19
Sikkerhedsrapport for 2010 Sikkerheden på Jernbaneområdet Dato: 27. juni 2011 Udarbejdet af: Torben Landler Kontrolleret af: Rolf Sundqvist Godkendt af: Nils Blom Salmonsen

Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

  • Upload
    others

  • View
    1

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Sikkerhedsrapport for 2010

Sikkerheden på Jernbaneområdet

Dato: 27. juni 2011

Udarbejdet af: Torben Landler

Kontrolleret af: Rolf Sundqvist

Godkendt af: Nils Blom Salmonsen

Page 2: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2010

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 2:19

Indholdsfortegnelse

1. Indledning og organisation ..........................................................................3 1.1 Indledning ...........................................................................................3 1.2 Anvendte definitioner ..........................................................................3 1.3 Organisation ........................................................................................4 1.4 Teknisk sikkerhed af infrastruktur ......................................................6 1.5 Resumé ................................................................................................6

2. Sikkerhedsmål .............................................................................................8 2.1 Mål ......................................................................................................8 2.2 Handlingsplaner ..................................................................................8 2.3 Konklusion ..........................................................................................9

3. Udvikling af jernbanesikkerheden.............................................................10 3.1 Alvorlige ulykker ..............................................................................10 3.2 Trend-/årsagsanalyser ........................................................................10 3.3 Konklusion ........................................................................................11

4. Intern sikkerhedsrevision ..........................................................................12 4.1 Fremgangsmåde ved intern sikkerhedsrevision (tilsyn) ....................12 4.2 Status på tilsynsplan ..........................................................................12 4.3 Trendanalyse .....................................................................................13 4.4 Korrigerende og forbyggende handlinger .........................................14 4.5 Konklusion ........................................................................................15

5. Bemærkninger om fejl og mangler ved driften som er af interesse for

sikkerhedsmyndigheden ....................................................................................15 5.1 Bemærkninger ...................................................................................15 5.2 Tilbagemelding til Trafikstyrelsen ....................................................15

6. Bilag og datagrundlag ...............................................................................16 6.1 Tabel A1 Oplysninger om Øresundsbron ..........................................16 6.2 Tabel B Aktuel oversigt over sikkerhedsindikatorer .........................17

Page 3: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2011

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 3:19

1. Indledning og organisation

1.1 Indledning

Dette er sikkerhedsrapporten for Øresundsbro Konsortiet jernbaneafdeling

gældende for 2010.

Kravet om udarbejdelse af en sikkerhedsrapport fremgår af ”Bekendtgørelse nr.

13 af 4. januar 2007 om sikkerhedsgodkendelse af jernbaneinfrastrukturforval-

tere”, hvor det i § 25 står ”Jernbaneinfrastrukturforvalteren skal hvert år senest

den 30. juni fremsende en sikkerhedsrapport omhandlende det foregående ka-

lenderår til Trafikstyrelsen”.

Endvidere står der i § 24 at ”På baggrund af resultaterne af interne revisioner,

opdatering af risikovurderingen, status på handlingsplaner, analyse af ulykker,

hændelser og andre informationer skal infrastrukturforvalterens øverste ledelse

mindst en gang pr. år evaluere sikkerhedsledelsessystemet og de opnåede resul-

tater for at sikre, at sikkerhedsledelsessystemet fortsat er hensigtsmæssigt.

Stk.2. Evalueringen skal behandle eventuelle behov for ændringer i politik, mål

og handlingsplaner og andre dele af systemet”.

Ved udarbejdelsen af sikkerhedsrapporten har Øresundsbro Konsortiet tilstræbt

at følge retningslinjerne i ”Vejledning i udformning af den årlige sikkerheds-

rapport fra jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere”, dato 11. februar

2011.

Sikkerhedsrapporten har til formål at fremstille virksomhedens data om ulykker

og forløbere til ulykker, og vise den sikkerhedsmæssige udvikling, som kan

bruges til at målsætte og prioritere indsatsen for jernbanesikkerheden.

Øresundsbro Konsortiet har licens og tilladelse til at forvalte jernbaneinfra-

struktur i henhold til dansk lov om jernbane jf. Bekendtgørelse nr. 1249 af

11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen

(2004:519), järnvägsförordning (2004:526) samt forskrifter som gælder i kraft

af disse love.

1.2 Anvendte definitioner

Definitionerne i BEK nr. 545 af 25/05/2010 ”Bekendtgørelse om indberetning

af data til Trafikstyrelsen vedrørende ulykker, hændelser og sikkerhedsmæssige

uregelmæssigheder” er anvendt til inddeling af de forskellige sikkerhedsbrist.

Page 4: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2011

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 4:19

1.3 Organisation

Øresundsbro Konsortiet er en dansk-svensk virksomhed, som ejes ligeligt af

A/S Øresund og Svensk-Danska Broförbindelsen SVEDAB AB.

Øresundsbro Konsortiet er organiseret jf. nedenstående diagram.

Jernbanedrift er organiseret under Anlægsafdelingen og består af

Den 31. december 2010 er banechef Johnny Restrup-Sørensen fratrådt stillin-

gen som banechef. Stillingen som banechef er overtaget af Nils Blom Salmon-

sen.

Page 5: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2011

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 5:19

Øresundsbro Konsortiet har kontrakt med Banedanmark og Trafikverket på

følgende områder:

Trafikstyring.

Banedrift herunder drift af 25 kV køreledningssystem.

Forvaltning af kapacitetstildeling.

Øresundsbro Konsortiet har kontrakt med Infranord AB om vedligeholdelse af

Øresundsbro Konsortiets jernbaneinfrastruktur.

Øresundsbro Konsortiet forvalter den jernbanestrækning, som er beliggende

mellem den danske station Københavns Lufthavn Kastrup (km 12,854) og den

svenske station Lernacken (km 29,795).

Strækningen er opdelt i en dansk del mellem Københavns Lufthavn Kastrup og

systemgrænsen på Peberholm (km 18,235) og en svensk del mellem system-

grænsen på Peberholm og Lernacken.

Systemgrænsen på Peberholm er grænsen mellem svensk og dansk trafiksty-

ringsområde, signalsystem og radiosystem.

Grænsen mellem 15kV og 25kV kørestrømssystem er beliggende i Lernacken.

52 141 72 21 N4 N7 N6 N5 941904N3N8

I22U21 AM2162

U11 I12 AM1162 AM1164

AM2164

Københavns Lufthavn Kastrup

514227122 U5U6U7U4 943U3U8 902

102

101103

104

LernackenPeberholm ØresundsbroenØresundstunnellen

64

34

65

35

14.4 14.5 16.3 16.4 18.2 18.3 20.2 20.3 22.5 24.7 26.9 29.0

23.6

Rigsgrænsen DK-SE

19.1

13a

13b

12

11

D122

SU21

SI12

10b

D20

D211

D14

D10D213

D19SU11

D113

SU111

D17

D12

12.8

Page 6: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2011

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 6:19

Øresundsbro Konsortiets jernbanestrækning grænser op mod Banedanmark ved

km 12,854 og op mod Trafikverket ved km 29,795. Kilometreringen er en fort-

sættelse af Banedanmarks kilometrering som udgår fra København Hovedba-

negård.

Øresundsbro Konsortiet forvalter ikke togfølgestationer, hvor der er udveksling

af gods eller passagerer.

På Øresundsbro Konsortiets jernbanestrækning befordrer godsjernbanevirk-

somhederne farligt gods. Jernbanevirksomhederne befordrer farligt gods efter

reglerne i Reglement for international jernbanetransport af farligt gods (RID).

I Øresundstunnelen er der skærpede regler for godstog med farligt gods.

1.4 Teknisk sikkerhed af infrastruktur

Tabel A1 er uforandret i forhold til 2009.

1.5 Resumé

Øresundsbro Konsortiets ledelse vurderer, at sikkerhedsledelsessystemet i alt

væsentligt fungerer hensigtsmæssigt.

Øresundsbro Konsortiet har i 2010 haft et kvantitativt mål for hvor mange sik-

kerhedsmæssige hændelser, der må indtræffe. Målet var maksimalt 18 sikker-

hedsmæssige hændelser og det registrerede antal i 2010 endte på 41. Alle 41

tilhørte kategorien ”Sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder”, altså mindst al-

vorlige kategori. Ledelsesgruppen har som konsekvens heraf vurderet målets

hensigtsmæssighed og besluttet, at det skal omformuleres, når der opsættes mål

for 2012.

Nedenfor er oplistet de væsentligste sikkerhedsaktiviteter som Øresundsbro

Konsortiet har gennemført i 2010:

Fornyelse af sikkerhedsgodkendelse hos Transportstyrelsen.

Udvidet undersøgelse af enkelte sikkerhedsmæssige hændelser:

28.04.2010: Signal på stop foran 1045

24.07.2010: Person i Øresundstunnelen.

05.08.2010: Udvendig dør i 1057 sprunget op under kørsel. Undersøgt

af Havarikommissionen.

13.09.2010: Manglende melding af køretøj under infrastrukturarbejde.

Beredskabsplanlægning, herunder afholdelse af øvelse, for ekstraordinære

situationer efter Bekendtgørelse nr. 1312 af 16. december 2008.

Udsendelse af rettelse til Trafiksikkerhedsforskrift og Regler for arbejde i

spor.

Rettelsesblade til Trafiksikkerhedsforskriften blev udsendt i 2010 på

grund af ændring af godstogsrestriktionen. Den tidligere regel fore-

skrev, at der skulle være tunnelafstand før og efter et godstog. Den nu

gældende godstogsrestriktion foreskriver, at der skal være tunnelaf-

stand før og efter et godstog, der befordrer RID-gods.

Page 7: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2011

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 7:19

Regler for arbejde i spor blev revideret i 2010, som følge af ikrafttræ-

delse af Transportstyrelsens nye trafiksikkerhedsregler i Sverige. På

grund af de mange rettelser blev samtlige sider til Regler for arbejde i

spor udsendt.

Efteruddannelse af Infranord AB i bl.a. Øresundsbro Konsortiets

Trafiksikkerhedsforskrift, Regler for arbejde i spor og infrastruktur.

Afholdelse af 4 møder i Trafiksikkerhedskoordineringsgruppen med delta-

gelse af Trafikverket, Banedanmark og Øresundsbro Konsortiet.

Page 8: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2011

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 8:19

2. Sikkerhedsmål

2.1 Mål

Overordnede sikkerhedsmål

Sikkerhedsniveauet på Øresundsbro Konsortiets jernbanestrækning skal være

højere end sammenlignelige danske og svenske jernbaners sikkerhedsniveau.

Sikkerhedsmål for 2010

Ingen (0) jernbaneuheld eller ”nær ved uheld” som kunne være und-

gået ved en bedre sikkerhedskontrol, opfølgning eller eftersyn af in-

frastrukturen.

På Øresundsbro Konsortiets jernbaneinfrastruktur har der hverken

været jernbaneuheld eller ”nær ved uheld” i 2010, så dette sikker-

hedsmål er opfyldt.

Maksimalt 18 sikkerhedsmæssige hændelser og ingen alvorlige i lø-

bet af 2010.

Der er for 2010 indberettet 41 sikkerhedsmæssige hændelser til Tra-

fikstyrelsen. Så sikkerhedsmålet med hensyn til antal er ikke opfyldt

men ingen af de registrerede hændelser kategoriseres som alvorlige.

Den primære årsag til at sikkerhedsmålet for maksimalt antal sikker-

hedsmæssige hændelser ikke er opfyldt skyldes problemer med det

tekniske system for automatisk tognummeroverføring. Blandt de øv-

rige årsager kan nævnes problemer med aflysning henholdsvis tillys-

ning af tog, der passerer systemgrænsen mellem dansk systemdel og

svensk systemdel. Det har betydet, at toget ”har skiftet” tognummer

ved systemgrænsen og det er ikke tilladt efter Øresundsbro Konsorti-

ets Trafiksikkerhedsforskrift.

Endvidere har fejl fra jernbanevirksomhedernes personale været

medvirkende årsag til, at sikkerhedsmålet ikke kunne opfyldes.

Ingen (0) sikkerhedskritisk påtale eller anmærkning fra Trafikstyrel-

sen og Transportstyrelsen ved inspektioner hos Jernbanedrift vedrø-

rende håndtering af Øresundsbro Konsortiets jernbanestrækning.

Øresundsbro Konsortiet har i 2010 ikke modtaget sikkerhedskritiske

påtaler eller anmærkninger fra Trafikstyrelsen henholdsvis Transport-

styrelsen. Sikkerhedsmålet er opfyldt.

2.2 Handlingsplaner

I sikkerhedsrapporten for 2009 fremgår det at Øresundsbro Konsortiet havde

besluttet følgende handlingsplaner for 2010.

2.2.1 Af - og tillysning af tog der passerer systemgrænsen

I Danmark og Sverige er der nationale regler for af - og tillysning af tog. På

Øresundsbro Konsortiets infrastruktur er trafiksikkerhedsreglerne beskrevet i

Trafiksikkerhedsforskriften. Heri er det bestemt at tog der passerer system-

grænsen, som ligger ved den vestlige stationsgrænse for Peberholm station,

ikke må skifte tognummer.

Page 9: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2011

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 9:19

I 2009 omhandlede det største antal sikkerhedsmæssige hændelser fejl ved af-

og tillysning af tog. Sagen er løbende blevet behandlet bl.a. på Trafiksikker-

hedskoordineringsmøder med Banedanmark og Trafikverket.

Umiddelbart før sommeren 2010 blev de tre infrastrukturforvaltere enige om at

indkalde til et temamøde, som blev gennemført den 11. oktober 2010. På mødet

deltog trafikplanlæggere, både fra langtids- og korttidsplanlægning, og medar-

bejdere fra den operative drift. Efter temamødet er der registreret en synlig

forbedring, og den type hændelser er ikke registreret siden årsskiftet

2010/2011. Derfor vurderes det, at den øgede fokus på problemet har haft den

ønskede virkning.

2.2.2 Øresundsbro Konsortiets Trafikleders håndtering af togdriften

Ved betalingsanlægget på Lernacken i Sverige har Øresundsbro Konsortiet et

overvågningscenter, som primært overvågninger og styrer motorvejstrafikken

og forbindelsens tekniske installationer. Medarbejderen der overvåger Øre-

sundsforbindelsen Kyst til Kyst har titlen ”Trafikleder”.

I 2009 var der et par tilfælde, hvor trafiklederen mistede styringen af de tekni-

ske anlæg, og på den baggrund stoppede trafikken på motorvejen, men fejlag-

tigt ikke underrettede fjernstyringscentralerne i Danmark og Sverige om at

togtrafikken skulle stoppes. Ved den efterfølgende undersøgelse identificerede

Øresundsbro Konsortiet en mangel i trafikledernes uddannelse. Trafikledernes

uddannelsesprogram er efterfølgende blevet kompletteret med dette forhold.

I første kvartal 2010 indtraf en enkelt af denne hændelsestype igen. Det vurde-

res dog, at den foretagede ændring af uddannelsen har haft den ønskede effekt.

2.3 Konklusion

Ved ledelsens evaluering blev det vurderet, at sikkerhedsledelsessystemet i alt

væsentligt fungerer efter hensigten.

Øresundsbro Konsortiet har i 2010 haft et kvantitativt mål for hvor mange sik-

kerhedsmæssige hændelser, der må indtræffe. Målet var maksimalt 18 sikker-

hedsmæssige hændelser og det registrerede antal i 2010 endte på 41. Alle 41

tilhører kategorien ”Sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder”, altså mindst al-

vorlige kategori.

Ledelsesgruppen har som konsekvens heraf vurderet målets hensigtsmæssighed

og besluttet at det skal omformuleres, når der opsættes mål for 2012.

Det uhensigtsmæssige i det aktuelle mål er, at der er sat et maksimum for fæl-

les betegnelsen ”Sikkerhedsmæssige hændelser”, der også rummer kategorien

”Sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder”. Det er naturligvis ledelsens opfattel-

se, at det er vigtigt at holde mængden af sikkerhedsmæssige hændelser nede,

men målet bør samtidigt understøtte, at alle faktisk forekommende sikkerheds-

mæssige hændelser identificeres, og her tænkes ikke mindst på de sikkerheds-

mæssige uregelmæssigheder, idet en registrering, analyse og opfølgning på

denne hændelseskategori netop skal sikre, at sikkerhedsmæssige uregelmæs-

sigheder ikke eskalerer og udvikler sig til alvorligere hændelser.

Page 10: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2011

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 10:19

Resultatet af handlingsplanerne for 2010 vurderes at være gennemført og af-

sluttet med et tilfredsstillende resultat.

3. Udvikling af jernbanesikkerheden

3.1 Alvorlige ulykker

Der er intet at bemærke til dette punkt, da der ikke er sket alvorlige ulykker på

Øresundsbro Konsortiets jernbaneinfrastruktur.

3.2 Trend-/årsagsanalyser

3.2.1 Det samlede og relative (i forhold til mio. togkilometer) antal af

ulykker

Øresundsbro Konsortiet har i de foregående år og heller ikke i 2010

haft nogen ulykker.

3.2.2 Det samlede og relative (i forhold til mio. togkilometer) antal af

dræbte

Øresundsbro Konsortiet har i de foregående år og i 2010 ikke haft nogen dræb-

te.

3.2.3 Det samlede og relative (i forhold til mio. togkilometer) antal af

alvorligt tilskadekomne

Øresundsbro Konsortiet har i de foregående år og i 2010 ikke haft nogen til-

skadekomne.

3.2.4 Det samlede og relative (i forhold til mio. togkilometer) antal af

forløbere til ulykker og sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder

Der er ikke registreret nogen forløbere til ulykker i 2010. Denne kategori har de

seneste par år vist en faldende tendens, jævnfør 6.2 Tabel B.

Til gengæld er antallet af sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder steget. I alt

har Øresundsbro Konsortiet registreret 41 sikkerhedsmæssige uregelmæssighe-

der, jævnfør afsnit 2.1.

18

14 1417

41

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2006 2007 2008 2009 2010

Udvikling i antal sikkerhedsmæssige hændelser

Page 11: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2011

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 11:19

3.2.5 De samlede og relative (i forhold til mio. togkilometer) omkostnin-

ger relateret til ulykker, fordelt på udskiftning og reparation som

følge af materielle skader, godtgørelse ved skade på miljøet samt an-

tallet af timer hvor der har været forsinkelse eller afbrydelse af tra-

fikken.

Da Øresundsbro Konsortiet i 2010 ikke har haft nogen ulykker, har der heller

ikke været omkostninger, der relaterer sig til ulykker.

3.3 Konklusion

3.3.1 Sikkerhedsmål

Konklusion for sikkerhedsmål findes under punkt 2.3.

3.3.2 Handlingsplaner

På baggrund af trendanalysen har Øresundsbro Konsortiet følgende handlings-

planer for 2011

- Løsning af tognummeroverføring. På nuværende tidspunkt er der iden-

tificeret behov for at undersøge:

Sammenhæng i de tekniske systemer

Organisering og roller

Aftaler.

- Analyse af sikkerhedsmæssige hændelser der skyldes særlige trafiksik-

kerhedsregler for Øresundsbro Konsortiet infrastruktur. Analysen skal

belyse om der er særlige problemer med at overholde særreglerne i

Trafiksikkerhedsforskriften og om der eventuelt er behov for ændrin-

ger.

Page 12: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2011

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 12:19

4. Intern sikkerhedsrevision

4.1 Fremgangsmåde ved intern sikkerhedsrevision (tilsyn)

Øresundsbro Konsortiets Kvalitetsfunktion udarbejder og vedligeholder en

opdateret plan for gennemførelse af interne revisioner. Terminer er angivet

kvartalsvis.

Denne auditplan godkendes af Øresundsbro Konsortiets adm. direktør og gøres

efterfølgende tilgængelig i OPUS (Oresundsbrons Proces Udviklings System =

det samlede ledelsessystem for ØSB).

Planen vil typisk vise en periode på 1½ år og opdateres typisk hvert halve år

eller ved væsentlige ændringer.

Auditholdet består af en ledende auditor og en eller flere auditorer med særlig

kendskab og faglig indsigt i det område som auditeres. Øresundsbro Konsorti-

ets auditorer har alle gennemgået kompetencegivende audituddannelser.

Afvigelser og observationer konkluderes i endelig rapport, der journaliseres.

Stabsfunktionen har ansvaret for at aftale korrigerende handlinger med den

auditerede enhed, samt aftale og følge op på tilfredsstillende gennemførelse af

de korrigerende handlinger.

Øresundsbro Konsortiet gennemfører ligeledes eksterne audit hos leverandører

og samarbejdspartnere. Også for eksterne audit udarbejdes auditplan. Afvigel-

ser og observationer konkluderes i endelig rapport, der journaliseres og forde-

les til relevante parter. Det er afdelingslederne som er ansvarlige for at aftale

korrigerende handlinger med den auditerede enhed, samt aftale og følge op på

tilfredsstillende gennemførelse af de korrigerende handlinger.

4.2 Status på tilsynsplan

4.2.1 Transportstyrelsen

Øresundsbro Konsortiet blevet auditeret af Transportstyrelsen i forbindelse

med omprövning av säkerhetstillstand för infrastrukturforvaltare som udløb den

31. december 2010.

4.2.2 Trafikstyrelsen

Trafikstyrelsen har også gennemført opfølgningstilsyn af Øresundsbro Konsor-

tiet med følgende emner:

- sikkerhedspolitik

- sikkerhedsmål

- ledelsens evaluering

- intern revision af sikkerhedsledelsessystemet

- håndtering af sikkerhedsmæssige hændelser

- vedligeholdelse af infrastruktur, planlægning, styring, gennemførelse

- aftaler med sikkerhedsmæssigt indhold

- beredskab.

Page 13: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2011

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 13:19

4.2.3 Ekstern

4.2.4 Intern

X = Planlagt og gennemført.

X = Planlagt men udskudt. Gennemført 1. juni 2011.

Udskydelsen skete på grund af omprövning av säkerhetstillstand för

infrastrukturforvaltare.

4.3 Trendanalyse

4.3.1 Transportstyrelsen

Øresundsbro Konsortiet modtog i forbindelse med ansøgning om säker-

hetstillstånd för infrastrukturförvaltare et vilkår:

- Öresundsbro Konsortiet ska senast den 1 februari 2011 skicka in en

uppdaterad säkerhetsinstruktion SI 7-02.

4.3.2 Trafikstyrelsen

Ved Trafikstyrelsens opfølgningstilsyn var der ingen afvigelser.

4.3.3 Ekstern

Auditten af Infranord AB udløste 4 afvigelser.

1) Infranord AB bedes redegøre for, hvorledes Infranord AB vil sikre, at virk-

somheden kender dansk arbejdsmiljølovgivning med relation til arbejde på den

danske del af Øresundsforbindelsen.

2) Infranord AB bedes redegøre for, hvorledes virksomheden vil sikre overhol-

delse af den danske lovbekendtgørelse nr 989 af 08/12 2003 vedr. Lov om au-

torisation af elinstallatører m.v. med senere ændringer, når der arbejdes på den

danske del af Øresundsforbindelsen.

3) Infranord AB bedes redegøre for, hvorledes virksomheden fremover vil sik-

re, at de har gældende versioner af Øresundsbro Konsortiets regler, procedurer,

og instrukser mm.

4) Infranord AB bedes redegøre for, hvorledes virksomheden vil sikre, at tjekli-

ster der anvendes i forbindelse med arbejde på Øresundsbro Konsortiets anlæg

henviser til gældende forskrifter.

Område Q1 Q2 Q3 Q4

Infranord AB. Service og vedligehold.

Jernbane

X

Banedanmark. Eldriftsaftale gældende

SKS system for eldriften

X

Temarevision

Infranord AB

X

Område Q1 Q2 Q3 Q4

Jernbanedrift. Drift og vedligehold af ØSB

jernbane

X

Page 14: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2011

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 14:19

Auditten af Banedanmark Eldriftsledelse gav én afvigelse:

Banedanmark bedes redegøre for hvorledes Banedanmark vil sikre, at elforsy-

ningsanlægget drives i overensstemmelse med bestemmelserne i afsnit 5 i

Stærkstrømsbekendtgørelsen, hvor det er foreskrevet at der arbejdes efter et

SKS-D system.

4.3.4 Intern

Den interne audit af jernbanedrift udløste ingen afvigelser.

4.4 Korrigerende og forbyggende handlinger

4.4.1 Transportstyrelsen

Øresundsbro Konsortiet fremsendte den 27. januar 2011 en revideret sikker-

hedsinstruks SI 7-02 til Transportstyrelsen.

Den 2. februar 2011 modtog Øresundsbro Konsortiet beslut fra Transportstyrel-

sen at vilkåret var opfyldt.

4.4.2 Trafikstyrelsen

Ingen afvigelse.

4.4.3 Ekstern

Infranord

1)Infranord AB oplyser at forandringer i den danske arbejdsmiljølovgivning vil

blive kommunikeret ud på samme måde som forandringer den svenske ar-

bejdsmiljølovgivning. Tydeligere information om dette vil blive indarbejdet i

projektplanen, som er ved at blive opdateret.

2) En kopi af virksomhedsautorisationen vil blive gemt med sammen den øvri-

ge projektdokumentation i ”Projects” og information om dette vil fremgår af

den opdaterede projektplan. ”Projects” er et It-værktøj anvendt af Infranord.

3) Der indføres et nyt punkt i referatet for kontraktmødet omhandlende eventu-

elle ændringer af alle Øresundsbro Konsortiet regler, procedure, instrukser

m.m.

Ved ændringer i dokumenterne vil vi fortløbende informere relevante teknikere

om de pågældende ændringer. Ligeledes vil ”Projects” blive opdateret.

4) Ved ændringer i f.eks. ”Teknisk krav og specifikationer” (dokument i aftalen

mellem Øresundsbro Konsortiet og Infranord) skal Øresundsbro Konsortiet

underrette Infranord om disse ændringer på kontraktopfølgningsmøderne. In-

franord opdaterer checklisterne efter behov.

Banedanmark

Løsningen er blevet således at ØSB har stillet deres eget SKS-D system til rå-

dighed for Driftslederen (Erik Skov). Det er aftalt, at Erik fra nu af fast sidder

1-2 dage om måneden hos ØSB og arbejder på/for dette system.

Alt SKS-D for ØSB er derfor nu samlet hos ØSB selv.

4.4.4 Intern

Ingen afvigelse.

Page 15: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2011

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 15:19

4.5 Konklusion

På baggrund af ovenstående og ledelsens evaluering vurderes det at der ikke er

behov for ændringer i Øresundsbro Konsortiets sikkerhedsledelsessystem.

5. Bemærkninger om fejl og mangler ved driften som er af interesse

for sikkerhedsmyndigheden

5.1 Bemærkninger

På Øresundsbro Konsortiets infrastruktur har der i 2010 været to fejl i Øre-

sundstunnelen som har haft en væsentlig påvirkning på togtrafikken.

I den vestlige ende af Øresundstunnelen er der stadig almindelige sporisolatio-

ner. Det betyder ved uheldige vejrforhold, at Øresundstunnelen bliver fugtig på

grund af kondens og sporet viser besat uden der er tog. Øresundsbro Konsortiet

leder efter tekniske løsninger på dette problem og det indgår i overvejelserne at

etablere akseltællersystem på den tilbageværende del af Øresundstunnelen som

i dag har sporisolationer. Denne del af strækningen er beliggende på Køben-

havns Lufthavn Kastrup station.

Akseltællersystemet har efter en lang periode, hvor systemet har virket upåkla-

geligt været ramt af fejl der har givet betydelige driftsforstyrelser. Fejlene

skyldes bl.a. klemte ledninger og at akseltællerhovederne har været udsat for

slag (dette kan ses på akseltællerhovedet).

5.2 Tilbagemelding til Trafikstyrelsen

Trafikstyrelsen har godkendt at kravet om indførelse af et automatisk system til

sikring af godstogsrestriktionerne kunne bortfalde, TS journal nummer T552-

000050 dateret den 24.01.2007. Det var en betingelse i godkendelsen at Øre-

sundsbro Konsortiet en gang årligt skulle vurdere, om det manuelle system

stadig lever op til forudsætningerne fra den godkendte risikoanalyserapport

som blev fremsendt til Trafikstyrelsen oktober 2006. Det er aftalt med Trafik-

styrelsen at den årlige vurdering kan fremgå af sikkerhedsrapporten.

Øresundsbro Konsortiet vurderer at det manuelle system stadig lever op til

forudsætningerne. Dette begrundes med at der i 2010 kun er registreret to hæn-

delse, hvor den beskrevede godstogsrestriktion ikke er overholdt.

Page 16: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2011

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 16:19

6. Bilag og datagrundlag

6.1 Tabel A1 Oplysninger om Øresundsbron

Kategori Værdi Kommentar

Opgørelsesår [yyyy] 2010

Navn Øresundsbro Konsortiet

Adresse

Vester Søgade 10, DK-1601 København V

Link til hjemmeside www.oresundsbron.com

Ikrafttrædelsesdato for sikkerheds-godkendelse [dd-mm-yyyy]

01.07.2009

Sporvidde [mm] 1435

Længde af elektrificerede stræknin-ger [km]

33,8

Kørestrømsanlæggets systemspæn-ding [V]

25 kV 50 Hz

Antal stræknings-km [km] 33,8

Antal spor-km [km] 16,9

Antal stræknings-km med togkontro-lanlæg [km]

33,8

Antal overkørsler med:

Automatisk advarselsanlæg 0

Automatisk bomanlæg 0

Automatisk bomanlæg og beskyt-telse på banesiden

0

Automatisk advarselsanlæg der betjenes manuelt

0

Bomanlæg der betjenes manuelt 0

Antal usikkrede overkørsler 0

Antal hovedsignaler 36

Antal kørte tog-km på den samlede banelængde [mio. tog-km]

1.17

Sikkerhedsledelse

Antal planlagte interne revisioner 4

Antal udførte interne revisioner 3

4. audit blev gennemført 1. juni 2011.

Page 17: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2011

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 17:19

6.2 Tabel B Aktuel oversigt over sikkerhedsindikatorer

2006 2007 2008 2009 2010 2010

Ulykker Antal Antal Antal Antal Antal

N/mio. tog-km

MV/mio. tog-km Kommentar

Togsammenstød (kollision)

0 0 0 0 0 0 0,0

Afsporing 0 0 0 0 0 0 0,0

Ulykke i jernbaneover-kørsel

0 0 0 0 0 0 0,0

Personskade m. rul-lende materiel i bevæ-gelse

0 0 0 0 0 0 0,0

Brand i rullende mate-riel

0 0 0 0 0 0 0,0

Anden ulykke 0 0 0 0 0 0 0,0

I alt: 0 0 0 0 0 0 0,0

Farligt gods Antal Antal Antal Antal Antal

N/mio. tog-km

MV/mio. tog-km

Ulykker, som involverer et jernbanekøretøj med farligt gods

0 0 0 0 0 0 0,0

Ulykker, hvor der forekommer udslip af farligt gods

0 0 0 0 0 0 0,0

Selvmord Antal Antal Antal Antal Antal

N/mio. tog-km

MV/mio. tog-km

Selvmord 0 0 0 0 0 0 0,0

Personkategori - Dræbte Antal Antal Antal Antal Antal

N/mio. tog-km

MV/mio. tog-km

Passagerer 0 0 0 0 0 0 0,0

Personale, herunder kontrahenters persona-le

0 0 0 0 0 0 0,0

Brugere af jernbane-overkørsler

0 0 0 0 0 0 0,0

Personer, der uret-mæssigt befinder sig på jernbanearealer

0 0 0 0 0 0 0,0

Andre personer 0 0 0 0 0 0 0,0

I alt: 0 0 0 0 0 0 0,0

Page 18: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2011

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 18:19

2006 2007 2008 2009 2010 2010

Personkategori - Alvorligt tilskade-komne Antal Antal Antal Antal Antal

N/mio. tog-km

MV/mio. tog-km

Passagerer 0 0 0 0 0 0 0,0

Personale, herunder kontrahenters persona-le

0 0 0 0 0 0 0,0

Brugere af overkørsler 0 0 0 0 0 0 0,0

Uautoriserede perso-ner på jernbanearealer

0 0 0 0 0 0 0,0

Andre personer 0 0 0 0 0 0 0,0

I alt: 0 0 0 0 0 0 0,0

Forløbere til ulykker Antal Antal Antal Antal Antal

N/mio. tog-km

MV/mio. tog-km

Skinnebrud 0 0 0 0 0 0 0,0

Solkurver 0 0 0 0 0 0 0,0

Signalfejl 0 0 0 1 0 0 0,2

Forbikørsel af stopsig-nal

0 2 3 0 0 0 0,9

Defekte hjul og aksler 0 0 0 0 0 0 0,0

I alt: 0 2 3 1 0 0 1,0

Sikkerhedsmæssige uregelmæssigheder Antal Antal Antal Antal Antal

N/mio. tog-km

MV/mio. tog-km

Risiko for personpå-kørsel

0 0 0 1 1 1 0,3

Bremsetekniske fejl 0 0 2 0 0 0 0,3

Uregelmæssighed i jernbaneoverkørsel

0 0 0 0 0 0 0,0

Deformation af spore-ne

0 0 0 1 0 0 0,2

Fejl ved signalering 0 0 3 1 2 2 1,0

Profilforhold 0 0 1 1 0 0 0,3

Hærværk 0 0 0 1 0 0 0,2

Anden uregelmæssig-hed

425 369 5 11 38 32 145,0 Incl. mgl GSM-R tilmelding for årene 2006 og 2007

I alt: 425 369 11 16 41 35 147,4

Omkostninger kr kr kr kr kr

N/mio. tog-km

MV/mio. tog-km

Materiel skade på rullende materiel eller infrastruktur [kr]

0 0 0 0 0 0 0,0

Miljøskader [kr] 0 0 0 0 0 0 0,0

Page 19: Sikkerheden på Jernbaneområdet¤kerhetsrapport 2010.pdf · 11/11/2010 samt bekendtgørelse nr. 13 af 04.01. 2007 og svensk järnvägslagen ... Tabel A1 er uforandret i forhold til

Dato: 27. juni 2011

Ref: 60.S/J0101-11-TLA 19:19

2006 2007 2008 2009 2010 2010

Forsinkelse minutter minutter minutter minutter minutter

N/mio. tog-km

MV/mio. tog-km

Afbrydelse af trafikken [minutter]

0 0 0 0 0 0 0,0

Forsinkelse i forhold til køreplan [minutter]

0 0 0 0 0 0 0,0

Trafikarbejde mio.

tog-km mio.

tog-km mio.

tog-km mio.

tog-km mio.

tog-km

mio. tog-km MV

Antal kørte tog-km [mio. tog-km]

1 1 1,03 1,14 1,17 1,170 1,068