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SFILIS CONGENITA Y GESTACIONALJaime A. Lorduy G. Bacterilogo Especialista en Microbiologa Clnica Colegio Mayor de Antioquia-USB
Treponematosis humanasOrden: Familia: Gnero: Spirochaetales Spirochaetaceae Treponema
Especie: T. pallidum y T. carateum Subespecie: T. pallidum subespecie pallidum T. pallidum subespecie pertenue T. pallidum subespecie edemicum T. carateum
Treponemas patgenosOrganismo T.pallidum subesp. pallidum T. pallidum subesp. pertenue Enfermedad Sfilis como ITS Pian, buba o frambesa tropical Distribucin Mundial Poblacin blanco Sexualmente activos Transmisin Sexual Infeccin congnita s
Trpico: frica, Suramrica, el Caribe e indonesia Zonas ridas y desrticas de frica y Asia reas clidas semihumeda s, Centro y Sur amrica
Nios
Por contacto con piel
No
T. pallidum subespecie edemicum
Bejel o sfilis endmica
Nios y adultos
Membranas mucosas
Rara
T.carateum
Carate, pinta o mal de pinto
Nios y adolescentes
Por contacto con la piel
No
Estimativo de casos nuevos de sfilis anuales segn OMS
Otras espiroquetas asociadas a los humanosOrganismo Espiroquetas orales Especie T.denticola T. sacranskii T. vicnentii T. pectinovarum T. skoliodontum T. maltophilium T. medium T. amylovorum T. parvum T .phagodermis T.refrigens T. minutum Brachyspira pilosicola B. aalborgi Habitat
Placa dental y gingival
Espiroquetas asociadas a la piel Espiroquetas intestinales
Secreciones sebceas en regin genital Colon, recto y eses
Caractersticas de los treponemas Dimetro 0.18 m y longitud de 6 a 20 m. Extremos punteados. Flagelo insertado en ambos extremos, extendido a lo largo de todo el cuerpo de la clula, dentro del espacio periplasmtico (movimiento en sacacorchos). Altamente susceptibles al ambiente, mueren rpidamente. (Microaeroflicos y anaerobias) No son cultivables en medio slidos, solo en animales. (Replicacin 30 horas)
Hbitat y epidemiologaT.pallidum y T.carateum exclusivos de los humanos.Sfilis: Una de las ITS ms frecuentes, 12 millones de casos al ao. Grupo ms afectado 15 a 34 aos Grupos de mayor riesgo: TS, militares, reclusos, poblaciones hacinadas y adolescentes. Sfilis endmica: Desiertos y regiones clidas de frica y Asia. Se transmite por contacto directo y por utensilios de cocina. Ms frecuente en nios de 2 a 15 aos
Descripcin clnica Sfilis, primaria Un estadio de infeccin con Treponema pallidum caracterizado por uno o ms chancros; los cuales pueden diferir considerablemente en su localizacin y presentacin clnica
Ppula a ulcera indolora con bordes levantados (10-90 das de la infeccin) Linfoadenopatias regionales 1 a 2 semanas despus de la aparicin del chancro Curacin espontanea de la ulcera 2 meses siguientes (falso alivio)CDC, Definicin de caso. 1996
Descripcin clnica Sfilis, secundara Un estadio de la infeccin causado por T. pallidum y caracterizado por lesiones mucocutneas localizadas o difusas a menudo acompaadas de linfoadenopatias generalizadas. El chancro primario puede estar presente Aparece primero el Sndrome seudogripal: dolor garganta, cefalea, fiebre, mialgias, anorexia, linfoadenopatias Duracin del exantema desde semanas hasta 5 meses con desaparicin espontaneaCDC, Definicin de caso. 1996
Lesiones elevadas: Condilomas latos
Descripcin clnica Sfilis, latente
Estadio de infeccin causado por T. pallidum en los cuales el organismo persiste en el cuerpo de la persona infectada sin causar sntomas o signos. La sfilis latente se subdivide en: temprana, tarda, y de duracin desconocida con base en el tiempo de infeccin
CDC, Definicin de caso. 1996
Descripcin clnica Sfilis, latente temprana
Una subcategora de la sfilis latente. Cuando la infeccin inicial ha ocurrido en los 12 meses previos. Una subcategora de la sfilis latente. Cuando la infeccin inicial lleva ms de 1 ao de haber ocurrido.
Sfilis, latente tarda
Una subcategora de la sfilis latente. Cuando los datos de la infeccin inicial no se pueden establecer en un tiempo Sfilis, latente de previo y los ttulos junto con la edad del duracin desconocida paciente pudieran hacer sospechar este estadio clnico. Edad 13-35 aos Ttulo de prueba no treponmica CDC, Definicin de caso. 1996 mayor o igual a 1: 32
Descripcin clnica Neurosifilis Evidencia de infeccin con T. pallidum y compromiso del sistema nervioso central Sfilis, tarda, con manifestaciones clnicas diferentes de Neurosifilis (tarda benigna o gomosa benigna y sfilis cardiovascular)
Manifestacin clnica de sfilis tarda diferente a Neurosifilis, que puede incluir lesiones inflamatorias del sistema cardiovascular, piel y hueso. Raramente otras estructuras (Ej.: TRS e inferior, boca, ojos, rganos abdominales, reproductivos, sistema linftico y msculo esqueltico).CDC, Definicin de caso. 1996
Generalmente se manifiesta despus de 15 a 30 aos de una infeccin no tratada
Definiciones Sifilis congenita: Es sfilis gestacional: Se el recin nacido, define como una mujer mortinato o aborto, de gestante con prueba madre con sfilis serolgica de seleccin para gestacional con sfilis (RPR o VDRL) tratamiento reactiva en 1:8 o ms inadecuado o sin diluciones, o en menor dilucin si ella tiene una tratamiento. prueba treponmica reactiva
CDC, Definicin de caso. 1996
Tratamiento inadecuado Consiste en: cualquier terapia materna con antibitico diferente a la penicilina, terapia administrada a la madre con menos de 30 das de anterioridad a la terminacin de la gestacin.
Descripcin clnica Sfilis, congnita
Una muerte fetal que ocurre despus de las 20 semanas de gestacin o en la cual el feto pesa mas de 500 g y la madre tuvo una sfilis no tratada o inadecuadamente tratada.
CDC, Definicin de caso. 1996
Pruebas de laboratorio para el diagnstico de la sfilis1. 2. 3. 4. Examen microscpico directo: Campo Oscuro Inmunofluorescencia directa (IFD) Pruebas no treponmicas: VDRL RPR Pruebas treponmicas: FTA-ABS MHA-TP Deteccin directa de antgenos
Usos de las diferentes pruebas de laboratorio Examen microscpico directo: se recomiendan cuando hay lesiones presentes - Se consideran confirmatorias de sfilis
Sfilis primaria (chancro) Sfilis secundaria (Condilomas y otras formas cutneas) Lesiones tempranas de sfilis congnita
Usos de las diferentes pruebas de laboratorio Examen microscpico directo: campo oscuro Informe de resultado: Se observ T pallidum con forma y movimiento caractersticos- Sensibilidad 80%
Usos de las diferentes pruebas de laboratorio Examen microscpico directo: IFD Informe de resultado: Se observ por IFD treponemas inmunolgicamente especficos para T. pallidum - Sensibilidad 100 %
Usos de las diferentes pruebas de laboratorio Pruebas no treponmicasUsos: Pruebas de tamizaje: Dx Seguimiento postratamiento Limitaciones: Falta de sensibilidad en sfilis temprana y tarda Fenmeno de prozona Falsos positivos
Pruebas no treponmicas
Falsos positivos agudos (menos de 6 meses)
Hepatitis Mononucleosis infecciosa Neumonas virales Malaria Vacunaciones Varicela Sarampin Otras infecciones virales
Pruebas no treponmicas Falsos positivos Embarazo agudos (menos de TB 6 meses) Linfomas Endocarditis Errores en la tcnica y en el laboratorio
Pruebas no treponmicas Falsos positivos Enfermedades del tejido crnicos (mas de conectivo Enfermedades 6 meses) asociadas con alteraciones de las inmunoglobulinas Adiccin a narcticos Envejecimiento Lepra Enfermedades malignas
Sensibilidad y especificidad de las pruebas no treponemicas. Porcentaje de sensibilidad en los diferentes estadios de la sfilis no tratada.SensibilidadPrueba Especificidad
Sfilis primaria
Sfilis secundaria
Sfilis latente
Sfilis tarda
VDRL
78 (74-87)*
100
95 (88-100)
71 (37-94)
98 (96-99)**
RPR
86 (77-100)
100
98 (95-100)
73
98 (93-99)
USR
100
95 (88-100)
99
RST
100
95 (88-100)
97
TRUST
100
98 (95-100)
99 (98-99)
* Rango de sensibilidad dado por los estudios del CDC * * Rango de especificidad dado por los estudios del CDC
Usos de las diferentes pruebas de laboratorio Pruebas treponmicas Usos: Verificar resultados de pruebas no treponmicas Confirmar diagnstico clnico cuando las pruebas no treponmicas no son reactivas (sfilis tarda)
Pruebas treponmicas Falsos positivos Son transitorios y de causa desconocida FTA-ABS: LES, discoide e inducido por medicamentos Edad avanzada Uso de sorbentes utilizados Drogadictos Lepra Enfermedades del colgeno
Sensibilidad y especificidad de las pruebas treponmicas. Porcentaje de sensibilidad en los diferentes estadios de la sfilis no tratada.Sensibilidad Prueba Sfilis primaria Sfilis secundaria Sfilis latente Sfilis tarda Especificidad
FTA-ABS*
84 (70-100)
100
100
96
97 (94-100)**
MHA-TP
76 (69-90)
100
97 (97-100)
94
99 (98-100)
FTA-ABS DS
80 (69-90)
100
100
98 (97-100)
* Rango de sensibilidad dado por los estudios del CDC ** Rango de especificidad dado por los estudios del CDC
INTERPRETACIN VDRL reactivo cualquier titulo + FTA-ABS reactivo = treponematosis actual o pasada. VDRL reactivo bajos ttulos + FTA-ABS no reactivo = falso positivo VDRL no reactivo + FTA-ABS reactivo = treponematosis curada o pasada. No existen falsas reacciones en LCR para VDRL = Neurosifilis.
Serologa en el diagnstico y el tratamiento de la sfilis temprana (primaria y secundaria)LesinDudoso o negativo
VDRL o RPR
No reactivo
Repetir a la semana, 1 mes y 3 meses
Reactivo FTA-ABS No reactivo
Falso positivo
Campo oscuro o inmunofluorescencia Reactivo Positivo Tratamiento
Tratamiento
Serologa en el diagnstico y el tratamiento de la sfilis latenteHistoria sospechosa de sfilisSerologa reactiva de menos de 1 ao Serologa reactiva de duracin desconocida o mayor de 1 ao
Repetir VDRL o RPRReactivo No reactivo
Repetir VDRL o RPRReactivo
Falso positivo
No reactivo
FTA-ABSReactivo
FTA-ABSReactivo
No reactivo
Falso positivo
Puncin lumbar para VDRL de Lquido cefalorraqudeoReactivo
Tratamiento sfilis temprana
Tratamiento para sfilis latente o tarda
Serologa en el diagnstico y el tratamiento de la sfilis tardaReactivo Reactivo No Reactivo
Sospecha clnicaSi
RepetirNo reactivo
FTA-ABS
Falso positivo
Reactivo
VDRL o RPR
Falso positivo
No Reactivo Reactivo
Puncin lumbar para VDRL de lquido cefalorraqudeo
FTA-ABS
Evolucin desconocidaReactivo
No Reactivo
No sfilis
Tratamiento para sfilis tarda
VDRL - RPR A LA MADRE
NO
REACTIVO
SI
MADRE CON FACTORES DE RIESGO EN 3er TRIMEST RE
SI
VDRL - RPR AL 3 er TRIMEST RE
NO
VDRL - RPR AL PARTO
NO REACTIVO
SI
TRATAMIENTO A LA MADRE
SI REACTIVO
TRATAMIENTO A LA MADRE Y AL RECIEN NACIDO
SEGUIMIENTO
NO
FIN
1
MUJER CON SIFILIS GESTACIONAL
EVALUAR ESTADIO DE LA INFECCIN
NO
EDAD GESTACIONAL >34 SEMANAS
SI
SIFILIS DE EVOLUCIN INDETERMINADA LATENTE, TARDIA O TERCIARIA SI
NO
SIFILIS DE EVOLUCIN INDETERMINADA LATENTE, TARDIA O TERCIARIA SI
NO
PENICILINA CRISTALINA IV 4'000.000UI C/4HORAS POR 10 - 14 DIAS
PENICILINA IM 2.4'000.000UI POR SEMANA POR 3 DOSIS
PENICILINA BENZATINICA IM 2.4'000.000UI 1 DOSIS
BUSQUEDA DE CONTACTOS SEXUALES
BUSQUEDA DE OTRAS ETS
RPR O VDRL CUANTITATIVO A LOS 3 MESES DEL TRATAMIENTO
DISMINUCIN DE TITULOS >2 DILUCIONES SI
NO 1
NO
RPR O VDRL CUANTITATIVOS A LOS 6 MESES DEL TRATAMIENTO
< DE 1.8 O NO REACTIVO
SI
FIN
RN CON SIFILIS CONGENITA
PENICILINA CRIST ALINA 100000 A 150000 UI/Kg/IV 2 DOSIS POR DIA POR 7 A 10 DIAS
CONTROL CLINICO Y RPR O VDRL CUANTITATIVO A LOS 3 MESES DEL TRATAMIENTO
NO
DISMINUCIN DE TITULOS > DE 2 DILUCIONES SI
CONTROL CLINICO Y RPR OVDRL CUANTITATIVO A LOS 6 MESES DEL TRAT AMIENTO. SI VDRL +, PUNCION LUMBAR Y VDRL EN LCR
NO
CLINICAMENTE SANO Y TITULOS < DE 1.8 VDRL-EN LCR SI
CONTROL CLINICO Y RPR OVDRL CUANTITATIVO A LOS 12 MESES DEL TRAT AMIENTO.
NO
CLINICAMENTE SANO Y TITULOS < DE 1.8 SI
FIN
Transmisin congnita
Sfilis primaria y secundaria es del 100%
Sfilis latente temprana
50% Nacimiento pre trmino 50% SC
20% Sanos 70% Sfilis latente tarda
Cuadro clnico en la Recin nacido (> 50% asintomticos al nacer)
Sfilis temprana (2 primeros aos de vida)Sfilis primaria
Sfilis tarda (despus de los 2 aos)Sfilis tardia
Osteocondritis caracterizada por epifisitis
Rinitis- Nariz en silla de montar
TRATAMIENTO SIFILIS GESTACIONAL El esquema a elegir depende de si la edad gestacional. Si es mayor de 34 semanas, debe utilizarse penicilina cristalina endovenosa a 4 millones de UI cada 4 horas durante 10 a 14 das. Si existe amenaza de parto pretrmino se remitir por alto riesgo. Debe intentarse el diagnstico del compromiso fetal.
TRATAMIENTO SIFILIS GESTACIONALSi la edad gestacional es menor de 34 semanas, el esquema se seleccionar segn el estadio, as: Sfilis de evolucin indeterminada, o latente tarda, o terciaria excepto neurosfilis : penicilina benzatnica intramuscular a 24 millones de UI cada semana por tres dosis. Sfilis primaria, o secundaria, o latente temprana : penicilina benzatnica intramuscular a 24 millones de UI una dosis. Neurosfilis: penicilina cristalina endovenosa a 4 millones de UI cada 4 horas durante 10 a 14 das.
TRATAMIENTO SIFILIS CONGENITALos esquemas antibiticos especficos son los dos siguientes: Penicilina Cristalina G acuosa 100,000 a 150,000 unidades/kg/da intravenosa, administrados en dosis fraccionadas de 50,000 unidades/kg cada 12 horas durante los 7 primeros das de edad, y cada 8 horas despus, por un total de 10-14 das. Si hay compromiso de Sistema Nervioso Central durante 14 das. O Penicilina G procanica 50,000 unidades/kg/dosis intramuscular, una vez al da durante 10-14 das. Si el tratamiento se interrumpe, debe reiniciarse. Este ltimo esquema de tratamiento con penicilina procanica no requiere atencin intrahospitalaria. Si el recin nacido tiene VDRL positivo en lquido cefaloraquideo, el tratamiento se har con penicilina cristalina durante 14 das.