SICU 사례연구

06802011박민수

- 최 OO – 진단명 : Hemoperi-toneum

질환의 정의 : 외상 등으로 복부에 충격을 받아 복강 내의 장기의 손상이나 파열로 인해 출혈이 생기는 것

질환명 : Hemoperitoneum

이론적 고찰

원인 1. 외상으로 복강 내 장기의 파열2. 복부장기의 염증 ( 복막염 , 충수염 / 장티푸스에 의한 장의 천공 , 자궁외 임신의 파열 , 위궤양 / 십이지장궤양의 천공 등 ) 등 혈액의 급격한 상실

증상 통증 , 창백 , 체온하강 , 권태감 , 얕고 빠른 호흡 , 오심 , 구토 , 식욕부진 , 빈맥 , 허약감 , 저혈압 , 식은땀

진단검사

복부천자술 , 복부 CT , 진단적 복강 세척법 , 진단적 복강경 , 복부 초음파

치료 1. 개복술 , 하행대동맥의 결찰 대량의 복부 손상을 받고 혈복강에 의한 저혈압이 있는 환자에서 대동맥 결찰술

2. 비장손상의 경우 비장절제술3. 혈관 조영술 , 색전술

간호 1. 진통제로 통증을 감소2. Ice bag( 복부와 사지의 보온 ) 을 대어준다3. 통증 관리 요법 적용

환자명 : 최 OO 입원일 : 5 월 9 일 진단명 : Hemoperitoneum( 혈복증 ) 연 령 : 16 세 성 별 : 남 종 교 : 무 학 력 : 고등학교 재학중

간호사정

건강력1. 가계도

아버지45

환자16

형20

어머니42

2. Phx(Past history) 과거력과거 질환 : 무

입원 경험 : 무

수술 경험 : 무

발병 당시

1. 발생 : 발병 당일 새벽 , 오토바이를 타던 중 가드레일 부딫쳐 교통사고 발생 . ER 통해 입실

2. 주증상 (Chief complain)

Abdominal pain, Dyspnea, Chin bleeding

3. 처치

현병력

- 응급실 1. 비강 캐뉼라를 통해 02 5L/min 공급 (SpO2 : 95%) 2. 창상 : 턱부분에 5cm 단순 찰과상 , 봉합 X 3. CT- 촬영 : 복부 , 가슴 , 얼굴 , 뇌 4. 카테터 삽입 : Foley, 쇄골하 정맥 , 대퇴 정맥 5. 수혈 : 수술전 P-RBC 20 unit , FFP 20 unit 투여 6. Fentanyl 100mg 투여실시

- 일반외과 진단 : Spleen Laceration , Traumatic pneumothorax(Lt) , -> Splenectomy 실시 , NPO, Antibiotis 처방

- 흉부외과 진단 : Traumatic pneumothorax, Lung contusion both, -> ICU care 실시

처 치

사정당시의 현 병력 주증상 : 기도삽입과 관련된 통증 분비물 과다배출 복부 혈액 배액

간호사정 당시의 현병력

키 : 182cm 체중 : 80 kg 활력징후 : 혈압 : 120/80 mmHg , 체온 : 37.5 맥박 : 75 회 , 호흡수 : 20 회 소화기계 - 연하기능 : 모름 - 치아상태 : 치열이 고르고 단정하다 - 오심 , 구토 : 존재

신체검진

신체검진

오심 O

구토 O

통증 O

변비 X

설사 X

비위관 영양 X

배변습관 X

장음 감소된 장음- L-tube 를 통해 feeding 이 되는 것이 아닌 , ‘ 위장내 석션’을 위함 . - 배변양상은 확인할 수 없으나 , 기도 삽관으로 인해서 오심 및 구토 , 통증

호소

심박동수 75 회 – 정상

심계항진 X

흉통 O

현기증 O

심장문제는 없으나 , 폐 좌상 및 기도 삽관으로 인해 현기증이 있다 .

소변색 Straw ( 미색 )

1 일 소변량 1500ml

도뇨경험 무 , 유치도뇨관 삽입중

유치도뇨관을 삽입하고 있어서 요로감염의 위험성을 갖고 있다 .

보행상태 X

근력 힘이 떨어져 있다

보조기 사용여부 사용하지 않음

침대에만 누워있어서 근력이 약화되어 있음

5 월 10 일

의식 Drowsy

언어능력 손으로 글씨 쓴다

운동 불가

감각 건드리면 반응한다

마비 없음

반사 정상 반사 능력

의식은 Drowsy 하고 , 기관내 삽관으로 인해서 말은 못하고 손으로 글씨 쓴다 .

5 월 11 일

의식 Alert

언어능력 말을 하지만 , 흉통으로 인해서 많이 못함

운동 팔을 움직이지만 몸은 통증으로 부동

감각 가까이 다가가면 깬다

마비 없음

반사 정상 반사

의식은 Alert 하고 , 기관삽관 제거로 말을 하며 점점 정상으로 돌아오는 중

피부색 하얀색 ( 대상자 피부가 하얗다 )

탄력성 탄력적이다 ( 젊음 )

병변 턱 , 사지 , 몸통에 상처

손톱 정상 갈라진 곳 없음

발톱 정상

머리카락 청소년기라 피지분비가 많아서 굳어있음

구강점막 건조함

대상자가 젊어서 피부에 욕창이나 건조해지는 증상은 발견하지 못함교통사고로 인해서 턱 , 사지에 약 2~5cm 정도의 상처

영양

1 일 식사량 없음

식사량 없고 NPO 실시

대인관계 및 의사소통

질병관련 대인관계 문제 사고로 인해서 부모님께 심려를 끼쳐 죄송하게 생각

가족내 사회적 역할 문제 동생의 역할그 외 의사소통 장애의 원인 외상으로 인한 흉통 , 복통

정서적 상태

입원과 관련된 정서적 반응 부끄럽다 , 죄송하다

질병과 관련된 정서적 반응 모습이 변할까 두렵다

지지체계 어머니 , 아버지

사고로 인해서 자신의 모습이 변할까 두려워 하고 있음 .

활동 및 수면

운동의 종류 운동 하지 않는다

운동의 빈도 하지 않는다

수면시간 하루 10 시간 이상

수면양상 자다가 간호 수행시 자주 깬다

수면 보조수단 없음

환자는 ICU 에서 케어를 받으므로 , 자다가도 자주 간호사에 의해 깬다 . 또한 주변 환경 때문에 깊은 잠에 들지도 못한다 .

건강관리

입원전 모름

입원 동안 없음

질병 관련 없음

음주 , 흡연 무

대상자는 교통사고 이므로 질병에 관한 건강관리는 없다 .

약물명 투여 용량 투여 경로

투여 목적 부작용

Flomoxef 500mg x 2V bid

I.V 외상 및 수술창 등의 표재성 2 차감염 예방

쇼크 , 과민반응

Famotidine 20mg x 1A bid I.V 대수술후 상부소화관출혈의 억제

쇽 ,  범혈구 감소 , 간기능 장애 ,  황달

Bromhex-ine HCL

4mg x 1A tid I.V 객담배출곤란 해소 쇼크 , 두드러기 ,  기관지경련

p-Aminomethyl Benzoic Acid

50mg x 1A tid I.V 수술 중 및 수술 후의 출혈 예방 및 치료

혈전 ,  두통 ,  어지러움 ,  혈압강하

Tramadol HCl

50 mg x 1A PRN

I.M 중증 및 중등도의 급만성 동통

발작 , 호흡억제

투여약물

약물명 투여용량 투여경로

투여목적 부작용

Calcium Gluconate

2A + NS100ml qd

I.V 저칼슘혈증에 의한 테타니 또는 그 관련 증상 예방

구토, 변비, 위장통

Fentanyl V(1g)+ N/S 100ml

I.V 단시간의 진통작용 무호흡 , 혈압강하

Sivelestat Sodium Hydrate

3V(300mg) + N/S 100ml

I.V 급성폐손상의 개선 호흡곤란 , 간기능장애 및 황달

H/S + KCL + NaCl + Vit K

1L + 40mEq + 80mEq + 1v

I.V 세포외액의 보급ㆍ보정 대사성 산증의 보정

뇌부종, 폐부종, 말초부종이

투여약물

검사 항목 검사 결과 임상적 의의

일반화학검사 WBC - 12Hb – 12.7PLT – 155HCT – 37MCV – 77MCH – 31.2MCHC – 30Ca – 7.69Protein – 4.99Albumin – 3.15AST(SGOT) – 111ALT(SGPT) – 47

WBC 가 증가한 것은 염증반응이 있다는 것HCT 가 감소 한 것은 외상성 상해 , 수술같은 혈액손실MCV 와 MCHC 가 감소한 것은 과도한 혈액 손실로 인한 철분 손실 반영Ca 감소는 안절부절 못함 , 근육의 떨림 , 발이나 손의 경련이 일어 난다 .Protein 감소는 Vit K 감소를 나타냄Albumin 감소는 출혈소견을 나타낸다 .AST 와 ALT 상승은 골격근 질환을 나타냄

진단적 검사

PT/aPTT 14.9/40 sec 정상

신장기능검사 BUN – 5.3 mg/dl Creatine – 0.79 mg/dlProtein – 4.19 mg/dl

BUN 이 감소는 수액 등으로 인해 혈액희석이 된 것 , 영양불량으로 인해 발생

ABGA 검사 Ph - 7.401 PCO2 - 38.5 mmHgPO2 – 94.6 mmHgHCO3 – 23.9 mEqSaO2 – 97 %

정상

소변검사 SG – 1.030Ph – 7.0Protein - +-Glucose – -케톤 - +++Blood - -Bilirubin, Urobilirubin - -WBC - +

Protein 이 나오는 것은 신장질환 , 신부전 , 과로 , 요로감염등으로 인해 나온다 .케톤이 나오는 것은 기아 , 심한 구토 등으로 인해 발생

ABO 혈액형 및 Rh(D) 혈액형 검사

ABO Cell Type – OABO Serum Type – ORH Type - +

환자는 O 형 Rh 양성인 혈액을 갖고 있다 .

발생 일 간호진단 근거자료 ( 주관적 / 객관적 자료 )

5/10 일 기관지 분비물과 관련된 비효과적인 기도 청결

주관적 : 환자는 손으로 ‘기관’을 손가락으로 가리킨다 .

객관적 : SpO2 90mmHg 로 감소 ,

기관 석션시 분비물 배출 ,

bromhexine 투약

ICU 환경으로 인한 수면양상 장애 주관적 : 환자는 자꾸 잠만 잔다

객관적 : 불이 매일 켜져있는 환경 , 타 대상자 처치의 소음 ,

기계음 ,

수술 후 상처로 인한 2 차 감염의 위험성

주관적 : 객관적 : 복강 수술 실시 ( 비장 적출술 ) 후 WBC 상승 , 항생제 투여중 (Flomoxef), 지혈제(famotidine) 사용 중 , 복부혈액 배액 중

간호진단

발생 일 간호진단 근거자료 ( 주관적 / 객관적 자료 )

5/11 일 비효율적 기침으로 인한 폐렴 위험성 주관적 : “ 가슴이 아파서 기침하기가 힘들어요”

객관적 : 기계에 의한 강제적 호흡 , 0-10 통증 사정 척도를 이용했을 때 8 정도의 흉부통증 , 그르렁 거리는 기침

상처로 인해 변하는 외모에 대한 불안 주관적 : “ 턱이 쓰라려요 , 제 모습이 어떤가요 ? 많이 찢어졌어요 ?”

객관적 : 턱 부위에 4cm 정도의 찢겨져 나간 상처 존재

대화시 통증으로 인한 피로감 주관적 “평소보다 대화하는게 너무 힘들어요 , 많이 피곤합니다”

객관적 : 말할때 통증호소 . 0-10통증 사정 척도를 이용시 8정도의 통증 , 통증억제를 위해 진통제 투여중

발생 일 간호진단 근거자료 ( 주관적 / 객관적 자료 )

5/11 일 금식으로 인한 영양불균형 주관적 자료 : “ 배가 고파요 , 햄버거 먹고 싶어요”

객관적 자료 : 금식 (NPO) 실시 중 , BUN 감소

http://cpl.yonsei.ac.kr/chemi/manual_chem/manual_chem.htm - 혈역학적 검사

서울 아산병원 복강내 출혈 자료 http://healthinfo.amc.seoul.kr

간호진단 : NANDA (2009~2011) 약물정보 – WWW.DRUGINFO.CO.KR WWW.KMLE.CO.KR 외상성 혈복증에 대한 임상적 고찰 – 대한 외상학회지 VOL 11. NO.1 JUNE 1998

참고문헌