SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA

SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA SHEYLA CASAS LAGO. MIR IV CARDIOLOGÍA

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A

CORUÑACORUÑA

Infecciones relacionadas conMP y

DAI

FisiopatologíaEpidemiología EtiologíaFactores de riesgoProfilaxis antibióticaClínicaDiagnósticoTratamiento Pronóstico

INFECCIONES RELACIONADAS CON MP Y DAIINFECCIONES RELACIONADAS CON MP Y DAI

FISIOPATOLOGÍA

Infección por vía hematógena (Gram + y Cándida)Infección por vía hematógena (Gram + y Cándida)

Dispositivos Dispositivos intracardíacos intracardíacos

Inóculo durante Inóculo durante el implanteel implante

INFECCIÓN de INFECCIÓN de DISPOSITIVODISPOSITIVO

Erosión próxima a la Erosión próxima a la zona del implantezona del implante

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

Peinado et al. Revista Española de Cardiología 2009; 62: 1435-49. Coma et al. Revista Española de Cardiología 2009; 62: 1450-63. Baddour et al

Circulation 2010; 121: 458-77. Voight et al JACC 2006; 48:590-91. Uslan et al Arch Intern Med 2007;167:669-675

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Incidencia de implante: - Importante en tasa de implantes

- + MP en números absolutos, pero > incremento en DAI

Incidencia de infección:

- Variable (0,13-19,9% para MP)

- > parte localizadas en bolsa

- 10% endocarditis

EN ASCENSOEN ASCENSO

Cabell et al. Am Heart J 2004.; 147: 582-6Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77

Voight et al JACC 2006; 48:590-91


Y por qué tanta infección?....Y por qué tanta infección?....

70% son >65a.

20-35% >80a.

>75% 1 ó + comorbilidades

Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77

Ferguson et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111: 742-51


Coste económico:

* Prolonga hospitalización

* Requiere tratamiento:

- Antibioterapia prolongada

- Recambio de dispositivo

Infección de MP: 24459 ± 14585$

Infección de DAI: 57213$

ETIOLOGÍA

Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859Chua et al. Ann Intern Med 2000;133: 604-608

Aparición + precoz en DAI Aparición + precoz en DAI > > proporción de S. Aureusproporción de S. Aureus

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

* 60-80% Staphylococcus:

- S. Aureus: precoz y bacteriemia - S. Epidermidis: tardía y <expresión* Infecciones polimicrobianas: DM y glucocorticoides

Flora Flora cutáneacutánea

FACTORES DE RIESGO

Papel del dispositivo:

* Tipo de polímero de plástico

* Tipo de superficie

* Forma y tamaño del dispositivo

Papel de las bacterias:

* Biofilm: comunidades bacterianas complejas dispuestas en capas en una matriz glicoproteica

* Prototipo: estafilococos

* Ventajas:

- Variaciones fenotípicas

- Resistencia a antib.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Papel del paciente:

* Inmunosupresión: IRC (FG estimado < 60 ml/min/1.72m), corticoides

* ACO

* Comorbilidades: DM, ICC, tabaquismo…

Papel del procedimiento:

* Periprocedimiento: ausencia de profilaxis, hematoma post-qx, MP provisional previo, estancia hosp. prolongada

* Reintervenciones y recambios de dispositivos; cantidad de dispositivos

* Experiencia del operador

* Bacteriemias en pacientes con dispositivos (ppalmente S. aureus)

Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77De Oliveira et al. Circ Arrythm, Electrophysiol 2009; 2: 29-34Nery et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2010:21;786-790

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

PROFILAXIS ANTIBIÓTICAPROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Da Costa et al. Circulation 1998; 97: 1796- 1801De Oliveira et al. Circ Arrythm, Electrophysiol 2009; 2: 29-34Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77

* Objetivo: Reducir los microorganismos que contaminan el campo quirúrgico durante la intervención.

* Principios: - Antibiótico seguro, barato y bactericida. Espectro adecuado. - 1ª dosis proporcione niveles al inicio. - Mantener [ ] durante toda la intervención.

* Demostró reducir incidencia a corto plazo de infección de bolsa de MP, erosión y septicemia

VALOR DE LA PROFILAXISVALOR DE LA PROFILAXIS

Da Costa et al. Circulation 1998; 97: 1796- 1801De Oliveira et al. Circ Arrythm, Electrophysiol 2009; 2: 29-34Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77

Ensayo prospectivo, randomizado y doble ciego (1000 p)

- Placebo 335 pacientes- Cefazolina 1 gr iv 314 pacientes Seguimiento: 10 d., 1, 3 y 6 meses tras el alta End point primario: infección de bolsa o sistémica Resultados:- Riesgo de infección 0,63% en grupo cefazolina vs

3,28% en grupo placebo (p=0,016)- Factores de riesgo: Ausencia de profilaxis, primoimplante

(vs recambio), hematoma postqx, duración de procedimiento


PROFILAXIS ANTIBIÓTICAPROFILAXIS ANTIBIÓTICA

* Recomendaciones AHA 2010: - Cefazolina 1-2 g iv , 30-60 minutos antes del procedimiento - Vancomicina 1 g iv, 2 horas antes del procedimiento Profilaxis antibiótica no indicada en procedimientos invasivos no relacionados con manipulación del dispositivo

* Otras medidas de profilaxis: - Uso de antisépticos locales - Rasurado inmediato al procedimiento - Durante el procedimiento: asepsia y reducción del hematoma - Cuidados post-implante: no profilaxis antibiótica, seguimiento precoz y educación del paciente

CLÍNICA

Precoces: 3-6 meses

Contaminación durante la Cx

Tardías: 6-27 meses

Erosiones y necrosis adyacente

Retrasadas: largo plazo

* Precoz: 1º mes

* Tardía: 1º año

* Retrasada: > 1

año

CLASIFIC. TEMPORAL

CLÍNICACLÍNICA

Jiménez Bello. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009Dy Chua et al. PACE 2005;28:1276-1281

Decúbito de MP:Erosión de la piel

exposiciónNo datos de infección

Infección de la bolsa: Signos inflamatorios locales Sin manifestaciones

sistémicas

Infección endovascular:Porción intravenosa del MP

CLASIF. POR LOCALIZACIÓN

(anátomo-clínica)

CLÍNICACLÍNICA

CLÍNICACLÍNICA

Fiebre (75%)

Escalofríos (75%)

Malestar (36%)

Náuseas (20%)

Sudoración (32%)

Hipotensión: TAs < 90mmHg (20%)

Soplo (43%)

ICC (43%)

Embolia pulmonar (27%)

SÍNTOMAS SISTÉMICOS

Eritema (39%)

Dolor (39%)

Hinchazón (45%)

Calor (25%)

Reblandecimiento (32%)

Supuración (25%)

Ulceración cutánea (9%)

Erosión (7%)

Hallazgo exudado intracx (47%)

SÍNTOMAS LOCALES

Hallazgos de laboratorio:Hallazgos de laboratorio: - Leucocitosis (59%)- Leucocitosis (59%)

- Anemia (66%)- Anemia (66%)

- VSG elevada (59%)- VSG elevada (59%)

- Hemos + (77%)- Hemos + (77%)

- Cultivo + exudado bolsa (61%)- Cultivo + exudado bolsa (61%)

- Cultivo + cables (79%)- Cultivo + cables (79%)

Jiménez Bello. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-59

Tipo infecciónTipo infección Incidencia Incidencia relativarelativa Posibles HallazgosPosibles Hallazgos Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Infección de Infección de bolsa del bolsa del generadorgenerador

52-90%52-90%

EnrojecimientoEnrojecimientoDehiscencia heridaDehiscencia heridaSupuraciónSupuraciónFístulasFístulasFluido en la bolsaFluido en la bolsaFibrosisFibrosisDolor localDolor local

1.Hematoma1.Hematoma2.Seroma2.Seroma3.Eritema reticular telangiectásico3.Eritema reticular telangiectásico

Infección Infección endovascularendovascular 10-48%10-48%

FiebreFiebreSignos infección de bolsaSignos infección de bolsaHemocultivos +Hemocultivos +Bacteriemia recurrenteBacteriemia recurrenteVegetacionesVegetacionesEmbolismos pulmonares Embolismos pulmonares sépticossépticos

Bacteriemia sin infección de electrodosBacteriemia sin infección de electrodos

CLÍNICACLÍNICA

Jiménez Bello. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

HemocultivosEcocardiograma


Klug D et al. Circulation 1997; 95: 2098-107Vilacosta et al. Circulation 1994; 89: 2684-87

ECOCARDIOGRAMA

ETT: Baja sensibilidad (40-63%) Permite valorar IT y complicaciones ETE:Mayor sensibilidad (90%)- Ventana acústica- Reverberación de cables- AD, VCSValoración: - Anclaje, tamaño y movilidad de

vegetación- Válvulas y endocardioLimitaciones:- Si es negativo no excluye- Dx diferencial: trombo, strands

Ppal herramienta de dx por Ppal herramienta de dx por imagenimagen

* ETE no es * ETE no es obligatorio en EI obligatorio en EI

sobre válvula sobre válvula nativa derecha nativa derecha

aislada si ETT de aislada si ETT de buena calidadbuena calidad

Habib G et al. Guías europeas de EI 2009


Feuchtner et al. JACC 2009; 53: 436-444Abichkzer et al. J Nucl Cardiol 2009

Haase Vind et al. J Nucl Cardiol 2010;17:516-9


OTRAS TÉCNICAS DE IMAGEN

TAC Pruebas de ventilación-

perfusión Radiología nuclear

- Tc-99m- I-111- Ga-67- PET-TC

Flebografía


HEMOCULTIVOS

< rendimiento que en otros tipos de endocarditis (60-80%)

Importante:- Obtener al menos 2 hemos- Extraer incluso sin fiebre- Extraer antes del tto. y extremando

medidas de asepsia Limitaciones:- Antibioterapia previa- Naturaleza de agente causal- Endotelización de las vegetaciones


Base del diagnóstico y Base del diagnóstico y tratamientotratamiento

Klug et al Am Heart J 2005; 149: 322-28Chua et al. PACE 2005; 28: 1276-81Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77


OTROS CULTIVOS

Exudados purulentos de bolsa- Torunda S 31%- Cultivo de tejido biopsiado S 69%

Porción extra/intravascular de cables (80%)

No recomendado aspiración percutánea

Siempre Siempre cultivar cables/bolsa tras explante

Criterios modificados de DUKECriterios modificados de DUKE

Endocarditis definitiva: A. Criterios patológicos

B. Criterios clínicos:

2 criterios >

1 criterio > y 3 criterios <

5 criterios <

Endocarditis posible:

1 criterio > y 1 criterio <

3 criterios <

Durack DT et al. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994 Mar;96(3):200-9Li et al. Clin Infect Dis. 2000;30:633-8


CRITERIOS MAYORES:

* Hemocultivos +:

- Microorganismos típicos en 2 hemos separados

- Hemos persistentes positivos

- 1 hemo positivo para Coxiella Burnetii

* Evidencia de afectación endocárdica:

- Ecocardiograma +

- Nueva regurgitación valvular

CRITERIOS MENORES:

* Predisposición

* Fiebre >38ºC

* Fenómenos vasculares

* Fenómenos inmunológicos

* Evidencia microbiológica

Sospecha de infección de Sospecha de infección de dispositivodispositivo

Realización de hemocultivosRealización de hemocultivos

Si hemos positivos, o Si hemos positivos, o negativos pero tras negativos pero tras

antibióticoantibiótico

ETEETE


Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859Baddour et al Circulation 2010; 121: 458-77

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Extracción de dispositivo

Antibioterapia

TRATAMIENTO antibióticoTRATAMIENTO antibiótico

No hay consenso sobre duración de tratamientoni momento de paso de iv vo Duración en función de:- Extensión de infección- Organismo causal- Presencia y duración de bacteriemia- Complicaciones asociadas (valvulopatía, osteomielitis…)

● Contabilizar duración desde explante

CARACTERÍSTICAS de antibiótico: Dirigido a microorganismo aislado en hemos Si negativos tto. de bacterias de piel o nosocomiales Antibióticos bactericidas Dosis iv altas

López Medrano. Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77


INFECCIÓN LOCAL: * Sin afectación del dispositivo: tto. oral 7-10 d.

* Infección de bolsa: tto. 10-14 d. Ojo si complicaciones o hemos +

INFECCIÓN ENDOVASCULAR: endocarditis infecciosa o hemos + * Desde extracción de dispositivo, tto. al menos 2 sem. iv

* Si complicac. o hemos + >24h tras retirar dispositivo tto. 4-6 sem. iv

BACTERIEMIA DE OTRO ORIGEN en presencia de dispositivo * Habitualmente catéter venoso

* ETE * Si BGN y persistencia de fiebre o bacteriemia a pesar de tto adecuado, o

recaída de la endocarditis: extracción de dispositivo * Si S. aureus tratar como bacteriemia complicada y retirar dispositivo


*Grupo especial de pacientes no *Grupo especial de pacientes no subsidiarios de extracción de subsidiarios de extracción de

dispositivo:dispositivo:Tratamiento supresor a largo plazo con Tratamiento supresor a largo plazo con

B-lactámicosB-lactámicosRecidiva 8% y alta mortalidadRecidiva 8% y alta mortalidad

Sospecha de infección dispositivoSospecha de infección dispositivo

HemocultivosHemocultivos

No complicac.No complicac.

Hemocultivos + o antibioterapia previaHemocultivos + o antibioterapia previa Hemocultivos negativosHemocultivos negativos

ETEETEInfección Infección

bolsabolsaErosión Erosión

generador/cablegenerador/cable

Vegetación Vegetación válvulaválvula

Tto. 10-14 díasTto. 10-14 días Tto. 7- 10 díasTto. 7- 10 días

ComplicacionesComplicaciones

Vegetación Vegetación cablecable

Tto. EITto. EI

ETE ETE negativonegativo

Tto. 4-6 Tto. 4-6 semanassemanas

S. AureusS. AureusNo S. aureusNo S. aureus

Tto. 2-4 semanasTto. 2-4 semanasRepetir ETE si 2 semRepetir ETE si 2 sem

Tto. 2 Tto. 2 semanassemanas

Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77


EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVOEXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO

En quién?? Siempre, salvo:- Infecciones superficiales o de la herida sin afectación de

dispositivo- Pacientes con gran comorbilidad

Cómo?? Percutánea vs Cx abierta - Vegetaciones grandes (>2 cm)

Cuándo?? Tras iniciar antibioterapia


Schulze et al. JACC 2010;55:886-94

Siempre obtener nueva tanda de hemos tras extracción!!

EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVOEXTRACCIÓN DE DISPOSITIVO

Extracción percutánea:- Métodos de tracción directa- Métodos de contra-tracción- Tipos de vainas: * Simples * Vainas RF o Vainas láser

Incidencia de complicaciones >:

0.4-1.4%

Cuadernos estimulación cardiaca. Vol 2. Nª 5. Septiembre 2009Schulze et al. JACC 2010;55:886-94

Se prefiere implante contralateral o epicárdico!!

Cuándo implantar el nuevo Cuándo implantar el nuevo dispositivo??dispositivo??

IMPLANTE DE NUEVO DISPOSITIVOIMPLANTE DE NUEVO DISPOSITIVO

Hemocultivos +Hemocultivos +ETE +ETE +

Hemocultivos +Hemocultivos +ETE -ETE -

Infección de bolsa/ Infección de bolsa/ erosión de cable o generadorerosión de cable o generador

Repetir hemocultivos tras Repetir hemocultivos tras explanteexplante

Hemocultivos – a las 72 hHemocultivos – a las 72 h

Vegetación Vegetación en válvulaen válvula

Vegetación Vegetación en cableen cable

Implante, si son negativos a las Implante, si son negativos a las 72 h72 h

Implante después de un adecuado Implante después de un adecuado desbridamiento de la bolsadesbridamiento de la bolsa

Implante de Implante de dispositivo 14 dispositivo 14

días después de días después de 1º hemo -1º hemo -

Implante de Implante de dispositivo si a dispositivo si a las 72 h hemos las 72 h hemos

– –

Reevaluar siempre la indicación o Reevaluar siempre la indicación o necesidad del dispositivonecesidad del dispositivo

Baddour et al. Circulation 2010; 121: 458-77

* Si MP-dependiente: implantar vía

epicárdica

Repetir hemocultivos Repetir hemocultivos tras explantetras explante

Resumiendo el manejo de Resumiendo el manejo de infecciones de dispositivos infecciones de dispositivos

……

● SiempreSiempre retirar al menos 2 hemos en la evaluación inicial retirar al menos 2 hemos en la evaluación inicial

● SiempreSiempre que sean + o si son – pero tras tto antibiótico o si que sean + o si son – pero tras tto antibiótico o si hay síntomas sistémicos, debe realizarse ETE (si es negativo hay síntomas sistémicos, debe realizarse ETE (si es negativo y persiste la sospecha, repetir a los 7-10 días)y persiste la sospecha, repetir a los 7-10 días)

● ETT, por su baja sensibilidad, no descarta EIETT, por su baja sensibilidad, no descarta EI

● Salvo en infección superficial, Salvo en infección superficial, siempresiempre retirar el dispositivo y retirar el dispositivo y tomar cultivos de bolsa y cablestomar cultivos de bolsa y cables

● Una vegetación grande no implica explante qxUna vegetación grande no implica explante qx

● SiempreSiempre repetir hemos tras retirar el dispositivo y si repetir hemos tras retirar el dispositivo y si permanecen + permanecen + antibioterapia al menos 4 sem. antibioterapia al menos 4 sem.

● Si cursan con complicaciones Si cursan con complicaciones tto 4-6 sem. tto 4-6 sem.

● Paso a vo tras retirar dispositivo y si antibiograma muestra Paso a vo tras retirar dispositivo y si antibiograma muestra sensibilidad ante un fármaco oral que esté disponiblesensibilidad ante un fármaco oral que esté disponible

● Reevaluar siempre la indicación del dispositivo Reevaluar siempre la indicación del dispositivo

● Si precisa nuevo sistema, implante contralateral tras Si precisa nuevo sistema, implante contralateral tras negativizarse los cultivosnegativizarse los cultivos

● Si no se explanta Si no se explanta tto ATB prolongado tto ATB prolongado

Adaptado de Sohail et al. JACC 2007

PRONÓSTICO

Baman et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:129-134Murdoch et al. Arch Intern Med. 2009;169(5):463-473Sohail et al. JACC 2007; 49: 1851-1859Chua et al. Ann Intern Med 2000;133: 604-608

Elevada morbi-mortalidad:

* Mortalidad 31-66% si manejo conservador

* Mortalidad 3-18% si tto. antibiótico y explante del sistema

Complicaciones de infección: artritis séptica, osteomielitis, abscesos, trombosis de VCS o subclavia, TEP, ICC, sepsis…

Factores de peor Px: embolismos sistémicos, IT moderada/severa, disfunción VD, IR (creat. >1.5), EAP, complicaciones paravalvulares, vegetaciones mitrales, S. aureus o coagulasa negativo

Tamaño y movilidad de vegetaciones no se asoció a > mortalidad

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

indicaciones e implantes de dispositivos indicaciones e implantes de dispositivos intracardíacosintracardíacos

prevalencia de infeccionesprevalencia de infecciones

Máxima atención en las medidas de prevenciónMáxima atención en las medidas de prevención

Manejo “agresivo” tanto diagnóstico como Manejo “agresivo” tanto diagnóstico como terapéuticoterapéutico

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNGRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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