Upload
lelien
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Seulontavaihtoehdot ja riskitHannele Laivuori
HUSLAB Perinnöllisyyslääketieteen yksikköJaakko Ignatius
TYKS, Perinnöllisyyslääketiede 7.12.2009 / versio 2
Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius1
Tavoitel Ymmärtää seulonnan vaiheet ja strategial Ymmärtää riskin ja riskiryhmään joutumisen käsitel Ymmärtää mitä seulonnassa saatu tulos tarkoittaa ja osata antaa asiakkaalle oikea ensitieto
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 2
Tavoitel Ymmärtää seulonnan vaiheet ja strategia
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 3
Kaikkiin raskauksiin liittyy riskejä – äidin iästä ja terveydentilasta riippumattal Merkittävä epämuodostuma todetaan noin 2-3 vastasyntyneellä sadasta l Osa näistä voidaan todeta ultraäänitutkimuksissa jo raskauden aikanal Noin 1:200 vastasyntyneestä epämuodostumien syynä on jokin kromosomipoikkeavuusl Tavallisin kromosomipoikkeavuus on 21-trisomia eli Downin oireyhtymä
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 4
Sikiöseulonnan vaihtoehdot
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 5
Ensimmäinenneuvolakäynti:
Neuvonta
Neuvonta,jatkotutkimus,
hoidon taikeskeytyksensuunnittelu
Ei osallistukromosomiseulontaan
eikäultraäänitutkimuksiin
Normaali raskauden seuranta
Rvko 10+0 - 13+6yleinen ultraääni
Rvko 9+0 - 11+6 veriseula ja
Rvko 11+0 - 13+6 NT jayleinen ultraääni
TAIRvko 15+0 - 16+6 veriseula
ja yleinen ultraääni
Ei osallistukromosomi-seulontaan
Osallistuukromosomi-seulontaan
Rvko 18+0 – 21+6rakenne-ultraääni
Rvko ≥24+0 jälkeen
rakenne-ultraääni
P
PP
PNeuvonta,
jatkotutkimus,hoidon
suunnittelu
P = poikkeava löydösNT = niskaturvotusRvko =raskausviikko
Sikiöseulonnan vaihtoehdotl Ei osallistu kromosomiseulontaan eikä raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin
l Ei osallistu kromosomiseulontaan, mutta osallistuu raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin
l Osallistuu kromosomiseulontaan ja raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 6
Sikiöseulonnan vaihtoehdot
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 7
Ensimmäinenneuvolakäynti:
Neuvonta
Neuvonta,jatkotutkimus,
hoidon taikeskeytyksensuunnittelu
Ei osallistukromosomiseulontaan
eikäultraäänitutkimuksiin
Normaali raskauden seuranta
Rvko 10 -14yleinen ultraääni
Rvko 8-11 veriseula jaRvko 10 -12 NT jayleinen ultraääni
TAIRvko 14 -15 veriseula
ja yleinen ultraääni
Ei osallistukromosomi-seulontaan
Osallistuukromosomi-seulontaan
Rvko 18 -21rakenne-ultraääni
Rvko ≥24rakenne-ultraääni
P
PP
PNeuvonta,
jatkotutkimus,hoidon
suunnittelu
P = poikkeava löydösNT = niskaturvotusRvko =raskausviikko
Ei osallistu kromosomiseulontaan eikä raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 8
Ensimmäinenneuvolakäynti:
Neuvonta
Neuvonta,jatkotutkimus,
hoidon taikeskeytyksensuunnittelu
Ei osallistukromosomiseulontaan
eikäultraäänitutkimuksiin
Normaali raskauden seuranta
Rvko 10 -14yleinen ultraääni
Rvko 8-11 veriseula jaRvko 10 -12 NT jayleinen ultraääni
TAIRvko 14 -15 veriseula
ja yleinen ultraääni
Ei osallistukromosomi-seulontaan
Osallistuukromosomi-seulontaan
Rvko 18 -21rakenne-ultraääni
Rvko ≥24+0 jälkeen
rakenne-ultraääni
P
PP
PNeuvonta,
jatkotutkimus,hoidon
suunnittelu
P = poikkeava löydösNT = niskaturvotusRvko =raskausviikko
Ei osallistu kromosomiseulontaan, mutta osallistuu raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 9
Ensimmäinenneuvolakäynti:
Neuvonta
Neuvonta,jatkotutkimus,
hoidon taikeskeytyksensuunnittelu
Ei osallistukromosomiseulontaan
eikäultraäänitutkimuksiin
Normaali raskauden seuranta
Rvko 10+0 - 13+6yleinen ultraääni
Rvko 8-11 veriseula jaRvko 10 -12 NT jayleinen ultraääni
TAIRvko 14 -15 veriseula
ja yleinen ultraääni
Ei osallistukromosomi-seulontaan
Osallistuukromosomi-seulontaan
Rvko 18+0 – 21+6rakenne-ultraääni
Rvko ≥24rakenne-ultraääni
P
PP
PNeuvonta,
jatkotutkimus,hoidon
suunnittelu
P = poikkeava löydösNT = niskaturvotusRvko =raskausviikko
Osallistuu kromosomiseulontaan ja raskauden alkupuoliskolla tehtäviin ultraäänitutkimuksiin
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 10
Ensimmäinenneuvolakäynti:
Neuvonta
Neuvonta,jatkotutkimus,
hoidon taikeskeytyksensuunnittelu
Ei osallistukromosomiseulontaan
eikäultraäänitutkimuksiin
Normaali raskauden seuranta
Rvko 10 -14yleinen ultraääni
Rvko 9+0 – 11+6 veriseula ja
Rvko 11+0 – 13+6 NT jayleinen ultraääni
TAIRvko 15+0 -16+6 veriseula
ja yleinen ultraääni
Ei osallistukromosomi-seulontaan
Osallistuukromosomi-seulontaan
Rvko 18+0 – 21+6rakenne-ultraääni
Rvko ≥24rakenne-ultraääni
P
PP
PNeuvonta,
jatkotutkimus,hoidon
suunnittelu
P = poikkeava löydösNT = niskaturvotusRvko =raskausviikko
Sikiön poikkeavuuksien seulontaA Rakennepoikkeavuuksien seulonta ultraäänitutkimuksen avulla
B Kromosomipoikkeavuuksien seulonta
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 11
Sikiön poikkeavuuksien seulontaB Kromosomipoikkeavuuksien seulonta
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 12
Mistä kromosomipoikkeavuuksien seulonnassa on kyse?
l Ensisijaisesti menetelmät on kehitetty Downin oireyhtymän seulontaanl Downin oireyhtymän diagnostiikkaan on olemassa luotettava raskaudenaikainen testi (kromosomitutkimus istukasta/lapsivedestä) kallis, aikaa viepä ja
− keskenmenoriskil Siksi pyritään seulonnalla etsimään ensin ne raskaana olevat naiset, joilla on tilastollista ikäriskiä korkeampi riski Downin oireyhtymään ja varsinainen diagnostinen testi tarjotaan vain heille
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 13
Seulonnan strategia
l Seulontatestiä tarvitaan poimimaan ne raskaana olevat naiset, jotka haluavat tietää 21-trisomiariskistä ja hyötyvät istukkanäyte-/lapsivesitutkimuksesta
l Kolme erilaista strategiaa tarjolla
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 14
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 15
1) Varhaisraskauden yhdistelmäseulontaRiskiluku lasketaan yhdistämällä äidin ikä, sikiön niskaturvotusmittaus ja äidin verinäytteen PAPP-A/HCG-suhde
2) Toisen raskauskolmanneksen (keskiraskauden) seerumiseulontaRiskiluku lasketaan yhdistämällä äidin ikä ja äidin verinäytteen HCG/AFP-suhde
3) Seulonta äidin iän perusteellaRiskiluku lasketaan pelkästään äidin iän perusteella (mutta yhdistetty seulan on hyvin toimiva iäkkäillä raskaana olevilla ja heidän kohdallaan seulan käyttö säästää turhilta tutkimuksilta)
Strategiat
Pelkkä niskaturvotuksen mittaus tai veriseula ei ole riittävän tehokas
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 16
l Downin oireyhtymän todennäköisyys raskaudessa lisääntyy äidin iän myötä
l Korostunut niskaturvotus lisää todennäköisyyttä, että sikiöllä on kromosomipoikkeavuus
l Down-raskauksissa vapaa b-hCG on korkea ja PAPP-A on matala äidin seerumissa, koska sikiön kehitys on hidastunut verrattuna vastaavan ikäiseen kromosomistoltaan normaaliin sikiön kehitykseen
1)Varhaisraskauden yhdistelmäseulontaRiskiluku lasketaan yhdistämällä äidin ikä, sikiön niskaturvotusmittausja äidin verinäytteen PAPP-A ja b- hCG mittaustulokset
b-hCG = Koriongonadotropiinin vapaa b-alayksikkö, istukkahormoniPAPP-A = Pregnancy Associated Plasma Protein-A, raskauteen liittyvä valkuaisaine
Äidin iän vaikutus Downin oireyhtymän todennäköisyyteen
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 17
Niskaturvotusmittausraskausviikoilla 11+0 -13+6
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 18
Päkkilä M. et al. Duodecim 2001;117:269-274
Seerumin PAPP-Araskausviikoilla 9+0 – 11+6
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 19
Raskausviikot
S-PAPP-AmU/L
I raskauskolmannes
Seerumin vapaa b-hCGraskausviikoilla 9+0 – 11+6
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 20
I raskauskolmannes II raskauskolmannesRaskausviikot Raskausviikot
S-b-hCG(ng/mL)
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 21
l Jos varhaisraskauden yhdistelmäseulonta ei ole mahdollinen l Riskiluku lasketaan yhdistämällä raskauden kesto, äidin ikä ja äidin verinäytteen b-hCG ja AFP mittaustulokset
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 22
2) Toisen raskauskolmanneksen(keskiraskauden) seerumiseulonta
raskausviikoilla 15+0 -16+6
b-hCG = Koriongonadotropiinin vapaa b-alayksikkö, istukkahormoniAFP = Alfa-fetoproteiini, sikiövalkuainen
3) Riskiluku, joka on laskettu pelkästään äidin iän perusteella
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 23
Tavoite
l Ymmärtää riskin ja riskiryhmään joutumisen käsite
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 24
”Riski”, ”mahdollisuus” vai ”todennäköisyys”?
l Neuvojalta vaaditaan tilannetajua:kaikille Down-lapsen saaminen ei merkitse uhkaa: vanhemmat voivat myös ajatella, että vammainen lapsi on mahdollisuus
l Pitäisikö puhua vain todennäköisyyksistä?
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 25
Mitä ”riski” ja ”riskiluku” tarkoittavat?
l Riski-sanalla on kaksi merkitystä: se, että jokin asia tapahtuu, mutta myös ajatus siitä, että henkilö joutuu vaaralle alttiiksi.
l Riski on keskeinen käsite perinnöllisyysneuvonnassa.
− Sillä tarkoitetaan todennäköisyyttä sille, että jokin asia tapahtuu.
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 26
Onko riski suuri vai pieni?
l Riskiluku on kannanotto todennäköisyyteen, ”joku asia toteutuu todennäköisyydellä, joka on suunnilleen 1:10”.l Pitkälle meneviä tulkintoja tyyliin ”riski on hyvin korkea” tai ”riski on minimaalinen” on syytä välttääl Riskiluvun suureksi tai pieneksi kokeminen on yksilöllistä ja riippuu asiakkaan elämäntilanteestal Down-riski 1:200 voi tuntua pieneltä 45-vuotiaalle naiselle, jonka iän perusteella laskettu riski on 1:19, mutta suurelta 20-vuotiaalle
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 27
Downin oireyhtymän todennäköisyys raskaudessa lisääntyy äidin iän myötä
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 28
1:191:82
1:302
1:759
1:1149
20 25 30 35 40 45
Riski 1:
1:1295
Ikä
Tavoite
l Ymmärtää mitä seulonnassa saatu tulos tarkoittaa ja osata antaa asiakkaalle oikea ensitieto
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 29
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 30
35-vuotiaan äidin riski siihen, että syntyvällä lapsella olisi 21-trisomia (1:302) ja lapsivesinäytteen ottoon liittyvä keskenmenoriski
40-vuotiaan odottavan äidin Down-riski (1:82) ja lapsivesinäytteen aiheuttama keskenmenoriski
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 31
49-vuotiaan odottavan äidin Down-riski (1:11) ja lapsivesinäytteen aiheuttama keskenmenoriski
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 32
Down-riski 1:250 (seularaja)
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 33
Seulatulos 1:250 merkitsee siirtymistä samaan riskiluokkaan, joka on 35-vuotiaalla naisella
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 34
Äidin ikä ja todennäköisyys, että löytyy 21-trisomia , 18-trisomia tai 13-trisomia 10. raskausviikolla
•Riskiluvut Gardner & Sutherland 2004
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 35
30-vuotiaan Down-riski (1:759)
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 36
45-vuotiaan Down-riski (1:19)
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 37
Jos molemmat vanhemmat on todettu peittyvästi periytyvän taudin kantajiksi, lapsen riski on 25 %
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 38
Jos toinen vanhemmista sairastaa vallitsevasti periytyvää tautia, lapsen riski on 50 %
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 39
Istukkanäytetutkimusl Otetaan pieni määrä istukan soluja, joista määritetään kromosomistol Voidaan ottaa viikkotilanteesta h11+ alkaen, vastaus 1-4 viikossal Sikiö, istukka ja sikiökalvot kehittyvät samasta hedelmöittyneestä munasolusta, joten istukan kromosomisto kuvastaa myös sikiön kromosomistoal Keskenmenoriski noin 1% eli hieman suurempi kuin lapsivesitutkimuksessa, etuna aikaisempi vastausl Luotettava tutkimus, mutta ns. istukkamosaikismista johtuen joskus tulkintavaikeuksia ja saattaa vaatia jatkotutkimuksena lapsivesitutkimuksen
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 40
Lapsivesitutkimus
l Lapsiveteen irronneista sikiön soluista voidaan määrittää sikiön kromosomistol Otetaan H15+l Toimenpiteeseen liittyvä keskenmenoriski on enintään 1% (Suomesta hyviä tutkimuksia ei ole, kansainvälisissä aineistoissa usein annetaan 0,2-0,5%)l Paljastaa luotettavasti kromosomien yli- ja alimäärät, mutta ei pieniä kromosomimuutoksia
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 41
Yhteenveto
TavoitteetMitä tutkitaan?
OminaisuudetRiskiryhmään seuloutuu suuri määrä normaaliraskauksiaSeulonta ei paljasta kaikkia poikkeavia raskauksia
Mahdolliset jatkotutkimukset ja niihin liittyvät haitatIstukkanäyte- ja lapsivesitutkimuksiin liittyvä keskenmenoriski
Toimintavaihtoehdot, jos sikiöllä todetaan poikkeavuusKaikkiin vaikeisiin rakennepoikkeavuuksiin ei ole parantavaa hoitoa:Vaihtoehtoina raskauden jatkaminen tai keskeytysluvan hakeminen
7.12.2009 / versio 2 Finohta / Sikiöseulontojen yhtenäistäminen / Hannele Laivuori ja Jaakko Ignatius 42
Voidakseen päättää sikiöseulontoihin osallistumisesta/osallistumatta jättämisestä, tulevat vanhemmat tarvitsevat neuvonnan, jonka yhteydessä on riittävästi aikaa kysymyksille