17 15 13 11 9 9 9 8 7 6 5 5
> 64 1 4 7 10 14 20 26 28 30 34 35 38 43 46 46 48 50 53 57 62 67 69 71 75 77 77 82 85 97 105104 109 107 95 86 82 78 75 71 67 64 63 59 54 51 47 47 46 43 39 37 35 33 31 29 28
15-64 2 5 10 13 17 25 30 30 31 33 34 37 40 44 46 49 53 56 58 65 70 70 71 73 74 79 83 86 99 109 110 114 108 95 88 85 81 78 75 75 73 69 64 60 56 55 51 48 47 44 39 36 32 31 30 28
0-14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 3 3 3 4 3 4 4 3 3 4 4 5 4 4 5 6 5 5 5 6 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 7 6 5 4 3 2 1 0 0 0 0 0
3-10
4-10
5-10
6-10
7-10
8-10
9-10
10-10
11-10
12-10
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29-10
30-10
31-10
1-11
2-11
3-11
4-11
5-11
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7-11
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9-11
10-11
11-11
12-11
13-11
14-11
15-11
16-11
17-11
18-11
19-11
20-11
21-11
22-11
23-11
24-11
25-11
26-11
27-11
1. Distribución de los pacientes
Para controlar la transmisión de la gripe dentro del hospital, ante la imposibilidad de
aislar a los pacientes individualmente se decide hacer un aislamiento de cohortes, de
16Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
forma que todos los pacientes que ingresen con síndrome gripal lo harán en áreas
destinadas exclusivamente para ellos.
Se establecerán unos criterios estrictos para el ingreso de los pacientes
(Anexo3) (En el estudio piloto los pacientes ingresados vienen dados y son
inamovibles)
Se destinarán dos zonas de ingreso para los pacientes con gripe. Una estará en
el Hospital Xeral y la otra en el Hospital de Calde. Los enfermos con gripe que
precisen ingreso lo harán preferentemente en el Hospital de Calde.
La disponibilidad de espacio en el hospital de Calde sería de tres plantas:
segunda, tercera y cuarta con 60 camas cada una, repartidas en dos alas de 30
camas (180 camas).
En el Hospital Xeral se habilitaría la planta segunda y si fuese preciso la mitad
de la tercera. El número de camas por planta en el Hospital Xeral es el mismo
que en el Hospital de Calde: 60 camas, repartidas en dos alas de 30. (60-90
camas).
El orden de ocupación se haría usando un ala de cada planta, empezando por la
segunda planta del Hospital de Calde, luego la tercera y finalmente la cuarta.
En el Hospital Xeral, se empezaría por la segunda planta. En esta área
permanecerán los pacientes con mayor riesgo de tener que ingresar en la UCI
y se reservarán unas salas para el ingreso de niños. El cronograma de
ocupación con los datos del simulacro se representa en el gráfico 5.
Los enfermos que habitualmente ingresan en el Hospital de Calde se
trasladarían al Hospital Provincial y la primera planta de Calde seguiría
atendiendo a los enfermos de Psiquiatría.
⇒ Se suspenderán todas las intervenciones quirúrgicas programadas. Las
intervenciones urgentes, los partos y cesáreas se realizarán en los quirófanos
del H Materno-Infantil (2 quirófanos, 2 salas de partos, 1 quirófano para
cesáreas).
⇒ Se ha elaborado un protocolo de manejo del paciente con gripe en el hospital
(Anexo 4) y un protocolo de alta precoz (Anexo 5).
⇒ Se garantiza que estos pacientes tengan una circulación independiente por
el hospital (p.e. al Servicio de Radiología). Si no fuera posible se pondrá
mascarilla quirúrgica al paciente para salir del área de aislamiento.
17Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Gráfico 5. Cronograma de ocupación en el CH Xeral-Calde (Lugo) por ingresos de gripe en el simulacro de una pandemia
2. Recursos humanos
No es necesario el incremento de personal (aunque habría que tener en cuenta la gestión
de las bajas laborales, que no se contempla en el simulacro).
Turnos de trabajo para médicos: Se proponen turnos de 12 horas para todo el
personal de la planta: un turno de día, otro de noche y al tercer día, descanso.
Planificación en el Hospital de Calde:
Número de camas por médico: Cada médico atendería en su turno de trabajo a
15 enfermos ingresados. De esta forma, hacen falta 4 médicos por turno y
planta: en total 12 médicos por cada planta de 60 camas.
Si en el Hospital de Calde se ocuparan las tres plantas se necesitarían 36
médicos. La plantilla actual de médicos en Calde es de 36 facultativos (se
18Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
incluye en esta relación a neumólogos, internistas, geriatras, dos cardiólogos y
dos especialistas de alergia). La atención médica se hará indistintamente por
todos estos facultativos.
Planificación en el Hospital Xeral: Sería similar a la del Hospital de Calde,
necesitándose 12 médicos en total por planta (6 en cada ala). Los facultativos
que prestarían atención a estos enfermos serían en principio de la plantilla del
área médica, distribuidos de la siguiente forma:
Medicina Interna: 2 facultativos
Infecciosos: 2 facultativos
Neumología: 2 facultativos
Digestivo: 2 facultativos
Cardiología: 2 facultativos
Neurología: 2 facultativos
Reumatología: 2 facultativos
Endocrinología: 2 facultativos
Oncología: 2 facultativos
El total de facultativos asignados al área de gripe sería de 18 médicos. Se
necesitarían 12 médicos para cubrir la asistencia en planta y habría 6 más
disponibles en un pool por si fuera necesario cubrir algunas bajas, tanto en el
Hospital de Calde como en el Xeral.
El resto de facultativos del área médica que no se incluyen en esta relación,
prestarán la atención habitual que se viene haciendo a diario a los enfermos
ingresados en el Servicio de Medicina Interna y especialidades
correspondientes.
3. Recursos materiales
Se calculan los recursos materiales para un total de 932 pacientes atendidos mayores de
14 años. Los datos se resumen en la tabla 3.
19Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Tabla 3. Cálculo del material necesario para su uso en el área de gripe en caso de pandemiaMaterial Cantidad (932 pacientes atendidos) Comentario
Mascarillas protectoras 5.0001 por paciente + 1 acompañante y personal de planta
Gafas nasales 300Ventimask 200 60% de ingresados
Caudalímetros 115 1 por habitaciónBalas de aire 6-8 2 por alaOxímetros 6 1 por alaVentilador no invasivoBIPAP 25 3-4 por ala
Pleurevacs 3510% de Neumonía
complicadaMonitores 7 2 por ala
Sueroterapia 12.30050% pacientes y 2l/24h 7
días
Antivirales* 15.000 comp.10 x paciente y 5
acompañante
Antibióticos
Amoxicilina-Clavulánico IV: 4.800
(45%)1/8-4d
Levofloxacino IV 876 (25%) 1/24-4dCefotaxima 2100 (20%) 1/8-4d
Nutrición Difícil
Reactivos Neumococo 430Legionela 430 50% ingresados
4. Enfermos pediátricos
El volumen de pacientes en edad pediátrica (<14 años) ingresados es muy pequeño (7
niños el día de mayor ocupación). Para garantizar el cumplimiento de la carta Europea
de los Derechos del Niño hospitalizado, los niños tendrán atención individualizada
realizada por el personal de atención pediátrica.
Recursos humanos: Se necesitaría un pediatra por turno (12 horas), por lo
que sería necesario designar 3 pediatras para el área de gripe.
20Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
5. Control de las visitas
Se restringirán al máximo las visitas. La presencia de acompañantes para los
enfermos se realizará por prescripción facultativa.
Para evitar la presencia de acompañantes con síntomas de gripe en el área sin
enfermos de gripe se colocarán carteles informativos en todos los accesos,
prohibiendo las visitas a aquellas personas con síntomas compatibles con la
gripe.
6. Control de la gripe en el hospital.
Según el Anexo 6 y protocolos existentes en el hospital (Protección de transmisión
por contacto, por gotas y respiratoria)
Gestión de UCI
La UCI del CH Xeral-Calde cuenta con 19 camas de UCI y Coronarias, y dispone de 9
respiradores (+3 antiguos que podrían usarse).
En el periodo de estudio la ocupación media real de la UCI ha sido de 62,4% e
ingresaron un total 101 personas en la UCI de Adultos y 17 en la UCI pediátrica. En el
simulacro de gripe, habría un total de 164 ingresos, de los cuales el 82,9% corresponde
a personas mayores de 65 años y sólo el 2,4% a menores de 14 años. Este volumen de
ingresos en la UCI supondría un aumento superior al 100% (162%) de los ingresos en la
UCI. Ante la imposibilidad de asumir ese nivel de ocupación en el Área de Cuidados
Intensivos, se decide que sólo ingresarán en la UCI los pacientes que necesitaran
respirador, lo que reduciría el número a 82 pacientes, que supondrían un aumento del
80% sobre los pacientes reales en el periodo de estudio.
Ante el aumento tan importante de personas que durante el simulacro necesitan ser
ingresados en el hospital, que obligaría a la suspensión temporal de los ingresos
programados (especialmente los del área quirúrgica) y de los pacientes con gripe
susceptibles de necesitar respiradores (Gráfico 6), se propone ampliar las camas de UCI
añadiendo las camas de la Unidad de Reanimación y de Despertar, que suman otras 20
camas, suspendiendo toda actividad quirúrgica no urgente del hospital. En cualquier
21Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
caso no parece asumible el aumento de la necesidad de respiradores que propone el
simulacro, con los recursos actuales.
Gráfico 6. Nº pacientes ingresados en UCI. Simulacro de pandemia de gripe en CH Xeral-Calde (Lugo)
0
10
20
30
40
50
60
Nº IN
GRE
SADO
S
> 64 0 1 2 3 4 6 8 9 11 13 15 17 19 20 20 20 21 23 24 27 29 29 29 30 32 34 37 40 42 42 42 43 43 42 42 42 40 37 35 32 30 28 27 27 26 24 21 19 17 16 15 14 14 12 11 10
15-64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 2 3 3 4 5 6 6 6 7 7 8 9 10 11 11 11 12 11 9 10 9 8 8 7 6 5 4 5 6 6 5 4 3 2 2 2 2 1 0 0 0
0-14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 2 2 2 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
VENTILADOR 0 0 1 2 2 3 4 4 5 6 7 8 9 9 10 10 11 13 14 16 18 18 18 19 20 22 25 27 28 28 28 29 29 29 29 28 25 23 22 20 18 17 16 16 15 14 12 11 10 9 8 8 7 6 6 5
3-10
4-10
5-10
6-10
7-10
8-10
9-10
10-10
11-10
12-10
13-10
14-10
15-10
16-10
17-10
18-10
19-10
20-10
21-10
22-10
23-10
24-10
25-10
26-10
27-10
28-10
29-10
30-10
31-10
1-11
2-11
3-11
4-11
5-11
6-11
7-11
8-11
9-11
10-11
11-11
12-11
13-11
14-11
15-11
16-11
17-11
18-11
19-11
20-11
21-11
22-11
23-11
24-11
25-11
26-11
27-11
1. Distribución de los pacientes
Para controlar la transmisión de la gripe dentro del Área de Cuidados Intensivos, ante la
imposibilidad de aislar a los pacientes individualmente se decide hacer un aislamiento
de cohortes, de forma que todos los pacientes que ingresen con síndrome gripal lo
harán en áreas destinadas exclusivamente para ellos.
Los criterios de ingreso en la UCI y uso de respiradores serán los habituales.
(En el estudio piloto los pacientes ingresados vienen dados y son inamovibles)
Se destinarán las áreas de Despertar y Reanimación para los pacientes con
gripe (Figura 4).
⇒ Se suspenderán todas las intervenciones quirúrgicas programadas. Las
intervenciones urgentes, los partos y cesáreas se realizarán en los
quirófanos del H Materno-Infantil (2 quirófanos, 2 salas de partos, 1
quirófano para cesáreas).
22Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
⇒ Se garantiza que estos pacientes tengan una circulación independiente
por el hospital (p.e. al Servicio de Radiología). Si no fuera posible, se le
colocaría una mascarilla quirúrgica al paciente, para salir del área de gripe.
Las áreas de UCI y Coronarias se mantienen para los pacientes habituales
(Figura 4).
Figura4. Distribución del espacio de Cuidados Intensivos ante una situación de pandemia de gripe
UCI
Y
CORONARIASÁrea de gripe(Despertar y anestesia)Área de ampliación(Quirófanos)
Además se pueden utilizar los quirófanos como salas de cuidados intensivos.
(29 en el momento de mayor volumen de pacientes). En el cronograma de
ocupación se refleja que es necesario utilizar los quirófanos en el período del
28 de octubre al 10 de noviembre, y en el pico más alto se utilizan hasta 5
quirófanos (gráfico 7).
2. Uso de respiradores
El nº de respiradores y su gestión es el mayor problema con el que nos encontramos.
23Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
El CH cuenta con 33 respiradores: 9 (+3 antiguos) en UCI, 6 en Reanimación,
8 en los quirófanos del H Xeral y 4 en el H Materno-Infantil (2 en quirófanos,
1 para partos y 1 para cesáreas), 1 e Rx vascular y 2 en el hospital San José.
⇒ Los 9 respiradores de la UCI deben reservarse para enfermos sin gripe.
⇒ Los 4 respiradores del H Materno-Infantil se reservarán para
intervenciones urgentes, partos y cesáreas.
Gráfico 7.Cronograma de ocupación del Área de Cuidados Intensivos en una pandemia de gripe
24Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
⇒ Para los enfermos de gripe podríamos contar con 20 respiradores, QUE
SON INSUFICIENTES EN EL PICO DE LA EPIDEMIA, cuando se
necesitarían 29 respiradores (No habría respiradores suficientes durante 2
semanas)
⇒ Se propuso seguir criterios de intubación muy estrictos. El problema es
que, al tratarse de una situación de aumento progresivo de la demanda de
25Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
respiradores, si hay un paciente que cumple los criterios y hay algún
respirador no podemos reservar el respirador, en espera de otro paciente
con mejores condiciones.
Consideraciones del Comité de Ética sobre el uso de respiradores
⇒ Aplicar los principios de instauración de ventilación mecánica
⇒ Tener en cuenta las patologías previas que dificulten la retirada de la
ventilación mecánica
⇒ Valorar los otros mecanismos de ventilación no invasiva
⇒ Aplicar tratamiento paliativo a los que no se les ponga el respirador
3. Recursos humanos
Los anestesistas se harían cargo de los casos de gripe y los ucistas de los pacientes sin
gripe.
Se realizarían turnos de 12 horas.
En el área de Reanimación habría 2 facultativos, otros dos en el área de
despertar y 2 más para el área de quirófanos, por lo que se necesitarían 18
facultativos. El grupo de facultativos podría reforzarse con médicos de UCI.
Se necesitaría 1 enfermera para cada 2 pacientes (hasta 15 enfermeras por
turno en el pico más alto de ingresos)
Se calcula una ratio de 1 auxiliar de enfermería para cada 4 pacientes (8
auxiliares en el pico más alto de ingresos)
4. Recursos materiales
Se calculan los recursos materiales para un total de 164 pacientes. Los datos se
resumen en la tabla 4.
26Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Tabla 4. Cálculo del material necesario para su uso en el área de cuidados intensivos de gripe en caso de pandemia
Material Cantidad (164 pacientes atendidos)Mascarillas protectoras 1.141Gafas nasales 68Ventimask 45Caudalímetros 26Balas de aire 2Oxímetros 2Ventilador no invasivoBIPAP 6
Pleurevacs 8Monitores Hay 19Sueroterapia 2.850Antivirales* 1.700
AntibióticosAmoxicilina+Ac. Clavulanico IV: 1.100Levofloxacino IV: 200Cefotaxima: 480
Nutrición 100
Reactivos Neumococo 100Legionela 100
Bombas 19Tubos de ≠ medidas 25Mascarillas laríngeas 25Catéteres VP 1.000Mascarillas nebulización 250Pañuelos de papel 250 cajasGuantes 100 cajas
5. Control de las visitas
Se restringirán al máximo las visitas. La presencia de acompañantes para los
enfermos se realizará por prescripción facultativa.
Para evitar la presencia de acompañantes con síntomas de gripe en el área sin
enfermos de gripe se colocarán carteles informativos en todos los accesos,
prohibiendo las visitas a aquellas personas con síntomas compatibles con la
gripe.
6. Control de la gripe en el hospital.
Según el Anexo 6 y los protocolos existentes en el hospital (Protección de
transmisión por contacto, por gotas y respiratoria)
Sistema de comunicación durante la pandemia27
Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Comunicación interna en el hospital: Todos los servicios implicados en la
gestión de pacientes comunicarán cada día a primera hora de la mañana en
número de personas ingresadas, el nº de ingresos nuevos, altas, fallecimientos
y cualquier incidencia al coordinador del gabinete de crisis (Dirección médica)
a través del teléfono/correo electrónico. El coordinador trasladará la
información al Servicio de Medicina Preventiva para que lo ponga en
conocimiento con su comunicación a la DXSP.
Comunicación con Salud Pública: El Servicio de Medicina Preventiva será el
encargado de trasladar la información a la DXSP diariamente por correo
electrónico/teléfono, según el protocolo que establezca la DXSP y el
interlocutor para cualquier consulta desde la DXSP.
Consideraciones del Comité de Ética sobre la pandemia de gripe Desde los principios de la Bioética parece que no se va a poder respetar el
principio de autonomía, aunque obligue la Ley, en condiciones normales.
En caso de pandemia nos parece que el único principio que se va a respetar es
el de beneficencia.
Conclusiones Ante una situación de pandemia de gripe hay que replantear toda la
actividad del hospital, debido al aumento brusco de la necesidad de atención
médica por parte de la población
Se hace necesaria la creación de un gabinete de crisis, multidisciplinar con
autoridad para la toma de decisiones.
Se deben asignar unos espacios para la atención de pacientes con gripe, que
garanticen la separación de los pacientes sin sospecha de gripe, tanto en
Urgencias como en la planta y en la UCI, con el fin de controlar la extensión
de la enfermedad.
El aumento de demanda hace necesario reducir la actividad programada
para asumir la asistencia a la gripe. El hospital trabajaría bordeando el límite
de su capacidad.
28Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Hay que dedicar mucho personal a esta actividad, lo que aconseja la
redistribución del personal e incluso del horario. También sería necesario
que se articulara la posibilidad de cambios de actividad y contratación flexible.
Es destacable y preocupante que, a pesar de optimizar la gestión de los
respiradores, no se puede garantizar la ventilación mecánica de todos los
pacientes que la necesitan en los picos de la pandemia. Esto hace ineludible
articular mecanismos por parte de los servicios centrales para que se
disponga de un stokaje suficiente para su utilización inmediata por parte del
hospital que lo necesitase (garantizando la disponibilidad y transporte
inmediato).
Es necesario la previsión y almacenamiento de los recursos materiales
necesarios para garantizar la atención, minimizando los problemas de
abastecimiento.
Además:
Hay que dar a conocer este documento de trabajo sobre la gestión de la
pandemia a todo el personal del complejo hospitalario, a través de sesiones
informativas, haciendo énfasis en que se trata de un documento abierto para
su actualización con la incorporación de nuevas sugerencias y nuevos
conocimientos.
Deberían establecerse circuitos de información a la población general a
través de los medios de comunicación, sólo por personal autorizado, para
evitar situaciones de pánico o informaciones no veraces.
Si la pandemia sobrepasa ciertos límites deberían establecerse por parte de las
autoridades medidas para evitar aglomeraciones o contactos innecesarios:
suspensión de actividades de ocio, cierre de colegios, etc.
29Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Anexo 1. Guía Clínica para Manejo de Pacientes con Gripe en
Situación de Pandemia.
Se sigue protocolo de triage y manejo clínico publicado en el Plan Canadiense de Gripe
Pandémica.
Definición de Caso ClínicoCuando el virus de la Influenza esta circulando en la comunidad la presencia de
tos y fiebre de presentación aguda son buenos predictores de Influenza. El valor
predictivo positivo de los síntomas aumenta cuando la fiebre es mayor de 38 º C.
Otros síntomas:
Sistémicos: Fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolorimiento muscular y de
articulaciones, rigidez, debilidad
Respiratorios: Tos, dolor de garganta, ronquera, rinorrea, disnea, dolor
torácico.
Digestivos: Vómitos, diarrea, dolor abdominal
Neurológicos: Confusión, estupor, convulsiones, meningismo.
Definición de Comorbilidad Mayores de 65 años
Embarazo
Criterios de EPOC
Insuficiencia Cardiaca congestiva
Fallo renal
Pacientes inmunocomprometidos
Anormalidades hematológicas
Hepatopatias
Casos sociales
Triage Paciente que cumple criterios clínicos sospechosos de caso clínico pasaría a
área confinada.
30Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Paciente que no cumple criterios – Área no confinada.
Primera Valoración Historia Clínica
Exploración física:
o Temperatura (valores anormales menor de 35ºC o Mayor de 38 º C)
o Pulso (valores anormales- Arritmia no conocida o mayor de 100 lpm)
o Presión arterial (menor de 100 sistólica o bien mareo en
bipedestación)
o Frecuencia Respiratoria – mayor de 24 rpm
o Coloración de piel y mucosas – Cianosis
o Signos o síntomas torácicos – Anormalidades auscultatorias o dolor
torácico)
o Estado Mental – Estado confusional de reciente comienzo
o Estado funcional – Inhabilidad para las funciones independientes de
la vida diaria vómitos (mas de tres en 24h)
o Saturación de O2 menor de 90%
Actitud:
1- Estable sin comorbilidad – Alta a domicilio con medidas de auto cuidado
2- Estable con comorbilidad:- Alta a domicilio con medidas de supervisión por
parte de familia o médico de cabecera
3- No estable – Protocolo de segunda valoración
Segunda ValoraciónIndicación de pruebas complementarias.
Hemograma
Bioquímica urgente (electrolitos Glucosa, Creatinina Urea)
Enzimas cardíacos – Si presenta datos sugestivos de Dolor torácico
sospechoso de Cardiopatía Isquemia.
Gasometría arterial vs. Saturación de O2 (según criterio clínico)
Radiología de tórax
31Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
EKG según criterio clínico
Actitud:
1.- Ingreso Hospitalario en caso de:
Neumonía
Síndrome confusional agudo
Alteraciones metabólicas
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia Cardiaca Aguda
2.- Área de observación confinada:
En caso de evaluación no definitiva, casos que no cumplen
criterios de ingreso o precisan de ver evolución sintomática. (Estimación un
20%)
3.- Alta a domicilio
Alteraciones funcionales para auto cuidado: Alta a domicilio con
medidas de supervisión familiar y médico de cabecera o bien servicios de
internamiento para cuidados subagudos o en centros de ingreso no
tradicional.
32Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Anexo 2. Guía Clínica para Manejo de Pacientes Pediátricos en
Situación de Pandemia de Gripe.
Definición de Caso ClínicoLa presentación más común de la gripe por virus Influenza en los niños es fiebre y tos
de aparición aguda... Los niños mas pequeños (<menores de 2 años) pueden progresar a
una mayor morbilidad y gravedad mucho mas rápidamente. . Por otra parte suelen
presentar signos más inespecíficos como mal estar general, apneas y fiebre o
hipotermia.
Síntomas sistémicos:
o Fiebre
o Apnea
Síntomas respiratorios
o Tos
o Congestión nasal y/o rinorrea
o Dificultad respiratoria *
o Taquipnea
o Afonía
o Otalgia
o Definición de Taquipnea en niños:
Menores de 2 meses – más de 60 respiraciones por minuto
2-12 meses – más de 50 respiraciones por minuto
Más de 12 meses a 5 años – más de 40 respiraciones por minuto.
Mayores de 5 años – más de 30 respiraciones por minuto.
Síntomas no respiratorios asociados:
o Malestar general
o Letargo
o No juegan
o Necesidad de cuidados extra
o Caminan mal
o Vómitos, diarrea
33Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
o Irritabilidad, llanto excesivo
Valoración Inicial del Paciente PediátricoSe basa en la valoración de signos clínicos y oximétricos sin utilización de pruebas
especiales y con el establecimiento de una serie de datos que implicarían el paso a una
valoración secundaria en caso necesario.
1.- Temperatura
2.- Frecuencia respiratoria
3.- Coloración y temperatura de la piel
4.- Signos y síntomas toráxicos
5.- Estado mental
6.- Síntomas y signos neurológicos
7.- Saturación de oxigeno
Resultados que precisan una valoración secundaria:
1.- Temperatura: elevada o hipotermia
2.- Frecuencia respiratoria:
Niños menores de 2 meses más de 60 resp/min
Entre 2-12 meses más de 50 resp/min
Mayores de 2 meses a 5 años más de 40 resp/min
Mayores de 5 años más de 30 resp/min
3.- Coloración de piel y temperatura
Cianosis
Palidez súbita
Piernas frías por encima de la rodilla
4.- Síntomas y signos torácicos
El dolor es difícil de valorar en niños pequeños intentar valorar.
Tiraje esternal
Sibilancias (Wheezing)
Roncus (Grunting)
5.- Estado mental
Estado letárgico o inconsciencia
6.- Estado funcional34
Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Imposibilidad para mamar o beber
Vomito persistente
Imposibilidad para funciones independientes
7.- Signos y síntomas neurológicos
Convulsiones
Abombamiento de fontanela
Rigidez de nuca
Fotofobia
8.- Desaturación de oxígeno
Signos de peligro en niños entre 2-5 años de edad:
Dificultad respiratoria: - Tiraje, broncoespasmo o estridor o taquipnea
Cianosis
Incapacidad para mamar o beber
Vómitos continuos
Letargo confusión o perdida de conocimiento
Convulsiones
Abombamiento de fontanela
Rigidez de nuca fotofobia
Incapacidad para de ambulación correcta e caso de que lo haga
Fiebre alta o hipotermia
Wheezing
Broncoespasmo o estridor
Tiraje severo
Estado anormalmente soñoliento o dificultad para despertarlo
Signos vasculares – Palidez súbita o frialdad de extremidades por encima de
la rodilla.
Menos de 4 pañales húmedos en 24 horas
Signos de neumonía: la neumonía en niños pequeños es siempre considerada
como grave y deben ser referidos urgentemente a un Hospital para
valoración secundaria.
35Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
ESTOS SIGNOS DE GRAVEDAD OBLIGAN A UNA VALORACION
SECUNDARIA.
Valoración Secundaria en Paciente Pediátricos
Cuando la valoración secundaria se realiza en un segundo emplazamiento debe
realizarse una nueva evaluación clínica para confirmar el diagnóstico antes de realizar
estudios posteriores. No todos los test son necesarios para todos los pacientes y el juicio
clínico debe ser usado, particularmente si los recursazo son limitados.
Estudios complementariosValores que precisan supervisión o ingreso
1.- HEMOGRAMA . Hemoglobina *
Leucocitosis **Bandas Plaquetas
menor de 8 g/dl< 2500 c/l ó >12000 c/l
>15%< 100.000 c/l
2.- ELECTROLITOS ***SodioPotasio
148 meq/L>5,5 meq/L
3.- FUNCION RENALUreaCr
>0,7 mmol/L> 50 mol/L
4.- Glucosa <3mmol/L ó >13,9 mmol/L5.- CPK (sólo en pacientes con dolor muscular severo)6.- Gasometría arterial Saturación de O2/ Desaturación7.- Radiografía de tórax Presencia de neumonía
*Valores de referencia de hemoglobina en niños: EDAD Hemoglobina g/dl Hemoglobina en mmol/l1-3 días 14.5-22-5 2.25-3.492 meses 9.0-14.0 1.40-2.176-12 años 11.5-15.5 1.78-2.412-18 años (M) 13.0-16.0 2.02-2.4812-18 años (F) 12.0-16.0 1.86-2.48
36Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
**Valores de referencia de leucocitos en niños según edadEDAD Células(ml) Valores referencia (SI) c/LNacimiento 9000-30.000 9.0-30.024 h 9400-34.000 9.4-34.01 mes 5000-19.500 5-19.51-3 años 6000-17.500 6-17.54-7 años 5500-15.500 5.5-15.58-13 años 4500-13.500 4.5-13.5Mayor 13 años 4500-11.000 4.5-11
***Valores bioquímicos normales en niñosPARAMETRO EDAD VALORES NORMALESSodio Neonato
NiñosMayor de 3 años
139-146 mmol/L138-145 mmol/L136-146 mmol/L
Potasio Menor 2 meses2-12 mesesmayor 12 meses
3.0-7.0 mmol/L3.5-6.0 mmol/L3.5-5.0 mmol/L
Urea Neonatos/niñosMayores de 3 años
1.8-6.4 mmol urea/L2.5-6.4 mmol urea/L
Creatinina NeonatosNiñosAdolescentes
18-35 mol/L27-62 mol/L44-88 mol/L
Glucosa Niños 3.3-5.5 mmol/L
37Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Anexo 3. Criterios de Ingreso por Gripe en Planta de Hospitalización
Los pacientes que no presentasen complicaciones o alteraciones en su patología de base
podrán ser manejados de forma ambulatoria y convendría el adiestramiento para ello del
personal de Atención Primaria.
Criterios de Ingreso:
Alteración de los siguientes parámetros:
o Alteraciones del nivel de conciencia
o Alteraciones hemodinámicas: TAS <90 o TAD <60 mmHg
o FR >30 ò Sa O2<93% sin patología previa u obesidad significativa.
o Hallazgo radiológico de Neumonía (para valorar severidad se puede
aplicar la CAP Guidelines 2004)
o Hipertransaminemia significativa
o Alteración de la función renal y/o diarrea importante
o Alteraciones ECG como arritmias o miopericarditis.
Descompensación de su enfermedad de base: EPOC, asma, ICC, I renal, hepática,
Diabetes Mellitus. En pacientes con EPOC se seguirá la normativa SEPAR o
NICE Guidelines COPD.
38Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Anexo 4. Protocolo de Manejo Hospitalario de la Gripe El cuadro clínico de la gripe pandémica se definirá a partir de la aparición de los
primeros casos de contagio humano
HospitalizaciónLos casos no complicados no requieren hospitalización.
El ingreso está indicado por empeoramiento de su patología médica preexistente.
EPOC: Manejo de enfermedad de base: NICE Guidelines, Recomendaciones SEPAR.
La neumonía gripal requiere ingreso y para valorar la gravedad, la sociedad inglesa del
tórax creó una escala de medición, la CURB-65 (figura 5)
Figura 5. Escala de Medición CURB-65C Confusión MentalU Urea > 50R Frecuencia Respiratoria > 30
BPAS < 90
PAD < 60
1 punto para cada dato
ActitudCRB 65 0 Tratamiento Domiciliario
1/2 Observación-HADO
3/5Hospitalización
(¿UCI?)
Recomendaciones de ManejoGripe no complicada:
Tratamiento domiciliario
Tratamiento sintomático
Tratamiento antivírico (<48h inicio síntomas)
Información sobre su enfermedad
Nuevos síntomas o empeoramiento:
Disnea o recurrencia de fiebre: Descartar Neumonía.
39Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Empeoramiento de su patología de base: Protocolo de manejo de su enfermedad
de base
Se valorará la necesidad de tratamiento en pacientes con reactividad bronquial
incrementada.
Neumonía: CURB 65
Exploraciones complementarias en sospecha de clínica gripal:
Hemograma: Linfopenia
Bioquímica: Urea, electrolitos, función hepática, CK si mialgia
Radiografía de tórax
Si presentasen Patología de base, las que requiera su manejo
Virus: Se realizará un test rápido virológico, cultivo y PCR de muestra nasal o
faríngea en los primeros 7 días de comienzo se síntomas
Neumonía:
o Se realizará determinación en orina de Ag Neumococo y Legionella
o Serología si presenta más de 7 días desde inicio clínica y tomar 2 muestras
con período entre ellas de al menos 7 días.
o Hemocultivos
o Tinción de Gram si no ha recibido antibiótico
ManejoSi el paciente está hipoxémico (Sa O2<92%) realizar: GAB y Oxígeno suplementario
con monitorización con saturímetro
Si el paciente padece EPOC y tiene acidosis respiratoria: Flujos de O2 bajos y
valoración de VMNI
Valorar: Complicaciones cardíacas
Depleción de volumen y necesidad de sueroterapia
Soporte nutricional
Monitorizar:
Temperatura
Frecuencia respiratoria y cardíaca
Presión arterial
Estado mental40
Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
SO2 si precisa
Repetir Rx Tórax si la evolución no es adecuada
Actitud TerapéuticaTratamiento farmacológico específico:
Antivíricos: Según las recomendaciones de la OMS en caso de gripe pandémica
Antibióticos:
o Indicados en caso de EPOC infectado, Bronquiectasias, Neumonías,
Sinusitis.
o Si se aprecia disnea, hipoxemia o segundo episodio de fiebre
o CURB65 ≥3: Hospitalización y Antibioterapia.
o Asociar Cefalosporina de 3ª generación con Levofloxacino si no hay
germen aislado en caso de Neumonía grave.
Ventilación Mecánica no Invasiva (VMNI).
Indicaciones en Insuficiencia respiratoria aguda:
o Disnea con utilización de musculatura accesoria respiratoria.
o FR > 35
o Hipoxemia grave: PaO2 < 40 mm Hg o PaO2/FiO2 < 200
o Somnolencia, pH< 7,35 y > 7,10 e hipercapnia Pa CO2> 60 mm Hg y
< 90 mm Hg
Contraindicaciones
o Parada cardiorrespiratoria
o Fallo de órgano no respiratorio
o Encefalopatía severa
o Inestabilidad hemodinámica, arritmia inestable
o Deformidad facial, riesgo de aspiración o incapacidad de toser.
41Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Anexo 5. Criterios de Alta de la Planta de Hospitalización
Los pacientes serán valorados cada 24 horas y serán dados de alta al menos que:
Tª > 38ª
FC>100
FR >24
TAS <90 mmHg
Sa O2 <90%
Alteración del estado mental o incapacidad para ingesta oral
Si presentase neumonía solicitar Rx tórax en aproximadamente 6 semanas.
42Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Anexo 6. Medidas de Control de la Infección
Las recomendación es se centran en reducir la transmisión a los trabajadores de salud y
a otros pacientes en una situación de alerta pandémica. Una vez que la pandemia se
haya iniciado y la infección esté diseminada de forma extensa en la población,
probablemente dejarán de ser efectivas o viables a consecuencia del elevado número de
casos.
Mecanismo de Transmisión
Aunque las características de un nuevo virus pandémico pueden ser diferentes a los de
los virus conocidos de la gripe humana, se cree que muchas características esenciales
(como el periodo de incubación o la transmisibilidad) serían similares.
Vías de transmisión:
Gotitas de Pflügge (>5 micras), que sólo permiten la transmisión a una distancia
de algo menos de 1 metro. Es la vía principal de transmisión de la gripe
Contacto directo de las mucosas con las secreciones respiratorias de una persona
infectada o indirecto (a través de manos u objetos recientemente contaminados).
Aerosoles (núcleos goticulares de Wells) entre humanos (este mecanismo no
parece tener implicación en la transmisión, salvo en ambientes con inadecuada
ventilación).
Incubación y Transmisibilidad
Periodo de incubación: corto (2-3 días, rango 1-7 días). Puede ser más largo (>8 días).
Periodo de transmisibilidad: Máxima transmisibilidad 24 horas antes de la aparición
de síntomas hasta 3-5 días después de la aparición de los síntomas. La eliminación de
virus generalmente cesa a los 7 días del inicio de los síntomas, (periodo de hasta 21 días
en niños e inmunodeprimidos). La OMS ha recomendado que las medidas de control de
la infección deberían mantenerse al menos 7 días después de la resolución de la fiebre, y
si fuera posible, hasta 21 días.
43Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Medidas de Control de la Infección
Se deben aplicar las precauciones universales, las precauciones de contacto, de
transmisión por gotas y de transmisión aérea.
1. LAVADO DE MANOS Y MEDIDAS GENERALES DE HIGIENE
1.1. Lavado de manosMedida fundamental: LAVADO CORRECTO DE MANOS
Lavado o asepsia de manos:
o Antes y después del contacto directo con casos sospechosos o
confirmados de gripe
o Tras el contacto con artículos personales o del entorno inmediato de los
casos.
o Si no hay lavabo disponible, se puede utilizar un antiséptico líquido de
tipo alcohólico.
o Las manos contaminadas con secreciones respiratorias o visiblemente
sucias se deben lavar frotándolas con jabón líquido ordinario durante, al
menos, 10-15 segundos, y aclarando con abundante agua corriente.
Medidas generales de higiene para minimizar la transmisión de gripe(para
pacientes, personal sanitario y familiares):
o Utilizar pañuelos de papel de un sólo uso
o Cubrir la nariz y la boca al estornudar o toser
o Lavado o asepsia de manos después de toser, estornudar o tras el uso de
pañuelos
o Evitar tocarse los ojos o nariz para prevenir la contaminación de las
mucosas.
Cuando alguna zona de la piel haya sido contaminada con sangre, fluidos
corporales o deyecciones debe lavarse lo antes posible (suave pero
minuciosamente) con jabón y agua corriente caliente.
44Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
1.2. Limpieza y DesinfecciónLimpieza: Se recomienda la limpieza de superficies y materiales con detergente neutro
seguida de desinfección
Desinfección con agentes habituales:
Derivados del cloro: (hipoclorito sódico diluido en agua al 1% a partir de
una solución de cloro activo al 5%, o 7g/litro de lejía en polvo) para
materiales contaminados con sangre o secreciones corporales, superficies
horizontales o verticales.
Alcohol etílico o isopropílico al 70% para superficies metálicas, de madera
o delicadas.
1.3. Medidas de Aislamiento Habitaciones:
La distancia entre camas debe ser superior a 1 metro y las camas estar
separadas por algún tipo de barrera física (como cortinas o biombos).
Estarán dotadas de instalaciones para el lavado de manos y aseo personal
(incluyendo w.c. y baño/ducha).
En la actualidad la OMS recomienda ubicar a estos pacientes en habitaciones
con presión negativa en las primeras fases de una pandemia (aunque la
transmisibilidad por vía aérea a través de aerosoles no parece ser el principal
mecanismo en la transmisión de la gripe). En fases posteriores no habrá
suficientes habitaciones con presión negativa para todos los enfermos con
gripe.
Salidas del área de gripe:
Limitar las salidas de la habitación por parte del paciente a las estrictamente
necesarias.
Si el paciente necesitara salir del área de aislamiento, se debe alertar
previamente a la unidad de destino sobre su llegada.
El paciente llevará puesta una mascarilla quirúrgica para disminuir al
mínimo la transmisión, cuando salga de su habitación.
El personal implicado en el traslado deberá llevar equipos de protección
personal.45
Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Deben limpiarse las superficies cuando exista contacto con ellas.
En áreas en las que el transporte de pacientes es frecuente se puede
considerar el uso de circuitos diferentes a los demás pacientes (contemplado
en la previsión de Urgencias, para el circuito de Radiología y la subida a la
planta).
Entrada al área de gripe
Garantizar que cualquier persona que entre en el área vaya provisto de los
adecuados equipos de protección personal (EPP).
Al salir del área retirar el EPP según el siguiente orden:
• Retirar el traje protector en primer lugar y posteriormente los guantes
(desechándolos en un cubo de basura);
• Lavado o antisepsia (con solución alcohólica) de las manos;
• Retirar el gorro y los protectores;
• Retirar el protector respiratorio sin tocar la parte delantera del mismo;
• Lavado o antisepsia de las manos;
• Salir del área;
• Una vez fuera del área nuevo lavado o antisepsia de manos.
Es difícil que el personal que debe trabajar en el área de gripe tolere durante
toda la jornada laboral el llevar puesto el EPP, por lo que se permitirá que se
lo retire cuando no tenga que atender directamente a los pacientes.
Área de aislamiento:
Facilitar información sobre las medidas de aislamiento de manera visible en la
puerta de entrada al área de aislamiento.
Cambiar la ropa, incluida la de cama, con la frecuencia que sea necesario.
Dotar de suficiente cantidad de jabón/antisépticos para el lavado de manos.
Disponer de bolsas adecuadas para la eliminación de residuos (mejor en un cubo
de pedal).
Reducir al mínimo las pertenencias personales del paciente. Mantener a su
alcance todos aquellos utensilios que sean necesarios para la higiene personal
(pañuelos de papel, vaso de agua…)
Colocar un carro fuera del área de aislamiento dotado con el EPP46
Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Colocar un contenedor (con tapa) adecuado para aquel equipamiento que
requiera desinfección y esterilización. Una vez limpio puede ser enviado a la
unidad de esterilización.
La vajilla y los cubiertos del paciente deben lavarse con agua caliente y jabón.
1.4. Equipos de Protección Personal
Equipos de Protección Respiratoria:
Utilización de mascarilla quirúrgica:
o Casos confirmados o sospechosos de gripe.
o Personal sanitario en contacto con casos confirmados o sospechosos de gripe,
cuando se vaya a trabajar a menos de 1 metro del paciente.
o Personal auxiliar (incluyendo personal de limpieza, personal de lavandería que
pueda tener contacto con el paciente).
o Familiares que participan en el cuidado de los pacientes.
o Debería considerarse en personas expuestas a algún caso, durante el periodo de
incubación hasta descartar la aparición de sintomatología.
o En periodo de pandemia, todas las personas que se encuentren en centros
asistenciales, especialmente en salas de espera en áreas de riesgo.
Utilización de protector respiratorio FFP2
o Se utilizará en los aislamientos respiratorios.
o Personal sanitario que atiende a casos confirmados o sospechosos en
procedimientos que supongan generación de aerosoles (tratamientos médicos
con aerosoles, inducción de diagnóstico por esputo, succión o aspiración de las
vías respiratorias, intubación endotraqueal, broncoscopios).
o Personal de laboratorio que manipula muestras de enfermos.
Utilización de protector respiratorio FFP3
Puede ser considerado en procedimientos que supongan generación de aerosoles
(tratamientos médicos con aerosoles, inducción de diagnóstico por esputo, succión
o aspiración de las vías respiratorias, intubación endotraqueal, broncoscopios)
47Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Para el uso adecuado de los protectores respiratorios debe tenerse en cuenta lo
siguiente:
Deben ajustar perfectamente al perfil facial (difícil de conseguir cuando el sujeto
lleva barba).
No deben reutilizarse en caso de una exposición en el entorno de un paciente
con gripe. (Podrían reutilizarse si se han utilizado en zonas donde no haya
pacientes sospechosos o confirmados de gripe)
Ante la falta de suministro de mascarillas, se valorará su reutilización con las
siguientes indicaciones:
� Anteponer una mascarilla quirúrgica (protección de barrera frente a gotas
grandes).
� Sustituirlas según tiempo de uso y cuando la respiración sea dificultosa.
� Conservar en lugar limpio y seco.
� No esterilizar previamente a su uso.
Restricciones de uso de las mascarillas de protección:
- Enfermos con EPOC (Bronquitis crónicas/Enfisema)
- Asmáticos
- Enfermos cardiovasculares
- No están diseñadas para niños
No deben ser utilizadas en ambientes estériles (ej: quirófanos); para la cirugía en
paciente con gripe se utilizarán protectores respiratorios sin válvula.
Deben retirarse en zonas libres de riesgos ambientales y desecharse.
minimizando el riesgo de transmisión de microorganismos y de contaminación
ambiental.
Procedimiento:
1º. Quitarse la bata;
2º. Quitarse los guantes;
3º. Lavado y desinfección de manos;
4º. Retirada en último lugar, tanto del protector ocular como de la
mascarilla sin tocar la parte externa de los mismos;48
Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
5º. Lavado y desinfección de manos, nuevamente.
Algunos respiradores contienen látex, por lo que no deben ser utilizados por
personas con alergia conocida al látex.
Otras Medidas de Protección:
Guantes
� Se debe recomendar su uso como una barrera de protección adicional del
contacto de las manos con sangre, fluidos corporales, secreciones, deyecciones y
membranas mucosas.
� Los guantes NUNCA deben sustituir a las medidas de higiene de las manos.
� Deben ser de un solo uso, desechables, limpios, no estériles y deben ajustarse
adecuadamente. Los guantes no deben ser lavados ni reutilizados.
Ropa de Protección, Protección Ocular, Gorros, Delantales
� El uso de trajes protectores de manga larga está indicado para proteger la piel
descubierta y prevenir la contaminación de la ropa durante los procedimientos
que puedan originar salpicaduras de sangre, fluidos corporales o deyecciones.
� Los protectores oculares, los gorros y los delantales de plástico son elementos
incluidos por la OMS en los equipos de protección personal que reducen el
riesgo de infección si se usan correctamente.
� Siguiendo las indicaciones de la OMS, estas medidas de protección personal
debe ser utilizadas por:
⇒ Personal sanitario que atiende a casos confirmados o sospechosos o los
que trabajan en situaciones de contacto directo y prolongado con casos.
⇒ Personal auxiliar (incluyendo personal de limpieza, personal de
lavandería que pueda tener contacto con el paciente).
⇒ Personal de laboratorio que manipula muestras de enfermos.
⇒ Familiares que participan en el cuidado de los pacientes.
1.5. Eliminación del Material Contaminado
49Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Todo el material desechable deberá recogerse en bolsas o contenedores adecuados. Será
suficiente una bolsa de basura siempre y cuando su contenido se pueda depositar en la
misma sin contaminar la parte exterior. En caso contrario, se precisará el uso de dos
bolsas superpuestas. Estas bolsas se deberán etiquetar como material biocontaminado y
tratar como corresponde. El personal de limpieza de estas zonas, así como todo el que
manipule residuos procedentes de las mismas, deberá utilizar los EPP indicados.
1.6. Medidas sobre las visitas y acompañantesLas visitas deben restringirse al máximo. En caso de visita a un caso confirmado o
sospechoso de gripe se deberán seguir estrictamente las medidas de control de la
infección, utilizar equipos de protección personal y vigilar la aparición de fiebre u otros
síntomas en los 7 días siguientes.
2. CONTROLES SOBRE EL PERSONAL EXPUESTO
Se debería limitar el número de trabajadores sanitarios en contacto directo con pacientes
con infección por virus A/H5, y estos trabajadores no deberían atender a otros pacientes.
Los trabajadores sanitarios dedicados a la atención de estos pacientes o expuestos a
entornos probablemente contaminados por el virus, deberían:
• Recibir información sobre el modo de transmisión de la gripe.
• Observar las medidas de protección respiratoria e higiene de manos.
• Controlarse la temperatura 2 veces al día y la aparición de síntomas
respiratorios, especialmente tos.
• En caso de fiebre o aparición de otros síntomas deben comunicar al responsable
de control de la infección la posibilidad de haber estado expuesto al virus. Si no
se identifica de inmediato otra causa que explique los síntomas, se debe
comenzar con el tratamiento con oseltamivir.
• Para la aplicación de profilaxis con antivirales en personal sanitario, se seguirán
los criterios propuestos en las Recomendaciones de uso de antivirales en las
distintas fases de la pandemia.
50Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Los trabajadores sanitarios no dedicados a la atención de pacientes con gripe y no
expuestos a entornos probablemente contaminados por el virus, deberían asimismo,
recibir información general y consejo sobre la infección.
3. PRECAUCIONES PARA LOS CONTACTOS CERCANOS Y CONVIVIENTES
Los contactos que convivan con las personas sospechosas o confirmadas de gripe
deberán seguir una apropiada higiene de manos, no compartir utensilios, evitar el
contacto cara a cara, y debería considerarse la posibilidad de protegerse con máscaras
respiratorias y gafas.
Los contactos que han compartido un espacio definido con un paciente con gripe A/H5
confirmada o sospechoso, debe monitorizar su temperatura dos veces al día y vigilar sus
síntomas durante 7 días después de la última exposición.
Los contactos cercanos y convivientes se les deben de realizar los test diagnósticos
apropiados si comienzan con fiebre de más de 38ºC y tos, dificultad respiratoria, diarrea
u otro sintomatología sistémica.
4. TRASLADO DE PACIENTES
El transporte de pacientes infectados o sospechosos se reducirá al estrictamente
necesario. Las ambulancias para este cometido deberán estar dotadas de cabina para el
conductor convenientemente aislada del habitáculo. Los pacientes o sospechosos que
hayan de trasladarse, portarán la correspondiente mascarilla quirúrgica para reducir el
riesgo de transmisión a los trabajadores sanitarios. El personal de la ambulancia llevará
puesto el EPP desde su entrada al lugar en que se halle el paciente o sospechoso, al que
facilitarán la correspondiente mascarilla quirúrgica si es que aún no la portara, y durante
todo el trayecto. No viajarán en la ambulancia familiares ni acompañantes.
51Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005
Bibliografía consultada Public Health Agency of Canadá (PHAC). Canadian Pandemic Influenza Plan.
Last updated: 12/07/05. Disponible en:
http://www.phac-aspc.gc.ca/cpip-pclcpi/index.html.
British Thoracic Society. Health Protection Agency. Clinical Guidelines for
Patients with an Influenza like illness during an Influenza Pandemic: draft for
consultation. Version 5.0. Last updated: 15/10/05. Disponible en: http://www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/EmergencyPlanning/PandemicFlu/fs/en.
British Thoracic Society. Health Protection Agency. Guidance for Pandemic
Influenza: infection control in hospitals and primary care settings. Last updated:
19/10/05. Disponible en:
http://www.dh.gov.uk/PolicyAndGuidance/EmergencyPlanning/PandemicFlu/fs/en.
Plan Nacional de preparación y respuesta ante una pandemia de gripe.
Subcomité de respuesta a la emergencia. Anexo II. Medidas de control de la
infección. Última actualización: Noviembre 2005. Disponible en:
http://www.msc.es/ciudadanos/enflesiones/enfTransmisibles/gripeAviar/planes.htm.
Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR). Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol. 2001; 37:297-316.
52Simulacro de pandemia de gripe.CH Xeral-Calde 2005