Sessões Clínicas - Diabetes Tipo 2

Critérios para o diagnóstico, avaliação do

risco cardiovascular e recomendações para o acompanhamento.

SUMÁRIO

1. Conceito

2. Epidemiologia

3. O impacto econômico do Diabetes Mellitus

4. Classificação

5. Rastreamento

6. Critérios para o diagnóstico

7. Avaliação clínica inicial

8. Assistência ao paciente diabético

9. Avaliação e estratificação do risco cardiovascular:

9.1 Fatores de risco e estratificação do risco individual

9.2 Identificação das lesões em órgãos-alvo e complicações crônicas

10. Controle glicêmico

11. Educação para o auto cuidado

12. Recomendações para o acompanhamento

13. Pé diabético

14. Prevenção do diabetes

15. Conclusão

DIABETES MELLITUS

1. Conceito

O termo diabetes mellitus refere-se à condição metabólica de etiologia

heterogênea caracterizada por hiperglicemia crônica, com alterações no

metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas resultantes de defeitos na

secreção, ação da insulina ou ambas.1

Constitui-se em doença crônica que requer cuidado médico contínuo, educação

permanente do paciente para o autocuidado e apoio para prevenção das

complicações agudas e redução do risco de complicações tardias. A atenção ao

diabético é complexa e demanda estratégia de redução de risco multifatorial, além

da redução dos níveis glicêmicos.2

2. Epidemiologia

O Censo de 1988 demonstrou prevalência de 7,6 % na população urbana

brasileira entre 30 a 69 anos, e 7,8% de intolerância à glicose nesta mesma faixa

etária.3

Um estudo realizado na população de Ribeirão Preto e publicado em 2003, no

qual foi utilizada a mesma metodologia do censo de 1988, apontou prevalência de

12,1% e 7,7% de pré-diabetes, perfazendo um total de 19,8% destas duas

condições na faixa de 30 a 69 anos.4 A incidência do diabetes é crescente em

todo o mundo, em 1995 atingia 4,0% da população adulta mundial e a estimativa é

que alcançará a cifra de 5,4% em 2025, sendo que o aumento maior será em

países em desenvolvimento. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimava 10

milhões de diabéticos para o Brasil para o ano de 2010.5

O VIGITEL- Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por

Inquérito Telefônico- de 2011 demonstrou que a prevalência de diabetes no Brasil

está aumentando. No estudo realizado nas 26 capitais e Distrito Federal 5,6% dos

entrevistados afirmou ter a doença, 5,2% homens e 6% mulheres, sendo que em

2006 os homens correspondiam a 4,4%. Houve aumento do diagnóstico da

doença na faixa etária acima de 65 anos, referida por 21,6% dos entrevistados.6

Em relação ao diabetes gestacional estima-se que 1% a 14% das gestações

complicam-se com esta condição, dependendo da população estudada e do

método diagnóstico utilizado.2

A OMS considera o diabetes uma epidemia fora de controle e inclui o Brasil entre

as nações com um dos maiores números de pessoas acometidas por esta

condição. O aumento da prevalência, nos países em desenvolvimento está

relacionado ao crescimento da população e seu envelhecimento, dietas pouco

saudáveis, obesidade e estilos de vida sedentários.7 Este agravo, junto com

hipertensão arterial, é responsável pela primeira causa de mortalidade e de

hospitalizações, de amputações de membros inferiores e representa 62,1% dos

diagnósticos primários em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à

diálise em nosso país.5

Há um nítido aumento das doenças crônicas e seus fatores de risco em todo o

mundo, em especial nos países com baixo e médio desenvolvimento econômico.

A estimativa do número de diabéticos para as Américas em 2000 era de 35

milhões e para 2025 é de 64 milhões.8

Em 2016 estima-se que 388 milhões pessoas morrerão em todo mundo devido às

doenças crônicas, nas fases mais produtivas de suas vidas e 80% das mortes vão

ocorrer nos países em desenvolvimento. A doença crônica priva as pessoas da

saúde e de sua capacidade produtiva, reduz a expectativa de vida e a

produtividade econômica, pois compromete a quantidade e a qualidade da força

do trabalho do país e resulta em baixos indicadores de desenvolvimento.7

3. O impacto econômico do Diabetes Mellitus

O diabetes é uma condição que resulta em grande ônus social e individual, além

dos custos financeiros decorrentes da perda de produtividade no trabalho,

aposentadoria precoce e mortalidade prematura.5

Os custos diretos em todo mundo para o atendimento ao diabetes variam de 2,5%

a 15% dos gastos nacionais em saúde, dependendo da prevalência local de

diabetes e da complexidade dos tratamentos disponíveis.5 Em março de 2008 a

ADA (American Diabetes Association) publicou um estudo no qual foram utilizados

dados demográficos americanos de 2007, taxas de prevalência da doença, dados

epidemiológicos além de informações econômicas incluindo custos da assistência

à saúde. Essas informações foram obtidas através da literatura, de fontes oficiais

do governo americano e dos provedores de saúde. O estudo fez comparações por

faixa de idade, sexo, tipo de condição clínica e o tipo de seguro saúde.9

Os resultados confirmaram o enorme peso financeiro que esta doença traz a todos

os setores da sociedade através dos seguros pagos por empregadores e

trabalhadores, diminuição da produtividade e comprometimento da qualidade de

vida dos pacientes diabéticos, seus familiares e amigos.

As conclusões do estudo são resumidas a seguir:

Os maiores gastos de assistência ao diabético estão relacionados às

internações hospitalares (50%), medicações e suprimentos (12%), prescrições

para tratar complicações do diabetes (11%) e consultas médicas ambulatoriais

(9%).

Os diabéticos têm em média despesas médicas 2,3 maiores que as pessoas

não diabéticas, ajustadas por idade e sexo, além de maior utilização de todos

os tipos de serviços hospitalares e ambulatoriais, nas diversas modalidades de

atendimento tais como urgências, visitas domiciliares, medicamentos e

serviços de outros profissionais na área de saúde.

O tempo médio de permanência hospitalar para tratamento de condições

clínicas nos diabéticos é maior que o dos não diabéticos em pelo menos 50%,

e para homens com 70 anos ou mais este percentual sobe para 70%.

Grande montante de recursos é gasto com complicações crônicas da doença:

cardiovasculares, renais e neurológicas.

Os custos relacionados à perda de produtividade, absenteísmo no trabalho,

desemprego por incapacidade e morte prematura relacionadas ao diabetes

correspondem a um terço de todo o recurso gasto com esta condição.

Estudo da Organização Mundial de Saúde de 2006 analisou o impacto econômico

provocado pelas mortes causadas pelas doenças crônicas em alguns países,

incluindo o Brasil. Em 2005 a perda do Brasil em decorrência de mortes de causas

cardiovasculares, acidente vascular encefálico (AVE) e diabetes foi cerca de 2,7

bilhões de dólares. A estimativa para 2015 é que os custos atinjam 9,3 bilhões de

dólares.7

4. Classificação do diabetes mellitus2

O diabetes mellitus é classificado em quatro classes clínicas:

-Tipo 1- resultante da destruição das células beta usualmente levando à

deficiência total de insulina

-Tipo 2- resultante do defeito progressivo da secreção insulínica e da resistência

insulínica.

- Diabetes por outras causas- defeitos genéticos na ação insulínica e da função da

célula beta, doenças do pâncreas exócrino, diabetes induzido por drogas ou

substâncias químicas

- Diabetes mellitus gestacional- diagnosticado durante a gravidez.

O diagnóstico do diabetes tipo 1 habitualmente é realizado através de um episódio

agudo, precipitado por uma infecção, stress ou outros fatores, e normalmente não

traz dificuldades para o diagnóstico, o que não ocorre com o diabetes tipo 2.

Alguns pacientes não podem ser classificados claramente em tipo 1 ou tipo 2,

pois a apresentação clínica e a progressão da doença podem variar

consideravelmente em ambos os tipos e diagnóstico verdadeiro só será definido

após algum tempo.2

5- Rastreamento do diabetes tipo 2

Cerca de 50% da população com diabetes desconhece ser portadora da doença,

permanecendo sem diagnóstico até que sinais das complicações crônicas se

manifestem ou ocorra uma internação por problemas agudos.5 Dados do

NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) indicaram uma

prevalência de diabetes de 9,3% na população adulta dos Estados Unidos em

2002, sendo que um terço dos pacientes desconhecia o diagnóstico.10

Não há evidências na literatura que os benefícios do rastreamento populacional

por meio dos testes de glicemia, como realizados em campanhas, sejam efetivos

para identificar a população em risco.10,11 No entanto, a identificação dos grupos

de risco na população assintomática é fundamental para que se proceda ao

planejamento de ações na área das doenças crônicas.

O Ministério da Saúde recomenda o rastreamento de diabetes em adultos

assintomáticos com pressão arterial mantida acima de 135/80 mmHg e não

considera nas suas indicações critérios como obesidade, história familiar ou

faixa etária. A justificativa é a falta de evidências de que o tratamento precoce do

diabetes detectado pelo rastreamento resulte em benefícios, quando comparado

com início deste iniciado na fase clínica.12

Esta orientação é idêntica à preconizada pela US Preventive Services Task

Force, publicada em 2008.13

A Canadian Task Force em 2012 recomenda a utilização de intrumentos validados

como o FINDRISK (Finnish Diabetes Risk Score) e o CANRISK (Canadian

Diabetes Risk Assessment Questionnaire) com o objetivo de identificar pacientes

em risco para desenvolver diabetes e selecionar aqueles que devem submeter-se

aos exames de triagem. No entanto, não existem evidências que tal conduta

resulte em diminuição das taxas de infarto do miocárdio, complicações

microvasculares e morte naqueles grupos classificados como de risco alto e muito

alto. 14

A Canadian Task Force recomenda que a triagem seja realizada

preferencialmente pela dosagem da hemoglobina glicada, que deverá ser repetida

anualmente no grupo de risco muito elevado. Intervalos mais frequentes não

parecem resultar em benefícios, além de aumentar os custos e ser inconveniente

aos pacientes.14

A ADA (American Diabetes Association) em sua publicação de 2013 preconiza

que a triagem deve ser iniciada a partir dos 45 anos e leva em conta os fatores de

risco. Os exames devem ser repetidos a cada três anos na ocorrência de exames

normais e dependendo dos resultados e da estratificação do risco, a conduta

deverá ser individualizada. A seguir estão os critérios preconizados pela ADA para

realização de exames com a finalidade de diagnosticar pré-diabetes em adultos

assintomáticos.2

5-1 Recomendações para triagem do diabetes mellitus tipo 2 em indivíduos

adultos assintomáticos

Adultos de qualquer idade com sobrepeso ou obesidade, com índice de massa

corpórea ≥ 25 Kg/m² e com um ou mais dos seguintes fatores de risco:

- inatividade física

- parentes de primeiro grau com diabetes

- mulheres que tiveram filhos com peso maior ou igual a 4 Kg ou

diagnóstico prévio de diabetes gestacional

- mulheres portadoras de ovários policísticos

- portadores de hipertensão arterial

- HDL colesterol <35 mg/dL e/ou triglicérides >250 mg/dL

- História de intolerância à glicose em testes anteriores, glicemias de jejum

alteradas ou hemoglobina glicada ≥5,7%

- Outras condições clínicas associadas à resistência insulínica (ex:

obesidade grave, acanthosis nigricans)

-História de doença cardiovascular

5-2 Triagem para o diabetes mellitus tipo 2 na infância e adolescência2,15

A incidência de diabetes mellitus tipo 2 na adolescência tem aumentado nas

últimas décadas, embora continue sendo uma condição rara nesta faixa etária. Em

2013 a ADA incluiu nas suas recomendações a triagem de diabetes tipo 2 em

crianças e adolescentes que se encontram acima do peso e apresentam dois ou

mais fatores de risco.

São eles sobrepeso, avaliado por IMC acima do percentil 85 para idade e sexo, a

relação peso a altura superior ao percentil 85 ou peso acima de 120% do peso

ideal de acordo com a altura, somados a pelo menos dois fatores de risco

descritos a seguir:

História familiar de diabetes tipo 2 em parentes de primeiro e segundo

graus

Sinais de resistência insulínica ou condições associadas com resistência

insulínica: acanthosis nigricans, hipertensão, dislipidemia, ovários

policísticos, PIG - pequeno para idade gestacional

História materna de diabetes ou diabetes gestacional

Recomenda-se que a realização dos exames seja iniciada aos 10 anos ou a partir

do início da puberdade e repetidos a cada três anos.

Os exames de hemoglobina glicada, glicemia de jejum ou a glicemia 2 horas após

a sobrecarga de glicose são apropriados para o diagnóstico em paciente

assintomáticos.

6- Critérios para o diagnóstico de diabetes mellitus

O Ministério da Saúde (MS) recomenda a realização de glicemia de jejum no

rastreamento de diabetes mellitus em adultos, utiliza o limite de 126 mg/dL, que

deverá ser confirmado por um segundo exame.12 A Organização Mundial da

Saúde, em sua publicação de 2006, também preconiza a glicemia de jejum como

método para o diagnóstico de diabetes, nos mesmos níveis glicêmicos do MS.

Nesta mesma publicação, este órgão internacional utiliza os mesmos parâmetros

e classificações da ADA em relação à categorização de glicemia de jejum alterada

e tolerância diminuída à glicose, diagnosticadas a partir da glicemia de jejum e

glicemia após o teste de sobrecarga oral de glicose, respectivamente.16,17 A partir

de 2010 a ADA adotou a hemoglobina glicada como um dos exames indicados

para o diagnóstico de diabetes mellitus, recomendação esta seguida no ano

seguinte pela OMS. Ambas preconizam o valor igual ou maior de 6,5% e a

utilização de testes que possuam garantia de qualidade, segurança e valores de

referência internacionais.

A OMS, ao contrário da ADA, não categoriza a condição de pré-diabetes, a partir

do exame hemoglobina glicada.2,16,17A hemoglobina glicada apresenta algumas

vantagens em relação à glicemia de jejum: não há necessidade de jejum, maior

estabilidade pré-analítica, menor variabilidade dia a dia em situações de stress e

vigência de doenças. As desvantagens seriam relacionadas ao maior custo, à falta

de correlação entre a A1C e a média das glicemias em alguns indivíduos, além

das variações que podem ocorrer em algumas condições clínicas como perdas

recentes de sangue, anemias, hemoglobinopatias e gravidez.2 Portanto, critérios

tradicionais para diagnóstico de diabetes, glicemia de jejum e glicemia 2 horas

após a sobrecarga de glicose continuam válidos. Nos quadros 1e 2 estão descritos

os critérios para o diagnóstico de diabetes e pré-diabetes.2

QUADRO 1 – Critérios para o diagnóstico de diabetes mellitus

- hemoglobina glicada A1C≥6,5%*

- glicemia plasmática de jejum ≥ 126 mg/dL em jejum**

- glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL, na presença de sintomas (emagrecimento

poliúria, polidipsia)

- Glicemia 2 horas após TTG ≥ 200mg

* deverá ser utilizado método certificado e padronizado

** jejum de no mínimo 8 horas

*** teste realizado utilizando sobrecarga vo de 75 g de glicose anidro

QUADRO 2– Categorias de risco elevado para diabetes (pré-diabetes)

- glicemia de jejum alterada – glicemia plasmática > 100 mg/dL ≤125 mg/dL

OU

- glicemia 2 horas após o TTG – glicemia plasmática > 140 mg/dL < 199 mg/dL

OU

- A1C 5,7-6,4%

7- Avaliação clínica inicial

A avaliação médica inicial deverá ser feita com objetivo de conhecer o paciente,

sua história, confirmar o diagnóstico, se for o caso, e classificar o diabetes.

Constatar a presença ou ausência de complicações da doença, planejar o cuidado

individualizado e estabelecer as bases para um acompanhamento adequado.2,5

Rever tratamentos já realizados, controle glicêmico anterior e atual. Detalhar as

intercorrências passadas tais como internações por descompensação metabólica,

lesões nos pés e a capacidade para o autocuidado. Rever hábitos de vida

relacionados à alimentação e atividade física.

No QUADRO 3 estão descritos os componentes da avaliação clínica e exames

iniciais recomendados.

QUADRO 3- Avaliação dos pacientes portadores de diabetes mellitus 2,5

1- Identificação

Nome, data de nascimento, estado civil, profissão, endereço completo, contatos

residência e trabalho, responsáveis pelo paciente em caso de pessoas sem autonomia.

2- História Clínica

- Data de início do diabetes e forma de diagnóstico (internação, alteração laboratorial)

- Hábitos alimentares: nível de adesão e dificuldades

- história ponderal e de crescimento no caso de crianças e adolescentes

- prática de exercícios: tipo, regularidade e problemas relacionados

-tabagismo atual ou passado

-tipos de tratamento realizados, adesão e os resultados: medicações, dieta, atividade

física

- monitorização glicêmica

- auto-aplicação de insulina: avaliar nível de autonomia

- processo de educação e o nível de conhecimento dos aspectos da doença

- ocorrência de hipoglicemias, frequência, causas e gravidade dos episódios

- internações por descompensação glicêmica ou outras complicações:

microvasculares: retinopatia, nefropatia, neuropatia (história de lesões nos pés, sinais de

disautonomia: gastroparesia, disfunção sexual).

macrovasculares: doença cardiovascular, cerebrovascular, arterial periférica

- aspectos psicológicos

- problemas odontológicos

2-Exame Físico

- peso, altura e Índice de Massa Corporal (IMC), medida da circunferência abdominal

- pressão arterial nas posições: ortostatismo, sentado e deitado

- exame da pele: presença de acanthose nigricans e alterações da gordura subcutânea

devido à aplicação de insulina

- palpação da tireoide

- exame dos pés: inspeção, palpação dos pulsos artérias pediosas e tibiais posteriores;

presença de reflexos de Achiles e patelares-testes de propiocepção, vibração e

sensibilidade aos monofilamentos

- exame da cavidade oral: estado dos dentes e lesões gengivais

3- Avaliação laboratorial

- últimas glicemias realizadas

- hemoglobina glicada – A1C

- HDL e LDL colesterol

- triglicérides

- testes de função hepática

- TSH

- Urina rotina e relação proteína/creatinina

- creatinina e cálculo do RFG

4- Referenciamento para outras especialidades quando indicado

8- Assistência ao paciente diabético

As pessoas que sofrem de diabetes necessitam muito mais que tratamentos

unicamente médicos, mas de suporte para manterem-se estimulados para o

autocuidado, dentro do processo complexo que envolve conviver com uma doença

crônica.18

O diabetes mellitus é uma doença que requer cuidados médicos contínuos e

abordagem educacional do paciente para o autocuidado, com o objetivo de

prevenir as complicações agudas e reduzir as complicações crônicas.2 SAYDADH

SH and cols (2004) descrevem que apenas 37% dos adultos diabéticos avaliados

possuíam hemoglobina glicada abaixo de 7%, 36% apresentava pressão arterial

inferior a 130/80 mmHg e níveis de colesterol total abaixo de 200 mg/dL foram

encontrados em 48% dos indivíduos. Somente 7,3% dos diabéticos atingia as três

principais metas do tratamento A organização de uma assistência adequada ao

paciente diabético deve ser pautada na evidência cientifica, centrada nas

necessidades dos usuários e com as vantagens que a tecnologia da informação

proporciona na melhora progressiva da qualidade da assistência.11

Uma dos maiores desafios é a escolha da estratégia a ser utilizada para alcançar

a adesão ao projeto de atenção ao diabético por parte dos profissionais de saúde.

A prática clínica nem sempre reflete a melhor evidência, pois há uma alta

proporção de cuidados inadequados independentemente do sistema de saúde

analisado.19

Sabe-se que a incorporação da evidência na prática cotidiana dos profissionais é

difícil.

Em uma revisão sistemática de 102 publicações Oxman et al avaliaram diversas

modalidades de intervenções utilizadas visando à melhor prática dos profissionais

de saúde. Foram analisados serviços preventivos, práticas de prescrição,

tratamento de doenças como hipertensão e diabetes mellitus, serviço de

diagnóstico e utilização da atenção hospitalar. A conclusão foi que as intervenções

são complexas e os resultados bastante discordantes na sua efetividade. Os

melhores resultados foram obtidos quando foram associadas mais de uma

estratégia, sendo as mais efetivas as visitas aos profissionais ou opinião de

lideranças locais, que conseguiram reduzir entre 20% a 50%, a incidência de

desempenhos inadequados.20

As intervenções que levam à melhora contínua da qualidade são definidas

como aquelas nas quais os profissionais de saúde estão inseridos em um

processo dinâmico de revisão e mudança do modelo das práticas de trabalho,

resultando em melhor desempenho, redução de custos e melhor qualidade no

cuidado dispensado aos pacientes.21 Existem evidências demonstrando que

intervenções relacionadas ao gerenciamento da doença são efetivas para

melhorar o controle glicêmico nos diabéticos, aumentar o monitoramento pela

hemoglobina glicada, a triagem para retinopatia diabética e lesões dos pés.22

9- Fatores de risco cardiovascular

A identificação precoce e a intervenção adequada no controle dos fatores de risco

para doenças cardiovasculares podem alterar o curso natural da doença, tanto na

prevenção primária, quanto na secundária, com redução da morbimortalidade.

Os fatores de risco convencionais para doenças cardiovasculares (QUADRO 1)

devem ser identificados com o objetivo de estratificar os pacientes em diferentes

perfis, para que ações possam ser direcionadas de acordo com o grau de risco

apresentado pelo diabético.

QUADRO 4– Fatores de risco cardiovascular2,5

-História familiar de doença cardiovascular prematura (familiares de 1º grau –

sexo masculino <55anos e sexo feminino < 45 anos)

-Idade: sexo masculino > 45 anos e sexo feminino > 55 anos

-Tabagismo

-Hipercolesterolemia (LDL-C elevado)

-HDL colesterol < 35 mg/dL

-Triglicérides > 250 mg/dL

-Hipertensão arterial sistêmica

-Diabetes mellitus

-Obesidade (IMC ≥ 30 Kg/m2)

-Gordura abdominal

-Sedentarismo

-Dieta pobre em frutas e vegetais

-Stress psico-social

9-1 Avaliação e estratificação do risco cardiovascular

Para planejamento do cuidado ao paciente diabético, há necessidade de avaliação

sistemática para identificação dos fatores de risco e comorbidades.

9.1.1 Identificação dos fatores de risco e estratificação do risco individual

para doenças cardiovasculares no pré-diabetes e no diabetes

Mais importante do que simplesmente taxar um indivíduo como portador de

diabetes, hipertensão ou dislipidemia, é caracterizá-lo em termos do seu risco

cardiovascular global. A prevenção baseada no conceito de risco cardiovascular

global significa orientar esforços preventivos para abordagem global dos fatores

de risco múltiplos; quanto maior o risco, maior o benefício potencial das

intervenções preventivas e terapêuticas. Para maximizar os benefícios e minimizar

os riscos e custos, é necessário organizar estratégias específicas para diferentes

perfis de risco, levando-se em conta a complexidade e a disponibilidade das

intervenções.23

A intensidade das ações preventivas deve ser determinada pelo grau de risco

cardiovascular estimado para cada paciente. A classificação inicial baseia-se na

história clínica e no exame físico. Posteriormente serão necessários exames

laboratoriais e de imagem para aplicação de escores de risco.

A estratificação do risco deve basear-se na história familiar e pessoal de

antecedentes cardiovasculares, exame clínico e exames laboratoriais.

Vários modelos de predição de risco são disponíveis, mas sistema algum inclui

todas as variáveis desejáveis para avaliação do risco no diabetes.

Muitos autores empregam regras de predição clínica baseada na presença de

fatores de risco, de forma semelhante à estratificação para não diabéticos,

utilizando-se o escore de risco de Framinghan (QUADRO 5).24

QUADRO 5. Escore de Framinghan

Categoria Evento cardiovascular maior

Baixo <10% em 10 anos

Moderado 10 a 20% em 10 anos

Alto >20% em 10 anos

A equação preditiva do “UKPDS Risk Engine” tem alguma evidência de validade

em diabéticos do tipo 2, pois avalia não só os fatores de risco convencionais,

como também a duração do diabetes, o valor da hemoglobina glicada e a

presença de fibrilação atrial, podendo ser acessada gratuitamente via internet.

Esta equação não é válida para pacientes que já apresentaram infarto do

miocárdio. Utilizando-se tal aplicativo, os pacientes são estratificados em 03

categorias (QUADRO 6).25

QUADRO 6. UKPDS Risk Engine

Categoria Eventos: DAC, IAM FATAL, AVE

Baixo <15% em 10 anos

Moderado 15 a 30% em 10 anos

Alto >30% em 10 anos

Os portadores de diabetes mellitus tipo 2 são considerados pacientes de alto risco

cardiovascular; no entanto nem todos os pacientes encontram-se nesta categoria,

ocorrendo uma ampla variedade de apresentações clínicas, que necessitam de

cuidado e abordagem diferenciados. Os diabéticos que não apresentam fatores

de risco cardiovascular associados não são categorizados no grupo de alto risco.26

Tais pacientes necessitam ser reavaliados anualmente quanto ao risco

cardiovascular, aplicando-se a fórmula do UKPDS risk engine.25

Estratificação de acordo com o risco cardiovascular

Risco Baixo- probabilidade de desenvolvimento de eventos vasculares <

15% em 10 anos

Pacientes jovens, com pouco tempo de diagnóstico do diabetes, sem outros

fatores de risco para doença vascular e sem complicações do diabetes. Devem

ser encorajados a manter a sua saúde cardiovascular, tomando-se o cuidado de

não expô-los a potencial iatrogenia, decorrente de rótulos pré-definidos.

Risco Intermediário- probabilidade de desenvolvimento de eventos

cardiovasculares entre 15-30% em 10 anos.

São pacientes que apresentam tempo prolongado de doença e ainda não foram

vítimas de eventos cardiovasculares. Necessitam de intervenções de média

intensidade.

Alto risco- probabilidade de desenvolvimento de eventos cardiovasculares >

30% em 10 anos

Pertencem a esta categoria todos os pacientes que apresentam lesões em órgãos

alvo, eventos vasculares prévios e múltiplos fatores de risco cardiovascular e

encontram-se no grupo de prevenção terciário e devem ser submetidos a

intervenções de alta intensidade.

A estratificação do risco de acordo com a avaliação clínica encontra-se descrita no

QUADRO 7.

QUADRO 7: Dados da história clínica e do exame físico indicadores de risco

alto23

Indicadores do alto risco

-Infarto agudo do miocárdio prévio

-Cirurgia de revascularização miocárdica

-Angioplastia coronariana ou de outros vasos periféricos

-Acidente vascular encefálico ou Ataque Isquêmico Transitório

-Doença aneurismática da aorta

-Claudicação intermitente

-Doença vascular periférica

-Insuficiência cardíaca congestiva de origem isquêmica

-Angina pectoris

-Neuropatia autonômica

-Doença renal crônica

QUADRO 8- Alterações ao exame físico indicativos de risco alto e

necessidade de propedêutica

-Sopros carotídeos

-Diminuição ou ausência de pulsos periféricos

-Hipertensão arterial

-Sinais clínicos de disautonomia (hipotensão ortostática, taquicardia persistente)

-Sinais clínicos de neuropatia sensitiva e motora

-Pé diabético

-Sinais de retinopatia diabética

-Dermatite ocre

9.1.2 Identificação de lesões em órgãos-alvo e detecção de complicações

crônicas

Os mecanismos do aparecimento das complicações ainda não estão

completamente esclarecidos, mas a duração do diabetes e seu controle interagem

com outros fatores de risco, como hipertensão arterial, tabagismo e dislipidemia,

determinando a evolução da micro e da macroangiopatia.5 A doença

cardiovascular é responsável por 80% dos óbitos nos diabéticos, sendo 75%

destes devido à doença cardíaca isquêmica.27 As complicações vasculares

ocorrem prematuramente e com progressão acelerada da doença aterotrombótica.

Muitas vezes, no momento do reconhecimento clínico-laboratorial do diagnóstico

do diabetes, o paciente já apresenta complicações micro e macrovasculares da

doença.28

A história clínica de angina pectoris, infarto do miocárdio, cirurgias para

revascularização do miocárdio, episódio isquêmico ou acidente vascular encefálico

prévio e claudicação intermitente evidenciam a presença de lesões

macrovasculares, que traduzem um comprometimento arterial sistêmico.

Avaliação sistemática deve ser feita para identificação precoce de lesões

microvasculares:

- retinopatia- por meio da avaliação oftalmológica

- nefropatia- avaliação da função renal com realização de sedimento urinário,

creatinina sérica, clearence de creatinina e microalbuminúria.

- neuropatia periférica sensitivo motora e autonômica- exame físico, com

realização dos testes de sensibilidade (propriocepção, vibração e testes com o uso

de monofilamentos)

10-Controle glicêmico

Os resultados do Diabetes Control and Complications Trial Research (DCCT) e do

United Kingdon Prospective Diabetes Study (UKPDS) demonstraram que o

controle rigoroso da glicemia e a manutenção AIC < 7% reduziu o risco de

complicações microvasculares, mas não de eventos cardiovasculares, embora o

UKPDS tenha mostrado uma redução relativa de 16% na incidência de infarto do

miocárdio. Baseados na análise epidemiológica os investigadores concluíram que

ocorre redução significativa de 14% no risco de doença cardiovascular para cada

1% de redução na taxa da A1C.29,30,31

10.1 Avaliação do risco individual para complicações agudas: hiperglicemia

e hipoglicemia

As evidências atuais demonstram que o controle estrito da glicemia está

relacionado à maior sobrevida e diminuição de complicações, que por outro lado

aumenta a ocorrência da hipoglicemia, mesmo naqueles pacientes tratados com

fármacos orais. Muitos pacientes apresentam controle metabólico lábil, com

grandes flutuações na glicose plasmática, a despeito de medidas preventivas, com

episódios graves de hipoglicemia, hiperglicemia e episódios de cetoacidose

diabética.

Os pacientes em risco são aqueles que apresentam irregularidade na ingestão

alimentar, exercitam-se sem os cuidados adequados, consomem álcool e

administram incorretamente a insulina. Os idosos constituem-se em um grupo de

maior vulnerabilidade.5,26

Em pacientes com expectativa de vida limitada, dependência funcional alta,

portadores de doença coronariana extensa com alto risco para eventos

isquêmicos, comorbidades múltiplas, história de hipoglicemias graves e

recorrentes, hipoglicemias não percebidas e diabetes de difícil controle, deve-se

considerar metas menos rígidas de controle glicêmico, A1c entre 7,1 a 8,5%. Nos

pacientes recém diagnosticados e com estabilidade metabólica recomendam-se a

manutenção de níveis mais baixos (6 - 6,5%).32,33

Existe na literatura atual uma discussão sobre a relação do controle intensivo da

glicemia e o aumento de mortalidade por causas cardiovasculares. A metanálise

que utilizou três grandes estudos prospectivos, VADT, ACCORD e ADVANCE,

concluiu que a redução de 1% da A1C foi associada à diminuição de 15% do risco

relativo da ocorrência de infarto do miocárdio não fatal, não demonstrando, no

entanto, impacto no acidente vascular encefálico e na mortalidade por outras

causas.33

10.2 Auto monitoramento do controle glicêmico (AMCG)

Há evidências que a realização das glicemias capilares como parte do tratamento

do diabetes constitui-se em um componente efetivo no tratamento, uma vez que

permite ao paciente avaliar seu controle glicêmico, ajustar sua terapia

medicamentosa e prevenir a hipoglicemia.2,26 A periodicidade e os horários do

AMCG para o diabético tipo 2 em uso de medicação oral não são bem

estabelecidos, mas devem ser ajustados o suficiente para se alcançar as metas

programadas das glicemias. Nos pacientes que estão em uso de insulina, as

glicemias devem ser realizadas com mais freqüência; naqueles em uso de

múltiplas doses de insulina, recomendam-se pelo menos três testes por dia, antes

da prática de exercícios e na suspeita de hipoglicemia.2 O auto monitoramento é

um componente essencial do plano do auto cuidado, e os pacientes devem

receber orientações com o objetivo de capacitá-los a interpretar os dados, utilizá-

los para ajustar a medicação, dieta e a prática dos exercícios. Uma metanálise

publicada em 2006 que estudou o impacto do auto monitoramento glicêmico no

diabetes tipo 2, concluiu que a redução da hemoglobina glicada foi 0,4%. Não foi

possível, no entanto, separar a contribuição do monitoramento glicêmico das

outras intervenções concomitantes como dieta, exercícios e medicações.34

10.3 Hemoglobina glicada

Constitui-se em um exame que permite estimar a média das glicemias nos últimos

2 a 3 meses, sendo uma ferramenta fundamental para avaliar a eficácia das

medidas terapêuticas instituídas. O controle glicêmico deve ser avaliado pela

combinação das glicemias obtidas pelo monitoramento diário da glicemia e da

hemoglobina glicada. Os níveis baixos de A1C estão associados à redução das

complicações microvasculares e neuropáticas e possivelmente macrovasculares,

sendo a meta para a maioria dos pacientes um nível de 7%.32 No quadro 9 está a

correlação entre os níveis de A1C e as médias das glicemias plasmáticas.

QUADRO 9 - Correlação entre os níveis de A1C e a média das glicemias

plasmáticas2

A1C % Glicemia média plasmática- mg/dL

6 126

7 154

8 183

9 212

10 240

11 269

12 298

11. Educação para o autocuidado

Existem evidências consistentes na literatura que comprovam a importância da

educação do paciente como parte da atenção ao diabético e para promover o

autocuidado.

O conhecimento e a habilidade para o auto cuidado são fundamentais para

obtenção do bom controle metabólico, na prevenção e manejo das complicações e

melhora da qualidade de vida.2 Estudos clínicos randomizados controlados e

ensaios clínicos compararam a educação de diabetes tipo 2 realizada através de

grupos com outras modalidades de tratamento rotineiro e nenhuma intervenção.

Os programas educacionais baseados em grupos conseguiram reduzir a pressão

sanguínea, a glicemia de jejum e o peso; além disso, houve melhora na habilidade

para o autocuidado e a qualidade de vida.19

A educação do diabético constitui-se em processo contínuo que tem como objetivo

promover o conhecimento e habilidades necessárias para o autocuidado. Este

deve centrado nas necessidades e experiências do paciente com metas e

objetivos pré- estabelecidos para serem alcançados através da intervenção

educativa e avaliações individualizadas.35

A medida do resultado de um programa educativo deve traduzir-se na mudança do

comportamento em relação ao autocuidado, embora este não seja o único fator na

obtenção de bons resultados no tratamento do diabetes. Outras variáveis também

contribuirão ao longo do tempo: controle da glicemia, pressão arterial, nível de

colesterol e avaliação subjetiva da qualidade de vida.

Todos os pré-diabéticos e diabéticos, independente do grupo de risco a que

pertençam, devem receber orientações gerais abordando aspectos educativos,

prática de atividade física, planejamento alimentar, controle glicêmico, orientações

para interrupção do tabagismo e controle dos fatores de risco cardiovascular.2,35,36

12. Recomendações para o acompanhamento

Considerando-se a abordagem global dos fatores de risco cardiovasculares, as

complicações crônicas existentes, o risco para complicações agudas e as

características individuais do pacientes, sumarizamos no quadro 10 as

recomendações para o acompanhamento dos pacientes diabéticos tipo 2.2,33

QUADRO 10 - Sumário das recomendações para o acompanhamento do paciente

diabético tipo 2

Recomendações

Controle glicêmico:

A1C <7,0%

Glicose plasmática pré-prandial 90–130mg/dL

Pico de glicemia plasmática capilar pós prandial <180mg/dL

Controle da pressão arterial:

Pressão arterial <130/80mmHg

Lípides:

Colesterol LDL (na ausência de doença CV) <100mg/dL

Colesterol LDL (na presença de doença CV) <70 mg/dL

Alvo do C-LDL não alcançado com dose máxima de estatinas ↓40% C-LDL inicial

Colesterol não HDL – risco muito alto ˂100 mg/dL

Colesterol não HDL – risco alto ˂130 mg/dL

Triglicérides < 150mg/dL

Uso do ácido acetilsalicílico * 75-162 mg/dia

Interrupção do tabagismo

Alimentação saudável e redução do peso nos pacientes

com sobrepeso e obesidade

Atividade Física aeróbica moderada a intensa 150 minutos/semana

Avaliação anual para detecção de complicações crônicas

Imunização Influenza anualmente

Pneumococo cada 5 anos

Hepatite B

*Indicada na prevenção secundária e na primária de acordo com o risco cardiovascular e a idade

13- Pé diabético

O risco de desenvolvimento de úlceras nos pés dos diabéticos é de cerca de 25%

durante a vida.2 O diabetes encontra-se associado à maior frequência de

amputação de extremidades, sendo muitas delas potencialmente preveníveis.37 As

lesões que frequentemente resultam em ulceração crônica e amputação são

denominadas “pé diabético”. Podem ser definidas como infecção, ulceração e

destruição de tecidos profundos, associados a anormalidades neurológicas e

vários graus de doença vascular periférica.37

A avaliação do pé dos diabéticos faz parte da rotina da consulta e tem como

objetivo a estratificação do risco e detecção precoce de lesões. O paciente deverá

receber instruções para o autoexame, com ênfase nos aspectos preventivos, na

detecção precoce das alterações e na busca do cuidado apropriado.

No planejamento de ações que envolvem o cuidado do pé diabético é fundamental

a existência de equipe multidisciplinar habilitada para intervenções preventivas,

terapêuticas e de reabilitação e atuar de forma integrada, com o objetivo de

prevenir, detectar e tratar precocemente as complicações.37

Na avaliação clínica devem ser identificados os fatores de risco para lesões nos

pés, pesquisa de sintomas neuropáticos, vasculares e associação de

complicações renais e retinianas (QUADRO 11).38

QUADRO 11 - Componentes da avaliação do pé diabético

História

Ulceração

Amputação

Articulação de Charcot

Cirurgia vascular

Angioplastia

Tabagismo

Neuropatia periférica

Deformidades nos pés

Doença vascular periférica

Comprometimento visual

Nefropatia diabética (especialmente na presença de diálise)

Controle glicêmico inadequado

Tabagismo

Sintomas neuropáticos

positivos (queimação, sensação elétrica)

negativos (dormência, sensação de pé “morto”)

Sintomas vasculares

claudicação

dor em repouso

úlcera que não cicatriza

Outras complicações associadas: renais e retinianas

O exame cuidadoso dos pés é o componente fundamental neste processo e

deverá ser realizado em uma sala bem iluminada. É imprescindível a observação

dos aspectos listados no QUADRO 12.38

QUADRO 12 - Componentes do exame dos pés no paciente diabético

INSPEÇÃO

-Dermatológica

estado da pele: calor, espessura, hidratação

sudorese

fissuras

infecção: avaliar entre os dedos para pesquisa de infecção fúngica

-Músculo-esquelético

deformidades: dedos em garra, cabeça dos metatarsos proeminente, articulações de

Charcot

fraqueza e atrofia muscular

-Avaliação neurológica*

testes com monofilamentos de 10 g e mais teste dos listados abaixo:

sensibilidade vibratória com uso do diapasão (128 Hz)

sensibilidade com objeto pontiagudo

pesquisa de reflexos

reflexo de percepção de vibração com uso do Biothesiometer

-Avaliação vascular

pulsos dos pés

razão da pressão sistólica tornozelo braquial por Doppler < 0,9 (se indicado)

* Idealmente dois testes devem ser realizados, sendo um deles utilizando o monofilamento; um ou

mais testes alterados sugere a presença de perda da sensação de proteção dos pés (PSPP).

Após a análise cuidadosa dos pés, o paciente deve ser estratificado por categorias

de risco, que irão determinar a frequência das avaliações e a necessidade de

especialistas no acompanhamento das lesões. As categorias 2 e 3 estão

associadas a riscos maiores de ulceração, hospitalização e amputação.38

QUADRO 13 - Classificação de risco baseada no exame completo dos pés

Categoria

de risco

Definição Tratamento Seguimento

0 Sem PSPP, DAP e

deformidades

Educação do paciente,

com aconselhamento para

o uso de calçados

apropriados

Anualmente (pelo

clínico ou

especialista)

1 PSPP com ou sem

deformidades

Considerar uso de calçado

apropriado, cirurgia

profilática em casos

indicados

Dar continuidade a

educação do paciente

A cada 3-6 meses

(pelo especialista ou

clínico)

2 DAP com ou sem PSPP Utilizar calçados

apropriados

Avaliação vascular para

acompanhamento

combinado

A cada 2-3 meses

pelo especialista

3 História de úlcera ou

amputação e presença

de ulceração

Igual a categoria 1

Avaliação vascular para

acompanhamento

combinado se DAP

presente

A cada 1-2 meses

pelo especialista

PSPP – perda da sensação de proteção dos pés

DAP - doença arterial periférica

14- Níveis de prevenção

A adoção de medidas preventivas em seus diversos níveis gera impacto na

redução da necessidade do cuidado e no tratamento das complicações. As ações

quando efetivadas precocemente na evolução do diabetes têm maior impacto na

qualidade de vida, sendo mais custo efetivas especialmente se forem capazes de

prevenir as internações.

Todo programa de atenção ao diabético deve conter ações nos três níveis de

prevenção que serão planejadas de acordo com a situação clínica, complicações e

sequelas já existentes e a estratificação do risco cardiovascular.

14.1- Prevenção primária

Conjunto de ações para prevenir ou retardar o início do diabetes mellitus nos

intolerantes à glicose e nos portadores de obesidade, hipertensão e dislipidemia.

Os pacientes com intolerância à glicose seriam os que mais se beneficiariam com

medidas preventivas. As recomendações para este grupo, relativas às mudanças

no estilo de vida, não devem diferir daquelas preconizadas para os

diabéticos.37,39,40,41

Ações:

- adoção de programas de incentivo à prática regular de atividade física;

- orientações gerais sobre dieta saudável;

- redução do peso corporal; manutenção de peso saudável;

- abandono do tabagismo;

- tratamento adequado da hipertensão arterial;

- tratamento da dislipidemia;

- identificação precoce de pacientes em risco de desenvolvimento do diabetes

mellitus tipo 2;

- introdução de programas de estilo de vida saudável em escolares;

- vacinação contra infuenza em adultos com mais de 60 anos;

14.2- Prevenção secundária

A proposta da prevenção secundária é a identificação de pacientes assintomáticos

e que já são portadores diabetes, apresentando alto risco de desenvolvimento de

complicações. Esta prevenção é fundamental na redução de complicações agudas

e crônicas da doença. As intervenções adotadas precocemente na evolução do

diabetes são mais benéficas em termos de qualidade de vida e custo-efetividade,

especialmente se tais ações evitam a internação hospitalar. O tratamento da

hipertensão arterial e da dislipidemia encontra-se no mesmo patamar de

importância.40,41

Ações:

- controle glicêmico rigoroso: automonitoramento da glicemia e redução da

A1C;

- educação para o autocuidado;

- intensificação de hábitos de vida saudáveis com adoção de programas de

incentivo à prática de atividade física;

- terapia nutricional; dieta com características cardioprotetoras;

- considerar farmacoterapia contra tabagismo;

- aspirina em baixa dose;

- redução do peso corporal; manutenção da cintura em faixa saudável;

- tratamento adequado da hipertensão arterial;

- tratamento da dislipidemia;

- medidas preventivas de complicações agudas e crônicas;

14.3 - Prevenção terciária

Inclui toda ação tomada para prevenir ou retardar as consequências das

complicações diabéticas, tais como cegueira, amputação dos pés, doença arterial

coronária, doença renal e resultados adversos da gravidez.37

Ações:

- controle metabólico e pressórico intensivo;

- educação e tratamento efetivo;

- metas mais rigorosas para tratamento e acompanhamento das complicações;

- rastreamento para detecção e tratamento precoce das complicações;

- medidas de reabilitação para prevenção e tratamento das sequelas,

incapacidades e morte prematura;

- prescrição de ácido acetilsalicílico ou clopidogrel nos pacientes com contra-

indicações para seu uso;

- beta bloqueador em pacientes pós-infarto e ICC;

- bloqueadores receptores da angiotensina e/ou inibidores da enzima conversora

de angiotensina nos pacientes com proteinúria e/ou perda da função renal;

A prevenção terciária apresenta grande potencial na redução das complicações,

em especial as relacionadas à cegueira, amputação de membros e desfecho

negativos na gravidez.37

Estudos têm demonstrado a importância das intervenções nos diversos níveis e

seu impacto na prevenção, evolução e redução da morbi-mortalidade. O estudo

EDIC demonstrou, após 17 anos de seguimento dos pacientes, uma redução de

42% do risco relativo da ocorrência de qualquer evento cardiovascular com

controle estrito da glicemia. Uma redução de 2% da A1C foi associada à

diminuição do risco em desenvolver retinopatia e doença renal crônica nos

estudos DCCT e UKPDS.27,29,30,31,33

15 . Conclusão

O planejamento da atenção ao paciente diabético é complexo, envolve uma série

de ações, pressupõe estrutura mínima de atendimento, profissionais capacitados,

acompanhamento sistematizado de resultados e possibilidade de intervenções

adequadas. Um dos grandes desafios é a adesão por parte do paciente às

mudanças dos hábitos de vida, relacionadas à alimentação e prática de exercícios

físicos. Todo programa destinado aos diabéticos deve garantir uma atenção

médica dentro de padrões mínimos de qualidade, direcionada por evidências,

adaptada às necessidades individuais e que propicie melhor qualidade de vida aos

pacientes que convivem com doenças crônicas.

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