Sessions 1 i 2 ( 5 i 7 novembre 2012)

Trastorns psicopatològics/ Interacció entre factorsbiològicotemperamentals i l’entorn

Miquel Tortella-Feliu

Prevenció i tractament de trastorns psicopatològics2 crèdits. Prof. Maria Balle i Miquel Tortella-Feliu

UOM, diploma d’especialització en Salut i Qualitat de Vida 2012-2013

Trastorns psicopatològics

• Conducta anormal, desadaptativa, disfuncional, alterada …

• No definició operacional satisfactòria• Diversos criteris d’anormalitat

• (dimensional / categorial, factors etiològics)

Conducta anormal

• Cap criteri (estadístic, social, subjectiu, biològic) és suficient (ni necessari) per definir un comportament com a psicopatologia.

• Cap comportament, sentiment, activitat mental és per ell mateix psicopatològic. Sempre cal el referent contextual (funcionalitatvs. topografia).

• Els comportaments alterats no tenen utilitat estratègica. Són obstacle per al desenvolupament personal en el context social del subjecte.

Conducta anormal

FACTORS SUBJECTIUS• Patiment personal?

• Manca d’adaptació a l’entorn?

• Irracionalitat o incomprensibilitat?

• Malestar de l’observador / Violació de codis ideals i morals?

• Concepció dimensional (continu normalitat - anormalitat)

• Agrupacions regulars de manifestacions clíniques (símptomes, signes) - categories clíniques.

I ALGUNA COSA MÉS CONCRETA?• Disfunció en algun/s circuit/s cerebral/s relacionat/s amb certa

dimensió de la conducta / alteració d’algun o alguns processos psicològics bàsics.

Quines podrien ser les dimensions de conducta alterades? (NIMH RDoC)

• Sistemes de valència negativa (resposta por, ansietat, motivació de

retirada - inhibició).

• Sistemes de valència positiva (motivació d’aproximació, responsivitat

a la recompensa,…)

• Sistemes cognitius (atenció, percepció, memòria de treball, memòria

declarativa, conducta lingüística, control cognitiu intencional)

• Sistemes per a processos socials (autorepresentació, imitació,

dominància social, identificació expressions facials)

• Sistemes d’activació - regulació psicofisiològica (activació en repòs,

regulació respostes d’estrès, disposició - facilitat per a processament

d’estímuls i per respondre-hi)

Trastorns mentals: quins i com es classifiquen

• Estructura categorial (classes diagnòstiques i categories diagnòstiques)

• Pretensió descriptiva ateòrica

• No principi unificador descripciócategories diagnòstiques (bàsicament fenomenològic)

• Classificacions bàsicament politètiques (prototípiques)

• Multiaxials

Enfocament multiaxial (DSM -IV)

• Eix I. Trastorns clínics, entitat clínica prim ària.

• Eix II . Trastorns de la personalitat, retard mental

• Eix III . Malalties mèdiques

• Eix IV . Problemes psicosocials i ambientals (que puguin afectar

diagnòstic, tractament i/o pronòstic).

• Eix V . Avaluació de l’activitat global (escala 0-100)

Quins trastorns mentals? (Eix I, DSM -IV)

• 16 classes diagnòstiques (+1)

• 366 categories diagnòstiques !!!

-Tr. inici infància o adolescènciaAprenentatge, HH motores, comunicació, generalitzats del desenvolupament, TDA i comportament pertorbador, ingesta, tics, eliminació

- Delirium, dem ència, tr amnèsics i altres tr cognoscitius-Tr relacionats amb substàncies- Esquizofrènia i altres tr psicòtics- Tr de l’estat d’ànim- Tr d’ansietat

- Tr somatomorfos

- Tr facticis- Tr dissociatius- Tr sexuals i de la identitat sexual- Tr de la conducta alimentària - Tr del son- Tr control dels impulsos- Tr adaptatius- Altres problemes que poden ser objecte atenció clínica

Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics

“Psicòtic”

• Pèrdua de fronteres del jo o greu deteriorament de l’avaluació de la realitat

• Símptomes positius : idees delirants (distorsions o exageracions del

pensament inferencial), al·lucinacions manifestes (alteració perceptiva) / altres - dimensió desorganització: llenguatge i/o comportament greument

desorganitzat o catatònic.

Símptomes negatius: aplanament afectiu, alògia i ab úlia

Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics

Idea delirant

• Falsa creença basada en una inferència incorrecta relativa a la realitat externa que és sostinguda de manera ferma , contra el que gairebé tothom creu i malgrat la presència de proves incontrovertibles i del contrari.

– Idea sobrevalorada : creença persistent i no raonable que es mantén amb menys intensitat que la idea deirant (capacitat per acceptar la possibilitat de que pot ser no certa):

» - Ideació paranoide (persecutòria atenuada)» - Idees de referència: deliri de referència atenuat.

Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics

Al·lucinació

• Percepció sensorial , amb convenciement absolut de realitat, en absència d’un estímul real extern . Pot implicar qualsevol dels sentits.

• Pot haver-hi o no consciència d’estar patint una al.lucinació

– Importància de les auditives dins l’esquizofrènia.» Al.lucinacions auditives: el subjecte refereix veus, renous o

d’altres sons. Sovint són veus que parlen al pacient o el criden. Solen ser desagradables o negatives.

» Veus que comenten: veu que comenta alguna cosa del comportament del subjecte o dues veus que parlen entre elles del subjecte.

Il·lusió– Percepció o interpretació errònria d’un estímul real extern.

Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics

SÍMPTOMES POSITIUS. Dimensió desorganitzacióPENSAMENT DESORGANITZAT.• Descarrilament o pèrdua d’associacions (perdre el fil, bot entre temes)• Tangencialitat les respostes tenen una relació obliqua o cap relació amb les

preguntes.• Incoherència (esquizoafàsia). Llenguatge altament desorganitzat, quasi

incomprensible.

COMPORTAMENT DESORGANITZATComportament greument desorganitzat : Comportament extravagant de vestit-

aparença / social-sexual / agitació impredible i immotivada. No relacionats amb idea delirant.

Comportaments motors catatònics : Importants anormalitats motores que inclouen immobilitat, activitat motora excessiva, negativisme extrem, mutisme, postures o moviments estereotipats, ecolàlia, ecopràxia. Disminuci� de la reactivitat motora a l’entorn.

Esquizofrènia i altres trastorns psicòticsSÍMPTOMES NEGATIUS

Aplanament afectiu• Restriccions de l’àmbit i intesitat de l’expressió emocional. Absència (o poca)

signes d’expressió afectiva. • Embotiment afectiu: reducció de la intensitat de l’expressió emocional.

Alògia. Minva en la fluidesa i productivitat del pensament i llenguatge• Pobresa del llenguatge ( poc llenguatge espontani. Respostes breus, concretes,

parla poc elaborada. Pobresa en el contingut del llenguatge (informació que aporta), malgrat el discurs sigui més o menys llarg.Bloqueig . Interrupci� del curs del llengutage abans que una idea s’hagi completat (p鑽dua del pensament). Latència de resposta incrementada

Abúlia. Minva en l’inici de comportament dirigit cap a un objectiu)• Manca d’higine, cura personal. Anèrgia física. Anhed ònia. Relacions socials

restringides . Capacitat reduïda per sentir proximitat, intimitat

Trastorns d ’ansietat• Atenció incrementada / hipervigilància cap a senyals d’amenaça / RR

psicofisiològiques associades

• Elaboració de judicis centrats en l’amenaça (sobre la pròpies respostes,

execució o sobre condicions estimulars externes)

• Conductes d’evitació

- Fòbia específica

- Trastorn d’angoixa amb/sense agorafòbia - agorafòbia sense història

de trastorn d’angoixa

- Fòbia social

- Trastorn obsessivocompulsiu

- Trastorn d’ansietat generalitzada

- Trastorn per estrès agut - trastorn d’estrès posttraumàtic

Trastorns de l’estat d ’ànim

EPISODIS AFECTIUS� Depressiu major

� Maníac� Mixt

� Hipomaníac

TRASTORNS DEPRESSIUS� Depressiu major� Distímic

� Depressiu no especificat (depressiu menor, breu recidivant, disfòric premenstrual ...)

Trastorns de l’estat d ’ànimTRASTORNS BIPOLARS

� Bipolar I (un o més episodis maníacs o mixtos)

� Bipolar II (episodi/s depressiu/s major/s amb episodi/s hipomaníac/s)� Clicotímic (periodes smpt hipomaníacs i depressius)

� Bipolar no especificat

ALTRES TRASTORNS ESTAT D’ÀNIM� Degut a (malaltia mèdica)� Induït per substàncies

� No especificat

Episodis afectius

EPISODI DEPRESSIU MAJOR

A. Cinc o més dels següents smpt: necessàriament els dos primers i dues setmanes .� Ànim deprimit major part del dia (tristesa, plor)� Minva acusada interès o capacitat de plaer totes o gairebé totes les activitats.� Pèrdua o augment de pes (> 5%) - sense règim- o pèrdua-increment gana� Insomni, hipersòmnia� Agitació, enlentiment psicomotor� Fatiga o pèrdua d’energia� Sentiments inutilitat o culpa excessius o inapropiats (poden ser delirants)� Minva capacitat pensar, concentrar-se, indecisió� Pensaments recurrents de mort, ideació-temptativa suïcida

Episodis afectius

EPISODI DEPRESSIU MAJOR (cont.)B. No criteris d’episodi mixtC. Malestar clínicament significatiu, deteriorament ...D. Símptomes no deguts a efectes de substància o ma laltia mèdicaE. No s’expliquen millor per dol: persistència dels símptomes durant més de

2 mesos o acusada incapacitat funcional, preocupaci ons mòrbides d’inutilitat, ideació suïcida, símptomes psicòtics o enlentiment psicomotor.

5-15% prob. presentar símptomes maníacs a seguiment longitudinal.

Episodis afectius

EPISODI MANÍAC

A. Estat d’anim anormal i persistentment elevat, expan siu o irritable (1 setmana o cal hospitalització)

B. Tres o més dels següents símptomes (o quatre sí l ’ànim és només irritable)� Autoestima exagerada o grandiositat� Minva necessitat de dormir (descansat dormint 3 hores)� Més xerrador de l’habitual o verborreic� Fuga d’idees o experiència subjectiva de pensament accelerat� Distraïbilitat� Augment activitat intencionada (social, feina, estudis, sexe) o agitació psicomotora).� Implicació excessiva activitats plaenteres amb potencials conseqüències greus

(compres, inversions, sexe)

Episodis afectiusEPISODI MANÍAC (cont.)C. No criteris episodi mixtD. Prou gravetat per produir deteriorament laboral, social o cal

hospitalització per prevenir danys o hi ha símptomes psicòtics.

E. No degut a efectes substància o malaltia m èdica

Episodis afectiusEPISODI MIXTA. Criteris per a episodis maníacs i depressiu major(c riteri diari per als dos):

alternància ràpida d’uns i altres. Durada: 1 setman a.B. Deteriorament laboral, social o cal hospitalitza ció o hi ha símptomes

psicòtics.C. No degut a efectes substància, malaltia mèdica.

EPISODI HIPOMANÍAC< durada i intensitat que episodi maníacA. Igual que a episodi maníca excepte durada mínima : 4 diesB. Igual que a maníacC. Episodi s’associa a canvi inequívoc de l’activit at que no és característic

del subjecte a periodes asimptomàticsD. Alteració ànim i canvi d’activitat és observable pels altresE i F. NO deteriorament important, no hospitalització /no efectes subst

?

Maltractament Criança inadequada

PèrduaEstressors sostinguts (tensió sostinguda, incontrol/impredictibilitat)

desequilibri esforç - guany (programa alta taxa , extinció)

Factors ambientals? Pressurants? I és clar que hi s ón!

Però… i el paper del temperament (reactiu)?

Què és el temperament?

• Diferències disposicionals (base biològica) en aspectes motivacionals de la conducta, relativament consistents / estables.

• Relativament consistents-estables (base biològica)• Modulen:

– Activitat– Reactivitat– Emocionalitat– Sociabilitat

• A > edat > regulació per experiència i context

Afectivitat negativa (AN)

Variable temperamental bàsica dels trastorns emocionals .

– Predisposició a ansietat (depr) per nivells elevats act ivaciósistemes motivacionals aversius - defensius.

– Tendència experimentar ventall emocions negatives (po r, tristesa, culpa, hostilitat) a contextos variats - No necessitat pressurant objectiu

Model de triple vulnerabilitat (Barlow, 1988, 2002)

Contribució genètica 30-50% variància. AN / 5-HT

Infantesa: ambient estressogen i impredictible

Criança: inhibeix desenvolupament afrontament i autoeficàcia

Sentimient general impredictibilitat i incontrolabilitat

Model orígens trastorns d’ansietat (Craske, 2003)

Estil regulació emocional basat en l’amenaça (� ans)Afectivitat negativa (� tr emocionals)

VULNERABILITATS DE BASE

Vigilància i fisiologia associadaCreences centrades en amenaça

Conductes d’evitacióPROCESSOS ANSIOSOS (expressió de l’ans)

Hª d’aprenentatgesFactors maduratiusPropensió biològica

RELLEVÀNCIA EE I VALOR AMENAÇA

Diferenciació entre trastorns

Regulació emocional i contro

l intencional

Què és la regulació emocional (RE)?

• Estil afrontament amb l’AN: capacitat modular nivells d’activació i malestar (reactivitat emocional)

– (a) component temperamental (infl biològica) - Control intencional(effortful control, EC)

– (b) determinat per aprenentatge (estils criança)

• Quins components per ���� reactivitat emocional?– Capacitat desviar atenció– Manteniment atenció focalitzada– Capacitat activar / inhibir conducta

• Estil RE interactua amb AN en D ansietat excessiva � dificultats control sobre emoció i conducta (incloent-hi intents excessius de control)

Control intencional (effortful control )

• Effortful control (EC) is considered to be an important dimension of temperament related to the “ability to inhibit a dominant response to perform a subdominant response, to detect errors, a nd to engage in planning” (Rothbart & Rueda, 2005, p.169).

• It is directly linked to executive attention and includes the ability to voluntarily manage attention (attentional control ), to inhibit a dominant response (inhibitory control ), and to activate a subdominant response (activation control ) while experiencing emotion.

• It is anchored within temperamental models distinguishing between motivational-emotional constructs related to individuals reactivity to stimulation, as is the case of negative affectivity (NA), and attentional constructs, like EC, akin to self-regulation capability to modulate reactivity (Eisenberg & Spinrad, 2004; Evans & Rothbart, 2007, 2009).

Estils regulació emocional cognitiva

• Respostes cognitives per modular la reactivitat emo cional .

• Molta major influència de la RE negativa que la pos itiva en la determinacióde resultats !!!

• Sembla que hi ha algunes d’aquestes respostes que, en general, són més aviat negatives:

– Supressió– Ruminació

• De què depenen aquests estils de regulació?– Són independents del temperament? Sembla que no.– Estan més lligats a l’AN/reactivitat BIS, a l’EC o ambdues coses?– En cas d’estar relacionats amb ambdues coses, de quina manera?